Revista HUGV 2013 n.1 - Hospital Universitário Getúlio Vargas

Transcrição

revistahugv
Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
The Journal of Getulio Vargas University Hospital
V.12. N. 1 JAN./JUN. – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
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Fernando Luiz Westphal
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Luís Carlos de Lima
Luiz Carlos de Lima Ferreira
Luiz Fernando Passos
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Maria do Socorro Lobato
Maria do Socorro L. Cardoso
Maria Fulgência Costa L. Bandeira
Maria Lizete Guimarães Dabela
Márcia Melo Damian
Massanobu Takatani
Miharu Magnória Matsuura Matos
Patrícia Bandeira de Melo Akel
Petrus Oliva Souza
Ricardo Torres Santana
Rodolfo Fagionato
Rubem Alves da Silva Júnior
Sandra Lúcia Euzébio
Wilson Bulbol
Zânia Regina Ferreira Pereira
revistahugv
Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
The Journal of Getulio Vargas University Hospital
V.12. N. 1 JAN./JUN. – 2013
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
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Ycaro Verçosa dos Santos – CRB-11 287
CDU 61(051)
R454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas.
Revista do Hospital Getúlio Vargas. V. 12, n. 1 (2013) / Manaus: Editora da Universidade
Federal do Amazonas, 2013
85 p.
Semestral
Título da revista em português inglês
ISSN – 1677-9169
1. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas.
CDU 61(051)
Sumário
Editorial
11
Juscimar Carneiro Nunes
Artigos Originais
Uso de Imagens Radiológicas no Controle do Posicionamento do Cateter Enteral
13
Luiz Carlos de Souza Menezes, Edson da Fonseca Lira, José Nilson Araújo Bezerra, Adria Oliveira, Andrea
Ribeiro, Janise Ramos, Patrícia Adriano M. Bareiros
Cirurgia Laparoscópica: Experiência do Serviço de Urologia do Hospital Universitário
Getúlio Vargas
22
Cristiano Silveira Paiva, José Eugênio Albert da Rocha Júnior, Adriano Maia Siqueira, Paulo Cézar Vasconcelos,
George Lins de Albuquerque, Rebeca A. dos Santos Di Tommaso, Priscilla Ribeiro dos Santos, Cecília Mello
Garcez, Luciana de Brito Arce
Epidemiologia da Lesão Medular no Programa de Atividades Motoras para Deficientes do
Hospital Universitário Getúlio Vargas/AM
30
Suelen Cristine da Silva Nunes, Kathya Augusta Thomé Lopes, Giuliana Arie
Revisão de Literatura
Manifestações Gastrointestinais do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Aline Brasil Aranha, Daniel Almeida Schettini, Samir Yoshio Matsumoto Bissi, Vinicius Renan Pinto de
Mattos,Armando de Holanda Guerra Júnior
35
Relato de Caso
Massa Mediastinal em Adulto Jovem
Franciele Maria Sarmento dos Santos, Michelle Masuyo Minami Sato, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima, Mário
Sérgio Monteiro Fonseca, Roque Martins Chaves Neto
Cisto Anexial e Gestação: Relato de Caso
43
47
Serena Toniolli Manete, Ione Rodrigues Brum, Jean Carlo Bonan Manete
Hérnia de Grynfelt com Herniação da Fáscia de Gerota: Relato de Caso
51
Dênisson Guedes Pontes, Tikara Hagiwara, Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara
Endocardite Subaguda Plurivalvular por Cocos Gram-Positivos com Múltiplos Fenômenos
Embólicos Periféricos
David Luniere Gonçalves, Vinícius Renan Pinto de Mattos, Maria José dos Santos Silva, Samir Yoshio Matsumoto Bissi, Marlúcia do Nascimento Nobre
56
Neoplasia Cutânea Anexial - Desafio Diagnóstico
62
Emily dos Santos Franco, Thalita Gomes Martins, Carla Vellen da Silva Menenzes, Silvana de Albuquerque S.
Damasceno, Antônio Schettini, Romildo Camelo
Linfanglioleiomiomatose: Análise de um Caso Clínico
66
Daniel Almeida Schettini, Fernanda Almeida Schettini, Aline Brasil Aranha, Mário Sérgio Monteiro Fonseca
Endometrioma de Músculo Reto Abdominal: Relato de Caso
70
Maressa de Moura Abrahim, Humberto Pereira de Souza Silva, Meire de Oliveira Silva, Adilson Cunha Ferreira
Incisão de Clamshell para a ressecção de Tumor Gigante do Mediastino
76
Fernando Luiz Westphal, Luís Carlos de Lima, José Corrêa Lima Netto, Katienne Frota de Lima, Stephany da
Cunha Seelig
Correção por Stent de Lesão Traumática Aguda de Aorta Torácica: Relato de Caso
Fernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa Lima Netto, Silas Fernandes Avelar Júnior, Ingrid
Loureiro de Queiroz Lima, Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara
81
Contents
Editorial
Juscimar Carneiro Nunes
11
Original Articles
Use of Radiologic Images in Control of the Position of the Enteral Catheter
13
Luiz Carlos de Souza Menezes, Edson da Fonseca Lira, José Nilson Araújo Bezerra, Adria Oliveira, Andrea
Ribeiro, Janise Ramos, Patrícia Adriano M. Bareiros
Laparoscopic Surgery: Department of Urology of Getúlio Vargas University Hospital’s
Experience
22
Cristiano Silveira Paiva, José Eugênio Albert da Rocha Júnior, Adriano Maia Siqueira,Paulo Cézar Vasconcelos,
George Lins de Albuquerque, Rebeca A. dos Santos Di Tommaso, Priscilla Ribeiro dos Santos, Cecília Mello
Garcez, Luciana de Brito Arce
Epidemiology of Spinal Cord Injury in the Program of Activities for Disabled Motors in
University Hospital Getúlio Vargas/AM
30
Suelen Cristine da Silva Nunes, Kathya Augusta Thomé Lopes, Giuliana Arie
Literature Review
Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus
35
Aline Brasil Aranha, Daniel Almeida Schettini, Samir Yoshio Matsumoto Bissi, Vinicius Renan Pinto de Mattos,
Armando de Holanda Guerra Júnior
Case Report
Mediastinal Mass in Young Adult
43
Franciele Maria Sarmento dos Santos, Michelle Masuyo Minami Sato, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima, Mário
Sérgio Monteiro Fonseca, Roque Martins Chaves Neto
Adnexial Cyst and Pregnancy: Case Report
47
Serena Toniolli Manete, Ione Rodrigues Brum, Jean Carlo Bonan Manete
Grynfelt Hernia With Herniation of Gerota’s Fascia: Case Report
51
Dênisson Guedes Pontes, Tikara Hagiwara, Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara
Subacute Endocarditis Plurivalvular by Gram-Positive Cocci With Multiple Peripheral
Embolic Phenomena
David Luniere Gonçalves, Vinícius Renan Pinto de Mattos, Maria José dos Santos Silva, Samir Yoshio Matsumoto Bissi, Marlúcia do Nascimento Nobre
56
Skin Neoplasms adnexal - Diagnostic Challenge
62
Emily dos Santos Franco, Thalita Gomes Martins, Carla Vellen da Silva Menezes, Silvana de Albuquerque S.
Damasceno, Antônio Schettini, Romildo Camelo
Lymphangioleiomyomatosis: Analysis of a Clinical Case
66
Daniel Almeida Schettini, Fernanda Almeida Schettini, Aline Brasil Aranha, Mário Sérgio Monteiro Fonseca
Rectus Abdominis Endometrioma: a Case Report
70
Maressa de Moura Abrahim, Humberto Pereira de Souza Silva, Meire de Oliveira Silva, Adilson Cunha Ferreira*
Clamshell Incision for Mediastinal Giant Tumor Resection
76
Fernando Luiz Westphal, Luís Carlos de Lima, José Corrêa Lima Netto, Katienne Frota de Lima, Stephany da
Cunha Seelig
Correction With Stent of Acute Traumatic Thoracic Aortic Injury: a Case Report
Fernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa Lima Netto, Silas Fernandes Avelar Júnior, Ingrid
Loureiro de Queiroz Lima, Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara
81
Editorial
Ensino médico em nossa universidade – do calouro ao doutor
A evolução do ensino médico, a partir da incorporação do Hospital Universitário Getúlio
Vargas pela então Universidade do Amazonas, foi um marco histórico não só na formação de recursos humanos em saúde, mas transformou o antigo hospital no maior polo de tratamento de
doenças complexas da Amazônia Ocidental. Muitas discussões e embates científicos ocorreram
nos corredores e enfermarias do hospital. Quem não lembra o antigo Departamento de Medicina
Especializada, que englobava as clínicas médica e cirúrgica? Presenciamos muitas reuniões quando
ainda representante discente com discussões acaloradas e fervorosas entre professores de diferentes
especialidades médicas, foi um grande aprendizado para uma geração de futuros médicos. O ensino
de graduação foi consolidado, partiu-se para a criação dos programas de residência médica com
grande sucesso, por quase duas décadas o aparelho formador de medicina na nossa universidade
ficou restrito ao ensino de graduação e a pós-graduação lato sensu de residência médica. Precisávamos crescer institucionalmente como aparelho formador de recursos humanos em saúde, diversas foram as investidas, principalmente em convênios com universidades do Sudeste do Brasil;
conseguimos formar mestres e poucos doutores. Ainda assim necessitávamos de doutores, o Curso
de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam), agora em dificuldades por conta de
um regime de supervisão interposto pelo Ministério da Educação, tinha de promover uma série de
transformações em seu aparelho formador, uma delas era o de aumentar a quantidade de doutores
em seu quadro docente. Pelo pioneirismo empreendedor do professor doutor Nelson Fraiji, criouse o Doutorado Interinstitucional entre a Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Botucatu e a
Ufam. Conseguimos formar dezenas de doutores, como consequência, hoje, ouvimos termos que
até então não existiam em nosso meio como Diretórios de Pesquisa, Grupos de Pesquisa, Fator de
Impacto e muitos outros termos das comunidades científicas.
Estamos vivendo mais um momento de reforma do ensino médico, desde a publicação das
Diretrizes Curriculares de 2001 para os cursos de Medicina, nunca se falou tanto em qualidade de
ensino médico, qual médico devemos formar para a sociedade, quais especialistas precisamos e
quais as expectativas desses recém-egressos da academia, ainda muitos questionamentos estão
por vir, e obrigatoriamente nós temos de ter essas respostas. Todas as iniciativas referentes às mudanças na educação médica devem convergir para o propósito da formação desses novos profissionais, em busca de suas novas características. Evidentemente, um grande entrave nesse processo
é a própria formação dos docentes médicos, tutores e preceptores, modelos para nossos alunos
e residentes, pois eles estão marcados justamente pelos atributos que dão o caráter formativo
aos alunos dos cursos de Medicina de Manaus e aos profissionais recém-egressos das residências.
Portanto, uma das questões fundamentais a considerar é como educar nossos educadores médicos, para que correspondam a necessidades e demandas sociais da área da saúde, trazendo para o
debate o saber-fazer docente e o saber-fazer profissional. E interrogar- se sobre como transformar
a preocupação com o próximo, nossos pacientes, pessoas que vivem na nossa região, pertencentes
como nós a uma população amazônica.
Existe uma ordem organizacional em relação ao ensino médico nas grandes instituições
universitárias, a organização funcional e estrutural das clínicas especializadas, visando à operacionalização das finalidades básicas da estrutura universitária de ensino, pesquisa, extensão e
assistência. Sinto inveja de grandes escolas médicas quando deparo com alguns substantivos tipo
“Cardiologia USP”, ou “Pediatria Unifesp”, ou mesmo “Anestesiologia USP”, estes não são simples substantivos, são estruturas universitárias hierarquizadas, não de poder por poder, mas de
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responsabilidades, norteadas na competência dos valores científicos e morais em que as pessoas
fazem a instituição, no entanto essas pessoas não são maiores que a instituição a que pertencem,
fazemos parte da Ufam, mas não somos maiores que ela. Urge reconstruir a estrutura funcional
de medicina em nossa universidade, para termos nossos substantivos maiúsculos do tipo “Cirurgia Ufam”, ou “Cardiologia Ufam”, ou mesmo “Anestesiologia Ufam”, e muitos outros com igual
magnitude de importância. Estruturas que uniriam em uma única célula de ensino, pesquisa e assistência nossos alunos de graduação, internato, residência médica, mestrado e doutorado.
Essa é a nossa difícil, mas não impossível tarefa. Cabe à nova comunidade acadêmica a ser
formada com essa nova estrutura acadêmica/hospitalar ser o principal protagonista desse processo de mudança, afinal a universidade se autoconstrói diariamente.
Prof. Dr. Juscimar Carneiro Nunes
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Menezes et al
USO DE IMAGENS RADIOLÓGICAS NO
CONTROLE DO POSICIONAMENTO DO CATETER
ENTERAL
USE OF RADIOLOGIC IMAGES IN CONTROL OF THE POSITION OF THE ENTERAL CATHETER
Luiz Carlos de Souza Menezes**** Edson da Fonseca Lira*** José Nilson Araújo Bezerra** Adria Oliveira* Andrea Ribeiro* Janise Ramos* Patrícia
Adriano M. Bareiros*
Resumo
Este trabalho de pesquisa teve como objetivo qualificar o conhecimento por parte dos enfermeiros da utilização de cateter enteral e como se processa a utilização dos recursos de imagem no
controle do posicionamento desse cateter em pacientes de leito. O método utilizado foi a pesquisa de campo, na modalidade descritiva, exploratória e prospectiva, com dez enfermeiros de
um Hospital Universitário da cidade de Manaus no mês de outubro de 2011, onde foi realizada
entrevista utilizando-se um questionário com dez perguntas diretas e uma imagem radiológica
para análise visual dos entrevistados. Diante dos dados coletados os resultados indicaram que a
utilização de imagens radiológicas contribui para a confirmação do posicionamento do cateter,
auxiliando na identificação precoce de iatrogenias, e que os enfermeiros envolvidos na pesquisa
apresentaram níveis de dificuldade na identificação do local do cateter. Além disso, a maioria
apresenta desconhecimento dos requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral
instituídos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Os resultados indicam a necessidade de
ações junto aos profissionais entrevistados para aumentar o nível de atendimento ao paciente que
necessite das suas intervenções e que novas pesquisas com amostra maior devam ser realizadas
para que se tenha melhor poder estatístico.
Palavras-chave: Enfermagem; Radiologia; Cateteres.
Abstract
Despite of the existence of a uniform technique using a catheter tube, this procedure can result
in serious complications. Thus, this research aimed to qualify the nurses’ knowledge of the use
of enteral catheter and how it processes the use of image resources to control the positioning of
this catheter in patients in bed. The method used was to field research, in the form descriptive,
exploratory and prospective, with ten nurses of a university hospital in Manaus in October 2001,
where they were interviewed using a questionnaire with ten questions and direct radiographic
images for visual analysis of the interviewees. From the data collected the results indicated
that the use of radiological imaging helps to confirm the catheter placement, assisting in early
**** Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Professor universitário. Orientador da Disciplina de Trabalho de Conclusão de
Curso do Centro Universitário do Norte – Uninorte Laureate Universities.
Telefone: (92) 8123 9970
*** Estatístico. Especialista em Marketing. Professor universitário do Centro Universitário do Norte – Uninorte Laureate Universities.
** Enfermeiro. Especialista em Saúde da Família, Saúde Pública, Estomaterapia e Acupuntura. Mestrando em Ciências da Saúde. Professor da Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do Centro Universitário do Norte – Uninorte Laureate Universities.
*Alunas do 8.º semestre do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário do Norte – Uninorte Laureate Universities
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USO DE IMAGENS RADIOLÓGICAS NO CONTROLE DO POSICIONAMENTO DO CATETER ENTERAL
diagnosis of iatrogenic complications, but that the nurses involved in the study had levels of difficulty
in identifying the location of the catheter and that most shows lack of minimum requirements for Enteral
Nutrition Therapy established by National Agency of Sanitary Surveillance. The results indicate the
need for action with the professionals interviewed to increase the level of patient care that
requires of its operations and that further research with larger sample should be performed
in order to have better statistical power.
Keywords: Nursing; Radiology; Catheters.
Introdução
A terapia de nutrição enteral está baseada, entre outros fatores, na anatomia e na função do
trato gastrointestinal, além da duração prevista
dessa terapia e do tipo de acesso em que ela
está baseada. Deve ser, ainda, observado os
riscos potenciais de efeitos colaterais, como a
broncoaspiração.1
por meio de imagem radiológica. Os cateteres
nasoenterais são bastante maleáveis e possuem um guia metálico e flexível que facilita
a sua introdução nasal. Na outra extremidade
são encontrados adaptadores simples e duplos,
que são utilizados para facilitar a irrigação do
cateter ou na administração de medicamentos,
sem ter de interromper a infusão da dieta.4
Como o acesso enteral é considerado um proPara o uso e controle do cateter nasoenteral é cedimento invasivo, deve-se explicar de forma
importante ter o conhecimento das regiões por clara ao paciente as ações a serem realizadas.
onde ela irá transitar até a sua chegada ao local Entre os procedimentos está o posicionamento
desejado, sendo o trato gastrointestinal, tam- do paciente em decúbito dorsal elevado a 45
bém denominado canal alimentar, considerado graus ou sentado; medir a extensão do cateter
um tubo que inicia na boca e termina no ânus. e posicionar o seu orifício distal do lóbulo da
Os órgãos que constituem o trato gastrointes- orelha até a ponta do nariz e depois ao processo
tinal incluem a boca, grande parte da faringe, xifoide.4
esôfago, estômago, intestino delgado e intesA nutrição enteral refere-se à provisão de nutino grosso.2
trientes para o trato gastrointestinal por meio
Linffman e Randall, além de Dobbie e de uma sonda ou cateter, quando a ingestão
Hoffmeister, nos anos setenta, do século 20, oral apresenta-se inadequada.5
construíram cateteres de jejunostomia e cateteres nasais de fino calibre, com uma ogiva Apesar da existência de uma uniformização da
distal que possibilitava o posicionamento do técnica do uso de cateter enteral, esse procedicateter além do esfíncter pilórico, que permi- mento pode resultar em graves complicações, até
tia a administração de dietas e medicações ao mesmo ao óbito, sendo a perfuração do esôfago
paciente, principalmente em idosos, acama- durante o procedimento a mais frequente causa
dos, com reflexos diminuídos e não colabora- de iatrogenia, sendo o diagnóstico frequentetivos, que passou a ser conhecido como cateter mente tardio.6
Dobbhoff.4
A principal causa de perfuração esofágica é a preOs cateteres nasoenterais têm de 50 a 150 cm disposição anatômica, dentre elas, pode ocorde comprimento e diâmetro médio interno de rer a presença de divertículo faringo-esofágico,
1,6 mm e externo de 4 mm. Todos têm mar- além de musculatura cricofaríngea proeminente.
cas numéricas ao longo de sua extensão. Por Característica física como a idade, obesidade,
serem radiopacos, os cateteres atuais possi- presença de cifose, escoliose e proeminências
bilitam que sua localização seja confirmada ósseas, compressão benigna, maligna ou após
radiação e anormalidade como hérnia hiatal e
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Menezes et al
acalasia podem ser citadas. Entre as várias estratégias para prevenção de perfuração do esôfago,
pode ser utilizado nas unidades hospitalares somente pessoal experiente para instalar o cateter;
usar cateter de material suave para alimentação
prolongada e considerar a passagem do cateter
por endoscopia como um recurso no caso de insucesso.6
outubro de 2011, estando estes no plantão das
escalas de serviço e atendendo nas clínicas. Em
relação aos critérios de exclusão, foram excluídos os enfermeiros que não eram funcionários
da instituição, como acadêmicos, residentes e
voluntários.
O método utilizado foi a pesquisa de campo, na
modalidade descritiva, exploratória e prospectiva.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro Universitário do Norte –
Uninorte.
O universo da pesquisa envolveu 60 enfermeiros
assistenciais lotados na Coordenação de Enfermagem de um Hospital Universitário da cidade
de Manaus e amostra da pesquisa correspondeu
a dez enfermeiros.
Resultados
Como instrumento desta pesquisa, foi utilizado questionário com perguntas fechadas
Apesar de ser um procedimento simples, a uti- para entrevista, relacionadas a procedimento
lização de cateteres enterais está sujeita a de passagem de sonda, anatomia, imagens racomplicações, determinando sequelas ou mes- diológicas, iatrogenias e Resolução da Anvisa
mo óbito e isso é especialmente observado em que regulamenta a alimentação enteral. Dupacientes neurológicos e inconscientes, pois rante a coleta de dados foi apresentado a(o)
o risco de mau posicionamento do cateter é enfermeiro(a) a imagem de uma área radiográfimaior.5
ca que apresentava a localização de um cateter
gástrico para o qual foi solicitado a identificação
A utilização de radiografias é indispensável após da região anatômica onde estava posicionada.
introdução de cateteres enterais, pois estes Foram obedecidos os critérios estabelecidos, na
são considerados radiopacos, o que possibilita Resolução n.o 196/96, de 10 de outubro, que
a confirmação de sua localização, por meio do regulamenta a pesquisa em seres humanos.
exame radiológico do abdome, sendo esse método considerado padrão-ouro no controle do Nesta pesquisa não houve presença de riscos
procedimento.4
potenciais aos sujeitos envolvidos. Os benefícios deste trabalho de pesquisa envolveram a
Assim, para permitir a inserção do enfermeiro geração de conhecimentos que visam à prevenna problemática de suas ações junto aos pa- ção de iatrogenias provenientes do não controle
cientes/clientes que necessitam da utilização correto do posicionamento do cateter enteral
de cateteres gástricos, este trabalho de pes- em pacientes internados.
quisa buscou identificar como os enfermeiros
de um hospital público utilizam os exames ra- Nesta pesquisa foi mantido o sigilo absoluto
diológicos no controle de posicionamento de de cada participante envolvido no estudo. Os
cateter enteral em pacientes de leito para a dados foram submetidos à análise estatística
prevenção de iatrogenias que podem estar en- para melhor demonstração dos objetivos deste
volvidas no processo de utilização deles.
trabalho. Além disso, os resultados serão disponibilizados para as instituições envolvidas na
pesquisa.
