Rinite atrófica ou Ozena Tratamento

Cuiabá
Rinite atrófica ou Ozena
Tratamento
Cuiabá
I – Elaboração Final: 07/10/09
II – Autor: Valfredo da Mota Menezes
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____
IV – Tema: Avaliação de tratamento
V – Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia
VI – Questão Clínica: Em pacientes com rinite atrófica, o tratamento cirúrgico, quando
comparado com o tratamento conservador, apresenta maior efetividade? Melhora a
qualidade de vida dos pacientes?
VII – Enfoque: Tratamento
VIII – Introdução: Rinite atrófica é uma doença crônica da mucosa nasal caracterizada
por progressiva atrofia da mucosa, da cartilagem e dos ossos subjacentes. Cursa com
colonização nasal por bactérias, principalmente Klebsiella ozaenae. Na dependência de
sua origem, pode ser dividida em primária e secundária. A forma primária tem maior
incidência em países subdesenvolvidos e sua etiologia ainda é desconhecida, podendo
ter componentes ambientais, genéticos, endócrinos, vasculares, anatômicos, infecciosos
ou autoimune.
Na forma secundária a atrofia pode iniciar após qualquer tipo de agressão local, como
cirurgias de ressecção da mucosa, seios e, principalmente, após cirurgias das conchas
nasais (turbinectomia)1. Pode ocorrer também pós radiação, pós traumas ou em
associação com doenças granulomatosas. O sintoma principal é a obstrução com o
aparecimento de secreção viscosa e de crostas secas com permanente odor fétido,
derivando daí as diversas denominações, como ozena, coriza fétida, rinite atrófica, rinite
necrotizante aguda ou rinite crônica fétida. O diagnóstico é feito, basicamente, pela
clínica, que inclui a tríade de foetor, crostas esverdeadas e cavidades nasais alargadas.
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O tratamento vem sendo realizado com base em postulados teóricos sobre a sua
patogenia/etiologia podendo ser tanto conservador como cirúrgico. A abordagem
conservadora inclui lavagem, duchas, lubrificações nasais e antibióticos tópicos e/ou
sistêmicos. A abordagem cirúrgica pode ser dividida em quatro grupos diferentes, todos
baseados em postulados teóricos sobre a etiologia, são eles: 1.diminuição do tamanho
das cavidades nasais, com a hipótese de que dessa maneira seria diminuída a turbulência
da passagem do ar pela cavidade, prevenindo a formação de crostas secas; 2.facilitar a
regeneração da mucosa nasal, que seria alcançada pelo fechamento cirúrgico da narina;
3.aumentar a lubrificação da mucosa pela desvio do ducto da parótida para dentro da
narina; 4. melhorar a vascularização da mucosa pelo bloqueio do sistema nervoso
simpático ou por meio de implantes2.
IX – Metodologia:
Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3
PubMed, Trip Database, UpToDate
Palavras-chaves: atrophic rhinitis OR ozena AND surgery
atrophic rhinitis OR ozena AND tratment
1.Desenhos dos estudos buscados:
1. Revisão Sistemática, com ou sem metanálise,
de ensaios clínicos comparando o tratamento conservador com o tratamento
cirúrgico.
2.Ensaio clínico randomizado comparando o tratamento conservador com o
tratamento cirúrgico.
3.Não encontrando ensaios clínicos serão avaliadas as “Séries de casos.”
X. Período pesquisado: Como os principais procedimentos cirúrgicos tiveram início na
década dos 50, a pesquisa não delimitou período inicial, terminando, porém, em outubro
de 2009
XI. Resultados: Não foram encontrados estudos comparando tratamento conservador
com tratamento cirúrgico. A maioria dos estudos foi composta por séries de casos sobre
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tratamento conservador ou sobre tratamento cirúrgico. Foi encontrado apenas um ensaio
clínico controlado.
XI.1.Estudos encontrados:
1. Hoffmann K. Surgical treatment of ozena. HNO. 1955;4(12):369
2.Degels L. Mechanism of action of the surgical treamtent of ozena. Acta
Otorhinolaryngol Bel.1958;12(1):59-73
3.da Rocha R, Kos AO. Surgical treatment of ozena. The Renato Machado operation.
Rev Bras Cir. 1960;40:108-11
4.Jakobi H. On the surgical treatment of ozena. HNO 1962;10:136-41
5.Young A.Closure of the nostrils in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1967;81(5(:515-24
6.van den Branden J. Surgical treatment of ozena and atrophic rhinitis. Brux Med
1970;50(11):1035-7
7.Young A. Closure of the nostril in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1971;85(7):715-8
8.Fanous N, Baxter JD. Silastic implant in atrophic rhinitis- a review of 10 cases.
J Otolaryngol. 1978;7(6):541-4
9.Gadre AK, Savant R, Gadre CK, Bhargava KB, Juvekar RV. Reopening of the closed
nostril in the atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1988;102(5):411-3
10.Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg AS. Successful treatment of ozena with
ciprofloxacin. Rhinology. 1995;33:57-60)
11.Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary
atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36:122-27
12.Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am J Rhinol
2001;15(6):355-61
13.Jiang W, Sun Z, Li Z, Feng X, Liu Y. Implantation of complex tissue flap for atrophic
rhinitis. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2002;16(11):589-90
14.Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis.
