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ANO 5 - 2003 / N°5
REVIST
VIRTUAL
EVISTAA VIRTUAL
OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Erros de Refração em Diabéticos
Estudo Retrospectivo de Cirurgias
Endoscópicas Nasossinusais
Fratura “blow-out”da Órbita
Novas Opções Terapêuticas
para Aftas Recorrentes
REVICIENCE - Ano 5, no 5
REVICIENCE
REVICIENCE
REVISTA CIENTÍFICA DO INSTITUTO CEMA DE OFTALMOLOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA
Publicação Oficial do Instituto CEMA de Oftalmologia e Otorrinolaringologia
Rua do Oratório, 1.257 CEP 03117-000 São Paulo - SP
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Jornalista Responsável
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OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
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Consultor de Ensino
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José Eduardo Lutaif Dolci
Luc Louis Maurice Weckx
REVICIENCE é a publicação científica do Instituto CEMA de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
Periodicidade: anual. Tiragem inicial: 11 mil exemplares. Distribuição: gratuita.
Capa e Editoração: Edimilson Teixeira da Silva. Impressão: Silva, Artes Gráficas Ltda. Os trabalhos científicos devem ser enviados, via correio,
para o Centro de Estudos Dr. Maurício Antônio Marques - Rua do Oratório, 1.369, Mooca, São Paulo, CEP: 03117-000. Os artigos devem estar
de acordo com as normas de publicação e estão sujeitos à aprovação do Conselho Editorial.
SSUMÁRIO
UMÁRIO
Editorial
A Necessidade do Aperfeiçoamento Constante
Mauro Goldchmit, Cícero Matsuyama
5
Oftalmologia
Erros de Refração em Diabéticos: Relato de Caso
Ivo Barelli Júnior, Rodrigo Pilon Módolo, Angelo Theodósio Semeghini
6
Fraturas do Soalho da Órbita do Tipo “blow-out”: Revisão da Literatura
Fernanda Soubhia Liedtke, Karina de Paula Richinho, Cassiana Hermann Pisanelli, Davi Araf
8
Relato de Caso: Fratura “blow-out” da Órbita
Aplicação de Implante Aloplástico (medpore- Porexr) em Reparo Cirúrgico
Fernanda Liedtke, Karina Richinho, Cassiana Pissanelli, Davi Araf
12
Nevo de Ota e Glaucoma
Mirko Babic, Taisa Rios Novaes, Carlos Roberto Domingos Pinto
15
Otorrinolaringologia
A Importância das Manifestações Nasais na Granulomatose de Wegener: Relato de Um Caso
Ana PR Cascaes, Victor M Cascaes, Sílvia LS Souza, Cezar AM Caldas
17
Estudo Clínico: Tratamento de Rinossinusite Aguda com Levofloxacina
Adriana Gonzaga Chaves, Luís Gonçalves Lacerda, Eulógio Emílio Martinez Neto, Cícero Matsuyama
20
Estudo Retrospectivo de Cirurgias Endoscópicas Nasossinusais
Adriana Gonzaga Chaves, Gilberto Bolivar Ferlin Filho, Eulógio Emílio Martinez Neto,
Luís Gonçalves Lacerda, Cícero Matsuyama
23
Novas Opções Terapêuticas para Aftas Recorrentes
Adriana Gonzaga Chaves, Fernanda Akaki, Eulógio Emílio Martinez Neto, Cícero Matsuyama
26
Informações
Normas para Publicação - Instrução para Autores
29
DITORIAL
EEDITORIAL
A
NECESSIDADE DO APERFEIÇOAMENTO CONSTANTE
Mauro Goldchmit
Certa vez, em um discurso de formatura, foi dito que
“...não é honesto por parte do médico tratar de alguém se
não estiver atualizado...”. Realmente, se dois medicamentos
são igualmente eficazes para o tratamento de uma determinada doença, porém um deles provoca efeitos colaterais
desagradáveis, não se justifica continuar sua utilização.
Uma vez entendido como consenso que, após o juramento feito no momento da formatura, o médico deve sempre oferecer o máximo de seus conhecimentos para a solução dos problemas biopsicosociais de seus pacientes e,
reconhecendo a velocidade da evolução das informações,
há necessidade do constante aprimoramento.
A aquisição de conhecimentos é distinta tanto com relação ao momento em que o médico se encontra quanto na sua
forma de obtê-los. Assim, durante a Residência Médica ou o
Curso de Especialização, as informações chegam através de
aulas e leituras de livros das diversas subespecialidades. Cabe
aos professores irem gradativamente lapidando o volume de
informações recebidas.
Com o passar do tempo, com o ganho de experiência e
com as inclinações pessoais para cada uma das
subespecialidades, a área de interesse fica cada vez mais
seletiva. O interesse sai do geral para o particular, momento em que o conhecimento é encontrado de preferência
nas publicações científicas com credibilidade. É o amadurecimento profissional na busca por fontes mais atualizadas
de consultas. Os cursos e os congressos seguem sendo
as sedes para refinamentos das informações e o local para
o encontro com os “experts”. Discute-se “aquele resulta-
Cícero Matsuyama
do de exame” ou “aquela complicação cirúrgica”. Cada vez
mais, a humildade das nossas limitações determinará nosso direcionamento na busca pelo melhor encaminhamento
para nossos pacientes.
Nessa linha, o Instituto CEMA oferece ensino das especialidades com aulas e atendimento clínico e cirúrgico,
sempre sob a supervisão de um preceptor mais experiente.
Realizam-se reuniões periódicas com a presença de professores de outras instituições para troca de experiências.
O trabalho que vem sendo desenvolvido no aprimoramento da produção científica visa estimular a apresentação,
por parte dos médicos e residentes, de trabalhos científicos em cursos e congressos. A mescla de todos esses
esforços terá seu reflexo na prática diária do atendimento
dos pacientes e, obviamente, dependendo da dedicação
pessoal, no sucesso de cada profissional.
Todo esse esforço na formação dos especialistas pode
ser medido pela crescente procura pelas vagas de residência médica do Instituto CEMA , que, só neste ano, teve mais
de 200 candidatos.
Finalmente, torna-se importante saber julgar o valor
daquilo que é publicado. A Revicience está sendo a forma
de mostrar os desafios na realização e publicação de um
artigo científico. O hábito da leitura de textos científicos
estimula o senso crítico, elevando a capacidade do leitor
de julgar o mérito de cada texto. Desta forma, Revicience
dá sua contribuição, com a certeza de estarmos oferecendo mais uma semente na busca da excelência do aprendizado e atualização médica continuada.
6
ERROS DE REFRAÇÃO EM DIABÉTICOS: RELATO DE CASO
REFRACTIVE ERRORS IN DIABETES MELLITUS: CASE REPORT
Ivo Barelli Júnior1, Rodrigo Pilon Módolo2, Angelo Theodósio Semeghini3
RESUMO
INTRODUÇÃO
Alterações do nível de glicemia freqüentemente causam modificações refratométricas em pacientes diabéticos. Isto ocorre devido à mudança dos índices de refração intra-oculares, causando
uma baixa de acuidade visual (BAV) súbita e progressiva2, 3.
O objetivo deste trabalho foi, através da apresentação de um
caso típico, comentar os achados clínicos, causas e condutas,
como também, comparar nossos dados com os da literatura.
Palavras-chave: Refração, diabetes melitus
Os erros de refração em pacientes diabéticos estão associados
diretamente com seus respectivos níveis de glicemia, podendo ser
divididos basicamente em 2 tipos:1º) miopia, secundária a
hiperglicemia; 2º) hipermetropia, secundária a hipoglicemia, após
diminuição abrupta da glicemia. Variações do astigmatismo são raras. Ocorrem, geralmente em pacientes diabéticos tipo II, acima de
50 anos, com glicemia de difícil controle4, 5, 7.
Temos, nesta patologia, alterações dos índices de refração, como
na hiperglicemia, na qual, em conseqüência da alta concentração
de glicose no sangue, acarretará aumento da sua concentração no
humor aquoso e no humor vítreo (em 20%), promovendo por difusão facilitada altas taxas de glicose no cristalino. Com isso, além
das alterações dos índices de refração desses locais, há um aumento do comprimento axial do cristalino (intumescência pela pressão
osmótica). Essas mudanças dos índices e do diâmetro cristaliniano
fazem com que os raios de luz sofram maior desvio com focalização
anteriorizada. Na hipoglicemia, todos esses processos descritos se
fazem ao contrário, causando ponto focal posterior (hipermetropia).
Normalmente, o grau dióptrico varia em + ou – 21, 5, 6.
Os pacientes apresentam, nestas situações, BAV súbita e progressiva em ambos os olhos (AO), sem uma causa bem definida.
Geralmente, relatam história pregressa de diabetes de difícil tratamento, porém, em alguns casos, os sintomas oculares são os primeiros sinais da doença2, 4, 5, 7.
A conduta do oftalmologista diante de pacientes diabéticos
deve se concentrar na história, nas medicações utilizadas, no acompanhamento clínico, nas glicemias feitas ultimamente e somente
realizar o exame de refração em pacientes com níveis glicêmicos
controlados2,6.
1
Médico do 2º Ano de Residência de Oftalmologia do Instituto CEMA
Médico do 1º Ano de Residência de Oftalmologia do Instituto CEMA
3
Médico Chefe do Setor de Lentes de Contato do Instituto CEMA
2
CASO CLÍNICO
Paciente M.A.C., 56 anos , masculino, branco, natural e procedente de São Paulo, procurou atendimento no Instituto CEMA com
queixa de BAV em AO, há 1 semana, com piora progressiva. Usava
lentes corretivas de acordo com a seguinte prescrição: OD:+2,50
DE –1,50DC 140º / OE: +2,50 DE – 1,50 DC 45º / Adição + 2,50. Na
anamnese, negou outros sintomas oculares, referindo também fadiga excessiva, polifagia e polidipsia. Referia história pregressa de
HAS e história familiar de diabetes. Ao exame, apresentou:
Ectoscopia:
Sem alterações
Exame Oftalmológico:
-Acuidade Visual: 0,5 parcial em AO com correção
-Pressão Intra-ocular: 12 / 14 mmHg (ás 10:00 hs)
-Biomicroscopia: Dentro da normalidade em AO
-Movimentos Extrínsecos Oculares: Dentro da normalidade em AO
-Reflexo Pupilar: Direto e consensual preservados
-Mapeamento da Retina: Papilas com bordos nítidos, coloração
róseo alaranjada e escavação 0,3 x 0,3 em AO; vascularização normal; retinas aplicadas e sem alterações.
-Refração Estática: OD: + 0,50 DE – 1,50 DC 140º / OE: + 0,25 DE
- 1,50 DC 45º, com melhora da Acuidade Visual para 1,0 em AO com
correção.
Conduta:
Foi solicitado ao paciente um exame de glicemia de jejum, no
qual o resultado obtido foi de 486 mg/dl. Em seguida, o paciente foi
encaminhado ao clínico geral para o início do tratamento do diabetes, com solicitação de retorno após controle da glicemia. Passadas
três semanas da primeira consulta, o paciente retornou trazendo
novo exame glicêmico com resultado de 123 mg/dl. Orientou-se
aguardar mais 15 dias para nova refração, que foi realizada na data
prevista : OD + 2,75 DE – 1,25 DC 140º / OE + 2,50 DE – 1,50 DC 40º
/ Adição +2,50, com Acuidade Visual de 1,0 AO.
