Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital
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Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital
Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Boletim Eletrônico Fevereiro 2013 – 62ª edição DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DA INCIDÊNCIA DE VERRUGAS GENITAIS EM MULHERES APÓS IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO DE HPV NA DINAMARCA. Desde Janeiro de 2009, a vacina de HPV quadrivalente faz parte do calendário de imunização da criança na Dinamarca e é distribuída gratuitamente para todas as meninas de 12 anos, sendo realizado programa de extensão de faixa etária (catch-up) até 15 anos por um ano em 2008. Na maioria dos países com registros de doenças, as verrugas genitais não são notificáveis e a informação de sua incidência em nível populacinal é esparsa. Na Dinamarca, existe registro nacional de pacientes contendo informações de todas as consultas ambulatoriais e hospitalizações. Este é o primeiro estudo que avaliou a incidência de verrugas genitais durante o período de janeiro de 1996 e julho de 2011. Para fins de comparação e tendências, foram também consultados os registros de clamídia, sífilis e gonorreia, de 1995 a 2010. Devido ao período de incubação curto das verrugas genitais, a redução de sua incidência é um dos primeiros marcadores da efetividade de um programa nacional de imunização contra o HPV. Assim como já observado em outros países, na Dinamarca existiu aumento da incidência de verrugas genitais no período pré-implementação da vacina contra HPV e redução importante após a implementação em mulheres. Em mulheres de 16 a 17 anos, onde a cobertura da vacina do HPV foi de mais de 85%, as verrugas genitais foram virtualmente eliminadas, com declínio anual médio de 45,3% (IC 95% 55,8 a 33,3). Esta redução é indicativa da efetividade da imunização contra HPV, pois foi vista em faixas etárias específicas e virtualmente apenas em mulheres. Contrastando com estes dados, o registro nacional de pacientes da Dinamarca mostrou aumento ou tendência de estabilidade de outras DSTs (Clamídia, gonorreia e sífilis). Existiu tendência de redução de verrugas genitais em homens, principalmente na faixa etária de 22 a 25 anos. Um das hipóteses é que eles possam ter sido vacinados por meio de recursos próprios ou este padrão possa ter sido causado pela exposição reduzida aos HPV causadores de verrugas genitais (imunidade de grupo, coletiva ou de rebanho). Também se observou diminuição da incidência de verrugas genitais em mulheres de 18 a 29 anos, porém bem menos pronunciada de que em mulheres mais jovens. Devido ao fato dessas mulheres não estarem incluídas no programa nacional de imunização, o declínio pode ter ocorrido pela procura espontânea da vacina em nível particular. Como esperado, a taxa de cobertura dessas mulheres foi menor do que aquelas em que a vacina foi oferecida sem custo, as taxas de cobertura ficaram entre 3 a 31%. Assim, o governo decidiu a partir de 2012 oferecer a vacina gratuitamente para todas as mulheres até 26 anos. As verrugas genitais possuem período curto de incubação, principalmente em mulheres, de aproximadamente 3 meses e assim representam um evento precoce na história natural da infecção pelo HPV. Deste modo, a redução da incidência de verrugas genitais é um dos principais marcadores de efetividade da vacinação contra HPV em nivel populacional. Os resultados dessa pesquisa foram vistos como “indicações fortes e plausíveis do efeito protetor da vacina quadrivalente de HPV em nível de população geral”. Fonte: Baandrup L, et al.. Significant decrease in the incidence of genital warts in young danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program.Sex Transm Dis. 2013 Feb;40(2):130-5. EXISTE RELAÇÃO ENTRE INFECÇÃO GENITAL E ORAL PELO HPV? Dada a relação etiológica existente entre a infecção pelo papilomavírus (HPV) e o câncer de colo do útero, são inúmeros os estudos publicados a este respeito. Quanto aos cânceres orais, embora a maioria dos casos tenha sido atribuída ao tabagismo e etilismo, tem sido determinada a presença do genoma viral em lesões