manipulação em tecido mole com o objetivo de otimizar a estética

Transcrição

CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO
MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM O
OBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA
PERIMPLANTAR:
uma abordagem simplificada
Monografia apresentada a Universidade
do Grande Rio Professor “José de Souza
Herdy”, como requisito para a obtenção
do
título
de
Especialista
em
Implantodontia.
Rio de Janeiro
2004
1
CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO
MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM O
OBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA
PERIMPLANTAR:
uma abordagem simplificada
Monografia apresentada a Universidade
do Grande Rio Professor “José de Souza
Herdy”, como requisito para a obtenção
do
título
de
Especialista
em
Implantodontia.
Área de Concentração: Implantodontia
Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas
RIO DE JANEIRO
2004
2
FICHA CATALOGRÁFICA
C145m
Caldas Filho, Carlos Eduardo Sanches.
Manipulação em tecido mole com o objetivo de otimizar
a estética periimplantar : uma abordagem simplificada /
Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho. - Rio de Janeiro,
2004.
83 f. ; 29 cm.
Orientador: Marcos Motta de Freitas.
Monografia (especialização) – Universidade do Grande
Rio Profº. José de Souza Herdy, Escola de Odontologia.
Bibliografia: f. 78-83.
1.Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Gengiva.
I. Marcos Motta de Freitas. II. Título.
CDD – 617.6
3
Apresentação da Monografia em ___/___/___ao curso de Curso de Especialização em
Implantodontia
____________________________________________________________
Coordenador: Prof. Luiz Fernando Machado Caudart
____________________________________________________________
Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas
4
Dedico este trabalho aos meus
pais pela formação e caráter, a
minha esposa pela compreensão,
carinho, respeito e motivação e
aos meus filhos que estão
ensinando-me a enxergar a
verdadeira razão da vida.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima, que com sua experiência profissional
e de vida, soube sabiamente coordenar este curso, sendo rígido quando assim necessário e
sendo empático, pois assim o é.
Ao meu orientador, Prof. Marcos Motta de Freitas, que me conduziu na
elaboração deste trabalho, onde através do seu conhecimento científico já o respeitava, mas
que com o convívio, passei a admirá-lo.
À equipe do Curso de Especialização de Implantodontia, que sempre se
mostrou solícita.
Ao meu amigo e professor sempre, Edson de Lima Passos, pelo entusiasmo e
dedicação à profissão.
Ao Prof. Francisco Jeter Ribeiro por acreditar em mim e me dar uma
oportunidade de trabalhar em sua casa, a UFRJ.
Ao amigo Guilherme Paterlini, que além de ser um grande protético, também
um grande professor na vida e nos momentos de descontração.
Ao amigo Sandro Felipe, pela força e motivação em aceitar sempre novos
desafios.
Ao Professor e amigo, Gilberto Moreira, que pelo grande domínio da profissão,
torna-se um exemplo para mim de humildade e sabedoria.
Ao amigo Sebastião Martins, que vem nos ensinando a cada dia que é
determinante sermos corretos com as pessoas e com tudo.
A Sra. Regina Araujo Pereira Almada de Oliveira, que com dedicação e
profissionalismo foi a responsável pela normatização e apresentação desta monografia, o
meu muito obrigado.
6
“A simplicidade é o último grau de
sofisticação.”
Leonardo da Vinci
7
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
8
RESUMO
10
1. INTRODUÇÃO
11
2. REVISÃO DE LITERATURA
12
2.1 TECIDO PERIMPLANTAR
12
2.1.1 CARACTERÍSTICAS
12
2.2 GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES
15
2.3 FENÓTIPO PERIODONTAL
16
2.4 DETERMINANTES PARA A OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM
18
IMPLANTODONTIA
2.4.1 PLANEJAMENTO REVERSO
19
2.4.2 POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL
19
2.4.3 MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR
25
2.4.3.1 Durante a implantação
25
2.4.3.1.1 RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE
25
2.4.3.2 Durante a reabertura
29
2.4.3.2.1 ULOTOMIA
29
2.4.3.2.2 Deslocamento apical de retalho
33
2.4.3.2.3 Enxerto epitélio–conjuntivo
46
2.4.3.2.4 Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial
55
2.4.3.2.5 Técnica do rolo modificada
64
3. DISCUSSÃO
70
4. CONCLUSÃO
75
ABSTRACT
77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
78
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 -
Tecido gengival e mucosa perimplantar
14
FIGURA 2 -
Característica a1
16
FIGURA 3 -
Característica a2
17
FIGURA 4 -
Classificação b
17
FIGURA 5 -
Esquema mostrando a região perimplantar que necessita de 3 mm
para acomodação dos tecidos perimplatares
21
TABELA 1-
Presence/absence of papilla
22
FIGURA 6 -
Desenho esquemático mostrando os pontos de referência
selecionados (FAJ) e medida da distância (a-d).
23
FIGURA 7 -
Esquema mostrando a liberação do retalho
27
FIGURA 8 -
Retalho antes de ser liberado
28
FIGURA 9 -
Retalho sendo liberado
28
FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado
28
FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde apenas uma sutura sem tensão já
é capaz de estabilizá-lo
29
FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia circular
31
FIGURA 13 - Bisturi circular
31
FIGURA 14 - Técnica realizada
31
FIGURA 15 - Caso concluído
32
FIGURA 16 - Controle radiográfico – 4 anos
32
FIGURA 17 - Retalho posicionado apicalmente no implante unitário
33
FIGURA 18 - Posicionamento apical do retalho
34
FIGURA 19 - Fase de reabertura vista por vestibular
36
FIGURA 20 - Fase de reabertura
36
FIGURA 21 - Retalho de espessura parcial
37
9
FIGURA 22 - Sutura estabilizadora em periósteo
37
FIGURA 23 - Suturas concluídas com vicryl 5.0 incolor
38
FIGURA 24 - Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por vestibular
38
FIGURA 25 - Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por oclusal
39
FIGURA 26 - Caso antes da implantação
39
40
FIGURA 28 - Em linha máxima de sorriso
40
FIGURA 29 - Rx. Final
41
FIGURA 30 - Esquema da primeira incisão
42
FIGURA 31 - Esquema segunda incisão
42
FIGURA 32 - Finalização
43
FIGURA 33 - Ausência de tecido queratinizado em implantes instalados nas
regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17.
