Proposta Alteração Liberty

Av. Fontes Pereira de Melo, nº 6 - 11º 1069-001 Lisboa
Centro de Contato Liberty Seguros:
808 243 000 / +351 213 124 300 (no estrangeiro)
PROPOSTA DE SEGURO
Fax: 21 355 33 00
Liberty Auto
Atendimento Personalizado das 9h às 17h, todos os dias úteis
Atendimento Permanente 24 horas por dia, 365 dias por ano
http://www.libertyseguros.pt
Denominação Liberty Seguros S.A., entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o contrato de seguro,
e Estatuto
com sede na Av. Fontes Pereira de Melo, n.º 6, 11º, em Lisboa, Pessoa Coletiva registada na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa sob o número
Legal do
único 500068658 e com Capital Social de 26.548.290,69 euros.
Segurador
Novo
Alteração
Código Cliente
Data do Início
Proposta nº 48/
Apólice nº
A A A A
M M
Vencimento anual
M M
D D
-
D D
3 4
Agente
/
Nº ISP
Campanha Comercial
Nº BCN
Nº Agente TIA
Tomador
do Seguro
Nome / Denominação Social
EMPRESA
PARTICULAR
Morada
Nº / Lote
Piso / Andar
Lado
Código Postal
Localidade
-
Freguesia
Concelho
Nº do Bilhete de Identidade
Nº do Cartão de Cidadão
Pr
o /Atividade
Telefone
Fax
Telemóvel
E-mail
Sexo
F
M
Solteiro
Estado Civil
A A A A
Data de Nascimento
Casado
Viúvo
M M
Divorciado
D D
Qualidade em que segura
N.º Carta de Condução
Segurado
(Se diferente
do Tomador
do Seguro)
Naturalidade
Data Emissão
Nome / Denominação Social
EMPRESA
A A A A
M M
D D
PARTICULAR
Morada
Nº / Lote
Piso / Andar
Lado
Código Postal
Localidade
-
Freguesia
Concelho
Nº do Bilhete de Identidade
Nº do Cartão de Cidadão
Pr
o / Atividade
Telefone
Fax
Telemóvel
E-mail
Sexo
F
Estado Civil
M
Data de Nascimento
Solteiro
Casado
A A A A
Viúvo
Divorciado
M M
D D
Naturalidade
Qualidade em que segura
(Dono, usufruário, credor hipotecário, administrador, procurador, etc.)
Local
de cobrança
/ Correspondência
LOCAL DE:
Cobrança
Correspondência
Morada
Nº / Lote
Piso / Andar
Lado
Código Postal
Telefone
Liberty Seguros, S.A.
Localidade
-
Fax
Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658
Capital Social
26.548.290,69
1/4
Credor
Hipotecário/
Beneficiário/
Locador
Nome / Denominação Social
Nº do Processo
Morada
Duração e
forma de
pagamento
Se
proprietário
diferente do
Tomador
Condutor
Habitual
(Preencher apenas
se diferente do
Tomador)
Semestral
Trimestral
(Não é permitido o fraccionamento do prémio.)