benignas e malignas da cavidade bucal, em diversas casuísticas descritas na literatura. Sabe-se que a detecção do HPV tipo 16 aumenta o risco de desenvolvimento de câncer oral. Também tem sido observado que a detecção oral do HPV tipo 16 está relacionada com a persistência do vírus no trato genital e progressão da neoplasia intraepitelial cervical. Assim, a presença do HPV na cavidade bucal estaria implicada com lesões benignas orais, incluindo papiloma, verruga vulgar, condiloma acuminado, hiperplasia epitelial multifocal ou doença de Heck, bem como lesões pré-malignas e / ou malignas, que incluem leucoplasia e carcinoma espinocelular. Vários pesquisadores salientam a importância da detecção do HPV em lesões bucais uma vez que, dependendo de outros fatores de risco do paciente, as lesões clinicamente benignas poderiam se transformar em prémalignas ou malignas. Dessa maneira, o objetivo do estudo de Guglielmo et al foi comparar a presença e tipos de HPV na mucosa oral e região genital de um grupo de mulheres diagnosticadas com citologia sugestiva de infecção genital por HPV. A amostra foi constituída de 60 pacientes que se submeteram à oroscopia, citologia e determinação viral na boca e colo do útero por PCR utilizando primers genéricos MY09/MY11 e MPCR. O DNA do HPV foi detectado na mucosa oral e genital em 48,33% e 73,3% das mulheres, respectivamente (das 60 pacientes positivas, em apenas 28 o DNA de HPV foi detectada tanto na boca e no colo uterino), obtendo-se uma concordância de 44,2% (k = 0,44 concordância moderada). Os tipos virais mais frequentes eram tipos de baixo risco viral, especialmente o tipo 6, encontrado em 86,2% das amostras orais e 65,9% dos espécimes cervicais, isoladamente ou em combinação com outros tipos de baixo (11) ou alto risco oncogênico (16, 18, 33), com uma concordância global entre os tipos virais orais/ cervicais de 10,45% (k = 0,1 concordância insignificante). No entanto, em relação ao tipo 6, havia uma concordância de 75,86% (k = 0,7, alta concordância) (figura). Quando se comparou os resultados da citologia e oroscopia com a detecção molecular do HPV na cavidade oral, observou-se que a citologia apresentou sensibilidade de 3,5% e uma especificidade de 93,6%. Para a oroscopia, a sensibilidade foi de 27,6% e especificidade foi de 74,2%. Os resultados indicam que a infecção por HPV na cavidade oral de pacientes com infecção genital é frequente. A baixa concordância entre os tipos de HPV sugere que a infecção por HPV na boca e colo do útero tem um comportamento biológico diferente, que poderiam incluir as diferenças na capacidade de eliminação viral nas duas regiões anatômicas e tropismo ou preferência viral por uma mucosa em particular. Os autores também destacam a importância da detecção da infecção pelo HPV na boca para o controle da infecção em populações sexualmente ativas, com infecção genital. Fonte: De Guglielmo Z, Avila M, Veitía D, Fernández A, Venegas C, Correnti de Plata M. HPV detection in the mouth and cervix of patients with histological diagnosis suggestive of genital infection. An Sist Sanit Navar. 2012;35(3):445-454. FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL (NIVA). A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), como um precursor do câncer vaginal, é uma doença rara; diversos fatores foram descritos como estando associados com aumento de seu risco. Na literatura, estes fatores incluíam citologia anormal, história prévia de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou câncer cervical, infecção por genótipos de HPV de alto risco, história de histerectomia, condilomas e um baixo nível de sócio econômico. No entanto, o papel da carga viral do HPV, como um fator de risco para a gênese da NIVA ainda é desconhecido. Além disso, alguns outros fatores comportamentais tais como a idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, história reprodutiva, bem como tabagismo têm sido associados com risco de câncer do colo do útero; os mesmos poderiam também estar envolvidos no desenvolvimento de lesões na vagina, mas isso ainda precisa ser confirmado. Assim, no estudo desenvolvido por Li et al, examinou-se a associação