Prof. Dr. Paulo D. Picon

Avaliação de Tecnologias em Saúde
Papel do Médico e da Evidência Científica
nas questões de medicamentos
Prof. Dr. Paulo D. Picon
II Congresso Brasileiro de Auditores em Saúde
AMRIGS 15 de setembro de 2006
Paulo D. Picon
Formação e Declaração de Conflito de Interesses
• Médico pela UFRGS - 1980
• Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982
• Mestrado em Medicina - UFRGS – 1991
• Fellow na Escola de Medicina de Harvard - 1992
• Doutorado em Medicina - UFRGS - 1996
• Prof. Titular de Farmacologia - Univ. Passo Fundo - 1985
• Prof. Adjunto Medicina Interna - UFRGS - 1987
• Comendador - Ordem do Mérito Médico - Brasil – 2002
• Nenhum conflito de interesses com a grande Indústria
Farmacêutica ou de Equipamentos
Estrutura desta Conferência
Conflitos de Interesses
Relação Academia-Indústria
Relação Médico-Indústria
O método científico como estratégia de
introdução de novas tecnologias
O SUS e a judicialização de prescrições
Como temos trabalhado no RS 20032006
Perspectivas futuras…
Conflicts of Interest
Am J Respir Crit Care Med
Editorial 2003;1161-66
Definição de Conflito de Interesses: “é uma condição na
qual o julgamento profissional relativo a um interesse
primário tal como a validade de uma pesquisa, pode ser
influenciado por um interesse secundário como ganho
financeiro”.
Quando ele existe? Quando este julgamento foi claramente
obscurecido e também “when judment might or might be
perceived to be influenced”.
Devem ser declarados para:
Alertar os leitores (ou audiência) sobre a possibilidade de vieses –
“bias” de interpretação
O Método Científico e o
convencimento
Sua Santidade o ECR duplocego
Sua Excelência a Análise de
Custo-efetividade
Sua Majestade a Metanálise
Qual a estratégia que mais
vende um medicamento?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Publicar um ECR no Lancet ou NEJM
Publicar um editorial no JAMA
Financiar uma pesquisa
Financiar um Consenso Médico
Proporcionar uma conferência de um
Expert
Entregar uma amostra grátis
Financiar a criação de uma ONG
A Solidão do Processo de Decisão
Autonomia e Responsabilidades
Dr
Brasil – situação atual: introdução
e difusão de novas tecnologias
Gestores do SUS
3 níveis
Prescrição
Mandado
Physicians and the Pharmaceutical Industry
Is a gift just a gift?
JAMA 2000;283:373-80
1.
Viagem para participar de eventos
RC = 7,9 (1,1-55,6) para solicitar inclusão no hospital
RC = 4,5 a 10x (comparado com 2,5 a 3,5x – nacional)
2.
Ouvir conferências dos Speakers das Companhias
Tto. adequado RC = 8,4 (2,1 - 39,8)
Tto. Inadequado (100% x 79% para não ouvintes)
3.
EMC –Indústria
2,5 a 3 x – efeitos positivos da nova droga
↑ 5,5 a 18,7% taxa de prescrição
4.
Receber Honorários
RC = 4,0 (1,0 a 16,8) para drogas que “ocasionalmente” beneficiam
RC = 29,1 (3,4 a 246,6) para drogas que “frequentemente” beneficiam
5.
Financiamento de pesquisas
RC = 9,5 (2,6 – 35,7) requisitar a nova droga
Nature
11 Janeiro 2001 Volume 409 no 6817
“O complexo universidade-indústria
está fora de controle?”
Ligações entre a academia e a indústria são
motivos de crescente preocupação para a
academia e a sociedade como um todo.
Os setores envolvidos devem revisar suas
políticas de maneira a assegurar a credibilidade
das universidades.
