Adesão e sistemas adesivos - Clínica de Medicina Dentária de

Capítulo 1
Adesão e
sistemas adesivos
Alexandre Cavalheiro, João Carlos Ramos
Adesão e sistemas adesivos
Introdução
Um dos maiores avanços da medicina dentária
moderna foi a aquisição da capacidade de adesão ao
dente. Esta descoberta veio permitir a execução de
tratamentos, tais como selantes, facetas em resina e
porcelana, encerramento de diastemas ou a colagem
de brackets ortodônticos, entre muitos outros, difíceis
ou impossíveis de executar anteriormente.
A adesão em medicina dentária abrange uma
grande variedade de substratos, mas o esmalte e a dentina são os mais frequentemente envolvidos. O mecanismo básico de adesão ao esmalte e à dentina é essencialmente um processo de substituição dos minerais
removidos dos tecidos do dente por monómeros de
resina que, ao polimerizarem in situ, ficam micromecanicamente retidos nas porosidades criadas.1
Actualmente, para além da obtenção de uma boa
retenção da restauração, um dos principais objectivos
da técnica adesiva é a procura de uma selagem, o
mais hermética possível, da interface resina-dente.2 A
integridade desta interface é essencial para evitar a
microinfiltração marginal e a sensibilidade pós-operatória, para a manutenção da vitalidade pulpar e
para aumentar a longevidade das restaurações.3-5, 6-11, 12
Desde a introdução da técnica de condicionamento
por ácido,13 que a adesão ao esmalte é obtida com
grande consistência, durabilidade e enorme sucesso clínico.1, 14 Pelo contrário, e apesar dos significativos progressos obtidos nos últimos anos no desenvolvimento
de melhores adesivos dentinários, a adesão à dentina
ainda é menos consistente e previsível que a adesão ao
esmalte, especialmente se considerarmos a sua capacidade de selagem marginal a longo prazo.1
Esta capacidade de adesão potencialmente
menos eficaz à dentina tem várias causas, sendo algumas das mais importantes a natureza heterogénea,
complexa e dinâmica da dentina como substrato15, ou
a extrema sensibilidade da técnica.16-20
Adesão ao esmalte
A origem da adesão dentária remonta a 1955,
quando Buonocore usou ácido fosfórico a 85% para
fazer aderir resina acrílica ao esmalte.13 Esta descoberta
baseou-se na observação da aplicação industrial do
ácido fosfórico como pré-tratamento da superfície de
metais antes da pintura e/ou aplicação de acrílico.
Mais tarde, o condicionamento ácido do esmalte,
com concentrações e tempos de aplicação mais reduzidos, converteu-se numa técnica clinicamente comprovada, com aumento da retenção das restaurações
e com microinfiltração marginal negligenciável.21, 22
14
Com esta técnica de adesão ao esmalte, vulgarmente conhecida por técnica de “ataque ácido” ao
esmalte,13 é possível obter uma adesão durável e
consistente.1,14 Por essa razão, esta técnica não tem
sido sujeita a grandes alterações ao longo dos anos.
Quando o ácido fosfórico (30-40% em solução
aquosa) é colocado na superfície do esmalte, remove
em primeiro lugar a smear layer, que é uma camada
fina de detritos orgânicos e inorgânicos provenientes da
manipulação da estrutura dentária por instrumentos
manuais ou rotativos.23-25 Depois, remove cerca de 10
µm do esmalte superficial e cria uma camada porosa
com uma profundidade de 5 to 50 µm. Este condicionamento pelo ácido também aumenta a área de superfície e a capacidade de molhagem do substrato esmalte.
Microscopicamente, podem-se ver três padrões
de desmineralização26:
Tipo I: Este é o tipo de desmineralização mais
comum e envolve a dissolução selectiva do centro dos
prismas de esmalte, deixando proeminente a periferia
dos mesmos (Fig. 1).
Tipo II: O segundo tipo de padrão de desmineralização
é o reverso do tipo I. A periferia dos prismas está dissolvida
e o centro permanece relativamente intacto (Fig. 2).
Tipo III: O terceiro padrão é uma generalizada
dissolução da superfície do esmalte.
O ácido deve ser aplicado na superfície (limpa e
seca) do esmalte com um pincel ou uma seringa,
deixando-se condicionar pelo menos 15 segundos.
Depois, deve-se lavar abundantemente com água para
o remover, bem como aos sais de cálcio e de fosfato
dissolvidos. De seguida, a superfície condicionada
deve ser totalmente seca com seringa de ar, tendo o
cuidado que nada contacte com esta superfície até à
aplicação da resina adesiva.
Quando a resina de baixa viscosidade é aplicada,
flui para as microporosidades e canais desta camada,
e, após a sua polimerização, adere micromecanicamente ao esmalte através da formação destes prolongamentos de resina (macro e micro resin tags) (Fig.
3).27, 28 Tipicamente, as forças de adesão (cisalhamento) ao esmalte são da ordem dos 20 MPa.27
Adesão à dentina
A adesão à dentina também começou com
Buonocore,29 em 1956. Tentando replicar a sua técnica
de adesão ao esmalte, ele usou ácido hidroclorídrico na
superfície da dentina para depois fazer aderir glicerol
fosfo-dimetacrilato (GPDM). No entanto, as forças de
adesão deste sistema adesivo primitivo eram apenas de
2 a 3 MPa e deterioravam-se rapidamente após imersão
em água.27
Capítulo 1
Figura 1
Imagem de microscopia electrónica de
varrimento (MEV) de esmalte humano
com um padrão de condicionamento
ácido do tipo I, com realce para as áreas
interprismáticas (setas).
Figura 2
Aspecto em MEV de esmalte humano
com um padrão de condicionamento
ácido do tipo II, com particular destaque
para os prismas de esmalte (setas).
Figura 3
Interface esmalte/resina (MEV, 6000x).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
15
Adesão e sistemas adesivos
Apenas nos últimos anos, os adesivos dentinários
atingiram resultados in vitro30 e in vivo31 semelhantes
aos do esmalte. De facto, o desenvolvimento de sistemas adesivos dentinários tem sido um processo tão
longo que muitas vezes é descrito em gerações.
Adesivos de primeira geração
Em meados dos anos sessenta, Bowen32 tentou
criar uma adesão química ao cálcio que fosse resistente à água, através da utilização de um “co-monómero de superfície activa”, o N-fenilglicina glicidil
metacrilato (NPG-GMA), que ele sintetizou, tendo
sido a base para o primeiro agente adesivo dentinário
comercialmente disponível, Cervident (SS White,
EUA). Teoricamente, este agente adesivo dentinário
da primeira geração aderia ao esmalte e à dentina por
quelação com o cálcio na superfície dentária, e tinha
uma melhor resistência à degradação pela água.
