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Transcrição

THOMAS GABRIEL MIKLOS
“CONCENTRAÇÃO
CONTAGEM
DE
SÉRICA
FOLÍCULOS
DO
HORMÔNIO
ANTRAIS
ANTI-MÜLLERIANO
COMO
MARCADORES
E
DA
RESPOSTA À ESTIMULAÇÃO OVARIANA CONTROLADA EM MULHERES
COM INDICAÇÃO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO”
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do Título de Doutor em
Medicina.
São Paulo
2012
THOMAS GABRIEL MIKLOS
“CONCENTRAÇÃO
CONTAGEM
DE
SÉRICA
FOLÍCULOS
DO
HORMÔNIO
ANTRAIS
ANTI-MÜLLERIANO
COMO
MARCADORES
E
DA
RESPOSTA À ESTIMULAÇÃO OVARIANA CONTROLADA EM MULHERES
COM INDICAÇÃO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO”
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do Título de Doutor em
Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Nilson Donadio
Co-orientador: Prof. Dr Mário Cavagna
São Paulo
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Miklos, Thomas Gabriel
Concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano e contagem de
folículos antrais como marcadores da resposta à estimulação ovariana
controlada em mulheres com indicação de fertilização in vitro./
Thomas Gabriel Miklos. São Paulo, 2012.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina
(Tocoginecologia).
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Nilson Donadio
Co-Orientador: Mário Cavagna
1. Hormônio anti-Mülleriano 2. Inibinas 3. Hormônio folículo
estimulante 4. Folículo ovariano 5. Indução da ovulação 6. Fertilização
in vitro
BC-FCMSCSP/09-12
Dedico este trabalho:
Ao Prof Dr Nilson Donadio
Além de Mestre, professor e orientador, um amigo que não poupou esforços
em passar toda a sua sabedoria e experiência profissional e de vida à um
discípulo, talvez o último, tratando-me como um filho que nunca teve. Ao meu
Pai da Medicina Reprodutiva uma eterna gratidão.
Obrigado!
Ao meu Pai, Janos MIiklos ( in memoriam )
A palavra Pai é pouco para expressar tudo aquilo o que você foi para mim, um
amigo das horas boas e más, um conselheiro, professor, ou um apenas ...Pai.
Tudo o que sou hoje, é fruto desta relação tão íntima que formalmente durou
até a sua partida, porém eterna e acredito que continua viva até hoje. Este
trabalho é uma forma de manifestar minha gratidão ao seu esforço em preparar
o filho para a vida, com muita seriedade, honestidade e garra.
Obrigado Pai!
A minha Mãe, Gabriella
Com amor e paciência soube transmitir os ensinamentos que deram
sustentação para seguir sozinho o caminho do nosso destino. Este trabalho
representa a sua vitóra, a nossa vitória.
Obrigado Mãe
À minha esposa Ana Beatriz,
Este trabalho só foi possível de ser realizado através da participação direta e
indireta da pessoa que compartilhou cada momento da construção desta tese.
Agradeço pelo estímulo, amor, paciência, sabedoria e dedicação.
Obrigado, Bia
Aos meus filhos, João Victor e Juliana
Vocês são a maior motivação para o meu crescimento pessoal e profissional
Meu desafio é ser para vocês, o que meu Pai foi para mim.
Obrigado, Filhos
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. José Mendes Aldrighi, Diretor do Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, uma referência na pesquisa,
profissional sempre preocupado em incentivar o espírito acadêmico e científico
em cada um de nós.
Ao Prof.Dr. Nilson Donadio, Ex- Chefe da Clínica de Reprodução Humana e
Infertilidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelos primeiros
passos no universo da medicina reprodutiva, acolhendo-me como um filho ou
discípulo próximo, transmitindo seus ensinamentos, sempre priorizando a
prática e o espírito científico, um exemplo de dinamismo onde o tempo parece
não alcançar.
Ao Prof. Dr. Mário Cavagna, Diretor da Divisão de Reprodução Humana do
Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo
exemplo pessoal, profissional, acadêmico e científico, abrindo as portas do
serviço acima, permitindo que este trabalho fosse realizado.
Ao Prof..Dr.Tsutomu Aoki, Chefe da Clínica de Reprodução Humana e
Infertilidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pela amizade,
exemplo profissional e pessoal, incentivo e oportunidade de chegar a este
marco inesquecível da minha vida profissional.
Ao Prof. Dr. Artur Dzik, Diretor do Núcleo de Reprodução Humana do Centro de
Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, presidente da
Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (Biênio 2011-2012) pelo exemplo
pessoal, profissional, acadêmico e científico, abrindo as portas do serviço acima,
permitindo que este trabalho fosse realizado.
Ao Dr Ricardo Manoel de Oliveira, Diretor da RDO – Diagnósticos Médicos,
pela amizade, exemplo científico e apoio, sem o qual este trabalho não poderia
ser realizado.
Ao Prof. Dr. Gilberto da Costa Freitas, médico do Serviço de Reprodução
Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola
Byington, pela amizade, apoio e incentivo profissional e científico.
À Profa. Dra. Nilka F. Donadio, médica do Serviço de Reprodução Humana do
Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pela
amizade, apoio e paciência na correção da tese além do incentivo profissional
e científico.
Ao Prof. Dr. José Júlio de Azevedo Tedesco, ilustre e saudoso mestre que
deixou marcas sempre vivas de profissionalismo, dedicação e ensinamentos de
vida.
Ao Prof. Dr. Sebastião Piato, pela sua dedicação, experiência e ensinamentos
transmitidos ao longo destes anos.
Ao Dr. Luiz Eduardo T. Albuquerque, pela amizade, apoio e incentivo
profissional e científico.
A Tiago Credencio Sales, biomédico, supervisor do laboratório de análises
clínicas da RDO – Diagnósticos Médicos, pelas análises laboratoriais
A Cristiane Tenório Mussato, biomédica, analista do laboratório de análises
clínicas da RDO – Diagnósticos Médicos, pelas análises laboratoriais
Aos Drs: Andrea M Sales, Fabíola Cesconeto, Ivaldo Baratella, Jonathas
Borges Soares, Keila Patrícia Veludo, Lais Cristina Yasbeck, Marcelo Vieira,
Renata Maria Scarabichi, Valéria da Silva, Vlamir Arcas, Yaron Hameiry
médicos do Serviço de Reprodução
Humana do Centro de Referência da
Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington,
pelo apoio e auxílio nas
atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse realizado.
Aos Drs: Ana Claudia Moura Trigo, Bruno Alex Cruz Maciel, Layza Ricco
Merizio, Maria do Carmo Eserian, Maria Paula Barbedo Silveira, Georges B
Kabouk, Miucha P Rios de Oliveira, Roberto Affonso Guimarães Justen,
Samara Laham, Claudia Pacheco de Angelo, Fernanda Gutilla Gonçalves,
James Kageyama Coelho, Juliana Miorin, Matheus S Medeiros e Thiago de
Area Leão Brito, médicos estagiários do Serviço de Reprodução Humana do
Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo
apoio e auxílio nas atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse
realizado.
A Agnes Mayumi, Carolina Bueno Gomes, Christina Rumi Morishima, Juliana
Andrietta, Thamara Braga Barrozo dos Santos e Maria de Lourdes dos Santos,
biomédicas do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da
Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio laboratorial,
A Alzira Marques da Silva, Leonor Rosa Nery, Lindaura Alves da Silva, Niceia
Ferreira dos Santos, Rosangela Oliveira Forni, Sueli do Espírito Santo e Tania
Santos Santana, enfermeiras do Serviço de Reprodução Humana do Centro
de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e
auxílio nas atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse realizado.
A Graziela Buccini Bilestky e Tatiana G Santana de Medina, escriturárias do
Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher
- Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio administrativo, permitindo que
este trabalho fosse realizado.
Ao Sr. Daniel Gomes, secretário da Pós-Graduação pela dedicação a mim
dispensado.
Ao Sr Euro de Barros C Júnior, pela paciência e análises estatísticas.
A Sra Marisa Coukier, professora de Português, na correção do texto deste
trabalho.
Aos Pacientes que participaram deste trabalho, pela confiança a que nos foi
cedida e por tudo o que representam.
A Santa Casa de Misericórdia, pela oportunidade manter acesa a chama do
espírito acadêmico e científico.
ABREVIATURAS
AMH – Anti-Mülerian Hormone - hormônio anti-Mülleriano
ART – Assisted Reproduction Technics - Técnicas de Reprodução Assistida
BC - Beckman Coulter
BHCG – Hormônio gonadotrófico coriônico – fração Beta
BR – boa respondedora
CDC - Center for Disease Control
CFA – contagem de folículos antrais
CFM – Conselho Federal de Medicina
DSL – Diagnostic Systems Laboratories
E2 – Estradiol
EFORT – Exogenous FSH Ovarian Reserve
ELISA – Enzime Linked Immunosorbent Assay - Ensaio de Imunoadsorção
EOC – Estimulação Ovariana Controlada
ESHRE - Europian Society of Human Reproduction and Embryology
FDA – Food and Drug Administration
FIV – Fertilização “in vitro”
FSH – Hormônio Folículo Estimulante
GAST – GnRH Agonist Stimulation Test
GnRH-a – Análogo Agonista do Hormônio Liberador das Gonadotrofinas
HCG – Gonadotrofina Coriônica Humana
HMG – Gonadotrofina de Mulher Menopausada
ICMART - International Committe for Monitoring Assisted Reproductive
Technology
ICSI – Injeção Intracitoplasmática de espermatozóides
IMC – Índice de massa corpórea
ISCA – Infertilidade sem causa aparente
Kg – quilograma
L – Litro
LA – Acetato de Leuprolida
LH = Hormônio luteinizante
Ligado à Enzima
mcg – micrograma
mg – miligrama
MIF – Müllerian Inhibiting Factor
MIS – Müllerian Inhibiting Substance
mL - mililitro
MR = má respondedora
ng – nanograma
NR – normorrespondedora
OMS – Organização Mundial da Saúde
pg – picograma
pmol – picomol
PR – pobre respondedora
REDE – Red Latinoamericana de Reproducción Assistida
ROC – Receiver Operating Characteristc
SHO – síndrome do hiperestímulo ovariano
SSP – Statistical Package for Social Sciences
TGF – Transforming Growth Factor
UI – Unidade Internacional
USGTV – ultrassonografia transvaginal
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 1
2. OBJETIVO..............................................................................................24
3. CASUÍSTICA E MÉTODO......................................................................26
3.1 – Casuística.......................................................................................27
3.2 – Método ...........................................................................................27
3.3 – Provas hormonais ..........................................................................29
3.4 - Avaliação ecográfica .....................................................................30
3.5 – Método estatístico..........................................................................31
4. RESULTADOS.......................................................................................32
5. DISCUSSÃO...........................................................................................43
6. CONCLUSÃO.........................................................................................56
7. ANEXOS.................................................................................................58
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................68
FONTES CONSULTADAS.....................................................................76
RESUMO.................................................................................................78
ABSTRACT.............................................................................................80
LISTAS e APÊNDICES...........................................................................82
1 – INTRODUÇÃO
2
Em 2010, aos 85 anos de idade o ilustre pesquisador britânico
professor Robert Geoffrey Edwards, foi consagrado com o Prêmio Nobel de
Medicina e Fisiologia por seus estudos na medicina reprodutiva em particular a
fertilização in vitro (FIV).
Robert Edwards e o médico Patrick Steptoe após 15 anos de trabalho
juntos, foram recompensados com o nascimento de Louise Joy Brown em julho
de 1978 em Oldham, Inglaterra, obtida pela FIV com captação de oócitos via
laparoscópica em um ciclo natural.
No Brasil, destacaram-se Milton Nakamura com o primeiro nascimento de
um bebê por da FIV na América Latina, em 1984, Ana Paula Caldeira no estado
do Paraná. Simultaneamente Nilson Donadio relatou em congressos médicos que
havia obtido o nascimento de um bebê, alguns meses antes, tendo sido mantido
em sigilo em decorrência de imposição ética da Congregação da Santa Casa de
São Paulo (Amaral, 2009; Pereira, 2011).
A infertilidade afeta 15% a 20% dos casais na idade reprodutiva. Nas
últimas décadas tem havido uma tendência de diminuição das taxas de fertilidade
em função do aumento da idade das mulheres atribuída principalmente à educação
e à participação no mercado de trabalho, priorizando o sucesso e realização
profissional em detrimento da maternidade. O desejo de gestação surge por volta
dos 35 anos, idade que coincide com o começo da diminuição da taxa de gestação.
3
Segundo o International Committe for Monitoring Assisted Reproductive
Technology (ICMART), entidade internacional que monitora os resultados dos
tratamentos em reprodução assistida de 54 países em suas 1709 clínicas,
analisando os resultados no ano de 2003, num total de 439 632 ciclos observaram
que 34,1% foram em pacientes entre 35 anos e 39 anos e 14,6% acima de 40 anos
ou seja, 48,7% ocorreram em mulheres acima dos 35anos (Nygren et al.,2011).
Nos Estados Unidos, no ano de 2009, segundo dados da Center for Disease
Control (CDC) em sua divisão para a saúde reprodutiva, fornecidos pelas 441
clínicas, foram realizados 101 090 ciclos de alta complexidade, sendo 58 706 em
pacientes acima de 35 anos de idade.
Conforme publicação da Red Latinoamericana de Reproducción Asistida em
2008 nos seus 140 centros de 11 países, num total de 25 898 procedimentos de FIV
e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), 56,7% foram em pacientes
acima de 35 anos. No ano de 2000 este percentual era de 49,1%.