Materiais e Métodos
Os critérios de inclusão compreenderam a coleta dos dados realizada com amostra de enfermeiros assistenciais que trabalharam no mês de
A partir dos dados coletados, foi observado
que os enfermeiros envolvidos nesta pesquisa informaram que iniciaram suas atividades
profissionais entre os anos de 1985 a 2004 nas
áreas como clínicas cirúrgicas, centro cirúrgico, clínica médica, em centro de terapia intensiva (CTI) e neurocirurgia.
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Ao serem indagados sobre o quantitativo de
procedimentos envolvendo o cateter enteral
em um período de atividade profissional, houve
a indicação de que eles fazem uso desse procedimento pelo menos de uma a duas vezes por
semana.
Por meio das entrevistas, eles apontaram que
utilizam para o controle do posicionamento do
cateter enteral os testes de audição (ausculta),
da aspiração do conteúdo gástrico (pH gástrico), de borbulhamento e o controle radiológico.
Quando questionado se durante a graduação
eles tiveram informações sobre o controle de
imagem do posicionamento de cateter gástrico,
60% (seis indivíduos) apontaram que sim e 40%
(quatro indivíduos) indicaram que não. Dos que
responderam negativamente, houve indicação
de que correspondiam aos anos de formação em
graduação de 1985, 1989, 2002 e 2003.
Quando perguntados sobre o que ele indicaria
como sendo uma iatrogenia decorrente da passagem de cateter enteral, houve a indicação
de pneumotórax, pneumonia aspirativa e perfuração do esôfago cervical e torácico. Também
foram citados perfuração do íleo terminal e intubação craniana.
Quando solicitados a responder se observou
iatrogenias por procedimento incorreto da passagem do cateter, 60% (seis indivíduos) responderam positivamente e 40% (quatro indivíduos)
responderam negativamente e quando perguntado se ocasionou uma iatrogenia pelo procedimento de passagem de cateter enteral, todos
afirmaram que não.
Ao serem questionados sobre a melhor localização do cateter nasoenteral, nas imagens de
radiografia, para a sua efetiva utilização, houve
um indicativo de que 33,36% apontaram o corpo
do estômago como a resposta certa; enquanto
que 9,09% indicaram a região do íleo; para a
região do fundo do estômago, 18,18% indicaram
esta resposta como certa e 33,36% indicaram
como resposta certa a área do piloro, levandose em consideração que essa área pertence à
região duodenal e que o cateter naso-entérico
deve atingir essa região. Um dos participantes
apontou duas respostas e, ainda assim, estavam
incorretas (Gráficos 1 e 2).
Gráfico 1: Localização do cateter nasoenteral (CNE), segundo opinião dos enfermeiros pesquisados
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Menezes et al
Gráfico 2: Localização do cateter nasoenteral (CNE) em percentuais, segundo opinião dos
enfermeiros pesquisados
Quando observado o percentual de acertos
em relação ao questionamento sobre a localização do cateter, houve o indicativo de 36,36%
de acertos contra 63,63% de respostas erradas
(Gráfico 3).
Gráfico 3: Indicativo do percentual de erros e acertos em relação à localização do cateter nasoentérico
(CNE), segundo opinião dos enfermeiros pesquisados
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Quando confrontados com a imagem de uma
área radiográfica que apresentava a localização
incorreta de um cateter gástrico houve a indi-
cação de que ela estava localizada em uma área
ectópica (80%), na região da cárdia (10%) e corpo do estômago (10%), conforme Gráficos 4 e 5.
Gráfico 4: Indicativo da localização do cateter nasoentérico (CNE) observada em uma imagem radiográfica,
segundo opinião do enfermeiro pesquisado.
Gráfico 5: Indicativo da localização do cateter nasoenteral (CNE) observada em uma imagem radiográfica,
em percentuais, segundo opinião dos enfermeiros pesquisados
Ao se observar os percentuais de acertos e
erros em relação ao questionamento sobre a
área radiográfica apontada na imagem apre-
sentada, 80% indicaram a resposta correta e
20% indicaram a resposta errada, conforme
Gráfico 6.
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Menezes et al
Gráfico 6: Indicativo do percentual de erros e acertos em relação à posição do cateter nasoentérico (CNE)
observada em uma imagem radiográfica, segundo opinião dos enfermeiros pesquisados
Quando questionados sobre o que informa a
Resolução RDC 63, de 6 de julho de 2000, da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que trata do Regulamento Técnico que fixa
os requisitos mínimos exigidos para a Terapia
de Nutrição Enteral e incluem o enfermeiro na
equipe multiprofissional de terapia nutricional
(EMTN) para a prática da terapia de nutrição
enteral (TNE), 90% dos participantes (nove indivíduos) responderam que desconheciam o que
dizia a Resolução e apenas 10% (um indivíduo)
afirmou conhecê-la.
E quando perguntados sobre o uso das imagens
radiológicas auxiliam no controle do cateter
enteral, todos foram unânimes em afirmar que
sim.
Discussão
Durante o procedimento de passagem de cateter enteral a iatrogenia mais comum encontrada nos artigos de estudos relatados foi a perfuração esofágica, sendo esta dividida em três
etiologias: a espontânea, decorrente de vômitos prolongados, a perfuração instrumental, em
função de iatrogenia e a perfuração secundária
à trauma extraluminal (ferimento penetrante)
provocado por corpo estranho deglutido.7
Sendo assim, a precisão no procedimento de inserção do cateter nasoenteral é de grande importância para que não ocorram não somente a
perfuração esofágica, mas também pneumonias
aspirativas, pneumotórax e intubação craniana.
No entanto, apesar dos cuidados na realização
do procedimento, a confirmação por meio da
radiografia do abdome é necessária.8
Durante a pesquisa foi constatado que a radiografia, por sua precisão, faz parte do protocolo institucional e é realizada por 80% dos
profissionais enfermeiros. Diante desse fato é
importante ressaltar que mesmo com os testes de ausculta, aspiração de suco gástrico e
borbulhamento, todos concordam com a importância de se realizar o exame radiológico
para confirmação de localização anatômica.
Dentro desse contexto, quando perguntados
sobre a melhor localização do cateter nasoenteral, nas imagens de radiografia, para sua efetiva utilização, foi observado um indicativo de
36,36% de acertos contra 63,63% de respostas
erradas, levando-se em consideração que existe
a recomendação de que o posicionamento do
cateter esteja localizado na extremidade distal
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do estômago.1 A escolha por áreas mais inferiores do trato digestório – duodeno e jejuno
– é preferida para evitar os casos de vômitos e aspirações em pacientes em ventilação
mecânica ou em contenção física que apresentam reflexo de deglutição deprimido ou
em coma.9
Entre as complicações da utilização da terapia
enteral cita-se o deslocamento acidental da
sonda para a árvore traqueobrônquica, o que
pode levar a ocorrência de asfixia e tosse, além
de pneumonia, pela presença de dieta nos pulmões e que o local de inserção da sonda pode
ser verificado por meio de exames radiográficos.1 Assim, quando os entrevistados foram
apresentados à imagem radiológica de um paciente com cateter gástrico e que ela indicava
uma iatrogenia, quando perguntados onde estava localizada a ponta de tungstênio na imagem,
os percentuais foram de 80% de acertos e 20%
indicaram respostas incorretas.
Um dos itens tratados durante a coleta de dados
dizia respeito à Resolução RDC 63, referendada
pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, que tem como objetivo fixar
os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de
Nutrição Enteral e que especifica que os grupos
que atuam nessa terapia é obrigatoriamente
constituído por pelo menos um profissional de
cada categoria, a saber: médico, nutricionista,
enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática
da Terapia Nutricional-TN.10 O anexo III, parágrafo 6.1.5, dessa Resolução, afirma que é de
responsabilidade do enfermeiro encaminhar
o paciente para exame radiológico, visando à
confirmação da localização do cateter.10
Quando perguntados, 90% dos participantes
responderam que desconheciam o que dizia
a Resolução RDC 63 e apenas 10% afirmaram
conhecê-la. Esses dados indicam a necessidade da ampliação de tais informações aos
enfermeiros participantes desta pesquisa.
Quando questionados sobre a importância da
imagem radiológica no controle e posicionamento do cateter enteral, todos compreendem
que é primordial esse controle e que esse procedimento auxilia no controle de posicionamentos incorretos, podendo-se afirmar que tais
cuidados implicam na melhora da certificação
da qualidade do serviço que foi prestado ao paciente.
Ressalta-se que, até então, não foram encontrados dados na literatura sobre o conhecimento de enfermeiros sobre os itens pesquisados
neste artigo.
Conclusão
Após análise dos resultados verificou-se que
existem indicativos de que a utilização de imagens radiológicas contribui para a confirmação
do posicionamento do cateter, auxiliando na
identificação precoce de iatrogenias, mas
que os enfermeiros envolvidos na pesquisa
apresentaram níveis de dificuldade na identificação do local do cateter e que a maioria
apresenta desconhecimento dos requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral
instituídos pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Os resultados indicam a necessidade
de ações junto aos profissionais entrevistados
visando o aperfeiçoamento no que se refletirá
no aumento do nível de atendimento ao paciente que necessite das suas intervenções e
que novas pesquisas com amostra maior devem
ser realizadas para que se tenha melhor poder
estatístico.
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Federal de Medicina, Associação Brasileira
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Menezes et al
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Paiva et al
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA: EXPERIÊNCIA DO
SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
LAPAROSCOPIC SURGERY: DEPARTMENT OF UROLOGY OF GETÚLIO VARGAS UNIVERSITY HOSPITAL’S
EXPERIENCE
Cristiano Silveira Paiva,* José Eugênio Albert da Rocha Júnior,** Adriano Maia Siqueira,** Paulo Cézar Vasconcelos,*** George Lins de
Albuquerque,*** Rebeca A. dos Santos Di Tommaso,****Priscilla Ribeiro dos Santos,**** Cecília Mello Garcez,***** Luciana de Brito Arce******
Resumo
A Laparoscopia certamente trouxe consideráveis benefícios aos pacientes, dentre os quais se
destacam significativa redução da morbidade operatória, menor sangramento, menor dor no pósoperatório, alta hospitalar precoce, resultados estéticos mais favoráveis e retorno precoce às
atividades habituais.1
Apresentamos a casuística inicial referente à cirurgia laparoscópica realizada no Serviço de Urologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, onde
foram realizados 37 acessos laparoscópicos, predominantemente para tratamento de estenose de
junção ureteropiélica. Com resultados iniciais favoráveis, hoje expandimos a nossa prática laparoscópica para o tratamento de patologias urológicas mais complexas.
Palavras-chave: Cirurgia Laparoscópica; Patologias Urológicas; Resultados.
Abstract
Laparoscopy has certainly brought considerable benefits to patients, among which a
significant reduction in operative morbidity, less bleeding, less postoperative pain, early
hospital discharge, more favorable cosmetic results and brief return to daily activities.1
We report our preliminary case series on urological laparoscopic surgery performed in the
Department of Urology of Getúlio Vargas University Hospital between January 2006 and
December 2010. A total of 37 laparoscopic procedures were carried out, predominantly for
the treatment of ureteropelvic junction stenosis. With favorable initial results, we now
expanded our practice to other more complex urological disorders.
Key words: Laparoscopic Surgery; Urological Disorders; Outcomes.
*Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina – EPM, Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.
** Urologista assistente do Serviço de Laparoscopia, HUGV.
*** Residente em Urologia da Universidade Federal do Amazonas – Ufam.
**** Residente em Cirurgia Geral da Universidade Federal do Amazonas – Ufam.
***** Médica graduada pela Universidade Federal do Amazonas – Ufam.
****** Médica graduada na Universidade do Estado do Amazonas – UEA.
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CIRURGIA LAPAROSCÓPICA: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
Introdução
Um dos grandes objetivos para o tratamento
das patologias cirúrgicas é o desenvolvimento
de técnicas que alcancem os resultados terapêuticos da cirurgia aberta tradicional com
progressiva redução de sua morbidade. A introdução das técnicas de videolaparoscopia tem
possibilitado avanços significativos nas diversas
especialidades cirúrgicas.1
tos terapêuticos trazia limitações importantes
para a sua difusão naquela época. Os termos
de origem grega, lapára (abdome) e skopéin
(examinar) denotam, desde o início, as características diagnósticas da laparoscopia.1
O conceito de insuflação da cavidade peritoneal foi inicialmente proposto por Goetzeem, em
1918 e, em 1924, Zollikofer recomendou a utilização de dióxido de carbono em vez de oxigênio
ou ar natural para a formação do pneumoperiFrom knife, to needle, to nothing, como foi tônio, uma vez que o dióxido de carbono é mais
proferido pelo pai da laparoscopia urológica, rapidamente absorvido e apresenta menor risco
o professor Clayman; surge assim a cirurgia de combustão ou de explosão intra-abdomiminimamente invasiva. Nenhuma novidade, so- nal. Em 1938 ocorreu um avanço importante,
mente mais uma via de acesso à qual o urolo- quando Janos Veress, médico húngaro, desengista teve de se adaptar. E assim como ocorreu volveu uma agulha para criação do pneumotócom o surgimento dos métodos endoscópicos, rax com um mecanismo de ação diferenciado; e
o urologista teve de desenvolver mais uma de os laparoscopistas logo se deram conta da aplicabilidade dessa agulha, a qual, desde então,
suas facetas: a habilidade laparoscópica.2
permanece como um dos instrumentais lapaCom certo atraso temporal e dificuldades na roscópicos mais importantes na confecção do
aquisição de material laparoscópico adequa- pneumoperitônio.1
do, o Serviço de Urologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas introduziu a abordagem Na década de 1960, o ginecologista alemão
laparoscópica na cirurgia urológica a partir de Kurt Semm desenvolveu um sistema automáti2006, pelas indiscutíveis vantagens a ela as- co de insuflação com registro da pressão intra-abdominal e do fluxo de gás. O uso da luz
sociadas.
fria, eliminando-se o risco de lesão térmica de
O objetivo do presente artigo é demonstrar vísceras pela luz incandescente, também foi
a nossa casuística inicial referente à cirurgia uma inovação trazida à cena pelo Dr. Semm. Na
laparoscópica realizada no Serviço de Urologia década de 1980, o sistema de lentes, criado
do Hospital Universitário Getúlio Vargas entre por Hopkins, trouxe significativa melhora na
janeiro de 2006 e dezembro de 2010, avaliando qualidade de imagem obtida pelo cirurgião dias principais patologias e cirurgias realizadas retamente do endoscópio.3,4
por essa técnica.
Em 1982, a primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada, trazendo a laparoscopia do âmbiHistórico da Laparoscopia
to diagnóstico para o terapêutico, pelo Dr. Semm,
A primeira abordagem laparoscópica foi reali- considerado hoje o “pai” da cirurgia laparoscópica
zada em 1901, por George Kelling, cirurgião de moderna. Em 1985, a primeira colecistectomia
Dresden (Alemanha), o qual utilizou o cistoscó- laparoscópica foi realizada por Erich Muhe, e em
pio de Nitze para obter acesso visual à cavidade 1987 a primeira colecistectomia videolaparoscópiperitoneal de cães. Após estudo em cadáveres ca foi realizada por Philippe Mouret, em Lyon.
humanos, essa técnica foi adaptada e desen- Desde então, a videolaparoscopia tem assumido
volvida por Hans Jacobaeus, em Estocolmo, um papel fundamental em inúmeros procedimen3,4
sendo empregada, em 1910, na investigação de tos cirúrgicos intra-abdominais.
ascite em seres humanos. Apesar de as técnicas de laparoscopia diagnóstica terem evoluído
nas décadas de 1910 e 1920, a incapacidade de
utilizar a via laparoscópica para procedimen-
Laparoscopia Urológica
A técnica de Laparoscopia foi utilizada em
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Paiva et al
Urologia em 1976, por Cortesi, na avaliação
de testículos criptorquídicos. Em 1979,
Wickham empregou o método para realização de ureterolitotomia por via retroperitoneal.4
Os avanços na área da cirurgia geral e ginecologia serviram de impulso para a retomada de interesse pela laparoscopia; e em 1989, Schuessler
e cols. realizaram a primeira linfadenectomia
pélvica laparoscópica para estadiamento de neoplasia prostática; introduzindo a videolaparoscopia na urologia moderna. A primeira nefrectomia videolaparoscópica foi realizada em 1990
por Clayman e cols. na Washington University.
Em 1992, o desenvolvimento da técnica de criação do espaço retroperitoneal, por Gaul, possibilitou cirurgias por via retroperitoneal com
melhor espaço de trabalho, popularizado por
Gill, nos Estados Unidos, e Abbou, na França.1
Em 1992, consta o primeiro relato de adrenalectomia laparoscópica, por Gagner.4 Em
1994, buscando alternativas para reduzir a
morbidade do procedimento cirúrgico em pacientes hígidos, Gill e cols. desenvolveram o
modelo experimental em suínos da técnica
laparoscópica de nefrectomia de doador vivo,
com resultados favoráveis. No ano seguinte,
Ratner e Kavoussi realizaram a primeira nefrectomia para doador vivo em âmbito clínico;
constituindo-se hoje em alternativa de escolha
em muitos centros mundiais de transplantes.1
Durante a década de 1990, a quase totalidade de cirurgias urológicas foi realizada e
demonstrou-se factível por via laparoscópica
– varicocelectomia, marsupialização de cistos
renais, suspensão de colo vesical, ureterolitotomia, pieloplastia, nefrectomias simples e
radicais. Ainda, linfadenectomias retroperitoneais, cistectomias, ampliações vesicais e reconstruções urinárias também já foram reproduzidas pela via laparoscópica.4
A videolaparoscopia é uma via de expansão do
arsenal terapêutico no sentido de minimizar o
trauma decorrente do processo de tratamento,
e o objetivo final deve sempre visar o benefício
de nossos pacientes.1
Material e Métodos
No período de janeiro de 2006 a dezembro de
2010 foram realizados 37 procedimentos laparoscópicos. Todos os pacientes submetidos a intervenções laparoscópicas nesse período foram
incluídos no estudo. As intervenções foram
realizadas por via transperitoneal, tanto pela
técnica aberta de Hasson como pela técnica
por punção com agulha de Veress. As variáveis
analisadas foram: tipo de patologia, idade e o
gênero, tempo de internação e necessidade de
conversão em cirurgia aberta.
Resultados
Do total de 37 cirurgias laparoscópicas realizadas no nosso serviço, duas (5,40%) foram no ano
de 2006, uma (2,70%) em 2007, sete (18,92%)
em 2008, treze (35,14%) em 2009 e quatorze
(37,84%) em 2010 (Figura 1).
Figura 1: Total de cirurgias realizadas de 2006 a 2010.
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As patologias mais incidentes foram: estenose de
junção ureteropiélica (onze–29,73%), nefrolitíase
(seis–16,22%), ureterolitíase (cinco– 13,51%),
cisto renal (cinco–13,51%), tumor de adrenal
(duas–5,40%), neoplasia real (duas– 5,40%) e exclusão renal (duas–5,40%) (Figura 2).
Figura 2: Patologias urológicas submetidas a tratamento laparoscópico.
Referente aos procedimentos cirúrgicos realizados: onze (29,73%) pieloplastias, seis (16,22%)
nefrectomias radicais, seis (16,22%) marsupializações de cistos renais, cinco (13,51%) ureterolitotomias, duas (5,40%) adrenalectomias, duas
(5,40%) pielolitotomias, uma (2,70%) descorti-
cação de cisto renal, uma (2,70%) videolaparoscopia diagnóstica, uma (2,70%) nefrectomia
parcial, uma (2,70%) correção laparoscópica de
persistência de úraco e uma (2,70%) ureterolitotomia + colecistectomia (Tabela 1).
Cirurgias Realizadas
Pieloplastia
11
Nefrectomia radical
6
Marsupialização de cisto renal
6
Ureterolitotomia
5
Adrenalectomia
2
Pielolitotomia
2
Decorticação de cisto
1
Videolaparoscopia diagnóstica
1
Nefrectomia parcial
1
Correção laparoscópica de persistência úraco
1
Ureterolitotomia + Colecistectomia
1
Tabela 1: Cirurgias por acesso laparoscópico realizadas de janeiro de 2006 a dezembro de 2010
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A idade variou de 19 a 70 anos (média – 39,78
anos) (Figura 3). Quanto ao gênero, 23 (62,16%)
pacientes foram femininos e 14 (37,84%) masculinos (Figura 4).
Figura 3: Distribuição etária dos pacientes à época do tratamento cirúrgico.
