Manual Anestesiologia e Terapeutica SLM - 2014

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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
DA FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC
CAMPINAS
2014
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Faculdade São Leopoldo Mandic
Autoria: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato
Prof. Dr. Rogério Heládio Lopes Motta
Profa. Dra. Fernanda Lopes da Cunha
Normalização: Fabiana Menezes Messias de Andrade
Vigência: 01.07.2014
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SUMÁRIO
1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC ................... 3
1.1 Conduta Prévia ao atendimento ............................................................... 4
2 ANESTESIOLOGIA ....................................................................................... 5
2.1 Soluções Anestésicas e Doses Máximas ................................................... 6
3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA .............................................................. 11
3.1 Normas de receituário e genéricos ........................................................ 11
3.2 Lei dos Genéricos (Lei 9787/99) ........................................................... 11
3.3 Decreto 793 de 5/04/1993 .................................................................... 11
3.3.1 Receita comum ................................................................................... 12
3.3.2 Receita magistral - farmácia de manipulação ..................................... 12
3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA ................... 12
3.3.4 Medicações que requerem Notificação de Receita ............................... 13
4 Protocolo de Controle de Ansiedade ......................................................... 14
4.1 Sedação oral .......................................................................................... 14
4.2 Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso) ........................... 16
5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS) ..................................................................................... 17
5.1 Analgésicos ........................................................................................... 17
5.1.1 Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos) .......................................... 17
5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno) ............................................................ 18
5.1.3 Ibuprofeno ......................................................................................... 18
5.2 Anti-inflamatórios.................................................................................. 19
5.2.1 AINES ................................................................................................. 20
5.2.3 AIES ................................................................................................... 21
5.3 Indicações ............................................................................................. 22
6 Controle das Infecções - uso de Antibióticos em Odontologia................... 23
6.1 Tratamento de infecções já instaladas ................................................... 25
6.1.2 Uso profilático .................................................................................... 26
7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) ................. 28
7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia à Endocardite Infecciosa ... 29
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................29
REFERENCIAS .............................................................................................. 31
ANEXO A – RECEITA COMUM ........................................................................ 33
ANEXO B – RECEITA MAGISTRAL - via para a farmácia de manipulação ...... 34
ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL .............................................. 35
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1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC
A Anestesiologia e a Terapêutica Medicamentosa têm um papel fundamental na
Odontologia como coadjuvante dos procedimentos clínicos, atuando para propiciar
conforto e segurança para o paciente. O conhecimento destas disciplinas visa não
somente
utilizar
atendimento
protocolos
odontológico,
medicamentosas,
medicamentosos
como
complicações,
também
situações
que
avaliar
de
gerem
e
evitar
emergências
benefícios
durante
possíveis
e
reações
o
interações
adversas
indesejáveis (Ramacciato, Motta, 2011).
Desta forma, o Departamento de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica
Medicamentosa desta Instituição de Ensino Superior (IES) padronizou recomendações
para conduta clínica prévia ao atendimento, bem como a escolha das soluções
anestésicas segundo as características do procedimento clínico, anamnese e histórico de
saúde
do
paciente.
Também
foram
estabelecidos
os
protocolos
farmacológicos
embasados na Literatura e suas indicações nas mais variadas situações clínicas quando o
uso de medicamentos se faz necessário.
Neste material será apresentado um resumo das doses máximas de anestésico
local a serem respeitadas e soluções anestésicas comerciais recomendadas para as
atividades clínicas nesta IES. Também serão abordadas situações clínicas com indicações
medicamentosas bem como os protocolos medicamentosos indicados, acompanhado de
normas para prescrição de medicamentos em Odontologia.
Lembramos que é preconizado nesta IES o uso racional de medicamentos, o qual
foi definido pela Conferência Mundial de Saúde, realizada em Nairóbi no Quênia, no ano
de 1985. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que o uso racional de um
medicamento
é
caracterizado
quando
os
pacientes
recebem
os
medicamentos
apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades
individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e
sua comunidade (Oenning et al., 2011).
Diante deste conceito, é válido ressaltar a importância da realização de uma
anamnese adequada, assim como a avaliação dos sinais vitais, principalmente a aferição
da pressão arterial e alguns outros parâmetros vitais, somados à análise de exames
complementares para correto estabelecimento da conduta anestésica e terapêutica.
Além disso, atenção especial deve ser dada aos medicamentos e/ou drogas lícitas
ou ilícitas que o paciente já faça uso para evitar possíveis interações medicamentosas
indesejáveis. Caso seja necessária literatura científica para consulta, entre em contato
com os professores do Departamento (Ramal 243).
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1.1 Conduta Prévia ao atendimento
Os exames laboratoriais são um dos artifícios mais usados pela medicina moderna
na busca e auxílio em diagnósticos. Os exames de sangue, também chamados de
análises sanguíneas, fazem parte de um grupo de exames complementares usados por
todas as especialidades médicas. O cirurgião-dentista em muitas situações clínicas
também pode e deve utilizar estes exames na rotina do dia-a-dia na clínica odontológica.
Os
exames
laboratoriais
que
serão
requisitados
obrigatoriamente
para
procedimentos mais invasivos envolvendo as especialidades de Cirurgia, Endodontia,
Implantodontia e Periodontia são:
a) Hemograma;
b) Glicemia em jejum;
c) Hemoglobina glicosilada;
d) Glicosímetro – dextro, glicemia capilar;
e) Exame de Urina tipo I;
f) VHS;
g) PCR;
h) RNI (apenas para pacientes anticoagulados).
Além destes exames, também será exigido para qualquer atividade clínica na IES,
a aferição e registro, em TODAS as sessões de atendimento, da pressão arterial e da
oximetria de pulso (saturação de oxigênio e frequência cardíaca) no prontuário clínico do
paciente, independente da invasividade do tratamento. É valido ressaltar que a partir de
Julho de 2014 este protocolo será obrigatório para o atendimento de pacientes na IES.
5
2 ANESTESIOLOGIA
O cirurgião-dentista deve ter sempre em mente que o paciente não pode sentir
dor, sobretudo quando se depara com a possibilidade de emergências médicas. O
controle da dor intra-operatória é fundamental para evitar, por exemplo, episódios de
angina, crises de asma e ocorrência de infarto. A seleção correta e o uso de doses
seguras das soluções anestésicas locais previnem outras modalidades de emergências,
como crises hipertensivas, reações alérgicas e acidentes vasculares, quando se torna
importantíssima também a escolha de um vasoconstritor adequado (Ramacciato et al.,
2007).
Desta forma, é importante que o profissional se familiarize com nomenclaturas
oficiais de vasoconstritores, que segundo a Denominação Comum Brasileira, desde 2005,
são:
a) ADRENALINA = EPINEFRINA
b) NORADRENALINA = NOREPINEFRINA
c) LEVONORDEFRINA = CORBADRINA
d) FENILEFRINA
e) FELIPRESSINA (OCTAPRESSIN® - nome comercial associado a marca Citanest®)
As soluções anestésicas recomendadas para as atividades clínicas na IES são
principalmente:
a) LIDOCAÍNA 2% COM EPINEFRINA 1:100.000;
b) PRILOCAÍNA 3% COM FELIPRESSINA 0,03UI/mL.
Também
podem
ser
utilizados
os
sais
anestésicos:
ARTICAÍNA
4%
e
MEPIVACAÍNA 2%, ambos associados à EPINEFRINA.
Ressalta-se que a ARTICAÍNA associada à EPINEFRINA 1:100.000 ou 1:200.000,
deve ser utilizada preferencialmente para técnicas infiltrativas devido a relatos
freqüentes na literatura de parestesia associada ao uso desta solução em técnica de
bloqueio, especialmente do Nervo Alveolar Inferior.
A solução de BUPIVACAÍNA 0,5% COM EPINEFRINA 1:200.000, pode ser utilizada
quando se justificar um procedimento de longa duração, não havendo aplicabilidade
clínica em procedimentos de rotina ou na Odontopediatria.
