american school of recife escola americana do recife health

AMERICAN SCHOOL OF RECIFE
ESCOLA AMERICANA DO RECIFE
HEALTH INFORMATION
FICHA DE SAÚDE
Family#/Número da Família ____________
Student's Name/ Nome do Aluno: ___________________________________________________
Date of Birth/ Data de Nascimento: _____/_____/_____
Grade/ Ano:________
What language does your child best communicate?/ Em qual idioma seu/sua filho(a) se comunica
melhor?: ( )Portuguese/ Português ( ) English/ Inglês ( ) Spanish/ Espanhol ( ) Francês/
French ( ) other/ outros _________________________________________________________
Father's Name/ Nome do Pai: ____________________________Telephones_________________
Mother's Name/ Nome da Mãe: ___________________________Telephones_________________
Emergency Telephone Numbers/ Telefones para Emergência:
Name/ Nome: _____________________________Telephones____________________________
Name/ Nome: ____________________________ Telephones_____________________________
Physician/ Médico do Aluno: ________________ Telephones_____________________________
ALLERGIES, PLEASE SPECIFY THE TYPE AND REACTION TO/ ALERGIAS, POR FAVOR
ESPECIFICAR O TIPO E A REAÇÃO À:
MEDICATION/MEDICAÇÃO: _______________________________________________________
FOOD/ COMIDA_________________________________________________________________
INSECT BITES, STINGS/PICADA DE INSETOS: _______________________________________
OTHER/ OUTROS: ______________________________________________________________
Is your child currently undergoing treatment for an illness or condition, such as diabetes?/ Seu
filho está fazendo algum tratamento atualmente como diabetes?
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Does your child regularly take any medication? If so, please specify which one. / Seu filho toma
alguma medicação regularmente? Caso use, por favor, especifique qual/quais.
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Does your child present any symptoms of hearing or vision deficiency? / Seu filho apresenta algum
sintoma de deficiência auditiva ou visual?
Does your child present any sleep disturbances?/ Seu filho apresenta algum distúrbio do sono?
Does your child follow a special diet for medical reasons? If so, please specify. / Seu filho cumpre
algum tipo de dieta por razões médicas? Se sim, por favor, especifique.
Has your child ever been hospitalized? If so, specify the reason and the age when happened./ Seu
filho já foi hospitalizado? Se sim, especifique a razão e a idade quando aconteceu.
Has your child ever had a seizure? If so, specify the cause and the age when it happened. / Seu
filho já teve alguma convulsão? Se sim, especifique a causa e a idade quando aconteceu.
Has your child ever had any of these illnesses? If so, specify the age. / Seu filho já teve alguma
dessas doenças infantis? Se sim, especifique a idade.
(
(
(
(
(
) chickenpox (catapora)
) whooping cough (coqueluche)
) measles (sarampo)
) rubella (rubéola)
) mumps (parotidite)
____ years old (anos de idade)
____ years old (anos de idade)
____ years old (anos de idade)
____ years old (anos de idade)
____ years old (anos de idade)
In case of an emergency, your child will receive first aid treatment at school and be taken by the
school to the nearest hospital, or to an alternative hospital if specified by parent or guardian. / Em
caso de emergência, seu filho receberá os primeiros socorros na escola e será levado pela escola
para o hospital mais próximo, a não ser que os pais ou responsável tenham indicado um hospital
específico.
HEALTH INSURANCE/PLANO DE SAÚDE____________________________________________
HOSPITAL______________________________________________________________________
Please bring an updated copy of your child's vaccination card. Thank you. / Por favor, trazer uma
cópia atualizada do cartão de vacinação de seu filho a cada renovação de matrícula. Obrigada.
All school personnel are forbidden to provide or administer any medication of any type to any
person, unless we have in our possession a dated, signed prescription from a medical doctor
which specifies the dosage as well as notation of contraindications to be alerted for. Please utilize
this form to help the school help and protect your child. / Todos os funcionários da escola estão
proibidos de fornecer ou ministrar qualquer medicamento de qualquer tipo para qualquer pessoa,
a não ser que tenha em sua posse uma prescrição médica, datada e assinada, com
especificações de dosagem, assim como possíveis contraindicações. Por favor, utilize este
formulário para ajudar a escola a ajudar e proteger seu filho.
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Parent or Guardian Signature
Assinatura do pai, mãe ou responsável
Date/ Data:
___________/________/20_______
Month/ Mês / Day/ Dia