Figura 4: Distribuição por gênero dos pacientes, sendo 23 femininos e 14 masculinos
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O tempo de internação hospitalar foi inferior mais de 21 dias, por conta da descompensação
a cinco dias para 27 pacientes (72,97%), onde de sua doença de base (Figura 5).
apenas um paciente permaneceu internado por
Figura 5: Tempo de internação hospitalar após tratamento cirúrgico.
Apenas em dois casos houve a necessidade de
conversão da cirurgia laparoscópica para a técnica convencional por conta de lesão vascular.
so a médio prazo semelhante à cirurgia aberta,
com menor morbidade, podendo ser utilizada
nas etiologias intrínsecas e extrínsecas.6
Discussão
Pacientes com cálculos grandes impactados, especialmente os localizados no ureter superior
e naqueles em que outros métodos de terapia minimamente invasiva tenham falhado, a
remoção cirúrgica dos cálculos pela via laparoscópica é uma alternativa viável perante a
cirurgia aberta. A remoção laparoscópica dos
cálculos urinários é um procedimento seguro
e efetivo, sua eficácia e a baixa morbidade
permitem propor seu uso como procedimento primário, quando os métodos clássicos endourológicos não forem efetivos.7
Atualmente o número de procedimentos
urológicos efetuados por laparoscopia é cada
vez maior e a maioria é complexa, exigindo
grande experiência e domínio da técnica pelo
urologista.
A obstrução da junção ureteropiélica (JUP)
pode ocorrer por fatores intrínsecos ou por
compressão extrínseca em razão de vaso anômalo nessa região da JUP. Atualmente é detectada ainda na fase pré-natal; contudo, às vezes
o diagnóstico é mais tardio, com manifestações
sintomáticas e deterioração da função renal.5
Em relação à terapêutica, existem várias séries publicadas que sugerem uma abordagem
conservadora, considerando a cirurgia como
tratamento de eleição quando a obstrução é
funcionalmente significativa. A pieloplastia
laparoscópica demonstrou um índice de suces-
A nefrectomia simples é o tratamento padrão das
afecções benignas destrutivas do rim com perda
significativa da função renal. Os benefícios da
via laparoscópica estão claramente demonstrados no tratamento das afecções benignas do
rim tendo em vista seu caráter minimamente
invasivo.6,8 No que se refere a nefrectomias
laparoscópicas para o adenocarcinoma renal, os
estudos demonstram os mesmos resultados on-
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Paiva et al
cológicos da via aberta com menor morbidade
pelo acesso laparoscópico, sendo hoje o tratamento de escolha para os tumores T1 e T2.6
A adrenalectomia laparoscópica é o tratamento
de eleição para a patologia benigna da glândula
adrenal. A cirurgia aberta é a via de escolha
para o carcinoma da suprarrenal maior que 5
cm. A adrenalectomia laparoscópica é utilizada
e reconhecida universalmente pelas suas vantagens em termos de reduzida morbidade e resultado cosmético, além de ter sido a primeira
cirurgia em que se demonstrou que o tempo
cirúrgico igualou o da cirurgia aberta.6,8
A maioria dos cistos simples é assintomática,
não necessitando de tratamento. Alguns podem
causar dor, hematúria, hipertensão, infecção
ou obstrução e justificam tratamento cirúrgico. Historicamente a cirurgia aberta, nefrectomia ou decorticação foram o tratamento de
eleição, mas com um índice de complicações
de 33%, entre os quais: infecção da parede,
morbidade associada à imobilização, retenção
urinária, pneumonia e trombose venosa. Com a
abordagem laparoscópica obtivemos uma série
de vantagens: alta eficácia e eficiência; tempo
cirúrgico, de internação e de convalescença significativamente reduzidos; morbidade insignificante e melhor resultado estético.6
No presente estudo, houve a necessidade de
conversão para cirurgia aberta em dois casos,
o que representa uma taxa de conversão de
5,40%, associada à lesão vascular. Conforme
a literatura, durante a curva de aprendizado,
as complicações que podem resultar em conversão para cirurgia aberta são as lesões vasculares, em primeiro lugar e, em segundo lugar, as
lesões viscerais, causadas principalmente por
lesões térmicas.9
No âmbito das cirurgias minimamente invasivas, destaca-se ainda a Cirurgia Robótica, aplicada inicialmente para o tratamento de câncer
de próstata – prostatectomia; atualmente também utilizada na realização de pieloplastias,
nefrectomias parciais, cistectomias. As vantagens associadas a essa técnica são visualização tridimensional, visão amplificada em
dez vezes, dissecção mais precisa, maior fa-
cilidade na realização de suturas, mobilidade
acurada. Entretanto, o alto custo, incluindo o
sistema robótico, os instrumentos descartáveis,
a formação pessoal e a manutenção limitam
o uso desta aos grandes centros.10,11 Em nosso
serviço essa opção de abordagem ainda não é
uma realidade, tornando-se uma meta a ser
conquistada em um futuro próximo.
Conclusão
O aprendizado e o desenvolvimento da cirurgia
minimamente invasiva devem ser uma característica dos Serviços de Residência Médica em
Urologia pelos seus reais benefícios quando comparado à cirurgia convencional. Após a curva de
aprendizado adequada, o acesso laparoscópico
não apresenta limitações para sua execução,
desde que o cirurgião domine os princípios técnicos da cirurgia aberta e laparoscópica, tenha
conhecimento da fisiologia e da anatomia aplicadas ao procedimento laparoscópico e disponha de instrumental adequado.
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Nunes et al
EPIDEMIOLOGIA DA LESÃO MEDULAR NO
PROGRAMA DE ATIVIDADES MOTORAS PARA
DEFICIENTES DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GETÚLIO VARGAS/AM
EPIDEMIOLOGY OF SPINAL CORD INJURY IN THE PROGRAM OF ACTIVITIES FOR DISABLED MOTORS
IN UNIVERSITY HOSPITAL GETÚLIO VARGAS/AM
Suelen Cristine da Silva Nunes,* Kathya Augusta Thomé Lopes,** Giuliana Arie*
Resumo
Objetivos: Avaliar o perfil de pessoas com lesão medular, atendidas pelo Programa de Atividades
Motoras para Deficientes (Proamde) no Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam) no período de 2000 a 2008. Metodologia: Foi realizada uma
pesquisa documental para identificar os dados demográficos e clínicos nas fichas de cadastro de
335 pacientes internados no Hospital Universitário Getúlio Vargas com diagnóstico de lesão medular durante o período de 2000 a 2008. Resultados: Os dados demonstraram maior incidência no
sexo masculino, idade média de 33 anos, lesão medular no nível cervical, provocadas por quedas,
maior proveniência da Zona Sul da cidade de Manaus; com relação ao período de internação, 52%
permaneceram no hospital menos de um mês. Conclusão: Os dados encontrados identificaram
uma amostra de pessoas na maioria do sexo masculino, jovens, com maior causa provenientes de
quedas. Tais informações são de grande relevância, pois nos permitem traçar estratégias de ação
com o objetivo de tentar evitar e/ou amenizar a ocorrência de novas lesões.
Palavras-chave: Traumatismos da Medula Espinhal; Epidemiologia; Internação Hospitalar.
Abstract
Objectives: Our goal was to evaluate the profile of people with spinal cord injuries assisted by
the Program of Motor Activities for Disabled People (Proamde) at the University Hospital Getúlio
Vargas (HUGV) of the Federal University of Amazonas (Ufam) during the period 2000 to 2008.
Methods: We conducted a desk research to identify demographic and clinical data of registration
form of 335 patients admitted to the University Hospital Getúlio Vargas diagnosed with spinal
cord injuries during the period from 2000 to 2008. Results: The data showed a higher incidence
in males, mean age 33 years, at the cervical level spinal cord injuries caused by falls, greater
provenance of the southern city of Manaus, with the period of stay in the hospital remaining at
52% for less than one month. Conclusion: The present study identified a sample of mostly male,
young, with greatest occurrence from falls. Such information is of great importance as it allows
us to strategize action in order to try to avoid and / or mitigate the occurrence of new lesions.
Key words: Spinal Cord Injuries; Epidemiology; Hospitalization.
* Fisioterapeuta residente do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas – Ufam.
** Professora associada III do quadro permanente da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade Federal do Amazonas – Ufam.
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EPIDEMIOLOGIA DA LESÃO MEDULAR NO PROGRAMA DE ATIVIDADES MOTORAS PARA DEFICIENTES DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GETÚLIO VARGAS/AM
Introdução
O traumatismo raquimedular ocorre por danos
nas estruturas medulares, que interrompem a
transmissão dos impulsos nervosos, alternando
negativamente a função motora e sensorial.1
A lesão pode situar-se em qualquer nível da
coluna vertebral e a localização e a extensão
do defeito determinam a natureza e o grau do
problema neurológico e, consequentemente, o
grau de comprometimento físico.2 Suas causas
dividem-se em dois grupos: as lesões traumáticas e não traumáticas. As traumáticas ocorrem
em 80% do total das lesões medulares, sendo
causadas, na maioria dos casos, por acidentes de
trânsito, perfurações por arma de fogo, armas
brancas e acidentes de trabalho ou de prática
de esporte. Quanto às lesões não traumáticas
(20%), as causas mais frequentes são: tumores,
infecções vasculares, degenerativas e malformações.3
O déficit neurológico resultante da lesão surge
por conta da junção de dois eventos distintos:
a lesão mecânica inicial e a lesão endógena
secundária consequente à primeira. A lesão
primária é produzida pelo trauma em si, provocando morte celular e liberação de eletrólitos, metabólitos e enzimas, sendo, portanto,
um processo mecânico que independe de controle celular. A lesão secundária da medula espinhal envolve complexas mudanças bioquímicas, surgindo consequências como edema,
inflamação, isquemia, reperfusão, fatores de
crescimento, metabolismo do cálcio e peroxidase lipídica nas quais os esforços científicos se
concentram para possibilitar seu controle.4
com a extensão do dano, pode haver comprometimento no tronco e/ou extremidades inferiores; e Tetraplegia – que é a perda da função
motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais, a
função, nas extremidades superiores e inferiores
e no tronco, é afetada.6
Em 2000, iniciou no Hospital Universitário
Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal
do Amazonas (Ufam) o Programa de Atividades
Motoras para Deficientes (Proamde), que atende
pessoas com sequelas de lesão medular desde o
momento de sua internação na fase hospitalar
(1.ª etapa) até o período pós-alta, fase ambulatorial (2.ª etapa), visando diminuir o tempo
entre a aquisição da deficiência e o conhecimento sobre essa nova condição, ou seja, suas
características e suas potencialidades. Esse programa promove atendimento multiprofissional
nas duas etapas por meio da atuação de profissionais de educação física, assistência social,
enfermagem, fisioterapia, nutrição, psicologia
e pedagogia, para o paciente e sua família.
Até meados de 2005, o HUGV era o único hospital público em Manaus de alta complexidade
em neurocirurgia e ortopedia que atendia pacientes com lesão medular. Atualmente divide
essa responsabilidade com outros hospitais
públicos.
O objetivo deste estudo é traçar o perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo da
medula espinhal internados no HUGV e atendidos pelo Proamde durante o período de 2000 a
2008.
Materiais e Métodos
Esse acometimento provoca alterações profundas na vida de uma pessoa, ocasiona manifestações clínicas que são permanentes, como a
paralisia de musculaturas voluntárias, comprometimento da mobilidade. Interfere significativamente nas habilidades profissionais, e invariavelmente envolve um aspecto muito importante
para a vida de uma pessoa – a independência.5
Foi realizado um estudo observacional, transversal, descritivo e retrospectivo por meio
da revisão de prontuários baseado nas fichas
de cadastros e nos prontuários do Serviço de
Atendimento Médico e Estatística (Same) de
335 pacientes internados no Hospital Universitário Getúlio Vargas com lesão medular, que
foram atendidos pela equipe multiprofissional
do Programa de Atividades Motoras para DeDependendo da localização do dano da lesão, ficientes (Proamde) entre os anos de 2000 a
podemos definir como Paraplegia o que se 2008. Esta pesquisa foi autorizada pelo Comitê
refere à perda da função motora e/ou sensorial de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
na coluna torácica, lombar ou sacral. De acordo do Amazonas pelo Protocolo n.o 061/09.
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Nunes et al
A coleta de dados foi realizada no Proamde durante os meses de agosto a novembro de 2009
com base nas fichas de cadastro e nos arquivos
do Same. Os dados coletados foram: sexo, nível
de lesão, causas da lesão, zona urbana de moradia, idade, período de internação. Após coleta, os dados foram armazenados no programa
digital “Windows Excel” para posterior análise
e obtenção das frequências das variáveis. Para
a análise dos dados, realizaram-se procedimentos de estatística simples onde se verificou a
frequência dos dados.
Resultados
Dos 335 prontuários analisados, verificamos que
o gênero mais acometido foi o sexo masculino
representando 86% dos casos e 14% eram do
sexo feminino. Com referência à idade, os dados demonstraram que se encontram entre três
(que é a idade mínima encontrada) e 75 anos.
Com maior taxa, equivalente a 39%, foi da faixa
etária entre 17 a 31 anos, seguida pela faixa dos
31 aos 45 com 30%, dos 45 aos 59 anos apresentou 16% dos casos, dos três aos 17 anos foram
8% de acometimento, dos 59 a 75 anos apenas 5
% e não informados foram 2%.
Referente ao nível de lesão, a maior incidência apresentada foi na região cervical com 39%,
seguido por 29% na região torácica, 10% na
região lombar, 3% conjugando região torácica
e lombar, igualmente 3% conjugando cervical e
torácica, 1% na região sacral e 15% não informados. Em síntese, os resultados indicam 42% de
paraplégicos e 43% tetraplégicos.
As causas para lesão medular foram distribuídas
da seguinte forma: maior incidência para quedas com 42%, seguida por 15% em acidente de
trânsito, 10% por arma de fogo ou arma branca,
9% por mergulho em águas rasas, 6% por compressão, 5% causadas por tumor medular, 3% por
síndromes neurológicas, 2% por atropelamento,
1% por agressão, bem como 1% para acidentes
de trabalho, e 6% dos casos não foram identificadas.
Ao identificar a zona urbana de moradia na cidade de Manaus, encontrou-se um índice maior
de acometidos na Zona Sul com 20%, seguida
por 18% na Zona Leste, 15% da Zona Norte, 12%
da Zona Oeste, 10% da Zona Centro-Oeste, 4%
da Zona Centro-Sul e 21% não foram identificadas.
No aspecto tempo de internação, 52% apresentaram menos de um mês de internação, entre
um a dois meses foram 27% dos pacientes, 18
% ficaram internado entre dois a cinco meses e
apenas 3% permaneceram no hospital por mais
de cinco meses.
Os resultados deste estudo apontam o seguinte
perfil para pessoas com lesão medular na cidade de Manaus no período de 2000 a 2008: homens em idade produtiva, com lesão cervical ou
torácico provocadas por quedas, provenientes
da Zona Sul da cidade de Manaus, com período
de internação menor que um mês.
Discussão
As lesões da medula espinhal caracterizam-se
por uma fatalidade que transforma por completo a vida da pessoa acometida bem como
da sua família. O custo de uma campanha de
prevenção de acidentes é inferior ao custo do
tratamento de um paciente tetraplégico na fase
aguda, que não necessite de respirador artificial, não se considerando os custos indiretos e
os benefícios à comunidade.7
A incidência desse tipo de lesão é bastante
variada nos diferentes países, e ainda não é
bem definida no Brasil por não ter uma notificação eficaz dos casos e pela escassez de
estudos epidemiológicos significativos.8
Neste estudo foi observado que o gênero mais
acometido foi o masculino com 86% dos casos,
concordando com outros dados epidemiológicos
que apresenta o sexo masculino com maior incidência nas lesões medulares.9
Em relação às causas da lesão, o que apresentou maior incidência foram as quedas com
42% dos casos, condizente com alguns achados na literatura,10 no entanto diferenciando
de outros estudos que têm os ferimentos com
arma de fogo e acidentes de trânsito como
maiores causadores de lesão medular.11,12
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EPIDEMIOLOGIA DA LESÃO MEDULAR NO PROGRAMA DE ATIVIDADES MOTORAS PARA DEFICIENTES DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GETÚLIO VARGAS/AM
Com referência ao nível medular, os achados
deste estudo variam a região cervical e a região
torácica, o que de certa forma condiz com
o que a literatura apresenta o nível cervical
com maior incidência9 e outro estudo aponta o
nível medular mais acometido como torácico.11
Ao verificarmos as sequelas entre paraplegia e
tetraplegia, no presente estudo encontramos
que 42% eram paraplégicos e 43% tetraplégicos.
Em estudo realizado num centro urbano do Nordeste brasileiro foi encontrado que a maioria
dos pacientes internados teve como sequela a
paraplegia (66,7% dos casos).13
Considerando ainda a faixa etária em que mais
ocorre a lesão medular, este estudo está de
acordo com o encontrado na literatura que
afirma que a faixa etária corresponde à idade
produtiva entre 21 e 40 anos.9
Em relação ao tempo médio de internação, o
presente estudo verificou que o tempo médio
de internação desses pacientes foi menos de um
mês (podendo variar entre zero e 29 dias), tal
resultado pode ser comparado com um estudo
realizado em hospitais de emergências públicas
no Estado do Rio de Janeiro, onde verificamos
que o paciente lesado medular permanecia internado por um período médio de um mês.14
tação por meio de políticas públicas eficientes,
pois o tempo que as pessoas demoraram a acessar programas de reabilitação pode comprometer sua qualidade de vida tanto no aspecto
físico, pelas sequelas secundárias provocadas
pela lesão em função da ausência de atividades
e de conhecimento sobre sua condição.
A lesão medular é um dano irreversível e traz
diversos complicadores para a pessoa e também para sua família e amigos; contudo, após a
lesão ter sido estabelecida, não há o que fazer
quanto a sua cura, o que deve ser priorizado
são ações para possibilitar a essa pessoa uma
melhor qualidade de vida, e isso é possível com
programas de reabilitação com atendimento
multiprofissional adequado visando favorecer a
essa pessoa e sua família o conhecimento de
suas possibilidades de desenvolvimento em todos aos aspectos da vida, saúde, trabalho, educação, relacionamentos, independência e autonomia.
Referências
1. Melo ACR. Descrição da aptidão inicial para
natação em lesionados medulares. Rev Bras Med
Esporte. 2009; nov./dez.;15(6).
2. Elias MP, Monteiro LMC, Chaves CR. AcessibiConclusão
lidade a benefícios legais disponíveis no Rio de
Janeiro para portadores de deficiência física.
Estes achados sugerem algumas proposições Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13(3): 1041-50.
para o fenômeno da lesão medular. A primeira
está no âmbito da prevenção, onde se sugerem 3. Pereira MEMSM, Araújo TCCF. Enfrentamento
ações educativas para divulgação da necessi- e reabilitação de portadores de lesão medular e
dade de utilização de equipamentos de segu- seus cuidadores. Psico. 2006; jan./abr.; 37(1):
rança de forma ininterrupta tanto nas ativi- 37-45.
dades da floresta quanto na construção civil. No
mesmo sentido de prevenção com relação aos 4. Sartori J, Neuwald MF, Bastos VH, Silva JG,
acidentes automobilísticos – direção, álcool e Mello MP, Freitas MRG et al. Reabilitação física
velocidade. É importante considerar e divulgar na lesão traumática da medula espinhal: relato
também as consequências que a lesão medular de caso. Rev Neurocienc. 2008; in press.
causa na vida de uma pessoa e de sua família,
no entanto deve-se ainda informar e enaltecer 5. Fechio MB, Pacheco KMB, Kaihami HN, Alves
as possibilidades que uma pessoa, mesmo com a VLR. A repercussão da lesão medular na identilesão medular, tem para conquistar autonomia dade do sujeito. Acta Fisiatr. 2009; 16(1): 38e independência.
42.
A segunda delas está relacionada à inserção imediata dessas pessoas em programas de reabili-
6. Umphered Darcy A. Reabilitação Neurológica.
4 ed. Barueri/SP: Manole; 2004.
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Nunes et al
7. Silva CLC, Defino HLA. Estudo epidemiológico
das fraturas da coluna cervical por mergulho
na cidade de Ribeirão Preto/SP. Med (Ribeirão
Preto). 2002; 35: 41-7.
8. Custódio NRO, Carneiro MR, Feres CC, Lima
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Mário Covas. Arq Med ABC. 2007; 32(2): 64-6.
10. Koch, A, Graells, XSI; Zaninelli, EM. Epidemiologia de fraturas da coluna de acordo com
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Aranha et al
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS DO
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Aline Brasil Aranha,* Daniel Almeida Schettini,* Samir Yoshio Matsumoto Bissi,* Vinicius Renan Pinto de Mattos,
*Armando de Holanda Guerra Júnior**
Resumo
Nesta revisão, objetivamos uma descrição sucinta dos principais efeitos do Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES) no trato gastrointestinal, relacionados tanto a atividade da doença quanto ao seu
tratamento. As manifestações descritas ao longo do trabalho incluem acometimento da Cavidade
Oral, Peritonite, Doença Ulcerosa Péptica, Vasculite Intestinal, Enteropatia Perdedora de Proteínas, Pancreatite, Doença Inflamatória Intestinal, Tuberculose Intestinal, Estrongiloidíase, Comprometimento Hepático e do Apêndice. Reconhecer precocemente um sintoma gastrointestinal
em um paciente com LES é a melhor oportunidade de aliviar os sintomas e melhorar a sobrevida
do paciente.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico; Trato Gastrointestinal; Vasculite Intestinal.
