Retinopatia diabética - Liga de Oftalmologia

MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS
RETINOPATIA DIABÉTICA
1
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO





Conhecer os fa tores de ri s co e a fi s i opa tol ogi a ;
Identi fi ca r pa ci entes com perfi l de ri s co a tra vés de a na mnes e e exa me fís i co;
Reconhecer a s pri nci pa i s a l tera ções fundos cópi ca s e s ua s compl i ca ções ;
Rea l i za r o di a gnós ti co di ferenci a l com outra s reti nopa ti a s ;
Compreender os pri ncípi os do tra ta mento.
RELEVÂNCIA
A reti nopatia é a 3ª ca usa de cegueira em adultos no Brasil, s endo a princi pa l em pes s oa s em i da de produti va (16 a 64
a nos). É uma das complicações mais comuns da diabetes mellitus, encontrada, após 20 a nos, em mais de 90% no tipo 1 e em 50%80% no ti po 2, tendo aumentado bastante a incidência com o crescimento da expectativa de vi da dos pa ci entes . As a l tera ções
va s culares da retina costumam progredir de modo semelhante em outros órgãos como ri m, cora çã o e cérebro, de modo que a
reti nopatia têm correlação direta com a s obrevi da des s es pa ci entes . Detecçã o precoce e tra ta mento a dequa do reduzem
cons i dera vel mente os ca s os de ceguei ra .
INFORMAÇÕES GERAIS
A di abetes mellitus (DM) é uma alteração metabóli ca
ca ra cterizada por hiperglicemia crônica, cujas compl i ca ções
s ã o primariamente mi crova s cul a res , a pes a r de a cometer
va s os ma i ores – QUADRO 1.
QUADRO 1. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS.
Agudas
Cetoacidose diabética, Estado hiperglicemico osmolar
Crônicas
Microvasculares
PATOGÊNESE
Fatores de risco. Pode-s e divi dir em genéticos e nã o
genéticos. Os componentes heredi tá ri os a i nda nã o fora m
compl etamente elucidados, mas s abe-se que é funda menta l
pa ra o curs o cl íni co da doença . Dentro os fa tores nã o
genéti cos , o tempo de doença (a ci ma de 5-10 a nos ) é o
pri ncipal fator determinante para o desenvolvimento da RD.
Por outro l a do, nívei s pres s óri cos el eva dos , control e
gl i cêmico inadequado e gra videz es tã o ma i s rel a ci ona dos
com s ua progres s ã o – QUADRO 2.
Retinopatia , Neuropatia , Nefropatia
QUADRO 2. FATORES DE RISCO NÃO GENETICOS PARA RETINOPATIA
DIABÉTICA.
Macrovasculares
Coronariopatia,
cerebrovascular
Doença
vascular
periférica,
Doença
O número de i ndivíduos diabéticos está aumentando
à s custas do crescimento e do envelhecimento populaciona l ,
da ma ior urbanização, da crescente prevalência de obesidade
e s edentarismo e da maior sobrevida de paci entes com DM.
Al ém da reti nopa ti a di a béti ca (RD), a DM es tá
rel a cionada a uma ma i or preva l ênci a de outra s doença s
ocul ares, como ca tarata, glaucoma, perda de s ens i bi l i da de
cornea na e déficit motor da musculatura extrínseca ocular. É,
a i nda , a pri nci pa l ca us a de doença rena l termi na l e
a mputa ções nã o tra umá ti ca s de membros i nferi ores .
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
 Tempo de doença
 Nefropatia diabética
 Glicemia mal controlada
 Sexo masculino
 Hipertensão arterial
 Tabagismo
 Idade do diagnóstico
 Dislipidemia
 Puberdade
 Obesidade
 Gestação
Fisiopatologia. As l es ões da RD ocorrem em
progres s ã o cronol ógi ca , exceto pel o edema ma cul a r. A
hi perglicemia crônica desvia o metabolismo da gl i cos e pa ra
vi a s a l terna ti va s , forma ndo fa tores i nfl a ma tóri os ,
trombogênicos e va s ocons tri ctores , a l ém de a umenta r a
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
s us cetibilidade a o estresse oxidativo, resultando em ocl us ã o
e fra gilidade vascular com perda de pericitos. Ess e proces s o
de enfraquecimento dos capilares causa a quebra da barreira
hema torreti ni a na , o que pos s i bi l i ta forma çã o de
mi croa neuri s ma s (a cha dos ma i s precoces da RD) e
extra va samento de plasma para o i nterstício, resulta ndo em
hemorra gi a s e edema .
QUADRO 3. CLASSIFICAÇÃO DA RETINOPATIA
ACHADOS CARACTERÍSTICOS.
Fase
DIABÉTICA
E
SEUS
Achados
Não proliferativa
Precoce
Microaneurismas,
exudatos duros
Avançada
(pré-proliferativa)
Manchas algodonosa, alterações das vênulas,
hemorragias em “chama-de-vela”, AMIR
Proliferativa
pontos
hemorrágicos
Neovasos
AMIR: Anormalidade microvasculares intrarretinianas.