entre alguns fatores de risco, tais como infecção por HPV e carga viral, história de NIC e câncer cervical, história de histerectomia, fatores comportamentais, história reprodutiva e educação, no risco de desenvolvimento de NIVA na China. Um estudo de caso-controle foi conduzido, incluindo 63 casos de NIVA e 64 controles saudáveis. Em todas as mulheres, citologia cervical e teste de DNA HPV foram colhidos. Um questionário foi distribuído, o qual abrangeu informações sobre características sócio-demográficas, tabagismo, antecedentes pessoais, histórico reprodutivo e sexual. Os dados clínicos e patológicos foram coletados dos prontuários médicos, incluindo sintomas, resultados de exame de Papanicolaou, grau das lesões e teste HPV. As taxas de NIVA 1, 2 e 3 foram respectivamente 52,4%, 38,1% e 9,5%. A média etária das mulheres com NIVA e dos controles foi 47,3 anos e 47,2 anos de idade, respectivamente. Do total, 47,0% das pacientes com NIVA apresentavam sintomas; dentre elas, quase a metade apresentou secreção vaginal anormal. A maioria das doentes com NIVA (97,3%) tiveram citologia anormal. Observou-se que mulheres na pós-menopausa tinham um risco 2,09 vezes maior para NIVA do que mulheres na pré-menopausa (95% CI:1,10-3,85, P= 0,024). As pacientes com histerectomia anterior (principalmente associadas a doença prémaligna ou maligna do colo ou corpo uterino) tiveram um risco aumentado de NIVA (RR = 4,69, P= 0,003). Dentre as pacientes com NIVA, 57,1% tinham histórico de câncer cervical ou NIC ou lesões concomitantes no momento do diagnóstico; o risco de NIVA para mulheres com malignidade cervical ou NIC foi cerca de 84,0 vezes maior do que para mulheres sem lesões cervicais. As taxas de infecção por HPV nos casos de NIVA (93,7%) foram significativamente mais elevadas do que nos controles (12,5%); para as mulheres com infecção por HPV, o risco de NIVA foi 103,3 vezes maior do que naquelas mulheres sem a infecção viral. Um risco aumentado de NIVA foi observado em pacientes com maior carga viral (RR = 126,00, P = 0,000). Tabagismo, nível de escolaridade, número de gestações e partos, tipo de parto, idade da primeira relação sexual e estado civil não estiveram significativamente associados com risco de NIVA. Os autores concluíram que a infecção por HPV e um histórico de câncer de colo do útero ou NIC são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIVA. Fonte: Li H, Guo YL, Zhang JX, Qiao J, Geng L. Risk factors for the development of vaginal intraepithelial neoplasia. Chin Med J (Engl). 2012;125(7):1219-23. AS SONDAS DE ULTRASSOM ENDOVAGINAL PODEM SE CONTAMINAR COM HPV DE ALTO RISCO? O ultrassom transvaginal é visto como uma metodologia inofensiva e tornou-se um procedimento ginecológico comum. No entanto, sem a desinfecção correta, o mesmo poderia resultar em transmissão nosocomial de patógenos do aparelho geniturinário, tal como o papilomavírus Humano (HPV) de alto risco, devido ao contato próximo entre a sonda e o colo do útero ou parede vaginal. O HPV tem o potencial para transmissão nosocomial devido à sua elevada resistência e persistência no meio ambiente. Foi demonstrado que o HPV retém 30% da sua infectividade, mesmo após a desidratação por 7 dias. Mais recentemente, um estudo relatou que o HPV 16 permaneceu infeccioso durante pelo menos 7 dias em uma superfície úmida. Estes resultados sugerem que fômites representam uma fonte possível de infecção por HPV. Com efeito, a detecção de HPVs em equipamentos médicos, tais como pinças e sondas têm sido relatada, apesar procedimentos de desinfecção apropriados. O objetivo do estudo de Casalegno et al foi avaliar o procedimento de desinfecção atualmente recomendado para as sondas de ultrassom vaginal, que consiste em'' Desinfecção de baixo nível'' (LLD) com lenços umedecidos contendo compostos de amônia quaternária. As sondas eram utilizadas com uma cobertura de sonda apropriada descartável. Após o exame, a cobertura da sonda era cuidadosamente removida, sem contaminar a mesma, seguida de desinfecção. De maio a outubro de 2011 swabs foram obtidos de sondas de ultrassom endovaginal no Departamento de Ginecologia do Hospital de Lyon. Durante