TCC Completo - Setor de Investigações nas Doenças

PAOLA GOMES SILVA
COMPARAÇÃO ENTRE 6 ESCALAS DE FADIGA NA SÍNDROME
PÓS-POLIOMIELITE (SPP)
Monografia Apresentada á Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título
de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica em Doença
Neuromusculares.
São Paulo
2004
PAOLA GOMES SILVA
COMPARAÇÃO ENTRE 6 ESCALAS DE FADIGA NA SÍNDROME
PÓS-POLIOMIELITE (SPP)
Monografia Apresentada á Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título
de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica em Doença
Neuromusculares.
Orientador: Ms. Abrahão Juviano Quadros.
São Paulo
2004
SILVA, PAOLA GOMES
Comparação entre 6 escalas de fadiga na Síndrome Pós-Poliomielite /
Paola Gomes Silva – São Paulo, 2004.
XII, 18fls.
Monografia(Especialização – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêutica em Doenças
Neuromusculares)
Comparison between 6 scales of fatigue in Postpoliomyelitis Syndrome (PPS)
.
1. Fadiga. 2. Síndrome Pós-pólio. 3. Escala
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA
SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêuticas em
Doenças Neuromusculares : Prof. Dr. Acary Souza Bulle deOliveira, Ms. Francis Meire
Fávero Ortensi.
iv
PAOLA GOMES SILVA
COMPARAÇÃO ENTRE 6 ESCALAS DE FADIGA NA SÍNDROME
PÓS-POLIOMIELITE (SPP)
Presidente da Banca: Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros
Banca Examinadora:
Roberto Dias Batista Pereira
Drª Sissy Veloso Fontes
Aprovado em: ___/____/____
v
DEDICATÒRIA
Dedico este trabalho aos meus pais pela oportunidade que eles me deram de realizar
uma faculdade e de terem me educado.
Também dedico ao Abrahão que é uma pessoa super humana, dedicado aquilo que
ele faz e que me ajudou muito na conclusão deste estudo.
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, que sempre me apoiaram e estiveram do
meu lado em todos os momentos da minha vida.
Agradeço ao meu orientador Abrahão pela paciência, dedicação, atenção e pela
disponibilidade, que foram indispensáveis para a conclusão deste estudo.
Agradeço a coordenação Francis e Sissy pela dedicação e disponibilidade oferecidas
no percorrer do ano, aos professores que compartilharam os seus conhecimentos
conosco, a Dirce e Sr João pela atenção e disponibilidade dada durante o curso e
claro aos meus amigos de classe.
vii
SUMÁRIO
Dedicatória .......................................................................................................... vi
Agradecimentos .................................................................................................. vii
Lista de Abreviatura ............................................................................................
ix
Resumo ................................................................................................................ x
1. Introdução .......................................................................................................... 1
2. Objetivos ........................................................................................................... 4
3. Material e Métodos ............................................................................................. 5
4. Resultados .......................................................................................................... 6
5. Discussão ............................................................................................................ 9
6. Conclusão ...................................... ...................................................................
11
7. Anexo ................................................................................................................... 12
8. Referência Bibliográfica ........................................................................................ 15
8. Abstract
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
EBV – Epstein-Barr vírus
FSS – Fatigue Severity Scale
HHV – Human Herpesvirus
NHP – Nottingham Health Profile
SFC – Síndrome da Fadiga Crônica
SPP - Síndrome Pós-poliomielite
ix
RESUMO
A fadiga é um dos sintomas mais comuns e menos estudados na Síndrome póspoliomielite (SPP), chegando afetar até 89% dos pacientes. Considerando que varias
escalas tem sido usadas para avaliar a fadiga, o objetivo deste estudo foi de realizar
uma revisão bibliográfica para identificar e comparar os instrumentos subjetivos de
avaliação da fadiga que já foram utilizados nos estudos de Síndrome pós-poliomielite,
com o propósito de analisar qual a escala mais adequada para se avaliar a fadiga
SPP. A analise comparativa foi realizada entre os domínios, número de questões,
validade nacional, a mais utilizada, a mais multidimensional e a consistência interna.
