Mielograma

+
M.V. MSc.
Samantha Ive Miyashiro
FMVZ – USP
Mielograma
Indicações e interpretação
+
O sangue
6
a 10% do peso corpóreo
 Constituição:



Meio líquido – plasma:
90% água + proteínas, nutrientes, íons
eritrócitos (ou hemácias)
Elementos figurados
leucócitos
plaquetas
Elementos gasosos – O2 e CO2
+
O sangue
Funções
 Transporte

O2, CO2, H2O, eletrólitos,
nutrientes, metab, hormônios
 Regulação



Temperatura
pH (capacidade de tamponamento via prot plasm e HCO3-)
volemia, pressão sang
 Proteção

Coagulação sanguínea, imunidade
+
Hematologia
Medula Óssea
Hematopoiese
Eritropoiese
He
Granulopoiese
Leuco
Megacariocitopoiese
Plaq
Sangue periférico
Hematopoiese
Wikipedia
Identificação das linhagens
Mielóide
Linfóide
Wikipedia
Hematopoiese

Hematopoiese e linfopoiese

Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine.
M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000
Escala maturativa piramidal
Compartimento
de proliferação
Compartimento
de maturação
+ Eritropoiese
Eritropoetina
CFU-E
Hemoglobinização
Pró-eritroblasto
Eritroblasto basofílico
Proliferação
Eritropoetina
Fatores
dietéticos:
complexo B
vitamina C
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Maturação
Reticulócito
Ácido fólico
Minerais
Eritrócito
(ferro, cobre, cobalto)
Proteínas
Sangue periférico
Tempo para produção: ~ 5 a 7 dias
1 CFU-E : 16 eritrocitos
+
Granulopoiese
Metamielócito
Bastonete
Neutrófilo
segmentado
Mielócito
Promielócito
Mieloblast
o
Compartimento de proliferação
Compartimento de maturação
+
Série Megacariocítica
Megacarioblasto
Promegacariócito
Megacariócito
Basofílico
Megacariócito
Maduro
+
Megacarioblasto
Promegacariócito
Megacariócito
Basofílico
Megacariócito
Maduro
+
Hematopoiese
 Ilhotas
hematopoiéticas
 Trabéculas
ósseas
 Microambiente

medular
Estroma medular


Células estromais: céls endoteliais, fibroblastos, macrófagos,
adipócitos, linfócitos
Matriz extracelular: proteínas ligantes, fibronectina, etc
+
Tempo na medula e no sangue
 Hemácias:
 MO:
7 dias
 SP: 100 dias
 Granulócitos:
 MO:
6 dias
 SP: 4 a 8 horas
 Plaquetas:
 MO:
3 dias
 SP: 4 a 6 dias
Todas as células
sanguíneas
produzidas
na
são
MO ao
mesmo tempo,
o tempo todo!!!
+
Medula Óssea
+
Medula Óssea
+
Outros tipos celulares

Série linfo-mono-plasmocítica

Células reticulares/ estromais

Mastócito
+
Nurse cell
+
Outros tipos celulares


Osteoclasto

Figuras de mitose

Cariorexis

Núcleos livres
Osteoblasto
+
Dinâmica das células sanguíneas
Produção
Perda/
destruição
Estado normal
+
Medula Óssea
Função:

Renovação das células do sangue

Adaptação permanente às necessidades
+
Alterações em
sangue periférico
Procurar justificativa/
correlação com o quadro clínico
 Citopenias/ ...citoses
 Anemia/ eritrocitose
 Neutropenia/ neutrofilia
 Trombocitopenia/
trombocitose

Anormalidades de comportamento ou resposta celular
 Ex.: eritroblastose sem reticulocitose

Atipia celular
 Ex.: eritroblastos com nucleação bizarra

Blastos circulantes
 neoplasia ou lesão de parede sinusoidal de MO
+
Problemas com as céls sanguíneas
 Perda
 Hemorragia
(aguda ou crônica), consumo
 Destruição
 Hemoparasitas,
proc imunomediados, toxinas,
venenos, calor, radiação, drogas
 Produção
Ahhhhhh......