44
FIGURA 34 - Deslocamento apical de mucosa de palato
44
FIGURA 35 - Retalho estabilizado e suturado
45
FIGURA 36 - Tecido em cicatrização, visão palatina
45
FIGURA 37 - Tecido em cicatrização, visão vestibular
46
FIGURA 38 - Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão vestibular.
46
FIGURA 39 - Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão oclusal
47
FIGURA 40 - Elemento 14 fraturado
49
FIGURA 41 - Rx periapical inicial
49
FIGURA 42 - Após exodontia do elemento 14
50
FIGURA 43 - Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes
50
FIGURA 44 - Regeneração com osso xenógeno
51
FIGURA 45 - Membrana reabsorvível de cortical bovina
51
FIGURA 46 - Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo
52
FIGURA 47 - Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo visão
oclusal
52
10
FIGURA 48 - Leito receptor preparado
53
FIGURA 49 - Auto enxerto removido de palato
53
FIGURA 50 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão por 54
vestibular
FIGURA 51 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão
54
por oclusal
FIGURA 52 - 15 dias de cicatrização
55
FIGURA 53 - 90 dias de cicatrização
55
FIGURA 54 - Tecido gengival e mucosa perimplantar
56
FIGURA 55 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
56
58
58
59
FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do elemento 12
60
FIGURA 60 - Visão inicial por oclusal em região de ausência do elemento 12
com depressão característica
61
FIGURA 61 - Área doadora região de palato
61
FIGURA 62 - Enxerto de tecido conjuntivo
62
FIGURA 63 - Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e suturado ao retalho
62
FIGURA 64 - Sutura realizada
63
FIGURA 65 - Remoção de suturas
63
FIGURA 66 - Fase de reabertura visão vestibular
64
FIGURA 67 - Técnica de ulotomia
64
FIGURA 68 - Cicatrizador e região cervical contornada
65
FIGURA 69 - Técnica do rolo modificada
67
FIGURA 70 - Visão demonstrando perda tecidual
67
FIGURA 71 - Tecido conjuntivo de palato deslocado
68
FIGURA 72 - Tecido conjuntivo de palato sendo rolado
68
FIGURA 73 - Sutura
69
11
FIGURA 74 - Tecido em maturação após 45 dias visão vestibular
69
FIGURA 75 - Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal
70
RESUMO
A proposta desse trabalho é revisar conceitos e fundamentos que alicerçam um
dos capítulos mais importantes dentro da Implantodontia, que é a Manipulação Tecidual
Perimplantar. Através de uma revisão da literatura sobre o tema, esta monografia tem como
objetivo promover previsibilidade de sucesso, otimizando os resultados no que tange à
estética dos tecidos moles perimplantares. Serão abordadas as similaridades e diferenças
entre tecido gengival e mucosa perimplantar, gengiva inserida e implantes, a importância da
identificação do fenótipo periodontal, os determinantes para a obtenção de estética em
implantodontia e dentro deste último capítulo, as técnicas que possibilitam de forma
previsível uma adequação dos tecidos moles perimplantares, principalmente onde o desafio
estético seja maior.
Palavras Chave: Implante, estética perimplantar, manipulação tecidual, gengiva
ceratinizada, posicionamento tridimensional, planejamento reverso.
12
1. INTRODUÇÃO
A odontologia atual vive em constante busca da excelência estética, funcional e
biológica em todos os seus segmentos, para pacientes que se tornam cada vez mais
diferenciados, e que freqüentemente depositam uma grande expectativa no que tange ao
resultado final de seu tratamento. Neste contexto, a implantodontia como especialidade
torna-se um dos pilares da odontologia moderna e um capítulo importante refere-se à
estética perimplantar que determina a transição implante prótese, devendo harmonizar-se e
identificar-se o máximo possível aos tecidos marginais periféricos, assumindo grande
destaque.
As características do tecido perimplantar; as diferenças e similaridades entre a
mucosa perimplantar e o tecido gengival; a correlação entre gengiva inserida e implantes; o
fenótipo periodontal; os determinantes para a obtenção de estética em implantodontia como
o planejamento reverso; o posicionamento tridimensional; a manipulação de tecido mole
perimplantar durante a implantação e a reabertura, parecem ser as chaves da estética
perimplantar.
13
O objetivo desse trabalho é fazer uma revisão de literatura e discutir estética
perimplantar em seus vários aspectos, para um melhor aproveitamento e uma excelência
nos resultados nos trabalhos de restaurações sobre implantes.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 TECIDO PERIMPLANTAR
2.1.1 CARACTERÍSTICAS
Este tecido lembra o seu correspondente periodontal, porém com certas
diferenças, na sua organização e constituição. Clinicamente, poucas diferenças podem ser
vistas entre dentes e implantes. Diante da presença de controle satisfatório de placa
bacteriana, ambos os tecidos comportam-se bem, segundo FREEDMAN et al (1999). Em
ambos os casos foram detectados alguns aspectos em comum, tais como cor, textura,
ausência de sangramento ou secreção e consistência.
De acordo com HANSSON (1983), as características do epitélio juncional
transmucoso e do tecido conjuntivo em implantes, estabelecem-se no decorrer da
cicatrizarão da mucosa da crista após a cirurgia de segundo estágio. O autor constatou que
as células epiteliais têm a capacidade de se unir à superfície do implante, de sintetizar uma
membrana basal, bem como hemidesmossomos, e de estabelecer uma barreira epitelial que
14
apresenta características comuns ao epitélio juncional. LINDHE (1998) verificou ainda que
um tecido conjuntivo normal se forma sob o epitélio juncional e adapta-se a superfície do
implante.