Os
vasoconstritores
NOREPINEFRINA
(noradrenalina),
CORBADRINA
(levonordefrina) e FENILEFRINA não são recomendados para as atividades clínicas na
IES.
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As anestesias tronculares, principalmente do Nervo Alveolar Inferior e Lingual,
devem ser realizadas exclusivamente com agulhas longas 27G, evitando-se fratura, além
de garantir um maior sucesso de técnica e o mais importante, favorecer a eficiência na
aspiração (Malamed, 2013). Também se enquadram nesta recomendação as técnicas de
bloqueio do nervo Infra-Orbital, Mentual e Nervo Alveolar Superior Posterior (NASP).
Diante de algumas intercorrências clínicas, também é recomendação deste Manual
que NÃO se realize anestesias intrapulpares de forma rotineira, dando preferência para
outras formas de anestesia complementar, como por exemplo, o uso de soluções de
articaína em anestesia infiltrativa na região tratada, a anestesia intraligamentar ou a
técnica intra-óssea.
2.1 Soluções Anestésicas e Doses Máximas
No Brasil, estima-se que são usados cerca de 250 milhões de tubetes anestésicos
por ano. O baixo número de reações adversas relatadas em relação à quantidade de
tubetes utilizados reflete a grande segurança clínica destas drogas quando utilizadas
corretamente, isto é, respeitando as doses máximas para cada paciente dentro de
parâmetros necessários para uma anestesia eficaz. Todos os agentes anestésicos locais
disponíveis na forma injetável no Brasil pertencem ao grupo amida, que raramente
provoca reações alérgicas. Os raros casos de alergia estão possivelmente relacionadas
aos conservantes ou antioxidantes adicionados às soluções, como os sulfitos e o
metilparabeno.
A formulação das soluções anestésicas, para uso odontológico em tubetes
normalmente
é
composta
pelo
sal
anestésico
(cloridrato)
associado
ou
não
a
vasoconstritores, dissolvidos em um veículo (água estéril). Naquelas soluções com
vasoconstritores simpatomiméticos são adicionados antioxidantes, principalmente os
bissulfitos de sódio ou potássio.
Os sais anestésicos exercem o efeito farmacológico reduzindo a transmissão de
impulsos dolorosos através de interferência nos mecanismos normais de despolarização
da membrana. A ligação a receptores específicos localizados na membrana nervosa, mais
especificamente nos canais de sódio, resulta em redução ou bloqueio da permeabilidade
e do influxo deste íon e, assim, a condução nervosa.
Os principais sais disponíveis no Brasil são a lidocaína, a prilocaína, a
mepivacaína, a
articaína, todos de
duração intermediária
quando associados a
vasoconstritores, além da bupivacaína, único sal anestésico disponível em tubetes
odontológicos de longa duração.
7
Todos
os
sais
anestésicos
locais
apresentam
algum
grau
de
atividade
vasodilatadora, influenciando na duração do efeito anestésico. Quanto mais significativa
for essa atividade, mais rápido o anestésico será retirado do local anestesiado, reduzindo
a duração anestésica, aumentando a possibilidade de injeções repetidas e elevando o
nível sangüíneo do composto, o que pode elevar o risco de atingir superdosagem.
Desta
forma,
a
associação
aos
vasoconstritores
compensa
a
atividade
vasodilatadora, aumentando a segurança do anestésico local, além de outras vantagens
clínicas. Estes agentes aumentam a duração e a qualidade da anestesia, diminuindo os
níveis plasmáticos e, conseqüentemente, a probabilidade de efeitos sistêmicos adversos
e toxicidade. Além disso, reduzem a concentração necessária para anestesia adequada e
controlam a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos.
Dos sais anestésicos disponíveis no mercado brasileiro SEM a associação a
vasoconstritores, a mepivacaína é o sal que possui menor atividade vasodilatadora,
podendo ser utilizada clinicamente em procedimentos de curta duração e sem
necessidade de hemostasia (tempo de anestesia pulpar de 20 à 40 minutos) na
concentração de 3% sem vasoconstritor (lembrando sempre do maior risco de
sobredosagem em injeções repetidas). Portanto, o uso desta solução anestésica
deve ser evitado, especialmente em crianças. Justifica-se a escolha desta solução
nos casos que a anamnese direcionada sugerir que o paciente pode apresentar alergia
provável aos conservantes (sulfitos e parabenos). No Brasil, a solução MEPISV®
(mepivacaína 3% sem vasoconstritor em tubete de vidro) não apresenta conservantes
em sua fórmula (de acordo com a bula do produto).
Existem dois tipos de vasoconstritores que se diferenciam pelo mecanismo e local
de
ação,
as
aminas
simpatomiméticas
e
a
felipressina.
As
AMINAS
SIMPATOMIMÉTICAS atuam em receptores adrenérgicos nas paredes dos vasos
(arterial e venoso) provocando vasoconstrição intensa, enquanto a FELIPRESSINA (ou
Octapressin®) atua diretamente no músculo vascular, principalmente no lado venoso e
não no arterial, o que pode explicar o pior controle de sangramento em cirurgias quando
este vasoconstritor é utilizado. A ADRENALINA ou EPINEFRINA é o mais potente e
eficiente vasoconstritor utilizado em Odontologia, sendo, portanto o vasoconstritor mais
recomendado para a Odontologia. É válido ressaltar que na IES NÃO SÃO ACEITOS
outros
vasoconstritores
deste
grupo
(noradrenalina/norepinefrina,
fenilefrina
e
levonordefrina/corbadrina).
Pacientes saudáveis toleram bem os aumentos de adrenalina no plasma, mas o
mesmo
pode
não
ocorrer
em
pacientes
com
problemas
cardiovasculares
e
diabéticos. Para minimizar o risco de reações adversas deve-se optar por soluções que
contenham o vasoconstritor na menor concentração e que produzam a mesma qualidade
8
de anestesia (1:100.000 ou 1:200.000), SEMPRE LIMITANDO A DOSE ao mínimo de
tubetes, e REALIZANDO ASPIRAÇÃO PRÉVIA E INJEÇÃO LENTA.
A FELIPRESSINA (Prilocaína 3% associada a felipressina 0,03UI/ml) por não
causar os efeitos adversos cardiovasculares comuns às aminas simpatomiméticas, tornase uma ótima opção terapêutica para pacientes cardiopatas ou hipertensos e diabéticos,
principalmente não compensados. Ressalta-se que este vasoconstritor (FELIPRESSINA)
NÃO é recomendado para GESTANTES.
De qualquer forma, os anestésicos devem ser sempre escolhidos de acordo com a
história médica do paciente, com o tempo de duração do tratamento e a necessidade de
hemostasia, além das características químicas de composição da solução. O cirurgiãodentista que restringe sua prática a uma só solução anestésica ou a uma só técnica
anestésica não estará proporcionando atendimento de qualidade para seus pacientes. No
quadro 1 são apresentadas as soluções anestésicas disponíveis no mercado brasileiro e
recomendadas para uso na IES, mostrando as combinações entre sais e vasoconstritores.