COMENTÁRIOS
As mudanças refratométricas em pacientes diabéticos são classicamente conhecidas, ocorrendo a miopia nos estados
hiperglicêmicos e a hipermetropia nas quedas abruptas da taxa de
glicose sanguínea. Normalmente, consultamos pacientes com diagnóstico estabelecido de diabétes tornando nossa avaliação
oftalmológica e conduta facilitadas diante das queixas relatadas,
porém, como no caso apresentado, alguns pacientes desconhecem e negam ter diabetes. Por isso, reiteramos a necessidade, em
7
uma consulta oftalmológica, de uma boa anamnese, com foco na
história familiar, sinais e sintomas clínicos e oftalmológicos e alterações nos diversos aparelhos para se estabelecer possíveis interferências nos olhos e na visão. Esta avaliação preliminar é de
suma importância para o estabelecimento do diagnóstico e do
raciocínio em busca de uma visão 20\20. Casos como esse são
freqüentes na clínica oftalmológica atual e se não atentarmos ao
paciente de um modo sistêmico, corremos o risco de não atingir o
objetivo esperado da consulta, causando a frustração do retorno,
tanto para o paciente como para o oftalmologista7. Ao contrário,
um diagnóstico inicial ou a descoberta de uma descompensação
do diabetes facilitará avaliação, conduta e orientação aos pacientes, com conseqüente sucesso no tratamento.
Na literatura pesquisada, clínica, causas e terapêuticas apresentadas para mudanças da refração de pacientes diabéticos não
diferem expressivamente dos dados relatados neste trabalho.
Ainda não temos referência sobre o nível ideal de glicemia
para um exame correto de refração, porém, na prática, em atendimento a um indivíduo diabético devemos solicitar que ele apresente uma glicemia recente com resultado dentro da normalidade,
sendo que esta última tem variância de paciente para paciente.
ABSTRACT
Refractive errors can be frequently caused by blood sugar
changes in diabetic patients. This occur due to intraocular refractive
index changes that lead to rapid and progressive decrease of vision.
The aim of this case report study was to present the typical
clinical findings, discuss the possible ethiology and propose the
treatment as well as to compare our experience to the others’ authors.
Key words: Refractive errors, diabetes mellitus
REFERÊNCIAS
1. Adler’s. Physiology of the Eye. Clinical Aplication. Ed.The Mosby
Company. 9a Edition, Cap. 10, p. 268-75, 1994
2. Alves, A.A. Refração. Ed. Cultura Médica.3ª Edição.Rio de
Janeiro.Cap. 36, p. 265-66, 2000
3. Bicas, H.E.A .Ametropias e Presbiopia. Oftalmologia Para o
Clínico. Medicina, Ribeirão Preto. 30 (1), p. 20-6, Jan-Mar 1997
4. Curtin, B. J. The Myopias. Basic science and Clinical Management.
Ed. Harper & Row. Cap.8 p. 178, Cap.18 p.463, 1985
5. Duke-Elder. System of Ophythalmology. Ed. Henry Kimpton. Vol.
5. London, p. 368-72, 1970
6. Prado, D. Noções de Ótica, Refração Ocular e Adaptação de Óculos.
Ed. Mário M. Pongini & CIA. p. 164-78, 1942
7. Moraes, R.;Cervato, A.M.; Camargo, M. L. Diabetes Mellitus:
informações gerais. Trabalho Realizado na Faculdade de Saúde Pública.
Universidade de São Paulo. págs. 52-8, 1995
8
FRATURAS DO SOALHO DA ÓRBITA DO TIPO “BLOW-OUT”: REVISÃO DA LITERATURA
FRATURAS DO SOALHO DA ÓRBITA DO TIPO “BLOW-OUT”:
REVISÃO DA LITERATURA
“BLOW-OUT” FRACTURES: A LITERATURE REVISION
Fernanda Soubhia Liedtke1, Karina de Paula Richinho2, Cassiana Hermann Pisanelli3, Davi Araf 4
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
Há poucas regiões anatômicas no corpo humano com tantas
funções em um espaço tão pequeno como a cavidade orbitária. Ela
limita-se superiormente com a cavidade craniana, medialmente com
a cavidade nasal, inferiormente com o seio maxilar e lateralmente
com a fossa zigomática.1 A cavidade orbitária tem forma piramidal,
praticamente simétrica, sendo composta pelos ossos: maxilar,
zigomático, palatino, frontal, esfenóide, etmóide e lacrimal.
O soalho da órbita é formado pela apófise orbitária do zigomático,
pela porção orbitária do maxilar superior e posteriormente pela
apófise orbitária do osso palatino. O conteúdo da órbita está constituído pelo globo ocular, os músculos que o mobilizam e a gordura
periocular, além de vasos e nervos, que adentram a cavidade orbitária
através de fissuras e forames que se comunicam com a fossa craniana
anterior.1
As fraturas do soalho da órbita são causadas por sua explosão,
como conseqüência da aplicação de forças que se sobrepõem à
resistência dos ossos da cavidade orbitária. Elas podem lesar os
tecidos moles, o conteúdo da cavidade e comunicar a órbita com as
estruturas com as quais se limita, como o seio maxilar.1
Em 1957, Converse e Smith2 descreveram os primeiros casos de
fraturas do soalho da órbita do tipo “blow-out”, ou por explosão do
soalho da órbita. Correspondia a um mecanismo de fratura em que
uma das paredes orbitárias cedia (habitualmente o soalho), fraturando-se ante uma força determinada, originando um defeito através do qual se produzia uma expulsão do conteúdo mole e muscular ao seio maxilar subjacente. Chamaram fraturas do tipo “blowout” puras àquelas em que só ocorria este fenômeno e não havia
compromisso do rebordo orbitário, e impuras quando eram conseqüência da propagação de um rasgo do rebordo orbitário até o
vértice da órbita, sendo estas as mais freqüentes.
As fraturas isoladas do soalho da órbita representam aproximadamente 21,4% das fraturas do terço médio da face, necessitando
de reconstrução na maioria dos casos3.
As fraturas do tipo “blow-out” puras, dentro dos traumatismos
crâniomaxilo-faciais, são pouco freqüentes4, mas podem provocar
sequelas tão limitantes como a diplopia permanente e a enoftalmia.
Elas ocorrem mais em indivíduos jovens, homens, e têm como
causas principais a agressão, o trauma esportivo e os acidentes
automobilísticos1, 5, 6 e 7.
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
As fraturas do soalho da órbita do tipo “blow-out” podem trazer consequências visuais, funcionais e estéticas6. O diagnóstico
das fraturas da órbita se faz principalmente pela exploração do paciente. Seus sinais e sintomas são : dor no local da fratura, crepitação, alteração do sulco órbito-palpebral, equimose, limitação dos
movimentos oculares, diplopia ao olhar para cima, anestesia infraorbitária (nervo infra-orbitário) e até mesmo da pálpebra superior
(nervo supra-orbitário), hematoma do antro maxilar. Enoftalmia é
clinicamente significativa quando há diferença de cerca de 2 mm em
relação ao olho contra-lateral.
Pode haver aprisionamento dos tecidos moles, resultando distúrbios sensoriais, lesões do nervo óptico e artéria oftálmica, podendo levar a complicações como amaurose, dacriocistite e restrição dos movimentos do globo ocular3. O enfisema subcutâneo
pode ser provocado pela fratura das paredes dos seios paranasais.
A gravidade das lesões vai depender da intensidade do im-
1-
Médica residente do 2o ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
Médica residente do 3o ano do Serviço de Córnea do Instituto CEMA
3Médica estagiária do 4o ano do Serviço de Cirurgia Plástica Ocular do Instituto CEMA
4Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Ocular do Instituto CEMA
2-
pacto, da duração durante a qual é aplicado, da direção sobre a
qual vão se desenvolver os vetores de força que distribuem a
energia cinética ao largo da zona de absorção do impacto e, algo muito
importante, da resistência dos tecidos sobre os quais se exerce a ação das
forças que geram o choque1.
A história permitirá prever a gravidade dos ferimentos e saber se há
lesões associadas mais graves que podem pôr em risco a vida do paciente.
Se houver, deve-se estabilizar o paciente primeiro. Deve-se averiguar se o
paciente ingeriu álcool, drogas, alimentos, se tem doenças de base, se
houve perda de consciência, a causa do trauma, se usava cinto de segurança, qual posição ocupava no veículo e a de quem o acompanhava, se
houve agressão1.
No exame físico, deve-se procurar equimose, lacerações, hematomas,
deformidades, capacidade de abrir a boca, mobilidade normal das pálpebras, dos olhos, maxilar inferior, otorragia, perda de líquido cefalorraquidiano
por fossas nasais. Palpar e buscar crepitação, dor, enfisema e mobilidade
anormal1.
Lesões oftalmológicas associam-se com fraturas do tipo “blow-out”
em 5% a 10% dos casos, devendo-se realizar exame oftalmológico minucioso e teste de acuidade visual antes e depois da cirurgia. Lesões como
perfurações, rupturas do globo e descolamento de retina devem ser tratadas previamente. A maioria dos pacientes com visão diminuída, no entanto, melhora durante ou após a hospitalização.
A diplopia geralmente ocorre à supra ou infraversão. A ocorrência de
diplopia nas lateroversões pressupõe eventual comprometimento da parede medial. A restrição à supraversão é secundária à dificuldade de relaxamento do músculo encarcerado (no caso o músculo reto inferior). Já a
restrição à infraversão relaciona-se ao trauma direto do músculo, do III par
e também no caso de fraturas mais posteriores.
Nos casos de encarceramento, o teste de ducção forçada irá diferenciálo de uma paralisia do músculo reto inferior. Instila-se colírio anestésico,
pinça-se a conjuntiva e Tenon próximas ao músculo reto inferior,
tracionando-se o globo em direção superior, ao mesmo tempo em que o
paciente é estimulado a olhar para cima. O encarceramento muscular pode
ser aferido por resistência nessa manobra1.
Os exames por imagem são auxiliares no diagnóstico das fraturas,
sendo que tomadas radiográficas como Waters e Caldwell permitem bom
estudo do soalho da cavidade orbitária3. Um dos achados frequentes é a
opacificação do seio maxilar pelo hematoma. Na posição de Waters, é
possível observar hérnia do conteúdo orbitário para o seio maxilar, mas as
linhas de fratura às vezes são difíceis de serem vistas pela sobreposição de
imagens1.
A tomografia linear nos mostra fragmentação dos ossos do piso
orbitário, depressão dos fragmentos ósseos, prolapso para o seio maxilar
dos tecidos moles da órbita, fratura do rebordo inferior da órbita,
opacificação do seio maxilar, enfisema da órbita1.
A Tomografia Computadorizada (TC) é o exame complementar mais
realizado e importante10. Ela proporciona uma visão tridimensional do sítio
de fratura e sua relação com os tecidos moles da órbita herniados, tanto no
plano axial como no coronal 9.
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é pouco utilizada por trazer
poucas informações adicionais e pela sua inviabilidade econômica.
9
MECANISMOS DAS FRATURAS DO SOALHO DA ÓRBITA DO
TIPO “BLOW-OUT”
Smith e Reagan13 e Converse e Smith14, em 1957, descreveram
o mecanismo da fratura: o trauma orbitário provoca compressão
de tecidos moles e elevação de pressão hidráulica, resultando
numa fratura indireta dos pontos frágeis da órbita: soalho e lâmina papirácea. Como conseqüência, pode haver herniação de tecidos para o seio maxilar, inclusive do músculo reto inferior e oblíquo inferior. O encarceramento do músculo ou de suas bainhas
nos fragmentos ósseos irá provocar restrição e diplopia.
Outros mecanismos também podem estar implicados na gênese das fraturas “blow-out”16 e 17.
