HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Cenário: Paciente com cirrose hepática e sinais de hemorragia digestiva (hematêmese, melena ou hematoquezia). Condutas: 1) Medidas gerais: Proteção de vias aéreas e oxigenioterapia, se necessário. Controle rigoroso de sinais vitais e diurese Colher hemograma, tipagem sanguínea, contraprova, INR, eletrólitos, glicemia, uréia, creatinina, gasometria arterial. Dois acessos calibrosos, e reposição volêmica com Solução Ringer ou Fisiológica até transfusão sanguínea. Transfusão de concentrado de hemácias com o objetivo de manter Hb> 8 mg/dl ou Ht> 24% e plaquetas > 50.000/mm3. Seriar Hb/Ht no mínimo de 12/12 horas. Jejum até segunda ordem Lavagem intestinal até limpeza completa dos cólons 2) Tratamento farmacológico: iniciar logo após suspeita clínica de hemorragia digestiva. Octreotide 0,1 mg/ml (Sandostatin ) Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos, seguido de: Infusão contínua de 25 a 50 mcg/ hora (sugestão: diluir 3 ampolas de 0,1 mg em 300 ml de SG 5% e fazer IV, em bomba de infusão contínua, a 50 ml/min por 5 dias). Terlipressina 1mg (Glypressin ) Dose de acordo com o peso do paciente: • < 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas • 50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas • > 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas Após, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (máximo de 5 dias). 1 Cuidados: Reduzir dose se efeitos adversos Bradicardia (usar atropina) HAS (usar clonidina) Omeprazol 40 mg Fazer 1 amp IV de 12/12 horas Obs: Nos casos em que se confirma a causa da hemorragia como sendo por úlcera péptica, ajustar a dose do omeprazol para um “bolus” IV de 80 mg, seguido de 8 mg/hora, em bomba de infusão contínua, por 72 horas. Profilaxia primária de PBE em pacientes com ou sem ascite. Naqueles com ascite, fazer punção diagnóstica antes do início da dose profilática. Fazer norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, ou ciprofloxacina 200mg IV, 1 vez ao dia, até conversão para norfloxacina VO. 3) Tratamento endoscópico O mais breve possível, após estabilização clínica e hemodinâmica (de preferência dentro de 12 horas do episódio de sangramento). Deverá estar associado ao tratamento farmacológico. 4) Balão de Sengstaken – Blakemore Será utilizado como ponte para procedimentos mais definitivos em pacientes com hemorragia não controlada. Uso máximo de 24 horas. Intubação orotraqueal antes da passsagem do balão. Volume intragástrico: 250 ml de ar Pressão intraesofágica: igual à pressão arterial média (PAM) PAM= PAD + (PAS-PAD)/3 2 5) Falência de controle do sangramento ( BAVENO IV em abril/2005) Considerado sangramento agudo quando ocorrido num prazo de 5 dias. Hematêmese > 2 horas após o início do tratamento farmacológico ou endoscópico. Queda do Hb > 3 mg/dl, sem transfusão sanguínea prévia Óbito Índice de ajuste de necessidade de transfusão sanguínea (ABRI) > 0,75 em qualquer momento (ainda não validado) ABRI= nº de unidades transfundidas / Ht final – Ht inicial) + 0,01 CONDUTA: Nova terapêutica endoscópica, ou TIPS, ou Cirurgia de descompressão portal (nos pacientes Child A ou B) 6) Profilaxia secundária da hemorragia digestiva Iniciar tão breve quanto possível (geralmente no 6º dia) Sempre documentar a data de início da profilaxia Iniciar β-bloqueador na dose de 20mg VO de 12/12 horas, com ajuste individual (objetivo: reduzir a FC em 20% da basal). Dose de 20 a 320mg/dia. Iniciar programa de erradicação das varizes (esclerose ou ligadura elástica). Na falência da profilaxia farmacológica e endoscópica, optar por TIPS ou cirurgia de descompressão portal (nos pacientes Child A ou B). Naqueles com contra-indicação cirúrgica, pode-se optar pelo TIPS. IMPORTANTE: encaminhar para avaliação de transplante de fígado. No sangramento por gastropatia hipertensiva: iniciar β-bloqueador na dose de 20mg VO de 12/12 horas, com ajuste individual (objetivo: reduzir a FC em 20% da basal). 7) Profilaxia primária da hemorragia digestiva (na presença de varizes de esôfago de médio e grosso calibre) Iniciar β-bloqueador (propranolol na dose de 20mg VO de 12/12 horas), com ajuste individual (objetivo: reduzir a FC em 20% da basal). Nos pacientes intolerantes ao β-bloqueador, iniciar programa de ligadura elástica das varizes. 3 Fluxograma de atendimento de HDA varicosa HDA Droga vasoativa Volume / medidas gerais / profilaxias (PBE e EH) EDA (após estabilização hemodinâmica) sangramento ativo tratamento endoscópico controle do sangramento drogas vasoativas por 2 a 5 dias falência de tratamento ou re-sangramento leve severo repetir EDA sucesso drogas vasoativas balão esofágico falência candidato ao TX não candidato ao TX por 2 a 5 dias já listado não listado cirúrgicos não cirúrgicos TIPS porto-cava porto-cava * Calibrada 8mm calibrada 8mm TIPS * Desconexão ázigo-portal nos casos de trombose de veia porta e mesentérica, ou idoso. 4