J Laryngol Otol. 2005;119(11):843-52
15.Evidence
Update
on
Rhinitis:
Non-allergic
Rhinitis.
Disponível
http://www.library.nhs.uk/ent/ViewResource.aspx?resID=260110&tabID=290
em:
Cuiabá
16.Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of
ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract)
18.Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, Biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar
Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:1211-17
19. Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The
diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter.J Allergy Clin
Immunol. 2008;122(2suppl):S1-84 Disponível também em: www.guideline.gov
XI.2- Estudos incluídos:
Ensaio clínico:
1.Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar
Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:1211-17
Foi o único ensaio encontrado. Compara três modalidades de tratamento conservador e
conclui que o tratamento tópico com lavagem e lubrificação nasal e uso sistêmico da
rifampicina apresentou bons resultados.
Guidelines:
1.Evidence Update on Rhinitis: Non-allergic Rhinitis.
2..Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The
diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter.
Fazem uma revisão ampla das rinites, mas dedicam pouco espaço para a rinite atrófica.
Recomendam o tratamento conservador.
Séries de casos:
1.Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg AS. Successful treatment of ozena with
ciprofloxacin.
Série de casos com bons resultados com uso da ciprofloxacina.
2.Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases.
Revisão retrospectiva de casos tratados com aminoglicosídeos com bons resultados.
3. Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis.
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Embora não seja uma revisão sistemática, esse foi o mais completo estudo encontrado
sobre o tema. Inclui todos os trabalhos publicados até 2004 fazendo uma descrição dos
tipos e resultados gerais dos procedimentos cirúrgicos e conservadores empregados até
aquela data. Verifica-se, pela análise desse trabalho, que todas as abordagens
terapêuticas são empíricas.
4.Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of
ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract)
Infelizmente só tivemos acesso ao resumo dese estudo. Trabalho publicado em polonês,
que mostrou bons resultados com a ciprofloxacina .
Estudos não incluídos:
1. Hoffmann K. Surgical treatment of ozena. HNO. 1955;4(12):369
2.Degels L. Mechanism of action of the surgical treamtent of ozena. Acta
Otorhinolaryngol Bel.1958;12(1):59-73
3.da Rocha R, Kos AO. Surgical treatment of ozena. The Renato Machado operation.
Rev Bras Cir. 1960;40:108-11
4.Jakobi H. On the surgical treatment of ozena. HNO 1962;10:136-41
5.Young A. Closure of the nostrils in atrophic rhinitis. J laryngol Otol 1967;81(5(:515-24
6.van den Branden J. Surgical treatment of ozena and atrophic rhinitis. Brux Med
1970;50(11):1035-7
7.Young A. Closure of the nostril in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1971;85(7):715-8
8.Fanous N, Baxter JD. Silastic implant in atrophic rhinitis- a review of 10 cases. J
Otolaryngol. 1978;7(6):541-4
9.Gadre AK, Savant R, Gadre CK, Bhargava KB, Juvekar RV. Reopening of the closed
nostril in the atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1988;102(5):411-3
10.Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary
atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36:122-27
11.Jiang W, Sun Z, Li Z, Feng X, Liu Y. Implantation of complex tissue flap for atrophic
rhinitis. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2002;16(11):589-90
Motivo da não-inclusão: estudos já incluídos em revisão analisada2
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XII. Discussão:
O objetivo deste trabalho foi o de avaliar estudos que comparassem a cirurgia com a
abordagem conservadora no tratamento da rinite atrófica ou ozena. Nosso primeiro
levantamento mostrou que as técnicas cirúrgicas já vinham sendo empregadas desde a
década dos 50 e, por esse motivo, não colocamos limites de datas na nossa estratégia de
busca. Inicialmente, mais de 300 publicações foram recuperadas no PubMed e, mesmo
após mudar a estratégia, limitando a busca para “Humans, Meta-Analysis, Practice
Guideline, Randomized Controlled Trial, Review”, em que recuperamos 39 estudos,
apenas um deles tratava-se de ensaio clínico com controle. Todos os outros eram séries
de casos ou revisão não sistemática.
Pela análise dos resumos de parte dos trabalhos concernentes as técnicas e tipos de
cirurgias, verifica-se que todas as abordagens cirúrgicas são/foram basicamente
experimentais e com base empírica nas diferentes hipóteses etiológicas. Coloco o verbo
sem uma definição, se no presente ou no passado, pelo fato de que as séries de casos
sobre cirurgias desaparecem no fim da década dos 70. Novo trabalho só é publicado em
1998 já com utilização da endoscopia3
O trabalho de Duti et al2 deu base ao nosso pelo fato de o mesmo já trazer um
levantamento dos mais importantes estudos realizados até 2004 e, na sua exposição, fica
claro que as diversas abordagens terapêuticas não apresentam a efetividade que os
pacientes, com essa deprimente patologia, esperam. Fica claro também, pela avaliação
geral das publicações, que todas as tentativas de tratamento cirúrgico não passaram de
tentativas desesperadas para resolver um problema que, até o momento, Cuiabá
não apresenta
uma definitiva forma de tratamento. As diferentes abordagens cirúrgicas tiveram mais
desfechos desfavoráveis que desfechos favoráveis, frustando os seus idealizadores.
