Untitled - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Transcrição

FICHA TÉCNICA
Título/Title: I CONGRESSO INTERNACIONAL DE SAÚDE MATERNA/I INTERNATIONAL
CONGRESS OF MATERNAL HEALTH
Local/Place: ESEL – Auditório do polo Artur Ravara
Data/Date: 26 e 27 de Maio 2015/26th and 27th May 2015
Coordenação da editorial/Editorial coordination: Helena Presado
Comissão editorial/Editorial commission: Helena Bértolo, Helena Presado, Mário Cardoso,
Teresa Félix
Edição/Edition: Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) – Departamento de
Enfermagem de Saúde Materna/Nursing School of Lisbon (ESEL) – Nursing
Department of Maternal Health
Grafismo e Imagem/Graphic design and image: Rita Cardoso, Patrícia Presado, Daniel
Miranda, Bruno Ramos
Suporte: E-book (digital em formato PDF)
ISBN: 978-989-97181-6-6
Nota/Note: A responsabilidade pela idoneidade dos artigos é única e exclusiva dos seus
autores. Esta publicação não pode ser reproduzida para fins comerciais sem a devida
autorização./The responsibility for the suitability of the articles is the authors sole
responsibility. This publication may not be reproduced for commercial purposes without
permission.
E-BOOK I CONGRESSO INTERNACIONAL DE SAÚDE MATERNA/I INTERNATIONAL CONGRESS OF MATERNAL HEALTH
LISBOA/LISBON 2015
I
EDITORIAL
É um privilégio prefaciar esta publicação resultante da compilação de artigos apresentados
em forma de comunicações.
O Departamento de Enfermagem de Saúde Materna da Escola Superior de Enfermagem de
Lisboa tem, desde 2008, organizado Jornadas de Saúde Materna como contributo e desafios
à formação de estudantes e de profissionais ao longo da vida.
Momentos ímpares de reflexão foram fundamentais na divulgação de experiências da
prática de cuidados baseados na evidência, assim como as experiências e resultados da
prática clínica que têm contribuído para a evidência científica e para a excelência do cuidar
no âmbito da saúde da mulher e família.
Considerando a importância de partilha de conhecimentos de forma mais alargada, ocorre o
1º Congresso Internacional de Saúde Materna, nos dias 26 e 27 de maio de 2015, no
auditório do polo Artur Ravara da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
Este congresso surge com a necessidade de refletir as perspetivas do cuidar em Enfermagem
ao longo do ciclo de vida com ênfase nos processos de saúde/doença na área da saúde
sexual e reprodutiva e permitir a discussão de práticas de cuidados a nível internacional
centradas nas grandes temáticas: Parto Natural; Conforto no Trabalho de Parto; Desafios
para um Cuidar Intercultural e Formação Especializada em ESMO: da Inovação à Realidade.
Foi encorajada a apresentação de comunicações e as submissão de artigos científicos que
focassem essencialmente a prática baseada na evidência por forma a permitir uma reflexão
do cuidar em enfermagem com vista à excelência do cuidar, tendo em conta as dimensões
da pessoa no seu contexto sociocultural e do qual resulta esta publicação.
Congratulo e agradeço a todos os colaboradores que direta ou indiretamente permitiram a
realização e o sucesso deste evento científico.
Um agradecimento muito especial à Associação de Estudantes da ESEL e à Tuna de
Enfermagem de Lisboa cuja participação enalteceram este Congresso Internacional de Saúde
Materna e projetaram a imagem da ESEL.
Espero que os destinatários deste livro que agora apresentamos o acolham com tanto
entusiasmo como os que contribuíram para a sua concretização.
Maria Helena Presado
Professora Adjunta da ESEL, PhD
LISBOA/LISBON 2015
II
EDITORIAL
It is a privilege to preface this publication resulting from the compilation of papers presented
as communications.
Since 2008, the Nursing Department of Maternal Health of the Nursing School of Lisbon has
organized the Maternal Health Conference as a contribution and challenge to train students
and professionals throughout their lives.
Reflection of fortuitous moments were crucial to disseminate experiences in care practice
based on evidence as well as the clinical practice experience and results have contributed to
the scientific evidence and to the care excellence in the context of women's and family
health.
Considering the importance of sharing knowledge at a broader level, the 1st International
Congress of Maternal Health occurred on the 26th and 27th of May 2015 at the Artur
Ravara’s campus auditorium in the Nursing School of Lisbon.
This congress emerges with the need to reflect the perspective of nursing care throughout
the lifecycle emphasising health/illness processes in the area of sexual and reproductive
health and allow the discussion of care practices at an international level focused on major
themes: Natural Delivery; Comfort in Labor; Challenges for an Intercultural Caring and
Specialized Training of midwives: from Innovation to Reality
It was encouraged the presentation of communications and submission of scientific papers
which focused essentially in the practice based on evidence to enable reflection of nursing
care for care excellence, taking into account the person's dimensions in its sociocultural
context and from which results this publication.
I congratulate and thank all the contributors who directly or indirectly contributed for the
accomplishment and success of this scientific event.
A very special acknowledgment to the ESEL Student’s Association and to the Lisbon Nursing
Tuna whose participation praised this International Congress of Maternal Health and
projected the ESEL image.
I hope this book receivers welcome it as enthusiastically as those who contributed to its
realization.
ESEL Adjunct Professor, PhD
LISBOA/LISBON 2015
III
ÍNDICE
1
A Utilização da Música, Cor e Aromas no Trabalho de Parto/The Use of Music,
Color and Scents in Labor
Sandra Cota Pereira
7
Vivências e Experiências das Várias Populações Migrantes: Crenças, Desejos e
Práticas Culturais Durante a Gravidez/Experiences of Several Migrant
Populations: Beliefs, Desires and Cultural Practices During Pregnancy
Emília de Carvalho Coutinho
17
Uma Experiência em Timor/An Experience in Timor
Helena Isabel Borges Manuel
25
Cuidar na Unidade Móvel: Projeto de Intervenção Comunitária em Saúde
Materno-Infantil e Planeamento Familiar/Caring in the Mobile Unit: Community
Intervention Project on Maternal and Child Health and Family Planning
Maria Adelaide O. Verde Martins e Catarina Álvares M. Portilheiro
30
Intervenção do ESMO Quando a Parturiente Utiliza Óxido Nitroso no Controlo
da Dor em Trabalho de Parto/Midwifery Intervention, When the Mother Uses
Nitrous Oxide on Pain Management in Labor
Joana Carina Sousa Vieira e Irene Maria Trindade Soares
39
Conjugalidade e Parentalidade: O Enfermeiro Obstetra na Promoção de
Encontros a Três/Conjugality and Parenthood: The Midwife in Promoting the
Triad Relationship
Mariana Raquel Pereira Gomes Ferreira e Esmeralda Afonso
50
A Confiança Materna nos Cuidados ao Recém-Nascido/Maternal Confidence in
Newborn’s Care
Natércia Faria e Maria Helena Presado
57
Consulta de Enfermería en Patología Mamaria/Consulta de Enfermagem em
Patologia Mamária/Nursin Appointment in Breast Pathology
Maria de Jesus Sánchez Sánchez
65
Esterilidad y Consulta de Enfermaría/Consulta
Infertilidade/Nursin Appointment on Infertility
de
Enfermagem
em
Paquita Antonell Riu
70
Cáncer de Cervix y VPH/HPV e Cancro do Colo/HPV and Câncer of Cérvix
Nadia Abu-Lhiga Aguilera e Maria de Jesus Sánchez Sánchez
76
Fertilidade Regular/Regular Fertility
Dinis da Fonseca
78
Contraceção ao Longo do Ciclo de Vida: Inovações e Novos
Paradigmas/Contraception Throughout the Lifecycle: Inovation and New
Paradigms
Maria João Palma
80
O que Escolhem as Mulheres?/What Choose Women?
Vanessa Costa
LISBOA/LISBON 2015
IV
85
Os Touchpoints Antes e Depois de Nascer: Uma Abordagem para Apresentar a
Família ao Bebé e para Apresentar o Bebé à Família em Contexto de Saúde e nas
Visitas Domiciliárias em Famílias em Risco/The Touchpoints Before and After
Birth: Na Approach to Introduce the Family to Baby and to Present the Baby to
Family on Health Context and Home Visits at Risk Families
João Justo, Miguel Barbosa, Joana Espírito Santo e Joana Tinoco de Faria
91
Projeto Maternidade com Qualidade/Maternity Project with Quality – Centro
Hospitalar Barreiro-Montijo, EPE
Luís Miranda e Ana Miranda
97
Hospitalar do Algarve: Hospital de Faro
Ana Luísa Cavaco
104
Ansiedade e Depressão Materna: Que Impacto no Desenvolvimento Fetal e
Neonatal/ Maternal anxiety and depression: What Impact on Fetal and
Neonatal Development
Ana Margarida Leite da Costa, Patrícia Verónica Domingues Abranches, Sara Isabel Alves Valente Carracha,
Sérgio Ruiz Marcos e Vanda Sofia Sutre Cerdeira
110
Comunidade Cigana – Conhecer para Melhor Cuidar/Gypsy Community – Know
to Better Care
Raquel Cajão, Carina Simões, Joana Castanheira e Dora Carteiro
117
O Papel do Enfermeiro Obstetra na Promoção de Posições não Supinas Durante
o 2º Estádio do Trabalho de Parto/The Midwife Role in the Promotion of Nonsupine Positions During the 2nd Stage Labor
Sara Isabel Alves Valente Carracha
123
Fatores Etiológicos dos Transtornos Mentais no Puerpério/Etiologic Factors of
Mental Disorders in Puerperium
Bárbara Machado Gomes e Joana Parente Janeiro
129
Lesões Músculo Esqueléticas nos Enfermeiros Especialistas em Saúde Materna e
Obstétrica: Protocolo de Investigação/Musculoskeletal Injuries in Midwives:
Research Protocol
Cristina Lavaredas Baixinho, Fátima Mendes Marques, Mário Cardoso e Maria Helena Presado
135
Cuidados do Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia,
Promotores de Conforto à Mulher durante o Trabalho de Parto/The Care of
Midwife, Comfort Promoters of Women in Labor
Susana Filipa Franco Nunes Teodoro
141
A Acupressão como Terapia Complementar durante o Trabalho de Parto –
Contributos para o Cuidado de Enfermagem em Obstetrícia/Acupressure as a
Complementary Therapy during Labor – Contributions to Nursing Care in
Obstetrics
Patrícia Verónica Domingues Abranches
148
Parto em Movimento: Uma Intervenção do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia/Mobility of Women in Labor: An
Intervention of the Midwife
Ângela Coelho da Costa
LISBOA/LISBON 2015
V
155
Cursos de Preparação para a Parentalidade: Impacto na Capacitação dos
Pais/Preparation Courses to Parenthood: Impact on Empowering Parents
Maria João Mendes, Hélia Dias e Conceição Santiago
162
Género e Cuidar/Gender and Care
Maria Madalena Silva Ferreira Salgado de Oliveira
167
Parto com Massagem, Parto com Amor/Massage during Labor, Labor with Love
Ana Margarida Leite da Costa e Maria Anabela Ferreira dos Santos
177
A Experiência Vivida das Mulheres Submetidas a Tratamentos de Fertilidade –
Uma Revisão Sistemática da Literatura/The Experience Lived by Women
Undergoing Fertility Treatments – A Systematic Literature Review
Ângela Coelho da Costa, Cláudia Mourato, Diogo Mata e Milene Amador
184
IVG na Grávida Adolescente/Voluntary Interruption of Pregnancy in Pregnant
Teen
Carla Martins, Estela Lourenço, Patrícia Rodrigues, Patrícia Serrano e Verónica Sousa
189
Reflexologia vs. Conforto no Trabalho de Parto/Parto: Um Estudo de
Caso/Reflexology vs. Comfort in Labour: A Study Case
Engrácia Santos
194
Intervenções do Enfermeiro Especialista De Saúde Materna e Obstétrica
Promotoras do Contato Pele-A-Pele/Nursing Intervention to Promote the Skinto-skin Contact
Emanuela Filipa da Silva Tavares
199
Educação para a Saúde à Puérpera e Casal sobre Sexualidade no PósParto/Health Education to the Post-partum Women and Couple about Postpartum Sexuality
Marília Pereira e Viviana Nolasco
204
Vigilância de Saúde da Puérpera e Recém-Nascido na Unidade Saúde Familiar
Venda Nova/Puerperal and Newborn Health Surveillance at Venda Nova Family
Health Unit
Ana Cristina Neves Mendes Pinheiro¸ Catarina Alvares Portilheiro, Isabel Maria Lopes Rosa e Maria
Adelaide O. Verde Martins
207
Vírus do Papiloma Humano (HPV): Intervenção de Enfermagem/human
papiloma virus (HPV): Nursing Intervention
Ana Maria Ferreira Batista, Ana Rita de Oliveira Adriano, Andrea Inês Sousa Carvalho e Sigride Duarte
Baleia Rodrigues
212
A Saúde Sexual e Reprodutiva na Mulher Cigana – Uma Revisão da
Literatura/Sexual and Reproductive Health in Gypsy Woman – A Literature
Review
Raquel Cajão, Carina Simões, Joana Castanheira e Dora Carteiro
216
Representações da Maternidade Vividas pelas Imigrantes Africanas: Uma
Realidade Local/Representations of Motherhood Lived by African Immigrants: A
Local Reality
Rosa Estriga, Paula França, Sara Francisco, Carla Nom, Susana Rito e Filipa Semedo
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VI
A Utilização da Música, Cor e Aromas no Trabalho de Parto/The Use of Music, Color
and Scents in Labor
Sandra Cota Pereira – Hospital Beatriz Ângelo
O trabalho de parto e o parto representam para a mulher um desafio fisiológico,
psicológico e emocional. São processos naturais da reprodução humana e contudo
singulares pela associação da dor, ao desconforto, à expectativa do próprio
desempenho da mulher e até ao prazer. Parir é a experiência humana universal, tão
diferente quanto a cultura e o contexto social o permitam e no entanto dois
denominadores são comuns: o aparecimento de uma nova vida humana e a
experiência da dor associada a este acontecimento.
A dor experienciada pelas mulheres durante o trabalho de parto e parto, produzida
pelas contracções uterinas, dilatação do colo uterino e expulsão do feto, tem sido alvo
de grande atenção por parte dos profissionais de saúde que assistem a mulher grávida.
Actualmente existem disponíveis vários métodos de controlo e gestão da dor de
trabalho de parto conhecidos como métodos farmacológicos e métodos não
farmacológicos de controlo da dor. Contudo, a eliminação completa da dor de trabalho
de parto não se traduz sempre numa experiência mais satisfatória, sendo esta gestão
um processo individual para cada mulher.
A necessidade de controlo do seu próprio trabalho de parto e logo da sua dor de
trabalho de parto tem conduzido a uma procura cada vez maior de métodos
alternativos de alívio da dor que não reduzam a experiência de parir a um
acontecimento onde a intervenção da mulher seja ignorada.
Cada vez mais assistimos a famílias mais informadas sobre o processo de nascimento,
e muitas com os seus próprios planos de parto. Isto revela um interesse crescente da
família, da mulher, em assumir cada vez mais o controlo do seu corpo e do seu parto,
criando espaço à inclusão de métodos menos invasivos que permitem a expressão
individual de cada casal e o seu direito de opção. Isto faz com que as instituições
hospitalares desenvolvam um trabalho que vá de encontro às necessidades da maioria
das mulheres/casais.
O ambiente físico e a dor são das primeiras imagens construídas mentalmente pelas
famílias em relação à sala de partos. Vista durante muito tempo como uma câmara de
tortura, com gritos de dor e lamento, a sala de partos há muito que tem vido a perder
essa fama. Em muito tem contribuído a nova arquitectura hospitalar que investe em
salas de parto individuais onde a presença de acompanhante está preconizada.
Contudo ainda muito pode ser feito.
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Com a cama no centro da sala, a luz branca e intensa, as paredes brancas e os diversos
aparelhos, continuam a associar a sala de partos a um espaço hospitalar pesado, frio e
com uma parte técnica muito visível e marcada.
Trabalhar o ambiente em que se dá o trabalho de parto e o parto é fundamental para
iniciar um processo de gestão não farmacológica da dor e todos os outros métodos
complementares que se lhe seguem, pois a sua implementação não faz sentido sem a
preparação prévia de um ambiente adequado. Através da melhoria do ambiente
conseguimos transformar a sala de partos num “ninho” acolhedor onde irá decorrer
todo processo de trabalho de parto e parto.
Não se pode falar de ambiente sem se falar de três factores: a iluminação do espaço, o
odor e o ruido. Se queremos obter o máximo conforto, a máxima concentração e criar
um estado de relaxamento somos obrigados a trabalhar estes três aspectos para que
posteriormente se introduzam outros.
À associação destes três componentes foi chamado de Terapia Ambiental®, um
conceito que tenta associar harmoniosamente três métodos alternativos de alívio da
dor que incidem no ambiente: a aromaterapia, a cromoterapia e a musicoterapia.
A terapia ambiental vai incidir sobre três dos sentidos humanos: o olfacto, a audição e
a visão, fundamentais na percepção humana da realidade.
Implementar a Terapia Ambiental na sala de partos é um processo simples,
economicamente sustentável e com resultados muito positivos para a mulher/casal.
Com a realidade actual de diminuir a taxa de cesarianas vamos assistir de uma maneira
geral a um aumento da duração do trabalho de parto e das horas de permanência na
sala de partos.
Assim é fundamental ter a percepção que a noção do tempo muda consoante o
ambiente em que estamos inseridos. Se este não for o adequado, se o espaço for
desconfortável, excessivamente iluminado, frio e se acrescentarmos a tudo isto
factores de stress como a dor, o medo e a ansiedade, uma hora parecerá uma
eternidade. Muito rapidamente esta grávida/casal, dará sinais de exaustão, fadiga e
desespero.
Sabemos que a adrenalina tem um efeito antagónico ao da ocitocina, tornando-se
fundamental diminuir a ansiedade e o stress da parturiente com o objectivo de se
atingirem bons resultados na evolução do trabalho de parto. É por isso importante
criar outros focos de atenção que não a dor, o parto ou as intervenções médicas e de
enfermagem que irão decorrer ao longo do processo.
Ter em atenção a temperatura da sala, o som dos alarmes que não são necessários e a
não intromissão excessiva num espaço que se pretende ser do casal e não nosso, é
igualmente importante. Só assim poderemos criar o meio ideal para o nascimento de
um novo ser humano e obter daquela família a sua total e voluntária colaboração.
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E contribuir assim de uma forma positiva e gratificante para um momento único que é
o nascimento.
Aromaterapia
A aromaterapia consiste na utilização de óleos essenciais retirados de plantas, flores,
troncos e raízes de árvores. Incidindo sobre o sistema límbico, a aromaterapia vai
trabalhar o sentido olfactivo. A utilização dos óleos essências passa pela evaporação
destes através de queimadores ou evaporadores eléctricos, o seu uso em massagem
com aplicação directa sobre a pele ou em banhos de imersão.
De forma a incidir sobre o ambiente utilizamos no HBA evaporadores como meio de
aplicação deste método.
A inalação dos vários aromas libertados pelos óleos essenciais produz uma estimulação
metabólica e dos receptores olfactivos.
Para cada fase de trabalho de parto existem vários e não só um, aroma indicado,
dando a possibilidade de escolha á mulher/casal.
Para implementarmos a aromaterapia no HBA temos:

Nebulizadores por ultra-sons (um por quarto)

Óleos essenciais (diversos)
o Chamaemelum nobile (camomila): sedativo, calmante e analgesico
o Salvia sclarea (salva): analgésico, anestésico, estimulante das
contracções uterinas
o Lavandula
augustifolium
(lavanda):
Antiespasmodica,
antimicrobiana,
cardiotónica,
anti-hemética,
estimulante
respiratório
o Citrus reticulata (tangerina ou laranja doce): Revitalizante,
estimulante, activador da circulação
o Boswellia carteri (olíbano): Descongestionante e calmante
o Rosa damascena (rosa de damasco): Anti-depressivo, anti-hemético
o Mentha piperita (hortelã pimenta): Descongestionante, analgésico,
antiespasmódico, refrescante e antidepressivo

Água bidestilada ou purificada
A mulher deve ser incentivada a fazer inspirações profundas e lentas de forma a sentir
o aroma suspenso no ar. Ir à procura do aroma e para onde este a transporta.
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Incentivar a mulher a respirar pausadamente de forma a perceber os elementos que
compõem o aroma levando-a a abstrair-se da dor e de todo o contexto hospitalar.
Para centralizar toda esta informação e esta chegar a todos os profissionais de uma
forma transversal e igual foi elaborada uma “orientação técnica sobre o uso da
Aromaterapia na sala de partos”.
Cromoterapia
Até há relativamente pouco tempo a componente eléctrica do corpo humano era
desconhecida e por isso completamente ignorada. Recentemente as ciências da saúde
têm-se cada vez mais baseado na bioquímica humana para diagnóstico e resolução de
problemas de saúde.
A luz consiste na radiação electromagnética e as suas propriedades há muito que estão
descritas. De acordo os principios da cromoterapia as radiações eletromagnéticas
presentes na faixa visível da luz solar (cores) são capazes de gerar impulsos elétricos e
correntes magnéticas (ou campos de energia). Estes são os principais ativadores da
bioquímica e dos processos hormonais no corpo humano.
Tendo em conta estes aspectos é facil de perceber como é que a luz pode influenciar
não só o nosso estado de espirito como a nossa própria bioquimica, tendo portanto
um efeito na saúde.
O trabalho de parto e o parto são desencadeados por vários processos hormonais que
estão sob a influência de diversos factores: um deles a luz.
Criar um ambiente onde a intensidade da luz e a sua côr desempenham um papel
importante não é dificil e produz um efeito tranquilizador quase imediato.
Para implementar a cromoterapia no HBA:

Lâmpada policromática (lâmpada geradora de côr com opção de escolha e de
intensidade) – Fornecida gentilmente pela Philips Portugal.
Tendo em conta o gosto pessoal da mulher, pode optar por cores mais frias ou cores
mais quentes. Normalmente para o trabalho de parto e parto optamos por cores mais
estimulantes e quentes de forma a tornar o ambiente mais acolhedor, como o
vermelho, o rosa ou o laranja.
Para centralizar toda esta informação e esta chegar a todos os profissionais de uma
forma transversal e igual foi elaborada uma “orientação técnica sobre o uso da
Cromoterapia na sala de partos”.
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Musicoterapia
A música tem sido usada como instrumento de cura desde há centenas de anos. A
música mantém a harmonia entre o corpo e mente, e é considerado um método
terapêutico alternativo desde 1998. Contribui para reduzir emoções negativas,
aumenta o limiar de stress e contribui para alcançar um elevado nivel de relaxamento.
Além disso, acredita-se que a música influencia a rede cerebral que determina a
experiência emocional através do sistema límbico, ajudando a libertar endorfinas a
partir da glândula pituitária, diminuindo assim a concentração de corticotrofina,
influenciando os niveis de pressão arterial e o ritmo respiratório.São vários os estudos
científicos que o têm vindo a comprovar, mas todos nós já experienciámos
determinadas emoções transmitidas apenas pela melodia que ouvimos.
De facto ritmo e a melodia certos podem servir de compasso respiratório, (cerca de
60-80 batimentos/minuto) servindo como complemento às tecnicas respiratorias e
estimulando uma resposta de relaxamento que facilita a homeostase emocional. Por
estas razões, a musica é parte fundamental da Terapia Ambiental encerrando um
circulo de conforto e bem estar.
Para implementar a musicoterapia no HBA:

Colunas (com cartão SD com músicas adaptadas ao trabalho de parto) e com
capacidade de através de Bluetooth transmitir a música que a mulher/casal
considere significativa para o momento.
Ao reunirem-se estes três elementos temos então implementado a Terapia Ambiental,
num espaço tranquilo adequado ao desenrolar do trabalho de parto e parto e que,
certamente irá corresponder às expectativas da família.
Todos estes elementos não são impostos, mas sim propostos.
Temos tido até ao momento uma grande aceitação por parte das mulheres/ casais que
escolhem o HBA para ter o seu parto. Referem como muito positivo o uso da luz para
poderem relaxar. O uso da música também é considerado um meio de relaxamento
fundamental. Em relação á aromaterapia esta é vista com mais surpresa mas também
aceite e tida como uma mais valia para a concentração na técnica de respiração.
Para dar a conhecer à população que nos procura para ter o seu parto, são realizadas
visitas à maternidade todas as Terças e Quintas-feiras pelas 11h, não necessitando de
marcação prévia. Aqui é dado a conhecer todo o percurso efectuado pela
grávida/família/casal, as instalações que têm ao seu dispor, as técnicas alternativas de
dor que temos para oferecer, bem como todas as restantes informações necessárias
para uma vivência o mais aproximado com o expectável para a mulher/casal.
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Como forma de nos aproximar mais o Hospital às necessidades da comunidade temos
um gabinete que avalia os planos de partos que nos chegam, que após avaliação é
emitida uma resposta que é transmitida à grávida/casal.
Pensamos a breve prazo colocar todos os métodos que possuímos e utilizamos durante
o trabalho de parto e parto, para oferecer ao casal na internet do Hospital como forma
de consulta mais rápida por parte da comunidade que queira optar pelo nosso hospital
para ter o seu filho.
Referências Bibliográficas
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Khlvaja ShalllSlIddin AZCCJfti- Colour Therapy (163p.)
Katayon Vakilio; Afsaneh Keramat- The Effect of the Breathing Thechnique with and
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Samina T. Yousuf Azeemi and S. Mohsin Raza - A Critical Analysis of Chromotherapy
and Its Scientific Evolution,2005
Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA – Tratamientos complementarios y
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Wuitchik M, Hesson K, Bakal DA. Perinatal predictors of pain and distress during labor.
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Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews
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Telma Elisa Carraro2, Roxana Knobel3, Vera Radünz4, Sonia Maria Könzgen Meincke5,
Marlei Fátima Cezarotto Fiewski6,Ariane Thaise Frello7, Marisa da Silva
Martins8, Caroline Vasconcellos Lopes9, Andressa Berton10- Cuidado e
Conforto durante o Trabalho de Parto e Parto: Na Busca da Opinião das
Mulheres 2006; (97-104)
LISBOA/LISBON 2015
6
Vivências e Experiências das Várias Populações Migrantes: Crenças, Desejos e
Práticas Culturais Durante a Gravidez/Experiences of Several Migrant Populations:
Beliefs, Desires and Cultural Practices During Pregnancy
Emília de Carvalho Coutinho – Escola Superior de Saúde de Viseu, IPV/CIDETS, Viseu,
Portugal, [email protected]
Resumo
A maternidade vivida em contexto de imigração coloca a mulher numa situação de
maior vulnerabilidade e suscetivel de desencontros nos cuidados, comprometendo a
experiência de gravidez e parto, bem como a satisfação com os cuidados. Pretendemos
desocultar as crenças, tradições e práticas de cuidados culturais relacionadas com a
gravidez em mães imigrantes em Portugal. Investigação de natureza qualitativa, com
recurso à entrevista semiestruturada na qual participaram 60 mães imigrantes.
Realizada análise de conteúdo, apoiada pelo NVivo 10. São apresentadas várias
crenças, tradições e práticas culturais presentes em várias culturas, associadas à
gravidez. Sobressaem as interdições e proibições impostas à mulher grávida.
Palavras chave: crenças, práticas, cuidados culturais, imigração, gravidez
Introdução
Num mundo cada vez mais global em que o encontro de culturas é um lugar-comum,
assiste-se à explosão de heterogeneidade linguística, cultural e de práticas de saúde
por pessoas oriundas de diferentes culturas [1]. No processo de transição para a
maternidade, em contexto ou não de imigração, as crenças, mitos e tradições
encontram-se mais ou menos enraizados marcando as experiências culturais de cada
mulher tornando-a susceptivel e vulnerável, particularmente nesta fase da sua vida [24]. As interdições e prescrições tradicionalmente impostas, tendo em vista proteger a
mulher e a criança que se fundaram inicialmente no relato de histórias e experiências
vividas por outras mulheres, ganharam grande destaque na medida em que se
reportavam a um período, no qual a mulher se torna mãe, marcado pela ambiguidade
de sentimentos experienciados [5].
A maternidade está predominantemente envolvida em padrões de cultura [6], pelo que
o significado que lhe é atribuído ao longo dos tempos e as formas de a encarar variam
em função das culturas, crenças e práticas culturais. Exige-se, portanto, aos
enfermeiros, conhecimentos e competências que lhes permitam lidar com pessoas de
diferentes culturas e desenvolver um cuidado cultural, sensível e holístico, centrado
nas singularidades e cada uma [7].
Neste contexto, destacamos a importância do cuidado cultural apresentado por
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7
Leininger [8], que associa a diversidade, a universalidade e a cultura, ao cuidado de
Enfermagem, no respeito pelas diferentes experiências, sem juízos de valor e
proporcionando experiências gratificantes e significativas. Por outro lado, salientamos
também a visão de Purnell & Paulanka [9] que igualmente preconizam que os sistemas
de saúde e os profissionais, respeitem as crenças, os valores e as práticas culturais quer
das pessoas autóctones quer das imigrantes. O conhecimento dos mesmos é, deste
modo, uma imposição, pois que, durante a gravidez, o sentimento de desintegração da
sociedade se intensifica quando as crenças e valores não são respeitados, refletindo-se
na menor procura dos serviços de saúde e em défices graves de cuidados de saúde,
tornando-o num grupo de risco, devido à subsequente morbilidade e mortalidade que
lhes são associadas [10].
Com base no exposto, pretendemos desocultar as crenças, tradições e práticas de
cuidados culturais relacionadas com a gravidez em mães imigrantes em Portugal, por
forma a contribuir para a prestação de cuidados culturalmente congruentes.
Participantes e métodos
Este estudo faz parte de um protocolo de investigação, de natureza qualitativa do tipo
exploratório-descritivo. Esta amostra inclui 60 mulheres imigrantes, pertencentes a
dois Agrupamentos de Centros de Saúde da Região Centro de Portugal. Estão
representados 21 países. O Brasil é o mais representado seguido da Ucrânia, China,
Moldávia, Rússia, França, Índia, Espanha. Os menos representados são a Argentina,
Suíça, Congo, Roménia, Canadá, Senegal, Etiópia, Guiné, Holanda, Paquistão, Cabo
Verde, Polónia, e Bielorrússia, cf. fig. 1.
Foram critérios de inclusão: ser imigrante, ter sido mãe há menos de um ano, domínio
na língua portuguesa e aceitar participar no estudo. Verificámos que 72% das mulheres
tinham entre 21 e 35 anos de idade, 82% eram casadas, 50% possuiam o ensino
superior, 73% encontravam-se empregadas, 68% vigiaram a gravidez, 63% tiveram mais
do que uma gravidez, e 52% tiveram mais do que um parto. A recolha de dados
decorreu nas instalações dos Centros de Saúde envolvidos, em 2011 e 2012, por
entrevista semiestruturada. A análise dos dados baseou-se na Técnica de Análise de
Conteúdo [11], com apoio do programa Qualitative Analyses Software Certified Partner
(QSR NVivo versão 10). Estudo aprovado pelas comissões de ética das instituições
envolvidas e autorizado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados (Processo
85/2011, nº 191/2011). O consentimento informado para a entrevista e gravação do
verbatim foi obtido após esclarecimento integral acerca do estudo. A confidencialidade
dos dados e o anonimato das participantes foram garantidos. Cada participante foi
identificada por duas letras do alfabeto, seguido pela sua nacionalidade (ex: DC
Ucrânia).
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Figura 1. Percentagem de mulheres entrevistadas por país de origem
Resultados
Emergem várias crenças, desejos e práticas culturais durante a gravidez. As
consequências para a criança estão na base de todas as interdições, quer ao uso de
objetos, ao que se faz, ao que se diz, e até ao que se sente, cf. tabela 1. Da totalidade
de 32 testemunhos, a nacionalidade que apresenta mais crenças é a Ucrânia com 14
testemunhos, seguida da Moldávia com 6.
Realçam-se as referências a interdições ligadas ao contato e uso de alguns objetos
durante a gravidez, no sentido de proteger o bebé, quer de manchas e deformações,
mas também as ligadas a práticas que se podem revelar prejudiciais para a criança
como cortar o cabelo, tocar no gato, ir à igreja ou cemitério, ter relações sexuais,
cheirar flores, passar por cima de árvores derrubadas, pintar o cabelo, as unhas ou os
olhos, preparar o enxoval antes do nascimento, tratar os dentes, colocar um dedo na
boca quando está doente ou quando tocou comida quente, dizer o nome e sexo do
bebé ou dizer que está grávida antes dos 3 meses de gravidez, e até interdições ao que
a grávida sente concretamente que não se pode assustar. Práticas estas que devem ser
evitadas, porque se assume que o corpo da mãe é homólogo ao do bebé. Por outro
lado, subsiste o medo da influência do mau-olhado, com recurso ao uso de amuletos,
ou à ocultação da gravidez; permanece a crença de que a grávida deve comer por
dois; recorre-se ao teste da agulha, como método de adivinhação do sexo do bebé, na
tentativa de o desvendar; e está patente o valor atribuido à espiritualidade, para
ajudar a ultrapassar as dificuldades.
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Tabela 1. Crenças, desejos e práticas culturais durante a gravidez
Crenças, desejos e práticas culturais durante a gravidez
A objetos
Interdições
A grávida não deve trazer chaves, moedas, cintos, correntes, telemóvel e
objetos metálicos nos bolsos porque podem provocar manchas no bebé
“as pessoas dizem que tem que ser assim, que não podemos usar uma
coisa metálica no bolso durante a gravidez, porque pode provocar
manchas” (CO França)
A grávida não deve usar tesouras e agulhas durante a gravidez para não
cortar nada ao bebé
“Não posso fazer nada com agulhas, não posso cortar pano nem
costurar… o meu marido, ele tem as orelhas cortadas e a minha sogra
lembrou-se que cortou não sei o quê e por isso o filho tem orelhas
cortadas. Quando ele nasceu a minha sogra lembrou-se e por isso disseme: tu não cortas nada porque podes cortar alguma coisa ao bebé!” (DA
Ucrânia)
Ao que faz
A grávida não deve cortar o cabelo durante a gravidez para o parto não
correr mal e a criança não falar tarde
“não podemos cortar o cabelo durante a gravidez, eu cortava-o um
bocadinho mas não muito porque dizem que o parto vai correr mal.” (AZ
Ucrânia) “não cortavam o cabelo para o parto correr bem. Não sei bem
porquê, só sei que não cortavam o cabelo porque dizem que a criança
iria começar a falar tarde.” (BA Ucrânia), “Durante a gravidez não podia
cortar o cabelo por isso cortei-o cabelo há 2 dias, são tradições.” (DA
Ucrânia), “ a grávida lá na Ucrânia não corta o cabelo, durante toda a
gravidez.” “É uma coisa lá qualquer na Ucrânia que a gente já nem sabe
ao certo porquê! Mas não podes cortar o cabelo durante toda a
gravidez! Mas porquê a gente não se lembra bem, mas por algum
motivo que não é muito bom, então mais vale evitar” (DC Ucrânia)
A grávida não deve tocar no gato para a criança não ser peluda nem ter
lábio leporino
“somos muito negativos na parte do gato por exemplo, na gravidez, o
gato é aquela coisa que não é pura então, não podes bater no gato
porque pode sair a criança toda peluda, dizem-se essas coisas lá na
Moldávia” (BZ Moldávia), “Lá [na Moldávia] dizem que não se pode
brincar com animais na gravidez, por exemplo com gatos não se pode
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brincar, dizem os velhos, vem do antigamente. Quando isso acontece a
criança nasce com uma doença, com lábios de coelho” (CX Moldávia)
A grávida não pode ir à Igreja ou cemitério porque dá azar
“durante a gravidez na Ucrânia não podemos ir à igreja, nem ao
cemitério” (CV Ucrânia), “Na Índia a grávida não pode ir ao cemitério,
mas na igreja não tem problema. Depois do bebé nascer já não há
problema.” (CU India).
A grávida não deve ter relações sexuais em qualquer fase da gravidez
porque podem provocar o parto
“aqui em Portugal é normal uma pessoa praticar actos sexuais durante a
gravidez mas na China não é, pronto. Por exemplo a minha mãe, ela não
imagina, mas ela quando soube que eu estava grávida, a primeira
conversa que teve é “Tens que ter muito cuidado com o bebé e actos
sexuais talvez possam provocar efeitos secundários”, pronto, ela não é
muito aberta nesse aspecto então, basicamente, foi isso que ela me
explicou. A minha mãe diz que ter relações sexuais pode provocar o
parto” (CQ China)
A grávida não deve cheirar flores durante a gravidez para que tudo corra
bem com a criança
“Na gravidez não podes cheirar as flores porque vai acontecer qualquer
coisa com a criança que não é boa” (BZ Moldávia)
A grávida não deve passar por cima de árvores derrubadas para o bebé não
nascer com circular ao pescoço
“se uma árvore cair e ficar derrubada no caminho e tu estiveres grávida,
não podes passar por cima dela porque senão o bebé pode ficar com o
cordão umbilical à volta do pescoço.” (CS Ucrânia)
A grávida não deve pintar o cabelo, as unhas ou os olhos durante a gravidez
porque pode fazer mal
“quando estava grávida não pintava as unhas ou o cabelo, porque pode
fazer mal.” (BA Ucrânia), “não posso pintar os olhos durante a gravidez,
não posso pintar o cabelo durante a gravidez, dizem que a tinta pode
entrar na pele e depois no corpo e pode prejudicar o bebé ou provocar
alergia, qualquer coisa.” (DA Ucrânia)
A grávida não deve preparar o enxoval antes do nascimento para não dar
azar
“Na Roménia dizem que não é bom comprar a roupa antes de a criança
nascer, nem se pode arranjar o quarto porque pode acontecer alguma
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coisa, dá azar.” (BT Roménia), “Para o caso de o bebé não nascer bem ou
morrer no parto, também não deves comprar nada para o bebé antes do
nascimento, é uma tradição.” (CS Ucrânia)
A grávida não deve tratar os dentes durante a gravidez porque faz mal
“Pus em prática um costume da cultura brasileira, que é não fazer o
tratamento aos dentes durante a gravidez, porque a minha avó disse
para não fazer porque nas grávidas não se pode mexer nos dentes
porque faz mal” (AX Brasil)
A grávida não deve colocar um dedo na boca quando está doente ou
quando tocou comida quente para evitar coisas más para a criança
“É só preciso ter cuidado com tudo o que fazes, por exemplo se tens uma
coisa má e pões um dedo na boca, a criança pode fazer o mesmo e ser
mau…quando fazes isso, precisas de pensar na criança.” (CN Moldávia),
“Se cozinhares algo e ficar demasiado quente, por exemplo se tocares
com o dedo e estiver muito quente não deves tocar no teu corpo porque
senão o bebé pode nascer com marcas, é a tradição.” (CS Ucrânia)
Ao que diz
A grávida não deve dizer o nome e sexo do bebé antes de ele nascer porque
pode dar azar
“Podemos pensar mas não dizer para ninguém o nome do bebé antes de
ele nascer... tipo na nossa terra [Ucrânia] diz-se que, pode nascer doente,
pode acontecer qualquer coisa.... Depois de nascer, no primeiro dia, já se
pode falar à vontade... isto já vem de há 200 ou 300 anos e toda a gente
faz igual, a gente diz que alguém pode ter pensado um bocadinho mal, e
o pensamento pode fazer mal ao bebé.... pode dar azar...acontece na
Ucrânia, Polónia, Bielorrússia…pode dizer o sexo do bebé mas é melhor
não dizer... pode errar dizer que é menina e sair menino e pode fazer
mal.” (AG Ucrânia)
A grávida não deve dizer que está grávida antes dos 3 meses para evitar
aborto por mau-olhado
“Eu não quis dizer a ninguém que estava grávida, porque não queria
perder outra vez o bebé, pois já tinha tido um aborto espontâneo, por
isso a gravidez foi muito calma. Eu esperava muito este bebé só depois
de saber que estava tudo bem é que contei à minha família, já com 4
meses de gravidez.” (BQ Moldávia), “Até aos 3 meses, ninguém,
normalmente, diz nada a ninguém que está grávida, só mesmo às
pessoas mais próximas. … só depois dos 3 meses de gravidez é que se
fala…normalmente 3 meses toda a gente aguenta porque é a altura mais
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frágil para abortar e se isso acontecer associa-se ao mau-olhado” (DC
Ucrânia)
Ao que sente
Para o bem da criança a grávida não se pode assustar
“No meu país [Moldávia] também existem algumas coisas [crenças],
quando olhas para um animal é preciso pensares que estás
grávida…quando olhas para uma coisa que não está bonita não te podes
espantar, assustar… tens que pensar sempre que estás grávida para o
bem da tua criança.” (CN Moldávia)
Prescrições
Nas quantidades de alimentos que come
A grávida deve comer por dois
“eu tinha que comer por dois, por isso fiquei tão gorda” (AB França), “ fui
acompanhada nas consultas e soube que não devia comer por dois,
como eu pensava que tinha que fazer, porque no Brasil as pessoas têm
essa ideia, que têm que comer por dois, e se não fosse esse
acompanhamento durante toda a gravidez eu teria engordado
bastante.” (AJ Brasil)
No que faz
A grávida deve exercitar-se e fazer caminhadas no final da gravidez porque
facilita e acelera o trabalho de parto
“na China dizem que ao fim dos 9 meses tem que se caminhar para
nascer mais rápido, nós no fim da gravidez caminhamos mais.” (AU
China), “No Paquistão as mulheres grávidas trabalham mais do que aqui,
as portuguesas. Lá no Paquistão as grávidas fazem o trabalho de casa,
andam mais, movem-se mais. Quando se está grávida anda-se mais,
porque acreditamos que faz bem para a grávida, que quando vai para o
parto é mais fácil. Quando chega ao 7º mês, as grávidas andam mais,
sobem e descem muitas escadas, porque isso vai ajudar a que o parto
seja mais fácil e mais rápido.” (BW Paquistão)
A grávida deve usar amuletos contra o mau-olhado
“As grávidas normalmente andam com uma pregadeira na roupa contra
o mau-olhado, depois também andam com montes de amuletos, cada
um tem o seu dom, cada um tem alguma coisa que é própria e andam
com isso tudo” (DC Ucrânia)
No que acredita
Acreditar no budismo dá suporte espiritual para ultrapassar as dificuldades
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“temos que pensar num suporte espiritual... Acho que é essa cultura
budista em mim que eu já herdei. Esta é uma cultura que se baseia em
tratar de nós; quer dizer não temos uma imagem dos santos, que temos
que rezar, que temos que fazer orações…tratamos de nós como um
espírito que está em contacto diretamente com algo superior e sentir que
com o nosso coração aberto, sou capaz de comunicar, ultrapassar as
dificuldades todas.” (CF China)
Acreditar que fazer o teste da agulha informa do sexo do bebé
“Fiz o teste de agulha durante a gravidez, para saber se é menina ou
menino. Deu menina mas afinal saiu menino.” (AB França)
Desejos
Desejo de beber cerveja durante a gravidez, uma prática tradicional no
Congo
“Bebe-se muita cerveja no Congo, e foi uma vontade que eu tive sempre
durante a gravidez… durante a gravidez bebia cerveja sem álcool quase
todos os dias e apetecia-me muito, até sonhava com finos.” (AO Congo)
Discussão/Conclusão
Na resposta ao objetivo do estudo, desocultar as crenças, tradições e práticas de
cuidados culturais relacionadas com a gravidez de mães imigrantes em Portugal,
verificámos que as crenças e práticas culturais das mães imigrantes, durante a gravidez,
foram variadas. As proibições e interdições encontram sentido no discurso de Kitzinger
[12] a qual afirma que estas interdições próprias da gravidez têm a força de tabu, com
o intuito de proibir, acreditando que a negligência perante as mesmas pode resultar em
alterações terríveis. Estas alterações poderão afetar tanto a grávida como a criança,
uma vez que os corpos se encontram imbrincados e tudo o que a mãe fizer, se refletirá
nele. A crença face ao contato e uso de objetos, neste período, ocorre desde a
antiguidade, altura em que já os Romanos proibiram as mulheres grávidas de usar
pulseiras, chaves, tesouras entre outros materiais, com o objetivo de proteger o bebé
[13]. Estas crenças permanecem enraizadas na cultura de parte das mães
entrevistadas. Existe uma crença, já desde a idade média, que associa o nascimento de
uma criança com lábio leporino ao fato de a grávida ter tocado em determinados
animais[13].
Ainda neste período, a preparação do enxoval muito tempo antes do nascimento do
bebé, não é bem vista por algumas mães. Esta orientação pode ser geradora de
ansiedade na grávida e entrar em conflito com as suas práticas culturais, na medida em
que os profissionais de saúde aconselham a preparação do mesmo antecipadamente,
para fazer face a uma eventual necessidade antecipada. Neste sentido, há que se
desenvolver uma prática profissional culturalmente congruente, capacitando a mulher
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para a tomada de decisão consciente e devidamente informada, livre e esclarecida.
Esta abordagem é fundamental, pois como refere Collière [14], a evolução dos
conhecimentos e o ajustamento das práticas estão estritamente ligadas à relação
terapêutica que se estabelece entre cuidador e pessoa cuidada.
Os resultados demonstraram que o contexto cultural de cada mãe influencia de forma
significativa a sua experiência de maternidade.
A compreensão da origem das práticas culturais permite a enfermeiros/as desenvolver
um cuidado culturalmente apropriado, evitando a imposição cultural e atitudes de
etnocentrismo. Este cuidado poderá também limitar as barreiras ao acesso aos serviços
de saúde e a criação de condições favoráveis ao acolhimento, através de um clima de
confiança e de compreensão. Conclui-se, desta forma, que as grávidas imigrantes são
um grupo vulnerável, em que o cuidado deve apresentar uma abordagem especial que
considere as suas crenças, tradições e práticas culturais.
Agradecimentos
Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) no projeto PEst-OE/CED/UI4016/2014, e
Centro de Estudos em Educação Tecnologia e Saúde (CI&DETS).
[1]
Coutinho, E., Silva, A., Pereira, C., Duarte, J., Neto, S., Mendes, D., & Leitão, P.
(2012). Ser mãe imigrante no contexto de saúde português: cuidados pré-natais.
Investigação em Saúde: perspectiva ética, clínica e epidemiológica , pp. 251-270.
[2]
Collière, M. F. (1989). Promover a vida: da prática das mulheres de virtude aos
cuidados de saúde. Lisboa: Sindicato dos Enfermeiros Portugueses.
[3]
Lima, A. (1979). Introdução à Antropologia Cultural. Lisboa: Editorial Presença Lda.
[4]
Martins., M. F. (2004). A herança cultural de um povo: Segredos tradicionais no
ventre. Actas dos ateliers do Vº Congresso Português de Sociologia., pp. 10-15.
Obtido
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de
Janeiro
de
10,
de
http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/22825/1/Heran%C3%A7a%2
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[5]
Coutinho, E., & Parreira, M. (2011). Outra forma de olhar de olhar a mãe imigrante
numa situação de transição. Millenium, 40, pp. 83-97.
[6]
Leal, I. (2005). Psicologia da gravidez e da parentalidade. Lisboa: Fim de seculo.
[7]
Coutinho, E., Silva, A., Pereira, C., Chaves, C., Dias, M., Monteiro, V., & Simões, C.
(2012). Ser mãe imigrante no contexto de saúde português: caracterização socio-
LISBOA/LISBON 2015
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demográfica. In ESSV (Ed.), Investigação em Saúde: perspectiva ética, clínica e
epidemiológica (pp. 235-249). Viseu: Escola Superior de Saúde de Viseu.
[8]
Leininger, M. (1991). Culture Care diversity and Universality: a theory of Nursing.
The theory of culture care diversity and universality. . New York: National League
for Nursing Press.
[9]
Purnell, L. D., & Paulanka, B. J. (2010). Cuidados de saúde transculturais: uma
abordagem culturalmente competente (3ª ed.). Loures: Lusodidacta.
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Topa, J., Neves, S., & Nogueira, C. (2013). Imigração e saúde: a (in)acessibilidade
das mulheres imigrantes aos cuidados de saúde. Saúde Soc. São Paulo, 22 328-341.
Em http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v22n2/v22n2a06
[11]
Bardin, L. (2013). Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70.
[12]
Kitzinger, S. (1978). Mães um estado antropológico da maternidade (2ª ed.).
Lisboa: Editorial presença.
[13]
Martins, M. F. (2007). Mitos e crenças na gravidez. Sabedoria e segredos
tradicionais das mulheres de seis concelhos de Braga. Lisboa: Edições Colibri.
[14]
Collière, M. F. (2003). Cuidar...a primeira arte da vida (2ºed.). Lisboa: Lusodidacta.
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16
Uma Experiência em Timor/An Experience in Timor
Helena Isabel Borges Manuel – ACES Cascais, UCC Girassol, [email protected]
Resumo
Em Timor-Leste a saúde reprodutiva é considerada uma área de intervenção prioritária
devido a elevadas taxas de fecundidade e de mortalidade materna, exercendo a cultura
grande influência sobre o comportamento de saúde dos timorenses. Nesta
comunicação são apresentados alguns resultados de um estudo etnográfico que tem
como objetivos de investigação descrever e comparar crenças, atitudes e práticas de
saúde reprodutiva de timorenses pertencentes a diversos grupos etnolinguísticos de
Timor-Leste, e identificar modificações resultantes do contacto entre culturas. Foi
efetuado em dez distritos, abrangeu onze grupos etnolinguísticos e nele participaram
profissionais de saúde, parteiras tradicionais, mulheres e casais com filhos,
selecionados mediante um processo de amostragem tipo “bola de neve”. Os dados
foram recolhidos através de entrevistas exploratórias e semiestruturadas e de vários
tipos de observação, e submetidos a análise de conteúdo. Os resultados revelam a
valorização de famílias numerosas e um baixo recurso à contraceção. Há determinados
rituais, recomendações, tabus e restrições que rodeiam a mulher grávida, tendo em
vista proteger a mãe e o feto de danos físicos. Há uma preferência generalizada pelo
parto no domicílio, frequentemente assistido por familiares ou pela parteira
tradicional. O puerpério envolve uma série de procedimentos baseados na
permanência da mãe com o recém-nascido em casa, na aplicação de calor e no
cumprimento de algumas prescrições e restrições alimentares. A placenta é
frequentemente sujeita a rituais tradicionais.
Palavras-chave: Cultura, comportamento, saúde reprodutiva, Timor-Leste
Introdução
Timor-Leste situa-se na parte leste da ilha de Timor, na região do Índico-Pacífico. Foi
uma colónia portuguesa durante quatro séculos, tendo ocorrido em 1975 a sua
invasão e ocupação pela Indonésia. Em 1999 teve lugar um referendo, em que os
timorenses votaram maioritariamente a favor da independência. Desencadeou-se um
surto de violência por parte de milícias pró-integração e de militares indonésios que
resultou em perseguições, mortes, pilhagens e destruição ao longo de todo o
território, e que forçou grande parte da população a deslocar-se. Seguiu-se uma
operação humanitária em larga escala e um período de administração transitória
liderada pelas Nações Unidas. A 20 de Maio de 2002 Timor-Leste tornou-se um país
independente, e desde então o governo, apoiado pelos seus parceiros, tem-se
esforçado por melhorar as condições de vida da população, predominantemente rural,
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caracterizada pela pobreza generalizada e por baixos níveis de literacia e de saúde
(Ministry of Health Timor-Leste, 2008).
A situação de saúde reprodutiva é preocupante e constitui uma área de intervenção
prioritária, existindo uma taxa de fecundidade de 5,7 filhos por mulher, uma taxa de
utilização de métodos contracetivos de 22,3% e uma taxa de mortalidade materna de
557/100 000 nados-vivos, que se deve sobretudo a complicações obstétricas como o
parto prolongado e a hemorragia, e também ao agravamento, pelos efeitos da
gravidez, de situações pré-existentes como a anemia, a malária e a malnutrição.
Embora 87,5% das mulheres timorenses tenham recebido cuidados pré-natais (80,3%
dos quais prestados por enfermeiras ou parteiras, 4,1% por médicos, 1,6% por
auxiliares de enfermagem e 1% por parteiras tradicionais), apenas 55% fizeram pelo
menos quatro consultas pré-natais. A ocorrência de partos no domicílio (78%) é muito
superior à de partos em estabelecimentos de saúde, quer do setor público (21%) quer
do privado (1%). Os partos são, na maior parte das vezes, assistidos por familiares ou
amigos (49%), seguindo-se os profissionais de saúde (30%) e as parteiras tradicionais
(18%), e 3% não tiveram qualquer assistência. Esta situação deve-se sobretudo a uma
falta geral de conhecimentos sobre os possíveis riscos associados ao parto, ao número
insuficiente de parteiras e à confiança depositada nas parteiras tradicionais e nos
familiares. Os cuidados pós-natais também têm grande importância para a saúde da
mãe e do recém-nascido; no entanto, 68% das mulheres não os receberam (National
Statistics Directorate, Ministry of Finance Timor-Leste & ICF Macro, 2010).
Existe, em Timor-Leste, uma grande diversidade etnolinguística que origina uma
variedade de práticas culturais, consoante a tradição local. Por seu lado, a
intensificação dos contactos interculturais que se tem manifestado ao longo dos anos
alterou, em muitos aspetos, a sociedade timorense. Existindo evidências de que a
cultura exerce influência sobre o comportamento de saúde das famílias e comunidades
timorenses, foi realizado o presente estudo de investigação, que tem como objetivos
descrever e comparar crenças, atitudes e práticas de saúde reprodutiva de timorenses
pertencentes a diferentes grupos etnolinguísticos de Timor-Leste; e identificar
modificações no comportamento de saúde reprodutiva dos timorenses, resultantes do
contacto entre culturas (Manuel, 2012, 2014).
Metodologia
Trata-se de um estudo etnográfico, exploratório, descritivo e comparativo, que tem por
base uma metodologia qualitativa. O trabalho de campo foi efetuado em dez dos treze
distritos de Timor-Leste, em meio rural e urbano, e abrangeu onze grupos
etnolinguísticos.
Mediante um processo tipo “bola de neve”, foram recolhidos dados provenientes de 73
informadores privilegiados, 55 parteiras e outros profissionais de saúde prestadores de
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cuidados de saúde reprodutiva, 70 parteiras(os) tradicionais e 114 mulheres e casais
com filhos. A recolha de dados foi efetuada com recurso a entrevistas exploratórias e
semiestruturadas, à observação direta e participante e à observação fotográfica e
fílmica. Na sua análise foi utilizada a técnica da análise de conteúdo.
Resultados do Estudo
 Planeamento familiar
Em Timor-Leste subsiste uma organização social tradicional, onde a família alargada
desempenha um papel significativo numa economia essencialmente agrícola. Os filhos
são muito valorizados por darem continuidade à família, perpetuando a transmissão de
bens e valores culturais, e por ajudarem no desempenho de diversas tarefas.
O casamento tradicional envolvendo troca de bens (designado por barlake) mantém-se
em muitas famílias, levando os casais a desejarem um elevado número de filhos. É
comum afirmarem que “ter muitos filhos é uma boa sorte” ou “uma riqueza”. Alguns
timorenses consideram que o tamanho da família é algo que depende de Deus e
sentem-se felizes ao aceitarem o número de filhos que lhes é concedido.
O baixo estatuto da mulher e sua subordinação ao homem dão origem a que as
decisões dependam em grande parte do acordo deste. Embora algumas mulheres
desejem limitar o número de filhos, podem deparar-se com a oposição do marido.
O nível geral de conhecimentos sobre o controlo da fecundidade é baixo, ocorrendo
com frequência gravidezes não planeadas. Os efeitos secundários que associam a
diversos métodos contracetivos desencorajam o seu uso. Por esse motivo, e por serem
os únicos aprovados pela Igreja Católica, alguns casais recorrem aos métodos naturais.
O método mais utilizado é a injeção trimestral (Depo-Provera), cuja administração é
mais cómoda quando comparada com a pílula, que tem bastantes utilizadoras, mas em
que os esquecimentos são frequentes. Embora tenha diminuído, subsiste a utilização
de métodos tradicionais como a “viragem do útero”, a aplicação de calor, a abstinência
sexual no período pós-parto, o uso de substâncias herbáceas e, no caso do grupo
etnolinguístico fataluku, a prática do mamunu (que consiste em proferir palavras
rituais, combinadas com a ação de soprar-cuspir na parte do corpo afectada).
 Gravidez
A gravidez é considerada uma situação normal mas também, ao mesmo tempo, um
período de especial vulnerabilidade quer para a mãe quer para o filho que vai nascer.
No decurso da gravidez, alguns timorenses dirigem-se à casa tradicional (uma lulik)
invocando os antepassados, podendo executar rituais divinatórios ou preditivos da
saúde e do sexo do bebé. Estes podem consistir na consulta ou leitura das vísceras de
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um animal, ou no corte em fatias do caule da bananeira.
Há determinadas recomendações, tabus e restrições que rodeiam a mulher grávida,
com a intenção de proteger a mãe e o feto de danos físicos. Há mulheres que deixam
de usar colares quando estão grávidas receando que a criança nasça com o cordão
umbilical enrolado em redor do pescoço. Algumas evitam cortar o cabelo durante a
gravidez receando que esse ato provoque o corte do cordão umbilical, aborto, parto
prematuro, hemorragia ou até a morte da mulher. É frequente as mulheres grávidas
transportarem, quando saem para o exterior, sobretudo à noite, um objeto aguçado,
para protegerem o bebé dos espíritos malignos. Podem usar um pente ou um prego no
cabelo, ou transportar uma faca ou uma tesoura.
Há mulheres que se alimentam normalmente, sem cuidados ou recomendações
especiais; no entanto, também se verifica a existência de uma diversidade de
interdições ou tabus alimentares. Há alimentos proibidos por serem considerados
abortivos (p. ex. ananás verde), outros por poderem dificultar o parto ou causar
problemas ao bebé (p. ex. ovo). Por vezes há recurso a medicamentos tradicionais,
ingeridos ou aplicados externamente, para evitar dificuldades no parto ou resolver
problemas durante a gravidez.
As mulheres recorrem à consulta pré-natal quando esta é razoavelmente acessível. A
falta de comparência deve-se não só a dificuldades de acesso aos estabelecimentos de
saúde por constrangimentos de ordem geográfica ou económica, mas também à
oposição dos maridos, ao facto de não haver outra pessoa disponível para cuidar dos
filhos durante a sua ausência, ou à vergonha de expor o corpo perante estranhos. A
maior parte das mulheres recebe cuidados pré-natais por parte de um profissional de
saúde, mas também há muitas que consultam a parteira tradicional quando têm
problemas. Esta costuma efetuar uma massagem abdominal com óleo de coco, kamii
(Aleurites moluccana) ou outras substâncias, verificando a posição do feto; caso não
seja favorável, pode corrigi-la realizando manobras externas. Por vezes acompanha a
massagem com orações especiais. Também pode administrar medicamentos
herbáceos à mulher grávida, cuja composição é frequentemente mantida em segredo.
 Parto
Há diversas razões na origem da preferência pelo parto no domicílio. Por um lado, o
parto é considerado um acontecimento natural, que só carece de assistência num
estabelecimento de saúde quando surgem complicações. Por outro, em casa as
mulheres sentem-se mais confortáveis, estando próximas dos seus familiares e do que
é preparado especialmente para essa ocasião, podendo seguir as práticas tradicionais.
Algumas sentem-se desconfortáveis no hospital e têm vergonha de expor o seu corpo.
A distância a percorrer entre a casa e os centros de saúde ou hospitais e o acesso a
meios de transporte e de comunicação constituem problemas frequentes, associados a
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dificuldades económicas que limitam a possibilidade de pagar as despesas de
transporte e acompanhamento da mulher.
Quando o parto é realizado no domicílio há geralmente preferência pelas posições
verticais, podendo a parturiente sentar-se, agachar-se ou ajoelhar-se com o tronco
elevado e apoiar-se na parede, no marido ou noutra pessoa. Por vezes a mulher
agarra-se a uma corda suspensa nas traves do teto, para a ajudar a fazer força durante
o trabalho de parto. As parteiras oficiais e as parteiras tradicionais que receberam
formação no tempo da Indonésia costumam dar assistência ao parto com a
permanência da mulher na posição horizontal.
Nos partos domiciliários, o cordão umbilical é tradicionalmente cortado após a
expulsão da placenta, pois existe a crença generalizada de que, se isso for feito antes, a
placenta “sobe”, podendo causar danos à parturiente. Os extremos do cordão podem
ser atados ou deixados livremente, por vezes após a expressão do sangue em direção
ao recém-nascido. Tradicionalmente, os timorenses cortam o cordão com uma “faca”
ou pedaço de bambu afiado. Alguns continuam a utilizá-lo no presente, sobretudo nas
zonas remotas, e por vezes de forma simbólica por se tratar de uma prática ancestral
que permite manter a ligação aos antepassados. Atualmente usam mais a faca, a
tesoura ou a lâmina, sendo frequente a utilização de objetos não esterilizados e por
vezer nem sequer lavados, o que aumenta o risco de infeções. A medida para o corte
do cordão, desde o abdómen do bebé, é geralmente a de duas ou três falanges do
dedo indicador.
Nos cuidados à parturiente, as parteiras tradicionais recorrem frequentemente à
massagem abdominal com óleo de coco ou kamii para facilitar a expulsão do feto ou
da placenta. Podem ser usados diversos medicamentos tradicionais, quer para facilitar
um parto normal, quer para prevenir e tratar complicações.
Quando surgem dificuldades no trabalho de parto, muitos timorenses atribuem a
situação a questões familiares, que podem ser querelas, problemas por resolver ou
incumprimento de rituais tradicionais. Em locais onde existe curandeiro (matan-dook),
este pode ser chamado para executar técnicas divinatórias, formular orações
(hamulak) dirigidas aos antepassados e/ou aplicar medicamentos tradicionais.
 Puerpério
O período pós-parto ou puerpério dura cerca de quarenta dias. Nesta fase em que a
mãe e o filho são considerados vulneráveis, os timorenses apresentam um conjunto de
crenças, atitudes e práticas inerentes ao seu contexto cultural, com variações
regionais. Algumas das mulheres que recorrem aos serviços de saúde mantêm as suas
práticas tradicionais; outras apenas parcialmente por considerarem que os cuidados e
os medicamentos que lhes são fornecidos diminuem a sua necessidade.
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As puérperas costumam permanecer dentro de casa agasalhadas e o contacto com o
frio e o vento é evitado, estendendo-se estes cuidados ao recém-nascido. O calor é um
elemento essencial que tem como finalidade o aumento da produção de leite materno,
o fortalecimento da mulher, a prevenção da gravidez, a expulsão dos lóquios, que
designam por ran foer (“sangue sujo”) ou ran mate (“sangue coagulado, morto”) e a
prevenção de doenças, nomeadamente “a subida do sangue branco à cabeça” (ran
mutin sa’e ulun), em que uma mulher adoece e pode ficar louca ou morrer. Pode ser
aplicado através da ingestão de água quente e, por vezes, de bebidas alcoólicas,
consideradas “quentes”. O banho com água quente constitui uma prática tradicional
habitual, podendo ser auxiliado por outra mulher ou membro da família usando um
pano embebido em água quente, com o qual vai exercendo pressão no abdómen e
outras partes do corpo. Diversas substâncias, entre as quais o kamii, podem ser
utilizadas no banho ou em massagens. O cabelo não deve ser lavado nos primeiros dias
após o parto. A permanência da mãe e do filho junto de uma fogueira, embora menos
comum, ainda ocorre em certas regiões, sobretudo nas zonas rurais e/ou
montanhosas.
As puérperas costumam seguir um regime especial, dependendo da tradição familiar e
local. A canja (sasoro) e a canja com frango (kaldu) são os alimentos mais
recomendados nos primeiros dias após o parto, aos quais pode ser adicionado
gengibre (Zingiber officinale) ou ai manas ai leten (Piper subpeltatum), por
“aquecerem” e facilitarem a saída dos lóquios, ou ainda alho, cebola, açafrão e folhas
de determinadas plantas. O milho pilado cozido e o amendoim são alguns dos
alimentos consumidos para aumentar a produção de leite materno.
Também existem diversos tabus alimentares, com variações entre famílias ou regiões.
O sal é geralmente proibido até à queda do coto umbilical do recém-nascido, por
acreditarem dificultar a cicatrização do umbigo. Também são desaconselhados
alimentos como o piripiri, por poder provocar tosse, dores abdominais no bebé ou
infeções genito-urinárias na mãe; hortaliça verde, papaia, manga, tamarindo e outros
frutos, por poderem provocar dores abdominais e diarreia na criança; sardinha e outos
tipos de peixe, por poderem dar origem a infeções, tosse ou prurido.
 Procedimentos com a Placenta
Existem diversas crenças e práticas tradicionais relativas à placenta (ka'an). Os
timorenses consideram-na o “irmão mais novo” da criança (labarik nia alin),
atribuindo-lhe capacidades “mágicas” por poder causar ou prevenir um acontecimento
específico. Por isso é importante tratá-la de forma apropriada, caso contrário a criança
poderá ser afetada.
Quando o parto tem lugar no hospital, a placenta é geralmente colocada num saco e
entregue à família, que a leva para casa e a submete a determinados rituais.
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Tradicionalmente, depositam-na numa panela de barro, num cesto ou num bambu
(atualmente também num plástico, numa lata ou num balde), frequentemente coberta
de cinza para não libertar fluidos e mau odor, e suspendem-na numa árvore de grande
porte. Durante o trajeto ou no regresso a casa, são por vezes seguidos procedimentos
tradicionais especiais. Podem ainda observar-se outras práticas. Alguns timorenses
envolvem a placenta em capim e amarram-na aos ramos de uma árvore, outros
colocam-na numa estaca de bambu ou depositam-na numa panela e prendem-na no
topo de um bambu. Atualmente, muitos enterram-na num local próximo da casa, por
vezes junto de um coqueiro ou de uma bananeira. Também podem colocar objetos
junto à placenta, de acordo com aquilo que desejam que a criança venha a ser ou a
fazer no futuro.
Considerações Finais
A cultura exerce uma forte influência sobre o comportamento de saúde reprodutiva
das mulheres e suas famílias, subsistindo uma grande diversidade de crenças e práticas
em torno do nascimento. Se algumas delas são generalizadas, outras são específicas de
determinados grupos etnolinguísticos ou regiões, com variações entre famílias. Os
grupos mais isolados e, dentro destes, as comunidades mais remotas e com menos
contactos externos, são em geral os que mantêm mais vivas as tradições provenientes
das gerações anteriores. Embora algumas destas práticas sejam benéficas ou neutras,
outras podem ser prejudiciais para a mãe ou para os seus filhos.
A situação da saúde reprodutiva em Timor-Leste deve ser entendida num contexto
geral, considerando todo o conturbado percurso histórico e as suas repercussões na
sociedade timorense. A implementação das políticas de saúde pública e o recurso, por
parte das mulheres e suas famílias, aos serviços oferecidos a nível do sistema de saúde
envolvem diversos problemas, nomeadamente as condições de acesso, a falta de
infraestruturas públicas de saúde bem apetrechadas, a carência de recursos humanos
qualificados e, também, a discrepância existente entre uma oferta médica moderna e
um modelo tradicional de saúde que tem por base crenças e práticas de saúde
derivadas da herança etnocultural dos timorenses, que acompanham e envolvem o
nascimento.
Manuel, H. I. B. (2012). Crenças, Atitudes e Práticas de Saúde Reprodutiva em TimorLeste: Uma Abordagem Intercultural (Tese de Doutoramento, Universidade
Aberta). Disponível em http://hdl.handle.net/10400.2/2211
Manuel, H. I. B. (2014). Maternité et naissance à Timor-Leste, et les défis de la mise en
œuvre d'un système de santé moderne. In B. A. Corte-Real, C. Cabasset, & F.
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23
Durand (Dir.), Timor Leste contemporain: L'Émergence d'une nation (pp. 221254). Bangkok, Thailand: Institut de Recherche sur l'Asie du Sud-Est
Contemporaine (IRASEC).
Ministry of Health Timor-Leste (2008). Health Sector Strategic Plan 2008-2012. Dili,
Timor-Leste: Ministry of Health.
National Statistics Directorate, Ministry of Finance Timor-Leste, & ICF Macro (2010).
Timor-Leste Demographic and Health Survey 2009-10. Dili, Timor-Leste: NSD &
ICF Macro.
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Cuidar na Unidade Móvel: Projeto de Intervenção Comunitária em Saúde MaternoInfantil e Planeamento Familiar/Caring in the Mobile Unit: Community Intervention
Project on Maternal and Child Health and Family Planning
Maria Adelaide O. Verde Martins – ACES Amadora – USF Venda Nova
Catarina Álvares M. Portilheiro – ACES Amadora – USF Venda Nova
Resumo
Em 1993 a Direcção Geral de Saúde criou o Projeto de Intervenção Especial em Saúde
Materno Infantil e Planeamento Familiar, preconizando como estratégia a intervenção
comunitária e a participação da população. Relatamos, nesta comunicação, a
experiência deste projeto no concelho da Amadora. O Centro de Saúde da Venda Nova
(designação até 2009), aderiu a esta iniciativa em 1999, contando com o recurso a uma
Unidade Móvel que se dirigia a diferentes bairros do concelho.
Esta intervenção foi especialmente dedicada a população socialmente excluída,
imigrante e minorias urbanas pobres (com baixo acesso aos cuidados de saúde), tendo
como principal objetivo a promoção do acesso aos cuidados de saúde materna, infantil
e planeamento familiar.
Perante o diagnóstico de um número elevado de crianças com vacinas em atraso, sem
consultas de vigilância de saúde infantil, gravidezes vigiadas tardiamente ou mesmo
sem vigilância, iniciámos um trabalho de proximidade com estas comunidades. A
unidade móvel deslocava-se dois dias por semana aos diferentes locais, sendo utilizada
para a prestação de cuidados de saúde e para referenciar os utentes para os centros
de saúde e para outras instituições. A visita domiciliária, o trabalho com grupos da
comunidade e a ligação estreita com outros parceiros institucionais, foram também
estratégias muito importantes de aproximação. Este trabalho de proximidade resultou
numa melhoria nos indicadores de vacinação e de vigilância de saúde.
Summary
In 1993, the Portuguese Directorate General of Health created the “Infant, Family
Planning and Maternity Health Special Intervention Project”, using as a strategy
community intervention and participation. Here we describe this project experience in
Venda Nova Health Centre – Amadora, witch started in 1999, with the help of a mobile
unit to carry the health team to the communities and attend the identified population.
This community intervention project was developed with socially excluded immigrant
populations living in impoverished urban neighbourhoods, in the outskirts of Lisbon,
with low access to health services. It was our main goal to improve access to health
care (maternal, family planning and infant’s health).
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Some necessities were identified in children, maternal and family planning health, such
as lack of regular check-ups and vaccinations. The team started to work together with
these communities, articulating closely with our institutional partners. The mobile
health was used twice a week to provide nursing care and to make referrals to the
health centre and other institutions, where health care continues. The identified
population is followed up in the mobile health unit or through home visits. This made
possible an improvement in the community access to health care.
Introdução
Em 1993 a Direcção Geral de Saúde criou o projeto de Intervenção Especial em Saúde
Materno Infantil e Planeamento Familiar, preconizando como estratégia a intervenção
comunitária e a participação da população. Este foi iniciado pela antiga Sub-Região de
Lisboa em 1996. Relatamos, nesta comunicação, a experiência do Projeto de
Intervenção Comunitária em Saúde Materno-Infantil e Planeamento Familiar no
concelho da Amadora.
Os princípios que guiaram a nossa intervenção basearam-se nas recomendações da
Organização Mundial da Saúde, em que a saúde é um direito fundamental de todo o
ser humano. Deve ser dada elevada prioridade aos cuidados de saúde dirigidos aos
setores mais desfavorecidos da sociedade, através da participação comunitária e
colaboração interinstitucional, e criadas medidas específicas dirigidas a refugiados,
imigrantes e minorias étnicas. Estas medidas integram a perspectiva de género e
promovem o acesso aos cuidados de saúde, a participação da população e o trabalho
em parceria. Defendem assim, os valores da equidade, solidariedade e justiça social
enquanto estratégia para a redução das desigualdades em saúde.
Caracterização demográfica e social
O Concelho da Amadora tem uma elevada densidade populacional (cerca de 7000
habitantes por Km2). Dos seus 175000 habitantes, 20% são de famílias imigrantes, e
destes 20%, 12% são estrangeiros.
A população da Amadora é muito flutuante. Existe uma diferença entre os valores dos
censos da população residente (cerca de 175000) e o número de pessoas inscritas
como utentes do ACES da Amadora (cerca de 203000). Esta diferença representa cerca
de 34000 pessoas, que se poderá associar a uma população flutuante ou em trânsito.
Sabemos ainda que apenas 170000 dos inscritos são utilizadores.
No concelho da Amadora existem diversos bairros degradados e de realojamento. Com
uma população difícil de recensear mas que se estima que seja na ordem dos 15000.
O Centro de Saúde da Venda Nova (designação até 2009), aderiu a esta iniciativa em
1999, contando com o recurso de uma Unidade Móvel que se dirigia a diferentes
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bairros do concelho e acompanhando os fluxos de realojamento e reconfiguração
urbana. Inicialmente, de 1999 a 2001 no Bª da Qta da Lage e de 2001 a 2012 noutros
bairros da Amadora (Bairro 6 de Maio, Fontaínhas, Estrela de África, Casal da Mira,
Casal da Boba e Casal do Silva).
A população destes bairros era muito heterogénea e flutuante com famílias de origem
Africana, dos PALOP e Portuguesa (incluindo de etnia cigana). Na sua maioria tinha
empregos precários e baixa escolaridade com abandono escolar precoce, e baixo
acesso aos cuidados de saúde.
O Projeto
O projecto começou através de uma intervenção directa com as comunidades, tendo o
objectivo de facilitar o acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente a vigilância de
saúde infantil, saúde materna e de planeamento familiar, promovendo a autonomia
destas comunidades. Dentro do centro de saúde começámos a identificar um nº
elevado de crianças com vacinas em atraso, sem consultas de vigilância de saúde
infantil, gravidezes vigiadas tardiamente ou mesmo sem vigilância, e começámos a
identificar que a sua proveniência era destes bairros.
Perante este diagnóstico quisemos começar um trabalho de proximidade com estas
comunidades, percebendo nos seus contextos de vida, as suas reais dificuldades, de
forma a poder fazer uma intervenção mais estruturada em articulação com os
parceiros da comunidade. A forma calorosa como as pessoas nos receberam e a ajuda
que deram para o conhecimento da geografia do bairro foi essencial.
As pessoas chegavam ao projeto através de:

Profissionais do Centro de Saúde

Iniciativa própria

Líderes da comunidade

Hospital

Escolas

Instituições

Identificadas pela própria equipa
A unidade móvel deslocava-se dois dias por semana aos diferentes locais sendo
utilizada para a prestação de cuidados de saúde e para referenciar os utentes para os
centros de saúde e para outras instituições. A visita domiciliária foi também uma
estratégia muito importante de aproximação.
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Frequentemente bastava uma visita para conquistar uma família para a adesão à
vigilância de saúde e mais aberta a novas aprendizagens e mudanças de
comportamento. Sentimos este retorno, de forma lenta mas gradual, no caso da
comunidade cigana do Casal do Silva: à medida que aumentámos as visitas
domiciliárias e as campanhas, fomos tendo mais casais na vigilância da gravidez e mais
mulheres a solicitarem ajuda na escolha de contraceção.
Os Resultados
O trabalho com as comunidades desenvolveu-se, quer na saúde coletiva (por exemplo
com participação em sessões, debates, festas, reuniões), quer na saúde familiar e
individual (por exemplo trabalho com famílias nas tarefas e crises, nos atendimentos
na unidade móvel e nas visitas domiciliárias).
Existiam recursos endógenos e um potencial de mudança nestas comunidades que são
a base da nossa intervenção. A descoberta conjunta desses potenciais permitiram criar
soluções para a promoção da saúde individual e colectiva. Os momentos de encontro
(formais ou informais) com a comunidade e parceiros foram essenciais para permitir a
disseminação da informação sobre a saúde, a aceitação da equipa e a percepção
conjunta de necessidades e prioridades.
É sem dúvida muito importante fazer uma ligação efetiva com a instituição que acolhe,
especialmente quando se trata de população imigrante ou de grupos vulneráveis.
Decorrente destas intervenções e de muitas outras, ao longo destes anos têm sido
criadas ligações estreitas entre o Centro de Saúde e as comunidades. Estas ligações
permitiram um reforço da auto-estima e, como consequência, mudanças de atitudes e
comportamentos.
Assim, o empoderamento e a participação foram para nós as estratégias mais
importantes de tornar diferente o desenvolvimento destas actividades com as
comunidades.
Confrontámo-nos, no decurso deste trabalho, com alguns problemas da população que
influenciaram o acesso aos cuidados de saúde, tais como o aumento o desemprego e a
diminuição dos salários. Mas, por outro lado, a capacidade de desenvolvimento das
pessoas e das comunidades, as fortes parcerias e uma intervenção centrada na
autonomia e na mobilização de recursos da comunidade, permitiram maior adesão à
vigilância e aos cuidados de saúde.
Consideramos assim, a intervenção comunitária em si uma prioridade em que os
cuidados de saúde têm um papel preponderante:

Na valorização de saberes

No desenvolvimento de competências das famílias e da comunidade
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
Na promoção ao acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente na
vigilância de saúde reprodutiva

Na ligação entre a comunidade e instituições

No transformar a instituição num local acolhedor para a comunidade
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Intervenção do ESMO Quando a Parturiente Utiliza Óxido Nitroso no Controlo da Dor
em Trabalho de Parto/Midwifery Intervention, When the Mother Uses Nitrous Oxide
on Pain Management in Labor
Joana Carina Sousa Vieira – 4º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Irene Maria Trindade Soares – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Resumo
Contexto: É da responsabilidade do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde
Materna e Obstétrica o desenvolvimento de competências que promovam o alívio da
dor, o conforto e o bem-estar da mulher, feto/RN e família. A analgesia Inalatória com
Óxido Nitroso (em 50% de Oxigénio) é uma inovadora alternativa de analgesia que se
pretende aplicar na obstetrícia em Portugal, mas já frequentemente utilizada em
diversos países durante o trabalho de parto.
Objectivo: Conhecer a evidência científica sobre a utilização do Óxido Nitroso durante
o trabalho de parto e quais as intervenções do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia para promover o bem-estar maternofetal da parturiente.
Metodologia: A metodologia utilizada foi a Revisão Sistemática da Literatura através da
questão PI[C]O, desenvolvida entre Março de 2013 e Julho de 2014. Aliada a esta
pesquisa, foi realizada também uma observação participante numa instituição perita
que utiliza o Óxido Nitroso durante o trabalho de parto.
Resultados: Foram seleccionados 4 artigos com base numa selecção de critérios
previamente definidos e que davam resposta à questão de investigação. Efectuando
uma ponte entre a análise dos artigos e a observação participante, foram prestados
cuidados a 14 parturientes que utilizaram o Óxido Nitroso para controlo da dor em
trabalho de parto.
Conclusão: São vários os estudos que mostram que a utilização do Óxido Nitroso no
controlo da dor da parturiente é uma escolha de eleição, um método eficaz e seguro
para a parturiente e feto. Todas as mães que utilizaram o Óxido Nitroso referiram
satisfação com a sua administração.
Palavras-Chave: Óxido Nitroso, dor, trabalho de parto, intervenções de enfermagem.
Abstract
Background: Midwifes should develop skills that promote pain relief, comfort and the
woman's, fetus/newborn and family well-being. The Inhalation Analgesia with nitrous
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oxide (with 50% Oxygen) is an innovative and alternative analgesia, commonly used in
many countries during labor, which I intend to apply in obstetrics in Portugal.
Aim: Knowing the scientific evidence on the use of nitrous oxide during labor and
which midwife’s interventions could promote maternal-fetal well-being when the
mother uses it in pain management.
Methods: The methodology used was the Systematic Review of Literature from the
point PI[C]O developed between March 2013 and July 2014. The research also included
a participant observation in an expert institution in the use of nitrous oxide during
labor.
Results: With predefined criteria, 4 articles were selected to answer the research
question. Combining the analysis of the articles and participant observation, care was
provided to 14 mothers who used nitrous oxide for pain management in labor.
Conclusions: There are several studies showing that the use of nitrous oxide in the
labor pain management is a good choice, an effective and safe method for both
mother and fetus. All mothers who used nitrous oxide reported satisfaction with the
administration.
Keywords: Nitrous Oxide, pain, labor, nursing interventions
Introdução
O nascimento de uma criança é um acontecimento único, inesquecível e significativo
na vida de uma mulher e família; um motivo de grandes emoções, alegria e apoio de
todos os intervenientes. Assim, o Enfermeiro de Saúde Materna e Obstétrica (ESMO)
contribui com a prestação de cuidados específicos, fundamentados nas suas
competências, no seu saber, experiência e evidência científica, que vão permitir à
mulher e família a decisão consciente do seu plano de parto, baseada na confiança e
conhecimento de si própria, com o objectivo de transitar para uma maternidade
estável e saudável.
O Trabalho de Parto (TP) é um processo fisiológico normal que geralmente é associado
a momentos de dor, levando por vezes a um sentimento de ambivalência. As
manifestações da dor durante o TP são de acordo com as experiências individuais da
mulher e família, do seu significado da dor, das suas características culturais e sociais.
Diversos são os métodos que permitem minimizar e/ou controlar a dor durante o TP.
Em qualquer método escolhido, a mulher deve ser entendida como um elemento
activo nos procedimentos e envolvida na avaliação e tratamento da sua dor. Neste
sentido, é importante o ESMO fomentar o alívio da dor, tanto através de métodos não
farmacológicos como através de analgésicos.
Na actualidade, tem-se verificado em vários países a utilização de um diferente tipo de
analgesia durante o TP: Analgesia Inalatória com Óxido Nitroso em associação com o
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oxigénio (50% Óxido Nitroso e 50% Oxigénio – também denominado de Protóxido de
Azoto). É uma via de analgesia pouco comum na obstetrícia em Portugal pelo que
despertou em mim uma vontade em contribuir e beneficiar na prestação de cuidados à
mulher, família e comunidade durante o TP.
São vários os estudos que mostram que a utilização do Óxido Nitroso no controlo da
dor da parturiente é uma escolha de eleição, um método eficaz e seguro. Deste modo,
através de um sistema adequado de supervisão do ESMO, é a própria mulher quem faz
a avaliação da sua dor e realiza a auto-administração da analgesia com Óxido Nitroso.
Assim, considero que se torna premente o desenvolvimento de competências neste
âmbito e a identificação das intervenções que promovam a saúde da mulher e feto/RN
aquando da utilização do Óxido Nitroso para controlo da dor.
Metodologia
A Revisão Sistemática da Literatura (RSL) tem sido cada vez mais utilizada em estudos
científicos, onde são avaliados dados de uma determinada temática a fim de obter
uma síntese baseada em evidências e que contribua para a melhoria da prática de
cuidados de enfermagem.
Definida a problemática em estudo, importa identificar a questão orientadora do
trabalho recorrendo ao formato PI[C]O, descrito por Vilelas (2009), a partir da qual
pesquisei aprofundadamente e desenvolvi uma RSL: Quais as intervenções do ESMO
(I) que promovem o bem-estar materno-fetal (O) na parturiente que utiliza o Óxido
Nitroso no controlo da dor (P)?
Para dar resposta à pergunta formulada, a pesquisa de estudos científicos foi
delimitada à definição de critérios de inclusão e exclusão. Como critérios de inclusão,
foram considerados os estudos completos; os estudos em inglês, português ou
espanhol; e os com publicação entre 2004 e 2014. Relativamente aos critérios de
exclusão, foram rejeitados os estudos repetidos nas bases de dados; os estudos com
necessidade de pagamento; e todos os que não tinham relação com os resultados
pretendidos e a questão de investigação. Assim, entre Março de 2013 e Julho de 2014
foi desenvolvida a pesquisa na plataforma EBSCO, com a selecção das bases de dados
CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, Cochrane Database of Systematic
Reviews e ainda na plataforma da NCBI, utilizando a base de dados da PubMed. Da
pesquisa efectuada, foram seleccionados 44 artigos com recurso à combinação de
expressões booleanas: Nitrous Oxide; Inhalation Analgesia; Óxido Nitroso; Labor;
Delivery; Childbirth; Parto; Midwife; Nursing intervention; Parteira; Midwi*. A
amostra foi seleccionada através da leitura do título, do resumo e do texto integral.
Deste modo, tendo em conta o objectivo do trabalho e através de um processo de
revisão e análise dos dados, dos estudos identificados foram seleccionados apenas 4
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artigos que davam resposta à questão de investigação e excluídos 40 artigos que não
estavam relacionados com a questão orientadora deste trabalho.
Resultados
É importante compreender que a dor é parte integrante do TP e deve ser valorizada
para definir a melhor estratégia a adoptar.
Compete ao ESMO informar adequadamente a mulher e família sobre as várias opções
de analgesia que dispõe, tornando-a activa na gestão do seu cuidado.
O Óxido Nitroso em associação com o Oxigénio é um tipo de analgesia inalatória muito
utilizada em diversos países europeus durante o TP (ex., Reino Unido, Espanha,
Dinamarca, Estados Unidos da América), sendo mais uma alternativa de analgesia para
a mulher/família/comunidade numa experiência tão importante e significativa como é
o parto. É um analgésico seguro e pode ser utilizado em qualquer fase ou posição do
TP, não altera a percepção das contracções uterinas ou progressão do TP e não tem
efeitos adversos para o feto/recém-nascido. É um método que promove a participação
activa da mulher através da sua própria gestão da analgesia e liberdade de
movimentos durante o TP. Assim, é a propria parturiente quem vai fazer a autoadministração da analgesia de acordo com a sua intensidade de dor e o ESMO vai
orientar a mulher e família para a implementação de intervenções e aprendizagem de
habilidades, para o seu autocuidado na administração do analgésico (STEWART &
COLLINS, 2012; KLOMP ET AL., 2012; JONES ET AL., 2012; COLLINS, 2012; ROOKS, 2011; ELWAHAB & ROBINSON, 2011).
A utilização deste gás foi aprovada pelo Infarmed em Janeiro de 2014 e é
acondicionado em recipientes próprios, administrado através de uma máscara ou
bucal, onde a parturiente pode controlar a sua própria administração com apoio e/ou
supervisão. É uma técnica segura de administração, pois possui uma válvula com um
mecanismo de segurança que só abre com a pressão negativa da inspiração,
minimizando assim a saturação do gás no meio ambiente. O efeito analgésico é
sentido após 4-5 inalações e obtém a sua eficácia máxima ao fim de 2-3 minutos,
sendo que regride cerca de 5 minutos após a interrupção da administração. Este gás
não elimina a dor na sua totalidade mas promove um alívio significativo e uma dor
mais tolerável. Deste modo, permite que tenha uma sensação próxima do parto
natural mas com a dor controlada.
Ao longo dos tempos, o Óxido Nitroso tem sido alvo de frequentes estudos de
investigação e os autores identificam algumas vantagens e desvantagens à sua
utilização (STEWART & COLLINS, 2012; KLOMP ET AL., 2012; JONES ET AL., 2012; COLLINS, 2012;
ROOKS, 2011; EL-WAHAB & ROBINSON, 2011; GIVEN, 2010; O’SULLIVAN, 2005):
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 Vantagens:
o É fácil de administrar e permite autonomia da parturiente (elemento
activo no controlo da dor);
o Sem efeito sobre a contractilidade uterina;
o Pode ser usado em qualquer estádio do TP;
o Tem um rápido início de acção (entre 30 e 50 segundos);
o É rapidamente eliminado do organismo, essencialmente através da
respiração;
o Não tem implicações para o bem-estar materno-fetal, para a vinculação
precoce, contacto pele-a-pele e amamentação;
o Não tem efeito sobre o RN;
o Pode ser utilizado em associação com outros analgésicos (opiódes ou
não opióides);
 Desvantagens:
o Pode provocar sonolência, tonturas, náuseas/vómitos e euforia
(identificada apenas em alguns estudos);
o Por vezes, analgesia insatisfatória;
o As concentrações de Óxido Nitroso no ambiente devem ser medidas
regularmente (de acordo com indicações do respectivo fabricante);
o É muito eficiente na retenção de calor, contribuindo para o
aquecimento global e para a camada de ozono.
Segundo o American College of Nurse-Midwives (2013), o ESMO deve desenvolver
competências e habilidades para administrar e supervisionar o uso seguro do Óxido
Nitroso como analgesia durante o parto. Na verdade, são muitos os autores que
afirmam que o Óxido Nitroso possui efeitos analgésicos eficazes, previsíveis e de
confiança, garantindo que os efeitos adversos são pouco significativos (desaparecem
com a interrupção da inalação) e a sua utilização é muito segura. Neste sentido, este
tipo de terapêutica torna-se proveitosa para a própria mulher que controla e gere o
seu limiar de dor, ao mesmo tempo que a torna activa ao longo do TP. É aqui que o
ESMO também intervém com a sua arte, com os seus cuidados de Enfermagem
especializados e personalizados a cada mulher, família e comunidade.
Prática Baseada na Evidência
A Ordem dos Enfermeiros (OE) entende a “prática de Enfermagem baseada na
evidência como sendo a incorporação da melhor evidência científica existente
(quantitativa e qualitativa), conjugada com a experiência, opinião de peritos e os
valores e preferências dos clientes, no contexto dos recursos disponíveis” (OE, 2006,
p.1). Assim, a fim de desenvolver as minhas competências nesta temática enquanto
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ESMO e com vista à melhoria da qualidade dos cuidados, decidi deslocar-me a uma
instituição perita na utilização do Óxido Nitroso durante o TP.
Segundo El-Wahab e Robinson (2011), no Reino Unido, a analgesia inalatória é um dos
métodos mais frequente em TP (cerca de 75% das mulheres). Deste modo, efectuei um
estágio de observação participante por um período de duas semanas num Hospital
Central e Diferenciado de Londres - Chelsea & Westminster Hospital NHS. Desloqueime a essa entidade entre 27 de Maio e 6 de Junho de 2014 e enquanto observadora
participante, adoptei uma postura com alguma participação activa no grupo-alvo,
baseando-me nos dados obtidos na RSL. Do mesmo modo, realizei entrevistas
informais aos peritos que utilizam o Óxido Nitroso como analgésico no TP e desenvolvi
um questionário informal à mulher/família para identificar o seu grau de satisfação
com este tipo de analgesia.
Aqui, colaborei na prestação de cuidados a 14 parturientes e todas elas utilizaram o
Óxido Nitroso, sendo esta amostra constituída por 5 primíparas e 9 multíparas. De
acordo com a avaliação da dor, todas as parturientes ao utilizar o Óxido Nitroso
referiram pelo menos algum alívio com as inalações durante o TP: 8 mulheres disseram
sentir “muito alívio” e 6 mulheres referiram “algum alívio”. Da experiência que tive,
verifiquei que o alívio da dor não foi suficiente nas mulheres primíparas, pois as 5
mulheres referiram uma dor ainda significativa através da avaliação em Escala
Numérica e optaram por analgesia loco-regional ao fim de algum tempo de analgesia
inalatória e estratégias não farmacológicas. Esta decisão pode ser compreendida em
diversas perspectivas, tal como verbalizado pelas mesmas: “baixo limiar de dor”;
“medo do desconhecido e de não suportar”; “vontade de tirar o desconforto na sua
totalidade”.
Gráfico 1. Avaliação da dor na parturiente que utilizou Óxido Nitroso através de Escala
Numérica
12
10
8
6
4
2
0
Dor Antes da Utilização
Dor Após a Utilização
Noutra perspectiva, 6 mulheres optaram por usar a analgesia inalatória como método
farmacológico de alívio da dor no período expulsivo e 4 delas usaram o Óxido Nitroso
como exclusiva analgesia durante todo o TP, referindo ser um método muito eficaz,
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35
mesmo durante a dequitadura e perineorrafia (observação de perineorrafia de
laceração de grau I e grau II). Dos 6 partos que observei, cujas parturientes utilizaram o
Óxido Nitroso no primeiro e segundo estádios do TP, verifiquei que os RN obtiveram
um Índice de Apgar satisfatório no primeiro, quinto e décimos minutos.
Gráfico 2. Comparação do Índice de Apgar dos RN no primeiro, quinto e décimos
minutos
Índice de Apgar
10
8
6
4
2
0
Bebé A Bebé B Bebé C Bebé D Bebé E
1º Minuto
5º Minuto
10º Minuto
Bebé F
Todas as parturientes verbalizaram um sentimento de confiança e autodomínio na sua
administração, considerando que podem ter um parto natural e com a dor controlada.
Quando questionadas se voltariam a utilizar o Óxido Nitroso num futuro TP, 11
mulheres referiram que “sim” e apenas 3 disseram que “talvez” utilizassem. Nenhuma
respondeu negativamente.
Em discussão com os peritos, todos referem ser um método utilizado todos os dias,
muito eficaz no controlo da dor e fácil de utilizar em qualquer posição de parto que a
mulher deseje. No Labour Ward a mulher estava frequentemente com monitorização
de CTG, o que me permitiu verificar que não houve qualquer compromisso materno
e/ou fetal na utilização deste tipo de analgesia.
Conclusão e Implicações para a Prática
O trabalho de parto deverá ser realizado em harmonia e baseado no cuidado
humanizado, onde o ESMO se encontra na posição ideal para corresponder às
expectativas da mulher/família e tornar o nascimento num momento único e
inesquecível para as pessoas-alvo dos cuidados.
Após análise dos resultados obtidos na RSL e no hospital em Londres, considero que
ficou bem patente a pertinência e benefícios para a parturiente quando utiliza o Óxido
Nitroso no controlo da dor, sendo por isso importante a promoção das adequadas
intervenções do ESMO, com vista ao bem-estar materno-fetal. Estas evidências
identificadas podem ser facilmente implementadas no âmbito da prática de cuidados
enquanto ESMO. É importante investir nesta temática inovadora em Portugal, pois
LISBOA/LISBON 2015
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todas as parturientes devem ter igualdade de acesso a esta analgesia que pode ser
utilizada facilmente em qualquer fase do trabalho de parto e que as torna activas no
controlo da dor.
Para mim, o parto é um acontecimento belíssimo, de muita responsabilidade, de
cuidados individualizados que envolvem muitas emoções. É um momento em que a
mulher/casal é a protagonista e nós, ESMO, devemos estar sensíveis às suas
necessidades para estabelecer uma parceria no processo de cuidados, promover o
autocuidado e respeitar o seu direito ao parto natural, tornando esta experiência o
mais satisfatória possível.
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LISBOA/LISBON 2015
38
Conjugalidade e Parentalidade: O Enfermeiro Obstetra na Promoção de Encontros a
Três/Conjugality and Parenthood: The Midwife in Promoting the Triad Relationship
Mariana Raquel Pereira Gomes Ferreira – 3º CMESMO da Escola Superior de
Enfermagem de Lisboa
Esmeralda Afonso – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Resumo
Nesta comunicação, trata-se a temática da transição para a parentalidade e das
implicações que acarreta na dinâmica do casal. Tem como principais objetivos: refletir
sobre as implicações do processo de parentalidade na relação conjugal e de qual
poderá ser o apoio do enfermeiro obstetra no apoio ao casal e recém-nascido.
A metodologia utilizada foi a revisão sistemática da literatura, em que se procedeu à
pesquisa na plataforma eletrónica EBSCO, selecionando-se a pesquisa em três bases de
dados: CINAHL, MEDLINE e Academic Search Complete. Os critérios de inclusão para os
artigos foram: Redação em português, inglês, ou espanhol; foco na problemática
delineada, procurando concordância com o tema em estudo; data de publicação entre
2008 e 2013. Foram considerados pertinentes 7 artigos.
O presente trabalho enquadra-se no ciclo de estudos de mestrado, que visa o
desenvolvimento de competências profissionais específicas. Pretende por isso, analisar
criticamente o conhecimento que sustenta a prática de enfermagem e
interpelar/refletir nas práticas existentes e paradigmas ao nível desta disciplina (ESEL,
2013). Este relatório está sobretudo centrado no Ensino Clinico “Estágio com
Relatório”, que decorreu fundamentalmente em contexto de sala de partos de um
Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado de Lisboa.
Em contexto da prestação de cuidados, foram elaboradas notas de campo, onde se
registou as interações com os casais que se encontravam na sala de partos. Os achados
foram comparados com os artigos contemplados. Da análise dos dados constata-se
que no primeiro mês de vida do bebé os casais apresentam dificuldades na vivência de
momentos a dois, pela centralização da sua atenção nos cuidados ao bebé. O
Enfermeiro Obstetra pode assumir um papel fundamental no reforço das
competências parentais durante os períodos de gravidez, trabalho de parto e primeiras
semanas após o parto. A clarificação do que está a ser vivenciado em cada momento
foi observada como facilitadora da confiança parental, contribuindo para a diminuição
da ansiedade. A promoção de estratégias de gestão de tempo pode favorecer a
vivência de momentos exclusivos entre casal. Destaca-se a importância do diálogo
mútuo e apoio constante entre casal, a qualidade da relação conjugal muitas vezes já
estabelecida, assim como a partilha dos cuidados ao filho e das tarefas domésticas.
LISBOA/LISBON 2015
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Palavras-chave:
Enfermagem
Parentalidade;
Relação
conjugal/familiar);
Intervenções
de
Relação Conjugal na transição para a parentalidade
O nascimento de um filho prepara-se ao longo de mais de nove meses. Das
ambiguidades comuns no início da gravidez, por que passam muitos casais, ao
investimento característico no último trimestre, visível na preparação do quarto e do
enxoval do bebé. O desejo de ter um filho, emerge comummente cedo na vida de um
rapaz ou rapariga. Enquanto a maternidade é entendida como um processo que
ultrapassa a gravidez. Para Canavarro (2001:19) a maternidade “é um projeto a longo
prazo, quase que nos atreveríamos a dizer um projeto para toda a vida”.
A transição para a parentalidade, apontada como uma transição de desenvolvimento,
nomeadamente por Meleis (2010), permite à enfermeira, como profissional de saúde
que mais tempo tem de contacto com os utentes, ter uma posição privilegiada para
poder antecipar ou apoiar o casal nesta transição. Os meses de gravidez são
importantes para a mulher se adaptar ao papel maternal, sendo este um processo
complexo de aprendizagem cognitiva e social.
A evolução da nossa sociedade nas últimas décadas tem alterado verdadeiramente a
dinâmica familiar. É cada vez mais frequente, os casais viverem em famílias nucleares,
sendo raro o apoio da família alargada e das gerações mais velhas. A verificação do
aumento das doenças crónicas e degenerativas, que provocam limitações na
independência da população adulta e idosa, poderá afetar a disponibilidade dos avós,
para auxiliarem nos principais cuidados aos netos.
Em 2013, o número médio de pessoas por agregado familiar era de cerca de 2,6, cuja
constituição mais comum era o casal e um filho [(Instituto Nacional de Estatística (INE,
2013)]. Por este motivo, na atualidade, a maioria dos pais não possui apoios familiares
na prestação de cuidados ao bebé, logo, é fundamental que possuam as competências
necessárias, visto serem os seus principais cuidadores. Este facto, aliado a uma
diminuição do número de nascimentos faz com que haja menos contacto por parte dos
jovens adultos com crianças e com os cuidados a prestar a estas. Devido à carência de
suportes de cuidados informais, é necessário que, por vezes, esta assistência seja
efetuada por parte de prestadores de cuidados formais, nomeadamente por
enfermeiros. Estes profissionais, nomeadamente os EEESMOG, são os profissionais que
podem ter um contacto mais próximo com estas famílias e que podem,
consequentemente, conhecer melhor as suas principais necessidades, o seu contexto
socioeconómico, os seus recursos e competências. Como tal, são profissionais com um
papel importante na promoção de competências parentais.
No desenvolvimento da relação conjugal, os casais passam por diversas etapas com
características específicas e tarefas que necessitam de ser cumpridas: a de
LISBOA/LISBON 2015
40
enamoramento em que ocorre uma forte atração e desejo de duas pessoas se
tornarem num só, sendo que a tarefa do casal é associar os seus objetivos à realidade
para que se constitua um relacionamento possível de ser desenvolvido; a de encontrar
diferenças em que a interação entre ambos e a capacidade de negociação, são
fundamentais para consolidar a relação e sentirem-se seguros; a gestão das relações
de poder em que um dos cônjuges passa a desejar maior independência do outro; a
estabilidade, o casal aceita a relação, é íntimo e está cúmplice e portanto, volta-se
para as realizações pessoais do mundo exterior; a de comprometimento, sendo que é
assumida a posição de querem permanecer juntos e de se realizarem mutuamente, o
eu e o nós coexistem em harmonia e a capacidade de negociação está bem
desenvolvida possibilitando evolução e não separação (Hintz, 1998).
Gordon e Feldman (2008) introduzem o conceito de co-parentalidade no sistema
familiar definindo-o como a capacidade de coordenação entre adultos e como ambos
exercem a função parental, exigindo uma sincronia mútua de comportamentos, para
um fim comum – a capacidade de cuidar um filho.
Como refere Martins (2008) já no período pré-natal e, posteriormente, com o
nascimento de uma criança, vivenciam-se frequentemente momentos de stress e
modificações no bem-estar pessoal e nos estilos de vida parentais. Com o nascimento
do primeiro filho a relação anterior de exclusividade é quebrada, sendo necessário que
o casal elabore uma perda da posição de indiferenciação e simbiose com o
companheiro e partilhe a sua atenção com um novo membro – o bebé (Hintz e
Baginski, 2012). Os mesmos autores revelam, no estudo que efetuaram em 2012, que
existem vários fatores que podem ser responsáveis pela rotura conjugal na sequência
do nascimento do filho: as situações de tensão e de dificuldade de comunicação
efetiva podem levar a triangulações com o filho; as dificuldades transgeracionais por
conflitos de crenças, valores e cultura entre as famílias de origem; a idealização de
uma figura parental que não corresponde à real na educação e cuidados ao filho; a
incapacidade na assunção de novos papéis e na constituição de uma nova família a
existência de sentimentos de ciúme pela partilha de atenção com outra pessoa, que
não o cônjuge.
A orientação antecipatória e as intervenções desenhadas para facilitarem a adaptação
dos casais às suas novas circunstâncias podem, por isso, beneficiar os membros
individuais da família e a interação familiar, resultando num aumento da autoeficácia e
satisfação parental.
Hernandez e Hutz (2009) concluíram no seu estudo que os novos papéis (o de pai e o
de mãe) precisam de ser aprendidos, os novos relacionamentos desenvolvidos e os já
existentes reordenados, pelo que se torna fundamental, o encontro do enfermeiro
com as necessidades destes casais, assim como um caminhar constante na procura de
sentidos significativos.
LISBOA/LISBON 2015
41
No estudo efetuado por Pires (2008: 44) destacou-se que os casais com filhos que
apresentam valores médios de satisfação conjugal mais elevados, apresentam valores
médios de aliança parental também mais elevados. Acrescenta ainda a importância do
contexto e do nível socioeconómico em que as famílias se inserem, bem como do
género da pessoa questionada sobre a satisfação conjugal.
Ainda num estudo desenvolvido por Menezes e Lopes (2007), verificou-se que a
transição para a parentalidade pode conduzir a uma diminuição na satisfação conjugal,
sendo que o fator central para a compreensão da conjugalidade na transição para a
parentalidade é a qualidade da relação conjugal estabelecida antes da transição. Os
autores nomeiam um estudo longitudinal com 114 casais levado a cabo por Rothman
(2004) que concluiu que a satisfação com a relação de casal permaneceu estável desde
o início do casamento até o fim da gravidez, mas desceu significativamente, após o
nascimento do filho. Tal declínio foi mencionado tanto pelos homens quanto pelas
mulheres dos casais considerados, mas por diferentes motivos. “Para os homens, a
tendência a fazer atribuições positivas sobre o comportamento das companheiras
explicou o declínio de sua satisfação com o casamento, enquanto para as mulheres,
fatores como depressão e temperamento do bebê foram referidos como influenciando
o declínio da satisfação conjugal” Rothman (2004) citado por Menezes e Lopes (2007:
84). Para Rivero (2006) no final do primeiro ano após o nascimento do primeiro filho
70% das mulheres sentem grande insatisfação com o casamento, sendo que a
insatisfação dos maridos ocorre posteriormente, como uma reação à infelicidade da
esposa. O enfermeiro obstetra pode ter assim um papel fundamental no suporte ao
casal, que pode muitas vezes, favorecer a aquisição de novas competências e o
desenvolvimento de outras já apreendidas. É de realçar que a qualidade da relação
conjugal estabelecida, a coesão e o suporte mútuos podem ser facilitadores de um
entendimento conjugal no período de transição para a parentalidade, e será com
certeza um recurso de afirmação a que os novos pais poderão recorrer, quando
nalgumas circunstâncias por ventura, se sentirem angustiados ou incapazes de lidar
com uma situação.
Rivero (2006) clarifica que, com a preparação para o nascimento de um filho e,
posteriormente, com a particularidade e singularidade da relação estabelecida entre
mãe e bebé, é natural ocorrer uma diminuição da disponibilidade para investir na
relação conjugal. Associado a estes fatores, por vezes o cansaço físico, a privação do
sono e a conjugação de todas as outras atividades do quotidiano, podem dificultar o
relacionamento conjugal. Torna-se portanto, importante explicitar que no cerne de
toda a desordem e obstáculos com que se deparam, é essencial existirem momentos a
dois, em que ambos se reencontram, partilham e avançam. Promove-se assim, uma
relação mais gratificante com ganhos também para a criança, na medida em que irá
aumentar a satisfação individual (e conjugal) e diminuir os níveis de stress (Rivero,
2006: 2).
LISBOA/LISBON 2015
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Sendo que muitas vezes, após o casal ter alguma estabilidade económica/financeira, a
parentalidade é um dos objetivos conjugais. Procede-se de seguida, a uma descrição
do conceito de vinculação e a uma análise das etapas do desenvolvimento da gravidez
e do nascimento.
Revisão Sistemática da Literatura
No sentido de procurar a evidência disponível para aprofundar o desenvolvimento da
competência número cinco, mencionada no ponto anterior “Proporciona Cuidados de
Enfermagem Especializados ao casal inserido na família e comunidade, identificando
algumas implicações do nascimento de um filho na dinâmica conjugal e
implementando estratégias para um relacionamento conjugal saudável”, procedeu-se
então, primeiramente à formulação das questões de pesquisa:
- Quais as implicações do processo de parentalidade na relação conjugal (I), em
casais (P), durante o período de gravidez, trabalho de parto e pós-parto (Co) e quais as
intervenções de enfermagem que podem ser facilitadoras desta relação (I)?
As questões de pesquisa supracitadas encontram-se no domínio da abordagem
qualitativa, visto que o seu objeto de estudo são as implicações do processo de
parentalidade na vida conjugal de cada casal primíparo e as intervenções de
enfermagem que podem ser facilitadores da adaptação do mesmo a esse processo de
transição. Deste modo, o fenómeno em estudo tem que ser compreendido e analisado
e está dependente dos sujeitos, das suas experiências, da relação que apresentam, das
circunstâncias em que se encontram.
Os critérios de inclusão para os artigos foram: redação em português, inglês, ou
espanhol; foco na problemática delineada, procurando concordância com o tema em
estudo e, por conexão, com a questão PICo; data de publicação entre 2008 a 2013.
Os critérios de exclusão foram: Estudos noutras línguas, diferentes do português,
inglês e espanhol; ausência de concordância com o objeto de estudo (considerando
título e abstract dos artigos); repetição do mesmo artigo nas bases de dados.
Identificam-se como descritores de pesquisa: Parentalidade (transition to parenthood,
parenting); Relação conjugal/familiar (family relations, husbands); Intervenções de
Enfermagem (nursing interventions, midwifery, nursing).
Considerações Éticas
Durante o desenvolvimento do estágio, na elaboração das notas de campo, teve-se em
consideração os direitos fundamentais do ser humano, que são essenciais para
assegurar a proteção de todos os participantes. Foram tomadas as medidas
necessárias para a não violação do direito à autodeterminação, que tem como base o
LISBOA/LISBON 2015
43
princípio do respeito pelas pessoas, na qual cada um é livre de escolher e decidir
acerca da sua participação no estudo, devendo ser informado acerca das condições de
realização do mesmo (Fortin, 2009). O direito à autodeterminação pressupõe que haja
informação antecedente, para que os sujeitos possam fazer a sua decisão de forma
livre e informada - consentimento informado (Código Deontológico do Enfermeiro,
2003). Considerou-se igualmente, o direito à intimidade, ao anonimato e à
confidencialidade (Fortin, 2009), bem como o direito de ser assegurado um tratamento
justo e equitativo face a todos os clientes, garantindo que todos receberam as mesmas
informações, o mesmo tipo atenção e consideração (Fortin, 2009).
Análise e Discussão dos Dados
Conjugalidade na Gravidez
Os cinco casais participantes do estudo coabitavam há pelo menos um ano, sendo que
o processo de gravidez, embora por vezes não planeado, foi bem aceite, participando
ambos os membros, ativamente nas consultas de vigilância de saúde e na preparação
para o nascimento do bebé. Como refere Lederman (2011), quando o companheiro
está presente a adesão a programas e cuidados de saúde é mais elevada. Da mesma
forma, Figueiredo et al (2008) mencionam que os casais que vivem juntos ou estão
felizes com a gravidez demonstram relações conjugais mais estáveis. Os mesmos
autores relatam que experiências de gravidez com níveis de satisfação conjugal maior
originam menos ansiedade e casais com sentimentos menos negativos na relação.
Todos os casais referiram ter frequentado cursos de preparação para a parentalidade
verbalizando ter sido uma mais-valia para o decorrer da gravidez, a preparação para o
parto e a antecipação dos cuidados ao bebé, acontecimento que vai ao encontro do
descrito por Christie, Poulton, Bunting (2008). Esta orientação antecipatória pode
favorecer a adaptação dos casais às suas novas circunstâncias e, por conseguinte,
beneficiar os membros individuais da família e a interação familiar, resultando num
aumento da auto-eficácia e satisfação parental (Hernandez e Hutz, 2009). Famílias
mais esclarecidas e apoiadas podem assim antecipar eventuais dificuldades e assumir
comportamentos e estilos de vida saudáveis. Realça-se assim, a importância que o
Enfermeiro obstetra pode ter na promoção de saúde em contexto de vigilância prénatal, durante o trabalho de parto e pós-parto.
Relativamente às vivências da conjugalidade na gravidez todos os casais referiram
sentimento de maior proximidade sendo que a relação conjugal foi fortalecida através
do diálogo e suporte mútuo, situação também identificada no estudo de Laitila et al
(2010). Destaca-se então, a importância da qualidade da relação conjugal estabelecida
antes da parentalidade fato também identificado e corroborado pelo estudo de
Rothman (2004) que concluiu que a satisfação com a relação de casal permaneceu
estável desde o início do casamento até o fim da gravidez.
LISBOA/LISBON 2015
44
Conjugalidade no trabalho de parto
Durante o TP os casais aplicaram alguns dos conhecimentos adquiridos nas sessões de
preparação para o nascimento no entanto, a maioria deles foi solicitando informação
inerente a este processo. A presença do enfermeiro obstetra foi frequentemente
sentida como importante por ser um profissional competente para acompanhar o TP,
sendo mencionados menores níveis de stress e de ansiedade.
Como foi um dos critérios de inclusão dos pais, verificou-se a presença do
companheiro no decorrer do TP e pós-parto. Em 4 das 5 situações de cuidados, foi
observado o suporte do companheiro no TP, sendo que o reforço das competências
maternas foi igualmente identificado. Johansson e Hildingsson (2013) referem que o
papel do companheiro é então o de dar apoio à mulher e partilhar com ela a vivência
do nascimento, sendo que o homem necessita de sentir-se seguro sobre os cuidados
que estão a ser prestados e, envolvido no processo de tomada de decisão.
Como prestador de cuidados durante este período senti que de facto era essencial a
existência de como que uma “dança” entre enfermeiro obstetra, casal e bebé, em que
os comportamentos executados por cada interveniente são distintos mas têm que ser
dirigidos a um fim comum, o do nascimento seguro, na melhor experiência possível. A
mulher e o bebé são os principais participantes neste processo, cabe ao homem
manter a racionalidade do pensamento do que apreendeu, apoiar, reforçar
positivamente os comportamentos da sua companheira. O enfermeiro assume então,
neste processo, basicamente um lugar de retaguarda, dando espaço ao casal para
vivenciar profundamente este momento, reforçando ao quão bem estão a
desempenhar os seus papéis, esclarecendo o que está ser vivenciado e antecipando o
que é esperado, assegurando o máximo de bem-estar possível aos três.
Com o nascimento, uma nova família concretizou-se, novos papéis efetivaram-se e
nalguns casos os anteriores consolidaram-se.
Os primeiros encontros a três
Verificou-se, através de momentos de interação pais-bebé logo após o nascimento,
que eram conhecidas algumas das competências sensório-comportamentais do recémnascido. Sabe-se que um melhor conhecimento do bebé, enquanto ser competente,
pode incentivar os pais a partirem à descoberta do mesmo, podendo tornar-se a
relação provida de confiança, prazer e promotora de competências fundamentais para
as etapas procedentes do ciclo de vida familiar.
Como foi referido por Lederman (2011) o apoio do companheiro à mulher não
influencia o repertório comportamental materno ou a vinculação, contudo conflitos
conjugais estão associados a problemas de comportamento materno, respostas
maternas menos sensíveis, vinculação insegura e desorganizada.
LISBOA/LISBON 2015
45
Relativamente, ao período de puerpério precoce e tardio observou-se que os casais
centravam as suas necessidades e preocupações quase que exclusivamente nos
cuidados ao RN, sendo que foi descrita uma situação em que era reconhecida a
importância de existirem momentos entre casal mas, no entanto, o casal sentia
dificuldade em conciliar esses momentos com os cuidados ao bebé. Como referem
Christie, Poulton e Bunting (2008) as primeiras semanas após o parto podem ser as
mais complexas, pela dificuldade na gestão do tempo e de tarefas, consolidação de
papéis, com consequente adaptação a inúmeras mudanças, nomeadamente na relação
conjugal, bem-estar mental e atividades sociais. Apesar da orientação antecipatória
sobre o que poderá ser vivido ser importante, o estar presente no pós-parto,
sobretudo durante estas primeiras semanas, no sentido de promover estratégias de
adaptação poderá ser um complemento. Assim, os casais poderão experienciar estas
situações com prazer e estar capacitados a adotar medidas facilitadores destas
transições. Importa destacar que o diálogo mútuo e apoio constante entre casal são
essenciais, relembrando a importância da qualidade da relação conjugal muitas vezes
já estabelecida, assim como a partilha dos cuidados ao filho e das tarefas domésticas.
Desfrutarem de momentos a dois quando o bebé se encontra a dormir ou solicitarem
apoio a alguém para supervisiona-lo por períodos, pode ser igualmente uma estratégia
utilizada que pode igualmente possibilitar, ao casal manter algumas atividades sociais,
caso seja a sua vontade.
Outra questão que importa referir é que casais que estão mais esclarecidos sobre os
próprios cuidados ao filho, crescimento e desenvolvimento saudáveis do bebé, e que
se sentem apoiados por um profissional de saúde de referência, apresentam níveis de
ansiedade menores e portanto parecem conseguir ter mais disponibilidade para outras
situações (Christie, Poulton e Bunting, 2008).
Como desempenho a minha atividade profissional na unidade de puerpério da
instituição onde realizei o ensino clínico, a possibilidade de dar continuidade ao
acompanhamento de alguns destes casais tornou possível uma compreensão mais
holística, uma vez que foram conhecidas outras realidades e planear cuidados com o
casal por um período temporal mais prolongado.
Penso que o facto de ter tido esta oportunidade de atuar em diferentes áreas e com
prioridades e circunstâncias tão distintas para estas famílias, foi promotor de vivências
que ultrapassaram o mundo físico e o tempo presente. Foi a procura em cada
momento do que se tornava fundamental para assegurar o máximo de bem-estar, o
melhor conforto, a experiência mais positiva, que penso que possibilitou a vivência de
momentos significativos, que certamente poderão ser relembrados de futuro, tanto
para clientes como para profissionais. Foi o encontro com o outro que deu
continuidade ao percorrer de um caminho com sentido para si. Um caminho que por
vezes foi marcado por algumas dificuldades, como o cansaço de um trabalho de parto
ou de períodos prolongados sem dormir pelo cuidar do filho, ou pela falta de
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disponibilidade de diálogo entre companheiros, em que o papel do enfermeiro pôde
ser fundamental. No escutar, no compreender o que estava a ser vivenciado, na
promoção de medidas de conforto e de alívio da dor e, por vezes, na explicitação do
que pode estar a ser vivenciado e na clarificação de diferentes caminhos possíveis
(Watson 2007).
Se um dos principais achados foi a centralização do casal no pós-parto nos cuidados ao
filho, se é sabido que ocorre uma maior insatisfação na conjugalidade no primeiro ano
de vida do bebé que por vezes, pode levar a situações de rotura, torna-se importante
reforçar a qualidade da relação conjugal já estabelecida, realçar sentimentos e
vivências comuns, desenvolver novas capacidades de coordenação, de sincronia mútua
de comportamentos entre casal, no dia-a-dia, nas tarefas domésticas, na função
parental. Para isso, é necessário encontros a dois, análises partilhadas, objetivos
comuns, suporte mútuo e resoluções construtivas de problemas conjugais (Morril et al
2010; Houts et al, 2008).
O enfermeiro, no seu cuidado junto do casal, espera contribuir para antever e minorar
as dificuldades ao nível do impacte do nascimento de um filho na harmonia
psicoemocional do mesmo. A comunicação entre o casal acerca dos aspetos
vivenciados na mudança de dinâmica familiar torna-os mais próximos e menos
isolados pelo que deverá ser incentivada. Reconhece-se que a função do enfermeiro na
equipa transdisciplinar é de investir no apoio ao cliente e família no desenvolvimento
do seu papel parental. É fundamental criar espaços temporais e físicos onde a ação do
enfermeiro obstetra se detenha na escuta das experiências conjugais e parentais, para
que o casal se sinta especial na sua singularidade. Esta orientação pode iniciar-se ainda
no período pré-natal e prolongar-se até ao pós-parto. O enfermeiro torna-se assim o
profissional de referência que acompanha a família nas suas diversas experiências de
vida, que estabelece com ela verdadeiros momentos transpessoais, que transcendem
o mundo físico e o tempo real pela possibilidade de proporcionar momentos
significativos.
Sugere-se que a carta de transferência/alta, para a continuidade de cuidados, reflita as
circunstâncias da experiência parental vivida em contexto de hospitalização para que o
apoio possa ser efetivo. Isto porque, como foi observado na maioria das situações de
prestação de cuidados, já havia sido estabelecida uma relação de confiança e de
empatia com o enfermeiro obstetra no contexto dos cuidados de saúde primários, que
posteriormente foi continuada no pós-parto.
Como muitas vezes, o primeiro contacto entre o enfermeiro obstetra do hospital e o
casal é na hospitalização na sala de partos, considera-se igualmente oportuno que
cada vez mais os casais tragam consigo, e partilhem com o enfermeiro, as suas
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47
expetativas do trabalho de parto, do nascimento e do pós-parto para que
efetivamente possam ser prestados cuidados que vão ao encontro das suas
necessidades de saúde e que respeitem e valorizem a sua vontade.
No trabalho de parto, foi observado como facilitador o reforço das competências
conjugais, nomeadamente a partilha de emoções e experiências e o reforço, por parte
do companheiro, das competências da mulher, como interveniente ativo no trabalho
de parto. Observaram-se momentos de interação conjugal e parental de empatia,
carinho através do toque e respostas contingentes ao bebé por parte dos pais.
Apesar de ter sido observada uma centralização da atenção dos pais nos cuidados ao
recém-nascido, um dos casais proporcionou o seu testemunho nas primeiras semanas
após o parto, valorizou a existência de momentos vividos em exclusividade pelo casal,
embora considerasse haver dificuldade na gestão do tempo entre tarefas domésticas,
cuidados ao bebé e relação conjugal. Mais uma vez, realça-se a importância que o
enfermeiro obstetra pode ter junto do casal, na valorização da qualidade da sua
relação conjugal já anteriormente estabelecida e na aliança que devem assumir na
partilha de tarefas domésticas e cuidados ao recém-nascido, assim como nos
comportamentos síncronos e de harmonia relativamente à educação e bem-estar da
criança.
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LISBOA/LISBON 2015
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A Confiança Materna nos Cuidados ao Recém-Nascido/Maternal Confidence in
Newborn’s Care
Natércia Faria – Maternidade Dr. Alfredo da Costa, 5º CMESMO da Escola Superior de
Enfermagem de Lisboa, [email protected]
[email protected]
–
Escola
Superior
de
Enfermagem
de
Lisboa,
Resumo
A confiança materna nos cuidados ao recém-nascido pode ser adquirida pela rede
social e familiar que envolve a mulher. Sendo mais escassa, nas gerações atuais, existe
uma procura de serviços e de conhecimento que ajudem o desenvolvimento de
competências maternas/parentais, como os cursos de preparação para o nascimento.
Pretende-se compreender a importância e os contributos destes programas, no
desenvolvimento da confiança materna nos cuidados ao recém-nascido, através do
desenvolvimento de um projeto de dissertação no âmbito do Mestrado de
Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia. A metodologia definida compreende
uma revisão crítica da literatura e a realização de um estudo quantitativo, do tipo
descritivo utilizando a técnica de inquérito por questionário que inclui a escala Mother and Baby Scales - MABS de Sereno et al (2012), em fase de aplicação.
Os resultados da revisão crítica da literatura sugerem que as mulheres que
participaram em programas mais sensíveis à transição e preparação para a
parentalidade tendem a avaliar a experiência de maternidade mais positiva. A
promoção da autonomia e da capacitação materna através de abordagens sobre o
desenvolvimento da identidade materna, do papel materno e perceção do bebé
contribuem para melhores resultados associados à confiança materna.
Palavras-chave: Confiança materna; Cuidados ao recém-nascido; Educação para a
saúde e Preparação para o nascimento.
Abstract
Maternal confidence in caring the newborn can be acquired by social and family
network involving the woman. Being scarce in the current generation, there is a
demand for services and knowledge to help the development of maternal/parental
skills such as courses to prepare for birth.
It is intended to understand the importance and contributions of these programs, on
the development of maternal confidence in the newborns care, by conducting a
dissertation project under the Maternal Health and Obstetrics Nursing Master. The
methodology includes a critical review of the literature and conducting a quantitative
LISBOA/LISBON 2015
50
study, descriptive type using the survey technique of questionnaire that includes the
scale - Mother and Baby Scales - MABS Sereno et al (2012), in application phase.
The results suggest that women who participated in programs more sensitive to the
transition and preparation for parenting tend to value most positively the maternity
experience. The promotion of autonomy and empowerment through maternal
approaches on the development of maternal identity, mother role and baby
perception contribute to better outcomes associated with maternal confidence.
Keywords: Maternal confidence; newborn care; Health education and Childbirth
education
Introdução
O desenvolvimento de características e competências maternas, como é o sentimento
de confiança, é de extrema importância para o desempenho materno, para a harmonia
e bem-estar da família envolvente. É neste sentido que esta temática surgiu como
pertinente a ser estudada, no âmbito do desenvolvimento do projeto de dissertação
do Mestrado de Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia.
Pretende-se assim, compreender o desenvolvimento da Confiança Materna nos
Cuidados ao Recém-Nascido e o contributo da Preparação para o Nascimento.
Para o International Council of Nurses (2006, p. 47) a confiança “é um tipo de emoção
com as características específicas: sentimento de segurança, acreditar na bondade,
força e fiabilidade dos outros”. Para Austin (2005) entender este conceito pode nos
aconselhar sobre como viver, como fazer sentido o que estamos a fazer e como agir e
comportar-se em relação aos outros. O valor da confiança pode nos dar maiores
contributos na compreensão dos cuidados de enfermagem.
A capacidade de realizar, de maneira competente e confiante, os cuidados ao bebé,
não aparecem automaticamente com o nascimento da criança. Muitos pais precisam
aprender a realizar essas tarefas (Lowdermilk, Perry e Bobak, 2002). As aulas de
preparação para o nascimento são o cenário perfeito para determinar o corpo geral do
conhecimento desses novos pais e fornecendo informações e recursos para ajudá-los a
interpretar os sinais do seu filho (Hotelling, 2004). Ensinar sobre o comportamento do
recém-nascido aumenta as relações pais-filho, facilita a amamentação, e aumenta a
confiança dos pais. Quando tais intervenções são realizadas, as mães experimentam
aumento da confiança, aumento da sensibilidade com os seus bebés, habilidades
interativas materno-infantis melhoradas, e uma perceção mais positiva dos seus bebés
(Tedder, 2012).
Os pais, através de muitos “contactos” e de muitas histórias, procuram encontrar a
forma de serem pais. Pelo que procuram, frequentemente, novas perspetivas como
forma de auxílio para enfrentar essa transição, como grupos de preparação para o
LISBOA/LISBON 2015
51
parto, grupo de apoio para os próprios pais e com outros casais que já foram pais
(Relvas e Alarcão, 2002).
Para Costa (2013), as intervenções centradas na família, com interação de grupo de
pares, são importantes no processo de transição. O treino de competências parentais e
de mecanismos de ‘coping’, através de programas específicos, é um importante
recurso, uma vez que as mulheres têm menos oportunidades de aprender no seio da
família de origem. A frequência de aulas de preparação para o parto e as informações
proporcionadas pelos profissionais contribuem para aumentar os sentimentos de
controlo das situações, no processo de transição para a maternidade e para a melhoria
na atitude em relação à criança (Costa 2013; Couto, 2003).
Metodologia
Para a prossecução do objetivo do estudo enunciou-se a seguinte pergunta de
investigação: “De que forma a preparação para o nascimento/ parentalidade contribui
para a confiança materna nos cuidados ao recém-nascido?”
Para a construção do projeto de investigação apresentado foram utilizados como
ferramenta metodológica dois focos de pesquisa: a revisão crítica da literatura, num
ponto de partida, e a vertente investigativa, através da realização de um estudo
quantitativo, do tipo descritivo utilizando a técnica de inquérito por questionário que
inclui a adaptação da escala - Mother and Baby Scales - MABS de Sereno et al (2012).
Esta escala foi desenvolvida para avaliar a confiança da mãe na prestação dos cuidados
ao bebé. Com a utilização deste instrumento perspetiva-se atingir uma maior
abrangência da articulação entre as temáticas, Confiança materna nos cuidados ao
recém-nascido e a Preparação para o Nascimento.
Com a revisão crítica da literatura, procurou-se subsídios e suporte ao responder à
questão de investigação inicial, selecionando-se as palavras-chave como descritores da
pesquisa. O processo de pesquisa iniciou-se nos meses de Abril e Maio de 2014, numa
primeira fase, e em Janeiro e Fevereiro de 2015, numa segunda fase, através dos
motores de busca b-on, Science Direct, EBSCOhost, com seleção da base de dados
CINAHLplus. Todos os termos foram confirmados e verificados na lista de termos
indexados. Foi utilizada a pesquisa boleana no motor de busca EBSCOhost, com AND e
OR para conjugar os termos de pesquisa encontrados.
Os critérios de inclusão foram estudos: Escritos em Português, Inglês ou Espanhol,
publicados a partir do ano 2000; Incluam mães e recém-nascidos; Descrevam e/ou
explorem
o
contributo
da
enfermagem
na
preparação
para
o
nascimento/parentalidade e/ou cuidados maternos ao recém-nascido; sobre a
gravidez, parto e pós-parto. Excluíram-se estudos que abordassem situações com
patologias clínicas associadas ou a questão da prematuridade.
LISBOA/LISBON 2015
52
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e da análise dos títulos e dos
resumos ficou-se com um número final de 7 artigos.
Resultados
Os inquéritos por questionário ainda se encontram em fase de aplicação, pelo que são
apresentados só uma parte dos resultados, referente ao desenvolvimento da revisão
crítica da literatura. Os resultados dos estudos analisados, refletem os efeitos dos
programas de preparação para o nascimento/parentalidade, na confiança nos
cuidados ao recém-nascido através do desenvolvimento de identidade materna e de
competências maternas/parentais, tendo emergindo 5 temas.
- Experiência de Maternidade: As mulheres que participaram em programas mais
sensíveis à transição e preparação para a parentalidade foram significativamente mais
propensas para avaliar a sua experiência de maternidade mais positiva do que as
mulheres que participaram em programas de rotina (Schmied et al, 2002).
- Motivação para a Frequência dos Cursos/Programas: A maioria das mulheres (91%)
concordam que as pode ajudar a sentirem-se mais seguras enquanto mães, e 86% das
participantes pensam que a preparação para a parentalidade as pode ajudar a
sentirem-se mais seguras nos cuidados ao seu bebé (Ahldén et al, 2012).
- Resultados da Experiência dos Cursos/Programas: Um nº significativo diz que a
experiência foi efetiva na construção de competências nos cuidados ao bebé e na
preparação para a parentalidade, bem como para a adaptação à sua nova situação de
pós-parto. Algumas das participantes apontaram que lhes deu oportunidade de
desenvolverem a sua autoconfiança sobre a sua maternidade (Serçekus & Mete, 2010).
A educação focada no desenvolvimento da identidade materna, do papel materno e
perceção do bebé aumentou as médias do score retirado das escalas Myself as
Mother, My Baby and the Pharis Self-Confidence Scale, que foi estatisticamente
significativo (Özkan & Polat, 2011). A experiência de amamentação aconteceu mais
cedo no grupo que realizou preparação para o nascimento, os seus bebés dormiram
mais após a alimentação, a perceção de suporte pelo companheiro foi maior, e uma
perceção mais elevada sobre o sucesso da amamentação (Mete et al, 2010).
- Necessidades apresentadas na Participação dos Cursos/Programas: As mulheres
reconhecem que parte da preparação pré-natal é baseada no trabalho de parto e
parto, com ênfase limitada para a alimentação do recém-nascido. Gostariam de ter
mais informações sobre o recém-nascido, fornecidas no período pré-natal (Barnes et
al, 2008). As mulheres referem ser importante a participação dos companheiros, pois
existe uma maior consciência do papel do pai como ativo na educação, promovendo o
desenvolvimento emocional e apoio à companheira (Ahldén et al, 2008; Mete et al,
2010). As participantes encontravam-se muito mais satisfeitas com a frequência de
sessões de grupo (Özkan & Polat, 2011).
LISBOA/LISBON 2015
53
- Pedagogia nos Cursos de Preparação para o Nascimento: É sugerida a mudança do
ensino unidirecional para a atividade em grupo. Têm sido aplicados em vários
programas, com bons resultados, o que pode ser explicado por processos com foco na
educação e aprendizagem de adultos. Uma metodologia pedagógica é fundamental, e
os responsáveis pela educação parental devem ter oportunidade de adquirir e
desenvolver competências. Ao invés de palestras, deve guiar o processo de grupo, a
fim de ganhar a reflexão. O conteúdo deve focar na consciência da criança esperada,
confiança no processo biológico e na mudança de papéis (Ahldén et al, 2008).
Discussão/Considerações Finais
A análise dos estudos apresentados levam a um campo de reflexão, sobre os
contributos e as características que os programas de preparação para o nascimento
podem ter, para o desenvolvimento da confiança materna nos cuidados ao recémnascido.
Tal como encontramos na nossa realidade, noutros contextos, também existe uma
forte crença na eficácia da educação para a saúde, no contexto da preparação para o
nascimento, como rede de suporte, no período de transição (Ahldén et al, 2008). O
desenvolvimento de programas, mais sensíveis à transição para parentalidade e ao
desenvolvimento de competências parentais, tem contribuído para resultados mais
positivos com a experiência da maternidade. Proporcionar um maior enfoque no
desenvolvimento dos papéis parentais, parece ser o que os futuros pais mais procuram
nas aulas (Ahldén et al, 2012).
A educação para a saúde e preparação para o nascimento e parentalidade focados no
desenvolvimento da identidade materna, do papel materno e perceção do bebé
contribuem para melhores resultados associados à confiança materna. No contexto de
aprender a ser mãe, um ambiente que reconhece a história e a experiência das
mulheres, que facilite a partilha e o desenvolvimento de conhecimento pode ser mais
apropriado (Özkan & Polat, 2011). Os programas sugeridos devem centrar-se no
desenvolvimento de competências e de confiança para fazer escolhas, mais do que na
transmissão de informações, incidir na promoção da autonomia e da capacitação, na
confiança no processo biológico, estimular a reflexão, discutir estilos de vida e
mudanças nas relações/papéis, para ajudar as mães fazerem uma transição mais suave
para a maternidade (Ahldén et al, 2008; Barnes et al, 2008; Schmied et al, 2002). As
sessões em grupo permitem a partilha de experiências e a criação de uma rede de
apoio e de suporte. Quando os programas de educação pré-natal são baseados em
princípios de educação de adultos e empregam grupos de discussão específicos de
género que incidem sobre as necessidades dos participantes, as mulheres
experimentam aumento de satisfação com as suas novas experiências de maternidade
LISBOA/LISBON 2015
54
e encontram-se potencialmente mais satisfeitas com as suas experiências de
nascimento (Ahldén et al, 2008; Serçekus & Mete, 2010; Schmied et al, 2002).
Através destes resultados, é possível compreender que a organização e aplicação de
programas de preparação para o nascimento e parentalidade requer sensibilidade e
adaptação às necessidades parentais encontradas. Estas vão para além do período da
gravidez e do parto, o que tem levado aos profissionais a repensar no conteúdo e na
forma de organização dos programas que são oferecidos. Os pais procuram sobretudo
conhecimento para realizarem escolhas consciencializadas e para o desenvolvimento
de competências parentais. Requer do profissional enfermeiro especialista em saúde
materna e obstétrica, uma preparação e treino pedagógicos que podem ser adquiridos
através da especialização em saúde materna e obstétrica e pela formação contínua. É
exigido neste campo, um espírito de atualização de conhecimentos e de adaptação
constante às realidades e necessidades sociais que se vão encontrando ao longo dos
tempos. Assim, este trabalho visa envolver os profissionais de saúde da área da saúde
materna e obstetrícia, com responsabilidades, interesse e envolvimento na área da
preparação para o nascimento e parentalidade a contribuírem para uma visão e
aplicação mais alargada destes programas, que possam ser mais sensíveis à autonomia
e capacitação dos pais, trazendo contributos para o desenvolvimento da confiança
materna.
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Consulta de Enfermería en Patología Mamaria/Consulta de Enfermagem em
Patologia Mamária/Nursin Appointment in Breast Pathology
Maria de Jesus Sánchez Sánchez – Hospital Clinic de Barcelona, [email protected]
Resumen
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. El tratamiento
se basa en cuatro pilares: cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia y por
lo tanto precisa de un equipo multidisciplinar en el que está muy presente la
enfermería en cualquiera de sus fases: diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Palabras clave: Cáncer de mama, unidad de mama, equipo multidisciplinar
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy in women . Treatment is based on four
pillars: surgery, chemotherapy, radiotherapy and hormone therapy and therefore
requires a multidisciplinary team that nursing is very present in any of its phases:
diagnosis, treatment and monitoring.
Keywords: Breast cancer, breast unit, multidisciplinary team
En el año 2008 se diagnosticaron aproximadamente 1.380.000 casos nuevos de cáncer
de mama en el mundo. En la actualidad es el tumor más frecuente en la población
femenina tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo.
Las cifras a nivel mundial lo sitúan en el 18,2% de las muertes por cáncer en la mujer y
la causa más frecuente de muerte en la mujer de edades comprendidas entre los 40 a
55 años. La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero
aproximadamente un 10% se diagnostica en mujeres menores de 40 años. Se estima
que en Europa, la probabilidad de padecer cáncer de mama antes de los 75 años, es
del 8%. Una de cada 8 mujeres padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida. La
supervivencia media relativa del cáncer de mama tras cinco años es del 89.2% de
forma global. El estadio en el que se ha diagnosticado el cáncer influye en la
supervivencia. La supervivencia en el estadio I es de más del 98% y en cambio en los
estadios III la supervivencia desciende al 24%.
La incidencia es similar en los países de Europa Mediterránea, Centroeuropeos,
Portugal, España e Irlanda y es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido,
Países Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza.Tanto el número de casos como las
tasas de incidencia aumentan lentamente a nivel mundial, probablemente debido al
envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz. El aumento de
LISBOA/LISBON 2015
57
la incidencia se estima en un 1-2% anual y es constante desde 1960 en Estados
Unidos.
El Pla de Salud 1996-1998 de la Generalitat de Catalunya contempló como objetivo
general estabilizar la tendencia creciente de mortalidad por cáncer de mama con
intervenciones y acciones prioritarias y extensión de los programas poblacionales de
cribaje.
Entre estas acciones prioritarias se contempló la necesidad de crear Unidades de
Mama. Su justificación fue:
 La gran prevalencia del cáncer de mama.
 La multidisciplinaridad
 La exigencia social.
Cuando una paciente llega a un hospital con sospecha o diagnóstico de cáncer de
mama, inicia una peregrinación entre diversos especialistas que pueden tomar
decisiones unilaterales por una percepción de la enfermedad que no siempre coincide,
por lo que recibe informaciones contradictorias.
Las unidades de mama tienen al paciente como centro de su actividad. Sus objetivos
son:









Garantizar un diagnostico con rapidez
Ofrecer un tratamiento sin demora
Aportar información al paciente y familia
Estimular la investigación básica y clínica
Ofrecer un tratamiento integral de la enfermedad haciendo que el paciente
sienta que los miembros del equipo trabajan de forma simultánea, y no
secuencial en su problema.
Coordinar a todos los especialistas que atienden a la misma paciente
Función Asistencial, Investigadora y Docente
Relación con instituciones públicas y privadas
Campañas de educación poblacional
Los especialistas que conforman una Unidad de Mama son:
Ginecólogo o Cirujano expertos en Cirugía de Mama, Cirujano Plástico, Patólogo,
Radiólogo, Oncólogo médico, Oncólogo radioterapeuta. Psicooncólogo y Enfermera,
todos ellos especializados en senología.
Tanto la SESPM (Sociedad Española de Patología Mamaria) como la EUSOMA (
Sociedad Europea de Mastología),exige la figura de la enfermera experta en cuidados
mamarios como requisito para acreditar una Unidad de Mama.
LISBOA/LISBON 2015
58
En el Hospital Clínic de Barcelona los especialistas que hoy conforman la Unidad de
Mama ya trabajaban unidos desde hacía años, pero es en el año 2000 que se crea la
Unidad de Mama como tal y con reconocimiento institucional.
Es en este contexto donde se crea la Consulta de Enfermería en Patología Mamaria. La
misión y valores son los propios de la institución:
Garantizar la atención a la persona enferma, proporcionarle los mejores cuidados
posibles, respetando su intimidad e individualidad y velando por su seguridad.
Administrar los cuidados con respeto y profesionalidad y ayudarla en su recuperación y
adaptación a la nueva situación de enfermedad, haciendo también prevención
secundaria e implicando y asesorando a las personas más cercanas.
Los valores que guían nuestra práctica profesional son:




el humanismo,
la colaboración interdisciplinar
el rigor científico
y la excelencia de los cuidados
Objetivo principal
La consulta de enfermería de la unidad de mama ha de proporcionar una atención y
cuidado integral a la paciente diagnosticada o con alta sospecha de cáncer de mama
desde el primer contacto con el hospital y durante todo el proceso de la enfermedad.
Ofrecer una calidad asistencial óptima y que el paciente encuentre en el personal de
enfermería un punto de referencia y de apoyo.
Objetivos específicos
 Soporte a la información médica sobre los procesos de diagnóstico y
tratamiento.
 Canalizar dudas.
 Controlar los diferentes circuitos terapéuticos.
 Establecer una relación de ayuda y continuidad durante todo el proceso de la
enfermedad.
 Persona de referencia en la unidad, tanto para las pacientes y familiares como
para el resto de los profesionales del equipo.
 Realizar curas de enfermería en el postoperatorio, durante la quimioterapia y
la radioterapia
 Educación terapéutica: “empoderamiento” (el empoderamiento para la salud
es un proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control
sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud)
LISBOA/LISBON 2015
59
Las actividades que la enfermera desarrolla son tanto autónomas como de
colaboración y se desarrollan en las diferentes etapas del proceso, en las pruebas
diagnósticas, en los diferentes tratamientos, en las curas posoperatorias y en el
seguimiento.
Tiene diferentes funciones: función gestora, asistencial, docente e investigadora.
Función gestora
Tiene la coodinación como elemento fundamental. La relación con la paciente se inicia
antes de su llegada al hospital, ya que la enfermera valora las peticiones de visita que
pueden llegar desde la atención primaria, desde el cribado poblacional, desde otros
departamentos o desde la sanidad privada. Gestiona las agendas de los diferentes
especilistas y coordina las pruebas diagnósticas y o complementarias.
Función asistencial
 Screening de citologías y biopsias.
 Dotar a la consulta médica y de enfermería del utillaje, material e impresos
necesarios
 Mantener soporte técnico y emocional durante la realización de pruebas
diagnósticas en la consulta
 Retirada de puntos y cuidados de las heridas quirúrgicas
Función docente
La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de conocimientos que le es propio y que
se ha de transmitir. Por un lado a otros enfermeros que se quieran formar en esta
especialidad, tambien a estudiantes y en congresos. Así mismo ejerce una función
docente ante el paciente y el cuidador principal.
Función investigadora
La función investigadora en enfermería es esencial, pero aún está en pañales. Se ha de
fomentar que la enfermera investigue para avanzar en los cuidados y mejorar la
asistencia y la técnica, en definitiva, optimizar los servicios que presta. Colaboración en
proyectos de la unidad e impulsar nuevos.
LISBOA/LISBON 2015
60
Circuito de visitas
Y para poder llevar a cabo todo lo expuesto hasta ahora, es imprescindible que la
enfermera disponga de un espacio físico, un despacho dotado de ordenador, camilla y
todo el instrumental necesario para las curas. Tenemos establecido el siguiente
circuito de visitas. la primera se produce después de la primera visita médica. En los
casos de cirugía como primer tratamiento hay una segunda visita antes del ingreso,
hay visitas inesperadas o espontáneas, ateción telefónica y visita postcirugía.
Primera visita
Es la visita donde se produce la acogida del paciente, la identificación de problemas
y/o necesidades i la planificación del plan de cuidados.
El diagnóstico de cáncer de mama provoca un importante impacto emocional tanto en
la paciente como en la familia, se ha de acoger a la paciente , en un ambiente íntimo y
acogedor; por supuesto lo primero es presentarse, situar al paciente en el espacio
físico. En ocasiones es la primera vez que asisten al hospital y es un ambiente hostil
para ellas. Estos primeros momentos son fundamentales para la relación futura. Es
fundamental cuidar la comunicaciónn tanto verbal como no verbal, poniendo en ello
todo el empeño.
En la consulta siempre hay una caja de pañuelos sobre la mesa. Es una invitación a la
expresión de los sentimientos y emociones, las dudas., un espacio de soporte
emocional y de seguridad y de confidencialidad.
Recibir un diagnóstico de cáncer es un momento de mucho estrés y está demostrado
que el paciente apenas se queda con el 20% de toda la información que le da el
médico en la consulta. Pero la enfermera puede dedicar más tiempo, explicarle
después más a fondo en qué va a consistir la terapia, cuál es el plan a seguir y hacer un
seguimiento de los efectos secundarios.
Se ha de comprobar que ha entendido el diagnóstico y el tratamiento . Se explican las
pruebas preoperatorias y el estudio de extensión. Se refuerza la información recibida
por el médico. Se ha de tener en cuenta que la paciente y la familia están bajo un
fuerte impacto emocional y en la muchos casos se bloquean y no procesan la
información.
Es fundamental adecuar el lenguaje a la persona que tenemos delante. En nuestro
centro visitamos a mujeres de muy diversa condición y nivel social, algunas con
dificultades idiomáticas importantes.
Tambien se ha de dosificar la información, no explicar más allá de lo que la mujer
desea.
LISBOA/LISBON 2015
61
Es muy importante detectar precozmente personas en riesgo, valorar el entorno
familiar y social. Dedicar esfuerzos para promover el bienestar psicológico.
En esta primera visita se inicia ya la educación terapéutica con el fin de conseguir el
empoderamiento de la paciente,La mujer ha de entender la información relacionada
con su enfermedad, ha de conocer el proceso a seguir.
Se entrega información escrita adicional sobre la enfermedad.
Se entrega a la paciente y familia la tarjeta de visita de la enfermera. La posibilidad de
tener esa persona de referencia, aporta tranquilidad y seguridad al paciente en un
momento de mucha ansiedad e incertidumbre.
Segunda visita
Esta segunda visita generalmente se produce tras las pruebas complementarias . Se
refuerza la información y se resuelven las posibles dudas. En el caso que la paciente
sea tributaria de cirugía como primer tratamiento, se explica todo lo referente al
ingreso, aquellas detalles prácticos cómo cuando, quien la avisará, que documentos y
objetos puede o debe traer, en fin, aquellas cosas prácticas que se necesitan saber. Le
informaremos que acudirán al alta para el seguimiento de la herida quirúrgica y
retirada de puntos. Esto les proporciona seguridad.
A las pacientes tributarias de linfaadenectomía axilar se las deriva al servicio de
rehabilitación para información precirugía.
Tambien se asesora sobre el sujetador más adecuado para el tipo de IQ.
En el caso de quimioterapia neoadjuvante, se da información general y se remite al
departamento de oncología, donde se le asignará un oncólogo y una enfermera de
referencia.
En cualquier caso nos aseguraremos que todas las pruebas necesarias estén realizadas
o citadas.
Visitas a demanda
Debemos dejar algunos espacios en nuestra agenda para las visitas a demanda o
imprevistos. Como ya he mencionado y todos sabemos, el diagnóstico de cáncer altera
la vida de las personas, la vida familiar, laboral y social. Para nuestro equipo es
fundamental “cuidar” a las mujeres y para ello entre otras cosas debemos y queremos
ser “accesibles”.
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62
Atención telefónica
Una línea abierta para que el paciente pueda, desde su casa, consultar cualquier
problema o duda sin desplazarse al centro sanitario.
Una gran parte de la actividad diaria y que generalmente no se tiene en cuenta, es la
atención telefónica. Nosotros ofrecemos esta atención junto con la posibilidad de
contactar por e-mail. Y lo hacemos por el convencimiento de esa accesibilidad de la
que hablaba antes, y la realidad es que se ahorran visitas y desplazamientos
innecesarios a urgencias o a consultas.
Comité
El equipo que integran Las Unidades de Mama se reunen semanalmente para analizar
todos los casos. La enfermera es una integrante más del comité. Aportará aquella
información que tenga sobre la mujer y que pueda ser relevante para la toma de
decisiones. Y se asegurará de gestionar las citas necesarias en función de las
decisiones del comité.
Visita poscirugía
 Revisión de herida quirúrgica.
 Valoración y retirada de drenajes
 Retirada de puntos
 Valoración y evacuación de seromas
 Comprobación de conocimiento y cumplimiento de los ejercicios de
rehabilitación
 Información sobre prótesis y sujetadores
 Comprobar que sean correctas las citas postoperatorias (comité, oncología,
radioterapia, ginecólogo o cirujano, etc)
Aulas de pacientes
Es deseable que la enfermera lidere equipos multidisciplinares





Gestión de las emociones
Nutrición y ejercicio
Prevención de linfedema (en marcha)
Sujetadores, prótesis, pelucas, maquillaje
Afrontamiento del alta hospitalaria
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63
 La enfermera será la dinamizadora de las aulas, pero contará con el soporte
de otros especialistas (psicólogo, nutricionista, rehabilitador,…) e incluso otras
pacientes “expertas”
Referencias Bibliográficas
Beatriz Riquelme,E., Bettina Sepúlveda P., Ximena Vargas,V. Atención de enfermería en
las pacientes con cáncer de mama. Rev. Med. Clin Condes-2006;17 (4):244-47
H.U. Reina Sofía Dirección de Enfermería. Plan de cuidados estándar: mastectomía
http://www.cuidando.es
http://www.onconocimiento.net/
http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut
http://www.Forumclinic.es
http://www.sespm.es/unidades/solicitar#Especialistas
http://www.eusoma.org/
Royo Aznar,A. Calidad de vida en pacientes intervenidas de cáncer de mama.UAB 2011
Sánchez Sánchez, M.J., Drenaje seroma posquirúrgico. Rev. ROL-2015;38(1):17-20
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64
Esterilidad y Consulta de Enfermaría/Consulta
Infertilidade/Nursin Appointment on Infertility
de
Enfermagem
em
Paquita Antonell Riu – Hospital Clinic de Barcelona, Presidente del Grupo de
Enfermería de la SEF (Sociedad Española de Fertilidad)
Resumen
Esterilidad incapacidad de una pareja en conseguir una gestación tras un año de tener
relaciones sin protección, prevalencia 10-15%.
El proceso está basado en dos fases: 1-Estudio y diagnostico, 2- Tratamientos.
Para llegar a un diagnóstico y realizar el tratamiento oportuno hace falta un equipo
multidisciplinar donde la enfermera tiene un papel fundamental en todas las fases.
Palabras clave: Esterilidad, pruebas, tratamientos, edad y embarazo.
Abstrat
Sterility inability of a couple to achieve pregnancy after one year of unprotected sex ,
prevalence 10-15%.
The process is based on two phases: 1- Study and diagnosis, 2- Treatments.
To arrive at a diagnosis and perform timely treatment takes a multidisciplinary team
where the nurse has a fundamental role in all phases.
Keywords: Sterility, tests, treatments, age and pregnancy
Cuando una pareja llega a la consulta de Esterilidad, probablemente ya lleva un tiempo
de preguntas y dudas antes de tomar la decisión de consultar su problema, una vez
hay un diagnostico el stress que sufre la pareja es parecido según los Psicólogos al que
sufre una persona cuando se le diagnostica una neo.
Surgen dos grandes incógnitas. a) El tiempo que tardará en quedarse embarazada, b) Sí
realmente conseguirá su deseo “un embarazo”.
Esterilidad
Incapacidad de una pareja en conseguir una gestación tras un año de relaciones sin
protección a) Absoluta o completa, b) Relativa por debajo de la normalidade, c)
Infertilidad incapacidad de llevar a término una gestación.
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65
Pruebas básicas en el estudio de Esterilidad
Seminograma. Análisis de semen o eyaculado, Se valora volumen, movilidad
espermática y su morfología.
Histerosalpingografia HSG. Prueba radio diagnostica que sirve para valorar la
permeabilidad tubárica.
Ecografía. Sirve para valorar la reserva ovárica, el parámetro que mejor se correlaciona
con la calidad del ovulo es la edad de la paciente.
Analítica hormonal. Valoración de la ovulación y la reserva ovárica.
Complementarias según resultados Laparoscopia (Endometriosis) y Biopsia de
endometrio.
Causas de Esterilidad
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Factor masculino25%
Factor tubárico 22%
Disfunción ovárica 27%
E.O.D. 17%
Endometriosis 5%
Otras 4%
Técnicas de Fecundación In Vitro (TRA)
Procedimientos terapeuticos en esterilidad que tienen en común la manipulación de
ovocitos,espermatozoides o embriones.
El 50% de las parejas esteriles precisara la práctica de TRA.
Técnicas de Reproducción Asistida






IAC/IAD Inseminacion con semen de pareja o de donante.
Fecundación in Vitro y Transferencia embrionaria (FIV-TE)
Microinyección espermática (FIV-ICSI)
Diagnostico Preimplantacional (FIV-DPI)
Donación y Recepción de Ovacitos y Semen
Preservación de Fertilidad. a)Médica y b)Social.
Aspectos negativos de las TRA




Sindrome de la Hiperestimulación Ovárica.
Gestación Multriple.
Evolución de las gestaciones de TRA.
Riesgo de cáncer de ovario.
LISBOA/LISBON 2015
66
Consulta de Enfermería




Un espacio físico
Un tiempo. Sin demoras,sin cita previa y por iniciativa del paciente.
Una preparación. Historias,entrada al sistema y listas de espera.
Un telefono. Contacto directo con las pacientes y programación de
tratamientos.
Areas de trabajo:
Informativa,Organizativa, Educadora, Soporte Psicologico y Protocolos e Investigación
Trabajos realizados desde la consulta de Enfermería
1-Consulta informativa previa a una consulta de Esterilidad en un centro público y en
un centro privado.
Visita Informativa presencial(centro público)
a)
b)
c)
d)
Realizarla antes de la visita médica.
Por personal de Enfermería
Es informativa y orientativa.
Derivar a la pareja a especialistas.
Objetivos:
a) Información clara y concisa.
b) Aumentar el conocimiento de los factores que influyen alo hora de
conseguir o no un embarazo.
c) Hacer de filtro a las parejas que por motivos diversos no procede la visita.
Estructura
a)
b)
c)
d)
Conocer motivo de consulta.
Revisión de pruebas.
Explicar ampliamemte diferencia entre estudio básico y tratamientos.
Aclarar dudas e inquietudes.
Visita Informativa presencial(centro privado)
a)
b)
c)
d)
e)
Es gratuita.
Información general.
Preservación de la fertilidad no médica
Información de TRA. (IAC,IAD y FIV)
Donación ovocitos, embriones y donantes.
Estructura
a) Revisión de pruebas.
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67
b)
c)
d)
e)
Explicar ampliamemte diferencia entre estudio básico y tratamientos.
Aclarar dudas e inquietudes.
Entrgar triptícos, DVD y documentación
Remitir al servicio de atención al paciente(SAP) Presupuestos y horarios.
Conclusiones
Buena acogida por parte de las parejas (llegan mas informadas) y del equipo médico.
El trato menos formal que proporciona una visita con la enfermera crea una empatia
que permite a la paciente exteriorizar sus dudas y darle un apoyo psicologico.
Sobrepeso y Obesidad en Reproducción Asistida:
Creación de grupos de trabajo con mujeres obesas dirigidos por enfermería para
disminuir el IMC previo a FIV
Se estudia una cohorte de manera prospectiva de pacientes en lista de espera de FIV
con IMC = o > 30 a las que se les aplicó un programa basado en: reeducación
alimentaria y cambio de hábitos de vida, con el objetivo que pierdan entre un 10-15%
de su peso actual antes del inicio del tratamiento, para mejorar la respuesta al
tratamiento y evitar complicaciones en el caso de gestión posterior.
El aula de educación terapéutica dirigida por enfermería tuvo una duración de 3
meses, con un total de 12 sesiones de 90 minutos cada una, 7 sesiones presenciales y 5
telemáticas, el grupo estaba compuesto por 13 pacientes.
Un mes después se realizará una visita para el control de los cambios de hábitos de
vida, el mantenimiento del peso perdido e iniciar el tratamiento de FIV.
Para realizar los cambios de hábitos pedimos a las pacientes que hagan un registro
alimentario y de actividad física diarios desde la primera sesión
El contenido de las sesiones:
-
Tanto en la primera sesión como en la última se hizo un control de: peso,
altura, IMC; perímetro de cadera/cintura y entrega de cuestionario IWQOL-Lite.
-
Informamos sobre cómo realizar los controles alimentarios y como cuantificar
el ejercicio físico.
-
Se les dio nociones básicas sobre los diferentes grupos de nutrientes (hidratos
de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas)
-
Explicamos el método del plato único
-
Enseñamos a realizar la lista de la compra semanal por grupos alimentarios
(sólo productos necesarios) y a valorar el contenido de las etiquetas
alimentarias.
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68
-
Informamos sobre el control de estímulos activos y pasivos (cadena de cambio)
-
Se dan herramientas para mejorar la autoestima, las recaídas y los abandonos.
-
Autoevaluación del grupo y de los profesionales.
Resultados