Contudo, as forças de adesão deste sistema eram de
apenas 2-3 MPa33 e com maus resultados clínicos
quando usado para restaurar lesões cervicais de erosão sem retenção mecânica.34 Mais tarde, foi descoberto que de facto não existia qualquer ligação iónica
entre o NPG-GMA e a hidroxiapatite.35
Adesivos de segunda geração
O primeiro adesivo dentinário da segunda geração,
o Clearfil Bond System F (Kuraray Co, Japão), foi apresentado em 1978. Era um agente de adesão do tipo
éster fosfato, consistindo em Fenil-P (2-metacriloxietil
Fig. 4
Figura 4
Imagem em MEV de dentina preparada evidenciando uma camada
de smear layer uniforme que oblitera inclusive a entrada dos
túbulos dentinários (*).
16
fenil hidrogenofosfato) e HEMA (2-hidroxietil metacrilato) em solução de etanol. Os agentes adesivos da
segunda geração, como o Scotchbond (3M Dental
Products), Bondlite (Kerr Manufacturing Company) ou
Dentin Bonding Agent (Jonhson & Jonhson), eram
baseados nos ésteres fosforilados de derivados do metacrilato e, a maioria deles, eram formulados para aderir
directamente à smear layer. Estes monómeros não
penetravam muito na smear layer. O mecanismo de
adesão envolvia quer um fenómeno de “molhagem” de
superfície, quer uma interacção iónica entre os grupos
fosfato e o cálcio da smear layer.36
As forças de adesão conseguidas por esses agentes
eram apenas cerca de 5 MPa,27, 37 o que representa a
força de adesão da smear layer à dentina, sendo
demasiado baixa para resistir ao stress de contracção
de polimerização das resinas compostas.24 Na verdade, a observação em microscópio electrónico de
varrimento dos dois lados das superfícies aderidas,
mostrou que elas estavam cobertas de partículas de
smear layer.38 Isto queria dizer que os 5 MPa de “forças de adesão” eram, na verdade, a medida das forças
coesivas da smear layer. Estes adesivos também mostravam um fraco desempenho clínico, precisamente
por fazerem depender a sua adesão desta fraca
camada de smear layer.27,39
Ficava claro então que, para obter maiores forças
de adesão, a smear layer teria de ser modificada ou
removida, fazendo aderir o agente adesivo à dentina
subjacente.
Fig. 5
Figura 5
Imagem em MEV mostrando projecções de smear layer ou smear
plugs (setas brancas) para o interior dos túbulos dentinários (T).
Dentina peritubular (setas pretas) e dentina intertubular (DIT).
Capítulo 1
Adesivos de terceira geração
Os agentes adesivos de terceira geração modificavam ou removiam quimicamente a smear layer. O sistema adesivo Clearfil New Bond foi introduzido em
1984, baseado no conceito de Fusayama40 de condicionamento da dentina com ácido fosfórico, antes da
aplicação de um agente adesivo do tipo éster fosforilado. Continha HEMA e 10-MDP (10-metacriloxidecil dihidrogenofosfato), tendo estes componentes
hidrofóbicos longos e hidrofílicos curtos que penetrariam nos túbulos dentinários abertos, proporcionando
retenção micromecânica às resinas. Contudo, esta
abordagem de remoção total da smear layer não originou os resultados esperados, devido à natureza
essencialmente hidrofóbica das resinas. Não só não
aumentou significativamente as forças de adesão à
dentina, como ainda causou reacções pulpares inflamatórias que, na altura, se pensava serem causadas
pelo condicionamento ácido da dentina. Além disso,
removendo a smear layer através de ácidos ou agentes quelantes como o EDTA (ácido etileno diamino
tetraacético), reduz-se a disponibilidade de iões cálcio para interagir os agentes adesivos de “superfície
activa”, como o NPG-GMA ou o NTG-GMA (N-tolilglicina-glicidil-metacrilato).
Apesar de todos os problemas com a adesão à
dentina, o primeiro produto a receber a certificação
de aceitação provisória e posteriormente definitiva da
American Dental Association, em 1987,41 foi o
Scotchbond 2 (3M Dental Products). Em vez de remover completamente a smear layer, este adesivo era
baseado no conceito de modificação da smear layer,
o que significa condicionar e impregnar simultaneamente a superfície da dentina com monómeros hidrofílicos. Consistia na aplicação de um primer acídico,
uma solução aquosa de ácido maleico a 2,5% e de
HEMA a 55%, seguido da aplicação de uma resina
predominantemente hidrofóbica: Bis-GMA (bisfenol
A diglicidil metacrilato) a 62,5% e HEMA a 37,5%.
Desta forma, o Scotchbond 2 pode ser considerado o
precursor dos actuais sistemas adesivos self-etch
(auto-condicionantes), com a diferença de que o seu
uso era apenas aconselhado na dentina. Assim, esta
abordagem de modificar a smear layer com uma
ligeira desmineralização da dentina subjacente, foi a
base de muitos outros sistemas adesivos como o
Coltene ART Bond (Colténe), o Superlux Universalbond 2 (DMG) ou o Syntac (Vivadent).
Adesivos da quarta geração
Os adesivos de quarta geração são baseados, quer
no conceito de remoção completa da smear layer,
quer no conceito de condicionamento do esmalte e
dentina pelo mesmo ácido em simultâneo, o conceito
total-etch. Genericamente, estes sistemas adesivos
têm um procedimento de aplicação de múltiplos passos, incluindo um pré-tratamento da dentina com um
condicionador ácido, a aplicação de um primer que
transforma uma superfície altamente hidrofílica numa
superfície hidrofóbica, e a aplicação de uma resina
hidrófoba de baixa viscosidade que copolimeriza
com o primer impregnado na dentina e com a resina
composta de restauração.
Os produtos de quarta geração, com o seu procedimento de aplicação de múltiplos passos, corresponderam a uma tremenda melhoria na adesão à
dentina. Constituem, ainda hoje, os sistemas com
melhores resultados laboratoriais31 e com melhor
desempenho clínico.14, 31 Por essas razões, são considerados a referência dos adesivos em termos de durabilidade,12 sendo, por isso, ainda amplamente usados.
Outras gerações de adesivos
Em virtude de os adesivos de quarta geração terem
um procedimento de aplicação complexo e de múltiplos passos, os clínicos começaram a solicitar sistemas
adesivos mais simples e com menos passos. Assim, os
fabricantes começaram a desenvolver sistemas adesivos
que combinam o primer e o adesivo num só frasco, os
adesivos ditos de quinta geração; ou que combinam o
condicionador e o primer, os chamados adesivos de
sexta geração; ou ainda os que combinam todos os três
componentes (condicionador, primer e adesivo), a dita
sétima geração.
