Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015

Transcrição

ASTM CODENT GAEDOW 34(3): 95-144 ISSN 0101-7772
Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015
Órgão oficial da
NA LUTA C
O
O H.pylori NTRA
É REFERÊ
NCIA1,3
Serviço de
Informações Medley
0800 7298000
www.medley.com.br
Referências: 1. Dados IMS PMB. fevereiro/2014 - Classe A02B2. 2. Dados Close Up MAT - fevereiro/2014. 3. Lista de medicamentos de Referência da Anvisa, http://www.anvisa.gov.br, acesso em 11/02/2015.
PyloriPac® IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas
pacientes com histórico de reação alérgica às penicilinas
, hipersensibilidade aos componentes da fórmula
ou histórico de úlcera há um ano. Contraindicações:
ou a outros macrolídeos; distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos, hipocalemia, insuficiência hepática grave e insuficiência renal. Não deve ser coadministrado com atazanavir, astemizole, cisaprida,
pimozida, terfenadina, midazolam, alcaloides de ergot, lovastatina ou sinvastatina. Precauções e advertências: cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada
a severa. Possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos. No caso de anafilaxia, a terapia deve ser descontinuada. Recomenda-se monitoramento cuidadoso da glicose. O uso prolongado
pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não susceptíveis. O uso durante a gravidez e lactação deve ser considerado apenas quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Esse
medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar diminuída. Deve-se evitar dirigir veículos e operar máquinas. Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações
fármacos que dependam do pH gástrico;
claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, rifabutina, indutores da
medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato,
CYP3A4 e P450, etravirina, ritonavir, omeprazol, itraconazol, colchicina, zidovudina, fenitoína e valproato, atazanavir, sequinavir; amoxicilina: probenecida, alopurinol, contraceptivos orais. Reações
adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, dores abdominais, vômito, flatulência e dispepsia, fadiga, mialgia, rash cutâneo, insônia, disguesia, paladar alterado, teste de função hepática
anormal e hiperidrose. Posologia: PyloriPac®: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante
7, 10 ou 14 dias. PyloriPac® IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingerido a cada 12 horas, em jejum, durante 7
dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg por 1 a 2 semanas e após o esquema de eliminação do H.pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO
ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
©Medley 2015. ®Marca Registrada. PYLORIPAC ANC PG SIMPLES 2015 - 050520744 - Abril/2015. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,
durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o
nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.
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LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE
Editor Chefe
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Editores Responsáveis
Paulo Roberto Arruda Alves – Endoscopia Digestiva
José Galvão Alves – Gastroenterologia
Roberto José de Carvalho Filho - Hepatologia
Nelson Adami Andreollo - Cirurgia Digestiva
Tomás Navarro Rodriguez - Motilidade Digestiva
Editores Associados
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Conselho Editorial – Brasil
Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada
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Editores Internacionais
Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),
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Expediente Editorial
Coordenadora Geral: Fátima Lombardi dos Santos
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Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, Conj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP
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Tiragem: 8.350 exemplares
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Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade
E-mail: [email protected]
Tel.: (11) 3186-5600
Sumário
Sumário
Artigo Original
95 Estudo do perfil de pacientes
pediátricos que se submeteram
à colonoscopia em um hospital
de referência
Study of pediatric patients profile who
submitted colonoscopies in a reference
hospital
Joana Tássia Pinheiro de Figueiredo, Nasser Câmara
Magalhães, Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo,
Gabriel Moreira Furtado de Queiroz, Joana Rayane
Pinheiro de Figueirêdo, Claudia Regina Nunes Eloi
da Luz
101 Epidemiologia dos adenomas
serrilhados em uma casuística do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
em São Paulo
Epidemiology of serrated adenomas in German Hospital Oswaldo Cruz’s series
in São Paulo
Lila Graziella Martins Ferreira Bicalho, Renzo
Feitosa Ruiz, Mauro Mendes Picolo, Paulo Roberto
Arruda Alves
107 Análise das indicações, achados
e complicações da endoscopia
digestiva alta em uma população
pediátrica
Analysis of indications, complications and
found the upper digestive endoscopy in
a pediatric population
Américo de Oliveira Silvério, Marília Terra Vieira,
Suzana Fonseca Coelho e Faria, José Eduardo
Mekdessi, Yara Rocha Ximenes
115 Reprocessamento de endoscópios
em Hospitais de Salvador - BA
Reprocessing of endoscopes in Hospitals
in Salvador - BA
Eliana Auxiliadora M. Costa
Relato de Caso
123 Estudo do gene da lectina ligadora
de manose em doador falecido e
transplante de fígado - relato de
caso
ISSN 0101-7772
Gene study of mannose-binding lectin in
deceased donor and liver transplantation case report
Carlos Eduardo Jerônimo da Silva, Sylene Rampche,
Norma Thomé Jucá, Heloise Caroline de Souza
Lima4, Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Cláudio Moura Lacerda
128 Peritonite por Neisseria meningitidis
sorotipo C: relato de caso
Neisseria meningitidis peritonitis
serotype C: case report
João Kleber de Almeida Gentile, Denis Feitosa Ruiz,
Vlassios Marangos Junior, Maria Luiza Zancanaro,
André Augusto Castello Andrade, Hamilton Ribeiro
Brasil
131Insuficiência hepática aguda
secundária à infecção pelo vírus
Epstein-Barr
Acute liver failure after infection by
Epstein-Barr virus
Rita Chelly Félix Tavares, Veronica Melo Benevides
Queiroga, Alessandra Maria Mont Alverne Pierre,
Ticiana Mota Esmeraldo Christiane Takeda, Ivelise
Regina Canito Brasil
Revisão de Literatura
135 Discinesia da vesícula biliar
Gallbladder Dyskinesia
Tissiana Gonçalves da Rocha, Marta Carvalho
Galvão, José Galvão Alves
Imagem em Foco
143 Linfoma folicular do duodeno
Follicular lymphoma of the duodenum
Clarissa Santos Souza, Bruno da Costa Martins,
Lívia dos Reis Pandolfi, Sônia Nadia Fylyk, Paulo
Roberto Arruda Alves
Diretoria das Sociedades
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • Vice-Presidente: Admar Borges da
Costa Júnior • 1º Secretário: Paulo Fernando Souto Bittencourt • 2º Secretário: Julio Cesar Souza Lobo • 1º Tesoureiro:
José Celso Ardengh • 2º Tesoureiro: Maria Elizabeth Cardoso de Castro • Presidente Eleito 2017-2018: Flávio Hayato
Ejima (DF) Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo- SP – Tel/Fax: (11) 3148-8200/ 31488201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br .
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Maria do Carmo Friche Passos • Vice-Presidente: James Ramalho Marinho
• Secretário Geral: Ricardo Correa Barbuti • 1º Secretária: Eponina Maria O. Lemme • Diretor Financeiro: Celso Mirra
de Paula e Silva • Coordenador do FAPEGE: Luciana Dias Moretzshon • Presidente Eleito 2016-2018: Flávio Antonio
Quilici - Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/
3813-1690.Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: [email protected] – site: www.fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise • 1º Vice-Presidente: Cláudio G. Figueiredo Mendes • Secretária
Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Hugo Cheinquer • 1º Tesoureiro: Isaac Altikes • Sede: Av. Brigadeiro Faria
Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | secretaria@
sbhepatologia.org.br
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Bruno Zilberstein • Vice-Presidente: Delta Madureira Filho • 1º Secretário:
Carlos Eduardo Jacob • 2º Secretário: Marco Túlio Costa Diniz • Diretor Financeiro/ Tesoureiro: Marco Aurélio Santo
• 2º Tesoureiro: Fernando Antonio Siqueira Pinheiro • Sede: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 – 6º andar – salas 10 e
11 • 01318-901 – São Paulo – SP - Tel: (+5511) 3266 6201 - Fax: (+5511) 3288 8174. e-mails: [email protected] [email protected] - www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)
Diretoria da SBMD - Gestão 2015-2016: Presidente:Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho • Vice presidente:Tomás
Navarro Rodriguez • Secretária geral: Angela C. G. Marinho Falcão Primeira secretária: Claudia Cristina de Sá • Primeiro
tesoureiro: Luiz Henrique de Souza Fontes • Segundo tesoureiro: Roberto Luiz Silva Oliveira • Diretor cíentifico: Gerson
Ricardo de Souza Domingues • Vice-diretor cientifico: Lúcia Câmara Castro Oliveira Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima,
2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected].
br – site: www.sbmd.org.br
Referências: 1) Bula do Produto 2) Montalto M, Nucera G, Santoro L, Curigliano V, Vastola M, Covino M, Cuoco L, Manna R, Gasbarrini A and Gasbarrini G. Effect of exogenous b galactosidase in patients with lactose malabsorption and intolerance: a
crossover double-blind placebo-controlled study. European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 489-493. 3) Pereira Filho, D e Furlan, SA. Prevalência de intolerância à lactose em função da faixa etária e do sexo: experiência do Laboratório Dona
Francisca, Joinville (SC). Revista Saúde e Ambiente / Health and Environment Journal, v. 5, n. 1, jun 04.
Informações aos Autores
Modificado em setembro de 2012
A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia
– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira
de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de
trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia,
da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e
da Motilidade Digestiva.
São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da
GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000
– São Paulo, SP, e-mail [email protected]), forem aceitas pelo Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem
o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão
aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua
inglesa e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co
mmittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http://
www.i cmje.org).
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Editoriais
Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a
necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes
editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou,
mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço
ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser
estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su
mmary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão,
Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título
do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).
Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo,
com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.
Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra
utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de
modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d)
breve descrição e referências de métodos publicados mas não
conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou
modificados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada,
bem como os programas empregados.
Resultados – Em que serão apresentados os resultados em
sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;
recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas
ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10
serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em
algarismos arábicos.
Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já
apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações
dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;
d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem
em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir
as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals – http://www.i cmje.org. Alguns exemplos
mais comuns são apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, MarcusBagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al. Genetic
prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med.
1989;321:708-12.
2. A
utor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo:
With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co
mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In:
Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York:
Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não
constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arábicos.
Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras
coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para
o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua
publicação caberá aos autores.
Artigos de Revisão
Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da
publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e
citados no texto.
Informações aos Autores
Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introdução; 3)
Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O
título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).
Cartas ao Editor
Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas
para publicação se promoverem discussão intelectual sobre
determinado artigo de publicação recente. Devem conter título
informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia
será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com
convite para submeter uma réplica que será publicada junto com
a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde
(196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio
de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de
interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado
ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre
relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e
participação societária) com agentes financeiros relacionados aos
produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os
quais podem teoricamente influenciar as interpretações deste. A
existência ou não de conflito de interesses declarado estará ao
final de todos os artigos publicados.
Bioética de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), disponível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteção da privacidade dos
voluntários.
Bioética de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções
específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clínicos
Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão
possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada
avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão
refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).
Revisão pelos pares
Todos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,
os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de
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são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor
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Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico
e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser
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Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpeg ou tiff.
esomeprazol magnésio
PORQUE NO TRATAMENTO DA DRGE
POTÊNCIA É FUNDAMENTAL! 1-4
EFICÁCIA E TOLERABILIDADE NO TRATAMENTO
DA DRGE E PARA A ERRADICAÇÃO DA INFECÇÃO POR
H. PYLORI EM PACIENTES COM ÚLCERA DUODENAL 5
TERAPIA DE 1ª LINHA PARA O TRATAMENTO
DE DISTÚRBIOS RELACIONADOS COM
A HIPERACIDEZ GÁSTRICA 5
APRESENTAÇÕES:
20 mg - 14 e 28 comprimidos revestidos.
40 mg - 14 e 28 comprimidos revestidos.
POSOLOGIA:
20 mg a 40 mg ao dia.8
ESOMEPRAZOL QUANDO COMPARADO
AO PANTOPRAZOL, PROPORCIONA MAIOR
CONTROLE ÁCIDO EM PACIENTES COM DRGE 6
CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, benzoimidazóis ou a qualquer outro componente da formulação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: em comum com o uso de outros
inibidores da secreção ácida ou antiácidos, a absorção de cetoconazol e itraconazol pode diminuir durante o tratamento com esomeprazol. O esomeprazol inibe sua principal enzima de metabolização, CYP2C19.
ESOP (esomeprazol magnésio). APRESENTAÇÕES: comprimidos revestidos de 20mg e 40mg. Embalagem contendo 14 e 28 comprimidos revestidos. INDICAÇÕES: é indicado para o tratamento de doenças ácido pépticas e alívio dos sintomas de azia, regurgitação ácida e dor epigástrica. Também é efetivo para a erradicação de
Helicobacter pylori associado com os antibióticos corretos. - Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva; - Tratamento de manutenção para prevenir a recidiva de esofagite; - Tratamento dos sintomas da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), tais como: pirose/azia (queimação
retroesternal), regurgitação ácida e dor epigástrica; - Pacientes que precisam de terapia contínua com anti-inflamatórios não hormonais (AINH): - Tratamento dos sintomas gastrintestinais altos associados à terapia com AINH; - Cicatrização de úlceras gástricas associadas à terapia com AINH, incluindo COX-2 seletivos; - Prevenção de
úlceras gástricas e duodenais associadas ao tratamento com AINH, incluindo COX-2 seletivos, em pacientes de risco; - Tratamento da úlcera duodenal aasociada ao Helicobacter pylor; - Erradicação de Helicobacter pylori em associação com um tratamento antibacteriano adequado; - Condições patológicas hipersecretoras incluindo
síndrome de Zollinger-Ellison e hipersecreção idiopática; - Manutenção da hemostasia e prevenção de ressangramento de úlceras gástrica e duodenal após tratamento com esomeprazol sódico iv. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, benzoimidazóis ou a qualquer outro componente da formulação.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: na presença de qualquer sintoma de alarme (ex.: perda de peso não intencional significativa, vômito recorrente, disfagia, hamatêmese ou melena) e quando há suspeita ou presença de úlcera gástrica, a malignidade deve ser excluída, pois o tratamento com Esop pode aliviar os sintomas e retardar
o diagnóstico. Os pacientes sob tratamento prolongado (particulatmente aqueles tratados por mais de um ano) devem ser mantidos sob supervisão médica constante. Pacientes em tratamento de uso conforme a necessidade devem ser instruídos a contatar o seu médico se os seus sintomas mudarem de característica. Quando
prescrever Esop para uso quando necessário, as implicações de interações com outros medicamentos, devido à ocilações nas concentrações plasmáticas de esomeprazol devem ser consideradas. Quando prescrever Esop para erradicação de Helicobacter pylori, deve-se considerar possíveis interações medicamentosas para todos os
componentes da terapia tripla. A claritromicina é um potente inibidor do CYP3A4 e, portanto, as contraindicações e interações da claritromicina devem ser consideradas quando a terapia tripla é utilizada em pacientes tratados concomitantemente com outros fármacos metabolizadores via CYP3A4, como a cisaprida. Não é recomendada
a administração concomitante de esomeprazol com fármacos como o atazanavir e o nelfinavir. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, e má absorção de glicose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não devem receber este medicamento. Uso durante a gravidez e lactação: categoria
de risco na gravidez: B. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Efeitos de esomeprazol na farmacocinética de outros fármacos: como ocorre com outros inibidores da bomba de prótons, a acidez intragástrica reduzida durante o tratamento com esomeprazol pode elevar ou reduzir a absorção das substâncias se o
mecanismo da absorção for influenciado pelos níveis da acidez gástrica. Em comum com o uso de outros inibidores da secreção ácida ou antiácidos, a absorção de cetoconazol e itraconazol pode diminuir durante o tratamento com esomeprazol. O esomeprazol inibe sua principal enzima de metabolização, CYP2C19. Foi relatada a
interação de omeprazol com alguns fármacos antiretrovirais. Não são conhecidos a importância clínica e os mecanismos dessas interações relatadas. O aumento do pH gástrico durante o tratamento com omeprazol pode alterar a absorção do fármaco anti-retroviral. Para alguns fármacos antiretrovirais, como atazanavir e nelfinavir,
níveis séricos reduzidos foram relatados quando administrados juntamente com omeprazol e administração concomitante não é recomendada. Para outros fármacos antiretrovirais, como saquinavir, níveis séricos elevados foram relatados. Existem também alguns fármacos antiretrovirais para os quais níveis séricos inalterados foram
relatados quando administrados como omeprazol. Devido aos efeitos farmacodinâmicos similares e às propriedades farmacocinéticas de omeprazol e esomeprazol, não é recomendada administração concomitante com esomeprazol e fármacos antiretrovirais, como atazanavir e nelfinavir. Foi demonstrado que o esomeprazol não
apresenta efeitos clinicamente relevantes na farmacocinética de amoxicilina ou quinidina. Estudos que avaliaram a administração concomitante de esomeprazol e naproxeno (AINH não seletivo) ou rofecoxibe (AINH COX-2 seletivo) não identificaram interação clinicamente relevante. REAÇÕES ADVERSAS: comuns: dor de cabeça,
dor na barriga, diarreia, gases, enjoo, vômito e prisão de ventre. Incomuns: inchaço periférico, dificuldade para dormir, tontura, sensação de queimação/dormência na pele, sonolência, vertigem, boca seca, aumento da quantidade das enzimas do fígado (este efeito só pode ser visto quando um exame de sangue é realizado) e reações
na pele (dermatite, coceira, urticária e erupções da pele). Raras: diminuição dos glóbulos brancos do sangue (leucopenia), diminuição das células de coagulação no sangue (trombocitompenia), reações de hipersensibilidade ao medicamento (inchaço, reações/choque anafilático), diminuição de sódio no sangue (hiponatremia),
agitação, confusão, depressão, desordens do paladar; visão turva, broncoespasmo, inflamação na mucosa da boca (estomatite), infecção gastrointestinal fúngica (candidíase gastrointestinal), inflamação do fígado (hepatite) com ou sem icterícia (presença de coloração amarela na pele e nos olhos) queda de cabelo, sensibilidade da
pele à luz (fotossensibilidade), dores nas articulações, dor muscular, mal-estar, aumento da trasnpiração e febre. POSOLOGIA: Adultos: Doença do Refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva: 40mg uma vez ao dia por 4 semanas. Um tratamento adicional de 4 semanas é recomendado para
pacientes com esofagite não cicatrizada ou que apresentam sintomas persistentes. - Tratamento de manutenção para prevenir a recidiva em pacientes com esofagite: 20mg uma vez ao dia; - Tratamento dos sintomas das doenças de refluxo gastroesofágico (DRGE), tais como pirose/azia (queimação retroesternal), regurgitação ácida
e dor epigástrica: 20mg uma vez ao dia para os pacientes que não apresentam esofagite. Se o controle dos sintomas não for obtido após 4 semanas, o pacientes deve ser investigado. Uma vez resolvidos os sintomas da DRGE, o controle dos sintomas pode ser obtido usando-se Esop na dose de 20mg/dia, quando necessário. Pacientes
que precisam de terapia contínua com anti-inflamatórios não hormonais (AINH): - Tratamento dos sintomas gastrointestinais altos associados à terapia com AINH: 20mg uma vez ao dia em pacientes que precisam de terapia com AINH. Se os sintomas não forem controlados após 4 semanas, o paciente deve ser investigado; Cicatrização de úlceras gástricas associadas à terapia com AINH: a dose é de 20mg uma vez ao dia por 4 a 8 semanas. Alguns pacientes podem precisar da dose de 40mg, uma vez ao dia, por 4 a 8 semanas. - Prevenção de úlceras gástricas e duodenais associadas à terapia com AINH em pacientes de risco: 20mg uma vez ao dia.
Tratamento da úlcera duodenal associada ao Helicobater pylori erradicação do Helicobater pylori: - 20mg de Esop com 1g de amoxicilina e 500mg de claritromicina, todos duas vezes ao dia, por 7 dias. Não há necessidade da continuidade do tratamento com drogas antisecretoras para a cicatrização e resolução dos sintomas
de úlcera. Crianças 12-18 anos: Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva: 40mg uma vez ao dia por 4 semanas. Um tratamento adicional de 4 semanas é recomendado para os pacientes com esofagite não cicatrizada ou aqueles que apresentam sintomas persistentes. - Tratamento
dos sintomas da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): 20mg uma vez ao dia para os pacientes que não apresentam esofagite. Se o controle dos sintomas não for obtido após 4 semanas, o paciente deve ser investigado. Uma vez resolvidos os sintomas da DRGE, Esop pode ser usado na dose de 20mg/dia e sob supervisão médica.
- O tratamento com Esop para crianças (12 – 18 anos) deve ser limitado a 8 semanas. Cada comprimido de esomeprazol magnésio triidratado 22,3mg e 44,5mg, equivale respectivamente a esomeprazol 20mg e 40mg. Se o paciente esquecer de tomar uma dose Esop, deve-se tomá-lo assim que lembrar, mas se estiver próximo
ao horário da próxima dose, não é necessário tomar a dose esquecida, deve-se apenas tomar a próxima dose, no horário habitual. Insuficiência hepática: para os pacientes com insuficiência hepática de leve a moderada. Para os pacientes com insuficiência hepática grave, uma dose máxima diária de 20mg de Esop não deve
ser excedida. Registro MS nº 1.2675.0164. Detentora: NOVA QUÍMICA FARMACÊUTICA LTDA. Fabricado por: EMS S/A - Hortolândia – SP. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
Referências: 1) Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(7):927–935. 2) Hassan-Alin
M, Andersson T, Niazi M, Rohss K. A pharmacokinetic study comparing single and repeated oral doses of 20 mg and 40 mg omeprazole and its two optical isomers, S-omeprazole (esomeprazole) and R-omeprazole, in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol. 2005;60(11):779–784. 3) Nasseri-Moghaddam S, Mofid A, Ghotbi MH, Razjouyan H,
Nouraie M, Ramard AR, Zaer-Rezaie H, Habibi R, Rafat-Zand K, Malekzadeh R Epidemiological study of gastro-oesophageal reflux disease: reflux in spouse as a risk factor. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jul; 28(1):144-53. 4) Sugano et al. Safety and efficacy of long-term esomeprazole 20 mg in Japanese patients with a history of peptic ulcer
receiving daily non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMC Gastroenterology 2013, 13:54. 5) Scott LJ, Dunn CJ, Mallarkey G, Sharpe M. Esomeprazole: a review of its use in the management of acid-related disorders. Drugs. 2002;62(10):1503-38. 6) Wilder-Smith C, Backlund A, Eckerwall G, Lind T, Fjellman M, Röhss K. Effect of increasing
esomeprazole and pantoprazole doses on acid control in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a randomized, dose-response study. Clin Drug Investig. 2008;28(6):333-43. 7) Revista ABC Farma Abril/2015. 8) Bula do Produto.
