sample cf #1

UNIVERSIDADE DA CALIFORNIA, SÃO FRANCISCO
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAR EM ESTUDO DE PESQUISA
Título do Estudo: Pesquisa de Sintomas Neurológicos na Fibrodisplasia
Ossificante Progressiva (FOP)
Este é um estudo de Pesquisa médica. O médico pesquisador Dr. Joseph A. Kitterman, do
Departamento de Pediatria da UCSF e seus colegas prepararam um questionário a respeito dos
problemas neurológicos (i.e., problemas com o cérebro e com os nervos) em indivíduos com
Fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP).
Estudos de pesquisa médica incluem apenas pessoas que escolhem fazer parte deles. Tome
algum tempo para decidir sobre a sua participação. Você poderá discutir a sua decisão com a sua
família, com os seus amigos e com o grupo de profissionais de saúde que cuida de você. Se você
tiver alguma dúvida, poderá perguntar ao médico pesquisador deste estudo.
Foi pedido a você que participe deste estudo porque você ou seu filho menor tem FOP.
Por que este estudo está sendo feito?
O propósito deste estudo é saber quantos indivíduos que têm FOP têm sintomas neurológicos e
que tipo de sintomas eles tem. Os resultados desta pesquisa fornecerão informações sobre os
tipos de problema neurológico, sua prevalência, gravidade e suas possíveis causas. O estudo está
sendo apoiado pela Associação Internacional de FOP (IFOPA). Nenhum dos pesquisadores
receberá qualquer tipo de compensação pela sua participação no estudo.
Quantas pessoas farão parte deste estudo?
A todos os membros da IFOPA (por volta de 625 pessoas), será oferecida a oportunidade de
participar deste estudo.
O que acontecerá se eu fizer parte deste estudo?
O único procedimento envolvido neste estudo é o preenchimento de um Questionário de
Sintomas Neurológicos na FOP. Você pode completar o questionário em sua casa.
Quanto tempo eu gastarei neste estudo?
Você gastará de 15 a 30 minutos para completar o questionário.
Posso parar de fazer parte do estudo?
Sim. Você pode decidir parar a qualquer momento, mesmo se já tiver completado e enviado o
questionário. Contate a IFOPA por telefone (00-XX-1-407-365-4194 – ligação internacional) ou
por e-mail através da Diretora Executiva, Karen Revels ([email protected]) e diga que deseja
parar de participar do estudo. Seu questionário será retirado do estudo e destruído.
Que efeitos colaterais ou riscos eu posso esperar por estar participando deste
estudo?
JAK, 6/8/2010
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Os únicos efeitos ou riscos de participar deste estudo é a possível perda de privacidade. To
prevent this, the questionnaires will be handled as confidentially as possible.
Existem benefícios em fazer parte do estudo?
Você não terá nenhum benefício direto por participar neste estudo. Entretanto, este estudo irá
ajudar os médicos, a saber mais sobre a relação existente entre a FOP e problemas neurológicos e
poderá levar a novas áreas de pesquisa laboratorial sobre a FOP. Espera-se que estas informações
ajudem no future de futures pacientes com FOP.
Minhas informações médicas serão mantidas confidenciais?
Faremos o possível para que as informações pessoais contidas em seu questionário sejam
mantidas confidenciais. Todas as informações serão mantidas em um arquivo confidencial.
Nenhuma identidade pessoal ou informação de identificação será usada em relatórios ou
publicações que possam resultar deste estudo.
Quais os custos para participar deste estudo?
Você não precisará pagar nada por fazer parte deste estudo.
Vou receber pagamento por fazer parte deste estudo?
Você não receberá nenhum pagamento por fazer parte deste estudo.
Quais são os meus direitos se eu fizer parte deste estudo?
Fazer parte deste estudo é uma escolha sua. Você pode escolher entre fazer ou não fazer parte do
estudo. Se você decidir fazer parte do estudo, poderá também deixá-lo a qualquer momento..
Quem pode responder minhas perguntas sobre este estudo?
Você poderá conversar com o médico pesquisador sobre quaisquer perguntas, preocupações ou
reclamações que você tenha sobre este estudo. Entre em contato com o médico pesquisador, Dr.
Joseph A. Kitterman, por telefone no número 00-XX- 1- 415-383-3471 ou por e-mail em
[email protected].
Se você quiser fazer perguntas sobre o estudo ou seus direitos como participante da pesquisa
para alguém que não os pesquisadores ou se deseja expressar quaisquer problemas ou
preocupações que você possa ter sobre o estudo, ligue para o escritório da Comissão de Pesquisa
com Seres Humanos em 00 - XX-1- 415-476-1814.
A participação na pesquisa é voluntária. Você tem o direito de se recusar a
participar ou retirar sua participação em qualquer ponto do estudo, sem penalização ou
perda de benefícios a que tem direito.
Autorização. Ao preencher e devolver o questionário (por e-mail, correio regular,
ou on-line), você está consentindo em participar do estudo. Não é necessário
devolver o formulário de consentimento.
Este termo de consentimento e o Experimental Subject's Bill of Rights são seus, por favor,
guarde-os.
JAK, 6/8/2010
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