Apesar destas versões simplificadas de adesivos,
como os da quinta geração, conseguirem obter forças
de adesão similares às dos de quarta geração, a sua
durabilidade e eficácia clínica de longo prazo terão
ainda de ser confirmadas. Na verdade, estudos recentes12, 42 mostram que, a longo prazo, a eficácia adesiva
de alguns destes adesivos cai dramaticamente.
Até à quarta geração, o desenvolvimento de uma
nova geração correspondia a uma verdadeira melhoria
na adesão à dentina. É fortemente questionável que os
adesivos actualmente catalogados como sendo da
quinta, da sexta e da sétima geração, correspondam a
algum verdadeiro avanço na adesão dentinária.
Estratégias actuais de adesão à dentina
Como referido anteriormente, os primeiros sistemas
adesivos aderiam directamente à smear layer, obtendo
forças de adesão muito baixas,43 devido ao facto de estes
agentes adesivos não penetrarem através dela para interagir com a dentina. Pode-se então concluir que a
smear layer é uma barreira entre o agente adesivo e a
dentina, limitando as forças de adesão, a não ser que
17
Adesão e sistemas adesivos
seja parcial ou completamente removida.24 Além disso,
a dentina mineralizada intacta não permite grande difusão de monómeros de resina num período de tempo clinicamente aceitável. Por essa razão, a dentina deve ser
apropriadamente condicionada para criar canais entre
as fibras de colagénio, de modo que os monómeros de
resina que têm boa afinidade pela dentina desmineralizada difundam através deste substrato. Assim, foram desenvolvidas duas estratégias diferentes para melhorar a
adesão à dentina. Uma estratégia consiste em dissolver
parcialmente a smear layer, incorporando-a no processo
adesivo. Baseia-se no uso de monómeros ligeiramente
acídicos que, além de dissolverem parcialmente a smear
layer e os smear plugs, desmineralizam a dentina e infiltram simultaneamente a smear layer e a dentina desmineralizada. Isto é obtido com os chamados self-etching
primers, cuja aplicação não é seguida de lavagem com
água, mas apenas de secagem para evaporação do solvente. São os sistemas adesivos self-etch ou etch-and-dry. A outra estratégia, a mais convencional e vulgarmente usada, consiste em remover completamente a
smear layer, condicionando a superfície da dentina com
um ácido, como o ácido fosfórico, lavando de seguida
abundantemente com água. Esta estratégia baseia-se
também no conceito de total-etch,40 ou seja, no simultâneo condicionamento do esmalte e dentina. Estes sistemas adesivos são por isso chamados de sistemas totaletch ou etch-and-rinse. Mais do que simplesmente
remover a smear layer, o ácido fosfórico desmineraliza
em alguns micrómetros a superfície intra e intertubular
da dentina, expondo o colagénio e, ao remover os smear
plugs, abre os túbulos dentinários. No início, esta técnica foi considerada muito controversa, dado que estudos anteriores sugeriam que o condicionamento da dentina iria causar danos irreversíveis na polpa.44
Posteriormente, os estudos iniciais foram reinterpretados, nova investigação foi desenvolvida e, de acordo
com os resultados, a técnica total-etch tornou-se amplamente aceite como segura e eficaz.
Na classificação dos adesivos, provavelmente
será mais preciso referirmo-nos à abordagem total-etch como etch-and-rinse. Na verdade, correctamente falando, a abordagem self-etch também é ela
própria total-etch, uma vez que é aplicada simultaneamente no esmalte e dentina. Apesar disso, o uso
de qualquer das denominações é aceitável.14, 31
Quer usando a abordagem total-etch, quer a abordagem self-etch, a adesão à dentina é dependente da retenção micromecânica obtida através da infiltração de resinas hidrofílicas na estrutura da rede de colagénio da dentina, total ou parcialmente desmineralizada.
Após polimerização, o resultado dessa infiltração
das resinas na rede de colagénio é a formação de uma
18
camada híbrida, 45 também designada por zona de interdifusão. 46 É esta camada híbrida que providencia a adesão micromecânica à superfície da dentina.47
Apesar de poder ocorrer considerável penetração
do adesivo (resina fluida) nos túbulos dentinários formando resin tags, (Fig. 6) estes não parecem contribuir significativamente para a adesão.
No entanto, a hibridização dos resin tags (Fig. 7)
nas paredes laterais dos túbulos dentinários não só
contribui para a adesão, como permite a selagem
potencialmente hermética desses túbulos, restabelecendo a selagem da dentina que existia originalmente
antes da remoção do esmalte, impedindo o acesso à
polpa de bactérias, toxinas, ou outros produtos.2
Classificação
Por muitos anos, os sistemas adesivos foram classificados em gerações. Apesar deste tipo de classificação
poder ter algum interesse numa perspectiva histórica,
actualmente não deve ser usada, principalmente por
duas razões: em primeiro lugar, não é descritiva, não
permitindo assim que os adesivos sejam categorizados
com critérios objectivos; em segundo lugar, por poder
ser enganosa, dado que um clínico menos informado
poderia pensar que um adesivo de uma geração mais
recente tem um desempenho superior ao de uma geração anterior, o que não é necessariamente verdade,
como já referimos.12
A classificação actual dos sistemas adesivos divideos em dois grupos, baseada na forma como estes interagem com a smear layer; e cada um deles é depois subdividido de acordo com o número de passos clínicos
necessários para realizar o procedimento.1 Um grupo,
os sistemas adesivos total-etch ou etch-and-rinse, usa
um passo separado para condicionar com ácido e lavar,
o que remove completamente a smear layer. O outro
grupo de adesivos, os adesivos self-etch ou etch-and-dry, usa monómeros acídicos, que simultaneamente
condicionam e infiltram o esmalte e a dentina sem ser
necessário lavar, não removendo assim completamente
a smear layer, mas dissolvendo-a parciamente. O mecanismo de adesão dos cimentos de ionómero de vidro
tem um mecanismo completamente diferente. Por essa
razão, não foram incluídos nesta classificação.42
Total-etch ou etch-and-rinse
Estes sistemas adesivos são subdivididos em adesivos de três passos e de dois passos, dependendo, respectivamente, da aplicação separada ou combinada do
primer e do adesivo.