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al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. A
utor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. B
ook with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
co mmon duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
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Artigo Original
Estudo do perfil de pacientes pediátricos que se submeteram
à colonoscopia em um hospital de referência
Study of pediatric patients profile who submitted
colonoscopies in a reference hospital
Joana Tássia Pinheiro de Figueiredo¹, Nasser Câmara Magalhães¹, Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo², Gabriel Moreira
Furtado de Queiroz², Joana Rayane Pinheiro de Figueirêdo³, Claudia Regina Nunes Eloi da Luz4
Introdução: A colonoscopia faz parte da rotina na
investigação de crianças com sangramento retal,
suspeita de doença inflamatória intestinal, diarreia
crônica e outros sintomas abdominais. Objetivos:
Este estudo tem, como objetivo, quantificar o número
de endoscopias realizadas e estabelecer o perfil das
crianças que tiveram a indicação de realizar colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos
no Maranhão, bem como sua relação com a queixa
principal, os achados endoscópicos e o tratamento. Metodologia: Trata-se de um estudo analítico
e transversal com 32 crianças de 8 a 13 anos, que
foram submetidas à colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, de janeiro de 2010 a fevereiro de 2012. Resultados: Observou-se 37 achados
endoscópicos e histopatológicos uma vez que cinco
pacientes apresentavam duas patologias associadas. Foi diagnosticada Doença de Crohn em duas
crianças e retocolite ulcerativa inespecífica em quatro crianças. Oito pacientes apresentavam hiperplasia
nodular linfoide. Evidenciou-se ainda quatro casos
de colite alérgica e um caso de colite relacionada
à oxiuríase. Houve também retocolite associada à
hiperplasia nodular linfoide em uma criança com
síndrome de cutis laxa. Os pólipos foram achados
em 10 pacientes, sendo os mais frequentes principalmente entre as idades de 1 a 5 anos. Em sete
pacientes, a colonoscopia foi normal. Conclusão:
Desta forma, a colonoscopia vem se firmando como
um método adequado para o diagnóstico de lesões
colorretais e tendo, inclusive, o valor terapêutico em
alguns casos.
Unitermos: Gastroenterologia Pediátrica, Colonoscopia, Doenças Colorretais.
Summary
Introduction: The colonoscopy is part of the routine investigation of children with rectal bleeding and suspected
inflammatory bowel disease, chronic diarrhea and other
abdominal symptoms. Objective: This research aims to
quantify the number of endoscopies performed and establish the profile of the children who had the indication to
perform colonoscopy at Children’s Hospital Dr. Juvêncio
Mattos and his relationship with the chief complaint, endoscopic findings and treatment. Methods: It is a study
analytical, cross with 32 children from three months to
thirteen years old who underwent colonoscopy at Children’s Hospital Dr. Juvêncio Mattos from January 2010 to
February 2012. Results: There were 37 endoscopic and
1. Acadêmico do Curso de Medicina – Universidade Estadual do Ceará (UECE). 2. Acadêmico do Curso de Medicina – Universidade Nilton
Lins (UNL). 3. Médica pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). 4. Médica Especialista em Gastropediatria e Professora da Disciplina
de Gastroenterologia da Universidade Federal do Maranhão. Endereço para correspondência: Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo - Rua
Deputado Moreira da Rocha n°1303 – apto. 801 - Meireles – Fortaleza – CE - CEP 60160-060 / e-mail: [email protected]. Recebido em:
03/08/2015. Aprovado em: 18/08/2015.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2015: 34(3):95-100
95
17
34(3):95-100
Resumo
histopathological findings, since five patients had two comorbidities. Crohn’s disease was diagnosed in two children and
ulcerative colitis in four children. Eight patients had nodular
lymphoid hyperplasia. It was also revealed four cases of allergic colitis and one case of colitis-related oxyuriasis. There have also been associated with colitis nodular lymphoid
hyperplasia in a child with Cutis Laxa Syndrome. Polyps were
found in 10 patients , the most frequent, mainly between the
ages 1-5 years.In seven patients, colonoscopy was normal.
Conclusion: Thus, the colonoscopy has been established
itself as a suitable method for the diagnosis of colorectal lesions and in some cases, therapeutic value.
Keywords: Pediatric Gastroenterology, Colonoscopy, Colorectal Diseases.
Introdução
34(3):95-100
96
18
A colonoscopia é um importante procedimento diagnóstico
e, em alguns casos, terapêutico, possibilitando o diagnóstico
histológico e a remoção endoscópica de pólipos colônicos.
Está indicada na pesquisa de lesões mucosas além do alcance
do retossigmoidoscópio rígido ou mesmo do flexível, localizadas nas porções proximais dos cólons ou no íleo terminal.1
É comumente aceita como o procedimento de escolha para
detecção e tratamento de lesões colônicas. Atualmente faz
parte da rotina na investigação de crianças com sangramento
retal, suspeita de doença inflamatória intestinal (DII), diarreia
crônica e outros sintomas abdominais.2
O sangramento retal constitui a indicação mais comum de
colonoscopia3,4 em crianças e a etiologia varia de acordo com
o grupo etário. No lactente, a enterorragia está geralmente
associada à colite por alergia à proteína do leite de vaca e,
como geralmente há comprometimento da mucosa retal, muitas vezes é suficiente a biópsia retal às cegas para avaliação
histológica, não havendo necessidade de colonoscopia.3
Na suspeita de pólipo juvenil, condição mais comum de sangramento retal na criança em idade pré-escolar, a colonoscopia total é indicada uma vez que 20% está localizado na
parte proximal do cólon. A hiperplasia nodular linfoide está
ocasionalmente associada a sangramento retal no lactente
e pré-escolar. Ao contrário de pacientes adultos, linfonodos
proeminentes constituem achados normais no íleo terminal.3
Outras indicações incluem avaliação de diarreia crônica, com
ou sem dor abdominal, principalmente para afastar doença
inflamatória intestinal, rastreamento de câncer e colonoscopia
terapêutica.3
Os pólipos intestinais são a causa mais comum de sangramento retal entre as crianças entre 2 e 6 anos de idade. São
geralmente únicos e benignos.
Existem, no entanto, diversas síndromes que apresentam
pólipos múltiplos distribuídos pelo trato gastrointestinal, e a
maioria delas com potencial maligno. Importantes estudos
de genética molecular têm ampliado o conhecimento acerca
destas síndromes e contribuído para o desenho de uma conduta clínica mais apropriada a cada uma delas.
A colonoscopia tem destacado papel diagnóstico na terapêutica e no acompanhamento dos casos. A polipectomia
simples ou múltipla com alça diatérmica é procedimento
terapêutico rotineiramente executado nos centros de endoscopia pediátrica.5
As doenças inflamatórias do intestino são doenças crônicas,
de etiologia desconhecida, mas capazes de desenvolver uma
reação inflamatória na mucosa digestiva de natureza imunológica. Elas são representadas por três doenças: a retocolite
ulcerativa inespecífica (RCUI), a doença de Crohn (DC) e a
colite indeterminada.6
Na retocolite ulcerativa inespecífica, apenas o colo é acometido; na doença de Crohn, qualquer parte do trato digestivo
pode ser acometida. A colite indeterminada é a situação de
acometimento do cólon por um processo inflamatório de difícil
caracterização entre RCUI e DC.7
São doenças emergentes e crescentes dentro da gastropediatria, e o médico pediatra deve estar atento. A qualquer momento, ele poderá se ver à frente de uma criança com uma
destas doenças e deverá estar preparado para elaborar seu
diagnóstico e instituir tratamento inicial e sequencial.7
O presente estudo objetiva, portanto, quantificar o número
de endoscopias realizadas e estabelecer o perfil das crianças
que tiveram a indicação de realizar colonoscopia no Hospital
Infantil Dr. Juvêncio Mattos, bem como sua relação com a
queixa principal, os achados endoscópicos e o tratamento.
Métodos
Trata-se de um estudo analítico e transversal, em que os
dados foram coletados através da consulta direta ao prontuário no Serviço de Arquivo Médico do Hospital Infantil Dr.
Juvêncio Mattos (HIJM), mediante aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa, protocolo 01312212.9.0000.5086, e da
Secretaria de Saúde do Estado do Maranhão. Foram avaliados os dados de trinta e duas crianças, com idade variando
J. T. P. de Figueiredo, N. C. Magalhães, J. T. P. de Figueiredo, G. M. F. de Queiroz, J. R. P. de Figueirêdo, C. R. N. E. da Luz
As crianças foram internadas um dia antes do exame no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos. Durante as 48 horas que
precederam o exame, as crianças receberam dieta líquida e
pastosa sem resíduos.
No internamento, foi utilizado óleo rícino (laxol), uma colher
de sobremesa, de 30 em 30 minutos, até evacuar líquido.
Na manhã do exame, 6 horas antes, foi feito manitol a 20%
(15 a 20ml/kg) diluído em refrigerante sabor limão ou guaraná, foi ingerido no máximo em 2 horas. Realizou-se clister
evacuador, Fleet Enema, ½ ou um frasco via retal ou Minilax
(Sorbitol + Sulfato Sódico). E antes do Manitol, usou-se Metoclopramida (0,1 mg/kg em crianças menores que 6 anos e
2,5 mg em crianças maiores que 6 anos) ou Bromoprida (0,5
mg/kg/dia) por via oral.
As colonoscopias foram realizadas em sala de endoscopia
sob anestesia geral. Utilizaram-se colonoscópios infantis
da marca Fujinon modelo EC-250 LP-5. As biópsias foram
feitas com a pinça PB 1801004. A fonte de luz, modelo
EPX-201.
Após toque retal para relaxamento esfincteriano e avaliação
de mucosa de canal anal e mucosa de reto, introduziu-se o
colonoscópio até o nível do ceco, permitindo inspeção completa dos cólons.
A progressão e a posição do aparelho foram avaliadas pelas
características endoscópicas dos diversos segmentos colônicos, bem como pela visualização da luz do aparelho transmitida através da parede abdominal.
Resultados
A quantidade de exames colonoscópicos realizados
nas 32 crianças está correlacionada com a faixa etária e
representada na figura 1. Cinquenta e nove por cento das
crianças eram do sexo masculino com predomínio para a
faixa etária entre 1 e 5 anos (figura 2). Cinco pacientes
tinham duas patologias associadas, perfazendo 37 achados endoscópicos (figura 3)
Figura 1 - Perfil dos pacientes que se submeteram
à colonoscopia segundo a faixa etária.
20–
17
15–
10–
5
5–
4
6
0
Até 1 ano
1 a 5 anos
6 a 8 anos
9 a 13 anos
à colonoscopia segundo sexo.
70%–
59%
60%–
50%–
41%
97
19
40%–
34(3):95-100
entre oito meses e treze anos, submetidas à colonoscopia
no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, de janeiro de 2010
a fevereiro de 2012. A apresentação dos resultados foi de
forma tabular e gráfica. A tabulação e a análise dos resultados foram realizadas por meio de planilhas e gráficos no
programa do Microsoft Office Excel 2007.
30%–
20%–
10%–
0
Masculino
Feminino
Entre as diversas indicações para a realização de colonoscopia, as principais queixas entre as crianças submetidas ao
exame foram sangramento intestinal baixo (24%), presente em 18 crianças, e diarreia (21,3%), em 16 crianças. Oito
crianças apresentavam diarreia associada a sangramento
retal. As indicações para a realização do exame estão apresentadas na tabela 1.
Tabela 1 - Perfil dos pacientes que se submeteram
à colonoscopia segundo a indicação do exame
colonoscópio.
Indicações
Quantidade
%
Sangramento retal
Anemia
Diarreia
Constipação
18
12
16
06
24%
16%
21,3%
8%
Dor abdominal
13
17,3%
Distensão abdominal
04
5,3%
Perda de peso
05
6,7%
Fístulas anorretais
01
1,4%
Total
75
100%
Os achados colonoscópios das 32 crianças estão representados na figura 3. Foram observados ainda quatro casos de colite
alérgica e um caso de colite relacionada à oxiuríase. Oito crianças tiveram o diagnóstico de hiperplasia nodular linfoide através
do exame endoscópico. Em uma destas crianças com síndrome
de cutis laxa, houve a associação de hiperplasia nodular linfoide
à retocolite. A colonoscopia foi normal em sete crianças, apesar
das queixas de diarreia, dor abdominal, distensão abdominal,
anorexia e, em alguns casos, constipação, fazendo diagnóstico
diferencial com síndrome do intestino irritável.
à colonoscopia segundo achados colonoscópios x
idade.
6–
1 a 5 anos
Pólipo
RCUI
Hiperplasia linfoide
D. Crohn
D. Crohn
Retocolite
5–
4–
3–
34(3):95-100
98
20
2–
1–
0
Até 1 ano
1 a 5 anos
6 a 8 anos
9 a 13 anos
Os pólipos foram os achados mais frequentes, principalmente
nas idades entre 1 e 5 anos, como representado na figura 3. No
exame das 10 crianças que evidenciaram pólipo na colonoscopia, o tipo histológico mais frequente foi o hamartoma (tabela 2), 50% dos pólipos destes pacientes localizam-se no reto
(tabela 3). Neste estudo, não houve relato de complicações.
Tabela 2 – Perfil dos pacientes que se submeteram
à colonoscopia segundo o estudo histopatológico
dos pólipos.
Tipo histológico
Hamartoma
Adenoma
Inflamatório
Total
Número de casos
08
01
01
10
Tabela 3 – Perfil dos pacientes que se submeteram
à colonoscopia segundo a localização dos pólipos.
Localização
Pólipo retal
Pólipo em cólon ascendente
Pólipo em cólon descendente
Pólipo em sigmoide
Polipose colônica
Total
Número de crianças
05
01
01
01
02
10
Discussão
O presente estudo mostra a experiência do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital Infantil Dr. Juvêncio
Mattos na realização de colonoscopia em crianças. Apontou-se a importância do procedimento endoscópico para o
diagnóstico e tratamento de doenças gastrointestinais em
crianças.
Os critérios seguidos para indicações para a colonoscopia
diagnóstica na infância são: anemia não explicada; avaliação
de sangramento gastrintestinal não explicado, como melena
ou enterorragia; diarreia crônica; avaliação de inflamação intestinal;2,8 avaliação de imagem radiográfica anormal; identificação intraoperatória de lesão que não está aparente na
cirurgia e obtenção de tecido colônico ou ileal para diagnóstico.
Com relação às indicações para colonoscopia terapêutica,
temos: polipectomias; dilatação de lesões estenóticas; tratamento de sangramento por anomalias vasculares, ulcerações
ou pós-polipectomias; redução de volvo de sigmoide e retirada de corpo estranho.2
Dividindo didaticamente as patologias encontradas nos pacientes deste estudo, temos o sangramento por via retal
como a indicação mais frequente da colonoscopia. Este sintoma ocorreu em 18 crianças (24% dos pacientes) principalmente entre 1 e 5 anos de idade. Diante desse quadro, a
colonoscopia teve um papel decisivo, uma vez que os locais
e as causas das hemorragias foram satisfatoriamente esclarecidos. Outros trabalhos publicados apontam resultados em
concordância com a prevalência desta indicação.3,9 Kawakami e col., em 2004, evidenciaram, em um estudo clínico
com 46 crianças, a prevalência de enterorragia como queixa
principal, correspondendo a 67,4% das indicações de colonoscopia.
O pólipo foi detectado, através de biópsia, em oito casos de
pólipo juvenil solitário, um caso de polipose juvenil colônica,
um caso de polipose adenomatosa. Um pólipo inflamatório foi
achado em criança com RCUI. A faixa etária mais comprometida foi entre 1 e 5 anos. A principal localização dos pólipos
foi no reto, presente em cinquenta por cento dos pacientes
com o diagnóstico.
O paciente em que o exame colonoscópico mostrou polipose juvenil colônica realizou-se colectomia devido à presença
de múltiplos pólipos. O tratamento cirúrgico indicado envolve
colectomia total ou proctocolectomia total restaurativa com
bolsa ileal.10 Esta é uma das indicações do procedimento
cirúrgico, uma vez que não há a possibilidade de fazer uma
J. T. P. de Figueiredo, N. C. Magalhães, J. T. P. de Figueiredo, G. M. F. de Queiroz, J. R. P. de Figueirêdo, C. R. N. E. da Luz
A polipose adenomatosa familiar (PAF), detectada em um
paciente que referia sangramento retal e diarreia, sintomas
prevalentes também no trabalho de Silva e col. em 2007, no
qual 44 pacientes foram estudados, 62,5% apresentavam
sangramento intestinal e 60% apresentavam alteração do
hábito intestinal (60%).
Esta patologia é definida como uma doença hereditária de
caráter autossômica dominante, igualmente distribuída entre
os sexos. Origina-se, principalmente, a partir da mutação na
linhagem de células germinativas no gene da polipose adenomatosa coli (PAC), resultando em formação de centenas
de pólipos colorretais.11
A PAF é a mais comum das síndromes polipoides adenomatosas da infância. A investigação diagnóstica deverá ser
iniciada sempre que houver história familiar positiva e/ou
sintomas gastrointestinais com sangramento retal e diarreia.
A cirurgia é o único tratamento efetivo na cura da PAF e o
único que previne o inevitável risco de câncer colorretal.5
A Doença Inflamatória Crônica Intestinal Inespecífica foi diagnosticada em quatro casos de retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI). É uma doença inflamatória que acomete de modo
contínuo a mucosa do reto e do colo, e se traduz clinicamente
com um quadro de diarreia sanguinolenta.7
No grupo pediátrico, o quadro clínico pode surgir a partir de
um ano de idade, mas o pico de ocorrência se situa entre 11
e 13 anos. Ressaltamos o grande atraso no diagnóstico que
pode ser de até quatro anos, fator de agravamento do estado
nutricional do paciente.7 A doença de Crohn foi diagnosticada em duas crianças que apresentavam queixa de dor
abdominal e sangramento retal.12
A dor abdominal é a queixa predominante em todas as
casuísticas (80%); ela é referida para todo o abdômen ou
apenas em fossa ilíaca direita. O outro sinal que se segue
à dor é a diarreia (70%) e poderá ser contínua ou intermitente, pouco frequente por dia, mas muito volumosa (lesão
em delgado) ou em grande número ao dia, mas em pequeno
volume (lesão de colo) com muco e/ou sangue. Tenesmo e
urgência indicam lesão de reto e sigmoide. Evacuação noturna pode ocorrer em doença de Crohn. É sempre indicativa do
comprometimento do colo.7
A abordagem terapêutica nessas crianças com doença inflamatória intestinal - doença de Crohn e retocolite ulcerativa
inespecífica - incluiu uma recuperação do estado nutricional e o uso de medicações como: prednisona, mesalazina,
e azatioprina. Em pacientes com doença de Crohn, houve
a associação de infliximab.9
Neste trabalho, foi observado um caso de colite relacionada à oxiuríase e quatro casos de colite alérgica, com
predominância na faixa etária de 1 a 5 anos. A causa mais
importante da colite, no primeiro ano de vida, é a alergia
alimentar, sendo as proteínas do leite de vaca e da soja os
alérgenos principalmente implicados, podendo inclusive
serem veiculados pelo leite materno.15
O estudo histopatológico da mucosa retal deve sempre
ser realizado e se constitui no método diagnóstico mais
importante, embora não patognomônico para o esclarecimento da etiologia da colite. Assim sendo, além de outras
possíveis anormalidades morfológicas, a presença de um
infiltrado eosinofílico na mucosa retal, associado a manifestações clínicas pertinentes, sugere fortemente a suspeita diagnóstica de colite alérgica.13
Neste estudo, evidenciou-se hiperplasia nodular linfoide
em oito crianças. As queixas mais prevalentes foram diarreia, dor abdominal e, principalmente, sangramento retal,
presente em cinco pacientes. Além disso, esta patologia
pôde ser vista em associação à doença de Crohn, à presença de pólipo juvenil, à colite alérgica e à retocolite.
Na colonoscopia aparecem pequenas tumorações que
variam do amarelo ao vermelho, com áreas centrais pálidas ou com sangramento, com diâmetro entre 1 e 7mm.14
O exame histológico desses nódulos demonstra linfonodos aumentados com a presença de grande centro germinativo.15 Com relação à conduta na HNL, na maioria
das vezes, não requer tratamento.
A retocolite foi detectada em um paciente de 13 anos, sexo
masculino, com diagnóstico de síndrome de cutis laxa.
O sintoma principal que levou à indicação de colonoscopia
foi um quadro de diarreia mucossanguinolenta.
Ao exame colonoscópio, apresentou retocolite, sendo observado no histopatológico uma associação do achado à
hiperplasia linfoide e à área de tecido de granulação.16
Histopatologicamente, as lesões apresentam um infiltrado
granulomatoso peculiar em toda a derme. Neste estudo,
21
99
34(3):95-100
limpeza adequada do cólon com as polipectomias, pelo excessivo número delas. Já os demais pacientes que apresentavam pólipos juvenis únicos foram submetidos apenas a
polipectomias.
tal achado foi observado na biópsia da mucosa do reto
do paciente.17 O paciente em estudo apresentou melhora
do quadro clínico com o uso de prednisona, mesalazina e
azatioprina.
Conclusão
Finalmente, tendo em vista o que foi exposto, percebe-se que
a colonoscopia vem se firmando como método adequado para
avaliar as lesões colorretais em pacientes pediátricos, tendo
valor diagnóstico e inclusive terapêutico. É um exame que
permite a observação de todo o cólon, a remoção de pólipos
e outras lesões eventualmente encontradas. Quando bem indicado, e realizado com algumas recomendações e feito por
profissionais com experiência, é uma técnica segura e eficaz.
Referências
34(3):95-100
100
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Artigo Original
Epidemiologia dos adenomas serrilhados em uma casuística
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo
Epidemiology of serrated adenomas in
a German Hospital Oswaldo Cruz’s series in São Paulo
Lila Graziella Martins Ferreira Bicalho,1 Renzo Feitosa Ruiz,2 Mauro Mendes Picolo,2 Paulo Roberto Arruda Alves2
Introdução: Pólipos serrilhados representam um
grupo heterogêneo de pólipos que são lesões precursoras para carcinomas colorretais serrilhados. 1
Estes desenvolvem através da via serrilhada, caracterizada por metilação do DNA e mutação do gene
BRAF. 1 A classificação histológica dos pólipos serrilhados tem evoluído ao longo das duas últimas décadas para distinguir três subtipos: pólipo hiperplásico
(PH), adenoma serrilhado séssil (ASS) e adenoma
serrilhado tradicional (AST). 1 Objetivos: Avaliar a
epidemiologia dos adenomas serrilhados em pacientes submetidos à colonoscopia no Hospital Alemão
Oswaldo Cruz, em uma casuística, nos anos de 2013
e 2014. Métodos: Foram avaliados 5720 pacientes submetidos à colonoscopia por diversas indicações, sendo que 139 deles tinham adenomas serrilhados. Resultados: A idade média dos pacientes
que apresentaram adenomas serrilhados foi de 63
anos, sendo mais comum no sexo feminino. O segmento intestinal mais acometido foi o cólon direito
e o tamanho médio dos adenomas foi de 0,2 cm,
sendo mais comuns as lesões sésseis. Conclusão:
Os adenomas serrilhados possuem uma aparência
endoscópica distinta dos adenomas convencionais,
sendo muitas vezes sutil. Colonoscopia eficaz requer identificação precisa destas lesões e manejo
adequado, já que possuem risco de evolução para
câncer colorretal.
Unitermos: Adenomas Serrilhados, Epidemiologia
e Casuística.
Summary
Introduction: Serrated polyps represent a heterogeneous group of polyps that are precursor lesions to colorectal serrated carcinomas.1 These developed through
the serrated means, characterized in DNA methylation
and BRAF gene.1 The histological classification of serrated polyps have evolved over the past two decades to
distinguish three subtypes: hyperplastic polyps (HP),
sessile serrated adenoma (SSA) and traditional serrated
adenoma (TSA).1 Aims: To evaluate the epidemiology of
serrated adenomas in patients undergoing colonoscopy at the Hospital Alemão Oswaldo Cruz, by one single
examinator, in the years 2013 and 2014. Methods: We
evaluated 5720 patients undergoing colonoscopy for different indications, with 139 of them had serrated adenomas. Results: The mean age of patients with serrated
adenomas was 63 years and is more common in females.
