Questionário de seguro de saúde - Liberty Health

OFFICIAL USE ONLY MEMBER
NUMBER
MEMBER APPLICATION FORM QUESTIONÁRIO DE SEGURO DE SAÚDE
1 PERSONAL DETAILS - PRINCIPLE CARD HOLDER/EMPLOYEE PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS
INFORMAÇÃO PESSOAL – EMPREGADO/PORTADOR DE CARTÃO PRINCIPAL FAVOR PREEENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS
FAMILY NAME (SURNAME) APELIDO
FIRST NAME NOME COMPLETO
OTHER NAMES OUTROS NOMES
DATE OF BIRTH
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D
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Y
Y
DATA DE NASCIMENTO
TITTLE
MALE
SEXO MASCULINO
TÍTULO
PERMANENT EMPLOYMENT START DATE
D
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Y
DATA DE INÍCIO DE EMPREGO PERMANENTE
FEMALE
SEXO FEMININO
COMMENCEMENT DATE OF COVER
D
(TICK WHERE APPROPRIATE)
(MARCAR APROPRIADO)
D
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M
C
C
Y
Y
DATA DE CONTRATAÇÃO NA EMPRESA
PLAN OPTION (TICK WHERE APPROPRIATE) MARQUE O NOVO PLAN
BLUE GOLD
BLUE DIAMOND
SE FOR PLATINUM COLOQUE UM SINAL NA SUB-OPÇÃO
IF PLATINUM PLEASE STATE OPTION
COMPREHENSIVE
BLUE PLATINUM
CASH-BACK ESSENTIAL
CASH-BACK SUPREME
POSTAL ADRESS ENDREÇO POSTA
POSTAL CODE
PHYSICAL ADDRESS DOMICILO
POSTAL CODE
NAME OF EMPLOYER NOME DO TRABALHADOR
EMPLOYEE CODE / NUMBER CÓDIGO DO TRABALHADOR
OCCUPATION OCUPAÇÃO
HOME TELEPHONE TELEFONE DE RESIDÊNCIA
MOBILE NÚMERO DO TELEMÓVEL
WORK TELEPHONE TELEFONE DO LOCAL DE TRABALHO
TOWN OF RESIDENCE LOCAL ONDE RESIDE
E-MAIL E-MAIL
2 BANKING DETAILS PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS
INFORMAÇÃO BANCÁRIA PREEENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS
ACCOUNT NAME HOLDER NOME DO TITULAR DA CONTA
ACCOUNT NUMBER NÚMERO DA CONTA
BANK BANCO
BRANCH FILIAL/BALCÃO
BRANCH CODE CÓDIGO DA (O) FILIAL/BALCÃO
NIB NIB
ACCOUNT TYPE TIPO DA CONTA
SIGNATURE OF ACCOUNT HOLDER TO
VERIFY BANK DETAILS
ASSINATURA
DO MEMBRO PARA CONFIRMAR DADOS
BANCÁRIOS
SWIFT CODE CÓDIGO SWIFT
CURRENCY OF ACCOUNT MOEDA DA CONTA
DATE SIGNED DATA DE ASSINATURA
LOCAL
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D
USD
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Y
3 REGISTRATION OF DEPENDANTS PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS
REGISTO DE DEPENDENTES NO PLANO DE SEGURO DA LIBERTY HEALTH BLUE PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA
PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS NOVO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL
NAME (PLEASE PU IN THE FULL NAME WHICH WILL APPEAR ON THE TOWN/VILLAGE OF RESIDENCE
DATE OF BIRTH
GENDER M/F
MEMBERSHIP CARD)
NOME (FAVOR CIDADE /VILA ONDE
DATA DE NASCIMENTO
SEXO M/F
PREENCHER O NOME COMPLETOQUE DEVERÁ CONSTAR NO
RESIDE
CARTÃO DE MEMBRO )
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Y
RELATIONSHIP TO PRINCIPAL
MEMBER SEE DEFINITIONS AND
REQUIRED SUPPORTING
DOCUMENTATION BELOW
GRAU DE PARENTESCO EM
RELAÇÃO AOMEMBRO PRINCIPAL
MALE MASCULINO
1
FEMALE FEMININO
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MALE MASCULINO
2
FEMALE FEMININO
D
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MALE MASCULINO
3
FEMALE FEMININO
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D
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M
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C
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MALE MASCULINO
4