Total-etch três passos (TE3)
A abordagem convencional do conceito de total-
Capítulo 1
-etch consta na aplicação de três passos separados e
consecutivos: um ácido condicionador, seguido de
lavagem, um primer e finalmente uma resina adesiva ou
adesivo. O passo inicial consiste na aplicação de um
ácido que remove completamente a smear layer e desmineraliza 3-5 µm da superfície da dentina, expondo a
rede de colagénio. Também remove os smear plugs,
abrindo os túbulos dentinários numa configuração em
funil.48 O segundo passo traduz-se na aplicação de um
primer, que é um agente promotor da adesão.49 Este primer contém um monómero anfipático (por ex. HEMA)
diluído num solvente orgânico que pode ser acetona,
álcool e/ou água. A extremidade hidrofílica da molécula, assegura uma eficiente molhagem das fibras de
colagénio expostas, enquanto a sua extremidade hidrofóbica copolimeriza com a resina adesiva hidrofóbica
colocada subsequentemente. O solvente orgânico é
apenas um transportador dos monómeros através dos
espaços interfibrilhares da rede de colagénio.50 O terceiro e último passo consiste na aplicação de uma
resina adesiva, que inclui predominantemente monómeros hidrofóbicos (ex: Bis-GMA) e pequenas quantidades de monómeros anfipáticos, como o HEMA. Esta
resina adesiva penetra nos espaços remanescentes entre
as fibras de colagénio, copolimeriza com o primer formando a camada híbrida, sela os túbulos dentinários
abertos, forma os resin tags e fornece ligações duplas
suficientes para copolimerizar com a resina composta
que é aplicada em seguida (ver exemplos de marcas
comerciais no anexo 1).
Total-etch dois passos (TE2)
Os clínicos desejam sempre sistemas adesivos
mais simples e rápidos de usar. Nesse sentido, e para
ir de encontro às suas constantes solicitações, os
fabricantes desenvolveram os ditos sistemas adesivos
simplificados tipo one-bottle, que combinam o primer e o adesivo em uma só solução. Este primer/adesivo é aplicado após o condicionamento ácido, reduzindo assim o protocolo convencional de três passos
para um protocolo de dois passos (ver exemplos de
marcas comerciais no anexo 2).
Self-etch ou etch-and-dry
Através do uso de monómeros ligeiramente acídicos que simultaneamente condicionam e infiltram o
esmalte e a dentina, a abordagem self-etch dissolve a
smear layer e parcialmente a superfície da dentina
subjacente. Estes sistemas adesivos incorporam a
smear layer dissolvida no processo adesivo, uma vez
que não se lavam com água mas apenas se secam
com ar. De acordo com o seu pH, podem ser “moderados” ou “fortes”.1 Os adesivos self-etch “fortes” têm
um pH muito baixo (menos de 1) e têm um mecanismo de adesão e uma ultramorfologia da interface
semelhantes aos produzidos pelos adesivos totaletch. Os adesivos self-ech “moderados” (pH cerca de
2) dissolvem a superfície da dentina apenas parcialmente, de modo que um número substancial de cristais de hidroxiapatite permanece no interior da
camada híbrida. Grupos específicos (carboxil ou fos-
Fig. 6
Fig. 7
Figura 6
Imagem de MEV onde se visualiza a penetração do sistema adesivo
nos túbulos dentinários e a formação da zona híbrida (setas) numa
interface restauração (R)/dentina (D).
Figura 7
Imagem de MEV mais ampliada mostrando a zona híbrida (ZH), o
aspecto em funil dos prolongamentos de resina nos túbulos (T) e as
anastomoses intertubulares (setas).
19
Adesão e sistemas adesivos
fato) de monómeros funcionais podem também interagir quimicamente com esta hidroxiapatite residual.51
Assim, pode-se então considerar que estes adesivos
têm um mecanismo duplo de adesão (micromecânico
e químico). Os sistemas adesivos self-etch podem ser
subdivididos em adesivos de dois passos ou de um
passo, consoante se apresentem respectivamente com
um self-etching primer e uma resina adesiva, ou apenas
uma resina adesiva self-etching.
Self-etch dois passos (SE2)
Neste grupo, o sistema adesivo é aplicado em
dois passos separados, ou seja, a aplicação de um
self-etching primer seguida de uma resina adesiva
fluida. O self-etching primer, devido à sua acidez,
expõe e fixa as fibras de colagénio superficiais, sem
remover a smear layer ou os smear plugs. A resina
adesiva ou adesivo que se aplica subsequentemente,
é semelhante à dos sistemas adesivos total-etch de
três passos, e impregna as fibras de colagénio, já
elas próprias impregnadas por primer, pela smear
layer e pelos smear plugs (ver exemplos de marcas
comerciais no anexo 3).
Self-etch um passo (SE1)
No sentido de obter uma ainda maior simplificação do protocolo de aplicação dos sistemas adesivos,
foram colocados no mercado os sistemas adesivos
self-etch de um passo, também designados por adesivos all-in-one. Estes sistemas combinam as três funções, do ácido, do primer e do adesivo numa só solução. Uma solução de um monómero policarboxil ou
fosfato desmineraliza a dentina, infiltra-a e pode ser
polimerizada in situ.
Apesar disso, deve ser notado que estes sistemas
adesivos são, geralmente, apresentados em dois ou
mesmo três recipientes separados, que contêm duas
ou três pré-soluções e que estas apenas devem ser
misturadas imediatamente antes da sua aplicação (ver
exemplos de marcas comerciais no anexo 3).
Um dos problemas usualmente descritos para os
adesivos self-etch consiste no selamento proporcionado ao nível do esmalte, comparativamente com os
adesivos etch-and-rinse, pois o padrão de condicionamento ácido do esmalte destes adesivos não é
comparável ao padrão proporcionado pelo ácido fosfórico, por exemplo (Fig. 8). O condicionamento
ácido convencional somente do esmalte, seguido da
aplicação de um adesivo self-etch em toda a cavidade, poderá constituir um procedimento alternativo
com eventuais vantagens na integridade marginal.52
Actualmente, as tentativas de simplificar em
excesso a aplicação clínica dos sistemas adesivos
20
Fig.8
Figura 8
Padrão de condicionamento ácido do esmalte promovido por um
adesivo autocondicionante (self-etch). Compare com os padrões
obtidos pelo ácido fosfórico patentes nas figuras 1 e 2.
podem comprometer a sua eficácia a médio e longo
prazo. Os adesivos que actuam em três passos,
incluindo o condicionamento ácido total prévio,
parecem constituir a escolha mais certa, seguidos
pelos autocondicionantes em dois passos.12
Passos críticos para o sucesso clínico da adesão
Isolamento: O isolamento absoluto do campo
operatório, que é mais eficaz mediante o uso de
dique de borracha, deve de ser mantido durante todo
o procedimento.53-56
Tipo de dentina: Embora a grande maioria dos
estudos de adesão se efectuem em dentina sã, na realidade clínica diária o substracto para adesão é muito
heterogéneo e menos previsível, na medida em que
possui áreas de dentina desmineralizada e hipermineralizada por processos patológicos, nas quais a eficácia dos sistemas adesivos tende a reduzir-se.57, 58
Tempo de condicionamento pelo ácido: Enquanto
que o esmalte deve ser condicionado pelo menos 15
segundos, a dentina não deve ultrapassar os 15
segundos (no caso dos sistemas total-etch clássicos).