Quadro 1 - Soluções anestésicas recomendadas na IES.
continua
Sal Anestésico
Vasoconstritor
Nome Comercial
Indicação
INDICADO PARA A MAIORIA
DOS PACIENTES
Lidocaína 2%
Epinefrina 1:100.000
Epinefrina 1:200.000
Alphacaine 100®
Alphacaine 200®*
Pacientes “especiais” compensados
Máximo 2 tubetes
*Máximo 4 tubetes
Prilocaína 3%
Felipressina
0,03UI/mL
Citanest®, Prilonest®,
Citocaína®
INDICADO: Asmáticos, Usuários
de drogas, Pacientes não
compensados em caso de urgência
odontológica
EVITAR: Grávidas, Anêmicos,
Insuficiência Respiratória
Mepivacaína 2%
Epinefrina 1:100.000
MepiAdre®, Mepivalem AD®
INDICADO PARA A MAIORIA
DOS PACIENTES
EVITAR: Grávidas, Crianças
Mepivacaína 3%
Sem vasoconstritor
Bupivacaína 0,5%
Epinefrina 1:200.000
Mepi SV
®
Neocaína®
Procedimentos curtos,
pacientes alérgicos aos
conservantes
EVITAR: Grávidas, Crianças
INDICADO: Procedimentos longos,
normalmente cirúrgicos
EVITAR: Grávidas,Crianças
9
Quadro 1 - Soluções anestésicas recomendadas na IES.
conclusão
Sal Anestésico
Articaína 4%
Vasoconstritor
Epinefrina 1:100.000
Epinefrina 1:200.000
Nome Comercial
Indicação
INDICADO:
Dentes ou Situações de difícil
anestesia
Articaine100®
Articaine200®
CUIDADO:
Dose máxima em crianças diferente
de adultos
Fonte: Autoria própria.
Alguns fatores podem afetar a profundidade e a duração da anestesia. Embora
óbvio, o clínico não pode deixar de considerar a possibilidade da variação individual na
resposta ao anestésico (bem como a qualquer outra droga!). Além disso, deve observar
as variações anatômicas e modificar a técnica anestésica para conseguir o melhor efeito.
O pH, bem como a vascularização, do local da injeção podem interferir enormemente
com o resultado final. Assim, a solução anestésica depositada em tecidos com o pH
baixo, como abscessos ou inflamações, por exemplo, ou em áreas mais vascularizadas,
podem reduzir o tempo de anestesia ou simplesmente não promover a anestesia.
A competência na administração da droga é igualmente importante, devendo a técnica
ser sempre executada corretamente. O tipo de injeção anestésica, infiltração ou
bloqueio, também afeta a profundidade e a duração da anestesia.
A ansiedade, medo e estresse também afetam o limiar de dor e, portanto o
sucesso
e
qualidade
anestésica.
Assim,
métodos
de
sedação
são
altamente
recomendáveis em odontologia (Ramacciato, Motta, 2011).
A aspiração prévia é ESSENCIAL e OBRIGATÓRIA para garantir segurança ao
procedimento da anestesia local odontológica. Sem este procedimento o clínico poderá
injetar inadvertidamente a solução anestésica para diretamente na circulação sangüínea
do paciente, causando a falha na anestesia e possibilitando o aparecimento de efeitos
adversos sistêmicos. Além disso, a velocidade de injeção deve ser sempre LENTA
(1 mL/min, ou seja, entre 1,5 a 2,0 min para injetar 1 tubete) garantindo um maior
conforto (por distender menos os tecidos) e segurança.
As doses máximas admitidas para a anestesia odontológica em pacientes
saudáveis são calculadas em função da concentração do sal anestésico. O quadro 2
apresenta as doses máximas para cada sal anestésico.
10
Quadro 2 – Doses máximas de sais anestésicos recomendadas na Odontologia.
Sal anestésico
Doses máximas
Quantidade de tubetes
permitida
Lidocaína e Mepivacaína 2%
Adultos e crianças 4,4 mg/kg
Adulto (70kg) = 8 tubetes
*Crianças = 1 tubete/10kg de peso
Lidocaína**
e Mepivacaína 3%
Adultos e crianças 4,4 mg/kg
Prilocaína 3%
Adultos e crianças 6 mg/kg
Bupivacaína 0,5%***
Adultos = 1,3 mg/kg
Adulto (70kg) = 5 ½ tubetes
Crianças = ½ tubete/10kg de peso
Adulto (70kg) = 7 ½ tubetes
Crianças = 1 tubete/10kg de peso
Adulto (70kg) = 10 tubetes
Adultos = 7 mg/kg / Crianças
Adulto (70kg) = 7 tubetes
Articaína 4%
= 5 mg/kg (4 a 12 anos)
Crianças = 2/3 tubete/10kg de peso
*A dose máxima para a criança nunca deve ultrapassar a de um adulto.
**Não existe razão para o uso da lidocaína a 3%. Esta concentração é mais concentrada e não mais
efetiva.
***A Bupivacaína não deve ser utilizada em crianças menores do que 12 anos.
Fonte: Malamed, 2005.
É importante salientar que caso não sejam respeitadas as doses máximas
preconizadas para os sais anestésicos, poderão ocorrer efeitos adversos sérios sobre os
sistema nervoso central (convulsão e depressão generalizada) e cardiovascular (parada
cardiorrespiratória) (Andrade, Ranali, 2011). A seguir é demonstrado um exemplo de
cálculo de dose de sal anestésico a partir do peso do paciente.
EXEMPLO PARA CÁLCULO:
Paciente de 20kg
Lidocaína 2%
2g -------- 100ml
2000mg ---------- 100ml
20mg/ml
1 tubete = 1,8 ml logo em cada tubete 2% temos 36 mg de sal (Lidocaína)
Dose máxima para Lidocaína = 4,4mg/kg
20kg = 88 mg
88 mg (dose teto para este peso) / 36mg (dose de Lidocaína/tubete) = 2,4 tubetes
Portanto, para um paciente saudável
cerca
de
2
tubetes
quando
associado
com 20 kg pode-se utilizar com segurança
a
vasoconstritor,
pois
soluções
sem
vasoconstritores são absorvidas mais rapidamente e mais tóxicas.
Além disso, ressalta-se que para pacientes portadores de doenças cardiovasculares,
gestantes ou diabéticos (dentre outros), além de situações de possíveis interações
medicamentosas indesejáveis, o limite de tubetes anestésicos está relacionado com o
tipo e concentração dos vasoconstritores, e não apenas ao peso do paciente e ao sal
anestésico (Brown, Rodus, 2005; Neves et al., 2007). Outro fator a ser considerado pelo
profissional é a sensibilidade dos pacientes aos conservantes (bissulfito e metilparabeno)
utilizados nas soluções anestésicas, os quais podem provocar reações alérgicas
(Ramacciato, Motta, 2011).
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3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
3.1 Normas de receituário e genéricos
A PRESCRIÇÃO de medicamentos é um documento escrito que retrata a conclusão
de um raciocínio clínico a partir de dados coletados por meio de uma anamnese criteriosa
que reflete a história do paciente, bem como a avaliação física do mesmo, contribuindo
para o sucesso do resultado clínico e do tratamento oferecido (Meiners, 2001).
A PRESCRIÇÃO é o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente,
com
a
respectiva
posologia
(dose,
freqüência
de
administração
e
duração
do
tratamento), e este ato é expresso mediante a elaboração de uma “RECEITA MÉDICA.”
Além disso, o profissional também deve seguir os seguintes princípios (Política Nacional
de medicamentos, Portaria nº 3.916/98):
a) o CD deve estar apto a prescrever corretamente, obedecendo às normas ditadas
pela Legislação vigente (Decreto no 793 – 5/04/1993);
b) abolir prescrições verbais;
c) realizar prescrição escrita de medicamentos, quer seja de formulação magistral ou
de produto industrializado, contendo orientação de uso para o paciente, feita em
talonário próprio de profissionais habilitados.
3.2 Lei dos Genéricos (Lei 9787/99)
Além disso, com a Lei 9787/99, somente será aviada a receita médica ou
odontológica que contiver denominação genérica do medicamento.