Faddy et al.(1992) apresentaram a hipótese de que a mulher entraria na
menopausa com 1000 folículos, isso ocorreria aproximadamente aos 51 anos de
idade. Sugeriram que 13 anos antes da idade da menopausa, a mulher apresentaria
25000 folículos, idade que marca o ponto crítico do início da queda do número de
folículos ou seja, o aumento acelerado da atresia folicular seguido portanto da queda
da fertilidade, que na média corresponderia a uma idade de 37,5 anos a 38 anos
4
Entre as pacientes que se submetem à FIV existem aquelas que respondem
de forma inadequada à estimulação ovariana controlada (EOC) resultando em baixa
produção de folículos e consequentemente de oócitos e embriões, comprometendo
assim o sucesso da FIV. Essas pacientes passaram a ser chamadas de pobres
respondedoras (PR) ou más respondedoras (MR). Segundo a literatura a incidência
de PR oscila entre 5% a 18% (Scott et al.,1996; Schoolcraft et al.,1997; Moreno et
al.,1998; Franco Jr et al.,2000).
Pacientes PR quando submetidas à FIV, apresentam taxas cumulativas de
gestação de 7%, 13% e 23% para o primeiro, segundo e terceiro ciclo
respectivamente. Entretanto pacientes normorrespondedoras (NR) apresentam taxas
cumulativas de gestação de 39%, 58% e 70% para o primeiro, segundo e terceiro
ciclo de FIV respectivamente (Ferrareti et al.,2000).
Para entender melhor a influência da idade nos resultados de FIV, foram
analisados 9644 ciclos de EOC em pacientes em programação de FIV entre janeiro
de 1993 e dezembro de 2001. Estas mulheres foram divididas em dois grupos:
acima de 37 anos e abaixo ou igual a 37 anos. Cada grupo foi subdividido em mais
dois subgrupos: mulheres com mais de cinco oócitos captados e outro com menos
de cinco oócitos captados. Concluíram que jovens PR apresentavam a mesma taxa
de gestação que NR de idade mais avançada, e que PR jovens apresentavam
melhores resultados do que PR de idade avançada. Estes resultados devem-se ao
fato de que a pouca idade protege ou diminui o número de aneuploidias e
abortamentos, melhorando as taxas de implantação e gestação. Essas pacientes
jovens PR apresentavam um prognóstico mais favorável frente à EOC, onde apesar
5
de responderem com menos oócitos, estes eram de melhor qualidade (De Sutter et
al.,2003).
Logo como apontado acima, a idade das pacientes é um importante fator de
influência no sucesso do tratamento de infertilidade. Mais importante do que a idade
cronológica é a idade biológica dos ovários, refletindo a reserva folicular.
Desta forma fica claro o impacto tanto em números absolutos como
relativos da incidência de PR no universo da medicina reprodutiva, bem como a
influência da idade da mulher no sucesso do FIV. Surge assim a necessidade de
identificar as pacientes PR antes de iniciar um procedimento de alta complexidade,
custo elevado, invasivo, sujeito a repetições, além dos riscos inerentes às técnicas
de reprodução laboratorialmente assistida, e com resultado pouco satisfatório,
estabelecendo-se testes para a avaliação da reserva ovariana.
Dispomos de vários testes para avaliação da reserva ovariana, sendo os
principais:
1. Testes estáticos
1.1 Hormônio anti-Mülleriano (AMH)
1.2 Hormônio folículo estimulante (FSH)
1.3 Estradiol (E2)
1.4 Inibina B
6
2. Testes dinâmicos
2.1 Teste do Citrato de Clomifeno ( Challenge Teste de Navot )
2.2 Teste de estimulação do GnRH-a ( GnRH
Agonist Stimulation Test
– GAST)
2.3 Teste de estimulação com FSH ( Exogenous FSH Ovarian Reserve
Test – EFORT)
3. Exames de imagens
3.1 Contagem de folículos antrais (CFA)
3.2 Volume ovariano
Estudos de Muasher et al.(1988) mostraram a associação do FSH basal com
a diminuição das taxas de gestação. Segundo Scott et al.(1989) as taxas de
gestação são mais altas em mulheres com FSH basal 15 UI/L e inferiores a 5%
naquelas com FSH basal 25UI/L.
Segundo o I Consenso Brasileiro de Indução de Ovulação em Reprodução
Assistida, o FSH baixo (15 UI/L), moderado (15 a 24,9 UI/L) e elevado (25 UI/L)
estariam associados a decrescentes taxas de gestação, 17%, 9,3%, e 3,6%
respectivamente (Franco Jr et al.,2000). No II Consenso Brasileiro de Indução da
Ovulação, os autores relacionaram os valores basais de FHS > 10 UI/L, estradiol
plasmático >80 pg/mL e Inibina B < 45 pg/mL, como preditores de baixa resposta
ovariana (Tognotti et al.,2008).
7
Com o objetivo de entender o FSH como preditor de PR e falha de gestação
após FIV, foi realizado um estudo de meta-análise. Pesquisaram-se artigos que
correlacionavam FSH basal a PR e/ou gestação pós FIV. No total de 843 artigos
apenas 11 correlacionavam FSH basal e PR e 18 com gestação pós FIV. Este
estudo concluiu que a concentração de FSH basal é um marcador relativo para
estimar PR e inadequado para estimar falha de gestação. Alteração na concentração
de FSH basal é apenas um sinal e não um diagnóstico definitivo de diminuição da
reserva ovariana (Bancsi et al.,2003).
A concentração sérica de E2 no terceiro dia do ciclo menstrual seria um
método complementar para avaliar a reserva ovariana. Licciardi et al.(1995)
correlacionaram a elevação dos níveis de E2 sérico à diminuição das taxas de
gestação. Valores de E2 abaixo de 30pg/mL promoveram uma taxa de gestação
de 23% e implantação de 13,9%; E2 entre 30pg/mL e 75pg/mL associado à taxa
de gestação de 18,5% e implantação de 12,4%, e E2 acima de 75 pg/mL à taxa
de gestação de 10,2% e implantação de 6,3%. Estradiol basal acima de 80 pg/mL
apresentaria altas taxas de cancelamento do ciclo e menores taxas de gestação,
independentemente dos valores de FSH basal. No I Consenso Brasileiro de
Indução da Ovulação em Reprodução Assistida, níveis de E2  50 pg/mL foram
associados ao baixo prognóstico de gestação (Franco Jr et al.,2000).
A inibina B é produzida diretamente pelas células da granulosa dos
folículos antrais enquanto que a inibina A é secretada pelo folículo pré-ovulatório
e corpo lúteo. Com o aumento da idade temos um menor número de folículos
antrais, portanto baixa concentração de inibina B, o que leva a um aumento de
8
FSH (Nahás et al.,2002). Segundo Seifer et al.(1997) níveis basais de inibina B
menores que 45pg/mL, apresentavam altas concentrações de FSH, baixas taxas
de gestação e resposta inadequada à indução da ovulação.
Os autores Dzik et al.(2000) propuseram um teste dinâmico para a
avaliação da reserva ovariana, correlacionando os valores de inibina B à
estimulação de FSH exógeno. Selecionaram pacientes com média de idade de
34 anos e sem doenças ovarianas que promovessem distúrbios da fertilidade.
Foram dosados FSH, E2 e inibina B no 3º dia do ciclo menstrual. As pacientes
receberam 300UI de FSH com nova amostra de sangue 24 horas após, e
avaliou-se a variação destas dosagens. Foi realizado o protocolo longo com EOC
com 225 UI a 300 UI de hMG e 10 000UI de hCG quando pelo menos dois
folículos atingissem o diâmetro de 18 mm, seguindo-se a aspiração folicular de
oócitos e a transferência de embriões de forma convencional. Foram
selecionadas
32
pacientes,
das
quais
19
foram
denominadas
boas
respondedoras (BR) e 13 como MR. A média da variação da inibina B no grupo
BR e MR foi respectivamente 202,7 pg/mL e 49,01 pg/mL. As pacientes BR
tiveram como média de inibina B pré e pós-estímulo respectivamente
121,01pg/mL e 323,71 pg/mL. De forma semelhante os resultados das MR foram
respectivamente 70,6 pg/mL e 119,62 pg/mL, concordantes com os trabalhos de
Seifer et al.(1999). Após este estudo, os autores sugeriram alterar o valor de
corte de inibina B utilizado como fator prognóstico para técnica de reprodução
assistida (ART), de  45pg/mL para  70pg/mL. Os autores concluíram que a
variação de inibina B em 24 horas frente ao teste de estímulo ovariano com FSH
9
é superior à dosagem de FSH basal, inibina B basal, E2 basal e portanto mais
adequado no screening de pacientes MR.
O teste do citrato do clomifeno foi desenhado por Navot et al.(1987) como
método de screening para avaliação da reserva ovariana em mulheres acima dos 35
anos com FSH normal; descrito originalmente para avaliar índices de gestação
espontânea. Consiste na administração de 100 mg/dia de citrato de clomifeno do
quinto ao nono dia do ciclo com avaliação do FSH no terceiro e décimo dia do ciclo.
Quando a soma dos valores de FSH do terceiro e décimo dia fossem maiores a 26
mUI/mL, o teste seria considerado alterado (Franco et al.,1999).
Posteriormente este teste também foi utilizado para avaliação da reserva
ovariana em pacientes a serem submetidas à ART, confirmando a sua validade. O
teste foi definido como anormal quando a soma dos valores de FSH do terceiro e
décimo dia fossem superiores a 26 mUI/mL, com taxa de gestação neste grupo
próximo a zero (Loumaye et al.,1990). Os autores Tanbo et al.(1992) demonstraram
maior eficiência do teste do clomifeno para avaliação da reserva ovariana do que o
FSH basal. Encontraram valor preditivo do teste do clomifeno de 85% para
cancelamento do ciclo por má resposta ovariana e 100% para a não ocorrência de
gestação. Numa população infértil, Scott et al.(1993) observaram que a incidência do
teste do clomifeno anormal foi < 3% em mulheres abaixo de 30 anos; 7% em
mulheres entre 30 anos e 34 anos; 10% entre 35 anos e 39 anos e 26% em acima
de 40 anos.
10
Franco et al.(2002) realizaram o teste do clomifeno em 26 pacientes com
idade superior a 30 anos com quadro de infertilidade a pelo menos um ano.
Posteriormente foram submetidas à EOC para FIV. O teste apresentou sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo de 50%,100%,100% e 81,8%
respectivamente. Considerando-se a dosagem única de FSH no terceiro dia com
valores >10 UI/mL, para predizer a má resposta ovariana, a sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo foi de 87, 100, 100 e 94,7%
respectivamente. Este trabalho mostrou que a sensibilidade do teste do clomifeno foi
inferior que a dosagem do FSH basal, mesmo assim apresenta boa sensibilidade e
especificidade para avaliação da reserva ovariana.
O teste de estimulação do GnRH-a ( GnRH Agonist
Stimulation
Test
–
GAST) utiliza o efeito flare-up do GnRH-a, ou seja a hiperestimulação de
gonadotrofina endógena a partir da ligação do agonista do GnRH ao seu respectivo
receptor hipotalâmico. Consequentemente há a estimulação folicular e produção de
E2. O teste consiste na administração de acetato de Leuprolide (LA), um análogo
agonista do GnRH (GnRH-a), na dose de 1 mg por dia no segundo, terceiro e quarto
dia do ciclo, com dosagens de E2 nesses dias. De forma semelhante Padilla et
al.(1996) propuseram o Teste do Leuprolide (Lupron Test) em que se corrige a dose
do análogo conforme o peso da paciente, dose de 0,75 mg de LA para aquelas com
peso < 75 kg e 1,0mg para pacientes com peso > 75 kg. A análise da curva de E2
define quatro padrões de resposta, como tentativa de predizer o número de oócitos e
taxa de gestação em ART. No padrão A temos um aumento imediato dos níveis de
E2 com pico no quarto dia do ciclo. O padrão B apresenta uma demora no aumento
dos níveis de E2 com pico no sexto dia do ciclo. Ambos os padrões apresentaram
11
boa taxa de gestação e reserva folicular. No padrão C observaram um crescimento
lento e persistente do E2 associado a uma baixa taxa de gestação O padrão D não
apresentava crescimento de E2 isto é, ausência do efeito flare-up. Este padrão
apresentava baixas taxas de gestação e altas taxas de cancelamento do ciclo. As
PR apresentavam um padrão dos tipo C e D (Padilla et al.,1996).
Testes com resultados normais apresentaram uma taxa de cancelamento da
EOC de 2% contra 87% para testes alterados. Os autores sugerem que todas as
pacientes a serem submetidas à FIV deveriam realizar o teste acima e não apenas
aquelas com história familiar de menopausa precoce (Ferraretti et al.,2000).
O teste de estimulação com FSH ( Exogenous FSH Ovarian Reserve Test –
EFORT) proposto por Fanchin et al.(1994) consiste na mensuração das
concentrações basais de FSH e E2, seguida da administração de no mínimo 300 UI
de FSH e nova avaliação hormonal após 24 horas da aplicação da gonadotrofina.
Definiu-se como exame normal quando após 24 horas obteve-se um aumento de
FSH < 11 mUI/mL e E2 > 30 pg/mL. O teste alterado foi associado em 81% dos
casos em uma média de 2 oócitos captados contra 12 oócitos em 90% das pacientes
com teste normal.
O volume ovariano é um marcador ecográfico para avaliação da reserva
ovariana. Os autores Lass et al.(1997) avaliaram o volume ovariano basal em
pacientes que seriam submetidas à EOC para FIV. Encontraram volume médio de
6,3 cm3. Essas pacientes foram separadas em dois grupos: com volume menor e
outro maior ou igual que 3 cm3. As pacientes com volume ovariano menor que 3
12
cm3 apresentaram pior resposta à EOC com uma taxa de cancelamento de ciclo
maior que 50%, porém as taxas de gestação e fertilização não demonstraram
alterações estatisticamente significativas quando comparadas ao outro grupo.
Pesquisadores brasileiros também avaliaram o volume ovariano em
pacientes a serem submetidas à FIV, encontrando resultados semelhantes aos
de Lass et al.(1997). A taxa de cancelamento e número de folículos recrutados
naquelas com volume ovariano < 3 cm3 foi de 52% e 4,66  0,7 folículos
respectivamente. Em pacientes com volume ovariano  3 cm3 a taxa de
cancelamento foi de 21% e o número de folículos recrutados de 9,5  0,3
folículos (Amaral et al.,2002).