Abstract
In this review, we aimed at a brief description of the main effects of Systemic Lupus Erythematosus
(SLE) in the gastrointestinal tract, both related to disease activity and treatment. The events described
throughout the paper include involvement of the Oral Cavity, Peritonitis, Peptic Ulcer Disease, intestinal
Vasculitis, Protein-losing Enteropathy, Pancreatitis, Inflammatory Bowel Disease, Intestinal Tuberculosis,
Strongyloidiasis, and Hepatic and Appendix Impairment. Early recognition of a gastrointestinal symptom
in a patient with SLE is the best opportunity to relieve symptoms and improve patient survival.
Keywords: Systemic Lupus Erythematosus; Gastrointestinal Tract; Intestinal Vasculitis.
Introdução
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma
doença crônica que acomete principalmente
mulheres entre a terceira e quinta décadas de
vida, multissistêmica, frequentemente afetando os rins e o sistema nervoso central.1 As manifestações gastrointestinais em um paciente com
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ocorrem em
aproximadamente 25 a 40% dos pacientes2 e podem estar associadas à atividade da doença, podem ser consequência do tratamento ou decorrentes de outra patologia associada ou não ao
LES.3 Há evidência de que a terapia apropriada
chega a ser postergada em pacientes com abdômen agudo e não se considera o próprio LES
como uma causa, apesar da resposta dramática
à corticoterapia.4
*Médico(a) residente de clínica médica do HUGV – Ufam.
**Médico especialista em gastroenterologia pelo Hospital de Base de São José do Rio Preto, assistente da residência de clínica médica do HUGV –
Ufam.
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MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
A importância do reconhecimento precoce dos apêndice e do peritônio, na casuística gastroinsintomas gastrointestinais em um paciente com testinal.
LES é a melhor oportunidade de aliviar os sintomas e melhorar a sobrevida do paciente.2
Peritonite
Cavidade Oral
Apesar de a peritonite ser uma hipótese raramente levantada em pacientes com dor abdomiA prevalência de lesões orais varia de 7 a 52% e é nal e diagnóstico de LES, necropsias sugerem que
sugerido que pacientes com lesões orais tenham 60 a 70% dos pacientes com essa doença tiveram
maior mortalidade que aqueles sem lesões orais. A um episódio de Peritonite ao longo da vida,13 e
mucosa bucal, palato duro e a região de transição apenas cerca de 10% deles foram diagnosticada mucosa com a pele do lábio são os locais mais dos clinicamente.14 A peritonite lúpica deve ser
frequentemente envolvidos.2 As úlceras orais encarada como diagnóstico de exclusão, e exige
em geral são indolores e parece não guardar extensa avaliação na busca de causas mais frerelação com atividade da doença. O tratamento quentes de ascite exsudativa, como carcinomapode ser feito com glicocorticoides tópicos ou tose peritoneal, mesotelioma primário, pseudointralesionais.5 Citamos também outras causas mixoma peritoneal, carcinoma hepatocelular,
de lesões da cavidade oral associadas ao lú- peritonite tuberculosa, peritonite fúngica, peripus, mas não causadas primariamente por ele, tonite associada ao HIV, síndrome nefrótica, encomo, por exemplo, a infecção por Cândida e teropatia perdedora de proteína e desnutrição
Herpes Vírus Simples, em função do tratamento grave.15
crônico com imunossupressores para atividade
da doença.2 Há necessidade de vigilância espe- O prognóstico da peritonite no LES é geralmente
cial para paciente com Síndrome de Sjögren as- bom, caso o tratamento específico seja instituísociada, uma vez que a falta de secreção salivar do oportunamente. Embora a serosite lúpica
predispõe a cárie e infecção intraoral.
normalmente responda aos anti-inflamatórios não
hormonais ou ao tratamento com corticosteroides
(por tratar-se de doença com substrato etiopaSintomas Abdominais
togênico inflamatório), casos refratários que leEntre os sintomas gastrointestinais associados vam ao acúmulo persistente de líquido na caviao LES, os mais frequentes são dor abdominal dade abdominal foram relatados na literatura.
(secundária a serosite ou vasculite intestinal), Nesses casos, imunomoduladores ou imunossuvômitos e diarreia.6 Quando o acometimento pressores, bem como procedimentos cirúrgicos
gastrointestinal está associado à atividade do como a pleurodese e a fenestração pericárdica
16
LES, as causas a serem consideradas são a vas- podem ser necessários.
culite mesentérica e a enteropatia perdedora
de proteínas.7
Doença Ulcerosa Péptica
Outra manifestação gastrointestinal é a pancreatite secundária à vasculite pancreática.
Porém, a pancreatite pode, também, ocorrer
como complicação do uso prolongado e em altas
doses de prednisona, bem como do uso de diuréticos tiazídicos e de azatioprina.8 Raramente,
são relatadas associações entre o LES e as outras
condições causadoras de diarreia crônica, como
doença celíaca e doença inflamatória intestinal
(retocolite ulcerativa e doença de Crohn), além
das doenças infecciosas, como a tuberculose e
as parasitoses intestinais.9,12 Importante também salientar o comprometimento hepático, do
A prevalência de úlcera péptica em lúpicos é estimada em 4 a 21%, sendo mais comum naqueles pacientes tratados com Anti-inflamatório
Não Esteroidal (AINEs) e em uso de Glicocorticoides.17 Recomenda-se, dessa forma, profilaxia
com inibidor da bomba de prótons, para aqueles pacientes com dispepsia, história de doença
ulcerosa péptica ou terapia combinada de AINEs
e altas doses de glicocorticoides.18
Vasculite intestinal
A incidência de vasculite do trato gastrointes-
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Aranha et al
tinal varia entre 0,2 a 53% no lúpus, com íntima correlação com atividade de doença,19
geralmente acomete pequenos vasos da parede
intestinal e a histologia demonstra atrofia e degeneração da média, necrose fibrinoide, trombose e infiltrado linfocitário na lâmina própria e
a imuno-histoquímica mostra depósito de imunocomplexos, complemento e fibrinogênio.20 O
quadro clínico varia desde desconforto abdominal inespecífico, diarreia, distensão abdominal,
até abdômen agudo com sangramento maciço. O
uso de imunossupressores e corticoide em altas
doses pode mascarar a presença de peritonite.
Ausência de ruídos hidroaéreos e defesa abdominal são sinais tardios. Quase sempre a vasculite do trato gastrointestinal é acompanhada
por atividade em outros órgãos, como pele,
rins e sistema nervoso central.21-23 A radiografia simples geralmente é normal inicialmente,
mas pode evidenciar sinais de íleo paralítico,
edema de alças e pneumoperitônio. Radiografias contrastadas podem demonstrar sinal de
thumbprinting (edema ou hemorragia da submucosa, altamente específico de isquemia
intestinal) e extravasamento de contraste na
perfuração intestinal.20,21,24 O exame “padrão
ouro” é a TC. Os achados mais frequentes são
edema de alça, espessamento de parede e realce de alças pelo contraste (sinal do alvo ou
duplo halo, altamente sugestivo de vasculite)
e é sensível para detectar coleções de gás intramurais, como a Pneumatose Intestinal.20, 25,26
A arteriografia não é útil, pois a doença geralmente acomete pequenos vasos. Endoscopia alta
e colonoscopia servem para localizar úlceras e
realizar biópsias.20 Quando não há evidência de
perfuração intestinal, a isquemia é potencialmente reversível, sendo indicado tratamento
conservador que inclui corticoide em altas doses
(prednisona 1-2 mg/kg/dia) ou pulsoterapia com
metilprednisolona 1 g ao dia, por 3 dias. Deve-se
associar repouso intestinal (Nutrição Parenteral).
Procinéticos podem melhorar o peristaltismo e
reduzir a pressão intraluminal. Antibioticoterapia endovenosa é usada como adjuvante na presença de pneumatose intestinal; visa a reduzir
supercrescimento bacteriano e produção de gás
por bactérias anaeróbias.20,22,27 Na refratariedade, indica-se pulso de ciclofosfamida 0,75-1
g/m2.20,28
Enteropatia Perdedora de Proteínas
Caracteriza-se por hipoalbuminemia secundária
à perda excessiva de proteínas pelo trato gastrointestinal. Possíveis mecanismos incluem
obstrução linfática parcial (linfangiectasia intestinal), defeitos congênitos nos linfáticos
intestinais, ulceração mucosa, metabolismo
desordenado da célula da mucosa e aumento
da pressão venosa central.29 Apesar de já ser
reconhecida uma associação entre Lúpus
Eritematoso Sistêmico e Enteropatia Perdedora de Proteína, há ainda pouco menos de
150 casos documentados na literatura mundial.30 Existem múltiplas teorias para patofisiologia da associação entre essas duas entidades,
tais como vasculite intestinal, erosões da mucosa ou linfangiectasia, mas cada caso parece
ter o mecanismo próprio de perda proteica.31
A enteropatia perdedora de proteínas é suposta nos casos de diarreia crônica associada à
hipoalbuminemia em paciente com lúpus, sem
proteinúria significativa. Outras causas de enteropatia perdedora de proteína devem ser excluídas, como o linfoma e o supercrescimento
bacteriano.32 O diagnóstico é feito a partir da
exclusão de outras causas de perda proteica e
da confirmação da presença de proteína nas
fezes. A boa resposta clínica ao tratamento
imunossupressor contribui para o diagnóstico.33
Pancreatite
Desde o primeiro caso documentado entre lúpus
e a pancreatite (REIFENSTEIN et. al., em 1939),
poucos casos sobre a prevalência de doenças
pancreáticas nessa desordem reumática tem
sido relatadas.34 O mecanismo patogênico
responsável pela lesão pancreática no lúpus ainda espera por definição, mas a lesão
vascular tem sido estudada e inclui síndrome vascular necrotizante,35 oclusão de
artérias e arteríolas por trombos resultando em importante hipotensão ou síndrome
do anticorpo antifosfolípide,36,37 aumento
da espessura/proliferação da camada íntima38 e depósitos de imunocomplexos com
ativação do sistema de complemento na
parede das artérias pancreáticas.39 É importante lembrar que muitos pacientes com lúpus
estão em uso de esteroides, diuréticos ou tera-
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pia imunossupressora, que podem ser implicados na etiologia da pancreatite;40 no entanto,
quanto à corticoterapia, é difícil dizer se são
os responsáveis pela doença por conta da coexistência de pancreatite e atividade da doença (necessitando de dose alta de prednisona).41
Doença Inflamatória Intestinal
A associação entre as doenças inflamatórias intestinais e o LES é rara e, geralmente, o lúpus
é diagnosticado primeiro. Quando a segunda
doença se manifesta, a primeira costuma estar
inativa.1 Há relatos de pacientes que desenvolveram o lúpus após tratamento da Doença
de Crohn tanto com sulfassalazina42 quanto
com mesalazina,43 que são drogas implicadas na
ocorrência de Lúpus Fármaco-Induzido (classificadas como drogas provavelmente capazes de
induzir lúpus), e o tratamento se baseia na imediata suspensão da droga.44
Tuberculose intestinal
No Brasil, onde a tuberculose é infecção frequente, o acometimento intestinal pode
ocorrer de maneira isolada ou associada a
manifestações sistêmicas, como febre, linfonodomegalia e comprometimento pulmonar. O
quadro intestinal envolve diarreia, síndrome
disabsortiva, perda de peso, náuseas, vômitos,
melena e enterorragia. A região jejuno-ileal e
o íleo terminal está acometida em mais de 75%
dos casos, exibindo áreas de ulceração, hipertrofia ou estenose, o que dificulta seu diagnóstico diferencial com a Doença de Crohn. Poucas
vezes se manifesta como colite tuberculosa, podendo ser confundida com a retocolite ulcerativa. A partir da suspeita clínica, alguns exames
auxiliam na confirmação diagnóstica, como PPD
positivo, radiografia de tórax com infiltrado em
ápice, trânsito de delgado e enema opaco com
acometimento do íleo terminal e colonoscopia
com biópsia das lesões. A tomografia de abdome pode evidenciar hepatoesplenomegalia,
linfonodomegalia e ascite.45
Estrongiloidíase
Dentre as parasitoses, cita-se a estrongiloidíase,
que pode ser assintomática, manifestar-se
como diarreia crônica46 especialmente em sua
forma disseminada, uma condição geralmente
fatal e que se associa ao uso de imunossupressores, motivo pelo qual se sugere que todos os
pacientes que sejam submetidos a tratamento
com corticosteroides ou imunossupressores seja
identificada, antes do tratamento, a presença
de Strongyloides stercoralis.46
Comprometimento hepático
Hepatomegalia é descrita em 50% dos pacientes
com lúpus, porém refere-se principalmente a
um fígado palpável, podendo não representar
aumento do fígado. Icterícia é rara e pode significar hemólise ao invés de doença hepática.
Bioquímica do fígado (aminotransferases, desidrogenase láctica, fosfatase alcalina, por
exemplo) pode ser anormal em pacientes
com lúpus ativo ou que receberam AINEs.47
As causas potenciais, tanto de alterações das
enzimas hepáticas ou doença hepática evidente, incluem LES em si (“hepatite lupoide”),
os AINEs e doenças coincidentes. Um estudo
revelou a presença de anticorpos para a proteína P ribossomal em todos os seis pacientes
com “hepatite lupoide” em comparação com
apenas dois (10%) dos 20 pacientes lúpicos,
mas sem doença hepática (controle), o que
mostrou forte associação do anticorpo com o
acometimento hepático da doença.48 Alterações
bioquímicas hepáticas podem resolver com a cessação do uso de AINEs ou o tratamento do LES ativo.49
Hepatite lúpica – O termo hepatite lúpica foi
originalmente usado para descrever a hepatite
autoimune por suas semelhanças clínicas e sorológicas com o Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Doença hepática autoimune é relativamente incomum em pacientes com LES. Como exemplo,
em um estudo retrospectivo de 377 pacientes
adultos com LES, apenas cinco (1,3%) tinham
confirmadas histologicamente lesões no fígado
com características autoimunes.50
Apêndice
Há relato de paciente que abriu o quadro clínico
de lúpus, com dor em fossa ilíaca direita e sinais
de irritação peritoneal, e à intervenção foi evidenciado apêndice cecal levemente inflamado,
| 38 |
v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Aranha et al
que ao estudo histopatológico demonstrou tratar-se de apendicite por vasculite com necrose
fibrinoide dos vasos medianos. Quando realizados exames laboratoriais, foi comprovada
a existência de Lúpus Eritematoso Sistêmico,
dessa forma é ressaltada a necessidade de
diferenciar uma apendicite aguda habitual, da
apresentação gastrointestinal do lúpus.51
Conclusão
Diante do que foi apresentado, percebe-se que
apesar de sintomas gastrointestinais como diarreia e dor abdominal serem comuns no curso do
Lúpus Eritematoso Sistêmico (ocorrem em cerca de 50%),13 ainda trata-se de desafio, pelos
possíveis diagnósticos diferenciais de desordens
gastrointestinais primárias, e as complicações
tanto da atividade da doença quanto do seu
tratamento.
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Santos et al
MASSA MEDIASTINAL EM ADULTO JOVEM
MEDIASTINAL MASS IN YOUNG ADULT
Franciele Maria Sarmento dos Santos,* Michelle Masuyo Minami Sato,*Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,* Mário Sérgio Monteiro Fonseca,**Roque
Martins Chaves Neto***
Resumo
Os tumores de células germinativas (TCGs) são neoplasias pouco comuns. Podem ser benignos ou
malignos. Os tumores malignos são divididos, classicamente, em seminomatosos e não seminomatosos. Tais tumores acometem adultos jovens, principalmente na segunda e terceira décadas de
vida. Os sintomas mais comuns são: dispneia, dor torácica, tosse, febre, perda de peso e síndrome
da veia cava superior. Os autores relatam um caso de massa mediastinal sugestiva de seminoma
em paciente masculino de 27 anos, no qual o diagnóstico foi elucidado pelo quadro clínico, exame
de imagem, histopatológico e imuno-histoquímica, além de alteração em marcador sérico.
Palavras-chave: Tumores de Células Germinativas; Massa Mediastinal; Seminoma; Adulto Jovem.
Abstract
Germ Cell Tumors (GCT’s) are uncommon diseases. They may be benign or malignant. Malignant
tumors are divided classically into seminomas and non-seminomas. These tumors affect young
adults, especially in the second and third decades of life. The most common symptoms are
dyspnea, chest pain, cough, fever, weight loss and superior vena cava syndrome. The authors
report a case of mediastinal mass suggestive of seminoma in a male patient aged 27, in which
the diagnosis was elucidated by clinical, imaging, histopathology and immunohistochemistry,
and changes in serum marker.
Keywords: Cell Tumors; Mediastinal Mass; Seminoma; Young Adult.
Introdução
3,5% dos tumores de mediastino.2
Os tumores de células germinativas (TCGs) são
neoplasias pouco comuns que acometem mais
frequentemente as gônadas, embora possam
também ocorrer em outras localizações, como
a glândula pineal, o retroperitôneo, o mediastino e a área sacral.1 Podem ser benignos (teratomas) ou malignos. Os tumores malignos são
divididos, classicamente, em seminomatosos
(seminomas) e não seminomatosos (teratoma
imaturo, carcinoma de células embrionárias,
tumores de seio endodérmico ou de saco germinativo e coriocarcinomas), compreendendo 1 a
Acredita-se que os TCGs primários extragonodais derivam de células germinativas primitivas
que migraram ao longo da crista urogenital durante a embriogênese precoce ou distribuíramse fisiologicamente para o fígado, medula espinhal e cérebro, a fim de desempenhar funções
regulares ou transportar informações hematológicas ou imunológicas. A anomalia genética
característica observada nos TCGs, tanto gonadais como extragonodais, é um isocromossomo
i (12p).3 Portanto, acredita-se atualmente que
os TCGs extragonodais ocorram pela transfor-
* Médica residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Getúlio Vargas.
** Professor da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal do Amazonas.
*** Médico colaborador.
| 43 |
v.12. n.1 jan./jun. - 2013
mação maligna de elementos germinativos sem
a evidência de um foco gonadal.4
Os sintomas mais comuns na apresentação clínica dos TCGs do mediastino incluem: dispneia
(25%), dor torácica (23%), tosse (17%), febre
(13%), perda de peso (11%), síndrome da veia
cava superior (6%) e dor extratorácica (5%). Sintomas menos comuns incluem massa em parede
torácica ou cervical, hemoptise, rouquidão,
náuseas e disfagia.5 Tais tumores acometem
adultos jovens, principalmente na segunda e
terceira décadas de vida, sem predileção por
sexo; porém, em mulheres, o tumor tem, geralmente, aspecto benigno, enquanto nos homens
é geralmente maligno.6
Relato de Caso
Masculino, 27 anos, pardo, procurou serviço de
saúde relatando havia dois meses início de tosse
sem expectoração que evoluiu com dor torácica ventilatório-dependente, acompanhada de
dispneia aos pequenos esforços aliviada com
posição de decúbito lateral esquerdo. Trouxe
consigo radiografia de tórax realizada em pronto-socorro (Figura 1). Foi internado na Enfermaria de Pneumologia do Hospital Universitário
Getúlio Vargas para investigação diagnóstica.
Figura 1: Radiografia de tórax: massa mediastinal, derrame pleural em HTX E e
desvio de traqueia contralateral.
Ao exame físico, o paciente se apresentava
em REG, LOTE, adotando decúbito lateral esquerdo preferencialmente, taquipneico ao repouso (FR: 24 irpm), normocorado, hidratado,
acianótico, anictérico, afebril, com turgência
jugular bilateral (++/4+) e presença de linfonodos palpáveis em axilas bilateralmente, de
consistência fibro-elástica, móveis e de aproximadamente 2 cm de diâmetro. Tórax atípico,
sem abaulamentos ou retrações, ausência de
circulação colateral. Presença de submacicez
em 1/3 médio e macicez em 1/3 inferior de
hemitórax esquerdo (HTX E), frêmito toracovocal diminuído em 1/3 inferior de HTX E.
Ausculta respiratória com murmúrio vesicular
diminuído em 1/3 médio e abolido em 1/3 infe-
rior de HTX E, sem ruídos adventícios. Ausculta
cardíaca sem alterações, exceto taquicardia
(FC: 110 bpm).
Durante a internação foi realizada toracocentese diagnóstica, com drenagem de líquido
sero-hemático, e várias toracocenteses para
alívio de dispneia, pois o derrame pleural se refazia rapidamente. Pelo quadro de intensa ortopneia, não foi possível realizar outros exames
complementares de imagem.
O resultado do exame histopatológico de líquido
pleural foi sugestivo de malignidade. Também
foi realizada biópsia excisional de linfonodo
axilar direito. A análise histopatológica evi-
| 44 |
v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Santos et al
denciou neoplasia maligna pouco diferenciada
constituída pela proliferação de células com
núcleos vesiculosos e citoplasma vacuolizado.
A análise imuno-histoquímica do material estabeleceu o diagnóstico de seminoma clássico
metastático (PLALP+, OCT-3/4+, CD3-, CD20-,
CD30-). Com relação aos marcadores séricos,
a desidrogenase lática se apresentava elevada
(DHL 7766 U/L).
Após resultado dos exames, o paciente foi transferido para a Fundação Centro de Controle de
Oncologia (FCECON) para realizar a terapêutica
adequada.