The most affected intestinal segment was the right colon and the average size of adenomas was 0.2 cm, more
common sessile lesions. Conclusion: The serrated
adenomas have a distinctive endoscopic appearance of
conventional adenomas, often subtle. Effective colonoscopy requires accurate identification of these lesions and
appropriate management, as they have risk for developing colorectal cancer.
Keywords: Serrated Adenomas , Epidemiology and Patients, Casuistry.
1. Médica Estagiária do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2. Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Extraído do Trabalho de Conclusão de Curso no Estágio de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: [email protected]. Recebido em: 02/10/2014. Aprovado em: 12/12/2014.
101
23
34(3):101-106
Resumo
Introdução
O câncer colorretal (CCR) é o terceiro câncer mais frequentemente diagnosticado no mundo. Durante muito tempo apenas uma via de carcinogênese colorretal era conhecida. Nos
últimos anos, uma nova via alternativa, através dos adenomas
serrilhados, foi descrita, correspondendo a cerca de 10% a
30% de todos os CCRs.2
Estes representam um grupo de pólipos serrilhados com potencial para evoluir para câncer colorretal, através de um caminho molecular diferente da sequência adenoma-carcinoma
tradicional, chamada via serrilhada.3 Pólipos serrilhados são
clinicamente e molecularmente diversos e têm, como característica comum, a morfologia das criptas luminais, caracterizadas por arquitetura glandular serrilhada.2
34(3):101-106
102
24
As alterações moleculares observadas nos pólipos serrilhados são compostas por mutações BRAF e mutações KRAS
(códons 12 e 13), associadas à hipermetilação da região, que
promove alguns genes denominados CIMP (CPG Ilha Methylation Promotor).4
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde
(OMS) publicados em 2010, os pólipos serrilhados são agora
classificados em três subtipos principais: pólipos hiperplásicos (PH), adenoma serrilhado séssil (ASS), com ou sem displasia, e adenoma serrilhado tradicional (AST).5
Pólipo Hiperplásico (PH)
São o subtipo mais comum de pólipos serrilhados (80-90%),
normalmente diminutos e localizados no cólon distal e reto,6
sendo mais prevalentes em homens.4
São caracteristicamente pálidos e sésseis, muitas vezes com
uma aparência translúcida, de modo que podem ser menos
visíveis com a insuflação.1 Desenvolvem em uma idade mais
jovem que os adenomas convencionais, mas sua frequência
não parece aumentar significativamente após os 50 anos de
idade.2
Sua aparência macroscópica é muitas vezes do tipo IIa da
classificação de Paris e são menores que 5 mm de tamanho.4
À cromoendoscopia, a abertura da cripta é em forma de
estrela, correspondendo ao tipo II na classificação Kudo.4 Na
histologia, caracterizam-se pela presença de criptas retas
que se prolongam simetricamente a partir da superfície do
pólipo até a muscular da mucosa, sem distorção significativa.5 As criptas são tipicamente mais largas na superfície
do pólipo em comparação com a base, e não mostram ramificação horizontal ou irregular.5
Os pólipos hiperplásicos (PHs) são subdivididos em três
subtipos: microvesicular, células caliciformes e pobres em
mucina, baseando-se nas características do epitélio de revestimento.5
Os pólipos hiperplásicos representam o subtipo mais inócuo dos pólipos serrilhados, mas ainda há questões não
resolvidas sobre a sua possível evolução para pólipos mais
avançados.
Adenoma Serrilhado Séssil (ASS)
Representa 15 a 20% das lesões serrilhadas, sendo os
tipos mais comuns de adenomas serrilhados.1 São mais
frequentes em mulheres, com idade média de 60 anos.4
O uso da denominação adenomatosa leva a confusão, uma
vez que eles não estão necessariamente sujeitos à displasia. No entanto, alguns autores utilizam essa denominação
a fim de enfatizar seu risco degenerativo.4
Localizam-se preferencialmente no cólon proximal, são
geralmente planos (classificação IIa de Paris), muitas
vezes com a aparência de mucosa redundante, alterando
o contorno de um dobra ou estendido sobre a mesma.1
Uma característica distintiva do adenoma serrilhado séssil
é a camada de muco aderente à superfície da lesão, dando
à mesma uma aparência amarelada em contraste com a
mucosa ao redor.1 Observa-se ainda a presença de bolhas
e detritos sobre a lesão e perda do padrão vascular da
mucosa normal.
Estudos recentes utilizando cromoscopia com magnificação têm tentado definir características endoscópicas dos
ASS para permitir sua diferenciação em tempo real. Kimura et al. verificaram que uma modificação na classificação
de Kudo, um novo tipo II-O (open) da classificação de
Pit-Pattern era específica, mas não sensível para ASS.1
Nos ASS, a zona de proliferação é deslocada a partir da
base para os lados das criptas, resultando na maturação
de células epiteliais para a superfície e para a base, levando à dilatação da base da cripta.1
L. G. M. F. Bicalho, R. F. Ruiz, M. M. Picolo, P. R. A. Alves
Os adenomas serrilhados tradicionais são mais raros, representando menos de 1% de todos os pólipos colorretais e
2-5% de todos os pólipos serrilhados.1
Localizam-se geralmente mais distalmente, são mais volumosos e tendem a ser pediculados ou sésseis.10 Geralmente
presentes em pacientes na sexta década de vida, sem distinção de sexo.4
À cromoendoscopia, os adenomas serrilhados tradicionais
estão associados ao tipo II, IIIs ou IIIL da classificação de
Pit-Pattern, com uma superfície ligeiramente lobular e avermelhada.4
Nos AST, a zona de proliferação é representada por múltiplas
pequenas formações de criptas ectópicas ao lado das criptas
originais e ao longo das projeções vilosas recém-formadas
do pólipo.1
Sua incidência é estimada em 1 por 100.000 indivíduos. Afeta
ambos os sexos e, muitas vezes, é diagnosticada em torno de
55 a 65 anos de idade. O risco de câncer é cinco vezes maior
do que na população em geral.
Fatores de risco
O tabaco parece ter uma influência maior no número de pólipos serrilhados, mas paradoxalmente não tem qualquer influência sobre os casos de câncer que podem desenvolver-se a
partir deles.4 Idade, obesidade e diabetes foram identificados
como fatores de risco para adenomas serrilhados sésseis.
A ingestão de álcool, fibras, cálcio, o uso de anti-inflamatórios
não hormonais, história familiar de câncer colorretal e índice
de massa corpórea elevado mostraram associações inconsistentes com lesões serrilhadas distais.5
Adenocarcinoma Serrilhado (ACS)
A atividade física e a ingestão de folato foram inversamente
associadas ao risco de lesões serrilhadas distais.5 Pacientes
com diabetes mellitus e hipertensão arterial desenvolvem
pólipos adenomatosos tradicionais com mais frequência do
que pólipos serrilhados.3
Os adenocarcinomas serrilhados localizam-se predominantemente no ceco (52%) e no reto (33%). Estima-se que 16%
dos cânceres colorretais proximais são serrilhados, enquanto
essa proporção no cólon distal é de apenas 6%.
Foi demostrado que a presença de pólipos serrilhados pode
aumentar em até três vezes o risco de desenvolvimento de
um adenoma em estágio avançado ou um câncer sincrônico.4
A hipótese é de que adenocarcinomas serrilhados proximais
(principalmente MSI-H) surgem de ASS e ACS distais (MSI-L e MSS) são originários de AST. Demonstrou-se um maior
risco de progressão maligna de adenomas serrilhados para
adenocarcinomas em mulheres, explicada pela deficiência de
estrogênio na pós-menopausa e diminuição do nível de folato; porém, isso precisa ser melhor investigado.
Síndrome de Polipose Serrilhada
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde) caracteriza-se pela presença de, pelo menos um dos seguintes critérios:5,7,8
• presença de, pelo menos, cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide, dos quais dois ou mais são maiores que 10 mm.
• qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao
cólon sigmoide em um indivíduo com história familiar de
parentes de primeiro grau com Síndrome da Polipose Serrilhada.
• presença de 20 ou mais pólipos serrilhados de qualquer
tamanho distribuídos por todo o cólon.5,7,8
Alguns fatores estão associados a um risco aumentado de
malignidade em pólipos serrilhados, tais como: tamanho ≥
10mm, multiplicidade, morfologia séssil, histologia de adenoma serrilhado, presença de displasia e localização proximal.
Colonoscopia
A prevalência dos adenomas serrilhados sésseis (ASS) foi
estimada entre 1% a 16% das colonoscopias.8 A primeira
hipótese para tais discrepâncias é uma identificação insuficiente de ASS por gastroenterologistas e ASS diagnosticados como pólipos hiperplásicos por patologistas.8
Nos últimos anos, porém, o desenvolvimento de endoscópios
de alta definição, cromoendoscopia e critérios de qualidade
para colonoscopia resultou em uma taxa de identificação
maior de lesões serrilhadas. Nesse meio tempo, os patologistas chegaram a um acordo sobre os critérios de diagnóstico
para ASS.8
A detecção de lesões serrilhadas é claramente dependente
do endoscopista, indicando que conhecimentos e habilidades
específicas são necessárias para a sua detecção e reconhe-
103
25
34(3):101-106
Adenoma Serrilhado Tradicional (AST)
cimento. Reconhecimento da lesão requer familiaridade com
sua aparência endoscópica característica, permitindo ao examinador distinguir visualmente a lesão da mucosa normal.1
Recomendações consensuais são de que todas as lesões
serrilhadas devem ser removidas na colonoscopia, com exceção de diminutos pólipos hiperplásicos presentes no reto e
sigmoide, que devem ser ressecados aleatoriamente e enviados para histologia5 (figura 1).
Figura 1. Algoritmo de manejo dos pólipos
serrilhados.3
Pólipo Serrilhado
<5mm
Retossigmoide
<5mm
Colón distal
Pediculado
34(3):101-106
104
26
Pólipo
hiperplásico
Adenoma
Serrilhado
Tradicional
<5mm
Colón proximal
Séssil
Pálido
Mulher meia idade
Adenoma
Serrilhado
Séssil (ASS)
Pólipo
Misto
Não
Sim
Nenhuma
intervenção
Margem
Negativa
Considerar
curto intervalo
de vigilância
Remoção
bem sucedida
Positiva
Recomendações de vigilância para pólipos serrilhados foram
incorporadas recententemente pela United States MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer e Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), defendendo um
controle endoscópico baseado no tamanho, número e presença de displasia4,8 (tabela 1).
Tabela 1 - Vigilância colonoscópica das lesões
serrilhadas, segundo United States Multi-Society Task
Force on Colorectal Cancer e Sociedade Europeia de
Endoscopia Gastrointestinal (ESGE).
Pólipos
serrilhados
United States
Multi-Society
ESGE
PH
> 10 mm ou
proximal: 5 anos
10 anos
ASS sem displasia
Ressecção
Cirúrgica
Passíveis de
Polipectomia
Vigilância colonoscópica
Câncer
Invasivo
Displasia
ASS
Residual
Nova
colonoscopia
Remoção
sem
sucesso
< 3 lesões ou
< 1 cm: 5 anos
≥ 3 ou > 1 cm:
3 anos
10 anos
ASS com displasia
3 anos
3 anos
AST
3 anos
3 anos
Polipose Serrilhada
1 ano
1 ano
Os pólipos hiperplásicos típicos, pequenos (< 10 mm de
diâmetro), localizados no retossigmoide, são lesões de baixo
risco e não exigem a intensificação da vigilância colonoscópica (intervalo de 10 anos). Adenomas serrilhados sésseis
sem displasia, menores que 10 mm de tamanho, podem ser
submetidos a vigilância em intervalo de 5 anos.8
Pólipos serrilhados com qualquer uma destas três características (tamanho ≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma
serrilhado tradicional) são considerados como lesões de alto
risco e exigem vigilância colonoscópica em 3 anos.8
Após a ressecção fragmentada de um ASS, os indivíduos devem ter uma colonoscopia repetida em 3-6 meses para avaliar o sítio da polipectomia para pólipo residual ou recorrente.
Intervalos de vigilância podem exigir a modificação com base
na idade, história familiar ou pessoal de câncer colorretal e
comorbidades.
O grupo de maior risco para desenvolvimento de câncer
colorretal são os pacientes que satisfazem aos critérios
para a Síndrome de Polipose Serrilhada, em que a colonoscopia deve ser realizada anualmente,8 com a intenção
L. G. M. F. Bicalho, R. F. Ruiz, M. M. Picolo, P. R. A. Alves
Objetivo
Avaliar a epidemiologia dos adenomas serrilhados em pacientes submetidos à colonoscopia no Hospital Alemão
Oswaldo Cruz (São Paulo/SP), em uma casuística, nos anos
de 2013 e 2014.
Metodologia
Foram avaliados retrospectivamente 5.720 pacientes
submetidos à colonoscopia, por um médico especialista,
nos anos de 2013 e 2014 no Hospital Alemão Oswaldo Cruz
em São Paulo, com objetivo de caracterizar os dados epidemiológicos dos portadores de, pelo menos, um adenoma
serrilhado, sua tipologia e diagnósticos associados.
Casuística e Resultados
Dentre os pacientes examinados, por um único colonoscopista, no período 2013-2014, exclusivamente no Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, 139 (2,43%) apresentaram adenomas serrilhados.
As indicações da colonoscopia nestes pacientes foram:
rastreamento/assintomáticos (40%), controle pós-polipectomia (34,8%), sangramento (7,2%), dor abdominal (7,2%),
controle pós-colectomia (6,5%), alteração do hábito intestinal (2,9%), anemia (0,7%) e doença diverticular (0,7%).
A idade média dos pacientes que apresentaram adenomas
serrilhados foi de 63 anos (32-89 anos), sendo que apenas
10 deles tinham idade inferior a 50 anos. Com relação ao
gênero, 79 pacientes foram do sexo feminino e 59 do sexo
masculino.
Os segmentos acometidos (mais de um em alguns pacientes) foram cólon direito (45% dos casos), transverso (16%)
e cólon esquerdo (39%).
As conformações dos adenomas serrilhados encontrados
foram: sésseis (49%), lesões planas (41,5%), pediculadas
(8%) e tumor polipoide (1,5%).
O tamanho médio dos adenomas foi de 0,2 cm (0,3-6 cm).
Destes, 55 apresentaram tamanho igual ou maior a 10 mm
(39,8%).
Quanto à displasia, 10 pacientes apresentaram displasia de
alto grau em, pelo menos, uma das lesões, totalizando 7,2%
e 2 pacientes apresentaram adenocarcinoma serrilhado no
diagnóstico inicial, totalizando 1,5%. Nos demais estava
presente displasia de baixo grau ou ausência de displasia.
Dentre os pacientes que apresentaram adenomas serrilhados, foram encontrados 315 adenomas, entre tradicionais
e serrilhados. A associação entre adenomas serrilhados e
tubulares estava presente em 34 pacientes, e entre serrilhados e vilosos em 6 pacientes.
105
27
Discussão
34(3):101-106
de remover todas as lesões serrilhadas proximais ou todos
os pólipos serrilhados ≥ 5 mm. Se o controle endoscópico
da Polipose Serrilhada não é viável, a cirurgia está indicada. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns são hemicolectomia direita ou colectomia subtotal. Vigilância anual
endoscópica do cólon residual e/ou do reto está indicada.
A incidência de adenomas serrilhados ainda é baixa se
comparada aos adenomas convencionais, mas, uma vez
encontrados, devem ser ressecados pois podem evoluir
para câncer colorretal. Endoscopistas devem estar familiarizados com as características endoscópicas dos adenomas
serrilhados e seu manejo. Devido ao seu aspecto plano e
translúcido, na maioria das vezes, técnicas de cromoscopia podem auxiliar na detecção das lesões serrilhadas. Da
mesma forma, patologistas devem estar familiarizados com
as características histológicas que distinguem ASS de PH e
devem usar os critérios da OMS para diagnosticar corretamente os subtipos de pólipos serrilhados.
Os adenomas serrilhados sésseis são mais prevalentes no
cólon direito e mais comuns em mulheres com idade média
de 60 anos. No nosso estudo, a idade média dos pacientes
acometidos foi 63 anos, com predominância no sexo feminino e localização preferencial no cólon direito, em concordância com os dados da literatura.
A conformação das lesões serrilhadas mais comuns encontradas foram sésseis (49% dos casos), cujos tamanhos variaram entre 0,3-6 cm, com presença ou ausência de displasia.
Mesmo diminutos, adenomas serrilhados podem apresentar
displasia e evoluir para adenocarcinoma, retificando a real
importância de sua detecção e exérese. Apesar dos grandes
avanços na descrição das lesões serrilhadas e compreensão
progressiva de suas características moleculares e comportamento clínico, estudos prospectivos para estabelecer recomendações e diretrizes de manejo terapêutico baseado em
evidências são necessários.
Conclusão
As lesões serrilhadas possuem uma aparência endoscópica
distinta dos adenomas convencionais, podendo ser muitas
vezes sutil. Colonoscopia eficaz requer compreensão da aparência típica das lesões serrilhadas, seguida por identificação
precisa dessas lesões.
34(3):101-106
106
28
O adenocarcinoma serrilhado é um subtipo descrito recentemente de câncer colorretal (CCR), que representa cerca de
10% de todos os cânceres colorretais, seguindo um caminho
alternativo em que os pólipos serrilhados substituem o adenoma tradicional como lesão precursora do CCR.
A avaliação do risco de câncer colorretal em pacientes com
ASSs leva em conta suas características, como número,
localização, tamanho e histologia dos pólipos. A presença de
grandes pólipos serrilhados (> 10 mm) está fortemente associada com neoplasia avançada e câncer colorretal.
Os adenomas serrilhados ainda apresentam baixa incidência em relação aos adenomas convencionais, mas devem ser
diagnosticados com precisão e ressecados, já que apresentam risco de desenvolvimento para câncer colorretal.
Referências
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7.Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis
relationship with colorectal cancer: classification and
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- Gastrointestinal Endoscopy Volume 77, No. 6 : 2013.
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pp. 582-589.
Artigo Original
Análise das indicações, achados e complicações da
endoscopia digestiva alta em uma população pediátrica
Analysis of indications, complications and found the upper digestive
endoscopy in a pediatric population
Américo de Oliveira Silvério,1 Marília Terra Vieira,2 Suzana Fonseca Coelho e Faria,2 José Eduardo Mekdessi,3
Yara Rocha Ximenes4
Introdução: A endoscopia digestiva com aparelhos
flexíveis de fibras óticas começou a ser realizada na
década de 60 em adultos e, em meados dos anos 70,
nas crianças. Desde então, as técnicas e habilidades do
método avançaram bastante a ponto do procedimento ser indicado pela maioria dos gastroenterologistas
pediátricos para fins diagnósticos e terapêuticos.
Objetivo: Avaliar as indicações, achados e complicações da endoscopia digestiva alta em uma população
pediátrica atendida no Instituto do Aparelho Digestivo de
Goiânia. Métodos: Foram avaliados dados referentes à
identificação, achados endoscópicos e a ocorrência de
complicações decorrentes do exame e/ou sedação de
pacientes, com idade de zero a treze anos, submetidos
à endoscopia digestiva alta (EDA). Resultados: Durante o período foram realizados 312 exames de EDA em
um grupo que teve média de idade de 6,4 ± 4,0 anos,
variando de 9 meses a 13 anos, dos quais 156 (50,0%)
eram do gênero masculino. A dor abdominal (DA) foi a
principal indicação, sendo o motivo para realização do
exame em 129 (41,3%) pacientes, seguida da suspeita
de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em 110
pacientes (35,3%) e da suspeita de alergia alimentar
(AA), não incluindo a suspeita de esofagite eosinofílica
(EoE) em 21(6,7%). Dentre os achados endoscópicos, a
esofagite péptica isolada ou associada a outros achados
estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a duodenite
isolada ou não foi observada em 128 (41,0%) pacientes
e a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%). O exame foi
normal em 26 (8,3%) pacientes, dos quais 18 (69,2%)
eram do sexo feminino e 8 (30,8%) masculino. A DA foi
a indicação para a realização do exame em 17 (65,4%)
destes pacientes, seguida por suspeita de DRGE em 5
(19,2%) pacientes. Não foram observadas complicações
relacionadas nem ao procedimento anestésico, nem tão
pouco ao procedimento endoscópico. Conclusão: No
presente estudo, 91,7% da população apresentaram
alterações endoscópicas, sugerindo que a nossa população foi adequadamente triada. No presente estudo, a
principal indicação do exame foi a DA (41,3%), seguida da suspeita de DRGE (35,3%) e da suspeita de AA
(6,7%).
Unitermos: Endoscopia Digestiva Alta, Pediatria, Achados Endoscópicos.
Summary
Introduction: Endoscopy with flexible fiber optic devices began to be held in the 60s in adults and in the
1. Professor Assistente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás) e da Universidade Federal de
Goiás e Médico Endoscopista do Instituto do Aparelho Digestivo (IAD). 2. Acadêmicas do Curso de Medicina PUC-Goiás. 3. Médico Endoscopista
e Diretor Técnico do IAD. 4. Médica Patologista do Laboratório CAPC de Goiânia. Endereço para correspondência: Américo de Oliveira Silvério
- Rua SB-41, quadra 41, lote 9, Condomínio Portal do Sol 2, Goiânia – Goiás – Brasil - CEP 74.884-651/ e-mail: [email protected]. Recebido
em: 17/06/2015. Aprovado em: 22/07/2015.
107
29
34(3):107-114
Resumo
Análise das indicações, achados e complicações da endoscopia
digestiva alta em uma população pediátrica
34(3):107-114
108
30
mid 70s in children. Since then, techniques and abilities
of this method made significant progress, the point of the
procedure is indicated by most pediatric gastroenterologists for diagnostic and therapeutic purposes. Aim: Evaluate the indications, findings and complications of upper
endoscopy in a pediatric population treated at the Institute
of Digestive Goiânia. Methods: We avaluate data about
identification, endoscopic and complications arising from
the examination and / or sedation of patients aged from
zero to thirteen years who underwent upper endoscopy
(EDA). Results: In the period 312 EDA were performed,
the mean age of the group was 6.4 ± 4.0 years, ranging
from 9 months to 13 years, of whom 156 (50.0%) were
male. Abdominal pain (DA) was the main indication being
the reason for the examination in 129 (41.3%) patients,
followed by suspected gastroesophageal reflux disease
(GERD) in 110 patients (35.3%) and suspected food allergy (AA), not including the suspected eosinophilic esophagitis (EoE), 21 (6.7%). Among the endoscopic findings,
peptic esophagitis alone or associated with other findings
was present in 252 (80.8%) patients; duodenitis alone or
not was observed in 128 (41.0%) patients and gastritis
alone or not in 56 (17.9%). The examination was normal
in 26 (8.3%) patients, of whom 18 (69.2%) were female
and 8 male (30.8%). The DA was the indication for the
examination in 17 (65.4%) of these patients followed for
suspected GERD in 5 (19.2%) patients. No complications
related to EDA or anesthetic procedure were observed.
