Protocolo de supressão do córtex da supra

Glândula supra-renal
CÓRTEX da SUPRA-RENAL
Hiperaldosteronismo primário
Hiperandrogenismo
Sindrome de Cushing ( ACTH
independente)
MEDULA DA SUPRA-RENAL
Feocromocitoma.
Neuroblastoma.
Tumores neuroendócrinos » Paragangliomas, Tumores carcinóides
Glândula supra-renal
Radiofármaco:
131 I - iodometilnorcholesterol
(Norchol-131I )
Radiofármaco:
123 I- iobenguane , meta-iodobenzylguanidine, mIBG, MIBG
F- DOPA
Cintigrafia com Iodometilnorcolesterol
IODO-131:
Tempo de semi-vida física – 8,02 DIAS
Radiação emitidas (com maior relevância): Beta -606 keV
y- 364 keV
(89.7)
(82.0)
Dose efectiva equivalente: para 40 MBq (dose máxima) » 60 mSv no adulto.
.
Cintigrafia com MIBG
IODO-123:
Tempo de semi-vida física – 13,2 horas
Radiação emitidas (com maior relevância): γ- 159 KeV (83.6 %)
Iodo livre (123I) : < 5%
Dose efectiva equivalente: para 200 MBq » 3.6 mSv no adulto.
Córtex da supra-renal
Radiofármaco:
131 I - iodometilnorcholesterol (Norchol-131I )
O RF é um análogo do colesterol,
liga-se às lipoproteinas plasmáticas de baixa densidade e é
transportado para a célula em paralelo com o transporte
do colesterol .
Uma vez dentro da célula é esterificado e fica retido.
O ACTH aumenta a captação adrenal do RF.
A dexametasona reduz a captação adrenal do RF.
Suspeita de hiperaldosteronismo primário
ou
Suspeita de hiperandrogenismo
Necessita de supressão do córtex da supra-renal
com dexametasona
Suspeita de síndrome de Cushing (ACTH
independente)
Avaliação funcional de incidentaloma na
glândula supra-renal.
HD: Feo ? Carcinoma SR? Adenoma SR?
NÃO necessita de supressão do córtex da SR
Este exame não tem aplicação.
Deve realizar: RM/TC, doseamento de
Metanefrinas séricas; eventual MiBG.
Protocolo de supressão do córtex da supra-renal:
Dexametasona (Decadron), iniciando 4 dias antes da administração ev do RF.
Receitar: Decadron; 0,5mg/comp (consumo total de 2 caixas).
Para um adulto:
Iniciar na dose de (4 mg /dia), distribuído em 4 tomas (de 6/6 horas ) de 1 mg cada
toma.
Manter a mesma dose até à última imagem (entre 5 a 7 dias de estudo) .
Após o estudo terminado, e dado que uma supressão do córtex SR superior a 7 dias
obrigada a uma redução gradual da corticoterapia, num intervalo não inferior a 10
dias, sugere-se:
- Redução para metade da dose (2 mg/dia), nos 5 dias seguintes, distribuídos em duas
tomas (1mg de 12/12 horas)
-Redução para metade da dose (1 mg/dia) nos 5 dias seguintes, distribuído por duas
tomas (0,5mg de 12/12 horas)
Nota: nos doentes diabéticos ou com HTA, é necessário vigiar a glicémia e TA, para
ajustar terapêuticas, se necessário.
Preparação para o exame: Cintigrafia do córtex da supra-renal, iodocolesterol
Risco de gravidez ?
Sob terapêutica hormonal/anticoncepcional?
Diabetes sob medicação?
HTA?
Medicado com espironolactona
(Aldactone)?
Hipercolesterolémia (Colesterol
»300mg/dL) ?
Medicado com estatinas (medicação anticolesterolémia)?
Tem hipertiroidismo?
Tem alergia ao iodo ou a esteróides?
Tem nódulo/s na supra-renal?
Outros medicamentos que não pode estar a
tomar; Mitotano, cetoconazol, metirapona,
aminoglutetimida, esteroides adrenocorticais,
anti-depressivos triciclicos.
Se dúvida, é obrigatório realização de
teste de gravidez.
Se sim, suspender 5 semi-vidas.
Se sim, necessita suspender medicação
nas 4 semanas antes do exame.
Se duvida, realizar análise.
Se sim, suspender 5 semi-vidas.
Se sim, deve trazer exames e CD com
imagens.
Protocolo para bloqueio de glândula tiroideia
Iniciar , antes da
injecção do RF, na
véspera ou uma
hora antes da
injecção do RF .
Prolongar até 5
dias (ARSAC de
2006).
Jejum
+
Verificar bloqueio
Lugol
+
Administração de
RF
Dia 1
Soluto de Lugol, via oral, pode ser administrado numa toma única
diária, sempre diluída em água/sumo/coca-cola.