Discussão
Dentre os TCGs, o seminoma é o tipo histológico maligno mais comum, correspondendo a 37%
dos tumores.7 Os seminomas ocorrem preferencialmente em homens jovens (15 a 35 anos de
idade) e raramente em mulheres, quando são
conhecidos como disgerminomas.4
Radiologicamente esses tumores apresentam-se
como massas grandes, bem circunscritas, que
se estendem a ambos os lados da linha média.
Na tomografia axial computadorizada de tórax,
os seminomas são grandes, coalescentes, lobulados e com atenuação homogênea semelhante
à de partes moles.8 O diagnóstico definitivo é
realizado por meio de biópsia da massa mediastinal, seja por mediastinoscopia ou toracotomia
a céu aberto, sendo posteriormente o material encaminhado para análise histopatológica
e imuno-histoquímica. Nesse caso, não houve
oportunidade de realizar tomografia de tórax
ou mediastinoscopia, pois a dispneia do paciente piorava ao decúbito dorsal, fazendo com
que este não tolerasse permanecer deitado por
mais de 30 segundos. Pelo fato, foi optado por
realizar biópsia de linfonodo axilar para elucidação diagnóstica.
O diagnóstico diferencial dos seminomas mediastinais inclui uma variedade de neoplasias
primárias e metastáticas incluindo-se timomas,
carcinomas tímicos, linfomas e melanomas. Entretanto, a possibilidade de metástase de um
tumor primário testicular, embora rara, sempre
deve ser considerada.9 Diante da gravidade do
quadro respiratório do paciente relatado, não
houve tempo hábil para investigar se o tumor
de mediastino era primário ou metastático de
seminoma testicular, uma vez que o paciente
foi transferido para o Centro de Referência,
logo após o resultado da imuno-histoquímica.
Com relação ao tratamento, aqueles pacientes
que se apresentam com seminoma isolado do
mediastino a recomendação seria somente
radioterapia; enquanto que naqueles que se
apresentam com tumor avançado ou doença
metastática extramediastinal, teriam melhor
benefício com quimioterapia.10 Os tumores mediastinais seminomatosos têm melhor prognóstico que tumores mediastinais não seminomatosos, e pior em relação aos seminomas gonadais.
A sobrevida em cinco anos é de 75%.11
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Manete et al
CISTO ANEXIAL E GESTAÇÃO: RELATO DE CASO
ADNEXIAL CYST AND PREGNANCY: CASE REPORT
Serena Toniolli Manete* Ione Rodrigues Brum** Jean Carlo Bonan Manete***
Resumo
Massas anexiais muitas vezes são identificadas em pacientes grávidas. Com os avanços na tecnologia, há um aumento do número de tumores anexiais encontrados incidentalmente nos exames de
rastreio no pré-natal.1 A maioria dos casos é benigna e desaparece espontaneamente até o fim do
primeiro trimestre de gestação.2
Apresentaremos um caso de massa anexial e gestação, conduzido com laparotomia exploradora na
25.ª semana de gravidez pelo seu grande volume. Os marcadores estavam normais, um cistoadenoma
seroso de ovário direito foi diagnosticado em histopatológico. Após a cirurgia, a gestação evoluiu
satisfatoriamente.
Palavras-chave: Gestação; Tumor Anexial; Cistoadenoma Seroso.
Abstract
Adnexal masses are often identified in pregnant patients. With progress in technology, there
is an increased number of adnexal tumors found incidentally on screening tests in prenatal
care.1 The majority of cases are benign and disappear spontaneously by the end of the first
trimester of pregnancy.2
We present a case of pregnancy and adnexal mass, led by laparotomy at 25 weeks of pregnancy
due to its large volume. The markers levels were normal, a serous cystadenoma of right ovary
was diagnosed on histopathology. After surgery, the pregnancy evolved satisfactorily.
Keywords: Pregnancy: Adnexal Tumor; Serous Cystadenoma.
Introdução
ses tumores são, na sua maioria, benignos.4
Existem lesões específicas adicionais para o
Com a introdução de rotina da ultrassono- estado gravídico que devem ser consideradas
grafia (US) no pré-natal, a identificação das no diagnóstico diferencial como ovários himassas ovarianas torna-se mais frequente.2,3 perestimulados, cistos tecaluteínicos e luteoA chance de malignidade desses tumores é mas.1 Em um estudo com 106 pacientes que
rara, variando de 1 em 12.000 a 1 em 47.000 necessitaram de cirurgia para avalição ovariana durante a gestação, 29,2% apresentaram
gestações.3
cistos fisiológicos, 66% eram benignos e 4,7%
O tumor ovariano pode ser classificado como eram malignos.5
benigno ou maligno. Durante a gestação, es* Médica residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes.
** Chefe do Serviço de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes.
*** Médico residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes.
Autor principal: Serena Toniolli Manete
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Na maior parte dos casos a paciente encontrase assintomática,3 por isso, para se obter um
diagnóstico adequado, devem-se aproveitar
determinadas oportunidades, como o exame
pélvico no primeiro trimestre, ecografia inicial e cautelosa avalição no momento da cesariana.6
A conduta perante uma massa ovariana durante a gestação ainda gera grande discussão
entre especialistas, tornando-se uma decisão clínica difícil.2,3 O manejo expectante
no primeiro trimestre deve ser empregado,
porém não há estudos randomizados para
determinar o manejo ideal dessas massas na
gestação.7 O procedimento cirúrgico eletivo,
nesse caso, é mais seguro do que aguardar por
sintomatologia e intervenção de emergência.6
Os autores descrevem o caso de uma paciente
com cisto ovariano durante a gestação, que
foi cirurgicamente removido durante a gravidez.
Relato de Caso
Paciente de 29 anos, parda, solteira, do
lar, natural de Alenquer/PA, procedente de
Manaus/AM. Gestante (G2P1A0) em atendimento em consulta de pré-natal no Hospital Universitário Dona Francisca Mendes,
Manaus/AM. Em primeira consulta, paciente
encontrava-se com 14 semanas e quatro dias de
gestação, queixava-se de aumento do volume
abdominal em aproximadamente um mês. Ao
exame obstétrico observou-se altura uterina
de 13 cm (excluindo-se o volume da massa
abdominal) e 148 batimentos cárdio-fetais
identificados ao sonar. Em Ressonância Nuclear Magnética observou-se lesão abdomino-pélvica que media 28 x 23 x 13 cm, com
volume total de 4.353 cm³ (Figuras 1A e 1B),
a coleção rechaçava intestino e cava, fazia
contato com fígado, pâncreas, aorta e veia
cava inferior, não envolvia ureter. As dosagens séricas de antígeno cárcino-embrionário
(1,1), α-fetoproteína (60,35) e CA 125 (32)
encontravam-se dentro dos parâmetros de
normalidades. Os exames bioquímicos de
rotina de pré-natal encontravam-se sem alterações.
Com 22 semanas de gestação optou-se pela
laparotomia exploradora, dando início aos
exames pré-operatórios. Na 23.ª semana de
gestação foi realizada ultrassonografia morfológica a qual mostrava um feto sem alterações.
Com 25 semanas de gestação, a paciente foi
submetida à laparotomia exploradora com
exérese de lesão cística em ovário direito e
de trompa direita (Figura 2). O laudo histopatológico do material cirúrgico resultou em
Cistoadenoma Seroso de ovário.
A gestação transcorreu sem alterações, chegando a 40 semanas, quando a paciente entrou em trabalho de parto e evoluiu para
parto vaginal, com episiotomia sem intercorrências. O feto, do sexo feminino, apresentou
3.510 g, 51 cm, apgar 09 e 10.
Figura 1A e 1B: Ressonância Nuclear Magnética - lesão abdomino-pélvica que media
28 x 23 x 13 cm, com volume total de 4.353 cm³
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Manete et al
Figura 2: Peça operatória – lesão cística em ovário direito e de trompa direita
Discussão
As massas anexiais detectadas no primeiro
trimestre de gestação possuem incidência de
0,2 a 2,9%; após 16 semanas de gravidez, a
prevalência do cisto ovariano diminui, estando entre 0,5 e 3%. Dessa forma, observa-se
que 71,9% dos cistos ovarianos detectados à
ultrassonografia (US), de primeiro trimestre,
resolveram-se espontaneamente.7 E aqueles
que não se resolveram espontaneamente e que
necessitaram de conduta cirúrgica variaram de
0,0004 a 0,36%.4
O tumor benigno mais comum na gestação é
o teratoma cístico benigno, seguido pelos cistoadenomas. Observam-se ainda na gestação:
endometriomas, cistos simples, cistos de corpo lúteo, cistos tubários e miomas.6
O corpo lúteo apresenta-se como cisto ovariano
e pode persistir por 5-9 semanas de gestação,
uma vez que possui a função da produção de
progesterona antes da placenta desempenhar
esse papel.1 Comumente esses cistos medem
até 5 cm e regridem naturalmente até 16 semanas de gravidez, devendo os primeiros a
ser considerados como diagnóstico diferencial.3
Os sintomas são imprecisos (dor, distensão
abdominal, sintomas gastrointestinais vagos)
e podem ser confundidos com os sintomas
comuns da própria gestação; apenas 50% dos
casos causam sintomatologia.6
O diagnóstico de grande parte das afecções
ovarianas pode ser feito somente por meio de
ultrassonografia, que é o exame de imagem
de primeira escolha para avaliação dessas
lesões durante a gestação. Ambas as técnicas, abdominal ou transvaginal, são utilizadas.8,1 Durante a avaliação ecográfica da tumoração ovariana, é importante determinar
sua morfologia e correlação com as estruturas
próximas, se sua superfície é lisa ou irregular,
se a massa é sólida ou cística ou se contêm
septações ou papilas em seu interior, facilitando assim a determinação de benignidade
ou malignidade.3,9
O US com Doppler tem sua utilidade em uma
melhor definição das características desse tumor como identificar a presença de fluxo no
interior de um septo ou de componente sólido.1 E observou-se que parece ser altamente
preditivo para uma lesão benigna se o índice
de pulsatilidade médio (IP) for maior que 1.6
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é
um valioso complemento à ultrassonografia
quando há necessidade de informações adicionais para realizar decisões no tratamento
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durante a gestação.10 Para até 20% das lesões
anexiais indeterminadas pela ultrassonografia, a RNM é utilizada como modalidade de
segunda escolha.11
ovarian tumor during pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 03, Art. n CD005459.
DOI: 10.1002/14651858.CD005459.pub4.
Dosar os marcadores tumorais é pouco útil na
gestação, podendo ser até controverso, já que
podem estar elevados pelo estado gravídico.
Então, quando realizados, seus resultados devem ser considerados associados aos exames
de imagem e a anamnese da gestante.3,6
5. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated
with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1996;
oct.; 55(1): 59-65.
Cistos menores que 6 cm sem sinais de malignidade ao US podem ser tratados de forma
conservadora; aqueles maiores que 10 cm
devem ser ressecados, por conta do risco de
torção, rotura ou malignidade. O manejo de
cistos de 5 a 10 cm ainda é controverso.12 O
momento ideal para a conduta cirúrgica é
de 16 a 18 semanas; geralmente o primeiro
trimestre deve ser evitado por grandes taxas
de aborto,6 podendo realizá-la até 28 semanas, após isso pode desencadear trabalho de
parto prematuro.12 Embora a maior parte das
afecções ovarianas na gravidez seja benigna,
sua presença é angustiante ao médico e a
paciente. Dessa forma, devem-se utilizar os
métodos diagnósticos adequados e, quando
necessário, deve-se intervir, de forma ativa,
diminuindo os riscos de malignidade, torção
ou rotura desse tumor.
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Pontes et al
HÉRNIA DE GRYNFELT COM HERNIAÇÃO DA
FÁSCIA DE GEROTA: RELATO DE CASO
GRYNFELT HERNIA WITH HERNIATION OF GEROTA’S FASCIA: CASE REPORT
Dênisson Guedes Pontes,* Tikara Hagiwara,**Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara***
Resumo
Hérnias lombares são resultados de raros defeitos na parede abdominal posterior, podendo ser
congênitas ou adquiridas. Se acometerem o triângulo lombar superior denominam-se Hérnia de
Grynfelt e, caso seja o inferior, denomina-se Hérnia de Petit. A abordagem cirúrgica é preferencial, com colocação de tela inorgânica a fim de evitar-se recidiva. Este trabalho visa relatar um
caso de Hérnia de Grynfelt à esquerda, com herniação e encarceramento da Fáscia de Gerota em
um paciente de 60 anos e cuja resolução deu-se por meio de hernioplastia com colocação de tela
de polipropileno.
Palavras-chave: Hérnia; Lombar; Triângulo; Grynfelt; Gerota
Abstract
Lumbar hernias are the results of rare posterior abdominal wall defects which can be congenital
or acquired. If they involve the superior lumbar triangle are called Grynfelt Hernia and, if the
inferior lumbar triangle is affected, it is called Petit Hernia. The surgical approach is preferred,
with inorganic mesh placement in order to avoid its relapse. This paper aims to report one case of
Grynfelt Hernia in the left side with herniation and incarceration of Gerota’s fascia in a 60-year
old patient and whose resolution was made by hernioplasty with polypropylene mesh fixation.
Keywords: Hernia; Lumbar; Triangle; Grynfelt; Gerota.
Introdução
Hérnias são protrusões comuns que podem
acometer qualquer porção da parede abdominal. Já as hérnias lombares, resultantes de
defeitos na parede posterolateral abdominal,
mais especificamente na região compreendida
entre o décimo segundo arco costal e a crista
ilíaca, são raras.¹ Essa região é dividida em
trígono lombar superior de Grynfelt e trígono
lombar inferior de Petit,2,3 denominando os
respectivos tipos de hérnias. A etiologia dá-
se pela fraqueza lombodorsal congênita ou
adquirida.4 O objetivo deste trabalho é relatar um caso de Hérnia de Grynfelt à esquerda
com herniação da Fáscia de Gerota ipsilateral
com história pregressa de trauma contuso em
região lombar.
Relato de Caso
Paciente do sexo masculino, 60 anos, tabagista
(52 maços/ano), procurou atendimento médico
com história de que havia aproximadamente 15
* médico residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus/AM.
** médico cirurgião-geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus/AM.
*** médica residente de Cirurgia Geral da Fundação Hospital Adriano Jorge, Manaus/AM.
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HÉRNIA DE GRYNFELT COM HERNIAÇÃO DA FÁSCIA DE GEROTA: RELATO DE CASO
anos sofreu trauma contuso em região lombar
esquerda após queda de altura sobre material
metálico cilíndrico rombo. Após um ano, referiu surgimento de abaulamento local, indolor
e de crescimento lento e progressivo. Havia
cinco meses iniciou quadro de dor contínua
na topografia do abaulamento, com piora ao
esforço físico, motivando-o a procurar o hospital em sua cidade de origem.
O diagnóstico inicial foi lipoma lombar esquerdo e realizou-se procedimento cirúrgico
ambulatorial para exérese de lipoma. No intraoperatório, suspeitou-se de se tratar de
hérnia lombar e o procedimento foi interrompido. Encaminhado então, no dia seguinte,
ao Ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital
Universitário Getúlio Vargas (HUGV).
Ao exame físico, evidenciava-se abaulamento
em região lombar superior imediatamente
abaixo do 12.º arco costal à esquerda sem aumento à manobra de Valsalva (Figura 1). O
restante do exame físico não denotava nenhuma outra alteração e o paciente negava sintomas urinários, alteração de hábito intestinal
ou demais queixas.
Figura 1: Ectoscopia da região lombar esquerda com tumefação local e cicatriz cirúrgica.
Procedeu-se a realização de tomografia computadorizada de abdômen que evidenciou formação lobulada apresentando imagens lineares
densas de permeio localizada na região toracolombar esquerda, medindo 8,8 x 7,2 x 3,8 cm
e comunicação dessa formação com o espaço
pararrenal posterior, associado a algumas estruturas vasculares de permeio que se insinuavam também para o interior da lesão (Figura
2).
Figura 2: Tomografia computadorizada de abdômen evidenciando herniação lombar à esquerda com comunicação desta para o espaço pararrenal.
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Pontes et al
No intraoperatório, o conteúdo herniário
compatível com Fáscia de Gerota encontravase encarcerado, comunicando-se a cavidade
retroperitoneal por um pedículo vascular.
Realizou-se, então, ligadura do pedículo com
posterior ressecção do conteúdo herniário. A
abordagem terapêutica escolhida foi a hernio-
plastia com rafia primária e posterior colocação
de tela de polipropileno (Figura 3), não havendo
intercorrências durante o ato cirúrgico. O paciente evoluiu satisfatoriamente e com condições
de alta hospitalar no terceiro dia pós-operatório
para ser acompanhado em nível ambulatorial.
Figura 3: 3.1. Incisão e exposição do conteúdo herniário; 3.2. Rafia primária; 3.3. Colocação de tela inorgânica de polipropileno.
Discussão
tários como síndrome da deficiência vertebral
lombar, meningocele e neurofibromatose.8
Hérnias lombares são apresentações raras,
perfazendo menos de 2% de todas as hérnias
de parede abdominal.5,6 Em recente revisão
constava-se cerca de 300 casos relatados.1
Anatomicamente a região lombar é delimitada superiormente pelo décimo segundo arco
costal, inferiormente pela crista ilíaca, medialmente pelos músculos eretores da espinha
e lateralmente pelo músculo oblíquo externo.2,3,7 A região pode ser dividida em trígono lombar superior ou inferior. Tais descrições
foram detalhadas respectivamente, em 1783, por
Petit2 e, em 1866, por Grynfelt3 e, por isso, a adoção
dos nomes ao se referir a esses tipos de hérnias.
As hérnias lombares podem ser classificadas
em congênitas ou adquiridas. As congênitas
geralmente manifestam-se na infância, podendo estar associadas a distúrbios heredi-
As formas adquiridas correspondem a cerca
de 80% dos casos4 e podem ser primárias ou
secundárias. A causa mais comum de hérnia
lombar adquirida primária consiste no aumento da pressão intra-abdominal, como no
caso de doenças tais como bronquite crônica,¹ ascite ou condições de atividade física
extenuante. Pode, também, ser decorrente
de atrofias musculares ou fraqueza da região.
Existem três áreas de fraqueza que podem ser
encontradas nesse espaço: imediatamente
abaixo da 12.ª costela, onde a fáscia transversal não é coberta pelo músculo oblíquo
externo, na zona de penetração fascial do
12.º pedículo neurovascular dorsal intercostal e entre a borda inferior da 12.ª costela
e o ligamento de Henle,9 as quais podem ser
exacerbadas por idade avançada ou magreza
extrema.¹
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HÉRNIA DE GRYNFELT COM HERNIAÇÃO DA FÁSCIA DE GEROTA: RELATO DE CASO
Em relação às formas adquiridas secundárias,10 a grande maioria das hérnias lombares
é secundária a traumas, conforme o caso relatado neste artigo, ou, em menor escala, resultante de intervenções cirúrgicas.9
O quadro clínico varia desde assintomático
até dor intensa com abaulamento e crescimento progressivo. A obstrução intestinal e/
ou estrangulamento de alça é incomum.9,11
O diagnóstico pode dar-se em sua grande
maioria por meio de anamnese e exames físicos minuciosos. No entanto, em alguns casos, faz-se necessário a adoção de exames de
imagem, em especial a tomografia computadorizada12 no intuito de diagnosticar hérnias
de pequenas dimensões6 e/ou avaliar se há
acometimento das demais estruturas.13 No
caso relatado havia hérnia à esquerda com
grandes dimensões e herniação da Fáscia de
Gerota ipsilateral.
Em relação ao diagnóstico diferencial, restringese a lipomas, que são os mais comuns,14 abscessos, espasmos musculares, hematomas ou neoplasias.1,9
A escolha da abordagem terapêutica é determinada pelo tamanho da hérnia.5,14 O tratamento é sempre cirúrgico para correção do
defeito gerado pela patologia.15 Apesar de
existirem várias técnicas descritas, não há no
momento um consenso a respeito de qual seria a melhor, por inúmeros fatores, incluindo
a raridade da patologia e a dificuldade de se
definir padrões de limites anatômicos.1,16
A abordagem para reparo pode ser anterior17
ou posterior. No caso de hérnias lombares de
pequenas dimensões, pode-se proceder ao fechamento direto das estruturas. Para grandes
dimensões ou recidivas, podem-se optar por
próteses, retalhos ou ambos. Caso haja comprometimento de alças, sua ressecção faz-se
imprescindível.10,16
A opção de utilização de tela de polipropileno16 obtém melhores resultados ao diminuir
as taxas de recidiva e consequentemente o
risco de complicações, tais como encarcera-
mento e/ou estrangulamento.18 A técnica
laparoscópica vem ganhando destaque recentemente, porém ainda carece de mais estudos.16
Concluímos que, apesar de consistir em patologia de apresentação rara, o conhecimento
adequado dessa doença se faz imprescindível
para obter-se o correto diagnóstico e, consequentemente, instituir-se a abordagem
cirúrgica para resolução definitiva do quadro
clínico.
