Assimetria facial: uma revisão atualizada

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tópico especial
Guilherme Thiesen1, Bruno Frazão Gribel2, Maria Perpétua Mota Freitas3
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.20.6.110-125.sar
O termo assimetria é utilizado quando existe uma desigualdade entre partes homólogas, afetando, assim, o equilíbrio
entre as estruturas. A assimetria facial é comum na população, e muitas vezes se apresenta de forma subclínica. Entretanto, em alguns casos existe uma assimetria facial significativa, que resulta tanto em problemas funcionais quanto
estéticos. Nessas circunstâncias, sua etiologia deve ser cuidadosamente investigada, para que seja possível elaborar um
plano de tratamento adequado. A avaliação da assimetria facial é constituída por uma anamnese do paciente, exame
clínico extra e intrabucal, além de exames complementares de imagem. O tratamento subsequente dessa assimetria depende da idade do paciente, etiologia e da magnitude da desarmonia, podendo envolver desde mecânicas ortodônticas
assimétricas até a realização de cirurgia ortognática. Assim, o presente artigo busca abordar aspectos importantes para
que o ortodontista possa realizar um adequado diagnóstico e plano de tratamento da assimetria facial, além de relatar o
tratamento de alguns pacientes portadores dessa desafiadora desarmonia.
Palavras-chave: Assimetria facial. Ortodontia. Cirurgia ortognática.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade
ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias
descritos nesse artigo.
Como citar este artigo: Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM. Facial asymmetry:
a current review. Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.20.6.110-125.sar
Enviado em: 4 de agosto de 2015
Revisado e aceito: 11 de setembro de 2015
Professor de Ortodontia, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Mestre
em Ortodontia e Ortopedia Facial e Doutorando em Odontologia, PUCRS e
ULBRA. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
2
Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, PUCMG. Postdoctoral Fellow em
Ortodontia pela Universidade de Michigan.
3
Professora Adjunta de Ortodontia, ULBRA. Mestre em Ortodontia e Ortopedia
Facial e Doutora em Odontologia pela PUCRS.
1
© 2015 Dental Press Journal of Orthodontics
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente
a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Endereço para correspondência: Guilherme Thiesen
Av. Madre Benvenuta, 1285 Santa Mônica - Florianópolis / SC
CEP: 88.035-001 - E-mail: [email protected]
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Dental Press J Orthod. 2015 Nov-Dec;20(6):110-25
tópico especial
Thiesen G, Gribel BF, Freitas MPM
faciais em vista frontal4,8. Desse modo, o objetivo do
presente artigo foi salientar os principais aspectos que o
ortodontista precisa saber sobre a assimetria facial e suas
repercussões para o tratamento ortodôntico dos indivíduos acometidos por essa desarmonia, bem como ilustrar algumas das opções terapêuticas que podem vir a ser
instituídas para a sua resolução.
INTRODUÇÃO
Os indivíduos apresentam, em muitas partes do corpo, desenvolvimento com simetria bilateral. Isso implica
que imagens espelhadas idênticas deveriam existir entre
os lados direito e esquerdo. Entretanto, devido a fatores
biológicos inerentes aos processos de desenvolvimento,
bem como a distúrbios ambientais, uma perfeita igualdade bilateral raramente é encontrada1.
Na região da face, frequentemente encontra-se um
grau leve de assimetria. Entretanto, essa assimetria suave — também chamada de simetria relativa, assimetria
subclínica ou assimetria normal — acaba sendo imperceptível tanto ao seu portador quanto às pessoas ao seu
redor. Ela ocorre pelo fato de que a face, nos seus terços
médio e inferior, se desenvolve a partir dos processos nasal mediano, nasal lateral, maxilar e mandibular e, apesar da intrínseca coordenação dessas estruturas, podem
ocorrer falhas no desenvolvimento ou na maturação
desses processos embrionários2-7. Editando fotografias
frontais de uma face agradável, com sua respectiva imagem espelhada, três imagens podem ser obtidas: a original, os dois lados direitos e os dois lados esquerdos.
Avaliando-se as imagens obtidas, ficam mais evidente as
discrepâncias bilaterais existentes (Fig. 1).
Já quando expressa em uma maior intensidade, a assimetria normalmente torna-se perceptível, afetando de
maneira negativa a estética facial e do sorriso5,8,9.