Temporário
Tipo de
cobrança
Anual
Um ano e seguintes
MULTICANAL
A A A A
A A A A
Data Termo (se temporário)
MEDIADOR
Data Nascimento
Mensal (débito bancário)
D D
(Agradecemos o preenchimento da Autorização de Débito Direto SEPA,
que se encontra na última página desta proposta)
BANCO
M M
M M
D D
A A A A
Data Emissão da Carta
M M
D D
Nº Carta de Condução
Nome / Denominação Social
Morada
Nº / Lote
Piso / Andar
Lado
Localidade
Código Postal
-
Freguesia
Concelho
Nº do Bilhete de Identidade
Nº do Cartão de Cidadão
Data de Nascimento
A A A A
M M
D D
Nº Carta de Condução
Data de Emissão da Carta
A A A A
M M
D D
Restrições
Grupo Condutor
Próprio
Casal
Casal
S
N
Sexo
F
M
Qualquer Pessoa
(No caso de existir mais do que um condutor, p.f. preencher o anexo referente aos condutores autorizados)
Tipo de
Veículo
Uso do
Veículo
Veículo
Principal
Ligeiro
Misto
Caminheta
Camião
Motociclo
Ciclomotor
Máquina de Construção Civil
Particular
Ambulância
Pronto socorro
Escola de Condução
Antigo
Aluguer
Van
Van particular
Internacional
Outro
Marca
Articulado
Autocarro
Letra A ou T
Garagista
Trator
Dumper/Empilhadora
Bombeiros
Modelo
Versão
Tylacode
Cilindrada
Nº Lugares
Potência
Peso
Ano Fabrico
Nº Motor/Chassis
Matrícula
Mês/Ano/Chassis
-
Valor em Novo
Extras
Veículo
Combustível:
Gasolina
Gasóleo
GPL
Valor do Veículo
Descrição
-
-
Elétrico
Total Extras
Marca/Modelo
Valor
(Se necessário
anexar
nota
descriminativa
dos extras)
Reboque
Marca
Matricula
Modelo
-
Peso Bruto(Kg)
Franquia
S/ franquia
Liberty Seguros, S.A.
Valor em Novo
0% no 1º sin de cada anuidade
2%
4%
8%
12%
16 %
Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658
20%
Capital Social
26.548.290,69
2/4
Garantias
Contratadas
10.000.000,00
Responsabilidade Civil Obrigatória
Choque, Colisão, Capotamento
Incêndio, Raio Explosão
Furto ou Roubo
Perda Total CCC/IRE
Perda Total FR
Fenómenos Natureza
Atos Maliciosos
Valor em Novo
Quebra Isolada Vidros
Normal
1.000,00
1.500,00
2.000,00
2.500,00
Convencionada
1.000,00
1.500,00
2.000,00
2.500,00
< 1200 cc
Veículo de Substituição
V. Manutenção
Garantias
Contratadas
(continuação)
Ocupantes
>=1200 cc a 1400 cc
>1900 a 2500 cc
< 1700 cc
>=1700 a 1900 cc
>1900 a 2500 cc
< 1200 cc
>=1200 cc a 1400 cc
>1400 cc a 1600 cc
< 1700 cc
>=1700 a 1900 cc
>1900 a 2500 cc
Todos os ocupantes
(Obrigatória para
veiculos usados
quando contratados os Danos
Próprios ou
Quebra Isolada
de Vidros)
(Veículos Comerciais)
(Veículos a Diesel)
> 1800 até 2000 cc
(Veículos a Diesel)
117.500,00 MIP /
11.750,00 DT /
17,50 ITAH
12.500,00 MIP /
1.000,00 DT /
12,50 ITAH
120.000,00 MIP /
11.500,00 DT /
20,00 ITAH
25.000,00 MIP /
1.750,00 DT /
25,00 ITAH
130.000,00 MIP /
12.000,00 DT /
30,00 ITAH
37.500,00 MIP /
2.500,00 DT /
37,50 ITAH
137.500,00 MIP /
13.750,00 DT /
17,50 ITAH
62.350,00 MIP /
6.250,00 DT /
12,50 ITAH
100.000,00 MIP /
10.000,00 DT /
20,00 ITAH
Proteção Plus
Assistência Viagem
Assistência Viagem Plus
Seguradora
Bagagens
Proteção Pessoal
Apólice nº
Nº anos sem sinistros
Vistoria
> 1800 até 2000 cc
MIP - Morte ou Invalidez Total e Permanente ITAH - Incapacidade Temporária Absoluta em caso de Internamento Hospitalar DT - Despesas de Tratamento
Proteção Jurídica
Informações
do Risco
>1400 cc a 1600 cc
< 1700 cc
Só condutor
Antecedentes
50.000.000,00
% Bónus
% Malus
Prémios em dívida
Sim
Não
O veículo é utilizado em provas desportivas
Não
Sim
O veículo faz entregas rápidas
Não
Sim
O veículo circula em aeroportos
Não
Sim
O veículo faz transporte internacional
Não
Sim
O veículo transporta matérias perigosas
Não
Sim
O veículo transporta matérias
Não
Sim
Estado geral do veículo
Novo
Bom
Razoável
O veículo apresenta danos?