3.3 Decreto 793 de 5/04/1993
Seguem abaixo outras normas legais relacionadas à prescrição de medicamentos:
a) escrita à tinta, legível, obedecendo à nomenclatura de pesos e medidas oficiais;
b) nunca utilizar abreviaturas;
c) conter posologia e duração total do tratamento;
d) conter nome e endereço do paciente;
e) conter data e assinatura, endereço Consultório/residência, no CRO;
f) restringir prescrever medicamentos de uso NÃO odontológico;
g) não deixar espaços em branco;
h) solicitar a leitura da receita pelo paciente e tirar as dúvidas;
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i) realizar duas vias (original para o paciente) da prescrição, sendo que a cópia deve
ser anexada ao prontuário clínico do paciente, com a rubrica ou assinatura do
mesmo;
j) mesmo nas receitas impressas em computador, a data e assinatura do profissional
devem ser a tinta e de próprio punho, acompanhada do carimbo do mesmo.
3.3 Tipos de receitas
3.3.1 Receita comum
Para a maioria dos medicamentos utilizados em Odontologia (Anexo A).
3.3.2 Receita magistral - farmácia de manipulação
Em TRÊS vias, distintas, sendo uma para o farmacêutico, uma para o paciente
com as orientações de uso e a terceira para ser anexada ao prontuário do paciente pelo
profissional (Anexo B).
3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA
Medicações que requerem Receita de Controle Especial (antiga Carbonada):
analgésicos de Ação Central, Antidepressivos e AINES (“coxibs”) específicos para Cox-2.
Em novembro de 2010 entrou em vigor a RDC no 44/10, que preconizava a prescrição de
antimicrobianos pela Receita de Controle Especial. Entretanto, com a publicação da RDC
no 20/2011 ficou estabelecido que a prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá
ser realizada em receituário privativo de prescritor ou do estabelecimento de saúde, não
havendo, portanto, modelo de receita específico (Andrade, 2014).
Receita de Controle Especial (Anexo C), devem ser em 3 vias, sendo uma retida
na farmácia no ato da compra, uma para o paciente e a terceira para ser anexada ao
prontuário do paciente pelo profissional.
Validade das receitas:
a) validade de 1 mês para: BUSPIRONA, FLUOXETINA, HIDRATO DE CLORAL,
TRAMADOL, CODEÍNA, DEXTROPROPOXIFENO;
b) validade de 10 dias para: ANTIMICROBIANOS, AINES (“coxibs”) específicos para
Cox2 – CELECOXIB e ETORICOXIB.
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3.3.4 Medicações que requerem Notificação de Receita
A notificação acompanha a Receita Comum (ex.: benzodiazepínicos, segundo
Portaria 344/98), não substitui, e apenas autoriza a dispensação (compra) de
medicamentos de substâncias das listas A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2
(psicotrópicas), C2 (retinóicas) e C3 (imunossupressoras).
Para uso em Odontologia, os medicamentos constantes da lista B1 (AZUL) são
®
®
os Ansiolíticos (BENZODIAZEPÍNICOS): Alprazolam (Frontal ); Bromazepam (Lexotan );
®
®
®
Cloxazolam (Olcadil ); Diazepam (Valium ); Flurazepam (Dalmacorm ); Lorazepam
®
®
(Lorax ); Midazolam (Dormonid ).
Para a liberação destes medicamentos pela farmácia, apesar da prescrição em
receita comum, é necessário usar a notificação de Receita AZUL (documento pessoal e
intransferível solicitado junto à VISA do município e impressa em gráfica autorizada
constando a numeração fornecida pelo Órgão, com validade de 30 dias (Anexo D).
14
4 PROTOCOLO DE CONTROLE DE ANSIEDADE
O medo odontológico é um problema mundial e uma barreira universal para a
procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infância por experiências
desagradáveis próprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos
permanecendo na idade adulta, é agravado por tratamentos traumáticos, falta de
confiança e sensação de perda de controle (Milgrom, Weinstein, 1993). A odontofobia
está presente em grande parcela da população, sendo que mais de 40% evita procurar
atendimento odontológico devido ao medo e ansiedade.
Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna é o controle do
medo
e
ansiedade,
sentimentos
geradores
de
estresse
e,
conseqüentemente
manifestações adversas de comportamento e alterações sistêmicas potencialmente
perigosas.
Portanto,
o
controle
destes
fenômenos
deve
nortear
o
atendimento
odontológico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente
durante o procedimento clínico.
No Brasil, o controle farmacológico do estresse realizado pelo cirurgião-dentista,
pode ser feito essencialmente por meio de duas formas: por via oral, normalmente com
benzodiazepínicos, ou inalatória, com a mistura de óxido nitroso e oxigênio, que poderá
ser realizada desde que o profissional esteja habilitado de acordo com a Resolução do
Conselho Federal de Odontologia 51/04 de 12 de maio de 2004.
Indicações para uso de métodos de sedação:
a) quando não é possível condicionar o paciente somente pela tranquilização verbal;
b) como Medicação Pré Anestésica em:
−
intervenções cirúrgicas maiores;
−
drenagens de abscessos;
−
traumatismos acidentais;
c) pacientes diabéticos, cardiopatas, hipertensos (após trocar informações com o
médico);
d) para a prevenção de emergências médicas.
4.1 Sedação oral
O uso dos Benzodiazepínicos é seguro quando utilizados em dose única e como
única forma de sedação, sem associações com outros depressores do Sistema Nervoso
Central (inclusive álcool, analgésicos de ação central, anti-eméticos, anti-histamínicos,
inibidores da tosse e relaxantes musculares).
15
A escolha destes medicamentos deve depender do nível de ansiedade do paciente
e do potencial do procedimento cirúrgico em gerar estresse. Uma DOSE ÚNICA, cerca de
1 hora antes do procedimento, deve ser a primeira opção para o uso. Uma segunda dose,
na noite anterior à consulta, permite mais conforto, principalmente ao paciente mais
odontofóbico (Groppo et al., 2009, Andrade, 2014).
O Diazepam (Valium®) apresenta um tempo de eliminação longo devido à
produção de metabólitos ativos. Além disso, existe uma tendência desses agentes em se
ligar ao tecido adiposo, prolongando a duração da ação, especialmente em idosos e
obesos, devendo ser evitado nestes pacientes.
Nestes casos (idosos e obesos), a melhor opção são os agentes de eliminação
mais rápida, mais hidrossolúveis e que não produzem metabólitos ativos, tais como o
lorazepam (Lorax®) 1 a 2 mg, duas horas antes do atendimento. O Lorazepam também
apresenta menor incidência de efeito paradoxal.
Como recomendação para a sedação por via oral, o Alprazolam (Frontal®) na dose
de 0,5mg, apresenta sedação normalmente confortável, sem efeitos muito pronunciados
e amnésia exagerada. O quadro 3 apresenta os principais benzodiazepínicos utilizados na
Odontologia e suas características farmacocinéticas, bem como a posologia indicada.
Quadro 3 - Características dos benzodiazepínicos mais utilizados na Odontologia.
Nomes genéricos
Especialidades
Doses usuais
Latência
Duração
DIAZEPAM
VALIUM®
5 a 10 mg
45 a 60 min
20 – 50 h
LORAZEPAM
LORAX®
1 a 2 mg
2h
10 – 18 h
MIDAZOLAM
DORMONID®
7,5 a 15 mg
20 a 30 min
2–5h
ALPRAZOLAM
FRONTAL®
0,5 a 0,75 mg
60 min
12 – 15 h
Fonte: Autoria própria.
Outros cuidados adicionais:
a) informar ao paciente os sintomas a serem observados;
b) requisitar ao paciente para vir acompanhado nas consultas;
c) evitar uso concomitante de bebidas alcoólicas/drogas depressoras do sistema
nervoso central;
d) estar atento em relação à ocorrência de reações paradoxais (contrária à
esperada);
e) não dirigir ou operar máquinas perigosas sob efeito da medicação.
16
As restrições e orientações devem estar contidas na receita como orientação ao
paciente, e como precaução legal.
4.2 Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso)
Nas disciplinas clínicas de graduação, a sedação inalatória poderá ser realizada na
presença dos professores da Disciplina de Sedação Inalatória (Profa. Juliana Cama
Ramacciato
e
Prof.