Segundo ERICSSON (1993), pode haver uma diferença consistente da
leitura de profundidade de sondagem ao redor de implantes. Com relação ao sulco
perimplantar, essa mesma sondagem pode chegar até o osso alveolar em decorrência da
união pouco consistente entre a mucosa perimplantar e a superfície do implante. Cabe
salientar que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO (1994), diferenças em
relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um terreno de menor
resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e, conseqüentemente, menos
propício à cura. Isto pode ser devido à ausência de inserção das fibras conjuntivas ao
implante, pois segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido
conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de
inserção. Os autores descreveram esse tecido conjuntivo como um ligamento circular
semelhante às fibras gengivais do grupo circular, a qual acaba sendo a mais significativa
diferença em relação ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se
dá somente às custas do epitélio juncional.
Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra
grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de
células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das
mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de
15
um tecido quelóide. Ainda, segundo o autor, isto ocorre devido à ausência da irrigação
arterial proveniente do ligamento periodontal, que está ausente nos implantes, onde o
suprimento sangüíneo para os tecidos perimplantares vêm dos vasos supraperiosteais.
LINDHE et al (1992), demonstraram que o comportamento dos tecidos era
diferente mediante ao acúmulo de biofilme. Entretanto, com relação aos implantes, a
inflamação era mais profunda, envolvendo freqüentemente o tecido ósseo. Por outro lado,
com relação aos dentes o envolvimento se restringia ao tecido gengival.
SCLAR descreveu, conforme a figura 1, o epitélio oral (a), o sulcular (b) e o
juncional (c), diferenças se notaram na união de tecido conjuntivo (ausência de inserção
conjuntiva) (d); tecido conjuntivo relativamente acelular e hipovascularizado (e) e a
ausência de suprimento sanguíneo do ligamento periodontal (f).
FIGURA 1 – Tecido Gengival e Mucosa PERIMPLANTAR
FONTE: SCLAR, 2003. p. 282
16
2.2 GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES
De acordo com MIYASATO et al (1977), observaram em estudantes que uma
quantidade mínima de gengiva queratinizada é suficiente para a manutenção da saúde
periodontal, quando há um grau satisfatório de higiene dentária.
Segundo TINTI (1995), existem diferenças clínicas em relação à gengiva
inserida e mucosa alveolar por conta de diferenças histológicas. A primeira é densa por
possuir tecido conjuntivo denso sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado,
enquanto a mucosa alveolar é revestida por uma camada delgada de epitélio não
queratinizado, com poucas fibras colágenas e rica em elásticas, e é extremamente
vascularizada.
Segundo EVANS et al (2003), em segmentos envolvidos na estética, a
qualidade dos tecidos moles perimplantares deve ser idêntica à dos tecidos iniciais em torno
dos dentes adjacentes naturais ou substituídos. Ainda de acordo com o autor, a presença de
tecido queratinizado ao redor de implantes inclui a maior facilidade na tomada de
impressões às restaurações protéticas; previnem o colapso tecidual na altura da plataforma
do implante; mantém a altura gengival em um nível consistente e previsível; promovem
17
uma ótima estética; além de um vedamento tecidual ao redor do implante; facilitando um
controle de placa adequado sem traumatismo, podendo diminuir o grau de retração tecidual.
2.3 FENÓTIPO PERIODONTAL
Segundo MULLER (2002), ultimamente a dimensão do tecido gengival e as
diferentes partes da mucosa mastigatória tem sido objeto de considerável interesse na
periodontia, tanto do ponto de vista terapêutico como epidemiológico. O autor
correlacionou determinadas características periodontais a características dentárias quanto à
forma, espessura e altura e estabeleceu uma classificação denominada de Fenótipo
Periodontal, conforme veremos abaixo, a partir das figuras colhidas do artigo original junto
com a classificação do fenótipo periodontal, dividida em A1, A2 e B. Conforme as figura 2
e 3 vê-se que na classificação A1 e A2, a gengiva é festonado, fina (< 1mm), transparente e
apresenta dentes triangulares ovalados longos.
FIGURA 2 – Característica A1
18
FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83.
FIGURA 3 – Característica A2
FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83
Na figura 4, verifica-se a classificação B, na qual a gengiva qualifica-se como
plana, espessa (> 1.3mm), esbranquiçada e se apresenta normalmente em dentes quadrados.
19
FIGURA 4 – Classificação B
FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83
Deve-se considerar que a faixa de gengiva ceratinizada em A1 é de até 3.5mm,
na A2, entre 4 e 5 mm e na B deve ser > 6.0mm.
Segundo o autor, o fenótipo B, quando comparado ao tipo A,
apresenta maior possibilidade de prognóstico favorável quando se usam técnicas de
manipulação tecidual.
2.4
DETERMINANTES
PARA
A
OBTENÇÃO
DE
ESTÉTICA
EM
IMPLANTODONTIA
Diante de exigências cada vez maiores por parte dos pacientes ao que tange à
estética,
aumenta
a
necessidade
de
previsibilidade
dos
casos.
Dessa
forma,
FRANCISCHONE (1998), afirma que se deve avaliar previamente as condições clínicas do
caso, para que através de um planejamento reverso seja possível melhorar os resultados
clínicos.
Segundo CHEE (2003), para que se obtenha os melhores resultados estéticos
em relação aos tecidos perimplantares, um plano de tratamento prévio à execução do caso é
20
de fundamental importância. Corroborando este fundamento, EL ASKARY (2003) afirma
que esta responsabilidade torna-se ainda maior em maxila anterior – superior.
2.4.1 PLANEJAMENTO REVERSO
Nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do defeito
protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado. A
partir daí, há melhores condições de se avaliar os determinantes para a obtenção de estética
em Implantodontia que são a reconstrução da arquitetura óssea, visando o melhor
posicionamento tridimensional do implante, associando uma adequada manipulação de
tecido mole durante a implantação, assim como na 2ª fase cirúrgica (reabertura dos
implantes), segundo FRANCISCHONE (1998).
2.4.2 POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL
Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras
devem ser seguidas, quanto ao posicionamento no momento da instalação de forma a
alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual, profundidade e localização mésio-distal.