A literatura ortodôntica comumente aborda as alterações no sentido anteroposterior e vertical; no entanto,
pouca atenção ainda é dedicada às alterações cranio-
A
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Muitos fatores causais para o desenvolvimento das
assimetrias faciais têm sido apontados na literatura. Chia
et al.10 sugeriram que as assimetrias poderiam ter como
causa fatores patológicos, traumáticos, funcionais ou de
desenvolvimento. Haraguchi et al.7 alegaram que a etiologia da assimetria facial pode ser dividida entre fatores
hereditários de origem pré-natal e fatores adquiridos, de
origem pós-natal.
Já Cheong e Lo2 relataram que as causas das assimetrias faciais poderiam ser agrupadas em três categorias
principais: (I) congênita, de origem pré-natal; (II) adquirida, resultante de uma lesão ou doença; e (III) de
desenvolvimento, surgida durante o crescimento e com
etiologia desconhecida2 (Tab. 1).
As alterações congênitas associadas à assimetria facial
incluiriam as fissuras faciais, microssomia hemifacial,
neurofibromatose, alterações anatômicas da base do crânio, torcicolo congênito, craniossinostose coronal unilateral, plagiocefalia deformante, entre outras. As condições adquiridas que causariam assimetria facial são constituídas por traumas, fraturas, artrites e infecções dentro
B
C
Figura 1 - Fotografia extrabucal frontal de paciente portadora de simetria relativa (A), onde o plano sagital mediano foi definido e, a partir dele, imagens
espelhadas dos lados direito e esquerdo da face foram criadas (B e C, respectivamente). Observa-se que a imagem original e as duas imagens manipuladas
apresentam diferenças.
111
tópico especial
Tabela 1 - Principais fatores etiológicos da assimetria facial, conforme sugerido por Cheong e Lo2.
Fatores congênitos
Fatores adquiridos
Fatores de desenvolvimento
Fissura de lábio e palato
Anquilose da articulação temporomandibular
Causa desconhecida
Fissura craniofacial de Tessier
Trauma facial
Microssomia hemifacial
Radioterapia infantil
Neurofibromatose
Displasia fibrosa
Torcicolo congênito
Tumores faciais
Craniossinostoses
Hiperplasia condilar unilateral
Desordens vasculares
Síndrome de Parry-Romberg
Outros
Outros
da articulação temporomandibular (ATM), patologias e
tumores faciais, hiperplasia ou hipoplasia condilar, anquilose de ATM, entre outras2,3,11,12,13.
Existem, ainda, muitos casos onde a etiologia da assimetria facial permanece desconhecida, sendo, assim,
descrita como assimetria de desenvolvimento. Tais assimetrias idiopáticas, comumente observadas na população em geral, não são observadas na infância, mas
aparecem gradualmente ao longo do crescimento craniofacial2,14. Algumas das causas relatadas na literatura
para esse tipo de desarmonia são a mastigação habitual
unilateral, pressões persistentes na face durante o sono
exclusivamente em um dos lados, hábitos bucais deletérios ou, até mesmo, a mordida cruzada unilateral. Esses
fatores são responsáveis pelo aumento do desenvolvimento esquelético unilateral. Entretanto, tais hipóteses
ainda são controversas e, pela ausência de estudos longitudinais bem controlados, não apresentam comprovada
validação científica7,15,16,17.
Lundstrom15 relatou, ainda, que as assimetrias faciais
poderiam ser de etiologia genética ou não genética, podendo, também, existir uma interação entre esses dois fatores.
Quanto à classificação das assimetrias craniofaciais,
Bishara et al.18 analisaram os componentes estruturais
envolvidos e definiram que as assimetrias poderiam ser
classificadas como dentárias, esqueléticas, musculares
ou funcionais.
Com ênfase nas alterações mandibulares, Obwegeser e Makek19 sugeriram classificar as assimetrias como
um alongamento hemimandibular ou uma hiperplasia hemimandibular. O alongamento hemimandibular
pode ocorrer como um aumento do côndilo ou ramo,
no plano vertical, ou do corpo mandibular, no plano
horizontal. Por outro lado, a hiperplasia hemimandi-
bular é caracterizada pelo aumento de um dos lados da
mandíbula, como um todo.