+
Problemas de produção
Por que a medula não está produzindo?
Falta matéria prima
Deficiências nutricionais (Fe, B12, ác. Fólico, Co, Cu, B6)
Falta estimulação
Fatores de estimulação (Epo, GM-CSF, citocinas)
Falta espaço
Mieloptise (invasão da medula óssea)
+
Problemas de produção
Por que a medula não está produzindo?
Não deixam!
Doença inflamatória crônica
Drogas, estrógeno, radiação
Ags infecciosos
Não dá...
Hipoplasia grave/ aplasia
+
Problemas de produção
Por que a medula está produzindo tanto?

Porque precisa!
Eritrocitose secundária compensatória
Reação leucemóide
Trombocitose reativa


Porque mandam


 secreção de Epo
Porque sim...

Leucemias
+
Avaliação microscópica da MO

Aspirado de medula x biópsia fragmentar
+
Observação quanto à avaliação da MO

Aspirado de medula x biópsia fragmentar

A classificação morfológica apenas, por qq um dos métodos, já é
considerada insuficiente.

A classificação correta das leucemias exige testes
complementares (p.ex. imunofenotipagem, testes de clonalidade)
+
Celularidade
 Celularidade:
 Hipocelular
 Normocelular
 Hipercelular
Obs.:
células gordura
Jovem
75%
25%
Adulto
50%
50%
Idoso
25%
75%
+ Grumo
Mielograma
 Avaliação

Hipo/hipercelularidade (em relação à idade)
 Avaliação

de celularidade
das linhagens hematopoiéticas
Avaliação das linhagens hematopoiéticas

Normo/ hipo/ hiperplasia de série

Morfologia e escala maturativa

Contagem relativa (%) de blastos
 Observação

dos tipos celulares
Observação de outras populações celulares

Contagem relativa de outros tipos celulares


mastócitos, plasmócitos
Presença de metástases
+
Observações quanto ao mielograma
 Hemodiluição
 Aspirado
seco

Hipercelularidade

Hipocelularidade
 A distribuição
da lesão pode
ser (multi)focal, dificultando
o diagnóstico
+
Relação mielóide:eritróide
 Rel
M:E
___nº células mielóides___
nº céls eritróides nucleadas

Canino: 1,25 (0,75 – 2,53)

Felino: 1,63 (1,20 – 2,15)

Equino: 0,93 (0,50 – 1,50)

Bovino: 0,71 (0,31 – 1,85)
Interpretação junto com o hemograma!!!
+
Como e onde coletar?
Medula óssea vermelha (ativa)

Crista ilíaca

Asa do íleo

Costelas

Esterno

Fêmur
(fossa trocantérica)

Úmero proximal
+
Material
 Agulha





hipodérmica (40 x 16 / 40 x 12)
Illinois (esternal / ilíaca)
Rosenthal (BD)
Jamshidi
Osgood
 Anticoagulante


EDTA 3 % (em sol. fisiológica estéril) – 1: 10
EDTA de tubo estéril
 Seringa
de 10 ou 20 ml
+
Agulha
+
+
Asa do íleo
+
Asa do íleo
+
Asa do íleo
+
+
Crista ilíaca
+
+
Fêmur
+
+
Úmero
+
Úmero
+
Aspiração da amostra
+
Aspiração da amostra
+
Lâminas
+
Preparação da lâmina

Esfregaço
+
Esfregaço
+
Preparação da lâmina

Squash
+
Squash
+
Lembrete...
 Qualidade



da amostra!!!
Fixação das lâminas (secar ao ar)
Manter as lâminas longe de calor e umidade!
Utilizar transporte adequado
Grande quantidade de material
NÃO SIGINIFICA
Material de grande qualidade!
+
AGENTES
POTENCIALMENTE
CAUSADORES DE
LESÃO MEDULAR
+ Informações de pacientes com
pancitopenia

Recebeu alguma medicação em 4 semanas?