A literatura tem mostrado a importância do papel do hormônio antiMülleriano (AMH) como fator prognóstico da reserva ovariana em pacientes
submetidas a FIV. O AMH é também chamado de MIS (Müllerian Inhibiting
Substance ) ou ainda MIF ( Müllerian Inhibiting Factor). Descoberto desde 1940,
o AMH é uma glicoproteína monomérica de 560 aminoácidos, codificada por um
gen localizado no braço curto do cromossomo 19, peptídeo este pertencente à
grande família TGF-B (Transforming Growth Factor). Sua ação é bem conhecida
no processo de diferenciação sexual masculina, quando ainda na vida fetal, sob
o controle do gene sry localizado no cromossomo Y, é secretado pelas células de
Sertoli. Promovem a regressão do Ducto de Müller e consequentemente
estruturas derivadas desta: o útero, trompas e terço proximal da vagina. Durante
a diferenciação sexual feminina o AMH não é expresso no ovário. O AMH é
expresso pela primeira vez nas células da granulosa quando do recrutamento
13
dos folículos primordiais para primários, intraútero, a partir da 36 semana de
gestação (Lindenman et al.,1997; Gruijters et al.,2003; Weenen et al.,2004;
Oppelt et al.,2005; Visser et al.,2005).
A partir da puberdade observa-se um aumento importante dos níveis
séricos do AMH, permanecendo estável até a sua diminuição devido à exaustão
do
patrimônio
folicular
chegando
a
ser
indetectável
na
menopausa
(La Marca et al.,2006).
Por meio do estudo da imuno-histoquímica da histologia do tecido
ovariano de mulheres ooforectomizadas, usando marcador específico para AMH,
observou-se inicialmente a expressão do AMH em folículos primários, porém
mais fortemente identificadas nas células da granulosa de folículos pré-antrais e
folículos antrais pequenos de até 4 mm de diâmetro. Nos folículos de 6mm a 8
mm a expressão do AMH diminuía tornando-se indetectável nos folículos maiores
ou iguais a 10mm ou em folículos atrésicos. Este trabalho observou portanto a
presença do AMH em folículos FSH - dependentes permitindo novos estudos do
papel do AMH no processo de recrutamento folicular (Weenen et al.,2004).
Para melhor entender a função do AMH na foliculogênese, analisou-se
folículos de camundongo em cultura na presença de FSH e associação de FSH
com AMH. Quando adicionado AMH exógeno observou-se que havia inibição do
crescimento dos folículos pré-antrais. Os mesmos autores estudando agora
folículos de camundongos recém nascidos em cultura com e sem AMH,
concluíram que o AMH é um potente inibidor do recrutamento de folículos
14
primordiais; observaram que a cultura com AMH apresentou 40% menos folículos
em crescimento quando comparado ao grupo controle (Durlinger et al.,2002).
O AMH diminuiria a sensibilidade destes folículos ao FSH, reduzindo a
proliferação das células da granulosa, a expressão da aromatase e o número de
receptores de LH. O AMH possibilitaria controlar o número de folículos préantrais grandes e folículos antrais pequenos que continuam a crescer até
alcançarem o estágio pré-ovulatório. O AMH teria como função modular a
seleção e crescimento folicular bem como proteger o patrimônio folicular
(Durlinger et al.,2002).
Para avaliar a variação intracíclica do AMH, La Marca et al.(2006)
estudaram os níveis séricos de AMH de 20 pacientes e observaram que estes se
mantinham quase constantes durante o ciclo menstrual, assim os autores
concluíram
que
sua
variabilidade
intracíclica
não
era
estatisticamente
significante. Para avaliar as alterações das dosagens hormonais entre ciclos
menstruais ou a sua reprodutibilidade, Fanchin et al.(2005) estudaram 47
mulheres inférteis com idade de 33(25-40) anos em programação de ART. Foram
avaliados os níveis séricos de AMH, Inibina B, FSH e E2 de amostras de sangue
periféricos colhidos no terceiro dia do ciclo de três ciclos menstruais consecutivos
assim como a contagem do número de folículos antrais. A duração média dos
ciclos foi de 28(25-34) dias. Os valores de AMH no primeiro, segundo e terceiro
ciclos foram de 0,93 (0,24-6,40)ng/mL, 0,95 (0,24-7,08)ng/mL, e 0,81 (0,245,11)ng/mL respectivamente. As diferenças longitudinais das dosagens de AMH,
Inibina B, FSH, E2 e a contagem do número de folículos antrais não foram
15
estatisticamente significantes. Os autores verificaram que o AMH apresentava
maior reprodutibilidade intercíclica do que os outros hormônios.
Os estudos mostram a possibilidade de se obter amostras do AMH para
avaliação da reserva ovariana, em qualquer dia do ciclo, uma vez que a variação
dos níveis séricos intraciclo e interciclo não é estatisticamente significante.
Os pesquisadores De Vet et al.(2002) estudaram em 41 pacientes
normo-ovuladoras, com idade entre 20 anos e 35 anos os níveis de AMH em
duas amostras, com intervalo entre elas de 2,6 ± 1,7 anos. Observaram uma
diminuição da média do AMH de 2,1mcg/L para 1,3 mcg/L, resultado
estatisticamente significante. As alterações de FSH, inibina B, E2 e o número de
folículos antrais não foram estatisticamente significantes. Observaram também
uma forte correlação direta entre o AMH e o número de folículos antrais.
Concluíram que o AMH poderia ser usado como novo marcador do
envelhecimento ovariano.
Correlacionando os marcadores de reserva ovariana Fanchin et al.(2003)
avaliaram os valores de AMH, Inibina B, E2, FSH, LH, número de folículos antrais
e volume ovariano, todos obtidos no terceiro dia do ciclo em 75 pacientes em
programação de FIV. A média de idade foi de 34(25-40) anos. Obtiveram como
valores médios de AMH, Inibina B, E2, FSH, LH, número de folículos antrais e
volume ovariano respectivamente 1,39 (0,24 – 6,40) ng/mL, 90(16-182) pg/mL,
31(15-111) pg/mL, 7,0(2,9-19,3)mUI/mL, 4,7(1,2-11,7) mUI/mL, 12(1-35) folículos
e 6( 4,4-8,0) cm³. Os autores encontraram uma forte relação entre o AMH com o
16
número de folículos antrais e volume ovariano. O FSH e a Inibina B
apresentaram menor correlação ao número de folículos antrais quando se
compara ao AMH.
A mensuração sérica do AMH é realizada pelo teste ELISA sendo
disponível no mercado dois kits distintos, Diagnostic Systems Laboratories
(DSL),Inc,Texas,USA e o immunotech-Beckman (BC),Marseille,France.
Os autores Broer et al.(2009) em um estudo de meta-análise observaram
que vários autores como Ficicioglu et al.(2006), Nelson et al.(2009) e La Marca et
al.(2010) utilizavam o kit Diagnostic Systems Laboratories,Inc,Texas,USA. Outros
pesquisadores como De Vet et al.(2002), Van Rooij et al.(2002), Fanchin et
al.(2003), Hazout et al.(2004), Eldar-Geva et al.(2005) e La Marca et
al.(2004,2006) utilizaram o kit immunotech-Beckman,Marseille,France.
A apresentação dos resultados também é heterogênea, sendo a maioria
em ng/mL, poucos em mcg/L e alguns em pmol/L como os estudos de Penãrrubia
et al.(2005), e Eldar –Geva et al.(2005) Para conversão de unidades, 1 ng/mL
corresponde a 7,14 pmol/L de AMH segundo o manual de uso da Immunotech
AMH/MIS enzyme immunoassay (Immunotecth – Beckman Coulter, Inc,
Marseille, France).
Os primeiros autores a publicar a comparação dos valores dos dois
testes de ELISA disponíveis comercialmente foram Hehenkamp et al.(2006).
Encontraram uma alta correlação entre os valores de AMH em ambos os
17
ensaios. Esta diferença deve-se ao fato de utilizar preparados diferentes de
anticorpos monoclonais humanos para AMH. Ambos os testes apresentam alta
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade para serem usados na prática
clínica. Os mesmos resultados foram encontrados por Lee et al. (2011) quando
comparam ambos os kits para AMH. Estes autores, a partir de uma equação de
regressão correlacionaram os valores de AMH entre os kits acima pela equação:
BC = 1,102 x DSL – 0,042
Recentemente as empresas DSL e Immunotech foram adquiridas pela
Beckman Coulter, restando apena um único kit no mercado (Al-Qahtani et al.,
2006).
Uma vez que o AMH é produzido por folículos pré-antrais e folículos
antrais, principalmente os pequenos, estes últimos por sua cavidade antral que
contém o líquido folicular, permitem-nos sua visualização à ultrassonografia
transvaginal (USGTV).
A forte correlação entre CFA e o AMH deve-se provavelmente porque a
CFA é a expressão anatômica de uma variável bioquímica e hormonal, o AMH,
assim suas variações seguem de forma semelhante quando comparadas à
outros marcadores da reserva ovariana. Para demonstrar esta correlação,
Hansen et al.(2011) avaliaram a concentração sérica de AMH, Inibina B, FSH, E2
e à CFA com contagem de folículos primordiais de 42 mulheres entre 26 anos e
52 anos, submetidas à ooforectomia por motivos ginecológicos vários. Os autores
18
encontraram uma forte correlação entre CFA e AMH com a contagem de folículos
primordiais histologicamente avaliada bem como as suas alterações com a idade.
A primeira publicação a correlacionar CFA e o prognóstico de resultado
de FIV foi realizado por Ruess et al.(1996), trabalho este selecionado em um
estudo de meta-análise de Hendriks et al.(2005), pesquisando CFA como preditor
da resposta ovariana e gestação pós FIV. No trabalho de Rosen et al.(2011)
analisando a CFA de 881 mulheres inférteis, os autores observaram que a CFA
diminuía com o aumento da idade, estava associada com a infertilidade e que
esta era menor em pacientes inférteis quando comparada ao grupo controle, 10
versus 14 folículos.
Estudando a CFA como marcador dos resultados de FIV, Frattarelli et
al.(2003) encontraram uma relação direta entre a CFA e o volume ovariano,
número de folículos, número de oócitos maduros, números de embriões, LH
basal e pico de E2. O aumento da CFA apresentou-se inversamente proporcional
ao número de ampolas de gonadotrofinas, dias de estímulo, idade da paciente e
FSH basal. Associaram um aumento significativo ao cancelamento de ciclos de
FIV (41% vs. 6,4%) e diminuição nas taxas de gestação (23,5% vs.57,6%) em
pacientes com CFA basal menor que quatro quando comparado ao grupo
controle.
Surge na literatura um questionamento em relação ao tamanho ou
diâmetro do folículo antral que deve ser considerado para avaliação da reserva
ovariana. Temos o trabalho de Grynberg et al.(2010) que estudaram o FSH,
19
Inibina B e a CFA no terceiro dia do ciclo de 192 pacientes em programação de
ART. Os autores encontraram uma correlação entre o FSH e Inibina B e a CFA,
sendo esta correlação maior em folículos ≤ 7mm, sugerindo a importância de
valorizar o tamanho dos folículos antrais.
Com a finalidade de entender o comportamento do tamanho dos folículos
durante a CFA como marcador da reserva ovariana, Haadsma et at.(2007)
analisaram as concentrações séricas de FSH e Inibina B, volume ovariano, CFA
e o teste do Citrato de Clomifeno numa população de 474 mulheres inférteis. A
CFA foi dicotomizada em folículos menores (2mm a 6mm) e maiores (7mm a
10mm). Os autores observaram que a CFA dos folículos menores diminuíam com
a idade enquanto as maiores mantinham-se constantes. Encontraram uma forte
correlação entre a CFA menores com o FSH, Inibina B e o teste do Citrato de
Clomifeno, enquanto a CFA maiores correlacionam-se, apenas à Inibina B e ao
volume ovariano. Os autores sugerem que a CFA dos folículos menores esteja
relacionada com a reserva ovariana funcional.
Em relação a avaliação ecográfica da CFA, segundo a literatura, a
variação interobservador não é estatisticamente significante. Jayaprakasan et
al.(2007) estudando a CFA de 2mm a 10mm de diâmetro ao exame
ultrassonográfico de 41 pacientes em investigação da infertilidade, de três
investigadores com graus diferentes de experiência, encontraram que a variação
na CFA
interobservador não era estatisticamente significante. Os mesmos
resultados foram encontrados por Scheffer et al. (2002) ao estudarem a variação
20
interobservador da CFA de 37 mulheres submetidas ao exame ecográfico para
investigação da infertilidade realizada por 2 investigadores independentes.
Muitos trabalhos da literatura não exibem em sua metodologia a forma
como é medido o folículo antral. Pesquisadores brasileiros Souza et al.(2008)
estudando 51 pacientes em programação de FIV, utilizaram a medida do maior
diâmetro de cada folículo entre 2 a 10mm em predizer o padrão de resposta
frente à EOC com antagonista com GnRH. Mais recentemente Broekmans et al.
(2010) estabeleceram a melhor padronização técnica para mensurar o folículo
antral. Os autores recomendam que o exame ecográfico seja realizado em
pacientes com ciclo menstrual regular e sem patologias que possam
comprometer a CFA tais como endometriomas e cirurgia ovariana prévia, entre o
segundo e quarto dia de um ciclo espontâneo. O uso de ultrassom 2D com
transdutor transvaginal de no mínimo 7MHz são o suficiente para a mensuração
do folículo antral. Devem ser medidos folículos antrais entre 2mm a 10 mm de
diâmetro. Inicialmente é preciso identificar ambos os ovário e realizar a medição
do
diâmetro
interno
de
cada
folículo
em
dois
planos,
calculando-se
posteriormente a sua média. O somatório de todos os folículos medidos de
ambos os ovários constitui a CFA.