Hwang20 desenvolveu um sistema de classificação
para as assimetrias faciais de acordo com suas características morfológicas principais, estabelecendo quatro tipos de assimetria, baseados na análise esquelética
do desvio do mento e na diferença bilateral entre os
comprimentos dos ramos mandibulares. Esses tipos
de assimetria seriam: pacientes com desvio do mento e diferença bilateral no comprimento dos ramos;
pacientes somente com diferença bilateral entre ramos mandibulares; pacientes com somente desvio do
mento; e, por fim, os pacientes com alterações apenas
no volume em um dos lados da mandíbula, sem desvio mentoniano e sem discrepância entre os comprimentos dos ramos mandibulares.
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Estudos epidemiológicos analisando assimetrias
faciais em populações de pacientes ortodônticos observaram, clinicamente, uma prevalência de 12% a
37% nos Estados Unidos21,22,23, 23% na Bélgica24 e
21% em Hong Kong25. Ainda, quando avaliada por
métodos radiográficos, a prevalência da assimetria
pode ultrapassar os 50%6,11.
No Brasil, Boeck et al.26 avaliaram a prevalência de
deformidades esqueléticas em uma amostra de 171 pacientes com necessidade de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Seus achados demonstraram uma prevalência
de assimetrias em 32% nos indivíduos avaliados. Gribel
et al.27 analisaram as assimetrias mandibulares por meio
de tomografias computadorizadas de feixe cônico em
250 indivíduos Classe I e verificaram uma prevalência
de 44% de assimetrias moderadas a severas.
112
tópico especial
Em um trabalho realizado na Universidade da
Carolina do Norte com 1.460 pacientes, Severt e
Proffit22 relataram que 34% dos indivíduos apresentavam prevalência de assimetria facial, sendo o desvio
do mento a característica mais marcante dessa assimetria. Tal desvio do mento foi observado em 74%
desses pacientes considerados assimétricos, sendo que
a frequência de lateralidade facial nos terços superior
e médio foi de 5% e 36%, respectivamente.
Observa-se, portanto, que o terço inferior da face
se desvia com mais frequência e em maiores distâncias do que os terços médio e superior28,29. Uma explicação para isso seria o período de crescimento mais
longo da mandíbula, além do fato de a maxila estar
conectada rigidamente à estável região das sincondroses da base do crânio11.
A maior parte dos estudos sobre assimetria alega,
ainda, que o lado de maior predominância de lateralidade facial é o esquerdo7,27,30, com distribuição igualitária entre os sexos6,31,32. Essa ocorrência poderia ser
justificada pelo potencial de crescimento dominante
do lado direito da face, haja vista a dominância do
lado direito nas dimensões do crânio e do cérebro dos
indivíduos. Outro possível mecanismo inato causador
dessa lateralidade facial pode ser o desenvolvimento
desarmonioso de células da crista neural. Especula-se,
ainda, que a migração de células da crista neural é
precedida no lado direito, além de ser mais propensa
a sofrer atraso no lado esquerdo11,33.
Em relação ao padrão de crescimento esquelético do
indivíduo, alguns autores alegam que a assimetria facial
aparece igualmente nas Classes I, II e III esqueléticas7,
enquanto outros demonstraram que a assimetria estaria
mais frequentemente associada com a Classe III34 ou,
ainda, menos associada à Classe II22. No sentido vertical, a assimetria facial aparentemente encontra-se mais
prevalente em pacientes com padrão vertical de crescimento da face22,34.
Na anamnese, devem ser avaliadas as queixas e expectativas do paciente, além de se coletar dados referentes a possíveis infecções, traumas ou patologias
craniofaciais37.
O exame clínico possibilita aferir a assimetria nas
dimensões sagital, coronal e vertical, sendo essa a ferramenta diagnóstica mais importante na avaliação da
assimetria facial2,18. A avaliação extrabucal compreende uma inspeção visual da morfologia facial, associada
a uma palpação de tecidos moles, duros e da ATM.
Uma análise facial completa deve ser realizada, dando
atenção especial ao centro do mento, o nivelamento
das comissuras labiais e a simetria bilateral dos ângulos goníacos e dos contornos dos corpos mandibulares.
No sorriso, deve ser analisada a coincidência das linhas
médias dentárias com a linha média facial, a inclinação
do plano oclusal e a quantidade bilateral de exposição
gengival. No exame clínico intrabucal, deve-se enfatizar a avaliação da má oclusão, inclinação dos dentes
posteriores e anteriores, mordidas cruzadas e presença
de desvio funcional mandibular2,20,37,38.