3 consiguen bajar el 10% de su peso
5 bajan un 5%
1 Se mantiene problemas familiares.
2 pasan a cirugía bariátrica ambas tenían un IMC superior a 40
2 abandonan el grupo
Referencias Bibliográficas
Bernardo Fernández, Anna Veiga, Javier Marqueta. Tratado de la Reproducción
Humana para Enfermería.
Juan José Espinós Obesidad y Reproducción. Estilos de vida y Fertilidad
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69
Cáncer de Cervix y VPH/HPV e Cancro do Colo/HPV and Câncer of Cérvix
Nadia Abu-Lhiga Aguilera – Fundació Hispital Clínic de Barcelona, [email protected]
Maria de Jesus Sánchez Sánchez – Hospital Clínic de Barcelona
Resumen
El VPH se detecta en todos los cánceres de cérvix y lesiones precursoras. La infección
persistente por el VPH es causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del
cáncer del cuello uterino. Es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel
mundial. Existen dos vacunas anti-VPH para disminuir su contagio. Un buen cribado es
importante para la correcta detección de del CC.
Palabras claves: Virus del Papiloma Humano, cáncer de cuello uterino, lesiones
precursoras, prevención.
Abstract
The HPV is detected in all cervical cancers and precursor lesions. The persistent VPH
infection is a necessary but not sufficient for the development of cervical cancer. Is the
most common sexually infection transmitted worldwide. There are two HPV vaccines
to reduce the infection. A good screening is important for the correct detection of the
cervical cancer.
Keywords: Human papillomavirus, cervical cancer, premalignant lesions, prevention.
Introducción
El carcinoma de cérvix (CC) o cáncer de cuello uterino (CCU) constituye el tercer cáncer
más frecuente y la cuarta causa de muerte en las mujeres a nivel mundial, con
aproximadamente 528.000 nuevos casos y alrededor de 266.000 muertes anuales.
El CC está íntimamente ligado a determinados tipos de virus del papiloma humano
(VPH) y sus lesiones precursoras. Este descubrimiento ha revolucionado el paradigma
de la revisión ginecológica como detección precoz del CCU.
La infección por VPH se considera actualmente la infección de transmisión sexual más
frecuente a nivel mundial y es causa necesaria aunque no suficiente para desarrollar el
CC.
Su prevalencia es muy elevada en jóvenes sexualmente activas, generalmente tras el
inicio de las relaciones sexuales y en mujeres menores de 25 años. Se calcula que en
torno al 80% de las mujeres entran contacto con el virus en algún momento de su vida
sin tener ningún síntoma y con la desaparición espontánea de la infección.
LISBOA/LISBON 2015
70
El 80-90% de estas infecciones cursan asintomáticas y son resueltas espontáneamente
por la inmunidad natural entre los 6 y los 18 meses siguientes al contagio (infección
transitoria). Solamente un pequeño porcentaje de estas infecciones (entre un 10-15%)
persistirá dando lugar a una lesión premaligna denominada displasia o neoplasia
intraepitelial cervical (NIC).
En general, el desarrollo del CCU tiene un período de latencia prolongado, así bien,
pueden pasar 10-15 años entre la infección y la detección del cáncer. La mayoría de
estos carcinomas pueden ser prevenidos mediante la detección precoz y el
tratamiento de las NIC.
Incidencia del CC en el Mundo
La mayor incidencia del CC la encontramos entre los 35-45 años (aquellas niñas que se
infectaron a los 15-20 años) y entre los 60-65 años.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2005 se registraron alrededor de
500.000 casos de cáncer cervico-uterino y 260.000 muertes relacionadas. La tasa de
incidencia varía entre 1 y 50 por cada 100.000 mujeres y es generalmente mayor en
América Latina y el Caribe, África subsahariana, Melanesia, Asia centromeridional y
Sudeste asiático. Los países con mayor desarrollo económico presentan menor
incidencia.
Métodos de Cribado y de Diagnóstico
La citología cérvico-vaginal, capaz de detectar las lesiones precursoras, ha sido hasta
ahora la base de la prevención secundaria del CC. Sin embargo la hacen cuestionable
como primer escalón ya que aqueja de una baja sensibilidad con un 15-50% de falsos
negativos.
En la última década se ha estudiado extensamente la aplicación clínica de las técnicas
moleculares de detección de los VPH de alto riesgo (VPH-AR), que tienen como ventaja
frente a la citología una mayor sensibilidad y especificidad. De hecho, las guías clínicas
actuales añaden los métodos de detección del ADN del VPH-AR a la citología como a
parte del cribaje del CCU en mujeres mayores de 30 años con el objetivo de aumentar
la sensibilidad del cribaje y el intervalo de evaluación. Según los modelos publicados,
las mujeres podrán iniciar sus controles más tarde, entre los 30-35 años, y realizarlos
de forma más espaciada, cada 5 años. Como consecuencia de estas nuevas estrategias
para detectar el CC, se están detectando no sólo aquellas lesiones premalignas con un
potencial riesgo de progresión, sino también un gran número de mujeres con infección
o lesiones transitorias sin riesgo de presentar cáncer, lo que implica que un número de
mujeres mucho más elevado que la citología, deberán ser controladas.
LISBOA/LISBON 2015
71
Clasificación
El VPH se divide en alto o bajo grado según la capacidad de transformación oncogénica
en la célula huésped.
-
Los VPH de bajo riesgo (VPH-BR) (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y
CP6108) son los causantes de patologías benignas como los condilomas
acuminados o verrugas genitales.
-
Los VPH de alto riesgo ( VPH-AR) ( 16, 18, 31, 33 ,35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59,
68, 82, 26, 53, 66 y 73) son los responsables del desarrollo del CCU y lesiones
precursoras .
Estudios recientes, aún en fase de análisis y revisión, describen que en el CCU el VPH
16 es el tipo más prevalente, con un 64,5%, seguido por el VPH 33, con un 6,1%. El VPH
18 y 31 representan un 5,8% y 3,6% respectivamente. Entre los cánceres atribuibles al
HPV-AR, también encontramos: cérvix en un 100%, ano en un 90%, vagina en un 70%,
vulva y pene en un 40%, orofaringe en un 12% y cavidad oral en un 3%.
Factores de Riesgo
Hay diversos cofactores que se han relacionado con la persistencia y cronicidad de la
infección por VPH y, secundariamente, con la progresión de las lesiones cervicales
premalignas, como son la genética de los sujetos, la carga viral y los factores
medioambientales. Éstos últimos son modificables, entre los que destacamos:
-
El inicio precoz de las relaciones sexuales siendo el factor principal de contagio.
El cuello de las adolescentes es todavía inmaduro y parece que el virus tiene
menos barrera para penetrar en la capa basal. Cuatro de cada diez mujeres son
portadoras del VPH al año de su debut sexual y seis de cada diez a los dos años.
-
El número de parejas sexuales. Si con 1 pareja tienes el 20% de posibilidades de
contagio, con 2-3 es del 38%, con 4-7 el 48% y más de 6 sube al 60%.
-
La no utilización sistemática del preservativo. Debemos tener en cuenta que,
no siendo la protección del 100%, proporciona cobertura en torno al 60%.
-
El tabaquismo. Es uno de los factores ambientales de progresión más
íntimamente asociado con el desarrollo de lesiones precancerosas. Las mujeres
infectadas por VPH que son fumadoras tienen un riesgo superior de progresión,
entre dos a cuatro veces más que las mujeres no fumadoras.
-
La alta paridad. Varios estudios de casos y controles han estimado que las
mujeres con 3-4 embarazos a término tenían un riesgo 2,6 veces más alto de
padecer un CCU que las nulíparas. En las que habían tenido 7 partos o más, el
riesgo fue de 3,8 veces.
LISBOA/LISBON 2015
72
-
Los anticonceptivos orales (ACO), ya sea por la acción hormonal y/o por el no
uso de preservativo, se consideran un factor a tener en cuenta. El uso
prolongado de ACO, durante cinco años o más, incrementa por 2 el riesgo de
desarrollar CC entre las mujeres portadores del VPH. Sin embargo, las mujeres
que toman ACO se someten a revisiones ginecológicas con mayor frecuencia
que las no consumidoras, por lo que se favorece la detección precoz de la
enfermedad.
-
La circuncisión masculina. La pareja sexual masculina sin circuncidar tiene
mayores posibilidades de infectarse con el VPH y transmitirlo a las mujeres.
-
Antecedentes de otras ETS. La coinfección por el Virus Herpes Simple tipo 2
(VHS-2) se ha relacionado con un riesgo tres veces superior de padecer CCU, y
la infección de VIH aumenta su riesgo por recibir tratamiento inmunosupresor.
Prevención Primaria y Secundaria
Hasta hace pocos años la prevención era únicamente secundaria, a través del cribado.
Ahora, con la puesta en marcha de las vacunas, disponemos también de prevención
primaria.
En la actualidad se comercializan ampliamente dos vacunas anti-VPH en todo el
mundo.
La vacuna tetravalente (contra los tipos 6, 11, 16 y 18), autorizada en 2006, ha sido
aprobada para su administración a niñas preadolescentes, para prevenir las lesiones
precancerosas, el CC y las verrugas anogenitales. Además, según la OMS, esta vacuna
está aprobada para prevenir las lesiones precancerosas y el cáncer de vulva y vagina.
En algunos países se ha autorizado también la vacuna para la prevención de las
verrugas anogenitales en los hombres.
La vacuna bivalente (contra los tipos 16 y 18 y protección cruzada contra 31, 45 y 52)
fue autorizada en 2007 aprobada para su administración a niñas a partir de los 10 años
para prevenir lesiones precancerosas y cancerosas del cuello de útero. No se ha
solicitado autorización para administrarla a varones.
Tras la administración de dos dosis, inducen concentraciones elevadas de anticuerpos
séricos en prácticamente todas las personas vacunadas. En las mujeres sin infección
pasada ni infección actual por los genotipos de VPH presentes en esas vacunas, ambas
proporcionan una protección > 90%.
El mayor impacto se obtiene con la vacunación de las mujeres antes de la edad de
exposición a los VPH, aunque actualmente son muchos los ginecólogos que
recomiendan la administración de la vacuna a mujeres sexualmente activas, ya que
existe una alta eficacia preventiva. Puesto que las vacunas anti-VPH no eliminan el
LISBOA/LISBON 2015
73
riesgo de CC, siguen siendo necesarias pruebas de detección de esta neoplasia para
reducir al mínimo su incidencia.
La prevención secundaria del CC ha estado basada en tres puntos esenciales: el cribado
citológico, la colposcopia y el diagnóstico histológico.
No existe un consenso a nivel europeo que establezca las recomendaciones concisas
en relación al cribado del CC y la conducta clínica frente a la infección por el VPH.
En España, por ejemplo, se recomienda iniciar el cribado a los 3 años del inicio de las
relaciones sexuales o a partir de los 25 años de edad, mediante dos citologías de
intervalo anual. Si son negativas, se realizarán con periodicidad trianual hasta finalizar
el cribado a los 65 años, si éste fue adecuado anteriormente.
A diferencia, en EEUU se recomienda a la mujer que se haga su primera citología los 21
años. De los 21 a 29 años aconsejan hacer una citología cada 3 años. Las mujeres de 30
a 65 años pueden hacerse exámenes selectivos de detección cada cinco años con una
prueba conjunta (citología y determinación del VPH) o bien una citología cada tres
años.
Con el nuevo escenario que plantea la vacuna, que reducirá un 70%-75% los casos de
cáncer y un 50%-60% las lesiones precancerosas, el análisis de ADN será la prueba de
elección como test único. Probablemente se puedan empezar las pruebas a edades
más tardías y con intervalos más amplios pudiendo reducir la tasa de falsos positivos,
es decir, de infecciones que van a remitir espontáneamente antes de llegar a causar
una lesión precancerosa.
Desde hace pocos años y a consecuencia del conocimiento de la implicación del VPH
en las lesiones precursoras y en el CC, las estrategias del cribado han cambiado y
seguirán haciéndolo en el futuro, ya que actualmente están en marcha diferentes
estudios encaminados a definir la mejor estrategia en la lucha contra el CC.
Enfermería y VPH
El estudio AFRODITA “Cobertura y factores asociados del cribado del cáncer de cuello
de útero en España” (Puig Tintoré, 2006), realizado en 17 comunidades autónomas
españolas, evidenció que, el 52% de la población femenina nunca había oído hablar del
VPH y el 38,8% a pesar de conocer su existencia, desconocían su relación con el cáncer.
La desinformación genera con frecuencia angustia e incomprensión a las mujeres
sobre su proceso de base, cosa que altera de forma significativa su calidad de vida. Es
por ello que debemos tener en cuenta la importancia que adquiere el papel de la
enfermera en varios aspectos sobre este tema, ya que está implícitamente involucrada
tanto en ámbito primario como asistencial e investigación.
LISBOA/LISBON 2015
74
En el Hospital Clínic de Barcelona existe la unidad de patología cervico-vulvar (UPCV)
en la que se realiza un seguimiento y/o tratamiento de pacientes derivadas con VPH
positivo con o sin lesión. En dicha unidad la enfermera adquiere un papel muy activo,
puesto que la mayoría de las veces, es a ella a quién se dirige la paciente por generar
más confianza y ser mucho más accesible que el médico. La enfermera trata de
sensibilizar a las mujeres dando información sanitaria; asistiendo en el tratamiento,
seguimiento y procesamiento de muestras histológicas; administra vacunas y coopera
en varios estudios de investigación sobre dicho tema.
Referencia Bibliográfica
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LISBOA/LISBON 2015
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Fertilidade Regular/Regular Fertility
Dinis da Fonseca – CESFAR
O conceito de “Fertilidade Regular” interessa a qualquer mulher independentemente
do seu estado, casada, solteira ou viúva.
Baseado num “Equilíbrio Hormonal”, permite integrar o valor da “Janela Fértil” na
dinâmica de relação e conhecimento que carateriza a Família.
Evita a maioria da gravidez inesperada que é relacionada com o aborto consequente.
Defende a saúde do aparelho reprodutor durante a vida genésica e particularmente na
perimenopausa. Defende igualmente a saúde vascular e urológica.
Evita as anomalias genéticas do embrião que surgem depois do 17.º dia que
estatisticamente representam 50% do total.
Defender uma “Fertilidade Regular” implica poder utilizar a Contracepção Corretiva
dispensando a Interventiva, na família estabilizada.
A sociedade em que vivemos tem um número cada vez menor da família estabilizada,
sendo cada vez maior a “união de facto”, que não dispensa a Contracepção
Interventiva. Daí a importância da “Fertilidade Regular” para a família estabilizada.
Sendo cada vez menor o número destas famílias, não admira que as sociedades da
Europa encontram uma natalidade cada vez mais insuficiente para um necessário
rejuvenescimento social.
É fundamental que o ensino secundário proporcione o conhecimento do conceito de
“Fertilidade Regular”, que irá permitir no futuro a qualquer mulher defender a saúde
LISBOA/LISBON 2015
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reprodutiva, evitando a gravidez inesperada. Diminuirá igualmente a Infertilidade
atual, que tem como cofactor importante a agressão reiterada da Contracepção
Interventiva.
A medicina apenas terá de proporcionar o complemento hormonal (Progesterona)
necessário à Contracepção Corretiva.
Finalmente é fundamental promover um verdadeiro Planeamento Familiar que
procura:
a) A Felicidade do Homem e da Mulher;
b) Uma Paternidade Consciente e Responsável
Para o conseguir é necessário conhecer e controlar a Fisiologia Reprodutiva. Até agora
o Planeamento Familiar resume-se a um conjunto de técnicas para evitar a gravidez, o
que é manifestamente insuficiente.
LISBOA/LISBON 2015
77
Contraceção ao Longo do Ciclo de Vida: Inovações e Novos
Paradigmas/Contraception Throughout the Lifecycle: Inovation and New Paradigms
Maria João Palma – Hospital Garcia de Orta
The development and increased access to modern contraception has been classified by
the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) as one of the 10 greatest public
health achievements of the 20th century[1].
The benefits of contraception are widely recognized, improving maternal and child
health outcomes.
Although unintended pregnancy and abortion rates are still high, corresponding to
about 49% of all pregnancies [2, 3]. Unintended pregnancies are associated with many
negative health and economic consequences. [3] Reducing this high rate is a priority,
and for that, new contraceptive methods are needed to meet patient needs. The most
effective way to reduce abortion rates is to prevent unintended pregnancy by
improving access to consistent, effective, and affordable contraception [4,3,5].
Approximately half of unintended pregnancies result from contraceptive failure,
usually owing to incorrect or inconsistent use of contraception[4-6].
Long-acting reversible contraceptive methods, which are not user-dependent,
have very low failure rates. So, long-acting reversible methods of contraception, may
be the way to the future developments in contraception[7,8,9].
This presentation aims to inform what new developments and studies are being
taken in the field of contraception.
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LISBOA/LISBON 2015
79
O que Escolhem as Mulheres?/What Choose Women?
Vanessa Costa – ACES Loures-Odivelas, USF Travessa da Saúde
Resumo
A elaboração deste artigo remete-nos para o tema da Contracepção Feminina. Na
actualidade, com o aparecimento de novos métodos contraceptivos, e com a clara
aposta em métodos de longa duração; o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna,
Obstétrica e Ginecológica tem de adequar a sua prática profissional, respeitando não
só aos desejos da mulher/casal, mas garantindo que os critérios de elegibilidade da
Organização Mundial de Saúde sejam respeitados. As actuais contingências políticas e
económicas, mas também práticas de cuidados ainda muito centradas nos
profissionais de saúde, são factores que não contribuem para este novo paradigma.
Palavras-Chave: Mulher, Contracepção, Enfermeiro Especialista em Saúde Materna,
Obstétrica e Ginecológica, Critérios de Elegibilidade da OMS
Abstract
This article brings us to the subject of Contraception in Women. At present, with the
advent of new contraceptive methods, and the bet for long-term methods; the
Midewife have to tailor their professional practice, respecting not only the wishes of
the woman/ couple, but ensuring that the eligibility criteria of the World Health
Organization are respected. The current political and economic contingencies, but also
care practices very focused on healthcare professionals, are factors that do not
contribute to this new paradigm.
Keywords: Woman, contraception, midwife, WHO Eligibility Criteria
Introdução
Este artigo científico tem por base uma reflexão sobre o estado da arte no tema da
Contracepção Feminina. O tema da Contracepção, sendo muito actual, coloca ao
Enfermeiro Especialista em Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica, desafios diários
na sua prática (ESMOG), pois existem muitos factores que contribuem e também
interferem neste processo, com a elaboração deste artigo, existe a pretensão de
enunciar alguns deles e com isso reflectir sobre a nossa prática de cuidados.
Desenvolvimento
Então, o que as mulheres escolhem como método contraceptivo? Esta pergunta
levanta logo uma outra, qual a escolha das mulheres para o planeamento familiar?
LISBOA/LISBON 2015
80
Assim, abrimos logo a discussão em torno da semântica, Contracepção ou
Planeamento Familiar. Se formos ao dicionário de lingua portuguesa da Porto Editora
encontramos que Contracepção é a “utilização de meios com o objetivo de evitar que
as relações sexuais possam provocar a gravidez.”; e Planeamento Familiar é um
“conjunto de cuidados de saúde que visam a planificação dos nascimentos e do número
de filhos de acordo com as necessidades ou os desejos de um casal e tendo em conta as
várias condicionantes fisiológicas, clínicas, económicas, culturais ou religiosas da
família”.
Assim, qual a nossa área de actuação? O ESMOG deverá trabalhar no sentido do
planeamento familiar da mulher/ casal e nunca cingir a sua área de actuação à escolha
de um método contracetivo.
Apesar de concordarmos com o que foi escrito, o que é certo, é que quando comecei a
pensar no tema deste artigo, a primeira coisa que fiz foi consultar as estatísticas dos
métodos contraceptivos. Os critérios de avaliação de uma consulta de planeamento
familiar ainda não existem de modo padronizado, assim não permite uma avaliação
real e efectiva da prática do enfermeiro na consulta de planeamento familiar.
Mas, voltando à contracepção, na avaliação dos dados estatísticos que me foram
disponipilizados pelo meu ACES, Loures-Odivelas, para o ano 2014, podemos ver o
seguinte gráfico.
0%
2% 2%
15%
ACO
0% 1%
DIU
SIU
PRESERVATIVO MASCULINO
PRESERVATIVO FEMININO
DEPO-PROVERA
IMPLANON
80%
Figura 1. Tipo de método contracetivo por utente ACES Loures-Odivelas.
A esmagadora maioria das utentes do ACES Loures-Odivelas escolhem os
anticontraceptivos (ACO) orais como método contraceptivo, cerca de 80%, sendo
seguido do preservativo masculino, mas numa percentagem muito baixa, 15%, a
LISBOA/LISBON 2015
81
percentagem dos outros métodos disponibilizados é quase irrisória e estatisticamente
irrelevante.
Estes valores reflectem os números do nosso panorama nacional, como podemos
constatar pela observação do seguinte quadro sobre os métodos contraceptivos mais
usados em Portugal, contido no Consenso sobre Contracepção 2011 da Sociedade
Portuguesa de Ginecologia.
Tabela 1. Métodos contraceptivos mais usados em Portugal.
Os ACO continuam a ser a principal escolha das mulheres. Os métodos de longa
duração, como o DIU, SIU ou Implante, ainda apresentam valores de utilização muito
baixos para aquilo que era esperado. E porque será? É uma pergunta que se impõe na
actualidade, onde os métodos de longa duração são tidos como o futuro. Em relação
ao ACES Loures-Odivelas, podemos explicar pela escassez de profissionais de saúde
com competências técnicas para a colocação deste tipo de métodos.
Estudando mais profundamente estes dados, podemos pensar que, apesar de reais,
podem não traduzir a verdadeira escolha das mulheres/casais, no ACES LouresOdivelas, pois só existe estatística dos métodos contraceptivos fornecidos
gratuitamente pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP
(ARSLVT), sendo que nem todas as mulheres/casais escolhem este tipo de métodos.
Assim, fica a descoberto um número significativo que não é possível actualmente
contabilizar. Para além desta questão, existem os stocks que cada Centro de Saúde
tem de gerir e que quase nunca estão de acordo com as verdadeiras necessidades da
população.
Esta constatação remete-nos para uma das problemáticas do aconselhamento, pois se
por um lado na consulta de planeamento familiar devemos ir ao encontro das
necessidades ou os desejos da mulher/casal, tendo em conta as várias condicionantes
fisiológicas, clínicas, económicas, culturais ou religiosas; a verdade é que estamos
condicionados pela oferta existente na ARSLVT e que nem sempre se adequa às
necessidades reais dos nossos utentes.
Deveriam ser os critérios de elegibilidade da OMS e dentro destes, as escolhas
informadas das mulheres/ casais, a nortear a decisão, mas a verdade é que
LISBOA/LISBON 2015
82
actualmente as contigências económicas do nosso país restringem as escolhas aos
métodos disponíveis nos nossos Centros de Saúde.
Mas, não só as contigências económicas interferem no processo, uma parte
significativa dos profissionais de saúde ainda estão centrados num modelo bio-médico,
onde o profissional de saúde detém todo o poder de escolha e decisão, não permitindo
escolhas informadas às mulheres/ casais.
Como referem Santos, Manoel e Vieira, Elisabeth (2008): “Medicalizar o corpo e
reduzi-lo ao seu aspecto meramente biológico têm sido estratégias comuns da prática
médica, de modo a não lidar com aspectos afectivos e socias da vida quotidiana.”
Os mesmos autores apontam mesmo para uma “expropriação” do corpo feminino pelo
poder médico, negando às mulheres autonomia e poder de decisão sobre o seu
próprio corpo.
É nesta área que o ESMOG tem de marcar a diferença, mudando o paradigma de
cuidados e capacitando as mulheres/ casais para as suas próprias escolhas. O
aconselhamento contracetivo é fundamental para permitir o acesso da população aos
métodos contraceptivos e ao seu uso correto, mas só vamos aumentar eficácias de
acção, quando as escolhas forem realmente das mulheres/ casais.
Voltamos assim, ao início da palestra, é importante que não tenhamos uma actuação
redutora na Contracepção, mas que possamos realmente integrar na nossa prática a
verdadeira definição de planeamento familiar.
Cabe ao ESMOG,orientar a sua actuação para consultas de planeamento familiar que
realmente capacitem e promovam escolhas informadas em contraceção das mulheres/
casais, integrando não só aspectos médicos, que os critérios de elegebilidade da OMS
nos dão, mas as particularidades da vida económica, social e cultural de cada utente.
Este facto remete-nos também para a realidade de sermos profissionais habilitados e
com competências técnicas para a colocação de métodos contraceptivos de longa
duração como o DIU, o SIU ou Implante, podendo assim preencher uma lacuna
existente em Cuidados de Saúde Primário, abrindo o leque de escolhas para as nossas
utentes/clientes.
A qualidade de cuidados que prestamos, deve também ser uma prioridade, assim
contribuir para a existência de normas e critérios de avaliação padronizados, na
consulta de planeamento familiar, deverá ser uma realidade.
Para além disso,devemos também ser um motor de mudança de paradigma para os
nossos pares e para outros profissionais de saúde que connosco partilham a prática
diária de cuidados. A formação neste contexto deve ser prioritária.
Ao nível instituicional, também devemos conceber, participar ou implementar
projectos que permitam avaliar as necessidades e as escolhas das mulheres/casais em
planeamento familiar, almejando mudanças nas políticas económicas e de saúde que
LISBOA/LISBON 2015
83
aproximem as instituições das populações reais. Só assim teremos ganhos em saúde
significativos.
Conclusão
A Contracepção é um desafio, não só para mulheres/ casais, mas para todos os
profissionais de saúde, que com elas, são confrontados diariamente com novos
métodos, novas abordagens e contingências económicas e políticas, que contribuem
diariamente para as suas escolhas. Cabe ao ESMOG abraçar este desafio e cooperar
para mudanças nesta área, com práticas centradas na mulher/casal, com escolhas
informadas e com base nos critérios de elegibilidade da OMS, com participações em
projectos e formações institucionais, de modo a que sejam efectivas e com ganhos em
saúde para as populações.
Consenso
sobre
Contracepção
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LISBOA/LISBON 2015
84
Os Touchpoints Antes e Depois de Nascer: Uma Abordagem para Apresentar a
Família ao Bebé e para Apresentar o Bebé à Família em Contexto de Saúde e nas
Visitas Domiciliárias em Famílias em Risco/The Touchpoints Before and After Birth:
Na Approach to Introduce the Family to Baby and to Present the Baby to Family on
Health Context and Home Visits at Risk Families
João Justo – Professor Auxiliar da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa;
Fundação Brazelton/Gomes-Pedro
Miguel Barbosa – Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa;
Fundação Brazelton/Gomes-Pedro
Joana Espírito Santo – Projecto Social para a Herdade da Comporta, Fundação Herdade
da Comporta; Fundação Brazelton/Gomes-Pedro
Joana Tinoco de Faria – Apoio à Vida; Fundação Brazelton/Gomes-Pedro
Resumo
Nesta comunicação, aborda-se a temática dos “touchpoints” na perspectiva de T. B.
Brazelton; momentos críticos da maturação do sistema nervoso central do ser humano
em que a aquisição de novas competências coincide com disrupções em funções
aparentemente já consolidadas. Nesta perspectiva, são enunciados os pressupostos
parentais e os princípios de comunicação considerados básicos quando o técnico
interage com a família que traz o seu bebé/criança/jovem vivendo estes momentos de
transição e de aparente desorganização. Especificamente, são referidos os dois
primeiros “touchpoints” da vida humana: o pré-natal e o pós-natal. No contacto com a
família pré-natal, são abordadas as questões do desenvolvimento psicológico da
grávida e do desenvolvimento comportamental do futuro bebé e, também, da
interacção entre estes dois tipos de desenvolvimento. No contacto com a famíla pósnatal, a tónica é colocada na observação do recém-nascido utilizando a escala NBAS de
Brazelton e na partilha desta observação com os pais do bebé. Finalmente, são
abordadas as questões que se colocam quando a abordagem “touchpoint” é realizada
com famílias em risco, nomeadamente no decurso de intervenções realizadas em
contexto domiciliário.
“Touchpoints” Antes e Depois de Nascer
Entre as muitas contribuições de Brazelton para as ciências do bebé e da família, o
conceito de “touchpoints” (Hornstein, 2000) é, talvez, o mais original, porquanto a sua
aplicação não se limita a uma faixa etária específica. Pelo contrário, o uso sistemático
de este conceito tem mostrado a sua utilidade ao longo do desenvolvimento humano
inclusivamente no domínio da vida pré-natal. Ao permitir compreender porque é que o
LISBOA/LISBON 2015
85
desenvolvimento saudável da criança é saudavelmente marcado por retrocessos
inesperados cada vez que a maturação do sistema nervoso central permite aquisições
qualitativamente inovadoras, este conceito inspirou uma nova visão acerca dos pontos
críticos da evolução humana durante o primeiro ano de vida e não só.
A longa experiência pediátrica de Brazelton, permitiu conceber duas áreas
fundamentais no trabalho com as crianças e com as famílias que as trazem à consulta.
Uma dessas áreas diz respeito aos pressupostos parentais que nos orientam sempre
que contactamos com aqueles que comunicam acerca do desenvolvimento e das suas
vicissitudes, isto é, todos os pais: são os peritos dos seus filhos, têm forças, querem
fazer bem com os seus filhos, têm algo de fundamental para partilhar em cada etapa
do desenvolvimento, têm sentimentos ambivalentes e constroem a parentalidade
como um processo de tentativa e erro. A outra área são os princípios em que nos
baseamos para que a nossa interacção com a família seja o mais frutuosa possível:
reconheça o que traz para a interacção, procure oportunidades para apoiar a mestria,
use o comportameno da criança como a sua linguagem, valorize a desorganização,
valorize e compreenda a relação entre si e os pais, esteja disponível para discutir
assuntos que vão para além do seu papel tradicional, focalize na relação pais/criança e
valorize a paixão onde quer que a encontre.
O primeiro momento da vida humana em que estes princípios são utilizados tem lugar
na entrevista com a mulher grávida ou com o casal grávido. Na verdade, tal como vem
sendo assinalado desde os meados do Século XX, a vida interior da gestante é
particularmente rica em modificações psicológicas cujo sentido é a preparação da
grávida e da família para a adaptação a uma nova identidade psicológica que vai
emergir aquando do nascimento do futuro bebé (Justo et al., 2011). A verdade,
também, é que no interior da grávida existe uma outra riqueza vital que é constituída
pelo comportamento da futura criança, primeiro enquanto embrião, depois feto e
finalmente bebé. Nesta dinâmica evolutiva, há dois aspectos a sublinhar. Em primeiro
lugar, é o comportamento do embrião/feto/bebé que estimula o desenvolvimento da
grávida (Justo, 2014). Em segundo lugar, o comportamento do embrião/feto/bebé
constitui uma preparação pré-natal (Justo, 2015) para as competências pós-natais que
o nosso bebé nos vai mostrar a partir do seu nascimento; reflexos, habituação a
estímulos, autoregulação, percepção, atenção e capacidades de interacção com outros
humanos entre outras.
Na entrevista pré-natal, isto é, no primeiro “touchpoint”, estamos preocupados em
mobilizar os recursos da grávida (ou do casal, ou da família), para que a recepção ao
novo elemento da família possa ser criativa e construtiva. A construção de um espaço
psicológico reservado para a nova identidade psicológica emergente tem de ser
criativa e interactiva; os pais esforçam-se para oferecer algo de novo ao seu bebé e,
possivelmente, só alcançarão esse desígnio se conseguirem aceitar as iniciativas que o
bebé lhes dirige.
LISBOA/LISBON 2015
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O Segundo “Touchpoint” ou a Descoberta do Recém-Nascido nos Primeiros Dias de
Vida
O segundo “touchpoint” – a descoberta do recém-nascido nos seus primeiros dias de
vida – representa um importante momento de transição na história familiar
acompanhado por intensas emoções, expectativas e mudanças, mas também
preocupações e inseguranças, sobretudo nas famílias em que existe maior
vulnerabilidade biopsicossocial. A passagem pela maternidade constitui uma
oportunidade para os profissionais ajudarem os pais a compreenderem melhor o
comportamento dos seus filhos e promoverem a confiança dos pais enquanto
cuidadores. A intervenção nestas duas dimensões depende da capacidade de o
profissional criar uma relação de parceria com os pais que seja promotora de
crescimento, coerência e segurança.
Na tentativa de responder a estas três dimensões essenciais para o desenvolvimento
da relação pais-filhos, Brazelton desenvolveu a Neonatal Behavioral Assessment Scale
(NBAS; Brazelton & Nugent, 2011) integrando-a no exame físico pediátrico enquanto
observação partilhada com a família (promovendo-se a presença e a colaboração dos
pais ao longo da observação) que permite descrever as diferenças individuais no
comportamento do recém-nascido e desenhar o perfil neurocomportamental,
identificando-se as suas competências e fragilidades, e discutindo-se o papel dos pais
na resposta às vulnerabilidades do bebé.
A descoberta do bebé através da NBAS proporciona uma oportunidade ímpar para os
profissionais tornarem-se parte do sistema familiar, partilhando afectos e expectativas,
respondendo às preocupações e inseguranças, e participando na construção de
significados sobre o bebé e a parentalidade. Esta atitude de acolhimento e de criação é
promotora da sensibilidade parental, tornando os pais, potencialmente, mais sensíveis
aos sinais comportamentais que informam o estado do bebé e, assim, mais capazes de
responderem de forma mais sintonizada com as suas necessidades, potenciando os
momentos de encontros da relação.
A NBAS avalia o comportamento do recém-nascido através de 28 itens
comportamentais avaliados numa escala de nove pontos e o estado neurológico do
bebé através de 18 reflexos avaliados numa escala de quatro pontos, incluindo, ainda,
sete itens suplementares mais direccionados para a qualidade do comportamento de
bebés de alto-risco. O Quadro 1 apresenta os quatro domínios do funcionamento
neurocomporamental do recém-nascido em que recaem os itens.
LISBOA/LISBON 2015
87
Quadro 1. Domínios do funcionamento neurocomporamental do recém-nascido.
Sistemas
Regulação autonómica/fisiológica
Organização motora
Regulação/organização do estado
-
Atenção/interacção social
-
Dimensões
Mudanças na cor da pele
Tremores
Sustos
Qualidade do movimento e tónus
Nível de actividade
Nível de movimentos motores integrados
Nível de activação do bebé
Labilidade do estado
Capacidade para regular o estado face ao
aumento dos níveis de estimulação
Nível de atenção a estímulos visuais e
auditivos
Qualidade do alerta geral
A valorização atribuída à construção de uma parceria efectiva com a família
inscreve-se numa mudança de paradigma na forma de estar com as famílias,
assumindo-se uma atitude empática e colaborativa, sensível à compreensão,
reconhecimento e validação dos valores, ideias e emoções dos pais e protagonizando
um envolvimento activo das decisões sobre a parentalidade. A descoberta do recémnascido na maternidade através da NBAS representa uma abordagem preventiva
centrada nas competências e forças do bebé e da família que procura promover um
sentido de segurança e competência parental.
As Visitas Domiciliárias: Adaptações Necessárias numa Abordagem Relacional para a
Promoção do Vínculo
A Newborn Behavioral Observation (NBO; Nugent et al., 2007) é um sistema de
observação do comportamento do recém-nascido, centrado na descoberta partilhada
da individualidade do bebé, através da leitura dos seus sinais. É, também, um caminho
de construção de uma aliança terapêutica entre pais e profissionais.
O domicílio apresenta-se como o lugar privilegiado para uma intervenção assente num
modelo relacional e sistémico. Pode tornar-se uma oportunidade óptima de
observação da dinâmica familiar e da integração do bebé na família. A aplicação da
NBO em visitas domiciliárias possibilita a complementaridade entre o sistema de saúde
e um acompanhamento focado na saúde psico-emocional da família, privilegiando o
ambiente natural da família. Garante a continuidade dos cuidados e do apoio,
sobretudo quando se trata de famílias em risco.
LISBOA/LISBON 2015
88
São necessárias algumas adaptações para garantir a “Best Performance” do bebé, tais
como adaptações à luminosidade e à temperatura. Em casas de famílias de contextos
desfavorecidos, por exemplo, se estiver frio num dia de Inverno, não se despe o bebé
e, por conseguinte, não se aplicam certos itens da escala. Por outro lado, existem
adaptações extremamente enriquecedoras da aplicação da escala. É o caso, por
exemplo, de convidar um irmão do bebé a aplicar um dos itens do pacote “interacção”,
incluindo-o nesta nova relação e, com isso, poder eventualmente abordar com os pais
questões ligadas aos ciúmes.
A grande vantagem das visitas domiciliárias reside provavelmente no facto de
prestarem um apoio não intrusivo, num ambiente natural e descontraído, sentido
pelas famílias como a prestação de um serviço, mais do que como uma avaliação.
Existem diversos estudos publicados que dão conta da importância da intervenção
NBO como uma abordagem relacional promotora do vínculo. Sanders e Buckner (2006,
cit. por Nugent, 2013) falam num efeito promotor da ligação e conhecimento do bebé
por parte dos pais. Kashiwabara (2012, cit. por Nugent, 2013) evidencia o impacto no
envolvimento paterno nos cuidados ao bebé. McManus e Nugent (2014) estudaram a
NBO como oportunidade de prevenção e monitorização de eventuais situações de
depressão pós-parto e ansiedade parental. Estes autores, também, estudaram a
qualidade da aliança entre o técnico e a família que estende o seu efeito para a
promoção da interacção precoce entre pais e bebé e, consequentemente, o seu
desenvolvimento sócio-emocional.
Facilitar e valorizar o conhecimento que os pais têm, natural e espontaneamente, do
seu bebé, por um lado e, por outro, apoiar a leitura que podem fazer dos sinais que o
bebé lhes dá, sobretudo num primeiro filho, garante os alicerces para a construção de
uma vinculação segura (Bowlby, 1969).
Uma sintonia relacional precoce, com respeito pelos estados e pelos ritmos do bebé,
observáveis através da aplicação da NBO, facilita aquilo a que Winnicott (1962) chama
os Processos de Integração do Ego. Por outro lado, a NBO é uma experiência que ajuda
os pais do recém-nascido a ler e a saber esperar, evitando situações de “Impingement”
(Winnicott, 1962) que comprometem a tendência inata do bebé para a integração e
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l’Enfant. In Processus de Maturation chez l’Enfant: Développement Affectif et
Environnement. Paris: Editions Payot.
LISBOA/LISBON 2015
90
Luís Miranda – Serviço de Obstetrícia e do Serviço de Ginecologia do Centro Hospitalar
Barreiro-Montijo, EPE
Ana Miranda – Unidade Funcional de Urgência Obstétrica e Ginecológica do Centro
O Projeto Maternidade com Qualidade surge através do Colégio da Especialidade de
Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia, como forma de dar resposta ao IV
objetivo do Plano de Atividades e Orçamento do ano de 2013.
Apresenta-se como um projeto direcionado para o parto natural (parto fisiológico) e
para o empoderamento da mulher nas suas escolhas e decisões durante o trabalho de
parto e parto. Assim sendo, de acordo com o Colégio de Saúde Materna e Obstetrícia,
surge com a máxima premissa de assegurar a “Maior qualidade e segurança nos
cuidados de saúde, satisfação e direito à escolha no Trabalho de Parto e Parto”.
A Ordem dos Enfermeiros divulgou o projeto em Setembro de 2013 e no mês de
Novembro do mesmo ano, o Serviço de Obstetrícia em conjunto com a Unidade
Funcional de Urgência Obstétrica e Ginecológica do Centro Hospitalar BarreiroMontijo EPE apresentou a sua candidatura, a qual aceite com êxito.
Os indicadores de medida e evidência preconizados pelo Projeto Maternidade com
Qualidade incluíam:





Ingesta/Hidratação Oral no Trabalho de Parto;
Uso de medidas não farmacológicas de alívio da dor no Trabalho de
Parto (deambulação, musicoterapia, bola de pilates e técnicas de
massagem/relaxamento);
Estímulo a posições não supinas no Trabalho de Parto e Parto;
Episiotomia: realização seletiva ou rotineira;
Estímulo do contato pele a pele entre a díade e promoção do
aleitamento materno na 1ªH de vida.
Uma vez aprovada a candidatura ao projeto e tendo como base os diferentes
indicadores de medida e evidência a avaliar, elaboraram-se 8 subprojetos:





Ingesta de líquidos na grávida em Trabalho de Parto;
Deambulação na grávida em Trabalho de Parto;
Utilização da bola de pilates na grávida em Trabalho de Parto;
Musicoterapia no Bloco de Partos;
Técnicas de relaxamento/massagem na grávida em Trabalho de Parto;
LISBOA/LISBON 2015
91



Promover a posição não supina durante o Trabalho de Parto e Parto;
Promover a episiotomia seletiva;
Contato precoce pele a pele/Amamentação na 1ªH vida de vida.
O objetivo de implementação destes subprojetos, para além de procurar garantir a
avaliação dos indicadores de medida e evidência do Projeto Maternidade com
Qualidade, passou pela inovação da qualidade dos cuidados de enfermagem no
processo de Trabalho de Parto e Parto, com benefícios evidentes e comprovados para
a díade/tríade nas nossas unidades de cuidados.
A implementação do projeto na Unidade Funcional de Urgência Obstétrica e
Ginecológica do Centro Hospitalar Barreiro-Montijo abrangeu diversas etapas/fases,
iniciadas no mês de Dezembro de 2013, entre as quais:




Organização das equipas de enfermagem da Unidade Funcional de
Urgência Obstétrica e Ginecológica e do Serviço de Obstetrícia em
diferentes grupos de trabalho consoante os diferentes subprojetos;
Reunião com a Sra. Enfermeira Supervisora/Coordenadora do Programa
da Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem;
Elaboração do layout apropriado para cada subprojeto, atendendo ao
Programa da Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de
Enfermagem;
Aprovação
dos
subprojetos
pela
Sra.
Enfermeira
Supervisora/Coordenadora do Programa da Melhoria Contínua da
Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e pela Diretora Clínica da
Unidade Funcional de Urgência Obstétrica e Ginecológica/Serviço de
Obstetrícia.
A aprovação dos diferentes subprojetos conduziu ao planeamento e realização de
várias atividades de enfermagem, para a aplicabilidade prática do Projeto
Maternidade com Qualidade:






Formação sobre os diferentes subprojetos a toda a equipa de
enfermagem;
Sensibilização da equipa multidisciplinar para a implementação do
projeto Maternidade com Qualidade;
Divulgação do projeto/subprojetos (intranet, folhetos, poster, sessões
de formação em serviço,…);
Elaboração de uma matriz de registo das intervenções realizadas no
âmbito de cada subprojeto;
Aquisição de material/equipamento;
Monitorização os indicadores de medida e de evidência;
LISBOA/LISBON 2015
92


Tratamento estatístico (mensal, trimestral, semestral e anual) dos dados
obtidos para monitorização dos indicadores;
Envio de informação relativa à avaliação dos indicadores – Plataforma
Online da Ordem dos Enfermeiros.
A implementação do projeto/subprojetos iniciou-se a 1 de Janeiro de 2014 e a
população do estudo incluiu todas as mulheres com parto eutócico na Unidade
Funcional da Urgência Obstétrica e Ginecológica do Centro Hospitalar Barreiro-Montijo
EPE. De acordo com a ideologia do Projeto Maternidade com Qualidade, a seleção da
amostra foi feita pelo processo de amostragem de conveniência, obedecendo a 2
critérios de inclusão:


Mulheres em Trabalho de Parto Espontâneo;
Mulheres com parto efetuado por Enf.º Especialista Saúde Materna e
Obstetrícia.
No 1º semestre de 2014 a amostra incluiu 187 partos eutócicos, 82 em primíparas e
105 em multíparas, enquanto que no 2º semestre a amostra foi menor com 152
partos eutócicos, os quais 45 em primíparas e 107 em multíparas.
A amostra em estudo durante o ano de 2014 englobou assim 339 partos eutócicos
realizados por Enf.º Especialista Saúde Materna e Obstetrícia em mulheres admitidas
na nossa unidade em trabalho de parto espontâneo, dos quais 127 em primíparas e
212 em multíparas.
Abordando de forma individualizada a avaliação de cada indicador de medida e
evidência, relativamente à hidratação/ingesta oral na mulher em trabalho de parto o
indicador de medida a monitorizar englobou o número de registos com a hora do
episódio de ingesta e a respetiva quantidade, ao longo da Fase Latente e da Fase Ativa
do Trabalho de Parto e a meta a atingir preconizava uma percentagem de 50% de
episódios de ingesta em parturientes de baixo risco.
De acordo com os dados monitorizados, no 1º semestre do estudo a taxa de
ingesta/hidratação oral em parturientes de baixo risco foi de 45% na Fase Latente e de
75% na Fase Ativa do Trabalho de Parto, enquanto que no 2º semestre foi
praticamente similar ao semestre anterior para a Fase Latente (44%) e ligeiramente
superior para a Fase Ativa com cerca de 77%. Em termos anuais, o número de
mulheres com episódio de ingesta durante o Trabalho de Parto foi de 258, o que
equivaleu a uma percentagem de 45% de mulheres com episódio de ingesta na Fase
Latente e de 75% na Fase Ativa. Convém ainda realçar que destas 258 mulheres, cerca
de 76% demostrou sentir-se extremamente satisfeita com a ingesta de líquidos
durante o processo de Trabalho de Parto. Desta forma, de acordo com a meta
LISBOA/LISBON 2015
93
preconizada, a mesma foi praticamente atingida para a hidratação oral da mulher em
Fase Latente e largamente ultrapassada para a mulher em Fase Ativa de Trabalho de
Parto.
A promoção do uso de medidas não farmacológicas de alívio da dor na nossa unidade
de cuidados incluiu a deambulação, a musicoterapia, a bola de pilates e as técnicas de
massagem/relaxamento. Pretendeu-se monitorizar o número de partos da amostra em
que se usou pelo menos uma medida não farmacológica de alívio da dor ao longo do
Trabalho de Parto e o número de partos em que foi permita a mobilidade da mulher
durante o Trabalho de Parto, de forma a que se atingisse uma taxa de uso de medidas
não farmacológicas > 50% e uma taxa de deambulação durante o Trabalho de Parto >
70%.
A deambulação na mulher em Trabalho de Parto foi a técnica não farmacológica de
alívio da dor com maior percentagem de utilização durante o ano de 2014 com cerca
de 82%, seguindo a técnica de musicoterapia com percentagem similar (81%),
posteriormente as técnicas de massagem/relaxamento com uma percentagem de 76%
e a bola de pilates com uma taxa de uso de 22%. Relativamente ao uso da bola de
pilates na mulher em Trabalho de Parto, convém referir que embora a taxa de
utilização anual não tenha correspondido às expetativas iniciais da equipa
enfermagem, a mesma foi das técnicas de alívio não farmacológico da dor com maior
taxa de aumento de uso entre o 1º e o 2º semestre (Taxa de Aumento = 13%).
O uso de pelo menos uma medida não farmacológica de alívio da dor foi assegurado
em 65% dos partos incluídos na amostra, pelo que a meta preconizada foi atingida,
bem como a meta preconizada para a deambulação da mulher durante o Trabalho de
Parto.
No estímulo a posições não supinas no Trabalho de Parto e Parto o indicador de
medida e evidência – número de registos de partos não realizados em posição de
litotomia –, pretendia reduzir em cerca de 50% a opção ela posição de litotomia em
partos eutócicos. Uma vez permitida a deambulação da mulher durante o processo de
trabalho de parto, foi também possível diminuir o número de partos realizados em
posição de litotomia. No 1º semestre do ano de 2014 a taxa de partos em posição de
não litotomia foi de 59%, enquanto que a taxa de partos em posição de litotomia ficou
nos 33%. Já no 2º semestre do mesmo ano, verificou-se uma taxa de aumento no
número de partos efetuados em posição de não litotomia de cerca de 25%,
correspondendo a 84%, enquanto que a taxa de partos em posição de litotomia
decresceu em cerca de 18%, ou seja, ficou nos 15%. Assim sendo, a taxa anual de
partos realizados em posição de não litotomia foi igual a 72%, pelo que a equipa de
enfermagem conseguiu reduzir em mais de 50% o número de partos realizados em
posição de litotomia, atingindo assim a meta preconizada pelo Projeto Maternidade
com Qualidade.
LISBOA/LISBON 2015
94
O indicador de medida para a episiotomia enquanto prática seletiva/rotineira incluía o
número de registos de episiotomias em primíparas/multíparas e o número de registos
de períneos intatos em primíparas/multíparas, com o objetivo de se atingir uma
redução da prática de episiotomia em 50% de partos eutócicos em primíparas e em
70% de partos eutócicos em multíparas, bem como assegurar o incremento do número
de períneos intatos.
A taxa de redução do número de episiotomias em primíparas com parto eutócico entre
os semestres de 2014 foi de apenas 3%, enquanto que a taxa de redução em
multíparas chegou aos 14%. Assim sendo, através da análise dos dados monitorizados,
a taxa anual de realização de episiotomia em primíparas foi igual a 84% e de 42% em
multíparas, pelo que a meta definida para a redução da taxa de realização de
episiotomia em primíparas e multíparas não foi atingida.
No que se reporta ao incremento do número de períneos intatos, quer em primíparas,
quer em multíparas verificou-se uma taxa de aumento no número de períneos intatos
em primíparas de cerca de 2% (1º semestre – 3% e 2º semestre – 5%) e de cerca de 4%
em multíparas (1º semestre – 27% e 2º semestre – 31%). A taxa anual de períneos
intatos em primíparas foi igual a 4% e de 27% em multíparas.
O registo do número de contatos pele a pele promovidos entre a díade constituía
outro dos indicadores a avaliar, pretendendo-se atingir uma prática de 90%. A taxa de
contato pele a pele foi de 95% no 1º semestre de 2014 e de 98% no 2º semestre, o que
equivaleu a uma taxa anual de 97%, pelo que a equipa de enfermagem conseguiu
superar a meta estabelecida.
Na promoção da amamentação na 1.ªH vida do recém-nascido definiu-se como
indicador de medida e evidência o número de registos de colocação do recém-nascido
à mama durante a 1ªH após o parto. A meta a atingir preconizava uma prática de
colocação do recém-nascido à mama na 1.ªH de vida em 90% dos casos.
A taxa de aumento da prática de adaptação do recém-nascido à mama na 1.ªH de vida
foi de 11% do 1º para o 2º semestre, com uma taxa de 82% e de 93% respetivamente
em cada semestre do ano de 2014. A taxa anual foi de cerca de 90%, atingindo-se
assim a meta definida.
Em termos conclusivos, de acordo com os dados obtidos e a avaliação dos indicadores
de medida e evidência foi possível determinar as taxas de cumprimento dos diferentes
indicadores:
 Hidratação/Ingesta no Trabalho de Parto:
 Taxa Anual – Fase Latente (45%) e Fase Ativa (75%) 
Suficiente/Muito Bom;
 Medidas não farmacológicas de alívio da dor:
 Taxa Anual de Uso – 65%  Bom;
 Taxa Anual de Deambulação – 82% Muito Bom.
LISBOA/LISBON 2015
95
 Posições não supinas no Trabalho de Parto e Parto:
 Taxa Anual – 72%  Muito Bom.
 Episiotomia: Prática Seletiva ou Rotineira:
 Taxa de Redução de Episiotomias em Primíparas – 3% 
Insuficiente;
 Taxa de Redução de Episiotomias em Multíparas – 14% 
Insuficiente;
 Taxa de Períneos Íntegros em Primíparas – 4%  Insuficiente;
 Taxa de Períneos Íntegros em Multíparas – 27%  Suficiente.
 Contato Pele a Pele entre díade:
 Taxa Anual – 97%  Excelente.
 Amamentação na 1.ªH de vida do recém-nascido:
 Taxa Anual – 88%  Muito Bom.
A qualidade dos cuidados de enfermagem assegurados à grávida, parturiente,
puérpera e recém-nascido resultam do envolvimento e empenho de toda a equipa de
enfermagem, pelo que a promoção dos indicadores preconizados pelo Projeto
Maternidade com Qualidade constitui uma preocupação da nossa equipa, procurando
dar continuidade a todas as atividades planeadas para a sua consecução, bem como
para a melhoria de alguns indicadores, nomeadamente a identificação e correção dos
fatores que não permitiram atingir algumas das metas estabelecidas.
LISBOA/LISBON 2015
96
Hospitalar do Algarve: Hospital de Faro
Ana Luísa Cavaco – Serviço deUrgência de Obstetricia/Ginecologia e Unidade de
Grávidas-Hospital Faro
Com esta Comunicação tenho como objectivo fazer sumariamente uma apresentação
do modelo de acreditação proposto ao nosso departamento; descrever alguns
aspectos decorrentes da implementação do mesmo; identificar as principais
dificuldades sentidas e nomear elos de concordância com o modelo preconizado pela
Ordem dos Enfermeiros.
A Maternidade do Centro Hospitalar do Algarve -Polo de Faro, caracteriza-se por
prestar uma ampla gama de cuidados de saúde que inclui técnicas e procedimentos
clínicos complexos, exigindo por parte dos profissionais, um conhecimento científico e
tecnológico diversificado.
Por outro lado as exigências atuais da população portuguesa, determinam como
denominador comum uma orientação para uma prática clínica baseada na evidência
científica, que garanta os melhores e mais seguros cuidados de saúde aos cidadãos.
Com base nestes pressupostos, a qualidade dos cuidados e a segurança dos utentes,
surgem como uma das nossas principais prioridades, alinhada com as orientações do
sistema nacional de saúde português. Encontramos aqui o primeiro elo de
concordância com o Modelo da Ordem dos Enfermeiros no projecto Maternidades de
Qualidade pois o objectivo máximo será garantir melhores cuidados com maior
segurança.
Assim concertados neste objectivo, iniciámos em Fevereiro de 2011, um percurso de
aperfeiçoamento, tendo como Target a obtenção da Certificação de Qualidade de
Nível Bom, baseado num modelo de acreditação sustentável e adaptável, previsto pelo
programa nacional de acreditação em saúde, com o intuito de garantir o
reconhecimento da qualidade dos serviços prestadores. Trata-se assim do Modelo de
Acreditação de Unidades de Saúde da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucia
(Modelo ACSA).
A segurança do doente, enquanto componente chave da qualidade dos cuidados de
saúde, assumiu uma relevância particular nos últimos anos, tanto para os doentes e
familiares que desejam sentir-se confiantes relativamente aos cuidados de saúde,
como para os gestores e profissionais que querem prestar cuidados seguros, efetivos e
eficientes. Esta premissa é também defendida pela Ordem dos enfermeiros. A
qualidade dos serviços que oferecemos teve um forte incremento com este processo.
A qualidade constitui o motor de sucesso de qualquer organização e o seu
reconhecimento o fator de distinção e escolha de produtos e serviços.
LISBOA/LISBON 2015
97
O desenvolvimento de uma cultura baseada em princípios de qualidade, abrirá
caminho à eficácia e melhoria contínua dos métodos e processos. A qualidade aponta
benefícios valiosos a uma organização. Acrescenta valor. Resumindo com este ou com
qualquer outro modelo de acreditação para a qualidade pretende-se:

Melhorar a relação com os usuários, centrando os cuidados no cliente;

Promover a segurança dos cuidados;

Diminuir o produto ou serviço não conforme;

Aumentar a motivação dos colaboradores;

Reduzir custos de controlo da qualidade;

Melhorar o clima organizacional;

Melhorar a imagem da organização.
Estou certa que será por todos estes motivos que a Ordem dos Enfermeiros incluiu no
seu Plano de Actividades e Orçamento de 2013, o Projeto Maternidade com
Qualidade.
A qualidade é uma imposição crescente qualquer que seja o mercado no qual a
organização se insere, sendo em muitos casos, um importante critério de selecção ou
de exclusão por parte do cliente. Os utilizadores percepcionam-na e identificam-na em
cada contacto que estabelecem com a organização.
Ter o serviço acreditado/certificado significa um reconhecimento externo e público de
que a Unidade acreditada/certificada cumpre os requisitos necessários para
desenvolver e prestar cuidados de saúde de qualidade, em segurança e que
implementou o seu próprio programa de melhoria continua.
Este modelo de Acreditação é uma ferramenta metodológica útil para a estratégia da
qualidade e busca da excelência. Trata-se de um processo dinâmico que acrescenta
mais-valia às organizações porque:





Dá garantia aos cidadãos e aos profissionais quanto à qualidade dos serviços
prestados;
Fornece ao cidadão informação sobre os seus direitos a fim de que ele possa
ter elementos suficientes para ajuizar sobre a efectividade desses direitos;
Consolida e amplia a visão dos profissionais sobre o seu próprio ambiente de
trabalho, promove uma aprendizagem organizativa e a gestão do
conhecimento, potenciando o seu desenvolvimento profissional;
Cria um ambiente de trabalho com práticas seguras tanto para os utentes
como para os profissionais;
Desenvolve ferramentas de gestão e melhoria da qualidade, orientada para a
avaliação contínua proactiva em relação ao aparecimento de eventos
adversos.
LISBOA/LISBON 2015
98
Por todos estes motivos é importante desenvolver um sistema de gestão da qualidade,
que deve ser entendido por todos os colaboradores como uma filosofia que traduz um
envolvimento conjunto, num processo de cooperação que se concretiza no
fornecimento de produtos e serviços que satisfaçam as necessidades e expectativas
dos clientes. O envolvimento da equipa é assim uma premissa fundamental na
aplicação de qualquer modelo de certificação.
O modelo proposto para a nossa Maternidade está estruturado em cinco Blocos. A
saber:
IIIIIIIV-
V-
O cidadão centro do sistema de saúde e avalia a satisfação dos utentes bem
como o cumprimento dos seus direitos;
Organização da actividade centrada no utente. Avalia a gestão de planos de
processos assistenciais integrados e actividades de promoção da saúde;
Os profissionais. Este bloco dedica-se à análise do desenvolvimento e
formação profissional;
Processos de Suporte. Debruça-se sobre as estruturas, equipamentos e
fornecedores, sobre os sistemas tecnológicos da informação e comunicação e
sobre os próprios sistemas de qualidade;
Resultados. O último bloco pretende analisar os resultados da Unidade de
Gestão Clínica.
Assim analisando sumariamente cada um do Blocos, podemos afirmar que no que diz
respeito ao Bloco I, observou-se uma maior preocupação com os direitos, expectativas
e participação do cidadão. Foram afixados no serviço, cartazes com os direitos das
utentes. O intuito era sensibilizar os profissionais para o conteúdo da carta dos direitos
dos utentes e em simultâneo informar os mesmos dos seus próprios direitos. Em
diversos momentos tivemos oportunidade de analisar em que medida os profissionais
de saúde garantiam questões como a privacidade, a independência nas decisões
relacionadas com convicções culturais, fisiológicas e religiosas. Se tentarmos
estabelecer uma relação com o modelo da Ordem dos enfermeiros na sua dimensão
estimulo à posição não supina durante o trabalho de parto poder-se-ia dizer que na
tentativa de encontrar a melhor posição para o trabalho de parto e parto estamos a
responder a necessidades e expectativas das mulheres, que muitas vezes se prendem
com convicções culturais/religiosas. Quantas serão as utentes de convicções islâmicas
que pedem para rezar em determinado período do dia, ou que a cama esteja voltada
para Meca durante o processo. Outro bom exemplo é o das utentes africanas que
querem manter a posição de cócoras na maior parte do processo. O alinhamento dos
dois modelos está exactamente no cumprimento dos seus direitos respeitando as suas
convicções culturais e religiosas.
Mas continuando com a descrição da implementação do modelo proposto
relativamente a este I bloco, da parte da equipa houve uma maior preocupação com a
confidencialidade da informação clinica fornecida pelas utentes. Efectuaram-se
LISBOA/LISBON 2015
99
sessões de esclarecimento/ sensibilização aos profissionais sobre a legislação em vigor
no que diz respeito a esta temática. Estabeleceram-se normas de utilização dos
computadores e efectuaram-se auditorias às normas elaboradas. Foram identificadas
as maiores lacunas e tomaram-se as medidas necessárias para corrigi-las.
Com o apoio da Escola Superior de Saúde da Faro, efectuámos uma análise da
satisfação das utentes que recorrem aos nossos serviços. Através da aplicação de um
questionário de avaliação de satisfação, demos voz à opinião das utilizadoras acatando
as suas sugestões e reclamações. Com a análise dos questionários tivemos
oportunidade de perceber quais são as nossas fragilidades/ fraquezas na opinião das
nossas utentes e seus familiares. Para além disso foram também identificados os
aspectos que mais as satisfaz no que diz respeito à prestação de cuidados.
O Cumprimento do Bloco II obrigou à definição de estratégias numa perspectiva
multidimensional de continuidade de assistência. O desenho de um Processo
Assistencial Integrado obrigou à identificação de responsabilidades dos diferentes
intervenientes no processo, com respectiva calendarização e monitorização. O
objectivo máximo era o de optimizar os recursos utilizados e coordenar os esforços dos
profissionais envolvidos. O nosso serviço propôs o desenho do Processo Assistencial à
Grávida de Baixo Risco. Analisar de forma pormenorizada este circuito fez-nos
amadurecer ideias, centrar os cuidados no cidadão, analisar questões relacionadas
com a segurança da mãe e do bebé, redefinir prioridades, agilizar recursos, potenciar
competências, evidenciar fraquezas que foram corrigidas, em suma encontrar
oportunidades de melhoria e acrescentar uma vez mais valor. De uma forma genérica
a implementação de cada uma das dimensões do Modelo da Ordem dos enfermeiros
também permite redefinir prioridades obstétricas, agilizar recursos, potenciar as
competências do enfermeiro especialista e melhorar práticas.
O Bloco III -Os profissionais, fomenta a gestão do conhecimento. Com a análise destes
standards, tivemos a oportunidade de confirmar que os profissionais de enfermagem
vêm desde há à longa data, a privilegiar o processo de formação continua.
Consolidámos uma estratégia de formação em serviço, com planeamento e
desenvolvimento de ações que garantem a permanente adequação dos profissionais.
O envolvimento neste processo de acreditação permitiu alargar o processo formativo a
todos os grupos profissionais. Esta estratégia possibilita uma atualização, adaptação e
adequação às mudanças tecnológicas, evolução do conhecimento e
consequentemente desenvolvimento profissional. Uma vez mais o modelo da Ordem
dos enfermeiros está em consonância com o que tenho estado a descrever. Promover
nos profissionais novas práticas baseadas na evidência é promover o próprio
desenvolvimento profissional garantindo confiança e segurança.
O Bloco IV – Processos de Suporte, foi aquele que mais exigiu e mais envolveu os
membros da equipa. Este bloco pretende assegurar a existência de espaços e
equipamentos adequados para as atividades de gestão clinica, garantindo um
LISBOA/LISBON 2015
100
ambiente seguro e funcional para os utentes e profissionais, minimizando o risco e
respeitando a legislação em vigor. Para dar cumprimento a estas exigências fomos
obrigados a uma profunda e estreita articulação com o serviço de instalações e
equipamentos, com os serviços farmacêuticos, com o serviço de medicina no trabalho,
com a PPCIRA, com o grupo de gestão de risco, com o serviço de gestão documental,
com o serviço de inventário, com o serviço de informática entre outros.
Em alguns casos não havia qualquer estratégia delineada para dar respostas às
exigências do programa de acreditação.
Começou-se por se analisar as questões relacionadas com a privacidade dos utentes e
com a garantia da proteção de dados pessoais. Efetuaram-se atividades formativas aos
profissionais do serviço para dar a conhecer as exigências legais no que diz respeito à
proteção dos dados. Após a formação, realizaram-se auditorias que identificaram os
aspetos que necessitavam melhoria. Foram informados os profissionais das
fragilidades que necessitavam de aperfeiçoamento. Criaram-se normas de utilização
do computador e normas de atendimento telefónico, e sempre que alguma situação
foi detetada como não adequada, o profissional envolvido foi sensibilizado para
correção automática, garantindo assim a transmissão da informação de saúde sem
violar a legislação em vigor.
Adotou-se um plano mais rigoroso de verificação da validade e conservação da
medicação, do material de consumo clinico e do material esterilizado. Foram
nomeados formalmente, elementos responsáveis pela verificação periódica e pelo
cumprimento das normas criadas para o efeito. Efetuou-se nova identificação das
cassetes da medicação seguindo a norma de identificação da Direção Geral da Saúde
para medicamentos LASA. Por outro lado estabeleceram-se mapas de verificação da
temperatura dos frigoríficos, garantindo assim a estabilidade termolábil dos
medicamentos de frio. Juntamente com os serviços de Instalações e Equipamentos
criaram-se mapas de manutenção preventiva dos equipamentos de frio.
Também em articulação com os serviços de instalações e equipamentos, elaboraramse mapas de contingência, para a manutenção preventiva dos equipamentos
considerados mais importantes. Até ao momento a estratégia era a de efetuar uma
manutenção curativa. Com estas medidas conseguimos maior rigor na utilização
segura dos equipamentos de diagnóstico e terapêutica. Em simultâneo detetaram-se
irregularidades havendo a necessidade de atualizar os mapas de inventário do serviço
o que implicou um envolvimento com o serviço de inventariado.
Apesar do hospital já possuir uma plataforma para registo de eventos potencialmente
adversos, houve necessidade de criar mapas de risco profissional e de risco clinico.
Neles foram identificadas situações que se desejavam melhorar para garantir uma
maior segurança dos profissionais e dos utentes. A elaboração destes mapas foi um
processo muito trabalhoso e exigente. Identificaram-se situações que pretendem
LISBOA/LISBON 2015
101
eliminar elementos estruturais e organizacionais que podem ser fonte de erros e de
eventos adversos e outros que se prendem com a segurança da mulher grávida/
parturiente ou puérpera e do recém-nascido. Sentiu-se a necessidade de efetuar a
identificação da utente com pulseiras que permitem a inequívoca prestação de
cuidados sem risco de troca ou erro. A identificação inadequada da utente è uma das
fontes mais frequentes de erros na prestação de assistência na saúde, estas mudanças
ajudaram-nos a fazer reduzir esses dados estatísticos.
Também a segurança dos RN constitui uma forte preocupação. Introduziram-se
códigos de segurança nas portas de acesso ao Bloco de partos e ao puerpério. Criou-se
uma norma de atuação de enfermagem a utilizar na transferência da mãe e do bebé,
garantindo maior rigor e controlo evitando uma potencial troca de RN. Efetuou-se
formação em serviço para sensibilização dos profissionais. Estendeu-se esta
preocupação aos profissionais de vigilância e segurança aumentando o número de
funcionários no controlo de entradas a pessoas estranhas ao serviço. Em suma
mudaram-se comportamentos e sensibilizaram-se mais grupos profissionais,
promoveu-se mais e maior segurança. Uma vez mais este modelo da ACSA demonstra
consonância com o modelo da Ordem, na procura da segurança dos utentes e dos
profissionais.
Finalmente chegámos ao V e último Bloco – Resultados. Os standards
com os resultados assistenciais e económicos pretendem evidenciar
alcançados por uma determinada unidade. Os resultados são as
efetividade e eficiência da prestação dos serviços e da consecução
objectivos. Estas medidas são financeiras e não financeiras.
relacionados
os objetivos
medidas da
de metas e
Desta feita a Unidade de Gestão de Cuidados foi obrigada a evidenciar que monitoriza
de forma constante e periódica os seus resultados assistenciais e económicos, que
estes são revistos e utilizados para introdução de medidas corretivas em caso de falta
efetividade e eficiência. Em suma pretende-se evidenciar que os indicadores
contratualizados são cumpridos.
Certamente que analisando as metas propostas pela Ordem dos enfermeiros no
modelo por eles apresentado, os indicadores de gestão sofrerão seguramente
alterações consistentes traduzindo um modelo de gestão para a qualidade sustentável
e credível.
Numa altura em que a Organização Mundial de Saúde recomenda aos EstadosMembros que devem conceber estratégias nacionais para a qualidade e segurança dos
cuidados e que essas estratégias devem ser sustentáveis no tempo, a qualidade na
saúde torneou-se uma prioridade não só para o nosso serviço como também para o
departamento de saúde materna e infantil deste hospital. Obter esta certificação de
qualidade, é assumir um compromisso para com os cidadãos conferindo-lhes maior
confiança no sistema de saúde. Isto atribui-nos uma maior responsabilidade para
LISBOA/LISBON 2015
102
sedimentar uma cultura de melhoria contínua de segurança e de qualidade.
Orgulhamo-nos de todo o percurso efetuado, conscientes de que o mesmo não
termina com a obtenção da certificação e passa por um processo de contínua exigência
e rigor…
Só uma equipa muito empenhada neste projecto, com conhecimento absoluto dos
objectivos estratégicos é que vence.
Usando uma linguagem metafórica permitam-me afirmar que “ de pouco serve termos
bons ventos, uma caravela apetrechada com tecnologia de topo de gama e um
timoneiro bem treinado, se não soubermos a nossa rota bem como o nosso destino.
Andaremos à deriva e certamente naufragamos…”
O sucesso deste projecto está na força conjunta, na convicção colectiva e no grande
envolvimento do grupo.
Na senda da excelência, da integridade, do rigor e da transparência, que são os valores
que nos regem, não obteríamos este resultado se o grupo não se tivesse envolvido de
corpo e alma.
A eles, a toda a minha equipa, deixo o meu Muito Obrigada.
LISBOA/LISBON 2015
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Ansiedade e Depressão Materna: Que Impacto no Desenvolvimento Fetal e
Neonatal/ Maternal anxiety and depression: What Impact on Fetal and Neonatal
Development
Ana Margarida Leite da Costa – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de
Lisboa
Patrícia Verónica Domingues Abranches – 5º CMESMO da Escola Superior de
Sara Isabel Alves Valente Carracha – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem
de Lisboa
Sérgio Ruiz Marcos – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Vanda Sofia Sutre Cerdeira – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Resumo
Problemática: A ansiedade e a depressão materna são fenómenos que têm sido
relacionados com o desenvolvimento de efeitos adversos no feto e no neonato.
Objetivo: Rever criticamente os estudos que avaliam a ansiedade e a depressão
materna durante a gravidez e o seu impacto no desenvolvimento fetal e neonatal.
Estratégia de pesquisa: Foi realizada uma pesquisa limitada nas bases de dados CINAHL
e MEDLINE, tendo por base as palavras “ansiedade”, “depressão”, “gravidez”,
“desenvolvimento fetal”, “desenvolvimento da criança” e “criança, recém-nascido”.
Resultados: Elevados níveis de ansiedade e de depressão durante a gravidez estão
associados a implicações para o desenvolvimento, bem-estar e comportamento fetal e
neonatal.
Conclusão: Elevados níveis de ansiedade e de depressão durante a gravidez,
contribuem independentemente de outros fatores de risco, para efeitos adversos no
feto e no neonato.
Palavras-chave: ansiedade; depressão; gravidez; desenvolvimento fetal e neonatal;
criança; recém-nascido.
Abstract
Background: Anxiety and maternal depression are phenomenons that have been
associated to adverse development effects on the fetus and neonate.
Objective: To critically review studies assessing maternal anxiety and depression
during pregnancy and its impact on fetal and neonatal development.
LISBOA/LISBON 2015
104
Search Strategy: A limited survey was conducted in CINAHL and MEDLINE databases,
based on the keywords “anxiety”, “depression”, “pregnancy”, “fetal development”,
“child development” and “infant, newborn”.
Results: High levels of anxiety and depression during pregnancy were associated with
developmental, well-being and fetal and neonatal behavior implications.
Conclusion: High levels of anxiety and depression during pregnancy, contributed
independently to other risk factors, for adverse fetal and neonatal effects.
Keywords: anxiety, depression, pregnancy, fetal and neonatal development; infant;
newborn.
Introdução
Considerada como uma fase de transição (Meleis, 2010) extremamente significativa
para o individuo, a gravidez exige adaptações de diversa índole, sendo que, a
capacidade da mulher se adaptar às transformações e exigências que um processo de
gravidez e consequentemente o pós-parto impõem, afecta claramente a sua saúde
física e mental e parece influenciar de igual forma o feto em gestação e o neonato
(Dunkel-Schetter e Lobel, 1998 cit. por Figueiredo, 2005). Não estranhamente,
podemos compreender que um período que se apresenta tão exigente, comporte
sistematicamente a presença de ansiedade, ainda que se exclua a sua dimensão
patológica (Conde e Figueiredo, 2003).
No que respeita à depressão, os resultados dos estudos são mais controversos. De
facto, a maioria da literatura cinge-se aos autores que interessados pela investigação
da depressão, consideram-na quase exclusivamente no pós-parto (Paffenberger, 1982)
e aqueles que, estudando a gravidez privilegiam sobretudo a ansiedade (Conde e
Figueiredo, 2003). Contudo, relativamente à prevalência da depressão, alguns autores
referem resultados antagónicos (Ballinger, 1987), e mediante esta aparente
controvérsia, existe ainda quem considere a possibilidade de haver co morbilidade
entre depressão e ansiedade na gravidez (Field et al, 2003), concluindo que os
sintomas das mesmas são mais comuns neste período do que no pós-parto (Glover &
O´Connor, 2006).
Estratégia de Pesquisa
No sentido de estruturar o conhecimento sobre o impacto da ansiedade e depressão
materna no desenvolvimento fetal e neonatal, elaborámos este trabalho escrito de
acordo com os princípios metodológicos de uma RSL com base nas orientações do
Manual de Joanna Briggs (2011). Partindo da análise dos pressupostos teóricos,
delineamos como questão de pesquisa: “Qual o impacto da ansiedade e depressão
materna no desenvolvimento fetal e neonatal?” e recorrendo à forma PICo, descrito
LISBOA/LISBON 2015
105
por Joanna Briggs (2011). A pesquisa decorreu entre Outubro de 2013 a Dezembro de
2013 e foi efectuada na plataforma de dados da EBSCO, envolvendo as bases de dados
CINAHL e MEDLINE. Os conceitos de expressão de pesquisa foram: “ansiedade”,
“depressão”, “gravidez”, “desenvolvimento fetal”, “desenvolvimento neonatal” e
“criança, recém-nascido”, tendo sido posteriormente indexados às bases de dados
consultadas, com os respectivos descritores. Foram considerados critérios de exclusão,
artigos que não apresentavam texto integral, noutras línguas que não o inglês,
português ou espanhol ou que encontravam repetidos e foram igualmente rejeitados
estudos que não iam ao encontro da questão de pesquisa.
Nos artigos encontrados nas bases de dados (CINAHL e MEDLINE) obtivemos
primeiramente um total de 365 registos. Posteriormente foram excluídos os artigos
que após a leitura do título não iam ao encontro da pergunta de investigação (como
exemplo, faziam referência à medicação, a crianças com mais de 28 dias de idade,
estudos com modelos de animais) e ficamos com 83 no total. Seguidamente foram
excluídos do estudo artigos que não apresentavam texto integral (Full text), outros que
necessitavam de pagamento, artigos repetidos nas diferentes bases de dados, assim
como os estudos em outras línguas que não o inglês, português ou espanhol. A
amostra potencial foi seleccionada através da leitura do abstact e finalmente foram
seleccionados vinte e três estudos que apresentavam evidência científica, reflexiva e
respondiam aos nossos critérios de inclusão. Após análise metodológica, foram
rejeitados 12 artigos, sendo assim incluídas 11 publicações na presente revisão
sistemática da literatura.
Resultados e Discussão
Sjöström et al. (2002), afirmam que a ansiedade materna não parece afectar os
movimentos fetais ou a linha de base da FCF, mas existe a possibilidade de influenciar
a sua variabilidade, no final da gravidez. O que foi apoiado por Bartha et al (2003), que
confirma não existir relação entre ansiedade materna e o comportamento fetal, no
início da gravidez. De acordo com a mesma autora, não existe correlação
estatisticamente significativa entre a ansiedade materna e qualquer dos movimentos
fetais estudados, à excepção de uma discreta associação entre a ansiedade e os
soluços fetais. No estudo levado a cabo por Catov et al (2009) o dado mais relevante
foi que o efeito da ansiedade em mulheres grávidas afro-americanas se associava a um
aumento da prematuridade, situação que não se evidenciava nas mulheres
caucasianas. Não foram confirmadas correlações entre os estados de ansiedade e o
percentil/peso ao nascer. No entanto, para a mesma autora, a idade gestacional é
considerada como um indicador mais preciso de maturidade fetal em detrimento do
peso ao nascer, e, como tal, a reduzida idade gestacional no momento do parto
compromete a saúde neonatal, pelo que as medidas para gerir a ansiedade,
LISBOA/LISBON 2015
106
principalmente em mulheres afro-americanas, terão efeito directo na prevenção da
prematuridade.
No que respeita à depressão materna, Pacheco & Figueiredo (2012), apontam para que
mesmo antes do parto, esta comprometa o desenvolvimento comportamental do
recém-nascido. Na mesma linha de pensamento Smith et al (2010), veio a confirmar o
impacto da depressão nos resultados do baixo peso ao nascer. Contrariamente,
Liselott Andersson et al (2003) mencionam que os distúrbios de ansiedade e/ou
depressão maternos não são factores de risco, por si só, de resultados neonatais como
parto pré-termo ou baixo peso ao nascer e que os resultados neonatais não se
deterioram por distúrbios depressivos e/ou ansiedade materna na gravidez. Field et al.
(2006) concluíram, no estudo que desenvolveram com grávidas com depressão, que o
nível elevado de cortisol pré-natal está relacionado com o aumento da incidência de
prematuridade e baixo peso ao nascer.
Pela aplicação do teste de Stroop a grávidas em que a gestação estava a decorrer sem
intercorrências, DiPietro et al (2003) referem que dada a natureza relativamente
benigna da indução do stress materno, os resultados sugerem que o feto é
periodicamente exposto a ameaças e a sua homeostase comprometida pela excitação
emocional materna. A comprovação de respostas fetais à excitação materna induzida
por um stressor benigno, consistente com os eventos que ocorrem naturalmente na
vida das mulheres, sugere que a regulação fetal neurocomportamental é
frequentemente sujeita a invasões ambientais maternas. O grau de consistência de
resposta fisiológica materna ao longo da gestação sugere que existe uma variabilidade
na forma como o ambiente uterino proporciona estímulos individualmente para cada
feto. Conclui-se que os padrões da díade materno-fetal podem promover o
desenvolvimento do sistema nervoso autónomo fetal. A comprovar esta ideia Araki, et
al. (2010) referem ser possível que as emoções maternas induzidas aumentem a
actividade do sistema nervoso simpático, afectando a actividade fetal através da
contracção uterina. Por um lado, o cortisol fetal aumenta com o aumento do cortisol
materno em resposta ao stress, e por outro diminui o fluxo de sangue através das
artérias uterinas, devido ao aumento das catecolaminas resultantes das emoções
negativas da mãe.
Apesar das divergências entre os resultados colhidos dos estudos analisados é de
salientar o que refere Gladys Ibanez et al (2012). A autora, e seus colaboradores,
afirmam que a junção de sintomas depressivos e de ansiedade foi a pior condição
durante a gravidez. Contudo, alerta que são necessários mais estudos para investigar a
depressão e a ansiedade concomitantemente para melhorar a compreensão das
modificações biológicas envolvidas. Já Field et al. (2010) embora refiram que, em
algumas situações, a comorbilidade da ansiedade com a depressão é a pior condição
(por exemplo, na incidência da prematuridade), outras há em que a comorbilidade não
é mais importante a nível de impacto do que a depressão isoladamente.
LISBOA/LISBON 2015
107
Conclusão
O diagnóstico adequado da depressão/ansiedade é fundamental e o enfermeiro,
encontrando-se numa posição privilegiada pela sua proximidade da mulher/família,
deve assim estar atento, acolher e integrar na vigilância pré-natal o acompanhamento
da mulher na prevenção e na identificação precoce dos seus sinais e sintomas. Na área
da saúde há necessidade de uma melhoria na assistência a estas mulheres, pelas
consequências físicas, emocionais e sociais a que estão sujeitas. Esta melhoria deve
ocorrer na prevenção de distúrbios ansiogénicos e depressivos na gestação, actuando
ao nível do planeamento familiar, preparando estas mulheres para o papel da
maternidade, ou seja, na consciencialização da mudança, e na educação para o autocuidado. Adicionalmente, também é importante saber identificar factores de risco e
proteção providenciando assim um cuidado centrado na pessoa e uma articulação
individualizada.
Andersson, L., Sundström-Poromaa, I., Wulff, M., Åström M., Bixo, M. (2003). Neonatal
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LISBOA/LISBON 2015
109
Comunidade Cigana – Conhecer para Melhor Cuidar/Gypsy Community – Know to
Better Care
Raquel Cajão – Residências Montepio, Fundação D. Pedro IV e 5º CMESMO da Escola
Superior de Enfermagem de Lisboa
Carina Simões – Centro Hospitalar de Lisboa Central e 5º CMESMO da Escola Superior
de Enfermagem de Lisboa
Joana Castanheira – Hospital Prisional São João de Deus
Dora Carteiro – ACES Lisboa Norte – UCSP Charneca do Lumiar
Resumo
A cultura cigana enquadra-se na etnicidade através do sentimento de pertença a um
grupo diferente do grupo dominante e tendo em conta padrões de comportamento
normativos particulares. Os indivíduos ciganos mantêm-se distantes dos cuidados de
saúde desvalorizando a promoção de saúde e a prevenção, dando apenas significado
aos cuidados em situação de doença. Culturalmente apresentam formas de estar
diferenciadas que determinam muitas vezes uma desadequação perante as
necessidades de cuidados de enfermagem e uma insubmissão às regras dos serviços de
saúde.
Este artigo foi baseado na revisão da literatura e numa entrevista semi-estruturada a
uma mulher cigana numa consulta de enfermagem de saúde sexual e reprodutiva.
Identificaram-se dez publicações no espaço temporal de 2000 a 2013 utilizando as
palavras-chave: cultura cigana, cuidados de enfermagem e mulher. A revisão da
literatura e a entrevista demonstraram diferentes dimensões no cuidado aos
indivíduos desta cultura. Da entrevista realizada emergem grandes categorias que vão
ao encontro do conhecimento evidenciado na literatura identificada. Destaca-se a
submissão da mulher, a autoridade do homem, a desvalorização dos cuidados
promotores de saúde e da prevenção da doença e particularidades relacionadas com o
casamento e com a vida social da mulher dentro desta cultura ao longo do ciclo de
vida, aspetos importantes a valorizar no planeamento dos cuidados de enfermagem.
O conhecimento das especificidades desta cultura por parte dos enfermeiros
contribuíra para a prestação de cuidados de enfermagem personalizados promovendo
um cuidado culturalmente congruente.
Palavras-chave: cultura cigana; cuidados de enfermagem; mulher.
LISBOA/LISBON 2015
110
Abstrat
The gypsy culture is part of the ethnicity through the sense of belonging to a different
group other than the dominant group and by taking into account particular normative
behavior patterns. Gipsies distant themselves from health care by devaluing health
promotion and disease prevention, and only giving meaning to care in a disease
situation. They culturally present different ways of being that often determine a
mismatch to the needs of nursing care and a refusal to conform to rules of the health
services.
This article was based on a review of literature and on a semi-structured interview
with a gypsy woman in a nursing appointment in the sexual and reproductive health
area.
Ten articles were identified in the timeline from 2000 to 2013 using the keywords:
Gypsy culture, nursing care and woman. The literature review and the interview
showed different dimensions in the care of individuals of the Gypsy culture. From the
interview emerge broad categories that match the knowledge evidenced in the
selected literature. Stands out the submission of the woman, the authority of the man,
the devaluation of the health care promoters and disease prevention and the
circumstances related to marriage and the social life of the woman in this culture
throughout the life cycle, important aspects to value in the nursing care planning.
The acknowledgement of the specificities of this culture by nurses will contribute to
the provision of individualized nursing care, bearing in mind these custom features and
promoting a culturally congruent care.
Key-words: gypsy culture; nursing caring; woman.
Introdução
A cultura cigana está presente em Portugal há cerca de 500 anos, numa estrutura
composta por um conjunto de normas, práticas e tradições identificadas pelo respeito
pelas “leis ciganas”, pela família, pelas crianças e idosos, pelo casamento segundo a
tradição, pela virgindade da mulher e pela autoridade masculina (Caré, 2010).
De um modo geral, pode denominar-se a conceção de saúde da população cigana
como o equivalente a não ter sintomas agudos de mal-estar (Silva et al., 2000). Emerge
assim o interesse por um maior conhecimento desta cultura e das suas especificidades
de forma a facilitar um cuidado holístico aos membros das comunidades desta cultura.
LISBOA/LISBON 2015
111
Objetivo
Identificar as características e particularidades da cultura cigana referidas na literatura
e comparar com as temáticas emergentes da entrevista, sensibilizando os enfermeiros
para a temática e para a importância de intervenções culturalmente congruentes.
Metodologia
Revisão da literatura sobre a cultura cigana e entrevista semi-estruturada a uma
mulher cigana no contexto da consulta de saúde sexual e reprodutiva. Foi realizada
uma pesquisa nas bases de dados SciELO, LI-LACS, B-On e RCAAP utilizando os
descritores “comunidade cigana”, “cultura cigana”, “mulher cigana” e “saúde
reprodutiva” e, das 15 publicações encontradas, foram utilizadas 10, entre os anos
2000 e 2015.
Resultados/Discussão
O funcionamento padronizado dos serviços de saúde dificulta o relacionamento entre
os profissionais de saúde e a comunidade cigana, dificultando a implementação dos
cuidados de enfermagem. A entrevista a uma mulher cigana com 42 anos, portuguesa,
com a família atual constituída pela utente, companheiro e filho, mostra algumas das
dimensões a ter em conta nesta cultura e que se encontram também reforçadas na
literatura analisada.
A entrevista faz referência a uma vida amargurada (sic). Nestas comunidades a mulher
assume um papel submisso, um estatuto intimamente ligado à sua posição no grupo
familiar muito dependente do casamento e da maternidade. Tem a responsabilidade
de manter a união familiar, criar os filhos até ao casamento, cuidar do lar e da
alimentação. A família e os filhos evidenciam-se para a mulher como uma forma de
mudança de estatuto (Allen, 2012).
O homem é o elemento de respeito (sic), assume a posição de chefe e provedor da
família (Correia, 2011). A mulher é sempre subordinada, na infância em relação ao pai
e aos irmãos, após o casamento, ao marido, e na velhice/viuvez, aos filhos (Caré,
2010).
Durante a infância vivia com os pais e nove irmãos. Os pais trabalhavam na venda
porta à porta, onde também ajudou (sic). Segundo Allen (2012), as raparigas são
sempre responsabilidade das mães. A adolescência é uma passagem despercebida,
uma vez que assim que fica menstruada, a menina cigana passa a mulher e a partir
desse momento é extremamente vigiada pela família, bem como pela restante
comunidade cigana.
LISBOA/LISBON 2015
112
Culturalmente, a comunidade cigana não valoriza a escolaridade uma vez que esta não
faz parte dos seus interesses. Consequentemente apresentam índices de escolaridade
muito baixos, um elevado absentismo e abandono escolar (Allen, 2012). A utente
refere que faltava às aulas, tendo desistido da escola aos 10 anos, razão pela qual não
sabe ler. Esta situação constitui uma limitação nos cuidados de saúde uma vez que
frequentemente a linguagem usada pelos profissionais de saúde não é percetível pela
população, levando a dificuldades no relacionamento (Allen, 2012).
Existem diferenças, no que toca à escolaridade, entre raparigas ou rapazes, uma vez
que os pais têm medo que as meninas sigam os estudos por medo que elas fujam ou
sejam maltratadas por outros meninos da escola (sic), medo esse, que não se aplica se
for rapaz. Como tal, denotam-se diferenças significativas a nível de género, dado que a
partir do momento da primeira menstruação, as raparigas são frequentemente
impedidas de frequentar a escola. O objetivo deste impedimento é manter o controlo
e a “segurança” em relação aos rapazes de outras raças/etnias (Allen, 2012), existindo
o receio dos casamentos fora da comunidade, a preservação da virgindade e a
preparação para o casamento, estes medos podem também estar relacionados com
uma fraca escolarização (Caré, 2010).
Habitualmente o casamento ocorre para o rapaz entre os 16 e os 20 anos, e para a
rapariga, entre os 13 e os 18 anos (Cruz, 2011). Casou com 15 anos, casamento que
durou 11 anos. Aos 26 anos ficou viúva. Tirou o luto aos 37 anos (sic). É da
responsabilidade dos pais a escolha do noivo/noiva para os filhos, sendo que essa
escolha depende das relações que estabelecem com outras famílias (Cruz, 2011).
Contudo, atualmente, já são elas que escolhem os maridos na maioria das vezes (sic). A
utente refere-se ao casamento na comunidade cigana como um acontecimento muito
bonito, a noiva vestida de branco, uma grande festa, durante vários dias. A mulher vai
viver para casa da sogra sob o domínio do marido. Muitos homens na comunidade
cigana são maus, eles é que mandam, as mulheres são escravas. Os homens gostam de
exibir as suas mulheres (sic).
Após o casamento, ocorre a prova da virgindade, na qual a noiva é desflorada por uma
mulher de idade respeitada e casada, que envolve o dedo num lenço e rompe o hímen
da noiva, sendo que o lenço deve ficar com vestígios de sangue como comprovativo da
honra desta (Mourão, 2011). Uma velhota, antes do casamento, vai com um lenço
branco ver se a noiva é virgem e depois mostra a toda a gente o dito lenço (sic).
De acordo com a tradição todas as mulheres ciganas devem ir virgens para o
casamento e apenas se podem casar uma vez, depois de casadas, espera-se que sejam
fiéis aos maridos (Mourão, 2011). A importância da preservação da virgindade é desde
cedo incutida pelas mães às filhas, sendo que o pai cigano espera três coisas das suas
filhas: virgindade, casamento e a perpetuação da espécie (Caré, 2010).
LISBOA/LISBON 2015
113
A preparação para o nascimento é orientada pelas mulheres da família (sic). O parto é
entendido como um ritual de passagem que deve ser vivido de forma natural. A
amamentação é, também, considerada relevante na comunidade cigana, uma vez que,
a mulher cigana gosta de dar de mamar e os maridos orgulham-se delas (sic).
Tendo a perpetuação da espécie uma relevância tão demarcada na comunidade
cigana, para que um casal seja considerado uma família de verdade, é necessário que
tenha filhos o mais rapidamente possível. Caso tal não aconteça, a responsabilidade é
atribuída à mulher, podendo esta ser devolvida aos pais (Allen, 2012).
Alguns homens ciganos não deixam que as mulheres realizem métodos contracetivos,
pois desejam ter famílias grandes. Se após quatro meses de casarem não engravidam
são intituladas de inférteis (sic). Segundo Cruz (2011), a procriação é o principal
objetivo do casamento na comunidade cigana, sendo que o nascimento do primeiro
filho confere ao homem o estatuto de “homem de direito” e à mulher o estatuto de
“mulher digna”.
Relativamente à morte de um dos cônjuges, as expectativas para a vivência do luto são
muito maiores para as mulheres, esperando-se que seja permanente, como uma forma
de respeito ao marido falecido (Cruz, 2011). Quando ficam viúvas não podem casar
nunca mais e tem de ficar de preto para o resto da vida (sic). Em caso de viuvez, a
mulher cigana deve vestir-se de preto durante o resto da vida, cortar o cabelo antes do
funeral e usá-lo tapado sempre, não pode nunca mais ver televisão/ouvir rádio e
participar em festas, mesmo que sejam na família e não pode voltar a casar (Allen,
2012).
A utente refere que a comunidade cigana é evangélica. Quando decidiu tirar o luto
fugiu para casa da pastora. Esta protegeu-a e escondeu-a. Nunca disse aos seus
patrões que é de etnia cigana (sic).
Três meses depois de retirar o luto, aos 37 anos, começou a namorar com um indivíduo
não cigano. Tinha a ideia de que não era fértil (a sogra afirmava-o por não ter
engravidado com o marido) e, ficou surpresa, quando engravidou um mês depois (sic).
Segundo Mourão, (2011), a lei cigana prevê, embora não aprove, os casamentos de
homens ciganos com mulheres não ciganas, mas já não aceita o casamento entre
mulheres ciganas e homens não ciganos, este tipo de casamento leva à perda da
identidade cigana e desencadeia de imediato processos de desclassificação social e de
censura intra grupo, uma perda de prestígio e de reputação por parte do grupo
familiar (Magano e Mendes, 2013).
Relativamente aos cuidados de saúde, a utente afirma que a vigilância de saúde é da
responsabilidade da mulher/mãe, o homem/pai acompanha mais frequentemente nos
casos de doença (sic). Na ótica da cultura cigana, a prevenção da doença não está
relacionada com o estilo de vida, contrariamente à filosofia dos povos ocidentais.
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As instituições de saúde estão muitas vezes envoltas num conjunto de normas e
padrões prévios em que os profissionais apresentam alguma resistência em
contemplar as especificidades da cultura cigana, constatando-se frequentemente uma
dificuldade em chegar a estes grupos minoritários e um despoletar de
comportamentos defensivos e repressivos que podem levar a uma desconfiança
mútua. O atrito entre as comunidades ciganas e os profissionais de saúde conduz a
uma hostilidade reativa originada a partir de preconceitos, falta de conhecimento e
medos (Allen, 2012).
No que se refere à informação e sensibilização dos profissionais de saúde verificam-se
algumas lacunas relativamente às questões relacionadas com as características e
especificidades da comunidade cigana. Este desconhecimento origina problemas a
nível da comunicação entre estas comunidades e os profissionais de saúde, gerando
preconceitos, estigmatização e discriminação.
Torna-se emergente um melhor conhecimento desta cultura, as suas características e
especificidades de forma a tornar os cuidados de enfermagem significativamente mais
centrados no indivíduo como ser integrante de um mundo multicultural.
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LISBOA/LISBON 2015
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LISBOA/LISBON 2015
116
O Papel do Enfermeiro Obstetra na Promoção de Posições não Supinas Durante o 2º
Estádio do Trabalho de Parto/The Midwife Role in the Promotion of Non-supine
Positions During the 2nd Stage Labor
Sara Isabel Alves Valente Carracha – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem
de Lisboa
Resumo
Objectivo: Fundamentar a decisão por uma posição não supina no 2º estádio do
trabalho de parto (TP), onde o Enfermeiro Obstetra tem um papel preponderante.
Metodologia: Foi efectuada uma revisão narrativa da literatura, no sentido de
conhecer o “estado da arte” relativamente a esta temática e assim definir a
problemática a estudar.
Resultados: São apontadas como vantagens das posições não supinas: uma diminuição
no segundo estádio do TP, resultado de uma melhor dinâmica uterina e de esforços
expulsivos espontâneos mais eficazes, bem como uma redução dos partos
instrumentados e da taxa de episiotomias, revelando assim, melhores resultados
materno-fetais. Como desvantagem, a maioria da opinião dos autores aponta para um
aumento da taxa de lacerações períneais (de 2º grau), bem como um aumento da
perda sanguínea via vaginal, sem que no entanto esta constitua risco para a mulher.
Discussão/conclusão: A posição a adoptar no 2º estádio do trabalho de parto é assim
uma temática actual e pertinente, que para além da sua abordagem em TP, deve
cursar a vigilância pré-natal, de forma a responder às expectativas dos casais e para
que estes possam efectivamente tomar decisões conscientes e informados.
Palavras-Chave: Cuidados de enfermagem, 2º estádio do TP, posições não supinas,
posições verticais
Abstrat
Objective: To base the decision by a non-supine position in the 2nd stage of labor,
where the Midwife has a leading role.
Methodology: a narrative review of the literature was performed in order to know the
"state of the art" in relation to this issue and thus define the problem to study.
Results: Are pointed as advantages of non-supine position: a decrease in the 2nd stage
of labor, a reduction of instrumented deliveries and episiotomies. On the downside,
most of the authors´ opinion points to an increased rate of perineal lacerations (2 nd
degree) and an increase in blood loss, without however this constitutes risk to the
woman.
LISBOA/LISBON 2015
117
Discussion/conclusion: The position on the 2nd stage of labor is thus a current and
relevant theme, which in addition to its approach in labor, must attend antenatal
surveillance, in order to meet the expectations of couples and so that they can actually
make informed decisions.
Keywords: Nursing care, second-stage labor, non-supine position, vertical position
Introdução
O “mistério da vida”! É desta forma que muitos designam a gravidez, vivida numa
expetativa crescente, em que laços afetivos vão sendo consolidados, envolvendo de
magia o momento do nascimento. É inegável que a implementação de práticas
altamente tecnológicas contribuiu para a melhoria dos resultados perinatais, mas não
podemos descurar que se incorreu numa assistência ao parto menos individualizada e
mais intervencionista, gerando medo e insatisfação nas mulheres que projetaram o
seu parto como um momento único, natural e inesquecível (OE, 2012). Neste contexto,
e tendo por base o parto como processo fisiológico, o Enfermeiro Obstetra, é o
profissional melhor qualificado para assistir ao parto normal (OE, 2012; ICM, 2013),
onde a posição para parir deve ser profundamente abordada.
São várias as entidades internacionais, entra as quais a OMS (WHO,1996) e o Instituto
Lamaze Internacional (2009), que recomendam o estimulo a posições não supinas no
trabalho de parto. Em Portugal, esta preocupação é por demais evidente, no
documento de consenso ratificado pela DGS, OE e APEO (OE, 2012) que refere, de
entre as práticas mencionadas como promotoras do parto normal, a importância da
liberdade de movimentos privilegiando uma posição vertical em trabalho de parto,
devendo esta ser incentivada. Mais recentemente, em 2013, o projeto da MCEESMOOE: “Maternidade com Qualidade”, apresenta como indicador de evidência e medida o
“Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto”, procurando melhorar
os indicadores da prática clínica, entre outros, a diminuição das episiotomias, e do
número de partos instrumentalizados, garantido melhores cuidados (OE, 2013). O
elevado número de cesarianas é igualmente uma preocupação da DGS, que, com o
objetivo de obter ganhos em saúde, prevê no PNS como meta para 2016 a diminuição
da percentagem dos partos por cesariana. A posição materna assume aqui particular
importância, pois de acordo com Zwelling (2010), a posição supina e a imobilidade
podem contribuir para um aumento do risco de cesariana ao dificultar a descida do
feto através do canal de parto.
Importa, assim, reflectir em que medida as práticas são promotoras do parto normal e
baseá-las na melhor evidência disponível, desenvolvendo uma praxis consolidada “(…)
em sólidos e válidos padrões de conhecimento” (Lei 122/ 2011, p.8649).
LISBOA/LISBON 2015
118
Metodologia
Foi efectuada uma revisão narrativa da literatura, no sentido de conhecer o “estado da
arte” relativamente a esta temática e assim definir a problemática a estudar. A
pesquisa teve início em Março de 2014, e contemplou as bases de dados científicas na
plataforma Ebsco Host, artigos de revistas, livros, e o motor de busca Google,
permitindo adquirir bibliografia que me permitisse descrever e analisar este tema.
Resultados
As vantagens da utilização de posições verticais em trabalho de parto, são claramente
evidentes na maioria dos estudos. A mecânica do parto numa posição vertical, é
influenciada pela força da gravidade que favorece a ampliação dos diâmetros pélvicos
e a consequente descida da apresentação fetal, resultando numa diminuição do
segundo estádio do TP (Nogueira, 2012; Amorim et al., 2010; Gizzo et al, 2014). Li
Thies-Lagergren, et al (2013), consideram mesmo como principal conclusão do seu
estudo a redução, estatisticamente significativa, do segundo estádio do trabalho de
parto em mulheres que pariram na posição sentada.
Assume-se igualmente como vantagem da posição vertical, uma melhoria da dinâmica
uterina, com contracções mais regulares, intensas e eficazes, potenciada pela pressão
da apresentação fetal no colo uterino e consequente segregação de ocitocina,
favorecendo os esforços expulsivos espontâneos (FAME e APEO, 2009; Gizzo et al,
2014). Simultaneamente, a ausência de compressão dos vasos sanguíneos centrais,
traduz-se em melhores resultados materno-fetais, (Nogueira, 2012; Amorim, et al
2010; Gupta et al, 2012).
A posição vertical surge ainda associada a uma diminuição dos partos instrumentados
e da percentagem de episiotomias (Gupta et al, 2012). A estática fetal, claramente
favorecida numa postura vertical, pela gravidade, pelo incremento dos diâmetros
pélvicos e pela eficácia da contractilidade uterina, contribui para a resolução de
situações de assinclitismo, facilitando a rotação da cabeça fetal em trabalho de parto e
prevenindo ou corrigindo distócias (FAME e APEO, 2009; Gizzo, 2014). Gizzo et al
(2014) relatam uma diminuição da persistência de variedades occipito-posteriores em
mulheres que assumiram posições alternativas à supina em trabalho de parto, com
efeitos na decisão pelo parto vaginal, em detrimento da cesariana. Ainda na
investigação de Gizzo et al. (2014), é apontada uma redução na taxa de episiotomias
nas mulheres com posições de parto alternativas (consideradas no estudo, as posições
verticais, sentada, cócoras e quadrupede). A redução da percentagem de episiotomias
é ainda corroborada nos estudos de Gupta et al. (2012), Romano & Lothian (2008) e
por outros autores, como o Instituto Lamaze (2009), a FAME e APEO (2009), sendo
incentivada como prática promotora do parto normal (WHO, 1996; OE, 2012).
LISBOA/LISBON 2015
119
A maioria da opinião dos autores é coincidente no que respeita ao aumento da taxa de
lacerações perineais (2º grau), podendo ser encarado como uma desvantagem da
posição vertical (Gupta et al; 2012; FAME e APEO, 2009). Outra desvantagem apontada
pela evidência científica à posição vertical é o aumento da perda sanguínea via vaginal
(Gupta et al., 2012; FAME e APEO, 2009; OE,2013), sem no entanto constituir risco
significativo para a mulher, visto na sua maioria não existir a necessidade de
transfusão (Romano & Lothian, 2008).
Discussão/Conclusão
As vantagens inerentes às posições não supinas estão intimamente ligadas à
capacidade e à experiencia do enfermeiro especialista com outras posições que não a
litotomia (OMS, 1996), sendo necessário investimento, conhecimento e formação
nesta área específica. Para Li Thies-Lagergren et al (2013), os enfermeiros e alunos de
enfermagem precisam ganhar experiência em ajudar a parir numa posição não supina,
consciencializando-se da importância da sua actuação na assistência e
concomitantemente na educação para a saúde, contribuindo para escolhas
informadas, entre elas a decisão de ter um filho numa posição alternativa à supina
(RCM, 2011; Nogueira, 2012).
Em qualquer contacto com a mulher grávida/casal ou família a abordagem desta
temática pode ser particularmente importante. É ao enfermeiro obstetra que compete
“cuidar a mulher inserida na família e comunidade durante o período pré-natal, [e]
durante o trabalho de parto (…)”, aconselhando e apoiando a mulher na decisão (Lei
127/2011, p. 8663, 8664). A posição a adoptar no 2º estádio do trabalho de parto é
assim uma temática que para além da sua abordagem em trabalho de parto, deve
cursar a vigilância pré-natal e integrar os programas de preparação para a
parentalidade de forma a responder às expectativas dos casais e para que estes
possam efectivamente tomar decisões conscientes e informados.
A análise desta temática, surge assim integrada numa prática assistencial com vista à
promoção do parto normal, e, nunca, como hoje, este assunto se revelou tão
pertinente. Importa restituir o parto a quem efectivamente pertence, apoiar e facilitar
as tomadas de decisão, ir ao encontro das expectativas dos casais, garantindo a
privacidade, a individualidade e a autodeterminação da mulher e, conjuntamente, a
segurança e qualidade nos cuidados prestados. É neste sentido que se torna
fundamental reflectir, desenvolver competências e adquirir conhecimentos, com
contributo na mudança de práticas, para que na relação com o outro, possa
efetivamente cuidá-lo com qualidade.
LISBOA/LISBON 2015
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LISBOA/LISBON 2015
122
Fatores Etiológicos dos Transtornos Mentais no Puerpério/Etiologic Factors of
Mental Disorders in Puerperium
Bárbara Machado Gomes – Estudante de Enfermagem da Escola Superior de Saúde de
Portalegre, [email protected]
Joana Parente Janeiro – Estudante de Enfermagem da Escola Superior de Saúde de
Portalegre, joana.janeiro @essp.pt
Resumo
O presente artigo surgiu da necessidade em aprofundar e fazer uma revisão
sistemática da literatura sobre os fatores que levam a puérpera a experimentar
sentimentos negativos, transformando esses sentimentos em algo mais complexo
como o blues e a depressão pós-parto (DPP).
O blues pós parto poderá ser considerada como uma breve e moderada perturbação
de humor, que surge em estreita relação temporal com o parto, num número muito
elevado de mulheres, em sequência das alterações hormonais decorrentes do
nascimento do bebé, tendo essencialmente um carácter transitório e benigno.
Contrariamente, uma mulher com DPP fica cada vez mais ansiosa e tomada por
sentimentos desagradáveis. A DPP pode surgir semanas após o parto.
Foi nossa intenção também, tentar despertar alguma curiosidade e necessidade de
aprendizagem na comunidade de Enfermagem, para que os profissionais estejam
despertos e focados neste tema que passa ainda muito despercebido nos dias de hoje.
Através da revisão sistemática da literatura concluímos que este tipo de transtornos se
prendem com os mais variados fatores, desde os biológicos aos sociais e culturais. A
maneira como a mulher perceciona e imagina o seu parto, o seu bebé, tudo é um
rastilho para nos levar a situações como as estudadas.
Palavras-chave: depressão pós-parto, blues pós-parto, puerpério
Abstract
The present article arose from the need to deepen and make a systematic review of
the literature on the factors leading to the puerperal experience of some negative
feelings, transforming those feelings in something more complex like the “blues” and
the Post-Natal Depression (PND).
The postpartum “blues” can be considered like a brief and moderated perturbation of
humour, which appears in a close temporal relationship with the birth, in a very high
number of women, in sequence of their hormonal alterations due to the birth of the
child, having essentially a transitory and benign character.
LISBOA/LISBON 2015
123
On the contrary, a woman with PND is more anxious and with unpleasing feelings. The
PND can appear weeks after the birth.
It was also our intention to try to awake some curiosity and need of learning in the
nursing community, for the professionals to be aware and focused in this theme that
seems unnoticed nowadays.
Through the systematic revision of the literature we concluded that this type of
disorders relate with the most varied factors, from the biological to the social and the
cultural. The way that a woman perceives and imagines the birth of her child,
everything seems to drive us to the situations studied.
Keywords: postpartum depression, baby blues, puerperal
Introdução
A maternidade é para muitas mulheres o melhor período da sua vida, mas há um
conjunto de fatores inerentes que podem tornar esta experiência em algo menos bom,
trazendo alguns dissabores à experiência do casal e à chegada do(s) novo(s)
membro(s) da família.
A nível psicológico, há vários ajustamentos que devem ser feitos, uma vez que são
necessários para evitar sentimentos de ressentimento por parte da mãe – muitas
mulheres guardam secretamente para si, um ligeiro ressentimentos para com os seus
primogénitos, por estes lhes privarem um pouco do que era a sua vida, toda a
liberdade e independência que sentiam, bem como as atenções que recebiam. Por
mais que hoje em dia uma mulher seja preparada e prevenida para estas situações, vai
sempre haver um pouco deste tipo de pensamentos (Kitzinger, 1995).
Da mesma maneira que falamos em blues pós-parto, também nos podemos referir
como melancolia pós-parto e é definida como “uma situação frequente em cerca de
metade das mulheres durante o período pós-parto, ocorrendo geralmente a partir do
terceiro dia.” (O’Reilly, Bottomley & Rymer. 2005: 379). Podemos carateriza-la por
sentimentos de labilidade emocional, angústia, períodos de choro, sensação de
solidão, ansiedade, incapacidade de dormir, anorexia, perda de memória, irritabilidade
e fadiga (Lowdermilk & Perry. 2008: 694).
Numa situação mais grave que a blues, segue-se a depressão pós-parto que se
manifesta habitualmente após quatro semanas do parto, sendo o seu auge nos
primeiros seis meses seguintes, afetando cerca de uma em cada sete mulheres
(Tavares & Botelho, 2009). A literatura diz-nos que se revela através de uma
sintomatologia similar à da blues mas com traços mais acentuados: “…pode haver
alturas em que está confusa e desorientada, não sabendo exatamente onde está, ou se
é dia ou noite, e pode tentar suicidar-se.” (Kitzinger, 1995: 325).
LISBOA/LISBON 2015
124
A mulher que sofre destes tipos de transtornos sente que é prejudicada pelo
sentimento de culpa devido à sua incapacidade para ser a progenitora ideal, e pode
rejeitar o seu próprio filho, negando quaisquer responsabilidades sobre ele (Kitzinger,
1995).
Com estes cenários apresentados, depreende-se que a blues e a depressão pós-parto
não vão só afetar as mulheres como também os conjugues e, principalmente, os bebés
“… porque dependem muito da qualidade dos cuidados e da responsividade emocional
da mãe.” (Cantilino, Zambaldi, Sougey & Rennó Jr., 2009).
Blues e Depressão pós-parto
Enquanto toda a gravidez, de um modo geral, é desenvolvida num quadro psicológico
de bem-estar, o mesmo não sucede durante o pós-parto, em que há uma diminuição
de bem-estar da mulher. Esta diminuição está relacionada com um número vasto de
alterações que resultam de mudanças drásticas a nível biopsicossocial. A mulher, ao
ver-se obrigada a adaptar-se a todas as transformações, de uma forma nem sempre
progressiva, torna-se vulnerável ao desequilíbrio psicológico (Canavarro, 2001).
A sintomatologia psicopatológica é associada por muitos autores à mudança hormonal
pós-parto. Durante o período de gravidez, o aumento de progesterona e estrogénio é
feito de forma progressiva mudando progressivamente o corpo da mulher, que muda
abruptamente após o nascimento com o decréscimo repentino dos níveis hormonais.
Ainda a níveis hormonais, há o aumento exponencial da prolactina.
Após revisão sistemática da literatura, verificámos que vários autores apoiam as mais
variadas teorias acerca das possíveis etiologias do blues e depressão pós-parto,
estando incluída a reincidência em novas gravidezes: “As mulheres com DPP têm mais
chance de apresentar episódios depressivos posteriormente e principalmente novos
episódios de DPP.” (Cantilino et al., 2009). Ainda é referido que como fatores de risco
fortemente associados à DPP, é os antecedentes depressivos ou ansiosos na história
pessoal e na gestação, eventos de vida stressantes, uma vida económica deficiente,
mau suporte social e problemas no seio conjugal (Cantilino et al., 2009).
Mulheres que “possuem grau de escolaridade baixo, revelam níveis de blues pós-parto
mais elevados, em comparação com as mulheres que possuem um grau académico
mais elevado” (Sousa, 2008: 71), bem como as mulheres que foram sujeitas a um parto
por cesariana e as primíparas.
Apesar de nos focarmos no momento alegre que é o nascimento de um bebé, um
enfermeiro deve também pensar sempre no lado reverso da moeda, e recordar que há
partos que estão longes de ser alegres, onde há uma série de complicações e o
nascimento acaba em morte. Para uma mãe, chorar a morte de uma pessoa real, o seu
LISBOA/LISBON 2015
125
bebé nado-morto, que não conheceu, torna-se algo muito mais angustiante de fazer
(Kitzinger, 1995).
Noutro artigo que revemos, obtemos informação nova e outra consistente com aquela
já obtida: a mãe pode gerir a maternidade de uma maneira conflituosa, uma vez que
sente em parte a perda da sua identidade pessoal e é obrigada a assumir novos papéis
na sua vida e na vida de outras pessoas (Coutinho & Saraiva, 2008). “Mães deprimidas
tendem a perceber a própria experiência de forma mais negativa que outras mães.”
(Coutinho & Saraiva. 2008: 763). Mães com pouco suporte emocional oferecido pelo
companheiro ou pelas pessoas significativas, gravidezes não planeadas, dificuldades no
parto e a morte do bebé são fatores de risco para DPP, além de fatores como o
nascimento de um filho com problemas de saúde, dificuldades relacionadas com o
retorno à vida profissional e dificuldades socioeconómicas. Estudos também apontam
para uma associação entre a depressão pós-parto e as mães solteiras com dificuldades
sociais (Coutinho & Saraiva, 2008).
Métodos
A análise teórica sobre a depressão e blues pós-parto resultou de uma consulta de
cinco artigos publicadas no período de 2008 a 2014, a partir da base de dados B-on e
ProQuest. Foram usados como descritores para as bases de dados internacionais: pósparto; depressão; depressão pós-parto; blues pós-parto; transtornos psicóticos pósparto.
De forma a completar a compreensão do tema, foram ainda consultados seis livros
relevantes e específicos sobre a temática, publicados entre 1995 e 2010, citados nas
referências e bibliografia anexa. É importante referir que o presente estudo não inclui
o tema de psicose puerperal.
Foi abrangido ainda um estudo descritivo sobre os fatores sócio-demográficos e
biomédicos relacionados com o desenvolvimento do blues pós-parto, bem como
estudos que abrangessem dados epidemiológicos e sintomatologia clinica da
depressão e blues pós-parto.
Resultados
De acordo com a literatura, estima-se que o blues pós-parto afeta entre 50 a 80% das
puérperas (Canavarro, 2001).
A DPP é uma patologia que pode afetar a qualidade de vida das mães e que pode
ameaçar o desenvolvimento do recém-nascido e de toda a unidade familiar, a todos os
níveis. Esta patologia atinge cerca de 10 a 15% das mulheres, o que equivale a cerca de
uma em cada 7 mulheres (Tavares & Botelho, 2009).
LISBOA/LISBON 2015
126
Os transtornos psicológicos pós-parto são frequentemente subvalorizados pelos
profissionais de saúde, contrariamente ao que acontece com outras patologias
associadas à gravidez, como por exemplo a Hipertensão Arterial e a Diabetes Mellitus
que são alvo de despiste durante toda a gestação.
Ficou concluído que na DPP interfere um conjunto de fatores bio-psico-sociais, como
por exemplo um mau suporte familiar, deficiências económicas, antecedentes
depressivos e dificuldade no retorno às rotinas habituais até ali. Estes levam a uma
sensação de incapacidade para cuidares dos seus primogénitos, levando a sentimentos
de culpa relativamente ao seu nascimento e pondo em causa o seu papel perfeito de
progenitora.
Alguns dos estudos empíricos apontam que mulheres que manifestem blues pós-parto
num período de tempo mais prolongado e de forma mais intensa tem um maior risco
de desenvolvimento de uma depressão pós-parto. Desta forma, é de extrema
importância que as alterações de humor no puerpério (até à 2ª semana de puerpério)
sejam estudadas e acompanhadas o mais precocemente possível, proporcionando à
mãe o apoio necessário para que esta enfrente eventuais episódios de depressão. “O
atendimento precoce à mãe deprimida representa a possibilidade da prevenção do
estabelecimento de um padrão negativo de interação com o bebé, o qual pode trazer
importantes repercussões para o seu desenvolvimento posterior.” (Coutinho & Saraiva.
2008: 769).
O grande desafio que se coloca é a deteção precoce dos transtornos psicopatológicos.
É importante que o acompanhamento à grávida seja feito, sempre que possível, pelo
mesmo enfermeiro-obstetra, de forma a que este fomente uma relação empática,
favorecendo conhecimento de alterações de forma precoce (Tavares & Botelho, 2009).
Este reconhecimento é apenas possível caso o enfermeiro esteja desperto para os
fatores de risco, uma vez que muitas das mulheres sofrem a sintomatologia
psicopatológica de uma forma insipida. É por isso pertinente, o planeamento e
implementação de ações preventivas que irão resultar numa melhor assistência ao
nível de cuidados de enfermagem. Desta forma, é de extrema importância que os
profissionais que estejam em contacto com os casos mais vulneráveis estejam
despertos para tal, estabelecendo uma relação interpessoal positiva com o objetivo de
esclarecer duvidas e preocupações, prevenindo e educando conforme as necessidades
de cada puérpera. Devem portanto ser realizadas educações para a saúde direcionadas
para a maternidade, envolvendo a mãe nos cuidados, dando-lhe uma maior confiança
e segurança na prestação de cuidados ao bebe (Sousa, 2008). Estas sessões de
esclarecimento e ensino também podem ser iniciadas no período Pré Natal,
nomeadamente nas aulas de preparação para o Nascimento (Frias, 2014).
LISBOA/LISBON 2015
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LISBOA/LISBON 2015
128
Lesões Músculo Esqueléticas nos Enfermeiros Especialistas em Saúde Materna e
Obstétrica: Protocolo de Investigação/Musculoskeletal Injuries in Midwives:
Research Protocol
Cristina Lavaredas Baixinho – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Fátima Mendes Marques
[email protected]
–
Escola
Superior
de
Enfermagem
de
Lisboa,
Mário Cardoso – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, [email protected]
[email protected]
–
Escola
Superior
de
Enfermagem
de
Lisboa,
Resumo
A profissão de enfermagem tem uma prevalência elevada de lesões músculo
esqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT). Para os enfermeiros especialistas em saúde
materna e obstétrica (EESMO), os fatores são multifactoriais, tendo sido pouco
estudado os aspectos relacionados com a especificidade da atividade profissional, não
se conseguindo, até ao momento, associar o risco com as práticas e os
comportamentos, destes profissionais, na execução das atividades.
Com a finalidade de colmatar esta falha estruturou-se este protocolo de investigação
com três estudos.
Os resultados dos diferentes estudos vão permitir identificar os fatores de risco das
