Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia

Transcrição

Avaliação Radiográfica
Espaço nasofaringeano. Avaliação
pela telerradiografia
Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto*, Paulo Roberto dos Santos-Pinto**,
Edvaldo Luiz Ramalli***, Ary dos Santos-Pinto****, Dirceu Barnabé Raveli****
Resumo
A amídala faringeana, comumente conhecida como adenóide é uma estrutura
de tecido linfóide, localizada na parede
posterior da nasofaringe. A adenóide faz
parte do anel linfático de Waldeyer que
circunda a região posterior da cavidade
bucal e nasal, representando a primeira
linha de defesa do organismo durante os
primeiros anos de vida até que outras estruturas, como o baço, o timo e a medula
óssea, ligadas à formação e manutenção
do sistema imunológico, se desenvolvam. Em seu desenvolvimento normal, a
amídala faringeana exibe um aumento
em massa do nascimento à puberdade
e, após este período, sofre um processo
de atrofia, provavelmente devido à ação
dos hormônios sexuais. Dependendo do
volume que adquire durante seu desenvolvimento a adenóide provoca diferentes graus de obstrução da via respiratória
nasal superior podendo nos casos mais
graves interferir no processo normal de
crescimento e desenvolvimento dentofacial da criança. O objetivo deste trabalho
é apresentar um método fácil e objetivo
para a avaliação do espaço respiratório
nasofaringeano, por meio da telerradiografia cefalométrica em norma lateral, de
acordo com os vários graus de hipertrofia
da amídala faringeana ou adenóide.
Palavras-chave: Adenóide. Obstrução aérea. Obstrução nasofaringeana. Telerradiografia.
* Mestre em Ortodontia pela FOB-USP. Professora da Disciplina de Ortodontia da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP.
**Mestre em Ortodontia pela FOB-USP. Doutorando em Ortodontia na Faculdade de Odontologia de Araraquara–UNESP. Professor da Disciplina de Ortodontia da Fundação Educacional de Barretos e da Universidade Paulista.
***Mestre em Reabilitação Oral pela USP- Ribeirão Preto. Doutor em Ortodontia pela UNICAMP-Piracicaba. Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP.
****Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
56
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006
Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli
Introdução
O espaço nasofarigeano, fisiologicamente necessário à respiração, constitui, segundo Moss15, um fator primordial ao crescimento e desenvolvimento dentofacial, pois os ossos faciais crescem
influenciados pelo desenvolvimento de suas matrizes funcionais.
Essas matrizes funcionais representadas pelos músculos e seios
da face se desenvolvem de acordo com as funções vitais que desempenham como a respiração, a mastigação, a fonação e outras,
influenciando assim o crescimento facial.
A amídala faringeana se localiza na parede posterior da nasofaringe e participa do anel linfático de Waldeyer, juntamente com
outras estruturas de tecido linfóide. Representam a primeira linha
de defesa do organismo nos primeiros anos de vida da criança até
que outras estruturas de mesma função se desenvolvam tais como:
o baço, o timo e a medula óssea10.
Subtelny26, Emslie, Massler e Zwemer4 salientaram que a amídala faringeana exibe um aumento em massa, do nascimento à
puberdade e, após este período, sofre um processo de atrofia,
provavelmente sob a ação dos hormônios sexuais produzidos
durante adolescência (Quadro 1). Quando a amídala faringeana
2A
6M
9A
apresenta-se aumentada em volume é comumente conhecida
como adenóide.
A relação entre o tamanho da adenóide e o espaço nasofaringeano resultante é fundamental para a determinação do grau de
obstrução nasal e do padrão respiratório10.
A adenóide provoca vários graus de obstrução da via respiratória nasal superior dependendo do volume que adquire durante
a infância. Weimert29 denominou o istmo como o menor espaço existente entre a superfície dorsal do palato mole e a parede
posterior da nasofaringe ou adenóide, quando presente (Fig. 1).
Nos casos onde o istmo apresenta-se sensivelmente reduzido,
ocorre uma diminuição do fluxo respiratório nasal resultando em