Para conseguir este objectivo, o ácido deve ser aplicado primeiro no esmalte. De seguida e após cerca
de 10 segundos, deve ser aplicado na dentina.59
É necessário condicionar o esmalte pelo menos 15
segundos, pois, de outro modo, não se obterão os
padrões de desmineralização necessários para haver
suficiente retenção mecânica da resina ao esmalte,
através da formação dos resin tags. Inversamente, o
Capítulo 1
condicionamento da dentina por mais de 15 segundos
provoca uma sobre-desmineralização, que pode resultar numa incompleta penetração dos monómeros adesivos subsequentemente aplicados, dando origem posteriormente a nanoinfiltração.60, 61 Se a dentina for
condicionada por mais de 15 segundos, devem ser
aplicadas camadas adicionais de primer ou
primer/adesivo para permitir uma infiltração completa.
Secagem após condicionamento pelo ácido: secar
completamente a superfície da dentina depois da lavagem subsequente à aplicação do ácido (nos sistemas
adesivos total-etch), resulta no colapso da rede de
colagénio,62-64 impedindo a infiltração das resinas adesivas (Fig. 9). Por isso, se recomenda a técnica de wet
bonding65 (especialmente para sistemas adesivos cujo
solvente é a acetona). O wet bonding é facilmente
conseguido usando, por exemplo, uma pequena bola
de algodão para remover o excesso de água da cavidade. Se a dentina tiver sido demasiadamente seca,
deve ser rehidratada de modo a fazer expandir a rede
de colagénio, o que se consegue se for dado o tempo
suficiente para a sua reexpansão.
Inversamente, caso se deixe a superfície da dentina com excesso de água depois da lavagem do
ácido, as resinas hidrofílicas não conseguirão afastar
esse excesso de água, resultando no chamado overwet.66-69
Aplicação do primer ou primer/adesivo: A aplicação activa do primer ou primer/adesivo (no caso dos
sistemas adesivos total-etch), friccionando a superfí-
Fig. 9
Figura 9
Dentina condicionada por ácido e desidratada, evidenciando um
colapso da malha de colagénio da dentina intertubular.
cie da dentina com uma micro-esponja ou um pincel,
pode ajudar na penetração dos monómeros.69, 70 Além
disso, os primers ou primers/adesivos devem ser aplicados durante um período de tempo suficientemente
amplo para penetrarem na matriz de colagénio e
envolverem as suas fibras.71
Evaporação do solvente: Os solventes (água, etanol ou acetona) devem ser completamente removidos
após aplicação dos primers ou primers/adesivos.72 Os
primers devem ser secos inicialmente com seringa de
ar a baixa pressão, aumentando depois para pressão
moderada, de modo a assegurar a remoção completa
do solvente sem remover os monómeros. Após este
procedimento a superfície deve apresentar-se brilhante, mas sem “movimento”. Caso se apresente
brilhante mas com “movimento”, significa que persiste solvente na superfície, devendo secar-se melhor.
Caso não se apresente brilhante, a aplicação do primer ou primer/adesivo deve ser repetida. Este passo,
ou seja, a completa remoção do solvente sem remoção dos monómeros adesivos, é talvez um dos passos
mais críticos da adesão,31 sendo mais difícil de obter
nos sistemas total-etch em dois passos, self-etch de
um passo e self-etch de dois passos.
Aplicação do adesivo e fotopolimerização: Na
execução de restaurações directas o adesivo (particularmente nos sistemas total-etch em três passos e self-etch em dois passos) deve ser aplicado em camada
fina e uniforme, e ser polimerizado antes da aplicação da resina composta, pelo tempo recomendado
pelo fabricante.
De um modo geral tudo o que referimos até aqui
refere-se aos sistemas adesivos quando aplicados em
tecidos dentários e restaurados com resinas compostas, o que na realidade traduz a grande maioria das
aplicações clínicas e da literatura publicada.
Contudo, existem alguns substractos para adesão,
nomeadamente materiais dentários que requerem
determinados procedimentos específicos.
Adesão à cerâmica
A adesão a restaurações em cerâmica pode, de
um modo geral, englobar duas situações distintas: por
um lado a cimentação adesiva de peças protéticas em
cerâmica (que será abordada no capítulo das coroas
e facetas cerâmicas) e por outro a reparação de próteses cerâmicas fracturadas, que focaremos neste
capítulo.
No que respeita à reparação de fracturas cerâmicas
com restaurações em resina composta o tratamento a
efectuar depende do tipo e quantidade de cerâmica
exposta pela fractura e do sistema adesivo usado.73 Se
houver exposição das subestruturas de óxido de alumí-
21
Adesão e sistemas adesivos
Fig.10
Figura 10
Fractura de coroa cerâmica com exposição da subestrutura de
óxido de alumínio, o que dificulta uma reparação adesiva
adequada, apesar de existir uma margem parcial de cerâmica
feldspática de cobertura à qual se pode promover adesão.
nio ou de zircónio, a capacidade para efectuar reparações directas com níveis de adesão significativos e duradouros é, de momento, controversa devido à dificuldade
de preparação adequada das superfícies destes materiais
para uma adesão química e/ou micromecânica às resinas de uma forma global (Fig. 10).74-77 O facto destes
materiais possuírem estruturas cristalinas ácido-resistentes, torna relativamente ineficazes os procedimentos tradicionais. Sistemas de condicionamento abrasivo capazes de efectuarem uma micro-deposição de sílica nas
superfícies tratadas, como o CoJet® (3M Espe), poderão
constituir uma alternativa válida nestas situações, bem
como nos casos de superfícies metálicas.73, 77, 78 Contudo,
nas situações em que a fractura se verifica em cerâmicas
feldspáticas (Fig. 11) ou nas vitrocerâmicas, a superfície
pode ser tratada por jactos abrasivos tradicionais e/ou
com ácido fluorídrico (com uma concentração de 5 a
9%), que promove um padrão de condicionamento adequado a uma boa adesão micromecânica (Figs. 12 e 13),
tal como acontece no esmalte com o ácido fosfórico.
