Elaboração de instrumento didático sobre cateterismo vesical

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NUCLEO DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CID OLAVO SCARPA VASCONCELLOS
ELABORAÇÃO DE INSTRUMENTO DIDÁTICO SOBRE CATETERISMO VESICAL PARA AUXILIAR NA FORMAÇÃO ACADÊMICA NA ÁREA DA SAÚDE, BASEADO NA REVISÃO DA LITERATURA
PORTO VELHO
2015
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NUCLEO DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CID OLAVO SCARPA VASCONCELLOS
ELABORAÇÃO DE INSTRUMENTO DIDÁTICO SOBRE CATETERISMO VESICAL
PARA AUXILIAR NA FORMAÇÃO ACADÊMICA NA ÁREA DA SAÚDE, BASEADO NA REVISÃO DA LITERATURA
Monografia a ser apresentada ao Mestrado
Profissional em Ensino em Ciências da Saúde
do Núcleo de Saúde da Universidade Federal
de Rondônia.Trabalho elaborado sob orientação da Profa. Dra. Ana Lúcia Escobar.
PORTO VELHO
2015
2
Biblioteca Central Profº. Roberto Duarte Pires
Ficha Catalográfica
V331p
Vasconcellos, Cid Olavo Scarpa.
Elaboração de instrumento didático sobre cateterismo vesical para auxiliar na formação acadêmica na área da saúde, baseado na revisão da literatura.
/ Cid Olavo Scarpa Vasconcellos, 2015.
71f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Lúcia Escobar
Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde) –
Fundação Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2015.
1. Cateterismo Vesical. 2. Iatrogenia. I. Fundação Universidade Federal de
Rondônia. II. Título.
CDU: 615.065
Bibliotecária responsável: Eliane G. G. Barros – CRB-11/549
3
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR
Dissertação apresentada a Fundação Universidade Federal de Rondônia – UNIR, em cumprimento dos requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Ensino em Ciências da Saúde sob orientação da Professora
Dra. Ana Lúcia Escobar.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Mauro Shuchiro Tada
Professor Doutor em Biologia Experimental
________________________________________________________
Raitane Costa de Almeida
Professor Doutor em Clínica Médica
________________________________________________________
Ana Lúcia Escobar
Professora Doutora em Saúde Pública
(ORIENTADORA)
PORTO VELHO – RO
2015
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AGRADECIMENTOS
A Deus, sou grato pelo dom da busca do conhecimento;
A minha esposa, que por amor me auxiliou na confecção deste trabalho, com a cessão de seu tempo precioso com a finalidade única de me ser útil, minha eterna gratidão;
A Dra. Ana Lucia Escobar, minha orientadora, que me proporcionou a oportunidade
de resgatar uma perspectiva acadêmica que eu erroneamente achava esquecida;
A todos os professores doutores do nosso Mestrado, pelo tempo despendido conosco,
pela crítica sempre precisa e construtiva e pelo exemplo de dedicação à vida docente;
Aos ilustres membros da banca, que cedem seu tempo e seus conhecimentos para me
avaliar e, com suas observações e críticas, contribuem para minha formação profissional.
E, finalmente, ao co-orientador desconhecido, que nada mais é do que um arquétipo
– a soma de todas as pessoas, fatos e eventos que contribuíram para a consecução deste projeto.
5
RESUMO
No modelo tradicional de treinamento médico no Brasil, a prática é subestimada. O foco dos
programas de treinamento médico é baseado na teoria, e a maioria dos programas propiciam
poucos treinamentos práticos. A tendência mundial nos programas de aquisição de habilidades é focar exaustivamente na prática, a fim de que os alunos sejam capazes de executar procedimentos médicos complexos.
O cateterismo vesical em indivíduos do sexo masculino é prática médica corriqueira e um dos
métodos mais utilizados em unidades de atendimento de urgência. A iatrogenia intrínseca
liga-se não só à ocorrência de infecção urinária, mas a trauma uretral grave pela formação de
falso trajeto uretral, uretrorragia e hematúria. A médio e longo prazos, pode causar estenose
de uretra, infertilidade e prostatite crônica.
Neste trabalho pretendemos mostrar o que contém a literatura mundial sobre a práxis e os
métodos utilizados na transferência e na aquisição de habilidade em caterismo vesical masculino. Observamos estudos que totalizam mais de 6000 pacientes estudados em consultórios
especializados em urologia, e os dados obtidos foram tabulados e analisados estatisticamente
a fim de estabelecer indicativos de lesões iatrogênicas associadas ao procedimento e as medidas didáticas intervencionistas que podem ser utilizadas para reduzi-las. Os dados estratificados e analisados indicam principalmente que o falso trajeto durante o cateterismo vesical e a
ocorrência de uretrorragia são os eventos mais frequentemente indicativos de que o cateterismo vesical foi inadequadamente realizado, indicando a falta de treinamento específico padronizado durante a formação do profissional de saúde.
Utilizando os dados obtidos, podemos propor um modelo didático de rápida aquisição de habilidade envolvendo conhecimentos cognitivos a respeito da anatomia genital e da técnica de
cateterismo vesical, associada à prática em modelos inanimados, com carga horária adequada.
Nos estudos analisados, a simples exposição de um vídeo educativo não melhorou a performance dos alunos. Ressaltou-se a importância da presença do urologista como líder do ensino
dessa prática, e a prática exaustiva pode reduzir de maneira significativa os erros e as lesões
associados ao procedimento.
Palavras-Chaves: Cateterismo vesical, iatrogenia
6
ABSTRACT
In the traditional model of medical training in Brazil, there is a lack of hands-on training. The
focus of medical training programs is mostly academic-based, and most programs provide
insuficient hands-on training. The world trend for medical training programs is to exhaustively focus on hands-on training, so students will be able to exit the program being capable of
realizing complex medical procedures.
The bladder catheterization in males is a common medical procedure and one of the most
widely performed procedures in emergency care units. This procedure connected to not only
the occurrence of urinary tract infection, but also to severe urethral trauma by leading to the
formation of a false urethral passage, urethral bleeding and hematuria. In the medium and
long term, it can result in urethral stricture, infertility and chronic prostatitis.
This paper will begin with a review current medical literature from around the world on bladder catheterization in males and how the hands-on skills necessary for its successful performance are transferred and acquired. Next, by presenting a statistical analysis of data from
studies totaling over 6,000 urology patients in order to establish how iatrogenic lesions are
associated with the bladder catheterization, it will argue that iatrogenic lesions are most often
indicative that the catheterization was performed incorrectly. This indicates a lack of standardized and specific hands-on training of medical professionals. Finally, it will propose teaching
interventions that can be used to reduce the risk of iatrogenic lesions.
Using statistical data, a didactic model of rapid acquisition of skill involving cognitive knowledge about the genital anatomy and bladder catheterization technique, coupled with the practice on inanimate models with required workload under the close supervision of a urologist
will be proposed. In conclusion, exhaustive practice under the close supervision of an urologist can significantly reduce errors and injuries associated with the procedure.
Key Words : bladder catheterization , iatrogenic
7
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribuição de pacientes masculinos submetidos ao cateterismo vesical
nos países estudados .............................................................................................................. 38
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Ambroise Parè, considerado “Pai da cirurgia”..................................................... 16
Figura 02: Curva de Proficiência ........................................................................................... 23
Figura 03: O calibre dos cateteres de Foley é determinado pelas cores da válvula .............. 17
Figura 04A: Cateter de Foley com o cuff de auro-retenção insuflado ................................... 17
Figura 04B: Posicionamento correto do cateter e do cuff (balão), em relação à uretra
e o colo vesical.................................................................................................... 17
Figura: 05 (A) modo correto de fixação do cateter de Foley................................................. 19
Figura: 05 (B) modo incorreto de fixação ............................................................................. 19
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Artigos identificados em busca ampla ............................................................... 33
Tabela 02: Artigos Selecionados .........................................................................................33
Tabela 03: Lesão Iatrogênica da Uretra ...............................................................................34
Tabela 04: Descrição dos artigos selecionados sobre lesão iatrogênica da uretra...............37
Tabela 05: Distribuição de grupos estudados em atendimento em consultórios
de urologia que sofreram iatrogenia durante o cateterismo uretral ...................37
Tabela 06: Correlação das variáveis localidades; consulta urológica e cateterismo ...........39
Tabela 07: Correlação dos dados coletados e sua tabulação pelo método de Kendall ........40
Tabela 08: Teste ANOVA de análise multifatorial .............................................................40
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Simuladores de aprendizado .............................................................................24
Quadro 02: Etiologia da Estenose uretral em suas várias porções anatômicas,
Índia, 2011 ....................................................................................................... 26
Quadro 03: Descrição da tabela PICO para elaboração da questão de pesquisa. ................31
Quadro 04: Descrição da estratégia pico para elaboração da pesquisa. ..............................31
11
LISTA DE SIGLAS
CNE
- Conselho Nacional de Educação
BCTU
- Board Certificate of Training in Urology
EUM
- Estenose da Uretra Masculina
Fr
- Escala French de Charrière
NCBI
- National Center of Biotechnology Information
PubMed
- US National Library of Medicine
SciELO
- Scientifics Eletronic Library Online
PICO
- Construção de Pesquisa de Natureza Diversa
CAPES
- Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
SPSS
- Statistical Package for the Social Sciences
NUSAU
- Núcleo de Saúde
ANOVA
- Analysis of variance
12
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .................................................................... 14
1.1 Breve história do cateterismo vesical .................................... 15
1.2 Risco de lesões e complicações iatrogênicas decorrentes da
utilização do cateter vesical de demora ................................. 17
1.3 Benefícios e finalidades do cateterismo vesical ....................... 18
1.4 A qualificação do profissional de saúde e seu impacto na
diminuição da iatrogenia nos procedimentos de cateterismo
vesical ................................................................................ 19
1.5 Justificativa ........................................................................ 24
1.6 Aspectos acerca da Iatrogenia e a Educação Médica ............... 27
2 OBJETIVOS .......................................................................... 28
2.1 Objetivo geral ..................................................................... 28
2.2 Objetivos específicos ........................................................... 28
3 METODOLOGIA .................................................................... 29
3.1 Tipo de Pesquisa ................................................................. 29
3.2 Estabelecimento da amostra ................................................. 31
3.2.1 Critérios de inclusão ......................................................... 31
3.2.2 Critérios de exclusão......................................................... 31
3.2.3 Técnica para análise dos dados .......................................... 31
3.2.4 Aspectos Éticos ................................................................. 31
4 BUSCA BIBLIOGRÁFICA;...................................................... 32
4.1 Cateterismo Vesical: ............................................................ 32
13
4.1.1 Artigos identificados em busca ampla. ................................ 32
4.1.2 Artigos Selecionados ......................................................... 32
4.2 Lesão Iatrogênica da Uretra ................................................. 33
4.2.1 Descrição dos artigos selecionados sobre lesão iatrogênica da
uretra................................................................................. 33
5 DISCUSSÃO .......................................................................... 40
5.1 Formação Médica ................................................................ 40
5.2 Cateterismo vesical e lesão iatrogênica da uretra ................... 41
5.3 A Adequada Técnica de Cateterismo Vesical Masculino ........... 43
5.4 O Ensino e a Aquisição da Habilidade do Cateterismo Vesical
Masculino no Contexto da Literatura Mundial ....................... 44
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................. 47
REFERÊNCIAS ........................................................................ 48
ANEXOS ............................................................................................................................... 59
14
1 INTRODUÇÃO
“Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa
operação aos práticos que disso cuidam” ((Juramento de Hipócrates) IN MOOG et al, 2005).