NEJM
Outubro 2002 Volume 347 no 17
Conselho de Experts:
“Liberdade acadêmica em pesquisa
clínica”
Editorial:
“Financiamento, Autoria e Credibilidade”
Editores do Annals of Internal Medicine, JAMA, NEJM,
Canadian MAJ, Danish MAJ, Lancet, Medline, New
Zealand MJ, Norwegian MAJ, Dutch JM, MJ of Australia
Pharmaceutical industry sponsorship and research
outcome and quality: systematic review
BMJ 2003;326:1-10
Objetivos: investigar se o financiamento pela
indústria produtora está associado com resultados
favoráveis nos EC e se os métodos aplicados nestes
estudos diferem dos financiados por outras fontes
Métodos: Medline Jan/96 a Dez/2002. 30 estudos
incluídos por 3 pesquisadores.
Resultados: estudos financiados pela indústria
tiveram RC de 4,05 (IC 95% 2,8-5,5 -95%) de
apresentar resultados favoráveis para a nova droga
Explicações: seleção inapropriada do grupo controle
e viés de publicação
HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two
oldest professions David L Sackett, Andrew D Oxman on
behalf of HARLOT plc BMJ 2003;327
How to Achieve positive Results without actually
Lying to Overcome the Truth
HARLOT plc: Sackett, & Oxman
“Politics is nothing more than medicine
on a grand scale.” Rudolf Virchow, 1848
Services to Doggy-drugs
E-Zee-Me-Too Protocols
Ethics-R-Us
RATs (Research Administration Teams)
FPSU (Find the Pony Statistical Unit)
Ghost Writers in the Sky
HARLOT plc: Sackett & Oxman
Nós os autores estamos cansados de
ser bons e pobres e decidimos sacrificar
o primeiro para superar o segundo.
Serviços para as “Doggydrugs”
SAFE (Say Anything For an Euro)
SCUM (Sick Celebrities to Use in the Media)
SHARKS (Striking Horror And Retreat
through Killer Solicitors squad).
RCAF (Rabid Citizens Against Facts)
“A verdade sobre a indústria farmacêutica:
Como eles nos enganam e o que fazer a respeito”
Marcia Angell MD, ex-Editora Chefe do The New England
Journal of Medicine, Conferencista Senior em Medicina Social da
Escola de Medicina de Harvard
Duas teses são desenvolvidas neste livro:
•“…romper a dependência dos profissionais médicos em
relação à indústria farmacêutica.”
•“…controle inapropriado que a indústria detém sobre a
avaliação dos seus próprios produtos.”
• A Indústria Farmacêutica conclama ser
um negócio de alto risco, mas ano após
ano têm lucros cada vez maiores e muito
superiores do que qualquer outra
indústria.
• A Indústria Farmacêutica conclama ser
inovadora mas somente uma pequena
fração de seus produtos são realmente
inovações.
• Contrariamente à crença popular a
Bigfarma gasta muito menos em P&D do
que em propaganda.
• A IF tem uma mão de ferro no
Congresso Americano e na Casa
Branca. O maior lobby é em Washington
– com mais lobistas do que
representantes eleitos no congresso e
contribui pesadamente para campanhas
políticas.
•As companhias promovem doenças para
encaixar com seus produtos.
•Milhões de Americanos normais passaram
a acreditar que têm doenças duvidosas ou
exageradas tais como:
•“distúrbio de ansiedade generalizada”
•“disfunção erétil”
•“distúrbio disfórico pre-menstrual”
•“Doença do refluxo gastro-esofágico”
• As companhias têm enorme influência
sobre o que os Médicos são ensinados
sobre medicamento e sobre o que eles
prescrevem.
•Têm controle substancial sobre os ensaios
clínicos de seus produtos.
•Muitos dos estudos financiados pela
indústria têm resultados errados.
Conteúdo-Capítulos
1. O colosso de U$ 200 billhões
2. A Criação de uma nova droga
3. Quanto a Indústria Farmacêutica
realmente gasta em P & D?
4. Quão inovadora é esta indústria?
5. Medicamentos “Me-too” – O grande
negócio da Indústria Farmacêutica
Conteúdo-Capítulos
6. Quão boas são as drogas novas
7. A dura venda... Chamariz, Suborno e
Comissões
8. Marketing Mascarado de Educação
9. Marketing Mascarado de Pesquisa
10. Jogos das Patentes – espichando os
monopólios
Conteúdo-Capítulos
11. Comprando Influência – Como esta
indústria mantém seu mercado
12. A Festa acabou?
13. Como salvar a Indústria Farmacêutica –
e fazer valer o nosso dinheiro?