uma respiração bucal compensatória.
Segundo O´Ryan et al.17, a avaliação específica das vias respiratórias superiores utilizando telerradiografias, tomografias da nasofaringe ou nasofaringoscopia, possibilita um correto diagnóstico
das obstruções nasofaringeanas.
Apesar da telerradiografia em norma lateral fornecer informações de modo bidimensional, esta possibilita a visualização
das estruturas de tecido mole tão bem quanto as estruturas de
7A
13,6 A
25 A
Quadro 1 - Traçados cefalométricos evidenciando as alterações da amídala
faringeana da infância à fase adulta. Fonte: Subtelny26.
Figura 1- Identificação do istmo (A) que corresponde ao menor espaço existente entre a superfície dorsal do palato mole e a parede posterior da nasofaringe ou adenóide.
57
tecido duro. Quando a análise radiográfica sugere a presença de
uma adenóide obstrutiva, capaz de reduzir significantemente o
istmo ou obstruí-lo totalmente, Poole, Egel e Chaconas18 recomendam que exames rinométricos complementares sejam realizados
para um correto diagnóstico.
Holmberg e Linder-Aronson6 destacaram que durante o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico a avaliação da
obstrução respiratória representa um fator relevante, sendo importante a utilização de um método simples para a análise do espaço
nasofaringeano. Destacaram que a telerradiografia, em norma lateral, possibilita a medição e a avaliação do tamanho da adenóide,
demonstrando valores semelhantes aos obtidos com exames complementares como a rinoscopia. Ianni7 destacou que houve concordância diagnóstica entre a telerradiografia cefalométrica lateral e a
videoendoscopia nasofaringeana para o diagnóstico da hipertrofia
adenoideana.
Jean, Fernando e Maw8 salientaram que a mensuração do istmo,
por meio da telerradiografia em norma lateral, constitui um método
simples e eficaz para a avaliação da obstrução nasofaringeana.
Com o objetivo de estabelecer uma linha de referência para
aferição do espaço nasofaringeano na telerradiografia em norma
lateral, McNamara13 definiu como “Linha de McNamara” a menor distância entre a superfície convexa da adenóide (ou parede
posterior da nasofaringe) e a superfície dorsal do palato mole, representada na figura 2 por “Mc”. Em seu estudo observou que os
pacientes que apresentavam valores iguais ou menores a 5mm demonstraram resultados positivos nos testes rinométricos, evidenciando uma deficiência respiratória nasal, enquanto os pacientes
com valores superiores a 5mm apresentaram resultados negativos
nos testes rinométricos. Destacou portanto, haver uma correlação
positiva entre os resultados obtidos entre as duas avaliações.
Santos-Pinto22 realizou um estudo analisando as várias situações radiográficas da amídala faringeana, desde sua ausência até
sua presença obstrutiva, com o intuito de verificar a ocorrência
de alterações dentofaciais resultantes da redução do espaço nasofaringeano. Demonstrou que um espaço nasofaringeano menor
ou igual a 4mm resultava em alterações dentoesqueléticas importantes que comprometiam o desenvolvimento morfofuncional da
criança.
O reconhecimento precoce da adenóide como fator etiológico das más oclusões, bem como as indicações e contra-indicações
para intervenções cirúrgicas, deveriam ser de grande interesse tanto
para o ortodontista quanto para o otorrinolaringologista. Quando
o fator etiológico da má oclusão não é identificado corretamente
e, conseqüentemente eliminado, a estabilidade do tratamento ortodôntico fica comprometida. Portanto, fatores etiológicos devem
ser diagnosticados e tratados precocemente, para que possa haver
maior estabilidade dos casos tratados ortodonticamente16.
58
MÉTODO DE AVALIAÇÃO DO ESPAÇO NASOFARINGEANO
Neste trabalho serão apresentadas imagens de telerradiografias
em norma lateral com a identificação do espaço nasofaringeano e
da Linha de McNamara, nos diferentes graus de adenóide, desde
sua ausência à sua presença obstrutiva.
Algumas regiões do trato respiratório podem ser observadas na
figura 2 como o espaço respiratório nasal representado pela letra A,