No período de 1966 a 2004 foram encontrados 15 artigos de Síndrome póspoliomielite que utilizaram algum tipo de escala de fadiga de onde foram identificados
6 escalas, 4 abordavam o aspecto periférico da fadiga e 2 o aspecto periférico e
central, sendo as consideradas as mais multidimensionais. O número de questões
variou de 1 a 27, só a Nottingham Health Profile apresentou um validade nacional em
andamento, já as outras não possuíam validade nacional. A mais utilizada dentro
deste estudo foi a Fatigue Severity Scale e de acordo com o teste de Cronbach alfa, 5
escala apresentaram uma consistência interna satisfatória, com um alfa superior a
0.88. Concluiu-se que a Piper Fatigue questionnarie, foi considerada a escala mais
preparada para avaliar a fadiga na Síndrome pós-poliomielite por conseguir abordar a
maioria de seus aspectos.
Palavra chave: fadiga, Síndrome pós-pólio, escala.
1. Introdução
A Síndrome pós-poliomielite (SPP) é uma desordem neurológica considerada
dentro do capitulo dos efeitos tardios da poliomielite caracterizada por fraqueza
muscular e fadiga muscular anormal em indivíduos que tiveram poliomielite aguda
muitos anos atrás. A SPP encontra-se na categoria das doenças do neurônio motor
em virtude de os quadros clínicos e histopatológico estarem intimamente
relacionados com a disfunção dos neurônios motores inferiores 1. Apesar de não
possuir uma etiologia definida existem algumas hipóteses etiológicas, tais como:
disfunção das unidades motoras devido ao “overwork” (trabalho excessivo) ou
envelhecimento prematuro das unidades motoras afetadas pela poliomielite;
“ouveruse” (supertreinamento) muscular; desuso muscular; perda anormal das
unidades motoras com a idade; predisposição de degeneração do neurônio motor
devido ao dano glial, vascular e finfático; reativação do vírus ou infecção
persistente; uma síndrome imuno mediada; efeito do hormônio de crescimento;
efeito combinado do “overuse”; desuso, dor, ganho de peso ou outras doenças.
Porém a mais aceita dentre elas é a do “supertreinamento” ou “overuse”. As
manifestações clínicas que podem estar presentes são: nova fraqueza muscular,
nova atrofia, fadiga, dor articular e muscular, distúrbios respiratórios, distúrbios de
sono, disfagia, intolerância ao frio e fasciculações 3,4.
De acordo com estudos anteriores, a fadiga é um dos sintomas mais comuns da
SPP e um dos menos estudados, sua prevalência varia de 86% a 89% nos estudos
internacionais
5,6,7
e de 66% a 77,5% nos estudos nacionais
1,8
. A fadiga é
considerada a seqüela da SPP mais relatada, mais debilitante e que possui uma
grande interferência nas atividades de vida diária, onde 69% dos pacientes relatam
que a fadiga afeta seu estilo de vida, na habilidade de cuidar de si mesmo e na
locomoção 9,10.
Apesar da fadiga ser um sintoma difícil de se definir e de não existir uma
definição universal aceitável, ela pode ser caracterizada como fenômeno complexo,
multicausal, multidimensional e subjetivo, que envolve domínios temporais,
sensoriais,
afetivos,
comportamentais,
psicológicos e de severidade
biomecânico,
cognitivos,
físicos,
11-13
. A fadiga tem sido classificada como central e
periférica. Os sintomas da fadiga central são: distúrbios da concentração, da
memória, da atenção e de manter-se acordado. Com base nessas manifestações
clinicas sugere-se que a fadiga central na SPP não possa ser explicada meramente
por uma indução do poliovírus nos neurônios do corno anterior da medula espinhal,
surgindo a hipótese da ação do poliovírus em algumas áreas especificas do
cérebro. Isso foi confirmado em estudos pós morte de 50 anos atrás, os quais
demonstraram a ação lesional do poliovírus em áreas cerebrais responsáveis pelo
sistema ativador cortical, tais como o hipotálamo, tálamo, núcleo caudado,
putâmen, globo pálido, formação reticular e especialmente a substância negra
14
.