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Endereço para correspondência:
Dênisson Guedes Pontes
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Gonçalves et al
ENDOCARDITE SUBAGUDA PLURIVALVULAR
POR COCOS GRAM-POSITIVOS COM MÚLTIPLOS
FENÔMENOS EMBÓLICOS PERIFÉRICOS
SUBACUTE ENDOCARDITIS PLURIVALVULAR BY GRAM-POSITIVE COCCI WITH MULTIPLE PERIPHERAL EMBOLIC PHENOMENA
David Luniere Gonçalves,* Vinícius Renan Pinto de Mattos,*Maria José dos Santos Silva,* Samir Yoshio Matsumoto Bissi,* Marlúcia do Nascimento
Nobre**
Resumo
A apresentação habitual da endocardite é de uma doença aguda e severa, acompanhada usualmente de meningite purulenta, rápida destruição da válvula cardíaca, insuficiência cardíaca,
ocasionando altas taxas de mortalidade, mesmo em vigência do tratamento. A manifestação subaguda da endocardite pneumocócica tem sido poucas vezes descrita na literatura e seus sintomas
podem iniciar meses antes que a lesão valvular apareça. O quadro clínico engloba febre, esplenomegalia, além de manchas causadas pelo processo de embolia. Êmbolos maiores podem causar
complicações sistêmicas (cardíacas, renais ou neurológicas). O presente caso descreve uma forma
incomum de apresentação, poucas vezes citada na literatura, no qual o paciente evolui com um
quadro clínico arrastado associado a complicações.
Palavras-chave: Endocardite; Insuficiência Cardíaca; Streptococcus pneumoniae.
Abstract
The common presentation of endocarditis is an acute and severe, usually accompanied with purulent
meningitis, rapid destruction of the heart valve, heart failure, resulting in high mortality rates, even
during treatment. The manifestation of subacute pneumococcal endocarditis has been infrequently
reported in the literature and its symptoms may begin months before the valvular lesion appears.
The clinical picture includes fever, splenomegaly, and stains caused by emboli that detach valves.
Emboli can cause major systemic complications (cardiac, renal or neurological). This case describes
an unusual presentation, rarely mentioned in the literature, in which the patient developed a clinical
dragged associated with complications.
Keywords: Endocarditis; Heart Failure; Streptococcus pneumonia.
Introdução
da antibioticoterapia e da cirurgia cardíaca
e, mais recentemente, o ecocardiograma.1
Antes da descoberta do antibiótico, a endocardite infecciosa (EI) determinava a morte
de praticamente todos os pacientes acometidos. Ao longo do tempo, alguns fatores mudaram a evolução da doença: o progresso de
técnicas microbiológicas, o desenvolvimento
A EI é ainda uma doença com elevada morbilidade e mortalidade2,4 e cujo quadro clínico
arrastado pode, em especial nos idosos,5,6
levar a um atraso no diagnóstico etiológico,
muitas vezes dificultado por terapêuticas an-
*Médico residente de Clínica Médica do HUGV - UFAM
**Médica cardiologista / preceptora da residência de Clínica médica e supervisora da residência de Cardiologia do HUGV
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ENDOCARDITE SUBAGUDA PLURIVALVULAR POR COCOS GRAM-POSITIVOS COM MÚLTIPLOS FENÔMENOS EMBÓLICOS PERIFÉRICOS
tibióticas empíricas, que contribuem para o
aparecimento de hemoculturas negativas.4,7
A incidência da endocardite pneumocócica
não é inteiramente conhecida, uma vez que
a literatura disponível consta apenas de
relatos de casos e séries com pouco número de pacientes. Nos últimos anos, no entanto, um número maior de casos tem sido
descrito, por conta do surgimento de cepas
de Streptococcus pneumoniae resistentes à
penicilina.8
com irradiação para região cervical. Ictus visível, propulsivo e palpável em três polpas
digitais no 6.º espaço intercostal na linha
axilar anterior. A ausculta respiratória estava
sem alterações. O exame da região abdominal apresentava fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 1 cm
do rebordo costal esquerdo.
Homem de 50 anos de idade, previamente
hígido, após um mês apresentando febre alta
recorrente associada à diarreia, no interior
do Pará, foi encaminhado para Manaus para
investigação. Diagnosticado com febre tifoide e anemia, foi então tratado da infecção
e encaminhado para acompanhamento ambulatorial da anemia.
Laboratório: Hemoglobina (Hb): 6,7g/dL,
Hematócrito: 23,6%, Leucócitos: 13.530 µL,
Segmentados: 91,9%, Plaquetas: 154.000 µL,
Ureia: 30 mg/dL, Creatinina: 0,86 mg/dL,
Proteína C Reativa: 189 µL/dl, Velocidade de
hemossedimentação: 82 mm/s, Desidrogenase lática: 1.046, Fator Reumatoide: 256,
ASLO: positivo. Exame de urina: Hb (+++), Proteínas (+), Células epiteliais: numerosas, Nitrito: negativo, Piócitos: 30 p/c, Incontáveis
Hemáceas. Urinocultura e Hemocultura negativas. Sorologias para sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, HIV, mononucleose e
hepatites negativas.
Durante os dois meses seguintes, evoluiu com
perda ponderal expressiva, edema de membros, associada à intensa astenia e persistência da febre. Após quatro semanas com piora
progressiva desses sintomas, ele apresentou
evento neurológico súbito, com desvio de
comissura labial, alalia, parestesia de membros predominando no dimidio esquerdo. Foi
levado a um pronto-socorro, sendo diagnosticado com acidente vascular encefálico do
tipo isquêmico. Após estabilização clínica, foi
então encaminhado para o Hospital Universitário Getúlio Vargas.
O Ecodopplercardiograma mostrou presença de
grande “massa” aderida a válvula mitral (Figura 1C) medindo 3,5 x 0,9 cm, prolapsando para
átrio esquerdo (AE) na sístole e ventrículo esquerdo (VE) na diástole, com grande mobilidade
e alto poder emboligênico, com a presença de
cordoalhas soltas (rompidas) no VE. Folhetos de
valva aórtica (Figura 1D) espessados com imagem nodular (aspecto algodonoso) aderida a
face ventricular do folheto “não coronariano”,
medindo 1,8 x 0,45 cm. Regurgitação mitral de
grau importante e pressão sistólica da artéria
pulmonar estimada em 68 mmHg.
Ao exame físico apresentava-se emagrecido,
em mal estado geral, hipocorado (+++/+4).
Na pele havia petéquias em flanco esquerdo,
fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, sem circulação colateral, além de presença de petéquias e máculas em membros inferiores
(Figuras 1A e 1B) com edema (+/+4), Glasgow
15 e cavidade oral precária.
Pelo quadro clínico arrastado, foi iniciada antibioticoterapia (penicilina cristalina e gentamicina) e decidido abordar cirurgicamente
a vegetação com a colocação de duas próteses biológicas, uma em valva mitral e outra
na aórtica. O material foi enviado para a microbiologia, apresentando cultura negativa, e
na bacterioscopia, a presença de cocos grampositivos isolados. Após o procedimento cirúrgico, iniciou-se vancomicina e meropenem
por conta da deterioração do estado geral do
paciente, com piora da leucocitose e febre.
Evoluiu ele para óbito duas semanas depois.
Relato de Caso
O exame apresentava ritmo cardíaco regular,
P2>A2, com sopro sistólico em foco mitral
(+5/+6) com irradiação para linha axilar média e sopro sistólico em foco aórtico (+3/+6)
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Gonçalves et al
1B
1A
Figura 1A: Fotografia de coxa direita: múltiplas áreas com máculas e petéquias. 1B: Fotografia de pés:
inúmeras petéquias em dorso e planta de pés, associado a edema
1C
1D
1C: Ecocardiograma com Doppler Transtorácico: presença de grande “massa” aderida a válvula mitral medindo cerca de 3,5 x 0,9 cm, prolapsando para átrio esquerdo na sístole e ventrículo esquerdo (VE) na diástole,
com a presença de cordoalhas soltas (rompidas) no VE. 1D: Ecocardiograma com Doppler Transtorácico:
folhetos de valva aórtica espessados com imagem nodular (aspecto algodonoso) aderida a face ventricular do
folheto “não coronariano”, medindo cerca de 1,8 x 0,45 cm, além da presença da massa em válvula mitral.
Discussão
na. Sendo assim, pela evolução da história da
doença, nesse caso descrito, e o alto valor
O Streptococcus pneumoniae foi responsável preditivo da positividade para o pneumococo,
por 15% dos casos de endocardite infeccio- fez esse patógeno ser reconsiderado e aceito
sa.9 Com o advento da penicilina, houve uma como a causa etiológica.
redução e a incidência, hoje, é de 1 a 3%.10
Esse declínio resulta de um melhor controle A apresentação clínica predominante é a
e prevenção da bacteremia.8,11,12 Alguns au- aguda, com uma evolução rápida, agressiva
tores8 descrevem 197 casos de endocardite e associada a uma alta taxa de morbimorpneumocócica após a introdução da penicili- talidade. Os sinais e sintomas periféricos da
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
endocardite não costumam estar presentes na
etiologia pneumocócica, retardando o diagnóstico e tratamento. Além disso, complicações
cardíacas e não cardíacas são comuns, em
particular, instabilidade hemodinâmica, formação de abscessos e embolização sistêmica.8-12 Nesse caso relatado, o paciente evoluiu
de uma forma arrastada e progressiva, evoluindo com embolização sistêmica, acometendo
sistema nervoso central e fenômenos cutâneos
disseminados, além de desenvolver alterações
cardíacas estruturais, levando a uma piora da
performance hemodinâmica.
O S. pneumoniae acomete a válvula aórtica,
preferencialmente, em comparação a outras
válvulas, está relacionada a uma maior frequência de complicações locais. Não se sabe, no
entanto, se a rápida destruição tecidual, levando à ruptura dos folhetos e insuficiência
cardíaca, seria decorrente apenas da ação direta do pneumococo, ou estaria associada a
fatores inerentes ao próprio organismo. A presença de grandes vegetações é também um
achado frequente na infecção pneumocócica
e aumenta os riscos de embolização,8,9,12 semelhante ao caso apresentado.
Formas incomuns têm sido descritas, como a
subaguda, com apenas quatro casos descritos
na literatura.11
A embolia sistémica ocorre em 22 a 50% dos
casos de endocardite infecciosa.7 Endocardites
com vegetações grandes (dimensões superiores
a 10 mm) acompanham-se habitualmente de
fenômenos embólicos,13 mais frequentemente
quando estão atingindo as válvulas à esquerda.
significativa entre o tamanho das vegetações
e a embolização subsequente, pois, em parte, esse fenômeno pode ser o resultado da
diminuição do tamanho das vegetações, por
conta da embolização prévia.5,7,19,20
A endocardite com hemoculturas negativas
encontra-se em 5 a 27% dos doentes com
diagnóstico de endocardite2,7,21 e está associada a organismos de crescimento lento
como a Brucella, organismos não cultiváveis
ou dificilmente cultiváveis nos meios usuais
(organismos do grupo Hacek, Bartonella,
Legionella, Coxiella burnetii, fungos) ou,
mais frequentemente, deve-se ao uso de antibioterapia prévia à colheita das hemoculturas,7,22,23 como parece provável no caso
apresentado.
A terapêutica na endocardite infecciosa envolve decisões muitas vezes difíceis, dentre as
quais estão a indicação cirúrgica e a escolha do
momento adequado para a realização da intervenção. A indicação cirúrgica deve ser feita
em pacientes que se beneficiem da intervenção. Dados na literatura demonstram que a
mortalidade é extremamente alta quando os
pacientes com complicações intracardíacas,
evoluindo com instabilidade hemodinâmica,
são tratados apenas com antibióticos, enquanto a mortalidade é reduzida quando o
tratamento combina antibiótico e intervenção cirúrgica.12
Ainda que a incidência de endocardite pneumocócica tenha diminuído com o advento da
penicilina, a morbimortalidade permanece
elevada, atribuída a fatores tanto do hospedeiro (idade avançada, alcoolismo, diaAs endocardites multivalvulares associam-se betes mellitus e outras doenças associadas)
com maior frequência ao aparecimento de in- quanto a microrganismo (propensão a infectar
suficiência cardíaca e resultam habitualmente e rapidamente destruir as válvulas do lado esde Staphylococcus aureus ou Streptococcus querdo do coração). Portanto, o diagnóstico e
viridans.14
o tratamento precoces são cruciais. Só assim
poder-se-á alterar, de maneira significativa, a
Estudo baseado na ETE, vegetações mitrais evolução desfavorável da endocardite pneude dimensões superiores a 1 cm foram as- mocócica.
sociadas à maior risco de embolia,15,16 especialmente quando se localizavam no folheto O relato de caso acima mostra a importância
anterior.17,18 Contudo, nem todos os autores da etiologia para o tratamento adequado de
são unânimes em encontrar uma associação cada paciente, e da investigação sistemática
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Gonçalves et al
para se evitar as complicações que, por muitas vezes, são fatais.
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Franco et al
NEOPLASIA CUTÂNEA ANEXIAL –
DESAFIO DIAGNÓSTICO
SKIN NEOPLASMS ADNEXAL- DIAGNOSTIC CHALLENGE
Emily dos Santos Franco*, Thalita Gomes Martins*, Carla Vellen da Silva Menezes*, Silvana de Albuquerque S. Damasceno**, Antônio Schettini***,
Romildo Camelo****
Resumo
As neoplasias cutâneas anexiais apresentam variados aspectos morfológicos e por isso motivam
diferentes designações e classificações. Neste relato de caso ressaltamos a dificuldade no diagnóstico desse tumor, pois como é raro, dificilmente é citado em livros ou textos e a divulgação
de casos clínicos é importante para que os patologistas tenham seus sentidos aguçados para esse
diagnóstico.
Palavras-chave: Neoplasia Anexial Cutânea; Variação Morfológica; Diagnóstico
Abstract
The cutaneous adnexal neoplasms exhibit varied morphological and motivate why different
designations and classifications. In this case report we emphasize the difficulty in diagnosis of
this tumor as being rare, as it is hardly mentioned in textbooks and dissemination of clinical
cases is important for pathologists to have their senses heightened to the diagnosis.
Keywords: Cutaneous Adnexal Neoplasms; Varied Morphological; Diagnosis.
Introdução
As neoplasias cutâneas anexiais apresentam
variados aspectos morfológicos e por isso motivam diferentes designações e classificações. Isso
dificulta o diagnóstico desses tumores e torna
necessário que o patologista esteja atento para
os diferentes aspectos morfológicos de cada um
deles. Apresentamos um caso de tumor anexial
cutâneo glandular situado na derme e hipoderme com diferentes aspectos morfológicos,
o qual teve como diagnóstico final adenoma
tubular cutâneo.
O Adenoma Tubular Apócrino (adenoma apócrino, hidradenoma tubulopapilar, adenoma tu-
bular papilar) é um tumor benigno raro, que
mostra uma predominância do sexo feminino
(2:1) e uma distribuição ampla de idade (18-78
anos).1 O couro cabeludo é mais comumente
afetado, embora as lesões têm sido descritas
em uma variedade de outros sítios, incluindo a face, pálpebras, axila, membros inferiores e genitália. O último, no entanto, pode
representar um adenoma anogenital de glândulas mamária-like. Aqueles que se apresentam no couro cabeludo, frequentemente são
provenientes de um nevo sebáceo e são muitas vezes associados com siringocistadenoma
papilífero. O tumor geralmente se apresenta como um nódulo dérmico de 1-2 cm de
diâmetro ou como lesão pedunculada, com
* Residentes de Patologia
** Patologista do DPML-Ufam
***Dermatologista da FAM
****Patologista da FCECON
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NEOPLASIA CUTÂNEA ANEXIAL - DESAFIO DIAGNÓSTICO
frequência de duração de muitos anos, particularmente aqueles em desenvolvimento dentro
de alguns nevos sebáceos. A lesão é benigna e
sua recorrência é rara. Pode ser difícil distinguir Adenoma Tubular Apócrino de Adenocarcinoma Metastático e Carcinoma Apócrino,3,4
contudo a ausência de atipia nuclear e alto
índice mitótico, juntamente com a idade do
paciente, favorecem a natureza benigna desse
tumor. Metástase não tem sido relatada, mas
o tumor pode ser localmente agressivo se evidenciado invasão perineural.3,5 O tratamento
do Adenoma Tubular Apócrino é a excisão cirúrgica. A cirurgia de Mohs tem sido utilizada com
sucesso para remoção de uma variedade de
neoplasias malignas da glândula sudorípara.6
Relato de Caso
Paciente do sexo masculino, apresentando
lesão tumoral no couro cabeludo, não doloroso, que foi totalmente excisada para fins de
diagnóstico. No exame microscópico observase uma neoplasia bem delimitada constituída
de lóbulos sólidos basofílicos formados por
células com núcleo cromático escuro e outras
de núcleos mais claros. (Figura 1) Um outro
componente é cístico, contendo material eosinofílico em seu interior. Um terceiro componente é a presença de formações papilíferas
arredondadas revestidas por dupla camada de
células que exibem secreção apócrina (Figura
2). A neoplasia não mostra ligação epidérmica
ou folicular. O diagnóstico final foi de adenoma
tubular.
Figura 1: Figura 1: Microscopia - neoplasia bem delimitada constituída de lóbulos sólidos
basofílicos formados por células com núcleo cromático escuro e outras de núcleos mais claros
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Franco et al
Figura 2: Microscopia - presença de formações papilíferas arredondadas revestidas por dupla
camada de células que exibem secreção apócrina
Discussão
Os tumores apócrinos incluem também nevo
apócrino, glândulas apócrinas, cistoadenoma
hidroadenoma papilífero, siringoadenoma
papilífero. O adenoma tubular, também denominado adenoma tubular apócrino, adenoma túbulo-papilar apócrino e siringoadenoma
tubular, é um tumor raro descrito inicialmente
em 1972, por Landry and Winkelmann,7 em um
caso em que estava associado com nevo sebáceo.2,8 Muitos autores enfatizam que na prática existe um espectro morfológico que varia
do adenoma tubular ao siringocistoadenoma
papilífero.9 Foi aventada a possibilidade do
crescimento desse tumor ser estimulado por
infecções por papiloma vírus10 e para alguns
autores, na verdade, esse tumor seria melhor
classificado como carcinoma.11 No caso aqui
apresentado, o principal diagnóstico diferencial foi realizado com o siringocistoadenoma
papilífero, que foi afastado, pois não se observava ligação das massas tumorais com a epiderme ou infundíbulo do pelo. Os tumores do
grupo poroma foram descartados pela ausência
de células poroides. A hipótese do hidroadenoma papilífero foi afastada pela morfologia
dos lóbulos e localização clínica do tumor.
Adenoma tubular apócrino difere do carcinoma
apócrino papilar pela ausência de um padrão
de crescimento infiltrativo e atipia citológica.
Mitoses geralmente são escassas e formas anormais estão ausentes. No presente caso, assim
como nos casos relatados por Mitsuishi e Ross, os
aspectos morfológicos foram suficientes para o
diagnóstico definitivo desse tumor; no entanto,
em alguns casos, o estudo de imuno-histoquímica é necessário para confirmação diagnóstica,
onde a superfície luminal das células de revestimento epiteliais tubulares mostra forte expressão de EMA e CEA. HMFG-1 e GCDFP podem
estar presentes. As células mioepiteliais podem
ser destacadas com proteína imuno-histoquímica SMA ou S-100.
Finalmente, ressaltamos que o grande
número de tumores anexiais cutâneos e suas
diferentes linhagens celulares são obstáculos
para o diagnóstico e classificação. O patolo-
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
NEOPLASIA CUTÂNEA ANEXIAL - DESAFIO DIAGNÓSTICO
gista deve estar atento às características de- 11. Requena L, Kiryu H, Ackerman AB.
mográficas, topografia, aspectos morfológicos, Neoplasms with Apocrine Differentiation.
achados imuno-histoquímicos e até ultraes- Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998.
truturais desses tumores para um diagnóstico
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
Schettini et al
LINFANGIOLEIOMIOMATOSE: ANÁLISE DE UM
CASO CLÍNICO
LYMPHANGIOLEIOMYOMATOSIS: ANALYSIS OF A CLINICAL CASE
Daniel Almeida Schettini,* Fernanda Almeida Schettini,* Aline Brasil Aranha,* Mário Sérgio Monteiro Fonseca**
Resumo
A linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doença pulmonar rara, prevalecendo em mulheres jovens,
provavelmente subdiagnosticada pelo desconhecimento dessa doença e sintomatologia inespecífica. Dada sua gravidade, faz-se adequado pensá-la como diagnóstico diferencial naquelas mulheres
jovens com sintomas respiratórios não explicados por outras etiologias mais comuns. Relata-se o
caso clínico de um paciente, sexo feminino, 38 anos, com quadro de tosse e dispneia aos esforços,
tendo sido estabelecido diagnóstico histopatológico de linfangioleiomiomatose.
Palavras-chave: Linfangioleiomiomatose; Dispneia; Mulheres Jovens.
Abstract
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) is a rare lung disease, prevalent in young women, probably underdiagnosed
due to the lack of knowledge about the disease and nonspecific symptoms presented. Because of its severity,
it is appropriate to think of it as a differential diagnosis in those young women with respiratory symptoms
unexplained by other more common etiologies. We report a case of a patient, female, 38 years old, with
coughing and dyspnea, having received a histopathologic diagnosis of lymphangioleiomyomatosis.
Keywords: Lymphangioleiomyomatosis; Dyspnea; Young Women.
