nódulos

Problemas da Tireóide no
Consultório
Federico Augustovski
Marcela Botargues
Objetivos
• Conhecer as manifestações clínicas dos problemas
tireoidianos mais frequentes
• Utilização racional
terapêuticos
dos recursos diagnósticos e
• Integrar a informação adquirida para manejo dos
pacientes com as tireoidopatias mais frequentes
• Interação com o especialista quando indicado
Conteúdos
• Generalidades
• Hipotireoidismo
• Hipertireoidismo
• Nódulo tireoidiano e bócio
Introdução
• Prevalência de nódulos palpáveis
4-7%
• Prevalência de nódulos em autópsia
50%
• Prevalência de hipertireoidismo
0.3-1%
• Prevalência de hipotireoidismo
0.35-1%
• Todos mais frequentes nas mulheres
(5-10 p 1)
• A grande maioria pode ser manejada pelo Médico de Atenção
Primária
Eixo
Testes Diagnósticos: História
• Selecionar os pacientes com maior probabilidade de hiper ou
hipotireoidismo e solicitar os testes hormonais
• Infecção de V.A.S
• Exposição a radiação ionizante
Exame Físico
• A inspeção e a palpação têm pouca variabilidade
intra ou inter-observador
• Na inspeção é útil hiperextender o pescoço e
observá-lo lateralmente
• A palpação para detectar bócio tem 70% de
sensibilidade e 82% de especificidade.
• Na palpação dos lóbulos relaxar os
esternocleidomastóides
• A deglutição mobiliza a tireóide. É útil oferecer um
copo de água
Exame Físico
• Falsos Positivos: Paciente magro. Tireóide mais alta.
Sindrome Modigliani. Coxim gorduroso cervical anterior e
lateral. Lesões posteriores à tiroide que a projetam para frente.
• Falsos Negativos: Exame inadequado. Obesidade. Idosos.
DPOC. Tireóide retroesternal.
• Tireóide dolorosa na tireoidite aguda e subaguda
• Consistência aumentada em Hashimoto (às vezes Graves)
• Adenopatia dura com ou sem nódulo palpável: pensar
• em câncer
• Sopro tiroidiano sugere Graves em paciente com quadro
clínico compatível
Exame Extratireóide
Útil para aumentar a probabilidade pré-teste de
hipotiroidismo (reflexos lentos, pele seca ou
engrossada, bradicardia sinusal, etc) ou
hipertireoidismo (Taquicardia sinusal, mãos
quentes e úmidas, tremor fino, retração de
párpado, etc)
Exame Extratireóide
• Diagnóstico Diferencial de
Hipertiroidismo
Exames complementares
EnfermedadPoblación y
test
Sens.
%
Especif. Cociente de Probabilida
%
Positiva
d
Negativa
T4
90
91
10
0.11
T4 libre
95
95
19
0,05
TSH IRMA
+ 99
+99
+99
- 0,01
T3 total
87
90
8,7
0,14
T3 libre
97
97
32
0,03
T4 total
T4 libre
90
90
80
90
4,5
9
0,12
0,11
TSH IRMA
99
99
99
0,01
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Exames complementares
• Anticorpos Anti-Fração Microssomal
– + 1/400 (em 95% Hashimoto, 10% saudáveis)
• Antitiroglobulina, antireceptor de TSH
• Tiroglobulina
• Cintilografia
• Ecografia tiroidiana
• Captação de iodo radioativo (Normal 25-35%/ d)
• Punção por agulha Fina
Importancia de probabilidad
pretest
• Screening con TSH
• População general (prevalença hipoT
0.5%)
• Mulher posmenopáusica com alguns
síntomas (probabilidad pretest 15%)
Screening 10.000, S 99 E 99
ENF +
TEST +
TEST -
ENF -
Mujer posmenop10.000, S 99 E 99
ENF +
TEST +
TEST -
ENF -
Casos Clínicos
• Grupos de 5-10 participantes
• Dois casos cada grupo
• Seguir o roteiro diagnóstico e
terapêutico dos pacientes
• 25-30 min.
Hipotireoidismo
• Congênito
– 1/4000 Recomendação tipo A para rastreio
• Adquirido (95% primário)
– 0.3-1% em adultos
• Aumenta com a idade
• Mais frequente em mulheres
• A causa mais comum: tireoidite crônica (de Hashimoto
ou autoimune)
• Seguida pela atrofia idiopática (especialmente
frequente nos idosos)
• e o hipoT pós-tratamento
Quadro Clínico
• Assintomático
• Manifestações iniciais
Cansaço, astenia, debilidade, pele seca, intolerância ao frio,
constipação, leve aumento de peso, artralgias, mialgias,
cãimbras, cefaléia e alterações menstruais. unhas
quebradiças, adelgaçamento do cabelo, retardo de
relaxamento dos reflexos osteotendinosos (aquileu)
• Manifestações tardias
Pele muito seca e descamativa, cabelo sem brilho, disfonia,
depressão, dispnéia, debilidade muscular, artralgias,
síndrome do túnel carpiano, aumento progressivo de peso
com apetite normal ou diminuído, alterações na atividade
mental, psicomotora, e visuoperceptiva.
Exame Físico
• Mixedema
• Os pacientes tornam-se lentos, e inclusive
letárgicos.