Ainda existem outras hipóteses etiológicas para a fadiga central, tais como a dor
crônica, depressão, disfunção respiratória e as desordens do sono 4.
As causas da fadiga periférica envolvem disfunção da junção neuromuscular,
devido a uma exaustão metabólica da unidade motora; desproporção dos tipos de
fibras e miopatias por overuse. Seus sintomas incluem diminuição da resistência
muscular e fadigabilidade muscular 4,15.
È de suma importância diferenciarmos a Síndrome da fadiga crônica (SFC) da
fadiga na SPP, as duas possuem sinais clínicos semelhantes como distúrbio de
concentração, do sono, fraqueza muscular entre outros e também possuem
etiologia viral, no entanto a SFC só é definida quando a fadiga persiste por mais de
6 meses e é acompanhada por sintomas neuromusculares e neuropsicológicos, a
sua etiologia ainda é desconhecida, mais existem hipóteses etiológicas de que a
SFC seria desencadeada por uma variedade de fatores, incluindo exposição viral
de um dos seguintes agentes: Epstein-Barr vírus (EBV), human herpesvírus 6
(HHV), group B coxsackieviruses, hepatites C vírus e human herpesvírus 7 (HHV7)16,18.
Diferentes questionários tem sido usados para avaliar a severidade da fadiga na
SPP, já que ela é uma das seqüelas mais relatadas pelos pacientes. No entanto,
as escalas de fadiga presentes nas bases de dados apresentam diferentes
características, principalmente relacionados ao aspecto da fadiga. Dessa maneira,
torna-se difícil a escolha de uma escala mais adequada para avaliação da fadiga
na SPP.
2. Objetivo
Identificar e comparar os instrumentos subjetivos de fadiga que já foram
utilizados nos estudos de SPP, com o propósito de analisar qual a escala mais
adequada para se avaliar a fadiga.
3. Material e Método
Foi realizado uma revisão bibliográfica abrangendo o período de 1966 a 2004,
com o objetivo de identificar e analisar comparativamente os instrumentos
subjetivos de fadiga na SPP. A comparação foi realizada entre os domínios,
números de questões, a validade no Brasil, a mais utilizada, a mais
multidimensional, ou seja, a escala que aborda a maioria dos aspectos da
fadiga e a consistência interna. As bases de dados usadas foram: bireme via
Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo e Lincolnshire libray e as palavras chaves
foram as combinações do termo fadiga (fatigue), instrumento (instrument),
questionário (questionnaire), escala (scale), pós-polio (post pólio), síndrome pós
pólio ( post pólio syndrome) e pós poliomielite ( post poliomyelitis).
4. Resultados
Nos últimos 38 anos foram publicados 15 artigos sobre SPP que
utilizaram algum tipo de escala de fadiga e dentro desses trabalhos foram
encontrados 6 instrumentos subjetivos de avaliação, os quais foram: Fatigue
severity scale (FSS)20, Hare fatigue scale
19
, Nottingham health profile (NHP)21,
Shor fatigue questionnaire22, Revised piper fatigue scale12 e Chalder fatigue
questionnaire11 (anexo).
Desses 15 artigos, 9 utilizaram a Fatigue severity scale23-21, 3 a Hare
fatigue scale
15,27,31
, 4 a Nottingham health profile26,28,32,33, 2 a Shor fatigue
questionnaire28,34, 1 a Revised piper fatigue scale
35
, e 1 Chalder fatigue
questionnaire 35.