Hipócrates, o pai da Medicina, em seu juramento, afirma que qualquer procedimento
médico deve ser realizado por profissionais bem treinados e capacitados. Este é o motivo da
escolha do tema deste trabalho, no qual discutiremos e apresentaremos proposta para melhorar
a capacidade técnica e prática de profissionais de saúde para a realização do cateterismo vesical de demora, buscando a redução das complicações e iatrogenias associadas.
Por meio de descobertas arqueológicas foram observados que os Egípcios já realizavam operações urológicas complexas e cateterismo vesical como tratamento de várias patologias (MOOG et al, 2005), fato este confirmado pelo sofisticado processo de mumificação de
corpos praticados por aquela civilização.
Dentro das possíveis complicações iatrogênicas associadas ao cateterismo vesical de
demora, destaca-se a estenose de uretra. A estenose de uretra é um problema urológico antigo.
As primeiras descrições remontam os Egípcios, há 4.000 anos e seu tratamento tem desafiado
a medicina desde então. Trata-se de patologia que gera intenso desconforto, sofrimento e angústia para o paciente, e um grande problema e ansiedade para o cirurgião. É uma das condições cirúrgicas da urologia mais difíceis de tratar, talvez porque muito pouco foi feito para
modernizar o seu tratamento. Nos últimos 3.000 anos o homem tem lidado com suas estenoses por meio de dilatações. Assim, uma vez estenose, sempre estenose (XIMENES,2013).
Sua incidência depende da faixa etária. Acomete um a cada dez mil homens aos 25
anos e um a cada mil aos 65 anos (MUNDY, 2006). Seu espectro etiológico pode ser idiopático, iatrogênico, traumático, infeccioso e inflamatório. Nos países desenvolvidos, as etiologias
idiopática e iatrogênica são as mais frequentes. Nos países subdesenvolvidos destacam-se as
etiologias infecciosa e traumática (LUMEN, 2009).
No presente trabalho avaliamos os riscos de lesão iatrogênica da uretra e bexiga, decorrentes do cateterismo vesical de demora, e as possíveis medidas utilizadas para reduzir sua
incidência nos centros médicos e de cuidados primários em saúde.
15
1.1 Breve história do cateterismo vesical
Instrumentos para drenagem da bexiga urinária estão entre os mais antigos instrumentais médicos descritos na história. E uma das mais antigas descrições de cateter urinário foi
encontrada em texto de Hipócrates Por dentro das Doenças (400a.c.), em que a drenagem
vesical era considerada uma habilidade básica da arte médica grega (MOOG et al., 2005).
Avicenna em seu livro Canon of Medicine também citou o cateterismo uretrovesical como
método de terapia intravesical tópica com medicamentos (MADINEH, 2009). No século XVI,
Ambroise Paré (Figura 01) introduziu o uso de cateteres vesicais feitos de prata, bronze e outros metais. Na Renascença, António Luiz, médico e humanista português, usou o cateterismo
para diferenciar retenção urinária e anúria. No século XVII, o principal avanço foi a utilização
de borracha na produção de sondas; Bernard foi seu inventor e por muito tempo foi o único
fabricante (REQUIXA, 2002).
Figura 01: Ambroise Parè, considerado “Pai da cirurgia” Figura 02 e os primeiros cateteres
desenvolvidos por ele para drenar a urina intra-vesical
Os cateteres vesicais de Foley podem diferir em relação ao diâmetro (Figura 02), número de lumens, forma e tipo de material com que são confeccionados (PRADO; DANTAS,
1989).
16
26Fr
24Fr
22Fr
18Fr
20Fr
16Fr
14Fr
12Fr
Figura 03: O calibre dos cateteres de Foley é determinado pelas cores da válvula
Os cateteres de Foley são comumente utilizados para o cateterismo de demora (Figura
3A), apresentando um balão de retenção C (Figura 3B) . Seu projeto foi idealizado para que
não se desloquem da luz vesical, enquanto é necessário o seu uso. O balão deve ser insuflado
após a introdução completa do cateter. O balão ou cuff acomoda-se sobre o colo vesical , permitindo uma fixação segura e eficaz do cateter. No cateterismo intermitente, os cateteres utilizados são diferentes e seu mecanismo de fixação difere do cateterismo de demora (PRADO;
DANTAS, 1989).
A
B
Figura 4A: Cateter de Foley com o cuff de auro-retenção insuflado; 4B: Posicionamento correto do cateter e do cuff (balão), em relação à uretra e o colo vesical.
Quanto ao diâmetro, os cateteres vesicais têm seu calibre determinado de acordo com
a Escala French de Charriére (Fr), cujas unidades são equivalentes a 0,33 mm (LENZ, 2006).
A escolha do diâmetro do cateter dependerá da estrutura física do paciente e da indicação ou
finalidade do uso do mesmo (STOLLER, 2007).
Quanto ao número de lumens, os cateteres podem possuir um, dois ou três lumens. O
primeiro lúmen tem a finalidade de encher ou esvaziar o balão de retenção, permitindo a sua
permanência no interior da luz vesical e a sua retirada ou troca segura. O segundo lúmen de
17
maior calibre tem como finalidade drenar a urina e permitir a injeção de medicamentos tópicos intravesicais e lavagens periódicas da bexiga. O terceiro lúmen, quando presente, permite
a irrigação contínua da bexiga com soluções específicas para a realização de procedimentos
endourológicos e irrigar a bexiga no pós-operatório das cirurgias de próstata e de tumores
vesicais (ISABELLA et al, 2010). Quanto a sua forma e aspecto, os cateteres podem ser com
a ponta reta ou com a ponta curva (CANCIO; SABANEGH; THOMPSON, 1993).
Atualmente, os materiais mais utilizados na fabricação dos cateteres são o látex e o silicone. Segundo Lenz (2006), a disponibilidade de um látex flexível para a confecção do cateter de Foley foi uma das contribuições mais importantes da bioengenharia. A introdução do
silicone permitiu que algumas complicações como a adesividade bacteriana e a calcificação
da ponta do cateter fossem menores, o que possibilita a utilização do mesmo cateter por um
período de tempo maior.
1.2 Risco de lesões e complicações iatrogênicas decorrentes da utilização do cateter vesical de demora
O ato do cateterismo vesical e o uso do cateter podem resultar na ocorrência de várias
complicações. Essas complicações podem ser classificadas como traumáticas e infecciosas
(PRADO; DANTAS, 1989; MARVULO e NOGUEIRA, 2001). Partindo dessa premissa, os
autores concordam que o cateterismo deve ser realizado apenas quando indicado, e por profissionais treinados e capacitados para o procedimento, visto que a manipulação do trato urinário
associada à inserção de um cateter vesical pode resultar em lesão traumática da uretra, da
próstata e da bexiga e infecção do trato urinário em muitas ocasiões (STOLLER,2007). O
tempo de uso do cateter vesical de demora também pode causar lesões do trato urinário inferior (MARVULO; NOGUEIRA, 2001; KASHEFI et al, 2008).
Podemos afirmar, então, que a utilização correta do cateter vesical de demora leva a
necessidades especiais de cuidado, cuja responsabilidade os profissionais de saúde envolvidos
no procedimento, como médicos e enfermeiros, dividem.
Segundo Lenz (2006), o risco de lesão reduz de maneira sensível quando são obedecidos critérios para a indicação e utilização do cateterismo vesical: a escolha de cateteres de
calibre adequado à anatomia da uretra, a lubrificação adequada de uretra com lidocaína gel a
2%, a introdução e manipulação cuidadosa do cateter pelo meato uretral até a completa inserção do mesmo na luz vesical, fixação adequada ao sexo do paciente e uso de água destilada,
preferencialmente, para manter o balão adequadamente insuflado. No caso em questão discutimos o ato de cateterismo vesical de demora em pacientes do sexo masculino. A fixação pre-
18
conizada neste caso é na região hipogástrica, onde a possibilidade de lesão por avulsão do
cateter acidental é menor, e anatomicamente segue a curvatura fisiológica da uretra, evitando
lesões isquêmicas com formação de abscessos e fístulas uretro-cutâneas (Figura 4A e 4B).
A
B
Figura: 5 (A) modo correto de fixação do cateter de Foley. Figura 5 (B) modo incorreto de
fixação
A fixação adequada do cateter impede a ocorrência de trauma da uretra por tração involuntária do mesmo, e necrose da área do meato uretral externo, provocada pela tração,
compressão e isquemia tecidual.
Pacientes do sexo masculino em nossa observação clínica pessoal apresentam um potencial maior de risco de lesão iatrogênica do trato urinário inferior, ocasionada pelo uso do
cateter. Comumente, os cateteres, neste caso, devem ser fixados na região hipogástrica com a
finalidade de reduzir a curvatura uretral, prevenindo a escarificação da uretra no ângulo penoescrotal, ocasionando a formação abscesso e fístula uretrocutânea, fato este frequente em pacientes portadores de disfunções miccionais por traumatismo raquimedular (PRADO; DANTAS, 1989); (MARVULO; NOGUEIRA, 2001) (HOMENKO; LELIS; CURY, 2003). Nos
indivíduos do sexo feminino, a fixação do cateter é realizada na face medial da coxa (ISABELLA et al, 2010).