Rogério
Heládio
Lopes
Motta).
Na
Pós-Graduação,
os
CDs
comprovadamente habilitados para a realização da técnica e registrados junto ao CFO
poderão realizar a técnica sempre que necessário mediante requerimento prévio do
equipamento e da apresentação de sua habilitação.
17
5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS)
5.1 Analgésicos
São os medicamentos de escolha para o controle de dor PÓS-OPERATÓRIA. A
primeira dose deve ser administrada de preferência com o paciente ainda anestesiado, e
imediatamente após o procedimento. Esta é uma medicação para o conforto do paciente,
e o paciente deve ser alertado que não é necessário “acordar de madrugada” para a
tomada, e que deve realizá-la apenas enquanto houver desconforto ou dor. A prescrição
deve considerar o período máximo de 24 a 48 horas.
Uso em Odontologia: Controle de dor pós-operatória leve a moderada.
5.1.1 Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos)
Em 1920, o Metamizol foi sintetizado na Alemanhã pela companhia Hoechst AG, e
em 1922 foi iniciada sua produção em escala comercial (OMS, 2002; Andrade, 2014). A
Dipirona Sódica ou Metamizol é um analgésico antipirético do grupo dos pirazolonas, e
está no mercado mundial há mais de 80 anos. No Brasil é um dos medicamentos mais
populares (Hamerschlak, Cavalcanti, 2005). O Metamizol é comercializado como princípio
ativo único ou em associações medicamentosas sob os seguintes nomes: Dipirona®,
Anador®, Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®, Dipiron®, entre outros.
Considerando a sua alta eficácia, baixo custo, ampla disponibilidade, utilização
popular e margem de segurança, a dipirona sódica é o principal medicamento de escolha
para o tratamento de dores agudas e crônicas, e também como antipirético no Brasil. O
seu uso é restringido em pacientes alérgicos, com alterações hematológicas severas e
em pacientes com pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg.
Na década de 70 foi relatado que este medicamento poderia estar associado com
casos de agranulocitose e anemia aplásica, e desde então seu uso vem sendo associado
a estas patologias. Entretanto, estudo realizado entre 2002 e 2003 no Brasil encontrou a
relação de 0,5 caso de agranulocitose por ano por milhão de indivíduos (Hamerschlak et
al., 2005), conclusão similar observada pelo clássico “Estudo de Boston” (Ramacciato,
Motta, 2011). É importante ressaltar que como qualquer medicamento, deve-se respeitar
as contra-indicações vigentes do medicamento.
Indicação: Dipirona sódica – Novalgina® - 500 mg de 4 em 4 horas (intervalo
mínimo), podendo ser prescrita de 6 em 6 horas.
Em caso de dor mais intensa pode ser utilizado o LISADOR®, uma associação de
dipirona, prometazina e adifenina, a cada 6 horas. Este medicamento (LISADOR®) pode
18
causar sonolência em alguns pacientes, o que torna importante informar o mesmo sobre
esta possibilidade.
5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno)1
O Paracetamol foi liberado para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos
Estados Unidos em 1953 e em 1955 o laboratório McNeil iniciou sua venda sob o nome
comercial Tylenol®. Em 1956, comprimidos de Paracetamol foram colocados à venda no
Reino Unido. Sua popularidade como um analgésico de venda livre aumentou
rapidamente devido à sua eficácia e menores efeitos adversos gástricos do que outros
analgésicos.
Assim como a Dipirona, o Paracetamol é uma droga utilizada como analgésico e
antitérmico e embora possua pouca atividade anti-inflamatória, é também classificada
como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação
(inibição da enzima ciclooxigenase) (Andrade, 2014).
A recomendação da bula do
medicamento para a dose teto de PARACETAMOL/dia é de não ultrapassar 4 gramas para
adultos. Recentemente, o FDA reduziu a dose teto diária de Paracetamol para 3,25g
devido a crescente preocupação em relação a hepatotoxicidade (Andrade, 2014). Desta
forma, este medicamento deve ser evitado em pacientes com alteração hepática e
alcoólatras. A hepatotoxicidade causada pelo Paracetamol tem sido amplamente discutida
na literatura, e o dano hepático estaria relacionado não diretamente com a droga, mas
com
um
metabólito
tóxico
(N-acetil-p-benzoquinoneimina)
gerado
pelo
sistema
enzimático do citocromo P450 (Guggenheimer, Moore, 2011).
Indicação: Paracetamol (acetaminofeno) - Tylenol® - 750 mg de 6 em 6 horas.
5.1.3 Ibuprofeno
Outra droga que pode ser usada como analgésico é o Ibuprofeno. Este
medicamento é classificado como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu
mecanismo de ação, sendo largamente utilizado como analgésico e antitérmico. É
importante ressaltar que este medicamento possui as mesmas contra-indicações e
interações medicamentosas dos AINES (descritos a seguir).
Indicação: Ibuprofeno – Advil® - 400 mg a cada 8 horas ou 600 mg a cada 12
horas.
1
Para as prescrições realizadas na IES, este analgésico deve ser utilizado APENAS quando a
Dipirona for CONTRA-INDICADA.
19
5.1.4 Cetorolaco
O Cetorolaco (trometamol cetorolaco) - Toragesic®, Toradol® - também é
classificado como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de
ação, e tem sido utilizado como analgésico. Sua apresentação sublingual (comprimidos
de 10mg) favorece a rápida absorção e início de ação. De acordo com a bula deste
medicamento, a posologia recomendada é de 10mg a cada 8 horas (com dose máxima
diária de até 60mg/dia para adultos até 65 anos). Novamente ressalta-se que este
medicamento possui as mesmas contra-indicações e interações medicamentosas dos
AINES (descritos a seguir).
5.1.5 Etodolaco
O Etodolaco - Flancox® - também é classificado como anti-inflamatório não
esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação, e tem sido utilizado para controle
de dor. Sua farmacocinética e apresentação (comprimidos de 300 ou 400mg) favorecem
uma posologia com maior intervalo para o paciente (2 a 3 vezes ao dia). De acordo com
a bula deste medicamento, a posologia recomendada é de 300mg ou 400mg 2 ou 3
vezes ao dia (dose diária de 1000mg). Em casos de dor mais severa, a dose pode ser
aumentada até 1200mg/dia, caso necessário para obter o efeito analgésico e após a
avaliação dos riscos potenciais em relação ao benefício esperado. Um estudo recente de
Imamura et al. (2013) apresentou dados que sugerem que este medicamento não
interfere na hemodinâmica renal em pacientes saudáveis. Novamente ressalta-se que
este medicamento possui as mesmas contra-indicações e interações medicamentosas dos
AINES (descritos a seguir).
5.2 Anti-inflamatórios
Os anti-inflamatórios estão entre as drogas mais utilizadas na Odontologia, uma
vez que a grande maioria das dores relatadas em Odontologia tem em sua etiologia
processos inflamatórios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ação dos
fármacos anti-inflamatórios é de grande importância para que o profissional os utilize nos
pacientes como uma opção terapêutica segura e rápida no controle dos problemas
advindos da inflamação (Ramacciato, Motta, 2011; Andrade, 2014).
Estes medicamentos atuam inibindo a geração de mediadores inflamatórios
originados da metabolização do ácido araquidônico após lesão tecidual.
Classificação:
a) AINES (anti-inflamatórios não esteroidais - inibidores da COX);
b) AIES (anti-inflamatórios esteroidais ou corticosteróides).
20
5.2.1 AINES
Estes
medicamentos
cicloxigenase,
inibindo
a
são
considerados
formação
inibidores
principalmente
de
reversíveis
da
prostaglandinas,
enzima
podendo
apresentar diferentes graus de seletividade a isoforma Cox 2.