Seguidamente, é aplicada uma solução aquosa de
silano, que funciona como agente químico de ligação
(Figs. 14 e 15). Finalmente, é aplicado o adesivo e a
resina composta com matiz, croma e opacidade adequada (Figs. 16 a 18).73, 79 Com este tipo de procedimento
conseguem-se forças de adesão à cerâmica na ordem
dos 20 a 40 MPa.80 No caso de haver esmalte e/ou dentina expostos ou em áreas adjacentes, devem ser tratados como anteriormente descrito, com um sistema ade-
22
sivo apropriado. Com uma preparação e silanização
adequada das superfícies destas cerâmicas o condicionamento prévio com ácido fluorídrico poderá até ser
dispensável, pelo menos com determinados sistemas
adesivos.73, 79, 81
Na cimentação adesiva de restaurações cerâmicas é desaconselhada a polimerização do adesivo
antes da colocação da restauração, pois a sua espessura pode impedir a adaptação correcta da peça protética. Além disso, é aconselhável a aplicação do
cimento de resina exclusivamente na restauração em
cerâmica e imediatamente antes da sua colocação,
especialmente se o cimento de resina for de autopolimerização, dado o menor tempo de trabalho existente dentro da boca.
Adesão ao metal
Geralmente, a complexidade da reparação de uma
fractura de uma prótese fixa metalo-cerâmica aumenta
com a quantidade de metal exposto.79 Para além da tradicional adesão baseada na retenção macromecânica, a
adesão ao metal pode ser aumentada através do condicionamento físico da superfície por jacto de óxido de alumínio (partículas de 250µm) e pela utilização de primers
ou sistemas adesivos com grupos funcionais específicos
para metais. Com este tipo de metodologia pode-se
conseguir uma adesão ao metal relativamente forte (18 a
30 Mpa).82 A deposição de uma microcamada de sílica
sobre as superfícies metálicas, seguida da silanização e
utilização de sistemas adesivos pode constituir uma
forma de aumentar a força de adesão das resinas compostas aos metais.73, 78, 81 Outra forma de potenciar a adesão das resinas a determinadas ligas metálicas, nomeadamente nobres e semi-nobres, consiste na realização de
uma electro-deposição superficial (Tin-Platting).79, 83
Reparação de resinas compostas
A reparação de compósitos é um procedimento
que frequentemente é necessário executar devido à
deterioração das margens das restaurações, pequenas
fracturas ou abrasão de compósitos antigos.
Um dos passos mais importantes e variável
consiste na selecção do tipo de tratamento a efectuar
na superfície do compósito antigo. A literatura refere
várias possibilidades, como a simples passagem de
uma broca diamantada ou de carboneto de tunsgsténio, o jacteamento abrasivo com partículas de óxido
de alumínio de 50 µm, a microdeposição de silicatos
cerâmicos por jacteamento, ou o condicionamento
químico com ácido hidrofluoridrico a 9.5%.
Usualmente as forças de adesão obtidas com os
procedimentos restauradores são significativamente
inferiores às forças coesivas do compósito original.84
Capítulo 1
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Figura 11
Fractura da cerâmica feldspática de
cobertura de uma ponte em cerâmica.
Figura 12
Após a protecção da cerâmica envolvente e dos tecidos moles adjacentes
com uma resina fotopolimerizável (LC
Blockout, Ultradent), procede-se ao
condicionamento ácido da cerâmica com
ácido fluorídrico.
Figura 13
Depois da remoção cuidadosa do ácido
com aspiração e da lavagem e secagem
da cerâmica, observa-se perfeitamente o
aspecto típico da superfície cerâmica
condicionada.
Figura 14
Aplicação do agente químico de ligação
(silano) em toda a superfície condicionada.
Figura 15
Depois de deixar actuar o silano durante
1 minuto, seca-se a superfície novamente.
Figura 16
Aplicação do sistema adesivo.
Figura 17
Após a colocação e fotopolimerização de
uma camada de resina composta de
“opacidade” esmalte.
Figura 18
Aspecto final imediatamente após o
acabamento e polimento da restauração.
23
Adesão e sistemas adesivos
Sistemas Adesivos
Fabricante
AElite bond
Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA
All Bond
Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA
All Bond 2
Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA
Amalgambond
Parkell Inc, Edgewood, NY, EUA
Imperva Bond (total-etch)
Shofu Inc, Kyoto, Japão
Liner Bond 1
Kuraray Medical Inc, Tokyo, Japão
Optibond FL
Kerr Corporation, Orange, CA, EUA
PermaQuick
Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, EUA
Adper Scotchbond Multipurpose Plus
3M ESPE, St Paul, MN, EUA
Anexo 1 – Sistemas total-etch três passos.
Sistemas Adesivos
Fabricante
Excite
Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein
Syntac Single Component
Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein
One-Step
Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA
One-Step Plus
Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA
Optibond Solo Plus
Kerr Corporation, Orange, CA, EUA
Prime&Bond 2.1
Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha
Prime&Bond NT
Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha
Adper Scotchbond 1 XT
3M ESPE, St Paul, MN, EUA
One Coat Bond
Coltene-Whaledent, Altstätten, Suiça
Anexo 2 – Sistemas total-etch dois passos.
Sistemas Adesivos
Fabricante
Self-Etch Dois Passos
Adper Scothbond Se Self-Etch Adhesive
3M ESPE, ST Paul, MN, EUA
Clearfil SE Bond
Kuraray Medical Inc, Tokyo, Japão
One Coat Self-Etching Bond
Coltene-Whaledent, Altstätten, Suiça
GC Unifil Bond
GC Europe N. V., Leuven, Bélgica
AdheSE
Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein
Self-Etch Um Passo
Adper Easy Bond Self-Etch Adhesive
3M ESPE, St Paul, MN, EUA
Adper Prompt L-Pop Self-Etch Adhesive
3M ESPE, St Paul, MN, EUA
Optibond All-in-One
Kerr Corporation, Orange, CA, EUA
GC G-Bond
GC Europe N. V., Leuven, Bélgica
Xeno V
Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha
iBond Self Etch
Hereaus-Kulzer, Wehrheim, Alemanha
One-Up Bond F
Tokuyama Dental Corporation, Tokyo, Japão
Anexo 3 – Sistemas self-etch.
24
Capítulo 1
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Van Meerbeek B, Vargas M, Inoue H, Yoshida Y, Peumans M,
Lambrechts P, et al. Adhesives and Cements to Promote Preservation
Dentistry. Operative Dentistry 2001;Suppl(6):119-44.
Pashley DH, Pashley EL, Carvalho RM, Tay FR. The effects of dentin permeability on restorative dentistry. Dent Clin North Am 2002;46(2):21145, v-vi.
Alani AH, Toh CG. Detection of microleakage around dental restorations: a review. Oper Dent 1997;22(4):173-85.
Prati C, Tao L, Simpson M, Pashley DH. Permeability and microleakage
of Class II resin composite restorations. Journal of Dentistry.
1994;22(1):49-56.