1.3 Benefícios e finalidades do cateterismo vesical
O cateterismo urinário é um procedimento invasivo em que se insere um cateter uretral
até a bexiga com a finalidade, dentre outras, de drenar a urina armazenada na bexiga em pacientes com disfunção do esvaziamento vesical. A drenagem urinária pode ser realizada por
meio de sistema aberto (intermitente ou alívio) ou fechado (demora) e por via suprapúbica
(GOULD et al., 2009)
19
Os benefícios decorrentes deste procedimento, que permite drenar a urina da bexiga,
fizeram com que o cateterismo vesical fosse a intervenção mais frequente do trato urinário
(STOLLER,2007), e um dos procedimentos realizados com maior frequência em ambiente
hospitalar (LENZ, 2006).
O uso do cateter vesical proporciona um fluxo contínuo e uniforme de urina nos pacientes com obstrução infravesical ou com incapacidade temporária ou definitiva de controle
miccional. Tal dispositivo também permite um parâmetro de avaliação do débito urinário em
situações clínicas críticas e de instabilidade hemodinâmica (LENZ,2006).
O cateterismo vesical pode ter finalidade diagnóstica e terapêutica. Pode-se citar: drenagem vesical em casos de retenção urinária, mensuração do débito urinário em pacientes
críticos, irrigação vesical em pós-operatório de várias cirurgias urológicas e coleta de amostra
de urina quando não é possível o ato miccional normal (GONZALGO, 2010).
1.4 A qualificação do profissional de saúde e seu impacto na diminuição da iatrogenia
nos procedimentos de cateterismo vesical
Recentes dados registram o declínio do conhecimento urológico em alunos do terceiro
e quarto ano do curso médico (LITWIN et al, 2005). A educação permanente possui extrema
importância na geração de responsabilidade e no compromisso com os profissionais, proporcionando condições benéficas na atenção ao paciente e na manutenção da dimensão cuidadora
(CNE, 2002). As habilidades dos profissionais de saúde em geral se modificaram de forma
rápida ( BUSS, 2000). No entanto, essa modificação de habilidades na formação acadêmica
tem sido lenta, apesar de manter as diretivas estruturantes do curso de medicina: ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, capacidade de raciocinar criticamente,
analisar problemas da sociedade, princípios bioéticos e da dialética (SILVIA, 2014; BERNARDES, 2009).
A tomada de decisão do profissional de saúde deve estar fundamentada na capacidade
adquirida durante sua formação educacional e estágios profissionais. Em vários países, observa-se, na realidade, um declínio da educação urológica nas escolas médicas (LOUGHLIN,
2008).
A insuficiência e inadequação do conteúdo disciplinar das escolas médicas, ao formar
médicos e enfermeiros despreparados para abordagens em ambiente extra-hospitalar e em
centros de saúde avançados, indicam a priorização de novas formas e condutas acadêmicas e
científicas. Segundo Winne (2014) um dos grandes fatores que influencia a continuidade de
formação é o custeio, para propiciar um planejamento para a criação de orientações adequadas
20
que possam potencializar e influenciar a formação dos profissionais de saúde, de maneira a
realizar vários estudos experimentais sobre a eficácia das intervenções educativas para a melhora dos pacientes (PIMENTA, 2014). Nos laboratórios de habilidade os alunos têm a oportunidade de iniciar e desenvolver as habilidades manuais, sem a presença física do paciente ou
cliente e, assim, adquirir confiança e segurança para o estágio supervisionado, etapa imediatamente posterior a essa atividade (FUSTINONI & SURIANO, 2008).
Assim, a medicina como arte não é estática, desenvolve-se em conjunto com as pesquisas científicas que incorporam o homem como objeto do estudo (FERRAZ, 1997). Porém,
o tradicionalismo das escolas médicas em geral impede que os alunos de graduação e em formação na residência participem dos processos inovadores e da elaboração de novos modelos
de aulas práticas, através das quais poderiam se qualificar na especialidade escolhida. Estas
deficiências são demonstradas no aumento em 130% das denúncias de erro médico em relação
ao ano de 2003, apenas no Estado de São Paulo (OLIVEIRA, 2006).
A medicina ao longo das últimas décadas, como tendência, vem se tornando cada vez
mais especializada. Dentro desta linha de especialização podemos citar a Academia Médica
de Gdafisk, na Polônia, que criou o Centro de Cirurgia Urológica, com o objetivo de propiciar
aos estudantes, enfermeiros e médicos uma prática mais eficaz nos procedimentos urológicos,
comuns do cotidiano médico, facilitando a aquisição dessas habilidades e sua aplicação na
práxis em saúde. É necessário observar que a práxis médica é fundamental no refinamento da
arte e na continuidade da formação (ZAJACKOWSK, 2014).
Em 1994, Ramiro & Santiago, descreveram que a utilização de um cateter de Foley seria um método “menos doloroso” na realização de cateterismo de uretra. Nongueira et al
(2004), descreveram que o uso do cateter uretral pode ter diversas complicações para o paciente e para os profissionais que querem realizar este procedimento invasivo e rotineiro em
Pronto Atendimentos de todo o país. César (1998), observando o que acontecia depois da realização de procedimento de cateterismo em Pronto Atendimento, trabalhou com um grupo de
62 pacientes que foram submetidos a cateterismo vesical e necessitaram de tratamento com
antibióticos potentes para evitar o retorno do paciente com infecções potencializadas pelo
manejo indevido dos materiais necessários. Prado e Dantas (1989) já levantavam o problema
de um procedimento que é constante, tanto em homens quanto em mulheres e que pode ser
danoso à saúde, podendo levar o paciente a óbito, com o uso de cateter vesical a longo prazo
em decorrência de sepse de origem urinária e de complicações iatrogênicas.
Sendo um procedimento realizado em diversas enfermidades urológicas e sistêmicas, o
cateterismo uretrovesical possui relativo sucesso em sua utilização, em 89% dos casos (BET-
21
TIO,2007). Porém ainda é levantado que o procedimento não pode ser demorado e sua realização necessita de protocolos de segurança biológica e nível de treinamento adequados e integrados na ação do procedimento (BETTIO, 2007).
Assim, sendo o cateterismo vesical um ato médico, envolvendo um número expressivo
de habilidades e conhecimentos, é necessário padronizar o procedimento visando reduzir sua
morbidade e a iatrogenia relacionadas.
A Urologia é considerada hoje a primeira das treze especialidades cirúrgicas em complexidade, propedêutica e terapêutica, devido ao impacto ocasionado pela adoção de novas
tecnologias (ABRAMS P. et al., 2011). Para sua plena atividade, o urologista necessita de um
domínio profundo da anatomia e fisiologia do trato urinário e do manejo das doenças que podem afetar tanto os tratos geniturinários masculino e urinário feminino. A urologia é dividida
em numerosas subespecialidades, a saber: (i) urologia feminina, (ii) andrologia, (iii) neurourologia, (iv) uroncologia, (v) uropediatria, (vi) transplante renal e de outros órgãos urinários
como ureter e bexiga, (vii) tratamento da urolitíase e (viii) cirurgia videolaparoscópica, sendo
propostas hoje novas subespecialidades que são a (ix) urologia da reabilitação e a (x) urologia
do adolescente (ABRAMS P. et al, 2012).
Por esse motivo, são de alta relevância o ensino e a habilitação das competências urológicas por parte de urologistas e médicos generalistas (ABRAMS P. et al., 2012). A práxis
médica moderna faz com que os laboratórios de aquisição de habilidades médicas sejam muito necessários para a determinação de problemas práticos e técnicos, que devem ser corrigidos, e na adoção de protocolos seguros para os diversos procedimentos médicos que o estudante e o profissional de saúde realizam (HESS et al, 1950). Porém, as facilidades de comunicação, que são grandes em centros de formação acadêmica, em regiões como a Amazônia, às
vezes, inexistem, agravadas pela ausência de profissionais especialistas médicos (SOARES et
al., 2013). Geiges et al. (2005) se pergunta por que a práxis urológica não é adequada durante
o período de formação médica e conclui que o médico generalista necessita de maior participação nas discussões clínicas urológicas em geral.
Wright (1936), estudando as maneiras de aumentar a eficiência na produção de aviões,
indicou um paradigma de aprendizagem onde a proficiência da habilidade aumentava geometricamente com o tempo despendido em desenvolvê-lo (FIGURA 2). Suas observações indicavam que o desenvolvimento lento e progressivo de uma habilidade possuía maior eficiência
do que quando realizado de maneira rápida e intempestiva. Ressalta que o pleno desenvolvimento de uma percepção háptica, isto é, a exata percepção da ação motora no ato em que se
está realizando e, sendo percebido implica em observação e repetição.
22
Figura 02: Curva de Proficiência
Muitas barreiras culturais e ideológicas dentro das organizações científicas e especificamente as médicas, impedem a adoção de novos métodos de ensino. No método Halstediano
há uma vinculação direta e íntima entre o mestre e o aluno no contexto de um caso clínico.
Neste caso necessita de maior observação do que prática, isto é, um contexto convencional
sem adoção de um ambiente simulativo, onde a prática repetida e corrigida permite uma aquisição sólida da habilidade a ser desenvolvida (LUNA & DONN, 2014). A utilização da simulação na educação médica é uma realidade incontestável e adotada de maneira integral em
vários centros de ensino em saúde no mundo. Permite uma transição do modelo educacional
centrado no professor, para um modelo focado no aluno, permitindo interações interdisciplinares e multidisciplinares mais próximas da realidade do exercício profissional diuturno e
intensamente voltado para suprir eficientemente as necessidades dos pacientes (LUNA &
DONN, 2014).
Há uma tendência dos cursos na área de saúde centrarem seus currículos na proficiência. São métodos mais flexíveis e eficientes, utilizando com mais racionalidade os recursos
disponíveis e permitindo um nível de aprendizagem muito semelhante entre os aprendizes
(QUADRO 1)
23
Quadro 01: Simuladores de aprendizado.