Palavras Finais
Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe
as seguintes perguntas:
1. Há evidência de que esta droga é melhor do que uma
alternativa ou outra forma de tratamento?
2. Esta evidência foi publicada em um jornal com
conselho editorial Ou Sr. está se baseando em
informações dadas pelos representantes da indústria?
Insista em obter uma resposta direta e se
necessáriocom referência bibliográfica.
Palavras Finais
Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe
as seguintes perguntas:
3. Esta droga não será melhor somente porque foi
testada em doses maiores? Poderia uma droga mais
barata ser tão eficaz se utilizada em doses maiores?
4. Os benefícios suplantam os seus efeitos adversos,
custos e interações com outras drogas?
5. O Sr. tem amostra grátis? Em caso afirmativo, quando
estas acabarem, existe um genérico ou equivalente que
eu possa utilizar e que seja mais barato?
Palavras Finais
Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe
as seguintes perguntas:
6. O Sr. tem qualquer interação financeira com a
companhia que fabrica esta droga? Por exemplo o Sr. é
consultor desta?
7. Além das amostras grátis o Sr. recebe presentes da
indústria?
8.O Sr. está sendo pago para colocar-me neste
tratamento ou em algum tipo de estudo desta indústria?
9. O Sr. recebe representantes da indústria?
Palavras Finais
Ao seu Representante no Congresso pergunte:
O Sr. recebe contribuições de campanha da indústria
farmacêutica? Caso afirmativo quanto?
Não preste nenhuma atenção às propagandas de
medicamentos tipo: “direct to consumer”
Aos jornalistas recomenda que pergunte sobre conflitos
de interesse sempre que entrevistar uma autoridade
médica
Dos autores declararam ter algum
tipo de conflito de interesses.
Autores construiram Guidelines para
doenças relevantes para companhias
das quais possuiam ações.
Dos Guidelines não declararam
qualquer datalhe de conflito de
interesses dos autores.
www.plosmedicine.org May 2005;2(5):e138
Os Jornais deveriam criticar
os estudos, não publicá-los.
A maioria dos achados de
pesquisas são falsos para a maioria
dos desenhos experimentais e
campos de pesquisa.
Pode-se provar que a maioria dos
achados científicos são falsos.
Pressupostos
1: < o no de estudos conduzidos;
2: < o tamanho do efeito;
3: > flexibilidade dos desenhos, definições,
desfechos e modelos de análise;
4: > o interesse financeiro e outros interesses
escusos;
5: quanto “mais quente” o campo da pesquisa
com > no de equipes de investigadores
< probabilidade
do achado
representar a
verdade!
Grupo de Assessoria em
Farmacologia Clínica
Palácio da Justiça
Porto Alegre
Infância e Juventude: Câmara
Técnica de FC Palácio do MP
RS: 5 Protocolos Clínicos
Equipe Técnica dentro da
PGE-RS
Direitos Humanos: numerosas
ações reguladoras: TAC,
propaganda, mercado, pesquisa
clínica, novos medicamentos
448 pg
406 pg textos das Portarias
com os Protocolos Clínicos
do Ministério da Saúde
Des. Wellington Pacheco de Barros
Porto Alegre - Janeiro de 2006
Meretíssimo, cuidado com o
Novo!
Laronidase Aldurazyme® (MPS I)
registro anvisa 22/08/2005
Custo estimado U$
300.000/paciente/ano
Solicitações Administrativas à
SES-RS junho 2003
Ação Judicial SES-RS: Liminar
individual em 10/10/ 2005
Doutor, cuidado com os tratamentos
longos!