TRATAMENTO
Há muita discussão e controvérsia no manejo das fraturas da
órbita9. Nem sempre a cirurgia precisa ser realizada, há estudos
relatando bom prognóstico com tratamento conservador9. Nos
casos cirúrgicos, o objetivo deve ser o restabelecimento da anatomia óssea normal, reduzindo-se a fratura e substituindo-se as
partes perdidas3. Deve-se elevar o globo e corrigir a enoftalmia,
liberando os tecidos orbitários e o nervo infra-orbitário.
As indicações para a cirurgia devem ser diplopia incapacitante,
enoftalmia de 2-3mm e grandes fraturas (TC) 9 e 19.
Quanto ao tempo da intervenção cirúrgica, existe muita polêmica. Alguns defendem reparo cirúrgico de qualquer fratura “blowout” com 7 a 10 dias da injúria, enquanto outros recomendam
adiar a cirurgia por pelo menos 4 a 6 meses. Muitos estudos19 têm
defendido a exploração cirúrgica precoce (até 2 semanas) de pacientes com grandes fraturas, diplopia incapacitante ou enoftalmia,
e que pequenas fraturas deveriam ser reparadas se a diplopia não
se resolvesse com 2 semanas de observação 20 . Hawes e
Dortzbach21 examinaram o intervalo de tempo entre trauma e cirurgia. 38% dos pacientes que se submeteram à cirurgia mais de 2
meses após a injúria tiveram diplopia residual, comparados com
apenas 7% dos que foram operados nos 2 primeiros meses.
Observou-se que, em fraturas que envolviam mais da metade
do soalho orbitário, a realização de cirurgia na primeira semana
pós-trauma pode levar à diminuição de fibrose20.
Estudos americanos apontam que as cirurgias devem ser realizadas nos 14 primeiros dias após o trauma23 e 24. A cirurgia tardia
(6 meses ou mais) poderia estar relacionada com maior incidência
de enoftalmia23.
Há controvérsias quanto ao uso de antibióticos e
corticosteróides. Antibióticos podem ser administrados
profilaticamente ou não após o trauma ou no início da cirurgia1, 23.
Quanto aos corticóides, estes podem ser utilizados para diminuir o edema pós-traumático20 e 23.
10
RECONSTRUÇÃO
O aspecto mais importante no resultado cirúrgico final é evitar a
diplopia e enoftalmia definitiva 5. A via de acesso é variável, sendo
utilizadas a incisão subciliar1, 7, 23 e 25, a infra-orbitária23, e a
transconjuntival9, 25 e 26 com cantotomia lateral quando necessário.
Em alguns casos, acessa-se a órbita por feridas traumáticas com
solução de continuidade. O acesso transconjuntival é preferível por
evitar cicatrizes visíveis e expor facilmente o soalho orbitário26. Além
disso, apresenta como vantagens adicionais, no pós-operatório,
menor incidência de ectrópio, retração e edema da pálpebra inferior.
Em relação às desvantagens, a técnica exige maior conhecimento
anatômico da região e maior habilidade cirúrgica. É uma via excelente
para fraturas isoladas do soalho orbitário26.
As bordas da fratura devem ser individualizadas e os tecidos
herniados para o seio maxilar devem ser reposicionados na órbita9.
A área da fratura deve ser reconstruída com a colocação de um
material para regularizar a superfície óssea. Muitos materiais têm sido
usados ao longo dos anos no reparo das fraturas orbitárias, na tentativa de devolver o suporte e volume orbitários, função e estética23. O
material ideal para enxertos deve ser de fácil obtenção, disponível em
quantidade suficiente, adaptável e capaz de resistir à infecção e
reabsorção3. Devem também ser inertes, resistentes, de fácil esterilização e não impedir a função de outras estruturas8. Dentre os enxertos autógenos, estão a crista ilíaca, a calota craniana, a sínfise mandibular e a parede anterior do seio maxilar. Além desses, utiliza-se fáscias,
cartilagem, como o pavilhão auricular, o septo nasal e as costelas8 e 3.
O enxerto ósseo autógeno tem algumas vantagens em relação ao
aloplástico, pois eventualmente forma uma união com o osso adjacente3. Os ossos da face são de origem embriológica membranosa,
sugerindo maior compatibilidade e potencial de integração com outros ossos membranosos que os do esqueleto, que são endocondrais.
Eles são rígidos, estáveis, têm baixas taxas de infecção e mínimas
complicações tardias23. No entanto, a maioria desses enxertos tem
limitações, como seu desalojamento, morbidade do local doador, cicatrizes, perda sanguínea, infecções, dor pós-operatória crônica,
parestesia, dificuldade de manipulação, contorno do enxerto,
reabsorção, retração, extrusão, rechaço, persistência de diplopia, obstrução do ducto lacrimal e ectrópio3 e 8. Cartilagens podem gerar deslocamento do enxerto ou deformar23.
Os materiais aloplásticos também são utilizados, podendo ser
classificados em porosos (hidroxiapatita e polietileno); não porosos
(teflon e malhas metálicas) e reabsorvíveis (gelatina e polilactina),
usados em pequenos defeitos3. Dentre os aloplásticos, os que resultam em maior sucesso são a hidroxiapatita, o nylon, o Medpore
(polietileno poroso) e a malha metálica. Há também os metais como o
titânio, plásticos como o dimetil-polixiloxano, fluoro-carbonado, poliglicólicos (Dexon), Dácron, Ivalon, Gore-tex, Silastic (silicone
elastomer) e outros1 e 8. Suas complicações precoces ou tardias estão
em torno de 0,4% a 7% 27.
Medpor é um implante aloplástico com as seguintes vantagens:
é flexível, forte, promove infiltração óssea e vascular, não é reabsorvível
nem degenerativo, possui alto poder de esticamento, é resistente ao
estresse e à fadiga, biocompatível, e tem baixa reação de tecidos
moles. Rápido crescimento tecidual ocorre nos poros, com adesão
tecidual e diminuição do risco de infecção do implante7.
O Silastic é ainda popular, mas há evidências de que ele promove
reação tecidual e complicações, sendo considerado por alguns como
um material inferior23.
Materiais autógenos são mais biocompatíveis, mas podem sofrer
reabsorção variável e gerar problemas com o sítio doador23. Implantes de ossos autólogos são mais densos e mais baratos, melhores
para grandes defeitos orbitários25, e cartilagens e dura-máter liofilizada
podem ser usadas para defeitos menores.
O advento de instrumentos endoscópicos de alta resolução pode
hoje oferecer ao cirurgião uma excelente visualização das paredes
orbitárias, e acesso endonasal a elas19.
COMENTÁRIOS
As fraturas do soalho da órbita do tipo “blow-out”, apesar de
não serem tão freqüentes entre os traumatismos, exigem diagnóstico
e tratamento adequados para não deixarem seqüelas permanentes,
sendo estas visuais, funcionais ou estéticas.
Elas são mais freqüentes no sexo masculino, em adultos jovens e
de meia idade. Dentre as principais causas destacam-se a violência
em níveis sócio-econômicos mais baixos, e acidentes de trânsito e
atividades esportivas ou laser nos níveis sócio-econômicos mais
elevados. Nos acidentes de trânsito, a presença de álcool é muito
freqüente, e a associação de álcool, drogas e direção tem lesado a
população jovem. A maior parte desses acidentes pode ser prevenida, sendo mais oneroso tratar os pacientes que evitar que eles se
acidentem1.
O diagnóstico das fraturas “blow-out” só é possível se quem
examina o paciente, no momento do seu ingresso, investiga a lesão1.
Ele é feito principalmente pela história de trauma em região orbitária,
com diplopia clinicamente significativa, enoftalmia, equimose, hematoma, edema e deformidades locais, anestesia infra-orbitária e outros.
Lesões oftalmológicas podem ser encontradas, como
descolamento de retina, aumento da pressão intra-ocular, hemorragia
vítrea, ruptura de esfíncter pupilar, amaurose e até mesmo rupturas
do globo ocular, devendo o paciente ser atendido por equipe especializada e ser submetido a exame oftalmológico completo.
Deve-se fazer o teste de ducção forçada para diferenciar
encarceramento muscular de paralisia de nervo em casos de limitação
da motilidade ocular extrínseca. A Tomografia Computadoriza (TC) é
o exame mais importante e mais realizado, e tem revolucionado o
diagnóstico das fraturas “blow-out”. A Ressonância Nuclear Magnética pode ter vantagens, mas gera mais dificuldades e custos que a
TC. As radiografias simples também podem ser úteis.
Quanto aos mecanismos das fraturas, os mais aceitos são a teoria
hidráulica e de “buckling”2.
Muito se tem escrito sobre o manejo das fraturas “blow-out”,
mas alguns pontos gerais podem ser aceitos. Muitas dessas fraturas não deixam sequelas se não tratadas, mas outras podem
resultar em enoftalmia inaceitável e diplopia incapacitante. Deve-se
identificar os pacientes que requerem intervenção, o tempo de intervenção e a técnica de reconstrução adequada. Há controvérsias sobre antibióticos e corticosteróides, mas evidências sugerem que an-
tibióticos profiláticos são mais efetivos no peri-operatório que no
pós-operatório e usos prolongados podem resultar em resistência
bacteriana. Não há consenso também sobre abordagem cirúrgica,
tempo de intervenção e escolha do material de implante23.
Quanto à cirurgia precoce ou tratamento conservador, há uma
tendência atual à cirurgia precoce, com até 2 semanas do trauma23.
Cirurgias tardias são tecnicamente mais difíceis devido à formação de
fibrose nos tecidos moles da órbita em torno da fratura, havendo um
grande risco de hemorragia e dificuldade no isolamento do nervo
infra-orbitário, aumentando o risco de anestesia infra-orbitária5. Indicações de cirurgia tendem a ser diplopia persistente e enoftalmia.
As vias de acesso cirúrgico mais utilizadas ainda são a infraorbitária e a subciliar. Porém, a via transconjuntival é excelente para
fraturas isoladas do assoalho da órbita, causando complicações menores tanto no pós-operatório recente quanto no tardio, reduzindo a
incidência de ectrópio e cicatrizes, apesar de ser mais restrita e requerer habilidade cirúrgica maior.
A decisão de se usar material autógeno ou aloplástico dependerá
do tamanho do defeito, da preferência e experiência do cirurgião, da
extensão de outras injúrias, do tempo de operação e do custo23.
REFERÊNCIAS
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12
RELATO DE CASO: FRATURA “BLOW-OUT” DA ÓRBITA
RELATO DE CASO: FRATURA “BLOW-OUT” DA ÓRBITA – APLICAÇÃO DE
IMPLANTE ALOPLÁSTICO (MEDPORE- POREXR) EM REPARO CIRÚRGICO
CASE REPORT : ORBIT BLOW OUT’S FRATURE - USE OF ALOPLASTIC IMPLANT (MEDPORE- POREXR) AT SURGICAL REPAIR
Fernanda Liedtke1, Karina Richinho2, Cassiana Pissanelli3, Davi Araf 4
RESUMO
INTRODUÇÃO
A fratura do tipo “blow-out” apesar de pouco freqüente dentre os traumatismos que comprometem a órbita, exige diagnóstico
e tratamento adequado para não deixar seqüelas permanentes.
O relato de caso mostra uma fratura em “blow-out” com correção cirúrgica via transconjuntival utilizando-se material aloplástico.
O paciente evoluiu satisfatoriamente do ponto de vista funcional
e estético.
Palavras-chave: trauma, fratura “blow-out”, reparo
transconjuntival
A fratura “blow-out” é determinada por aumento de pressão intraorbitária causada por ação mecânica da órbita sobre o soalho desta e
a lâmina do osso etmóide.
O soalho da órbita é composto pelo osso zigomático ântero lateralmente, lâmina orbitária do osso maxilar e processo orbitário do
osso palatino posterior.