o espaço nasofaringeano representado pela letra B e o espaço bucofaringeano identificado pela letra C. O contorno da parede posterior da nasofaringe está demonstrado pela letra D, evidenciando
uma suave hipertrofia da amídala faringeana. A letra E representa
o dorso do palato mole e Mc, a Linha de McNamara que quantifica
o istmo resultante, em milímetros.
Na figura 3 o espaço nasofaringeano, apresentado na imagem
radiográfica, é amplo com um istmo equivalente a 11mm, evidenciando ausência de adenóide.
O espaço nasofaringeano, apresentado na imagem radiográfica da figura 4, apresenta-se suavemente reduzido com um istmo
equivalente a 6mm. Nesses casos observa-se a presença da adenóide, todavia, com espaço nasofaringeano satisfatório.
Na figura 5 observa-se uma redução do espaço nasofaringeano
com o istmo correspondente a 4mm, evidenciando uma maior obstrução do espaço nasofaringeano.
Figura 2 - Telerradiografia em norma lateral: A) espaço respiratório nasal;
B) espaço nasofaringeano; C) espaço bucofaringeano; D) contorno da parede
posterior da nasofaringe; E) dorso do palato mole, Mc) Linha de McNamara.
Figura 3 - A) Espaço nasofaringeano favorável com um istmo de 11mm.
B) Destaque da região nasofaringeana.
Figura 4 - A) Espaço nasofaringeano suavemente reduzido com um istmo de
6mm. B) Destaque da região nasofaringeana.
Figura 5 - A) Espaço nasofaringeano reduzido com um istmo de 4mm.
Figura 6 - A) Espaço nasofaringeano inadequado ou deficiente com um
istmo de 2mm. B) Destaque da região nasofaringeana.
Figura 7 - A) Espaço nasofaringeano deficiente com um istmo de 1mm.
59
As figuras 6 e 7 apresentam imagens de adenóides obstrutivas com istmos equivalentes a 2mm e 1mm, respectivamente.
Esses graus acentuados de hipertrofia da adenóide resultam em
importante obstrução do espaço nasofaringeano.
Torna-se importante ressaltar que quando o istmo apresenta-se
reduzido, com valores iguais ou menores que 4mm, o paciente deve
ser encaminhado ao otorrinolaringologista para uma avaliação endoscópica complementar de modo a determinar, precisamente,
o grau de obstrução respiratória nasal.
Um fator importante durante o diagnóstico do espaço nasofaringeano, por meio da telerradiografia é o posicionamento do
palato mole. Na figura 8, encontramos aparentemente um istmo
reduzido, todavia, observa-se uma elevação do palato mole evidenciando que o paciente deglutiu no momento da tomada radiográfica e não há uma obstrução nasorespiratória real. Portanto é
imprescindível que durante a execução da telerradiografia em norma lateral que o paciente encontre-se em posição de repouso, com
os dentes ocluidos e com os côndilos em relação cêntrica. Caso o
mesmo degluta durante o procedimento, a imagem do espaço nasofaringeano ficará comprometida pela elevação do palato mole.
DISCUSSÃO
Para um correto diagnóstico das más oclusões e elaboração de
um adequado plano de tratamento, é de suma importância que os
fatores etiológicos sejam identificados e sempre que possível eliminados, para que as deformidades dentofaciais possam ser corrigidas e uma oclusão estável e satisfatória se estabeleça. Os achados
científicos dos autores descritos neste trabalho possibilitam o conhecimento das alterações dentofaciais relacionadas às obstruções
nasofaringeanas.
Linder-Aronson9 afirmou que pacientes respiradores bucais
apresentavam face estreita, nariz com base alar pequena e pouco desenvolvida e, principalmente, expressão facial vaga e inerte,
características que conferem à criança um tipo facial específico ao
qual denominou de “Face Adenoideana”.
Crianças com adenóides volumosas geralmente apresentam o arco superior atrésico e em forma de ‘V’. O estreitamento
do arco superior resulta de um desequilíbrio muscular decorrente
de uma posição mais inferior e anterior da língua, pois esses pacientes permanecem por longo período com a boca entreaberta
e com a língua posicionada ântero-inferiormente para possibilitar a respiração bucal14,28. Este desequilíbrio entre a musculatura
peribucal e a musculatura intrabucal ocasiona uma maior compressão da musculatura externa sobre a porção lateral da maxila, levando a uma atresia do arco dentário superior. Esses dados