QUADRO 4. ACHADOS FUNDOSCÓPICOS NA RETINOPATIA DIABÉTICA.
FIGURA 1.
Formação de edema retiniano (por quebra da barreira
hematorretiniana) e microaneurismas (por oclusão vascular).
Na vi gência de oclus ões , podem-s e forma r s hunts
a rteri ovenosos. Ocorrendo i squemia, há liberação de fatores
a ngi ogêni cos com prol i fera çã o de neova s os , cujo
rompi mento res ul ta em hemorra gi a s i ntra vítrea s .
CLASSIFICAÇÃO
A RD é di vidida em doi s es tá gi os pri nci pa i s : nã o prol i fera ti va (RDNP) e prol i fera ti va (RDP) – QUADRO 3.
A RDNP é ca ra cteri za da por a umento da
permeablidade capilar e à ocl us ã o va s cul a r. É di vi di da em
reti nopa ti a precoce (RDNPP) e a va nça da (RDNPA).
Na RDNPP encontra-se microaneurismas e exuda tos
duros , sendo esperados em praticamente todo diabético com
25 a nos ou mais de doença. Pode evoluir com surgimento de
á rea s i s quêmi ca s ca ra cteri s ti ca s da RDNPA, tendo a
a ngiografia como exame padrão-ouro para seu di a gnós ti co.
A pres ença de neova s os ca ra cteri za a RDP. As
compl i ca çõe s es tã o a a s s oci a da s a es s a fa s e da RD.
Achados
Comentários
Microaneurismas
Pequenos pontos vermelhos bem delimitados. São
os achados mais precoces da doença Podem
romper,
causando
pequenas
hemorragias
intrarretinianas.
Hemorragias
intrarretinianas
Quando puntiformes são indistinguíveis dos
microaneurismas sem auxílio da angiografia.
Quando ocorrem na camada de fibras nervosas,
podem configurar imagem semelhante a uma
"chama-de-vela". Deve-se pesquisar hipertensão,
por ser um achado comum em ambas as doenças.
Edema macular
Principal causa de cegueira legal na diabetes. O
paciente
pode
apresentar
metamorfopsia,
borramento visual, escotoma central e baixa visual.
Exsudatos duros
Lesões amareladas, pequenas, com margens
definidas, formadas por lipídios. Ocorrem por
extravasamento de plasma, resolvendo sem danos
em 2-3 semanas. Quando depositados na camada
plexiforme externa podem formar “estrela
macular”.
Anormalidades
microvasculares
intrarretinianas
Linhas vermelhas finas que partem das arteríolas
em direção às vênulas. Correspondem à circulação
colateral.
Manchas
algodonosos
Manchas esbranquiçadas, relativamente grandes,
mal delimitadas. Correspondem a infarto de áreas
retinianas, desaparecem em 3-6 semanas com
perda permanente de fibras nervosas.
Dilatações venosas
Podem apresentar forma de alça, aspecto de
rosário e segmentação tipo “salsicha”.
Neovasos
Definem
retinopatia
diabética
proliferativa.
Geralmente originam-se do disco óptico ou das
vênulas proximais.
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A pri ncipal manifestação cl íni ca da RD é a ba i xa de
a cui da de vi s ua l (BAV), que pode s er s úbi ta (a guda ) ou
progres s i va (crôni ca ).
A BAV a guda, na maioria da vezes uni l a tera l , ocorre
por doi s meca ni s mos pri nci pa i s : hemorra gi a vítrea e
des col a mento de reti na do ti po tra ci ona l .
A BAV crôni ca deve -s e pri nci pa l mente a o edema
ma cul a r, podendo a i nda s er provoca do por outra s
compl i ca ções , como o gl a ucoma neova s cul a r. O
a cometimento é geralmente bilateral e a s s i métri co, s endo
um s i ntoma ta rdio da doença. Desse modo, muitos pacientes
nã o s ão diagnosticados, mesmo na presença de lesões graves
e i rrevers ívei s .
Ao exa me cl íni co, a l ém dos a cha dos reti ni a nos ,
podem ocorrer ca tarata subcapsular posterior, rubeose de íris
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e probl emas neurológicos, como défici ts na movi menta çã o
ocul a r, res ul ta ndo em es tra bi s mo.
DIAGNÓSTICO
O di agnóstico da RD se fa z pelo exa me de fundo de
ol ho. Idealmente, todo paciente com DM deve s er a va l i a do
por um ofta lmologista anualmente. Porém, em decorrênci a
do enorme número de doentes e da di fi cul da de de a ces s o
pa ra todos, é recomendada a realização de tria gem pa ra RD
por todo médico. Todo paciente DM1 a cima de 12 a nos deve
s er a valiado a pós 5 a nos de doença. Por outro lado, o ra streio
em pa ci entes com DM2 deve ocorrer a o di a gnós ti co. A
a va liação engloba medida da a cuida de vi s ua l pa ra l onge e
pa ra perto e ofta l mos copi a .