LMELT, específicos nos EESMO, determinar a taxa de prevalência e incidência de
LMELT, avaliar a perceção dos enfermeiros quanto ao risco de LMELT e construir e
validar uma escala de avaliação das práticas e comportamentos que configuram em
risco de LMELT, nestes profissionais.
Os achados dos diferentes estudos vão permitir fazer sugestões para a formação pósgraduada, com a introdução de conteúdos programáticos sobre medidas preventivas
das LMELT e para a prática clínica promovendo o controlo dos fatores de risco
profissionais identificados.
Palavras-chave: Lesões músculo esqueléticas; enfermeiros especialistas de saúde
materna; fatores de risco; protocolo de investigação.
Abstract
The nursing profession has a high prevalence of musculoskeletal injuries related to
work (MIRW). For the midwife the factors are multifactorial. The aspects related to the
specific nature of the occupation were not deeply studied, consequently it hasn’t been
LISBOA/LISBON 2015
129
possible to associate the risk with the practices and behaviors of these professionals in
the execution of the activities.
In order to fill this gap, this research protocol was created with three studies.
The results of the different studies will help identifying the risk factors of the MIRW,
specific in midwifes. Will also help to determine the prevalence and incidence of
MIRW, to evaluate the perception of nurses regarding the risk of MIRW and to build
and validate a rating scale of practices and behaviors that represent risk of MIRW in
these professionals.
The findings of the different studies will allow making suggestions for the postgraduate training. With the introduction of syllabus on preventive measures of the
MIRW and promoting professional control of identified risk factors in clinical practice.
Keywords: musculoskeletal injuries; maternal health nurses specialists; risk factors;
research protocol.
Introdução
As lesões músculo esqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT) são o problema de saúde
ocupacional mais frequente na Europa (OSHA, 2007), representando um conjunto de
problemas do sistema músculo esquelético relevadoras de um desequilíbrio entre as
solicitações mecânicas do trabalho, a capacidade de adaptação de uma região corporal
e a insuficiência de períodos de pausa/recuperação (Jerónimo, 2013).
Os trabalhadores de saúde sofrem mais lesões do que outros profissionais (Baumann,
2007), e de entre estes, os estudos observam que, os enfermeiros são, de todos os
profissionais a nível hospitalar, os mais susceptíveis a desenvolverem LMELT (Sikiru &
Hanifa, 2010; Shafiezadeh, 2011). A justificação para este dado prende-se com a maior
expressividade numérica destes profissionais e por prestarem cuidados 24 horas por
dia, o que os coloca mais expostos aos fatores de risco (Jerónimo, 2013).
A prevalência de LMELT, nos enfermeiros, atinge valores valores de prevalência média
global de 17%, anual de 40 a 50%, e de 35 a 80% durante a vida (Hignett, 1996; Owen,
2000). Um estudo realizado recentemente em Portugal, num centro hospitalar,
verificou que a sua prevalência nos últimos 12 meses foi de 85%, sendo as queixas
mais significativas ao nível da região da coluna lombar (67,5%) e cervical (53,3%)
(Jerónimo, 2013).
Os resultados da investigação apontam como causas a adoção e manutenção de
posturas incorretas, a pressão temporal a que estão sujeitos, o manuseamento de
cargas e a movimentação de doentes (Cotrim, 2008; Capelo, 2011), nomeadamente no
reposicionamento na cama (Smedley, Inskip, Buckle, Cooper & Coggon, 2005) e no
transporte entre as camas e outros suportes (Yip, 2004).
LISBOA/LISBON 2015
130
Muitas destas atividades envolvem movimentos que exigem a simultaneidade e
repetição de flexões, rotações, transportes e levantamentos, podendo assim variar no
nível de flexão lombar, tensão nos ligamentos e forças de compressão (Capelo, 2011),
potenciando o risco de um modo exponencial e dificultando a sua avaliação (Jerónimo,
2013).
Constatamos que apesar da gravidade deste problema o seu controlo é difícil, já que
os estudos epidemiológicos evidenciam um modelo multifatorial de risco, constituído
por riscos profissionais, individuais, organizacionais, psicossociais, biomecânicos,
socioculturais e económicos (Sherehiy, Karwowski & Marek, 2004).
É consensual, entre os peritos, que a avaliação do risco é uma etapa primordial na
prevenção das LMELT (Queiroz et al, 2008; Capelo, 2011; Jerónimo, 2013). Outras
medidas, com eficácia comprovada, são a análise do trabalho, avaliação do risco,
vigilância da saúde do trabalhador e informação e formação dos trabalhadores, sendo
indispensável a partilha total de dados sobre os elementos das situações de trabalho
(Queiroz et al, 2008; Jerónimo, 2013).
Queiroz et al (2008) referem como crucial para esta eficácia a participação ativa dos
profissionais e o seu conhecimento sobre os fatores de risco, não só os profissionais
como dos individuais e organizacionais. Todavia, Jerónimo (2013) alertam que para
além da informação e formação, sobre saúde e segurança, deve-se apostar na
aprendizagem de gestos profissionais ou ações para diminuir os riscos e atuar,
também, sobre o trabalho e não só no aumento do conhecimento.
Apesar da existência destes dados, em Portugal, não existe ainda um registo nacional
da prevalência das lesões músculo esqueléticas ligadas ao trabalho de enfermagem,
existindo apenas estudos que referem que há serviços mencionados mais
frequentemente como apresentando prevalências mais elevadas de lesões músculoesqueléticas nos seus enfermeiros. Como é o caso dos serviços de medicina, ortopedia,
cirurgia e reabilitação (Jerónimo, 2013). Todavia os EESMO, pela especificidade da sua
atividade associado às características específicas do bloco de partos, tem riscos
próprios que não têm sido estudados.
Outro fator relevante, é que muitos dos trabalhos de investigação tem utilizado o
índice DINO (Direct Nurse Observation instrument for assessment of work technique
during patient transfers) desenvolvido por Johnsson et al (2004), que orienta a
observação do investigador para a avaliação da técnica de trabalho dos enfermeiros
durante a movimentação e transferência do doente, mas que não se adequa à
especificidade da atividade profissional dos EESMO.
Esta falta de dados sobre os fatores de risco ligados à atividade profissional e a
ausência de um instrumento específico para a avaliação do risco de LMELT, nestes
profissionais, indicam-nos a necessidade de criar um instrumento que permita a
LISBOA/LISBON 2015
131
identificação dos fatores de risco de LMELT nos EESMO, associado às práticas e
comportamentos profissionais.
Objetivos
Pelo descrito na revisão da literatura podemos concluir que as LMELT configuram-se
com a magnitude de um problema de saúde pública e necessitam de uma intervenção
emergente para a sua resolução. Por um lado, embora seja evidente uma crescente
preocupação com a identificação dos fatores de risco e avaliação das medidas
preventivas constatamos que, em Portugal, os estudos epidemiológicos são poucos e
em pequena escala.
Por outro, muitos estudos têm uma abordagem pouco diferenciadora da
individualização dos fatores de risco profissionais dos EESMO.
Pelo exposto definimos como objetivos para este projeto de investigação:
a) Identificar os fatores de risco das LMELT, específicos, nos EESMO;
b) Determinar a taxa de prevalência e incidência de LMELT nos EESMO;
c) Construir e validar uma escala de avaliação de práticas e comportamentos
que configuram risco de LMELT nos EESMO;
d) Avaliar a perceção dos EESMO quanto ao risco de LMELT.
Métodos e Materiais
Esta investigação irá decorrer em três fases distintas com três tipos de estudos
complementares, para atingir os objetivos supracitados:
Estudo 1 (E1): Estudo exploratório, descritivo, qualitativo: Objetivo a (E1);
Estudo 2 (E2): Estudo metodológico: Objetivo c (E2);
Estudo 3 (E3): Estudo descritivo: Objetivos a, b e d (E3).
A população alvo deste estudo serão os EESMO de várias unidades hospitalares
portuguesas num total de 120 enfermeiros.
Para atingir os objetivos propostos serão construídos instrumentos para esta
investigação.
O instrumento utilizado para o E1 foi um questionário semi-estruturado, com questões
para resposta aberta, organizado em três seções:; a) caracterização da formação e
profissional; b) fatores de risco associados à atividade profissional
(autopercecionados); c) descrição das atividades que causam desconforto/fadiga
músculo-esqueléticos.
E2 e E3: Escala de avaliação de práticas e comportamentos de risco de LMELT nos
EESMO. Esta escala será construída e validada no decurso deste estudo. A análise das
LISBOA/LISBON 2015
132
respostas ao E1, a consulta da bibliografia, de dois peritos na área da EESMO e de um
perito na área das LMELT, permitiu desenhar uma escala multidimensional.
O tratamento estatístico será realizado com recurso ao SPSS, versão 19.0. A fidelidade
da escala será testada através da análise da consistência interna, recorrendo à
determinação do coeficiente Alfa de Cronbach (Pestana & Gageiro, 2008; Steiner &
Norman, 2008).
Para a análise fatorial em componentes principais utilizaremos a rotação ortogonal do
tipo Varimax, e extração de fatores com valores próprios superiores a um. O gráfico de
Cattell ou scree plot será utilizado para comprovar o número de fatores a reter e o
teste de Kaiser-Keyer-Olkin (KMO) e o índice de Bartlett para aferir a qualidade das
correlações entre as variáveis e testar a validade da matriz fatorial.
Para a realização deste trabalho de investigação estão a ser respeitados os princípios
éticos do protocolo de Helsínquia (WMA, 2013), concretamente, o consentimento
informado, a privacidade e a confidencialidade.
Investigadores, organismos independentes e as próprias políticas de saúde têm
alertado para a necessidade de se controlar os fatores de risco e de se olhar para as
intervenções que tenham impato positivo na diminuição da incidência e prevalência
destas.
A revisão de literatura efetuada identifica como um passo crucial a identificação dos
fatores de risco. No caso especifico dos EESMO, há necessidade de se objetivarem os
riscos inerentes à natureza da atividade profissional destes enfermeiros.
Esta identificação dos fatores de risco específicos vai permitir não só a formação
destes profissionais, em contexto de prática clinica, para a prevenção das LMELT, mas
pode também orientar a introdução de medidas preventivas de LMELT na formação
pós-graduada desta área de especialidade.
Para a investigação fica um instrumento validado que pode possibilitar o
desenvolvimento de outros estudos.
Baumann, A. (2007). Entornos de prática favorables: lugares de trabajo de calidad:
atención de calidad al paciente, Carpeta de herramienta de información y
acción. Genebra: International Council of Nurses.
Capelo, C. (2011). Estudo Ergonómico do Risco Ocupacional das Tarefas de
Movimentação Manual de Doentes e da Capacidade de Trabalho dos
Profissionais. Tese de Mestrado. Lisboa: Faculdade de Motricidade Humana.
LISBOA/LISBON 2015
133
Cotrim, T. (2008). Um Olhar da Ergonomia sobre as Lesões Músculo-Esqueléticas em
Enfermeiros. Tese de Doutoramento Lisboa: Faculdade de Motricidade
Humana.
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Johnsson, C., Kjellberg; K., Kjellberg, A., &Lagerstrom, M. (2004). A direct observation
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Pestana, M. H., & Gageiro, J. N. (2008). Análise de Dados para Ciências Sociais: a
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LISBOA/LISBON 2015
134
Cuidados do Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Promotores de
Conforto à Mulher durante o Trabalho de Parto/The Care of Midwife, Comfort
Promoters of Women in Labor
Susana Filipa Franco Nunes Teodoro – Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de
Santa Maria
Resumo
O nascimento de um filho é um acontecimento de enorme importância na vida de
qualquer mulher/casal, envolvendo por isso múltiplos sentimentos. De entre os vários
fatores que influenciam a vivência desse momento, os cuidados prestados pelos
enfermeiros especialistas são cruciais e determinantes para a classificação dessa
experiência como “boa” ou “má”, e na forma como esta experiência será recordada.
Como cuidar e confortar são elementos essenciais à prática de Enfermagem. O
presente artigo pretende apresentar um estudo efetuado, cujo principal objetivo foi
apurar quais os cuidados mais valorizados e considerados confortantes pelas mulheres
em trabalho de parto.
A metodologia utilizada foi a Revisão Sistemática da Literatura, recorrendo à
plataforma eletrónica EBSCO e utilizando as bases de dados CINAHL e MEDLINE. Foram
selecionados 13 artigos. Durante a prestação de cuidados foram elaboradas notas de
campo, que foram posteriormente alvo de análise de conteúdo e os achados
comparados com os dos artigos selecionados. Da análise dos dados, ressaltam os
cuidados promotores de conforto físico e promotores de conforto emocional. Embora
ambos assumam grande importância, verifica-se a existência de uma maior valorização
do conforto emocional comparativamente ao conforto físico.
Palavra-chave: Conforto; Trabalho de Parto; Cuidados de Enfermagem
Abstrat
The birth of a child has a huge importance in the life of any woman/couple and
therefore it involves many feelings. Among the many factors which influence living that
experience, the care provided by the specialised nurses are crucial and a main factor
whether it is considered a “good” or “bad” experience and in the way it will be
reminded.
How to care and comfort are key elements to nursing practice. This article aims to
present a study made, whose main objective was to determine what the most valued
and considered comforting care for women in labor.
The methodology used was the Systematic Revision of Literature, using the EBSCO web
platform and using the CINAHL and MEDLINE databases. Thus, 13 articles were
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135
selected. During nursing, some field notes were taken, which were analysed and its
findings were compared to the selected articles. From data analysis, physical and
emotional comfort cares were the ones who stood out. Although both are important,
emotional comfort is more valued than physical comfort.
Keywords: Comfort, Labor, Nursing Cares
Introdução
A experiência de trabalho de parto (TP) é única e reveste-se de uma enorme
importância, constituindo um marco importante na vida de um casal. A satisfação com
que se vivencia esta experiência é determinante para o bem-estar psicológico da
mulher, influenciando a sua adaptação ao novo papel como mãe, bem como a
interação com o seu filho (Costa, 2003).
A perceção de cada mulher relativamente à qualidade do seu trabalho de parto é
influenciada por múltiplos fatores individuais, sociais, situacionais e culturais, tal como
a presença de uma pessoa significativa, a sua participação ativa e as suas expectativas
prévias, entre outras.
Atualmente, ainda é comum ouvirmos relatos de mulheres cuja experiência de
trabalho de parto foi “má”, influenciando muitas das vezes a vontade de vir a ter outro
filho. Dos relatos ouvidos, na sua maioria a “má experiência” não está relacionada com
a dor sentida, mas com o modo como foram cuidadas e com os sentimentos que
experienciaram, “não é a quantidade de dor apresentada pela mulher que vai
influenciar a perceção da experiência do parto como boa ou má, mas o alcance ou não
das suas metas para o enfrentamento da dor” (Bachman, 2002, p.316)
Também Benner (2005) refere que, com o desenrolar do trabalho de parto, a mulher
se pode libertar da dor, mas não da experiência de a ter sentido, sendo determinante
o papel de enfermeiro especialista, no modo como pode alterar a vivência desse
acontecimento.
Contudo, não nos podemos esquecer de que conforto é mais do que a ausência de dor
(Collins et al, 1994 citado por Schuiling e Sampselle, 1999). É a satisfação da fome e da
sede, é proporcionar relaxamento, é apoiar e demonstrar afeto. Mesmo na ausência
de conforto físico a mulher pode experienciar conforto psicoespiritual, social e
ambiental. O conforto nestes domínios pode ajudar a mulher a transcender a sua dor
física e ter um parto com menor necessidade de analgesia.
A sensação de conforto é uma expressão utilizada quando se assumem estar presentes
a satisfação de necessidades e desejos em três domínios: corpo, mente e espírito.
Prevê sentimentos de alívio, facilidade, segurança, bem-estar, esperança e expectativa
(Kolcaba, 1994). Conforto é assim um estado de estar e um estado de espírito. A
LISBOA/LISBON 2015
136
perceção de conforto é individual, de género e multidimensional, e é relativa ao
tempo, ao espaço e magnitude (Schuiling e Sampselle, 1999).
Conforto é um fenómeno importante para a nossa profissão, sendo um elemento do
cuidar e um indicador de qualidade dos nossos cuidados, é um imperativo subjacente
no planeamento e execução das intervenções enquanto enfermeiros.
Desta forma, reveste-se de uma enorme importância identificar quais os cuidados mais
valorizados e que promovem maior conforto à parturiente, adequando assim os
nossos cuidados às mesmas.
Metodologia
Inicialmente foi realizada uma revisão sistemática da literatura, e posteriormente feita
colheita de informação através de observação participante e interação com as utentes
durante os cuidados prestados.
A revisão sistemática da literatura enquanto metodologia fundamenta-se na pesquisa
baseada na evidência, que emergiu do aumento da produção científica e da
necessidade de validar os resultados obtidos a partir de vários estudos sobre
determinada questão, a fim de subsidiar a tomada de decisão. Deve por isso obedecer
a um conjunto de etapas, partindo sempre da elaboração de uma pergunta de partida.
A questão elaborada e que serviu como ponto de partida para a realização desta
revisão sistemática foi:
“Quais os cuidados do Enfermeiro Especialista de Saúde Materna e Obstetrícia
promotores de conforto à mulher durante o trabalho de parto?”
População – Mulher (parturiente)
Intervenção – Cuidados do EESMO
Outcome – Promoção do conforto durante o trabalho de parto
A plataforma utilizada foi a EBSCO-Host nas bases de dados: CINAHL e MEDLINE. A
pesquisa foi feita para texto integral no dia 3/07/2012. Assume-se como limitação do
estudo esta premissa, dado que a aquisição de artigos que surgiram sem ser em full
text tornar-se-ia muito dispendiosa. Como fatores de inclusão foram considerados os
artigos publicados entre 2005 e 2012, em língua inglesa, portuguesa ou espanhola e
que estivessem relacionados com a temática. Foram assim excluídos todos os que não
respeitavam esses critérios ou que estivessem repetidos nas bases de dados.
Os descritores utilizados para a pesquisa (Bolean/Phrase), foram os seguintes: Parto
(Labor), Nascimento (Childbirth), Gestão do Trabalho de Parto (Management of Labor),
Parteira (Midwifery), Intervenções de Enfermagem (Nursing Intervention),
Enfermagem (Nursing), Papel do Enfermeiro (Nursing Role), Suporte (Support), Apoio
psicossocial (Support Psychosocial), e Conforto (Comfort). Foram conjugados da
LISBOA/LISBON 2015
137
seguinte forma:[“Labor” OR “Childbirth” OR “Management of Labor” OR Prepared
Childbirth” AND “Midwifery” OR “Nursing Intervention” OR “Nursing” OR “Nursing
Role” AND “Support” OR “Support Psychosocial” OR “Comfort”].
Desta pesquisa resultaram 127 artigos da base de dados CINAHL e 27 da MEDLINE.
Posteriormente foi efetuada uma nova seleção através da leitura de títulos e resumos,
sendo eliminados os que não iam ao encontro da problemática em estudo. Desta
seleção resultou um total de 13 artigos da MEDLINE e 14 artigos da CINAHL. Após
leitura e análise de conteúdo dos artigos, verificou-se que apenas 13 continham dados
relevantes e que iam ao encontro da temática.
A colheita de informação junto das utentes foi efetuada durante a realização de alguns
estágios no decorrer da especialidade de saúde materna e obstetrícia; nomeadamente
o estágio em contexto de centro de saúde (Consultas pós-parto e visitas domiciliárias),
e os estágios de puerpério e sala de partos. “Nos estudos de observação participante, o
investigador geralmente já conhece os sujeitos, do modo que a entrevista se assemelha
muitas vezes a uma conversa entre amigos”, sendo a “entrevista utilizada para
recolher dados descritivos na linguagem do próprio sujeito, permitindo ao investigador
desenvolver intuitivamente uma ideia sobre a maneira como os sujeitos interpretam
aspetos do mundo” (Bogdan, Biklen, 1994, p.134). As utentes foram selecionadas
intencionalmente mediante o cumprimento dos seguintes critérios de inclusão:
mulheres com parto por via vaginal, por considerar que nesses casos será o enfermeiro
especialista de saúde materna quem maior período de tempo cuida da mulher. Como
critérios de exclusão: mulheres cujo trabalho de parto tenha sofrido alguma
intercorrência materno-fetal e parto por cesariana eletiva.
A informação obtida foi sintetizada sob a forma de notas de campo, com o objetivo de
perceber quais foram as experiências das utentes durante o trabalho de parto.
Durante a interação com a utente foram efetuadas três perguntas gerais e abertas
possibilitando que a utente se expressasse o mais livremente possível. “As entrevistas
qualitativas (…) centram-se em tópicos determinados ou podem ser guiadas por
questões gerais” (Merton e Kendall in Bogdan, 1994, p.135).
i)
ii)
iii)
Fale-me dos cuidados significativos para si durante o Trabalho de Parto.
O que a fez sentir-se confortável/desconfortável durante o seu trabalho de
parto?
Se pudesse o que mudaria na experiência do seu trabalho de parto?
Importa referir que para a colheita de dados foram tidos em consideração os princípios
éticos da autonomia, da beneficência, de não maleficência e da justiça. Durante a
colheita de dados, procurou-se o consentimento informado de todos as participantes,
informando sobre quais os objetivos da recolha de informação, tendo a mulher
liberdade de responder ou não às questões efetuadas, e assegurando sempre a sua
privacidade e confidencialidade. Sendo este trabalho subordinado ao tema – cuidados
LISBOA/LISBON 2015
138
promotores de conforto, os princípios da beneficência e de não maleficência, que
consistem no dever ético e moral do enfermeiro de maximizar o bem-estar e minimizar
os desconfortos, estiveram sempre presentes. De igual forma o direito a um
tratamento justo e equitativo foram premissas respeitadas. A escolha das participantes
esteve intimamente relacionada com o tema desenvolvido e não foi motivada por
questões de conveniência, como a etnia, religião, condição social ou outras.
Numa primeira fase os achados obtidos na revisão sistemática e nas interações com as
utentes foram analisados separadamente, tendo sido posteriormente comparados.
Discussão dos Dados Obtidos
No decorrer da análise efetuada, constatou-se que existem duas grandes áreas do
conforto transversais a todos os artigos analisados, e às notas de campo: o conforto
físico e o conforto emocional.
Conforto físico
Descorrente da análise dos artigos constatou-se que o conforto físico se subdivide em
conforto físico adquirido através de: adoção de posicionamentos durante o trabalho
de parto (caminhar e posição de cócoras), do toque (massagem), da aplicação de calor
e frio, da nutrição (beber e comer), dos cuidados de higiene (banho imersão ou
chuveiro, roupa limpa e seca), do uso da bola de parto; e em conforto físico associado
ao meio envolvente durante todo o trabalho de parto: temperatura, luminosidade,
odor, ruídos e privacidade. Relativamente ao primeiro grupo de medidas promotoras
de conforto físico à mulher, as mais referenciadas na literatura são em primeiro lugar a
liberdade nos posicionamentos durante o trabalho de parto, seguida do toque
(massagem) e da higiene (banho chuveiro ou imersão). Da análise das notas de campo,
os cuidados mais valorizados pelas mulheres, em contexto de conforto físico foram por
ordem de prioridade, a hidratação oral (ingestão de líquidos) e o toque. Quanto à
importância do meio ambiente como fator determinante na promoção de conforto à
parturiente, a privacidade é um dos aspetos mais importantes para a mulher (dados
semelhantes entre notas de campo e artigos).
O conforto físico durante o TP está intimamente relacionado com o alívio da dor, e
neste âmbito os artigos referem que o acompanhamento contínuo por parte dos
enfermeiros é crucial para minimizar a dor sentida, refletindo-se por vezes em menor
necessidade de analgesia às mulheres. Posto isto, podemos concluir que o conforto
físico é indissociável do conforto emocional.
Conforto Emocional
Dos achados obtidos quer da revisão sistemática, quer da análise das notas de campo,
pode constatar-se que o apoio emocional proporcionado pelos enfermeiros durante o
TP é fulcral para a satisfação da Parturiente. Existem dois componentes do cuidado, se
LISBOA/LISBON 2015
139
assim lhe pudermos chamar, que se verificaram ser os mais referenciados e
valorizados: a atitude do cuidador face à mulher e a presença e apoio contínuos do
enfermeiro junto da parturiente.
A atitude do cuidador ou mais especificamente as características deste, mais
valorizadas pelas mulheres são: ser atencioso e paciente, demonstrar segurança nos
procedimentos que efetua, respeitar e valorizar os desejos da mulher envolvendo-a na
tomada de decisões, respeitar e valorizar as diferenças culturais e ser um bom
comunicador fornecendo informação adequada à compreensão de cada mulher. A
importância de todas estas características revela-se na tranquilidade e segurança
proporcionadas, bem como, pelo facto de serem geradoras de autoestima e confiança.
Contudo, existe uma que assume algum destaque – a informação proporcionada à
mulher pelos profissionais de saúde. A informação é valorizada, uma vez que capacita
a mulher para uma tomada de decisão informada promovendo uma sensação de
controlo sobre o seu TP.
Conclusão
Atualmente ainda se observam cuidados centrados no modelo biomédico, reduzindo a
mulher à sua vertente mais biológica, o que se traduz na maioria das vezes na
insatisfação da mulher com o seu TP. Considerando os dados obtidos, julgo que
emerge a necessidade de cada vez mais repensarmos os nossos cuidados, contribuindo
para experiências mais gratificantes e positivas. Ser confortado é uma necessidade
humana básica, devendo por isso ser considerada com um foco importante para a
disciplina de enfermagem. Confortar, é assim um ato de excelência do cuidar, sendo
como tal um “dever” moral e ético do enfermeiro.
Bachman, J. A. (2002). Manejo do desconforto. In D. L. Lowdermilk, S. E. Perry, & I. M.
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LISBOA/LISBON 2015
140
A Acupressão como Terapia Complementar durante o Trabalho de Parto –
Contributos para o Cuidado de Enfermagem em Obstetrícia/Acupressure as a
Complementary Therapy during Labor – Contributions to Nursing Care in Obstetrics
Patrícia Verónica Domingues Abranches – 5º CMESMO da Escola Superior de
Resumo
O regulamento de competências específicas do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica prevê que o mesmo “Cuida a mulher
inserida na família e comunidade durante o trabalho de parto” o presente trabalho foi
realizado com o objectivo de aprofundar conhecimentos e desenvolver competências
na área das Terapias complementares (TC) como coadjuvantes dos cuidados de
Enfermagem especializados em Saúde Materna e Obstétrica assim como sensibilizar os
profissionais de saúde para a importância da acupressão/shiatsu nos cuidados de
Enfermagem em Obstetrícia. Considerei pertinente abordar ainda outras terapias - a
acupunctura e o Shiatsu - pela sua íntima relação com a terapia supracitada,
demonstrada pela evidência.
Tendo em conta a particularidade da temática e a pesquisa realizada considerei
apropriado fundamentar o presente trabalho na “Teoria dos Seres Humanos Unitários”
de Martha Rogers com orientação para campos da energia e padrão de ondas
(Gunther, 2004). Para tal utilizei a metodologia da revisão da literatura da qual
surgiram os resultados que passo a citar. O princípio das terapias complementares e
alternativas (TCA) é equilibrar e harmonizar 2 entidades energéticas opostas, Yin e
Yang (Lee, Chang, & Kang, 2004). Apenas o toque de alguns pontos pode aliviar a dor
ou traduzir-se numa sensação de relaxamento (Smith, Collins, Crowther, & Levett,
2011). A maior parte são não-invasivas e apresentam poucos ou nenhuns efeitos
secundários adversos (Koehn, 2000). Muitas mulheres gostariam de ter um parto sem
recurso a drogas ou métodos invasivos de tratamento da dor (Smith, Collins, Crowther,
& Levett, 2011). As técnicas de acupressão são compatíveis com maior parte das
técnicas de parto. (Jimenez, 1996). A acupressão diminui a intensidade da dor. (Smith,
Collins, Crowther, & Levett, 2011).
É benéfico estimular alguns pontos para corrigir a contractilidade ineficaz em TP.
Muitos sintomas fisiológicos da gravidez apresentam boa resposta á acupressão e
acupunctura (Fraser & Cooper, 2010). Chung, Hung, Kuo, & Huang (2003) citando
Jimenez (1996) e Stephens (1997) refere que a acupressão tem sido relatada como útil
tanto para a indução do TP como para controlar a dor do parto. A acupressão nalguns
pontos estimula a libertação de oxitocina pela glândula pituitária (Lee, Chang, & Kang,
2004). A acupressão no ponto SP6 durante as contracções mostrou ser eficaz na
redução da experiencia de dor (Hjelmstedt, et al., 2010). Através de massagens e
LISBOA/LISBON 2015
141
ligeiras percussões existe um bloqueio ou redução das vias de transmissão nervosa
disponíveis para a percepção da dor, impedindo assim que os sinais dolorosos
alcancem o cérebro e permitindo que a percepção dos estímulos dolorosos fique
diminuída (Lowdermilk, 2008).
A acupressão não está associada a riscos de infecção e não existem custos com
equipamento. É fácil de administrar e não é necessário um treino exaustivo pela
pessoa que aplica (Hjelmstedt, et al., 2010). Trata-se de uma técnica apelativa na
medida em que é segura, rentável, e fácil de implementar em contexto de trabalho de
parto (TP) (Lee, Chang, & Kang, 2004). A massagem por acupressão pode ser utilizada
em conjugação com outras formas de tratamento nomeadamente da MTC (Williams,
1996).
A utilização de TCA aumenta a independência dos enfermeiros (Koehn, 2000). A falta
de estudos clínicos controlados para validar a sua eficácia tem limitado a sua dispersão
na educação e na prática (Chung, Hung, Kuo, & Huang, 2003) e (Smith, Collins,
Crowther, & Levett, 2011).
Palavras-chave: acupressão, shiatsu, trabalho de parto
Abstract
The regulation of specific competencies of the Specialist Nurse in Maternal Health
Nursing and Obstetrics provides that the same "Take care of the inserted women in
the family and community during labor" this work was carried out in order to deepen
knowledge and develop skills in the Complementary therapies (CT) as supporting
nursing care specialize in Maternal Health and Obstetric as well as sensitize health
professionals to the importance of acupressure/shiatsu in nursing care in obstetrics.
Considered relevant also address other therapies – acupuncture and Shiatsu – for its
intimate relationship with the above therapy, demonstrated by the evidence.
Taking into account the particularity of the subject and the survey considered
appropriate support this work in the "Theory of Human Beings Unit" of Martha Rogers
with guidance for the fields of energy and wave pattern (Gunther, 2004). For this I
used the literature review methodology which emerged the results that I quote. The
principle of complementary and alternative therapies (ACT) is to balance and
harmonize two opposing energy entities, Yin and Yang (Lee, Chang, & Kang, 2004). Just
touch the few points can relieve pain or lead to a feeling of relaxation (Smith, Collins,
Crowther, & Levett, 2011). Most are non-invasive and exhibit few or no adverse side
effects (Koehn, 2000). Many women would like to have a birth without using drugs or
invasive methods of treating pain (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011). The
acupressure techniques are compatible with most delivery techniques. (Jimenez,
1996). Acupressure decreases pain intensity (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011).
LISBOA/LISBON 2015
142
It is beneficial to stimulate some points to correct the ineffective contractility in labor.
Many physiological symptoms of pregnancy have good response to acupressure and
acupuncture (Fraser & Cooper, 2010). Chung, Hung Kuo, & Huang (2003) citing Jimenez
(1996) and Stephens (1997) reports that acupressure has been reported to be useful
both for the induction of TP as to control the pain of childbirth. The acupressure in
some points stimulates the release of oxytocin from the pituitary gland (Lee, Chang
and Kang, 2004). Acupressure in point SP6 during contractions proved to be effective
in reducing pain experience (Hjelmstedt, et al., 2010). Through massage and light
percussion there is a blockage or reduction in nerve transmission pathways available
for the perception of pain, thus preventing the pain signals from reaching the brain
and allowing the perception of painful stimuli is diminished (Lowdermilk, 2008).
Acupressure is not associated with risk of infection and no equipment costs. It is easy
to administer and does not require a thorough workout by the person who applies
(Hjelmstedt, et al., 2010). This is an attractive technique in so far as it is safe, cost
effective, and easy to implement in labor context (TP) (Lee, Chang and Kang, 2004).
The acupressure massage by can be used in conjunction with other forms of treatment
including the ERM (Williams, 1996).
The use of ACT increases the independence of nurses (Koehn, 2000). The lack of
controlled clinical trials to validate its effectiveness has limited its spread in education
and practice (Chung, Hung Kuo, & Huang, 2003) and (Smith, Collins, Crowther, &
Levett, 2011).
Keywords: acupressure, shiatsu, labor
Métodos
Tendo em conta a particularidade da temática e a pesquisa realizada considerei
apropriado fundamentar o presente trabalho na “Teoria dos Seres Humanos Unitários”
de Martha Rogers com orientação para campos da energia e padrão de ondas
(Gunther, 2004).
Para tal utilizei a metodologia da revisão da literatura. Recorrendo á Plataforma
agregadora de bases de dados EBSCO, através das bases de dados Cinhal+Medline e
com a questão de investigação: quais os efeitos da acupressão no alívio da dor de TP?
Utilizei os descritores booleanos acupressure e labor pain, sendo que os critérios de
inclusão foram: artigos com texto completo, em português, espanhol, francês ou inglês
seleccionei um total de 11 artigos.
Fundamentação
Segundo o Regulamento de Competências Especificas o Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica – EESMO: “Cuida a Mulher inserida na
LISBOA/LISBON 2015
143
família e comunidade durante o trabalho de parto”; “concebe, planeia, implementa e
avalia intervenções de promoção do conforto e bem-estar da mulher e conviventes
significativos” e “coopera com outros profissionais na implementação de intervenções
de promoção, prevenção e controlo da dor”. Segundo o Projecto Maternidade Com
Qualidade da Ordem dos Enfermeiros o alívio da dor durante o trabalho de parto
contribui para o bem-estar físico e emocional da parturiente e deve ser um dos
cuidados prioritários do EEESMO. As estratégias não farmacológicas para
alivio/controlo da dor visam melhorar as sensações físicas e a percepção
psicoemocional da dor entre as quais: Liberdade de movimentos; Apoio contínuo à
grávida; e outras como por exemplo técnicas de relaxamento/massagem, acupunctura
e acupressão. Entre as práticas promotoras do parto normal preconizadas por OE,
APEO (2012) prevê-se se sejam facultadas medidas de conforto e de alívio da dor
informando sobre os seus benefícios para favorecer o nascimento normal e evitar
danos desnecessários. Segundo a Federation de Associaciones de Matronas de Espana
FAME (2011) o relaxamento pode proporcionar sensações de tranquilidade e controlo
e diminuem a tensão muscular podendo também diminuir a percepção da dor.
O princípio das terapias complementares e alternativas (TCA) é equilibrar e harmonizar
2 entidades energéticas opostas, Yin e Yang (Lee, Chang, & Kang, 2004). A Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) descreve o estado de saúde mantido por um equilíbrio de
energia no corpo (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011). Segundo a MTC existem 12
Meridianos que incluem 365 acupontos que transportam Chi/Qi e ligam o corpo ao
exterior (Fraser & Cooper, 2010). Sendo que um acuponto trata-se de um ponto á
superfície da pele que dá acesso á energia que flui nos meridianos (Rodeia, 2003).
Apenas o toque de alguns pontos pode aliviar a dor ou traduzir-se numa sensação de
relaxamento. Algumas formas de acupressão são aplicadas por profissionais de saúde
treinados e outras podem ser aplicadas pelo indivíduo como uma forma de automassagem. (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011). Os pontos de bloqueio em
acupunctura podem ser estimulados, e assim ser libertadas e reequilibradas energias,
através de pressão dos pontos com o polegar, acupressão na MTC ou o seu
equivalente japonês – shiatsu. (Fraser & Cooper, 2010). Pode ser aplicado calor, frio ou
pressão nestes pontos (Lowdermilk, 2008). Através de massagens e ligeiras percussões
existe um bloqueio ou redução das vias de transmissão nervosa disponíveis para a
percepção da dor, impedindo assim que os sinais dolorosos alcancem o cérebro e
permitindo que a percepção dos estímulos dolorosos fique diminuída (Lowdermilk,
2008).
A acupressão não está associada a riscos de infecção e não existem custos com
equipamento. É fácil de administrar e não é necessário um treino exaustivo pela
pessoa que aplica (Hjelmstedt, et al., 2010). Trata-se de uma técnica apelativa na
medida em que é segura, rentável, e fácil de implementar em contexto de trabalho de
parto (TP) (Lee, Chang, & Kang, 2004). A massagem por acupressão pode ser utilizada
LISBOA/LISBON 2015
144
em conjugação com outras formas de tratamento nomeadamente da MTC (Williams,
1996).
A utilização de TCA aumenta a independência dos enfermeiros (Koehn, 2000). A falta
de estudos clínicos controlados para validar a sua eficácia tem limitado a sua dispersão
na educação e na prática (Chung, Hung, Kuo, & Huang, 2003) e (Smith, Collins,
Crowther, & Levett, 2011). As TCA são holísticas e o TP tem de ver visto não só no
aspecto físico mas também com os aspectos espiritual, emocional, psicológico e social.
É possível que a utilização de TCA venha a alterar a percepção dos enfermeiros da
enfâse dominante, convencional e médica do TP no sentido de uma experiencia
natural e holística (Koehn, 2000). Existe um interesse por parte das mulheres para o
uso de formas adicionais de cuidado para apoiar o tratamento da sua dor durante o TP
(Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011). Estas podem ser utilizadas durante a
gestação, parto e pós-parto com o objectivo de aliviar alguns desconfortos e a dor
(Lowdermilk, 2008).
Resultados
O TP tornou-se medicalizado e os Enfermeiros foram instruídos a cuidar das mulheres
nesta perspectiva, contemplando o TP como uma situação de alto-risco. Sendo o TP é
um processo fisiológico normal e que se trata de mais que um evento físico, muitas
TCA são apropriadas e úteis durante a experiencia. A maior parte são não-invasivas e
apresentam poucos ou nenhuns efeitos secundários adversos (Koehn, 2000). Muitas
mulheres gostariam de ter um parto sem recurso a drogas os métodos invasivos de
tratamento da dor (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011). As técnicas de
acupressão são compatíveis com maior parte das técnicas de parto. (Jimenez, 1996). A
acupressão diminui a intensidade da dor. (Smith, Collins, Crowther, & Levett, 2011).
Alguns pontos não devem ser estimulados durante a gravidez visto que podem
desencadear o TP, contudo é benéfico estimular os mesmos para corrigir a
contractilidade ineficaz em TP. Muitos sintomas fisiológicos da gravidez apresentam
boa resposta á acupressão e acupunctura (Fraser & Cooper, 2010). Chung, Hung, Kuo,
& Huang (2003) citando Jimenez (1996) e Stephens (1997) refere que a acupressão
tem sido relatada como útil tanto para a indução do TP como para controlar a dor do
parto. A acupressão nalguns pontos estimula a libertação de oxitocina pela glândula
pituitária (Lee, Chang, & Kang, 2004). A acupressão em SP6 durante as contracções
mostrou ser eficaz na redução da experiencia de dor (Hjelmstedt, et al., 2010). No
estudo levado a cabo por Chung, Hung, Kuo, & Huang (2003) o grupo submetido a
acupressão experienciou o maior alívio da dor do TP de entre todos os grupos.
LISBOA/LISBON 2015
145
Conclusão
Todas as mudanças na sociedade foram alvo de desconfianças, mesmo aquelas que
eram verdades absolutas foram questionadas para serem aceites novas teorias que se
mostraram evidenciáveis. Torna-se imperativo que as TCA sejam comprovadas
cientificamente, a dificuldade prende-se com a mensurabilidade destas terapias e a
escassez de estudos prévios que suportem a fundamentação teórica imprescindível.
Contudo o desafio, sendo grande, é também muito mais interessante. As TCA abrem
novos caminhos a uma Enfermagem com vontade de evoluir cuidando com uma visão
holística do ser humano.
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LISBOA/LISBON 2015
147
Parto em Movimento: Uma Intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstetrícia/Mobility of Women in Labor: An Intervention of the
Midwife
Ângela Coelho da Costa – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Resumo
A liberdade de movimentos é ainda hoje, um aspeto nem sempre permitido às
mulheres em trabalho de parto. O objetivo deste trabalho é perceber quais os
resultados da liberdade de movimentos da mulher no bem-estar materno-fetal, na
progressão do trabalho de parto em contexto hospitalar e qual a intervenção do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia (EESMO)
potenciando a evolução positiva do trabalho de parto, promoção do conforto,
diminuição da dor e respeito pela livre escolha da mulher. Foi realizada uma revisão
crítica da literatura, que contemplou as bases de dados, EBSCO Host e B-on, e também
a incorporação de outras fontes, tais como artigos de revistas, livros e publicações
académicas e institucionais. Da análise dos resultados, foi evidente que a mobilidade
da mulher em trabalho de parto e adoção da posição que é lhe é mais confortável são
favorecedoras do bem-estar materno-fetal, ajudam a lidar com a dor, permitem a
assunção da autonomia da mulher, aumentam a sensação de conforto e controlo
sobre o seu corpo, o que se traduz num acréscimo do seu grau de satisfação com o
parto. Foi ainda evidente que as parteiras/EESMO têm um elevado impacto na decisão
da mulher quanto à escolha de posição para o parto.
Palavras-chave: Mulheres, Mobilidade, Trabalho de Parto
Abstract
Freedom of movement is still one aspect not always allowed to women in labor. The
point of this document is to understand what’s the results of woman freedom of
movement in maternal and fetal well-being, the progression of labor in hospital
context and the intervention of Nurse Specialist in Maternal Health Nursing and
Midwifery enhancing the positive development of labor, promoting comfort,
decreasing pain and respect for women free choice. A critical review of literature was
performed, which included databases, EBSCO Host and B-on, and also the
incorporation of other sources such as journal articles, academic literature, academic
articles and institutional publications. Analyzing the results, it is obvious that the
mobility of women in labor and adoption a position women are more comfortable it
are favoring the maternal and fetal well-being, help to deal with pain, allow the
assumption of women's autonomy, increase comfort and control over their body,
LISBOA/LISBON 2015
148
which results in an increase of their level of satisfaction with the labour. It is also
evident that midwives have a high impact on women's decision regarding the choice of
positions to labour.
Keywords: Women, Mobility, Labor, Delivery
Introdução
O parto sempre foi, ao longo da História, um evento de extrema importância e envolto
em emoções. O parto sem assistência médica especializada foi associado a elevadas
taxas de mortalidade e morbilidade materna e neonatal; em resposta a esse facto, e
com a evolução tecnológica e médica das últimas décadas, foi-se impondo uma
assistência ao parto medicalizada e interventiva, destituindo a mulher do seu papel
ativo e decisivo durante o trabalho de parto (TP). Em resposta a esta situação, muitas
mulheres encaram o parto como um evento traumático, que provoca medo e
insatisfação e sobre o qual não têm nenhum poder decisivo, perdendo a sua
autonomia (PELO DIREITO AO PARTO NORMAL - OE, 2012).
As elevadas taxas de cesarianas e partos instrumentais atuais tornaram-se uma
preocupação. O PNS 2012-2016, tem como objetivo obter ganhos em saúde e
promover contextos saudáveis ao longo da vida, pelo que considera como meta e um
indicador a redução de taxa de cesarianas. É, portanto, de elevada importância para
todos os profissionais que estão envolvidos no processo de nascimento e parto a
consciência da necessidade de promover o parto normal.
Com vista a minimizar os efeitos negativos na vida das mulheres, recém- nascido (RN)
e famílias do parto medicalizado, várias entidades nacionais e internacionais têm
desenvolvido projetos para o apoio e valorização do parto normal (PN). Em Portugal,
diversos organismos, como a Ordem dos Enfermeiros (OE) e a Associação Portuguesa
dos Enfermeiros Obstetras (APEO) elaboraram diversos documentos no sentido do
incentivo e proteção ao PN.
De acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro (2005), temos o dever de zelar
pelo exercício dessa liberdade e autonomia, respeitando as opiniões dos nossos
clientes/utentes e capacitando a mulher/casal para que sejam capazes de exercer essa
autonomia. Uma mulher/casal esclarecido, que conhece diversas formas de encarar o
parto, pode tomar decisões com base em conhecimentos e de acordo com os seus
valores e a forma de estar e ver a vida.
Sendo a autonomia da mulher um valor ético a respeitar, a liberdade de movimentos,
quando é da sua vontade e desejo, é não só o reconhecimento dessa mesma
autonomia, como um meio de proteção e promoção do PN. Pelo contrário, o
desenvolvimento da medicina e a consequente medicalização do parto promovem a
LISBOA/LISBON 2015
149
restrição de movimentos imposta pelo intervencionismo e tecnologia e anulam a
autonomia da mulher.
Métodos
A pesquisa foi iniciada em Março de 2014 para identificar e delimitar a problemática e
posteriormente foi iniciada a pesquisa livre em bases de dados científicas, como a
EBSCO Host, páginas institucionais e motor de busca Google, que permite ter acesso a
informação não só académica, mas também conhecer a opinião de outras classes
profissionais, grávidas e mulheres que já experienciaram o parto. Posteriormente foi
realizada uma revisão crítica da literatura, que contemplou as bases de dados, EBSCO
Host e B-on, e também a incorporação de outras fontes, tais como artigos de revistas,
livros e publicações académicas e institucionais. A questão de pesquisa foi definida a
partir da análise dos pressupostos teóricos no sentido de aprofundar conhecimento e
sistematizar a informação já existente. A pergunta foi formulada de acordo com o
método PICo (Reviewer’s Manual, 2011 – JBI): Quais os resultados da liberdade de
movimentos da mulher durante o trabalho de Parto? Em que: P (População) –
Mulheres. I (Fenómeno de Interesse) – Resultados da liberdade de movimentos. Co
(Contexto) – Parto normal em contexto hospitalar.
Resultados
As indicações e recomendações dos organismos que regulamentam o Parto Normal
dão relevância à liberdade de movimentos durante o TP e à livre escolha da mulher.
Em 1996, a OMS elaborou um documento, Care in a Normal Birth: a pratical guide
(1996), onde indica as recomendações para o parto normal e onde explicita na
Categoria A - Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas, a
liberdade de Posições e Movimento durante o TP e o estímulo a posições não supinas
durante o TP e o parto.
É no âmbito do PN que o EESMO assume a responsabilidade pelo exercício das suas
funções, proporcionando cuidados que estimulem o nascimento de forma normal, sem
recurso a técnicas interventivas, desnecessárias, que podem provocar complicações. O
Royal College of Midwives (RCM), no contexto do PN, lançou uma campanha pelo
parto fora da cama “Getting of the bed”, onde explicita as vantagens das posições não
supinas, auxílio da gravidade durante o nascimento e expõe possíveis posições a
adotar.
Em Portugal, organismos, como a OE e a APEO, elaboraram diversos documentos no
sentido do incentivo e proteção ao PN. Em 2012, a OE emitiu um documento, Pelo
direito ao parto normal – Uma visão Partilhada, onde indica a seguinte recomendação:
No âmbito da prática clinica – Ponto 7 “ Fomentar práticas específicas, apoiadas na
LISBOA/LISBON 2015
150
evidência científica, benéficas na promoção do processo fisiológico do trabalho de
parto, nascimento e pós-parto, incluindo apoiarem a liberdade de movimentos da
mulher, oferecendo-lhe instrumentos que possibilitem a posição vertical”. A OE, no
projeto Maternidade com Qualidade, emitiu um indicador de evidência, onde explicita
claramente que o posicionamento em litotomia para o parto, como rotina, não deve
ser incentivado, e que a melhor atitude é proporcionar à parturiente a livre escolha de
posição para a dilatação e período expulsivo.
Também a APEO, em colaboração com a Federación de Asociaciones de Matronas de
Espanã (FAME), em 2008, elaboraram um documento de consenso, baseado em
evidência científica e de acordo com as recomendações da OMS, onde é referido que a
mobilidade em TP é facilitadora da evolução positiva do TP e proporciona conforto à
parturiente; a deambulação e a liberdade de movimentos ajudam a mulher a lidar com
a sensação dolorosa; a posição supina está contraindicada, pois exerce pressão na
aorta-cava podendo comprometer o bem-estar materno e fetal; está ainda associada à
diminuição da dinâmica uterina e a evidência sugere que quando a mulher alterna
posições e adota posições verticais durante a dilatação sofre menos dor, tem menos
necessidade de analgesia epidural, ocorrem menos alterações da FCF e há tendência
para o encurtamento do tempo do 1º estádio do TP.
A evolução do TP em diferentes posições tem uma história cultural e foi influenciada
ao longo dos tempos pela ciência e pela cultura. Segundo Botell e Bermúdez (2012),
atualmente a maioria das mulheres ocidentais pare em posições supinas em meio
hospitalar. Esta posição permite ao médico controlar melhor o estado de feto e da
mulher para assegurar um parto seguro, mas sobretudo para o seu conforto e bemestar, porque lhe permite estar sentado, ignorando que a forma tradicional de parir
em posição vertical e em mobilidade, permite uma melhor adaptação da bacia óssea
ao feto e uma evolução mais rápida do TP. Em oposição, a horizontalidade favorece a
passividade da mulher face aos técnicos de saúde. Estes mesmos autores consideram
que a conduta instintiva das mulheres na escolha da posição para parir está
condicionada pelas normas sociais e culturais do local onde pare.
Gupta (2004) refere que as posições não supinas em comparação com as supinas
foram associadas a uma duração mais reduzida da 2ª etapa do TP, redução dos partos
medicamente assistidos, diminuição de episiotomias, menos dor severa relatada pelas
mulheres e menos padrões anómalos da FCF, mas por outro lado estas posições foram
associadas a um aumento de lacerações de 2º grau e um aumento de 500cc de perda
sanguínea. No entanto, este estudo considerou que os benefícios eram evidentes,
sobretudo se for dada à mulher a oportunidade de escolha e se esta for encorajada a
adotar a posição em que se sinta mais confortável, e que normalmente não resultam
implicações nesta escolha. Este autor considera que a escolha adotada pela mulher em
TP é influenciada por diversos fatores como o comportamento instintivo e as normas
LISBOA/LISBON 2015
151
culturais e que devemos trabalhar para construir um sistema de saúde com uma
cultura de apoio de suporte à livre escolha da mulher na posição a adotar em TP.
Segundo Nieuwenhuijze, M. J. et al (2013), as mulheres que tiveram a oportunidade de
influenciar e decidir a posição para parir sentiram um maior controle sobre o
nascimento dos seus filhos, o que reproduziu maior satisfação na experiência do parto,
o que foi reiterado por Priddis, H et al (2012), que identificou benefícios físicos e
psicológicos na escolha da posição para parir pela mulher. Thies-Lagergren, L. et al
(2013) identificou, num estudo randomizado, que as parteiras estão conscientes do
potencial impacto que as posições de nascimento têm na maneira como a mulher
experiencia o nascimento e nos outcomes maternos e fetais. Este estudo revela que as
posições verticais, quando são uma escolha da mulher, proporcionam um sentimento
de empoderamento e maior satisfação, sendo por isso uma evidência de boa prática
deixar a mulher escolher a posição que lhe é mais favorável.
Lawrence A. et al (2013) refere que existe evidência de que caminhar e adotar
posições verticais reduz o 1º estádio do TP, o risco de parto por cesariana e a
necessidade de epidural, e que a mobilidade e a adoção de posições verticais não
parecem estar associadas a efeitos negativos sobre as mães e os recém-nascidos.
A livre escolha de posições durante o TP é um direito assegurado pelo Tribunal
Europeu dos Direitos Humanos, que defende que “O direito à tomada de decisão sobre
o tornar-se pai ou mãe, inclui o direito de escolha sobre a forma como se tornar pai ou
mãe” e que “as opções para o parto/nascimento fazem parte incontestavelmente da
privacidade de cada um” (OE, PARECER nº 51/2014), sendo que a atuação do EESMO
deve ter em conta os sentimentos, desejos e expetativas da mulher acerca do seu
parto e da forma como deseja que ocorra.
Organizações internacionais como o Instituto Internacional Lamaze ou o Baby Center
UK reforçam a importância da mobilidade e liberdade de movimentos durante o TP,
incentivando as mulheres a exigirem o seu direito a esta escolha, reforçando que estas
práticas favorecem o PN e diminuem intervenções desnecessárias. Referem ainda a
importância de incluir o companheiro ou um acompanhante, como fator de suporte e
apoio às mulheres em TP.
O parto é um evento de extrema importância na vida da mulher, família e do RN, pelo
que deve decorrer da melhor forma possível, proporcionando-lhe um papel ativo,
onde possa tomar decisões autónomas e informadas e que resulte num momento
seguro e de satisfação. O EESMO deverá ter um papel determinante na forma como a
mulher experiencia este momento marcante da sua vida, proporcionando-lhe uma
experiência de parto o mais gratificante possível, promovendo o PN, com o mínimo de
LISBOA/LISBON 2015
152
intervenção e encarando o parto como um processo fisiológico da vida da mulher, em
que esta tem o direito de exercer a sua autonomia.
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LISBOA/LISBON 2015
154
Cursos de Preparação para a Parentalidade: Impacto na Capacitação dos
Pais/Preparation Courses to Parenthood: Impact on Empowering Parents
Maria João Mendes – ACES Lezíria – UCC Santarém, [email protected]
Hélia Dias – Escola Superior de Saúde – Instituto Politécnico de Santarém
Conceição Santiago – Escola Superior de Saúde – Instituto Politécnico de Santarém
Resumo
As alterações sociais, económicas e familiares, desenvolvem cada vez mais a expetativa
de que o homem ao tornar-se pai, consiga satisfazer as necessidades dos seus filhos.
Progressivamente tem assumido um papel mais interventivo na prestação de cuidados
e educação dos descendentes. Perante a vivência da gravidez, as grávidas/casais
sentem a necessidade de se prepararem para o parto e para a parentalidade. No que
pode ser um misto de necessidade, de responsabilidade ou até de modernidade, os
homens têm procurado rentabilizar e/ou usufruir dos benefícios parentais/paternais
previstos pela legislação em vigor e também dos recursos disponíveis de apoio para a
sua transição para a paternidade, como o acompanhamento nas consultas e outros
meios de vigilância da gravidez e a participação nos Cursos de Preparação para a
Parentalidade (CPP). A participação nos Cursos de Preparação para a Parentalidade
(CPP), revela-se um recurso acessível, capaz de promover o nascimento dos novos pais,
seguros, envolvidos e empenhados neste seu novo papel.
Empiricamente presume-se o impacto positivo da participação dos pais nos CPP, pelo
que a sua observação em contexto de Bloco de Partos assim como a perceção das
Enfermeiras Especialistas em Saúde Materna e Obstetrícia (EESMO) dinamizadoras dos
CPP, constituem um contributo da prática diária. A Revisão Sistemática da Literatura
reforça este contributo, promovendo o contínuo desenvolvimento do conhecimento
que sustenta a Prática Baseada na Evidência.
Palavras-chave: curso de preparação para a parentalidade; pai; competências
Abstract
The social, economic and family changes have developed an ever growing expectation
that the man, after becoming a father, must be able to satisfy their children's needs.
Progressively, he has taken on a more participatory role in the care taking and
education of his descendants. During pregnancy, the pregnant women/couples feel the
need to prepare for childbirth and parenting.
In what might be a miscellaneous of necessity, responsibility or even modernity, man
have been trying to make the best out of the parental/fatherly benefits foreseen by
LISBOA/LISBON 2015
155
the current legislation, as well as the available resources for supporting their transition
to fatherhood, such as accompanying their wives doctor's appointments and other
means of monitoring the pregnancy, and the participation in Antenatal Parenthood
Education Classes (APEC). The participation in such courses has revealed itself as an
accessible resource, capable of promoting the rising of new, confident and committed
parents.
Empirically, it is assumed the participation of parents in APEC has a positive impact. Its
observation in delivery rooms and the perception of the Midwife Nurses, which are in
charge of the APEC, are a contribution to everyday practice. The Systematic Literature
Review supports this contributes, promoting the non-stop development of the
knowledge that sustains Evidence Based Medicine.
Keywords: Preparation courses to parenthood, father, competentions
Introdução
Com vista à obtenção de ganhos em saúde os Governos têm, entre outras medidas,
criado vários programas nacionais de saúde específicos, entre os quais o programa
nacional de saúde reprodutiva. Na dinamização e implementação destes programas,
são mobilizadas equipas multidisciplinares, onde o enfermeiro assume um papel de
excelência, pois é o profissional que tem o privilégio de contactar com maior
proximidade e acompanhar as famílias e os indivíduos nos vários estádios do ciclo vital,
nomeadamente durante a gravidez.
O olhar atento do Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia aliado à
mobilização sistemática das competências gerais e específicas que lhe são atribuídas,
permite a identificação e observação de diversas situações que reforçam a perceção
sobre a existência de mudanças individuais, familiares e sociais, nomeadamente no
desempenho dos papéis de maternidade, paternidade e parentalidadee na forma
como o pai se apresenta e se envolve durante todo o processo de gravidez, trabalho de
parto e nascimento, o que vai ao encontro de Mendes (2009) que refere que
recentemente se tem vindo a verificar uma aproximação dos papéis de género,
evidenciando-se o surgimento de um pai mais envolvido e responsável tanto na
gravidez e trabalho de parto como nos cuidados aos filhos.
O Regulamento 127/2011 relativo à definição dasCompetências Específicas do ESMOG,
prevê na competência H2.1.7 que o enfermeiro “concebe, planeia, coordena,
supervisiona, implementa e avalia programas de preparação completa para o parto e
parentalidade responsável”. A ênfase colocada neste domínio coloca o enfermeiro
numa posição privilegiada para evidenciar um olhar crítico sobre a participação dos
pais nos Cursos de Preparação para a Parentalidade, fundamentando os benefícios da
sua presença e participação nestes cursos e, em simultâneo, validar a pertinência de os
LISBOA/LISBON 2015
156
incentivar a frequentar as sessões assim como aferir as temáticas mais pertinentes a
abordar.
Na sociedade portuguesa, até há pouco tempo e de acordo com Cordeiro (2013),
esperava-se que homens e mulheres desempenhassem papéis bem diferentes,
cabendo genericamente à mulher cuidar dos filhos e da casa e aos homens prover o
sustento, pelo que ao longo dos tempos e nos diversos contextos socioculturais, a
gravidez, o parto e o exercício da maternidade têm sido considerados como assuntos
exclusivos da mulher. Na verdade, uma realidade que tem vindo a alterar-se.
Ser mãe e/ou ser pai implica o desempenho de um novo papel, para o qual se deve
estar preparado. A mudança de papéis como a Transição para a Parentalidade é um
processo complexo, que é necessário conhecer e em que o Modelo Teórico de Meleis
(1986) dá um enorme contributo. À luz deste Modelo, a transição para a parentalidade
é vista como um processo dinâmico e exigente que abrange inúmeras dimensões,
algumas mais restritas como as pessoais, conjugais e familiares, outras mais alargadas
como as sociais e profissionais.
Os CPP têm como principais objetivos, mais do que preparar a mulher do ponto de
vista físico e psicológico para o parto e para a maternidade, o de promover o
desenvolvimento de competências nos futuros pais para cuidar do RN. Identificados
como um recurso fundamental, num momento de crise no ciclo vital, torna-se possível
que os pais participantes nos CPP se sintam apoiados na sua definição das
representações cognitivas e das tarefas a cumprir ao longo da gravidez, promovendo a
sua confiança e disponibilidade na transição para a paternidade.
Neste sentido, desenvolveu-se no contexto do curso de mestrado em enfermagem de
saúde materna e obstetrícia um relatório no âmbito do estágio em sala de partos
sobre a relação entre a frequência do CPP pelos pais e a sua capacidade/vontade de
prestar cuidados ao RN nos primeiros dias de vida.
Num primeiro momento, para explorar e melhor conhecer a situação problema,
começou-se por observar os pais de primeira vez (que haviam participado no CPP) em
contexto de bloco de partos, imediatamente após o nascimento dos seus
filhos.Verificou-se a sua preocupação e envolvência com as mulheres/mães, assim
como o cuidado e a dedicação ao recém-nascido (RN), nomeadamente o querer tocar
e participar na prestação dos primeiros cuidados.
Num segundo momento, a perspetiva evidenciada pelas observações realizadas foi
complementadacom a informação obtidaatravés de entrevistas acinco enfermeiras
ESMO que por serem dinamizadoras de CPP e por integrarem os pais nas dinâmicas
das suas sessões, emitiram as suas perspetivas baseadas na experiência profissional e
no feed-back que obtêm das mulheres e/ou casais durante o puerpério. A análise das
entrevistas faz sobressair como ponto comum a preocupação das enfermeiras em
envolver os pais em todo o processo de gravidez, trabalho de parto e parto e
LISBOA/LISBON 2015
157
responsabilidades parentais/paternais, concordando que os pais consideram
importante o seu envolvimento.
Objetivos


