utilizando o teste de termoestabilidade para

UTILIZANDO O TESTE DE TERMOESTABILIDADE
PARA TRIAGEM DE PACIENTES COM POSSÍVEL
PRESENÇA DE MACROCK
DIAS, A. C. ; VALENTE, S. L. N. C. ; BARBOSA, A. L. ; CARVALHO, M. B. ; OLIVEIRA, A. R.
LABORATÓRIO SABIN DE ANÁLISES CLÍNICAS – BRASÍLIA-DF
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INTRODUÇÃO
As diretrizes definem que os pacientes com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) devem, idealmente, ser submetidos a exame eletrocardiográfico (ECG) em menos de 10 minutos da apresentação à
emergência. Em pacientes com sintomas sugestivos, a elevação do segmento ST tem especificidade de 91% e sensibilidade de 46% para diagnóstico de IAM. A mortalidade aumenta com o número de derivações no ECG
com supradesnível de ST. Importante ressaltar que cerca de cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto-atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico. Durante a fase inicial de
hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural. Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados.
O IAM reflete a morte celular secundária à isquemia miocárdica decorrente do desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio. A necrose miocárdica é acompanhada pela liberação de macromoléculas
intracelulares e proteínas estruturais no interstício cardíaco. Os marcadores de lesão miocárdica liberados em pacientes com IAM são úteis para estimar a extensão do infarto, prognóstico, diagnóstico de reperfusão
coronária à beira do leito e para o diagnóstico de reinfarto. Dentre os biomarcadores, o diagnóstico de IAM se baseia no aumento característico e diminuição gradual da troponina (considerado marcador preferencial) ou
aumento e diminuição mais rápidos para CK-MB massa (segundo marcador preferencial). É sabido que um número significativo de laboratórios não apresenta demanda suficiente que justifique a dosagem da troponina
e/ou CK-MB massa e buscam alternativas de marcadores de lesão do miocárdio.
A Creatinoquinase (CK) total e CK-MB atividade oferece facilidades operacionais e baixo custo. A CK, enzima reguladora do metabolismo nos tecidos contráteis, possui as isoenzimas CKMM, CKMB e CKBB, que
são encontradas respectivamente no músculo esquelético, músculo cardíaco e tecido cerebral. A CK mitocondrial (CKmt), imunologicamente diferente das outras isoenzimas, é encontrada na membrana mitocôndrial. No
soro pode existir a MacroCK tipo 1 (CKBB ou CKMM ligado à IgG ou IgA) e tipo 2 (complexo oligomérico de CKmt). A CK-MB, um dos marcadores de IAM, pode ser superestimada devido a presença da MacroCK.
CINÉTICA DA ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS NO PLASMA
• Mioglobina  hemoproteína citoplasmática liberada rapidamente, começa a elevar-se entre 1-2 horas após o início dos sintomas, com pico entre 6-9 horas e normalização entre 12-24 horas. Devido a seu elevado valor
preditivo negativo, que varia entre 83%-98%, é considerada excelente para afastar o diagnóstico de IAM
• CK-MB massa  eleva-se entre 3-6 horas após o início dos sintomas, com pico entre 16-24 horas, normalizando-se entre 48-72 horas
• CK-MB atividade  eleva-se em 4-6 horas após o início dos sintomas, com pico em torno de 18 horas, e normaliza-se entre 48-72 horas
• CK  pico 18 a 30 horas após a dor precordial  aumenta 7 a 12 vezes o Limite Superior do Valor de Referência;
• Índice relativo da CK-MB (%) = 100 x (CK-MB atividade/CK)  <6%: provavelmente não ocorreu IAM  6 a 20% : provável IAM. Avaliar as outras causas >20% Provável MacroCK;
O objetivo do presente estudo foi utilizar de forma racional o CK total e a CK-MB atividade para triagem de paciente com possível presença de MacroCK, aplicando o teste de termoestabilidade.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudo transversal com 30 indivíduos ambulatoriais, entre 8 e 84 anos, de ambos os sexos. Foram dosados em duplicata o CK total (método enzimático - NAC IFCC UV - Kit Advia) e o CKMB-atividade (método
enzimático - Imunoinibição IFCC – Kit Diasys) no equipamento Advia 2400® da Siemens em um laboratório privado do Distrito Federal no período de dezembro/2013 a maio/2014. Os valores de referência para CPK são 32
a 294U/L (homens) e 33 a 211U/L (mulheres). O valor de referência e para CKMB-atividade foram considerados valores até 24U/L. O pooled CV do 1º semestre de 2014 para as medidas de CK total e CKMB-atividade foi
inferior a 1,5% e 6,5%, respectivamente.