Os achados clínicos de uma fratura em “blow-out” variam de
acordo com a gravidade do trauma e o tempo entre a sua ocorrência
e o exame, incluindo diplopia (por vezes incapacitante), enoftalmia,
edema , quemose e às vezes enfisema subcutâneo. O presente caso
relata a conduta cirúrgica em um paciente com fratura de “blow-out”,
além de comentar o material utilizado como implante.
1-
Médica residente do 2o ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
Médica residente do 3o ano do Serviço de Córnea do Instituto CEMA
3Médica estagiária do 4o ano do Serviço de Cirurgia Plástica Ocular do Instituto CEMA
4Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Ocular do Instituto CEMA
2-
RELATO DE CASO: FRATURA “BLOW-OUT” DA ÓRBITA
13
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente S.N.S, 42 anos, procurou atendimento médico com
queixa de diplopia há 2 meses, após trauma craniano por acidente
doméstico. Apresentava à ectoscopia, ausência de desvio aparente em posição primária do olhar (foto 1), diplopia em supraversão e enoftalmia do olho esquerdo.
Acuidade visual:1,0 em ambos os olhos(AO). Biomicroscopia
AO: normal
Pressão intra-ocular AO: 10 mmHg, medida às 14horas.
Oftalmoscopia indireta AO: Papila com bordos nítidos, regulares
e coloração normal. Mácula com brilho preservado e retina aplicada 360 graus. Motilidade Ocular Extrínseca: restrição de movimento de elevação do olho esquerdo (foto 2) com hipertropia D/E.
Reflexos fotomotor e consensual: presentes e sem alterações bilateralmente. A tomografia de órbita revelou depressão dos fragmentos ósseos, prolapso dos tecidos da órbita para o seio maxilar
(sinal da gota) e opacificação do seio maxilar. Teste de ducção
forçada: positivo à elevação do olho esquerdo. Foi realizado tratamento cirúrgico via transconjuntival (foto 3), utilizando-se material aloplástico (medpore)
Descrição do procedimento cirúrgico realizado:
1-paciente em decúbito dorsal horizontal sob anestesia geral.
2-assepsia + anti-sepsia
3-colocação de campos estéreis.
4-cantotomia lateral.
5-divulsão do músculo orbicular.
6-secção da cruz inferior do tendão cantal lateral.
7-incisão conjuntival na transição com o tarso.
8-divulsão dos músculos retratores da pálpebra inferior.
9-divulsão do periósteo.
10-identificação da fratura no soalho da órbita.
11-retirada das estruturas herniadas para o seio maxilar.
12-colocação do implante (POREXR).
13-confecção de abertura óssea com broca no soalho da órbita.
14-fixação do implante no soalho com mononylon 5.0.
15-sutura do periósteo com vicryl 6.0.
16-sutura da conjuntiva (contínua) com vicryl 6.0.
Foto 2
Foto 3
17-reconstrução de canto lateral com sutura da margem
palpebral com vicryl 6.0.
18-sutura do músculo orbicular com vicryl 6.0.
19-sutura da pele com mononylon 6.0.
20-curativo oclusivo
Pós - operatório:
No primeiro pós-operatório (PO), a paciente evoluiu com melhora da motilidade ocular extrínseca mantendo discreta restrição
a elevação e diplopia em supra-versão.
Apartir do 60º dia, a paciente iniciou o uso de lente de contato
(filtrante), evitando assim a diplopia.
DISCUSSÃO
Foto 1
A queixa de trauma crânio encefálico acompanhada de diplopia
necessita de exame oftalmológico minucioso para que se faça o diagnóstico de fratura de soalho da órbita do tipo “blow-out”. Ao exame,
paciente apresenta sintomas de diplopia em supra-versão, por restrição a elevação e enoftalmia à esquerda. A enoftalmia geralmente é
observada nos casos em que a fratura ocorreu há mais de 10 dias, pois
neste período o edema e eventual hemorragia ainda estarão presentes.
14
RELAT1515O DE CASO: FRATURA “BLOW-OUT” DA ÓRBITA
Estes sinais sugerem encarceramento de tecidos moles, do músculo reto inferior e desenvolvimento de degeneração e fibrose orbitária. O
teste de ducção forçada positivo exclui lesão direta de musculatura
extra-ocular. O exame de tomografia de órbita é o exame de eleição para
comprovação de fratura de soalho de órbita do tipo “blow-out”, pois
permite, em cortes coronais, avaliação da extensão da fratura, do conteúdo orbitário e do conteúdo do seio maxilar. Neste caso, houve
indicação cirúrgica devido à enoftalmia e à diplopia incapacitante.
O caso exposto apresentou melhora da enoftalmia, persistindo a diplopia por uma fibrose cicatricial ocasionada por retardo
do tratamento cirúrgico.
Atualmente, grande parte dos oftalmologistas tem adotado uma
postura mais flexível - aguardando um período de duas a três semanas
para verificar a necessidade ou não de cirurgia corretiva1, 2.
As vias de acesso cirúrgico mais utilizadas são: infra-orbitária ,subciliar
e transconjuntival. Porém, a via transconjuntival foi a via de acesso
escolhida porque é a que causa menos complicações, tanto no pósoperátório recente quanto no tardio, reduzindo a incidência de ectrópio
e cicatrizes, apesar de ser mais restrita e requer mais habilidade cirúrgica3.
A decisão de se utilizar material autógeno ou aloplástico depende
do tamanho do defeito, da preferência e experiência do cirurgião, da
extensão de outras injúrias, do tempo de operação, e do custo4.
No caso descrito, a escolha foi de um implante aloplástico (MedporePorexR) por apresentar as seguintes vantagens: é flexível, promove
infiltração óssea e vascular, não é reabsorvível nem degenerativo, possui alto poder de estiramento, é resistente ao estresse e à fadiga,
biocompatível e promove baixa reação tecidual4, 5. Observa-se, com
esse material, um rápido crescimento fibrovascular nos poros, com
adesão tecidual e diminuição do risco de infecção do implante6.
ABSTRACT
The Blow-out fracture, although not frequent within orbital
trauma, requires adequate treatment and diagnosis to avoid
permanent damage.
This case report shows a blow-out fracture treated with
transconjunctival corrective surgery, using aloplastic material.
The postoperative status was satisfactory from the functional,
visual and cosmetic point of view.
Key words: trauma, “blow-out” fracture, transconjunctival
repair
REFERÊNCIAS
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5. Wolf,AS. Modified three-wall orbital expansion to correct persistent
exophthalmos or exorbitism. Plast. Reconstr. Surg.,64:448,1979
6. Goñi El, González PM. Fractura por estallido (blow-out) de
órbita.Rev. Chil. 43(4):422-6,1991
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NEVO DE OTA E GLAUCOMA
15
OTA’S NEVUS AND GLAUCOMA
Mirko Babic1, Taisa Rios Novaes2, Carlos Roberto Domingos Pinto3
RESUMO
INTRODUÇÃO
O nevo de Ota apresenta uma condição usualmente unilateral,
ocorrendo principalmente em indivíduos melanodérmicos e em
mulheres orientais. Raramente tem potencial maligno e, quando
ocorre, acomete mais freqüentemente indivíduos da raça branca.
O nevo de Ota é caracterizado pela melanose da pele da face na
área suprida pelo primeiro ramo do nervo trigêmio. É associado
com pigmentação ipsilateral da esclera, trato uveal e conjuntiva.
Pode estar associado com diversas anormalidades oculares, como
catarata congênita, síndrome de Duane, e glaucoma. Neste estudo os autores relatam um caso de nevo de Ota e glaucoma secundário e enfatizam a importância do seu diagnóstico precoce.
Palavras-chave: nevo de Ota, glaucoma
Nevo de Ota (melanocitose óculo-dermal) é a melanose ocular
com pigmentação ipsilateral dos tecidos peri-oculares na distribuição dos ramos oftálmicos ou maxilares do nervo trigêmio6.
A associação da pigmentação cutânea com a do globo ocular
foi descrita pela primeira vez por Ota em 1939.
É rara a ocorrência em indivíduos de raça branca, sendo mais
comum em indivíduos melanodérmicos e orientais. Acomete mais
freqüentemente as mulheres, principalmente as de origem oriental
e é unilateral na maioria dos casos6.
A melanocitose óculo-dermal se caracteriza por uma
hiperpigmentação das pálpebras, gordura peri-orbitária, músculos extra-oculares, episclera, conjuntiva, córnea, íris, disco ótico e
coróide. Pode estar associada à síndrome de Duane, catarata congênita e glaucoma3, 7, 8.
Alterações malignas podem ocorrer no nevo do Ota, com o
aparecimento do melanomas na pele, órbita, íris, corpo ciliar e
cérebro1, 2, 9.
1-
Médico residente do segundo ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
Médico residente do terceiro ano do Serviço de Glaucoma do Instituto CEMA
3Médico preceptor de Oftalmologia do Instituto CEMA
2-
16
RELATO DO CASO
C. M. R. , mulher, 62 anos, negra, natural e procedente de Piau,
procurou nosso serviço para exame oftalmológico de rotina.
Ao exame oftalmológico a paciente apresentava acuidade visual sem correção no olho direito 20/30 parcial e no olho esquerdo
20/25. Ao exame biomicroscópico observou-se nevo plano na
conjuntiva bulbar do olho direito, hiperpigmentação da esclera
ipsilateral e hiperpigmentação de irise no olho esquerdo sem alterações. A pressão intra-ocular aferida com tonômetro de aplanação
do tipo Goldmann foi de 22 mmHg no olho direito e 10mmHg no
olho esquerdo às 10 horas. A fundoscopia direta revelou uma
escavação de 06 x 04 no olho direito e 02 x 03 no olho esquerdo,
com a verticalização da escavação no olho direito. À fundoscopia
binocular indireta revelou área de hiperpigmentação uveal na região temporal superior no olho direito, sem alterações no olho
esquerdo. Na gonioscopia do olho direito, observou-se ângulo
aberto em todos os quadrantes com depósitos de pigmento no
trabeculado e no olho esquerdo um ângulo aberto, sem particularidades. Ao exame campimétrico, realizado com aparelho Humphey,
estratégia Full Threshold Test, observou-se aumento da mancha
cega no olho direito e sem alterações patológicas no outro olho.
A paciente realizou tomografia computadorizada para a exclusão
de lesões cerebrais, com resultado normal, levando em consideração a presença de neuropatia glaucomatosa, alterações
campimétricas e aumento da pressão intra-ocular no olho direito.
Iniciou-se tratamento com brimonidina, na concentração de 0,2
%, devido à paciente apresentar doença cardíaca e pulmonar. A
paciente apresentou normalização da pressão em duas semanas,
iniciando-se exame periódico para controle da pressão.
DISCUSSÃO
O nevo de Ota é um raro distúrbio congênito da pigmentação da
derme e globo ocular ipsilateral. A alteração não é considerada
hereditária, embora tenham sido publicados casos familiares, as
mulheres são até cinco vezes mais acometidas que os homens.
Apesar de ser considerada uma lesão benigna, o nevo de Ota
pode dar origem a melanomas, especialmente no trato uveal5, 9. Como
o nevo de Ota não apresenta um problema somente estético, a
presença de glaucoma nestes pacientes sempre deve ser lembrada.
Os depósitos de pigmentos na malha trabecular podem dificultar o escoamento do humor aquoso com conseqüente aumento da
pressão intra-ocular, levando à hipertensão ocular e ao desenvolvimento da neuropatia glaucomatosa.
ABSTRACT
Ota’s Nevus is characterized by melanosis of the skin of the
face in the area supplied by the first branch of the trigeminal
nerve.This is associated with ipsilateral pigmentation of the
episclera, uveal tract, conjunctiva and fundus. This condition is
usually unilateral, occuring mainly in the melanodermic individuals
and eastern women. It is very rarely potentionaly malignant, this
occuring most frequently in the white races. It is mainly associated
with a congenital cataract, Duane’s syndrome and glaucoma. In
this study authors present a case report of Ota’s nevus and
glaucoma and emphasize the importance of its early diagnosis.