Para a determinação da linha mediana facial do paciente, pontos e estruturas específicas presentes nos
tecidos moles são tomados como referência. Assim, a
linha sagital mediana da face corresponde a uma linha
perpendicular ao solo, passando pela glabela. Outros
pontos dos terços superior e médio da face também
podem ser utilizados, pois essas regiões são menos
dispostas a apresentar assimetrias bilaterais. A metade
da distância interpupilar, bem como o ponto subnasal
ou o filtro do lábio, podem também servir de referência para a determinação da linha mediana nos casos
onde se observa algum desequilíbrio na região da glabela. Já a ponta nasal e o mento do paciente apresentam maior variação8,18.
Para análise da assimetria, o paciente deve estar em
posição ereta, olhando para a frente, com os dentes em
oclusão habitual e postura labial relaxada. Uma vista superior e inferior do paciente muitas vezes também ajuda
na determinação da assimetria. Um procedimento comumente realizado é a utilização de um pedaço de fio
dental esticado da região da glabela até a região abaixo
do queixo, passando pelo filtro do lábio9. Outro procedimento utilizado para aferir a inclinação do plano oclusal no plano vertical é pedir para o paciente morder uma
lâmina de madeira, determinando, assim, como essa se
relaciona com o plano bipupilar10,37.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Em muitos pacientes, a assimetria é resultado de
uma série de alterações dentofaciais, produzido, inclusive, compensações posturais que dificultam a correta caracterização da desarmonia. Dessa maneira, a assimetria
facial deve ser avaliada de forma completa e criteriosa
por meio de anamnese, exame clínico extra e intrabucal,
além de exames complementares de diagnóstico8,9,10,35,36.
113
tópico especial
Segundo Padwa et al.39, inclinações do plano oclusal acima de quatro graus costumam tornar a assimetria
marcante na face do indivíduo. Atenção deve ser dada
aos casos onde essa assimetria aparece associada a um
desenvolvimento progressivo da mordida aberta posterior unilateral, pois tal fato pode ser resultante de uma
patologia afetando a dimensão vertical do ramo ou do
côndilo mandibular2.
Em alguns pacientes, o exame clínico deve ser
complementado por outras modalidades de diagnóstico, como modelos de gesso, fotografias, radiografias, tomografias e cintilografias ósseas, para se localizar e mensurar com precisão as estruturas envolvidas
na assimetria37,40.
Na avaliação radiográfica, diferentes métodos estão disponíveis para identificar a localização e magnitude da assimetria facial. A telerradiografia em vista
lateral fornece informação limitada, pois as estruturas
dos lados direito e esquerdo ficam sobrepostas, além
de existir ampliação diferenciada, devido às diferentes
distâncias das estruturas faciais ao filme e à fonte de
raios X. Por outro lado, a radiografia panorâmica, a
telerradiografia em vista frontal e a submento-vértice
podem ser ferramentas úteis. As estruturas esqueléticas e dentárias da maxila e da mandíbula podem ser
avaliadas entre os lados direito e esquerdo, possibilitando verificar as diferenças bilaterais existentes. Entretanto, esses exames apresentam algumas desvantagens, como a ampliação da imagem, sobreposição
de estruturas e dificuldade na padronização do posicionamento da cabeça do paciente, impossibilitando,
assim, uma aferição precisa dos componentes das assimetrias faciais27,41,42,43.
Desse modo, atualmente o exame mais indicado
para sanar tais desvantagens e permitir uma avaliação
mais completa das assimetrias craniofaciais é a tomografia computadorizada, com destaque para a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)30,44,45.
Isso porque, apesar da maior taxa de radiação em relação a uma única radiografia convencional, a tomada
da TCFC para toda a cabeça comumente gera uma
dose efetiva de radiação menor que a dose gerada
quando são solicitados exames radiográficos complementares, necessários para uma documentação ortodôntica completa visando a avaliação das assimetrias,
além de apresentar uma maior riqueza diagnóstica46,47.
Inclusive, as diretrizes do projeto SEDENTEXCT e
da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial sugerem o uso de imagens tomográficas
quando da existência de assimetrias faciais48,49. Destaca-se, ainda, que as imagens tomográficas permitem
a fabricação de biomodelos prototipados tridimensionais, visando facilitar a execução de casos cirúrgicos
mais complexos37,47.
AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS
A identificação dos componentes morfológicos
envolvidos na expressão da assimetria facial, bem
como a idade do paciente e a intensidade dessa desarmonia, são extremamente importantes para se traçar
um plano de tratamento adequado. Destarte, torna-se
fundamental, no momento do diagnóstico, qualificar
e quantificar as estruturas dentárias, esqueléticas, tegumentares e funcionais envolvidas na caracterização
da assimetria facial10,15.
Uma assimetria de origem puramente dentária comumente não repercute em desarmonia facial, mas
ocasionalmente ela pode fornecer um suporte assimétrico aos tecidos labiais ou afetar a harmonia do sorriso. Tal assimetria pode ser causada por perda precoce
de dentes decíduos, ausência congênita de um ou mais
dentes, por dentes mal posicionados, impacções dentárias, dentes supranumerários, entre outros fatores18.
A assimetria esquelética pode envolver somente
uma base óssea; porém, comumente ela afeta estruturas
da base óssea antagonista. Além disso, tanto o lado desarmonioso quanto o lado contralateral normalmente
apresentam alterações estruturais. Isso porque, quando
um dos lados de desenvolvimento ósseo é afetado, o
lado oposto é influenciado de algum modo, resultando
em uma compensação no crescimento. Nesse contexto,
a mandíbula é o componente mais associado às assimetrias dentofaciais, sendo a maioria das assimetrias maxilares secundária ao crescimento mandibular assimétrico. Essas assimetrias na mandíbula podem envolver
o côndilo, o ramo, o corpo e a sínfise mandibular, com
alterações em seus tamanhos, volumes ou posições.
Assim, determinar os componentes envolvidos, quer
sejam na maxila, mandíbula e/ou outra região craniofacial, bem como estabelecer como esses se encontram
alterados, constitui tarefa importante para o correto
diagnóstico dos pacientes2,9,37.
Geralmente, é necessário que exista um desvio
esquelético igual ou maior que 4mm para que a assi-
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tópico especial
metria fique aparente na face dos indivíduos11,36,50,51,52.
Quando se encontra abaixo dessa magnitude, a assimetria tende a ser considerada suave e imperceptível. Entretanto, a percepção ou o mascaramento da
assimetria irá depender, também, de características
individuais, como a espessura tegumentar sobre a
região. Em função disso, outros autores consideram
a face assimétrica quando ocorrem desvios ósseos a
partir de 2mm6,53,54.
Ao investigar a relação entre a avaliação facial e
índices cefalométricos em pacientes assimétricos, por
meio de fotografias frontais da face e telerradiografias posteroanteriores de 100 pacientes, Masuoka et
al.29 concluíram que, quando uma discrepância é encontrada entre as mensurações esqueléticas e a análise
facial subjetiva, a influência das estruturas dos tecidos
moles deve ser considerada primordial para a caracterização da assimetria.
Torna-se importante salientar que, comumente, a
assimetria facial apresenta-se em menor intensidade do
que a assimetria esquelética exibida pelo paciente. Segundo estudo de Kim et al.55, o grau de assimetria de
tecidos moles foi menor do que a assimetria óssea correspondente, em casos de desvio do mento, inclinação
do ramo mandibular em vista frontal e inclinação do
corpo mandibular em vista frontal. Por outro lado, o
grau de assimetria de tecidos moles foi maior do que o
de assimetria de tecido duro subjacente, no que tange
à angulação das comissuras labiais. Da mesma forma,
outros estudos40,50,56 determinaram que a assimetria
dentária comumente é apresentada em menor intensidade do que a assimetria esquelética exibida nos indivíduos, assim compensando a discrepância óssea.
na face do paciente, bem como linhas médias dentárias
coincidentes entre si e uma oclusão adequada1,8.
O diagnóstico de uma condição de assimetria
pode ser facilmente realizado pelo ortodontista nos
casos em que as linhas médias dentárias estão com
grandes desvios e não existam ausências dentárias,
anomalias de forma ou apinhamentos marcantes em
apenas um dos lados da arcada8,18,57. Entretanto, em
outros casos, a assimetria facial pode estar mascarada
por compensações dentárias e, caso não seja diagnosticada, tende a revelar-se ao longo do tratamento
ortodôntico, assim prologando sua duração e prejudicando seus resultados. Uma vez diagnosticada,
cabe ao profissional decidir adequadamente como
corrigir a desarmonia ou tratar compensatoriamente, aceitando algumas limitações1.