Conclusion: In this study, 91.7% of the population had
endoscopic changes, suggesting that our population has
been adequately screened. In the present study, the main
indication for examination was the DA (41.3%), followed
by suspected GERD (35.3%) and suspicion of AA (6.7%).
Keywords: Upper Digestive Endoscopy, Pediatrics,
Endoscopic Findings.
Introdução
A endoscopia digestiva com aparelhos flexíveis de fibras
óticas começou a ser realizada na década de 60 em adultos e, em meados da década de 70, nas crianças.1 Nesta mesma década, a endoscopia digestiva alta (EDA) já
mostrava superioridade na localização de sangramento
também na faixa etária pediátrica quando comparada às
técnicas radiológicas.1-4
Com o uso de aparelhos modernos de pequeno calibre e
endoscopistas pediátricos treinados, atualmente pode-se
realizar o procedimento com aceitável segurança mesmo
em recém-nascidos com peso entre 1,5 e 2 kg.5
Na faixa etária pediátrica, a endoscopia difere significativamente da adulta em vários aspectos, incluindo o tipo
de sedação. Neste grupo é muito mais frequente a necessidade de anestesia geral, especialmente em crianças
pequenas pois se trata de uma população pouco colaborativa e que necessita de maiores cuidados para a realização do exame. Além disso, há uma discrepância entre
os achados endoscópicos uma vez que, nas crianças, as
queixas funcionais são mais significativas e, ao contrário
dos adultos, o achado de câncer é raro. Especialmente
no grupo pediátrico o achado de aspecto endoscópico de
mucosa normal não exclui a possibilidade de alteração patológica, sendo indispensável realização de biópsia.2,5
Franciosi e cols.6 realizaram uma análise retrospectiva de
crianças e adolescentes submetidos à EDA durante os
anos de 1985, 1995 e 2005. Os autores observaram diferenças significativas nas características dos pacientes
submetidos a esse exame, principalmente no que se refere a sua indicação. Em 1985 era mais restrito a doenças
de maior gravidade quando comparado com os exames
realizados nos anos de 1995 e 2005.
Neste período, houve um aumento de doze vezes na taxa
de indicação da EDA que poderia ser explicado por uma
significativa ampliação do número de gastropediatras e
ambulatórios direcionados a esse grupo de pacientes e
pelo aprimoramento da tecnologia e da experiência de
profissionais direcionados a essa faixa etária.6
Ao longo dos últimos 40 anos, a endoscopia pediátrica
evoluiu de um procedimento pouco utilizado para uma
rotina ambulatorial. Por se tratar de um procedimento de
história recente, a literatura mundial é pobre em publicações que avaliem os achados endoscópicos em pacientes
adolescentes ou mesmo em crianças, resultando em uma
carência de informações e experiência nesta faixa etária.
Neste contexto, propõe-se pesquisar as indicações, achados e complicações da endoscopia digestiva alta em uma
população pediátrica atendida no Instituto do Aparelho
Digestivo de Goiânia.
A. O. Silvério, M. T. Vieira, S. F. C. Faria, J. E. Mekdessi, Y. R. Ximenes
Metodologia
suspeita de esofagite eosinofílica (EoE), em 21 (6,7%). As
demais indicações estão na tabela 1.
Coletamos dados referentes à identificação (nome, sexo
e idade), as indicações, os achados endoscópicos, a
necessidade de procedimentos terapêuticos e avaliamos
a ocorrência de complicações decorrentes do exame.
Os cálculos estatísticos foram feitos utilizando o programa
Epi Info 3.5.2 (Centers for Disease Control Epidemiology
Program Office, Atlanta, Georgia). Para avaliar a associação entre variáveis categóricas qualitativas foi utilizado
o teste qui-quadrado de Pearson, com a correção pelo
teste de Yates, quando necessário. Utilizamos o teste de
Kruskal-Wallis para testar a correlação de variáveis quantitativas independentes. Os resultados foram expressos
como média ± desvio-padrão (dp) e o nível de significância utilizado em todos os testes fixado em 5%.
O presente protocolo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Geral de Goiânia Dr.
Alberto Rassi.
Resultados
Durante o período de 01 de janeiro a 31 de março do corrente ano foram realizados 312 exames de EDA em crianças e adolescentes com idade menor ou igual a treze anos,
os quais compuseram nosso grupo de estudo.
A média de idade do grupo foi de 6,4 ± 4,0 anos, variando
de 9 meses a 13 anos, com a mediana de 6,0 anos, dos
quais 156 (50,0%) eram do gênero masculino. A média de
idade foi de 6,7 ± 4,4 anos nos pacientes masculinos e de
6,0 ± 3,5 anos nos femininos (p=0,14).
Em relação às indicações, a dor abdominal (DA) foi a principal, sendo o motivo para realização do exame em 129
(41,3%) pacientes, seguida da suspeita de doença do
refluxo gastresofágico (DRGE) em 110 pacientes (35,3%)
e da suspeita de alergia alimentar (AA), não incluindo a
Tabela 1. Indicações da realização do exame.
Indicações
No. de pacientes (%)
Dor abdominal
129 (41,3)
DRGE
110 (35,3)
Alergia alimentar
21 (6,7)
Doença péptica
15 (4,8)
Esofagite eosinofílica
14 (4,5)
Diarreia crônica
8 (2,6)
Sintomas dispépticos
6 (1,9)
Doença celíaca
4 (1,3)
Controle pós-operatório *
2 (0,6)
Hemorragia digestiva
1 (0,3)
Pólipo gástrico
1 (0,3)
Corpo estranho gástrico
1 (0,3)
DRGE = doença do refluxo gastresofágico| *= um controle pósoperatório de cirurgia de atresia de esôfago e um de cirurgia
antirrefluxo.
A média de idade dos 129 (41,3%) pacientes submetidos à EDA por DA foi de 7,3 ± 2,8 anos, dos quais 65
(50,4%) do gênero masculino e 64 (49,6%) do feminino
(p=0,42). Não houve diferença entre a média de idade
dos pacientes em relação ao gênero (masculino 7,9 ± 2,8
e feminino 7,4 ± 2,7; p=0,74). A tabela 2 resume os achados endoscópicos dos pacientes submetidos à EDA por
apresentarem DA.
Tabela 2. Achados da endoscopia digestiva alta em
pacientes com dor abdominal.
Achados
Esofagite
49 (38,0)
Esofagite e duodenite
25 (19,4)
Esofagite e gastrite
22 (17,1)
Normal
17 (13,2)
Gastrite
8 (6,2)
Duodenite
4 (3,1)
EoE
3 (2,3)
TPE
1 (0,8)
EoE = Esofagite eosinofílica/ TPE = Tecido pancreático ectópico.
31
109
34(3):107-114
O presente trabalho é do tipo corte transversal no qual
foram avaliados os achados dos exames de endoscopia
digestiva alta no Instituto do Aparelho Digestivo de Goiânia,
de pacientes com idade de zero a treze anos, realizados durante o período de janeiro de 2014 a março de 2014.
Quanto aos pacientes submetidos à EDA por suspeita de
DRGE, a média de idade foi de 5,7 ± 5,1 anos, sendo 56
(50,9%) do gênero masculino e 54 (49,1%) do feminino.
Não houve diferença entre a média de idade dos pacientes
em relação ao gênero (masculino 6,1 ± 6,1 e feminino 5,2
± 3,9; p=0,55). A tabela 3 resume os achados endoscópicos deste grupo de pacientes.
Tabela 3. Achados da endoscopia digestiva alta
em pacientes com suspeita de doença do refluxo
gastroesofágico.
34(3):107-114
110
32
Achados
Esofagite
Normal
EoE
59 (53,6)
27 (24,5)
12 (10,9)
5 (4,5)
3 (2,7)
Gastrite
2 (1,8)
Duodenite
1 (0,9)
TPE
1 (0,9)
Em relação aos 21 (6,7%) pacientes com suspeita de AA,
a média de idade foi de 4,9 ± 3,1 anos, sendo 9 (42,9%)
do gênero masculino e 12 (57,1%) do feminino (p=0,49).
A média de idade dos pacientes do gênero masculino foi
significativamente maior que a do feminino (6,4 ± 3,0 e 3,8
± 2,7 respectivamente; p=0,05). Os achados endoscópicos deste grupo são apresentados na tabela 4.
Tabela 4. Achados da endoscopia digestiva alta
em pacientes com suspeita de alergia alimentar.
Achados
Esofagite
Gastrite
EoE
Tabela 5. Achados da endoscopia digestiva alta nos
312 pacientes.
Achados
Esofagite
Normal
Gastrite
119 (38,1)
88 (28,2)
43 (13,8)
26 (8,3)
13 (4,1)
EoE
11 (3,5)
Duodenite
9 (2,9)
TPE
3 (2,6)
Corpo estranho
1 (0,3)
Nos 252 pacientes que apresentavam achados endoscópicos de esofagite, a média de idade foi de 6,2 ± 4,2 anos.
O achado foi significativamente mais prevalente nos pacientes do gênero masculino (52,8%) que nos do feminino
(47,2%) [p = 0,04; OR = 1,8 (IC 95% variando de 0,97 a
3,36)], e a média de idade destes pacientes foram significativamente maior que nos pacientes do gênero feminino
(6,7 ± 4,6 anos e 5,6 ± 3,5 anos respectivamente, p =
0,03). As indicações de exame que resultaram neste achado foram a suspeita de DRGE com 98 (38,9%) pacientes
e DA com 97 (38,5%). A tabela 6 apresenta as indicações
para a realização de EDA que resultaram no diagnóstico
de esofagite.
Tabela 6. Indicações das endoscopia digestiva alta
que resultaram em esofagite.
Indicações
DRGE
98 (38,9)
13 (61,9)
4 (19,0)
2 (9,5)
1 (4,8)
1 (4,8)
Dor abdominal
97 (38,5)
Alergia alimentar
19 (7,5)
Doença péptica
11 (4,4)
Diarreia crônica
8 (3,2)
8 (3,2)
Sintomas dispépticos
4 (1,6)
Doença celíaca
2 (0,8)
Controle pós-operatório *
2 (0,8)
EoE = Esofagite eosinofílica.
Ao avaliarmos os achados endoscópicos, observamos que
a esofagite péptica isolada ou associada a outros achados
estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a duodenite
isolada ou não foi observada em 128 (41,0%) pacientes e
a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%). A tabela 5 apresenta os achados endoscópicos do grupo estudado.
Hemorragia digestiva
1 (0,4)
Pólipo gástrico
1 (0,4)
Corpo estranho gástrico
1 (0,4)
DRGE = doença do refluxo gastresofágico/ *= um controle pósoperatório de cirurgia de atresia de esôfago e um de cirurgia
antirrefluxo.
O exame foi normal em 26 (8,3%) pacientes, dos quais
18 (69,2%) eram do sexo feminino e 8 (30,8%) masculino
[p=0,04; OR = 0,41 (IC 0,15 a 1,04)]. A média de idade
destes pacientes foi de 7,5 ± 2,6 anos, não houve diferença nas médias de idade em relação ao gênero (p=0,66). A
dor abdominal foi a indicação para a realização do exame
em 17 (65,4%) desses pacientes, seguida por suspeita de
DRGE em 5 (19,2%) pacientes (tabela 7).
Tabela 7. Indicações para realização do exame no
grupo de pacientes com endoscopia digestiva alta
normal.
Indicações
Dor abdominal
DRGE
Doença péptica
Doença celíaca
17 (65,4)
5 (19,2)
2 (7,7)
1 (3,8)
1 (3,8)
Franciosi e cols.6 estudaram crianças submetidas EDA pela
primeira vez nos anos de 1985, 1995 e 2005 e concluíram que tanto as características das crianças submetidas
à endoscopia quanto às práticas endoscópicas mudaram
ao longo dos últimos 20 anos. Houve um aumento de 12
vezes (7,9 - 95,2 procedimentos por 100.000 crianças por
ano) durante este intervalo de 20 anos (p <0,001). Por
conseguinte, não é de estranhar que houvesse uma redução na proporção de indivíduos submetidos à EDA com
um alto índice de gravidade para indicações do exame ao
longo do período (p <0,005).
Os autores observaram que a proporção de doentes com
hemorragia gastrointestinal diminuiu significativamente de
34% a 5% ao longo deste período (p <0,001), e, em contraste, a proporção de exames realizados para avaliar dor
abdominal recorrente (DAR) aumentou de 23% para 43%
(p <0,01).6
DRGE = doença do refluxo gastroesofágico.
Todos os exames foram realizados sob anestesia ou
sedação profunda pelo mesmo médico endoscopista. Os
pacientes com idade inferior ou igual aos dez anos foram
submetidos à anestesia inalatória sob máscara, utilizando
o anestésico Sevoflurano. Aqueles com idade superior a
esta foram submetidos ao exame sob sedação profunda,
via injetável, com o Propofol.
Não foram observadas complicações relacionadas nem ao
procedimento anestésico, nem tampouco ao procedimento endoscópico.
Discussão
A EDA alcançou progressos nos últimos anos que incrementaram de maneira significativa a investigação e o tratamento de lesões do trato gastrointestinal. Atualmente é
o procedimento diagnóstico mais frequente em crianças.
O avanço das técnicas mudou também o panorama das
indicações e, consequentemente, os achados ao longo
dos anos. Antes do advento da EDA pediátrica em 1970, a
maioria das dores abdominais recorrentes era classificada
como dor funcional de origem psicogênica; gradualmente
as etiologias orgânicas tornaram-se proeminentes e chegaram a maiores proporções.7
Dor Abdominal Recorrente (DAR)
A definição de DAR foi proposta por Apley e Naish, em
1958, como a ocorrência de, no mínimo, três episódios de
dor abdominal, durante pelo menos três meses, graves o
suficiente para afastar a criança das atividades diárias.9,10
A DAR é a causa mais comum de dor recorrente em escolares, sua prevalência pode atingir de 10-45% nessa faixa
etária.9,11 Pode ser de origem orgânica ou funcional. Esta
última é definida pelo critério de Roma III como uma dor
recorrente ou contínua, com critérios insuficientes para
classificar outros distúrbios gastrintestinais e na ausência de processos inflamatórios, anatômicos, metabólicos
ou neoplásicos que expliquem os sintomas.9 Como a dor
abdominal isolada nesta faixa etária é, na maioria das vezes, funcional, a endoscopia digestiva alta deve ser considerada quando ela sugere uma etiologia orgânica.1,12
Farzaneh e cols.7 avaliaram pacientes submetidos à EDA
por apresentarem DAR acompanhada de sinais de alerta preestabelecidos (anemia, sangramento gastrintestinal,
déficit de crescimento, vômitos persistentes, dor que cau-
34(3):107-114
33
111
De fato, nos trabalhos mais recentes, a DA é a indicação
mais comum para a realização de EDA em pediatria.1,2,8
No presente estudo, a principal indicação do exame foi a
DA (41,3%), seguida da suspeita de DRGE (35,3%) e de
AA (6,7%).
sa despertar noturno, perda de peso acentuada e sensibilidade localizada em região epigástrica). Estes sinais foram
detectados em um exame clínico e físico completos com
foco na intensidade e tempo da dor abdominal, e que sugeriam etiologia orgânica, encontraram alterações endoscópicas em 84% dos pacientes.7
No presente estudo, observamos alterações ao exame endoscópico em 112/129 (86,8%) pacientes cuja EDA fora
indicada por dor abdominal (tabela 2). Diante dos dados
apresentados, podemos inferir que, apesar de não existirem critérios bem definidos para a indicação de EDA em
pacientes pediátricos com DAR, nossa amostra foi adequadamente triada, tendo em vista que encontramos alterações na maioria dos casos.
34(3):107-114
112
34
A presença de sinais endoscópicos de esofagite foi a alteração com maior prevalência entre os pacientes cuja indicação para o exame fora por DAR, sendo observado em
49/129 (38%) pacientes. Nosso achado é semelhante ao
observado por Farzaneh e cols.,7 que foi de (40%), todavia, difere de estudos brasileiros que apresentaram predomínio do diagnóstico de gastrite,1,5 talvez refletindo diferenças em critérios de indicação do exame endoscópico.
Mesmo com altos índices de alterações endoscópicas observadas, esta indicação é a que mais apresenta achados
macroscópicos normais (13,7%) quando comparamos
com a DRGE (4,5%) e AA (0%), que foram as outras duas
principais indicações para a realização da EDA na nossa
população. Reforçando a necessidade de uma criteriosa
triagem para a indicação de EDA em pacientes com DAR.
Refluxo Gastresofágico
O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma das principais condições gastroenterológicas entre as crianças. Na maioria
dos casos é resultado da imaturidade dos mecanismos de
barreira anatômicos antirrefluxo. Embora seja muito prevalente, a maior parte das crianças não evolui com comprometimento do crescimento e desenvolvimento.
Todavia, nos casos em que ocorre o RGE patológico, os
pacientes podem cursar com déficit de crescimento, dor
abdominal, irritabilidade, hemorragia digestiva, broncoespasmo, pneumonias de repetição, complicações otorrinolaringológicas e até síndrome da morte súbita.13,14
A presença de RGE associada à pirose sugere a presença de DRGE. A EDA tem especial papel no diagnóstico
diferencial da DRGE com outras doenças pépticas e não
pépticas, tais como a esofagite eosinofílica (EoE), a esofagite fúngica, a úlcera duodenal, a gastrite por H. pylori, a gastroenteropatia eosinofílica, as más-formações e
neoplasias, capazes de produzir sintomas semelhantes
aos da DRGE.
A endoscopia, além de possibilitar a avaliação macroscópica da mucosa esofágica, permite a coleta de material
para estudo histopatológico. Portanto, possibilita o diagnóstico de doença do refluxo não erosiva (com alterações
edematosas e/ou hiperêmicas) ou das complicações esofágicas decorrentes da DRGE (esofagite erosiva, estenose
péptica ou esôfago de Barrett).1,5,13,14
Na população pediátrica, diferentemente da adulta, o
aspecto normal da mucosa do esôfago não exclui o diagnóstico de esofagite; sendo assim, é indispensável a biópsia da mucosa para o diagnóstico de esofagite péptica,
principalmente em crianças pequenas.5
Ao avaliarmos os achados da EDA, observamos que a esofagite péptica isolada ou associada a outras alterações
endoscópicas estava presente em 252/312 (80,8%) pacientes. As indicações de exame que mais comumente resultaram neste achado foram a suspeita de DRGE com 98/252
(38,9%) pacientes e DA com 97/252 (38,5%) (tabela 5).
Dentre os 110 (35,3%) pacientes, que realizaram o exame
por apresentarem suspeita de DRGE, 98 (89,1%) apresentavam achados compatíveis com esofagite péptica isolada
ou associada a outras alterações endoscópicas, e apenas 5
(4,5%) apresentaram exame normal (tabela 3). A prevalência
de esofagite por nós encontrada foi maior que a relatada na
literatura, que varia entre 10-50% em diferentes estudos,19
talvez seja reflexo de uma triagem mais adequada dos pacientes estudados por nós.
Alergia Alimentar
As Alergias Alimentares (AA) são mais comuns no grupo
pediátrico. Possui extrema importância devido às repercussões gastrintestinais e nutricionais que elas podem causar
principalmente em crianças mais novas.5,14 A literatura define
AA como um efeito adverso à saúde decorrente de uma resposta imune específica que ocorre após exposição a um de-
Com isso, pode haver êmese, promovendo refluxo gastroesofágico. Nesses casos, a endoscopia contendo biópsias de
esôfago e duodeno permite diferenciar se a esofagite foi causada por DRGE ou se está associada à AA.5,14
Não existem dados conclusivos quanto à prevalência de
AA em crianças porque vários estudos aplicam diferentes
critérios de inclusão, definições e métodos diagnósticos.16
Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 2009 e 2010
encontrou uma prevalência de AA de 8%, sendo 2,4% alergia
a múltiplos alimentos e 3,1% AA severa. Sampson e cols.17
observaram que o leite (2,5%), seguido de ovo (1,3%) e do
amendoim (0,8%), são os principais alimentos causadores de
AA nos EUA em crianças menores de 5 anos.17
No presente trabalho, a suspeita de AA na indicação para
EDA correspondeu a 21/312 pacientes (6,7%). Destes pacientes, o principal achado foi esofagite associada à duodenite
(61,9%) (tabela 4).
Com o observado em outros estudos, não encontramos diferenças na prevalência entre os gêneros nos pacientes com
suspeita de AA [9/21 (42,9%) do gênero masculino e 12/21
(57,1%) do feminino (p=0,49)].15,18 Todavia, a média de idade
dos pacientes do gênero masculino foi significativamente
maior que a do feminino (6,4 ± 3,0 anos e 3,8 ± 2,7 anos
respectivamente; p=0,05).
Conclusão
No presente estudo, a principal indicação do exame foi a dor
abdominal (41,3%), seguida da suspeita de doença do refluxo gastresofágico (35,3%) e da suspeita de alergia alimentar (6,7%). Foram observadas alterações endoscópicas em
91,7% da população, o que sugere que a nossa população
foi adequadamente triada.
Em uma análise crítica das indicações do exame, sugerimos
individualizar cada caso em função de histórico clínico detalhado e, com isso, otimizar os resultados.
Ao avaliarmos os achados endoscópicos observamos que a
esofagite péptica isolada ou associada a outras alterações
endoscópicas estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a
duodenite isolada ou não foi observada em 128 pacientes
(41,0%) e a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%).
A dor abdominal foi a principal indicação para a realização
da EDA (41,3%); estes pacientes, apesar de apresentarem
uma alta porcentagem de alterações endoscópicas (86,8%),
foram também os que mais apresentavam exames normais
(13,7%).
Portanto, a solicitação de endoscopia por esta indicação em
pacientes pediátricos deve ser precedida de uma criteriosa
avaliação clínica.
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da provocação antigênica, com posterior reação de hipersensibilidade e degranulação de mastócitos.
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34(3):107-114
114
36
Artigo Original
Reprocessamento de endoscópios
em Hospitais de Salvador - BA
Reprocessing of endoscopes in Hospitals in Salvador - BA
Eliana Auxiliadora M. Costa1
Resumo
lizar os riscos para os pacientes, profissionais de saúde e
desafios para os órgãos fiscalizadores.
Unitermos: Endoscópios, Reprocessamento.
Summary
Context: Endoscopic devices are essential for diagnosis and treatment of several diseases, and contribute
decisively for the prevention and treatment of various
pathological conditions. Along with the many benefits
they provide, endoscopes also represent higher risk
of infectious contamination than any other medical
equipment. Objectives: This study offers an analysis
of reprocessing practices in endoscopy services in the
city of Salvador, BA. Method: It is an ecological study,
based on institutional aggregates, covering endoscopic services currently available in three large hospitals
in Salvador. The variables considered were the organization of the service in its functional structure and the
technical conditions for reprocessing. Results: The
results show that only one of the observed services
presents adequate technical conditions for reprocessing of endoscopes, while the remaining two services
1. Doutora em Saúde Pública, Profa. Adjunta da Universidade do Estado da Bahia. Endereço para correspondência: Rua Piauí, nº 269, apto.
902 - Pituba - Salvador - BA. CEP: 41.830-270/ e-mail: [email protected] ou [email protected]. Recebido em: 18/02/2015. Aprovado
em: 22/07/2015.