Em virtude de inúmeros exames e formas de avaliação da reserva
ovariana a fim de identificar pacientes de risco para PR, surge na literatura a falta
de uma definição oficial ou mais aceita para PR. Ao longo dos anos surgiram
várias propostas para se definir PR, assim Garcia et al.(1983) definiram pela
primeira vez PR as pacientes com E2 < 300 pg/mL pós estimulação ovariana
21
com hMG. Seguiram-se Scott, Navott et al.(1994) que consideraram PR aquelas
com E2 < 500 pg/mL e ≤ 3 folículos maturos. Para Dor et al.(1995) pacientes com
níveis séricos de E2 < 500 pg/mL no dia da aplicação do hCG, com menos de 4
folículos maiores de 14 mm de diâmetro e menos de 3 oócitos captados, foram
chamadas de PR. Busacca et al.(1996) definiram PR pacientes com valores
séricos de E2 < 150 a 300 pg/mL por folículo, quando submetidas à EOC com
doses maiores a 300 UI de FSH por pelo menos 15 dias. Para os autores Bilder
et al.(1997) definiram PR pacientes com E2 inferiores a 1000 pg/mL e menos de
5 oócitos captados frente à EOC com pelo menos 300UI de FSH; para Surrey et
al.(2000) utilizaram-se da combinação de vários fatores para definir PR,
consideraram: 2 a 5 folículos maturos, 100 a 660 pg/mL de E2, 3 a 6 oócitos
captados, FSH basal entre 6,5 a 15 mUI/mL e falha do teste de estímulo com
GnRH-a.
Durante muitos anos a literatura aceitou melhor os estudos de Bancsi et
al.(2002) que definiram PR as mulheres com menos de três folículos ou menos
de 4 oócitos captados ou ainda ausência de folículos frente à EOC.
Mais recentemente Ferraretti et al.(2011), membros do grupo de
interesse especial da ESHRE (Europian Society of Human Reproduction and
Embryology) após reunião no período de 19 a 20 de março de 2010 em Bologna,
estabeleceram o consenso na definição de pobre respondedora de estimulação
ovariana para FIV. Inicialmente estabeleceram que o termo mais adequado para
referir-se às pacientes que respondem de forma inadequada à EOC para FIV,
seria pobre respondedora e não má respondedora ou baixa respondedora. A
22
definição de PR baseia-se em fatores de risco para PR, ciclos anteriores e testes
da reserva ovariana, assim se define PR quando 2 dos 3 critérios a seguir estão
presentes:
1 – Idade da paciente ≥ 40 anos ou qualquer fator de risco para pobre
respondedora.
2 – FIV anterior com ≤ 3 oócitos recuperados em protocolo convencional
3 - Teste da reserva ovariana alterada
- CFA < 5-7 folículos
- AMH , 0,5 – 1,1 ng/mL
Pacientes na ausência de idade avançada e teste da reserva ovariana
alterada serão definidas como PR se tiverem em dois ciclos poucos oócitos
recuperados quando em esquema de máxima estimulação com FSH.
Clinicamente, pacientes PR mantêm-se PR em 62,4% das vezes, em um
segundo ciclo. Portanto aproximadamente em um terço dos casos, pacientes
inicialmente PR podem apresentar resposta ovariana adequada em ciclo
subsequente (Ferraretti et al., 2011).
O AMH pode também definir estratégias de EOC em paciente em
programação de FIV, assim Nelson et al.(2009), estudaram 538 pacientes de dois
centros distintos submetidas à EOC, com protocolos individualizados segundo a
classificação definida pela concentração sérica do AMH. Assim pacientes com
AMH < 1 pmol/L (grupo1) portanto possíveis PR com resposta insignificante
foram tratadas com antagonistas do GnRH e 375UI diárias de FSH. Pacientes
com AMH entre ≥1 e < 5 pmol/L (grupo2), possíveis PR com reposta reduzida,
23
receberam análogo agonista do GnRH e 375UI diárias de FSH e no outro centro
antagonista do GnRH e 300 UI de FSH. Pacientes com AMH ≥ 5 e < 15 pmol/L
(grupo3), portanto NR receberam antagonista do GnRH e 225 UI de FSH.
Finalmente o último grupo com AMH ≥ 15 pmol/L (grupo4), foi tratado com
antagonista do GnRH e 150UI de FSH. Pacientes do grupo 1 tiveram 60% dos
ciclos cancelados e ausência de gestação. As taxas de gestação por ciclo para o
grupo 2 nos centros 1 e 2, foram respectivamente 8,1% e14,7%; para o grupo 3
as taxas foram de 23,2% e 32,9%. Para o grupo 4 as taxas de gestação foram de
31,8% e 63,6% para os centros 1 e 2 respectivamente. Em ambos os trabalhos
os autores concluíram que o AMH pode identificar os extremos da resposta
ovariana frente à EOC para FIV, ou seja, PR e hiper-respondedoras, e
consequentemente auxiliar na estratégia e individualização do protocolo a ser
utilizado, otimizando resultados, reduzindo taxas de cancelamento de ciclos e a
ocorrência da síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO).
24
2 – OBJETIVO
25
O presente estudo tem os seguintes objetivos:
1 - Correlacionar a concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano e a
contagem de folículos antrais como marcadores de pobre resposta a estímulo
ovariano controlado com gonadotrofina exógena em FIV.
2 - Definir entre os marcadores estudados, o melhor em predizer pobre
resposta ovariana.
.
-
26
3- CASUÍSTICA
E MÉTODO
27
3.1- CASUÍSTICA
Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Instituição Santa Casa de São Paulo e Hospital Pérola Byington foram
selecionadas 220 mulheres do setor de Reprodução Humana do Centro de
Referência em Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington com idade entre 25 e
43 anos e indicação de FIV, no período de Fevereiro de 2009 a Março de 2011.
Destas, foram excluídas 88 pacientes que não atendiam aos critérios de inclusão.
Foram incluídas as pacientes que assinaram o termo de consentimento
informado, segundo normas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e
Conselho Federal de Medicina (CFM). Foram excluídas àquelas submetidas a
cirurgias ovarianas de qualquer natureza, agenesia ovariana, portadoras da
Síndrome dos Ovários Policísticos, falência ovariana prematura, ausência de
ciclos menstruais espontâneos, uso de medicamentos indutoras da ovulação por
período menor a três meses, portadoras de sorologias positivas HIV1e2, HTLV1e
2, Hepatite B, Hepatite C e Sífilis e FSH basal > 12UI/L.
3.2 MÉTODO
O modelo de investigação científica foi um estudo primário, analítico,
longitudinal e observacional (Hochman et al.,2005).
28
Todas as mulheres foram submetidas entre o 3° e o 5° dia do ciclo à
coleta de sangue periférico para posterior avaliação hormonal e a exame
ecográfico para a CFA.
Conforme protocolo do serviço, na fase lútea média do mesmo ciclo,
entre o 17° e 23° dia, estas receberam 1,875 mg de análogo agonista do GnRH,
o acetato de Leuprolida de depósito. Depois de estabelecido o bloqueio do eixo
hopotálamo-hipófise-ovariano, confirmado por avaliação ultrasonográfica, foi
iniciada a EOC com gonadotrofina exógena.
Mulheres com idade inferior a 35 anos receberam 150 UI de FSH
recombinante, Alfafolitrofina, aquelas com idade entre 35 anos e abaixo de 40
anos, 225 UI. Pacientes com idade igual ou superior a 40 anos receberam 150 UI
de Gonadotrofina Menopáusica Humana (HMG). Foram realizados os controles
ecográficos antes e periodicamente durante o estímulo. Quando obtido pelo
menos um folículo com diâmetro médio de 18mm, foram administradas 5000UI
de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) a fim de promover a maturação
folicular final. A aspiração folicular ocorreu entre 34 horas e 36 horas após a
administração do hCG, via endovaginal guiada por ecografia utilizando-se agulha
própria de 16G, com anestesia geral venosa. A transferência de embriões
ocorreu aproximadamente 72 horas após a punção. Para o suporte da fase lútea
administraram-se 600 mg diários de progesterona micronizada. Transcorridos 14
a 15 dias, o diagnóstico gestacional foi realizado pela avaliação do BHCG
plasmático.
29
As pacientes foram classificadas em dois grupos: pobres respondedoras
(PR) e normorrespondedoras (NR), sendo consideradas PR aquelas que
apresentaram 3 ou menos oócitos recuperados nas aspiração folicular. Pacientes
com 4 ou mais oócitos recuperados foram classificadas como NR. Esta classificação
é concordante com os critérios da ESHRE de Bologna em definir PR.
3.3 –PROVAS HORMONAIS
Foram colhidas 10 mL de sangue periférico por punção venosa utilizando
tubos BD-Vacutainer com gel separador, entre o terceiro e o quinto dia do ciclo
de um ciclo espontâneo.
O material colhido foi centrifugado a uma força
centrífuga de 1200 g por dez minutos, sendo o soro armazenado a uma
temperatura de menos 20° C. Todas as amostras congeladas foram
descongeladas e os hormônios, dosados numa única análise.
As
dosagens
eletroquimoluminescência
de
FSH
foram
automatizada,
realizadas
utilizando-se
pelo
ensaios
método
da
de
Roche
Diagnostics Gmbh,D-68298 Mannheim. Os limites de detecção inferior ou
sensibilidade analítica para o FSH foi de 0,100 mUI /mL.
As dosagens de Inibina B foram realizadas pelo método de ELISA
utilizando-se o kit Inhibin B Gen II ELISA ( Beckman Coulter, Inc, CA, USA). A
sensibilidade deste ensaio foi de 7 pg/mL.
30
As dosagens de AMH foram realizadas pelo método de ELISA utilizandose o kit Immunotech AMH/MIS enzyme immunoassay ( Immunotecth – Beckman
Coulter, Inc, Marseille, France). A sensibilidade deste ensaio foi de 0,14 ng/mL.
As dosagens hormonais foram realizadas no laboratório da RDO –
Diagnósticos Médicos, São Paulo , SP. Os coeficientes de variação de todos os
ensaios acima referidos foram inferiores a 5%.
Em nosso estudo utilizamos a segunda geração de kits para o AMH, e o
único disponível no mercado, a Immunotech AMH/MIS enzyme immunoassay
(Immunotecth – Beckman Coulter, Inc, Marseille, France), kit este fabricado após
a junção das empresas acima.
3.4 –AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA
As pacientes foram submetidas ao exame ultrassonográfico por médicos
especialistas em reprodução humana assistida e treinados à exames ecográficos
na área de infertilidade. Foi utilizado o aparelho GE Logiq Book XP (GE
Healthcare – Product Features), com transdutor endocavitário de 7,0 MHz de
frequência. O folículo antral foi determinado medindo-se o maior diâmetro do
antro entre 2mm e 10mm, caracterizado pela imagem ovalada ou circular
hipoecogênica presente nos ovários. O somatório do número de folículos antrais
de ambos os ovários passou a ser chamado de Contagem de Folículos Antrais.
Esses também foram classificados em CFA menores ou seja, aqueles com o
31
somatório de folículos antrais menores que 6mm e CFA maiores, com o
somatório de folículos antrais iguais ou maiores que 6mm de diâmetro.
3.5- MÉTODO ESTATÍSTICO
As análises estatísticas foram realizadas no programa SSP (Statistical
Package for Social Sciences) na versão 19.0, com a aplicação do Teste de
Mann-Whitney para a comparação entre os grupos PR e NR. O ponto de corte
do AMH, Inibina B, FSH, CFA menores, CFA maiores e CFA totais para predizer
PR foi definido com a aplicação da análise da curva ROC, bem como para
identificar o melhor marcador para este fim. Consideraram-se estatisticamente
significativos valores de p inferiores a 0,05.
32
4 – RESULTADOS
33
Foram analisadas as dosagens hormonais de FSH, Inibina B e AMH de
cento e trinta e duas mulheres portadoras de subfertilidade por fator feminino
e/ou masculino, que foram submetidas à fertilização in vitro clássica ou ICSI após
EOC com gonadotrofina.
Estas pacientes foram classificadas em PR e NR
conforme o número de oócitos recuperados na aspiração folicular.
Das 132 pacientes 53 (40,1%) eram PR e 79 (59,9%) NR. A tabela 1
correlaciona a idade nos grupos PR e NR.
TABELA 1: Relação das idades das pacientes nos grupos PR e NR
Pacientes / Idade ( anos)
≤35
> 35
PR
10(18,9%)
43(81,1%)
NR
44(55,7%)
35(44,3%)
Total
54(40,9%)
78(59,1%)
A esterilidade primária esteve presente em 91 (68,9%) das pacientes e
41 (31,1%) apresentaram esterilidade secundária. A tabela 2 expressa os fatores
de infertilidade e suas respectivas frequências.
TABELA 2 : Fatores de infertilidade
Fator
Endometriose
ISCA
Fator tuboperitoneal
masculino
Total
Frequência
15
13
Percentual (%)
11,4
9,8
40
30,3
64
132
48,5
100,0
As características clínicas e as análises laboratoriais e ecográficas de cada
paciente encontram-se no anexo 1. A tabela 3 apresenta a descrição das
34
variáveis: idade, tempo de infertilidade, peso, altura, IMC, dias de estímulo, dose
total de gonadotrofina, CFA menores, maiores e totais, número de oócitos
recuperados, concentração de AMH, Inibina B e FSH, para o grupo estudado.
TABELA 3. Média, desvio-padrão, mínimo e máximo das variáveis: Idade, tempo
de infertilidade, peso, altura, IMC, dias de estímulo, dose total de gonadotrofina,
CFA menores, maiores e totais, folículos no dia do hCG , concentração de AMH,
Inibina B e FSH.