encontram apoio em muitos trabalhos que destacam a ocorrência
da atresia do arco dentário superior em indivíduos com espaço
nasofaringeano reduzido1,2,3,24,25.
60
Associada à contração do arco dentário superior, referida por
esses autores, Hannuksela e Vaananen5 observaram a ocorrência
altamente significante de mordida cruzada posterior em pacientes
respiradores bucais quando comparados aos pacientes respiradores nasais.
Corroborando com esses resultados, Santos-Pinto21,22 salientou que a redução acentuada do espaço nasofaringeano influi, de
modo significante, na forma e nas dimensões transversais do arco
dentário superior, podendo ocasionar a mordida cruzada posterior.
Wertz30 afirmou que, nos casos onde disjunções palatinas eram
realizadas, sinais evidentes de melhora da capacidade respiratória
nasal eram observados apenas nos pacientes que apresentavam o
fator etiológico da obstrução respiratória localizado na porção ântero-inferior da cavidade nasal. Enfatizou que nos casos onde o fator responsável pela obstrução se localizasse mais posteriormente,
como nos casos de adenóides hipertróficas, a disjunção da sutura
palatina mediana não traria benefício significativo no sentido do
aumento da capacidade respiratória nasal.
Quanto ao padrão de crescimento facial, alguns autores10,21,22,23
destacaram que a altura facial ântero-inferior está diretamente
relacionada à direção de crescimento mandibular e conseqüentemente aos fatores neuromusculares que influenciam a postura
Figura 8 - Observa-se a elevação do palato mole evidenciando que o paciente deglutiu durante a tomada radiográfica.
da mandíbula. A rotação do plano mandibular representa uma das
conseqüências mais preocupantes da obstrução respiratória nasal.
Crianças com uma redução evidente do espaço nasofaringeano,
apresentaram uma rotação mandibular em sentido horário durante
o período de crescimento, evidenciando um padrão de crescimento
vertical.
Quanto ao posicionamento ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio, Trask, G. Shapiro e P. Shapiro27 não encontraram diferenças estatisticamente significantes, quando compararam pacientes respiradores bucais com pacientes respiradores
nasais. Corroborando com estes autores, Santos-Pinto21 não observou alterações significantes que demonstrassem modificações no
posicionamento da maxila, no sentido ântero-posterior, nos vários
graus de redução do espaço nasofaringeano.
Massler e Zwemer12 salientaram, porém, que devido ao palato atrésico, profundo e ogival, a porção anterior do arco dentário
superior tende a se deslocar para frente. Essa alteração pode, segundo os autores, favorecer a ocorrência de má oclusão de Classe
II, divisão 1, caso haja uma predisposição genética. Mocellin14 destacou que a obstrução respiratória nasal representa um fator que
pode acentuar e agravar, mas não ocasionar as más oclusões de
Classe II, divisão 1.
Além das alterações dentofaciais, a respiração bucal pode predispor a criança às infecções respiratórias, às gengivites hiperplásicas e a uma maior predisponência às cáries12.
Santos-Pinto22 salientou que o espaço nasofaringeano deveria
ser avaliado por meio da telerradiografia cefalométrica em norma
lateral, por ortodontistas e odontopediatras, de modo a favorecer
a identificação precoce das obstruções respiratórias nasais que
possam comprometer o equilíbrio das funções bio-psico-sociais da
criança.
Embora o diagnóstico e o tratamento das obstruções respiratórias, devam ser realizados por otorrinolaringologistas, que detém o
conhecimento aprofundado da anatomia, fisiologia e patologia da
região nasofaringeana11, o ortodontista deve se preocupar com estas questões, pois é responsável pelo tratamento das deformidades
dentofaciais resultantes das obstruções respiratórias nasais. Por ser
o profissional melhor qualificado para o monitoramento do crescimento da face, deve atuar juntamente com os otorrinolaringologistas e pediatras para o controle das alterações respiratórias nasais20.
Conclusões
A telerradiografia cefalométrica em norma lateral possibilita a