FEMALE FEMININO
MALE MASCULINO
5
FEMALE FEMININO
D
D
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M
C
C
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Y
MALE MASCULINO
6
FEMALE FEMININO
DEFINITIONS DEFINIÇÕES
PLEASE ENSURE THAT ALL SUPPORTING DOCUMENTATION REQUIRED IS SUBMITTED WITH THE AMENDMENT FORM
POR FAVOR ENTREGUE A DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EXIGIDA JUNTAMENTE COM O FORMULÁRIO DE ALTERAÇÃO
DEFINITION DEFINIÇÃO
REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTATION DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EXIGIDA
SPOUSE CÔNJUGE
•
Marriage Certificate Certidão de Casamento
LIVING-IN PARTNER PARCEIRO U. DE FACTO
•
Proof of Dependency Affidavit, stating how long the couple have been living together, signed and stamped by a Commissioner of Oaths Comprovativo de
Dependência por Escrito, indicando por quanto tempo o casal vive junto, assinado e carimbado por um Notário Público
ADOPTED CHILD / CHILD PLACED IN CUSTODY OF
PRINCIPAL MEMBER OR HIS SPOUSE OR PARTNER
FILHO ADOPTIVO/ CRIANÇA SOB TUTELA DO MEMBRO
PRINCIPAL OU DO CÔNJUGE OU PARCEIRO
•
Copy of the abridged birth certificate Cópia da certidão de nascimento
•
Proof of legal adoption Comprovativo de adopção legal
•
Proof of custody Comprovativo de tutela
NATURAL CHILD (INCLUDING STEPCHILDREN)
FILHO BIOLÓGICO (INCLUINDO ENTEADOS)
•
Copy of the birth certificate, or hospital confirmation reflecting baby's name (for newborns) Cópia da certidão de nascimento ou confirmação hospitalar onde
conste o nome da bebé (para recém-nascidos)
PARENT/PARENT IN-LAW
PAIS/SOGROS
•
Affidavit stating principal member is responsible for care and support, signed and stamped by a Commissioner of Oaths Declaração indicando que o membro
principal é responsável pelos cuidados e apoio, assinada e carimbada por um Notário Público
CHILD DEPENDANT STUDENT (UP TO 25 YEARS)
DEPENDENTE MENOT ESTUDANTE (ATÉ 25 ANOS)
•
Proof of studies Comprovativo de estudos
•
Child dependant must be 22 years (inclusive) or younger and can be up to 25 years (inclusive) if proof of studies provided Dependente menor deve ter idade igual
ou inferior a 22 anos (inclusivo), podendo ir até os 25 anos (inclusivo) se for facultado comprovativo de estudos
COMPANY STAMP CARIMBO DA EMPRESA
4 PREVIOUS MEDICAL SCHEME HISTORY PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS
HISTORIAL DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR - PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA
1. PLEASE PROVIDE DETAILS OF ALL MEDICAL SCHEMES THAT YOU (OR ANY OF YOUR DEPENDANTS) PREVIOUSLY BELONGED TO.
1. DÊ DETALHES DE TODOS OS PLANOS DE SAÚDE AO QUAL VOCÊ (OU QUALQUER DOS SEUS DEPENDENTES) TENHA PERTENCIDO ANTERIORMENTE.
2. PLEASE ATTACH PROOF OF ALL PREVIOUS MEDICAL COVER. COPIES OF MEMBERSHIP CARDS WILL NOT BE ACCEPTED.
2. ANEXE UM COMPROVATIVO DE TODAS AS COBERTURAS DE SAÚDE ANTERIORES. NÃO SERÃO ACEITES CÓPIAS DE CARTÕES DE MEMBRO.
3. IF YOU DO NOT PROVIDE FULL DETAILS OF YOUR PREVIOUS MEMBERSHIP, WAITING PERIODS AND LATE JOINER PENALTIES MAY BE IMPOSED. THE SCHEME RESERVES THE RIGHT TO REQUEST DOCUMENTED PROOF OF
MEMBERSHIP IF REQUIRED.
3. SE VOCÊ NÃO FORNECER DADOS COMPLETOS DO SEU PLANO ANTERIOR, PODERÃO SER IMPOSTOS PERÍODOS DE ESPERA E PENALIZAÇÕES DEPOIS DA ADESÃO. O PLANO RESERVA O DIREITO DE SOLICITAR PROVA
DOCUMENTAL DO REGISTO DE MEMBRO, SE NECESSÁRIO.
PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS NOVO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL
SCHEME NAME
NOME DO PLANO
MEMBER NO:
Nº DE MEMBRO
REGISTRATION DATE
DATA DE REGISTO
CANCELLATION DATE
DATA DE CANCELAMENTO
REASON FOR CANCELLATION OF MEMBERSHIP
RAZÃO DE CANCELAMENTO
PRINCIPAL
MEMBER
MEMBRO PRINCIPAL
DEPENDANT 1 DEPENDENTE
1
DEPENDANT 2 DEPENDENTE
2
DEPENDANT 3 DEPENDENTE
3
DEPENDANT 4 DEPENDENTE
4
DEPENDANT 5 DEPENDENTE
5
DEPENDANT 6 DEPENDENTE
6
I, THE UNDERSIGNED, HEREBY DECLARE THAT THE INFORMATION PROVIDED ABOVE IS FACTUALLY ACCURATE AND CORRECT.
EU LI A DECLARAÇÃO NA PÁGINA 5 DESTE FORMULÁRIO DE CANDIDATURA E ESTOU CIENTE DAS CONSEQUÊNCIAS DA SONEGAÇÃO DE INFORMAÇÃO OU DO FORNECIMENTO DE QUALQUER UNFORMAÇÃO FALSA OU INCOMPLETA.
PRINCIPAL MEMBER SIGNATURE
ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL
DATE SIGNED
DATA DE ASSINATURA
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D
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M
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C
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Y
5 PERSONAL DETAILS - PRINCIPAL MEMBER AND DEPENDANTS PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS
DETALHES PESSOAIS – MEMBRO PRINCIPAL/COLABORADOR E DEPENDENTES PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA
PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER THE PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS NOVO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL
TO REGISTER THE PRINCIPAL MEMBER AND DEPENDANTS ON THIS SCHEME, PLEASE FILL IN THEIR DETAILS BELOW. PLEASE ATTACH PHOTOGRAPHS TO THIS PAGE. PLEASE NOTE THAT ALL PHOTOGRAPHS SHOULD HAVE THEIR
NAME WRITTEN ON THE REVERSE, AND WILL NOT BE RETURNED TO YOU.
PARA REGISTAR O MEMBRO PRINCIPAL E OS DEPENDENTES NESTE PLANO, PREENCHA OS SEUS DADOS ABAIXO. COLOQUE FOTOGRAFIAS NESTA PÁGINA. NOTE QUE TODAS AS FOTOGRAFIAS DEVEM TER OS SEUS NOMES
ESCRITOS NO VERSO E NÃO LHE SERÃO DEVOLVIDAS.
PRINCIPLE MEMBER
MEMBRO PRINCIPAL
NAME NOME
DEPENDANT 3
DEPENDANT 1
DEPENDENTE 1
DEPENDANT 2
NAME NOME
DEPENDENTE 3
NAME NOME
DEPENDANT 4
DEPENDENTE 2
NAME NOME
DEPENDENTE 4
DEPENDANT 5
NAME NOME
DEPENDENTE 5
NAME NOME
I, EU
Of DE
certify that the persons whose names and photographs appear above, are my legal, registered dependants to be included under my medical insurance scheme.
I am aware that any false representation of any person as my dependant will result in myself, and all my dependants being removed from the Health insurance scheme,
and I will be liable for any cost incurred for health services provided.
Certifico que as pessoas cujos nomes e fotografias aparecem acima, são meus dependentes legais, para serem incluidos no meu plano de assistência médica.
Estou ciente de que a representação falsa de uma pessoa ou pessoas como dependente/s meu/s resultará na minha desstituiçãõ e a dos meus dependentes do
plano de Seguro de Saúde e que eu serei responsável pelos custos dos serviços de saúde que possam ter sido incorridos
NAME NOME
PRINCIPAL MEMBER SIGNATURE
ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL
DATE SIGNED
DATA DE ASSINATURA
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Y
6 HEALTH STATEMENT PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS
DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA
MEDICAL DETAILS OF THE DEPENDANTS – EXCLUDING A CHILD REGISTERED WITHIN 30 DAYS OF DATE OF BIRTH. INFORMATION MUST BE SUPPLIED
IN RESPECT OF ALL THE QUESTIONS BELOW. PLEASE INDICATE YOUR ANSWERS WITH AN “X” IN THE APPROPRIATE BLOCK AND PROVIDE FULL DETAILS
BELOW. ALL QUESTIONS IN THIS SECTION MUST BE COMPLETED OR APPLICATION WILL BE CONSIDERED INCOMPLETE.