Na dependênci a dos a cha dos fundos cópi cos do
pa ci ente, há necessidades diferentes de encaminhamento a o
es peci a l i s ta – QUADRO 5.
QUADRO 5.
RECOMENDAÇÕES
DIABÉTICA.
PARA
TRIAGEM
DA
RETINOPATIA
Descrição do exame
Conduta
Fundo de olho normal ou RDNPP
assintomático
Revisão anual do generalista
RDNPP com BAV ou RDNPA ou
Maculopatia
Encaminhamento ao oftalmologista
RDP ou Hemorragia pré-retiniana
ou vítrea ou RI ou DR
Encaminhamento urgente ao
oftalmologista
RDNPP: Retinopatia diabética não proliferativa precoce; RDNPA:
Retinopatia diabética não proliferativa avançada; RI: Rubeose de íris; DR:
Descolamento de retina.
Diagnóstico diferencial. O pri nci pa l di a gnós ti co
di ferencial da RD é a retinopatia hi pertens i va (RH). Apes a r
dos cruzamentos arteriovenosos patológicos fa zerem pa rte
a penas da fisiopatologia da RH, diabetes e hi pertens ã o s ã o
condi ções comumente a s s oci a da s , torna ndo i mporta nte
s empre correlacionar os achados fundoscópicos a hi s tóri a e
exa me cl íni cos – QUADROS 6 e 7.
QUADRO 6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA RETINOPATIA DIABÉTICA.
 Retinopatia hipertensiva
 Retinopatia por oclusões venosas
 Síndrome ocular isquêmica
 Retinopatia por irradiação
COMPLICAÇÕES
As pri ncipais complicações da RD s ã o a quel a s que
l eva m à deficiência vi sual a guda: hemorragias, descolamento
da reti na e rubeose de íri s .
Hemorragias. Va s os neoformados são mais frágeis e,
porta nto, ma i s s us cetívei s a s a ngra mentos , a ma i ori a
ocorrendo durante o sono. Quando surgem entre a retina e o
vítreo, podem ra pidamente causar descolamento tracional da
reti na .
Descolamento tracional da retina. Acomete cerca de
5-10% dos diabéticos. O tecido fibrovascular tende a cres cer
em di reção a l oca i s com menor res i s tênci a , como a fa ce
pos terior do vítreo. Desse modo, tra ções vítrea s podem s er
tra ns mitida s à reti na , ca us a ndo des col a mento. A reti na
a pres enta -s e com s uperfíci e es ti ca da , bri l ha nte, s em
des locamento de fluido subrretiniano. Se houver proliferação
fi brovascular na superfície do nervo óptico, ele também pode
s er tra ci ona do, ca us a ndo ba i xa vi s ua l .
Rubeose da íris. É a prol i fera çã o a nteri or de
neovasos, alcançando a íris. Ocorre na retinopatia di a béti ca
prol iferativa, sendo mais comum em paciente com isquemi a
s evera ou descolamento de retina persistente à vi trectomi a
vi a pa rs pl a na . Pode ca us a r gl a ucoma neova s cul a r.
CONDUTA
O tra ta mento da RD depende do estágio da doença. A
prevenção de deficiência vi sual se baseia na tría de: tri a gem
(pos s i bi l i ta o di a gnós ti co), control e ri goros o dos nívei s
gl i cêmi cos e pres s óri cos (l enti fi ca m a progres s ã o) e
tra ta mento precoce (es ta bi l i za a perda vi s ua l ).
Prevenção. O tra ta mento pa ra RD ma i s efi ca z é o
preventivo, is to é, o control e rígi do do nívei s gl i cêmi cos .
Es tudos mos tra ra m que a ma nutençã o de hemogl obi na
gl i cosilada em níveis i nferiores a 7% está melhor relaciona da
a um melhor prognóstico. retinopatia . Ca da 1% de reduçã o
da hemoglobina glicada reduz o ri s co de a pa reci mento da
reti nopa ti a em 35% e de progres s ã o em 39%.
Laserterapia. A fotocoa gul a çã o é o pri nci pa l
tra ta mento na redução da perda de vi são da RDP, reduzi ndo
em a té 95% a cha nce de ceguei ra . Es tá i ndi ca da qua ndo
houver hemorra gia vítrea ou prerretiniana, neovascularização
(a ti ngindo 1/3 ou mais do di s co ópti co) e edema ma cul a r
cl i nicamente s ignificati vo. Anti a ngi ogêni cos e corti coi des
i ntra vítreos estão sendo desenvolvidos como a l terna ti va s à
fotocoa gul a çã o.
Vitrectomia. O pri nci pal tratamento pa ra a s forma s
compl icados é a vi trectomi a vi a pa rs pl a na , i ndi ca da na s
hemorra gi a s vítrea s e no des col a mento de reti na .
QUADRO 7. DIFERENCIAL DE RH E RDNP AVANÇADA.
Achado
RH
RDNP avançada
CAV patológicos
+++
-
Hemorragias
+
+++
Exsudatos duros
+
+++
Exsudatos algodonosos
+
+++
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DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
REFERÊNCIAS
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