Estes medicamentos podem ser utilizados em procedimentos cirúrgicos para
prevenção e para o controle da resposta inflamatória aguda. Cabe ao profissional nortear
a utilização do AINES de maneira correta, sendo que, quanto menor o tempo de uso
destes medicamentos ou até mesmo a utilização de doses únicas, menor serão os efeitos
adversos e a possibilidade de interações medicamentosas indesejadas.
Além
disso,
quadros
inflamatórios
agudos
já
instalados,
como
pulpites,
pericementites, fraturas dentais, dentre outros, direcionam principalmente para uma
rápida intervenção clinica, sendo que a associação com a terapêutica medicamentosa é
apenas coadjuvante.
Nestes casos, este grupo pode ser usado no período pré-
operatório, devendo desta maneira ser utilizado cerca de 60 a 30 minutos antes da
intervenção, e mantido por 48 horas no pós-operatório.
Obs.: Na IES, este grupo de medicamentos deve ser uma opção
terapêutica para analgesia preemptiva na impossibilidade de prescrição de
corticosteroides, considerados PRIMEIRA OPÇÃO PARA PREVENÇÃO DE EDEMA E
DOR quando utilizados no pré-operatório (Thygesen, Pinholt, 2010).
Quadro 4 - Posologia usual dos AINES para a prevenção/controle da inflamação.
Nomes genéricos
Especialidade
Doses
Intervalo
Diclofenaco Potássico
Cataflam®
50 mg
6 a 8 horas
Diclofenaco Sódico
Voltaren®
50 mg
6 a 8 horas
Cetoprofeno
Profenid®
100 mg
12 horas
Naproxeno
Flanax®
550 mg
12 horas
Meloxicam
Movatec®
15 mg
24 horas
Etodolaco
Flancox®
300 ou 400mg
8 a 12 horas
Fonte: Autoria própria.
Alguns anti-inflamatórios tem sido associados a um
potencial hepatotóxico, o
qual tem sido comprovado por vários artigos publicados na literatura, em especial, para a
NIMESULIDA (Scaflam®, Nisulid®, por exemplo). Assim, ressalta-se o cuidado com estes
medicamentos em pacientes com doença hepática pré-existente.
21
O ETORICOXIB 120 mg (ARCOXIA®) e o CELECOXIB 100mg (CELEBRA®)
requerem a RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL (Resolução RDC nº 79, de 04 de
novembro de 2008), e a posologia é 1 comprimido 1 hora antes, e a cada 24 horas por
até 48 horas.
Ressaltamos que um fato muito importante do qual o cirurgião-dentista deve ter
conhecimento é que os AINES estão cada vez mais relacionados a interações
medicamentosas
indesejáveis
(especialmente
com
anti-hipertensivos,
anticoagulantes e anti-plaquetários), sendo várias delas de risco significativo para os
pacientes. Isto pode ocorrer pelo fato dos AINES inibirem a síntese de prostaglandinas e
tromboxanos, e uma possibilidade desta ação seria o aumento da pressão arterial em
usuários de anti-hipertensivos, por exemplo. Outro fator relevante é o alto grau de
ligação protéica desse grupo de fármacos, podendo predispô-los a interações com outras
drogas que também apresentam essa característica, tais como os hipoglicemiantes orais,
levando à ocorrência de hipoglicemias em pacientes diabéticos (Haas, 1999, Motta et al.,
2010; Andrade et al., 2014).
5.2.3 AIES
Outra classe de medicamento que pode ser utilizada na clínica odontológica são os
corticosteróides. Esta classe é constituída por hormônios esteroidais naturais ou análogos
sintéticos. Dos naturais, somente o cortisol e a hidrocortisona tem utilidade clinica. Já os
sintéticos apresentam efeitos colaterais menores, sendo, portanto, considerados mais
eficazes (Alexander, Throndson, 2000). O quadro 5 mostra os principais antiinflamatórios esteroidais.
Quadro 5 – Antiinflamatórios esteroidais.
Corticosteróide
Potência
Meia-vida
Antiinflamatória
Biológica (horas)
Hidrocortisona
1
18 – 12
Metilprednisolona
5
12 – 36
Dexametasona
20 – 30
36 – 72
Betametasona
20 – 30
36 – 72
Fonte: Autoria própria.
Estes medicamentos inibem a enzima fosfolipase A2, sendo a dexametasona e a
betametasona os corticosteróides mais utilizados na Odontologia. A potência de ação
22
destes dois fármacos é 25 a 30 vezes maior do que as drogas padrões do mesmo grupo;
isso sem mencionar o tempo de vida plasmática que é maior, fazendo com que sejam
utilizados em dose única pré operatória ou por um tempo restrito (Kumeer, Coelho,
2002).
Por atuarem no início da formação da cascata inflamatória, estes fármacos
apresentam maior potência anti-inflamatória que os AINES. Logo, os corticosteróides
podem ser utilizados para procedimentos com expectativa de resposta inflamatória de
maior intensidade, como exodontia de inclusos, cirurgias periodontais ou perirradiculares,
instrumentação endodôntica mais complexa, cirurgias de enxerto e em cirurgias para
colocação de implantes (Alexander, Throndson, 2000, Ramacciato, Motta, 2011;
Andrade, 2014).
Os corticosteróides apresentam eficácia e segurança comprovada na Literatura em
Odontologia para prevenção de dor e edema pós-operatório, e são geralmente utilizados
em DOSE ÚNICA ou tempo extremamente curto (48 horas), devido a sua potência e
meia-vida plasmática. Os efeitos colaterais conhecidos dos corticosteróides não são
válidos para esta aplicação terapêutica. É importante ressaltar que a prescrição de
corticosteróides na IES deve ser direcionada para o uso oral do medicamento.
5.3 Indicações
Uso pré-operatório: DOSE ÚNICA: Betametasona ou Dexametasona 4 a 8 mg, via
oral, 1 ou 2 horas antes do procedimento (são drogas eqüipotentes). Em cirurgias mais
invasivas, o profissional pode administrar 4 mg 24 horas após a primeira dose.
Importante: o pico de inflamação no pós-operatório acontece entre 36 a 48
horas, e é por isso o uso de anti-inflamatórios na Odontologia não deve superar este
período. Edema expandindo após 48 a 72 horas caracteriza infecção, e não inflamação, e
nestes casos o paciente deve ser reavaliado clinicamente e, se necessário, deve ser
prescrito antimicrobianos (Alexander, Throndson, 2000).
23
6 USO DE ANTIBIÓTICOS EM ODONTOLOGIA
Os antibióticos podem ser classificados por diferentes critérios, tais como a ação
biológica, espectro de ação e mecanismo de ação. Todos estes critérios relacionam-se
entre si, pois dependendo do mecanismo de ação o antibiótico pode ser bactericida ou
bacteriostático (ação biológica), e pode ter espectro de ação estreito, amplo ou
aumentado (Andrade, 2014). Além disso, os antibióticos podem ser classificados de
quatro maneiras distintas:
a) Antibióticos que atuam sobre a parede celular (Amoxicilina, Ampicilina e
Penicilina);
b) Antibióticos que atuam sobre a síntese de proteínas (Eritromicina, Claritromicina,
Clindamicina e Azitromicina);
c) antimicrobianos que atuam sobre a síntese dos ácidos nucléicos (Metronidazol);
d) antimicrobianos que atuam sobre a membrana citoplasmática (antifúngicos como
o Cetoconazol).
Como mencionado anteriormente, o tipo de mecanismo de ação interfere no efeito
do antimicrobiano. A Amoxicilina, por exemplo, por inibir a produção de uma estrutura
primordial da célula bacteriana (parede celular), acaba provocando a lise da mesma,
tendo portanto um efeito bactericida.
Assim como o efeito bactericida da Amoxicilina,
um efeito similar tem o Metronidazol, que por interromper a síntese do DNA bacteriano
provoca a morte da célula bacteriana. Já os macrolídeos como a Claritromicina, ao inibir
a síntese de proteínas, conseguem apenas inibir o crescimento bacteriano, o que os leva
a ter um efeito bacteriostático (Pallasch, 1996).