Questionários:
Fatigue severity scale: consiste de 9 afirmações, que devem se referir
as duas ultimas semanas e que abordam o aspecto da fadiga periférica. O
paciente devera dar uma nota de 1 a 7, onde 1 significa que ele discorda
completamente e 7 indica que ele concorda plenamente com a afirmação. O
score maior ou igual a 28 significa que o paciente apresenta fadiga, A FSS
apresenta uma boa consistência interna (Cronbach alfa = 0.84-0.95)20.
Nottinghan health profile (categoria de energia): A categoria de
energia é uma das seis categorias da NHP que é composta de 3 questões que
abordam o aspecto periférico da fadiga. O calculo do score é realizado dividindo
o numero de questões respondidas com sim pelo total de questões e multiplicar
por 100. A versão Norueguesa da NHP possui uma consistência interna
satisfatória (Cronbach alfa = 0.77)21.
Hare fatigue scale: Essa escala é composta de uma única questão onde
o paciente deverá pontuar o seu sintoma. Seu score varia de 0 – ausente, 0.5 –
muito leve, 1- leve, 1.5 leve a moderado, 2- moderado, 2.5 – moderado a
severo,3 – severo, 3.5 – severo e insuportável, 4- insuportável
19
. Não foi
encontrado dados sobre a consistência interna.
Shor fatigue questionnaire; Consiste de 4 questões, as quais abordam
o aspecto periférico da fadiga. Sua pontuação é semelhante ao da FSS, devese dar um score de 1 a 7 para cada item e apresenta uma boa consistência
interna (Cronbach alfa = (0.88)22.
Revised piper fatigue scale: Composta de 22 questões alternativas e 5
descritivas, que abordam os aspectos sensoriais, cognitivos , de humor,
comportamental, de severidade e afetivo da fadiga. O paciente pontuara cada
item de 0-10. Para se obter o score final deve-se somar a pontuação de cada
item e dividir por 22. As questões descritivas não entram na pontuação, elas
servem para fornecer dados qualitativos. Apresenta uma consistência interna
excelente (Cronbach alfa = 0.97)12.
Chalder fatigue questionnaire: Composta de 14 questões que abordam
o aspecto periférico e central da afdiga. Cada item deve ser pontuado de 0 a 4.
Score igual ou superior a 2 significa que o paciente apresenta fadiga. Essa
escala também possui uma boa consistência interna (Cronbach alfa = 0.880.90)11.
Quadro 1 Analise comparativa dos instrumentos subjetivos de fadiga
usados na SPP.
ESCALAS
NUMEROS
MAIS
VALIDADE
DE
UTILIZADAS
NACIONAL
1ª
Ausente
DOMINIOS
CONSISTENCIA
INTERNA
ITENS
Fatigue
9
Fadiga periférica
severity scale
Boa
Cronbach alfa
=0.84-0.95
Nottinghan
3
2º
Andamento
Fadiga periférica
health profile
Satisfatória
Cronbach alfa
=0.77
Hare fatigue
1
3º
Ausente
Inespecifico
--------------
4
4º
Ausente
Fadiga periférica
Boa
scale
Shor fatigue
questionnaire
Cronbach alfa
=0.88
Revised piper
Fadiga periférica,
Excelente
central
Cronbach alfa
(multidimensional)
=0.97
Fadiga periférica,
Boa
fatigue
central
Cronbach alfa
questionnaire
(multidimensional)
=0.88-0.90
27
5°
Ausente
fatigue scale
Chalder
11
5º
Ausente
5. Discussão
O objetivo desse estudo foi verificar quais os instrumentos subjetivos de
fadiga que já foram usados nos artigos de SPP e realizar uma análise
comparativa dos mesmos, já que diferentes questionários tem sido usados para
analisar a severidade da fadiga.
Foi observado que a maioria dos estudos utilizaram a fatigue severity
scale, talvez por ser de fácil aplicação e por exigir um tempo mínimo do
terapeuta. Essa escala é indicada para reconhecer a presença ou não de fadiga
numa casuística, não sendo a mais indicada para especificar as características
da fadiga, por ser a fadiga caracterizada por um fenômeno complexo e
multidimensional
que
comportamentais,
envolve
biomecânico,
domínio
temporais,
cognitivos,
físicos,
sensoriais,
psicológicos
afetivos,
e
de
severidade11-13.