Fortin D, Swift EJ, Jr., Denehy GE, Reinhardt JW. Bond strength and
microleakage of current dentin adhesives. Dent Mater 1994;10(4):2538.
Akpata ES, Sadiq W. Post-operative sensitivity in glass-ionomer versus
adhesive resin-lined posterior composites. Am J Dent 2001;14(1):34-8.
Brännström M. The cause of postrestorative sensitivity and its prevention. Journal of Endodontics 1986;12(10):475-81.
Opdam NJ, Feilzer AJ, Roeters JJ, Smale I. Class I occlusal composite
resin restorations: in vivo post-operative sensitivity, wall adaptation,
and microleakage. Am J Dent 1998;11(5):229-34.
Opdam NJ, Roeters FJ, Feilzer AJ, Verdonschot EH. Marginal integrity
and postoperative sensitivity in Class 2 resin composite restorations in
vivo. Journal of Dentistry. 1998;26(7):555-62.
Pashley DH. Dentine permeability and its role in the pathobiology of
dentine sensitivity. Arch Oral Biol 1994;39(Suppl):73S-80S.
Perdigão J, Geraldeli S, Hodges JS. Total-etch versus self-etch adhesive:
effect on postoperative sensitivity. Journal of the American Dental
Association. 2003;134(12):1621-9.
De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P,
Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth
tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84(2):118-32.
Buonocore M. A simple method of increasing the adhesion of acrylic
filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34(6):849-53.
Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical
performance of adhesives. Journal of Dentistry. 1998;26(1):1-20.
Perdigão J. Dentin bonding as a function of dentin structure. Dent Clin
North Am 2002;46(2):277-301, vi.
Frankenberger R, Kramer N, Petschelt A. Technique sensitivity of dentin
bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal
adaptation. Operative Dentistry 2000;25(4):324-30.
Peutzfeldt A, Asmussen E. Adhesive systems: effect on bond strength of
incorrect use. J Adhes Dent 2002;4(3):233-42.
Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans
M, Lambrechts P, et al. Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dent Mater 2005;24(1):1-13.
Cavalheiro A, Vargas MA, Armstrong SR, Dawson DV, Gratton DG.
Effect of incorrect primer application on dentin permeability. J Adhes
Dent 2006;8(6):393-400.
Cavalheiro A. Effect of deviations on the application of dentin adhesives: permeability, ultramorphology and nanoleakage studies [PhD].
Lisbon: University of Lisbon; 2008.
Gottlieb EW, Retief DH, Jamison HC. An optimal concentration of
phosphoric acid as an etching agent. Part I: Tensile bond strength studies. J Prosthet Dent 1982;48(1):48-51.
Barkmeier WW, Shaffer SE, Gwinnett AJ. Effects of 15 vs 60 second
enamel acid conditioning on adhesion and morphology. Oper Dent
1986;11(3):111-6.
Eick JD, Wilko RA, Anderson CH, Sorensen SE. Scanning electron
microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of
the electron microprobe. J Dent Res 1970;49(6):Suppl:1359-68.
Pashley DH. Smear layer: overview of structure and function. Proc Finn
Dent Soc 1992;88(Suppl 1):215-24.
Pashley DH. Smear layer: physiological considerations. Oper Dent
Suppl 1984;3:13-29.
Perdigao J, Swift EJ. Analysis of dental adhesive systems using scanning
electron microscopy. Int Dent J 1994;44(4):349-59.
27. Swift EJ, Jr., Perdigao J, Heymann HO. Bonding to enamel and dentin:
a brief history and state of the art, 1995. Quintessence International.
1995;26(2):95-110.
28. Gwinnett AJ, Matsui A. A study of enamel adhesives. The physical relationship between enamel and adhesive. Arch Oral Biol
1967;12(12):1615-20.
29. Buonocore M, Wileman W, Brudevold F. A report on a resin composition capable of bonding to human dentin surfaces. J Dent Res
1956;35(6):846-51.
30. Inoue S, Vargas MA, Abe Y, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, et al.
Microtensile bond strength of eleven contemporary adhesives to
dentin. J Adhes Dent 2001;3(3):237-45.
31. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et
al. Adhesion to Enamel and Dentin: Current Status and Future
Challenges. Operative Dentistry 2003;28(3):215-35.
32. Bowen RL. Adhesive bonding of various materials to hard tooth tissues.
II. Bonding to dentin promoted by a surface-active comonomer. J Dent
Res 1965;44(5):895-902.
33. Retief DH, Denys FR. Adhesion to enamel and dentin. Am J Dent
1989;2 Spec No:133-44.
34. Jendreson M. Clinical performance of a new composite resin for Class
V erosion (abstract 1057). J Dent Res 1978;57:339.
35. Wolinsky LE, Armstrong RW, Seghi RR. The determination of ionic
bonding interactions of N-phenyl glycine and N-(2-hydroxy-3methacryloxypropyl)-N-phenyl glycine as measured by carbon-13
NMR analysis. J Dent Res 1993;72(1):72-7.
36. Eliades GC, Caputo AA, Vougiouklakis GJ. Composition, wetting properties and bond strength with dentin of 6 new dentin adhesives. Dent
Mater 1985;1(5):170-6.
37. Chan DC, Reinhardt JW, Boyer DB. Composite resin compatibility and
bond longevity of a dentin bonding agent. J Dent Res
1985;64(12):1402-4.
38. Tao L, Pashley DH. The relationship between dentin bond strengths and
dentin permeability. Dent Mater 1989;5(2):133-9.
39. Heymann HO, Sturdevant JR, Bayne S, Wilder AD, Sluder TB, Brunson
WD. Examining tooth flexure effects on cervical restorations: a twoyear clinical study. J Am Dent Assoc 1991;122(5):41-7.
40. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M. Non-pressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res 1979;58(4):136470.
41. ADA. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. ADA
Clinical Protocol Guidelines for Dentin and Enamel Adhesive
Restorative Materials. Chicago: American Dental Association; 1987.
42. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P,
Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a
systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005;21(9):86481.
43. Eick JD, Robinson SJ, Cobb CM, Chappell RP, Spencer P. The dentinal
surface: its influence on dentinal adhesion. 2. Quintessence
International. 1992;23(1):43-51.
44. Macko DJ, Rutberg M, Langeland K. Pulpal response to the application
of phosphoric acid to dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1978;45(6):930-46.
45. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by
the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res
1982;16(3):265-73.
46. Van Meerbeek B, Dhem A, Goret-Nicaise M, Braem M, Lambrechts P,
VanHerle G. Comparative SEM and TEM examination of the ultrastructure of the resin-dentin interdiffusion zone. J Dent Res 1993;72(2):495501.