a primeira fase do estudo (maio-junho de 2011), foram colhidas amostras após o exame de ultrassom, antes do procedimento de LLD. Em uma segunda fase (julho-outubro de 2011), foram coletados amostras de swab imediatamente antes de a sonda ser utilizada em uma nova paciente. Todas as amostras foram testadas para a presença de DNA humano (como marcador para uma possível transmissão de agentes infecciosos a partir do trato genital) e DNA de HPV (35 diferentes genótipos de HPV). Foram coletadas 217 amostras antes e 200 amostras após o exame de ultrassom. A PCR foi inibida em dois casos. DNA humano foi detectado em 36 (18%) das amostras pós-exame e em 61 (28%) das amostras pré-exame. Após o processo de desinfecção, 6 (3,0%) amostras continham HR-HPV (tipos 16, 31, 2653 e 58). Da mesma forma, o HPV foi detectado em 6 (2,7%) amostras pré-exame de. Entre estes, 4 (1,9%) continham HR-HPV (tipos 53 e 70). Concluiu-se que um número considerável de sondas ultrassom estão contaminados com DNA humano e de HPV, apesar da desinfecção e cobertura da sonda. Os autores recomendam o uso rigoroso de desinfetantes de alto nível, tal como o glutaraldeído ou soluções de peróxido de hidrogênio. Fonte: Casalegno J-s, et al.High Risk HPV Contamination of Endocavity Vaginal Ultrasound Probes: An Underestimated Route of Nosocomial Infection? PLoS ONE 2012; 7(10): e48137. LÍQUEN PLANO: É POSSÍVEL O CONTROLE DOS SINAIS E SINTOMAS? O tratamento do líquen plano é complexo devido à variabilidade e inconsistência de sintomas e sinais, a relativa pobre correlação histológica, ao curso clínico flutuante, e em muitos casos, a má resposta ao tratamento. Acredita-se que mesmo em pacientes assintomáticas, existe processo inflamatório contínuo Assim, alguns autores recomendam que a meta da terapia não seja apenas a resolução dos sintomas clínicas, mas que compreenda a diminuição ou parada da progressão da doença. Deste modo, a individualização da terapia é essencial e em um terço dos casos pode requerer múltiplas modalidade de tratamento simultâneos para o bom controle da doença. Interessante estudo em uma grande clínica particular de dermatoginecologia da Austrália avaliou sinais, sintomas e tratamento em 131 pacientes com líquen plano acompanhadas por tempo médio de 6,4 anos. Os sintomas mais frequentes foram dor, prurido e queimação. Das 131 pacientes, 39 (30%) tinham doença extragenital, principalmente na mucosa oral. Oitenta e quatro (64%) não tinham doença externa. Vinte e dois (17%) apresentaram erosões no intróito como a única anormalidade visível. Cinquenta e cinco (42%) apresentaram fusão labial. Existiu remissão da maioria dos casos com uso de esteroides tópicos superpotentes, mas 53 (40%) utilizaram prednisolona oral isolada ou associada ao esteroide tópico. Todas as pacientes aderentes ao tratamento alcançaram controle da doença e dos sintomas em tempo médio de 7,5 semanas (variando de 2 a 52 semanas. No controle inicial da doença, o uso isolado de prednisona oral por 3 semanas na dose média de 17 mg ao dia, ou na dose de 5 mg associado ao corticoide superpotente tópico, foi bem tolerado, seguro e efetivo. Para terapia de manutenção, 48 (37%) pacientes precisaram de mais de uma diferente terapia para obter melhora do quadro inicial. Quarenta e cinco (34,3%) pacientes utilizaram como terapia de manutenção, tacrolimo tópico, geralmente associado ao corticosteroide tópico. Onze (8,5%) necessitaram de metotrexato em baixa dose semanal, mas algumas necessitam suspender o tratamento devido às reações adversas. O controle dos sinais e sintomas do líquen plano a longo prazo é possível, mas requer programa flexivel de tratamento e nos casos recidivantes e mais graves, uso criterioso de múltiplas modalidades de tratamento incluindo a medicação por via oral. Fonte: Bradford J, Fischer G. Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jan;17(1):28-32. Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner1 Gestão 2012-2014 Dr Garibalde Mortoza Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: [email protected] 1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD
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