Nenhum dos trabalhos foi repetido ou confirmado por outros autores, o que demonstra a
não efetividade das diferentes técnicas. Em todas as séries sobre tratamento cirúrgico, o
tamanho da amostra era extremamente reduzida. Um dos estudos cirúrgicos com maior
amostra incluiu 14 pacientes e, desses, apenas três pacientes tiveram “boa recuperação”3
Dois “guidelines” recentemente publicados4,5 recomendam o tratamento conservador com
remoção das crostas e higiene nasal contínua com uso de lavagem, debridamentos e
antibióticos locais e sistêmicos. A revisão, com atualização, feita pelo UpToDate, faz as
mesmas recomendações e, além disso, contra-indica qualquer tipo de cirurgia6
Nossa pergunta buscava avaliar estudos comparando tratamento cirúrgico com
conservador, porém, pelo fato de não terem sido encontrados estudos comparativos,
avaliamos, separadamente, estudos sobre cirurgia e, posteriormente, quatro estudos
sobre tratamento conservador1,7-9 Desses, o estudo com maior amostra avalia,
retrospectivamente, 242 pacientes, que foram tratados com irrigação nasal de
gentamicina tópica, aminoglicosídeos sistêmico, debridamento com solução de glicerina e
aplicação diária de irrigação com solução salina. Os autores referem que houve
“significante melhora” em 88% deles em um seguimento médio de 8,2 anos1 Outros dois
avaliaram o uso da Ciprofloxacina oral, associada com lavagem e lubrificação nasal, e
obtiveram bons resultados7,8 O quarto estudo ( o único ensaio com controle) comparou
três modalidades de tratamento conservador em três grupos de 10 pacientes (N=30). Em
um grupo foi realizada apenas lavagem nasal com ducha alcalina. Em outro foi usado
uma injeção submucosa de “Placentrex” (Extrato de placenta humana-cada ml da injeção
é derivado de 0,1 g de placenta humana) e o terceiro grupo recebeu rifampicina oral
associada com ducha alcalina. Os tratamentos foram aplicados durante 3 meses e o
resultado mostrou superioridade do tratamento com a rifampicina. O seguimento de um
ano mostrou melhora consistente em 70% dos pacientes do grupo da rifampicina9.
Embora esses estudos sejam também de baixa qualidade metodológica, mostram que os
resultados são semelhantes ou melhores que aqueles apresentados nos estudos com os
procedimentos cirúrgicos.
Nenhum dos estudos encontrados respondeu a nossa pergunta original. Todos eles só
foram incluídos devido a não existência de estudos comparativos e, mesmo não tendo a
intenção de comparar desfechos históricos, esse fato coloca todos no mesmo nível de
aceitabilidade.
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Conclusão:
As evidências encontradas são de baixa qualidade metodológica.
Entretanto, essas evidências sugerem que o tratamento conservador, com lavagem local
diária, remoção das crostas com solução alcalina, lubrificação e uso tópico e sistêmico de
antibióticos,
apresentam,
no
mínimo,
resultados
semelhantes
ao
tratamento
intervencionista cirúrgico.
Recomendação:
O tratamento da rinite atrófica ou ozena deve ser conservador e inclui:
1.ações tópicas como lavagem nasal diária utilizando solução alcalina, remoção
das crostas, lubrificação e antibióticos.
2.antibioticoterapia
sistêmica,
que
pode
incluir
a
rifampicina
ou
os
aminoglicosídeos ou a ciprofloxacina, na dependência da avaliação individual de
cada caso, do seu custo benefício e dos seus diferentes efeitos adversos.
Esta consultoria não recomenda o tratamento cirúrgico para a rinite atrófica ou
ozena.
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Bibliografia:
1.Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am j rhinol 2001;15:355-61
2.Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis. J Laryngol
Otol. 2005;119(11):843-52
3. Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary
atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36:122-27
4.Evidence
Update
on
Rhinitis:
Non-allergic
Rhinitis.
Disponível
em:
http://www.library.nhs.uk/ent/ViewResource.aspx?resID=260110&tabID=290
5.Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The
diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter.J allergy Clin
Immunol. 2008;122(2suppl):S1-84 Disponível também em: www.guideline.gov
6.Richard D de Shazo e Scott Stringer. Atrophic rhinitis. Maio de 2009;UpToDate online
17.2
7.Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of
ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract)
8.Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg As. Successful treatment of ozena with
ciprofloxacin. Rhinology. 1995;33:57-60
9..Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar
Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2008;265:1211-17
Cuiabá
Cuiabá, 08 de outubro de 2009
Dr. Valfredo da Mota Menezes