Nome do Animal: Espécie: ________Raça: Sexo: ( )M ( )F Idade

Fone/Fax: (11) 2918.8050 / (11) 2918.0082 / (11) 3567.9801 / (11) 3567.9802 | Site: www.hemovet.com.br
Rua Pinheiro Guimarães, 86 – Parque da Vila Prudente – São Paulo - SP
Nome do Animal: _____________________ Espécie: ____ ____Raça: __________________ Sexo: ( )M ( )F Ida de: _____
Proprietário: ____________________________________ Clínica:____________________________ Fone: ________ _____
Veterinário(a): ___________________________________ _______ Horário de colheita : __________Data: ____ /____/____
Sinais e Sintomas / Suspeita Clínica: _____________ _______________________________________
RESULTADO POR: ( ) FAX _______________
□Sim
□Sim
□Não
□Não
( ) E- MAIL _________________________________________
Hematologia
Microbiologia
□ Hemograma Completo (23)
□ Cultura e Antibiograma:(59)Região_________
□ Hematócrito (30)
□ Cultura Fúngica (60)
□ Leucograma(24)
□ Citologia para Malassezia (62)
□ Contagem de Plaquetas (26)
□ Cultura de Bactérias Anaeróbicas (336)
□ Contagem de Reticulócitos (32)
Endocrinologia
□ Pesquisa de Hematozoários ( 27)
□ Cortisol Pós Dexametasona(293)
□ Pesquisa de Corpúsculos de Lentz (41)
□ Cortisol Pós ACTH(294)
□ Mielograma (c38) (s/37)
□ Cortisol (94)
□ Tempo de Protrombina (35)
□ Insulina(107)
□ Tempo Tromboplastina Parcial Ativada(36)
□ Supressão Dexametasona(duas dosagens)(95)
□ Fibrinogênio(34)
□ Supressão Dexametasona(três dosagens)96)
Sistema Urinário
□ Urina1(17) Método de Coleta: ____________ □ Estimulação por ACTH(duas dosagens)
Amostra recebida (97)
□ Relação Proteína/Creatinina Urinária (46)
□ T3(Triiodotironina) (99)
□ Qualificação de Cálculo Urinário(45)
□ T4 (Tiroxina) (100)
Parasitologia
□ T4 Basal e Pós PILL -Reposição hormonal(295)
□ Parasitológico de Fezes 1ª Amostra (48)
□ T4 Livre por Diálise (101)
□ Parasitológico de Fezes 2ª Amostra (370)
□ TSH (98)
□ Parasitológico de Fezes 3ª Amostra (371)
□ Coproparasitológico de Fezes+Funcional(50) □ Progesterona (108)
□ Perfil Tireoidiano Reduzido (TSH+T4)(102)
□ Pesquisa Ectoparasitas(Raspado pele) (54)
□ Perifil Tireoidiano Completo ( T3 + T4
Bioquímico
+ T4 livre por diálise + TSH) (103)
□ Uréia (90)
□ Creatinina (76)
Toxicologia
□ Cloretos(74)
□ Fenobarbital (125)
□ Ácidos Biliares(duas dosagens)(263)
□ Digoxina(126)
□ ALT (Alanina Aminotransferase) (69)
□ Brometo de Potássio (canino)(261)
□ AST (Aspartato Aminotransferase)(70)
□ FA (Fosfatase Alcalina) (79)
□ Fosfatase Alcalina Isoenzimas (396)
Hemoterapia
□ GGT (Gamaglutamiltransferase) (82)
□ Teste Compatibilidade - Reação Cruzada (93)
□ Albumina (68)
□ Transfusão Sangüínea ( C167) (F168)
□ PT (Proteínas Sericas Totais) (87)
□ Sangue Total (18)
□ Bilirrubinas(frações D+ I) (72)
□ Concentrado de Hemácias (164)
□ Glicose (83)
□ Frutosamina (80)
□ Concentrado de Plaquetas (166)
□ Triglicérides (89)
□ Plasma Fresco Congelado (165)
□ Colesterol (75)
□ Sangue Total Felino (400)
□ Colesterol Total + Frações(320)
□ Amilase (71)
Cardiologia
□ Lipase (91)
□ Eletrocardiograma(236)
□ Lipase canina/felina específica (354)
□ Ecodoplercardiograma(237)
□ Cálcio (77)
□ Mensuração de pressão arterial(239)
□ Cálcio Ionizado (258)
□ Fósforo (81)
Ultrassonografia
□ Potássio (86)
□ Ultrassom Abdominal(234)
□ Sódio (88)
□ Ultrassom Abdominal+ Punção Aspirativa(235)
Imunologia
□ Brucella sp (195)
Radiologia
□ Dirofilariose / Ehrlichia canis / Lyme (111)
□ Região :_______________________________
□ Ehrlichia canis – ELISA c/ Titulação(289)
□ FIV / FELV - (ELISA) (113)
□ Projeção :_________________
□ Leptospirose (112)
Caberá
ao radiologista sugerir as projeções
□ Leishmaniose ( IFI +ELISA) (114)
radiográficas mais adequadas ?