DETALHES MÉDICOS DO DEPENDENTES - EXCLUINDO UMA CRIANÇA REGISTRADA DENTRO DE 30 DIAS DE DATA DE NASCIMENTO - DEVEM SER
PROVIDAS INFORMAÇÕES EM RELAÇÃO A TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO. POR FAVOR INDIQUE SUAS RESPOSTAS COM UM “ X “ NO BLOCO DA
COLUNA APROPRIADA E DÊ DETALHES COMPLETOS ABAIXO. TUDAS AS QUESTÕES DESTA SECÇÃO DEVEM SER RESPOND IDAS OU APLICAÇÃO SERÁ C
ONSIDERADA INCOMPLETA.
GENERAL PRACTITIONER’S NAME
PRATICANTE
GENERAL PRACTITIONER’S CONTACT NUMBER
DO PRATICANTE
NOME DO
NÚMERO DE CONTACTO
DURING THE PAST 12 MONTHS, HAVE YOU (OR ANY OF YOUR DEPENDANTS) BEEN DIAGNOSED WITH OR RECEIVED TREATMENT/ADVICE FOR ANY CONDITION/IMPAIRMENT OR ILLNESS RELATING TO ONE OF THE FOLLOWING
CATEGORIES LISTED? INDICATE SPECIFIC CONDITION BY UNDERSCORING THE SPECIFIC CONDITION. AS THIS IS NOT AN ALL INCLUSIVE LIST, IF YOUR PARTICULAR CONDITION DOES NOT APPEAR IN THE LIST OF EXAMPLES, IT IS
IMPERATIVE THAT YOU INSERT THE CONDITION IN THE RELEVANT BLOCK
DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES, VOCÊ OU QUALQUER DOS SEUS DEPEND ENTES FOI DIAGNOSTICADO COM, RECEBEU TRATAMENTO OU FOI ACONSELHADO SOBRE QUALQUER CONDIÇÃO/ENFRAQUECIMENTO OU DOENÇA
RELATIVA A UMA OU MAIS DAS CATEGORIAS ABAIXO LISTADAS? INDIQUE SUBLINHANDO A CONDIÇÃO/EN RAQUECIMENTO OU DOENÇA ESPECÍFICA. NÃO SEND O ESTA UMA LISTAGEM INCLUSIVA, SE A SUA CONDIÇÃO/
ENFRAQUECIMENTO OU DOENÇA PARTICULAR NÃO APARECE NALISTA DE EXEMPLOS, É IMPERATIVO QUE VOCÊ INSIRA A SUA NO BLOCO PERTINENTE
• SECTION A SECÇÃO - A
A.1
HEART, BLOOD VESSELS, OR CIRCULATORY
SYSTEM
CORAÇÃO , CAR DIOVA SCULAR OU SISTEMA
e.g. cardiac murmurs, high blood pressure, chest pain, tightness of chest, palpitations, coronary circulatory system thrombosis, valve defects, shortness of
YES
breath, stroke, high cholesterol, cramps during light exercise or walking, varicose veins, cardiac irregularities, swelling of the legs, or leg ulcers. Por exemplo:
murmúrios cardíacos, pressão alta, dor de tórax, tensão de tórax, palpitações, trombose de sistema circulatória coronária, defeitos na válvula, respiração
curta, colesterol alto, câimbras durante exercícios ou na caminhada, veias varicosas, irregularidades cardíacas, inchamento das pernas, ou úlceras de
perna .
NO
A.2
RESPIRATORY SYSTEM OR LUNGS
SISTEMA RES PIRATÓRIO OU PULMÕ S
e.g. asthma, tuberculosis (tb), chronic bronchitis, pneumonia, persistent cough, coughing up blood, emphysema/COPD or bronchospasm. Por exemplo:
asma, tuberculose (tb), bronquites crônicas, pneumonia, tosse persistente, tosse com escaro de sangue, emphysema/COPD de sangue ou espasmos dos
bronquios.
YES
NO
A.3
DIGESTIVE SYSTEM OR LIVER
SISTEMA DIGESTIVO OU FÍGADO
e.g. ulcers of the stomach or duodenum, chronic indigestion, jaundice, liver disease, hepatitis B, bleeding from the rectum, any related hernia, ulcerative
colitis, crohn‘s disease, “gall stones”, heartburn, persistent abdominal pain, loss of weight (not due to diet), persistent diarrhoea, or persisten constipation.