115
37
34(3):115-122
Contexto: Os equipamentos endoscópicos são essenciais para o diagnóstico e tratamento de várias doenças
e contribuem de forma decisiva para a prevenção e tratamento de diversas patologias. Entretanto, a utilização
desses dispositivos trouxe, para além dos benefícios,
risco de transmissão de infecção do que qualquer outro
produto para saúde. Objetivo: Este estudo objetivou
analisar o reprocessamento de endoscópios em Serviços
de Endoscopia na cidade de Salvador- BA. Método:
Trata-se de um estudo ecológico, do tipo de agregados
institucionais, em que se estudou três importantes serviços de endoscopia em funcionamento dentro de hospitais da cidade de Salvador. As variáveis estudadas foram
a estrutura organofuncional desses serviços e as condições técnicas do reprocessamento. Os dados foram
obtidos por meio da observação direta “in loco” e da entrevista semiestruturada com profissionais responsáveis.
Resultados: Os resultados apontaram que, à luz das
variáveis estudadas, apenas um serviço possuiu condições técnicas de reprocessamento de endoscópios
adequadas, e os outros dois necessitam de adequações.
Conclusão: Esses resultados ratificam a problemática
que envolve o reprocessamento dos equipamentos endoscópicos e apontam lacunas nas condições organofuncionais dos serviços estudados, de forma a potencia-
Reprocessamento de endoscópios em Hospitais de Salvador - BA
need adjustment. Conclusion: As for the functional organization of the services, the study identifies flaws that
enhance risks to patients and health professionals and,
therefore, require closer scrutiny and control.
desinfecção, enxague ou estocagem desses aparelhos.
Não há casos relatados de transmissão de infecção quando o reprocessamento do endoscópio é realizado segundo
protocolos bem estabelecidos.1-7
Keywords: Endoscopes, Reprocessing.
O reprocessamento de endoscópios é um processo
de multipassos que confere a endoscópios contaminados
segurança para o próximo reuso. Inclui meticulosa limpeza, completa imersão em um desinfetante de alto nível,
enxague com água potável, irrigação dos canais internos
com álcool a 70%, secagem e estocagem.1,2,4-8
Introdução
O acelerado desenvolvimento tecnológico na área da
saúde ocorrido nas últimas décadas tem impulsionado o
incremento de diversos produtos na assistência hospitalar,
dentre eles, os equipamentos endoscópicos.
34(3):115-122
116
38
Endoscópios flexíveis foram introduzidos nos anos 60
e, desde então, são utilizados em todo o mundo para
detectar, diagnosticar e tratar diversas condições médicas,
contribuindo de forma decisiva para a prevenção e tratamento de diversas patologias. Entretanto, a despeito do
avanço considerável na assistência hospitalar possibilitada pelo advento desses equipamentos, a utilização destes
dispositivos trouxe, para além dos evidentes benefícios, o
risco de transmissão de infecção do que qualquer outro
produto para a saúde.1-3
Segundo a literatura, vários microrganismos estão envolvidos com infecções associadas a endoscópios, a exemplo
do vírus da Hepatite B e C, Salmonella sp, Pseudomonas
aeruginosa, mycobacterias, fungos, parasitas, entre outros,2,4-7 apontando para os riscos infecciosos relacionados
com esses procedimentos e tornando a prevenção das infecções após procedimentos endoscópicos um objetivo
importante para a segurança dos pacientes.7
As infecções relacionadas aos endoscópios podem ocorrer por meio de várias formas de transmissão e inclui: a)
transmissão de microrganismos de paciente a paciente
através do equipamento contaminado; b) a partir do trato
gastrointestinal para órgãos suscetíveis do corpo, através da corrente sanguínea durante endoscopia, e c) do
paciente para profissionais da endoscopia e, talvez, dos
profissionais para pacientes.3
Até hoje, a maioria dos episódios de transmissão de
patógenos relacionados com endoscopia tem sido
associados com falência dos processos de limpeza,
Alguns fatores podem contribuir para falhas no reprocessamento de endoscópios tais como: estrutura complexa
do endoscópio que dificulta a limpeza e desinfecção (existência de canais, ângulos fechados, juntas, comprimento
longo); ausência de protocolos padronizados e corretamente implementados; número insuficiente de aparelhos
para atender à demanda de procedimentos realizados;
falta de treinamento dos profissionais responsáveis pela
limpeza e desinfecção dos equipamentos; contaminação
da água usada para enxaguar os equipamentos, dentre
outros.1,4-11
Dados de infecção associados a procedimentos endoscópicos têm sido frequentemente publicados. A Associação
Americana de Endoscopia Gastrintestinal estima uma taxa
de 1 infecção para cada 1,8 milhões de procedimentos
endoscópicos realizados nos Estados Unidos.7-10 Esta incidência, embora considerada baixa em relação ao número de procedimentos realizados, constitui a infecção mais
frequente relacionada com o uso de produtos médicos e
supõe-se que a verdadeira incidência de transmissão de
infecção pode não ser identificada em virtude do inadequado ou inexistente sistema de vigilância e monitoramento de eventos adversos após esses exames, fato que
dificulta a avaliação do risco real de infecção para pacientes submetidos a endoscopias.3,5,7-8,10
A Unidade de Endoscopia é um serviço que pode estar
ou não localizado dentro de um ambiente hospitalar, composto por várias áreas, nas quais devem ser realizados
procedimentos endoscópicos em condições de segurança
para pacientes e equipe de saúde.11-12 Esta unidade necessita ser gerenciada por um responsável técnico, com
múltiplas funções, desde a elaboração de protocolos para
o reprocessamento dos endoscópios, escritos, atualizados
E. A. M. Costa
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa,) expediu normativa para os serviços de endoscopia
no país, na qual regula as condições estruturais e organizacionais para esses serviços, diferenciando-os em três
tipos: Tipo I (aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou sem anestesia tópica); Tipo
II (aquele que, além dos procedimentos do tipo anterior,
realiza procedimentos sob sedação consciente) e Tipo III
(realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo
de sedação ou anestesia).
Dentre as várias recomendações, essa norma obriga o registro de intercorrências e eventos adversos decorrentes
desses procedimentos.13 Entretanto, a despeito dessa legislação, são poucos os dados nacionais acerca da realidade dos serviços de endoscopia no nosso país, incluindo
infecções e outros eventos adversos.
Estudo realizado em Goiânia com objetivo de analisar a estrutura física dos serviços de endoscopia constatou que
a maioria das unidades estudadas (95%) possuía um
fluxo de reprocessamento inadequado e deficiências
estruturais que potencializavam o risco químico e biológico, tanto para os profissionais quanto para os pacientes
atendidos nesses serviços.12
Outro estudo brasileiro que analisou o reprocessamento
de 60 endoscópios em serviços que utilizavam a solução
de glutaraldeído como desinfetante de alto nível, identificou falhas em todas as etapas do reprocessamento dos
aparelhos estudados e, ratificando a literatura sobre esta
temática, concluiu ser imperativo o estabelecimento de
protocolos para assegurar qualidade da desinfecção e
prevenção de infecção cruzada durante exames endoscópicos.14
Dada à relevância dos problemas relacionados com o uso
de equipamentos endoscópicos para a saúde coletiva
sumarizados nesta introdução, este estudo procura
responder a seguinte questão norteadora: como se dá
o reprocessamento de equipamentos endoscópicos em
serviços de endoscopia? Neste sentido, tem como objetivo
analisar o reprocessamento de endoscópios em Serviços
de Endoscopia na cidade de Salvador, BA.
Método
Trata-se de um estudo ecológico, do tipo de agregados
institucionais. Os estudos ecológicos tomam o agregado
como unidade operativa e os agregados institucionais utilizam instituições coletivas como referência para a definição
de sua base de dados.15
Definiu-se como agregados institucionais os serviços
de endoscopia em funcionamento dentro de hospitais da
cidade de Salvador, BA. Optou-se por esses serviços pela
inferência de que, ao pertencerem a uma estrutura hospitalar, apresentam a possibilidade de adotar boas práticas
de reprocessamento de endoscópios.
Esses serviços foram levantados por meio dos dados da
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, através do seu
Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, que informou
a existência de 20 serviços de endoscopia funcionando em
instituições hospitalares.
Cada serviço de endoscopia foi contatado por telefone
quando foi informado deste estudo, do sigilo dos dados e
agendada visita para a coleta de dados, realizada por duas
estudantes do curso de Enfermagem da Universidade
Estadual da Bahia, treinadas para esta atividade.
Os dados empíricos foram obtidos por meio da observação direta “in loco” dos serviços de endoscopia e da
entrevista semiestruturada com os profissionais responsáveis pelo reprocessamento dos endoscópios.
Dos 20 serviços de endoscopia identificados, apenas 3
(15%) concordaram em participar desta pesquisa. Os que
não participaram alegaram “não ter condições para receber instituições de pesquisa”, “falta de tempo do gerente”
e “receio da publicação dos seus dados”.
Neste estudo, a variável dependente foi a adequação do
reprocessamento dos equipamentos endoscópicos segundo o padrão ouro definido, e as variáveis independentes
foram as condições passíveis de influenciar esse processo,
117
39
34(3):115-122
e aplicados, à provisão de todos os recursos humanos e
materiais necessários para o adequado desenvolvimento
dessas atividades, incluindo equipamentos de proteção
individual para os trabalhadores que realizam a limpeza e
desinfecção dos aparelhos.11-12
tais como: estrutura organofuncional da sala de limpeza e
desinfecção dos endoscópios e as condições técnicas da
limpeza, desinfecção, enxágue, secagem e armazenamento dos endoscópios.
Considerou-se como padrão ouro de reprocessamento de
endoscópios as normatizações ditadas na literatura e mais
especificamente, a normativa da Anvisa para serviços de
endoscopia no país.13 As recomendações dessa normativa
subsidiaram a elaboração de um formulário aplicado nos
agregados institucionais.
Cada questão do formulário foi pontuada com o número
hum (1), que significou conformidade da resposta com
a norma da Anvisa, e com o número zero (0), que correspondeu à inadequação da resposta, segundo a norma
referida, totalizando 14 questões.
34(3):115-122
118
40
A exemplo do estudo realizado por autores,16 cada serviço
de endoscopia avaliado recebeu um escore, segundo o
seu correspondente grau de condição técnica de reprocessamento de endoscópios e deste modo, foram classificados em 3 níveis: 0) Condição de reprocessamento
de endoscópios inadequada; 1) Condição de reprocessamento de endoscópios necessitando adequação; 2)
Condição de reprocessamento de endoscópios adequada,
conforme tabela 1:
Tabela 1. Escore de Classificação dos Serviços de
Endoscopia (SE) - Salvador, 2013.
Classificação
dos SE segundo
Reprocessamento
de Endoscópios
Escore
final
Condição de RPM
adequada
81 a 100%
Condição de RPM
necessitando adequação
41 a 80%
Condição de RPM inadequada
0 a 40%
Cada entrevistado concordou em participar desse estudo
e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido.
Esta pesquisa fez parte do Programa de Bolsas de Iniciação Científica da Universidade Estadual da Bahia (UNEB)
ano 2012 - 2013, sendo aprovada pelo Comitê de Ética
dessa instituição.
Resultados
Iniciamos a descrição dos resultados dos dados empíricos
deste estudo com a caracterização dos agregados institucionais estudados, conforme quadro 1.
Quadro 1. Caracterização dos Serviços de Endoscopias
estudados. Salvador, 2013.
Serviço de
Endoscopia
(SE)
Entidade mantenedora
do hospital e
características
Número
de leitos
SE 1
Público Estadual. Referência
estadual para procedimentos
endoscópicos.
615
SE 2
Privado. Considerado hospital
de alta qualidade assistencial.
203
SE 3
Filantrópico.
Considerado referência para
alta tecnologia assistencial.
297
No quadro acima, observa-se que os agregados institucionais estudados são serviços de endoscopia que funcionam
dentro de importantes organizações hospitalares, todas de
grande porte e consideradas de referência para os cuidados assistenciais da cidade de Salvador.
Apesar da amostra de serviços endoscópicos ser estatisticamente baixa (15%), possui grande relevância do ponto
de vista da saúde coletiva, uma vez que esses serviços
estão localizados em hospitais que atendem a uma grande
demanda populacional.
O SE 1 funciona dentro do maior hospital público do
estado, considerado de referência para procedimentos
endoscópicos em todo o estado da Bahia, tendo uma
unidade exclusiva para o atendimento de gastroenterologia, inclusive com internamento hospitalar.
O SE 2 está localizado numa instituição hospitalar privada, com atendimento exclusivo a convênios de saúde de
primeira linha e considerado de alta qualidade assistencial. O SE 3 funciona dentro de uma grande organização
hospitalar, dita filantrópica, mas conveniada, referência de
alta tecnologia para a região Nordeste.
E. A. M. Costa
Quadro 2. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados segundo as variáveis de estrutura
organofuncionais analisadas - Salvador, 2013.
Presença de pias
Sala de
Presença de
distintas para
reprocessamento
equipamentos higienização das
com sistema
e aparelhos mãos e pias para a
de ventilação
necessários
descontaminação
adequado
dos aparelhos
Cubas
adequadas
para
lavagem de
endoscópio
Existência
de torneiras
de limpeza
Existência
com
de lavadora
dispositivos
ultrassônica
para
materiais
canulados
Variáveis
Agregados
institucionais
Existência de
Responsável
Técnico
Estrutura
física
adequada
SE 1
1(1,7%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
0
1 (7,1%)
0
0
5 (35,7%)
SE 2
1 (1,7%)
1(7,1%)
1(7,1%)
0
0
1(7,1%)
1(7,1%)
1(7,1%)
6 (42,8%)
SE 3
1(1,7%)
1(7,1%)
1(7,1%)
1(7,1%)
0
0
1(7,1%)
0
5 (35,7%)
A estrutura física e presença de equipamentos e aparelhos
necessários para a realização dos procedimentos endoscópicos foram adequados em todos os serviços.
Em nenhum serviço, a sala de desinfecção está dotada com
um sistema de ventilação recomendada pela legislação
vigente. Em apenas um serviço (SE 2) existe lavadora ultrassônica obrigatória para a lavagem de produtos canulados.
No SE 3, a cuba de lavagem dos endoscópios não possui dimensões compatíveis para a total imersão dos mesmos. No
SE 1, não existem torneiras com dispositivo para lavagem de
produtos canulados.
41
119
O quadro 3 apresenta os dados das condições técnicas do
reprocessamento dos endoscópios dos serviços estudados.
Observa-se que o SE 2 e SE 3 apresentaram adequação
em todas as variáveis do processamento de endoscópios,
exceto para as condições de armazenamento após desinfecção, inadequada no SE 3. Por sua vez, o SE 1 apresentou
inadequações em todas as variáveis, com exceção do uso
da solução germicida e condições de armazenamento, que
são adequadas.
Apresentamos a seguir a classificação dos agregados institucionais estudados segundo o grau da condição técnica de
reprocessamento de endoscópios.
Quadro 3. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados segundo as condições técnicas de
reprocessamento dos endoscópios - Salvador, 2013.
Variáveis
Agregados
institucionais
Existência de
POPs escritos,
atualizados e
disponíveis
Endoscópios
reprocessados
segundo
classificação de
risco
Endoscópios
semi-críticos
são submetidos
à desinfecção
de alto nível
A solução
germicida é
adequada
A solução
germicida é
monitorada no
mínimo 1 vez
ao dia
Os endoscópios são
armazenados verticalmente
em armário com
revestimento impermeável e
ambiente climatizado
Total
SE 1
0
0
0
1 (7,1%)
0
1 (7,1%)
2(14,2%)
SE 2
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
6(42,8%)
SE 3
1 ( 7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1( 7,1%)
1( 7,1%)
0
5(35,7%)
34(3):115-122
O quadro 2 apresenta os dados das variáveis de estrutura
organofuncional dos Serviços de Endoscopia analisados.
Dos 3 serviços, nenhum apresentou adequação para todas
as variáveis acima estudadas. Em todos os serviços, existe o
responsável técnico.
Total
Tabela 2. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados, segundo as condições técnicas de
reprocessamento dos endoscópios. Salvador, 2013.
Agregados
Institucionais
Condições técnicas
adequadas
N (81 a 100%)
necessitando adequações
N (41 a 80%)
inadequadas
N (0 a 40%)
SE 1
–
7 (50%)
–
SE 2
12 (85,7%)
–
–
SE 3
–
10 (71,4%)
–
Na tabela 2, dos 3 serviços de endoscopia estudados, 2
(66,7%) apresentaram condições técnicas de reprocessamento de endoscópios necessitando adequação (SE 1 e SE
3), e um com condição técnica adequada (SE 2).
34(3):115-122
120
42
Discussão
Os dados acerca do reprocessamento de endoscópios dos
serviços avaliados revelaram inadequações das variáveis
independentes estudadas, majoritariamente das variáveis
de estrutura organofuncional, que avaliam as condições
consideradas estruturais e indispensáveis para a realização dos procedimentos endoscópicos e seu consequente
reprocessamento.
Todos os serviços deste estudo possuem um responsável
técnico conforme normatizado pela legislação vigente. A estrutura física relacionada aos ambientes (sala de recepção
de pacientes; sala de consulta/procedimento; sala para
recuperação, exceto para as endoscopias sem sedação e
sala para processamento de equipamentos) e aos equipamentos (tanto os endoscópios, em número a permitir
atender à demanda de exames e as etapas do reprocessamento, como todos os materiais imprescindíveis para a
segurança da assistência, incluindo materiais e medicamentos a serem utilizados numa possível ressuscitação
cardiopulmonar), também estavam adequados nos serviços de endoscopia estudados.
Os requisitos do sistema de climatização da sala de limpeza e desinfecção dos endoscópios ditados pela norma
regulatória,13 como vazão mínima de ar total de 18m3/h/m2,
diferencial de pressão negativa entre ambientes adjacentes a essa sala, exaustão forçada de todo ar da sala para o
exterior e ar de reposição proveniente de ambientes vizinhos, estão ausentes em todos os serviços de endoscopia
pesquisados, apontando para os riscos químicos a que
estão submetidos os profissionais que realizam o processamento de endoscópios nessas unidades e configurando
uma infração sanitária grave nestes serviços.
Na sala de reprocessamento, as cubas destinadas à limpeza dos equipamentos possuem profundidade suficiente
para a completa imersão dos aparelhos em 2 dos serviços (66,6%), o SE 1 e SE 2 e ausente no SE 3. Presença
de lavadora ultrassônica recomendada para a lavagem de
produtos com conformações complexas, como os endoscópios, apenas no SE 2. Ademais, as torneiras de limpeza
com dispositivos de adaptação para lavagem de canais,
válvulas e conectores estão presentes em 2 serviços
(66,6%), o SE 2 e SE 3 e ausente no SE 1, de modo que,
apenas o SE 2 possui estrutura organofuncional para o
efetivo processo de limpeza.
As inadequações acima apontadas fragilizam o processo
de limpeza dos equipamentos no SE 3 e SE 1, uma vez
que a limpeza requer completa imersão dos aparelhos no
detergente enzimático, além de uso de artefatos que permitam o acesso aos lumens, válvulas e articulações desses
equipamentos para a efetiva remoção da carga orgânica
oriunda dos procedimentos endoscópicos, principalmente
dos colonoscópios.
Neste sentido, autores alertam 7,8,17 que o bioburden
encontrado em gastroscópios flexíveis após uso clínico varia de 105 a 1010 CFU/ml, com os mais altos níveis encontrados nos canais de sucção. Eles afirmam que a limpeza
deve ser realizada logo após o término dos exames para
prevenir a secagem das secreções e permitir a remoção
E. A. M. Costa
Ratificamos que falências no processo de limpeza comprometem as etapas posteriores do reprocessamento
de produtos, uma vez que a solução germicida (durante desinfecção) e o agente esterilizante não conseguem
atuar sobre a carga orgânica depositada sobre produtos
inadequadamente limpos.2,18,19 Portanto, o artigo “que não
é limpo, não é esterilizado”, sendo esta a expressão máxima na área do reprocessamento de produtos. Assim, é
questionável a eficiência da limpeza e do produto final do
processamento dos endoscópios dos serviços SE 1 e SE
3 deste estudo.
Os dados das condições técnicas de reprocessamento de
endoscópios demonstrados no Quadro 3 revelaram adequações dos serviços SE 2 e SE 3 para todas as variáveis,
exceto para as condições de armazenamento dos endoscópios após exames, inapropriada no SE 3. Esses resultados contestam os dados do quadro anterior uma vez que,
sem a limpeza efetiva, a etapa posterior de desinfecção
dos endoscópios é de eficácia questionada.
O SE 1 possui adequação apenas para o uso correto da
solução germicida e armazenamento dos endoscópios e
inadequações relativas à ausência de normas escritas,
atualizadas e disponíveis sobre os processos de descontaminação dos aparelhos, ausência de uma rotina de processamento de endoscópios segundo a classificação de
risco dos mesmos e falta de monitoramento da concentração microbiocida da solução germicida usada para desinfecção dos equipamentos.
O reprocessamento de endoscópios tem sido objeto de
recomendações nacionais e internacionais e constitui
parte integrante do programa de segurança e qualidade
desses serviços, e inclui, necessariamente, uma norma
escrita e datada, revista a cada 3 anos, que estabeleça
as diretrizes com todas as etapas envolvidas nos processamentos desses equipamentos.11 Para tanto, a classificação dos endoscópios, segundo o risco de transmissão de
infecção, é passo fundamental e norteador das atividades
de descontaminação desses aparelhos.
Os endoscópios que entram em contato com membranas
mucosas, como os gastroscópios e colonoscópios, portam
um risco moderado de transmissão de infecção se contaminados durante uso. São classificados como artigos
semicríticos e devem ser submetidos no mínimo a desinfecção de alto nível após cada utilização.
Endoscópios que acessam áreas do corpo consideradas estéreis como artroscópios, laparoscópios, broncoscópios, pinças de biópsias e papilótomos e afins,
possuem alto risco de transmissão de infecção, são
considerados artigos críticos e devem ser esterilizados
antes do uso. 6-8,10,11
De modo geral, há um consenso na literatura de que o
reprocessamento dos endoscópios pode ser dividido em
três importantes estágios: 1) Limpeza do aparelho com escovação dos canais internos; 2) Imersão em desinfetante
de alto nível por tempo específico seguido de enxágue com
água potável; 3) Irrigação dos canais internos com álcool a
70%, seguido de secagem com ar comprimido.6-8,10-11
As recomendações acima descritas estão ausentes
no SE 1, mas padronizadas em forma de rotinas operacionais nos serviços SE 2 e SE 1, de modo a favorecer a
uniformização das etapas do reprocessamento de endoscópios, orientação dos profissionais responsáveis por essas atividades e a prevenção de erros e eventos adversos.
A solução germicida para desinfecção dos endoscópios
estava adequada nos 3 serviços estudados, bem como o
monitoramento diário da concentração efetiva mínima recomendado pela legislação vigente, exceto para o SE 1,
que não realiza este importante controle.