-Soluto de Lugol : cada 1 ml contém 130mg de iodo elementar.
Dado que uma supressão eficaz da glândula tiroideia se define como
uma absorção «1%, a qual é obtida com uma ingesta de 100mg de
iodo/dia ( = 0,8ml de soluto de Lugol/dia).
Se doente alérgico ao iodo, recorrer ao perclorato de potássio
(400mg/dia).
Di No dia da administração do RF:
a
0 Jejum de 8 horas (geralmente jejum nocturno), ou pelo menos evitar
alimentos com gordura nas 8 horas prévias.
Avaliar a necessidade de prevenção de alergia ( a iodo/ou esteróides)
com anti-histamínico, (oral ou ev), 1 hora antes da injecção do RF.
Dose de RF:
Para adulto de 50-60 Kg: 20 MBq
Dose máxima:
40 MBq
Armazenamento congelado: -18 °C a -22 °C até ao uso.
Injectar logo após descongelar, para evitar desmarcação do RF, com libertação
de IODO-131 livre.
Administração lenta ( 2 a 5 min) para evitar a libertação endógena de
histamina.
Evitar o derrame do RF no local da injecção, pois pode causar lesões cutânes
locais.
Após injecção manter sob vigilância durante 30min, para despiste de reacção
anafilactóide.
Protocolo para aquisição de imagens
1 a 3 dias antes
da realização da
imagem
Dia 2
ou
Dia 4
Laxante para facilitar a interpretação das imagens.
Deve ser um laxante de acção só no cólon, para não perturbar a
circulação entero-hepática do RF;
5 a 10mg de Bisocodyl (Dulcolax), ao deitar,
Ao 3º dia
IMA precoce
Dia 3
Apenas se faz imagem precoce nas situações com protocolo de
supressão do córtex normal da supra-renal .
1ª imagem;
incidência abdominal posterior , (100.000kct ou 30 min)
Janela de E: 30% centrada no pico de 364KeV.
Ponderar SPECT/TC.
Ao 5º dia
Dia 5
2º imagem;
incidência abdominal posterior , (100.000kc ou 30 min)
Ao 7º dia
Dia 7
3ª imagem;
incidência abdominal posterior , (100.000kc ou 30 min)
Se não houver visualização de gl SR, realizar um doseamento de
colesterolémia ( se » 300mg/dL) , para despiste de falso negativo.
Colimador média
ou alta Energia
Matrix 128x128
Interpretação de
imagens
Exame:
Cintigrafia com 131I – Norcolesterol
Actividade:
Preparação:
38 MBq (Administração e.v. – )
Suspensão de medicação anti-colesterolémica.
Bloqueio de glândula tiroideia com soluto de Lugol.
Jejum pré-injecção do RF.
Medicação profilática (fundo atópico): de 10mg cetirizina, 1 hora antes
do RF.
Iodo-131- Iodometilnorcolesterol
Radiofármaco:
69 anos. Sindrome de Cushing sub-clínico com ACTH basal suprimido.
Nódulo na supra-renal esq com 2cm.
Realizaram-se imagens planares e SPECT da região abdominal, no 6º, 8º e 10º dia .
Resultado compatível com:
autonomia funcional a nível do nódulo da gl. supra-renal esquerda.
Interpretação de imagens
Actividade:
Preparação:
Radiofármaco:
39 MBq (Administração e.v. – )
Suspensão de medicação anti-colesterolémica.
Bloqueio de glândula tiroideia com soluto de Lugol.
Jejum pré-injecção do RF.
Iodo-131- Iodometilnorcolesterol
Informação Clínica:
75 anos.
Sindrome de Cushing sub-clínico, não ACTH dependente.
Hiperplasia das glândulas supra-renais, bilateral, com maior expressão para a supra-renal esq (43mm à esq e 23 mm à dta).
Exame para avaliação funcional de glândulas supra-renais.
Realizaram-se imagens da região abdominal, em incidência posterior, aos 6º e 10º dia.
Resultado compatível com :
hiperplasia bilateral das glândulas supra-renais
/ hiperfunção glandular bilateral.
Medula da supra-renal
Radiofármaco: 123 I- iobenguane , MIBG
F- DOPA (sensibilidade de 100% na
detecção de feocromocitomas vs 90% ( para o MIBG)
O MIBG é captado no tecido simpático adrenérgico, pelos
neurónios adrenérgicos e pelas células de cromatina da
medula supra-renal.
No citoplasma o MIBG entra nas vesiculas de
armazenamento de catecolaminas.
A captação de meta-iodobenzilguanidina nos grânulos de
cromatina pode provocar a secreção rápida de noradrenalina, com
risco de induzir crises hipertensivas.
O 123I-MIBG deve ser administrado lentamente (»1 min).
O MIBG (I123) ev. é incompatível com soluções de cloreto de sódio, podendo causar
libertação de Iodo radioactivo.