avaliação dos vários graus de hipertrofia da amídala faringeana,
desde a sua ausência à sua presença obstrutiva por meio da medição do espaço nasofaringeano resultante. Quando o istmo se apresentar igual ou inferior a 4mm, indicará que existe uma obstrução
nasofaringeana importante e, nesses casos, o paciente deve ser
encaminhado para o otorrinolaringologista, para um diagnóstico
preciso do grau de obstrução respiratória nasal.
O diagnóstico da obstrução respiratória nasofaringeana é de
suma importância para o ortodontista, pois a presença da adenóide
obstrutiva pode interferir tanto nos resultados do tratamento ortodôntico como na estabilidade da oclusão pós-tratamento.
Nasopharyngeal airway. Roentgencephalometric evaluation
Abstract
The pharyngeal amygdale, commonly known as adenoid,
is a lymphatic tissue structure located in the posterior
nasopharyngeal wall. The adenoid is part of the Waldeyer
lymphatic ring that surrounds the posterior area of the
mouth and nasal cavity, representing a line of organic
defense during the first years of life until the other
structures, linked to the formation and maintenance of
the immune system as the spleen, the thymus, and the
bone marrow, have attained enough development. In its
normal development, the pharyngeal amygdale presents
an increase in mass from birth to puberty, and after this
period, it goes through an atrophy process, probably
due to the action of the sexual hormones. Depending
on the volume that it gets during its development,
adenoid brings different degrees of upper nasal airway
obstruction, causing in the most serious cases interference
with the normal process of child dentofacial growth and
development. The objective of this work is to present an
easy and objective method to evaluate the respiratory
site, through the lateral cephalometric radiograph norm,
considering the degrees of hypertrophy of the amygdale
pharyngeal or adenoid.
KEY WORDS: Adenoid. Nasopharyngeal obstruction. Cephalometric evaluation.
61
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ADAMIDS, I. P.; SPYROPOULUS, M. N. The effects of lymphoadenoid hypertrophy on
the position of the tongue, the mandible and the hyoid bone. Eur J Orthod, London,
v. 5, p. 287-297, 1983.
BEHLFELT, K. Enlarged tonsils and the effect of tonsillectomy: characteristics of the
dentition and facial skeleton: posture of the head, hyoids bone and tongue. Mode of
breathing. Swed Dent J, Jönköping, v. 72, p.1-35, 1990. Supplement.
BUSHEY, R.S. Adenoid Obstruction of the Nasopharynx. In: McNAMARA JR., J. A.
(Ed.). Naso-respiratory function and craniofacial growth. Ann Arbor: University of
Michigan, Center for Human Growth an Development, 1979. p. 199-232.
EMSLIE, R. D.; MASSLER, M.; ZWEMER, J. D. Mouth breathing: etiology and effects (a
review). J Am Dent Ass, Chicago, v. 44, p. 506-521, May 1952.
HANNUKSELA, A. The effects moderate and severs atopy in the facial skeleton. Eur J
Orthod, Oxford, v. 3, p. 187-193, 1981.
HOLMBERG, H.; LINDER-ARONSON, S. Cephalometric radiographs as a means of
evaluating the capacity of the nasal and nasopharyngeal airway. Am J Orthod, St. Louis, v. 76, no. 5, p. 479-490, Nov. 1979.
IANI, D. Estudo comparativo entre videoendoscopia nasofaringeana e
telerradiografia cefalométrica lateral no diagnóstico das obstruções da
nasofaringe. 1997. 111f. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Odontologia de
Araraquara, UNESP, Araraquara, 1997.
JEANS, W. D.; FERNANDO, D. C. J.; MAW, A. R. How should adenoidal enlargement
be measured. A radiological study based on interobserver agreement. Clin Radiol,
Oxford, v. 32, p. l337-1440, 1981.
LINDER-ARONSON, S. Adenoids: their effect on mode of breathing and nasal airflow
and their relationship to characteristics of the facial skeleton and dentition. Acta
Otolaring, Oslo, v. 265, p. 1-132, 1970. Supplement.
LINDER-ARONSON, S.; WOODSIDE, D.G. The growth in the sagital depth of the bony
nasophaynx in relation to some other facial variables. In: MAcNAMARA JR., J. A. (Ed.).
Naso-Respiratory function and craniofacial growth. Ann Arbor: University of