Dependendo da idade do paciente e da severidade
da assimetria, um número enorme de opções ortodônticas e ortopédicas é descrito na literatura para a
resolução das assimetrias faciais. Entre as principais
abordagens terapêuticas propostas, pode-se mencionar as mecânicas assimétricas, as extrações assimétricas ou as intervenções cirúrgicas9,37. Para os casos
com assimetria suave a moderada, as mecânicas assimétricas e as extrações assimétricas costumam apresentar bons resultados8,10,58.
Quando o paciente ainda apresenta crescimento,
terapias ortopédicas assimétricas podem ser instituídas (Fig. 2 a 4). Em pacientes adultos sem crescimento, uma mecânica assimétrica é indicada para a
resolução compensatória dessa desarmonia. Alcançar a correção efetiva de uma assimetria por meio de
ativações assimétricas de dispositivos ortodônticos
e ortopédicos pode ser considerado tecnicamente
trabalhoso. Entretanto, desde que os princípios biomecânicos básicos sejam observados, a utilização de
recursos assimétricos se torna mais habitual e menos
intimidadora1,9.
TRATAMENTO
Na elaboração de um plano de tratamento ortodôntico ou cirúrgico, grande ênfase deve ser dada ao diagnóstico da assimetria e à obtenção final de equilíbrio
115
tópico especial
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Figura 2 - Paciente Classe II, deficiência mandibular, em crescimento. Presença de assimetria facial moderada, com desvio do mento para a esquerda. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil, panorâmica e carpal (I, J e K).
116
tópico especial
A
B
C
Figura 3 - Mecanismo telescópico do aparelho Herbst instalado, com avanço mandibular assimétrico, visando corrigir a assimetria esquelética, oclusal e facial.
Fotografias intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C).
A
B
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G
H
I
Figura 4 - Resultado final do tratamento instituído para o paciente apresentado na Figura 2, após
a segunda fase, com aparatologia ortodôntica
fixa completa. Fotografias finais extrabucais (A, B
e C), intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de
perfil e panorâmica (I e J).
J
117
tópico especial
dentes específicos possam ser extraídos no intuito de possibilitar movimentação dentária que proporcione a correção
da assimetria. Desse modo, casos considerados severos, por
apresentarem oclusão bastante assimétrica, podem ser corrigidos utilizando-se técnicas ortodônticas rotineiras9.
Já as extrações assimétricas constituem um meio de se
obter o espaço necessário para a correção de possíveis discrepâncias de modelo e/ou cefalométricas, compensando,
ainda, a assimetria facial existente (Fig. 5 a 7). A necessidade de ancoragem deve ser muito bem analisada, para que os
A
B
C
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E
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G
H
I
Figura 5 - Paciente Classe II, subdivisão direita,
com discrepância cefalométrica negativa e apinhamento discreto em ambas as arcadas. Assimetria facial suave, com desvio mandibular à
direita. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C),
intrabucais (D, E, F, G e H) e radiografias de perfil
e panorâmica (I e J).
J
118
tópico especial
A
B
C
Figura 6 - Tratamento ortodôntico corretivo com protocolo de três extrações, sendo os dentes de escolha para exodontia os elementos 14, 24 e 34. A extração
inferior foi indicada para a correção da linha média dentária inferior com o plano sagital mediano da paciente, além de corrigir a projeção e o apinhamento
dos dentes anteroinferiores. As duas extrações superiores foram realizadas para corrigir a projeção dentária, o apinhamento e a sobressaliência apresentada.
Fotografias intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C).
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Figura 7 - Resultado final do tratamento instituído
para a paciente apresentada na Figura 5. Fotografias finais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F,
G e H) e radiografias de perfil e panorâmica (I e J).
J
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tópico especial
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Figura 8 - Paciente Classe I, sem crescimento, apresentando assimetria evidente pelo desvio lateral do mento, além do desnível vertical entre as comissuras
labiais e inclinação do plano oclusal, em vista frontal. Fotografias iniciais extrabucais (A, B e C), intrabucais (D, E, F, G e H), radiografias de perfil, posteroanterior
e panorâmica (I, J e K).