Acredita-se que não só a FSS mas a NHP e a short fatigue questionnaire,
não são também as mais indicadas para especificar as características da fadiga
na SPP, pelo fato desses instrumentos abordarem unicamente o aspecto
periférico da fadiga.
O numero de itens variou de 1 a 27 dentre as 6 escalas de fadiga
avaliadas e observou-se que não só o domínio mas também o numero de
questões poderiam interferir na avaliação da fadiga. Sugere-se que o
instrumento que possuir um maior numero de itens, conseguira obter um maior
numero de dados, resultando de uma melhor avaliação.
Portanto, pressupõem-se que para se obter uma boa mensuração da
fadiga através de um instrumento subjetivo, o mesmo devera possuir um
número de questões consideráveis e também abordar a maioria dos aspectos
da fadiga, não se limitando a um único domínio.
Isso pode ser notado nas escalas analisadas nesse estudo, onde a Hare
fatigue scale, foi um instrumento considerado inespecifico com relação ao
domínio, pelo fato de não especificar qual o aspecto da fadiga abordado e
também considerado escasso de itens. Talvez tenha sido por esse motivo que
os 2 artigos que a utilizaram acabaram usando conjuntamente outra escala de
avaliação de fadiga nos seus estudos.
Das 6 escalas de fadiga analisadas, a Revised Piper fatigue scale a
Chalder fatigue questionnnaire foram as únicas consideradas as mais
multidimensionais, por abordarem a maioria dos aspectos físicos da fadiga.
Esses dados foram compatíveis com o estudo de Strohschein et al (2003) onde
a mesma também relatou que esses dois instrumentos foram considerados os
mais multidimensionais.
Dentre essas duas escalas a Revised Piper fatigue scale foi considerada
a mais indicada para avaliar a fadiga na SPP, por abordar tanto o aspecto
comportamental, de severidade, afetivo, sensorial e cognitivo da fadiga também
por possuir questões dissertativas resultando de dados não só quantitativos
mas também qualitativos.
6. Conclusão
Conclui-se que no período de 1966 a 2004 foram publicados 15 artigos
de SPP que utilizaram algum tipo de escala de fadiga e dentro desses foram
encontrados 6 instrumentos subjetivos de avaliação.
De acordo com a comparação realizada entre as escalas, observou-se
que a FSS foi a escala mais utilizada dentre os estudos e a Revised Piper
fatigue scale e a Chalder fatigue questionnaire foram consideradas as mais
multidimensionais, por abordarem a maioria dos aspectos da fadiga, sendo a
Revised Piper fatigue scale considerada a escala mais indicada para avaliar na
SPP. Notou-se que o numero de itens e o domínio podem interferir na
mensuração da fadiga, observando que quanto maior o numero de questões e
os aspectos abordados pelas escalas, maior será o numero de dados e melhor
será a mensuração. De acordo com a validação nacional, 5 escalas não estão
validadas e a validação da NHP este em andamento e de todas as escalas de
fadiga analisadas, só 5 que apresentaram consistência interna satisfatória de
acordo com o teste de Cronbach alfa.
7. Anexo
FATIGUE SEVERITY SCALE
1.My motivation is lower when I am fatigued
2. Exercise bring on my fatigue
3. I am easily fatigued
4. Fatigue interferes with my physical functioning
5. Fatigue causes frequent problems for me
6. My fatigue sustained physical functioning
7. Fatigue interferes with carrying out certain duties and responsabilites
8. Fatigue is among my three most disabling and responsabilites
8. Fatigue is among my three most disabling and responsabilites.
9.Fatigue interferes with my work, family, or social life
NOTTINGHAM HEALTH PROFILE (energy)
1. I soon run out of energy
2. Everything is na effort
3.I’m tired all the time
SHORT FATIGUE QUESTIONNAIRE
1. I feel tried
2. I tired easily
3. I feel fit
4. I feel physically exhausted
HARE FATIGUE SCALE
PHYSICAL SYMPTOMS
1. Do you have problems with tiredness?
2.Do you need to rest more?