A desinfecção de alto nível, recomendada para endoscópios semicríticos, deve ter atividade biocida contra fungos, bactérias, vírus, microbactérias e alguns esporos. São
considerados desinfetantes de alto nível as soluções de
glutaraldeído a 2%, ortoftalaldeído a 0,55%, ácido peracético 1%, peróxido de hidrogênio 7,5%. A concentração, o
tempo de exposição ao agente desinfetante e a realização
de testes diários para avaliação da concentração da ação
microbiocida da solução desinfetante são cruciais para a
eficiência desse processo. Em oposto, a diluição inapropriada do germicida, resultante da inadequada secagem
do aparelho antes da imersão nesta solução e a exposição
insuficiente ao desinfetante, pode resultar em falência da
desinfecção.6-8,10,11
121
43
34(3):115-122
das mesmas, o que pode favorecer a redução da carga
orgânica em 4 logs ou 99,9%.
A estocagem é um fator importante para a manutenção
dos endoscópios. Esses equipamentos devem ser armazenados na posição vertical para evitar a retenção de
líquidos residuais nos canais e consequente crescimento microbiano.6-8,10,11 Observou-se que as condições de
estocagem dos endoscópios nos serviços estudados
estava adequada, exceto para o SE 3.
Conclusões
34(3):115-122
122
44
Pelo exposto, à luz das variáveis estudadas, dos agregados institucionais pesquisados, apenas o SE 2 possui
condições técnicas de reprocessamento de endoscópios
adequadas e os outros dois, SE 1 e SE 3, necessitam de
adequações. O SE 1 foi o que apresentou menor percentual de adequação em relação aos outros, apontando problemas no atendimento dos procedimentos endoscópicos
do serviço público, uma vez que este serviço é de referência estadual nesta área.
Esses resultados ratificam a problemática que envolve
o reprocessamento dos equipamentos endoscópicos já
anteriormente citados e apontam lacunas nas condições
organofuncionais dos serviços, de forma a potencializar os
riscos para os pacientes, profissionais de saúde e desafios
para os órgãos fiscalizadores.
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Relato de Caso
Estudo do gene da lectina ligadora de manose em doador
falecido e transplante de fígado – relato de caso
Gene study of mannose-binding lectin in deceased donor and liver
transplantation – case report
Carlos Eduardo Jerônimo da Silva,1 Sylene Rampche,2 Norma Thomé Jucá,3 Heloise Caroline de Souza Lima,4
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto,5 Cláudio Moura Lacerda6
Summary
A hepatite autoimune é uma doença de curso crônico
e etiologia ainda não esclarecida, que em alguns casos
evolui para falência hepática aguda, condição em que
o tratamento definitivo é o transplante hepático. Assumidos todos os riscos da cirurgia, restam ainda outras
variáveis que concorrem para o êxito do tratamento,
como a influência do sistema imune. Dentre essas, uma
alteração na formação da lectina ligadora de manose
(MBL), presente no fígado do doador, está relacionada
a uma maior predisposição do receptor a eventos infecciosos. Relata-se o caso de uma paciente de 18 anos,
submetida ao transplante hepático por falência hepática aguda, que, no pós-operatório, apresentou choque
séptico de origem desconhecida, evoluindo a óbito. O
doador foi genotipado com polimorfismo da MBL relacionado a níveis intermediários ou baixos de MBL sérica.
Complicações infecciosas pós-transplantes continuam
sendo frequentes nos receptores de órgãos. Assim, a
utilização de parâmetros modificadores de resposta imune, como a MBL, poderá ajudar a melhorar o prognóstico desses pacientes.
Autoimmune hepatitisis mostly a chronic disease,
which etiology remains unclear, progressing in some
cases to acute liver failure, a condition whose definitive
treatmentis liver transplantation. Assume dallrisks of
surgery, there are still other variables that contribute
to the success of the treatment, as the influence of the
immune system. Among these, a change in the formation of mannose bindin glectin (MBL), present in the
do nor liver, is related to increased predisposition to
infectious events in the receptor. It isreported a case of
a 18 year old patient who under went liver transplantation for acute liver failure, which evolved post operatively to septics hockofunk now no riginand death.
The liver donor was genotyped with polymorphis mof
MBL, related to intermediate or low level sof sérum
MBL. Post-operative infectious complications remain
common in organ recipients. Thus, the use of modified
parameters in immune response, such as MBL, may
help to improve the prognosis of these patients.
Unitermos: Hepatite Autoimune, Falência Hepática
Aguda, Transplante Hepático, Lectinaligadora de Manose.
Keywords: Autoimmune Hepatitis, Acute Liver Failure,
Liver Transplantation, Mannose-Bindinglectin.
1. Médico-residente do Serviço de Clínica Médica do Hospital da Restauração – SUS – Recife - PE. 2. Médica Gastro-Hepatologista do Serviço
de Clínica Médica do Hospital da Restauração – SUS – Recife - PE. 3. Médica Patologista e Professora Adjunto do Departamento de Anatomia
Patológica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). 4. Estudante do quarto ano do curso médico da Faculdade de Ciências Médicas de
Pernambuco- FCM-UPE. 5. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital da Restauração –SUS e do Serviço de Cirurgia Geral
e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC). 6. Professor Titular de Cirurgia Abdominal da Faculdade de Ciências
Médicas – FCM-UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz(HUOC). Endereço
para correspondência: Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto - Rua Jacobina, 45 – apto. 1002 - CEP 52011-180. Graças – Recife - PE/ e-mail:
[email protected]. Recebido em: 19/03/2015. Aprovado em: 22/05/2015.
123
81
45
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Resumo
Estudo do gene da lectina ligadora de manose em doador falecido
e transplante de fígado – relato de caso
34(3):123-127
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46
Introdução
Relato de Caso
Falência hepática aguda (FHA) ou insuficiência hepática
aguda (IHA) é definida como uma grave lesão hepática, que
dentro de 8 semanas após as primeiras manifestações clínicas vai evoluir com encefalopatia hepática, na ausência de
doença pré-existente no fígado.1 Trata-se de uma condição
rara, dramática e de rápida evolução na prática médica, acometendo pacientes previamente hígidos, na quarta década
de vida, apresentando alta morbidade e mortalidade.1,2 Possui
diversas etiologias, sendo as principais: intoxicação por drogas (principalmente o paracetamol), hepatites virais (hepatite
A e B), doença hepática autoimune ou doenças metabólicas.
No entanto, apesar de investigações intensas, ainda muitos
casos permanecem sem etiologia determinada; possíveis
causas incluem omissões de uso de drogas ou exposição a
toxinas.1,2 O único tratamento definitivo na FHA é o transplante hepático ortotópico.2
Sexo feminino, 18 anos, admitida no Hospital da Restauração-PE (HR) com quadro de icterícia e dor abdominal
difusa há uma semana. Referiu artralgia em membros inferiores e episódios febris há três meses. Negava etilismo
e tabagismo, e referia uso de vários anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs). Paciente justificava o uso de AINEs
referindo ser portadora de febre reumática, fazendo uso
também de penicilina benzatina a cada 21 dias.
Descrita há mais de 60 anos por Waldenström,3 a hepatite
autoimune (HAI) pode ser considerada como um processo
inflamatório hepatocelular autoperpetuado de etiologia desconhecida. A causa do dano hepático parece decorrer a uma
resposta imune a antígenos tissulares próprios do hospedeiro. É caracterizada pela presença de autoanticorpos no soro,
hipergamaglobulinemia e hepatite periportal ou peri-septal
à histologia, bem como tendo um caráter progressivo, que
geralmente culmina com o desenvolvimento de cirrose.4 Até
os dias atuais, sua etiologia permanece desconhecida, sendo
necessário para o diagnóstico a exclusão de todas as possíveis causas de doença no fígado.3
Nos casos de HAI em que não há resposta aos corticoides ou
o paciente abre o quadro já em falência hepática, estão indicados o transplante hepático. Nestas situações, geralmente
a HAI vai se apresentar com uma forma bastante grave de
FHA.2 Porém, em alguns casos, mesmo submetendo o paciente ao transplante, essa medida não chega a ser efetiva
devido a vários fatores que interferem no tratamento.
Recentemente tem-se dado importância a fatores endógenos do sistema imunológico que aumentariam o risco de
sepse do paciente. A lectina ligadora de manose (mannosebindinglectin - MBL) é uma proteína secretada pelo fígado
e importante elemento do sistema imune inato, que atua no
sistema complemento como opsonina e facilita a fagocitose
de patógenos.5–8 Estudos apontam que uma alteração na formação da MBL, presente no fígado do doador, predisporia
o receptor a eventos infecciosos, determinando aumento na
mortalidade pós-transplante.5,6,9–12
Ao exame físico: consciente, orientada, ictérica de 3+/4+,
abdome difusamente doloroso, fígado palpável a aproximadamente 2 cm do rebordo costal direito, de superfície lisa e bordos finos. Exames laboratoriais na admissão
revelavam: índice internacional normatizado (INR) = 2,21;
tempo de protrombina = 21,1s; aspartato transaminase
(AST) = 1377 UI/l; alanina transaminase (ALT) = 1717
UI/l; bilirrubina total=15,1 mg/dl com predomínio da forma
direta - 13,1 mg/dl.
Realizou ultrassonografia de abdome total que demonstrou
fígado de volume e contornos normais, de textura homogênea e demais órgãos sem alterações. Apresentou episódios de tontura e hipotensão (pressão arterial - PA de 80 X
40 mmHg) resolvidos com expansão volêmica. Foi iniciado
vitamina K intramuscular por 3 dias.
Por volta do sexto dia de internamento, iniciou quadro febril (38,9° C) com continuidade da dor abdominal. Paciente encontrava-se com desorientação leve (grau I de encefalopatia hepática) e taquicárdica. Optou-se por iniciar
antibioticoterapia. No sétimo dia de internamento, evoluiu
para grau II de encefalopatia, persistência da febre, hipotensão (PA: 90 X 45 mmHg). Gasometria arterial revelava
acidose metabólica com pH de 7,287, bicarbonato de 11,2
mmol/l, lactato de 7,1 mmol/l e excesso de bases-BE de –
13,7 mmol/l. A paciente foi então transferida à UTI do HR.
Contatado centro de referência de hepatologia e transplante hepático – Hospital Universitário Oswaldo Cruz, no
qual profissionais da equipe de transplante hepático passaram a acompanhar o caso. Exames laboratoriais sugeriam tratar-se de HAI: anti-microssomal = não reagente;
ferritina = 1000 ng/ml (VR:6,2-137 ng/ml); anti-Epstein-Barr = não reagente; antimitocôndria = 20 (VR < 20); hepatite A IgG e IgM negativos; anti-HBc negativo; antígeno
HBs negativo; anti HCV negativo; anti-citomegalovírusIgM
C. E. J. da Silva, S. Rampche, N. T. Jucá, H. C. S. Lima, O. C. L. F. Neto, C. M. Lacerda
não reagente; anti-LKM negativo e anti-músculo liso =
76,5 (VR <20) e FAN= positivo 1/80.
Figura 3. Aumento maior no parênquima hepático,
notando-se presença de células gigantes e intensa
desagregação da arquitetura tissular.
A paciente foi transferida ao hospital conveniado ao SUS
para realização do transplante hepático. O estudo anatomopatológico do explante demonstrava cor amarelada e
aspecto amolecido à macroscopia (figura 1). Microscopicamente visualizava-se rarefação de hepatócitos, com
várias áreas de colapso e necrose, notando-se ainda presença de células gigantes (figuras 2 e 3).
Figura 1. Aspecto macroscópico do fígado após fixação
com formaldeído.
Discussão
Figura 2. Aspecto microscópico corado com Masson.
Nota-se ao centro o espaço porta circundado por área
de fibrose (em azul). Ao redor do espaço porta, áreas de
colapso e necrose de cor esbranquiçada rarefeitas de
hepatócitos.
A paciente foi admitida com história de icterícia há uma
semana e veio iniciar quadro de encefalopatia hepática no
sexto dia de internamento hospitalar quando os exames já
demonstravam INR 2,37. Estes dados se enquadram na definição de hepatite aguda fulminante de acordo com a classificação de O’Grady,13 que a caracteriza como um intervalo de
8 a 28 dias entre o início da icterícia até o desenvolvimento da
encefalopatia hepática (EH).
O diagnóstico, portanto, deu-se de acordo com quadro
clínico da paciente e exames laboratoriais. Estes apontavam
para hepatite autoimune devido à positividade do anticorpo
anti-músculo liso e negatividade das sorologias de hepatites
virais e outros como citomegalovírus e vírus Epstein-Barr.
De acordo com os critérios de diagnóstico da HAI do Grupo
Internacional de Hepatite Autoimune,14 é dado uma pontuação que classifica em provável HAI (pontuação de 10-15)
e definitivamente HAI ( >15 pontos). A paciente obteve um
score de 10 pontos, sendo assim classificada com uma provável HAI. Além disso, seu quadro clínico fala a favor de uma
HAI tipo I, a mais comum de acordo com a literatura e compatível com idade e sexo da paciente.
47
125
83
34(3):123-127
Durante o pós-operatório houve queda do lactato sérico e
melhora do nível de consciência. Porém, no sétimo dia após
o transplante, a paciente iniciou quadro de choque séptico
de origem desconhecida, evoluindo com parada cardiorrespiratória e óbito.
Estudo do gene da lectina ligadora de manose em doador falecido
e transplante de fígado – relato de caso
Não houve relato da paciente nem dos familiares de uso
excessivo de paracetamol com doses superiores a 7,5 a 10
g/dia indutoras de toxicidade, tampouco relatou-se ingestão
de cogumelos ou drogas ilícitas. Não havia relato na história
clínica de episódios de hipotensão, ascite associada à dor
abdominal ou achado ultrassonográfico sugestivo de Síndrome de Budd-Chiari ou metástases, apesar de não ser esse o
exame complementar mais específico para essas patologias.
A doença de Wilson como causa de FHA é bastante rara,
cerca de 3%,2 porém cursa com anemia hemolítica e bilirrubinemia indireta, o que não se aplica ao caso em questão, cujo aumento de bilirrubina deveu-se à custa da fração
direta. Com relação à esteatose hepática da gravidez, esta
ocorre habitualmente no terceiro trimestre da gravidez e com
moderado aumento de transaminases (< 1000 UI/l). Desse
modo, foram descartadas as demais etiologias, firmando-se o
diagnóstico de hepatite de causa imune.
34(3):123-127
126
48
Com relação à biópsia hepática, é importante ressaltar que
é de fundamental importância para o diagnóstico de HAI,
sendo recomendada sua realização em todo paciente com
suspeita de HAI, incluindo aqueles com formas agudas ou
fulminantes da doença.4,15 No caso apresentado não foi realizada a biópsia, visto que a paciente apresentou-se ao Serviço
já em franca falência hepática, não sendo esse o momento
ideal de realizá-la.
A respeito do tratamento de febre reumática, apesar dos
exames laboratoriais inferirem alfa-1 glicoproteína ácida
aumentada e anti-estreptolisina O limítrofe, a paciente não
fechava critérios de Jones para a patologia. Ainda assim,
realizou tratamento com penicilina benzatina a cada 21 dias,
podendo a artralgia e uso de vários tipos de AINEs representarem estigmas de outra doença reumatológica, o que
referenda o tipo I de HAI que pode cursar com doenças
imunológicas e manifestações extra-hepáticas.
A paciente apresentou diversas complicações da síndrome
da HAI, dentre elas a EH é a que permanece com muitas
divergências na literatura. Para os graus de EH I e II, estágios
apresentados pela paciente no início do internamento, recomenda-se evitar sedação e indica-se o uso de lactulose na
forma de enema retal, baseado na evidência que a amônia
estaria presente na patogenia do edema cerebral, causando
hipertensão intracraniana.16
Para os graus III e IV, de evolução posterior da paciente,
intubação traqueal, elevação da cabeceira, hiperventilação e
sedação prioritariamente com propofol foram bem indicados.17
Referente ao uso de antibióticos, alguns trabalhos sustentam o uso quando a EH é refratária à lactulose. Antibióticos
profiláticos foram administrados à paciente, mas na literatura
permanece ainda como um assunto bastante polêmico, assim
como o uso de antifúngicos.
Tendo em vista que sinais de infecção como taquicardia,
hipotensão, acidose metabólica e aumento do lactato sérico
podem ser confundidos com a progressão da falência hepática, fica difícil enquadrar esses sinais como indícios de sepse;
assim as culturas são de importância fundamental tanto para
guiar a antibioticoterapia quanto para definir o quadro de
sepse.18 Em aproximadamente 80% dos casos de FHA cursa
com infecção bacteriana,2 porém os resultados das culturas
da paciente não demonstraram nenhum agente etiológico.
Transplante ortotópico de fígado permanece como único tratamento definitivo para IHA, com taxa de sobrevivência em 1
ano maior que 80%.2
O principal critério para indicação de transplante hepático é
o do King’s College,19 no qual há critérios bem estabelecidos para indicação de transplante nas situações em que a
FHA não relaciona-se com o uso do paracetamol. A paciente
apresentava os seguintes critérios: causa não relacionada às
hepatites A e B ou induzida por drogas, icterícia e EH iniciados com intervalo >7 dias e possuía bilirrubina total > 17,5
mg/dl; estando, portanto, indicado o transplante hepático.
A ocorrência de complicações infecciosas é o maior problema clínico após o transplante ortotópico de fígado.5,12,20 Ocorre em até 80% dos pacientes, sendo a infecção bacteriana
a mais frequente (70%), seguida de viral (20%) e fúngica
(8%).12 Os agentes imunossupressores que previnem a rejeição do enxerto interferem com a resposta imune adaptativa
e aumentam a susceptibilidade a infecções. Por outro lado,
estas drogas não afetam o sistema imune inato que é crucial
na primeira linha de defesa imunológica.
O polimorfismo de genes de proteínas do sistema complemento (SC), como a lectina ligadora de manose (MBL) codificada pelo gene MBL,2 tem sido associado quanto à susceptibilidade às infecções.7–9,11,12,20,21
A MBL apresenta funções distintas no organismo: ativação
do sistema complemento, promoção da opsonofagocitose
(complemento-independente), modulação da inflamação
e remoção de células apoptóticas. Dessas, a mais extensivamente estudada é a ativação do SC. Tais atividades estão
diretamente relacionadas à capacidade da MBL de se ligar a
C. E. J. da Silva, S. Rampche, N. T. Jucá, H. C. S. Lima, O. C. L. F. Neto, C. M. Lacerda
Para a região estrutural do gene MBL,2 presente no cromossomo,10 existem três variantes alélicas localizadas no éxon1 da região codificadora do gene, que traduz um domínio
semelhante ao colágeno e uma região com domínios ricos
em cisteína. Quaisquer dessas mutações são chamadas de
alelo “O”, e o alelo selvagem de “A”, podendo se obter
três combinações de genótipos: AA, AO e OO.6,8,10,12,21 A
frequência de variação do alelo vai diferir de acordo com
o grupo étnico estudado, possuindo, em algumas populações, uma prevalência maior que 40% do alelo “O”.11
Polimorfismo nessa região é um importante fator de risco
para infecção bacteriana pós-transplante hepático ortotópico.12 Após o transplante, o fígado do doador determina a
concentração sérica de MBL, uma vez que sua expressão
é localizada no hepatócito com consequente soroconversão dos níveis de MBL séricos. Dessa forma, o genótipo
do doador é determinante no status de MBL do receptor
após o transplante.
Recentes estudos têm relatado a importância da genotipagem do MBL2 como marcador para a susceptibilidade
de infecção pós-transplante hepático.11,12,20 Pacientes que
receberam fígado de doador com gene mutante para MBL2
apresentaram uma presença de 40% a 70% maior de
infecção pós-transplante (p< 0.05). 5
Estudos também demonstraram uma importante relação
entre o baixo nível sérico de MBL e o desenvolvimento de
sepse,7,21 além do aumento no risco de vida relacionado a
infecções bacterianas naqueles pacientes que receberem
o fígado de doador com os genes variantes, independentemente do regime de antibiótico profilaxia.11
Portanto, produção hepática de MBL funcional é uma das
principais armas contra infecção pós-transplante hepático. Adicionalmente, de acordo com o genótipo mutante
do MBL2, os níveis séricos são afetados com associação
a infecções de importância clinica pós-transplante. Nesse
contexto, o paciente em estudo foi genotipado para gene
MBL2 constatando-se o genótipo AO, relacionado a níveis
intermediários/baixos de MBL.21
Conclusão
Complicações infecciosas pós-transplantes continuam sendo
frequentes nos receptores de órgãos. Assim, a utilização de
parâmetros modificadores de resposta imune, como a MBL,
poderá ajudar a melhorar o prognóstico destes pacientes.
Referências
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lectin in severe sepsis and septic shock. Mediators Inflamm. 2013;2013.
127
49
34(3):123-127
uma ampla variedade de microrganismos, como bactérias
e vírus, por meio da interação com os resíduos específicos
de carboidratos dispostos na superfície microbiana em um
padrão que torna a ligação suficientemente forte.6,8,12,21
Relato de Caso
Peritonite por Neisseria meningitidis sorotipo C –
relato de caso
Neisseria meningitidis peritonitis serotype C – case report
João Kleber de Almeida Gentile,1 Denis Feitosa Ruiz,2 Vlassios Marangos Junior,3 Maria Luiza Zancanaro,3 André Augusto
Castello Andrade,3 Hamilton Ribeiro Brasil4
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Resumo
Summary
Introdução: A manifestação da doença meningocócica
como um abdome agudo com peritonite meningocócica
é rara. Relatamos um quadro de peritonite primária e bacteremia por Neisseria meningitidis do sorotipo C, ocorrendo em conjunto com o quadro de abdome agudo obstrutivo. Relato de Caso: Homem de 27 anos atendido
com quadro de abdome agudo acompanhado de febre e
parada de eliminação de gazes e fezes há 3 dias, sendo o
estudo radiológico mostrando apenas níveis hidroaéreos
de delgado. O exame físico apresentava sinais de peritonite. Indicado laparotomia exploradora que evidenciou
apenas bridas espessas e secreção purulenta intrabdominal, sendo enviado o material para cultura mostrado
a presença de Neisseria meningitidis peritoneal. Evoluiu
com meningite com meningococcemia após 48 horas.
Conclusão: Embora seja uma causa etiológica rara de
peritonite aguda, a infecção por Neisseria meningitidis
deve ser aventada em casos de peritonite na emergência.
Background: The inicial manifestation of meningococcal disease as an acute abdomen with meningococcal
peritonitis is rare. We describe a case for primary peritonitis and bacteremia caused by Neisseria meningitidis
serotype C occurring in conjunction with the obstructive
acute abdomen. Case Report: Man with 27 years-old
look for assistance with acute abdomen associated with
fever and absence of flatus and evacuation for 3 days
and radiological study with stool showing air-fluid levels.
The physical examination showed signs of peritonitis.
Indicated laparotomy which showed only thick flanges
and intrabdominal purulent material culture to show the
presence of Neisseria meningitidis peritoneal being sent.
Evolved to meningitis with meningococcemia after 48
hours. Conclusion: Although rare etiological cause of
acute peritonitis, the infection with Neisseria meningitidis
be suggested as in emergency cases of peritonitis.
Unitermos: Peritonite, Neisseria meningitides, Abdome
Agudo.
Keywords: Peritonitis, Neisseria meningitidis, Acute,
Abdomen.