Critério de inclusão. Resultados com um índice relativo CK-MB >20%.
Os indivíduos eram contatados por telefone para obtenção de maiores informações a respeito dos exames solicitados.
Foi realizado o teste de termoestabilidade com determinação da CKMB antes e depois da incubação por 20 min. a 45ºC. Resultados que apresentam a relação CKMB atividade/CK >20% e atividade residual [100 x
(CK-MB após inativação/ CK-MB antes inativação)] >55% são sugestivos de MacroCK.
Os resultados serão apresentados em mediana e intervalo interquatílico.
RESULTADOS E CONCLUSÃO
Os indivíduos informaram que se tratava de exames de rotina. O Índice relativo CK-MB apresentou mediana de 82,35% (60,69 a 105,61%). Todos os resultados apresentaram atividade residual >55%, com
mediana de 83,2% (76,64 a 93,21%). (Tabela 1) Obter informação acurados com o paciente e com médico solicitante, realizar testes mais específicos ou liberar uma observação no laudo são alternativas para os
resultados de CKMB acima do Valor Referência e sugestivos de MacroCK, após teste de termoestabilidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Burtis CA, Ashwood ER. Textbook of Clinical Chemistry, 2nd ed., Philadelphia, 1986:800-802.
CAMAROZANO A.N.A.; HENRIQUES, L.M.G.. Uma macromolécula capaz de alterar o resultado da CKMB e induzir ao erro no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol, v.66,n.3,p.143–148,1996.
Christenson R.H., Newby L.K., Ohman E.M. Cardiac Markers in the assessment of acute coronary syndromes. The strategy of chest pain units in emergency departments in the war against heart attacks. (Maryland chest pain conference), 1997. Editor Raymond Bahr.
Gerhard W, Waldenstrom J, Hörder M et al. Creatine Kinase and Creatine Kinase B-Subunit Activity in Serum in Cases of Suspected Myocardial Infarction. Clin Chem 1982;28:277-283.
Gerhard W, Waldenstrom J. Creatine Kinase B-Subunit Activity in Serum after Immunoinhibition of M-Subunit Activity. Clin Chem 1979;25:1274-1280.
Isoenzymes in Patients and Healthy Individuals. Clin Chem 1982;28:2017-2021.
Ljungdahl L, Gerhard W. Creatine Kinase Isoenzyme Variants in Human Serun. Clin Chem 1978;24:832-834.
National Academy of Clinical Chemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines. Clinical Chemistry 53:4, 547-574, Abril 2007.
Puleo P. R.; Roberts R. Plasma enzymes in acute myocardial infarction. Francis G.S., Alpert J.S. and Burchell H.B. Modern Coronary Care. USA Little, Brown and c. 1994:95
Rude R.E., Poole W.K., Muller J.E. et al. Eletrocardiographic and clinical criteria for recognition of acute myocardial infarction based on analysis of 3697 patients. Am J.Card., 1983; 52:936-942.
Stein W, Bohner J, Steinhart R, Eggstein M. Macro Creatine Kkinase: Determination and Differentiation of Two Types by Their Activation Eenergies. Clin Chem 1982;28:19-24.
The clinical impact of the universal diagnosis of myocardial infarction. Clin Chem Lab Med 2008;46:1485-1488.
Thompson WG, Mahr RG, Yohannan WS, Pincus MR. Use of Creatine Kinase MB Isoenzyme for Diagnosing Myocardial Infarction When Total Creatine Kinase is High. Clin Chem 1988;34:2208-2210.
Wu AHB, Bowers,Jr GN. Evaluation and Comparison of Immunoinhibition and Immunoprecipitation Methods for Differenciating MB from BB and Macro Forms of Creatine Kinase