Key words: Ota’s Nevus, glaucoma
REFERÊNCIAS
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A IMPORTÂ18NCIA DAS MANIFESTAÇÕES NASAIS NA GRANULOMATOSE DE WEGENER
17
A IMPORTÂNCIA DAS MANIFESTAÇÕES NASAIS NA GRANULOMATOSE DE
WEGENER: RELATO DE UM CASO
THE IMPORTANCE OF NASAL MANIFESTATIONS IN WEGENER’ S GRANULOMATOSIS: A CASE REPORT
Ana PR Cascaes1, Victor M Cascaes2, Sílvia LS Souza3, Cezar AM Caldas4
RESUMO
INTRODUÇÃO
A Granulomatose de Wegener é uma vasculite sistêmica
granulomatosa, de origem desconhecida, que se caracteriza por
comprometer vias aéreas superiores e inferiores, ao lado de
glomerulonefrite. Os autores descrevem um caso onde predominam manifestações nasais, enfatizando sua importância para um
diagnóstico precoce. Relata-se um caso de paciente do sexo masculino, 48 anos, que iniciou o quadro com rinorréia mucosa persistente, epistaxes de repetição e úlcera nasal, sendo tratado como
rinite alérgica e/ou sinusite, sem melhora clínica. Posteriormente à
biopsia da úlcera nasal, demonstrando processo inflamatório crônico inespecífico, o paciente evoluiu com febre alta, emagrecimento, hiperemia conjuntival, poliartrite e hematúria macroscópica, sendo
investigado do ponto de vista da infectologia, otorrinolaringologia
e reumatologia. O quadro clínico-laboratorial sugeriu Granulomatose
de Wegener, incluindo anticorpos anticitoplasmáticos de neutrófilos
padrão citoplasmático clássico positivo, sendo instituída
prednisona, ciclofosfamida e sulfametoxazol-trimetoprim, com evolução satisfatória e remissão da doença.
Palavras-chave: Granulomatose de Wegener; nariz;
sulfametoxazol-trimetoprim
A Granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite necrosante
e granulomatosa que acomete classicamente os tratos respiratórios superior, inferior e o rim7.
O primeiro relato foi feito em 1931 por um pesquisador alemão
chamado Klinger. Em 1936, Wegener definiu claramente o espectro clínicopatológico da síndrome que agora leva o seu nome7.
É uma doença de etiologia desconhecida, incomum, que afeta
igualmente ambos os sexos e ocorre em todas as faixas etárias,
sendo que a idade média dos pacientes é de 41 anos. Caucasianos
são mais comumente acometidos (97%)3.
RELATO DO CASO
H.G.F., sexo masculino, 48 anos, branco, iniciou com quadro de
rinorréia mucosa persistente, obstrução nasal, epistaxes de repetição e úlcera nasal, procurando vários otorrinolaringologistas, sendo tratado como rinite alérgica e/ou sinusite, sem melhora clínica.
Foi realizada biópsia nasal, evidenciando processo inflamatório crô-
1-
Reumatologista pela USP-SP; Prof a da Universidade do Estado do Pará
Otorrinolaringologista pelo Hospital CEMA-SP
3Médica Infectologista
4Residente do 1o ano de Clínica Médica do HUJBB, Belém /Pa Universidade Federal do Pará
2-
18
A IMPORTÂNCIA DAS MANIFESTAÇÕES NASAIS NA GRANULOMATOSE DE WEGENER
nico inespecífico. Após cerca de 1 mês, foi internado devido à piora
do quadro, com febre alta, emagrecimento, hiperemia conjuntival,
poliartrite (pés, tornozelos, joelhos, mãos, punhos e ombros),
hematúria macroscópica, edema de membros inferiores. Nega
disúria, nictúria e sintomas de prostatismo. Níveis pressóricos normais. Foi identificado como forte suspeita para GW e sugerido diagnóstico diferencial com doenças infecciosas.
A avaliação laboratorial mostrou VHS de 135 mm/h, Hb de 9,6
g%, Ht de 29%, 3,19 milhões de hemácias por mm3, normocíticas e
normocrômicas. Apresentou 12.400 leucócitos por mm3, sendo 83%
de segmentados e 17% de linfócitos. Observamos uréia de 82 mg%,
creatinina de 1,6 mg%, potássio de 4.8 mEq/l e sódio 138 mEq/l. O
exame de urina rotina demonstrou aspecto turvo, proteínas +,
hemoglobina +++, 6 a 7 piócitos por campo, 50 a 55 hemácias por
campo e cilindros granulosos raros. Mucoproteínas de 4.50mg%,
DHL de 603 UI/l, reação de Waaler Rose de 3 UI/ml. ASLO de 400
UI/ml, Reação de Widal com antígeno H reagente (1/80) e demais
não reagentes. VDRL não reagente. Sorologia anti-HIV 1 e 2 não
reagente. Reação de Montenegro negativa. Hemoculturas e
uroculturas negativas. Bacterioscopia da secreção uretral normal.
Coagulograma sem alterações. Glicemia de 157 mg%.
Radiografia de seios da face normal. Radiografia de tórax com
infiltrados difusos e condensação nodular em base de pulmão direito.
Realizada broncofibroscopia, com lavado broncoalveolar e
biopsias transbrônquicas, sendo os materiais obtidos encaminhados para pesquisa de BAAR, cultura para BK, pesquisa de fungos e cultura inespecífica com antibiograma, não identificando
nenhum possível agente etiológico.
O encontro de anticorpo anticitoplasma de neutrófilos padrão
citoplasmático clássico (ANCA-c), com título de 1:320, confirmou o
diagnóstico de GW, sendo instituída terapêutica com prednisona
1mg/kg/dia via oral (VO), ciclofosfamida 2mg/kg/dia VO e
sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) VO em doses habituais. Foi
observada evolução satisfatória e remissão da doença. O uso de
SMZ-TMP foi mantido por 3 meses, doses baixas de prednisona por
16 meses e a ciclofosfamida por 21 meses. No seguimento do paciente foram realizadas quatro pesquisas de ANCA com resultados negativos. Atualmente, está apenas em uso de cálcio com vitamina D
devido ao uso prolongado de corticosteróide e lisinopril com
hidroclorotiazida pelo desenvolvimento de hipertensão arterial.
DISCUSSÃO
O quadro descrito é um caso de GW, havendo comprometimento de tratos respiratórios superior e inferior, além de comprometimento renal, articular e ocular. Foram afastadas possíveis causas
infecciosas e outros diagnósticos diferenciais, tanto por análises
laboratoriais, quanto pelo padrão de apresentação da doença.
O diagnóstico da GW pode ser somente clínico, histopatológico
ou clínicopatológico1. No caso descrito, o diagnóstico foi realizado
com base em achados clínicos, radiológicos e laboratoriais, sendo
que a análise histopatológica do fragmento de uma úlcera nasal
não foi conclusiva.
Em muitos pacientes as primeiras queixas são relacionadas ao
trato respiratório superior3, como ocorreu neste paciente. O
envolvimento do trato respiratório superior está presente em 94%
dos casos de GW, índice inclusive superior ao acometimento dos
pulmões3. Os sintomas nasais mais comuns são obstrução e secreção nasal5. Outros sintomas incluem epistaxe, sibilo devido perfuração nasal e hiposmia5. A perfuração nasal é um forte sinal de GW,
particularmente na ausência de história de trauma ou cirurgia nasal5. A inflamação granulomatosa também pode levar à deformidade em sela7. Pode ocorrer adesão nasal espontânea entre a parede
nasal lateral e o septo. Outras manifestações otorrinolaringológicas
incluem estenose subglótica, perda da audição por otite média com
efusão ou perda neurossensorial da audição5.
Outras doenças como sarcoidose, síndrome de Churg-Strauss,
policondrite, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Behçet
apresentam envolvimento nasal5, mas pelas características do caso
descrito, foram excluídas como possibilidades diagnósticas.
O envolvimento pulmonar ocorre em mais de 80% dos pacientes, manifestando-se por tosse, dispnéia, dor torácica e hemoptise7.
Radiologicamente podem ser observados nódulos e infiltrados
únicos ou, mais comumente, múltiplos, com tendência a cavitação7.
Surpreendentemente não existem linfonodos peri-hilares nessa
doença, o que ajuda no seu diagnóstico diferencial com outras
patologias que envolvem o pulmão6. O paciente em questão apresentou à ausculta pulmonar apenas murmúrio rude e ao raio-x de
tórax, presença de infiltrados e condensação nodular.
O envolvimento renal segue o pulmonar, sugerindo a possibilidade de uma cadeia de eventos, na qual ocorreria a entrada de um
agente patogênico, por via respiratória, que desencadearia uma
resposta inflamatória, e esta se estenderia aos outros tecidos6. A
glomerulonefrite é a terceira principal manifestação clínica da GW7.
Na grande maioria, as alterações renais são evidentes por meio de
biopsia, enquanto cerca de 20% apresentam alterações do sedimento e da função renal3. Os achados incluem proteinúria, hematúria,
cilindrúria e insuficiência renal6. Histologicamente, a lesão renal
típica é uma glomerulonefrite necrosante segmentar7. O nosso paciente apresentou evidente comprometimento renal, demonstrado por
alterações na urinálise e elevação sérica de uréia e creatinina.
Cerca de 77% dos pacientes apresentam doença articular. Há
discreto predomínio das artralgias sobre as artrites, que geralmente
são poliarticulares e simétricas, acometendo grandes e pequenas
articulações3. O paciente em questão apresentou uma poliartrite,
não deformante, simétrica, de grandes e médias articulações. O caráter não deformante da artrite é uma característica da doença3.
O olho pode ser acometido por contigüidade do processo inflamatório dos seios da face ou pela vasculite, que causa irite,
episclerite, esclerite e conjuntivite6.
Além dos acometimentos de trato respiratório e renal, a GW
pode acometer virtualmente qualquer sistema orgânico, incluindo
comprometimento cutâneo, cardíaco, de sistema nervoso central,
de parótidas e tireóide, além de alterações de função hepática3. No
nosso caso houve elevação dos níveis de DHL, não justificável por
outras causas.
A importância do ANCA-c no diagnóstico da GW é evidente
devido ao fato de ser altamente específico e sensível. A
especificidade é de 95%, e a sensibilidade depende da extensão e
da atividade da doença. Sensibilidade é de 50% para pacientes em
A IMPORTÂNCIA DAS MANIFESTAÇÕES NASAIS NA GRANULOMATOSE DE WEGENER
fase inicial, com acometimento restrito ao trato respiratório superior
e/ou inferior. A sensibilidade chega a 100% em pacientes com GW
generalizada 2, como o caso descrito. O ANCA-c torna-se
indetectável na maioria dos pacientes em remissão completa e mantém níveis baixos quando a remissão é parcial. A presença de
positividade é um fator de risco considerável para recidivas2. No
paciente descrito, o ANCA vem mantendo-se indetectável, confirmando o estado de remissão completa da patologia.
No nosso caso, a análise histopatológica da úlcera nasal não
demonstrou nenhuma das três formas de vasculite esperadas para
GW: microvasculite ou capilarite; vasculite granulomatosa ou
vasculite necrosante7. Freqüentemente, o material de biopsia em
pacientes com suspeita de vasculite é inadequado para o diagnóstico, já que mostra apenas necrose e inflamação pouco específica1.