1. Médico Assistente do Pronto-Socorro e Enfermaria Cirúrgica do Hospital Geral de Guarulhos (HGG). 2. Médico Assistente do Pronto-Socorro do
Hospital Geral de Guarulhos (HGG). 3. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (FM-UNICID). 4. Diretor do
Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Guarulhos (HGG). Mestre em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia Geral da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Endereço de correspondência: João Kleber de Almeida Gentile - Hospital Geral de
Guarulhos (HGG) - Alameda dos Lírios, 300 - Parque Cecap - Guarulhos – SP - CEP 07190-012 / e-mail: [email protected] Recebido em:
22/10/2015. Aprovado em: 29/04/2015.
J. K. A. Gentile, D. F. Ruiz, V. M. Júnior, M. L. Zancanaro, A. A. C. Andrade, H. R. Brasil
A manifestação da doença meningocócica como um abdome agudo com peritonite meningocócica é rara. Relatamos
um quadro de peritonite primária e bacteremia por Neisseria meningitidis do sorotipo C, ocorrendo em conjunto com
o quadro de abdome agudo obstrutivo.
Relato de Caso
Um homem de 27 anos, brasileiro deu entrada no departamento de emergência com dor abdominal difusa de forte
intensidade, acompanhada de parada de eliminação de
gases e fezes há 3 dias e febre de 38,3ºC há 24 horas.
Como antecedentes havia passado de laparotomia prévia
há sete anos por apendicite aguda. Negava outros sintomas, história de viagens recentes ou antecedentes de
doenças infectocontagiosas. Não havia história de uso recente de medicações ou internações. Negava consumo de
álcool ou drogas ilícitas.
No exame, apresentava-se confuso, agitado, desidratado
com sinais clínicos de sepse. Estava febril (38,3ºC), taquicárdico (112 batimentos por minuto), taquipneico (20 respirações por minuto) e hipotenso (90x50 mmHg).
O abdome apresentava cicatriz de laparotomia infraumbilical prévia, muito distendido, doloroso difusamente, hipertimpânico e com descompressão brusca positiva. Sem evidência ou sinais clínicos de hepatopatia ou ascite. Toque
retal era normal sem evidência de sangramento ou muco
nas fezes.
A investigação inicial apresentava leucocitose (18.600
leucócitos com 11% de bastões), gasometria com sinais
de acidose metabólica, proteína C reativa elevada (38,6
mg/L) e radiografia de abdome com níveis hidroaéreos em
delgado, sem evidência de pneumoperitônio.
A tomografia de abdome evidenciava apenas distensão de
alças de delgado e pequena quantidade de líquido livre
na cavidade abdominal. Exame de urina e eletrólitos sem
alterações.
Os diagnósticos diferenciais para o caso eram abdome
agudo inflamatório com peritonite difusa e abdome agudo
obstrutivo.
Paciente recebeu tratamento com expansão volêmica adequada 20 ml/kg e antibioticoterapia com ciprofloxacino 400
mg de 12/12 horas e metronidazol 500 mg de 8/8 horas conforme o protocolo da instituição.
Foi encaminhado para lapatoromia exploradora de urgência
após 24 horas da entrada no serviço de emergência.
Os achados intraoperatórios foram apenas de distensão de
alças de delgado com presença de bridas espessas, e líquido
purulento espesso na cavidade abdominal em pelve.
No inventário da cavidade não foi observado bloqueio, abscesso organizado bem como perfuração de vísceras ocas
sem causa identificável para a origem do pus. Foi realizada a
lise das bridas de delgado e coleta do líquido purulento para
cultura.
O resultado da cultura do liquido peritoneal era positivo para
Neisseria meningitidis do grupo C, sendo confirmado por
reação de cadeia de polimerase (PCR). O antibiograma era
sensível à ceftriaxona, meropenem e rifampicina.
Evoluiu no 2º pós-operatório com piora da confusão mental e
sinais meníngeos positivos, além de petéquias difusas e plaquetopenia (88.000 plaquetas/mm3) sendo realizada coleta
do líquido cefalorraquidiano (LCR) com resultado também
positivo para Neisseria meningitidis grupo C (diplococcos
gram-negativos). O que diferencia do LCR era de 33.000
células/mm3 (até 5 células/mm3), sendo 79% de neutrófilos,
6 hemáceas (até 0/mm3), proteínas totais 172 mg/dL (até 40
mg/dL) e glicose 1 mg/dL (40-80 mg/dL).
Paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva
(UTI) com diagnóstico de meningite com meningococcemia,
onde foi iniciado tratamento com ceftriaxona 1 grama de
12/12 horas e evoluiu com melhora do quadro neurológico e
abdominal após 72 horas.
Discussão
Neisseria meningitidis é um diplococo gram-negativo descrito em 1887, sendo uma importante causa de meningite
e bacteremia meningocócica em todas as idades. A via de
disseminação da bactéria se dá pela nasofaringe com disseminação hematogênica para as meninges ou outros órgãos.
129
51
34(3):128-130
Introdução
Peritonite por Neisseria meningitidis sorotipo C –
relato de caso
A N. meningitidis não é parte da flora gastrointestinal normal, sendo isolado apenas em culturas de secreção retal em
associação com transmissão sexual.
Peritonite meningocócica espontânea tem sido descrita em
pacientes com ascite preexistente, porém ainda pouco compreendida em pacientes sem doença hepática preexistente.
O primeiro caso foi descrito em 1917 por Moeltoen1 e um
segundo caso, com características de um abscesso apendicular, relatado em 1938 por Turchetti.2 Em todos os casos,
a peritonite foi associada à infecção meningocócica em
outros sítios à distância.
Kelly, em 2004, relatou um caso de peritonite por N. meningitidis diagnosticado pós-laparotomia por peritonite aguda
semelhante ao relatado.3
34(3):128-130
130
52
A teoria que pode explicar o mecanismo fisiopatológico para
esta condição é a disseminação da bactéria por via hematogênica; entretanto, pacientes com ascite e hepatopatia à
translocação bacteriana pode justificar o isolamento da bactéria no peritônio.4,5,6
Conclusão
Embora seja uma causa etiológica rara de peritonite aguda,
a infecção por Neisseria meningitidis deve ser aventada em
casos de peritonite na emergência.
Referências
1.M oeltoen MH. Meningokokkenperitonitis. Zentralbi Chir. 1917;44:
94.
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6.Kelly SJ and Robertson RW. Neisseria meningitidis peritonitis. ANZ
Journal of Surgery. 2004;74(3):182-183.
Relato de Caso
Insuficiência hepática aguda secundária à infecção pelo
vírus Epstein-Barr
Acute liver failure after infecction by Epstein-Barr virus
Rita Chelly Félix Tavares,1 Veronica Melo Benevides Queiroga,2 Alessandra Maria Mont Alverne Pierre,3 Ticiana Mota
Esmeraldo,4 Christiane Takeda,5 Ivelise Regina Canito Brasil6
Introdução: A infecção pelo vírus Epstein Barr (EBV)
possui prevalência elevada, com mais de 90% da
população mundial soropositiva. Em geral, é doença
benigna, mas pode cursar com complicações. A alteração de transaminases é comum no curso da doença,
mas hepatite fulminante é complicação rara que apresenta mortalidade elevada. Relatamos o caso de paciente imunocompetente com infecção por EBV e evolução
para hepatite fulminante. Diagnóstico de hepatite fulminante pelo Epstein Barr foi feito através de biópsia hepática e sorologia. Houve boa evolução, sem necessidade
de transplante hepático.
Unitermos: Epstein-Barr, Hepatite Fulminante.
Summary
Introduction: The infection by Epstein-Barr Virus
(EBV) has a high prevalence with more than 90% of
the global population seropositive. It is usually benign
but can be associated with complications. The change
of transaminases is common in the disease course, but
fulminant hepatitis is a rare complication that has high
mortality. We report the case of an immunocompetent
patient with EBV infection and progression to fulminant
hepatitis. The diagnosis of fulminant hepatitis Epstein
Barr was made by liver biopsy and serology. Evolution
was good, without the need for liver transplantation.
Keywords: Epstein-Barr, Liver Transplantation.
Introdução
O Epstein-Barr (EBV) é um membro da família dos herpesvírus, sua infecção é muito comum e apresenta um
amplo espectro clínico dependendo da imunidade do
hospedeiro.1 É o agente causal da mononucleose infecciosa. Na infância, a infecção geralmente é assintomática ou oligossintomática enquanto adolescentes e
adultos tipicamente manifestam a tríade faringite, febre
e linfadenopatia.2 A evolução para hepatite fulminante
é incomum.
Mais de 90% dos pacientes com mononucleose aguda
elevam aminotransferases e desidrogenase láctica em
2 a 3 vezes o valor superior da normalidade.3 Elevações
das aminotransferases acima de 10 vezes são menos
1. Médica Gastroenterologista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 2. Médica Gastroenterologista do Serviço de
Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 3. Médica Gastroenterologista e Hepatologista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital
Geral de Fortaleza. 4. Médica Gastroenterologista e Hepatologista do Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 5. Médica Infectologista
do Hospital Geral de Fortaleza. 6. Médica Cirurgiã, Chefe do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. Endereço para
correspondência: Rita Chelly Félix Tavares - Rua Solón Pinheiro 560, Centro, Fortaleza, CE - CEP: 60050-040/ e-mail: [email protected].
Recebido em: 08/04/5015. Aprovado em: 16/09/2015.
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34(3):131-134
Resumo
Insuficiência hepática aguda secundária à infecção pelo vírus Epstein-Barr
prováveis de ocorrer principalmente em imunocompetentes.4 Hiperbilirrubinemia leve é encontrada em mais de
45% dos casos, mas icterícia é observada em menos de
5% dos pacientes.4,5
O diagnóstico de hepatite por EBV é baseado no quadro
clínico e em dados laboratoriais. É frequente a presença
de leucocitose com linfocitose atípica e mais de 50%
dos pacientes têm plaquetopenia leve. 6 A biopsia hepática para confirmação da infecção raramente é indicada.
Técnicas moleculares para detecção do EBV DNA no
sangue ou na amostra do tecido hepático podem ser
usadas para confirmação da etiologia.
34(3):131-134
132
54
As complicações graves da infecção por EBV são geralmente tratadas por corticosteroides, embora não haja
evidência, 7 e o uso de antiviral nas manifestações graves de pacientes imunocompetentes também é controverso. 8 O transplante hepático pode ser necessário na
hepatite fulminante por EBV. 2
O objetivo do presente trabalho é relatar um caso raro
de hepatite fulminante por EBV em paciente imunocompetente.
Relato de Caso
M.M.B, 66 anos, sexo feminino, do lar, procedente de
Fortaleza, internou-se no Hospital Geral de Fortaleza em
04/12/12 com queixa de adinamia. Referia ter iniciado há
2 semanas quadro de adinamia, febre baixa (38°C) e cefaleia e há 1 semana icterícia. Negava dor abdominal, prurido, colúria ou acolia fecal.
Paciente hipertensa, dislipidêmica e portadora de colecistectomia prévia. Fazia uso de Losartan, Hidroclorotiazida e
Ibuprofeno esporádico. Negava etilismo e tabagismo. Na
admissão, encontrava-se orientada, ictérica (+/4+), hipocorada (+/4+). Ausculta cardíaca e pulmonar fisiológicas.
Abdome flácido, doloroso em hipocôndrio direito, sem visceromegalias. Presença de flapping.
Exames prévios: 29/11/12 – Hb 10,g/dl7 Ht 30,6% Leucócitos 12200/mm3 Linfócitos 8418/mm3 Plaquetas 140000/
mm3 Bilirrubinas totais 5,53mg/dl Bilirrubina direta 3,7mg/
dl Cr1,1mg/dl Ur 27mg/dl TGO 311U/l TGP 216U/l FA
508U/l GGT 635U/l INR 1,63 TTPa 1,35. US abdome
29/11/12 – fígado de contorno, morfologia e dimensões
normais, com preservação do parênquima. Ausência
de dilatação de vias biliares. TC de abdome 03/12/12 –
fígado de aspecto normal, esplenomegalia homogênea
e ausência de dilatação de vias biliares. Foram iniciadas
medidas para encefalopatia hepática (Lactulona e Metronidazol) e como paciente continuava apresentando febre,
iniciado antibiótico (Tazocin e Teicoplanina). Solicitados
sorologias, culturas e anticorpos para elucidar etiologia do
quadro.
Paciente evoluiu estável hemodinamicamente, sem piora
do nível de consciência, ficando afebril após introdução
dos antibióticos que foram administrados por sete dias.
Os exames durante internação mostraram: 04/12/12 –
Hb 10,9g/dl Ht 34,3% Leucócitos 14790/mm3 com 10947
linfócitos/mm3 Plaquetas 176700/mm3 Cr 1,5mg/dl Ur
37mg/dl Bilirrubina total 7,08mg/dl Bilirrubina direta 5,13
mg/dl TGO 406U/L TGP 277U/L Na 134 mEq/L INR 1,75
05/12/12 Ferritina 2120ng/ml, Índice de saturação da
transferrina 23,9%, Proteínas totais 8,5g/dl, GGT 764 U/L,
FA 1896U/L, LDH 1050U/L, Eletroforese de proteínas:
hipergamaglobulinemia (27,5% - referência de 10,6 a 19,2,
com 2,34g/dl – referência de 0,64 a 1,54). Sumário de
urina – presença de urobilinogênio ++.
Sorologia para herpes IgG positivo IgM negativo, sorologia para Chagas negativo, HTLV I e II negativo, HIV I
e II negativo, sorologia para Epstein-Barr IgG positivo
(71,9 – referência: >20 reagente) e IgM positivo (>160 –
referência: > 40 reagente). Sorologias para hepatites A,
B e C negativas, Citomegalovírus IgG positivo e IgM negativo. FAN, Ac anti-mitocôndria e Ac anti-músculo liso
negativos. Urinocultura e hemocultura colhidas na admissão negativas. Endoscopia Digestiva alta 06/12/12 –
esofagite erosiva grau B de Los Angeles. Gastrite erosiva
antral leve e duas ulcerações rasas em fórnix. US abdome 11/12/12 – aumento isolado do lobo hepático direito
(16,6cm), com textura homogênea. Iniciado Prednisona
40mg ao dia que após resultado de biópsia foi retirado.
Realizado biópsia hepática que revelou fígado com arquitetura lobular e trabecular preservada, hepatócitos com
focos de glicogenação nuclear e discreta esteatose em
médios e grandes gotas, e focos de balonização. Moderada linfocitose sinusoidal. Tratos portais expandidos por
R. C. F. Tavares, V. M. B. Queiroga, A. M. M. A. Pierre, T. M. Esmeraldo, C. Takeda, I. R. C. Brasil
Discussão
A primo infecção do EBV geralmente é autolimitada,
podendo-se manifestar com diversidade de sintomas. O
envolvimento hepático de forma leve e transitória ocorre
em cerca de 80% dos casos,9 entretanto hepatite severa
com elevação de 10 vezes o LSN das transaminases é rara
e geralmente acomete pacientes imunossuprimidos.4 Nosso relato mostra uma paciente imunocompetente de 66
anos com primo infecção que evoluiu com forma severa
de hepatite.
A patogênese do EBV causando hepatite é decorrente de
estimulo imunogênico e não de ação direta do vírus contra
os hepatócitos. O vírus do EBV estimula a produção de linfócitos T, que uma vez infectados, produz principalmente
TNF-alfa e IFN-y responsáveis pela injúria hepática, assim
a intensidade da lesão está diretamente relacionada com
o grau de replicação viral e, consequentemente, o número
de linfócitos TCD8 infectados.10
A elevação de transminases ocorre uma semana após a
infecção, com pico na segunda e normalização na terceira
semana.4 Nossa paciente apresentou curso mais prolongado de doença, entretanto com pico de transaminases
na terceira semana. Observou-se também colestase importante, que é um evento incomum e com poucos casos
descritos na literatura, sendo ainda incerto o mecanismo
no qual o EBV ocasiona essa colestase.11
Um importante achado encontrado em vírus não hepatotrópicos é a presença de linfócitose no sangue periférico
que é encontrado em mais de 50% dos casos, sendo demonstrado no presente relato.
Nossa paciente ainda apresentou positivação de autoanticorpos( Anti-ML) e aumento de LDH, sendo condizente
com dados prévios da literatura que demonstram que o
EBV pode simular uma hepatite autoimune.1 Os achados
histológicos da hepatite por EBV incluem mínimo edema
e vacuolização de hepatócitos, assim como infiltração de
linfócitos e monócitos nas áreas periportais e presença de
áreas de necrose focal nos casos mais graves.4
O tratamento adequado de complicação grave do EBV
permanece um desafio para os clínicos. Nestes casos, o
tratamento com corticoides parece ser satisfatório, porém
faltam estudos randomizados. Terapias anti-virais com aciclovir e valciclovir demonstraram melhora das manifestações orofaríngeas, mas nenhuma evidência clínica efetiva
foi obida em estudos prévios.12
Em nosso relato devido à gravidade da paciente, evolução
para hepatite fulminante e presença de pico de hipergamaglubulinemia, realizamos terapia com corticoide com
evolução favorável do caso, já que é descrito seu uso previamente mesmo sem dados consistentes.
133
55
Conclusão
A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é muito comum e
apresenta um amplo espectro clínico dependendo da imunidade do hospedeiro. Apesar de raramente evoluir com
a forma fulminante de hepatite, deve ser pesquisada nos
casos de etiologia indeterminada.
Não há dados prévios na literatura para definir a melhor
conduta em relação a casos de hepatite grave, uma vez
que são raros e de difícil estudo.
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34(3):131-134
intenso infiltrado mononuclear, com agressão de canalículos biliares, sem hepatite de interface. Discreta colestase
intercelular focal. Não são vistos granulomas. Ausência
de hemofagocitose. Conclusão: sugestivo de hepatite por
Epstein Baar vírus. Não se diagnostica hepatite autoimune.
Houve melhora progressiva dos exames laboratoriais.
Insuficiência hepática aguda secundária à infecção pelo vírus Epstein-Barr
4.Gupta E, Bhatia V, Choudhary A, Rastogi A, Gupta.
Epstein- Barr vírus associated acute hepatitis with
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34(3):131-134
134
56
Revisão de Literatura
Discinesia da vesícula biliar
Gallbladder Dyskinesia
da
Rocha ,1 Marta Carvalho Galvão ,2 Jos é Galvão Alve s 3
Introdução
Introduction
A dor abdominal é um sintoma relativamente comum que leva
centenas de pessoas (adultos e crianças) aos centros de emergência e consultórios médicos no Brasil e no mundo.1,2 Eventualmente, a investigação por anormalidades estruturais nos
órgãos abdominais não revela alterações indicativas de doença,
resultando no diagnóstico de desordem funcional gastrointestinal. As desordens funcionais precisam ser investigadas a fundo
para a aquisição do diagnóstico correto e início do tratamento
direcionado.3
The abdominal pain is a relatively common symptom that takes
hundreds of people (adults and children) to Emergency Rooms
and doctor’s offices in Brazil and all around the world.1,2 Occasionally, the search for structural irregularities in the abdominal
organs does not reveal indication of diseases, leading to the
diagnosis of gastrointestinal functional disorder. The functional
disorders must be deeply investigated in order to achieve the
correct diagnosis and begin the specific treatment.3
Nas últimas cinco décadas, a Discinesia da Vesícula Biliar (DVB)
tem sido reconhecida como a principal causa da dor abdominal
em pacientes com desordens funcionais gastrointestinais sem
alterações aparentes nos órgãos abdominais.2,4-6
A DVB é um distúrbio funcional da vesícula biliar caracterizada pelos sintomas de cólica biliar, pela ausência de patologia
da vesícula biliar visível e pela redução da fração de ejeção da
vesícula biliar (FEVB) observada na colecintigrafia. Entretanto,
o diagnóstico e o tratamento desta doença permanecem controversos.5,6
Over the last five decades, the Gallbladder Dyskinesia (GD) has
been recognized as the main cause for abdominal pain among
patients with gastrointestinal functional disorders but no apparent alteration in the abdominal organs.2,4-6
The GD is a gallbladder functional disorder known for symptoms such as biliary colic, absence of any noticeable gallbladder pathology and a reduction of the gallbladder´s ejection
fraction (GEF) noticed through the cholecystography. Nonetheless, the diagnosis and the treatment for this disease remain controversial.5,6
Nesse contexto, o presente trabalho consiste em uma revisão
da literatura e tem, como objetivo, apresentar e discutir o estado
da arte da DVB, contemplando as mais atuais modalidades de
diagnóstico e os principais métodos de tratamento da doença.
In this context, the following study consists in a review of the the
literature and has, as its main objective, to present and discuss
the current situation of the GV, addressing the most advanced
diagnosis strategies and the main treatment methods for the
disease.
Unitermos: Discinesia da Vesícula Biliar, Dor Abdominal,
Diagnóstico, Tratamento.
Keywords: Gallbladder Dyskinesia, Abdominal Pain,
Diagnosis, Treatment.
1. Pós Graduação em Gastroenterologia pela PUC-RJ e Médica da 18ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do RJ - Serviço do Prof. José Galvão-Alves.
2. Professora Coordenadora do Curso de Radiologia da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, Docente do Curso de Medicina da Universidade
Estácio de Sá, Radiologista do Hospital da Lagoa (RJ), Professora de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA e
Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Chefe da 18º Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica
Médica, Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, Professor Titular de Pós-Graduação
em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Professor de Clínica Médica do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta
Redonda – UniFOA, Docente do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá, Responsável pelas Disciplinas de Propedêutica Médica e Gastroenterologia
e Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Endereço para correspondência: Rua Real Grandeza, 108 sala 123 – Botafogo – RJ – CEP 22281-034/
e-mail: [email protected]. Recebido em: 25/05/2015. Aprovado em: 02/09/2015.
135
57
34(3):135-142
Tis s iana Gonçalve s
História natural
A DVB é um distúrbio funcional da vesícula biliar que se
manifesta através de dores abdominais (cólicas biliares).
Whilpple (1926) foi o primeiro autor a sugerir a existência de
uma doença funcional da vesícula biliar. Em seu trabalho, o
autor identificou 47 pacientes com cólicas biliares que, após
submetidos à colecistectomia*, não apresentaram cálculos
biliares.7 Entretanto, o conceito de DVB ainda não estava bem
estabelecido.
34(3):135-142
136
58
Apesar deste fato, antes da década de 70, pouco se especulava sobre a causa dos sintomas da cólica biliar na ausência de cálculos biliares. Em 1988 e 1990, Hogan e Geenen
e Grace et al., respectivamente, foram pioneiros ao definir
a DVB como um “distúrbio primário da atividade tônica ou
fase-motora do Esfíncter de Oddi”.8,9 Entretanto, a evolução
dos métodos de diagnóstico e desenvolvimento de técnicas mais sensíveis tornou possível a avaliação da função da
vesícula biliar em seres humanos e, consequentemente, a
atribuição da DVB a um distúrbio funcional específico da
vesícula biliar.10,11
A introdução e a padronização dos métodos de cintilografia permitiram o monitoramento em tempo real da excreção,
acumulação e da ejeção de bile, a partir da vesícula biliar,
analisando assim o esvaziamento da vesícula em resposta
a estímulos farmacológicos.5,12-14 Indivíduos saudáveis apresentam FEVB acima de 35-40%. Desde modo, dor abdominal
associada a valores de FEVB inferiores a 35-40% é sugestiva
de DVB.12,15
Para a ciência, o funcionamento da vesícula biliar envolve um
conjunto complexo de ciclos de enchimento e esvaziamento
da vesícula e requer uma coordenação complexa, tanto da
vesícula biliar quanto do ducto cístico. Para que esta função
se desenvolva de forma eficaz, inúmeras vias de sinalização
se fazem necessárias.16 Contudo, o mecanismo real da patogênese da DVB permanece nebuloso.
