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IMPRESSO Impresso fechado pode ser aberto pela ECT Boletim Informativo • No 69 • Julho 2006 Regional São Paulo • Biênio 2006 - 2007 REUNIÕES DA SBACV-SP NO PRIMEIRO SEMESTRE DE 2006 APRESENTARAM EXCELENTE NÍVEL CIENTÍFICO E PARTICIPAÇÃO EXPRESSIVA DOS SÓCIOS Indice Editorial A Medicina e a Revalidação do Título de Especialista pág. 02 Fique por Dentro Curso "Atualização em Cirurgia Va s c u l a r e E n d o v a s c u l a r Destaques 2006" pág. 06 Reunião Científica Confira os trabalhos que serão apresentados. Data: 27.07.06. pág. 07 Página 02 Editorial Diretoria Biênio 2006-2007 A MEDICINA E A REVALIDAÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA Dr alter Castelli Jr Dr.. V Valter Jr.. P residente da SBA CV SBACV CV-- SP Salta aos nossos olhos o momento crítico por que passa a Medicina e os seus profissionais. Proliferaram-se as Faculdades de Medicina nesta última década e os profissionais formados têm cada vez mais dificuldades de conseguirem adequada complementação de ensino através da "Residência Médica" (Pós-graduação "sensu-latu"), uma vez que estas vagas são relativamente limitadas e não crescem proporcionalmente. É fácil deduzir que as Faculdades são nascentes de propósitos políticos e financeiros enquanto as especializações pós graduação tem vínculo com qualidade de aprendizado. Esta dualidade paradoxal põe no mercado de trabalho médico, profissionais que carregam em seu bojo cada vez mais, inadequada qualificação. Não temos dúvida que em poucos anos teremos grandes dificuldades para a incorporação dos médicos no mercado de trabalho. Seguramente a formação médica é a que mais exige dentre todas as profissões um maior investimento financeiro e de tempo por parte daqueles que se enveredam por este caminho. Tal esforço, muitas vezes, levado a frente por ideais dignos trarão grandes impasses a curto prazo diante da realidade caótica que enfrentamos. A Organização Mundial de Saúde apregoa como ideal a proporção de 1 médico para cada 1000 habitantes. Na conjuntura atual temos 300.000 médicos no Brasil para uma população de 180 milhões de habitantes. A relação já se encontra em 1 médico para cada 600 habitantes. O que esperar de um futuro breve? Por outro lado as Entidades Médicas como o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e suas Federadas e as Associações de Especialidades Médicas preocupam-se com qualidade médica também, pois isto representa uma melhor assistência a saúde da população. É lícito pensar em atualização médica como um processo constante e duradouro e há a necessidade de mensurar e normalizar isto para que tenhamos a manutenção de qualidade assistencial médica. No Brasil, dos 300.000 médicos, aproximadamente 50% são especialistas e os outros 50% são médicos que atuam em diversas áreas como clínicos generalistas. A revalidação do Título de Especialista é praxe tanto na América do Norte quanto na União Européia. No Brasil estamos em processo inicial de introdução da revalidação, assim chamada Certificação de Atualização Profissional (CAP). O lema inicial que norteou este processo foi o de instalar uma forma de atualização simples e barata. Não cremos que tenha sido um dos objetivos criar uma maneira a mais de onerar financeiramente os médicos. Ficou definido que este processo de revalidação ocorrerá a cada 5 anos. Os médicos que obtiverem seu Título de Especialista a partir de 2006 necessitarão se submeter à Certificação de Atualização Pr o f i s s i o n a l . Pa r a t a n t o , d e v e r ã o acumular um total de 100 pontos neste período de 5 anos. Os pontos serão obtidos por meio de realização de cursos, congressos, educação à distância, etc., desde que reconhecidos pela CNA (Comissão Nacional de Acreditação) da AMB. Os médicos que já possuirem o Título de Especialista anterior a 2006 não terão a obrigatoriedade de se submeterem a esta revalidação, mas poderão voluntariamente