Interferon Beta 1-a e Beta 1-b
Esclerose Múltipla
Associados a
Hepatotoxicidade Grave
Casos de evolução para
transplante hepático
Alerta FDA: IFN beta 1-b risco de transplante por
hepatite medicamentosa e beta 1-a hepatite grave
www.fda.gov/medwatch/safety/2005/
Consulta Pública do PCDT da Artrite
Reumatóide: Julho 2002
“…os inibidores de COX-2 estão associados
com infarto do miocárdio…”
Peso em kg
A mesma carta!! Solicitando Inibidores da COX-2 (rofecoxib)
Doutor, cuidado com os anticorpos
monoclonais!
Infliximab infecções e morte por sepse
1 caso de Tuberculose no dorso do pé!
Natalizumab Ac Monoclonal humanizado
contra α4-integrinas causa desmielinização
3 de 3000 pts. ECR (EM ou Crohn).
Crohn). Áreas multifocais de desmielinização cerebral por
reativação de infecção por poliomavirus JC.
Lições do Geftinibe
Ac Monoclonal específico/receptor
células epiteliais
Aprovado por estudo de fase I FDA para Ca de pulmão
Não aprovado na Anvisa
ECR fase III: ineficaz
Apesar disso: uso compassivo
permanece no RS.
Número de ações judiciais com medicamentos
por ano no Estado do Rio Grande do Sul
11 milhões de habitantes
5000
4855
4000
3000
2980
• Alguns medicamentos nem
mesmo com registro no país
2477
2000
1000
• Tendência crescente
dentro das ONGs
• Muitos sem evidência
científica de eficácia
1126
0
2002
2003
2004
2005
Public Health State Authority and State Attorneys
reducing irrational use of technology: an example of
a collaborative work in Rio Grande do Sul - Brazil
Identifying and “Bridging” a new “Cultural Gap”
in Brazil.
Public Health and EBM-trained Doctors
working
side-by-side
with
State
Attorneys
Number of lawsuits per year in the
State of Rio Grande do Sul
5000
4855
4000
3000
2980
2477
2000
1000
1126
0
2002
2003
2004
2005
The creation of an
“Evidence-based
Medical-Legal” Report
The creation of a “Medical-Legal” EBM-Report
Relative number (%) of lawsuits won by the Public
Health State Authority
30
25
Work started
24,6
20
%
21,8
15
10
13,4
10,2
5
0
2002
2003
2004
2005
Câmara Técnica da PGE
Resultados com o Judiciário RS Acórdãos
“...Não há prova alguma de que a autora,
realmente,
necessite
dos
medicamentos
indicados na inicial, e na posologia prescrita,
exceto a opinião do seu médico assistente. A
única lealdade desse médico é com seu
paciente. Daí, para ele pode pretender o
impossível: ....Também pode ter a preferência
por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL
Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de
Assis, j. 11-05-05)
Exemplos de gastos com ações judiciais por
medicamentos no Estado do Rio Grande do
Sul: março/2005 a março/2006
• Palivizumab: R$ 59.202,00
• Adalimumabe: R$ 1.346.090,00
• Etanercepte: R$ 312.996,00
• Sildenafil: R$ 731.778,00
• Rituximabe: R$ 1.487.363,00
• Transtuzumabe: R$ 2.375.066,00
• Temozolamida: 1.582.380,00
Total = R$ 7.884.875,00 ou U$ 3.584.034.00
Centro de Referência de Alzheimer
SES-HCPA
Avaliação de 1506 processos solicitando
medicamentos para “melhorar a memória”.
Revisão dos processos por grupo de Experts
resultou em 94% de indeferimento: 51% sem
indicação médica; 42% #Diagnóstico
Metanálise: “...recommendation of cholinesterase inhibitors for
the treatment of Alzheimer's disease is questionable.”
BMJ 2005 6;331:321-7
Alerta FDA: galantamina aumenta mortalidade cardiovascular
www.fda.gov/medwatch/safety/2005/
Centro de Referência de Nutrição e
Suplementos Nutricionais
SES-HCPA
Avaliação por Experts de 700 processos
solicitando suplementos nutricionais.
Apenas 25% destes continham
informações sobre o estado nutricional dos
pacientes.