MODELO
DESCRIÇÃO
São modelos inanimados, geralmente de baixo custo, portáteis e reutiModelo de Bancada
lizáveis. Sua principal vantagem é a possibilidade de fragmentação de
tarefas complexas em seus elementos essenciais. Funcionam muito
bem para o ensino de tarefas básicas para iniciantes. Sua limitação
principal é a baixa fidelidade oferecida, o que restringe sua capacidade
de simular tarefas complexas;
Simulação em Ani- Oferecem alta fidelidade na simulação de tarefas complexas, como
mais Vivos
cirurgias em condições "reais". São úteis porque reproduzem o comportamento do tecido vivo e testam habilidades técnicas avançadas que
influenciam o resultado final de uma cirurgia, como sutura laparoscópica intracorpórea, hemostasia, anastomoses etc. O alto custo, necessidade de pessoal e instalações especializadas, considerações éticas,
diferenças anatômicas e impossibilidade de reutilização limitam o uso
disseminado desta técnica;
Cadáveres
Oferece a maior fidelidade dentre os modelos de simulação e permitem
a reprodução de procedimentos de alta complexidade. Eles são melhores utilizados para treinamento de procedimentos específicos e habilidades de dissecção. O custo, disponibilidade, riscos de infecção e considerações éticas limitam sua aplicação;
Simuladores de Per- Podem ser usados repetidamente com alta fidelidade e interatividade.
formance Humana
Manequins com diferentes níveis de sofisticação podem ser usados em
diversos cenários, incluindo situações multidisciplinares e interprofissionais para treinamento de equipes e gerenciamento de crises. As
principais limitações são os custos e a limitação na aplicação de procedimentos, valendo-se mais para definir um padrão de resposta organizado em vez de uma habilidade técnica específica;
Simulador Virtual
Tem como vantagens ser reutilizável e poder capturar e armazenar
dados de desempenho, permitindo um feedback ao aluno e o monitoramento da progressão do treinamento. Ela pode ser utilizada tanto
para aquisição de habilidades básicas como avançadas, sendo amplamente aplicada no treinamento de procedimentos endoscópicos e laparoscópicos. Suas principais limitações são custo, manutenção e ausência de sensação tátil.
LUNA & DONN, 2014
24
A sociedade moderna é ávida por conhecimento e exige, de maneira subliminar, uma
maior segurança das práticas clínicas em geral. O custo elevado dos procedimentos médicos
implicou em um esforço de implementação de programas de simulação. A finalidade principal
destes programas é evitar a exposição do paciente, reduzindo a incidência de eventos iatrogênicos. A prática não depende da chegada aleatória de pacientes e a execução dos procedimentos. O contexto ambiental é totalmente controlado, onde as consequências são mínimas em
caso de ato mal executado ou executado de maneira imperfeita sem obedecer aos preceitos
técnicos preconizados. Os tutores são familiarizados com a técnica e controlam de maneira
integral o ambiente de simulação. Isto permite um aprendizado e aquisição de habilidades
mais homogênea entre os aprendizes, aumento a segurança do procedimento. A prática livre
se refere à prática repetitiva e focada de uma tarefa supervisionada, permitindo assim a correção imediata de eventuais erros cometidos (ERICSSON, 2004).
1.5 Justificativa
“Nós somos o que fazemos repetidamente. Excelência, portanto, não é um ato, mas
um hábito ” – Aristóteles (IN MOOG et al, 2005)
Estudo realizado por Sullivan (2014) analisa as complicações iatrogênicas evitáveis do
cateterismo uretral masculino e suas relações com o treinamento adequado dos internos de
medicina. O autor indica que a implementação de treinamento estruturado em cateterismo
uretral é prioritária para o primeiro ano de internato médico e isso demonstrou um significante
decréscimo da incidência de lesões iatrogênicas durante o cateterismo uretral e a sua morbidade. Abboudi et al. (2013) analisou um número de casos de cirurgiões urológicos que deveriam completar a sua total proficiência em vários procedimentos urológicos e não o fizeram
de maneira adequada. Este mesmo autor observou que são necessários quatro vezes mais casos do que era previsto anteriormente na curva de aprendizado para a obtenção de um estado
de arte razoável na realização de vários procedimentos endourológicos, como exemplo, a
prostatectomia radical videolaparoscópica.
A utilização da simulação virtual reduz em 50% os eventos iatrogênicos relacionados
ao procedimento.
Inicialmente, o número previsto para a total qualificação era de 200 casos, mas foram
necessários em torno de 750 procedimentos para que se alcançasse o estado de arte, indicando
25
que o mínimo de casos para alcançar a proficiência deve ser aumentado (ABBOUDI et al.,
2013).
Jonathan (2011) analisou a experiência operatória de residentes em urologia do Reino
Unido entre os anos de 2004 e 2009 para a certificação do Board Certificate of Training in
Urology e concluiu que existe uma enorme variante de experiências a serem assimiladas pelos
residentes em urologia, que reflete as atitudes dos estudantes e também as diferentes exposições aos vários procedimentos em diferentes hospitais e unidades de treinamento, concluindose também que é necessária uma maior supervisão por parte dos instrutores.
Médicos e enfermeiros que atuam no cuidado primário de saúde proporcionam o tratamento inicial para homens e mulheres com patologias urológicas. O conhecimento da avaliação e condutas urológicas básicas não podem ser subenfatizadas. Estes cuidados, quando
bem ou mal realizados, determinam o curso de muitas condições urológicas e seu tratamento.
Entretanto, seria esperado que a educação urológica começasse na grade curricular do
curso de medicina e enfermagem e nos seus estágios rotativos supervisionados. Isto é especialmente importante desde que quase a metade dos estudantes e generalistas, bem como especialistas, inevitavelmente se deparam com pacientes com queixas urológicas associadas
(NEWTON; GRAYSON, 2003). A despeito deste cenário, vários estudos recentes sugerem
um consistente declínio da educação urológica nas escolas médicas, (BENSON, 1994). De
fato, nos Estados Unidos da América somente 20% das escolas médicas requerem estágios
rotativos na clínica urológica nos últimos anos (LOUGHLIN, 2008). São necessários estudos
que avaliem o nível de conhecimento, atitudes e práticas com especial atenção aos mais comuns problemas urológicos na prática médica diária entre estudantes, internos, residentes,
membros do corpo clínico e enfermeiros envolvidos no cuidado primário de saúde.
Segundo Bhushan et al. (2011), na área rural da Índia prevalece a etiologia iatrogênica
da estenose uretral em suas várias porções (QUADRO 2):
Quadro 02: Etiologia da Estenose uretral em suas várias porções anatômicas, Índia, 2011
______________________________________________________________________________________
Etiologia da Estenose
Local da estenose
Total
---------------------------------------------------------------------------------------Prostática
Membranosa
Bulbar
Peniana
Múltipla
_________________________________________________________________________________________
Traumática
1
6
2
2
1
12
Infecciosa
0
4
23
6
3
36
Inflamatória
0
1
3
1
2
7
Iatrogênica
1
7
21
10
5
44
Pós-operatória
8
0
2
1
0
11
Total
10
18
51
20
11
__________________________________________________________________________________________
Fonte: WANI et al. (2011).
26
Observa-se que em países com o mesmo perfil demográfico e socioeconômico que o
nosso e com processo de aprendizagem semelhante, a etiologia iatrogênica da estenose de
uretra masculina (EUM) é mais frequente (XIMENES et al, 2013).
O grande trunfo introduzido no século XX que facilitou sobremaneira o cateterismo
foi a idealização do cateter uretral com balão de retenção idealizado por Foley (ELLIS, 2006),
com a utilização de materiais sintéticos e atualmente impregnados de drogas antimicrobianas.
Charles et al. (2014) concluíram que é necessário um tempo maior de treinamento em
urologia para consolidação dos conhecimentos e habilidades e a realização de pesquisas, influenciando o refinamento do estado de arte e a redução drástica da iatrogenia, justificando-se
a procura e a idealização de novos métodos de treinamento. Novos modelos de resolução de
problemas são cotidianamente criados.
Daurat et al. (2015) observando pacientes em pós-operatórios urológicos, utilizaram
avaliação automatizada da vazão do volume da bexiga e compararam os processos de cateterização uretral e esvaziamento vesical, medindo a velocidade de fluxo urinário por segundo
utilizando um eco-doppler, usando a correlação de Pearson. Suas conclusões indicaram que o
exame ultrassonográfico com Doppler fluxo simples é eficaz para o diagnóstico pronto de
patologias da uretra (ALVES et al., 2012). Os estudos de Krebs et al. (2015) confirmam ainda
mais os resultados de Daurat et al. (2015).
As patologias da uretra possuem um aspecto amplo quando se analisa suas repercussões na qualidade e expectativa de vida e sua prevalência expressiva. O cateterismo uretral,
apesar de simples e singelo, tem um espectro importante nas possibilidades de ocorrência de
fenômenos iatrogênicos. (GARRAWAY et al., 1991). WILDE et al. (2015) sugerem o autocateterismo uretral ser um procedimento seguro e menos avesso aos eventos iatrogênicos, utilizando análise fatorial confirmatória adequada, sugerindo desta forma a necessidade de capacitar os pacientes que necessitam de esvaziamento vesical adequado, sequelas ao traumatismo
raquimedular (DEFINO, 1999) e outras disfunções miccionais (WELCH et al., 2002), (JACOBSEN et al., 1996), (ROBERTS et al., 2000), (DESCAZEAUD et al.2009).
Já em um estudo de caso, a utilização contínua do cateter, com trocas recorrentes, fez
com que o paciente paraplégico desenvolve infecções oportunistas (VAIDYANATHAN et al.,
2013). Em outro caso, em um processo raro, ocorreu um nó espontâneo do cateter em paciente
com 87 anos de idade. Tal complicação ocorreu devido a uma calcificação no corpo do cateter
(ROMERO PÉREZ et al., 2013).
27
Estudos de caso que descrevem as lesões iatrogênicas da uretra durante o cateterismo
terapêutico ou diagnóstico sugerem que o procedimento deve a obedecer critérios e metodologia crítica, descritas por Yin (2014).
Assim, é de relevância clínica o estudo e a introdução de métodos inovadores no treinamento de médicos e enfermeiros nos procedimentos que envolvam a instrumentalização da
uretra, principalmente da masculina, visando a drástica redução da incidência de eventos iatrogênicos inusitados e inesperados e suas graves complicações.
A introdução de informações que possam facilitar a ação do procedimento de cateterismo vesical podem proporcionar aos profissionais de saúde segurança adequada durante o
procedimento, além de observar possíveis dificuldades que possam ocorrem no processo.
1.6 Aspectos acerca da Iatrogenia e a Educação Médica
A palavra iatrogenia deriva do radical grego iatro (“iatrós”), podendo significar médico, medicamento ou remédio; geno - aquele que gera; ia - uma qualidade.
Etimologicamente, iatrogenia poderia significar qualquer atitude do médico. No contexto contemporâneo, mais utilizado, significa os resultados negativos e efeitos adversos da
prática médica ou da prática em saúde, em geral. O termo mais adequado é “iatropatogenia”,
que enfatiza de maneira peremptória a noção maléfica do ato médico, isto é, uma ação que
provocará prejuízos ao paciente (TAVARES, 2005).