Como indicação para o tratamento com antibióticos na clinica odontológica temos
basicamente duas situações distintas: o tratamento de infecções já estabelecidas e a
profilaxia ou prevenção de infecções. No caso do tratamento das infecções já
estabelecidas, deve-se ressaltar que o tratamento com antibióticos é um coadjuvante dos
procedimentos clínicos, uma vez que a remoção da causa da infecção deve ser priorizada
(Andrade et al., 2004; Meirelles et al., 2014).
No caso da profilaxia antibiótica, o cirurgião-dentista deverá administrar os
antibióticos em pacientes que não apresentam evidências de infecção para a prevenção
de uma infecção, seja na ferida cirúrgica (como exodontia de molares inclusos com
histórico de pericoronarite e cirurgias para colocação de implantes), conhecida como
profilaxia cirúrgica, ou para a prevenção de colonização bacteriana à distância (como o
caso da endocardite bacteriana em pacientes suscetíveis).
24
Segundo Paluzzi (1993), a profilaxia antibiótica cirúrgica está indicada nos
segundos casos:
a) para prevenir a contaminação de uma área estéril;
b) quando a infecção é remota, mas associada a uma alta taxa de morbidade;
c) em procedimentos cirúrgicos associados a altas taxas de infecção;
d) durante a implantação de material protético.
Entretanto, ainda existem muitas controvérsias quanto ao uso de antibióticos na
profilaxia de infecções que possam ocorrer na região operada. Autores como Tong &
Rothwell (2000) relataram que se as medidas de assepsia e antissepsia forem seguidas à
risca e não havendo quebra de cadeia asséptica, não estaria indicada a profilaxia
antibiótica nestes casos, a não ser que o paciente tenha o sistema imune comprometido
ou haja história de doenças sistêmicas ou contra indicações de risco.
Seguindo esta tendência, Andrade (2014) afirma que a exodontia de dentes
inclusos apresenta um baixo risco de infecção pós-operatória, desde que os princípios de
técnica cirúrgica e normas rígidas de assepsia e antissepsia sejam obedecidas. Em
pacientes que não apresentam comprometimento do sistema imune e não sejam
susceptiveis a infecções à distância, muitos autores afirmam que a profilaxia antibiótica
em cirurgias de terceiros molares retidos não é recomendada, visto que não há uma
diferença significativa entre pacientes submetidos a tratamento com antimicrobianos e
pacientes submetidos ao não tratamento com os antimicrobianos ou ao uso de placebo
(Martin et al., 2005). Na Implantodontia esta controvérsia também é acentuada. Vários
autores tem publicado diferentes recomendações quanto ao período de uso de
antimicrobianos para as cirurgias de instalação de implantes.
Um dos estudos mais relevantes na área é o de Esposito et al. (2013), onde os
autores realizaram uma revisão sobre o tema com vários estudos clínicos que avaliaram
diferentes protocolos medicamentosos em relação a dose e período de manutenção da
administração de antimicrobianos após cirurgias de instalação de implantes. Após uma
avaliação criteriosa, os autores sugerem que 2 g de Amoxicilina por via oral uma hora
antes do procedimento reduz significativamente as falhas dos implantes dentais
instalados em condições normais. Além disso, os autores mencionam que não existem
evidências científicas que demonstrem que o uso de antibióticos no pós-operatório seja
benéfico, e qual deles seria o mais eficaz nestes casos.
Como indicação para o tratamento com antibióticos na clinica odontológica temos
basicamente duas situações distintas: o tratamento de infecções já estabelecidas e a
profilaxia ou prevenção de infecções.
25
6.1 Tratamento de infecções já instaladas
No caso do tratamento das infecções já estabelecidas, deve-se ressaltar que o
tratamento com antimicrobianos é um coadjuvante dos procedimentos clínicos, uma vez
que a remoção da causa da infecção deve ser priorizada (Andrade, 2014). Infecções orais
apresentam evolução rápida, porém uma vez removida a causa (ex.: exodontia,
raspagem ou tratamento endodôntico) a cura, ou involução do processo também será
rápida se houver intervenção clínica e medicamentosa. O profissional deve sempre
priorizar o procedimento clinico para remoção da causa, e a prescrição de
antimicrobiano deve ser mantida somente se houver manifestação sistêmica (febre,
taquicardia, perda de apetite, fadiga, linfadenopatia, mal estar, etc). Além disso, nestes
casos recomenda-se o acompanhamento da evolução clínica do paciente (a cada 24
horas), para que o profissional possa ter um parâmetro mais diferenciado para o término
da antibioticoterapia após a remissão de sinais e sintomas (geralmente três dias após a
intervenção clínica). É importante ressaltar que não existem evidências científicas que
suportem o conceito de “Ciclo de Resistência da Bactéria”, pelo qual recomendava-se que
qualquer uso de antimicrobianos na Odontologia deveria permanecer por um prazo
mínimo de 7 dias.
Seguem a seguir algumas recomendações de antimicrobianos para casos de
infecções leves a moderadas.
Quadro 6 - Infecções leves a moderada.
Antimicrobiano
Amoxicilina (*)
Dose de Ataque
1g
Dose de Manutenção
Intervalo
500 mg
8h
Amoxicilina BD
875 mg
875 mg
12h
Ampicilina
1g
500 mg
8h
Fonte: Autoria própria.
A Amoxicilina deve ser a droga de primeira escolha por características favoráveis
quanto a espectro de ação para microbiota da cavidade oral e por seu perfil
farmacocinético, atingindo altas concentrações plasmáticas em 45 a 60 minutos após a
administração oral.
Para casos de infecções de maior severidade (pericoronarite, abcessos maiores,
infecções crônicas), o CD pode optar por associações de antimicrobianos, como mostra o
quadro a seguir.
26
Quadro 7 – Infecções de maior severidade.
Antimicrobiano
Dose
Dose de
de Ataque
Manutenção
Intervalo
Amoxicilina +
1g +
500 mg +
8h
Metronidazol
250 mg
250 mg
8h
Amoxicilina BD +
Metronidazol
Amoxicilina +
875 mg+
875 mg+
12h
400 mg
400 mg
12h
500 mg
8h
1g
Clavulanato
Fonte: Autoria própria.
Em casos de pacientes alérgicos à Penicilina, recomenda-se a utilização de
macrolídeos (Claritromicina) ou Azitromicina para casos de infecções leves a moderadas,
e de Clindamicina para casos de infecções mais severas.
Quadro 8 – Antibioticoterapia para pacientes alérgicos à Penicilina.
Antimicrobiano
Dose
Dose de
de Ataque
Manutenção
Intervalo
Azitromicina
500 mg
500 mg
24 h
Claritromicina
1g
500 mg
12 h
300 mg
6h
Clindamicina
600 mg
Fonte: Autoria própria.
A Eritromicina, antigamente recomendada como droga alternativa em pacientes
alérgicos a penicilina não é mais recomendada pela alta incidência de microorganismos
resistentes a este antimicrobiano, por sua hepatotoxicidade e também pelas várias
interações medicamentosas possíveis com esta droga (Ramacciato, Motta, 2011).
6.1.2 Uso profilático
No caso da profilaxia antibiótica, o cirurgião-dentista deverá administrar os
antimicrobianos em pacientes que não apresentam evidências de infecção para a
prevenção de uma infecção, seja na ferida cirúrgica (como exodontia de molares inclusos
com histórico de pericoronarite e cirurgias para colocação de implantes), conhecida como
27
profilaxia cirúrgica, ou para a prevenção de colonização bacteriana à distância (como o
caso da endocardite infecciosa em pacientes suscetíveis). Basicamente, estas situações
são divididas da seguinte maneira:
Para prevenir infecções na própria cavidade bucal em casos de cirurgias de
implante, procedimentos mais invasivos em pacientes imunocomprometidos (diabéticos,
nefropatas, usuários de drogas).