120
tópico especial
Em casos de assimetria facial severa (Fig. 8 a 11), o
tratamento de escolha deve ser a combinação de Ortodontia e Cirurgia Ortognática. Dependendo da magnitude da assimetria dentária, esquelética e tegumentar,
o tratamento ortodôntico ou os movimentos cirúrgicos
devem ser realizados de modo assimétrico, para a obtenção de simetria ao final da terapia14,37. Idealmente nesses
casos, as mecânicas ortodônticas devem ser empregadas
visando corrigir possíveis compensações dentárias nos
três planos de espaço. Deve-se dar atenção especial ao
torque dos dentes posteriores, pois comumente esse
torque apresenta-se diferenciado entre os lados direito e
esquerdo, numa tentativa fisiológica de compensar dentariamente a desarmonia esquelética lateral9.
A
C
B
D
E
F
G
H
I
J
Figura 9 - Aspectos clínicos obtidos com o preparo ortodôntico pré-cirúrgico, efetuado com o objetivo de corrigir as inclinações dentárias em suas respectivas
bases ósseas, devendo-se observar os três planos de espaço. Fotografias extrabucais (A, B, C e D), intrabucais (E, F e G) e imagens tomográficas com transparência sobrepondo os tecidos moles e duros (H, I e J).
121
tópico especial
A
B
C
E
F
H
I
J
K
D
G
L
Figura 10 - Resultado final do tratamento instituído para a paciente apresentada na Figura 8. Fotografias finais extrabucais (A, B, C e D), intrabucais (E, F, G, H e I), radiografias de perfil, posteroanterior e panorâmica (J, K e L).
122
tópico especial
M
N
O
P
Figura 10 (continuação) - Resultado final do tratamento instituído para a paciente apresentada na
Figura 8. Imagens tomográficas com transparência
sobrepondo os tecidos moles e duros (M, N, O e P).
A
B
C
Figura 11 - Sobreposição tomográfica da paciente apresentada nas Figuras 8 a 10, evidenciando as alterações apresentadas antes e após a correção cirúrgica da
assimetria facial (A, B e C). Cirurgicamente foi realizado na maxila um avanço de 4mm, impacção anterior de 1,5mm e impacção posterior assimétrica de 2mm
no lado direito e 2,5mm do lado esquerdo; na mandíbula, foi realizado somente giro para correção da assimetria.
123
tópico especial
Deve-se salientar o fato de que a precisa correção da
assimetria facial constitui um desafio mesmo quando
instituída uma abordagem ortodôntica-cirúrgica, visto
vez que, ainda que se obtenha a simetria esquelética após
a intervenção, o desenvolvimento assimétrico dos tecidos moles que ocorreu ao longo dos anos não é, comumente, corrigido na cirurgia. Além disso, muitas vezes
não se consegue, pelas técnicas cirúrgicas tradicionais,
corrigir algumas regiões craniofaciais que se apresentam
assimétricas no indivíduo. Assim, o paciente deve ser informado de que, mesmo com a bem-sucedida correção
dos desvios ósseos, pode ainda persistir algum contorno
assimétrico após a cirurgia ortognática12,13,19,20.
lógicas e genéticas bem conduzidas, visando determinar
a real etiologia e os fatores associados a essa desarmonia.
Suas repercussões no sorriso e na estética dos pacientes tendem a ser marcantes, sendo a subsequente correção um verdadeiro desafio clínico. Quando em graus
moderados ou severos, essa assimetria passa a precisar de
intensa correção ortodôntica/ortopédica ou até mesmo
a interação com a cirurgia ortognática.
Faz-se perceptível, portanto, que o conhecimento
aprofundado sobre as assimetrias faciais merece atenção especial por parte dos ortodontistas, os quais devem
qualificar adequadamente os componentes envolvidos e
quantificar a magnitude da desarmonia, possibilitando,
assim, instituir o melhor tratamento para seu paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de sua alta prevalência na população, a assimetria facial constitui um tema pouco abordado na literatura odontológica. Percebe-se, ainda, uma carência
de estudos epidemiológicos, bem como pesquisas histo-
Agradecimentos
Os autores agradecem aos Drs. José Nazareno Gil e
Luiz Fernando Gil, pela realização da cirurgia ortognática e revisão textual da parte cirúrgica.
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125

Assimetria facial: uma revisão atualizada

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