Variável
idade (anos)
Tempo Inf (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (kg/m2)
Dias de estímulo
total de unidades (UI)
CFA < 6 mm
CFA ≥ 6mm
CFA total
número de oócitos recuperados
AMH (ng/mL)
Inibina B (ng/mL)
FSH (UI/L)
n
Desvio- Percenti Percentil 50 Percenti
padrão
l 25
(Mediana)
l 75
43,00 36,09
4,09
33,00
36,00
39,00
13,00
5,85
1,95
5,00
5,00
7,00
102,00 66,24 10,67 59,00
66,00
72,00
1,80
1,62
0,07
1,58
1,63
1,67
43,10 25,42
4,24
22,78
25,40
27,08
13,00
9,93
0,96
9,00
10,00
10,00
2925,00 1817,05 410,54 1500,00 1650,00 2250,00
18,00
5,44
4,09
2,00
4,00
7,00
17,00
3,69
2,83
2,00
3,00
4,00
28,00
9,12
4,90
5,00
8,00
13,00
17,00
5,49
3,67
3,00
5,00
7,00
15,00
1,73
2,03
0,57
1,11
2,02
191,30 58,78 30,19 36,43
59,30
78,48
22,31
8,01
3,59
5,47
7,11
9,76
Mínimo Máximo Média
132 25,00
132 2,00
132 40,00
132 1,40
132 16,60
132 8,00
132 1200,00
132 0,00
132 0,00
132 2,00
132 1,00
132 0,08
132 3,70
132 1,51
A figura 1 ilustra a mediana e os percentis 25% e 75% dos valores de FSH
nos grupos PR e NR.
Os valores dos percentis 25,50 e 75 de FSH foram
respectivamente 5,75 UI/L, 9,68 UI/L e 12,66 UI/L para as PR e 5,26 UI/I, 6,66
UI/L e 7,87 UI/L respectivamente para as NR.
35
FIGURA 1. Mediana e percentis 25% e 75% de FSH nos grupos PR e NR.
As figuras 2 e 3 ilustram a mediana e os percentis 25% e 75% dos valores de
Inibina B e AMH nos grupos PR e NR respectivamente. Os valores dos percentis
25,50 e 75 da Inibina B foram respectivamente 20,13 ng/mL, 44,20 ng/mL e 62,38
ng/mL para as PR e 51,10 ng/mL, 71,10 ng/mL e 82,00 ng/mL respectivamente
para as NR.
Os valores dos percentis 25,50 e 75 do AMH foram respectivamente 0,28 ng/mL,
0,43 ng/mL e 0,73 ng/mL para as PR e 1,17 ng/mL, 1,70 ng/mL e 3,22 ng/mL
respectivamente para as NR.
36
FIGURA 2. Mediana e percentis 25% e 75% de Inibina B nos grupos PR e NR.
FIGURA 3. Mediana e percentis 25% e 75% de AMH nos grupos PR e NR.
37
As figuras 4, 5 e 6 ilustram a mediana e os percentis 25% e 75% da CFA
menores, CFA maiores e CF totais nos grupos PR e NR respectivamente.
Os valores dos percentis 25,50 e 75 da CFA menores foram respectivamente 2,
2 e 3 folículos para as PR e 4,6 e 10 folículos respectivamente para as NR.
FIGURA 4. Mediana e percentis 25% e 75% da CFA menores nos grupos PR e
NR.
Os valores dos percentis 25,50 e 75 da CFA maiores foram respectivamente 2,
3 e 3 folículos para as PR e 2,4 e 6 folículos respectivamente para as NR.
38
FIGURA 5. Mediana e percentis 25% e 75% da CFA maiores nos grupos PR e NR.
Os valores dos percentis 25,50 e 75 da CFA totais foram respectivamente 4, 5 e
7 folículos para as PR e 8,11 e 14 folículos respectivamente para as NR.
FIGURA 6. Mediana e percentis 25% e 75% da CFA totais nos grupos PR e NR.
39
A correlação entre as variáveis para avaliar a resposta ovariana em
pacientes submetidas à EOC bem como as outras variáveis mensuradas para os
grupos PR e NR, aplicando-se o Teste de Mann-Whitney encontram-se na tabela
4.
Esta mesma tabela apresenta a descrição das variáveis: idade, tempo de
infertilidade, peso, altura, IMC, dias de estímulo, dose total de gonadotrofina,
CFA menores, maiores e totais, número de oócitos recuperados, concentração
de AMH, Inibina B e FSH, para o grupo PR e NR. .
TABELA 4 . Correlação entre as variáveis idade, AMH,Inibina B,
FSH,CFA menores, maiores e totais, tempo de infertilidade, IMC, dias de
estímulo e total de gonadotrofina para o grupo PR e NR.
Variável
Grupo
PR
idade (anos) NR
Total
PR
Tempo Inf
NR
(anos)
Total
PR
Peso (kg)
NR
Total
PR
Altura (m)
NR
Total
PR
IMC (kg/m2) NR
Total
PR
Dias de
NR
estímulo
Total
PR
total de
NR
unidades (UI)
Total
PR
CFA < 6 mm NR
Total
Desviopadrão
53 38,49
3,14
79 34,48
3,88
132 36,09
4,09
53
6,00
1,84
79
5,75
2,03
132 5,85
1,95
53 65,36 11,13
79 66,84 10,37
132 66,24 10,67
53
1,62
0,06
79
1,62
0,07
132 1,62
0,07
53 24,82
3,74
79 25,82
4,52
132 25,42
4,24
53
9,94
0,97
79
9,92
0,96
132 9,93
0,96
53 1797,17 389,70
79 1830,38 425,88
132 1817,05 410,54
53
2,60
1,70
79
7,34
4,13
132 5,44
4,09
n
Média
Mínimo Máximo
30,00
25,00
25,00
3,00
2,00
2,00
40,00
43,00
40,00
1,45
1,40
1,40
16,60
18,30
16,60
8,00
8,00
8,00
1200,00
1200,00
1200,00
0,00
0,00
0,00
43,00
43,00
43,00
13,00
13,00
13,00
102,00
97,00
102,00
1,72
1,80
1,80
35,30
43,10
43,10
12,00
13,00
13,00
2475,00
2925,00
2925,00
9,00
18,00
18,00
Percentil Percentil 50
25
(Mediana)
36,50
39,00
32,00
35,00
33,00
36,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
58,50
66,00
61,00
67,00
59,00
66,00
1,58
1,63
1,58
1,63
1,58
1,63
22,20
25,40
23,00
25,40
22,78
25,40
9,00
10,00
9,00
10,00
9,00
10,00
1500,00 1650,00
1500,00 1650,00
1500,00 1650,00
2,00
2,00
4,00
6,00
2,00
4,00
Percentil Significância
75
(p)
41,00
< 0,001
37,00
39,00
7,00
0,287
7,00
7,00
71,50
0,515
72,00
72,00
1,67
0,541
1,66
1,67
26,90
0,426
27,70
27,08
11,00
0,620
10,00
10,00
2250,00
0,900
2250,00
2250,00
3,00
< 0,001
10,00
7,00
40
Variável
Grupo
PR
CFA ≥ 6mm NR
Total
PR
CFA total
NR
Total
PR
número de
oócitos
NR
recuperados Total
PR
AMH (ng/mL) NR
Total
PR
Inibina B
NR
(ng/mL)
Total
PR
FSH (UI/L)
NR
Total
n
Média
53
79
132
53
79
132
53
79
132
53
79
132
53
79
132
53
79
132
2,55
4,46
3,69
5,15
11,78
9,12
2,26
7,66
5,49
0,56
2,52
1,73
43,44
69,07
58,78
9,81
6,81
8,01
DesvioPercentil Percentil 50 Percentil Significância
Mínimo Máximo
padrão
25
(Mediana)
75
(p)
1,22
0,00
6,00
2,00
3,00
3,00
< 0,001
3,32
0,00
17,00
2,00
4,00
6,00
2,83
0,00
17,00
2,00
3,00
4,00
1,91
2,00
10,00
4,00
5,00
7,00
< 0,001
4,48
5,00
28,00
8,00
11,00
14,00
4,90
2,00
28,00
5,00
8,00
13,00
0,86
1,00
3,00
1,00
3,00
3,00
< 0,001
3,20
4,00
17,00
5,00
7,00
9,00
3,67
1,00
17,00
3,00
5,00
7,00
0,49
0,08
3,41
0,28
0,43
0,73
< 0,001
2,28
0,49
15,00
1,17
1,70
3,22
2,03
0,08
15,00
0,57
1,11
2,02
25,13
3,70
97,00 20,13
44,20
62,38
< 0,001
29,03 11,80 191,30 51,10
71,10
82,00
30,19
3,70
191,30 36,43
59,30
78,48
4,57
2,90
22,31
5,75
9,68
12,66
< 0,001
2,03
1,51
11,95
5,26
6,66
7,87
3,59
1,51
22,31
5,47
7,11
9,76
* valor de p< 0,05 – há diferença estatística entre as variáveis
Uma vez que os dados estatísticos apresentam que as variações dos
marcadores para a resposta à EOC nos grupos PR e NR foram estatisticamente
significantes, utilizou-se a análise da curva ROC para estabelecer um valor de
corte para o FSH, Inibina B , AMH, CFA menores, CFA maiores e CFA totais em
predizer PR.
A análise da curva ROC é expressa na tabela 5, apresentando o valor de
corte das variáveis AMH, Inibina B, FSH, CFA totais, menores e maiores em
identificar PR bem como sua respectiva sensibilidade, especificidade, eficiência e
produto.
41
Tabela 5. Valor de corte, sensibilidade, especificidade, eficiência e produto das
variáveis AMH, Inibina B, FSH, CFA totais, menores e maiores
Variável
AMH(ng/mL)
CFA totais
CFA menores
CFA maiores
FSH (UI/L)
Valor de corte
0,970
8,000
5,000
4,000
9,185
Inibina B (pg/mL)
68,550
Sensibilidade
0,886
0,848
0,734
0,582
0,547
0,532
Especificidade
0,925
0,925
0,925
0,849
0,886
0,868
Eficiência
0,906
0,887
0,830
0,716
0,715
0,700
Produto
0,820
0,784
0,679
0,494
0,485
0,462
A figura 7 ilustra a curva ROC para as variáveis AMH, Inibina B, CFA menores,
CFA maiores e CFA totais.
Figura 7. Curva ROC para as variáveis AMH, Inibina B, CFA menores, CFA
maiores e CFA totais.
42
A partir da curva ROC identificamos que o melhor teste para predizer PR
é o AMH seguido pela CFA total e CFA menores, paras os valores de corte 0,97
ng/mL , 8 e 5 folículos respectivamente.
43
5 – DISCUSSÃO
44
Neste trabalho optamos por utilizar o termo pobre respondedora bem
como o número de três ou menos oócitos recuperados na aspiração folicular em
definir PR para adequarmos ao referido consenso da ESHRE realizado em
Bologna que conceitua PR.
Em nossa casuística 53 (40,1%) das pacientes eram PR e 79 (59,9%),
NR. A incidência de PR é alta provavelmente por tratar-se de um serviço de
referência em reprodução humana de caráter público, concentrando pacientes
com maior risco para PR.
O IMC para o grupo estudado foi de 25,42 ± 4,24 Kg/m2 sendo que não
houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos PR e NR,
(p=0,426), com valores de 24,82 ± 3,74 Kg/m2 vs 25,82 ± 4,52 Kg/m2
respectivamente.
A idade média do grupo foi de 36,09 ± 4,09 anos. Para o grupo PR a
idade média foi de 38,49  3,14 anos e 34,48  3,88 para as NR, sendo esta
diferença estatisticamente significante (p< 0,001). Observamos que 81,17% das
pacientes PR apresentavam idade > 35 anos contra 44,3% para o grupo NR,
mostrando a importância da idade como fator de risco para pobre respondedora.
Os autores Ferraretti et al.(2000) e De Sutter et al.(2003) demonstraram a
influência da idade na resposta ovariana, onde pacientes com idade acima de 36
e 38 anos apresentavam maior redução no número de folículos e portanto maior
risco para PR. La Marca et al.(2006) encontraram a média de idade de 38,2 ±
45
3,55 anos para o grupo PR e 35,5 ± 2,93 anos para NR, quando estudou a
resposta à EOC em pacientes submetidas à FIV.
Em relação ao dias de estímulo de gonadotrofina, a diferença não foi
estatisticamente significante (p=0,620) entre os grupos PR e NR, que foram
respectivamente de 9,94  0,97 dias e 9,92  0,92 dias. Esta diferença não
significativa em relação aos dias de estímulo também foram observados por
Bancsi et al.(2002), ao estudarem a resposta ovariana em pacientes de FIV,
encontraram 13,6 ± 3,2 dias de EOC para as PR e 12,9 ± 2,9 dias para as NR.
Ebner et a.l(2006) em estudo semelhante encontraram 9,6 ± 1,8 dias de EOC
para as PR e 9,7 ± 1,7 dias para as NR, já La Marca et al.(2006), 12,3 ± 2,3 dias
para as PR e 11,9 ± 1,27 dias paras as NR. Al-Azemi et al.(2011) encontraram 9
± 2 dias para PR e 10 ± 2 dias para NR. Por outro lado Bussaca et al.(1996) e
Karande et al.(1997) encontraram diferenças nos dias de EOC. Talvez esta
diferença não tenha sido significativa pelo fato de se utilizar um protocolo fixo. O
serviço tem como rotina o protocolo fixo, aquele que mantém constante a dose
diária de gonadotrofina, não ajustando-a conforme a resposta individual da
paciente.
A dose total de gonadotrofina administrada foi de 1797  389,70 UI para
as PR e 1830,38  425,88 UI para as NR. Não encontramos uma diferença
estatística entre estes grupos (p=0,900). Bancsi et al.(2002) estudando a
resposta à EOC em pacientes submetidas a FIV encontrou o número de ampolas
de gonadotrofina de 25,4 ± 9,7 para NR e 29,7 ± 10,8 para PR com uma
diferença não estatisticamente significante (p=0,022). Al-Azemi et al.(2011)
46
encontraram 2027 ± 631 UI para PR e 2016 ± 814 UI para NR (p=0,310). Por
outro lado La Marca et al.(2006) em um estudo semelhante encontraram 4243 ±
1018 UI de gonadotrofina para PR e 2982 ± 864 UI para NR (p < 0,001). Essas
discordâncias poderiam ser explicadas pelo eventual crescimento folicular não
homogênio, antecipando a administração do hCG ou ainda o uso de um
protocolo fixo.
As concentrações séricas basais de FSH para os grupos PR e NR foram
de 9,81  4,57 UI/L e 6,81  2,03 UI/L respectivamente, com uma diferença
estatisticamente
significante
(p<0,001).