As diretrizes do Comitê de Roma III17 conceitua os distúrbios gastrointestinais funcionais como uma combinação de
sintomas gastrintestinais crônicos e recorrentes, não explicáveis por alterações estruturais, anatômicas, metabólicas
e bioquímicas. Nesse sentido, a classificação dos distúrbios
funcionais gastrointestinais facilita a comunicação entre pesquisadores, bem como entre pesquisadores e a comunidade
médica.
Ainda segundo a classificação de Roma III, a dor biliar classicamente ocorre com episódios recorrentes de dor severa e
constante, localizada na região epigástrica e/ou no quadrante
superior direito do abdome, com duração > 30 minutos, não
aliviada por evacuações, mudanças posturais ou antiácidos.
Na ausência de doença estrutural, por exemplo, cálculos
biliares, pancreatite ou malignidade, tais dores podem ser
a apresentação de disfunção clínica da vesícula biliar ou do
Esfíncter de Oddi.17 Tais critérios estão resumidos na Tabela
1 do presente trabalho.
Tabela 1. Critérios do Comitê Roma III para
classificação e diagnóstico da DVB.
Critérios do Comitê Roma III
para Discinesia da Vesícula Biliar
Dor localizada na região epigástrica e/ou
quadrante superior direito que seja:
1. Episódica, com 30 minutos de duração ou mais;
2. Com sintomas recorrentes que ocorrem em intervalos
diferentes (não diariamente);
3. Progressiva, chegando a um nível estável;
4. De moderada a grave o suficiente para interromper o
paciente de realizar atividades diárias ou levar a um
departamento de visita de emergência;
5. Aliviada por evacuações;
6. Não aliviada por mudanças na postura;
7. Não aliviada por antiácidos, e
8. Não explicada por outras doenças estruturais.
Critérios de suporte:
• Dor irradiada para as costas e/ou direita região infrasubescapular, e
• Episódios de despertar do sono no meio da noite.
Critérios mandatórios:
• Todos os critérios para disfunção da vesícula citados
acima;
• Vesícula biliar presente in situ, e
• Níveis normais das enzimas hepáticas, bilirrubina
conjugada e amilase/lipase.
Fonte: Adaptado de Rome Foundation, 2006.17
Patogênese e etiologia da DVB
Já foi sugerido que defeitos na motilidade da vesícula biliar
resultam na formação de cristais na bile. E que cristais ficam
retidos na superfície mucosa da vesícula biliar tendo, como
consequência, inflamação e dismotilidade da vesícula. A
dismotilidade da vesícula biliar pode causar defeitos no processo de mistura dos conteúdos biliares, resultando na contração defeituosa deste órgão e subsequente formação de
cristais (microlitíase), o que leva à inflamação da parede da
*Retirada cirúrgica da vesícula biliar (Sociedade Brasileira de Gastroenterologia)
T. G. da Rocha, M. C. Galvão, J. G. Alves
Outra hipótese que explica a cólica biliar na DVB é um
suposto aumento da pressão na vesícula biliar. O aumento na
pressão seria resultado da obstrução parcial da vesícula biliar
por material particulado (lama biliar) em decorrência de uma
alteração na composição da bile.23
Diversas teorias sobre a causa da obstrução do esvaziamento da vesícula biliar já foram hipotetizadas. Uma delas seria
a disfunção preexistente do Esfíncter de Oddi em pacientes
com DVB. Em um estudo, pacientes com cólicas biliares típicas, sem evidências de cálculos biliares foram avaliados por
manometria do Esfíncter de Oddi, colangio-pancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE) e colecintilografia. Nesse
estudo, aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram
valores normais de FEVB. Nestes, 57% apresentavam disfunção do Esfíncter de Oddi. Nos pacientes com valores baixos
de FEVB, 50% também apresentaram disfunção do Esfíncter
de Oddi.
A falta de publicações científicas de qualidade é um dos principais desafios ao se estudar a DVB. Em 2009, Gurusamy et
al., publicaram uma revisão constatando a falta de estudos
científicos de qualidade no ramo da DVB.27
Os autores concluíram que, até o momento, apenas um único
estudo havia preenchido os critérios de qualidade necessários: o trabalho de Yap et al., (1991).12
Mais detalhes acerca do trabalho realizado por Yap e seus
colaboradores (1991)12 serão abordados nos tópicos seguintes do presente trabalho.
Por fim, a principal deficiência apontada por Gurusamy et al.,
(2009)26 nos estudos de DVB, e que permanece até o presente momento, é a falta de um número significativo de pacientes para compor um tamanho amostral significativo.
Diagnóstico
As dores abdominais das cólicas biliares são muito semelhantes às dores atribuídas aos cálculos biliares. Estas dores
estão situadas na região epigástrica ou no quadrante superior direito e podem ser desencadeadas pela ingestão de alimentos.
Nesse contexto, autores concluíram que a DVB e a disfunção do Esfíncter de Oddi são doenças distintas, mas que
podem se sobrepor, coexistindo em determinados grupos de
pacientes.24,25 Em contraste, em um estudo recente (Hungria), 72% dos pacientes com sintomas de DVB também
eram suspeitos de disfunção do Esfíncter de Oddi, baseado
nos resultados da manometria. Nesses pacientes, foi observada uma significativa melhora dos sintomas após a realização da esfincterotomia endoscópica.26 Deste modo, o papel
da disfunção do Esfíncter de Oddi em pacientes suspeitos de
DVB permanece obscuro.
Entretanto, as dores também podem se manifestar na região
torácica e estarem associadas com inchaço abdominal, náusea, dispepsia, vômitos, e intolerância à gordura.17,28
Epidemiologia
Como dito anteriormente, o Comitê
tuou os distúrbios gastrointestinais
intenção de facilitar a comunicação
bem como entre pesquisadores e a
A prevalência estimada da DVB gira em torno de 8% em
homens e 21-22% em mulheres,2,16 segundo autores que
fizeram um levantamento de todos os casos de pacientes
submetidos à colecistectomia em função da DVB, no período de 1991 a 2011. Neste estudo, realizado nos Estados
Unidos, 30,4% dos pacientes eram do sexo masculino e 60,5% do sexo feminino.2 Apesar de ser uma doença internacionalmente reconhecida, ainda existem poucos
estudos com dados epidemiológicos sobre a DVB, especialmente fora dos Estados Unidos.
Nesse contexto, para a confirmação do diagnóstico de DVB
faz-se necessário uma investigação minuciosa, a fim de
excluir outras possíveis causas dos sintomas apresentados
pelo paciente.
As investigações incluem ultrassom transabdominal, exames
sorológicos de enzimas pancreáticas e hepáticas, e esofagogastroduodenoscopia (EGD).15
de Roma III conceie os classificou, na
entre pesquisadores,
comunidade médica.
Ademais, estes critérios auxiliam a simplificar o atendimento
dos pacientes com DVB, além de auxiliar o diagnóstico e o
tratamento. A tabela 1 resume os critérios do Comitê Roma III
para o diagnóstico da DVB.
Historicamente, o primeiro teste desenvolvido para avaliação funcional da vesícula biliar foi o teste de provocação por
137
59
34(3):135-142
vesícula biliar (colecistite). Deste modo, a dor associada às
cólicas biliares seria a manifestação clínica da colecistite nos
pacientes com DVB.12,18,19 Contraditoriamente, as alterações
histológicas na parede da vesícula biliar não são consideradas um padrão. Diferentes estudos, com pacientes que apresentaram alívio dos sintomas após a colecistectomia, relatam
uma variação de 44 a 100% no perfil de colecistite.20-22
colecistocinina** (CCK), cujo papel funcional na contração
da vesícula foi descoberto por Ivy e Oldberg em 1928.29
Trinta anos depois, Broden et al,30 , publicaram um estudo
demonstrando o uso clínico da CCK injetando-a durante a
colecintigrafia e avaliando o conteúdo do esvaziamento da
vesícula biliar imediatamente. Contudo, este teste caiu em
desuso por ser um teste subjetivo e não-quantitativo.31
Apesar de não aplicada como rotina na avaliação da DVB,
a ultrassonografia endoscópica (UE) e a avaliação microscópica da bile (AMB) são técnicas que podem auxiliar no
diagnóstico desta doença.
34(3):135-142
138
60
A UE é uma abordagem mais sensível e específica quando
comparada à ultrassonografia transabdominal.32 Já quando
comparada à AMB, a UE apresenta valores de especificidade equivalentes (91% para AMB e 86%) e valores de
sensibilidade maiores (96% para UE e 67% para AMB).33
Vale ressaltar que a AMB é um exame invasivo que requer
a canulação direta do ducto biliar.
A utilização do marcador radioativo para a bile, o ácido dietil-iminodiacético hepatobiliar (HIDA – do inglês,
Hepatobiliary Iminodiacetic Acid) marcado com tecnécio
99 metaestável (Tc-99m), foi descrito pela primeira vez por
Krishnamurthy et al. (1981).34
O HIDA marcado com Tc-99m (HIDA/Tc-99m), injetado
intravenosamente, associado à colecintigrafia se tornou a
principal escolha para avaliação e diagnóstico da DVB. Brevemente, o HIDA/Tc-99m é metabolizado no fígado, excretado na bile e acumulado na vesícula biliar. Após o estímulo
para a contração da vesícula biliar com CCK, a FEVB, referente à razão Tc-99m expelido/tempo, pode ser calculada.16
Até hoje o estudo de Yap et al. (1991)12 é considerado o
principal estudo coorte randomizado, que avalia a FEVB
e que possui os critérios de qualidade e controles necessários. Neste estudo, os autores avaliaram a FEVB após o
estímulo com CCK em 40 pacientes normais.
relataram resolução e 9% somente melhora dos sintomas da
DVB. Em contraste, nenhum paciente não-colecistomizado
apresentou resolução ou melhora dos sintomas.
Apesar de ser utilizada há mais de duas décadas, diversos
autores ainda discordam sobre a dose aplicada e o tempo
de infusão da CCK durante a colecintigrafia. Alguns autores propõem que a infusão por longos períodos de tempo
tem efeito mais fisiológicos e que, portanto, uma infusão de
0,02 mg/kg de Sincalida***, ao longo de 30 minutos, em
pacientes em jejum durante 3-4 horas, seria a metodologia
ideal.35,36
Outros autores concluíram que uma infusão de Sincalida ao
longo de 60 minutos apresentaria menor variabilidade de
resultados.37
As diretrizes da Sociedade de Medicina Nuclear (Task Force) em colaboração com o Colégio Americano de Radiologia
e com a Associação Europeia de Medicina Nuclear (2010),
recomendam a infusão de 0,02 µg/kg de Sincalida, ao longo
de 60 minutos e, determinam o valor normal da FEVB de,
pelo menos, 38%. Entretanto, a eficácia desse método não
foi tão bem documentada até o presente momento.38
Diversos autores têm demonstrado que alimentos sem
lactose e/ou com teor de gordura elevado também podem
funcionar como substâncias efetoras da contração da vesícula biliar.39-43
Nesse contexto, Marciani et al. (2013),44 utilizando exames
de ressonância magnética, concluíram que ácidos graxos
de cadeia longa são potentes estimuladores da contração
da vesícula biliar, além de induzirem maiores concentrações
de CCK no soro dos pacientes.
Por fim, exames não cintilográficos, tais como a ultrassonografia transabdominal, a tomografia computadorizada e
a ressonância magnética também são utilizadas para avaliação funcional da vesícula biliar.15,45
A FEVB foi determinada por colecintigrafia CCK-HIDA/Tc-99m, utilizando uma infusão de CCK de 0,02 µg/kg/min.
A FEVB foi calculada após 1 hora. Desse modo os autores concluíram que valores acima de 40% são referentes a
FEVB normal.
Apesar de estarem em um estágio ainda experimental,
tomografia computadorizada e a ressonância magnética
apresentam certa correlação com a colecintigrafia CCK-HIDA (Fidler et al., 2013; Lee et al., 2015).46,47
Posteriormente, um total de 103 pacientes foram examinados e 21 apresentaram valores de FEVB abaixo de 40%.
Estes 21 pacientes foram randomicamente divididos em 2
grupos: pacientes colecistomizados e não-colecistomizados. No follow-up, 91% dos pacientes colecistomizados
A ultrassonografia transabdominal é mais utilizada na Europa e na Ásia, enquanto nos Estados Unidos, a colecintigrafia
CCK-HIDA permanece o padrão ouro para o diagnóstico
da DBV. A Figura 1 representa o algoritmo utilizado para
investigação, diagnóstico e tratamento da DVB.
** Hormônio gastrointestinal: principal regulador da contração da vesícula biliar e
secreção da enzima pancreática (Ivy e Oldberg, 1928).29
***Octapeptídeo C- terminal de CCK preparado sinteticamente.35
Cólica biliar típica, alto
índice de suspeita
clínica
EGD, ultrassom abdo- Anormal
minal, testes de função
hepática, lípase/amilase
Normal
Anormal
Ultrassonografia
endoscópica
Tratamento da
doença de base
Tratamento da
doença de base
FEVB > 40%:
Tratamento convencional
Normal
Colecintigrafia
CCK-HIDA/Tc-99m
FEVB<- 40: Colecistectomia
Laparoscópica
Reavaliar os sintomas do paciente após 12 meses.
Legenda: EGD = esofagogastroduodenoscopia;/FEVB = fração de ejeção da
vesícula biliar. Fonte: Adaptado de Francis e Baillie, 2011.
90% dos casos.6,48 Alguns clínicos apontam a discinesia do
sistema ductal do trato biliar como a causa da persistência
dos sintomas após a colecistectomia. Nesses casos são realizadas cirurgias que têm como alvo as inervações esplâncnicas, inervações vagais, ou o Esfíncter de Oddi.60,61
Atualmente existe um crescente apelo para realização da
colecistectomia em pacientes com DVB, tendo em vista que
é uma cirurgia com baixos índices de mortalidade e morbidade.58
As Figuras 2 e 3 ilustram dois estudos de caso nos quais os
pacientes apresentavam dores abdominais, com resultados
normais de ultrassonografia e tomografia computadorizada
e ainda, colecistectomia indicativa para DVB (FEVB < 40%).
O paciente 1 (Figura 2) obteve sucesso na melhora dos sintomas após a realização da colecistectomia, enquanto o paFigura 2. Estudo de caso: Paciente 1.
Tratamento
De modo geral, não existe uma terapia médica padrão ouro
para o tratamento da DVB.5,48,49 Sabe-se que medicamentos
antidepressivos, tais como amitriptilina e desipramina geram
efeitos positivos em pacientes com distúrbios gastrintestinais
em geral.50 Entretanto, nenhum estudo científico conseguiu
comprovar a eficácia desses medicamentos no tratamento da
DVB.
O antibiótico eritromicina, que também atua como antagonista da motilina,**** se mostrou capaz de induzir as contrações da vesícula biliar e ainda foi capaz de reduzir o volume da vesícula em pacientes em jejum ou pós-prandial.51,52
Apesar destes efeitos na vesícula biliar, a eritromicina causa
também uma série de efeitos no Esfíncter de Oddi.53 Por
este motivo, o uso da eritromicina no tratamento da DVB
não é recomendado.
Diversos são os estudos que apontam a colecistectomia
como o principal e mais efetivo tratamento para a DVB. Mas,
praticamente todos os estudos na literatura, seja médica ou
cirúrgica, são retrospectivos e pouco robustos, o que põe em
questão a real eficácia desse procedimento.54-58
A resposta terapêutica à colecistectomia, seja com a melhora
completa ou parcial dos sintomas, varia de 38% a mais de
61
139
34(3):135-142
Figura 1: Algoritmo para investigação, diagnóstico
e tratamento da DVB.
Nota: Exame cintilográfico sugestivo de DVB. FRVB = 17%. O paciente foi
submetido à colecistectomia e obteve sucesso na melhora dos sintomas da
doença após a cirurgia. Fonte: Galvão, 2010 – comunicação pessoal.
**** Peptídeo que provoca contrações gástricas digestivas, responsáveis pelo esvaziamento do conteúdo gástrico não digerido. Sua atuação parece ser em nível da liberação
local de acetilcolina. (Achem-Karam et al., 1985)59.
ciente 2 (Figura 3), não obteve sucesso após a realização da
mesma cirurgia (Galvão, 2010 – cominicação pessoal). Esses
dados corroboram com os dados encontrados na literatura
(apresentados no decorrer deste trabalho) e ressaltam a importância de advertir ao paciente da possibilidade de insucesso após a realização da colecistectomia.
Figura 3: Estudo de caso: Paciente 2.
34(3):135-142
140
62
Nota: Exame cintilográfico sugestivo de DVB. FRVB = 17%. O paciente foi
submetido a colecistectomia, entretanto, não obteve sucesso na melhora
dos sintomas da doença após a cirurgia. Fonte: Galvão, 2010 – comunicação
pessoal.
Conclusões
• A DVB é um fato e já é apontada como a principal causa da dor abdominal em pacientes com desordens funcionais gastrointestinais sem alterações aparentes nos órgãos
abdominais;
• Apesar de reconhecida internacionalmente, ainda há falta
de consenso a cerca da etiologia e patogênese da DVB;
• A colecintigrafia (CCK-HIDA/Tc-99m) permanece sendo a
principal técnica utilizada para aquisição do diagnóstico da
DVB, e
• Apesar dos estudos controversos, a colecistectomia é a
principal abordagem terapêutica para pacientes diagnosticados com DVB.
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Imagem em Foco
Os autores devem enviar seus artigos para publicação no e-mail [email protected]
Linfoma folicular do duodeno
Follicular lymphoma of the duodenum
d os
Re is Pand olfi ,¹ Sônia Nad ia
Introdução: O linfoma folicular intestinal primário é uma doença rara, representando apenas 1% - 3,6%
dos linfomas gastrointestinais não-Hodgkin. Os linfomas intestinais mais comuns são o linfoma difuso
de grandes células B e o linfoma MALT. O duodeno é o local mais frequentemente afetado e o aspecto
endoscópico característico são os pequenos nódulos polipoides esbranquiçados, medindo de 1-5 mm de
diâmetro, por vezes coalescentes. O linfoma folicular é uma neoplasia dos linfócitos B, predominantemente
nodal, e muitas vezes diagnosticada em estágios avançados. Porém, a variante extranodal desta doença
(linfoma folicular intestinal primário) é bastante incomum, e com evolução indolente, raramente progredindo para estágios avançados. No entanto, o número de pacientes diagnosticados com linfoma folicular
intestinal vem crescendo graças ao aumento da familiaridade dos endoscopistas e gastroenterologistas
com esta entidade.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 70 anos, submetida à endoscopia digestiva alta devido a episódios intermitentes de epigastralgia. Na região da segunda porção duodenal, foram observadas lesões elevadas, de
aspecto nodular, coloração esbranquiçada e superfície irregular. As biópsias realizadas revelaram mucosa duodenal com vilos e lâmina própria expandidos por denso infiltrado linfoide de células pequenas,
com formação de nódulos na submucosa. As células linfoides foram positivas para CD10, CD20 e Bcl-2,
confirmando o diagnóstico de linfoma.
1. Médica Estagiária do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2. Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz. 3. Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Endereço para correspondência:
Clarissa Santos Souza – Rua Carlos Comenale, 96 – apto. 142 - Bela Vista – CEP: 01332-030 – São Paulo- SP/ e-mail: [email protected].
Recebido em: 22/06/2015. Aprovado em: 22/07/2015.
143
65
34(3):143-144
Claris s a Santos Souza ,¹ Bruno d a Cos ta Martins ,² Lívia
Fylyk ,³ Paulo Rob e rto Arrud a Alve s ²
Discussões
O linfoma folicular intestinal primário é uma doença rara, que envolve mais frequentemente a região descendente do
duodeno. Apesar do aspecto endoscópico bem sugestivo, é obrigatória a realização de imunohistoquímica e, se possível,
uma análise da biologia molecular para diagnóstico definitivo do linfoma. O curso da doença geralmente é indolente.
A maior série de caso descreve 63 pacientes com seguimento mediano maior que 6 anos, dos quais apenas dois pacientes desenvolveram doença nodal. Nenhum paciente faleceu em virtude da doença. Assim, a terapia pode não ser
necessária, a menos que apresentem sintomas clínicos ou que haja progressão da doença. As modalidades de tratamento
incluem a radioterapia isolada e diferentes esquemas de quimioterapia.
B) A
specto
endoscópico
com o uso do
NBI (Narrow
Banding
Image),
realçando o
padrão descrito
com a luz
branca.
34(3):143-144
144
66
A
B
A) Região descendente
do duodeno
apresentando
múltiplas pequenas
lesões polipoides
esbranquiçadas,
variando de 1-5mm,
por vezes coalescentes
formando placas.
C) R
eação para CD
20 positiva na
grande maioria das
células linfoides que
expandem a lâmina
própria.
C
D
D) B
c l -2 positivo difusamente no infiltrado
linfoide.
E
E) Exame imunohistoquímico com Ki67
positivo em 10 a 20% dos núcleos nas áreas
foliculares.
nação palmares
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34(2):135-136
135
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maleato de trimebutina 200 mg com 30 cápsulas gelatinosa mole. USO ORAL. USO ADULTO. Indicações: Atua como normalizador, porém não como depressor do peristaltismo fisiológico. Também confere a maleato de trimebutina
características de antiespasmódico. Este medicamento é indicado para tratar alterações do funcionamento da coordenação da contração do aparelho digestivo. Estas alterações podem estar relacionadas ao movimento contrário do ácido do
estômago para o esôfago, dificuldade de esvaziamento do estômago, aumento da motilidade intestinal, diminuição da motilidade intestinal e dor proveniente de contrações não coordenadas no intestino. Tais situações são comuns a várias doenças
como dispepsia, síndrome do intestino irritável e constipação, entre outras, e seu médico pode esclarecer o seu diagnóstico mais claramente. Contraindicações: É contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou
a qualquer componente da fórmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimebutina, seguir as orientações médicas bem como as informações contidas nesta bula. Precauções e Advertências: A enorme experiência clínica com trimebutina
mostra que este fármaco pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Interações medicamentosas: Com alimentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na
forma oral com alimentos. Entretanto, é recomendável que o paciente siga as orientações médicas quanto à dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clínicos de eficácia e segurança comparativos entre trimebutina e outros fármacos,
nenhuma interferência significativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos, exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Com outros medicamentos: Não existem relatos a respeito de
interações medicamentosas com maleato de trimebutina. Com álcool: Pacientes que estiverem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Posologia: Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes
ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeições.A dose oral máxima diária recomendada é de 600 mg. Crianças: maleato de trimebutina cápsulas só deve ser administrado via oral a crianças com mais de 12 anos de
idade. Reações Adversas: Os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (em menos de 2% dos pacientes), sonolência (em 0,08%), e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, boca seca, constipação, diarreia,
vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro no MS nº 1.3517. 0004. Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
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Dia 22 ( sala 7)
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Dias 23, 24 e 25 (salas 8 e 9)
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