Fisioterapia na lesão medular
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Fisioterapia na lesão medular
Universidade Católica de Pernambuco Centro de Ciências Biológicas e Saúde Curso de Fisioterapia Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Neurologia Fisioterapia na lesão medular Profa. Ana Karolina Pontes de Lima Recife, 2012 Medula Espinhal Medula = miolo; o que está dentro É uma massa cilindróide e longa (homem adulto ~ 45 cm ) de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem entretanto ocupá-lo completamente. Limite superior: Abaixo do forame magno do osso occipital. Limite caudal: L2 (adulto). A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal. Lesão Medular (Definição) “Qualquer lesão da medula, do cone terminal ou da cauda equina acompanha-se obrigatoriamente por deficiências motoras, sensitivas e neurovegetativas refletindo em alguma região do corpo.”” (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular (Etiologia) TRAUMÁTICAS o 80% DOS CASOS • Fraturas-luxações: Acidentes automobilísticos Quedas de alturas Esportes Acidentes de trabalho • Ferimentos Armas de fogo Armas brancas NÃO-TRAUMÁTICAS o 20% DOS CASOS • Tumorais • Infecciosas • Vasculares (mal formação arteriovenosa, trombose, embolia ou hemorragia) • Degenerativas (Espondilose) • Malformações (Mielomeningocele) (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) Lesão Medular Traumática (Epidemiologia) • Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão. • Ocorre principalmente em adultos jovens (16 a 30 anos). • O sexo masculino é responsável por cerca de 80% dos casos. • Mais comuns em julho e menos em fevereiro. • O dia mais comum da lesão e o sábado. (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) IBGE (CENSO 2000) 200.000 paraplégicos e 50.000 tetraplégicos no Brasil em uma população de 169.872. 856 pessoas. Lesão Medular Traumática (Classificação) Quanto ao nível neurológico A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda de função: PARAPLEGIA Segmentos torácico, lombar ou sacral. TETRAPLEGIA Segmentos cervicais. * Alguns autores: Acima ou abaixo de T1 (Rowley, et al In Stokes, 2002) Lesão Medular Traumática (Classificação) Designação do nível da lesão • Indicar o segmento mais distal com função normal em que a raiz nervosa não foi afetada. • Indicar os achados neuromusculares: • Função normal: Teste de FM (Grau 3) • Lesões transversas: completa x incompleta. • Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica. (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) Lesão Medular Traumática (Classificação) Lesões transversas Completas Incompletas • Não há função motora sensorial abaixo do nível lesão. ou da • Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. • Causas: • Transecção completa • Compressão grave • Comprometimento vascular extenso à medula • Causas: • Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado) • O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico. • Prognóstico é mais reservado. (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome central da medula cervical • Predominam lesões das vias nervosas mais curtas. • Resulta deficiências mais acentuadas em MMSS. • Causas: típica em idosos com espondilose cervical. (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome medular anterior • Perda motora completa inferior a lesão. • Perda da sensibilidade superficial. • Preservação da sensibilidade profunda. • Causas: embolia anterior. da artéria espinhal (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome de Brown-Séquard • Paralisa motora ipsilateral. • Perda da sensibilidade superficial contralateral. • Causas: ferimentos com arma branca. (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome Medular Posterior • Perda da sensibilidade profunda. • Preservação da função motora e das vias da dor e temperatura. • Obs: o pcte pode apresentar ataxia devido a perda da propriocepção. (Rowley, et al In Stokes, 2002) Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Lesão de cone e cauda eqüina Cone medular: Borda inferior de L1 (afilamento distal da ME em forma de cone) • Disfunções de bexiga, intestino e MMII. Cauda eqüina: Abaixo do cone (raízes nervosas dos últimos nn espinhais – L2 a S4) • Paralisia Flácida. • Interrupção variável da raiz sacral. (Rowley, et al In Stokes, 2002) Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) • Fase de Choque Medular: - Cessação de toda a função do SN, abaixo do nível da lesão da ME. - Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas. - Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal realizado pelo médico). • Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão: - Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi transversa ou oblíqua (assimetria ou simetria)... - Dermátomos e miótomos (Escala ASIA) (Rowley, et al In Stokes, 2002) NÍVEL NEUROLÓGICO X NÍVEL MOTOR X NÍVEL SENSITIVO Lesão Medular Traumática (Dermátomos) Cada nervo espinhal inerva um “campo segmentar” da pele, chamado de dermátomo Lesão Medular Traumática (Miótomos) C5 FLEXORES DO COTOVELO C6 EXTENSORES DO PUNHO C7 EXTENSORES DO COTOVELO C8 FLEXORES DOS DEDOS T1 ADUTOR DO DEDO MÍNIMO L2 FLEXOR DO QUADRIL L3 EXTENSOR DO JOELHO L4 DORSIFLEXORES DO TORNOZELO L5 EXTENSOR DO HÁLUX S1 FLEXORES PLANTARES Lesão Medular Traumática (ASIA) Lesão Medular Traumática (ASIA) Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) • Alterações da termorregulação: - Disfunção autonômica simpática. - Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou vasoconstricção em resposta ao frio. • Comprometimento respiratório: - Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória. - Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado). • Espasticidade: - Após a fase de choque medular - SNMS (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) • Disfunções vesicais e intestinais: - Infecções no trato urinário. - Reabilitação especifíca. • Disfunção sexual: - Pode resultar em deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo, lubrificação vaginal. - Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão. (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Diagnóstico) • Exame clínico. • Exames complementares: - Raio X - Ressonância Nuclear Magnética - Tomografia Computadoriazada. (Rowley, et al In Stokes, 2002) Lesão Medular Traumática (Complicações) • Infecções, TVP. • Úlceras de pressão. • Disreflexia autonômica. • Hipotensão postural. • Contraturas e dor. • Perda da massa óssea. • Complicações emocionais. (Pape In Becker, 2008) Lesão Medular Traumática (Tratamento) • Agudo: -Imobilização, colar cervical, suporte cárdiorrespiratório, estabilização mecânica espinhal. -Cirúrgico (redução de fraturas e luxações, artrodese, descompressão medular). • Reabilitação: -Fisioterapia motora e respiratória. -Profilaxia de infecções e TVP. -Tratamento da espasticidade. -Relaxantes musculares e agentes espasmolíticos e agentes químicos injetáveis. -Social e psicológica. (Pape In Becker, 2008) FASE DE REABILITAÇÃO • Quadro clínico estável. • Limitações/incapacidades estabelecidas. • Treino das capacidades residuais. EXPECTATIVAS FUNCIONAIS Traçar metas/objetivos funcionais de acordo com o nível da lesão de cada paciente NÍVEIS C1-C3 Tetraplegia alta Movimentos da face e do pescoço • Necessidade de suporte ventilatório devido à perda da inervação do diafragma. • Dependência total nas AVDs. • Tecnologia assistiva: interruptores leves, viradores de página, botões de alarme. • Cadeira de rodas elétrica (encosto alto, reclinável,suporte de tronco, controles com interruptores de sopro ou com bastão). NÍVEL C4 • Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada. • Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem encolher os ombros). • Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é possível respirar espontaneamente. • Alguma independência na alimentação (equipamentos especializados) ou na operação de cama ajustável (controle adaptado). NÍVEL C5 • Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. Fazem flexão de cotovelos e supinação de antebraço. • Possível independência alimentação e higiene (assistência especializada: órteses de punho p/segurar objetos). • Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados). • Cadeira de rodas superfícies lisas). • Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada para AVDs. manual (curtas distâncias sobre NÍVEL C6 • Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação. • Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados). • Alívio de pressão, e virar na cama. • Transferências independentes (placa de deslizamento). • Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade e independência. NÍVEL C7 • Capacidade adicional para estender os cotovelos. • Também podem se tornar independente para higiene, limpeza extremidade inferior, e cuidado intestinal (adaptaçoes). • Cadeira de rodas (alívio de pressão, transferências, mobilidade). • Independência na alimentação, em vestir a parte superior do corpo, tomar banho, mobilidade na cama, NÍVEL C8 • Controle para flexão dos dedos (preensão manual). • Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. • Atividades diárias independente, dispositivos de auxílio. sem necessidade de NÍVEIS T1 – T12 • Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a função da mão. • Melhor controle de tronco • Alto nível de independência em quase todas as atividades. • Treinamento avançado de cadeira de rodas. NÍVEIS L1 – L5 • Flexão e adução do quadril, extensão (L2-L4) e flexão do joelho (L4-L5). • Dirigir de forma mais independente. • Deambulação comunitária possível. - Órteses de perna e tornozelo-pé; - Muletas ou bengalas NÍVEIS S1 – S5 • Dependendo do nível da lesão, existem vários graus de retorno voluntário da bexiga, intestino e das funções sexuais. • Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo de apoio. • Cuidados com a pele; • Mudanças de decúbito • Prevenção de TVP; • Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha); • Tratar a bexiga neurogênica. • Treino de transferências; • Atividades de solo: - Rolar - Decubito ventral apoiado nos cotovelos → sobre as mãos - Decúbito dorsal sobre os cotovelos - Sentado com joelhos estendidos - Quadrupedia - Ajoelhado - De pé Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho, FNP, tapings, atividades de equilíbrio, push-up, treino de transferências, bola suiça… • Cinesioterapia - Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola). - Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES…). - Treino de equilíbrio • Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática, tutor longo, tala extensora). • Fisioterapia aquática. • Orientações. Lesão Medular Traumática (Prognóstico) • Plasticidade da medula espinhal -Secção periférica → regeneração axonal → retorno significativo da função. -Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração espontânea do SNC. - Meta: máximo de autonomia nas AVD’s, AVP’s, lazer… (Pape In Becker, 2008) Referências • Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas Editorial Premier: São Paulo, p. 117-133. • Umphred, D. A. Reabilitação Neurológica. Manole: São Paulo, p. 506-560. • Hüter-becker, A.; Dölken, M. (Edt). Fisioterapia em neurologia. São Paulo: Santos, 2008. 409 p. • DeLisa, J.A., et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole, 2002. p. 1325-1360.
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