Segundo o autor, pode-se afirmar que quanto ao posicionamento vestíbulo-palatino, a
distância do topo do implante até a tangente ao istmo ósseo alveolar vestibular deve ser de
2mm, para permitir a acomodação dos tecidos perimplantares e promover um contorno
vestibular correto da futura coroa protética implanto-retida.
21
De acordo com PALLACI (2001), quanto à profundidade em que o implante
deve ser inserido, deve-se considerar em primeiro lugar o nível ósseo, principalmente
quando se trabalha em reabilitações múltiplas. A fixação deve sempre ficar ao nível ou
ligeiramente abaixo do nível da crista óssea mais baixa (apical), permitindo, quando
possível, todo o seu recobrimento.
Em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do implante 3mm
abaixo do nível gengival vestibular dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo, pois segundo
COCHRAN et al (1997) há a necessidade de se respeitar este espaço para que seja possível
a reformulação do complexo implanto-mucoso e o estabelecimento do espaço biológico
vertical. Com relação ao perfil de emergência, segundo JEMT (1999), pode-se condicionar
o contorno gengival através do provisório em acrílico em implantes unitários em áreas
estéticas.
Ainda segundo PALLACI (2001) considera-se esta média de distância
biológica perimplantar, entretanto, além disso, deve-se considerar o espaço necessário para
condicionamento gengival, relacionado ao tipo de plataforma de implante empregado. Cabe
salientar que quanto menor a discrepância, mais superficial pode ficar a fixação, levando
em consideração o mínimo que permite espaço para emprego do intermediário protético e
parte restauradora.
22
FIGURA 5 - Esquema mostrando a região PERIMPLANTAR que
necessita de 3 mm para acomodação dos tecidos perimplatares
FONTE: ERICSSON, 2001. p.227
Grandes desafios são encontrados na busca de excelência estética, quando se
considera os espaços proximais nestas reabilitações. Tais desafios vão de encontro ao
restabelecimento das papilas interdentais. Na realidade desde o momento da extração, é
obrigatório
cuidado
para
manutenção
do
nível
da
crista
óssea
proximal
e,
conseqüentemente, das papilas. Admite-se uma distância ideal para que os tecidos moles
possam receber o condicionamento, seja de 3 a 5 mm da crista óssea até o ponto de contato
inter-proximal dos dentes, já que TARNOW et al ( 1992 ) constatou em dentes naturais
que quando uma distância de 6 mm estava presente entre a crista óssea e o ponto de
contato, aproximadamente em apenas metade dos casos a papila mostrava-se adequada, e
quando uma distância maior era verificada, as papilas estavam ausentes em todos os casos.
Neste sentido devemos levar em consideração, uma distância mínima que deva ser mantida
entre os implantes, e entre estes e os dentes ao lado, de acordo com a tabela abaixo:
23
TABELA 1 – Presence/absence of papilla
FONTE: TARNOW, 2001. p.995-6
Segundo TARNOW (2000), deste modo é recomendável para que se minimize
situações de perda óssea nas regiões interproximais, que se mantenha uma distância de 2
mm entre os implantes e os dentes, devido ao espaço biológico horizontal.
Ainda segundo o autor, para a formação do espaço biológico, e para que se
mantenha uma quantidade óssea interproximal adequada entre os implantes, deve-se manter
uma distância entre estes de 3 mm ou mais. Em estudo clínico radiográfico em 36 pacientes
que possuem dois implantes adjacentes, verificou quando distâncias entre implantes eram
menores que 3mm, notava-se maior perda óssea.
CHOQUET et al (2001), avaliaram se à distância da base do ponto de contato
até a crista óssea poderá estar relacionada à presença ou ausência de papila interproximal
24
em implantes unitários adjacentes a dentes e, se técnicas cirúrgicas de recobrimento
influenciam o resultado. Para tal instalou vinte e sete implantes em vinte e seis pacientes
em maxila anterior. Na figura abaixo, pode-se observar os parâmetros empregados de
medição:
FIGURA 6 – Desenho esquemático mostrando os pontos de
referência selecionados (FAJ) e medida da distância (a-d).
FONTE: CHOQUET, 2001. p.1364-71.
FAJ = junção de fixação do abutment – medida horizontal.
25
a = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal
entre o osso e o implante.
b = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal
entre o osso e o dente.
c = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal da
papila.
d = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais apical do
ponto de contato entre a coroa do dente e o implante.
e = distância vertical entre a crista óssea e o ponto de contato (e) = (d –b)
O presente estudo analisou a relação entre dentes adjacentes a implantes no que
tange a formação de papila, apenas no sentido vertical.
Através de observações, os autores concluíram que a dinâmica de formação da
papila está diretamente relacionada ao nível da crista óssea, onde a regeneração da mesma
dá-se quando a distância entre o ponto de contato e esta crista estava em até 5mm . Acima
de 5mm esta porcentagem reduz para 50% ou menos e não é previsível.
Segundo SAADOUN et al (1999) é de extrema importância que consigamos
selecionar o posicionamento tridimensional ideal do implante para que se possa obter o
melhor resultado estético dos tecidos moles perimplantares. Também, segundo o autor,
deve ser criteriosa a avaliação da linha de sorriso, pois de acordo com a altura desta linha
(alta, média ou baixa), deve ser criterioso o planejamento para a escolha da terapia a ser
empregada, pois permite a avaliação das necessidades individuais de se utilizar recursos
26
adicionais à implantação para recomposição tridimensional dos tecidos duros e moles que
cercam o elemento dentário a ser substituído.
2.4.3 MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR
Para se restabelecer as condições ideais de papila interdental, arco côncavo
regular e saliências vestibulares, além de selecionar e posicionar bem os implantes pode-se
manipular adequadamente os tecidos moles. Esta manipulação inclui os procedimentos
protéticos de condicionamento gengival, as cirurgias mucogengivais que, tal qual as
reconstruções ósseas, buscam recompor a anatomia perdida. Todas essas técnicas têm como
objetivo otimizar a estética dos tecidos moles em implantodontia.
Segundo NEVES (2001) e PALACCI (2001), na implantodontia, estas técnicas
podem ser aplicadas em várias etapas no tratamento, antes, durante ou após a segunda fase
cirúrgica dos implantes. Toda e qualquer adequação do rebordo ósseo deve ser realizada
antes de proceder aos implantes, tornando o tratamento mais previsível.