A ausência da confirmação histopatológica não invalida o diagnóstico, devido à presença de outros aspectos clínicos,
imagenológicos e laboratoriais que confirmam a patologia.
Quando não tratada, a evolução da GW é rápida e letal, com um
período médio de sobrevida de cinco meses; mais de 90% morrem
nos dois primeiros anos após diagnóstico7, 3. O tratamento com
corticosteróides aumentou modestamente a sobrevida para 12 meses e melhorou os sintomas sistêmicos e do trato respiratório7, 3. Foi
a introdução da ciclofosfamida, associada ao corticosteróide, que
melhorou de modo acentuado a sobrevida7. Mais de 90% apresentam melhora acentuada e 75% atingem remissão completa7. Um esquema proposto inclui ciclofosfamida na dose de 2mg/kg/dia VO e
prednisona na dose de 1 mg/kg/dia VO, mantendo a prednisona por
aproximadamente 2 a 4 semanas, com diminuição progressiva da
dose, até manter apenas a ciclofosfamida. A ciclofosfamida deve
ser continuada por um ano completo após a remissão clínica completa, quando inicia-se a retirada da droga3. Vários relatos sugerem
que o tratamento com SMZ-TMP pode ser eficaz para a GW7. Pode
ser utilizado como monoterapia em formas limitadas (principalmente quando limitada as vias aéreas superiores) e quando não é possível o tratamento imunossupressor devido seus efeitos colaterais,
além da associação com o tratamento anterior quando este não é
suficiente para controlar o processo sistêmico1. Publicações têm
descrito bons resultados com SMZ-TMP em terapia combinada
com ciclofosfamida em comparação com os resultados obtidos com
o tratamento convencional, recomendando esta forma de terapia
combinada nos casos de GW generalizada1.
As manifestações nasais da GW são de extrema importância
porque estão relacionadas a possibilidade de diagnóstico precoce
da doença. As manifestações nasais podem preceder em quatro
anos a positividade do ANCA-c5. Portanto, uma biopsia negativa,
em pacientes com suspeita de GW e com ANCA-c negativo não
excluem o diagnóstico de GW5.
19
COMENTÁRIOS
Para finalizar, destacamos a necessidade de colaboração entre
as diversas especialidades da medicina. A otorrinolaringologia e a
reumatologia possuem doenças com acometimento de sistemas
comuns às duas especialidades, devendo o acompanhamento
interdisciplinar ser incentivado, em benefício do paciente.
ABSTRACT
The Wegener’s Granulomatosis is a systemic granulomatous
vasculitis, which origin is unknown, and it is characterized for
endangering the superior and inferior air via, as glomerulonephritis
does. The authors describe a case where nasal manifestations are
predominant, emphasizing its importance for an early diagnosis. A
case of a man patient is reported, forty eight years old, who started
the process with a persistent mucous rhinorrhea, epistaxis of
repetition and nasal ulceration, being treated as allergic rhinitis and/
or sinusitis, without having a clinic improvement. After the biopsy
of the nasal ulceration showing a not specific chronic inflammatory
process, the patient developed with high fever thinning, conjunctive
hyperemia, polyarthritis and macroscopic hematuria, being
investigated from the infect logy view point, otorhinolaryngology
and rheumatology. The clinical laboratory situation suggested
Wegener’s Granulomatosis including anti-corpus anti-cytoplasm
of neutrophil standard classical cytoplasmic positive, being applied
prednisone, cyclophosphamide and trimethoprim-sulfamethoxazole,
with satisfactory evolution and remission of the disease.
Key words: Wegener’s Granulomatosis; nose; trimethoprimsulfamethoxazole
REFERÊNCIAS
1. Cascaes VM, Cascaes APR, Marcondes LGC. Manifestações
Nasais na Granulomatose de Wegener: A Importância do Diagnóstico
Precoce. Ver Bras ORL 1999; 65: 338-40.
2. Guimarães SJ, Leite N. Vasculites Sistêmicas. 2000; 12 (parte 1): 3.
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5. Jones NS. Nasal manifestations of rheumatic diseases. Ann Rheum
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Guanabara Koogan S.A.:1999; 159-60.
7. Sneller MC. Granulomatose de Wegener. JAMA1996; 29: 2938-42.
20
ESTUDO CLÍNICO: TRATAMENTO DE RINOSSINUSITE AGUDA COM LEVOFLOXACINA
CLINICAL TRIAL: TREATMENT OF ACUTE RHINOSINUSITIS WITH LEVOFLOXACIN
Adriana Gonzaga Chaves1, Luís Gonçalves Lacerda1, Eulógio Emílio Martinez Neto1, Cícero Matsuyama2
RESUMO
INTRODUÇÃO
Introdução: A rinossinusite é o processo inflamatório da mucosa
nasal e paranasal.
Objetivo: Avaliar a eficiência da levofloxacina no tratamento das
infecções agudas dos seios paranasais.
Método: Foram avaliados 23 pacientes, 9 (39,1%) eram do sexo feminino e 14 (60,8%), do sexo masculino, com idades variando entre 16 e 57
anos, com quadro clínico de rinossinusite aguda no Ambulatório de
Otorrinolaringologia do Hospital CEMA. O diagnóstico foi confirmado
por endoscopia nasal e/ou exames radiográficos. Todos os pacientes
utilizaram a levofloxacina 500 mg/dia, durante 12 dias.
Resultados: Dos 23 pacientes estudados, 13 pacientes apresentaram quadro clínico evidente e outros 10 pacientes tiveram o diagnóstico
confirmado por exames complementares. O índice de melhora clinica
obtido foi de 95,4%.
Discussão: O tratamento da rinossinusite aguda deve ser feito com
antimicrobiano com espectro adequado para Streptococcus pneumoniae
e Haemophilus influenzae. A levofloxacina é uma fluorquinolona com
atividade bactericida, boa absorção oral e amplo espectro de ação.
Palavras-chave: rinossinusite, tratamento, levofloxacina
Rinossinusite é o processo inflamatório da mucosa de revestimento dos seios paranasais. A inflamação constitui uma
reação do organismo à uma agressão de natureza física, química, biológica ou mecanismo alérgico1, 2.
Atualmente, o termo rinossinusite tem sido preferido devido ao envolvimento simultâneo das mucosas nasal e sinusal2.
É uma doença extremamente freqüente, acometendo 31 milhões de americanos por ano, acarretando um gasto financeiro
considerável na economia.
A fisiopatologia é multifatorial e está relacionada ao funcionamento e permeabilidade do complexo óstio-meatal. A classificação em aguda, subaguda e crônica varia de acordo com o
tempo de evolução da doença2, 3.
O diagnóstico é feito através da história clínica, exame
otorrinolaringológico, endoscopia e/ou exames de imagem. O
tratamento preconizado é a utilização de antimicrobianos.
O objetivo do presente estudo é avaliar a eficácia da
levofloxacina no tratamento das infecções agudas dos seios
paranasais.
12-
Médicos residentes de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA
Coordenador-geral da Residência Médica de Otorrinolaringologia do Instituto
CEMA Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM
21
MÉTODO
DISCUSSÃO
Foram avaliados vinte e três pacientes (23) com quadro agudo
de sinusopatia, 9 (39,1%) eram do sexo feminino e 14 (60,8%) do
sexo masculino, com idades variando entre 16 e 57 anos, no Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital CEMA. Os critérios de
exclusão adotados foram: idade inferior a 15 anos, asmáticos (em
uso de aminofilina), gestantes ou lactantes.
O diagnóstico foi confirmado pela anamnese, achados clínicos
e radiológicos.
O tratamento proposto foi o antimicrobiano levofloxacina, na
dose de 500 mg/dia por 12 dias, associado a antiinflamatórios e
descongestionantes tópicos nasais.
A patogênese da rinossinusite é multifatorial, envolvendo
principalmente o complexo óstio-meatal. A obstrução do óstio
sinusal propiciaria a estase de secreções (através da congestão
mucosa), bloqueio dos mecanismos de ventilação e drenagem,
com conseqüente redução da tensão parcial de oxigênio, elevação do monóxido de carbono e diminuição do pH1, 4.
Esse desequilíbrio conduziria a prejuízo da motilidade ciliar
que, juntamente com a hipóxia, favoreceria o crescimento
bacteriano e a alteração da relação flora anaeróbia/aeróbia1.
As rinossinusites agudas ocorrem com maior freqüência no
transcurso de infecções das vias aéreas superiores, enquanto
que as sinusites crônicas aparecem em associação a desordens
anatômicas, principalmente no complexo óstio-meatal5.
Os fatores predisponentes mais importantes são:
Fatores Regionais: Obstrução mecânica do complexo óstio-meatal
(edema de mucosa-infecção de vias aéreas superiores-IVAS,
barotrauma, traumas), processos alérgicos (polipose nasossinusal),
alterações anatômicas (corpos estranhos, tumores, concha média
bolhosa, processo unciforme deformado, presença de tampão nasal,
desvio septal, hipertrofia de adenóide, atresia coanal, fenda palatina,
hipertrofia de conchas nasais, infundíbulo estreito, óstio maxilar reduzido), infecções dentárias, drogas ilícitas e medicamentos.
Fatores Sistêmicos: desnutrição, uso prolongado de
corticosteróides, quimioterapia, diabetes mellitus, imunodeficiências
(primárias ou adquiridas), estresse, fibrose cística, síndrome de
Kartagener e doença do refluxo gastroesofágico.
Na infância, a sinusite está mais associada a quadros alérgicos, hipertrofia de adenóide e doença do refluxo gastroesofágico.
Cerca de 0,5 % a 5% das IVAS evoluem para rinossinusite
aguda1. Os vírus respiratórios (rinovirus, vírus sincicial respiratório e influenzae) podem modificar a produção de citocinas, com
conseqüente alteração da função leucocitária. Esse mecanismo
associado a menor produção de óxido nítrico (NO) conduz a proteção diminuída da mucosa do seio paranasal contra a ação de
patógenos.
A rinite alérgica constitui importante fator predisponente, devido ao edema mucoso, secundário a liberação de histamina, capaz de originar a obstrução dos óstios sinusais4.
As rinossinusites agudas são causadas em 70% dos casos
por Streptococcos pneumoniae Haemophilus influenzae1, 3, 4.
Cerca de 10% são determinadas por bactérias anaeróbias
(Peptostreptococcus, Bacterioides e Fusobacterium). Apenas
4% das infecções são ocasionadas por Moraxella catharralis. A
prevalência de bactérias produtoras de beta-lactamase tem aumentado nos últimos anos3, 4. A microbiologia na infância é semelhante àquela do adulto, com maior freqüência de Haemophilus
influenzae.
A endoscopia nasal revela a presença de secreção purulenta
em meato médio, superior e recesso esfenoetmoidal. A tomografia
computadorizada de fossas nasais e seios paranasais permite uma
avaliação mais detalhada do complexo óstio - meatal, bem como
do meato médio.
O tratamento antimicrobiano das rinossinusites é geralmente
RESULTADOS
Neste estudo, detectamos treze pacientes (56,6%) com quadro
clínico exuberante, detectável ao exame físico. Dez pacientes demonstraram estudo radiológico (raios X e/ou tomografia
computadorizada) compatível com rinossinusite aguda. (Gráfico 1)
Gráfico 1:
43%
QUADRO CLÍNICO
EXUBERANTE
57%
COM IMAGEM SUGESTIVA
AO RX OU TC
Dos 23 pacientes avaliados, 69,5% (14 pacientes) apresentavam rinopatia alérgica e 17,3% (4 pacientes), desvio de septo. Um
paciente relatou alergia às penicilinas. (Gráfico2)
Gráfico 2:
18%
RINOPATIA ALÉRGICA
DESVIO DE SEPTO
18%
64%
OUTROS
Os pacientes foram então tratados com levofloxacina, na dose
de 500 mg/dia, durante 12 dias. A taxa de sucesso demonstrada foi
de 95,4%, considerando-se a remissão dos sinais e sintomas, bem
como avaliação dos exames de imagem. (Gráfico 3)
Um paciente interrompeu o tratamento devido ao aparecimento
de náuseas e cólicas abdominais. Outro paciente persistiu com a
rinorréia purulenta, apesar do uso do antimicrobiano.