O paciente foi exposto a alguma medicação humana?

O paciente viajou para algum lugar ou mudou de ambiente
ou o ambiente mudou?

Qual o histórico de vacinação?

Tem contactantes? Qual o grau de convívio?

Teve problemas prévios de saúde?

Teve exposição a químicos?

Cão, macho castrado? Fêmea, cisto ovariano?
Kearns, S.A.; Ewing, P. Causes of canine and feline pancytopenia. Compendium of Continuing
Education. February, 2006, p.122-133.
+
Caso clínico - Apolo

Cão, 9 anos, castrado, Setter Irlandês

Retirado de entidade protetora há 1 ano. Prop. Relata
aumento da queda de pêlos e diminuição da atividade física

Exame físico: temp. normal, aumento da frequência de pulso.
Alopecia bilateral simétrica com fraqueza intensa, perda de
peso e palidez de membranas mucosas. Massa abdominal à
palpação.
+
Caso clínico - Apolo
He
1,3 x 106
VCM
69
Leuco
3895
Ht
9%
CHCM
33
Ne
2805
Hb
3.0 g/dl
PP
7.1
Li
1051
Ret
10400/µL
Mo
39
Plaq
43.000/µL
Eos
---
Pancitopenia mielograma: medula hipocelular,
pouquíssimos precursores eritróides, granulocíticos ou
megacariocíticos. Intensa infiltração gordurosa.
Concl: Hipoplasia medular grave.
Citologia da massa abdominal:
Sertolinoma
Drogas associadas à
supressão/ desarranjo/
hipoplasia medular
+

AINEs




Fenilbutazona
Ácido meclofenâmico



Quimioterápicos









Ciclofosfamida
Citosina arabinoside
Doxorubicina
Vinblastina
Hidroxiuréia
Lomustina (CCNU)
5-fluorouracil
Carboplatina
Azatioprina
Antibióticos
Anti-helmínticos
 Albendazole


Sulfadiazina- trimetoprim
Cefalosporinas
Febendazole
Outros







Quinidina
Estrógeno
Tiacetarsimida
Captopril
Griseofulvina
Methimazole
Noxema Skin Cream (Procter
& Gamble)
+
Caso 4
 Cão,
SRD, Fêmea, 10a
 Paciente
renal crônica (cirurgia de ureter), cistites
recorrentes
Ht
47%
PP
7,2 g/dL
Dens
1,011 He
20 – 25
pH
7,0
Leuco
Incont
Uréia
63,5 mg/dl
Prot
+
Céls ves +
Creat
2,78 g/dl
Sg
++
Bact
++
Urocultura: Staphylococcus sp
ATB: amicacina, clavulin, azitromicina, cefalexina, ceftiofur, cipro,
cloranfenicol, enrofloxacina, genta, norflo, sulfa
+
Caso 4
 Depois
de + 10 dias, com bactrim, melhora
discreta do quadro clinico
He
5.56
Uréia
46.8 mg/dl
Ht
38
Creat
2.08 g/dl
Hb
12.5
PP
8.0
Leuco
1000
Trombocitopenia (+)
Anisocitose (+)
USG:
Fig,baço: NDN
Rim E: dimensões normais, contorno
irregular,perda dos limites córticomedulares
+
Caso 4
 Depois
 Urina
de 20 dias:
normal (cultura negativa)
 Leucopenia persistente
 Função hepática e eletrólitos normais
 Creat 2,39/ Uréia 52,9
 Continuava com bactrim e buscopan
 USG normal (exceto pelos rins)
+
Caso 4 - mielograma
 MO
hipercelular. Rel M:E = 2,22
 SE:
mod diseritropoiese
 SM:
grave disgranulopoiese
 SMega:
 SLMP:
leve hiperpl de série.
Macr com int ativ, figuras de leucofagocitose
 Presença
de população blástica importante (18%)
Observado tb em:
Ingestão de moedas, agulhas
Dishematopoiese!
+ Alterações morfológicas e
quantitativas
Alterações morfológicas e quantitativas
+
Alterações celulares gerais
 Vacuolização
 Assincronia
citoplasmática
de maturação
N:C
 Formas
 Retardo
gigantes
na escala
maturativa
+
Medula óssea
doente
Dishematopoiese
 Diseritropoiese
He
 Disgranulopoiese
Leuco
 Dismegacariocitopoiese
Plaq
Sangue periférico
+ Diseritropoiese
 Nucleação
 Mitose
bizarra, binucleação, fragmentação nuclear
atípica
 Sideroblastos
 Macrocitose/
em anel, siderócitos
megalocitose (normocromia)
+ Disgranulopoiese
 Binucleação,
 Granulação
multinucleação, fragmentação nuclear
citoplasmática anormal
 Hipersegmentação
 Hiposegmentação
 Núcleo
em anel
 Mitose
atípica
+ Dismegacariocitopoiese
 Megacariócitos
anões
 Multinucleação,
 Núcleos
hipolobulação
dispersos/ desnudos
 Macroplaquetas
hiper ou hipogranuladas
Harvey, 2001
emperipolese
+
Agentes infecciosos