3. Do you feel sleepy or drowsy?
4. Do you have problems starting things?
5. Do you stra things without difficulty but get weak as you go on?
6. Are you lacking in energy?
7. Do you have less strength in your muscles?
8. Do you feel weak?
MENTAL SYMPTONS
9. Do you have difficulty concentrating?
10. Do you have prolems thinking clearly?
11. Do you make slips of the tongue when speaking?
12. Do you find is more difficult to find the cortect word?
13. How is your memory?
14. Have you lost interest in the thigs you used to do?
REVISED PIPER FATIGUE SCALE
1. How long have you been feeling fatigued? a) minutes, b) hours, c) days, d)
weeks, e) months, f) other (describe)
2 . To waht degee is the fatigue you are feeling now interferingwith your ability to
complete your or school activities?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No distress
A great deal of distress
3. To waht degee is the fatigue you are feeling now interferingwith your ability to
complete your or school activities?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nome
A great deal
4. To waht degee is the fatigue you are feeling now interferingwith your ability to visit
or socilize with your friends?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nome
A great deal
5. To waht degee is the fatigue you are feeling now interferingwith your ability to
engage to sexual activity?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nome
A great deal
6. Overall how much is the fatigue, wich you are experiencinh now, interfering with
your ability to engage in the kind of activities you enjov doing?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nome
A great deal
8. How would you describe the degree of intensivy or severity of the fatigue which
you are experiencing now?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mild
Severe
To what degree would you describe the fatigue which you are experiencing now as
being:
8. Pleasent
unpleansant
9. Agreeable
Disagreeable
10. Protective
Destructive
11. Positive
Negative
12. Normal
Abnormal
13. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Strong
Weak
14. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Awake
15. To what degree are you now feelin:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lively
16. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Refreshed
18. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sleepy
Listless
t ired
Patient
Impatient
19. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaxed
Tense
20. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Exhilarated
Depressed
21. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Able to concentrate
Unable to concentrate
22. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Able to remenber
Unable to remenber
23. To what degree are you now feeling:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Able to think clearly
Unable to remenber
24. Overral, what do you believe is mot directly contributing to or causing your fatigue?
25. Overral, te best thing you have foun to relieve your fatigues is
26. Is there anything else you would like to add that would describe your fatigue better
to us?
27. Ae you experiencing any other symptoms right now?
No
Yes. Please describe
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Abstract
Fatigue is one of the most common and less studied symptoms on post-polio syndrome
(PPS) patients, achieving 89% of them. Considering a great number of scales used to
evaluate fatigue, the main purpose of this study was to perform a literature assessment
to identify and compare subjective instruments of fatigue evaluatio, used on post-polio
syndrome studies, to identify the most propecr scale to evaluate fatigue on PPS.
Comparative analysis considered domains, number of questions, national validity, most
commonly used scales, multidimensional approach and insidie consistency. Between
1996 and 2004, 15 studies about post-polio syndrome wthi 6 different fadigue scale
were identified. Of 6 scales, 4 evaluated peripheral aspects of fatigue while 2 included
peripheral and central aspects of fatigue, these 2 were considered multidimensional.
Number of questions were between 1 and 27, just the Nottingham Health Profile
presented national validity in development. The most commonly used scale on the
present study was the Fatigue Severity Scale and according to the Cronbach Alfa test,
5 scales presentend satisfactory inside conscistency, with alfa superior to 0.88. We
concluded that the Piper Fatigue Questionnaire was considered the most proper scale
to evaluate fadigue on post-polio syndrome patients due to its wide approach.
Keywords: fatigue, post polio syndrome, scale.