Para prevenir infecções à distância: prevenção da Endocardite Infecciosa, e em
pacientes portadores de próteses ortopédicas e fístulas arterio-venosas.
Nos casos de profilaxia antibiótica tem sido recomendada a preconizada pela
American Heart Association. Embora esta recomendação tenha sido direcionada para a
prevenção da Endocardite Infecciosa, ela tem sido usada como referência nos demais
casos em que a profilaxia antibiótica seja recomendada:
28
7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO
PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)
Quadro 9 – Drogas e esquemas posológicos.
DROGA
Amoxicilina (Amoxil→)
POSOLOGIA
ADULTO
POSOLOGIA CRIANÇA
2g 1hora antes
50 mg/kg 1hora antes
ALÉRGICOS ÀS PENICILINAS
1. Clindamicina (Dalacin-C→-300mg) 600 mg 1hora antes
ou
2. Azitromicina (Zitromax→-500 mg) ou
Claritromicina (Klaricid→-250 mg)
500 mg 1hora antes
20 mg/kg 1hora antes
15 mg/kg 1hora antes
Fonte: Autoria própria.
É importante ressaltar que, em relação à prevenção da Endocardite Infecciosa, a
American Heart Association recomenda a profilaxia antibiótica APENAS para pacientes de
alto risco (quadro a seguir), em que o procedimento clínico pode provocar quadros de
bacteremia.
Quadro 10 - Condições de RISCO do paciente.
RISCO
•
•
•
•
Valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo)
Endocardite bacteriana prévia
CONDIÇÕES DE ALTO RISCO
Condutos pulmonares construídos cirurgicamente
Doença cardíaca congênica cianótica complexas,
PROFILAXIA É RECOMENDADA
como a transposição das grandes artérias, os estados
ventriculares simples e a tetralogia de Fallot.
• A maioria das malformações cardíacas congênitas,
exceto as já descritas;
CONDIÇÕES DE RISCO MODERADO • Disfunção valvar adquirida (ex:doença cardíaca
reumática);
PROFILAXIA NÃO É RECOMENDADA • Cardiomiopatia hipertrófica;
• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou
espessamento dos folhetos valvares.
• Defeito septo atrial secundum isolado;
• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular,
ou ducto arterioso patente (sem resíduos após 6
meses);
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar;
CONDIÇÕES DE RISCO MÍNIMO
• Murmúrios (sopros) cardíacos fisiológicos ou
PROFILAXIA NÃO É RECOMENDADA funcionais;
• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar;
• Febre reumática prévia sem disfunção valvar;
• Marcapassos cardíacos (intravascular ou epicárdico) e
desfibriladores implantados.
Fonte: Adaptado da American Heart Association (2007).
29
A seguir são apresentadas algumas recomendações adicionais para pacientes de
risco para endocardite infecciosa. Por exemplo, se o paciente já se encontra sob
tratamento com antimicrobianos (Amoxicilina, por exemplo), por motivos médicos, o
profissional não deve aumentar simplesmente a dose do antibiótico em uso!!! Nestes
casos recomenda-se selecionar uma droga de outro grupo (Azitromicina, por exemplo).
Se o paciente fizer uso constante de antimicrobianos (geralmente do grupo das
penicilinas) para prevenir a recorrência de febre reumática aguda, deve-se selecionar a
Clindamicina, Azitromicina ou a Claritromicina para a profilaxia da endocardite, pois a
microbiota destes indivíduos pode ser resistente às penicilinas (devido a pressão seletiva
por uso recorrente). Além disso, o CD também deve seguir algumas recomendações
adicionais descritas a seguir.
7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia à Endocardite Infecciosa
a) trocar informações com o cardiologista do paciente;
b) fazer o paciente bochechar, por 1 minuto, com uma solução de Clorexidina (0,12
a 0,2%) antes de cada sessão de atendimento;
c) somente iniciar o atendimento após certificar-se que o paciente tomou a
medicação antibiótica profilática;
d) não empregar Tetraciclinas, sulfas ou outros antimicrobianos não recomendados
pelas normas da AHA, 2007 na profilaxia da endocardite;
e) planejar o tratamento de tal forma que seja possível realizar o maior número de
procedimentos odontológicos, sob uma mesma cobertura antibiótica;
f)
evitar os traumatismos gengivais;
g) estabelecer um intervalo mínimo de 9 a 14 DIAS entre as sessões, para minimizar
a seleção de microrganismos resistentes;
h) instituir medidas de prevenção das doenças bucais;
i)
realizar “check-up” periódicos.
Na dúvida sobre a necessidade de se FAZER ou NÃO a profilaxia da
endocardite, FAÇA, com cópia da receita assinada pelo paciente para guardar no
prontuário clínico.
30
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora as principais classes de medicamentos utilizadas na Odontologia foram
apresentadas de forma resumida neste Manual, deve-se destacar a importância da
anamnese para a realização de um Terapêutica Medicamentosa segura e eficaz.
Por
meio de simples perguntas o cirurgião-dentista poderá traçar o perfil inicial do paciente,
pois em indivíduos saudáveis (ASA I) o risco de interações adversas fica restrito aos
fármacos que o próprio profissional poderá prescrever ou administrar. Entretanto, a
possibilidade disto ocorrer aumenta no atendimento de pacientes que fazem uso contínuo
de um ou mais medicamentos, especialmente os pacientes idosos.
Também é importante ressaltar a relação profissional entre o cirurgião-dentista e
o médico que atende o paciente, pois a troca de informações sobre o risco/benefício do
emprego das soluções anestésicas locais e de outros fármacos pode evitar as interações
farmacológicas adversas. O cirurgião-dentista é, em última análise, o responsável direto
pelo procedimento odontológico, e deve selecionar a solução anestésica local e demais
fármacos para um determinado tipo de paciente e/ou intervenção, ao invés de transferir
esta responsabilidade.
31
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World Health Organization – WHO. Pharmaceuticals Newsletter [text on the internet].
2002
[cited
2012
Apr
15].
Available
from:
http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/news2002_1.pdf.
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ANEXO A – RECEITA COMUM
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultório/residência
* Serviço Público: constar nome/endereço e cada profissional deverá ter seu
carimbo para identificação.
CABEÇALHO:Nome/Endereço do paciente
USO EXTERNO/INTERNO**
INSCRIÇÃO: Nome genérico, concentração, quantidade
ORIENTAÇÃO: Doses, horários, precauções, etc
DATA, CARIMBO e ASSINATURA
(à tinta e de próprio punho)
** Qualquer medicação administrada por via Oral, quando o paciente deglute o medicamento é
considerada USO INTERNO. Outras vias de administração (Injetável, Sublingual, Retal,
Bochecho) são consideradas USO EXTERNO.
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ANEXO B – RECEITA MAGISTRAL - VIA PARA A FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultório/residência
* Serviço Público: constar nome/endereço e cada profissional deverá ter seu
carimbo para identificação.
CABEÇALHO:Nome/Endereço do paciente
Preparar:
Digluconato de Clorexidina _______________________________ 0,12%
q.s.p _________________________________________________ 1 litro
DATA, CARIMBO e ASSINATURA
(à tinta e de próprio punho)
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ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL
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ANEXO D – MODELO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
MEDICAMENTO OU SUBSTÂNCIA
UF
XX
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
SÉRIE J
NO 01 123456
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME
B
QUANTIDADE E APRESENTAÇÃO
Data ____ de __________ de _______
PACIENTE: _______________________
__________________________________
END: _____________________________
__________________________________
FORMA FARM/CONCENT. P/ UNID POSOL.
ASSINATURA E CARIMBO
IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
NOME:_____________________________________________________________
IDENT. NO_________________ÓRGÃO EMISSOR_________ FONE __________
END: ______________________________________________________________
____________ ___/___/______
NOME
DATA