22
empírico, baseado no conhecimento das bactérias mais prevalentes.
Nas rinossinusites agudas, os antibióticos mais utilizados são:
amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas de 2ª
ou 3ª geração, quinolonas e macrolídeos. Nas últimas décadas, o
desenvolvimento de cepas produtoras de betalactamase tem modificado o perfil de antimicrobianos utilizados. Devido à crescente
resistência bacteriana, uma nova classe de antimicrobianos tem
sido empregada5, 6, 7. As quinolonas constituem boas opções para
o tratamento das rinossinusites, pois apresentam amplo espectro
de ação, boa disponibilidade oral, comodidade posológica (dose
única diária) e poucos efeitos colaterais.
A levofloxacina é uma fluorquinolona e possui duas características importantes: meia vida longa e intensa atividade contra cocos
gram positivos (especialmente Streptococcus pneumoniae).
ABSTRACT
Introduction: Rhinosinusitis is na inflamatory process of the
nasal and paranasal mucosa.
Objective: To evaluate the efficiency of levofloxacin in pacients
with acute sinus infection.
Method: We studied 23 patients with acute rhinosinusitis There
were 23 patients: nine (39,1%) female and 14 (60,8%) male. The
diagnosis was based on physical examination, nasal endoscopy
and computed tomography (CT). All the patients received 500mg
of levofloxacina for 12 days.
Results: The ages ranged from 16 to 57 years.Presenting
symptons included nasal drainage and headache (13 patients).
Discussion: Acute rhinosinusitis is commonly treated with
anthibiotics. Levofloxacin is an effective treatment for rhinosinusitis.
Key words: rhinosinusitis, sinus disease, levofloxacin
COMENTÁRIOS FINAIS
A rinossinusite é uma patologia inflamatória freqüente, que
envolve a mucosa nasal e paranasal. Está relacionada a fatores
alérgicos, ambientais, mecânicos, odontogênicos e alterações da
motilidade ciliar.
O uso inadequado, em infecções virais, de antimicrobianos
tem induzido crescente resistência bacteriana. O diagnóstico
criterioso e o uso correto de antimicrobianos são fatores imprescindíveis para a resolução do processo infeccioso.
A levofloxacina é uma nova fluorquinolona com atividade
bactericida, amplo espectro de ação, boa biodisponibilidade oral e
comodidade posológica. Atualmente, representa uma boa opção
terapêutica para o tratamento das rinossinusites.
REFERÊNCIAS
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otorrinolaringologia-SBORL vol (3):26-31, São Paulo, 2002.
2. Araújo E, Sakano E, Weckx LLM. I Consenso Brasileiro sobre
rinossinusite. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 1999; 65: 6-29.
3. Maccabee M, Hwang Peter H. Medical Therapy of acute and chronic
frontal rhinosinusitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2001;
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4. Johnson J T, Ferguson B J: Infection. In: Cummings CW, Fredrickson
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and Neck Surgery, ed 3, p:1107-1118, USA, 1998.
5. Poole MD, Jacobs MR, Anon JB, Marchant CD, Hoberman A,
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rhinosinusitis in immunocompetent children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2002; 63: 1-13.
6. File TM, Hadley JÁ. Rational use of antibiotics to treat respiratory
infections. Am J Manag Care 2002; 8: 713-727.
7. Ben-David D, Rubiinstein E. Appropriate use of antibiotics for
respiratory infections: review of recent statements and position papers.
Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 151-156.
ESTUDO RETROSPECTIVO DE CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS NASOSSINUSAIS
23
RETROSPECTIVE STUDY OF NASAL ENDOSCOPIC SURGERIES
Adriana Gonzaga Chaves1, Gilberto Bolivar Ferlin Filho1, Eulógio Emílio Martinez Neto1,
Luís Gonçalves Lacerda1, Cícero Matsuyama2
RESUMO
INTRODUÇÃO
Introdução: Com o advento da cirurgia endoscópica nasossinusal,
procedimentos cirúrgicos tornaram-se menos invasivos, porém permanece a utilização de tampão nasal após cirurgia nasal, e está associada aos seus riscos e benefícios. Com a visualização mais efetiva
dos pontos cruentos e sangrantes, a utilização dos tampões em sua
diversas formas mostrou-se um empecilho para o conforto do paciente no pós-operatório. Este estudo restropectivo tem por finalidade
avaliar a possibilidade da não utilização do tamponamento nasal,
comparando com estudos realizados com a cirurgia convencional.
Método: Avaliamos 180 pacientes, no período de janeiro de 2002
a dezembro de 2002, com obstrução nasal refratária ao tratamento
clínico, submetidos às cirurgias nasossinusais. Tampão nasal foi utilizado apenas nos pacientes que apresentaram sangramento intenso
no pós-operatório.
Resultados: Dos 180 pacientes, 117 (65%) eram do sexo masculino e a idade variou entre 12 e 66 anos. Septoplastias com turbinectomia
inferior parcial bilateral, antrostomia e etmoidectomia foram realizadas em 136 pacientes (75,5%), septoplastia associada à turbinectomia,
em 44 (24,4%); rinosseptoplastia, em 21 pacientes (11,6%) e
polipectomia nasossinusal, em 7 pacientes (3,8%). Em 14 pacientes
(7,77%) foi realizado o tamponamento nasal anterior imediato e em 2
pacientes o tampão foi colocado tardiamente. Um paciente necessitou de hemotransfusão. Logo, 16 dos 180 pacientes (8,8%) foram
submetidos ao tamponamento nasal. A cirurgia mais associada à
necessidade de tampão foi a polipectomia (55% dos casos) (p<0.0001
- teste exato de Fisher), não havendo diferença entre os demais tipos
de cirurgia (incidência de sangramento variando de 4,5% a 9,5%).
Comentários finais: Dessa forma, observamos que o tampão
pode ser evitado sem risco adicional para os pacientes, com o benefício de evitar o desconforto e as suas complicações.
A obstrução nasal é um dos principais sintomas na prática do
otorrinolaringologista, tendo como fatores desencadeantes: desvio septal, hipertrofia de conchas, hipertrofia adenoideana e
polipose nasossinusal1.
A septoplastia foi inicialmente descrita por Cottle em 1960; no
entanto, Freer em 1902 e Killian, em 1904, já haviam proposto o
descolamento submucoso do septo nasal3. A turbinectomia/
turbinoplastia pode ser associada em casos de obstrução nasal
importante4.
A utilização de tampão nasal após a septoplastia é recomendada para prevenir a formação de hematoma septal, reduzir o edema,
sinéquias, promover maior estabilização do septo instável1, 5, 6, 7, 8, 9.
Nas turbinectomias/turbinoplastias o tampão nasal é indicado para
controlar o sangramento e estimular a cicatrização tecidual7, 8. No
entanto, não existe consenso na literatura a respeito da indicação
de tampão nasal nessas cirurgias.
Uma ampla variedade de materiais usados para confecção do
tampão nasal tem sido empregada: gaze, dedo de luva, Gelfoam®,
Merocel®, entre outras9. Illeum et al demonstraram que a remoção
do tampão nasal tipo dedo de luva foi mais fácil e associada a menor
sangramento quando comparada ao Merocel® 5, 8.
Os principais riscos e complicações associados ao uso do tampão
nasal são: perfuração septal, lesão de mucosa, aspiração, alergia, infecções, dor nasal, síndrome do choque tóxico. Alterações
cardiovasculares, reação de corpo estranho e distúrbio respiratório7, 8.
A obstrução nasal pós-operatória devido ao tamponamento nasal,
pode levar ao aumento de episódios de hipopnéia noturna, desencadeando hipóxia e apnéia obstrutiva do sono2, 6, 9, 10, 11. As grandes
desvantagens desse procedimento são o desconforto, geralmente prolongando o tempo de internação, e a necessidade de
antibioticoterapia prolongada9.
A indicação de tampão nasal em cirurgia nasossinusal ainda
não é consenso na literatura.
12-
Médicos residentes de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA
Coordenador-geral da Residência Médica de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA
Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM
24
MÉTODO
Gráfico 2: Distribuição dos tipos de cirurgias realizadas
Durante o período de janeiro de 2002 a dezembro de 2002 foram
avaliados 180 pacientes, atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia
do Instituto CEMA. Foram acompanhados pacientes com quadro de
obstrução nasal refratária ao tratamento clínico. A avaliação
diagnóstica consistiu de anamnese, exame otorrinolaringológico,
endoscopia nasal e tomografia computadorizada de fossas nasais e
seios paranasais.
Tampão nasal foi utilizado apenas nos pacientes que apresentaram sangramento intenso no pós-operatório imediato ou nas
primeiras 24 horas.
Dos 180 pacientes, 117 (65%) eram do sexo masculino e 63 (35%)
do sexo feminino. (Gráfico 1). As idades variaram de 12 a 66 anos.
Do total (n= 180 pacientes), 136 (75,5%) foram submetidos à
septoplastia, turbinectomia inferior parcial bilateral, antrostomia e
etmoidectomia (S+T+A+E) devido à sinusopatia; quarenta e quatro
(24,4%) foram submetidos à septoplastia associada à turbinectomia
(S+T); vinte e um pacientes (11,6%) foram submetidos à
rinosseptoplastia (R+S) e em 7 pacientes (3,8%) foi realizada a
polipectomia nasossinusal (PL).
Gráfico 1: Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo
35%
MASCULINO
FEMININO
65%
RESULTADOS
Em 14 pacientes (7,7%) foi utilizado tamponamento nasal anterior
imediatamente ao término da cirurgia. Dos pacientes que não necessitaram de tampão inicialmente, 2 retornaram ao centro cirúrgico para
revisão cirúrgica devido ao sangramento intenso, sendo então
tamponados. Um deles necessitou de hemotransfusão.
Dessa forma, no total, 16 pacientes (8,8%) foram submetidos
ao tamponamento nasal anterior após cirurgia nasal, nesse grupo
de pacientes.
O tamponamento nasal foi necessário em 8 dos 136 pacientes submetidos a S+T+A+E (5,8%), em 4 dos 7 pacientes submetidos a PL
(55%), em 2 dos 44 pacientes após S+T (4,5%) e em 2 dos 21 pacientes
após R+S (9,5%). O risco de sangramento foi significativamente maior
no grupo submetido à polipectomia (p<0.0001- teste exato de Fisher).
Não houve diferença entre os demais tipos de cirurgia.
136
140
120
100
80
60
44
40
21
7
20
0
S+T+A+E
S+T
R+S
P
DISCUSSÃO
A obstrução nasal é um sintoma freqüente na população, podendo acometer pessoas de todas as raças e idades1. A septoplastia
permite alívio da obstrução nasal em até 70,5% dos casos e quando
associada à turbinectomia/turbinoplastia a melhora é mais pronunciada, segundo estudos recentes3. Na infância, a turbinectomia inferior parcial bilateral é capaz de proporcionar redução da obstrução nasal em até 90% dos pacientes4.
A indicação de tampão nasal em cirurgia endoscópica nasossinusal
não é consenso científico, embora a maioria dos cirurgiões americanos
utilize rotineiramente o tamponamento após cirurgia septal.