Identificar o conhecimento sobre a temática emergente da área do
conhecimento especializado em ESMO;
Desenvolver competências no âmbito da Prática Baseada na Evidência.
Metodologia
Recorreu-se à Revisão Sistemática da Literatura na medida em que esta metodologia
proporciona a obtenção de evidências e síntese de conhecimento de temas em saúde,
a partir da seguinte pergunta no formato PIO “A participação dos pais (P)nos Cursos de
preparação para a Parentalidade(I)tem impacto na sua capacitação para prestar
cuidados ao Recém-Nascido (O)?”.
A pesquisa realizada decorreu em 15 setembro de 2014, na plataforma EBSCOhost, nas
bases CINAHL® Complete, MEDLINE® Complete e MedicLatina. Foi aplicado um friso
cronológico situado entre setembro de 2009 e setembro de 2014.
O Quadro 1 expõe os passos do processo de pesquisa desenvolvido, esquematizando a
relação entre os acrónimos da pergunta de pesquisa, os critérios de inclusão e
exclusão, as palavras-chave (com base nos descritores Mesh Browser) e a sua
conjugação com a utilização dos boleanos AND e OR até à construção da expressão
final de pesquisa.
LISBOA/LISBON 2015
158
Quadro 1. Processo de pesquisa com base na pergunta PIO.
Palavras-chave
CRITÉRIOS (INCLUSÃO e EXCLUSÃO)
P
I
O
População
de Quem
interesse
estudado?
(Participantes)
- Pais
Intervenções
Outcomes
Critérios de inclusão
- Estudos que integram a participação dos pais
foi
nos CPP
Father
Critérios de Exclusão
- Estudos que não reportam a participação dos
pais nos CPP
- Estudos de investigação cujas intervenções
O que foi feito?
abordam as dinâmicas dos Cursos de Preparação
- Participação em
para a Parentalidade
Cursos
de
Preparação para a
- Estudos que não reportam a participação dos
Parentalidade.
pais nos CPP
Resultado, efeitos
ou consequências
das intervenções,
isto é: as variáveis
estudadas.
EXPRESSÃO DE PESQUISA
Prenatal Education OR
Antenatal Education OR
Antenatal
Parenthood
Education OR Childbirth
Education OR Expectant
Parent Classes
- Estudos cujos resultados refletem a participação
dos pais nos Cursos de Preparação para a
Parentalidade;
- Interferência na prestação de cuidados aos seus
filhos Recém-Nascidos.
Skills OR Adaptation
- Estudos que não refletem a relação da
participação dos pais nos CPP com a sua perceção
acerca dos mesmos.
- Estudos que não integram a relação dos pais
com os filhos Recém-Nascidos
Prenatal Education OR Antenatal Education OR Antenatal Parenthood Education
OR Childbirth Education OR Expectant Parent Classes AND Father AND Skills OR
Adaptation
Da pesquisa realizada resultaram 36 artigos. Após a leitura dos títulos e resumos na
conjugação com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 12 artigos, que
depois de lidos integralmente, resultaram na seleção de 2 artigos. Ambos têm origem
na Suécia, sendo um do tipo descritivo e outro fenomenológico, com níveis de
evidência V e VI.
Resultados
Ambos os estudos apresentam como uma das caraterísticas dos CPP a inclusão de duas
temáticas distintas, mas, inevitavelmente, sequenciais e complementares – a
preparação para o parto e a preparação para a parentalidade.Os homens aparentam
estar mais expectantes que as mulheres na preparação para a parentalidade,
sobressaindo a ideia de que uma abordagem simplista ou generalista não satisfaz os
pais da atualidade, que ao serem e sentirem-se envolvidos em todo o processo de
LISBOA/LISBON 2015
159
parentalidade desde a gravidez, sentem necessidade de estar elucidados e preparados
para prestar todo o tipo de cuidados ao RN.
Com a análise dos artigos pode tirar-se a elação de que os pais expectantes,estão
disponíveis para frequentar os CPP esperando sobretudo adquirir conhecimentos e
capacitação para cuidar dos seus filhos, do mesmo modo que os pais que já
experienciaram o contacto com os seus filhos, manifestam uma atitude positiva
relativa à frequência do curso. Reforçam a necessidade de este ser mais direcionado
aos pais, explorando sobretudo as situações que saem do mais comum (por exemplo
cesarianas ou outras complicações do parto), para que se sintam capacitados para
garantir a manutenção da relação da díade(considerando-a como fator essencial para
o bem-estar da criança e da relação do casal).
Das evidências que emergem em ambos os estudos, os homens consideram
importante a sua envolvência nos CPP em todas as temáticas, manifestando
necessidades mais relacionadas com as competências e/ou habilidades, do que em
relação aos conhecimentos, procurando sentir-se mais seguros no desempenho da
parentalidade.
Discussão
O homem tem necessidades muito específicas no que respeita ao seu processo de
transição para a parentalidade. Estas necessidades estão intimamente relacionadas
com as propriedades das transições identificadas por Meleis et al (2000):Consciência;
Compromisso; Mudanças e diferenças; Tempo; Ponto Crítico ou Acontecimento. É
determinante a prática clínica do EESMO que ao mobilizar as suas competências apoia
o homem na integração destas propriedades.
As evidências remetem para duas dimensões distintas: conhecimentos e
competências.
As necessidades manifestadas pelos pais especialmente dirigidas para a aquisição de
competências parecem reforçar a dimensão da importância e dos benefícios, ou seja, o
impacto que os CPP podem ter na sua capacitação para a prestação de cuidados.
Emerge um reconhecimento de que é essencial a frequência dos cursos, para
satisfação pessoal, exercício da parentalidade competente respondendo às
necessidades do RN, ao respeito pela díade e pela tríade.
Conclusão
A observação dos pais e a perceção das enfermeiras ESMO levam-nos a crer que o
homem atual procura adaptar-se a uma sociedade em mudança, onde o ajuste dos
papéis relacionados com o desempenho da parentalidade é uma realidade cada vez
mais presente. O interesse e o envolvimento dos pais durante a gravidez reforçam a
LISBOA/LISBON 2015
160
necessidade de um empenho cada vez maior do EESMO como profissional de
excelência pelas competências que lhe são conferidas.
Os CPP apresentam-se como uma resposta dinâmica potencialmente capaz de fazer
face às necessidades dos pais no que diz respeito às suas expectativas relacionadas
com a adaptação e desempenho da parentalidade. É necessário que se mantenha e/ou
amplie a oferta de temas abordados nos CPP assim como a forma de os tornar
eficientes na medida em que respondam às necessidades dos pais.
Verifica-se que as expectativas e as necessidades divergem um pouco entre homens e
mulheres, parecendo ser pertinente proporcionar momentos ou sessões nos CPP
direcionadas especificamente aos pais que lhes permitam partilhar ansiedades, medos
ou dúvidas.
Comprova-se, assim, a necessidade de incentivar os homens a frequentarem os CPP
como forma de promover a sua capacitação para a prestação de cuidados ao RN.
Contudo, apesar de existirem preocupações governamentais que favorecem o
desempenho parental, há ainda um percurso a fazer que permita aos pais sentirem-se
totalmente apoiados e orientados para responderem às expetativas sociais, familiares
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LISBOA/LISBON 2015
161
Género e Cuidar/Gender and Care
Maria Madalena Silva Ferreira Salgado de Oliveira – Escola Superior de Enfermagem de
Lisboa, [email protected]
Resumo
Este artigo tem como finalidade refletir nas dimensões do género e do cuidar, através
da análise de alguns dados do estudo intitulado: "A Paternidade e as Práticas de
cuidar" (Oliveira, 2004). Esse trabalho, de abordagem qualitativa, pretendeu identificar
as práticas de cuidar dos pais, durante os dois primeiros meses de vida dos seus filhos
(Oliveira, 2004) e eventuais dificuldades associadas. Com ele perspetivámos contribuir
para uma maior equidade na conciliação entre as esferas pública e privada. Foram
utilizadas entrevistas não estruturadas que foram realizadas a 11 casais, pais de
primeiros filhos em dois momentos diferentes. Os dados obtidos foram submetidos a
análise de conteúdo.
Foram detetados efeitos de género, ligados a concepções tradicionais da
masculinidade e feminilidade. Iremos agora explorar esses dados, suportadas em
“novos olhares”, dando pistas para novas possibilidade de investigação nesta área.
Palavras-chave: Género, cuidar, paternidade
Abstract
This article aims to reflect in the dimensions of gender and care, by analyzing some
data, from a qualitative research entitled "Fatherhood and care practices" (Oliveira,
2004), that seeks to identify caring practices of fathers during the first two months of
their children’s lives and difficulties associated. We intended to contribute to reach
more equity and conciliation between private and public domains. A semi-structured
interview was used. The obtained data were subject to analysis of content. Gender
effects were detected, which were justified by traditional concepts of masculinity and
femininity. In this presentation we will mainly explore this data, helped with “new
looks” on the topic, mobilized over work, giving clues to new possibilities of research in
this area.
Keywords: Gender, care, parenthood
Introdução
O Cuidar, enquanto fenómeno, universal, comum a todas as culturas (Leininger, 1998),
implica uma contínua reflexão sobre a forma como este conceito tem sido
apresentado social e culturalmente, percebendo como é que o sistema simbólico que
LISBOA/LISBON 2015
162
dicotomiza o masculino/feminino, resultou na dicotomia entre o cuidado e a
autonomia (Clement, 1996).
O género é um dos principais determinantes em saúde e um poderoso marcador
social, podendo ser definido como o discurso social produzido sobre o nosso sexo
biológico num contexto social e político determinado (Scott, 1990; Torres, 2002; Louro,
2008).
Hoje parece mais correto falar-se em géneros, já que ser homem ou mulher sofre
mudanças geracionais, sendo influenciado pela classe social, cultura e religião (Torres,
2002) e também porque tem sido crescente o questionamento sobre a polarização do
clássico binómio masculino/feminino. Judith Butler (2004) salienta, a este propósito, a
importância da validação social das características ditas femininas ou masculinas.
Apesar de inicialmente os estudos sobre género terem sido centrados nas mulheres,
assiste-se hoje a uma crescente problematização das questões sociais ligadas também
à construção das masculinidades (DGS, 2008; Wall, 2010).
O processo de socialização dos homens não integrava as práticas de cuidar, que eram
centradas num “saber fazer” que atravessava, sobretudo, gerações de mulheres.
Atualmente os homens intervêm numa série de atividades, com crescente
protagonismo no domínio do cuidar. Para Watson o cuidar envolve “uma filosofia de
compromisso moral direcionada para a protecção da dignidade humana numa
intenção que se manifesta em atos concretos” (Watson, 2002:60). Exige
responsabilidade e competência e logo pressupõe também uma dimensão moral e
ética - a ética do cuidar (Clement, 1996).
A situação das mulheres portuguesas é " sui generis " comparativamente ao cenário
europeu, associando uma das mais elevadas taxas de emprego feminino (61,6%)1 a
uma rede deficiente de equipamentos de apoio à primeira infância (Torres, 2002). Este
fato faz com que as questões da maternidade sejam muito “pesadas” para as
mulheres, desafiando a aquisição de novos modelos e representações sobre a
parentalidade e a conjugalidade.
A participação das mulheres portuguesas no mercado de trabalho acontece durante
todo o ciclo de vida, com horários de trabalho a tempo inteiro e cujos salários são
considerados indispensáveis para o orçamento familiar (Torres, 2002; Perista,2002). A
ausência de uma verdadeira política familiar em Portugal, perpetua desigualdades
sociais e de género, com impacto na saúde e qualidade de vida das mulheres
(sobrecarga) e possivelmente, influenciando também as suas decisões reprodutivas.
Metodologia
O processo desenvolvido no estudo referido, visou descobrir estratégias para melhorar
o cuidado aos casais nesta etapa do ciclo de vida familiar. A multiplicidade de modelos
LISBOA/LISBON 2015
163
conjugais e parentais orientou-nos para a procurara da experiência particular dos
participantes, através da realização de entrevistas semi-estruturadas a onze casais
(homens e mulheres separadamente - Maio/ Junho de 2003), pais de primeiro filh@s,
em dois momentos diferentes - dois dias e dois meses após o parto. Os dados obtidos
(44 entrevistas) foram submetidos a análise de conteúdo e tratados separadamente,
sendo posteriormente cruzados, a fim de se explorarem as coincidências e as
descoincidências dos testemunhos.
Neste artigo foi aprofundada a reflexão dos dados relativos ao género, através da
mobilização e discussão de nova evidência na área, mobilizada ao longo deste
trabalho.
Considerações Éticas
Foram salvaguardados os princípios ético deontológicos definidos no Código
Deontológico do Enfermeiro, nomeadamente o direito à informação e ao
consentimento informado, à autodeterminação e à intimidade dos participantes. O
anonimato e a confidencialidade dos dados fornecidos em dois momentos, por
homens e mulheres, foram igualmente assegurados, preservando também o espaço
individual de cada elemento do casal.
Resultados e Discussão
Foram detetados efeitos de género, nomeadamente uma preferência dos pais
(homens) por bebés do mesmo sexo, o que foi justificado com concepções ainda
tradicionais da masculinidade e feminilidade. Alguns discursos de homens e mulheres
apontaram fatores essencialistas, centrados na natureza de homens e mulheres, como
sendo a fonte de algumas das dificuldades sentidas pelos homens, havendo uma
referência, quase constante, à questão do instinto maternal.
Muitos homens relataram dificuldade em conciliar a sua atividade profissional com o
cuidado aos filh@s e alguns referiram uma atitude demasiado " protetora " das
mulheres.
Muitas mulheres também remeteram para si a responsabilidade de envolver e motivar
os homens para o cuidar, dando-lhes “espaço” e evitando protege-los demasiado,
sugestões que vão ao encontro dos constrangimentos sentidos por alguns pais.
A maioria dos homens referiu que não se encontravam preparados para o papel de
cuidadores. No entanto, as instituições e os profissionais de saúde, nomeadamente os
enfermeiros, não foram valorizados por estes, como uma suporte a mobilizar.
Os homens valorizam o cuidar, observando que este promove a interação com o bebé
e o ajuda a adaptar-se a um novo ambiente, sendo um meio de acompanhar o
LISBOA/LISBON 2015
164
desenvolvimento da criança e aprofundar a ligação entre ambos. Como mais valia para
si próprios, é valorizada a sua autonomia enquanto pais. As práticas de cuidar são
consideradas, por alguns homens, atividades que já integram a divisão que o casal faz
das tarefas a realizar (embora nem sempre de forma sistematizada), o que parece
manifestamente um contributo para a relação parental e conjugal e configura novos
modelos de parentalidade.
Como dificuldades associadas ao género, de salientar a atitude de quase interdição aos
cuidados, verificada por parte de algumas mulheres, impedindo os homens de
acederem a alguns cuidados (ou sendo desvalorizados, ou mesmo humilhados nas suas
práticas). É como se a esfera do cuidar fosse simultaneamente um espaço de trabalho
árduo, que urge ser partilhado (o trabalho do cuidar), mas também de privilégios de
protagonismo (mothering2) do qual algumas mulheres não querem “abrir mão”.
Parece também existir uma “hierarquia dos cuidados”, cabendo as tarefas mais difíceis
(como fraldas sujas, ou choros mais difíceis de consolar), quase sempre às mulheres.
Atualmente, parecem coexistir diferentes modelos de paternidade, os quais oscilam
entre representações ainda estereotipadas a outros que configuram já uma rotura com
a paternidade tradicional (Torres, 2002; Oliveira, 2004; Freitas, 2007).
Não obstante as múltiplas mudanças operadas nas ultimas décadas em Portugal, a
saúde sexual e reprodutiva permanece uma área onde as mulheres continuam a ser
representadas como as principais protagonistas do cuidar, inclusive pelos próprias
enfermeir@s.
De salientar a importâncias das representações sociais sobre o cuidar, por estes
veiculadas, que podem condicionar o desenvolvimento de competências pelos pais.
Envolver os dois membros do casal nos cuidados, ajudará a mudar a concepção
tradicional da esfera privada, como um domínio exclusivo das mulheres e também
significa o uso da ética da justiça nas relações familiares (as quais têm vindo a mudar
significativamente). Continua a ser importante perguntar: em que medida o cuidar tem
género? Existe uma efetiva valorização do trabalho de cuidar?
È necessário continuar a construir novas representações e modelos sobre a
paternidade, repensando a responsabilidade social de tod@as (Torres, 2002; Oliveira,
2004; Freitas & Silva, 2007).
@s enfermeir@s que trabalham na área da saúde sexual e reprodutiva estão numa
posição privilegiada para promover cuidados sensíveis ao género, através do incentivo
à co-responsabilização e co-partilha de tarefas de cuidar pelos dois membros do casal,
perspetivando uma sociedade mais justa e igualitária nos domínios público e privado.
LISBOA/LISBON 2015
165
Butler, J. (2004). Undoing gender. New York: Routledge
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1 Europa
57,6% (Eurostat, 2009)
2 Cuidados
de mãe (Máternage)
LISBOA/LISBON 2015
166
Parto com Massagem, Parto com Amor/Massage during Labor, Labor with Love
Ana Margarida Leite da Costa – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de
Lisboa, [email protected]
Maria Anabela Ferreira dos Santos – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Resumo
A massagem durante o trabalho de parto tranquiliza a parturiente, aliviando a dor e a
ansiedade e conduz de maneira satisfatória o trabalho de parto, culminando numa
experiência de nascimento positiva. O objetivo desta revisão sistematizada da
literatura foi perceber quais os efeitos da massagem promovida pelo EEESMO durante
o trabalho de parto. De forma a procuramos evidência científica que desse resposta à
pergunta norteadora de pesquisa, foram incluídos 11 estudos, publicados entre 2002 e
2014, pesquisados a partir de várias bases de dados. Os resultados sugerem que a
massagem durante o trabalho de parto diminui a ansiedade e as reações de dor
durante as fases latente, ativa e de transição, servindo também como um suporte
psicológico benéfico para o trabalho de parto. A massagem promovida pelo EEESMO
durante o trabalho de parto, para além de propiciar suporte físico e emocional,
promove um processo de parto mais humanizado, ativo, natural e significativo,
favorecendo uma vivência positiva na vida social e familiar da parturiente.
Palavras-chave: Massagem; EEESMO; Trabalho de parto; Experiência de nascimento.
Abstract
During labor, the massage reassures the mother, relieving pain and anxiety, and leads
to a satisfactory labor, culminating in a positive birth experience. The purpose of this
systematic literate review is to understand the effects of a massage when promoted by
the midwife during. In order to seek scientific evidence that responded to the guiding
research question, we included 11 studies published between 2002 and 2014,
surveyed from different scientific database. The results suggest that the massage
during labor reduces anxiety and pain reactions during the latent, active and transition
phases, also serving as a beneficial psychological support for labor. The massage
promoted by the midwife during labor, provides physical and emotional support,
promoting a more humanized active, natural and meaningful delivery process, favoring
a positive experience in social and family life of the person in labor.
Keywords: Massage; Midwife; Labor; Experience of birth.
LISBOA/LISBON 2015
167
Introdução
A realização deste trabalho surge pelo interesse sobre a temática da massagem
durante o trabalho de parto e também, pelo fato de em Portugal não existir nenhum
artigo científico a abordar exclusivamente a aplicação da massagem nesta fase da
gravidez e especificamente promovida ou aplicada pelo Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia (EEESMO), como um dos métodos não
farmacológicos para alívio da dor recomendados pela Organização Mundial de Saúde.
A literatura justifica a pertinência da temática nomeadamente Porter (2004, p. 235)
afirma que a “massagem é acessível e a satisfação materna é elevada”; Chang, Wang &
Chen (2002, p. 68) referem que “a participação do companheiro na massagem pode
influenciar positivamente a qualidade da experiência de nascimento da mulher” e
McNabb, Kimber, Haines & McCourt (2006, p. 223), acrescentam que a “massagem e
outras terapias complementares são altamente recomendadas para o alívio da dor no
trabalho de parto, como uma alternativa aos métodos farmacológicos devido à sua
associação com o aumento de intervenções obstétricas e efeitos adversos no feto e no
neonato”. Efetivamente, a massagem é utilizada desde os tempos mais remotos e
numa grande diversidade de culturas para comunicar, aliviar a dor ou o desconforto,
de modo a facilitar o bem-estar físico e psicológico. Segundo o Conselho Internacional
de Enfermeiros & Ordem dos Enfermeiros (2011, p. 98) massajar pode ser entendido
como “um tipo de Manipular com as características específicas: pressionar e esfregar o
corpo ou partes do corpo”. Rich (1994, p. 6) refere que qualquer pessoa pode aplicar a
massagem e que facilmente em uma única sessão se pode facilmente aprender os seus
movimentos básicos. Quem a aplica vai sentido o caminho a seguir pois baseia-se no
instinto humano, de dar alívio e conforto a outra pessoa, através do tato. Massajar
constitui um tranquilizante natural e um dos meios mais rápidos para relaxar. A autora
reforça a ideia de que qualquer dor ou tensão em qualquer parte do corpo encontram
instantânea melhoria depois da aplicação correta da massagem. Sendo assim, e
seguindo esta lógica de ideias, a massagem no trabalho de parto torna-se
extremamente importante na medida em que pode ser muito eficaz quando acontece
entre o próprio casal. O acompanhante deve lembrar-se de que todas as massagens
destinadas ao trabalho de parto devem ser feitas com a mão relaxada (portanto, deve
tentar manter-se calmo durante o trabalho de parto) e a mulher deve sempre lembrarse de relaxar em função das mãos que massajam, para que este tipo de assistência se
torne uma atividade em conjunto e não algo a que ela se submeta passivamente
(Kitzinger, 1995, p. 140). Lowdermilk & Perry (2006, p. 366) acrescentam que “a
massagem da cabeça, mãos, costas e pés pode ser muito eficaz na redução da tensão e
no aumento do conforto. A massagem da mão e do pé pode ser especialmente
relaxante no trabalho de parto avançado, quando a hiperestesia limita a tolerância da
mulher ao toque noutras partes do seu corpo”. Também as mesmas autoras defendem
que durante a gravidez a mulher e o companheiro devem ser incentivados a
experimentar diferentes tipos de massagem para descobrirem qual a melhor e mais
LISBOA/LISBON 2015
168
relaxante para o trabalho de parto. Relativamente ao Regulamente das Competências
Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica
e Ginecológica e relacionando-o com a temática em questão, a Ordem dos Enfermeiros
(2010, p. 5) enuncia como uma competência específica do EEESMOG “cuida a mulher
inserida na família e comunidade durante o trabalho de parto” e como critério de
avaliação “garante um ambiente seguro durante o trabalho de parto e parto” bem
como “concebe, planeia, implementa e avalia intervenções de promoção de promoção
do conforto e bem-estar da mulher e conviventes significativos. Também o critério de
avaliação “concebe, planeia, implementa e avalia intervenções adequadas à evolução
do trabalho de parto (…)” se adequa visto que a massagem poderá ajudar a mulher a
quebrar o ciclo de adrenalina de medo-tensão-dor (Hotteling, 2009, p. 46). Por outro
lado, a Confederação Internacional de Parteiras, no seu documento de Competências
Essenciais para o Exercício Básico da Profissão de Parteira (2010) refere que a parteira
tem competência e/ou capacidade para “disponibilizar (…) medidas não
farmacológicas de conforto durante o trabalho de parto e parto” e entendimento
sobre “medidas de reconforto na primeira e segunda fases do trabalho de parto (por
exemplo, presença presença/apoio da família, posicionamento para o trabalho de
parto e o parto, hidratação, apoio emocional, métodos não farmacológicos de alívio da
dor)”. Por último, a massagem durante o trabalho de parto pode ser realizada em todo
o corpo desde que a parturiente se sinta confortável para recebê-la (Bavaresco, Olah
de Souza, Almeica, Sabatino & Dias, p. 3264).
Métodos
A revisão sistemática usa uma metodologia explícita para selecionar, identificar e
avaliar criticamente estudos relevantes (Holly, Salmond, & Saimbert, 2012). Assim
sendo, utilizamos a metodologia da questão PICo para elaborar a questão orientadora:
Quais os efeitos da massagem promovida pelo EEESMO na mulher em trabalho de
parto? Identificamos como P (Participantes) - Mulheres em trabalho de Parto, I
(Fenómeno de Interesse) - Massagem promovida pelo EEESMO e Co (Contexto) – Bloco
de partos. Os elementos acima apresentados ajudaram a definir os termos de
pesquisa: Massage, Labor, Childbirth e Midwives. Segundo Fortin (2009), “qualquer
investigação implica um exame seletivo da documentação que se relaciona com o
problema de investigação”. Assim, ainda na descrição do protocolo, e com o intuito de
limitar a pesquisa ao objetivo de interesse, foram definidos os critérios de inclusão e
de exclusão a aplicar aos estudos encontrados na pesquisa. Critérios de inclusão:
artigos entre 2002-2014; artigos publicados em inglês, francês e português; artigos
com pertinência face à questão PICo e aos objetivos traçados; artigos científicos;
artigos com trabalho empírico; artigos de peritos; critérios de exclusão: artigos sem
Full Text disponível; artigos repetidos; artigos que abordavam simultaneamente vários
métodos não farmacológicos. Com base no protocolo, a pesquisa foi realizada durante
LISBOA/LISBON 2015
169
o mês de março de 2014 até ao mês maio de 2014, através dos motores de busca
EBSCOhost com seleção das bases de dados CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with
Full Text, Biblioteca do Conhecimento Online (b-on), PubMed, ScienceDirect e Google
Académico, utilizando e conjugando os termos relacionados/retirados da questão
PICo. Foi utilizada a pesquisa booleana nos motores de busca, com AND e OR para
conjugar os descritores das respetivas bases de dados. Os 370 artigos encontrados nas
pesquisas foram triados e sujeitos a análise da sua elegibilidade através dos critérios
de inclusão/exclusão, tendo-se revelado pertinente a pesquisa de 1 texto completo,
encontrado através do motor de busca do Google e que não se encontrava disponível
em texto integral na CINHAL Plus with Full Text. Foram selecionados para a presente
revisão 11 textos após submissão aos critérios do protocolo, que revelaram maior
evidência e pertinência face à questão PICo (Quadro 1).
Discussão dos Resultados
O estudo de Chang, Wang & Chen, 2002, mostrou diminuição da ansiedade e das
reações de dor durante as fases latente, ativa e de transição, no grupo de mulheres
que receberam massagem, servindo também como um suporte psicológico benéfico
para o trabalho de parto. A participação do companheiro na realização da massagem
contribuiu consideravelmente para o bem-estar e satisfação das parturientes. Chang,
Chen & Huang, 2006, mostraram em outro estudo, que apesar de a massagem não
alterar as caraterísticas de dor vivenciadas pela mulher, torna-se significativa no alívio
da severidade da dor entre os 3 e os 7 cm de dilatação cervical. Para além disso, a
massagem foi vista como uma forma de enfermeiros e outros cuidadores ajudarem as
mulheres a enfrentar a experiência de dor do trabalho de parto. Um estudo de
McNabb, Kimber, Haines & McCourt, 2006, mostrou que apesar de os níveis de cortisol
não serem diferentes entre os grupos que receberam massagem e os que não
receberam, a dor foi muito menor 90 minutos após o nascimento, verificando-se
assim, o efeito benéfico e prolongado da massagem na perspectiva de dor da
parturiente também no puerpério imediato. Karami, Safarzadeh & Fathizadeh, 2007,
vêm acrescentar um dado de extrema importância à problemática que é a duração do
trabalho de parto. De fato, para além de se verificar em comum com os outros estudos
a redução da intensidade da dor no primeiro estádio do trabalho de parto, verificou-se
também uma diminuição da duração do primeiro estádio em cerca de 420 minutos, o
que é muito significativo. Sobre a importância da parteira, Haines & Kimber, 2007,
referem que estas apoiam e cuidam de forma individualizada as mulheres para
satisfazer os seus desejos. Acrescentam que a progressão do trabalho de parto é
facilitada pelo direito de escolha de posições verticais pela mãe e a utilização da
massagem como uma forma de enfrentar a dor. Defendem que massagem seja
aplicada até ao nascimento do bebé e que as técnicas de massagem sejam ensinadas
ao companheiro para que a parteira possa atender o emergente nascimento do bebé.
LISBOA/LISBON 2015
170
Sendo assim, segundo a opinião das autoras, a massagem é benéfica em todos os
estádios do trabalho de parto. Kimber, McNabb, McCourt & Brocklehurst, 2008,
referem que a massagem regular com técnicas de relaxamento, promovida ou aplicada
pela parteira, do final da gravidez ao nascimento é uma estratégia de alívio da dor
aceitável. Kimber, McNabb, Thomas, Sham, Sing & Lee, 2011, relataram o processo de
implementação de um programa de massagem em Hong Kong, que foi iniciado para
oferecer às mulheres uma intervenção não farmacológica para alívio da dor durante o
trabalho de parto. Este artigo tem interesse na medida em que poderia abrir
horizontes para que a mesma ideia fosse implementada nas maternidades
portuguesas. De fato, verificou-se que a maioria das mulheres teve experiências
positivas na utilização da massagem durante o trabalho de parto. Proporcionou
também alívio da dor e apoio psicológico. Um resultado interessante foi o fato de as
parteiras referirem que a massagem também aumentou a sua satisfação no trabalho
de parto pois construíram uma relação de confiança mais efetiva com os clientes.
Mortazavi, Khaki, Moradi, Heidari & Rahimparvar, 2012, mostraram também a redução
da dor, da ansiedade e o aumento dos níveis de satisfação materna, o que vem
corroborar os resultados também encontrados por alguns autores já citados
anteriormente. Referem também a redução da fase ativa do trabalho de parto, medida
em horas, mas não fazem referência ao número concreto. Hosseini, Asadi & Zareei,
2013, também mostram que a massagem terapêutica diminui a duração do trabalho
de parto e o nível da hormona cortisol. A razão provável é que a massagem pode
reduzir o stress e o nível de cortisol e por sua vez aumentar a atividade uterina pela
diminuição da ansiedade. Desta forma, mostraram que as parteiras devem utilizar a
massagem como um método adequado para reduzir a duração do trabalho de parto,
tanto quanto possível, por forma a evitar complicações para a mãe e feto. Gallo et al.,
2013, referem, tal como em outros estudos, que a massagem alivia a severidade da
dor durante o trabalho de parto, no entanto sem alterações nas suas características e
localização. Por último, a inclusão do estudo de Joseph & Fernandes, 2013, teve a ver
com o objeto de estudo mas também com a particularidade de incluir um óleo de
massagem e o seu efeito na intensidade da dor. Assim sendo, os autores mostraram
que o óleo de jasmim utilizado na massagem provou reduzir a dor durante o trabalho
de parto, havendo uma diferença significativa na severidade da dor durante o primeiro
estádio do trabalho de parto.
LISBOA/LISBON 2015
171
Quadro 1. Estudos que constituíram a amostra.
Autor/Ano
Tipo de Estudo/Nível de
Evidência
Chang, Wang & Chen
2002
Quantitativo
Nível 1
Métodos
Objetivo do Estudo
Resultados e Conclusões
60
Primíparas
foram
aleatoriamente distribuídas pelo
grupo experimental e pelo grupo
de
controlo.
O
grupo
experimental recebeu massagem
e o de controlo não recebeu. Foi
aplicada the nurse-rated present
behavioral intensity (PBI) scale
para
avaliar
manifestações
comportamentais de dor e the
visual analogue scale para avaliar
a ansiedade.
Investigar
os
efeitos
da
massagem na dor e na ansiedade
durante o trabalho de parto.
A massagem é uma intervenção
de enfermagem eficaz, que pode
diminuir a dor e a ansiedade
durante o trabalho de parto; a
participação dos companheiros
na massagem pode influenciar
positivamente a qualidade da
experiência de nascimento das
mulheres.
60 Primíparas em trabalho de
parto
foram aleatoriamente
distribuídas para o grupo de
massagem e para o grupo de
controlo e testadas através da
aplicação the self-reported ShortForm McGill Pain Questionnaire
(SF-MPQ) nas 3 fases de dilatação
cervical: fase 1 dilatação (3-4 cm);
fase 2 dilatação (5-7 cm) e fase 3
dilatação (8-10 cm). O grupo de
massagem recebeu cuidados de
enfermagem padrão e massagem,
ao contrário do grupo de
controlo, que apenas recebeu
cuidados de enfermagem padrão.
Descrever as características da
dor durante o trabalho de parto
com e sem massagem.
Os resultados do estudo indicam
que apesar de a massagem não
alterar as características da dor
experienciadas pela mulher em
trabalho
de
parto,
pode
efetivamente
diminuir
a
intensidade da dor na fase 1 e 2
da dilatação cervical durante o
trabalho de parto. Enfermeiros e
cuidadores deveriam considerar a
utilização da massagem para
ajudarem
as
mulheres
a
enfrentarem a dor do trabalho de
parto.
&
Para detetar qualquer efeito da
massagem aplicada pela parteira
durante o trabalho de parto, no
cortisol
materno
e
nas
catecolaminas, foi colhido sangue
venoso do cordão umbilical para
medir as suas concentrações
plasmáticas após o parto.
Medir os efeitos de um programa
de massagem na perceção da dor
materna durante o trabalho de
parto e parto. Amostras de
sangue do cordão umbilical foram
colhidas para investigar se a
massagem regular durante o
trabalho de parto tem qualquer
influência no cortisol, ou nos
níveis
de
catecolaminas
imediatamente após o parto.
Os valores de cortisol são
semelhantes para mulheres que
não
receberam
massagem
durante o trabalho de parto, no
entanto, as pontuações de dor na
visual
analogue
scale
foi
significativamente menores aos
90 minutos após o nascimento,
do que as pontuações registadas
2 dias após o parto.
Karami, Safarzadeh & Fathizadeh
2007
Quantitativo
Nível 1
60
Primíparas
foram
aleatoriamente distribuídas pelo
grupo de massagem terapêutica e
pelo grupo de controlo. A
severidade da dor foi medida
através da visual analogue scale
(VAS)
e
os
questionários
preenchidos aos 4, 8 e 10 cm de
dilatação cervical.
Avaliar os efeitos da massagem
terapêutica na severidade da dor
do trabalho de parto.
A severidade da intensidade da
dor no 1.º estádio de trabalho de
parto
foi
significativamente
diferente
entre
o
grupo
experimental e o grupo de
controlo, no início da fase ativa,
final da fase de transição e final
do 1.º estádio. Também a
duração do 1.º estádio de
trabalho de parto foi diferente
entre o grupo experimental e o
grupo de controlo (mais de 420
minutos para o grupo de
controlo).
Haines & Kimber
2007
Opinião de Peritos
Nível 4
The LK Massage Programme® é
dependente de três elementos
principais: técnicas específicas de
massagem nas costas, braços e
pernas, articuladas com a
respiração rítmica e com a
visualização de um ambiente
físico
propício
e
uma
compreensão da resposta neuro
endócrina à massagem e como se
relacionam com as naturais
mudanças na gravidez e no parto.
O objetivo deste programa de
massagem é reverter a perda de
confiança
dos
casais
na
capacidade
do
nascimento
ocorrer
sem
intervenções
obstétricas e capacitá-los com
estratégias simples e fáceis de
aprender para que estas possam
ser transferidas para uma
variedade de definições de
nascimento. O programa dá ao
parceiro um papel ativo e este
torna-se parte integrante do
processo de nascimento.
A massagem é aplicada até o
nascimento do bebé e as técnicas
de massagem são ensinadas ao
companheiro para que a parteira
possa atender o emergente
nascimento do bebé. O programa
mostra que a maioria das mães
tem um parto fisiológico,
seguindo o seu corpo e com
pouco esforço, verificando-se
uma redução do stress e o
aumento da oxigenação fetal
Chang, Chen & Huang
2006
Quantitativo
Nível 1
McNabb, Kimber,
McCourt
2006
Quantitativo
Nível 1
Haines
(Continua)
LISBOA/LISBON 2015
172
(Continuação)
Autor/Ano
Tipo de Estudo/Nível de
Evidência
Kimber, McNabb, McCourt &
Brocklehurst
2008
Quantitativo
Nível 1
Métodos
Objetivo do Estudo
Resultados e Conclusões
O estudo incluiu três ramos:
intervenção
(programa
de
massagem com técnicas de
relaxamento), placebo (música
com técnicas de relaxamento) e
de
controlo
(tratamento
habitual). Foi oferecida uma
estratégia não farmacológica ao
grupo placebo para garantir que a
utilização da massagem foi a
única diferença entre os grupos
de intervenção e placebo.
Testar os efeitos de um programa
de massagem aplicada durante as
mudanças fisiológicas do limiar da
dor, desde o final da gravidez até
ao nascimento, na dor referida
pelas mulheres, avaliada pela
visual analogue scale (VAS) até 90
minutos após o nascimento.
Os resultados sugerem que a
massagem regular com técnicas
de relaxamento, promovida ou
aplicada pela parteira, do final da
gravidez ao nascimento é uma
estratégia de alívio da dor
aceitável.
Kimber, McNabb, Thomas, Sham,
Sing & Lee
2011
Opinião de Peritos
Nível 4
Relatório que resume os dois
primeiros anos de um projeto que
uniu parteiras de Inglaterra e
parteiras de Hong Kong em uma
intervenção
inicialmente
destinada a casais ingleses. O
programa foi posteriormente
adotado por duas maternidades
de Hong Kong e aplicado por
parteiras, com um declínio da
utilização
de
analgesia
farmacológica.
Relatar
o
processo
de
implementação de um programa
de massagem em Hong Kong, que
foi iniciado para oferecer às
mulheres uma intervenção não
farmacológica para alívio da dor
Em Hong Kong o programa de
massagem é aplicado em todos os
casais cujas mulheres entram em
trabalho de parto, com um
impacto significativo na redução
da duração do trabalho de parto
e na utilização de analgesia
farmacológica.
Mortazavi,
Khaki,
Heidari & Rahimparvar
2012
Quantitativo
Nível 1
As participantes foram divididas
aleatoriamente em três grupos
iguais: grupo de massagem, grupo
com presença de acompanhante
e grupo de controlo (40 em cada
grupo). A dor do trabalho de
parto foi medida através da Selfreported present pain intensity
(PPI) scale; A ansiedade foi
medida através da standard
visual analog scale (VAS).
nvestigar os efeitos da massagem
(aplicada por parteiras) e da
presença de um acompanhante
na dor, ansiedade e satisfação
O grupo de massagem teve
menor dor e menor nível de
ansiedade nas três fases quando
comparado com o grupo de
controlo; A análise dos níveis de
satisfação mostrou valores mais
elevados nas quatro fases do
grupo
de
massagem
comparativamente com o grupo
de controlo e com o grupo com
acompanhante; A duração da fase
ativa foi menor no grupo de
massagem.
As participantes foram divididas
em dois grupos iguais e
aleatórios. O grupo experimental
na fase ativa (dilatação 3-4 cm)
para a fase transição (dilatação 810 cm) recebeu massagem
terapêutica. A massagem foi feita
por 10 minutos com 10 minutos
de descanso entre as séries.
46
Mulheres
com
idade
gestacional superior a 37
semanas, com um feto, que
entraram espontaneamente em
trabalho de parto, 4-5 cm de
dilatação, membranas ovulares
intactas e sem utilização de
medicação após a admissão no
hospital.
Investigar
os
efeitos
da
massagem
terapêutica
na
progressão do trabalho de parto
nos níveis plasmáticos de cortisol,
nas nulíparas em trabalho de
parto.
As parteiras devem utilizar a
massagem como um método
adequado para reduzir a duração
do trabalho de parto, tanto
quanto possível, por forma a
evitar complicações para a mãe e
feto.
Investigar se a massagem alivia a
dor na fase ativa do trabalho de
parto
A massagem alivia a severidade
da dor durante o trabalho de
parto, no entanto, sem alterações
nas suas características e
localização.
40 Primíparas, aleatoriamente
divididas em igual número para o
grupo experimental e para o
grupo de controlo. Foram
entrevistadas e aplicada a visual
analogue scale (VAS).
Investigar a efetividade do óleo
de massagem de jasmim na dor
de trabalho de parto no primeiro
estádio do trabalho de parto
O óleo de jasmim utilizado na
massagem provou reduzir a dor
durante o trabalho de parto,
havendo
uma
diferença
significativa na severidade da dor
durante o primeiro estádio do
trabalho de parto A massagem é
um método não farmacológico de
alívio da dor que pode ser
aplicado pela parteira com
segurança no trabalho de parto.
Hosseini, Asadi & Zareei
2013
Quantitativo
Nível 1
Gallo et al.
2013
Quantitativo
Nível 1
Joseph & Fernandes
2013
Quantitativo
Nível 1
Moradi,
LISBOA/LISBON 2015
173
Conclusão
O EEESMO é o profissional de saúde que dispõe de todo o conhecimento para fornecer
este suporte de forma eficiente e segura, priorizando métodos não farmacológicos no
alívio da dor no trabalho de parto e especificamente em relação à massagem,
promover a sua aplicação junto do acompanhante da grávida de forma a tornar a sua
participação mais ativa e assim contribuir com um cuidado especializado para uma
experiência significativa de nascimento. Porém, e verificando-se que não existe
nenhum trabalho em Portugal sobre a sua aplicação em salas de parto, desde que
desejado pela parturiente, leva a crer que é ainda um método pouco utilizado nas
maternidades, prevendo-se que ainda um longo caminho a percorrer até que seja um
método efetivo a ser utilizado pelos EEESMO, de modo a que todas as mulheres
tenham acesso a um atendimento obstétrico mais acolhedor e humanizado, que supra
todas as suas necessidades e escolhas, respeite a individualidade e garanta satisfação
para a família que acaba de aumentar. Desta forma, e indo ao encontro do indicador
de evidência da Ordem dos Enfermeiros (2013) sobre a promoção e aplicação de
medidas não farmacológicas no alívio da dor no trabalho de parto e parto, e
relacionando-o especificamente com a massagem, a sua promoção e aplicação deve
ter em conta o tipo de dor sentida, o padrão comportamental de resposta à dor de
cada parturiente e as suas expetativas. Deve proporcionar-se à mulher em trabalho de
parto, preferencialmente durante o acolhimento no bloco de partos, informação sobre
os métodos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis no alívio da dor para
assim poder escolher livremente. Sendo a massagem um método económico e de fácil
acesso, sugere-se ainda que em cada sala de partos exista informação sobre este e
outros métodos e material adequado e disponível para ser utilizado na massagem.
Para além disso, e conforme os estudos analisados, a aplicação de massagem durante
30 minutos aquando das contrações uterinas, durante o primeiro estádio do trabalho
de parto seria o tempo recomendável para melhores resultados, utilizando uma
variedade de técnicas de massagem. No entanto, e quando aplicada pelo
acompanhante da parturiente, pretende-se que o EEESMO seja capaz de promover e
de ensinar técnicas de massagem de fácil execução, para que pessoa que a executa se
sinta confortável na sua aplicação, dando também liberdade à intuição do toque
humano.
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A Experiência Vivida das Mulheres Submetidas a Tratamentos de Fertilidade – Uma
Revisão Sistemática da Literatura/The Experience Lived by Women Undergoing
Fertility Treatments – A Systematic Literature Review
Ângela Coelho da Costa – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Cláudia Mourato – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Diogo Mata – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Milene Amador – 5 º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
[email protected]
Resumo
Desde a antiguidade que a infertilidade é sentida como um problema, mas até há cerca
de 50 anos como feminino. Atualmente é sentida e vivida pelas mulheres como um
evento traumático. Quando se deparam com a impossibilidade de ter filhos e com a
necessidade de recorrer a tratamentos de fertilidade muitas são as dificuldades
encontradas. O objetivo deste trabalho é conhecer a experiência vivida das mulheres
submetidas a tratamentos de fertilidade. Foi realizada uma RSL sobre a experiência
vivida das mulheres, submetidas a tratamentos de fertilidade, tendo como critério de
inclusão: estudos qualitativos, publicados entre 2004 e 2013 e que reproduzissem
apenas a experiência das mulheres. Obtivemos como resultados que as mulheres
submetidas a tratamentos de fertilidade vivenciam uma complexidade de sentimentos,
que vão desde a tristeza, dúvida, angústia à esperança. Ser mãe é um objetivo de vida,
enraizado na sua história de vida. Quando os tratamentos não são bem-sucedidos, as
mulheres sentem a necessidade de se restruturar psicologicamente. Da análise dos
resultados, foi evidente a necessidade de continuidade de investigação sobre as
vivências das mulheres no processo de infertilidade, sobretudo na compreensão das
repercussões na vida do casal, sendo que o enfermeiro, como profissional próximo na
prestação de cuidados, pode ter um papel preponderante e melhorar a sua práxis.
Palavras-chave: Infertilidade, experiência, mulher, tratamento.
Abstract
Since ancient times infertility has been perceived as a problem, however up until
around 50 years ago, it was an exclusively female problem. Currently it is felt and
experienced by women as a traumatic event, faced with the inability to have children
and the need for fertility treatments, many difficulties need to be dealt with.
LISBOA/LISBON 2015
177
Objective: Understand what women undergoing fertility treatments experience.
Method: Perform a systematic review of the literature on the experience of women
undergoing fertility treatments, with the following inclusion criteria: studies published
between 2004 and 2013, and regarding only the experience of women.
Research Strategy: Conducted research in CINAHL, Medline and SciELO Portugal and
Brazil electronic databases, in December 2013, allowing us to select 9 articles that
constituted the core of our analysis.
Results: Women undergoing fertility treatments experience a complexity of feelings
ranging from sadness, doubt, grief to hope. Being a mother is a life goal, rooted in their
life story. When treatments are not successful, women feel the need to restructure
psychologically.
Conclusions: Analyzing the results, it was evident the need for further research on the
experiences of women in the infertility process, particularly in understanding the
impact on the lives of the couple, the close contact maintained when providing care
can give professional nurses a major role and improve their practice.
Keywords: Infertility, experience, woman, treatment
Introdução
Após séculos onde se considerou a infertilidade como exclusivamente feminina, a
perceção do envolvimento masculino na infertilidade surge apenas durante os últimos
cinquenta anos. Por outro lado, não parecem existir dúvidas de que são as mulheres as
mais afetadas física e psicologicamente pelo recurso às técnicas de Procriação
Medicamente Assistida (PMA) (mesmo nos casos em que a infertilidade é masculina,
são as mulheres que se submetem às mais diversas intervenções), a mulher
experiencia muito mais sintomas, independentemente da causa da infertilidade ser
sua ou do parceiro, o que justifica o nosso intuito de estudar e nos debruçarmos sobre
as vivências das mulheres. (Cordeiro, M.&Gomes, J., 2013)
De acordo com Cordeiro e Gomes (2013), milhões de pessoas em todo o mundo vêm
dificultada a possibilidade de constituírem descendência devido a problemas de
fertilidade. Esta situação tem repercussões muito negativas no bem-estar dos
indivíduos, podendo desencadear sentimentos de perda, falha, exclusão e várias
reações emocionais, entre as quais se destaca a ansiedade. Segundo a OMS,
infertilidade é a incapacidade de engravidar após um ano de tentativas desprovidas de
proteção, ou a incapacidade de levar a termo mais de duas gravidezes consecutivas,
tendo sido considerada como um importante problema de saúde pública, em todo o
mundo. Em Portugal, a infertilidade continua a não ter a visibilidade que lhe é devida,
não parecendo haver a consciencialização desta doença como um problema. Os dados
existentes sobre esta temática são muitos escassos. Em 2009, foi realizado o Estudo
LISBOA/LISBON 2015
178
Afrodite, que permitiu a caracterização da infertilidade em Portugal, sendo que “em
Portugal a prevalência da infertilidade ao longo da vida situa‐se entre os 9 e os 10% e
não se verificam diferenças regionais de prevalência.” (Estudo Afrodite, 2009, p. 57-58)
A presente RSL tem como objetivo perceber a experiência vivida pelas mulheres
submetidas a tratamentos de infertilidade, de modo a dar resposta às seguintes
questões: Quais as repercussões dos tratamentos de fertilidade na vida da mulher?
Quais os sentimentos vivenciados pela mulher, relativamente à infertilidade? De que
modo é percebida e valorizada a relação com os profissionais de saúde? Qual o papel
do EESMO face à mulher submetida a tratamentos de fertilidade?
Métodos
A questão de pesquisa foi definida a partir da análise dos pressupostos teóricos no
sentido de aprofundar conhecimento e sistematizar a informação já existente. A
pergunta foi formulada de acordo com o método PICo (Reviewer’s Manual, 2011 – JBI),
assim como a definição dos critérios de exclusão e inclusão. Definiu-se então: Qual a
experiência vivida das mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade? Em que: P
(População) – Mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade; I (Fenómeno de
Interesse) – Experiência vivida; Co (Contexto) – Infertilidade. Foi realizada pesquisa nas
bases de dados eletrónicas CINAHL, Medline e SciELO Portugal e Brasil, em Dezembro
de 2013, com um intervalo temporal de 10 anos e como critérios de inclusão: estudos
qualitativos, em inglês ou português, com acesso pelas bases de dados da ESEL e em
que as participantes fossem mulheres inférteis submetidas a tratamentos de
fertilidade, o que permitiu selecionar 9 artigos que constituíram o núcleo da nossa
análise.
Resultados
As mulheres participantes nos estudos apresentavam idades compreendidas entre 25
e 48 anos de idade, sendo de diferentes estratos sociais, contextos culturais, e crenças
religiosas diversas, provenientes de diferentes países tais como, Suécia, Irão, EUA,
China, Brasil e Portugal. Os estudos relatam distintos momentos da experiência vivida
pelas mulheres no processo de infertilidade e submetidas a tratamentos de fertilidade.
Focam dois tipos de vivências associadas à infertilidade: mulheres que foram
submetidas a vários tratamentos de fertilidade e não obtiveram sucesso e mulheres
que passaram por estes tratamentos e alcançaram sucesso, acabando por conseguir
engravidar.
As mulheres que se submeteram aos tratamentos e não conseguiram engravidar
vivenciaram sobretudo sentimentos de tristeza, perda de esperança, frustração,
choque, descrença, cansaço, desgaste físico, psicológico, conjugal e económico,
LISBOA/LISBON 2015
179
esperança, dúvida, ansiedade, desespero, isolamento, vulnerabilidade e, em culturas
mais fundamentalistas, constatou-se ainda a violência física e psicológica. O desejo da
maternidade é comum a todas estas mulheres, sendo mesmo um objetivo de vida por
parte das mesmas e quando confrontadas com a infertilidade geram sentimentos que
põem em causa a sua identidade enquanto esposa e mulher.
O outro grupo de mulheres, as que conseguiram engravidar, após os tratamentos,
apresentaram sobretudo sentimentos de esperança, mas associado ao medo de não
conseguir levar a gravidez até ao termo. Acreditar na possibilidade de ser mãe após a
vivência de um período de infertilidade é um desafio para estas mulheres. A gravidez
após o processo de infertilidade leva a que as mulheres necessitem de fazer uma
reorganização da sua identidade, da relação com o seu parceiro, família e amigos.
Outro dos aspetos focados nos estudos analisados é a relação com o enfermeiro. Ao
qual algumas das mulheres dão especial ênfase, referindo nos vários estudos que seria
importante que os mesmos estivessem mais despertos e sensibilizados para os aspetos
psicológicos relacionados com a infertilidade. Os enfermeiros deveriam possuir como
características: estar disponível, ter capacidade de comunicar, mostrar compaixão,
competência e promover a capacitação. Por outro lado, as mulheres realçam que o
apoio e o aconselhamento prestados pelos enfermeiros pode ser um importante
complemento nestes tratamentos.
Os artigos analisados nesta RSL permitiram-nos conhecer a experiência vivida pelas
mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade, para dar sentido à nossa prática de
cuidados enquanto enfermeiros.
O EESMO tem como competência prestar cuidados à mulher com problemas de
fertilidade, assim como ao seu companheiro. Estes cuidados devem ter por base a
compreensão deste fenómeno não só do ponto de vista orgânico e funcional, mas
também compreender a infertilidade como um fenómeno amplo, com repercussões
emocionais, psicológicas.
Para conseguirmos perceber a experiência, é necessário que o relato dessas mesmas
experiências derive das narrativas dos participantes, neste caso das mulheres. Só
através das entrevistas presenciais, escritas ou discursos relatados em documentos, é
possível uma exploração intensiva que reflita a diversidade e o caráter próprio do
vivido. Todos os estudos analisados continham entrevistas e questionários narrativos,
o que permitiu aos autores definir e agrupar os temas que emergiram das colheitas de
dados. Não podemos ignorar a importância do cuidado ao aceder à experiência vivida
dos participantes; quando se relata sentimentos e vivências estão associados
sofrimentos, angústias e é necessário garantir o apoio emocional destas mulheres. Não
foi possível perceber a partir da análise dos nossos artigos, se estes cuidados foram
LISBOA/LISBON 2015
180
tidos em conta, sabemos apenas que foram cumpridos princípios éticos, quanto à
autorização nas instituições para a colheita de dados e obtidos os consentimentos
informados.
As experiências relatadas das mulheres, em termos de vivências e sentimentos, são
similares em todos os estudos, no entanto existem sentimentos e situações vividas de
forma diferente, consoante o contexto cultural, como acontece com as mulheres
iranianas, que foram vítimas de violência física e psicológica, aspeto não relatado pelas
outras mulheres. Outro dos aspetos relaciona-se com a situação particular vivida em
cada contexto de tratamento.
Neste trabalho, analisamos artigos que relataram a experiência das mulheres
submetidas a tratamentos de fertilidade, com e sem sucesso obtido, ou seja, com o
atingir de uma gravidez bem-sucedida. Os relatos de cada uma das mulheres variaram
de acordo com o que mais as marcou, o que alterou a sua vida e que causou impacto
emocional, social, familiar e até físico. Permitir que as mulheres expusessem as suas
experiências favorece o reconhecimento das suas vivências e a reconstrução interna
do que viveram.
As mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade, com doação de oócitos, sentem
que aceitam este tipo de tratamento como meio último de engravidarem, mesmo que
percam o seu material genético. O seu desejo de maternidade está profundamente
enraizado e isso é comum à descrição das mulheres de outros estudos, noutros
contextos de tratamentos.
O desejo de ser mãe é um sentimento referido em todos os estudos, este desejo está
intrinsecamente enraizado, muitas vezes desde a infância e associado ao papel de
mulher e esposa, o que faz com as mulheres que não conseguem atingir este objetivo
se sintam incapazes.
O propósito comum da análise destes artigos permitiu aceder à experiência vivida das
mulheres, perceber qual o impacto real dos tratamentos de fertilidade na vida destas
mulheres e a complexidade dos diferentes contextos.
É muito importante que o EESMO conheça a experiência vivida pelas mulheres
submetidas a tratamentos de infertilidade e, desta forma, se capacite para melhor
responder e atuar perante as transições pelas quais a mulher passa durante este
processo. Foi visível, através da análise dos artigos, que o papel do enfermeiro tem
sido pouco desenvolvido no apoio a estas mulheres, e isso é descrito em alguns
artigos. O EESMO poderá ter um papel importante através da relação de ajuda e seria
importante que os enfermeiros estivessem mais despertos e sensibilizados para os
aspetos psicológicos relacionados com a infertilidade e vividos por estas mulheres ao
longo de todo o processo, que se inicia no diagnóstico e passa pelo tratamento e a
resolução da situação, o que muitas vezes resulta numa gravidez bem-sucedida ou
assunção da impossibilidade de se ser mãe biologicamente. Algumas mulheres
LISBOA/LISBON 2015
181
referiram a importância do apoio e o aconselhamento, prestados pelos enfermeiros,
como um complemento nestes tratamentos.
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LISBOA/LISBON 2015
183
IVG na Grávida Adolescente/Voluntary Interruption of Pregnancy in Pregnant Teen
Carla Martins – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Estela Lourenço – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Patrícia Rodrigues – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Patrícia Serrano – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Verónica Sousa – 5º CMESMO da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Resumo
Apesar de todos os avanços que têm surgido no âmbito da IVG (Interrupção Voluntária
da Gravidez) estima-se que em cada ano são feitos 22 milhões de abortos em
condições inseguras, acarretando a morte a cerca de 47 000 mulheres e disfunções
físicas e mentais a cerca de 5 milhões (OMS, 2013). Apesar de em Portugal já existir o
acesso ao aborto induzido de forma legal e segura, ainda existe a necessidade de agir
na prevenção de gravidezes indesejadas nomeadamente nas adolescentes.
Segundo Canavarro (2001) “a gravidez na adolescência é caracterizada como um
acontecimento não normativo que vai exigir ajustamentos psicológicos e familiares
difíceis de ser elaborados”.
Consequentemente quando a gravidez é voluntariamente interrompida podem surgir
intensas manifestações de pesar (Canavarro, 2001), visto que, as adolescentes
constituem um grupo particularmente vulnerável com elevado risco para o
desenvolvimento de perturbações psicológicas após uma perda (Canavarro, 2001).
Desta forma, perante uma interrupção voluntária da gravidez na adolescência o
EEESMO depara-se com grande desafio. Assim, importa conhecer a legislação,
identificar os meios, dominar a prevenção para prestar melhores cuidados a esta
população específica.
Importa também reconhecer as implicações económicas e sociais de uma IVG na
adolescente, para que se possa orientar e informar corretamente, diminuindo assim o
gasto de recursos desnecessários, com uma efetiva resposta às necessidades deste
grupo específico.
Palavras-chave: IVG, adolescentes, EEESMO
Abstract
Despite all breakforward concerning induced abortion, it is estimated that each year
are practiced about 22 million abortions in unsafe conditions, bringing death 47 000
women and fisical and mental disorders in about 5 millions (OMS, 2013). Although in
LISBOA/LISBON 2015
184
Portugal induced abortion is legal and safe, there is still the need to prevent unwanted
pregnancies in teenagers.
Acording too Canavarro (2001) “teenager pregnancie is a non normative event
demanding psicological and familiar ajustments hard to be acomplished”.
Consequently to an induced abortion can rise intense feelings of sorrow (Canavarro,
2001), since teenagers are a vulnerable group, with high risk to develop psicological
disturbings after a loss (Canavarro, 2001).
In this situation, the midwifes face a huge challenge. This way, it is important to know
the legislation, identify means of intervention and improve prevention skills to better
care this specific population.
It is also important to recognize economic and social implications of an induced
abortion in adolescence, to make possible a correct and best information in order
decrease unnecessary resourses with an efective response to the specific needs of this
specific group.
Palavras-chave: Voluntary interruption of pregnancy, teenagers, midwife
Introdução
Quando se conjuga uma interrupção voluntária da gravidez com a adolescência, temos
um grande desafio enquanto EEESMO. Assim, importa conhecer a legislação,
identificar os meios, dominar a prevenção para prestar melhores cuidados a esta
população. Neste sentido, com a realização deste trabalho temos como objetivo
refletir sobre o papel do enfermeiro Especialista em Saúde Materna Obstétrica no
âmbito da IVG na Grávida Adolescente.
Métodos
Este trabalho foi efetuado com base na revisão de literatura em bases de dados não
indexadas, literatura cinzenta, bem como na biblioteca da ESEL, nas lingas portuguesa,
inglesa e espanhola compreendendo o estado de arte sobre o tema.
Resultados
Apesar do país apresentar índices elevados de gravidez na adolescência, ao longo dos
anos, tem-se assistido ao decréscimo dos seus valores. Em 2000, 20% dos partos
registados corresponderam a gravidezes adolescentes, porém em 2006 este número
diminuiu para os 17% (INE, 2006) e para os 16,5% em 2007 (ONU, 2009), indo de
encontro ao que o Plano Nacional de Saúde pretende como meta. Sendo que os dados
de Evolução dos Indicadores do PNS 2004/2010 referem que a meta de nº de
nascimentos em mulheres adolescentes foi alcançada (menos que 5 nascimentos em
LISBOA/LISBON 2015
185
mulheres adolescentes por 100 nados vivos) em todas as regiões, com exceção do
Alentejo.
Em 2012, segundo dados do INE (2013), a taxa de fecundidade na adolescência estimase que foi de 12,2% e em 2013, segundo do INE (2014) situa-se nos 10,6%. Desta
forma, verifica-se que o número de nascimentos em mulheres adolescentes continuam
tendencialmente a decrescer indo de encontro às metas estabelecidas pelo PNS.
A IG em mulheres com menos de 20 anos mantém uma tendência decrescente (11,2%
em 2012 e 10,8% em 2013) (DGS, 2014).
A crescente acessibilidade legal e prática de IVG por opção da mulher em Portugal tem
proporcionado cada vez mais às adolescentes que engravidam a possibilidade legal e
segura de interromper a gravidez, no entanto, cerca de 65% prosseguem a gravidez,
tornando-se mães (DGS, 2011; INE, 2011).
Tendo em consideração que as adolescentes detectam as gravidezes tardiamente, há
um maior o risco de complicações durante a IVG. É provável que os custos para
incorporar o atendimento seguro nos serviços de saúde iriam implicar custos mais
baixos do que uma IVG insegura e potenciadora de mortalidade e morbilidade (OMS,
2014 e 2013)
Assim, como cuidados mínimos a OMS (2013) recomenda:
• Informação adequada sobre a IVG de modo a que a mulher possa compreender
a informação.
• Informação não tendenciosa, de modo a que possa facilitar a tomada de
decisão.
• A IVG deverá ser dentro do período de tempo mais precoce possível.
• Em caso de complicações decorrentes de uma interrupção de gravidez (legais
ou inseguras) esta deverá ter tratamento oportuno.
• Deverão ser fornecidos conhecimentos sobre métodos contracetivos, serviços e
encaminhamentos adequados, de modo a evitar uma nova gravidez indesejada
e consequente IVG.
A satisfação dos utentes tem sido, desde sempre, uma preocupação dos profissionais
de saúde e, segundo Doran (2011), constitui-se como um indicador de qualidade em
saúde, importante na acreditação das instituições.
A intervenção do Enfermeiro EEESMO é fundamental no incentivo para o autocuidado
na adolescente uma vez que, como refere Doran (2011), este comportamento é
LISBOA/LISBON 2015
186
fundamental para alcançar os resultados pretendidos no cliente e cuidados de saúde e
é influenciado pela intervenção do Enfermeiro.
Neste âmbito, e de acordo com as diretivas da DGS para a situação de IVG, o EESMO
poderá ter um papel fundamental no encaminhamento e acompanhamento destas
jovens, na medida em que está dotado de competência específicas que poderão
determinar o sucesso da intervenção e prevenir a repetição da ocorrência.
Estas competências estão regulamentadas em Diário da República, 2.ª série — N.º 35
— 18 de Fevereiro de 2011, de acordo com este documento são, entre outras,
competências específicas do EEESMO:
• H1.1.6. Faculta métodos contraceptivos e supervisiona a sua utilização.
• H6.1.2. Informa e orienta a mulher sobre saúde ginecológica.
• H6.1.3. Informa e orienta a mulher sobre recursos da comunidade no âmbito da
saúde sexual e reprodutiva.
Nesta perspetiva é necessário um acompanhamento continuo com ensinos adequados
e recomendação de um método contracetivo adequado à jovem para que não volte a
recorrer à IVG.
• H1.2.3. Identifica problemas relacionados com a vivência da sexualidade,
referenciando as situações que estão para além da sua área de actuação.
Nesta situação em particular importa o encaminhamento e deteção de complicações
tanto a nível físico como psicológico que, como foi referido anteriormente, são
frequentes nesta faixa etária.
• H6. Cuida a mulher inserida na família e comunidade a vivenciar processos de
saúde/doença ginecológica.
• H6.1. Promove a saúde ginecológica da mulher.
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LISBOA/LISBON 2015
188
Reflexologia vs. Conforto no Trabalho de Parto/Parto:
Caso/Reflexology vs. Comfort in Labour: A Study Case
Um Estudo
de
Engrácia Santos – Hospital Garcia de Orta
Resumo
A investigação qualitativa focalizou a aplicação da Reflexologia a uma parturiente do
Serviço de Bloco de Partos do Hospital X em Julho de 2013. O método de amostragem
foi não probabilístico por intenção, e os instrumentos de colheita de dados utilizados
consistiram na observação participada não estruturada, na análise documental clínica,
na escala sociopsicológica para avaliação da dor sentida (VAS), na medida bio
fisiológica da avaliação da dilatação cervical e no artefacto físico do cardiotocógrafo. O
tratamento e a análise dos dados foram desenvolvidos através do estudo de caso
único.
Conclui-se que a Reflexologia interfere positivamente no Bem-Estar Materno-Fetal e
na evolução do Trabalho de Parto ao promover o relaxamento, conforto físico e
psicológico com um controlo da dor até aos 5 cm de dilatação cervical (VAS=3) e um
traçado de CTG tranquilizador num rápido Trabalho de Parto de 3h12 minutos. Bem
como um elevado grau de satisfação e conforto emocional na parturiente
comparativamente à sua anterior experiência de parto eutócico com analgesia
epidural.
Palavras-chave: Reflexologia, trabalho de parto, conforto, assistência de enfermagem.
Summary
Qualitative research focused on the application of Reflexology to one parturient in
Delivery Block Service from Hospital X at July 2013. The method of sampling was not
probabilistic by intention and the data collection instruments used consisted in: one
unstructured observation reported, clinical document analysis, one socio-psychological
scale to access the pain felt (VAS), as by one bio physiologic measure assessment
evaluation of cervical dilation (cervical digital touch) and in the physical artefact machine of the external fetal monitoring (CTG printing). The processing and analysis of
data were developed through only case study.
It is concluded that the Reflexology positively interferes on the Maternal-Fetal WellBeing and in the evolution of labour to promote relaxation, physical and psychological
comfort with a pain control up to 5 cm of cervical dilation (VAS = 3) and one CTG
tracing reassuring in the fast labor of 3:12 minutes. As well one highly degree of
satisfaction and emotional comfort in parturient compared to her previous eutocico
birth experience with epidural analgesia.
LISBOA/LISBON 2015
189
Keywords: Reflexology, labour, comfort, nursing care.
Introdução
A utilização da Reflexologia no parto hospitalar é ainda recente em Portugal.
Mundialmente é já uma prática terapêutica complementar utilizada na Maternidade.
Decidiu-se abordar esta temática pela sua actual pertinência e com base nos
conteúdos apreendidos em um curso de Reflexologia da Maternidade, na pesquisa
bibliográfica efectuada sobre Reflexologia no Trabalho de Parto deduziu-se que o
cerne do problema de investigação residia nas seguintes questões: Qual o real
efeito/eficácia da aplicação da Reflexologia no Trabalho de Parto de uma parturiente
internada no S. Bloco de Partos do Hospital X e Qual o seu Grau de satisfação e
conforto relativamente a esta terapia complementar?
Assim, para dar resposta a estas perguntas traçaram-se os seguintes objectivos
específicos: Identificar os efeitos benéficos da Reflexologia no trabalho de parto e o
grau de satisfação/conforto físico e psicológico da parturiente relativamente à
Reflexologia.
Segundo Kruchik (2010) e Earlam (2012) a Reflexologia é uma terapia singular que
pode ser usada com segurança no Trabalho de Parto pela estimulação manual de
determinadas áreas reflexas, visando atingir os seguintes objectivos: Induzir e
regularizar a contratilidade uterina através da estimulação da segregação hormonal e
do peristaltismo intestinal; Promover o apoio psicológico/emocional através da
disponibilidade total do reflexologista, diminuindo a ansiedade/angústia e fomentar
uma correcta respiração, prevenindo a hiperventilação e proporcionando um
relaxamento, conforto físico que diminuem as algias do trabalho de parto.
Material e Métodos
Nesta investigação qualitativa aplicou-se uma abordagem descritiva e exploratória a
uma parturiente internada no Serviço de Bloco de Partos do Hospital X a 15 de Julho
2013. Optou-se por uma amostragem não probabilística por selecção racional
constituída segundo a aceitação para participar, a facilidade em aceder em horário de
trabalho da investigadora e observadora, a condição de não querer/poder ser
submetida a métodos farmacológicos de alívio da dor e a antevisão de reunir uma
conjuntura para ter um parto eutócico.
Eticamente respeitou-se a privacidade/confidencialidade da grávida com os prévios
consentimentos escritos da Comissão de Ética do Hospital X e da própria. Como
instrumentos de colheita de dados empregaram-se: uma observação participada, não
estruturada realizada pela reflexologista/EESMO responsável pela parturiente; uma
escala sociopsicológica para avaliação da dor sentida (VAS); uma medida bio fisiológica
LISBOA/LISBON 2015
190
para avaliação da dilatação cervical (Toque cervical digital), uma análise documental
do processo clínico e do traçado cardiotocógrafico in loco, e posteriormente através da
sua impressão e digitalização. O tratamento estatístico dos dados realizou-se com base
num Estudo Caso único (Yin, 2003). A parturiente foi submetida a uma Reflexologia
podal contínua com dois intervalos, baseada nas seguintes áreas reflexas: Coluna
vertebral, Triângulo do 1º dedo (glândulas pituitária/hipotálamo/penial), Glândula
supra-renal, Coluna lombar + cóccix + área pélvica, Plexo solar/pulmão +
traqueia/pulmões/diafragma e Útero + cérvix de acordo com as necessidades avaliadas
e presentes.
Apresentação do Estudo de Caso
Identificação demográfica da parturiente: A Sra. W tem 24 anos de idade, é casada.
Habilitações académicas: 9ºano de escolaridade. Profissão: cabeleireira.
Antecedentes obstétricos e pessoais da parturiente: Tem um Índice Obstétrico = 1.0.2.1
com um Parto Eutócico em 2002 e dois abortos espontâneos, com recurso a
curetagem (2000 e 2007). É alérgica ao Fentanil e/ou Levobuvicaina (rush cutâneo na
analgesia epidural do parto) e à Petidina (rush cutâneo + hipotensão marcada
presentes na analgesia da 2º curetagem). Gravidez actual de 40 S + 4 D, vigiada em
Centro de Saúde sem intercorrências.
Resultados/Discussão
A tabela 1 traduz toda a evolução do rápido trabalho de parto, sempre com um
traçado cardiotocógrafico tranquilizador e sem perfusão ocitócica na parturiente.
Tabela 1. Evolução do trabalho de Parto antes e depois da Reflexologia.
Antes da Reflexologia
Depois da Reflexologia
Admissão
Cervicometria
CTG
2h35
4/5
Colo centrado, 0,5 cm de
trajecto, permeável a
mais de 2 dedos,
apresentação cefálica a
apoiar. Bolsa de águas
intacta (BAI)
Contratilidade uterina
dolorosa e irregular
3h00
2
-
nula ou de pequena
amplitude e maior
frequência
4h25
3
Colo centrado, mole, 3/4
cm de dilatação, uma
apresentação cefálica a
apoiar, BAI
irregular de
pequena/média
amplitude
Hora
VAS
Cervicometria
CTG
5h30
2
Colo centrado,
fino, 5 cm
dilatação,
apresentação
cefálica a apoiar,
BAI
irregular com um ligeiro
aumento da amplitude
(pequena/média)
6h45
7
Sobreponível
Sobreponível
7H00
9/10
colo fino, 6 cm
dilatação, uma
apresentação
cefálica apoiada,
bolsa de águas
rota de LC.
regular de média/grande
amplitude
7h35
10
Dilatação
completa
Sobreponível
LISBOA/LISBON 2015
Amniotomia
RABA de LC
7h42 – Parto Eutócico
VAS
4H30- Início da Reflexologia
Após admissão
Hora
191
Inicialmente existiu uma diminuição das queixas álgicas e das contracções com o
repouso da parturiente. Às 4h25 minutos as queixas álgicas aumentam e constata-se
que houve uma progressão na dilatação uterina. Face a todo o quadro clinico da
parturiente propõe-se-lhe a aplicação da Reflexologia, iniciando-a às 4h30 minutos.
Passados 15 minutos a contratilidade uterina aumenta em frequência (irregular) e
amplitude (pequena) (vide figura nº 1).
Às 5h30 minutos, depois de 60 minutos de Reflexologia houve: uma diminuição das
queixas álgicas do trabalho de parto, da ansiedade/Stress da parturiente, uma
progressão na dilatação cervical, um ligeiro aumento da amplitude na contratilidade
uterina irregular (pequena/média) através do efeito de relaxamento, conforto físico e
emocional e de estimulação da libertação
ou inibição hormonal (endorfinas, ocitocina, melatonina ou adrenalina)
proporcionados, patenteando as alegações de alívio das algias, de indução/tentativa
de regulação da contratilidade uterina advogadas por Kruchik (2010) e Earlam (2012).
Às 6h45 minutos é efetuada uma rotura artificial da bolsa de águas (RABA) de líquido
claro (LC) pela Equipa Médica. Imediatamente, à RABA as queixas álgicas da
parturiente aumentaram, intensificando-se com o simultâneo aumento da dilatação
cervical (7 horas). Depois de 2h40 minutos de Reflexologia e 32 minutos antes do Parto
conseguiu-se a regularização da frequência da contratilidade uterina com uma
amplitude média/grande (vide figura nº 2). Às 7h42 nasceu de parto eutócico um
recém-nascido do sexo feminino com 3,410 gr de peso, um Índice de Apgar = 9 /10.
Conclusões
De acordo com literatura científica realizada (Kruchik, 2010 e Earlan, 2012), pode-se
deduzir que a Reflexologia interfere positivamente na evolução do Trabalho de Parto e
LISBOA/LISBON 2015
192
no Bem-Estar Materno/Fetal ao diminuir/controlar a dor da parturiente até aos 5 cm
de dilatação cervical (VAS=3) com BAI e sem qualquer outro método farmacológico de
alívio da dor associado, e pelo contínuo traçado de CTG tranquilizador ao longo do
rápido Trabalho de Parto (3h42 minutos) da parturiente. No referente à satisfação e ao
conforto físico/psicológico da parturiente face há Reflexologia aplicada depreendeu-se
que existiu um elevado grau de satisfação e de conforto verbalizado pela parturiente
no Puerpério Imediato comparativamente à sua anterior experiência de parto e
observado peço investigador.
Face a tudo isto, é de ressaltar que a Reflexologia no trabalho de Parto e Parto é uma
terapêutica complementar válida, não dispendiosa à qual os profissionais de saúde
instruídos em Reflexologia devem mais frequentemente recorrer.
Earlam, Sally (2012). A guide for reflexologists: Supporting women through their
Maternity journey. UK: Association of Reflexologists
Kruchik, M. (2010). Manual do Curso de Reflexologia na Gravidez e no Parto. Lisboa:
Copyright Mauricio Kruschik.
Yin, R. K. (2005). Estudo de caso: Planejamento e Métodos. Porto Alegre: Bookman.
LISBOA/LISBON 2015
193
Intervenções do Enfermeiro Especialista De Saúde Materna e Obstétrica Promotoras
do Contato Pele-A-Pele/Nursing Intervention to Promote the Skin-to-skin Contact
Emanuela Filipa da Silva Tavares – UCCI Júlio Freire; [email protected]
Resumo
O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (EEESMO)
assume uma posição privilegiada na equipa multidisciplinar, intervindo em parceria
com cada mulher/família/recém-nascido, uma vez que detém competências
científicas, técnicas e instrumentais, baseada na evidência científica, e competências
humanas que permitem o desenvolvimento e o estabelecimento de uma relação
terapêutica durante a prestação de cuidados. Em colaboração com outros profissionais
de saúde, o EEESMO assume um papel fundamental no ajuste de práticas e políticas
para permitir o contato pele-a-pele precoce, melhorando assim a experiência do
nascimento para os pais e recém-nascidos. O contato pele-a-pele é incitador de
importantes benefícios pelo que se torna pertinente investir nas intervenções
promotoras desta prática. A revisão sistemática da literatura (RSL) realça que é
benéfico identificar as barreiras ao contato pele-a-pele e implementar mudanças na
prática, sendo as intervenções mais aludidas o envolvimento dos profissionais, a
partilha de experiências e os momentos de reflexão em grupo para delinear
estratégias; integrar esta temática durante o pré-natal e aulas de preparação para o
parto, de forma a elucidar a mulher/família sobre o seu conceito e benefícios; obter o
consentimento informado por parte da mulher/família; concretizar uma norma de
procedimento, com a descrição passo-a-passo da intervenção; protelar as intervenções
de rotina ao recém-nascido clinicamente estável; registar as características do contato
pele-a-pele estabelecido e obter o feedback por parte da mulher/família.
Palavras-Chave: Contato pele-a-pele; Intervenção de Enfermagem; Mulher/Recémnascido; Parto.
Abstract
The Nurse Specialist in Maternal Health Nursing and Obstetrics (EEESMO) takes a
privileged position in the multidisciplinary team, intervening in partnership with each
woman/ family/newborn, as it holds scientific, technical and instrumental, based on
scientific evidence, and human skills that enable the development and the
establishment of a therapeutic relationship for the provision of care. In collaboration
with other health professionals, EEESMO plays a key role in setting policies and
practices to allow skin-to-skin early, thus improving the birth experience for parents
and newborns. The skin-to-skin contact is important instigator of benefits and it is
therefore relevant to invest in interventions that promote this practice. A systematic
literature review (RSL) stresses that it is beneficial to identify the barriers to skin-toskin and implement changes in practice, the most alluded interventions the
involvement of professionals, sharing experiences and moments of reflection in group
LISBOA/LISBON 2015
194
outline strategies; integrate this issue in prenatal classes and preparation for childbirth
in order to elucidate the woman/family about their concept and benefits; obtain
informed consent from the woman/family; implement a standard procedure, with
step-by-step intervention; delay routine interventions newborn clinically stable; record
the characteristics of established skin-to-skin contact and get feedback from the
woman/family.
Keywords: Skin-to-skin contact; Nursing intervention; Women/Newborn; Delivery.
Introdução
O contato pele-a-pele precoce entre a mãe e o recém-nascido, imediatamente após o
parto, possibilita o desenvolvimento do vínculo, a transmissão de segurança e afeto e
aduz benefícios fisiológicos auspiciosos. De acordo com a UNICEF (2010), o contato
pele-a-pele acalma e relaxa a mãe e o recém-nascido; regula a frequência cardíaca e
respiratória do bebé; estimula a digestão; regula a temperatura; estimula o
comportamento alimentar e estimula a libertação de hormonas para apoiar a
amamentação e a maternidade. O contato pele-a-pele precoce garante a satisfação
das necessidades biológicas básicas (Moore, Anderson, Bergman, & Dowswell, 2012) e
facilita o processo de apego entre pais e filhos (Lowdermilk & Perry, 2008). Salientando
WHO & UNICEF (2009), os recém-nascidos devem ser colocados pele-a-pele em poucos
minutos após o nascimento, permanecendo por 60 minutos ou mais, com as mães.
Muitos estudos recomendam o contato pele-a-pele até 120 minutos, provavelmente
para aproveitar ao máximo o tempo de alerta do recém-nascido (Luna [et al], 2009).
O parto é considerado um momento marcante na vida de uma mulher/família e
caracterizado por rápidas e grandes transformações físicas, psíquicas e sociais. Este
momento autentica a transição do recém-nascido do meio intra-uterino para o extrauterino, através de um processo de adaptação gradual, conduzindo a inúmeras
mudanças para o mesmo. Procedimentos de rotina que incluem a avaliação e os
cuidados imediatos ao recém-nascido sob uma fonte de calor radiante, proíbem ou
interrompem o processo de contato pele-a-pele após o nascimento. Evidenciando
Cruz, Sumam, & Spíndola (2007) a vertente humanizadora de assistência ao parto e
nascimento recomenda que os profissionais devem estimular a aproximação entre a
mãe e o recém-nascido no pós-parto imediato, através do contato pele-a-pele. Desta
forma, torna-se relevante incorporar práticas baseadas na evidência científica, para
substituir procedimentos infundados durante a experiência do nascimento e
possibilitar o estabelecimento do contato pele-a-pele, proporcionando os seus
benefícios e melhorando a qualidade dos cuidados. Patenteando Matos [et al] (2010),
os profissionais de saúde possuem um papel determinante no estabelecimento do
contato pele-a-pele, sendo este não realizado apenas quando a situação clínica do
recém-nascido ou da mãe se encontra comprometida.
LISBOA/LISBON 2015
195
Objetivo/Métodos
Tendo como objetivo identificar as intervenções do EEESMO na promoção do contato
pele-a-pele precoce, tornou-se pertinente investir numa RSL de forma a apresentar a
evidência científica e, deste modo, suportar a prática clínica. Como ponto de partida
para esta revisão foi formulada a seguinte questão, em formato PI[C]O: “Quais as
intervenções do Enfermeiro Especialista de Saúde Materna e Obstétrica na promoção
do contato pele-a-pele?”, tendo considerado: P (população) – mãe e recém-nascido
(mother; newborn); I (intervenções) – intervenção de Enfermagem (nursing
intervention); O (outcomes) – contato pele-a-pele (skin-to-skin contact). A pesquisa foi
realizada entre o ano de 2013 a 2014, na plataforma electrónica EBSCOhost Web e nas
bases de dados CINHALH PLUS With Full Text; MEDLINE With Full Text; Cochrane
Database of Systematic Reviews; Database of Abstracts of Reviews of Effects e
Academic Search Complete. Os descritores da pesquisa foram combinados através da
expressão booleana AND da seguinte forma: [(“skin-to-skin contact”) AND (“delivery”)
AND (“mother”) AND (“newborn”) AND (“nursing”) AND (“intervention”)]. Inicialmente
foram obtidos seis resultados. Como critérios de inclusão foram considerados os
artigos em idioma português, inglês e espanhol, livres de quaisquer encargos
financeiros, em texto integral, com data de publicação de 01-01-2003 a 31-12-2014 e
referentes a recém-nascidos de termo, partos eutócicos e com ausência de patologia
fetal e materna. Foram excluídos os artigos repetidos e os que não se relacionavam
com a questão de partida.
Resultados
No final foram incluídos três artigos que reforçam a pertinência desta temática. De
acordo com Haxton, Doering, Gingras & Kelly (2012), torna-se indispensável a equipa
de saúde refletir sobre a necessidade de implementar o contato pele-a-pele precoce,
sendo que se trata de uma intervenção que os Enfermeiros podem aplicar na prática
sem ajustes significativos durante a prestação de cuidados a recém-nascido de termo
saudáveis, promovendo a saúde neonatal e materna e cuidados de enfermagem de
qualidade. A partilha de experiências e o envolvimento dos profissionais no processo
de mudança revelam-se pontos-chave necessários para a mudança na prática, visto
que é necessário facilitar e capacitar para a mudança (Price & Johnson, 2005).
De acordo com Dabrowski (2007), Haxton, Doering, Gingras & Kelly (2012) e a Ordem
dos Enfermeiros (2012) a temática do contato pele-a-pele precoce deve ser integrada
durante o pré-natal e nos cursos de preparação para a parentalidade, de forma a
elucidar a mulher/família sobre o seu conceito e benefícios. Evidencia-se que cada
momento de educação para a saúde concretizado sobre o contato pele-a-pele precoce
deve ser documentado nos registos de enfermagem, seguindo o estudo de Haxton,
Doering, Gingras & Kelly (2012). Como complemento sobre a relevância do
envolvimento dos profissionais e da educação para a saúde durante o período prénatal, surge a ideia de que o empoderamento das mulheres e parteiras é essencial
LISBOA/LISBON 2015
196
para a implementação da mudança na prática (Haxton, Doering, Gingras & Kelly,
2012).
Na tentativa de ultrapassar algumas barreiras na concretização do contato pele-a-pele,
sugere-se a elaboração de uma norma de procedimento, tal como evidenciam Luna [et
al] (2009) e Haxton, Doering, Gingras & Kelly (2012), para a uniformização e
implementação do contato pele-a-pele, e que inclua a sua respectiva avaliação. De
acordo com a Ordem dos Enfermeiros (2014), o contato pele-a-pele é considerado um
indicador de evidência e o seu número de registos um indicador de medida, tendo
como meta atingir uma prática de pele a pele em 90% das díades. Seguindo os estudos
de Dabrowski (2007), UNICEF (2011) e Luna [et al] (2009), a avaliação e a prestação de
cuidados imediatos ao recém-nascido (determinação do Índice de Apgar,
administração da vitamina K, profilaxia da infeção ocular e colocação de pulseira
identificativa e electrónica) pode ser iniciada enquanto o mesmo se encontra em
contato pele-a-pele com mãe, protelando sempre que possível a avaliação do peso, de
forma a não interromper o contato. Por conseguinte, a reorientação dos cuidados de
enfermagem ao recém-nascido surge como sendo fundamental para a promoção e
implementação do contato pele-a-pele (Dabrowski, 2007). Realça-se que, na prestação
de cuidados, precedentemente ao estabelecimento de cada contato pele-a-pele
precoce, cada mulher/família deve ser esclarecida sobre o conceito e benefícios desta
intervenção, sendo que a mesma só deve ser efetiva após a obtenção do
consentimento informado (Haxton, Doering, Gingras & Kelly, 2012).
Para uma mudança da prática baseada na evidência e para a sua prossecução durante
a prestação de cuidados (Matos [et al], 2010; Price & Johnson (2005) e Haxton,
Doering, Gingras & Kelly, 2012), torna-se pertinente alterar os registos de
enfermagem, de forma a contemplar as características de cada contato pele-a-pele
estabelecido (início, duração e motivo do término), tal como patenteia o estudo de
Matos [et al] (2010). Price & Johnson (2005) complementam a ideia referindo que a
obtenção do feedback por parte das mulheres, permite dar valor e credibilidade a esta
prática.
O EEESMO assume uma importância vital na capacitação/formação das
mulheres/famílias, no sentido de alcançar experiências de parto mais gratificantes e
positivas, iniciando-se assim a adaptação à parentalidade de uma forma saudável. O
contato pele-a-pele imediato sustenta-se pelos seus benefícios patentes na evidência
científica e pelas vivências positivas expressas pela maioria das mulheres/famílias,
sendo que o EEESMO pode desenvolver um papel ativo na promoção desta
intervenção junto da mulher/família, desde o período pré-natal até ao momento do
parto.
LISBOA/LISBON 2015
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Educação para a Saúde à Puérpera e Casal sobre Sexualidade no Pós-Parto/Health
Education to the Post-partum Women and Couple about Post-partum Sexuality
Marília Pereira – Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.
Viviana Nolasco – Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.
Resumo
O principal objetivo deste trabalho é refletir sobre a importância do papel do
enfermeiro na educação para sexualidade no pós-parto, de forma a promover, junto
dos casais, a vivência da sexualidade de forma saudável e segura neste período
específico.
Realizámos uma investigação de caráter qualitativo através de entrevista semiestruturada a puérperas e aos enfermeiros que lhes prestam cuidados. As entrevistas
foram realizadas a 100 mulheres durante o internamento e a 20 enfermeiros.
As mulheres que realizaram a vigilância pré-natal (VPN) em médico privado não
abordaram a temática da sexualidade e contraceção no pós-parto e não consideram
um assunto importante pois terão oportunidade de esclarecer algumas dúvidas ou
receios na consulta de revisão de puerpério. Por outro lado, as mulheres que
realizaram a VPN a nível dos cuidados de saúde primários (CSP) abordaram esta
temática e consideram um assunto importante pois permite-lhes falar sobre o assunto
e desmistificar algumas questões. A maioria das puérperas pretende utilizar a
contraceção hormonal oral só com progestagénio.
Relativamente aos enfermeiros, a totalidade da amostra respondeu que considera
importante ter formação nesta área, a maioria refere que aborda sempre esta
temática junto da puérpera/casal e que o faz no momento da alta.
Palavras-chave: Educação para a Saúde; Sexualidade; Contraceção; Pós-Parto.
Abstract
The aim of this paper is to discuss the importance of the nurse's role in the education
for postpartum sexuality in order to promote the experience of sexuality in a healthy
and safe fashion in this particular period.
We conducted a qualitative research through semi-structured interviews to mothers
and nurses who provide them care. One hundred women and twenty nurses were
interviewed.
Women who underwent prenatal monitoring in the private sector did not address the
issue of postpartum sexuality and contraception and do not consider them an
important issue as they will have opportunity to clarify any questions or concerns in
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the postpartum follow up consultation. On the other hand, women who underwent
the prenatal monitoring at the level of primary health care addressed these issues and
consider them important because it allows them to talk about it and demystify some
beliefs. Most mothers want to use oral hormonal contraception progestogen-only.
With regard to nurses, the entire sample considers it important to have training in this
area and the majority states that always addresses this issue with the puerperal
woman/couple and it does at discharge.
Keywords: Health Education; Sexuality; Contraception; Postpartum.
A sexualidade é uma parte integrante da personalidade de todos os seres humanos, e
o seu desenvolvimento pleno depende da satisfação das necessidades humanas
básicas, como o desejo de contacto, intimidade, expressão emocional, prazer, ternura
e amor. Mas quando falamos sexualidade, não nos referimos exclusivamente à relação
coital ou genital. O aconselhamento sexual inclui a correção de informações ou
conceitos errados, a garantia da normalidade e a sugestão de comportamentos
alternativos. A especificidade de cada casal deve ser enquadrada numa perspetiva
biopsicossocial (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999; Costa & Leal, 2005).
O Planeamento Familiar é, em sentido restrito, um conjunto de medidas que permite
ao casal, regular o número de filhos que pretende ter, bem como o espaço de tempo
que medeia entre os nascimentos, de forma consciente e livre, de modo a poder
usufruir, da mesma forma, do bem-estar físico e psíquico (Direcção Geral de Saúde,
2001).
De acordo com as competências essenciais para a prática de Enfermagem de Saúde
Materna e Obstetrícia, o EESMO deve assumir uma intervenção no âmbito do
planeamento familiar, de forma a aconselhar os casais na escolha do método
contracetivo mais adequado no período pós-parto. Para que este aconselhamento seja
possível, o EESMO deve saber identificar os vários métodos contracetivos, bem como a
sua forma de utilização, vantagens e desvantagens, indicações e contra-indicações e
sua utilização no pós-parto. O aconselhamento deve ser sempre realizado de forma
clara, objectiva e sem emissão de juízos de valor.
Promover a capacidade das comunidades para a promoção da saúde requer educação,
formação e acesso aos recursos. A capacitação dos indivíduos exige um acesso mais
real e consistente ao processo de decisão assim como exige a aquisição de
competências e de conhecimentos essenciais para uma mudança efectiva (Declaração
de Jacarta, 1997).
O principal objetivo deste trabalho é refletir sobre a importância do papel do
enfermeiro na educação para sexualidade no pós-parto, de forma a promover, junto
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200
dos casais, a vivência da sexualidade de forma saudável e segura neste período
específico.
Realizámos uma investigação de caráter qualitativo através de entrevista semiestruturada a puérperas e aos enfermeiros que lhes prestam cuidados. As entrevistas
foram realizadas a 100 mulheres durante o internamento (50 realizaram a VPN em
médico privado e 50 nos CSP) e a 20 enfermeiros (13 a exercer funções no
Internamento de Puérperas e 7 no Internamento de Grávidas).
Nas entrevistas às puérperas pretendíamos conhecer as necessidades das mesmas
nesta matéria e, por outro lado, saber até que ponto esta temática é abordada durante
a VPN. É por nós conhecido que, muitas vezes, o pós-parto constitui, para ambos os
cônjuges, um período de crise, que “mexe” com estilos anteriores de adaptação
emocional, podendo gerar sentimentos de abandono e compreensão mútuos. Ter
consciência prévia da possibilidade desta ocorrência, é já um fator que permitirá
dialogar sobre os seus sentimentos e escutar-se um ao outro com compreensão,
procurando, em conjunto, estratégias que facilitem a adaptação ao novo ritmo de vida
e ao desempenho dos seus novos papéis. Permitirá ainda ao casal aprofundar a sua
relação e encontrar um novo ponto de equilíbrio (Kitzinger, 1992; Trindade, 1987).
Destas entrevistas sobressaiu o facto de as mulheres que realizaram a VPN em médico
privado não abordaram a temática da sexualidade e contraceção no pós-parto e não
consideram um assunto importante pois terão oportunidade de esclarecer algumas
dúvidas ou receios na consulta de revisão de puerpério. Por outro lado, as mulheres
que realizaram a VPN a nível dos CSP abordaram esta temática e consideram um
assunto importante pois permite-lhes falar sobre o assunto e desmistificar algumas
questões. Quando confrontadas com as dúvidas e receios, as áreas mais abordadas
foram a questão da dor durante a penetração, a auto-estima e auto-imagem, a
possibilidade de uma nova gravidez e o receio da centralização dos cuidados ao RN.
Numa última questão pretendíamos saber qual o método contracetivo que planeava
utilizar no pós-parto. A maioria pretende utilizar a contraceção hormonal oral só com
progestagénio (Cerazette®). Algumas alternativas também referidas foram: o
Implanon®, preservativo, pílula associada ao preservativo e uma das puérperas tinha
realizado laqueação de trompas.
Nas entrevistas aos enfermeiros pretendíamos conhecer a importância que estes
atribuem à formação dos enfermeiros em sexualidade, se abordam a temática
“sexualidade e contraceção no pós-parto” em algum momento do internamento
hospitalar e quais os assuntos abordados e por fim, quais os seus sentimentos e
emoções quando têm que abordar este assunto junto da puérpera/casal.
Relativamente à importância da formação dos enfermeiros em sexualidade, a
totalidade da amostra respondeu que considera importante que os enfermeiros
tenham formação nesta área por vários motivos: atualização, desmistificar, ultrapassar
dificuldades/estratégias/como abordar o assunto, possibilidade de ser extensível a
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outros grupos profissionais (médicos). Foi possível perceber que, de uma forma geral,
os enfermeiros consideram o conhecimento fundamental para a qualidade da
assistência à puérpera/casal. A educação para a sexualidade é de carácter
multiprofissional e o enfermeiro não pode/ou não deve adiar a sua parcela de
responsabilidade. Portanto, é necessário valorizar a preparação e a formação dos
profissionais no que diz respeito a esta temática.
Quando questionados sobre a abordagem desta temática em algum momento do
internamento, a maioria refere que aborda sempre este assunto junto da
puérpera/casal, sendo que um enfermeiro refere que costuma abordar mas depende
das pessoas e outro enfermeiro refere que agora aborda este assunto com mais
frequência. A totalidade da amostra refere que aborda este assunto no momento da
alta. Consideramos que é importante refletirmos sobre algumas estratégias que
facilitem a comunicação entre enfermeiro-utente e que poderão passar por algumas
destas situações:

Começar com tópicos mais gerais e progredir até aos mais pessoais;

Começar com termos gerais “muitas pessoas sentem…”;

Evitar linguagem vaga e termos não específicos;

Adequar a linguagem aos indivíduos;

Não julgar nada “certo”, “errado” ou “anormal”;

Dispor de tempo suficiente e privacidade.
Quanto aos tópicos/assuntos abordados as respostas foram as seguintes:

Reinício da atividade sexual, como sendo uma decisão do casal;

Dor (durante a penetração);

Comunicação no casal;

Formas de estar junto/formas de namorar;

Encaminhamento para os CSP;

Marcação de consulta de planeamento familiar;

Contraceção/amamentação/pílula/preservativo/outros métodos.
Além destes assuntos consideramos importante abordar também as alterações
anatómicas, fisiológicas e psicológicas do pós-parto (diminuição da lubrificação vaginal;
dor; cansaço/partilha de tarefas); a abordagem da contraceção deve ter como ponto
de partida se a mulher amamenta ou não e não se deve limitar à contraceção
hormonal oral só com progestagénio, tal como também devemos falar sobre o método
da amenorreia lactacional; por fim, é sempre útil falar sobre exercícios de Kegel, cujas
vantagens ultrapassam as ligadas à sexualidade.
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Quanto aos sentimentos e emoções do enfermeiro ao abordar esta temática junto da
puérpera/casal, no geral, a maioria das reações referidas correspondem a
comportamentos positivos e a uma visão positiva da sexualidade.
A sexualidade está presente em todo o processo de desenvolvimento e do viver
humano e depende de diferentes aspetos multidimensionais, entre eles interações
ambientais, condições biológicas e de saúde, compreendendo diferentes etapas do
ciclo vital (Crooks & Baur, 1996; Farré et al, 1997). A reflexão da temática da
sexualidade tem uma importância fundamental, uma vez que possibilita a
compreensão do sentido que a dimensão sexual tem no quotidiano dos seres
humanos. Esta compreensão fornece-nos instrumentos para a vivência da sexualidade
assim como para o seu entendimento como um aspeto natural da vida humana.
Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., & Jensen, M.D. (1999). Enfermagem na maternidade
(4ªed.). Loures: Lusociência.
Costa, E., & Leal, I.P. (2005). Dimensões socio-cognitivas na adesão das mulheres à
contracepção. Análise Psicológica, 3(XXIII), 247-260.
Crooks, R., & Baur, K. (1996). Our sexuality (6th ed.). Brooks/Cole Publishing Company;
Direcção Geral de Saúde (2008). Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar –
Orientações técnicas n.º 9. Lisboa: Direcção Geral de Saúde.
Farré, J.M.M. et al. (Eds.) (1997). Enciclopédia da sexualidade – Sexualidade e
reprodução (Vol. 3). Lisboa: Oceano – Liarte Editores.
Kitzinger, S. (1992). Enciclopédia da mulher – Sexualidade feminina (Vol. 2). Editorial
Anagrama.
Trindade, L. (1987). A sexualidade na gravidez. In F.A. Gomes, A. Albuquerque, & J.S.
Nunes (Coords.). Sexologia em Portugal – A sexologia clínica (Vol. I) (pp. 8493). Lisboa: Texto Editora.
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Vigilância de Saúde da Puérpera e Recém-Nascido na Unidade Saúde Familiar Venda
Nova/Puerperal and Newborn Health Surveillance at Venda Nova Family Health Unit
Ana Cristina Neves Mendes Pinheiro – ACES Amadora – USF Venda Nova
Catarina Alvares Portilheiro – ACES Amadora – USF Venda Nova
Isabel Maria Lopes Rosa – ACES Amadora – USF Venda Nova
Maria Adelaide O. Verde Martins – ACES Amadora – USF Venda Nova
Resumo
A díade Recém-Nascido/Família está vulnerável após o nascimento. As Unidades de
Saúde são um local privilegiado no atendimento destas famílias.
Para melhorar a vigilância de saúde desta díade a equipa desenvolveu várias
estratégias, como a informação durante a vigilância pré-natal, da realização do
diagnóstico precoce entre o 3ºdia e 6º dia de vida do Recém Nascido e o circuito deste
procedimento. A realização da consulta do 1º mês de vida do Recém- Nascido e da
consulta de revisão de puerpério em simultâneo.
Com a utilização destas estratégias, no sentido de um cuidar holístico, constatamos
uma maior adesão aos cuidados de vigilância de saúde.
No ano de 2014 todas as grávidas que fizeram a vigilância da sua gravidez nesta
Unidade e respectivos RN fizeram o DP no período recomendado.
Pretendemos ainda reflectir sobre a nossa prática diária e encontrar outros pontos a
serem melhorados.
Estes resultados só têm sido possíveis com o trabalho em equipa (enfermeiros,
médicos e secretários clínicos).
Palavras-chave: Grávida, recém nascido, vigilância
Abstrat
There is an effective family/mother/newborn vulnerability during puerperium. The
Family Health Units are a privileged place to attend and support these families.
In order to improve the newborn and mother’s health status and surveillance, we
defined and implemented several strategies. Witch were: (1) To give and reinforce
information to parents and family, during pre natal consults, about the national early
screening program and the importance of its precocity between the 3rd and the 6th
day of life. (2) To give the parents/family the ability to know and manage the
procedures and health surveillance circuits within our family health unit. (3) To
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organize health surveillance consults (mother an d newborn), namely the baby 1st
month consult and the mother’s puerperium consult, during the same day/hour.
Using these three simple strategies, based in an holistic health care, we concluded that
the access to health surveillance care and the consults have been increasing.
This change’ analysis allows us to reflect upon our daily practice and to find some
aspects to change and be improved in the future.
In 2014 all pregnant women who have made the monitoring of her pregnancy in this
unit, the respective RN did the DP in the recommended period.
These results have only been positive with teamwork (nurses, doctors and medical
secretaries).
Keywords: Pregnant, newborn, surveillance
Introdução
O nascimento de uma criança corresponde a um momento de crise na família. Tal
como refere Hockenberry (2006), os enfermeiros podem contribuir de forma
significativa para a promoção de saúde das crianças e respectivas famílias,
reconhecendo a família como uma constante na vida da criança.
Esta reflexão, pretende dar a conhecer as estratégias adotadas para a melhoria da
qualidade dos cuidados prestados na vigilância da grávida/ puérpera e Recém –
nascido na USF Venda Nova.
Considerações
Para a realização deste trabalho descrevemos as atividades e estratégias desenvolvidas
com a família para atingir uma adequada vigilância de saúde.
Um novo elemento na família poderá ser um potencial gerador de ansiedade no seio
desta. Para minimizar estes efeitos, ao longo da vigilância da gravidez, com maior
enfoque no último trimestre, há que reforçar a tomada de consciência para o
nascimento da criança (Brazelton, 2005) e todas as repercussões que irão ter nas suas
vidas.
Ao detectarmos a falha da realização do Diagnóstico Precoce entre o 3º e 6º dia de
vida, como está preconizado, por falta do contacto em tempo útil pela família,
tentámos ultrapassar esta dificuldade. Tal como, nos diz Hockenberry (2006), os
serviços de saúde devem ter como objectivo iniciativas que promovam a saúde da
criança e respectiva família.
Seguindo esta linha de intervenção, a equipa da USF Venda Nova, nas últimas
consultas de vigilância da gravidez, alerta a família para a importância da realização
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deste teste no período recomendado. Este processo tem sido agilizado com a
sensibilização e a entrega de um folheto com a informação do Diagnóstico Precoce e
como proceder ao seu agendamento. No dia da realização do Diagnóstico Precoce é
realizada a 1ª consulta de vigilância do RN, capacitando os pais na sua tomada de
decisão, tal como diz Hockenberry (2006).
Outro facto constatado foi as sucessivas faltas das puérperas à consulta de revisão de
puerpério, em oposição do ocorrido na consulta do 1º mês de vida da criança. Tendo
como base o Cuidado Centrado na Família (Hockenberry, 2006), devemos cuidar desta
díade RN/ Puérpara em simultâneo.
Seguindo esta linha de pensamento, a Equipa da USF Venda Nova decidiu utilizar como
estratégia a realização das duas consultas no mesmo momento, tendo em conta que a
revisão do puerpério pode ser feita até à sexta semana pós-parto, privilegiando assim
a família como um todo.
Conclusão
Com a utilização destas estratégias, no sentido de um cuidar holístico, constatamos
que a adesão aos Cuidados de Vigilância de Saúde tem aumentado.
Sabemos que temos um longo percurso a percorrer, mas pensando nas crianças e suas
famílias como as células da comunidade, cabe aos profissionais de saúde capacitá-los
no cuidar da sua saúde. Tal como, nos diz Hockenberry (2006), o enfermeiro apoia e
reforça a capacidade da família de promover a seu desenvolvimento.
Brazelton, T. Berry – O Grande Livro da Criança. Ed. Presença: Barcarena, 2005. 535p.
Direção Geral de Saúde – Exames laboratoriais na Gravidez de Baixo Risco. Lisboa,
2013. 10p.
Direção Geral de Saúde – Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Lisboa, 2013.
121p.
Hockenberry, M.; Winkelstein, W. – Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica.
Mosby Elsevier: São Paulo, 2006. 1303p.
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Vírus do Papiloma Humano (HPV): Intervenção de Enfermagem/human papiloma
virus (HPV): Nursing Intervention
Ana Maria Ferreira Batista – Centro Hospitalar do Oeste – Unidade Caldas da Rainha,
[email protected]
Ana Rita de Oliveira Adriano – Centro Hospitalar do Oeste – Unidade Torres Vedras,
[email protected]
Andrea Inês Sousa Carvalho – Centro Hospitalar do Oeste – Unidade Torres Vedras,
[email protected]
Sigride Duarte Baleia Rodrigues – Centro Hospitalar do Oeste – Unidade Torres Vedras,
[email protected]
Resumo
O HPV é responsável por um elevado número de infeções que, na sua generalidade,
são assintomáticas, regredindo espontaneamente. Contudo, pode dar origem a lesões
benignas (verrugas anogenitais/condilomas acuminados e lesões benignas da
orofaringe), podendo evoluir para cancro, nomeadamente do colo do útero.
No que diz respeito à população sexualmente ativa, segundo dados da Direção-Geral
da Saúde (DGS, 2008, p.8), 50 a 80% dos indivíduos adquirem infeção por HPV. A nível
mundial, esta é uma das infeções de transmissão sexual mais comuns, usualmente
transmitidas por via sexual, através do contacto epitelial direto, mais raramente por
via vertical (parto) e nalguns casos por contacto orogenital.
O cancro do colo do útero é o segundo tipo de cancro mais frequente na mulher em
todo o mundo, sendo a patologia mais relevante associada à infeção por HPV.
Os cuidados de saúde são um direito de todos, cabe aos enfermeiros, em articulação
com os restantes profissionais de saúde, desenvolver programas de prevenção,
diagnóstico e tratamento da infecção por HPV.
Palavras-chave: HPV; prevenção; diagnóstico; enfermagem
Abstract
The Human Papillomavirus HPV is responsable for a high level of infections that, mostly
are asymptomatic, regressing spontaneously. However, they can cause benign lesions
(anogenital warts/condylomata acuminate and oropharyngeal benign lesions), which
can develop into cancer, particularly cervical cancer.
What concerns to sexually active population, according to information from General
Direction for Health (DGS, 2008, p.8), 50 to 80% of individuals acquire HPV infection. In
a global level, this is one of the most common sexually transmitted infections, usually
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sexually transmitted, through direct contact with epithelial cells, more rarely by
vertical transmission (delivery) and in some cases by oro-genital contact.
Cancer of the cervix is the second most common cancer in woman worldwide being
the most relevant pathogenesis associated with HPV infection.
Health care is a human right. It is up to nurses, in conjunction with other health
professionals, develop programs to prevention, diagnosis and treatment of HPV
infection.
Keywords: HPV; prevention; diagnostic; nursing
Objetivos


Geral:
- Consolidar conhecimentos no âmbito do HPV.
Específicos:
- Identificar a pertinência da intervenção de enfermagem na prevenção do
HPV;
- Criar um ponto de partida para novas pesquisas bibliográficas, visando a
adequação dos cuidados de enfermagem prestados.
Introdução
Segundo a DGS (2008, p.9), “o HPV é um vírus cujo genoma é constituído por DNA
circular de cadeia dupla contendo cerca de 8.000 pares de bases e com uma cápside,
icosaédrica composta por duas moléculas proteicas – L1 e L2”.
A replicação do HPV pode ocorrer de duas formas: por replicação epissomal nas células
epiteliais (pele e mucosas) em diferenciação, ou por integração do genoma viral no
DNA das células epiteliais mais diferenciadas (queratinócitos), conduzindo ao início do
processo de carcinogénese. São mais de duzentos os tipos de HPV identificados, dos
quais cerca de quarenta infetam, habitualmente, o trato anogenital: vulva, vagina, colo
do útero, pénis e áreas perianais. Com base no seu potencial oncogénico, o HPV pode
ser classificado em vírus de “baixo risco” e “alto risco”.
A infeção por HPV é, na maioria das situações, transitória e auto-limitada. No entanto,
se a resposta imunológica não for adequada para erradicar a infeção, as partículas
virais propagam-se por contiguidade infetando outras células da mucosa. No que
concerne a infeções persistentes, o DNA viral pode integrar-se no genoma das células
do hospedeiro causando displasias de grau variável que, se não forem detetadas e
tratadas, poderão evoluir para carcinoma invasivo.
De acordo com a DGS (2008, p.15), “assume-se que os genótipos de HPV em Portugal
tenham, de um modo geral, uma distribuição semelhante à de outros países da Europa
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208
comunitária havendo estudos nesse sentido. Assim, os genótipos 16 e 18 são os mais
prevalentes e responsáveis por cerca de 70 a 75% dos casos de cancro do colo do útero
e os genótipos 31 e 45, por exemplo, foram apenas encontrados em 6% das mulheres
portuguesas com cancro do colo do útero”.
A ênfase dada à promoção da saúde, centrada na comunidade, tem vindo a crescer.
Por conseguinte, muitos assuntos relacionados com a saúde requerem o empenho e a
colaboração de diversas redes na comunidade para poderem ser atingidos os objetivos
de saúde pública. Daí serem de extrema importância as atividades desenvolvidas pelo
enfermeiro no âmbito da intervenção precoce, tendo como meta a promoção,
prevenção e recuperação da saúde na comunidade, não esquecendo as necessidades
básicas dos próprios, bem como a diferença social e cultural.
Método
Pesquisa bibliográfica; reflexão sobre a prática de enfermagem no âmbito da Saúde da
Mulher.
Resultados
Com base na DGS (2008, p.14), foram identificados alguns co-fatores que contribuem
para o aumento do risco de infeção persistente por HPV e a progressão para cancro,
nomeadamente: “co-fatores associados ao HPV: genótipo do vírus, sendo o HPV 16 e o
18 os que apresentam maior potencial oncogénico; co-infeção com vários genótipos de
alto risco; carga viral elevada, indicador de replicação viral ativa. Outros co-fatores:
imunodeficiência; início precoce da atividade sexual; múltiplos parceiros sexuais;
parceiro(s) com múltiplos parceiros; multiparidade; predisposição genética; hábitos
tabágicos; co-infeção com outros microrganismos de transmissão sexual
(principalmente vírus Herpes Simplex tipo 2 e Chlamydia trachomatis). Alguns autores
consideram ainda o uso prolongado de contracetivos orais como um co-fator.
Independentemente dos fatores enunciados, o risco é maior nas mulheres que não
efetuam rastreio regularmente”.
Tendo em conta a norma n,º 016/2014 da DGS, desde outubro de 2014, a vacinação no
âmbito do Plano Nacional de Vacinação (PNV) com a vacina HPV, é recomendada às
raparigas com idades entre 10-13 anos inclusive. Esta vacinação pode ser iniciada até
aos 18 anos exclusive e completada (2ª ou 3ª dose) até aos 25 anos inclusive.
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Quadro 1. Esquemas de transição e de recurso para a vacina HPV (DGS, Norma n.º
016/2014, p.3).
Existem disponíveis no mercado português duas vacinas: a bivalente (Cervarix®) e a
tetravalente (Gardasil®). A primeira a ser comercializada em Portugal foi a tetravalente
em 2006, desenvolvida contra os HPV 16 e 18 (responsáveis por 70 a 75% de casos de
cancro do colo do útero) e contra os HPV 6 e 11 (responsáveis por cerca de 90% de
casos de verrugas genitais). Em 2007, começou a ser comercializada em Portugal a
vacina bivalente que confere imunidade para os HPV 16 e 18 (responsáveis por 70 a
75% de casos de cancro do colo do útero).
Logo, a intervenção de enfermagem na educação para a saúde individual e/ou em
grupo procura despertar o interesse da população para esta realidade, sensibilizando
para a promoção da saúde e prevenção de complicações relacionadas com o HPV. Os
cuidados de enfermagem também pretendem alertar para a importância da vacinação,
diagnóstico precoce e para a possibilidade de tratamento atempado.
No que diz respeito ao diagnóstico e tratamento, preconiza-se o “seguimento das
mulheres com rastreio positivo, para assegurar o diagnóstico e a adequada gestão da
doença; tratamento das lesões pré-cancerosas, para prevenir o desenvolvimento do
cancro; tratamento do cancro invasivo, incluindo cirurgia, radioterapia e
quimioterapia” (DGS, 2008, p.19).
Nos casos avançados de doença, torna-se fulcral o “tratamento sintomático para a dor
e outros sintomas relacionados com o cancro e com os efeitos secundários da
terapêutica; humanização dos cuidados e apoio psicológico; envolvimento da família e
da comunidade no acompanhamento destes doentes” (DGS, 2008, p.19).
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210
Os valores de cobertura vacinal contra o HPV em Portugal são elevados e consistentes.
Estes resultados relacionam-se com um PNV solidamente implantado, com o empenho
dos profissionais e a confiança da população. De acordo com o Boletim n.º 08 de
abril/2014 da DGS, são esperados importantes ganhos em saúde a médio/longo prazo.
O enfermeiro é, por excelência, um promotor de saúde na comunidade,
desempenhando funções importantes na promoção de alterações nos
comportamentos, visando a prevenção das infeções sexualmente transmissíveis, sendo
igualmente essenciais os cuidados que presta no âmbito da promoção da vacinação e
no incentivo ao rastreio.
Direção-Geral da Saúde (2014): A Vacinação contra o Vírus do Papiloma Humano (HPV)
em Portugal; Boletim n.º 08 de abril/2014;
Direção-Geral da Saúde (2014): Programa Nacional de Vacinação – Alteração do
esquema da vacina contra infeções por vírus do Papiloma humano (HPV);
Norma n.º 016/2014 de 29/09/2014 atualizada a 01/10/2014;
Direção-Geral da Saúde (2008): Vacinação contra infeções por Vírus do Papiloma
Humano (HPV).
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A Saúde Sexual e Reprodutiva na Mulher Cigana – Uma Revisão da Literatura/Sexual
and Reproductive Health in Gypsy Woman – A Literature Review
Raquel Cajão – Residências Montepio, Fundação D. Pedro IV e 5º CMESMO da Escola
Superior de Enfermagem de Lisboa
Carina Simões – Centro Hospitalar de Lisboa Central e 5º CMESMO da Escola Superior
de Enfermagem de Lisboa
Joana Castanheira – Hospital Prisional São João de Deus
Dora Carteiro – ACES Lisboa Norte – UCSP Charneca do Lumiar
Resumo
Numa perspetiva de enfermagem transcultural prevê-se uma estrutura holística e
compreensiva de forma a analisar sistematicamente as diferentes dimensões da
cultura nos cuidados de enfermagem, adequando as intervenções ao indivíduo/família.
Assim, torna-se emergente conhecer a cultura cigana, as suas características e
especificidades de forma a tornar os cuidados de enfermagem significativamente mais
centrados no indivíduo como ser integrante de um mundo multicultural. Realizou-se
uma revisão da literatura entre 2000 e 2012 com pesquisa nas bases de dados SciELO,
LI-LACS, B-On e RCAAP, utilizando os descritores mulher cigana, cultura cigana,
planeamento familiar e saúde sexual e reprodutiva. Foram identificadas sete
publicações que evidenciam algumas das especificidades da cultura cigana que
influenciam o modo como a mulher cigana participa nos cuidados de saúde e
dimensões importantes a ter em conta no planeamento dos cuidados, tais como a
desvalorização da promoção de saúde, nomeadamente na vigilância pré-natal, a
participação no parto, os cuidados no puerpério, bem como a pouca importância dada
à contraceção e ao planeamento familiar.
Palavras-chave: mulher cigana; saúde sexual e reprodutiva; cuidados de enfermagem
Abstrat
In a transcultural nurse perspective it’s foreseen an holistic and comprehensive
structure in way to analyze the different culture dimensions on nursing caring,
adapting the interventions to the individual/family. Therefore, it becomes emergent to
know the gipsy culture, their characteristics e specificities in order to in order to make
nursing care significantly more focused on the individual as a member of a
multicultural world. The literature review was made from 2000 to 2012 with research
in databases such as SciELO, LI-LACS, B-On, using the descriptors gypsy woman, gypsy
culture, family planning and sexual and reproductive health. Seven publications were
identified that show some specificities of gypsy culture that influence how the gypsy
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woman participates in health care and important dimensions to be considered in the
caring planning, such as the devaluation of the health promotion particularly in the
prenatal surveillance, participation in childbirth, postpartum care, as well as the little
importance given to contraception and family planning.
Keywords: Gypsy woman; sexual and reproductive health; nursing caring
Introdução
A intervenção junto da comunidade cigana torna-se relevante como forma de
incentivar a promoção para a saúde, o acesso à vigilância, a prevenção de doença
através de educação para a saúde, desmistificar mitos, promover uma linguagem
adequada e um relacionamento terapêutico entre profissionais e utentes. Emerge
assim o interesse por um maior conhecimento desta cultura e das suas especificidades
de forma a facilitar um cuidado holístico às mulheres de etnia cigana.
Objetivo
Identificar particularidades da cultura cigana que influenciam os cuidados de saúde à
mulher cigana e sensibilizar os enfermeiros para a importância de contemplar os
aspetos culturais no planeamento dos cuidados à mulher.
Método
Revisão da literatura sobre a mulher de etnia cigana incidindo a pesquisa nos cuidados
de saúde sexual e reprodutiva. Foi realizada pesquisa nas bases de dados SciELO, LILACS, B-On e RCAAP utilizando os descritores “mulher cigana”, “cultura cigana”,
“planeamento familiar” e “saúde sexual e reprodutiva”. Foram encontradas 15
publicações das quais 7 foram utilizadas, entre o ano 2000 e 2012.
Resultados
Os resultados mostram características e particularidades da comunidade cigana a
considerar no planeamento de cuidados à mulher no âmbito da saúde reprodutiva e
planeamento familiar.
Na etnia cigana as famílias são numerosas, caracterizadas por altas taxas de
fecundidade e uma média de idade para o nascimento do primeiro filho que se situa
nos 17 anos. Verificam-se também baixas taxas de vigilância da gravidez e falta de
informação nas temáticas da saúde e da doença (Allen, 2012).
A menina cigana, uma vez menstruada passa a mulher, efetuando uma transição
rápida da adolescência para a idade adulta (Allen, 2012). O casamento ocorre
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frequentemente em idades muito jovens, no rapaz entre os 16/20 anos, e na rapariga
aos 13/18 anos (Cruz, 2011). Um pai cigano espera das filhas: virgindade, casamento e
a perpetuação da espécie. A prova da virgindade é um ritual utilizado durante o
casamento sendo a virgindade um valor muito importante para esta comunidade e a
sua preservação é incutida desde cedo pelas mães (Caré, 2010).
Relativamente à saúde sexual e reprodutiva, de uma forma generalizada, não existe
prevenção de possíveis doenças ginecológicas. A nível do planeamento familiar, o
número de jovens ciganas que procuram a contraceção como uma boa prática tem
aumentado (Correia, M., 2011), no entanto, a escolha do método contracetivo,
prende-se muitas vezes com a facilidade de utilização e de acesso (Santos, 2008).
Persistem ainda mitos, ideias e falta de conhecimento sobre os métodos contracetivos
motivos pelos quais são muitas vezes recusados (REAPN, 2007).
Um casal para ser considerado uma família de verdade, tem de ter filhos logo após o
casamento e, caso não aconteça, a responsabilidade é atribuída à mulher (Allen, 2012).
A gravidez na adolescência é uma realidade dado que não é utilizada contraceção e o
casamento ocorre em idades muito jovens. Para a mulher cigana, o nascimento do
primeiro filho significa a sua plena aceitação como adulta e a plena aceitação do casal
como família. Após o nascimento do primeiro ou segundo filho, as mulheres de etnia
cigana mais facilmente procuram as consultas de planeamento familiar e os métodos
contracetivos com o objectivo de espaçar as gravidezes (Santos, 2008).
A saúde materna caracteriza-se pela maternidade precoce muitas vezes sem
acompanhamento ou vigilância (Correia, 2011). A gravidez pode não constituir um
motivo para recorrer aos serviços de saúde, embora as mulheres cada vez mais o
façam nos primeiros meses com o objetivo de confirmar a gravidez, saber qual o sexo
do bebé e só no final da gravidez surge a preocupação com a saúde da mãe e do bébé
(Silva, 2005; REAPN, 2007).
O parto, hoje em dia, é realizado maioritariamente a nível hospitalar e, até quarenta
dias após o parto, a mulher cigana é considerada impura, devendo manter-se
resguardada (Correia, 2011). È entendido como um ritual de passagem para esta
comunidade, uma etapa que deve ser vivenciada de forma natural. A amamentação,
por sua vez, é uma prática frequentemente utilizada e muito prolongada no tempo
(Silva, 2005).
Numa outra fase do ciclo de vida, segundo o REAPN (2007), ainda muitas mulheres de
etnia cigana desconhecem a menopausa como um processo evolutivo, enfrentam as
transformações do organismo de forma inadequada, associando-se muitas vezes
transtornos psicológicos relacionados com o aparecimento de sintomas de
característicos da menopausa, como a depressão e ansiedade.
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A sensibilização dos profissionais de saúde para as especificidades da cultura cigana
torna-se importante numa sociedade multicultural e fundamental no cuidado holístico
à mulher.
Algumas estratégias podem ser implementadas na orientação da prática nas consultas
de saúde sexual e reprodutiva: melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde,
capacitar as mulheres para o cuidado da sua própria saúde reforçando o
empowerment, promover junto dos profissionais de saúde atitudes pró-ativas e o
respeito pelos aspetos culturais relacionados com o sexo e com a reprodução tendo
em conta as particularidades da cultura. Organizar ainda sessões de sensibilização e de
educação para a saúde relativamente aos cuidados de saúde à mulher, em situações
de maior proximidade com o profissional de saúde, que idealmente deve ser do
mesmo sexo que a utente, de forma a facilitar a comunicação e a evitar
constrangimentos e, por último, criar um clima de confiança e de compreensão.
Allen, P. (2012) – (Des)Encantos de ser mulher cigana: representações da sua
sexualidade. Revista de Saúde Reprodutiva Sexualidade e Sociedade (1) 45 – 63;
Caré, M. (2010) – Cignos em Portugal: Educação e Género;
Correia, M. (2011) – Cultura cigana e sua relação com a saúde. Porto: Universidade
Católica Portuguesa;
Cruz, M. (2011) – Educação para a saúde – intervenção comunitária aos três níveis de
prevenção. Lisboa: Universidade Católica Portuguesa;
REAPN (Rede Europeia Anti-Pobreza) (2007) – Guia para a Intervenção com a
Comunidade Cigana nos Serviços de Saúde. Fundación Secretariado Gitano
Ahijones, Madrid;
Santos, A. S., (2008) – Há muito remédio de agora não ter crianças: Representações e
Práticas Contraceptivas de Mulheres Ciganas – In Revista Sexualidade e
Planeamento Familiar, nº 48/49;
Silva, L. F. d. (2005) – Saúde/doença é questão de cultura: atitudes e comportamentos
de saúde materna nas mulheres ciganas em Portugal. Porto: Alto Comissariado
para a Integração e Minorias Étnicas.
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Representações da Maternidade Vividas pelas Imigrantes Africanas: Uma Realidade
Local/Representations of Motherhood Lived by African Immigrants: A Local Reality
Rosa Estriga – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém, [email protected]
Paula França – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém
Sara Francisco – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém
Carla Nom – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém
Susana Rito – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém
Filipa Semedo – ACES Loures-Odivelas – UCSP Sacavém
Resumo
O número exponencial de grávidas imigrantes africanas é uma realidade cada vez mais
presente na consulta de enfermagem de saúde materna da UCSP (Unidade de
Cuidados de Saúde Personalizados) de Sacavém. O desconhecimento por parte da
equipa de enfermagem das vivências culturais dos países de origem foi o despoletar
para a consecução deste trabalho, que tem como principal objectivo compreender de
que forma a mulher imigrante africana vivencia o projecto de maternidade no país de
acolhimento. Nesta revisão do estado da arte em que, simultaneamente, se recorre à
experiência e prática de cuidados na área de saúde materna, foi possível percepcionar
que a realidade cultural de origem destas mulheres ainda está presente no seu
processo de maternidade, muitas vezes, alheio à maior parte dos profissionais de
saúde. Apresentam crenças e rituais relacionados com a forma de viver a gravidez, a
alimentação, os cuidados a ter com o corpo, a amamentação e o puerpério que
transformam as suas vivências numa perspectiva muito particular da maternidade e
muito díspar das exigências do sistema de saúde do país de acolhimento. Assim sendo,
os cuidados prestados pelos enfermeiros tornam-se fundamentais na aprendizagem do
papel materno por parte destas imigrantes, fornecendo informações e conselhos que
as capacitem e a ajudem a ultrapassar as dificuldades inerentes a esta etapa, nunca
desvalorizando a sua bagagem cultural.
Palavras-chave: Representações, maternidade, imigrantes africanas, cuidados de
saúde
Abstract
The number of immigrant pregnant women attending the nursing prenatal and
maternal care appointments in the Personalized Health Care Unit (PHCU) of Sacavém is
drastically increasing. The lack of knowledge about the cultural aspects surrounding
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motherhood in African immigrant women was the trigger for this study. The aim is to
understand how these women experience maternity in a host country. Using a
systematic review of the literature and empiric experience from day-to-day practice in
prenatal and maternal care, it was possible to realize that cultural aspects are
influential in their role as mothers, which is often ignored by healthcare professionals.
These women have different beliefs and rituals about the way they experience the
pregnancy, nutrition, personal care, breastfeeding and puerperium, making their
experience of motherhood unique but, these may compromise their needs when living
in a host country. Therefore, in this scenario, nurse’s role is paramount in preparing
these women for their maternal role, providing information and counseling to
overcome this period, bearing in mind their cultural background.
Keywords: Representations, motherhood, African immigrants, healthcare
Introdução As sociedades de hoje são cada vez mais, culturalmente diversificadas.
Portugal não é excepção, verificando-se este fenómeno no quotidiano. Como
consequência deste facto verifica-se um aumento significativo de mulheres a viver o
processo de maternidade em contexto multicultural e migratório (Sopa, 2009). Tendo
em conta esta realidade, propomo-nos a elaborar um estudo sobre “As representações
da maternidade vividas pelas imigrantes africanas – uma realidade local”. A
pertinência na escolha do mesmo incidiu sobre o facto de que 41,57% do total de
puérperas inscritas no ano de 2014 (o que corresponde a 111 puérperas de um total
de 267), no ACES (Agrupamento dos Centros de Saúde) Loures-Odivelas – UCSP
Sacavém, serem imigrantes, sendo a sua maioria proveniente de PALOP’S (32,96%),
nomeadamente de São Tomé e Príncipe (15,73%) e Guiné-bissau (7,87%).
Reforçando esta situação, segundo os dados do INE (2012), o concelho de Loures é
aquele que, a nível nacional, apresenta uma maioritária percentagem de imigrantes
provenientes de São Tomé e Príncipe (21,13% de um total de 10 480) e o segundo
concelho com maior prevalência de imigrantes oriundos da Guiné-bissau (11,11% de
um total de 16 360).
A falta de conhecimento por parte dos profissionais de saúde acerca dos aspectos
culturais relacionados com o comportamento sexual e reprodutivo, assim como, a
existência de atitudes discriminatórias e de preconceitos, o reduzido acesso aos
serviços de saúde, a barreira da comunicação e a falta de sensibilidade, podem causar
impacto negativo na utilização dos cuidados e na forma como as mulheres imigrantes
experienciam a maternidade (Coutinho e Parreira, 2011).
Reflectindo nestes dados, definimos como objectivo deste estudo compreender de que
forma a mulher imigrante africana vivencia o projecto de maternidade no país de
acolhimento.
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Métodos
Como metodologia iremos utilizar a revisão do estado da arte baseada,
simultaneamente, na experiência e prática de cuidados na área de saúde materna da
UCSP Sacavém, na qual, tivemos a oportunidade de questionar informalmente algumas
puérperas da comunidade africana que nos testemunharam as vivências mais comuns
no seu processo de maternidade. Os dados obtidos sobre o número e a nacionalidade
das puérperas foram colhidos através da análise das notícias de nascimento
correspondentes ao ano de 2014 da UCSP Sacavém.
Resultados
Os cuidados de saúde oferecidos pelo país de acolhimento muitas vezes não vão de
encontro às expectativas e necessidades das mulheres imigrantes pois estas sentem-se
incompreendidas e mal interpretadas por parte dos profissionais de saúde nos seus
hábitos e costumes (Santiago, 2009).
Segundo Dias e Rocha (2009: 83), “um resultado interessante que surge nos discursos
de várias mulheres africanas é a ideia de que a gravidez é algo que está sob o seu
controlo”.
As africanas, de uma forma geral, explicitam que o número elevado de filhos é muito
valorizado no contexto cultural dos países de origem, razão pela qual, a maior parte
das famílias africanas têm entre 4 a 6 filhos. É um sinal de posse e riqueza, de virilidade
e fidelidade para o homem, e da demonstração de interesse que o último ainda tem
pela mulher (França, 1992; Dias e Rocha, 2009).
Segundo o estudo de Machado e colaboradores (2006), citado por Dias e Rocha (2009),
aponta no sentido de que o início da vigilância da gravidez é mais tardio nas mulheres
imigrantes em comparação com as mulheres portuguesas. Sopa (2009) especifica que
a maioria das guineenses e angolanas não vigiam a gravidez no seu país de origem.
Na recolha de informação à comunidade verificou-se que a gravidez é encarada com
naturalidade em que a grávida africana mantém uma vida normal sem restrições, facto
corroborado por Sopa (2009). As grávidas preparam-se para esta etapa através da sua
própria protecção contra feitiços com o uso de amuletos e revigorando a sua vitalidade
espiritual e física através de banhos com água de folhas de plantas e a ausência de
depilação.
No que diz respeito à alimentação da grávida africana, Sopa (2009) refere o hábito de
beber água de cozer palha de banana e trincar tambarina para os enjoos. Segundo a
nossa população é frequente comer amendoim, cachupa, manteiga fresca batida e
beber um copo de vinho à refeição para aumentar a produção de leite.
Relativamente ao parto, os hábitos ancestrais dos países de origem não se verificam no
país de acolhimento, uma vez que a nossa população teve um parto medicalizado nas
LISBOA/LISBON 2015
218
instituições hospitalares em vez de no domicílio. Manifestam o quão é importante
deambular durante o trabalho de parto, alguns receios em relação à analgesia epidural
e a permissão apenas da presença feminina, proibindo qualquer presença masculina
em todas as fases do trabalho de parto (Sopa, 2009).
O puerpério é um período resguardado no qual a mulher africana não costuma sair de
casa, indo algumas para a casa de familiares (Sopa, 2009). A nossa população reforça
esta ideia, explicitando que a mãe e o filho permanecem no domicílio durante um mês,
sendo a primeira apenas responsável por cuidar do recém-nascido e todas as outras
responsabilidades são transferidas para as avós materna e paterna. Este facto está
relacionado com a crença de que as “novas vidas” (sic) apresentam-se mais vulneráveis
aos feitiços de “mau-olhado” (sic) e, para protecção contra possíveis infecções.
Alguns rituais da puérpera africana estão relacionados com banhos de água fervida
com folhas de ervas, nomeadamente, acácia ou banana seca (Guiné-bissau) e capim de
Deus (Angola), ideia igualmente descrita pela nossa comunidade.
Com a realização deste trabalho pudemos deparar-nos com uma realidade que nos era
desconhecida relativamente à vivência da maternidade por parte das nossas
imigrantes africanas. Este facto, leva-nos a crer que os enfermeiros podem ser um
grupo privilegiado no sentido de puderem orientar, informar e ajudar estas mulheres
durante toda a fase de gravidez e puerpério, através da adaptação de estilos de vida
saudáveis e congruentes a nível cultural, adaptando as crenças existentes no seio
destas mulheres ao novo país de acolhimento (Leal e Sousa, 2008 citado por Sopa,
2009).
A adaptação cultural por parte dos profissionais de saúde a diferentes comunidades
pode constituir uma estratégia importante no sentido de aumentar significativamente
a adesão às consultas de vigilância pré-natal e puerpério na população africana (Dias e
Rocha, 2009).
Este trabalho manifesta uma necessidade premente por parte da equipa de
enfermagem desta unidade funcional, no sentido de o aprofundar e, eventualmente,
torná-lo num trabalho científico num futuro próximo, visando a melhoria e a
individualização dos cuidados prestados uma vez que até à data não nos foi possível
pelo tempo disponível.
Referências bibliográficas
Coutinho, Emília; Parreira, Maria Vitória (2011). Outra Forma de Olhar a Mãe Imigrante
numa Situação de Transição. Millenium, 40: 83‐97.
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219
Dias, Sónia F.; Rocha, Cristianne F. (2009). Saúde sexual e reprodutiva de mulheres
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Comunicação em Saúde. Lisboa.
LISBOA/LISBON 2015
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Untitled - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

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