Nesta visão, o médico ainda que tenha a seu dispor os melhores recursos tecnológicos,
diagnósticos e terapêuticos pode gerar iatrogenias. Balint (1975) modificou este conceito ao
afirmar que todo médico é, em infinitos graus variáveis, iatrogênico. Assim, ele, o médico,
tem a obrigação de considerar este aspecto quando propõem um tratamento ao seu paciente.
Tais falhas são explicadas no modelo biomédico cartesiano que impede que o médico enxergue o paciente como um ser biopsicossocial, como uma máquina fosse, e necessitasse de ajustes, como um quebra-cabeças. Outro aspecto é no âmbito da relação médico-paciente, onde o
futuro médico deve compreender que o paciente, na condição em que se encontra, idealiza e
fantasia a figura do médico, gerando uma série de expectativas quanto à figura deste e aos
resultados do tratamento.
A prática médica é humana, em sua essência, e requer do futuro médico capacidades
para lidar com frustrações, paciência, perseverança, dedicação (CRUZ, 1997). Nem todas as
pessoas selecionadas num processo seletivo possuem inclinação para o curso médico. É notório que indivíduos instáveis emocionalmente estão dispostos a cometer iatrogenia. Ressalta-se
28
que os professores possuem destacado papel na constituição de uma identidade iatrogênica ou
saudável (CRUZ, 1997)
O debate deste tema é inesgotável. Temos a esperança de que a abordagem aprofundada deste assunto durante a formação médica contribua para a construção de sujeitos impregnados de uma identidade médica ética, muito saudável e bem menos iatropatogênica.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Desenvolver um instrumento didático para a formação acadêmica continuada de profissionais especialistas na área urológica, demonstrando procedimentos habituais e novos que
possam orientar as condutas com os pacientes urológicos.
2.2 Objetivos específicos
a) Identificar, na literatura, as principais estratégias de ensino adotadas para o desenvolvimento das habilidades necessárias para o adequado cateterismo uretral, realizando levantamento bibliográfico das lesões iatrogênicas da uretra relacionadas ao cateterismo
vesical e a instrumentalização da mesma na literatura científica;
b) Incluir os dados levantados sistematicamente em um banco de dados para análises estatísticas;
c) Levantar junto ao material coletado as técnicas de cateterismo vesical e suas principais
nuances e relacioná-los ao método de formação mais eficiente, sistematizando um conjunto de conhecimentos a serem disponibilizados na forma de material didático, visando
reduzir a incidência da iatrogenia no procedimento.
29
3 METODOLOGIA
Os objetivos da pesquisa foram alcançados realizando uma revisão integrativa da literatura utilizando os bancos de dados NCBI/PUBMED, Periódicos Capes e SCIELO. Seguimos com uma análise integrativa (MENDES et al, 2008) da literatura mundial, com a finalidade de definir com as evidências científicas acerca do risco de lesão pelo uso do cateter vesical. Utilizaremos método de revisão integrativa proposto por Broome (2000), em que a pesquisa realizada sobre determinado assunto ou aspecto novo ou inusitado são sumarizados/sintetizados. A autora afirma que este método torna possível a confecção de uma síntese
bem fundamentada do conhecimento pré-existente do conhecimento em geral, A revisão integrativa foi utilizada por ser a maneira mais ampla e completa de revisão da literatura. Sua
técnica permite a inclusão simultânea de pesquisas experimentais e não-experimentais. Sua
finalidade é a compreensão plena do fenômeno em estudo assim como a combinação de dados
teóricos com a literatura empírica (WHITTEMORE; KNAFL, 2005). A revisão integrativa
elaborada em tema de relevância clínica apresenta impacto direto na qualidade de cuidados
(BEYA; NICOLL, 2005). O seguinte roteiro:
1ª Fase- elaboração da pergunta norteadora;
2ª Fase – Busca ou amostragem na literatura;
3ª Fase- Coletas de dados;
4ª Fase – Análise crítica dos estudos incluídos;
5ª Fase – Discussão dos resultados;
6ª Fase – Apresentação da revisão integrativa.
3.1 Tipo de Pesquisa
Utilizamos o método de Broome (2000). Este sugere que o tema seja escolhido e posteriormente seja elaborada a questão norteadora da revisão com a finalidade de delimitar a
pesquisa.
Autores sugerem utilizar o formato PICO conforme os quadros 3 e 4, estratégia esta
que pode ser utilizada para construção de questões de pesquisas de naturezas diversas (NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2003; SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007; MELNYK; FINE-OVERHAULT, 2005). Uma questão de pesquisa bem formulada foca o cerne da pesquisa, possibilitando o retorno das evidências adequadas, economizando esforço na realização de
pesquisas desnecessárias e infrutíferas (BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004). Será reali-
30
zado levantamento bibliográfico sistematizado, utilizando a técnica integrativa baseada em
evidências, dos artigos científicos em inglês e português, versando sobre cateterismo vesical e
suas lesões iatrogênicas, no NCBI/PUBMED, Periódicos Capes e SCIELO, utilizando as palavras chaves: “cateterismo vesical”; “iatrogenia”; “ensino em urologia”; “habilidades e competências em urologia”.
Quadro 03: Descrição da tabela PICO para elaboração da questão de pesquisa.
ACRÔMIO
DEFINIÇÃO
DESCRIÇÃO
Pode ser um único paciente, um grupo
P
Paciente ou Problema
de pacientes com uma condição particular ou um problema de saúde.
Representa a intervenção de interesse,
que pode incluir uma exposição, pode
I
Invenção
ser terapêutica, preventiva, diagnóstica,
prognostica administrativa ou relacionada a assuntos econômicos.
Definido como uma intervenção padrão,
C
Controle ou Comparação
a intervenção mais utilizada ou nenhuma intervenção.
O
Desfecho (outcome)
Resultado Esperado
Fonte: (BROOME, 2000).
O registro das informações coletadas foi organizado em fichamento manual ou tabelas/quadros concebidos a partir de um software de processamento de textos, podendo varia de
acordo com os propósitos de cada revisor. O conteúdo de relevância coletado englobou o objetivo, a metodologia e os resultados de cada estudo selecionado (BROOME, 2000).
Para este estudo a formulação norteadora utilizou-se o formato PICO da seguinte forma:
Quadro 04: Descrição da estratégia pico para elaboração da pesquisa.
Acrômio
P
I
C
O
Definição
Descrição
Paciente ou proble- Pacientes
adultos
ma
masculinos, submetidos ao cateterismo
vesical de demora ou
de alivio
Intervenção
Cateterismos vesical
Controle ou compa- Complicaçoes
ou
ração
fatores de risco para
lesão iatrogênica
Desfecho (outcome) Risco de lesão iatrogênica do trato urinário relacionado ao
cateterismo vesical
31
3.2 Estabelecimento da amostra
3.2.1 Critérios de inclusão
A amostra foi constituída de dados da literatura científica mundial, publicados nos últimos cinco anos, que abordem a questão norteadora do estudo – Quais as evidências disponíveis na literatura sobre o risco de lesão/trauma iatrogênico da uretra e outras partes do trato
urinário inferior relacionado ao cateterismo vesical de pacientes adultos.
3.2.2 Critérios de exclusão
Todos os artigos científicos versando sobre lesões urológicas do trato urinário inferior
relacionadas ao envelhecimento do trato urinário, lesões em crianças e indivíduos do sexo
feminino e estudo de caso.
3.2.3 Técnica para análise dos dados
Foram utilizamos o software SPSS FREE para tabulação e análise dos dados obtidos
dos artigos com suas referências bibliográficas, utilizando métodos descritivos da estatística.
O trabalho foi centrado nas estatísticas descritivas, tabulando os resultados encontrados por
diferentes autores.
3.2.4 Aspectos Éticos
O presente projeto foi submetido ao comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de Rondônia (UNIR) para verificação dos aspectos éticos e ajustes das condutas que estão
sendo utilizadas para obtenção dos dados. Foi aprovado com Número: CAAE
35880014.0.0000.5300, sendo assim, autorizado pela gestora do NUSAU- UNIR.
32
4 BUSCA BIBLIOGRÁFICA;
NCBI/PUBMED/SCIELO
4.1 Cateterismo Vesical:
4.1.1 Artigos identificados em busca ampla.
Base de Dados
Data
Hora
Quantidade de
Artigos Relacionados
NCBI/PUBMED
18/08/2015
20:44
175
CAPES/SCIELO
18/08/2015
21:00
13
Tabela 1
4.1.2 Artigos Selecionados
Quant.
PMID
BASE
ANO PUBLI-
REVISTA
TITULO
AUTORES
CAÇÃO
01
18834682 NCBI
2008
j.maturitas
Urological
cerns:
con- De Stefani S,
Should Sighinolfi
trans-
MC,
Micali
urethral catheter be S, Mofferdin
located over or A, De Carne
under the thigh?
C, Grande M,
Rivalta
M,
Bianchi G.
02
18637181 NCBI
2008
Cases J
Long catheter sign: Vaidyanathan
a reliable bedside S,
Hughes
sign of incorrect PL, Oo T,
positioning
of Soni BM.
foley catheter in
male spinal cord
injury patients.
Tabela 2
33
4.2 Lesão Iatrogênica da Uretra
Base de Dados
Data
Hora
Quantidade de
Artigos Relacionados
NCBI/PUBMED
24/08/2015
21:11
178
CAPES/SCIELO
24/08/2015
22:11
33
Tabela3
4.2.1 Descrição dos artigos selecionados sobre lesão iatrogênica da uretra
Quant.
01
PMID
BASE
25784590
NCBI
ANO
2015
REVISTA
Andrology
TITULO
AUTORES
Erectile dysfunction Sangkum P, Levy
in urethral stricture
and
pelvic
J,
Yafi
FA,
frac- Hellstrom WJ.
ture urethral injury
patients: diagnosis,
treatment, and outcomes.
02
25778817
NCBI
2015
Int Urol Ne- Erectile dysfunction El-Assmy A, Harphrol
post-perineal anas- raz AM, Benhastomotic urethroplas- san M, Fouda M,
ty
for
traumat- Gaber H, Nabeeh
ic urethral injuries:
analysis
of
A, Ibrahiem el HI.
inci-
dence and possibility of recovery.
03
25757350
NCBI
2014
Nihon
Hin- Nurse questionnaire Yagihashi
yokika Gak- survey
kai Zasshi
about Shimabukuro
the urethral catheter
Y,
S,
Arakaki Y.
ization and clinical
analysis
of iatrogenicurethral
injury].