A diluição do MIBG (I123) , se necessária, é feita preferencialmente com água para
injectáveis ou soro glicosado.
Interacções medicamentosas com o MIBG:
Pode diminuir a captação de MIBG em doentes medicados com :
Reserpina,
labetol,
bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, nifedipina, verapamil),
antidepressivos triciclicos (amitriptilina, imipramina e derivados),
agentes simpaticomimeticos (EX. fenilefedrina, efedrina),
cocaina,
fenotiazida.
Estes fármacos devem ser interrompidos antes da administração de
123I-MIBG (entre 4 a 5 semi-vidas biológicas, para permitir a eliminação
completa).
As imagens são adquiridas às 24 horas, após administração ev. do MIBG (I123) .
Interpretação de
imagens
Exame:
Cintigrafia corporal com metaIodobenzilguanidina (mIBG)
Actividade:
Radiofármaco:
Preparação:
165 MBq (Administração e.v.)
Iodo-123-MIBG
Bloqueio da glândula tiroideia com soluto de Lugol
Informação Clínica:
61 anos. Tumor retroperitoneal.
Conclusão:
Confirma-se avidez pelo radiofármaco
a nível de lesão retroperitoneal
conhecida, de acordo com suspeita
clínica de neoformação com ponto de
partida na crista neural.
Interpretação de
imagens
Informação Clínica:
Cintigrafia corporal com metaIodobenzilguanidina (mIBG)
Exame:
Actividade:
Radiofármaco:
Preparação:
160 MBq (Administração e.v.)
Iodo-123-MIBG
Bloqueio da glândula tiroideia com soluto de Lugol
61 anos. Elevação das catecolaminas. Nódulo supra-renal direito.
Conclusão:
Não foi demonstrável presença de focos de tecido com
diferenciação adrenérgica hiperfuncionante.
Interpretação de
imagens
Exame:
Actividade:
Radiofármaco:
Preparação:
Cintigrafia corporal com Metaiodobenzilguanidina (mIBG), com estudo
tomográfico abdominal com imagens de fusão (SPECT/TC)
138 MBq (Administração e.v.)
Iodo-123-MIBG
Bloqueio da glândula tiroideia com soluto de Lugol
Informação Clínica:
37 anos. Suspeita clínica e laboratorial de feocromocitoma, em doente com picos hipertensivos, taquicardia, cefaleia,
catecolaminas plasmáticas elevadas.
Conclusão:
Achado de fixação de MIBG a nível das glândulas suprarenais, sendo simétrica e de reduzida intensidade, em doente
sem nódulos nas glândulas supra-renais.
Este tipo de fixação nas glândulas supra-renais, obriga ao
diagnóstico diferencial entre; variante da normalidade vs
hiplerplasia bilateral da medula da supra-renal.
Imagens cintigráficas com MIBG-123 I
Tumores da crista neural
Neuroblastoma
Posterior
Interpretação de
imagens
Exame:
Actividade :
Radiofármaco:
Preparação:
Cintigrafia corporal com Metaiodobenzilguanidina (mIBG)
170 MBq ( Administração e.v. – )
Iodo-123-MIBG
Bloqueio da glândula tiroideia com soluto de Lugol
Informação Clínica:
39 anos. Massa abdominal em estudo, que pode ter ponto de partida na supra-renal dta.
Tentativa cirurgia de excisão, sem sucesso, sendo a histologia de tecido inflamatório incaracterístico.
Realizou PET-FDG/TC, que mostrou moderada hipermetabolismo a nível da massa abdominal em estudo, sem outros focos lesionais.
Mantém-se suspeita clínica e laboratorial de feocromocitoma.
HTA controlada com medicação.
Pretende-se caracterização funcional da massa.
Conclusão:
Fixação específica do MIBG a nível da massa abdominal em estudo,
sendo lesão única.
Estamos face a uma entidade celular que fixa o FDG e o MIBG, facto
que é compatível com a hipótese diagnóstica colocada de
feocromocitoma.
No entanto, estes dados necessitam de ser conjugados com a
restante informação clínica, dado que existem outras etiologias
passíveis de ser FDG e MIBG positivas, que são os tumores da crista
neural (neuroblastoma, ganglioneuroma).
Em Resumo:
Orgão e da clínica
CÓRTEX da SUPRA-RENAL
Hiperaldosteronismo primário
Hiperandrogenismo
Sindrome de Cushing ( ACTH independente)
radiofármaco
MEDULA DA SUPRA-RENAL
Feocromocitoma.
Neuroblastoma.
Tumores neuroendócrinos »
Paragangliomas,
Tumores carcinóides
Imagem
Conclusão: A interpretação da imagem funcional é um exercício clínico.
A Equipa do Serviço
de Medicina Nuclear
do HCD, agradece o
convite.
Paula Colarinha
Pedro Quaresma
Ana Aleixo
Luís Bronze
[email protected]