Virais






Riquetsiose


Parvovirus
Cinomose
FeLV*
FIV

Ehrlichia sp
Fungo


Histoplasmose
Qq fungo sistêmico

Bactérias

Micobacteriose

Qq septicemia
Mycoplasma-like

M. haemofelis

M. haemominutum

M. haemocanis
Protozoários

Cytauxzoonose

Babesiose

Leishmaniose
+
Caso 3

Cão, SRD, macho, 5 anos

Cão errante

Anemia normocítica normocrômica não responsiva aos tratamentos
preconizados (compl. vit. e sulfato ferroso)
Medula óssea:
Diseritropoiese intensa
Leishmania
+
Mecanismos imunológicos
 Aplasia
pura de série vermelha ou branca
 Anemia
hemolítica imunemediada
 Trombocitopenia
 Anticorpos

imunemediada
anti-rhEPO
Possível envolvimento do sistema imune
+
Caso 5
 Can, Akita,
 Anemia
fêmea, não castrada, 13 anos
persistente
He
2,3
Leuco
16700
Ht
14
Hb
4,1
Li
501
Ret
Raros
Mo
334
Plaq
977.000
Eos
0
Ne 15865
Ne hiperseg ++
+
Caso 5
 Massa
abdominal
USG: linfonodo? ovário?
 citologia: apenas sangue periférico e macrófagos

 Cirurgia
 Mielograma

hipercelularidade, hiperplasia de todas as linhagens.
Discreto  macrófagos com intensa atividade e
evidentes depósitos de Fe intracitoplasmáticos
 Histopatológico
Hemangiosarcoma
+
Neoplasias hematopoiéticas
Doença
mieloproliferativa
Doença
linfoproliferativa
Classificação
Origem do clone celular
Mielóide
Linfóide
Wikipedia
Classificação
Maturidade do clone celular
Associada às manifestações clínicas
Leucemia Aguda
Leucemia Crônica
Predomínio de células imaturas
Grande quantidade de células maduras
Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine.
M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000
+ Classificação das
Neoplasias Hematológicas
Mieloproliferações
Linfoproliferações
Aguda
Aguda
Leucemia Mielóide Aguda
Leucemia Linfóide Aguda
Crônica
Crônica
Crônica
Leucemia Mielóide Crônica
Leucemia
Crônica
Leucemia Linfocítica
Linfocítica Crônica
Policitemia Vera
Linfoma
Linfoma
Trombocitemia essencial
Mieloma
Múltiplo
Mieloma Múltiplo
Mielofibrose
Leucemia Linfocítica Crônica LLC
 Linfocitose
 Linfócitos

persistente (>3 meses)
pequenos típicos
valores variáveis e flutuantes
 Cães:

> 20mil Li/mm3




anemia normo normo (>50%) e trombocitopenia (25-50%)
AHIM, aplasia pura de série eritróide, hipercalcemia
Gamopatia monoclonal em 2/3 dos casos


embora a maioria dos casos seja de cél T
LLC cél B: dç medular primária; linf peq >30% em MO


apesar da morfologia bem diferenciada, a função pode estar alterada
Acúmulo de células de vida longa
LLC cél T de linf de grandes grânulos: dç esplênica primária
Schalm’s Veterinary Hematology, 2010
+ Leucemia Linfocítica Crônica LLC
 Linfocitose

Linfócitos pequenos típicos


persistente (>3 meses)
valores variáveis e flutuantes
Gatos:
 Previamente testados para FIV/FeV



> 25- 50 mil Li/mm3
MO: >20% Li maduros (Withrow, )


Geralmente FeLV negativo
Predomínio de céls T
anemia (61%), trombocitopenia (38%), neutropenia (16%),
neutrofilia(50%)
Schalm’s Veterinary Hematology, 2010
Withrow
+ Diagnóstico
 Diagnóstico


confirmatório:
demonstração de clonalidade dos linfócitos do sangue
(imunofenotipagem).
Li em MO: > 30%
Sombras nucleares ou
céls de Grumprecht
+ Caso 2
 Cão,
fêmea, 9 anos, Doberman
 Fraqueza
 Alerta
de MP e ataxia há 2 semanas
e responsivo
He
4,9
Ht
31
Hb
18,9
Plaq
236.000
Leuco
6600
Ne 5676
Li
726
Mo
66
Eos
132
+ Caso 2
Uréia
59 mg/dl
Creat
1,54 ,g/dl
PT
12,0 g/dl
Alb
2,2 g/dl
ALT
19 U/L
FA
84 U/l
Eletroforese:
Gamopatia monoclonal
+
Caso 2
Rx: áreas de lise óssea em coluna vertebral
Medula óssea:
~100% plasmócitos:
Mieloma
múltiplo
+ Mieloma múltiplo

1% dos tumores malignos em animais


Tumor de LB em MO – proliferação de plasmócitos


8% dos tumores hematopoiéticos, 3,6% tumores em ossos
Geralmente, produção monoclonal de Ig (IgG, IgA)
Diagnóstico




Plasmócitos em MO (>5-15%; gatos: > 10% + atipia celr)
 Prognóstico associado a morfologia dos plasmócitos
Proteinúria de Bence Jones (cadeia leve na urina)
Lesões osteolíticas
Envolvimento de órgãos viscerais
+ Estadiamento:
neoplasias hematopoiéticas
 Linfoma



Infitração em medula óssea (estágio V)
Infiltração > 50% - prognóstico ruim
Estudo: n=53 cães com linfoma



28% leucêmicos (com céls neoplásicas circulantes)
57% com envolvimento medular
Felinos:

infiltração medular é comum (aprox 50% apresenta anemia normo
normo)
 Mastocitoma



Aspirado MO: não recomendado, exceto: mastocitemia
Infiltração em quadro inicial < 2,8%
Envolvimento sistêmico mais provável em outros órgãos (ex:
fígado, baço)
+ Caso - neoplasia
+
+
+
Caso 6

Cão, Poodle, fêmea, 6 anos

Anemia não responsiva aos tratamentos preconizados
(compl. vit.e sulfato ferroso)

Dia 1
He
1,5
Ht
9
Ne
6660
Hb
2,8
Li
1980
Ret
12%
Mo
360
Anisocitose +++
Policromasia (+)
Leuco
9000
Eos Raros
+
Caso 6
Dia 19
He
2,4
Ht
15
Hb
4,6
Li
2544
Ret
0,4 %
Mo
318
Eos
318
Anisocitose +++
Policromasia (+)
Leuco
15900
Ne 12720
MO: Vários sítios de coleta foram acessados (crista
ilíaca, fossa trocantérica, úmero e esterno), sem
obtenção de material para análise = aspirado seco!
+
Caso 6
 Uma
das possibilidades: mielofibrose
+
Obrigada pela atenção!
[email protected]