04
24978365
NCBI
2014
Can J Urol.
Inadvertent
foley Modi PK, Salmasi
34
catheterization
of AH,
the ureter.
05
24704934
NCBI
2014
Arch
Perlmutter
MA.
Ital Surgical repair of Dogan F, Sahin
Urol Androl.
the iatrogenic falsep
AF, Sarıkaya T,
assage in the treat- Dırık A.
ment
of
trauma-
induced posteriorurethral injuries.
06
23905930
NCBI
2013
Urol
Clin Current epidemiol- McGeady
North Am.
JB,
ogy of genitourinary Breyer BN.
trauma.
07
23153951
NCBI
2013
Urology
Contempo-
Palminteri
E,
rary urethral strictur
Berdondini
E,
e characteristics in Verze P, De Nunthe
developed zio C, Vitarelli A,
world.
08
22765859
NCBI
2012
Int
Braz
Urol.
Carmignani L.
J Missed iatrogenic p
Lang EK, Nguyen
artial disruption of QD,
the
Zhang
K,
male urethra, Smith MH.
caused by catheterization.
09
21956699
NCBI
2012
Eur Radiol.
Efficacy
Jeong SH, Park
of urethral catheteri
SJ, Kim YH.
sation with a hydrophilic guidewire in
patients
with urethral trauma
for treating acute
urinary
bladder
retention after failed
attempt
at
blind
catheterisation.
10
21951692
NCBI
2011
BMC
Educ.
Med Medical
knowledge
interns' Manalo
and Lapitan
M
Jr,
MC,
35
regard- Buckley BS.
training
ing urethral catheter
insertion and insertionrelatedurethral injury in male
patients.
11
21756384
NCBI
2011
Int
Braz
Urol.
J Comprehensive
Mathur R, Ag-
analysis of etiology garwal G, Satsanon
the
prognosis gi B, Khan F,
of urethral strictures
Odiya S.
.
12
21442395
NCBI
2011
Int Urol Ne- Etiology and current Fall B, Sow Y,
phrol.
clinical characteris- Mansouri I, Sarr
tics
of A, Thiam A, Diao
male urethral strictu
re
disease:
B,
Fall
PA,
expe- Ndoye AK, Ba M,
rience from a public Diagne BA.
teaching hospital in
Senegal.
13
1913034
1
NCBI
2009
Ulus Travma Evaluation of pa- Kaya C, Koca O,
Acil Cerrahi tients with urogenit- Kalkan S, Oztürk
Derg
al trauma managed M, Ilktaç A, Kain a urology clinic].
14
15
18423712
16281970
NCBI
NCBI
2008
2005
J Urol
BMC Urol
raman IM.
Incidence and pre- Kashefi C, Mesvention
ser K, Barden R,
of iatrogenic urethra
Sexton C, Parsons
l injuries.
JK.
Immediate
endos- Maheshwari PN,
copic management Shah HN.
of
com-
plete iatrogenic ante
rior urethral injuries
: a case series with
36
long-term results.
16
16052359
NCBI
2005
Urologe A
Urethral trauma
Pinggera GM,
Rehder P, Bartsch
G, Gozzi C.
17
11966638
NCBI
2002
BJU Int
Treatment of posterior and anterior urethral trauma.
Dobrowolski ZF,
Weglarz W, Jakubik P, Lipczynski W, Dobrowolska B.
18
19
20
11675967
11547072
11391833
NCBI
NCBI
NCBI
2001
2001
2000
Ann
Urol Rare cause
(Paris).
of iatrogenic stenosi
s of the penile urethra. Case
report].
Touiti D, Ameur
J Urol
Pannek J, Brands
Particle migration
after transurethral
injection of carbon
coated beads for
stress urinary incontinence.
West Afr J IatrogenMed
ic urological trauma: a 10-year experience from Port
Harcourt.
A, Beddouch A,
Oukheira H.
FH, Senge T.
Eke N
Tabela 4
Distribuição de grupos estudados em atendimento em consultórios de urologia que sofreram
iatrogenia durante o cateterismo uretral
Pais
N
%
Irlanda
3
27,3
Canada
2
18,2
Índia
2
18,2
Bélgica
2
18,2
África do Sul
1
9,1
Itália/USA
1
9,1
Total
11
100
Tabela 5
37
Gráfico 1: Distribuição de pacientes masculinos submetidos ao cateterismo vesical nos países
estudados.
Dentro da distribuição dos pacientes cateterizados com iatrogenia e, somando todas as
consultas realizados 63,88% dos pacientes cateterizados foram do grupo da Italia e USA e os
que sofreram menor índice de cateterização (3,41%) foram os pacientes sul-africanos.
Correlação das variáveis localidades; consulta urológica e cateterismo
Cateterismo
Variáveis de controle
Localidade
Consulta Urológica
Consulta Urológica
Correlação
1,000
,873
Significância (2 extremidades)
.
,001
Df
0
8
Viés
,000
,000
Erro Padrão
,000
,000
Inferior
1,000
,873
Superior
1,000
,873
Correlação
,873
1,000
Significância (2 extremidades)
,001
.
Bootstrap
a
Intervalo de Confiança 95%
Cateterismo Iatrogênico
Iatrogênico
38
Df
Bootstrap
a
8
0
Viés
,000
,000
Erro Padrão
,000
,000
Inferior
,873
1,000
Superior
,873
1,000
Intervalo de Confiança 95%
a. A menos que indicado de outra maneira, os resultados da autoinicialização são baseados em 1000 amostras bootstrap estratificadas
Tabela 6
Utilizando a análise de reamostragem proposto por Bradley Efron, o método de bootstrap facilita a aproximação da distribuição da amostra em levantamento de conjunto de dados.
Em um conjunto de 1000 amostras, selecionadas pelo método empregado, demonstrou uma
significância a nível de 5% da relação de pacientes que procuram atendimento especializado
em consultório urológico e cateterismo vesical com iatrogenia. E a relação do retorno destes
pacientes para o consultório também mostrar significância a nível de 5%. Esse dado demonstra que a chance do paciente ser submetido ao cateterismo vesical quando procura atendimento especializado urológico é de 87% e o retorno do paciente ao atendimento urológico mantém a mesma porcentagem para cada 1000 pacientes.
Correlação dos dados coletados e sua tabulação pelo método de Kendall
tau_b de Ken-
Consulta Urológica
Cateterismo
Hematúria Trajeto
Infecção
,400
,270
,023
.
,117
,170
,281
,928
11
11
8
10
10
Iatrogenia do Catete- Coeficiente de Correlação
,370
1,000
,036
,225
,068
rismo
,117
.
,901
,369
,787
11
11
8
10
10
Coeficiente de Correlação
,400
,036
1,000
,643*
-,400
Sig. (2 extremidades)
,170
,901
.
,026
,170
8
8
8
8
8
*
1,000
-,135
N
Hematúria
N
Falso Trajeto
,270
,225
,281
,369
,026
.
,590
10
10
8
10
10
,023
,068
-,400
-,135
1,000
,928
,787
,170
,590
.
10
10
8
10
10
1,000
,489
,611
,328
,052
.
,127
,108
,354
,887
11
11
8
10
10
N
Infecção
N
man
Urológica
Falso
,370
N
rô de Spear-
Iatrogenia do
1,000
dall
Consulta
Consulta Urológica
N
,643
39
Iatrogenia do Catete- Coeficiente de Correlação
,489
1,000
,228
,328
,107
rismo
,127
.
,588
,354
,769
11
11
8
10
10
,611
,228
1,000
,810*
-,527
,108
,588
.
,015
,180
8
8
8
8
8
*
1,000
-,158
N
Hematúria
N
Falso Trajeto
,328
,328
,354
,354
,015
.
,663
10
10
8
10
10
,052
,107
-,527
-,158
1,000
,887
,769
,180
,663
.
10
10
8
10
10
N
Infecção
N
,810
*. A correlação é significativa no nível 0,05 (2 extremidades).
Tabela 7
Teste ANOVA de análise multifatorial
ANOVA
Soma dos Quadrados
Hematúria
Entre Grupos
(Combinado)
Termo Linear
21,204
,165
8154,553
1
8154,553
45,178
,094
14809,822
5
2961,964
16,410
,185
180,500
1
180,500
23144,875
7
109421,100
8
13677,638
121,579
,070
Ponderado
64864,771
1
64864,771
576,576
,026
Desvio
44556,329
7
6365,190
56,579
,102
112,500
1
112,500
109533,600
9
1280,000
8
160,000
6,531
,294
12,614
1
12,614
,515
,604
1267,386
7
181,055
7,390
,276
24,500
1
24,500
1304,500
9
224,000
3
74,667
2,333
,441
16,275
1
16,275
,509
,606
207,725
2
103,863
3,246
,365
32,000
1
32,000
256,000
4
Ponderado
(Combinado)
Nos grupos
Total
Infecção
Entre Grupos
(Combinado)
Termo Linear
Ponderado
Desvio
Nos grupos
Total
Parafimose
Entre Grupos
(Combinado)
Termo Linear
Ponderado
Desvio
Nos grupos
Total
Tabela 8
Sig.
3827,396
Total
Termo Linear
Z
6
Nos grupos
Entre Grupos
Quadrado Médio
22964,375
Desvio
Falso Trajeto
Df
40
Bootstrapping (ou simplesmente bootstrap, em inglês algo como "alça de botina") é um método
de reamostragem proposto por Bradley Efron em 1979. Utilizamos para aproximar distribuição na amostra
de nosso levantamento estatístico. Usa-se frequentemente para aproximar o viés ou a variância de um conjunto de dados estatísticos, assim como para construir intervalos de confiança ou realizar contrastes de
hipóteses sobre parâmetros de interesse. Na maior parte dos casos não pode obter-se expressões fechadas
para as aproximações bootstrap e, portanto é necessário obter reamostragens em um ordenador para por em
prática o método.