2.4.3.1 Durante a implantação
2.4.3.1.1 Retalho posicionado coronalmente
27
Esta técnica foi atribuída a NORBERG em 1926, conforme Borghetti (2002), e
tem como objetivo fechar o sítio de implantação. A desvantagem reside no deslocamento da
linha mucogengival, o que pode ser um comprometedor em caso de sorriso gengival e pode
reduzir a faixa de tecido queratinizado inicialmente favorável. Essa desvantagem é, em
princípio, facilmente corrigida no estágio 2 por um deslocamento apical de retalho, técnica
esta proposta inicialmente por Schluger em 1949 , de acordo com Borghetti (2002).
De acordo com Fugazzotto (1999), liberação do retalho é extremamente
desejável à obtenção de um fechamento passivo primário, livre de tensão, quando
realizamos a técnica do retalho posicionado coronalmente, para favorecer a cicatrização da
ferida cirúrgica, principalmente quando realizamos as técnicas de reconstruções ósseas e/ou
regeneração óssea guiada. Para se saber se o retalho está totalmente liberado, é preciso ter
em mente que a resistência à tração de uma sutura nunca deverá exceder a resistência à
tração do tecido suturado. Pode ser realizado através de lâmina de bisturi ou tesoura para
tecido na dissecção cega. O objetivo é criar um túnel supraperiósteo e permitir a
reaproximação do tecido, sem tensão. O tecido pode, então, ser distendido a 10mm além da
incisão original a fim de garantir a ausência de tensão. A figura 7 demonstra o esquema da
liberação de retalho.
28
FIGURA 7 - Esquema mostrando a liberação do retalho
FONTE: NEVINS, 2003. p.88
A técnica consiste em incisões de relaxamento oblíquas ou divergentes podendo
estendê-las bem além da junção mucogengival, internamente voltadas para vestibular. Têm
por finalidade prover uma mobilização suficiente para poder fechar o retalho passivamente.
Conforme as figuras abaixo, pode-se verificar um exemplo clínico de liberação
do retalho após a biofixação de 2 implantes em região referente aos elementos 21 e 23.
29
CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO:
FIGURA 8 - Retalho antes de ser liberado
FONTE: Dr. Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho
FIGURA 9 - Retalho sendo liberado
FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado
30
FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde
apenas uma sutura sem tensão já é capaz de estabiliza-lo
2.4.3.2 Durante a reabertura
De acordo com NEVES (2001) a segunda fase cirúrgica oferece possibilidades
de ajuste de tecidos moles. Estes têm objetivos claros de ganhos estéticos e funcionais.
Durante o procedimento de reabertura dos implantes, deve-se, empregando desenhos
diferenciados do retalho favorecer a reparação dos tecidos moles adjacentes aos pilares de
cicatrização ou protéticos.
2.4.3.2.1 Ulotomia
BARONNE et al (1998) afirmou que essa técnica encontra suas indicações em
18 % das segundas etapas cirúrgicas e ainda mais se um enxerto gengival foi efetuado
31
previamente à colocação dos implantes. É indicada quando temos disponível mais de 3mm
de tecido queratinizado.
Na técnica, após ter situado, com a ajuda de uma sonda, o centro do parafuso de
cobertura passando pela mucosa, uma gengivectomia circular permite eliminar o tecido
epitélio-conjuntivo que recobre a cabeça do implante. Dentre as vantagens pode-se citar
que quando as condições teciduais são muito favoráveis sobre o sítio (quantidade de tecido
queratinizado, volume dos tecidos moles, alinhamento dos colos, etc.), a ulotomia permite a
exposição do implante e o emprego do pilar de cicatrização com um mínimo de
procedimentos cirúrgicos. Como desvantagens nota-se a ausência de controle do meio
ósseo perimplantar e impossibilidade de efetuar alguma adequação tecidual.
Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de
ulotomia em reabertura referente a implante biofixado em região do elemento 31.
CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO
32
FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia
circular
FIGURA 13 – Bisturi Circular
FIGURA 14 - Técnica realizada
33
FIGURA 16 - Controle radiográfico – 4 anos
34
2.4.3.2.2 Deslocamento apical de retalho
O deslocamento apical do retalho permite controlar a boa integração óssea do
implante, posicionar os tecidos moles em função do pilar de cicatrização selecionado e,
principalmente, deslocar apicalmente na vestibular (e/ ou na lingual) tecido queratinizado
da crista, conforme BORGHETTI (2002).
Na figura 17 pode-se observar o Retalho Posicionado Apicalmente em um
implante unitário. Verifica-se a elevação de um retalho mucoperiosteal (ao nível do sitio
implantar) e de espessura parcial para além da linha mucogengival.
FIGURA 17 – Retalho Posicionado Apicalmente no
implante unitário
FONTE: Borghetti, 2002. p.427
São realizadas duas incisões verticais na mucosa, por vestibular, por mesial e
distal do implante, respeitando o tecido interproximal dos dentes adjacentes. Estas incisões
estendem-se além da linha mucogengival. Uma nova incisão na crista, desviada para
35
palatino, une as incisões verticais e permite a realização de um retalho de espessura total
que expõe a cabeça do implante e o osso circundante.
Posteriormente, uma dissecção de espessura parcial garante a mobilização
vestibular desse retalho que é deslocado apicalmente. Após a colocação de um pilar de
cicatrização, o retalho vestibular em posição apical é suturado ao periósteo. Finalizando,
suturas simples fecham as incisões relaxantes verticais.
Conforme se verifica na Figura 18, o posicionamento apical do retalho, na qual
a incisão palatina inicial festonada permite uma boa adaptação do retalho no limite
cervical-vestibular, de acordo com Borghetti (2002).
FIGURA 18 – Posicionamento apical do retalho
FONTE: BORGHETTI, 2002. p. 427
36
Segundo NEMSCOVAKY (1999) e TINTI (1995), neste caso pode-se evitar a
exposição óssea e mucosa dos sítios palatinos pelo deslizamento coronário de um retalho
palatino. Além disso, verifica-se nesse tipo de deslocamento a remodelagem dos tecidos
interproximais implantares.