Por exemplo: úlceras do estômago ou duodenum, indigestão crônica, icterícia, doença intestinal, hepatites B, sangramento pelo reto, qualquer hérnia
relacionada, colites de ulcerativas, doença de crohn´s, pedras de fel, azia, dor abdominal persistente, perda de peso (não devido a dieta), diareia
persistente,ou constipação persistente.
YES
NO
A.4
KIDNEYS, BLADDER OR SEXUAL ORGANS RINS,
BEXIGA OU ÓRGÃOS SEXUAIS
e.g. kidney stones, infections, blood or protein in the urine, or difficulty in passing urine. Por exemplo: pedras nos rins, infecções, sangue ou proteína na
urina, ou dificuldade passando urina,
YES
NO
A.5
NERVOUS SYSTEM
SISTEMA NERVOSO
e.g. depression, anorexia, anxiety or stress-related disorders, nervous tension, frequent headaches, psychological disturbances, migraine, fits, fainting,
blackouts, multiple sclerosis, epilepsy, paralysis, brain impairment, alzheimers, or dizziness.
Por exemplo:depressão, anorexia,
ansiedade ou desordens tensão-relacionadas, tensão nervosa, dores de cabeça freqüentes, perturbações psicológicas, enxaqueca, ajustes, desmaio,
blecautes, esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, prejuízo de cérebro, alzheimers, ou vertigem,
YES
NO
A.6
EYE, EAR, NOSE OR THROAT
OLHO , ORELHA , NARIZ OU GARGANTA
e.g. defective sight, glaucoma, retinitis pigmentosa, hearing impairment, recurrent ear infections, balance disturbance, vocal problems, hoarseness, impaired YES
speech, allergies, cataracts, chronic sinusitus, and/or strabismus. Por exemplo: por exemplo visão defeituosa, glaucoma, pigmentosa de retinitis, ouvindo
prejuízo,
infecções de orelha periódicas, equilibram perturbação, problemas vocais, rouquidão, fala prejudicada, alergias, cataratas, sinusitus crônico, ou
strabismus.
NO
A.7
SKELETON, VERTEBRAL COLUMN, JOINTS,
MUSCLES, OR SKIN
ESQUELÉTO , COLUNA VERTEBRAL , JUNTAS,
MÚSCULOS, OU PELE
e.g. back pain, displacement of the vertebrae or discs, any other back or neck trouble or operations, arthritis or arthritic pain, chronic gout, rheumatism,
eruptions or diseases of the skin such as porphyria, psoriasis, dermatitis, acne – vulgaris or nodular cystic, any physical disability, any chiropractic treatment,
eczema or sciatica. Por exemplo: Dores nas costas, deslocamento das vértebras ou discos, qualquer outro atrás ou dificuldade de pescoço ou operações,
artrites ou dor artrítica, gout crônico, reumatismo, erupções ou doenças da pele como porphyria, psoriasis, dermatite, vulgaris de acne ou nodular cístico,
qualquer inaptidão física, qualquer quiroprática, tratamento, eczema ou ciática.
YES
NO
A.8
REPRODUCTIVE SYSTEM
SIATEMA REPRODUTIVO
e.g. ovarian cysts, hysterectomy, venereal diseases, any condition of the cervix, breast lumps, symptomatic excessive enlargement of breast, prostatitis,
testicular tumours, endometriosis, bladder, urological condition or fertility treatment. Por exemplo: cistos ovarianos, histerectomia, doenças venéreas,
qualquer condição da cerviz, caroços de peito, amplificação excessiva sintomática de peito, prostatitis, tumores de testicular, endometriosis, bexiga,
urological condicionam ou tratamento de fertilidade.
YES
NO
A.9
DENTAL SYSTEM
SISTEMA DENTAL
e.g. poor closure of the jaws, implants, orthodontic, periodontic or maxillo-facial surgery. Por exemplo: fechamento pobre das mandíbulas, implante,
orthodontic, periodontic ou cirurgia maxillofacial
YES
NO
A.10
TROPICAL AND INFECTIOUS DISEASES DOENÇAS
TROPICAIS OU INFECIOSAS
e.g. malaria, bilharzia, brucellosis, typhoid fever, HIV and AIDS etc. Por exemplo: malária, bilharziose, brucellosis, febre tifóide, etc
YES
NO
• SECTION B: USE TABLE BELOW TO SUPPLY DETAIL SECÇÃO B: UTILIZE A TABELA ABAIXO PARA FORNECER DETALHES
B.1
Are you (or any of your dependants) currently pregnant? if so, please specify the expected date of delivery and specify how many months
Você é (ou qualquer de seu dependants) atualmente grávida? nesse caso, por favor especifique a data esperada de entrega e especifique quantos meses?