Entretanto, o tamponamento não é procedimento inócuo, devendo sua indicação ser avaliada com cautela. Alternativas têm
sido pesquisadas com o intuito de substituir os tampões, como a
cola de fibrina10, 11, sutura septal contínua9, porém sem estudos
conclusivos quanto à eficácia.
Em nossa casuística, 8,8% dos pacientes necessitaram de tampão nasal e apenas um paciente apresentou sangramento intenso,
necessitando de hemotransfusão.
Em trabalho anterior, Samad et al demonstraram que o
tamponamento foi relatado como o maior incômodo associado a
cirurgia nasal em 34,5% dos pacientes3.
Dessa forma, observamos que o tampão pôde ser evitado sem
risco adicional em mais de 90% dos pacientes, com o benefício de
evitar o desconforto e as suas complicações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tamponamento nasal anterior pós-operatório é procedimento
que pode ser utilizado para minimizar a incidência e a gravidade de
sangramento e complicações.
Nesse grupo de pacientes, a cirurgia de maior risco para
sangramento e necessidade de tamponamento foi a cirurgia
endoscópica para polipose nasossinusal.
O tampão nasal pós-cirúrgico pôde ser evitado em um grande
número de pacientes, minimizando riscos adicionais e o desconforto
pós-operatório imediato, tendo em nossa casuística uma freqüência
estatística semelhante a da cirurgia endoscópica nasossinusal realizada com o tamponamento nasal convencional. Portanto, a utilização
dos tampões nasais pós-operatórios imediatos tornar-se-á em um
curto espaço de tempo somente necessária em cirurgias de grande
porte ou com sangramento vultuoso intra e pós-operatório.
ABSTRACT
The indication of packing after nasal surgery is not well defined
and associated with risks and benefits. We evaluated 180 patients
between January 2002 and December 2002 with nasal obstruction
refractory to clinical treatment undergoing nasal surgery. Nasal
packing was performed in patients with bleeding. A total of 180
charts were reviewed: 117 (65%) were men with ages varying
between 12 and 66 years old. Septoplasty associated bilateral
inferior partial turbinectomy, antrostomy and etmoidectomy was
performed in 136 patients (75.5%), septoplasty with turbinectomy
in 44 (24.4%); rhinosseptoplasty in 21 patients (11.6%) and
polipectomy in 7 patients (3.8%). Anterior nasal packing was early
performed in 14 patients (7,77%), and in 2 patients was performed
later. Packed red blood cell transfusion was performed in one
patient. In sixteen out of 180 patients (8,8%) packing was
performed. Polipectomy was surgery most frequently associated
with nasal packing (55% ) (p<0.0001 -Fisher’s exact test). There
were no differences among the other types of surgery. Therefore,
we observed that nasal packing may be avoided without additional
risk for the patients reducing discomfort and complications.
25
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26
NOVAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA AFTAS RECORRENTES
NEW THERAPEUTIC OPTIONS FOR RECURRENTS APHTHOUS LESIONS
Adriana Gonzaga Chaves1, Fernanda Akaki1, Eulógio Emílio Martinez Neto1, Cícero Matsuyama2
RESUMO
INTRODUÇÃO
As lesões aftosas recorrentes são alterações freqüentes da
mucosa oral. A etiologia é multifatorial, com fatores
desencadeantes locais ou sistêmicos. A lesão característica é do
tipo ulcerada, amarelo-cinzenta de base eritematosa e dolorosa.
Apresentam prevalência elevada entre adolescentes e adultos
jovens. O tratamento clínico é empírico e baseia-se na utilização
de medicamentos tópicos ou sistêmicos. O etanercept e o infliximab
são antagonistas do fator de necrose tumoral, capazes de reduzir
o processo inflamatório associado. Estudos recentes têm demonstrado boa tolerabilidade e eficiência em pacientes com estomatite
aftosa recorrente.
Palavras-chave: aftas, etanercept, infliximab
A estomatite aftosa recorrente (EAR) é a doença mais comum
da mucosa oral e a forma mais frequente de úlcera oral dolorosa1,3.
O termo grego áphtha foi utilizado inicialmente por Hipócrates
(460 a 370 a .C.) para designar as lesões de boca; sendo que a
primeira descrição clínica foi feita por Mikulicz e Kummel em 18881,2.
A prevalência da EAR é variável dependendo da população
estudada. As lesões aftosas atingem 5% a 20% da população
geral, afetando 30% da população adulta e 37% de crianças em
idade escolar3. Em crianças, a EAR constitui a forma mais comum
de úlcera oral, sendo a idade de apresentação clínica entre 10 e 19
anos. EAR pode diminuir de freqüência e gravidade com a idade.
Afeta igualmente ambos os sexos4.
As lesões caracteristicamente surgem em áreas de mucosa
não queratinizada, em mucosa bucal, jugal, orofaríngea, palato
mole, assoalho da boca e dorso da língua. As apresentações clínicas mais comuns são úlceras pequenas, únicas ou múltiplas, dolorosas, recorrentes, bem delimitadas, superficiais, branconacaradas, com pseudomembrana e halo eritematoso1, 3. Geralmente podem persistir por dias a semanas e recorrer em períodos
variáveis. Em 50% dos indivíduos as lesões recorrem em menos
de 3 meses3.
A etiologia da EAR é desconhecida, devendo ser multifatorial.
As causas mais importantes são fatores locais (trauma, disfunção
de glândulas salivares), fatores genéticos, doenças bacterianas
(Streptococcus sp), doenças virais (herpes simples), doenças
sistêmicas (doença de Behçet, neutropenia cíclica, síndrome periódica com febre e faringite), deficiências nutricionais (ferro, zinco,
ácido fólico e vitamina B 12), imunodeficiências, medicamentos,
fatores emocionais, hormonais e alérgicos1, 2, 3, 4, 5. Foi demonstrada maior incidência em indivíduos de classes sociais mais elevadas1, 4. Borra et al demonstraram que nas doenças ulcerativas da
mucosa está intimamente relacionada ao aumento de fator de
necrose tumoral-a (TNF-a) sérico (Borra).
12-
Médicos Residentes de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA
Coordenador-geral da Residência Médica de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA
Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM
Alguns estudos demonstram menor prevalência de EAR em
indivíduos tabagistas. A nicotina parece ter efeito protetor devido à ação indutora de queratinização na mucosa oral4.
As lesões aftosas podem ser classificadas em relação ao tipo
(maior, menor e herpetiformes), características clínicas, freqüência, número e localização1, 2, 3, 4.
O diagnóstico de EAR deve ser clínico e, em casos duvidosos, complementado por biópsia, citologia e culturas1, 3, 4.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Atualmente vários medicamentos têm sido propostos: analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais, corticosteróides tópicos e sistêmicos, antimicrobianos tópicos, levamisol, talidomida,
colchicina, dapsona, pentoxifilina e, mais recentemente, etanercept
e infliximab2, 3, 4, 6.
Os medicamentos antiinflamatórios tradicionais são potencialmente tóxicos e exigem monitorização freqüente durante o uso
prolongado8, 9.
O FNT (fator de necrose tumoral) apresenta uma função primordial na fisiopatologia das doenças crônicas de natureza inflamatória7. Recentemente, uma nova classe de drogas tem sido desenvolvida com o objetivo de inibir a progressão do processo
inflamatório. Em 1998, o FDA aprovou dois novos medicamentos
para uso em humanos7, 10. O etanercept e o infliximab são os antagonistas do FNT, considerados modificadores da resposta biológica. Constituem novas opções no tratamento de doenças inflamatórias como artrite reumatóide, doença de Crohn e doença de
Behçet7, 8, 9, 10, 11. Na 10a Conferência Internacional de doença de
Behçet foi observado que 38% dos especialistas já prescreveram
esses antagonistas aos seus pacientes.
O etanercept é obtido pela fusão de duas cadeias idênticas de
monômeros p75 de receptor de FNT recombinante ligados à porção Fc da molécula de IgG1 humana7, 9, 12 . É, portanto, um receptor
solúvel do FNT que, ao se ligar ao receptor de superfície nas
células, compete com FNT endógeno reduzindo sua atividade in
vivo e, conseqüentemente, reduzindo o processo inflamatório7,12,13.
Geralmente é bem tolerado, podendo, em algumas ocasiões, estar
associado a maior susceptibilidade à infecções graves. O
etanercept apresenta rápido início de ação, quando comparado
ao metotrexato em pacientes com artrite reumatóide. Esse rápido
início de ação representa uma importante característica principalmente em casos de disacusia vestíbulo-coclear imunomediada7.
Um estudo realizado em pacientes com disfunção vestíbulococlear imunomediada demonstrou melhora da audição em 58%
dos pacientes e estabilização da perda auditiva rapidamente pro-
27
gressiva em 33% dos casos, sugerindo que o etanercept seja uma
opção segura e eficaz em pacientes selecionados com disfunção
vestíbulo-coclear imunomediada7, 14.
Estudos clínicos têm demonstrado que a posologia de 25 mg/
semana intravenosa é uma dose terapêutica ótima no tratamento
da artrite reumatóide. Os principais efeitos adversos observados
são: cefaléia, dor no local da injeção, rinorréia, dispepsia e congestão12. As desvantagens estão relacionadas ao alto custo, pouco
tempo de experiência, uso subcutâneo e suspeitas de que essas
drogas possam aumentar o risco de infecções oportunistas7, 13 .
O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico que se liga
especificamente ao FNT-alfa, antagonizando-o e neutralizando
sua atividade biológica10, 11, 13. Também tem sido utilizado como
alternativa terapêutica em pacientes com artrite reumatóide e doença de Crohn8, 10. Apresenta meia vida longa, quando comparado
ao etanercept, exercendo sua ação através da ligação com receptores de superfície celular11.
Dados recentes sugerem que a administração de infliximab
conduz à rápida e efetiva resolução das lesões associadas à doença de Behçet15.
Foram observados efeitos benéficos significativos no controle de úlceras orais e lesões mucocutâneas em pacientes com doença de Behçet, submetidos ao tratamento com etanercept durante uma semana15. Segundo Sfikakis et al, 40% dos pacientes tratados com etanercept permaneceram livres de úlceras orais até o
final do tratamento, comparado com 5% do grupo placebo. Entretanto, os sintomas recorreram em alguns pacientes 3 meses após
o final do tratamento. Outra observação importante foi a redução
significativa do VHS e dos níveis séricos da proteína C reativa15.
Recentemente, o FDA recebeu relatos de pacientes que apresentaram linfoma após início do tratamento com etanercept e com
infliximab. A incidência estimada de linfoma pós etanercept foi de
19/100.000 e de 6.6/100.000 pós infliximab10.
COMENTÁRIOS FINAIS
Estudos clínicos têm comprovado a ação dos inibidores do
FNT alfa em diminuir os sinais e sintomas da doença inflamatória
crônica. Os novos estudos demonstram que em futuro breve haverá cura terapêutica para patologias úlcero-degenerativas da
mucosa oro-digestiva.
Apesar das informações disponíveis resultarem de um pequeno número de pacientes tratados (até 2002, cerca de 80 pacientes
foram tratados com anti-FNT, em 10 países), essas drogas parecem ser novas e eficientes opções terapêuticas em pacientes com
doença refratária.
28
ABSTRACT
REFERÊNCIAS
Recurrent aphthous lesions are frequent pathologies of the
oral mucosa. Etiology is multifactorial and it is usually triggered
by local and/or systemic factors. The lesion is ulcerated, painful,
yellow or grey. It is common in teenagers and young adults. Clinical
treatment is based on the use of topical or systemic drugs.
Etanercept and infliximab are tumor necrosis factor antagonists
able to reduce the associated inflammatory process. Recent studies
have shown that theses compounds are well tolerated and efficient
in patients with recurrent aphthous stomatitis.
Key words: aphthous, etanercept, infliximab
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