Conforme figuras abaixo será detalhado um caso clinico no qual exemplifica o
deslocamento apical de retalho.
Conforme se verifica na figura 19, trata-se da fase de reabertura vista vestibular
referente a implante biofixado em região do elemento 21. Cabe observar o deslocamento da
linha mucogengival, em decorrência da utilização da técnica de deslocamento coronal na
fase de implantação.
37
FIGURA 19 – Fase de reabertura vista por vestibular
FIGURA 20 – Fase de Reabertura
Nas próximas figuras veremos o retalho de espessura parcial, a sutura
estabilizadora em periósteo, as suturas concluídas com Vicryl 5.0 incolor, a mucosa
perimplantar sendo condicionada vista por vestibular, vista por oclusal, exemplo do caso
antes da implantação, bem como o caso concluído.
38
FIGURA 21 - Retalho de Espessura Parcial
FIGURA 22 - Sutura estabilizadora em periósteo
39
FIGURA 23 - Suturas concluídas com Vicryl 5.0 Incolor
FIGURA 24 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista por
vestibular
40
FIGURA 25 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista
por oclusal
FIGURA 26 - Caso antes da Implantação
41
FIGURA 27 - Caso Concluído
FIGURA 28 - Em linha máxima de sorriso
42
FIGURA 29 – Rx. Final
Em casos mais complexos, onde a perda de tecido queratinizado em maxila é maior,
segundo NEMCOVSKY (2002) pode–se lançar mão da técnica de deslocamento apical de
mucosa de palato. Em seu estudo, quarenta implantes em treze pacientes nas regiões de
canino, premolar e molar em maxila foram instalados, onde foi observado mínima ou
ausência total de tecido queratinizado.
A técnica será descrita de acordo com as ilustrações abaixo:
43
FIGURA 30 – Esquema da primeira incisão
FONTE: NEMCOVSKY, 2002. p. 607-12
FIGURA 31 – Esquema segunda incisão
44
FIGURA 32 – Finalização
Abaixo, segue caso clínico exemplificando tal técnica:
45
FIGURA 33 – Ausência de tecido queratinizado em implantes
instalados nas regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17.
FIGURA 34 – Deslocamento apical de mucosa de palato
46
FIGURA 35 – Retalho estabilizado e suturado
FIGURA 36 – Tecido em cicatrização, visão palatina
47
FIGURA 37 – Tecido em cicatrização, visão vestibular
FIGURA 38 – Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão
vestibular.
48
FIGURA 39 – Tecido queratinizado com trabalho temporário,
visão oclusal.
2.4.3.2.3 Enxerto epitélio-conjuntivo
Segundo ONO (1998), quando o tecido queratinizado é insuficiente ou mal
distribuído, esta técnica acaba oferecendo a possibilidade para a criação de uma área
queratinizada em torno dos implantes.
Os autores apresentam como desvantagens dessa técnica temos a necessidade
de um segundo sítio cirúrgico e procedimentos operatórios freqüentemente mais dolorosos
para o paciente do que a da fase de implantação.
49
Após uma incisão na crista estendida até o nível da linha mucogengival e duas
incisões verticais relaxantes, a mucosa vestibular e/ou lingual é eliminada e o sítio receptor
é preparado convencionalmente para receber um auto-enxerto epitélio-conjuntivo,
geralmente proveniente do palato. Nesse caso ele é posicionado e posteriormente ajustado
em torno dos pilares de cicatrização. Cabe lembrar que o enxerto pode ser abundantemente
festonado para se adaptar em torno dos implantes, sempre com o objetivo de recriar um
volume tecidual interproximal.
De acordo com HAN em 1995, lamenta-se o aspecto freqüentemente
antiestético dos enxertos epitélio-conjuntivos em casos de próteses implantares conjuntas e
também em caso de sorriso gengival. É necessário tomar cuidado para aliviar a prótese
removível provisória ao longo das primeiras fases da cicatrização, pois qualquer
compressão dos tecidos transplantados pode prejudicar o resultado final.
Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de enxerto
epitélio-conjuntivo referente a implante biofixado em região do elemento 14, após
regeneração óssea guiada, onde não houve restabelecimento total de contorno vestibular.
50
CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO
FIGURA 40 – Elemento 14 fraturado
FIGURA 41 – Rx periapical inicial
51
FIGURA 42 – Após exodontia do elemento 14
FIGURA 43 – Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes
52
FIGURA 44 – Regeneração com osso xenógeno
FIGURA 45 – Membrana reabsorvível de cortical bovina
53
FIGURA 46 – Região a ser enxertada com autoenxerto epitélio-conjuntivo
FIGURA 47 – Região a ser enxertada com auto enxerto epitélioconjuntivo visão oclusal
54
FIGURA 48 – Leito receptor preparado
FIGURA 49 – Auto enxerto removido de palato
55
FIGURA 50 – Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor
visão por vestibular
FIGURA 51– Auto enxerto removido de palato suturado em
leito receptor visão por oclusal
56
FIGURA 52 – 15 dias de cicatrização
FIGURA 53 – 90 dias de cicatrização
57
2.4.3.2.4 Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial
LANGER e CALAGNA (1982), criaram originalmente esta técnica objetivando
a correção de deformidade no rebordo alveolar.
Foram implementadas modificações e através delas atualmente, segundo
HÜRZELER (1999), por meio de uma única incisão, pode-se retirar o tecido conjuntivo
subepitelial de palato. REISER et al. (1996), classificam a profundidade do palato tendo em
vista as estruturas anatômicas de risco para obter o enxerto de tecido conjuntivo, no caso,
em especial a artéria e nervo palatino: palato raso, 7 mm, médio 12 mm e alto, 17 mm.
FIGURA 54 – Tecido Gengival e Mucosa Perimplantar
FONTE: DUARTE, 2004 p. 87
No enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, pode-se lançar mão da técnica de
única incisão.