YES
NO
B.2
Have you or any of your dependants had cancer, growths, or any other kind of tumours, lumps (benign or malignant) incl. Hodgkins disease?
Tem ou qualquer dos seus dependentes tem ou teve câncer, crescimentos, ou qualquer outro tipo de tumores, caroços (benigno ou maligno) incl. Doença de hodgkins?
YES
NO
B.3
Have you or any of your dependants had diabetes, sugar in the urine, leukaemia, haemophilia, bleeding disorders, anaemia, spleen, thyroid gland or other glandular or blood diseases and/or any related
endocrine disorder?
Têm ou qualquer de seu dependants teve diabete, adoce na urina, leukaemia, haemophilia, sangrando desordens, anemia, baço, glândula tiróide ou outro glandular ou doenças de sangue ou qualquer
desordem endócrina relacionada?
Have you or any of your dependants had dialysis for renal failure?
Têm ou qualquer des seus dependentess teve/fez diálise por fracasso renal?
Has any application by you (or any of your dependants) for life, medical, disability or dread disease insurance ever been declined, postponed, withdrawn, or accepted with special terms, or at a special
premium? Or have you ever submitted a disability, accident or trauma benefit claim (as a result of dread disease) to any insurer or fund?
Alguma vez teve (ou qualquer dos seus dependentes teve ) qualquer aplicação de seguro de vida, médico, inaptidão ou seguro de doença incurável, já recusados, adiados, ancelados, ou aprovados com
condições especiais, ou a um prêmio especial? ou você alguma vez submeteu uma inaptidão, acidente ou reivindicação de benefício de trauma (como resultado de doença incurável) para qualquer
seguradora ou fundo?
YES
NO
YES
NO
YES
NO
B.6
Have you (or any of your dependants) undergone any specialised tests or examinations such as the following: ECG , X-rays, ultrasound, CT , MRI scans or any other pathological tests (such as cholesterol tests)
in the last 24 months? If so, please provide full details of the results.
Alguma vez foi (ou qualquer dos seus dependentes) foi já submetido a qualquer teste especializado ou exames como o seguinte: ECG, radiografias, ultra-som, CT, MRI, scan ou qualquer outro teste
patológico (como testes de colesterol)? Se “SIM”, por favor forneça detalhes completos dos resultados
YES
NO
B.7
Are you (or any of your dependants) currently taking any prescribed medication?
Você ou qualquer dos seus dependentes está cumprindo/tomando qualquer prescrição medicamentosa atualmente?
Are you (or any of your dependants) receiving any treatment for a medical or other problem?
Você ou qualquer dos seus dependentes está recebendo qualquer tratamento por um problema médico ou outro?.
Have you (or any of your dependants) taken any drugs such as Mandrax, cocaine or dagga during the past 12 months?
Você ou qualquer dos seus dependentes toma ou tomou qualquer droga como mandrax, cocaína ou dagga durante os últimos 12 meses?.
YES
NO
YES
NO
YES
NO
B.10
Has any member of your (or your spouse’s) immediate family, e.g. parents, brothers, sisters, suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, raised cholesterol, mental disease, porphyria, or any
other hereditary disease? If “YES ”, please state which relative, his/her age and type of disease.
Você ou
qualquer membro de sua família directa, (ou seu cônjuge), por exemplo pais, irmãos, irmãs, que sofra(m) de diabete, doença de coração, pressão alta, colesterol elevado, doença mental, porphyria, ou
qualquer outra doença hereditária? Se “ SIM “ por favor indique o seu grau de parentesco, a sua idade e tipo de doença.
YES
NO
B.11
Do you or any of your dependants plan to seek medical advice or treatment during the next 6 months?
Você ou qualquer dos seus dependentes planeja buscar conselho médico ou tratamento durante os próximos 6 meses?
The above questions are not all inclusive. Should you (or one of your dependants) have any condition that is not covered by these questions, you must provide us with such information. Are you aware of any
such condition?