Michigan, Center for Human Growth an Development, 1979. p. 27-40.
LUNDI, V. J. Office evaluation of nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am,
Philadelphia, v. 25, p. 803-816, 1992.
MASSLER, M.; ZWEMER, J. D. Mouth breathing. II: diagnosis and treatment. J Am
Dent Ass, Chicago, v. 46, no. 6, p. 658-671, June 1953.
McNAMARA JR., J. A. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod, St. Louis,
v. 86, p. 449-469, 1984.
MOCELLIN, Leão. Alteração oclusal em respiradores bucais. Jornal Brasileiro de
Ortodontia e Ortopedia Maxilar, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 46, jan./fev. 1997.
MOSS, M. L. Vertical growth of the human face. Am J Orthod, St. Louis, v. 50, p. 359-376, 1964.
16. NEIVERT, H. The lymphoid tissue problem in the upper respiratory. Am J Orthod, St. Louis, v. 25, no. 6, p. 544-54, 1939.
17. O’RYAN, F. S. et. al. Nasorespiratory function in individuals with vertical maxillary
excess. J Clin Orthod, Boulder, v. 18, no. 5, p. 342-353, May 1984.
18. POOLE, M. N.; ENGEL, G. A.; CHACONAS, S. J. Nasopharyngeal cephalometrics. J Oral
Surg, Chicago, v. 49, no. 3, p. 266-271, Mar. 1980.
19. PRUZANSKY, S. Roentgencephalometric studies of tonsil and adenoids in normal and
pathologic states. Ann Otol Rhinol Laryngol, St. Louis, v. 84, no. 2, p. 55-62, Mar./Apr. 1975. Supplement 19.
20. RUBIN, R. M. The orthodontist’s responsability in preventing facial deformity. In:
McNAMARA JR., J. A. Naso-respiratory function and craniofacial growth. Ann
Arbor: University of Michigan, Center for Human Growth and Development, 1979.
(Monograph Craniofacial Growth Series, 9).
21. SANTOS-PINTO, A. Alterações nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com
adenóide hipertrófica: estudo cefalométrico. 1984. 72 f. Dissertação (Mestrado)Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1984.
22. SANTOS-PINTO, C. C. .M. Estudo radiográfico e de modelos, para a avaliação de
alterações dentofaciais em função da redução do espaço nasofaringeano, em
jovens brasileiros leucodermas de 8 a 14 anos de idade. 1992. 151 f. Dissertação
(Mestrado)–Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1992.
23. SANTOS-PINTO, A.; PAULIN, R. F.; MELO, A. C. .M. A influência da redução do espaço
nasofaringeano na morfologia facial de pré-adolescentes. R Dental Press Orthodon
Orthop Facial, Maringá, v. 9, n. 3, p. 19-26, maio/jun. 2004.
24. SCHULHOF, R. J. Consideration of airway in orthodontics. J Clin Orthod, Boulder, v. 12, no. 6, p. 440-444, June 1978.
25. SMITH, R. M.; GONSALEZ, C. The relationship between nasal obstruction and
craniofacial growth. Pediatr Clin North Am, Philadelphia, v. 36, no. 6, p. 1423-434,
Dec. 1989.
26. SUBTELNY, J. D. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle Orthod, v. 4, no. 2, p. 59-69, Apr. 1954.
27. TRASK, G. M.; SHAPIRO, G. G.; SHAPIRO, P. A. The effects of perennial allergic rhinitis
on dental and skeletal development: A comparison of sibling pairs. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 92, no. 4, p. 286-293, Oct. 1987.
28. TOMES, C. S. On the developmental origin of the v-shaped contracted maxilla.
Month Rev Dent Surg., [S. l.], v. 1, p. 2, 1882.
29. WEIMERT, T. On airway obstruction in orthodontic practice. J Clin Orthod, Boulder, v. 20, no. 1, p. 96-104, Feb. 1986.
30. WERTZ, R. A. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod, Appleton, v. 38, no. 1, p. 1-11, Jan. 1968.
Endereço para correspondência
Cristiane C. M. dos Santos-Pinto
Rua Américo Brasiliense no 1702, sala 5 - Vila Seixas
CEP: 14.015-050 - Ribeirão Preto/SP
E-mail: [email protected]
62

Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia

Transcrição

Documentos relacionados

Adenoidectomia com visualização endoscópica

Obstrução nasal do recém-nascido

www.ipo.med.br - IPO Instituto Paulista de Otorrinolaringologia

interdisciplinar em - Jaciraguarim-com-br

Imprima aqui

Therapy.AmJOrthod, 1981 - Jaciraguarim-com-br

Sistema Respiratório

caso clínico

Untitled - Hospital IPO

alerta singulair atual

Respirador Oral

identificação tc cone beam prototipagem radiografias extrabucais