58
Nesta técnica realiza-se uma incisão curvilínea a 3mm apicalmente às margens
cervicais dos premolares até o periósteo e pode estender-se da mesial do 1º pré-molar até a
distal do 2º molar. Isso é demonstrado na figura 55.
FIGURA 55 – Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial
FONTE: SCLAR, 2004, p.151
O segundo procedimento, mostrado na figura 56, é o direcionamento da lâmina
do bisturi paralelamente ao palato, levando-se em conta que a extensão apical é
determinada pelo tamanho do palato, conforme verificado na figura 55.
59
FONTE: SCLAR 2004, p. 150
Conforme a figura 57, o 3º procedimento é a realização de duas incisões
verticais até o periósteo.
FONTE: SCLAR, 2004, p. 150
60
Posteriormente, deve-se deslocar internamente o tecido conjuntivo subepitelial
e realizar uma incisão horizontal para remoção do enxerto.
FONTE: SCLAR, 2004, p. 150
Finalizando faz-se a remoção do enxerto e a sutura.
61
O próximo caso clínico exemplifica a técnica de Enxerto de Tecido Conjuntivo
Subepitelial.
Conforme figura 59 tem-se uma visão inicial por vestibular em região de
ausência do elemento 12.
FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do
elemento 12
62
FIGURA 60 – Visão inicial por oclusal em região de
ausência do elemento 12 com depressão característica.
FIGURA 61 – Área doadora região de palato
63
FIGURA 62 – Enxerto de tecido conjuntivo
FIGURA 63 – Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e
suturado ao retalho
64
FIGURA 65 – Sutura realizada
FIGURA 64 – Sutura realizada
FIGURA 65 – Remoção de suturas
65
FIGURA 66 – Fase de reabertura visão vestibular
FIGURA 67 – Técnica de ulotomia
66
FIGURA 68 – Cicatrizador e região cervical contornada
2.4.3.2.5 Técnica do rolo modificada
ABRAMS (1980), propôs o deslocamento vestibular de tecido conjuntivo
palatino, para compensar a depressão vestíbulo-palatina e vertical de uma crista edêntula.
TARNOW et al (1992), modificaram essa técnica realizando duas dissecções em espessura
total do tecido palatino de maneira a conservar uma fina camada epitélio-conjuntiva para
evitar deixar exposta a área doadora conjuntiva.
ISRAELON E PLEMONS (1993), adaptaram esse procedimento à segunda
etapa cirúrgica implantar para recriar a ilusão da raiz que desapareceu e o volume dos
tecidos moles marginais.
O procedimento inicia-se na vestibular, quando duas incisões verticais,
respeitando as papilas dos dentes adjacentes e uma incisão na crista desviada para a
67
vertente palatina, permitem rebater um retalho de espessura parcial. Posteriormente, um
retalho palatino muito fino (de 0,6 a 1 mm) é elevado, o que possibilita o acesso ao tecido
conjuntivo palatino que é dissecado em direção à crista e em vestibular de maneira a poder
ser recolocado sob o retalho vestibular inicial.
As suturas permitem fixar o tecido conjuntivo deslocado nessa situação e
reposicionar a face palatina inicial no sítio doador. É possível também tracionar
coronalmente o retalho vestibular de forma a adaptar os tecidos moles sobre o pilar de
cicatrização posicionado.
Dentre as vantagens pode-se destacar o fato dessa técnica dispor somente de um
único sítio favorável, facilitando a vascularização através do deslocamento de um tecido
conjuntivo pediculado.
Quanto às desvantagens, observa-se o fato de que conforme o volume tecidual
disponível no sítio palatino, a dupla dissecção pode não permitir a obtenção de uma
quantidade suficiente de tecido conjuntivo em relação a um enxerto conjuntivo removido
em um sítio mais favorável.
Verifica-se na figura 69, a técnica do rolo modificada.
68
FIGURA 69 – Técnica do Rolo Modificada
FONTE: SCLAR, 2003. p. 119
Abaixo será demonstrado caso clínico no qual exemplifica a deslocamento pela
técnica do Rolo Modificada.
FIGURA 70 – Visão demonstrando perda tecidual
69
FIGURA 71 – Tecido conjuntivo de palato deslocado
FIGURA 72 – Tecido conjuntivo de palato sendo rolado
70
FIGURA 73 – Sutura
FIGURA 74 – Tecido em maturação após 45 dias visão
vestibular
71
FIGURA 75 – Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal
72
3. DISCUSSÃO
Existem diferenças e similaridades entre o tecido gengival e a mucosa
perimplantar. Segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido
conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de
inserção, a qual acaba sendo a mais significativa diferença em relação ao periodonto, uma
vez que todo o vedamento para o meio interno se dá somente às custas do epitélio
juncional.
Cabe salientar também que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO
(1994), diferenças em relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um
terreno de menor resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e,
conseqüentemente, menos propício à cura e isto pode ser devido a tal ausência de inserção
das fibras conjuntivas ao implante.
Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra
grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de
células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das
mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de
um tecido quelóide.
73
Em relação à terminologia, inúmeras são as definições para os tecidos que
circundam os implantes dentários. A expressão gengiva inserida é, em parte, errônea, pois,
mesmo o tecido conjuntivo da mucosa mastigatória inserindo-se na superfície óssea
periosteal perimplantar, devido à ausência das fibras dentogengivais inseridas no cemento,
a gengiva não está inserida ao implante.
Em contrapartida, a expressão "gengiva" perimplantar, que é de certa forma
mais vaga, evitaria esse erro, mas não é satisfatória, pois está reservada ao dente natural. A
expressão mucosa perimplantar é a mais adequada. Entretanto, as expressões mucosa
mastigatória perimplantar e tecidos moles perimplantares podem ser também apropriadas.
Estudos foram feitos com o intuito de avaliar a saúde clínica dos tecidos
perimplantares a curto, médio e longo prazo, em função de sua qualidade, altura, espessura
e mobilidade. Poderia-se afirmar que os tecidos moles perimplantares podem ser mantidos
com boa saúde mesmo se não forem compostos de tecido queratinizado imóvel, de acordo
com MIYASATO et al (1977). Da mesma forma que em torno dos dentes naturais, a
conservação da saúde passa por um controle de placa excelente, mais fácil de ser obtido
com tecidos imóveis e queratinizados já que segundo TINTI em 1995 existem diferenças
clínicas em relação à gengiva inserida e mucosa alveolar. A primeira é densa por possuir
tecido conjuntivo denso, sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado, poderá fornecer
características mais próximas em relação aos tecidos adjacentes à área implantada.