Introdução
cas, retardando seu diagnóstico.1,3
A linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doença
rara que afeta principalmente mulheres na
idade reprodutiva.1 Sua prevalência é de cerca
de 1/1.000.000 na Europa e Estados Unidos. No
Brasil, um estudo em São Paulo evidenciou 37
casos diagnosticados de pacientes com LAM,
de 1982 a 2003.2
A LAM caracteriza-se do ponto de vista histopatológico pela proliferação de células com
fenótipo de músculo liso em áreas peribrônquicas, perivasculares e perilinfáticas. Essa
proliferação pode levar a obstrução aérea,
formação de bolhas, lesões císticas, pneumotórax, quilotórax, ascite quilosa, hemoptise, hemossiderose1 e hipertensão arterial pulmonar
retrógrada.2 Há também um remodelamento
pulmonar impulsionado por enzimas degradadoras de matriz que clivam o colágeno, a elastina e os proteoglicanos. Entre elas destacam-
Pela raridade da doença e sua inespecificidade
clínica, a LAM pulmonar pode ser confundida
com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças intersticiais crônicas inespecífi-
*Médico Residente de Clínica Médica do HUGV-Manaus/AM
** Médico Pneumologista, professor auxiliar da Disciplina de Propedêutica Médica da Universidade Federal do Amazonas
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
LINFANGIOLEIOMIOMATOSE: ANÁLISE DE UM CASO CLÍNICO
se as metaloproteinases (MMPs), uma grande
família multigênica de endopeptidases dependentes de zinco que são coletivamente
capazes de degradar todos os componentes
de matriz conhecidos.4
Relato de Caso
Paciente, sexo feminino, 38 anos, raça parda,
procurou atendimento médico especializado
por conta de tosse, dispneia progressiva, ocorrendo incialmente após grandes esforços e proA LAM se apresenta em duas formas: a es- gredindo até pequenos em período de um ano.
porádica, que é mais comum, e a associada ao Recebeu diagnóstico prévio de asma, referindo
complexo esclerose tuberosa. Nos doentes com melhora com introdução de broncodilatadoassociação de esclerose tuberosa identificam- res. Quanto a antecedentes pessoais, relatava
se com frequência angiomiolipomas renais.1 A etilismo social. Negava tabagismo, doenças
incidência dessa concomitância é em torno de pregressas e sintomas pulmonares prévios.
32 a 60%.3
Ao exame, paciente apresentava-se em bom
estado geral, orientada, afebril, acianótica,
O surgimento de dispneia e tosse seca de in- taquipneica, eucárdica. À ausculta pulmonar,
tensidades progressivas, em mulheres no pe- apresentava murmúrio vesicular universalríodo fértil, sem história de doença cardior- mente reduzido sem ruídos adventícios. Ausrespiratória ou fator desencadeante, deve culta cardíaca e restante do exame físico sem
levantar a suspeita de LAM, principalmente se alterações.
associada a pneumotórax espontâneo.2
Possuía exames complementares que evidenRadiologicamente, caracteriza-se pela pre- ciavam: Hb de 13,8; leucócitos de 9.420 com
sença de infiltrado intersticial reticulonodu- diferencial normal, função renal, hepática e
lar e sinais de hiperinsuflação a radiografia eletrólitos normais. Autoanticorpos negativos,
de tórax. Na tomografia computadorizada de imunoglobulinas e imunocomplexos com vaalta resolução, cistos de paredes finas, lo- lores normais. Prova de função pulmonar: discalizados centralmente, são visibilizados por túrbio obstrutivo moderado com CVF reduzida
todo o parênquima do pulmão. O ultrassom CVF – 76%, VEF1 – 42%, VEF1/CVF – 55%.
e a tomografia de abdome podem revelar angiomiolipomas renais e linfonodomegalias re- A tomografia computadorizada de tórax mostroperitoneais. Funcionalmente, a doença trou difusas formações císticas de parede fina
caracteriza-se por um distúrbio ventilatório em ambos os pulmões associadas a opacidades
obstrutivo, de caráter progressivo, com hiper- confluentes em vidro fosco comprometendo
insuflação pulmonar e diminuição da difusão porções posteriores dos segmentos apicais e
de monóxido de carbono.5,6 Apesar da ausência segmentos basais dos lobos inferiores. Aspecde comprovação quanto à eficácia, o principal tos compatíveis com linfangioleiomiomatose,
tratamento utilizado ainda é o antiestrogênico cabendo como diagnóstico diferencial histiocie constitui-se de oofarectomia, progesterona tose de Langerhans (Figura 1).
contínua, tamoxifeno e análogos de GnRH.
Além desses, a realização de transplantes pulmonares tem elevado para além de dez anos a
sobrevida média das pacientes. Algumas terapêuticas têm sido introduzidas recentemente
baseadas nas novas descobertas fisiopatológicas, como doxiciclina pelo efeito inibidor de
MMPs,7 e agentes imunomoduladores como
sirolimus que demonstrou resultados positivos
em estudos realizados.
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Schettini et al
Figura 1: Tomografia de tórax da paciente evidenciando múltiplos cistos de paredes finas, tamanhos
variados, alguns confluentes e que substituem a cortical e medular pulmonares difusamente.
Paciente iniciou acompanhamento e após dois
meses foi internada para realização de biópsia
pulmonar a céu aberto objetivando esclarecimento diagnóstico e para compensação clínica
dos sintomas da doença se haviam se intensificado nas últimas semanas. O procedimento
cirúrgico foi realizado sem intercorrências e o
laudo histopatológico obtido, os critérios morfológicos não foram suficientes ao diagnóstico,
sendo indicado estudo imuno-histoquímico.
Este foi realizado duas semanas após e evidenciou os seguintes achados: parênquima pulmonar com áreas de aspecto cístico, cujas paredes eram revestidas por células alongadas,
sem atipias, com coexpressão de desmina, do
antígeno gp100 e de receptor de estrógeno,
consistentes com diagnóstico de linfangioleiomiomatose.
Após confirmação diagnóstica, foi mantido
tratamento com drogas inalatórias para broncoespasmo: budesonida associada a formoterol
duas vezes ao dia, nebulizações com fenoterol
associado a ipratrópio em intervalos de 4 horas e oxigênio inalatório. Foi introduzida também doxiciclina 100 mg/dia para inibição de
metaloproteinases de matriz. Observou-se, no
dia subsequente, piora do quadro clínico, diagnosticando-se pneumotórax associado à fístula
broncopleural no local da biópsia, além de infiltrado pneumônico, havendo necessidade de
internação em unidade de terapia intensiva.
A progressão das complicações não pôde ser
evitada, mesmo com uso de múltiplos antimicrobianos de largo espectro (antibacterianos,
antifúngicos, antivirais), drenagem pleural,
correção cirúrgica da fístula e a paciente evoluiu com necessidade de suporte ventilatório
com pressão positiva e subsequentemente para
o óbito por insuficiência respiratória aguda.
Discussão
A correlação entre a ação hormonal e o surgimento da LAM sempre foi aventada, com a observação de acometimento quase que exclusivo
de mulheres e pelo fato de que, naqueles casos de relatos masculinos, geralmente são pacientes com perfil hormonal não androgênico.
Há, contudo, relatos de casos também em crianças e mulheres no período pós-menopausa.2
A gravidez pode exacerbar a doença, sendo,
então, desaconselhada.1
A história natural é de restrição progressiva
ao fluxo aéreo podendo evoluir com falência
respiratória e cor pulmonale. Entretanto, as
taxas de progressão variam muito entre pacientes.5 O caso clínico relatado demonstra o
acometimento de uma mulher, corroborando
as evidências epidemiológicas que mostram a
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
LINFANGIOLEIOMIOMATOSE: ANÁLISE DE UM CASO CLÍNICO
prevalência nesse gênero. A progressão para
estágios finais foi de aproximadamente dois
anos após o diagnóstico, associado a múltiplas
complicações.
As principais manifestações pulmonares incluem dispneia progressiva, pneumotórax recorrente, derrame pleural quiloso, hemoptise
e eventual insuficiência respiratória.3
O exame físico geralmente não chama a atenção para essa doença especificamente. Crepitações e roncos podem ser detectados à ausculta pulmonar. O hipocratismo digital é raro e
o derrame pleural ou ascite podem ser encontrados.1
Nas provas de função ventilatória, a LAM se
apresenta como um quadro obstrutivo progressivo.2 Observou-se no caso relatado tal padrão,
associado à resposta broncodilatadora, o qual
induziu o diagnóstico inicial de asma, que subsequentemente foi descartado.
O exame de imagem ideal é a tomografia computadorizada de alta resolução. No presente
caso, foi demonstrado o padrão característico de cistos distribuídos pelo parênquima
pulmonar sem nenhuma forma de distribuição
específica, possibilitando a hipótese diagnóstica da LAM, confirmada posteriormente com a
realização do padrão-ouro diagnóstico, biópsia
com estudo imuno-histoquímico.5,8
O tratamento é o principal desafio, pela pouca
quantidade de estudos realizados. O transplante pulmonar parece ser a alternativa mais
eficaz atualmente, porém com disponibilidade
insuficiente no Brasil, além de induzir complicações inerentes à imunossupressão. A recidiva da doença tem sido relatada em pacientes
com mais de dez anos do transplante. Apesar
da ausência de comprovação quanto à eficácia,
terapêuticas antiestrogênio têm sido tentadas,
como a medroxiprogesterona, o tamoxifeno e
análogos do hormônio luteinizante, bem como
a ooforectomia. Outra estratégia possível,
com maior acessibilidade, é o uso de doxiciclina que, apesar de não ter sido utilizada em
grandes estudos, já demonstrou melhora da
oxigenação e redução significativa das MPPs
em relatos e séries de caso.1,9
No caso relatado, não foi possível observar o
efeito desses medicamentos, pois a paciente
evoluiu desfavoravelmente após apresentar
complicações pós-operatória e infecciosa,
agravadas pela fragilidade do parênquima pulmonar, conduzindo ao óbito em curto período
de tempo.
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Abrahim et al
ENDOMETRIOMA DE MÚSCULO RETO
ABDOMINAL: RELATO DE CASO
RECTUS ABDOMINIS ENDOMETRIOMA: A CASE REPORT
Maressa de Moura Abrahim,*Humberto Pereira de Souza Silva**Meire de Oliveira Silva** Adilson Cunha Ferreira***
Resumo
O endometrioma extrapélvico é mais comumente encontrado em cicatriz cirúrgica abdominal,
principalmente após cesariana ou procedimento cirúrgico ginecológico. A manifestação mais comum é a presença de massa palpável em parede abdominal, dolorosa, com aumento de volume e
sensibilidade de acordo com a fase do ciclo menstrual,10 porém cerca de 30% dos casos são assintomáticos. Métodos de imagem, dentre os quais a ultrassonografia, são importante para delimitar
o tamanho da lesão, grau de comprometimento da parede abdominal e auxiliarem no diagnóstico
definitivo se associados com a punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Relatamos o caso de
uma paciente de 33 anos, submetida à cesariana havia um ano e onze meses, queixando dor em
hipogastro, diária, tipo ardência, sem relação com ciclos menstruais havia um mês. A ecografia
de parede abdominal com PAAF evidenciou lesão complexa, expansiva, em topografia do músculo
reto abdominal direito com saída de secreção espessa achocolatada, típica de endometriose.
Palavras-chave: Endometriose Extrapélvica; Endometriose de Reto Abdominal; Nódulo em Parede
Abdominal; Ultrassonografia.
Abstract
The Extrapelvic endometrioma is most commonly found in abdominal surgical scars, especially after
cesarean or gynecologic procedures. The most common manifestation is the presence of a palpable
mass in the abdominal wall with swelling and sensitivity according to the phase of the menstrual
cycle, though about 30% of cases are asymptomatic. Imaging tests, among which is ultrasonography,
are important to define the size of the lesion, degree of involvement of the abdominal wall and to
assist in the definitive diagnosis when associated with fine needle aspiration (FNA). We report the
case of a patient of 33 years of age, who underwent a cesarean about a year and eleven months ago,
complaining about daily, burning, hypogastric pain, unrelated to menstrual cycles a month ago. The
abdominal ultrasound with performing FNA showed a expansive complex lesion, in topography of the
right rectus muscle and emitting a chocolaty thick secretion, typical of endometriosis.
Keywords: Extrapelvic Endometrioma; Endometrioma of Rectus Abdominis; Nodule in the Abdominal
Wall; Ultrasonography.
Trabalho realizado na Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP)
*Médica residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes – Universidade Federal do Amazonas – Ufam
**Alunos da EURP.
*** Professor da EURP.
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v.12. n.1 jan./jun. - 2013
ENDOMETRIOMA DE MÚSCULO RETO ABDOMINAL: RELATO DE CASO
Introdução
O sítio de implante mais comum do
endometrioma fora da cavidade pélvica é a
cicatriz cirúrgica, com incidência de 0,03 a
1,08%,6 principalmente após cesariana7,8 ou
procedimento cirúrgico ginecológico.9,10
tro, tipo ardência, diária, com piora aos esforços físicos, sem relação com ciclos menstruais,
provavelmente pelo uso regular de anticoncepcional oral no último ano. Paciente relata
ter notado massa palpável dolorosa na região
mencionada, o que a motivou a procurar assistência médica. História ginecológico-obstétrica: duas gestações, sendo ambas cesarianas;
nega abortamentos. Último parto havia um ano
e onze meses, lactante até o presente momento. Ao exame físico, observou-se massa
palpável, dolorosa, de consistência endurecida, com aproximadamente 3 centímetros
de diâmetro, em hipogastro. Realizou-se ecografia de parede abdominal, com aparelho da
marca Esaote, modelo MyLab50, evidenciando
lesão complexa, expansiva, em topografia do
músculo reto abdominal direito, medindo 3,3 x
1,3 x 3,1 cm. O modo Doppler colorido não evidenciou neovascularização da lesão. Realizouse PAAF, agulha g21, 40 x 38 mm, com saída de
secreção espessa achocolatada com coleta de
cinco lâminas para análise citológica.
Estima-se que cerca de 30% dos casos
sejam assintomáticos. A manifestação mais comum é a presença de massa palpável na parede
abdominal, dolorosa, com aumento de volume
e sensibilidade de acordo com a fase do ciclo
menstrual.10
Apesar de a paciente não apresentar
história clínica típica para endometriose, o aspecto da lesão à ecografia e do material à punção dela contribuiu consideravelmente para a
hipótese de endometrioma, a qual foi confirmada pela análise citológica.
A endometriose é uma condição benigna e progressiva, caracterizada pela presença de implantes de tecido endometrial funcionante, glândulas
endometriais e estroma, fora da cavidade e da
musculatura uterina,1 geralmente responsivos à
estimulação hormonal. É denominada endometrioma quando se apresenta como massa circunscrita, com presença de coleção de líquido
espesso de coloração achocolatada. Inicialmente descrita em detalhes por Von Rokitansky
em 1860, sua visão moderna apenas se iniciou
em 1927, com Sampson.2 Acomete cerca de 10
a 15% das mulheres em fase reprodutiva,3,4,5
podendo chegar até a 60% em mulheres com
infertilidade.5
A suspeição diagnóstica, embora difícil
apenas com o exame físico, deve ser sempre
aventada quando a sintomatologia coincide
com o período menstrual. Este relato de caso
tem como objetivo demonstrar a importância de exames complementares, dentre os
quais a ultrassonografia, no provável diagnóstico, pois o auxiliam, delimitam o tamanho da
lesão, o grau de comprometimento da parede
abdominal e se associado à punção aspirativa
com agulha fina (PAAF), evidenciando líquido
achocolatado, fecha o diagnóstico.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 33 anos de
idade. Compareceu à EURP para realização de
ecografia de parede abdominal em outubro
de 2011, pois havia cerca de um mês iniciou
quadro de dor abdominal intensa em hipogas| 71 |
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Abrahim et al
Figura 1: Ecografia da parede abdominal com transdutor linear de 12 MHz.
Figura 2: Ecografia da lesão em nível de músculo reto abdominal com transdutor linear de 18 MHz.
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Discussão
As manifestações clínicas da endometriose
são implantes endometrióticos peritoniais,
endometriomas (cistos endometrioides), infiltração endometriótica profunda e aderências
pélvicas.12
A endometriose extraperitoneal manifesta-se
nos pulmões, pleura, pele, músculo esquelético e sistema nervoso central, sendo descrita
virtualmente em todos os órgãos.12 Quando na
parede abdominal, localiza-se preferencialmente próximo de ou em uma cicatriz cirúrgica. Embora ocorra na maioria dos casos em
pacientes com passado de cesariana,7 o endometrioma tem sido também observado em
incisão operatória pós-histerectomia convencional ou laparoscópica,9,10 apendicectomia e
hérnia inguinal, assim como já foi descrito em
pacientes sem nenhuma intervenção prévia.8
Para a profilaxia da endometriose pós-cesariana,
Wasfie7 recomenda a irrigação vigorosa da ferida
operatória com solução salina antes do fechamento da parede abdominal.
Figura 3: Sítios mais comuns de endometriose.
O tempo decorrido entre a operação prévia e o
aparecimento dos sintomas decorrentes da instalação do processo pode variar de seis meses até
20 anos.8
Os sintomas mais comuns do endometrioma
de parede abdominal incluem dor abdominal
crônica ou cíclica, usualmente piorada por
tosse ou contrações da musculatura abdominal, irregularidade menstrual e infertilidade;
os sinais mais comuns são massa palpável em
área de cicatriz incisional, geralmente dolorosa e que varia de tamanho sincronicamente
aos períodos menstruais. Também pode ocorrer sangramento cíclico da massa dolorosa.15
A pele sobrejacente pode ser hiperpigmentada
pelo depósito de hemossiderina.16
O achado ultrassonográfico de massa sólida
na parede abdominal não é patognomônico de
endometriose, mas sua localização perto de
uma cicatriz de cesariana deve ser a primeira consideração no diagnóstico diferencial. O
aspecto ecográfico dessas massas é de lesões
sólidas e hipoecoicas na parede abdominal com
vascularização interna à avaliação com power
Doppler.16
A aparência da imagem do endometrioma pode
ser mais heterogênea, com alterações císticas frequentes por conta do sangramento intralesional
associado à menstruação.16 As lesões são geralmente bem delimitadas e a musculatura da
parede abdominal é usualmente envolvida,
com a massa localizada parcial ou totalmente
dentro do músculo. A Ressonância Nuclear Magnética (RMN) pode demonstrar a presença de hemossiderina no interior da lesão e auxiliar na confirmação diagnóstica. No entanto, os achados
característicos do endometrioma de parede abdominal não são específicos tanto no ultrassom
como na Tomografia Computadorizada (TC) e
na RMN.16 Em estudo de séries de casos, nenhum
método mostrou-se superior à ultrassonografia,
afirmando-se importante na avaliação diagnóstica e pré-operatória das massas de parede abdominal, uma vez que é o exame de menor custo
e, associado à PAAF, permite melhor avaliação
do diagnóstico definitivo; além de auxiliar na
determinação do envolvimento subcutâneo
e fascial, importantes para o planejamento
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Abrahim et al
cirúrgico.5
Outras possibilidades diagnósticas para massas
dentro da bainha do reto incluem neoplasias,
tais como tumor desmoide, sarcoma, carcinoma de ovário, melanoma, linfoma e lesões não
neoplásicas, como hematoma e abscesso.11
4. Passos EP, Freitas F, Cunha Filho JS, Facin
AC. Endometriose. In: Freitas F, Menke KH,
Rivoire W, Passos EP. Rotinas em Ginecologia. 4
ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 102-9.
5. Ferreira AC, Mauad Filho F, Nicolau LGC,
Leston AR, Mendonça JV, Serrano VAM et
al. Contribuição da ultrassonografia de alta
O tratamento do endometrioma de parede ab- frequência no diagnóstico de endometrioma
dominal é essencialmente cirúrgico e tem como de parede abdominal: relato de caso. Rev.
objetivo principal a completa ressecção do Imagem. 2006; 28(3): 193-6.
processo, uma vez que não deve permanecer
nenhum resto de tecido endometrial na área 6. Chatterjee SK. Scar endometriosis: a
comprometida. Por isso, a excisão deve ser clinicopathologic study of 17 cases. Obstet
ampla18,19,20 para retirar todos os segmentos de Gynecol. 1980; 56: 81-4.
pele, tecido subcutâneo, músculos, aponeuroses e peritônio potencialmente envolvidos. Se 7. Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Abdominal
possível, o defeito criado pela excisão alarga- wall endometrioma after cesarian section:
da deve ser corrigido com os próprios músculos A preventable complication. Int. Surg. 2002; 87:
e aponeuroses abdominais. Porém, quando isso 175-77.
implicar em alguma tensão nas linhas de suturas,
a opção mais utilizada é o uso de prótese de poli- 8. Koger KE, Shatney CH, Hodge K,
propileno.
Mcclenathan JH. Surgical scar endometrioma.
Surg. Gynecol & Obstet. 1993; 177: 242-6.
Concluindo, embora o diagnóstico definitivo
ainda requeira biópsia para análise histopa- 9. Wilson H, Shaxted E. Implatation endometrioma at
tológica, a sintomalogia cíclica do paciente a port site after laparoscopic abdominal supracervical
e história de cirurgia uterina anterior, junta- hysterectomy. Gynaecological endoscopy. 1999; 8: 245.
mente com os achados ecográficos e o aspecto
do conteúdo da lesão à PAAF, devem sugerir 10. Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis:
fortemente o diagnóstico correto. Deve-se dar an underappreciated diagnosis in general surgery.
preferência à ecografia como método comple- J. Am. Coll. Surg. 2000; 190: 404-7.
mentar em primeiro momento pelo fácil acesso
e baixo custo, além de possibilitar a biópsia da 11. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti Jr TP.
lesão durante a realização do exame.