47. Armstrong SR, Boyer DB, Keller JC, Park JB. Effect of hybrid layer on
fracture toughness of adhesively bonded dentin-resin composite joint.
Dent Mater 1998;14(2):91-8.
48. Perdigão J, Lambrechts P, van Meerbeek B, Tome AR, Vanherle G, Lopes
AB. Morphological field emission-SEM study of the effect of six phosphoric acid etching agents on human dentin. Dent Mater
1996;12(4):262-71.
49. Nakabayashi N, Takarada K. Effect of HEMA on bonding to dentin. Dent
Mater 1992;8(2):125-30.
25
Adesão e sistemas adesivos
50. Tay FR, Gwinnett AJ, Pang KM, Wei SH. Resin permeation into acidconditioned, moist, and dry dentin: a paradigm using water-free adhesive primers. J Dent Res 1996;75(4):1034-44.
51. Yoshida Y, Nagakane K, Fukuda R, Nakayama Y, Okazaki M, Shintani
H, et al. Comparative study on adhesive performance of functional
monomers. J Dent Res 2004;83(6):454-8.
52. Van Meerbeek B, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts
P, Peumans M. A randomized controlled study evaluating the effectiveness of a two-step self-etch adhesive with and without selective phosphoric-acid etching of enamel. Dent Mater 2005;21(4):375-83.
53. Asmussen E, Peutzfeldt A. The influence of relative humidity on the
effect of dentin bonding systems. J Adhes Dent 2001;3(2):123-7.
54. Besnault C, Attal JP. Influence of a simulated oral environment on
microleakage of two adhesive systems in Class II composite restorations. J Dent 2002;30(1):1-6.
55. Burrow MF, Taniguchi Y, Nikaido T, Satoh M, Inai N, Tagami J, et al.
Influence of temperature and relative humidity on early bond strengths
to dentine. J Dent 1995;23(1):41-5.
56. Plasmans PJ, Creugers NH, Hermsen RJ, Vrijhoef MM. The influence of
absolute humidity on shear bond adhesion. Journal of Dentistry.
1996;24(6):425-8.
57. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a
review. J Dent 2004;32(3):173-96.
58. Yoshiyama M, Tay FR, Torii Y, Nishitani Y, Doi J, Itou K, et al. Resin adhesion to carious dentin. Am J Dent 2003;16(1):47-52.
59. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G.
Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71(8):1530-40.
60. Sano H, Takatsu T, Ciucchi B, Horner JA, Matthews WG, Pashley DH.
Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. Operative Dentistry
1995;20(1):18-25.
61. Tay FR, Pashley DH, Yiu C, Cheong C, Hashimoto M, Itou K, et al.
Nanoleakage types and potential implications: evidence from unfilled
and filled adhesives with the same resin composition. Am J Dent
2004;17(3):182-90.
62. Gwinnett AJ. Chemically conditioned dentin: a comparison of conventional and environmental scanning electron microscopy findings. Dent
Mater 1994;10(3):150-5.
63. Nakajima M, Kanemura N, Pereira PN, Tagami J, Pashley DH.
Comparative microtensile bond strength and SEM analysis of bonding
to wet and dry dentin. Am J Dent 2000;13(6):324-8.
64. Munksgaard EC. Wet or dry, normal or deproteinized dentin surfaces as
substrate for dentin adhesives. Acta Odontol Scand 2002;60(1):60-4.
65. Kanca J, 3rd. Resin bonding to wet substrate. 1. Bonding to dentin.
Quintessence International. 1992;23(1):39-41.
66. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: a scanning
electron microscopic study of surface moisture in the acid-conditioned,
resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(3):109-14.
67. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: a transmission
electron microscopic study of surface moisture in the acid-conditioned,
resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(4):161-6.
26
68. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: an optical,
micromorphological study of surface moisture in the acid-conditioned,
resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(1):43-8.
69. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. Micromorphological spectrum from
overdrying to overwetting acid-conditioned dentin in water-free acetone-based,
single-bottle
primer/adhesives.
Dent
Mater
1996;12(4):236-44.
70. Miyazaki M, Platt JA, Onose H, Moore BK. Influence of dentin primer
application methods on dentin bond strength. Operative Dentistry
1996;21(4):167-72.
71. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P,
Vanherle G, et al. Hybridization effectiveness of a two-step versus a
three-step smear layer removing adhesive system examined correlatively by TEM and AFM. J Adhes Dent 1999;1(1):7-23.
72. Tay FR, Gwinnett AJ, Pang KM, Wei SH. Variability in microleakage
observed in a total-etch wet-bonding technique under different handling conditions. J Dent Res 1995;74(5):1168-78.
73. Latta MA, Barkmeier WW. Approaches for intraoral repair of ceramic
restorations. Compend Contin Educ Dent 2000;21(8):635-9, 42-4; quiz
46.
74. Aboushelib MN, Matinlinna JP, Salameh Z, Ounsi H. Innovations in
bonding to zirconia-based materials: Part I. Dent Mater
2008;24(9):1268-72.
75. Blatz MB, Sadan A, Arch GH, Jr., Lang BR. In vitro evaluation of longterm bonding of Procera AllCeram alumina restorations with a modified
resin luting agent. J Prosthet Dent 2003;89(4):381-7.
76. Kern M, Wegner SM. Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods
and their durability. Dent Mater 1998;14(1):64-71.
77. Kim BK, Bae HE, Shim JS, Lee KW. The influence of ceramic surface
treatments on the tensile bond strength of composite resin to all-ceramic coping materials. J Prosthet Dent 2005;94(4):357-62.
78. Matinlinna JP, Vallittu PK. Silane based concepts on bonding resin composite to metals. J Contemp Dent Pract 2007;8(2):1-8.
79. Robbins JW. Intraoral repair of the fractured porcelain restoration. Oper
Dent 1998;23(4):203-7.
80. Wolf DM, Powers JM, O'Keefe KL. Bond strength of composite to
etched and sandblasted porcelain. Am J Dent 1993;6(3):155-8.
81. Frankenberger R, Kramer N, Sindel J. Repair strength of etched vs silica-coated metal-ceramic and all-ceramic restorations. Oper Dent
2000;25(3):209-15.
82. Mazurat RD, Pesun S. Resin-metal bonding systems: a review of the
Silicoating and Kevloc systems. J Can Dent Assoc 1998;64(7):503-7.
83. Kiatsirirote K, Northeast SE, van Noort R. Bonding procedures for intraoral repair of exposed metal with resin composite. J Adhes Dent
1999;1(4):315-21.
84. Crumpler DC, Bayne SC, Sockwell S, Brunson D, Roberson TM.
Bonding to resurfaced posterior composites. Dent Mater
1989;5(6):417-24.