74
Segundo EVANS et al (2003), ressalta-se também que quando o tratamento
implantar refere-se a uma área visível, cuja estética deve ser respeitada, parece ser
indispensável para a harmonia tecidual haver um tecido perimplantar de uma qualidade
idêntica à dos tecidos periodontais dos dentes adjacentes.
Segundo EL ASKARY (1999), os resultados estéticos finais insatisfatórios são
considerados como sendo uma condição de falha na reabilitação de próteses suportadas por
implantes.
As restaurações implanto-suportadas, além de sua confiabilidade, tornaram-se
uma realidade clinica no estabelecimento dos planos de tratamento, porém, para
posicionarmos idealmente o implante, condições anatômicas
devem ser avaliadas
previamente. No caso dos segmentos anteriores, principalmente maxila anterior, devido aos
parâmetros estéticos, a restauração dos tecidos moles nos três planos de espaço é uma
necessidade para a integração estética das restaurações implanto-suportadas.
Defeitos de crista óssea significativos exigem cirurgias regeneradoras préimplantares para recriar um volume ósseo e mucoso compatível com as futuras
reconstruções protéticas. Já os defeitos menores podem ser corrigidos na primeira ou na
segunda etapa cirúrgica, levando-se em conta que as reestruturações verticais (linha dos
colos e papilas) são as mais difíceis de serem obtidas. Deve-se ressaltar que como em
prótese em dentição natural, a temporização por prótese transitória é indispensável ao
75
estabelecimento de estruturas teciduais perimplantares estáveis. Isso é particularmente
desejável nos segmentos envolvidos na estética.
É de suma importância que fique claro que certas decisões de manipulação
tecidual deverão ser tomadas de acordo com a qualidade dos tecidos perimplantares e o
objetivo terapêutico (funcional, estético). Um desses fatores é a avaliação da linha de
sorriso, pois segundo SAADOUM et al (1999), de acordo com a altura desta linha (alta,
média ou baixa), deve ser criterioso o plano de tratamento, pois o desafio estético torna-se
maior.
A fase pré-cirúrgica é de vital importância para um resultado pré-determinado e
previsível, de acordo com FRANCISCHONE (1998) o planejamento reverso torna-se
indispensável, pois nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do
defeito protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado,
tendo como objetivo a previsibilidade como chave do tratamento com implantes,
principalmente em áreas estéticas.
Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras
devem ser seguidas quanto ao posicionamento do implante no momento da instalação de
forma a alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual fornecerá um contorno vestibular
adequado; correta profundidade corono-apical resultará em um perfil de emergência natural
76
da prótese; e localização mésio-distal permitirá uma acomodação dos tecidos
perimplantares.
JEMT (1997) observou a formação de papila ao redor de implantes unitários
adjacentes a dentes, mas não explicou a influência de características anatômicas,
procedimentos cirúrgicos e componentes protéticos que pudessem justificar o motivo pelo
qual ocorria a regeneração da papila nestes casos. De acordo com CHOQUET (2001), o
espaço biológico do dente natural parece explicar parte da dinâmica de formação da papila,
logo se deve avaliar o nível de inserção periodontal dos elementos adjacentes ao espaço
edêntulo, para que se possa manter uma distância de no máximo 5mm da crista óssea ao
ponto de contato.
De acordo com a revisão bibliográfica contida neste trabalho, a busca da
naturalidade perimplantar parece depender de alguns fatores que são considerados
importantes. Plano de tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do implante,
utilização correta das próteses provisórias e desenvolvimento de habilidade cirúrgica
apropriada, são todos fatores que devem ser considerados durante a terapia de implante em
uma região estética.
77
4. CONCLUSÃO
A revisão de literatura sugere a substituição de dentes anteriores ausentes,
especialmente na maxila, com implantes. Entretanto, tendo um plano de tratamento preciso
e abrangente e respeitando os protocolos restauradores e cirúrgicos apropriados, pode-se
alcançar resultados satisfatórios.
Cabe ressaltar que todos os esforços devem ser apontados para o resultado final,
e que através de um planejamento apropriado, possamos restaurar e devolver a condição
estética-funcional do caso em si. A existência de novos métodos e conceitos possibilita a
uma biofixação apropriada do implante e conseqüentemente acaba acarretando o alcance de
resultados finais aceitáveis.
De acordo com os relatos descritos nesta Monografia, pode-se concluir que
existem alguns critérios que são determinantes para obtenção de estética em implantologia:
1 - Planejamento reverso.
2 - Reconstrução prévia da arquitetura óssea e tecidual para viabilizar o
posicionamento tridimensional ideal do implante de acordo com o planejamento reverso.
3 - Avaliação da qualidade dos tecidos moles.
4 - Avaliação do nível de inserção periodontal para espaços edêntulos contíguos
ao local da implantação.
5 - Adequada manipulação desses tecidos, antes, durante ou após a biofixação
do implante.
78
ABSTRACT
The purpose of this study is to review the fundamentals and concepts that
support one of the most important subjects of Implantodontics, which is the Preparation of
the Periimplant Tissues. This study, through literature review, has the objective of
promoting the previsibility of success, optimizing the results regarding the esthetical
aspects of the periimplant soft tissues. This study will approach the similarities and
differences among gingival tissue and periimplant mucosa, gingival insertion and implants,
the importance of identificating the periodontal phenotype, the factors that determine the
achievement of good esthetical results in implantodontics and, regarding the last mentioned
subject, the techniques that allow in a previsible way, the adequacy of the periimplant soft
tissues, mainly where there is a strong esthetical challenge.
Key Words:
implant, periimplant esthetics, tissues preparation, keratinized gingiva,
tridimensional positioning, reversal planning.
79
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