5 DISCUSSÃO
5.1 Formação Médica
A sociedade, como um todo, estabelece inúmeras atribuições ao médico, deificando
este profissional. O poder alcançado pela Medicina e a sua pretensão ao mesmo, quando atua
intencionalmente através do dispositivo das inter-relações pessoais e sociais, é efetivamente
assombroso (BALINT, 1975). Ainda sobre esse tema, e comentando o texto de Balint (1975),
o autor refere que “caracterizado o médico como professor dos pacientes, como mago das
dificuldades humanas, todas as questões passam a ser incluídas no campo da Medicina”
(MOOG, 2005). Um pequeno trecho do clássico juramento hipocrático, ainda repetido a cada
formatura de novos médicos, exemplifica esta idealização: “... Manterei a minha vida e a minha arte com pureza e santidade; qualquer que seja a casa em que penetre, entrarei nela para
beneficiar o doente; evitarei qualquer ato voluntário de maldade ou corrupção...” (MOOG, et
al 2005). Dados de minha experiência, resultado de 30 anos de prática e observação clínica,
remete-nos a refletir sobre o papel da escola médica, no sentido de ajudar a esclarecer seus
alunos sobre a imensidade de questões que estão envolvidas em sua formação, uma vez que só
se pode apreender e interferir no processo de formação da identidade profissional analisando a
correlação de forças atuantes no processo de socialização dentro da instituição.
A apreensão da natureza psicológica e espiritual do Homem é um estudo laborioso que
necessita tempo e habilidade. Se a este contexto, entretanto, adicionar-se o universo material e
as relações de produção, passa-se a obter uma performance representativa do homem da modernidade.
A implementação de um programa de treinamento para internos, médicos e cirurgiões
envolvendo a aquisição de conhecimentos urológicos, habilidades de atitudes adequadas permitirão que os pacientes urológicos que, porventura, lhes sejam apresentados sejam atendidos
e manejados de maneira eficaz em suas mais prementes necessidades (GOHIL, 2011). Tal
41
aspecto, característico do atual perfil de formação médica, é realizado com a pressão exercida
pelo tempo para que as habilidades sejam alcançadas e pela necessidade jurídica de tornar o
ato médico o menos iatropatogênico possível. Assim, é fato que devamos adotar técnicas e
atitudes no ensino médico em geral, que permita a aquisição do conhecimento e habilidades
essenciais e necessárias para a práxis em curtos espaços de tempo.
No caso da aquisição de habilidades em cateterismo uretral, vários estudos demonstram que estudantes de medicina transferem a habilidade de cateterismo vesical em seis semanas de treinamento no laboratório de habilidades até serem confrontados com situações clínicas reais (TODSEN, 2013), não havendo diferenças entre o treinamento de 6 semanas para 12
semanas. A prática repetitiva, massificante e estandartizada em laboratório de habilidades é o
melhor método para a aquisição da habilidade em cateterismo uretral. Este fato é demonstrado
pelo mesmo autor ao observar que a simples assistência de um vídeo instrutivo sobre cateterismo não melhora a performance dos estudantes no ato do mesmo.
Sullivan (2014), em estudos clínicos longitudinais, em 2007, na unidade de cuidados
terciários em que trabalhava na República da Irlanda, de 864 pacientes submetidos à cateterismo vesical, 51 sofreram lesões iatrogênicas (6%). Após a implementação de um programa
de treinamento baseado na prática em laboratório de habilidades que envolveu internos, enfermeiros e médicos observou que em 2011 725 pacientes foram submetidos à cateterismo
uretral com 29 casos de lesões iatrogênicas (4%), com resultado estatístico significante de
p<0,05.
Thomas (2009), em estudo similar ao de Sullivan, concluiu que a morbidade iatrogênica relacionada ao cateterismo uretral não é incomum. Este estudo identificou que estudantes,
internos e residentes recebem treinamento inadequado e insuficiente em cateterismo uretral.
Conclui, também que muitos destes eventos iatrogênicos poderiam ser evitados e prevenidos
pela adoção de uma correta técnica de cateterismo uretral obtida pela prática repetitiva em
laboratório de habilidades e sua reprodução clínica real sob a supervisão de professores.
5.2 Cateterismo vesical e lesão iatrogênica da uretra
Utilizando as palavras-chave cateterismo vesical e lesão iatrogênica de uretra foram
encontrados nas principais bases de dados científicas (NCBI, ScIELO) 398 trabalhos publicados em revistas científicas indexadas correlacionando o ato do cateterismo vesical e a ocorrência de eventos iatropatogênicos (Tabelas 1 e 3). Dentro do conjunto de artigos identifica-
42
dos foram selecionados 22 trabalhos que, em seu bojo, continham dados relevantes que poderiam ser tabulados e analisados estatisticamente.
Na leitura atenta e cuidadosa dos 22 artigos, 11 deles continham dados e informações
objetivas e numéricas que permitiriam uma análise estatística sólida. Nestes artigos foram
estudados mais de 6.000 pacientes submetidos ao cateterismo vesical e correlacionados às
lesões advindas do ato inadequado do mesmo.
Segundo Sullivan (2014), o cateterismo vesical é ato comum e corriqueiro da prática
médica e requere uma performance regular de internos e médicos recém-graduados. É citado
em seu artigo que a incidência de lesão iatrogênica relacionada ao cateterismo em seu serviço
é de 6% antes da intervenção didática realizada posteriormente, com redução para 4%, que se
revelou estatisticamente relevante. Kashefi (2008) cita que 24 milhões de pacientes são submetidos a cateterização vesical por ano nos Estados Unidos da América.
A Tabela 05 demonstra que em estudos na Irlanda 27, 3% pacientes foram submetidos
à cateterismo vesical com algum evento iatropatogênico durante o mesmo; no Canadá 18,2%,
Índia 18,2%, Bélgica 18,2%, África do Sul 9,1% e Itália e Estados Unidos 9,1%. Shimoni
(2014) diz que 50% dos cateterismos vesicais não são justificados influenciando diretamente
no aumento da morbidade. Estes dados nos mostram que independente do país e seu desenvolvimento na praxis médica o cateterismo vesical é um procedimento corriqueiro, mas negligenciado costumeiramente. Sullivan (2014), acentua que a prática é a única forma de evitar as
lesões de uretra, com importante e impactante incidência mórbida relacionado ao mesmo.
Kashefi (2008), diz que a incidência de lesões iatrogênicas da uretra observada antes de sua
intervenção didática foi de 3,2 eventos por 1000 pacientes. Após a implementação de um programa de treinamento que envolvia 1 hora de sessão didática versando sobre anatomia do trato urinário, técnicas de inserção de cateter uretral e prática em modelos plásticos inanimados
por duas horas, a incidência de lesões iatrogênicas da uretra foi reduzida para 0,7 eventos por
mil pacientes, resultado significante (Teste exato de Fisher p = 0,006). No Gráfico 1 é demonstrado que, em populações onde o desenvolvimento econômico e educacional é maior, há
um cuidado mais acurado com a saúde em geral porque o acesso aos serviços de saúde é mais
fácil, bem como as instalações de saúde são homogeneamente distribuídas no território. As
populações das amostras selecionadas neste estudo são bem homogêneas em sua estrutura
social de acesso aos serviços de saúde. Já na Índia, existe um desequilíbrio na distribuição das
instalações de saúde comparativamente pior na zona rural do que nas grandes metrópoles do
país (DAVEY, 2015).
43
Na Tabela 6, que demonstra as correlações das variáveis consulta urológica e cateterismo vesical iatrogênico / cateterismo vesical iatrogênico e consulta urológica, em pacientes
do sexo masculino, utilizando o método de boodstrap, observou-se que pacientes que buscaram atendimento urológico possuíam, dentro do intervalo de confiança, tinham uma alta probabilidade de serem cateterizados com algum evento iatropatogênico, p= 0,001. Da mesma
forma os pacientes cateterizados, anteriormente tratados possuem uma elevada probabilidade
de serem novamente cateterizados em caso de serem novamente atendidos em serviços de
urologia.
Procedeu-se a análise do conjunto de amostras das localidades citadas nos 10 artigos
selecionados, em 7 países diferentes com N significativo de pacientes que apresentaram lesões
iatrogênicas ocorridas durante o ato do cateterismo vesical masculino (6532 consultas) ou
mais tardiamente (sequelas). Relacionou-se, usando a Técnica de Bootstrap, as variáveis consulta urológica e cateterismo vesical iatrogênico. Demonstrou-se uma correlação significativa
(p=0,001) entre a realização do atendimento urológico e a indicação e realização de cateterismo vesical nestes eventos iatrogênicos. A possibilidade de um paciente em uma consulta urológica ser submetido a um cateterismo vesical com iatrogenia foi de 87,6%. É significativa,
também, a probabilidade de um paciente que foi anteriormente ser cateterizado o ser novamente (100%). Partindo deste princípio, Stoller (2007), diz que o cateterismo vesical deve ser
realizado apenas quando necessário, já que a manipulação do trato urinário inferior associada
à inserção de um cateter vesical de demora pode resultar em lesão iatrogênica significativa e
infecção urinária (DIEZ M.; OSSA MONTOYA, 2005), corroborada pelas observações de
Kashefi (2008).
5.3 A Adequada Técnica de Cateterismo Vesical Masculino
O cateterismo vesical bem realizado demanda algumas condições técnicas relacionadas ao treinamento e ao material que será utilizado. O calibre do cateter deve ser adequado à
faixa etária do paciente e às suas condições anatômicas. O paciente e familiares devem ser
esclarecidos sobre o evento, sua taxa de sucesso, complicações e nível de incômodo que será
proporcionado. A utilização de luvas esterelizadas e a adoção da técnica asséptica devem ser
preconizados. A utilização de campos cirúrgicos também é recomendada (LENZ, 2006). A
correta manipulação do pênis é essencial na inserção segura do cateter. A uretra deve ser lubrificada com lidocaína gel a 2%, com tempo de latência de 5 minutos antes da inserção, reduzindo a estimulação dolorosa da uretra e colo vesical. A introdução deve ser lenta, progres-
44
siva e sempre seguir as curvaturas naturais da uretra. Quando ocorrer dificuldade de progressão do cateter o procedimento deve ser abortado, evitando a ocorrência de falso trajeto e suas
consequências a longo prazo (estenose de uretra), hematúria e uretrorragia abundantes com
grande chance de choque hipovolêmico e a necessidade de tratamento endourológico ou cirúrgico de urgência e emergência. O cateter deve ser totalmente introduzido antes de se insuflar o balão de retenção. A insuflação do balão na luz da uretra é ocorrência catastrófica e
deve ser evitada sempre. Em caso de dúvida da sua exata localização, o balão não deve ser
insuflado (MARVULO, 2001). A fixação do cateter no sexo masculino deve ser na região
hipogástrica sem tensão, evitando a avulsão acidental do cateter com o balão insuflado, que
ocorre com frequência quando é fixado na face anterior da coxa do paciente. Mahershawari
(2005) diz que em relação a uretra anterior masculina, a sua ruptura ou lesão é rara, na maioria das vezes, iatrogênica, decorrente de cateterização ou ao ato de insuflar-se o balão do cateter de Foley na luz uretral. Isto resulta sempre em uretrorragia, lesão similar à da resultante da
“queda à cavaleiro ou em sela”. Afirma que é um evento iatrogênico típico do treinamento
inadequado em cateterismo vesical, fato verificado em médicos e enfermeiros indianos. A
maioria dos pacientes desta série foram submetidos a realinhamento uretral endoscópico imediato, que se demonstrou um procedimento seguro, rápido e de alta efetividade nesta modalidade de lesão da uretra.