Estas
diferenças
também
foram
encontradas nos estudos de Dzik et al. (2000), Van Rooil et al. (2002), Bancsi et
al.(2002) e Ebner et al.(2006); e discordantes dos autores Peñarrubia et al.(2005)
e Eldar-Geva et al.(2005). Apesar da dosagem do FSH ser um dos métodos mais
tradicionais para avaliar a reserva ovariana, a literatura é controversa em relação
ao FSH em predizer a resposta ovariana bem como seus valores de corte
(Bancsi et al.,2003). Portanto há a necessidade em associar outro método
estático, dinâmico ou ultrassonográfico para melhor predizer a resposta ovariana
frente à EOC. Chama a atenção que a média de FSH para o grupo PR seja
considerada normal pela maioria dos autores; portanto, esta avaliação deve ser
interpretada de forma cautelosa. Os autores Almong et al.(2011) em um estudo
multicêntrico avaliando marcadores da reserva ovariana de 2770 mulheres
inférteis, objetivando elaborar um normograma do AMH, encontraram valores de
FSH 7,4 (6-9,4) UI/L para mulheres entre 34 anos e 38 anos e 7,9 (6,2-10,6) UI/L
para aquelas acima de 39 anos. Neste estudo mesmo pacientes PR não
apresentaram valores de FSH muito altos porque o serviço acadêmico deste
47
trabalho impõe como critério de exclusão FSH > 12 UI/L. Mesmo assim foram
encontrados valores de FSH acima do citado anteriormente porque pacientes PR
podem apresentar uma grande variabilidade do FSH, a medida na admissão do
serviço contra o FSH basal no ciclo em que se realizou a FIV.
Um fator importante ao se utilizar o FSH basal como screening para PR é a
variação destes valores em diferentes ciclos menstruais. Os autores Scott et
al.(1996) estudando a variabilidade interciclica do FSH, concluíram que pacientes
com grande variabilidade do FSH basal, mesmo dentro da faixa de normalidade,
apresentavam diminuição do número de oócitos e baixa taxa de gestação, indicando
uma menor reserva ovariana. Em nosso estudo esta diferença também foi
encontrada, pacientes PR com FSH inicialmente normais apresentarem FSH
elevados em ciclos seguintes.
A Inibina B, uma vez sintetizada pelas células da granulosa, passou a
refletir a massa celular ativa dessas células, tornando-se um marcador endógeno
direto, sensível e precoce da reserva ovariana. Os valores de Inibina B
encontrados nos grupos PR e NR foram respectivamente 43,44 ± 25,13 pg\mL e
69,07 ± 29,03 pg/mL, havendo uma diferença estatisticamente significante entre
esse 2 grupos (p< 0,001). As diferenças estatísticas por nós encontradas
também foram observadas por Dzik et al.(2000), ao estudarem a resposta
ovariana em pacientes submetidas a FIV, obtiveram valores de Inibina B de
121,01 ± 46,31 pg/mL para NR e 70,60 ± 63,37UI/ mL para PR. Van Rooij et
al.(2002),em semelhante estudo encontrou valores de Inibina B de 73 ng/L (0155) para PR e 115 ng/L (29-304) para NR. Bancsi et al.(2002) e Eldar-Gevar et
48
al.(2005)
encontraram
valores
semelhantes
com
diferenças
também
estatisticamente significantes.
As concentrações séricas de AMH para as PR e NR foram
respectivamente 0, 56 ± 0,49 (ng/mL) e 2,52 ± 2,28 (ng/mL). Encontramos uma
diferença estatisticamente significativa entre esses grupos (p<0,001). A diferença
dos valores de AMH nos grupos PR e NR também foram encontradas por outros
autores assim, La Marca et al.(2007) analisaram os valores de AMH de 48
pacientes em programação de FIV, obtida pela coleta de sangue periférico de um
ciclo espontâneo. Estas mulheres foram submetidas à EOC sendo classificadas
em PR, NR, BR e hiper-respondedoras. As dosagens de AMH para cada grupo
foi respectivamente de 0,947  2 ng/mL, 5,98  3,2 ng/mL e 6,87  3,15 ng/mL.
Os autores estimariam que valores de corte para AMH de 0,5ng/mL apresentaria
uma sensibilidade de 85% e especificidade de 82,3% em predizer PR; para o
valor de AMH de 0,75ng/mL a sensibilidade e especificidade seriam de 80% e
93% respectivamente. Em nosso estudo o valor de corte para o AMH em predizer
PR para uma sensibilidade de 88,6% e sensibilidade de 92,5% foi de 0,97 ng/ mL
Observamos que a literatura apresenta valores diferentes do AMH como
preditor de PR em pacientes em programação de FIV, assim em um estudo piloto
nacional, Miklos et al.(2008) analisaram os marcadores de resposta ovariana à
EOC em pacientes em programação de FIV e encontraram valores de AMH
paras PR e NR de 1,21 ng/mL e 2,50 ng/mL respectivamente e o valor de 1,85
ng/ mL de AMH em predizer PR para uma sensibilidade e especificidade ambas
de 0,75. No atual estudo os valores encontrados foram divergentes daqueles
49
acima mencionados, talvez pelo fato do trabalho de 2007 ser um estudo piloto
com uma pequena casuística, 24 pacientes, contra 132 pacientes do presente
estudo. Porém ambos os estudos mostraram o AMH como um bom marcador em
predizer PR.
Resultados similares foram encontrados por Al-Azemi et al.(2011) ao
estudarem marcadores da reserva ovariana em predizer recuperação de oócitos
pós EOC em FIV. Pacientes PR apresentaram valores de AMH de 1,39 ± 2,22
ng/mL contra 2,81 ± 2,09 ng/mL para as NR. Por meio da curva ROC observouse que o melhor marcador em predizer PR foi o AMH seguido pelo FSH e
Inibina B.
Com a finalidade de entender o papel do AMH como preditor da resposta
ovariana em FIV e comparando-o com a CFA, foi realizado um estudo de metaanálise, avaliando-se 17 estudos referindo-se ao AMH e 17 com CFA.
Os
valores de corte para o AMH em predizer PR variaram de 0,1 a 1,66 ng/mL, de
0,1mcg/L a 1,6 mcg/L e 4,9 a 18 pmol/L ou seja, de 0,68 a 2,52 ng/mL fazendose a conversão de pmol/L para ng/mL. Para os valores mencionados a
sensibilidade e especificidade variaram de 0,19 a 0,91 e 0,55 a 1,00
respectivamente. Os autores concluíram por meio da curva ROC que o AMH e a
CFA apresentavam a mesma acurácia em predizer PR porém pobres em predizer
ausência de gestação (Broer et al., 2009).
Merece destaque o estudo de La Marca et al. (2010) que analisaram o
AMH como marcador em ART, realizaram uma estudo de meta-análise,
50
selecionando 20 trabalhos totalizando uma casuística de 2392 pacientes. Os
valores de corte do AMH em predizer PR variaram de 0,1 a 1,66 ng/mL, de 0,3 a
1,4 mcg/L e 4,9 a 14 pmol/L ou seja, de 0,68 a 1,96 ng/mL fazendo-se a
conversão de pmol/L para ng/mL. Para os valores mencionados, a sensibilidade
e a especificidade variaram de 0,44 a 1,00 e 0,41 a 1,00 respectivamente.
Os dois últimos trabalhos de meta-análise supra-citados mostram o
importante papel do AMH em predizer PR apesar de não haver um consenso no
valor de corte do AMH até então, na época da realização destes trabalhos.
Temos em 2011 a publicação do consenso da ESHRE, de Bologna
estabelecendo de forma oficial o valor de corte do AMH em predizer PR, cujos
nossos resultados, 0,97 ng/mL é concordante com a publicação da ESHRE.
Os autores Almong et al.(2011) construíram um normograma para o AMH
a partir da concentração sérica basal deste hormônio em 2770 pacientes inférteis
sem SOP de 15 centros acadêmicos de reprodução da Europa e América do
Norte. Aplicando-se nossos valores de AMH neste normograma, encontramos
que PR (AMH de 0,56 ng/mL) encontram-se entre o percentil 10 (AMH de 0,30
ng/mL) e 25 (AMH de 0,70 ng/mL). Pacientes NR (AMH de 2,52 ng/mL)
encontram-se entre o percentil 50 (AMH de 1,83 ng/mL) e 75 (AMH de 3,33
ng/mL). Nelson et al.(2011) também elaboraram um normograma para o AMH,
analisando 4590 pacientes entre 25 anos e 45 anos.
Aplicando-se o
normograma para a nossa casuística, as pacientes PR e NR também estariam
entre percentil 10 a 25 e 50 a 75 respectivamente, respeitando suas faixas de
idade.
51
Em nosso estudo, a avaliação ecográfica para a CFA encontrou para
todo o grupo uma média de 9,12 ± 4,90 folículos, sendo 5,15 ± 1,91 folículos para
as PR e 11,78 ± 4,48 folículos para as NR. A diferença da CFA para os grupos
em estudo foi estatisticamente significante (p<0,001).
Os autores La Marca et al.(2011) construíram um normograma para a
CFA, analisando 362 mulheres com menos de 50 anos de idade, com ciclos
menstruais regulares, ambos os ovários presentes e livres de patologia
endócrina, hiperandrogenismo entre outras. Aplicando-se o normograma para
nossa casuística, as pacientes PR (5,15 folículos) estariam entre o percentil 5
(2,9 folículos) e o percentil 25 (5,5 folículos). As pacientes NR (11,78 folículos)
encontram-se entre o percentil 50 (9,4 folículos) e o percentil 75 (12,8 folículos),
respeitando as suas respectivas faixas de idade. Almong et at.(2011) também
elaboraram um normograma para a CFA por avaliação ecográfica de 1866
pacientes sem SOP. Aplicando-se o normograma para a nossa casuística, as
pacientes PR (5,15 folículos) estariam entre o percentil 10 (3,9 folículos) e o
percentil 25 ( 6,3 folículos) enquanto que as NR (11,78 folículos) entre o percentil
50 (10,9 folículos) e o percentil 75 (14,2 folículos).
Com o objetivo de entender a CFA como preditor de PR em pacientes em
programação de FIV, foi realizado um estudo de meta-análise selecionando-se
11 importantes trabalhos, totalizando 1760 ciclos de FIV. Dos trabalhos
selecionados, 2 consideraram folículos antrais entre 2mm e 5mm e 1 entre 2mm
e 6 mm. Os valores de corte para CFA variaram de 3 a 10 folículos. Os autores
concluíram que CFA é superior ao FSH em predizer PR (Hendriks et al.,2005).
52
Da mesma forma Rosen et al.(2011) compararam a CFA e o FSH de um
grupo de 881 pacientes inférteis sem causa aparente com idade entre 25 anos e
45 anos com o seu grupo controle constituído por 771 mulheres férteis.
Encontraram que a média da CFA foi de 10 para o primeiro grupo contra 14,
diferença estatisticamente significante, porém a concentração de FSH foi de 6,9
vs 6,4. Estratificando as idades em 4 grupos, observaram que a média da CFA
para o grupo inférteis e seu controle foi de 16 vs 20 para pacientes entre 25 anos
e 30 anos. Pacientes entre 31 anos e 35 anos a CFA foi de 11 vs 15 e 9 vs 12
para àquelas entre 36 anos e 40 anos. Às com idade entre 41 anos e 45 anos
apresentaram 7,5 folículos para o grupo infértil contra 7 para seu grupo controle.
As diferenças encontradas entre a 3 primeiras faixas de idade foram
estatisticamente significativas. Os autores concluíram que a CFA é menor em
pacientes inférteis e que esta diminui com a idade. Assim a CFA poder um ser
um poderoso instrumento para avaliar o potencial de fertilidade das mulheres.
A primeira publicação correlacionando a estratificação da CFA ao AMH
foi realizada por Jayaprakasan et al.(2010). Num total de 113 pacientes em
programação de FIV, estas foram previamente submetidas ao exame ecográfico
com ultrassom 3D, bem como dosagens de FSH, E2, Inibina B e AMH. A partir
de um programa de computador do aparelho de ultrassonografia, identifica-se
cada folículo, calculando-se seu diâmetro e volume. A CFA foi estratificada em
coortes conforme o diâmetro dos folículos, de 1mm em 1mm, desde < 2mm até a
última coorte de folículos > 9mm a 10mm. Os autores encontraram uma forte
relação da CFA de folículos menores ou seja até 6mm de diâmetro com a
53
concentração sérica de AMH e o número de oócitos maturos recuperados.
Folículos maiores ou seja, > 6 mm a 10 mm apresentaram uma fraca relação
com a concentração de AMH. Segundo os autores, estes achados sustentam a
hipótese que a coorte de folículos antrais menores representa a reserva ovariana
funcional quantitativa. Observaram que 71,5% da CFA eram formadas por
folículos entre 2 mm a 6 mm, portanto sugerem que esta coorte seja mais
apropriada para representar a CFA. Verificaram que as coortes de folículos entre
2 mm a 5mm, 2 mm a 8mm e 2 mm a 10mm apresentavam similar desempenho
em predizer PR, independentemente do diâmetro do folículo antral.
Uma vez que pela fisiologia há maior expressão de AMH nos folículos
pré-antrais e antrais pequenos, até 4mm a 5 mm de diâmetro e considerando que
em folículos acima de 6mm a expressão do AMH encontra-se diminuída,
segundo Weenen et al.(2004), optamos em classificar a CFA em maiores para o
somatório de folículos antrais ≥ 6mm e CFA menores para folículos
antrais
< 6mm dos grupos em estudo. Encontramos que a CFA menores em pacientes
PR e NR apresentavam respectivamente 2,60 ± 1,70 e 7,34 ± 4,13 folículos. Para
a CFA maiores os valores encontrados para o grupo PR e NR foram
respectivamente 2,55 ± 1,22 e 4,46 ± 3,32 folículos. As diferenças encontradas
para a CFA menores e maiores nos grupos PR e BR foram estatisticamente
significante (p<0,001).