• A frequência cardíaca está diminuída
Tratamento com T4
• Maiores de 50
– 25-50 microg/dia, aumento cada 4-6 semanas segundo
TSH
• Menores de 50
– Pode começar com dose plena (1.6 microg/kg/día)
•
•
•
•
Crianças e adolescentes, 4 microg/kg/d
Neonatos 75-100 (mulheres) 100-150 (homens)
Idosos doses 20% menores
Gestação aumenta necessidades
• TSH cada 4 a 6 semanas, após 6m, após anual
HipoT Subclínico
• TSH elevada + T4 normal +
oligossintomático
• 10% em pós-menopáusicas
• 15% em maiores de 65 anos
• Mesmas causas do HipoT clínico
Rastrear ou não Rastrear
• USPTF
• Royal College
of Physicians
• ACP
• AAFP
• Soc. Especialistas
Evidência Insuficiente
Não se justifica
Mulheres +50 com susp.
Maiores de 60
Mais a favor
• AINDA NÃO RECOMENDADO...
N Engl J Med 2001, 345: 260-5
Manejo possível HipoT Subclínico
TSH elevada
Confirmar TSH elevada e
T3 T4 normais. Ac, Lips
Ac +
TSH -
Ac TSH +10
Sints, bócio, COL
elev, gest,
infertilidade
Tto T4
Jama Janeiro 2004,
291: 239-43
TSH -10
Sem sint, bócio,
col NL, gest e
infertilidade
TSH 6-12m
Hipertiroidismo (0.3%)
CAUSAS
FRECUENTES
Enfermedad de Graves
Bocio Nodular Tóxico
Multiples Nódulos
Adenoma Tóxico
Iatrogénica
Tiroiditis Subaguda
(clásica/silente/posparto)
COMENTARIO
85% de los hipertiroidismos. Bocio
difuso. Insidioso
90% AcRTSH/40%Oftalmop/Mixed
Pretib raro
10% (más importante en adultos y
ancianos)
Algunos T3 toxicosis
Nódulo caliente en el centello. <5%
de bocios tóx
Sobretto con T4.
Captación de I baja o ausente. Agudo
y transitorio
Clínica Frequente
•Irritabilidade
•Nervosismo
•Intolerância ao calor
•Palpitações
•Cansaço
•Perda de peso
•Taquicardia sinusal
•Tremor fino
•Hiperreflexia
•Pele quente e úmida
•Eritema palmar
Em idosos é
atípico (depre,
FA, apatia)!!
• Graves
HiperT Subclínico
• TSH indetectável
– RR FA 3.1
– NNT 4.2 por 10 anos
• Não há evidência clara de
detectar tratar
Tratamento
• Clínica de Graves Segura?
– Idade
– Sexo
– Bócio, oftalmopatía
• Dúvidas de Etiologia
– Curva de captação de Iodo
• Aumentada en Graves, Adenoma Tóxico
• Reduzida em formas transitórias (tireoidite)
Tratamento Médico de Graves
• Clássico
–
–
–
–
–
Titulação de antitiroidianos
Metimazol 10-30 mg /día (manutenção 5-10)
Seguimento com dosajem de T4 + TSHu
12-24 meses
Efeitos adversos
• Raros: agranulocitose 3/10.000
• Cuidado na gestação
• Combinado (bloqueio e substituição)
– Antitireoidianos + T4 quando eu ou hipotireoideu
– Seguimento TSHu cada 4 meses
• Recorrências altas
Iodo 131
•
•
•
•
•
•
•
Se recidiva, bócio grande, alergia.
5-15 mCI
Duas semanas sem trabalhar
Contraindicada na gestação e lactação
Não altera a fertilidade
Não aumenta o risco de câncer
Principal efeito adverso HipoT definitivo (TSH
anual)
• Cirurgia Pouco usada
Nódulos Tireoidianos
•
•
•
•
•
Palpados em 4 a 7%
Sómente 5% são malignos
Múltiplos
Solitários
Não está indicado o rastreio no
exame periódico
Hallazgo diagnóstico
Historia familiar de
bocio
Nódulo encontrado por
el pac.
Nódulo encontrado por
el méd.
Síntomas locales
presentes
Disfagia
Dolor local
Obstrucción de la vía
aerea
Adenopatía cervical
unilateral
Nódulo duro a la
palpación
Fijación a tejidos
circundantes
Desviación traqueal
Sensib Especif CP
CP
17 %
79 %
Positivo Negativo
0,81
1,1
46
47
0,87
1,1
50
56
1,1
1,1
3
97
1,0
1,0
10
3
2
93
94
97
1,4
0,5
0,67
0,97
1,0
1,0
5
96
1,3
0,99
42
89
3,8
0,54
31
94
5,2
0,73
37
67
1,1
0,94
Test
Centello
Iodo 131
Centello
Tc 99
Eco
Supresió
n con
hormona
tiroidea
PAAF
Maligna
Sospech
osa
Benigna
Resultado
+
Nódulo
solitario frío
Nódulo
solitario frío
Lesión
mixta o
sólida
No cambia
el tamaño o
no crece el
nódulo
+ para
malignidad
o
sospechosa
S%
E%
83
25
CP
Positiva
1,1
93
15
1,1
0,47
95
18
1,2
0,28
85
25
1,1
0,6
87
75
3,5
0,17
74
1,2
0,09
CP
Negativa
0,68
Punção com Agulha Fina
•
•
•
•
Faz mais diagnósticos
Reduz cirurgias
Nas cirurgias mais casos realmente malignos
É o TESTE DE ELEIÇÃO
• Ecografia
• Teste auxiliar
Bócio
• Aumento de tamanho da glândula tireóide
• Prevalência 2 a 5%
• Não implica uma disfunção glandular
• Maioria assintomático
• Solicitar TSH
- eutireoideu
déficit de iodo (bócio regional endêmico) I via oral
bócio esporádico (em regiões sem deficiência de iodo)
bócio multinodular não tóxico
-HipoT
tireoidite crônica, hipoT por drogas)
-HiperT
doença de Graves, bócio multinodular tóxico