Endometriosis: Radiologic-Pathologic.
Radiographics. 2001; 121: 193-216.
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20. Kocakusak A, Arpinar E, Arikan S, Dermirbag N,
Tarlaci A, Kabaca C. Abdominal wall endometriosis: a
diagnostic dilemma for surgeons. Med. Princ. Pract.
2005; 14: 434-7.
Correspondência:
Maressa de Moura Abrahim
Rua 35, n.º 1, quadra 38 – Cond. Villa Verde II –
Santo Agostinho – CEP: 69036-800
Fone: (92) 9995 8645, 9603 8800,
Fax: (92) 3655 0129
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Westphal et al
INCISÃO DE CLAMSHELL PARA A RESSECÇÃO
DE TUMOR GIGANTE DO MEDIASTINO
CLAMSHELL INCISION FOR MEDIASTINAL GIANT TUMOR RESECTION
Fernando Luiz Westphal,*Luís Carlos de Lima,**José Corrêa Lima Netto,***Katienne Frota de Lima,****Stephany da Cunha Seelig****
Resumo
Os teratomas são neoplasias de células germinativas mais comuns do mediastino, com preferencia pelo mediastino antero-medial. Tais tumores tendem a apresentar sintomas apenas quando
atingem grandes dimensões, tendo como principal conduta a ressecção cirúrgica. Relatamos o
caso de uma paciente de 38 anos com quadro de dispneia intensa. Após a realização de exames
complementares, foi evidenciado massa tumoral em hemitórax esquerdo, comprometendo a
qualidade de vida desta paciente, optando-se pelo tratamento cirúrgico. Para a retirada dessa
massa foi realizada uma bitoracotomia anterior transesternal, incisão que permite melhor visualização do campo operatório, expondo ambas cavidades pleurais e o hilo pulmonar, facilitando
assim a excisão de grandes tumores como o desta paciente. Apesar de esta técnica ser a ideal para
este caso e condições semelhantes, possuem algumas desvantagens como abertura e fechamento
mais demorado da caixa torácica, osteomielite e ligadura das duas artérias torácicas. Entretanto
já existem métodos capazes de minimizar tais ocorrências. A videotoracoscopia é uma alternativa
para ressecção de tumores de mediastino, contraindicada neste caso por se tratar de um tumor
volumoso e que provoca desvio mediastinal.
Palavras-chave: Teratoma; Neoplasias de mediastino; Toracotomia
Abstract
Teratomas are the most common mediastinal neoplasm germ cell, with preference along the
anteromedial mediastinum. These tumors tend to present symptoms only when they have
already reached large scale, and surgical resection is the main conduit. We report the case
of a 38 year old female with severe dyspnea. After conducting additional tests, a tumor mass in
the left hemithorax was evident, compromising this patient’s quality of life , opting for surgical
treatment. For the removal of this mass a trans-sternal double thoracotomy incision was chosen,
because it allows better visualization of the operative field , exposing both pleural cavities and
the pulmonary hilum , thus facilitating the excision of large tumors, like those in this patient’s
case. Although this technique is ideal for this case and similar conditions, there are some
disadvantages, such as longer time in opening and closing the ribcage, osteomyelitis and ligation
of both thoracic arteries. However there are already methods to minimize such occurrences.
Thoracoscopy is an alternative to resection of mediastinal tumor and contraindicated in this case
because it is a bulky tumor that causes mediastinal shift.
Keywords: Teratoma; Mediastinal Neoplasms; Thoracotomy
*Diretor de Ensino, Pesquisa e Extensão do HUGV
**Cirurgião Chefe, Serviço de Cirurgia Torácica do HUGV
***Médico Assistente, Serviço de Cirurgia Torácica do HUGV
****Acadêmica de Medicina da UFAM
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INCISÃO DE CLAMSHELL PARA A RESSECÇÃO DE TUMOR GIGANTE DO MEDIASTINO
Introdução
Relato de Caso
Os teratomas são tumores benignos derivados
dos três tecidos embrionários primitivos. Correspondem às neoplasias de células germinativas mais comuns do mediastino, com incidência
mais acentuada no mediastino anteromedial.
Possuem um pico de incidência entre a segunda e a terceira décadas de vida, não havendo
preferência por gênero. O tumor geralmente
é constituído de tecidos bem diferenciados,
como osso, cartilagem, músculo, nervo, glândulas e fios de cabelo.1
Paciente do sexo feminino, 38 anos, foi admitida no Serviço de Urgência com queixa de
dispneia intensa, evoluindo havia três meses.
Ao exame clínico, foi constatado Índice de
Dispneia Modificado do MRC (Medical Research
Council) de grau 3.3
Esses tumores geralmente são diagnosticados
quando atingem grandes dimensões e causam
sintomas como dispneia, dor torácica, tosse,
síndrome da veia cava superior e disfagia pela
compressão das estruturas adjacentes, além
de febre e perda de peso. A localização e o tamanho do tumor são os principais fatores que
definem a técnica cirúrgica a ser empregada.
O objetivo deste relato de caso é demonstrar
a utilização da incisão de Clamshell na exérese
desse Teratoma Gigante do Mediastino, salientando suas vantagens em relação aos outros
tipos de incisão.1,2
Ao exame físico, observou-se ausência de murmúrio vesicular nos 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo, além de som maciço à percussão
da mesma região. Outros achados foram desvio
do ictus cordis para direita e ausculta cardíaca
mais audível no hemitórax direito.
A Tomografia Axial Computadorizada de tórax
evidenciou massa tumoral em hemitórax esquerdo, causando compressão de pulmão esquerdo e determinando o desvio do mediastino
para direita, com 16 x 14 cm. A tumoração
apresentava áreas com diferentes densidades,
assim como presença de tecido calcificado
(Figura 1).
Figura 1: Tomografia Computadorizada mostrando a extensão do Teratoma.
A seta indica presença de calcificação tumoral.
A paciente foi submetida à bitoracotomia anterior trans-esternal – incisão de Clamshell
(Figura 2). A massa mediastinal foi excisada
e enviada para análise histopatológica (Figu-
ra 3). A evolução pós-operatória ocorreu sem
complicações, com alta no sétimo dia de pósoperatório.
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Westphal et al
Figura 2: Exérese do Teratoma Gigante de Mediastino.
Figura 3: Macroscopia do Teratoma Gigante de Mediastino.
Discussão
A primeira linha de tratamento para os teratomas de mediastino é a cirurgia, pois a ressecção
completa do tumor representa um bom prognóstico e é considerado o único tratamento
curativo. A cirurgia é necessária visto que o
tumor pode comprimir tecidos adjacentes e
causar sintomas, além da possibilidade de sofrer degeneração maligna.4
A ressecção do teratoma pode ser feita por
toracotomia lateral ou esternotomia mediana.
A escolha da incisão depende da localização e
da extensão do tumor.4
A toracotomia anterior bilateral com secção
esternal transversa, também conhecida como
incisão de Clamshell, é realizada por meio da
secção transversa do esterno e dos músculos
peitorais e serráteis de ambos os lados do tórax.5
A incisão de Clamshell acessa ambos os
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INCISÃO DE CLAMSHELL PARA A RESSECÇÃO DE TUMOR GIGANTE DO MEDIASTINO
hemitóraces, possibilitando uma visualização
excelente do campo operatório, permitindo
a realização de intervenções operatórias na
maioria dos órgãos intratorácicos. Ao possibilitar tal acesso, mesmo estruturas localizadas mais posteriormente e profundamente ao
parênquima pulmonar, podem ser manipuladas
caso haja necessidade.3 Oferece exposição de
ambas as cavidades pleurais e do hilo pulmonar, além de excelente visualização de coração
e grandes vasos torácicos.6
É considerado um excelente acesso para as
cirurgias de urgência quando há necessidade
de exploração do mediastino, principalmente
para controle de sangramento. É de extrema
importância para abordagem de massas volumosas que venham acometer ambos os lados
do tórax, e também possui utilização significativa em cirurgias de transplante pulmonar
bilateral.5 Além disso, em mulheres, apresenta
um bom resultado estético.
As principais desvantagens incluem tempo
mais demorado da abertura da cavidade, assim
como seu fechamento, incisão mais extensa,
osteomielite, acavalgamento do esterno, ligadura das duas artérias torácicas e dor torácica
crônica.5
Para evitar tais desvantagens, uma alternativa
é a realização da técnica de incisão bilateral
sequencial por meio de duas toracotomias anterolaterais, sem divisão do esterno (chamada Clamshell esterno-poupadora). Tal técnica
evita o ligamento das artérias torácicas internas, que permanecem disponíveis para procedimentos futuros, como revascularização
miocárdica, caso seja necessário. Também não
faz uso da esternotomia, evitando risco de osteomielite, e diminui o estiramento do nervo
frênico e do plexo braquial, diminuindo a dor
crônica.6
Caso seja imprescindível a realização da esternotomia, a literatura descreve a utilização de
fios de Kirschner de grande calibre ou pinos de
Steinmann para o fechamento do esterno, sem
que seja necessário realizar sua substituição, e
com menor risco de morbidade.6,7
A Videotoracoscopia pode ser usada tanto
para diagnóstico quanto para ressecção de tumores mediastinais. No mediastino anterior é
geralmente usada para ressecção de massas
císticas, sendo que a visibilização pela toracoscopia das massas mediastinais anteriores é
superior à visibilização da mediastinoscopia. É
um procedimento seguro e efetivo que provoca
menor agressão à parede torácica, possui baixa
morbidade, menor tempo de internação hospitalar e consequentemente redução de custos
hospitalares.8
As contraindicações desse método restringemse a presença de tumores malignos e invasivos,
pois nesses casos somente a toracotomia, a esternotomia ou a toracotomia com esternotomia
são oncologicamente mais propensas. Tumores
benignos volumosos que apresentam comportamento compressivo e provocam desvio do
mediastino, assim como tumores localizados
na carina, que possuem difícil dissecção, são
as únicas contraindicações para realização de
videotoracoscopia em pacientes com tumores
benignos do mediastino.9
Logo, como os teratomas geralmente apresentam-se com grandes dimensões e quando situados
no mediastino apresentam sintomas compressivos que limitam as atividades cotidianas dos
pacientes, é de suma importância a realização
de procedimento cirúrgico para melhorar a qualidade de vida desses pacientes. A retirada de tumores da cavidade torácica, especificamente
no mediastino, requer técnica que permita
uma boa visualização da cavidade e um bom
acesso a esses grandes tumores, retirados em
sua totalidade, evitando a lesão de estruturas
adjacentes. Dentre as técnicas de toracotomia
disponíveis, a incisão de Clamshell tem sido
descrita como a melhor em termos de acesso e visualização da cavidade torácica. Além
dessa característica primordial, levando em
consideração a paciente do sexo feminino, a
cicatriz tem localização inframamária, com
ótima apresentação estética no pós-cirúrgico.
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CORREÇÃO POR STENT DE LESÃO TRAUMÁTICA
AGUDA DE AORTA TORÁCICA: RELATO DE CASO
CORRECTION WITH STENT OF ACUTE TRAUMATIC THORACIC AORTIC INJURY: A CASE REPORT
Fernando Luiz Westphal,* Luiz Carlos de Lima,** José Corrêa Lima Netto,** Silas Fernandes Avelar Júnior,*** Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,****
Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara*****
Resumo
O trauma torácico tem potencial de provocar lesão de aorta torácica, cuja abordagem a ser
instituída é em caráter emergencial e o padrão consiste em cirurgia aberta (toracotomia e
reparo direto da lesão). No entanto, com o advento da tecnologia, a utilização de próteses autoexpansíveis (stents) por via endoluminal vem ganhando destaque pelas vantagens de menor
tempo cirúrgico, recuperação pós-cirúrgica mais rápida e menores índices de complicações.
Este é o primeiro relato de caso da literatura do Estado do Amazonas sobre a correção imediata, por meio de colocação de stent via endovascular, de lesão de aorta torácica descendente
ocasionada por trauma torácico fechado. Paciente evoluiu satisfatoriamente, sem sinais de
vazamento e com cobertura total da lesão, recebendo alta sem complicações no 28.º dia de
internação hospitalar.
Palavras-chave: Trauma Torácico; Aorta; Stent.
Abstract
Thoracic trauma has the potential to injure the thoracic aorta, which should be approached as
an emergency requiring standard open surgery (thoracotomy and direct repair of the lesion).
However, with the advent of technology, the use of self expandable prostheses (stents) by
endoluminal via is gaining prominence due to the advantages of shorter operative time,
quicker postoperative recovery and lower complication rates. This is the first case report
in the literature in the State of Amazonas of immediate correction using endovascular
stenting in a descending thoracic aortic injury caused by blunt chest trauma. The patient
had satisfactory recovery, with no signs of leakage and total coverage of the injury, and
was discharged with no complications on the 28th day of hospitalization.
Keywords: Chest Injury; Aorta; Stent.
Introdução
O trauma de aorta torácica é uma situação
de extrema gravidade, em geral consequência de acidente automobilístico ou traumas penetrantes diretos, com 80 a 90% de
mortes no local da ocorrência do trauma1 e,
quando conseguem chegar ao pronto-socorro vivos, a mortalidade situa-se em torno de
32%, sendo que aproximadamente um terço
destes evolui para óbito após a abordagem
cirúrgica.2
* Cirurgião Torácico e Diretor de Ensino, Pesquisa e Extensão do HUGV
** Cirurgião Torácico do HUGV
*** Cirurgião Cardiovascular
****Médica
***** Médica Residente de Cirurgia Geral da Fundação Hospital Adriano Jorge, Manaus – AM
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CORREÇÃO POR STENT DE LESÃO TRAUMÁTICA AGUDA DE AORTA TORÁCICA: RELATO DE CASO
O tratamento convencional consiste em cirurgia aberta: a realização de toracotomia com
interposição de enxerto por técnicas de simples pinçamento ou pelo estabelecimento de
desvios temporários do fluxo sanguíneo com ou
sem o auxílio de bombas centrífugas. A mortalidade é de aproximadamente 15% por
gerar grande resposta endócrina, metabólica e imunológica por ser de grande
porte, podendo não ser bem tolerada por
um paciente mais crítico.4
Nesse contexto, a utilização de endoprótese autoexpansível (stent) no tratamento
das doenças da aorta torácica descendente vem ganhando destaque nos últimos 20
anos e tornando-se opção de tratamento
aceitável ao se comparar com a cirurgia
aberta, apesar de carecer de mais estudos.
O menor risco do procedimento endoarterial demonstrado em alguns estudos, associado à vantagem teórica de um procedimento cirúrgico minimamente invasivo,
convenceu pesquisadores a relatarem séries de casos utilizando preferencialmente
o tratamento endovascular para pacientes
apresentando ruptura traumática de aorta.5
Neste trabalho descrevemos o tratamento
com evolução favorável de ruptura parcial
de aorta torácica utilizando-se prótese endovascular autoexpansível (stent), sendo
esse o primeiro caso relatado na literatura
deste Estado.
Relato de Caso
Paciente de sexo feminino, 55 anos, diabética, foi admitida em Serviço de ProntoSocorro vítima de acidente automobilístico com história de traumatismo torácico
fechado de forte intensidade em tórax
e abdômen superior, com mecanismo de
desaceleração súbita. Evoluiu com dor
torácica anterior intensa e dispneia progressiva. Apresentava-se hemodinamicamente estável. Após medidas iniciais de
atendimento, foi submetida a estudo radiológico do tórax que evidenciou áreas de
hipotransparência em lobo superior direito
com alargamento mediastinal (Figura 1).
Realizada ultrassonografia abdominal a
qual mostrou áreas de hematoma hepático. A angiotomografia (angioTC) de tórax
revelou área de hematoma periaórtico
logo abaixo da artéria subclávia esquerda
(Figura 1). Havia também sinais sugestivos
de lesão da íntima.
Figura 1: À esquerda: radiografia de tórax evidenciando alargamento de mediastino.
À direita: angiotomografia de tórax evidenciando dissecção de aorta descendente.
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Transferida para o Serviço de Cirurgia Cardiovascular de um hospital de apoio no
mesmo dia, foi submetida à aortografia
e colocação de prótese autoexpansível
(stent) em aorta descendente por via endovascular (Figura 2), mantendo seus sinais vitais estáveis, assim como parâmetros
hemodinâmicos.
Figura 2: Radiografia de tórax de pós-operatório evidenciando o stent em aorta descendente.
Evoluiu no pós-operatório sem intercorrências
e sendo programada a realização de nova angiotomografia de controle antes da alta hospitalar. O exame, demonstrou stent corrigindo a
lesão traumática, refazendo artificialmente a
anatomia local e resultando satisfatoriamente
em cobertura total da lesão e sem sinais de
vazamento (Figura 3), reforçando-se assim a
importância da abordagem cirúrgica imediata
para o tratamento de trauma torácico que cor-
robora para o desfecho favorável ao paciente,
em especial ao se utilizar técnicas modernas
como no caso do stent, o qual vem demonstrando ser uma escolha segura e eficaz.
Paciente recebeu alta hospitalar no 28.º dia de
internação, em bom estado geral, sendo então
encaminhada para seguimento ambulatorial no
Serviço de Cirurgia Cárdio-Torácica do Hospital
Universitário Getúlio Vargas.
Figura 3: Angiotomografia evidenciando stent em aorta descendente.
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CORREÇÃO POR STENT DE LESÃO TRAUMÁTICA AGUDA DE AORTA TORÁCICA: RELATO DE CASO
Discussão
A utilização de próteses intraluminais para o
tratamento de aneurismas de aorta foi iniciada com o conceito introduzido por Dotter em
1969.1 Antes disso, a única opção de abordagem
terapêutica consistia em cirurgia aberta ou convencional. Há cerca de 20 anos, resultados com
sucesso começaram a ser obtidos e divulgados,
abrindo portas para a nova técnica de tratamento endovascular com próteses autoexpansíveis.3,5
A mortalidade imediata após ruptura traumática de aorta descendente pode alcançar até 90%
dos casos e, apesar dos avanços no tratamento
operatório convencional, a mortalidade pode
atingir até 50% dos casos diagnosticados,6 mesmo em grandes centros que possuam suporte
adequado e principalmente quando há demais
lesões associadas, como no caso descrito neste
trabalho, no qual a paciente apresentava traumatismo hepático (hematoma evidenciado por
ultrassonografia) complicando a já instalada
lesão aórtica.
A abordagem cirúrgica convencional de lesões
aórticas consiste na realização de toracotomia
e sua substituição por uma prótese. Para tal,
é necessário o pinçamento aórtico, derivação
cardiopulmonar para realizar-se a reparação da
lesão com uso de enxerto ou prótese sob visualização direta, sendo descritas várias técnicas
para realizá-la,7 sendo todas cirurgias de grande
porte.
Dentre as vantagens do tratamento endovascular, pode-se citar o fato de ser menos invasivo
que a técnica cirúrgica convencional, evitando
a realização de toracotomia e a necessidade de
heparinização sistêmica, diminuindo dessa forma sangramento excessivo,8,9 evitando também
a ventilação seletiva, o pinçamento aórtico, a
derivação cardiopulmonar e a isquemia. Demais
vantagens são acerca da diminuição de riscos
pós-operatórios tais como tempo de ventilação
mecânica, sepse, infarto agudo do miocárdio
e síndrome do desconforto respiratório.10,11,13
Evidenciou-se também menor tempo de internação hospitalar e recuperação pós-operatória,
além da diminuição de gastos hospitalares.14
Apresentam-se como alternativa viável, realizada de maneira menos invasiva e em menor
tempo cirúrgico.11,12
Como principais complicações em curto prazo,
incluem-se as do próprio stent, como migração
ou fechamento e vazamento (endoleak) por
ele.15 Este último é definido como um vazamento, um fluxo sanguíneo fora da luz da prótese,
mas no interior do saco aneurismático. Outras
complicações passíveis de ocorrer são a
obstrução da prótese ou angulação dela,
ambas em escala menor que a endoleak.16
Tais complicações podem ser observadas
em tomografia.
A paciente em questão foi submetida a essa
técnica minimamente invasiva, com colocação
de stent em aorta descendente, sendo o tempo total de cirurgia e resolução da lesão muito
menor que a duração do mesmo procedimento
por via aberta realizado na mesma instituição.
Em exames de imagem para acompanhamento
pós-operatório, não se detectou nenhum sinal
sugestivo de obstrução, angulação ou vazamento, podendo, portanto, receber alta para acompanhamento em nível ambulatorial.
Concluímos que o tratamento endovascular com
colocação de stent tem-se demonstrado uma
opção plausível para o tratamento de lesões
traumáticas de aorta torácica, evidenciando
ser uma escolha segura e eficaz. No entanto,
por se tratar de técnica recente, com cerca de
20 anos, dependente do avanço tecnológico e
única opção diferente da técnica padrão, necessita de acompanhamento para sabermos sua
evolução em longo prazo e de trabalhos adicionais que melhorem a técnica cirúrgica, e aprimorem as habilidades dos cirurgiões que a
executam, visando à obtenção de resultados positivos que contribuam para a melhor
abordagem aos pacientes vítimas de tais
lesões.
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Revista HUGV 2013 n.1 - Hospital Universitário Getúlio Vargas

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