Os pesquisadores brasileiros Souza et al.(2008), estudaram a CFA basal
de 51 pacientes com idade ≤ 37 anos em programação de FIV e correlacionaramnos aos resultados obtidos. Observaram uma correlação estatisticamente
54
significante entre a CFA e o número de oócitos captados. Dicotomizaram a CFA
em CFA ≥ 6 folículos e CFA < 6 folículos. Os autores encontraram que pacientes
com CFA ≥ 6 folículos o número de oócitos captados foi de 11,5 ± 4,8 folículos e
aquelas com CFA < 6 folículos o número de oócitos foi de 5,4 ± 5,0 (p= 0,0001).
Em nossa metodologia a mensuração do folículo antral foi realizada
medindo-se o maior diâmetro do antro ao invés do diâmetro médio. Para folículos
circulares ambos os métodos se equivalem porém se aplicarmos o diâmetro
médio para folículos de forma elíptica encontraremos que a sua média é menor
que o maior diâmetro, assim a população da CFA menores tende a aumentar em
detrimento da diminuição da CFA maiores, tornando mais relevante a CFA
menores. Na mudança de metodologia em se mensurar o folículo antral, a CFA
total não se altera. Neste estudo os achados são concordantes com os trabalhos
de Jayaprakasan et al.(2010).
Em nosso estudo foi realizada a análise da curva ROC para os
marcadores da reserva ovariana e observamos que os melhores em predizer PR
em ordem decrescente foram AMH, CFA totais, CFA menores, CFA maiores,
Inibina B e FSH. Os três últimos marcadores apresentam eficiência e produto
muito semelhantes e próximos.
À semelhança do AMH, a CFA pode nos auxiliar na prática clínica em
predizer a resposta ovariana, estimar o risco de cancelamento de ciclo,
selecionar e otimizar protocolos de indução bem como selecionar pacientes
candidatas à FIV (Styer et al., 2011).
55
Analisando a associação de marcadores da reserva ovariana em predizer
PR em pacientes em programação de FIV, Verhagens et al.(2008) realizaram um
estudo de meta-análise, selecionando 11 trabalhos. Analisaram a associação de
marcadores da reserva ovariana em predizer PR, em várias combinações. Os
autores concluíram que a CFA é o marcador de primeira escolha para avaliar a
diminuição da reserva ovariana. Observamos que as melhores associações de
marcadores da reserva ovariana em predizer PR são aquelas com contêm o
AMH e/ou CFA.
Em nosso estudo fica evidente a relevância do AMH e a CFA,
identificando-os como os melhores marcadores da reserva ovariana, cujo valor
de corte definido neste trabalho está de acordo com o consenso da ESHRE em
Bologna.
Por meio de um exame não invasivo e barato, a USGTV, encontramos na
CFA menores, juntamente à CFA total, um importante marcador em predizer PR.
A CFA menores passa a ser uma opção na avaliação da reserva ovariana
podendo sensibilizar a CFA total. Esta pesquisa pode ser completada pelo AMH
e/ou FSH.
A partir do atual e recente consenso da ESHRE de Bologna em definir
PR, novos estudos de marcadores da resposta ovariana poderão ser realizados
de forma que possam ser comparáveis, melhorando e tornando mais confiáveis
suas informações e marcadores.
56
6 – CONCLUSÃO
57
Conclusão:
1 – O hormônio anti-Mülleriano e a contagem de folículos antrais
encontram-se diminuídos em pacientes com pobre resposta ovariana submetidas
à FIV, cujos os valores de corte para identificar este grupo de pacientes foi de
0,97 ng/mL e 8 folículos respectivamente, segundo critérios selecionados.
2 – Por meio da metodologia aplicada neste estudo identificou-se a
dosagem basal do hormônio anti-Mülleriano como o melhor marcador para
predizer pobre resposta ovariana, seguido pela contagem de folículos antrais.
58
7 – ANEXOS
59
Anexo 1.
N°
NOME
idade
(anos)
Infertilidade
Tempo
Inf
(anos)
Fator
Peso
(Kg)
Altura
(m)
IMC
Kg/m2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ALL
SMC
MAS
MAS
JGA
MAGS
VAA
APN
LFS
CRJM
RACM
LSRL
GC
VLF
GBC
ALL
SV
EMAS
LSS
SCS
IS
EDB
IIPS
AMM
ASP
EOP
RPNF
MM
MACM
VRO
EAS
RASS
EFS
35
42
35
39
38
35
38
31
42
41
41
41
30
40
35
38
41
37
40
39
40
39
37
40
39
39
41
42
38
42
39
38
39
1
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
2
5
9
6
8
6
7
6
5
4
3
7
5
5
10
6
6
5
5
6
5
6
6
5
5
6
5
8
8
5
5
7
5
6
MASC
FTP
EDT
FTP
MASC
MASC
EDT
MASC
MASC
FTP
EDT
FTP
FTP
FTP
FTP
MASC
MASC
MASC
MASC
MASC
FTP
FTP
MASC
ESCA
MASC
MASC
ESCA
MASC
MASC
EDT
MASC
MASC
MASC
50
68
55
40
66
88
57
63
66
71
75
74
75
40
60
51
75
72
47
59
59
77
65
59
78
69
67
71
71
69
73
71
69
1,67
1,50
1,65
1,55
1,68
1,60
1,50
1,70
1,61
1,62
1,67
1,66
1,62
1,50
1,59
1,67
1,68
1,68
1,56
1,67
1,54
1,69
1,59
1,61
1,70
1,60
1,69
1,66
1,69
1,57
1,69
1,66
1,54
17,9
30,2
20,2
16,6
23,3
34,3
25,3
21,8
25,46
27,0
26,9
26,8
28,5
17,7
23,7
18,2
26,5
25,5
19,3
21,1
24,8
26,9
25,7
22,7
26,9
26,9
23,4
25,7
24,8
28,0
25,5
25,7
29,1
34
LHC
34
1
5
MASC
69
1,58
27,6
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LAC
DFDL
SCS
LRS
SPSO
SP
MPRP
AACO
TCAGA
RDC
MSCA
MNC
CABD
HHML
ACS
MCM
40
38
36
40
42
38
42
40
41
34
36
42
41
42
36
33
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
6
4
5
11
5
6
7
13
5
5
5
4
8
5
5
3
MASC
FTP
EDT
FTP
MASC
MASC
FTP
ESCA
FTP
FTP
MASC
MASC
EDT
EDT
MASC
MASC
83
58
60
65
102
69
57
77
49
66
56
67
58
64
58
60
1,72
1,60
1,67
1,60
1,70
1,56
1,50
1,65
1,45
1,53
1,66
1,65
1,63
1,58
1,60
1,66
28,0
22,6
21,5
25,4
35,3
28,3
25,3
28,3
23,3
28,2
20,3
24,6
21,8
25,6
22,6
21,7
60
N°
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
101
102
103
NOME
idade
(anos)
SPS
31
FDO
40
AFM
43
JMP
38
SK
30
LGDL
31
RAM
35
ECCB
37
LCLD
28
RCC
39
JCSS
28
AAR
29
MMS
31
ACPO
26
MLSM
37
IJP
37
CSRS
33
SMLS
33
MAPN
33
ACOM
32
VCBCG
36
FRC
36
TCM
38
QPS
39
EAG
32
ASP
36
SEM
34
EAAA
36
CZLCB
40
EGSP
31
MAS
39
BFASC
36
SLS
39
GCB
36
TS
34
FAT
33
IAF
29
ECPM
34
CJN
32
RZAL
32
KAS
31
FTG
35
LMM
42
HMSS
42
PPM
31
CSS
26
LMC
34
MAZF
30
GS
38
STA
33
VCS
35
JHP
36
MCBF
42
Infertilidade
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2
2
Tempo
Inf
(anos)
5
8
7
6
4
4
5
6
4
3
5
4
3
3
7
6
6
5
7
4
7
10
7
5
13
2
6
5
7
8
5
12
6
3
3
5
9
3
5
6
8
5
5
10
5
5
6
4
8
5
6
7
8
Fator
MASC
EDT
ESCA
MASC
ESCA
MASC
MASC
MASC
FTP
EDT
MASC
MASC
MASC
FTP
EDT
FTP
ESCA
FTP
FTP
ESCA
MASC
MASC
MASC
MASC
MASC
FTP
MASC
FTP
FTP
MASC
FTP
FTP
FTP
MASC
MASC
MASC
MASC
FTP
MASC
EDT
FTP
ESCA
MASC
FTP
MASC
MASC
FTP
EDT
FTP
ESCA
MASC
FTP
FTP
Peso
(Kg)
60
61
75
67
69
58
64
69
72
65
70
73
63
69
70
52
63
74
72
57
70
70
78
86
79
57
53
55
56
56
70
78
46
61
59
69
63
71
64
67
59
72
83
66
69
66
84
65
58
65
72
68
71
Altura
(m)
1,66
1,58
1,68
1,59
1,71
1,63
1,67
1,68
1,63
1,58
1,63
1,66
1,59
1,71
1,58
1,57
1,58
1,40
1,61
1,55
1,63
1,65
1,70
1,64
1,67
1,71
1,57
1,58
1,64
1,62
1,70
1,64
1,46
1,55
1,55
1,60
1,61
1,68
1,60
1,65
1,62
1,63
1,68
1,59
1,65
1,63
1,66
1,70
1,54
1,68
1,60
1,62
1,65
IMC
Kg/m2
21,7
24,4
26,5
26,5
23,6
21,8
23,0
24,4
27,1
26,1
26,3
26,5
25,0
23,6
28,1
21,1
25,2
37,7
27,7
23,7
26,3
25,7
27,0
32,0
28,3
19,5
21,5
22,0
20,8
21,3
24,2
29,0
21,6
25,4
24,5
26,7
24,3
25,1
25,0
24,6
22,5
27,1
29,4
26,1
25,3
24,8
30,5
22,5
24,4
23,0
28,1
25,9
26,1
61
N°
NOME
idade
(anos)
Infertilidade
Tempo
Inf
(anos)
Fator
Peso
(Kg)
Altura
(m)
IMC
Kg/m2
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
SMC
PHNS
DMB
KLF
ALKM
PMFO
AMM
KF
IMG
IXP
EFS
AGS
MSCA
EMO
ADPG
AHT
RA
ESA
LBR
TCAB
RMP
RMSR
SCS
MSZ
SPP
DVN
CSS
JOS
RCO
38
35
35
35
30
33
34
38
37
34
39
25
36
35
36
32
35
37
30
43
36
37
29
37
36
29
32
38
39
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
5
5
5
4
5
9
5
6
6
5
6
4
5
5
4
5
7
7
4
8
5
5
5
5
6
5
5
6
11
FTP
EDT
ESCA
EDT
MASC
MASC
MASC
MASC
ESCA
FTP
ESCA
MASC
FTP
MASC
ESCA
MASC
FTP
FTP
MASC
FTP
FTP
MASC
MASC
EDT
MASC
MASC
FTP
MASC
MASC
73
97
61
73
75
65
63
72
65
63
48
58
86
75
62
63
46
84
97
43
71
64
51
71
56
68
54
78
65
1,67
1,50
1,63
1,58
1,63
1,64
1,63
1,60
1,59
1,65
1,48
1,64
1,66
1,62
1,56
1,64
1,52
1,80
1,50
1,53
1,60
1,48
1,64
1,65
1,68
1,53
1,52
1,70
1,72
26,1
43,1
23,0
29,2
28,2
24,1
38,6
28,1
25,7
23,1
22,0
21,5
31,2
28,5
25,4
23,4
20,0
26,0
43,1
18,3
27,7
29,2
19,0
26,0
19,8
29,0
23,3
27,0
22,0
62
N°
NOME Gonadotrofina
dose
(UI)
Dias de
estímulo
(dias)
total de
unidades
(UI)
CFA < 6 mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ALL
SMC
MAS
MAS
JGA
MAGS
VAA
APN
LFS
CRJM
RACM
LSRL
GC
VLF
GBC
ALL
SV
EMAS
LSS
SCS
IS
EDB
IIPS
AMM
ASP
EOP
RPNF
MM
MACM
VRO
EAS
RASS
EFS
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
HMG
HMG
HMG
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
HMG
FSH-rec
HMG
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
HMG
HMG
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
150
150
225
225
225
225
225
150
150
150
150
150
150
150
225
225
150
225
150
225
150
225
225
150
225
225
150
150
225
150
225
225
225
9
10
10
9
10
11
10
10
10
11
11
10
9
9
9
9
10
11
11
10
9
11
10
10
9
10
11
10
10
10
10
10
9
1350
1500
2250
2025
2250
2475
2250
1500
1500
1650
1650
1500
1350
1350
2025
2025
1500
2475
1650
2250
1350
2475
2250
1500
2025
2250
1650
1500
2250
1500
2250
2250
2025
2
2
3
1
1
4
4
9
2
4
1
1
1
3
2
2
4
6
2
3
3
2
2
4
3
0
7
3
3
2
1
1
0
34
LHC
FSH-rec
150
9
1350
3
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LAC
DFDL
SCS
LRS
SPSO
SP
MPRP
AACO
TCAGA
RDC
MSCA
MNC
CABD
HHML
ACS
MCM
HMG
FSH-rec
FSH-rec
HMG
HMG
FSH-rec
HMG
HMG
HMG
FSH-rec
FSH-rec
HMG
HMG
HMG
FSH-rec
FSH-rec
150
225
225
150
150
225
150
150
150
150
225
150
150
150
225
150
11
11
11
12
12
8
10
12
8
8
9
11
10
10
9
10
1650
2475
2475
1800
1800
1800
1500
1800
1200
1200
2025
1650
1500
1500
2025
1500
3
1
2
1
2
2
3
2
4
3
2
0
4
4
6
2
63
N°
NOME Gonadotrofina
dose
(UI)
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
101
102
103
SPS
FDO
AFM
JMP
SK
LGDL
RAM
ECCB
LCLD
RCC
JCSS
AAR
MMS
ACPO
MLSM
IJP
CSRS
SMLS
MAPN
ACOM
VCBCG
FRC
TCM
QPS
EAG
ASP
SEM
EAAA
CZLCB
EGSP
MAS
BFASC
SLS
GCB
TS
FAT
IAF
ECPM
CJN
RZAL
KAS
FTG
LMM
HMSS
PPM
CSS
LMC
MAZF
GS
STA
VCS
JHP
MCBF
150
150
150
225
150
150
225
225
150
225
150
150
150
150
225
225
150
150
150
150
225
225
225
225
150
225
150
225
150
150
225
225
150
225
150
150
150
150
150
150
150
225
150
150
150
150
150
150
225
150
225
225
150
FSH-rec
HMG
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
Dias de
estímulo
(dias)
9
9
10
9
9
10
10
10
9