□ Coombs Diretos (249)
□ Sim □ Não OBS.:__________________
□ Sorologia para Cinomose(253)
□ Toxoplasmose (IFI) (110)
___________________________________
□ Sorologia para PIF(Coronavirus felino)(246) □ Outros:
Biologia Molecular (PCR)
□ Anaplasma Platys(138)
□ Cinomose(132)
□ Ehrlichia sp(139)
□ Ehrlichia canis(136)
□ Babesia canis(129)
□ Perfil Ehrlichiose ( Ehrlichia sp + Ehrlichia
canis) (388)
□ Perfil Hemoparasitose I ( Ehrlichia sp +
Babesia canis) (389)
□ Perfil Hemoparasitose II ( Ehrlichia canis +
Babesia canis) (390)
□ Mycoplasma Haemofelis (157)
□ Perfil Viral Felino (Fiv + Felv) (392)
Convênio
Pago
Citologia
Vide verso
Anatomia -patológico
Vide verso
Consulta Especialidade Veterinária
Vide verso
Perfis
□ Perfil Reduzido (1)
(Hemograma+Uréia+Creatinina)
□ Perfil Reduzido II (2)
(Hemograma+Creatinina+ALT + FA)
□ Perfil Renal I (4)
(Uréia + Creatinina)
□ Perfil Renal II (5)
(Hemograma + Urina I + Uréia +Creatinina)
□ Perfil Renal III (6)
(Hemograma+ Uréia + Creatinina+Potássio +
Cálcio +Fósforo)
□ Perfil Ckeck-up I (Hemograma + Creatinina +
Fosfatase Alcalina)(374)
□ Perfil Ckeck-up II (Hemograma + Creatinina +
ALT + Uréia)(375)
□ Perfil Ckeck-up III (Hemograma + Creatinina +
ALT + Glicemia)(376)
□ Perfil Triagem Canina (Hemograma + Creatinina
+ ALT)(377)
□ Perfil Triagem Felino (Hemograma + Creatinina
+ GGT)(378)
□ Perfil Reduzido Felino (Hemograma + Creatinina
+ ALT + GGT)(379)
□ Perfil Hepático Reduzido Canino
(Hemograma
+ ALT + FA)(380)
□ Perfil Hepático Reduzido Felino
(Hemograma +
FA + GGT)(398)
□ Perfil Geriátrico (Hemograma + Creatinina +
Glicemia)(381)
□ Perfil Lipídico I (Hemograma + Colesterol +
Trigricérides)(382)
□ Perfil Lipídico II (Hemograma + Colesterol +
Trigricérides + Glicemia)(383)
□ Perfil Renal e Hepático (7)
(Hemograma+Uréia+Creatinina+ALT+FA+PT+
Albumina)
□ Perfil Hepático I (321)
(ALT+FA)
□ Perfil Hepático Canino (8)
(ALT+FA+PT+Albumina+Bilirrubinas)
□ Perfil Hepático Felino (9)
(ALT + FA + PT + Albumina+ Bilirrubinas + GGT)
□ Perfil Metabólico (10)
(Hemograma+ALT+FA+Triglicérides+Colesterol+
+ Glicemia)
□ Perfil Pré Anestésico Canino (14)
(Hemograma + Creatinina+Uréia +ALT+FA)
□ Perfil Pré Anestésico Felino (322)
(Hemograma + Creatinina+Uréia +ALT+GGT)
□ Perfil Senil (16)
(Hemograma+ALT+FA+Triglicérides+
Colesterol+Glicose+ Urina I + Albumina+
Creatinina)
□ Perfil Dermatológico (197)
(Cultura de Fungos + Cultura e Antibiograma+
Pesquisa de Ectoparasitas)
□ Perfil Eletrolítico I (284)
(Cálcio + Fósforo)
□ Perfil Eletrolítico II (285)
(Sódio + Potássio)
□ Perfil Eletrolítico III (286)
(Cálcio + Fósforo + Potássio + Sódio)
□ Perfil Coagulograma (296)
(Tempo Protrombina + Tempo Tromboplastina
Parcial Ativada + Tempo de Coagulação +
Fibrinogênio + Hemograma)
Anatomia-patológico
Citologia
□
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Citologia Dermatológica(244)
Citologia (118 )
Citologia c/ Colheita Hemovet (119)
Análise Efusão (Citologia + físico-químico(116)
Material : ________________________________
□ Histopatológico (171)
□ Histopatológico (URGENTE) (308)
□ Histopatológico (Peça adicional) (307)
Material : ______________________________
INDIQUE AQUI A LOCALIZAÇÃO PARA A CITOLOGIA OU ANATOMIA-PATOLÓGICA
□ Adrenal
□ Estômago
□ Gengiva
□ Glândula Adanal
□ Glândula Mamária
□ Globo Ocular
□ Intestino
□ Linfonodo
□ Músculo
□ Osso
□ Ovário
□ Pavilhão Auricular
□ Pele
□ Pênis
□ Próstata
□ Subcutâneo
□ Testículo
□ Útero
□ Vulva
□ Outro(s): ______________________________
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Consulta em Especilaidade Veterinária
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Acupuntura
Cardiologia
Clínica de Felinos
Dermatologia
Endocrinologia
Hematologia
Nefrologia
Oftalmologia
Oncologia
Outra: _____________________________
Observação:
Nas consultas em qualquer de nossas especialidades veterinárias, o responsável
do paciente deverá apresentar a carta de encaminhamento do clínico veterinário
Fone/Fax: (11) 2918.8050 / (11) 2918.0082 / (11) 3567.9801 / (11) 3567.9802 | Site: www.hemovet.com.br
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