Não
Sim Se sim, especifique
Não
O veículo contém os extras descriminados?
Mau
Nº Kms
Sim
Declaro que o veículo que se pretende segurar foi por mim vistoriado, encontrando-se em perfeitas condições, nomeadamente na carroçaria.
Data
Outras
Informações
(Prescindimos
da fotocopia
destes documentos desde
que preenchido
o questionário)
A A A A
M M
D D
Veículo foi submetido à inspeção periódica
Válida até
A A A A
M M
Empregado / Agente
Não
Sim
Nº
D D
Título de Registo de Propriedade/Declaração de Compra e Venda em nome do Proponente
Desde
A A A A
M M
(Assinatura e Nº empregado/Agente)
Não
Sim
D D
Declaro que os documentos foram por mim
Data
Documentos
anexos à
proposta
A A A A
M M
D D
Empregado / Agente
(Assinatura e Nº empregado/Agente)
provisório, se tiver passado
Título de Registo de Propriedade/Declaração de Compra e Venda em nome do Proponente
Tarifação ou Print Segurnet
Inspeção Períodica
Fotocópia da licença para transporte de passageiros em veículos ligeiros (Letra A e T)
No caso das alterações do veículo, o original da Carta Verde e respectivo dístico, respeitante ao anterior veículo
Condutores
autorizados
Lei Aplicável
Quando à data do sinistro o condutor do Veículo Seguro tiver menos de 25 anos e/ou menos de 2 anos de carta, e qualquer
dos condutores declarados na apólice não tiver essas características, aplicar-se-á a seguinte regra: o valor da franquia em
vigor será duplicado, sendo o seu valor mínimo 8% do capital seguro.
Ao presente Contrato é aplicável a Lei Portuguesa. Caso o subscritor deseje propor uma Lei aplicável ao contrato diferenno campo “Observações” da proposta
todavia, tal proposta sujeita ao
te da Lei portuguesa deverá
acordo expresso do Segurador.
3/4
Autorização
Especial
O Tomador do Seguro autoriza expressamente a Liberty Seguros, S.A., a proceder ao depósito de quaisquer quantias que
por esta sejam devidas a qualquer título (indemnização, estorno) por transferência bancária para:
do Banco
NIB
desde que seja o titular do direito às mesmas.
Assinatura
Autorização
de Débito
Direto SEPA
Ao subscrever, está a autorizar a Liberty Seguros, S.A. (credor) a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta.
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições
acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na
sua conta.
By signing this mandate form, you authorise Liberty Seguros (creditor) to send instructions to your bank to debit your account.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with
your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on wich your account was debited.
Identificação do Cliente
Client identification
Nome do cliente / Client name
Nome da rua / Street name and number
Código Postal - Cidade / Postal code - City
País / Country
Número de conta - IBAN /Account number IBAN
BIC SWIFT / SWIFT BIC
Identificação do Credor
Creditor identification
LIBERTY SEGUROS, S.A.
PT83100675
AV. FONTES PEREIRA DE MELO, 6 - 11º
1069-001 LISBOA
PORTUGAL
Tipos de pagamento:
Type of payments:
Assinar aqui por favor:
Please sign here:
Pagamento recorrente / Recurrent payment
Identificação do credor / Creditor identifier
Nome da rua e número / Street name and number
Código Postal - Cidade / Postal code - City
País / Country
X
ou / or
Pagamento pontual / One-off payment
Assinatura(s) / Signature(s)
Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.
Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Declarações e
autorizações A falta de resposta completa a qualquer das perguntas formuladas na presente proposta, importa sempre a sua não consideração
finais
para efeitos de apreciação do risco e eventual aceitação da cobertura solicitada, entendendo-se como não recebida enquanto não
estiver completamente preenchida. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram que as respostas contidas nestes
questionários correspondem em absoluto à verdade, que não foi ocultada qualquer informação que possa vir a incluir na decisão
que o Segurador venha a tomar acerca do seguro proposto. Declaram, também, o Tomador do Seguro e a Pessoas Seguras, que
conhecem a sua obrigação de, antes da celebração do contrato de seguro, fornecerem com exatidão todas as circunstâncias que
conheçam e razoavelmente devam ter por signifcativas para apreciação do risco pelo Segurador, ainda que sejam circunstâncias
que não tenham sido objeto do questionário fornecido por este. Mais declaram que estão cientes da obrigação de, durante a vigência do contrato de seguro, procederem à comunicação de quaisquer alterações às circunstâncias e ao risco do contrato.
O Tomador do Seguro declara que recebeu um exemplar das Condições Gerais e Especiais da modalidade subscrita e delas teve
conhecimento antes da celebração do contrato. Mais declara ter recebido, em documento escrito, toda a informação pré-contratual
legalmente prevista e necessária ao seu total esclarecimento acerca do contrato de seguro. O Tomador do Seguro declara que
autoriza que a documentação do presente contrato de seguro lhe seja entregue em suporte eletrónico duradouro, nomeadamente
por via de correio eletrónico, cujo endereço se compromete a facultar à Liberty Seguros, S.A., obrigando-se ainda a mantê-lo atualizado. Por este motivo, a falta de entrega da documentação por não atualização do endereço eletrónico ou por errada indicação do
mesmo à Liberty Seguros, S.A. não poderá, em caso algum, acarretar responsabilidades para a seguradora.
O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram ter perfeito conhecimento de que os dados recolhidos no âmbito da presente
proposta serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Liberty
Seguros, S.A., responsável pelo aludido tratamento, bem como ao cumprimento de obrigações legais a que a Liberty Seguros, S.A.
se encontra adstrita. Mais, autorizam expressamente a Liberty Seguros, S.A., a recolher e tratar os dados pessoais fornecidos, que
se destinam à efetivação e gestão do contrato de seguro pela Liberty Seguros. Declaram ter conhecimento e autorizam expressamente a recolha, tratamento e comunicação à Liberty Seguros, S.A., seus subcontratados, mediadores, resseguradores e empresas
do Grupo Liberty Mutual, para os fins referidos. Estão cientes do respectivo direito de, a todo o tempo, solicitar e obter, por si ou
através de representante, o acesso à totalidade da informação, podendo solicitar a sua correção, aditamento ou eliminação,
mediante o contato direto ou por escrito, junto de qualquer dependência da Liberty Seguros.
O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras autorizam que os dados recolhidos sejam tratados, processados e armazenados
informaticamente para efeitos de apresentação de produtos e serviços de seguros fornecidos pela Liberty Seguros, S.A., independentemente do meio utilizado para esse efeito, incluindo nomeadamente, o recurso ao correio eletrónico.
O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras comprometem-se a manter actualizados todos os dados fornecidos. Bem como a
comunicar quaisquer alterações aos mesmos, durante a vigência do contrato.
Ao assinarem, o Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras, tomam conhecimento das informações acima, dão os consentimentos
requeridos e exercem as opções de contratação assinaladas.
Assinaturas
Local e data
Tomador
A A A A
Segurado (se diferente do Tomador)
M M
D D
Mediador
% Desconto Comercial
1070118-01.2015
Observações
Visto
(Assinatura e Nº empregado)
Liberty Seguros, S.A.
Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658
Capital Social
26.548.290,69
4/4