10
9
9
10
10
10
10
12
11
13
10
10
9
11
12
10
10
10
9
10
10
9
11
9
9
10
9
10
9
10
10
10
9
10
10
9
10
12
9
10
10
10
10
10
total de
unidades
(UI)
1350
1350
1500
2025
1350
1500
2250
2250
1350
2250
1350
1350
1500
1500
2250
2250
1800
1650
1950
1500
2250
2025
2475
2700
1500
2250
1500
2025
1500
1500
2025
2475
1350
2025
1500
1350
1500
1350
1500
1500
1500
2025
1500
1500
1350
1500
1800
1350
2250
1500
2250
2250
1500
CFA < 6 mm
2
2
2
8
11
7
8
9
12
5
7
8
10
16
3
12
7
5
11
7
8
5
6
4
14
13
5
0
6
11
4
5
5
18
4
13
3
13
9
2
3
4
14
6
13
8
6
10
5
9
4
10
3
64
N°
NOME
Gonadotrofina
dose
(UI)
Dias de
estímulo
(dias)
total de
unidades
(UI)
CFA < 6 mm
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
SMC
PHNS
DMB
KLF
ALKM
PMFO
AMM
KF
IMG
IXP
EFS
AGS
MSCA
EMO
ADPG
AHT
RA
ESA
LBR
TCAB
RMP
RMSR
SCS
MSZ
SPP
DVN
CSS
JOS
RCO
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
HMG
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
FSH-rec
225
225
150
225
150
150
150
225
225
150
225
150
225
225
225
150
225
225
150
150
225
225
150
225
225
150
150
225
225
10
9
9
10
9
10
9
9
10
9
12
8
10
11
10
9
10
11
11
11
13
10
11
9
9
10
9
10
9
2250
2025
1350
2250
1350
1500
1350
2025
2250
1350
2700
1200
2250
2475
2250
1350
2250
2475
1650
1650
2925
2250
1650
2025
2025
1500
1350
2250
2025
12
2
14
18
0
7
5
6
7
10
4
5
5
10
4
3
3
4
6
4
5
6
7
18
4
9
6
2
5
65
N°
NOME
CFA
≥6mm
CFA
total
N° de
oócitos
recuperados
AMH
ng/mL
Inibina B
ng/ mL
FSH
UI/L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ALL
SMC
MAS
MAS
JGA
MAGS
VAA
APN
LFS
CRJM
RACM
LSRL
GC
VLF
GBC
ALL
SV
EMAS
LSS
SCS
IS
EDB
IIPS
AMM
ASP
EOP
RPNF
MM
MACM
VRO
EAS
RASS
EFS
3
3
3
1
2
3
3
1
3
3
1
2
3
2
6
2
3
2
2
1
1
1
3
2
2
6
2
1
0
3
2
2
3
5
7
6
2
3
7
7
10
5
7
2
2
4
5
7
4
7
8
4
4
4
3
5
6
5
6
9
4
3
5
3
3
3
3
3
3
1
2
3
3
2
3
3
1
3
3
1
3
3
2
3
3
3
2
1
1
2
2
3
3
2
2
2
1
1
1
1,04
0,76
0,59
0,3
0,66
0,36
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0,59
0,87
0,08
0,64
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0,52
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0,4
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0,6
0,96
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79,8
49,8
46,7
68,3
19,3
9,1
78,5
94,5
39,1
57,9
8,9
49,5
97
14,2
78
22,1
54,1
52,1
91,9
32,8
64
10,2
20,1
17,8
8,6
59,4
59,2
39,1
25,9
55,4
26,66
66,03
17,98
8,23
9,24
11,21
4,49
5,57
7,53
11,42
6,30
15,26
10,80
14,87
12,29
6,81
18,24
9,77
13,91
12,06
12,56
11,27
22,31
8,02
2,90
17,39
6,25
5,91
4,86
15,69
15,55
5,25
13,67
4,51
13,1
5,16
34
LHC
3
6
3
0,37
26,04
4,10
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LAC
DFDL
SCS
LRS
SPSO
SP
MPRP
AACO
TCAGA
RDC
MSCA
MNC
CABD
HHML
ACS
MCM
2
3
1
4
0
2
4
4
3
4
4
4
3
3
3
3
5
4
3
5
2
4
7
6
7
7
6
4
7
7
9
5
1
3
1
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
1,05
0,78
0,35
0,57
0,08
0,21
0,85
0,3
0,26
0,58
0,57
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0,55
0,12
0,58
0,91
49,6
40,3
78,43
42,47
5,27
48,05
20,15
3,72
15,19
65,34
8,06
29,14
65,41
32,55
52,1
65,5
4,44
6,50
9,68
11,76
3,26
5,94
9,36
12,52
9,76
12,38
4,55
14,36
11,16
12,75
5,69
8,78
66
N°
NOME
CFA
≥6mm
CFA
total
N° de
oócitos
recuperados
AMH
ng/mL
Inibina B
ng/ mL
FSH
UI/L
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
101
102
103
SPS
FDO
AFM
JMP
SK
LGDL
RAM
ECCB
LCLD
RCC
JCSS
AAR
MMS
ACPO
MLSM
IJP
CSRS
SMLS
MAPN
ACOM
VCBCG
FRC
TCM
QPS
EAG
ASP
SEM
EAAA
CZLCB
EGSP
MAS
BFASC
SLS
GCB
TS
FAT
IAF
ECPM
CJN
RZAL
KAS
FTG
LMM
HMSS
PPM
CSS
LMC
MAZF
GS
STA
VCS
JHP
MCBF
3
3
2
6
5
7
2
2
1
1
17
14
3
1
5
1
1
3
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0
3
4
8
2
5
0
4
6
9
2
6
1
4
2
4
1
2
1
2
14
3
5
2
1
0
2
4
5
8
3
9
3
4
5
5
4
14
16
14
10
11
13
6
24
22
13
17
8
13
8
8
17
7
11
9
14
6
19
13
9
6
15
13
10
6
9
20
8
14
5
14
11
16
6
9
16
7
13
10
10
15
13
12
13
13
7
1
1
1
6
9
10
6
5
7
5
6
14
11
11
5
11
10
5
15
9
6
4
5
6
12
15
5
6
11
9
5
6
6
15
5
16
5
13
7
15
5
7
9
6
5
5
8
7
7
5
7
6
4
3,41
0,86
0,7
3,22
1,58
1,69
1,47
3,73
7,09
1,34
8,48
6,53
1,41
1,78
3,67
4,41
1,15
1,65
7
1,15
2,59
1,7
0,94
1,72
1,23
4,17
2,69
1,02
2,41
1,26
1,13
1,18
2,22
2,43
1,81
3,94
1,5
2,45
1,23
2,68
0,67
1,01
1,87
0,7
0,92
1,12
1,1
1,17
3,81
15
2,18
1,41
1,53
44,2
60,76
36,3
101,99
97,34
106,02
54,56
101,61
71,92
77,5
80,91
191,27
61,69
85,25
59,7
71,1
82,3
32,8
31,5
87,9
61
121,9
73,2
72,1
109,5
36,8
62,7
75,2
84,3
60,5
84,6
13,7
82
95,8
67,1
58,4
68,8
39,4
52,1
64,8
76,7
80
29
45,2
45,2
80
45,7
106,4
79,8
45,5
82
55,6
78,5
5,81
5,14
19,56
7,20
7,16
7,62
7,55
4,95
7,87
6,58
6,98
6,86
6,40
7,29
7,52
5,78
8,22
3,06
1,51
4,32
6,17
5,31
5,44
5,01
5,05
11,1
4,66
5,91
6,75
5,54
6,22
4,29
6,42
7,31
9,89
5,15
11,74
5,58
8,35
7,21
9,76
7,73
6,05
11,31
7,06
8,6
5,72
7,15
4,84
5,71
6,03
5,24
11,95
67
N°
NOME
CFA
≥6mm
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
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122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
SMC
PHNS
DMB
KLF
ALKM
PMFO
AMM
KF
IMG
IXP
EFS
AGS
MSCA
EMO
ADPG
AHT
RA
ESA
LBR
TCAB
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RMSR
SCS
MSZ
SPP
DVN
CSS
JOS
RCO
4
6
3
4
13
1
6
4
9
3
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2
3
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6
5
4
4
5
8
10
4
5
6
8
7
CFA total N° de oócitos
recuperados
16
8
17
22
13
8
11
10
15
13
8
9
9
12
7
7
5
10
11
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11
15
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14
12
10
12
12
5
6
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9
11
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6
5
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4
4
6
7
4
5
8
7
17
6
7
8
7
7
AMH
ng/mL
Inibina B
ng/ mL
FSH
UI/L
2,43
1,77
1,06
4,3
7,13
3,4
1,37
1,03
7,43
2,87
0,53
1,89
0,86
2
3,29
0,98
0,72
1,62
1,2
0,82
1,41
1,52
5,68
4,21
1,18
2,6
2,02
0,49
3,25
40,6
115,6
29,5
25,9
103,9
80
80,3
73,4
74,2
51,1
55,4
62,2
27,59
34,41
51,15
69,13
11,78
119,66
75,95
35,03
58,25
31,31
55,8
121,21
75,33
60,45
71,92
40,3
96,1
8,90
7,05
7,60
5,86
4,99
7,37
10,29
7,45
9,74
6,66
3,73
4,55
8,13
9,13
6,59
5,70
5,10
6,56
4,40
8,85
10,97
6,78
5,08
4,31
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78
RESUMO
79
“Concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano e contagem de folículos antrais
como marcadores da resposta à estimulação ovariana controlada em mulheres com
indicação de Fertilização In Vitro”
O hormônio anti-Mülleriano (AMH) e a contagem do número de folículos antrais
(CFA) recentemente tem sido propostos como marcadores da resposta ovariana
frente ao estímulo ovariano controlado em pacientes visando à Fertilização In Vitro
(FIV). O AMH é produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e
antrais
pequenos, assim a CFA é a expressão anatômica de um marcador
bioquímico, o AMH. Objetivo: Avaliar o AMH e a CFA como marcadores da resposta
folicular em pacientes que serão submetidas à indução da ovulação para
FIV.Casuística e método: Foram selecionadas 132 pacientes de um centro de
reprodução humana de um serviço acadêmico com indicação de FIV. Analisaram-se
as concentrações séricas de AMH, Inibina B e FSH e CFA totais, CFA menores
(2mm a < 6mm) e CFA maiores (6mm a 10mm) no terceiro dia do ciclo. Estas
pacientes foram submetidas ao protocolo longo de indução da ovulação sendo
posteriormente
classificadas
em
pobres
respondedoras
(PR)
e
normorrespondedoras (NR), com base no número de oócitos recuperados na
aspiaração folicular. Resultados: Observou-se que as alterações de AMH, Inibina B,
FSH, CFA totais, CFA menores e maiores nos grupos PR e NR foram
estatisticamente significantes. Encontraram-se os valores de corte de AMH, Inibina
B, FSH e CFA totais, menores e maiores de 0,97 ng/mL, 68,55 ng/mL, 9,185 UI/L e
8, 5 e 4 folículos, respectivamente, em predizer PR. Conclusões: Por meio da
curva ROC, o AMH seguido pela CFA totais e a CFA menores parecem ser os
melhores marcadores em predizer PR em pacientes submetidas à FIV.
80
ABSTRACT
81
“Serum concentrations of anti-Müllerian hormone and antral follicle count as markers
of the response to ovarian stimulation in women with indication for In-Vitro
Fertilization.”
The Anti-Müllerian hormone (AMH) and the antral follicle count (AFC) have recently
been proposed as markers of ovarian response to controlled ovarian stimulation in
patients seeking In-Vitro Fertilization (IVF). The AMH is produced by the granulosa
cells of the small pre-antral and antral cells, thus AFC is the anatomical expression of
a biochemical marker, AMH. Objective: To assess AMH and AFC as markers of
follicular response in patients who are to undergo ovulation induction for IVF. Cases
and method: One hundred and thirty-two patients with indications for IVF were
selected from a human reproduction center of an academic service. Serum
concentrations were analyzed of AMH, Inhibin B, FSH, and total AFC, as well as the
counts of smaller antral follicles [AF] (2 to <6 mm) and larger AF (6 to 10 mm) on the
third day of the cycle. These patients were submitted to the long ovulation induction
protocol and were later classified as poor responders (PR) and normal responders
(NR), based on the number of oocytes retrieved. Results: Alterations of AMH, Inhibin
B, FSH, total AFC, and counts of smaller and larger AF noted in groups PR and NR
were statistically significant and their cut-off values in predicting PR were 0.97 ng/mL,
68,55 ng/mL, 9.185 UI/L, and 8, 5, and 4 follicules, respectively. Conclusions: Using
the ROC curve, the AMH followed by total AFC and smaller AF count seemed to be
the better markers in predicting PR for patients submitted to IVF.
82
LISTAS E APÊNDICES
83
APÊNDICE – 1
A força centrífuga é definida pela fórmula abaixo e expressa em unidades
de gravidade ( g ).
g = (1,118 x 10-5 ) R S 2
R = raio
S= velocidade
Exemplo:
Centrífuga com comprimento do braço de 12 cm ( R ) a uma velocidade
S ) 3000 RPM (Rotação Por Minuto)
g = ( 1,118 x 10-5 ) 12 x (3000)2
g = 1207
84
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87

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