As anteriores
perguntas não são de todo inclusivas. Você ou qualquer dos seus dependentes, caso tenha qualquer outra condição que não está coberta por estas perguntas, nos facultar tal informação. Você está ciente
dessa qualquer outra condição?
YES
NO
YES
NO
B.4
B.5
B.8
B.9
B.12
IF THE ANSWER TO ANY OF THE QUESTIONS IN SECTIONS 8A AND 8B WAS “YES”, PLEASE GIVE FULL DETAILS BELOW OF TREATMENT RECEIVED :
SE A RESPOSTA AO QUESTIONÁRIO DAS SECÇÕES A E B FOI SIM, POR FAVOR DÊ DETALHES DO TRATAMENTO RECEBIDO:
QUESTION NUMBER
NÚMERO DA
PERGUNTA
NAME OF APPLICANT (OR DEPENDANT)
NOME DO REQUERENTE (OU
DEPENDENTE)
NATURE OF ILLNESS, AILMENT, ABNORMALITY OR
TREATMENT PRESCRIBED/RECEIVED
NATUREZA DE DOENÇA, DOENÇA,
ANORMALIDADE OU TRATAMENTO
PRESCRITO/RECEBIDO
FREQUENCY AND DURATION OF ILLNESS, AILMENTS
TREATMENTS WITH DATES OF ACCURENCES
FREQUÊNCIA DO TRATAMENTO E DURAÇÃO DA
DOENÇA OU TRATAMENTOS COM DATAS DAS
OCORRENCIAS
NATURE OF ILLNESS, AILMENT, ABNORMALITY
OR TREATMENT PRESCRIBED/SURGESTED
NATUREZA DE DOENÇA, DOENÇA,
ANORMALIDADE OU TRATAMENTO
PRESCRITO/RECEBIDO
NAME OF MEDICATION
NOME DO MEDICAMENTO
DATE OF LAST SYMPTONS OF EACH AILMENT AND
DETAILS OD MEDICATION AND DOSAGE PRESCRIBED
DATAS DOS ÚLTIMOS SINTOMAS DE CA DA DOENÇA E
DETALHESDA MEDICAÇÃO E DOSAGEM PRESCRITA
MEDICATION TABLE TABELA DE MEDICA ÇÃO
QUESTION NUMBER
NUMERO DA
PERGUNTA
NAME OF APPLICANT (OR DEPENDANT)
NOME DO REQUERENTE (OU
DEPENDENTE)
I HAVE READ THE DECLARATION ON PAGE 4 OF THIS APPLICATION FORM AND AM FULLY AWARE OF THE CONSEQUENCES OF WITHHOLDING INFORMATION OR PROVIDING ANY FALSE OR INCOMPLETE INFORMATION.
EU , LI A DECLARAÇÃO CONSTANTE NA PÁGINA 4 DESTE QUESTIONÁRIO E ESTOU TOTALMENTE CONSCIENTE DAS CONSEQUÊNCIA S DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÃO INCOMPLETA OU DE DECLARAÇÕES FALSAS.
SIGNATURE OF PRINCIPAL MEMBER
ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL
DATE SIGNED
DATA DE ASSINATURA
D
D
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M
C
C
Y
Y
7 DECLARATION BY PRINCIPAL MEMBER
DECLARAÇÃO DO MEMBRO
I, the undersigned, hereby declare that:
The scheme, or its agents may from time to time do the following in respect of me (and any of my dependants):
Request and receive any medical and medically related information that is relevant to consider this application and any claim-related benefits for me (and any of my dependants for whom this application is accepted).Such
information may be obtained from any healthcare provider or healthcare facility.
Communicate any medical and medically related information from any healthcare provider or healthcare facility to the scheme’s contracted healthcare management company. The purpose of this exchange is to ensure that the
most cost-effective and high quality medical care benefits are obtained for all members of the scheme. I further acknowledge that, the scheme or its agents may from time to time, and without notice to me, do the following in
respect of me (and any of my dependants):
conduct investigations into any claim submitted by me or on
behalf of my dependants; conduct medical investigations of any kind and at any time, into my or my dependants medical history and/or current medical condition, including but not limited to, obtaining copies of my or my
dependants medical records, information regarding my or their medical history and results of any medical tests and examinations; instruct me or my dependants to undergo any medical testing and examinations as are deemed
by the scheme or its agents to be a necessary part of such investigations; access any/all results of such tests and examinations carried out at the instance of the scheme or its agents without my consent; and request that I furnish
to them copies of all my or my dependants medical records and any information regarding my or their medical history as well as any results of medical tests and examinations, immediately upon request thereof.