Apesar de não ser o foco deste estudo, as indicações mais frequentes de cateterismo citadas foram: monitorização do débito urinário em pacientes graves, retenção urinária secundária a cirurgias, por obstrução infra-vesical por hipertrofia benigna da próstata, disfunções miccionais que evoluam com esvaziamento vesical incompleto e intervenção urológica prévia
(ressecção endoscópica da próstata) (THOMAS,2009). O mesmo autor alerta da iatrogenia
gerada por desconhecimento, por parte do profissional de saúde, do uso de anticoagulantes
pelo paciente que será submetido ao cateterismo vesical.
5.4 O Ensino e a Aquisição da Habilidade do Cateterismo Vesical Masculino no Contexto da Literatura Mundial
Na literatura mundial disponível, vários estudos que avaliam o conhecimento prévio e
a habilidade do cateterismo vesical foram encontrados. N o Reino Unido, um estudo realizado
pelo Royal College of Surgeons of England em 2010, demonstrou que apenas 1 em 5 internos
do curso médico tinham realizado qualquer tipo de cateterismo vesical (THOMAS, 2009).
Neste pais, o cateterismo vesical é raramente realizado por enfermeiras e a supervisão nos
45
primeiros cateterismos é maior e mais próxima. Neste estudo, nos questionários distribuídos
aos internos de medicina demonstraram que 55,6% referiam ter tido um adequado aporte teórico sobre cateterismo vesical e, 66,7% (2/3) afirmaram que seu treinamento prático foi adequado.
Na França, um estudo similar, utilizando os mesmos cenários e questões levantados no
estudo de Thomas (2009), somente 26% dos internos de medicina sentiram que estavam habilitados a realizar o cateterismo vesical masculino. Algo mais grave foi descobrir que menos de
¼ dos internos questionaram os pacientes sobre cateterismo vesical prévio ou da realização de
cirurgias urológicas anteriormente, conhecimento que poderia ajudar a prever a presença de
estenose uretral e a presença de próstatas muito volumosas (CARTER, 2007). Apenas metade
dos internos injetou lidocaína a 2% na uretra, prática que propicia uma boa lubrificação e uma
inserção eficiente e pode ser particularmente benéfica nas grandes próstatas (CARTER,
2007).
A grande maioria dos internos que foi avaliada nestes estudos referiu ter a exata noção
de quando insuflar o balão do cateter, quando da evacuação de urina. Mas observou-se que na
primeira performance apenas 10% deles insuflava o balão quando ocorria evacuação da urina
e tinham a absoluta certeza que o cateter estava todo introduzido até a luz vesical. Este fato
aumenta o risco de lesão uretral iatrogênica e indica um déficit no treinamento.
As implicações destas observações na educação médica são variadas e heterogêneas.
Uma maior preocupação com a percepção de performance de internos e médicos sobre o cateterismo vesical pode auxiliar no aumento do conhecimento e prática e, assim reduzir o risco
de complicações e lesões não esperadas. Estudos sugerem que urologistas devem liderar o
treinamento dos internos de medicina no cateterismo vesical (KASHEFI, 2007; BIGOT,2008;
CETTI, 2010). Na França, pesquisas recentes realçam os efeitos benéficos do treinamento em
cateterismo vesical, com um período de treinamento no departamento de clínica urológica
(BIGOT, 2008).
Através de leituras de manuais, apresentação de vídeos, e o treinamento em modelos
de material sintético antes do primeiro cateterismo vesical supervisionado os internos do curso médico devem ser esclarecidos ponto a ponto no procedimento, com ênfase particular em
pontos chave como: lubrificação uretral, a posição do pênis e a extensão do cateter a ser inserida antes de se de se insuflar o balão. A importância da história clínica do paciente deve ser
priorizada e as condições e cenários implicados e associados ao cateterismo devem ser discutidos (EZIYI, 2009). Dado o alto risco de lesão iatrogênica da uretra associado ao procedi-
46
mento, acredita-se que urologistas experientes devam fornecer estes conhecimentos iniciais no
começo do internato médico (PATEL, 2008).
47
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos dados contidos nos artigos relacionados e que possuíam uma consistência clínica sólida e níveis de evidência aceitáveis, permitiram identificar as relações entre o
cateterismo vesical iatrogênico e a ocorrência de falso trajeto e uretrorragia, sinais inequívocos que a inserção do cateter vesical foi realizada de maneira inadequada, refletindo um treinamento ineficiente e que não ocorreu o cumprimento dos objetivos didáticos pela tradicional
visão de ensino médico halstediana. Na análise estatística utilizando métodos não-lineares,
demonstrou que o risco de um paciente que necessitar de ser submetido a um cateterismo vesical e este ser iatrogênico é de 87%. E se este mesmo paciente ser novamente ser submetido a
outro cateterismo em um futuro próximo ser praticamente de 100%.
Na nossa visão, o método idealizado por Todsen (2013) que sugere uma forma rápida
e massificante de aquisição da habilidade do cateterismo vesical é o mais adequado a ser adotado. O autor realizou suas observações em 2 grupos de internos de medicina, todos submetidos a uma avaliação inicial com um simples questionário e a um intensivo curso de 70 horas
de ensino teórico, enfocando a técnica geral, a atenção aos pontos chaves e a prática em manequim, no primeiro grupo por uma semana e no segundo por seis semanas, com uma avaliação similar a inicial no final do período de treinamento. O autor verificou que a transferência
das habilidades para a realização de um cateterismo seguro foi igual nos dois grupos, igualmente a percepção dos internos avaliados. Ainda identificou que a simples apresentação de
apenas um vídeo sobre o assunto não melhorou a performance dos internos no cateterismo
vesical. Bigot (2008) foi muito feliz ao observar e concluir que urologistas devam ser os multiplicadores desta habilidade nos momentos iniciais do internato médico, onde esta e outras
habilidades essenciais ao estado da arte médica em geral e urológica são consolidadas.
Assim os dados da literatura e a experimentação demonstraram que a transferência do
conhecimento sobre o assunto deve basear-se na prática supervisionada em manequins em
laboratório de aquisição de habilidades após uma sessão teórica sólida. Isto permite uma melhor performance destes futuros profissionais da área médica no ato do cateterismo vesical,
levando a uma maior segurança em ambiente de ação médica real, reduzindo o risco e a incidência da lesão iatrogênica do trato urinário inferior, notadamente da uretra masculina e sua
catastrófica influência na qualidade de vida dos pacientes envolvidos nestes eventos.
Baseando-se nessas observações, principalmente no trabalho de Todsen (2013), propomos o roteiro de um instrutivo em treinamento e aquisição de habilidade de cateterismo
vesical, constante no anexo 1.
48
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SZCZECINIE, 2014, 60, 2, 113-126.
58
ANEXO
59
ANEXO 1
QUESTIONÁRIO
Proposta de instrumento didático sobre cateterismo vesical.
1. Finalidade: Este instrumento proposto estabelece um procedimento padrão de transferência de conhecimentos e habilidades em cateterismo vesical, visando auxiliar na
formação de médicos.
2. Método: Adotamos um modelo proposto por Todsen (2013), publicado na integra no
periódico BMC Medical Education. O autor propõe um método de transferência das
habilidades em cateterismo vesical em curto período de tempo (uma semana), visto ter
observado que não há diferença estatisticamente significativa no conhecimento e no
desempenho dos alunos quando comparados com o métodos de longo tempo (6 semanas).
Seguiremos o seguinte roteiro para o treinamento:
1ª. Fase: avaliação inicial de conhecimento e habilidade com aplicação de teste prático
inicial em manequim aos alunos envolvidos.
A aferição do conhecimento se dará pelo preenchimento do seguinte questionário pelo
examinador, baseado nos preceitos do exame clínico, objetivo e estruturado.
1
1. Informar o paciente sobre a indicação, complicações e
expectativa de uso do cateterismo vesical
2. Planejar o procedimento
3. Manejar dos equipamentos de cateterismo vesical de
maneira estéril
4. Colocar das luvas de maneira estéril
5. Realizar de assepsia e antissepsia de maneira correta
6. Manejar do pênis com as mãos durante a inserção do cateter
7. Inocular de lidocaína gel 2%
8. Aplicar técnica correta de inserção do cateter
9. Confirmar colocação correta do cateter na bexiga (saída
de urina)
10. Usar corretamente das mãos durante a inserção do cateter (segurar o cateter de maneira correta)
11. Conectar o cateter a um coletor urinário fechado
12. Insuflar do balão do cateter com 10 ml de água destilada
esterilizada e puxar o cateter contra o colo vesical até
correta acomodação
13. Completar o procedimento com o mínimo de risco para
o paciente
14. Identificar problemas e escolher a estratégia apropriada
2
3
4
5
60
(quando necessário pedir ajuda)
15. Comunicar e interagir com o paciente
Tempo (minutos) .............................
Muito
ruim
Ruim
Bom
Muito Excelente
bom
Impressão geral
2ª. Fase: Serão disponibilizados 70 minutos de instrução em sala de aula versando sobre
anatomia do trato urinário inferior e da técnica recomendada de cateterismo vesical.
3ª. Fase: apresentação de vídeo demonstrativo de no máximo 15 minutos que demonstrará todos os aspectos práticos necessários para a correta e segura inserção de cateter vesical.
4ª. Fase: Os alunos farão 4 sessões de treinamento em manequim durante uma hora num
período de 7 dias.
5ª. Fase: Aplicação de teste prático de cateterismo vesical aos alunos, utilizando o
mesmo questionário da primeira fase.
6ª. Fase: Aferição dos resultados e avaliação da eficácia do método.
7ª. Fase: Retificação do aprendizado da habilidade em cateterismo vesical, baseado no
resultado da sexta fase.
3. Considerações finais: A adoção de procedimento operacional padrão em cateterismo
vesical propiciará uma aquisição de habilidade de maneira eficaz e em curto espaço de
tempo.

Elaboração de instrumento didático sobre cateterismo vesical

Transcrição

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