Apenas 12% deferidos:
alimento x nutriente
fórmulas inadequadas
diagnósticos errados
Trabalho apresentado na Semana Científica do HCPA Set. 2005
Centro de Referência de Doença de
Gaucher: SES-HCPA
1.
2.
3.
4.
DNAr
Aprovada por ECR pequeno
Sem definição de dose mínima
eficaz
Custo de R$ 864.000,00/ano/pt
Centro de Referência do RS
23 pts em 2 anos
Economia de
R$ 10.000.000,00
Toxina Botulínica
Surgimento de uma terceira apresentação
comercial foi seguido de numerosas críticas
por parte dos usuários e médicos – “Toxina
Chinesa”
Centros de Referência do HCPA: impacto
imediato reduzindo as compras da SES-RS
(↓R$ 50.000,00/mês) “efeito educador”.
Brazilian Guidelines Publication x Implementation
“Bringing HTA into Practice”
Net expenses with Botulinum Toxin in the State of Rio
Grande do Sul – Brazil (U$)
BG Publication
$1.800.000,00
$1.600.000,00
$1.400.000,00
BG Implementation
$1.200.000,00
$1.000.000,00
Number of patients
$800.000,00
$600.000,00
$400.000,00
$200.000,00
$0,00
2001
2002
2003
Years
2004
2005
Total expenditure on health as percentage of
gross domestic product (Region of the Americas)
USA
Canada
Uruguai
Argentina
El Salvador
Suriname
Nicaragua
Brazil
Colombia
15.2
9.9
9.8
8.9
8.1
7.9
7.7
7.6
7.6
Total expenditure = public health + private expenditures
High-Cost Medicines’ List
“Special” Medicines’ List
BG for High-Cost Medicines
Essential Medicines’ List
Basic Medicines’ List
Other: HIV/AIDS + TB + Leprae Specific Programs Medicines Lists
www.saude.rs.gov.br
www.saude.gov.br
Funded by
Government at
3 levels:
Minister, State
and City level
No co-payment.
Brazilian “high-cost” medicines list budget 2005
121
40%
60%
The Brazilian 12/60 Gap
15 (12%)
Top 2: + 5.500 pts
Imiglucerase
Universality??
Equity??
Peginterferon
1g costs > 100 Kg of gold
Source data: Department of Pharmaceutical Assistance Brazilian Ministry of Health
Implementation of Brazilian Guidelines for Hepatitis C in
the State of Rio Grande do Sul: the largest Brazilian
cohort in a public health setting – started in Sep. 2003
Peginterferon + ribavirin for 48 w for Genotype 1 Chronic Hepatitis C
alopecia
pruritus
Side Effects
depression
nausea
myalgia
irritability
fever
loss of appetite
headache
fatigue
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Do drug samples influence resident prescribing
behavior? A randomized trial.
Am.J. Medicine; 2005 Aug;118(8):881-4
Resident physicians with access to drug samples were
less likely to choose unadvertised drugs than residents
who did not have access to samples (P = .04) and less
likely to choose over-the-counter drugs (P = .003). There
was a trend toward less use of inexpensive drugs.
CONCLUSION: Access to drug samples in clinic
influences resident prescribing decisions. This could
affect resident education and increase drug costs for
patients.
We believe that health care professionals,
precisely because they are professionals,
should not allow themselves to be bought by the
pharmaceutical industry. It is time to Just say no
to drug reps and
their pens, pads, calendars, coffee mugs, and of
course, lunch.
Bob Godman, MD
www.nofreelunch.org
Bob Godman, MD
www.nofreelunch.org
Congresso Nacional de Médicos Residentes
– Gramado 21 e 22 de setembro de 2006.
"Physicians, Pharmaceutical Companies, and
Conflicts of Interest."
This talk covers the ethical and professional issues surrounding
the acceptance of gifts from industry and the use of promotional
information. Literature on impact of promotion on physician
behavior is also reviewd.
"The Academic-Industry Relationship: Is disclosure
Enough?"
This talk discusses the relationship between academia and
industry and the effect that this may have on research design,
results, and publication, and whether 'disclosure' is a sufficient
remedy.
Muito obrigado!
[email protected]