AVISO DE CIRURGIA
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AVISO DE CIRURGIA
Nome completo Data de nascimento AVISO DE CIRURGIA NA Peso Nº Reserva (interno): ____________________ Associado SUS Caráter da cirurgia Eletiva Urgência/emergência Internação na véspera? Data internação Convênio Particular Sim Hora internação Não Kg Leito Regime de internação Quantidade de diárias Telefone - consultório Látex Não se aplica Bilateral Banco de Sangue: Tipagem Sanguínea? Cell Saver? Sim Não MATERIAIS ESPECIAIS EQUIPAMENTOS Congelação: Sim Sim Lado Direito Não Laboratório: Não Hemocomponente? Descrever: Acessório de mesa: Dermátomo Aparelho de faco Disp. Antitrombolítico Aspirador ultrassônico Fonte de luz Balão intraórtico Fotóforo Bisturi de argônio Garrote pneumático Bisturi ultrassônico Laser Bomba injetora Liga sure Descrição do Material (OPME) Qtd. CRM/CRO CRM Lado Esquerdo Sim Qtd: Ambulatorial Tipo anestesia Outras Anestesista Descrição Procedimento (Tabelas TUSS ou SUS) Lateralidade - Hospital-dia Duração da Cirurgia Telefone - celular Anestesista Tipo de acomodação Enfermaria Apartamento CDTI (S. José) Alergias Cirurgião/médico responsável Carteirinha Hospitalar Hora Cirurgia Masc. Celular Plano SÃO JOSÉ Fem. COLAR ETIQUETA SE HOUVER Telefone Unidades SÃO JOAQUIM Data Cirurgia Sexo Idade Reserva de UTI: Hospital Equipe Código (Tabelas TUSS ou SUS) CID 10: Não Exame intra-operatório (se necessário): UTI Adulto Lipoaspirador Litotriptor Manta térmica Mastóide Microscópio Midas Ótica Nº Fabricante/Marca UTI Pediátrica Perfurador Serra de zimmer Sistema de vídeo Ultrassom Vibrolipo Radioscopia (Arco Cirúrgico) Outro Fornecedores (3 opções) Assinatura e Carimbo do médico São Paulo, de de .