By my signature below I expressly authorise the scheme to do all things necessary to carry out the above mentioned investigations. Further, I give my permission for: The required information to be requested, communicated
and received at any time. This may even be after my death (or that of any of my dependants).
Eu o abaixo-assinado, declaro por este meio:
O Sistema ou seus agentes podem, de vez em quando, fazer o seguinte em relação a mim (e a qualquer dos meus dependantes):
Pedido e receber qualquer informação médica e/ou medicalmente relacionada, que seja pertinente para considerar esta aplicação e qualquer benefício ou reivindicação-relacionada para mim (e qualquer dos meus dependentes
que aderem a esta aplicação). Tais informações podem ser obtidas de qualquer provedor de cuidados médicos ou facilidade de cuidado médico
Comunique qualquer informação médica e medicalmente relacionada de qualquer provedor de cuidado médico ou facilidade de cuidados médicos para o a companhia administradora do esquema de cuidados médicos. O propósito
desta troca é assegurar que a alta qualidade mais custo-efetiva de cuidado médicos sejam obtidos e benefíciem a todos os membros do esquema. Mais ainda reconheço que, o esquema ou seus agentes podem de vez em quando,
e sem notificação prévia para mim, façam o seguinte em relação a mim (e qualquer dos meus dependentes):
Conduza investigações em qualquer reivindicação submetida por mim ou em nome dos meus dependentes;
Conduza investigações médicas de qualquer tipo e a qualquer hora, em meu nome ou dos meus dependentes, história médica ou condição médica atual, incluindo mas não se limitando, cópias, obtendo de mim ou dos meus
dependentes registos médicos, informação ou a história médica minha ou deles/delas e resultados de qualquer teste médico e exames;
Instrua me ou a meus dependentes para ser submetido a qualquer prova médica e exames como for julgado pelo esquema ou seus agentes para ser uma parte necessária de tal investigações;
Tenha acesso de qualquer ou de todos os resultados de tais testes e exames levados a cabo por exemplo pelo esquema ou seus agentes, sem meu consentimento; e
Peça para que eu forneça cópias quer minhas, quer dos meus dependentes, de todos os registos médicos e qualquer informação que considera sobre minha história médica dos meus dependentes, como também qualquer
resultado de testes médicos e exames, imediatamente antes do seu pedido. Por minha assinatura debaixo eu expressamente autorizo o esquema para fazer todo o necessário para executar quaisquer investigações sobre o acima
mencionado:
Ainda dou aminha permissão para:
A informação exigida a seja pedida, comunicada e recebida a qualquer momento. Isto pode ocorrer até mesmo depois de minha morte (ou de qualquer dos meus dependentes).
O Sistema para efectuar pesquisa de crédito emqualquer Agência de Crédito e que qualquer informação assim obtida pode ser divulgada a qualquer outro terceiros. Eu garanto que o informação contida nesta aplicação, esteja
escrita em minha própria caligrafia ou não, é completa provedor de cuidados médicos ou facilitador de cuidados médicos. Se qualquer informação não está completa ou correcta, que o Sistema pode e correcta.
Isto também se aplica a informação contida em outros documentos fornecidos por mim, ou por qualquer dos meus dependentes, ou cancelar meu seguro por completo. O Sistema também pode cancelar por completo meu seguro
se a informação incompleta ou incorrecta for sobre qualquer dos meus dependentes. Caso contrário o esquema pode cancelar a inscrição do dependente cuja informação considere incompleta ou incorrecta. Em qualquer caso, eu
perdereitodas as contribuições já pagas ao Sistema, ou as contribuições do dependente que tiver sido retirado do meu seguro. Se o meu seguro for por completo cancelado, Eu também pagarei ao Sistema, todos os benefícios
pagos por este a mim e ou a qualquer dos meus dependentes. Se um dependente for retirado do meu seguro, Eu reembolsarei todos os benefícios pagos para tal dependente. Eu entendo que a relação entre mim (e qualquer dos
meus dependentes) e o Sistema é controlada pelas regra do Sistema. Eu (e qualquer dos meus dependentes) farei tudo para me familiarizar com as regras do Sistema como também com as mudanças que venham a ser intruzidas
a essas regras.
SIGNATURE:
PRINCIPAL MEMBER
ASSINAT URA DO
MEMBRO PRINCIPAL
DATE SIGNED
DATA DE ASSINATURA
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