faze-lo, tornando-se então parte deste contingente de médicos que se nortearão por estas novas regras. Neste primeiro momento os empreendedores e organizadores de cursos, jornadas, eventos, congressos, etc., deverão solicitar o cadastramento dos mesmos junto à CNA, que fará a devida avaliação do seu conteúdo e fornecerá a pontuação condizente. Inicialmente temos limites de datas para esta avaliação, sendo de 30 de junho para os Eventos que ocorrerão no 2o. semestre e 30 de novembro para os do 1o. semestre do ano seguinte. Possivelmente com o passar do tempo haverá mudanças que lapidarão todo este plano de certificação. O objetivo do Conselho Federal de Medicina e a essência deste programa é fazer com que o médico se atualize. Um abraço a todos! Presidente - Valter Castelli Júnior 1° Vice-presidente - José Carlos Baptista Silva 2º Vice-presidente - Erasmo Simão da Silva Secretário-geral - Álvaro Razuk Filho 1º Secretário - Adilson Ferraz Paschôa 2º Secretário - José Dalmo de Araújo Filho Tesoureiro-geral - Candido Ferreira Fonseca 1º Tesoureiro - Carlos Eduardo Pereira 2º Tesoureiro - Marcelo Rodrigues Souza Moraes Diretores científicos - Calógero Presti Ivan Benaduce Casella Diretores de publicações - Alexandre Fioranelli Celso Ricardo B. Neves Diretores de eventos - Regina de Faria B. Costa Winston Bonetti Yoshida Diretores de defesa profissional - Rubem Rino João Antonio Corrêa Diretor de informática - Alberto Kupcinskas Jr. Diretores de patrimônio - Adnan Neser Nilo Mitsuru Izukawa DEPARTAMENTOS Arteriologia - Nelson Wolosker Flebologia - Rogério Abdo Neser Linfologia - Henrique Jorge Guedes Neto Angiorradiologia - Felipe Nasser Cirurgia Experimental - Ana Terezinha Guillaumon Cirurgia endovascular - André Echaime V. Estenssoro Ultrassonografia vascular - Robson B. Miranda Cateteres - Sérgio Kuzniec Acessos vasculares - Fabio Linardi Educação médica continuada - Vanessa Prado dos Santos Walkíria Ciappina Hueb SECCIONAIS ABC - Sidnei José Galego Campinas/Jundiaí - José Luiz Cataldo Ribeirão Preto - Luiz Cláudio Fontes Mega Santos/Guarujá - Rubens Palma Filho Taubaté - Ricardo Augusto de Paula Pinto Marília - Claudio Lança Fabron São José do Rio Preto - Alexandre Maieira Anacleto Sorocaba - Ovanil Furlani Jr. Botucatu/Bauru - Constantino José Sahade Presidente Prudente - Fernando José Fortunato CONSELHO CONSULTIVO Antonio Carlos Alves Simi Bonno Van Bellen Cid J. Sitrângulo Jr. Emil Burihan Fausto Miranda Júnior Francisco Humberto A. Maffei João Carlos Anacleto José Mario Marcondes dos Reis Pedro Puech Leão Roberto Sacilotto Wolfgang Zorn Diretor de arte - Maurício Gioia [email protected] Jornalista Responsável - Adriano Vanzini - MTb 31.126 Encaminhe suas sugestões, dúvidas, trabalhos científicos, eventos a serem divulgados para: e-mail: [email protected] Rua Estela, 515 - Bloco A - Cj.: 62 - Paraíso São Paulo - Sp - Brasil - CEP 04011-904 Tel./Fax.: (5511) 5087-4888 Site da Regional São Paulo: www.sbacv.org.br Dr. Alexandre Fioranelli Rua Hilário Furlan, 107/111 - Brooklin Novo CEP: 04571-180 Tel/Fax.: (5511) 5505-1915 e-mail: [email protected] Dr. Celso Ricardo Bregalda Neves Rua Barata Ribeiro, 490, cj. 113 - Cerqueira César CEP: 01308-000 Tel/Fax.: (5511) 3123-5606 / 3237-0715 Permite-se a reprodução de textos desde que citada a fonte. Acesse: www.sbacvsp.org.br Página 03 Diretoria de Defesa Profissional BRASIL, PAÍS DA INDISCIPLINA, DOS IMPOSTOS, DA IMPUNIDADE Vocês acreditam que o nosso País, querido, lindo, de natureza deslumbrante, abençoado por Deus, mas, desprestigiado pela quase totalidade dos políticos, desprestigiado por muitos dos seus empresários, por muitos dos seus líderes, por muitos dos seus profissionais liberais, induzindo o povo a imitá-los, tem jeito? É desanimador... Os Governos, desgovernam! O Brasil vai sobrevivendo por si só, crescendo a passo de tartaruga! Os políticos se conchavam, unem-se na autoproteção contra as punições dos seus erros, com raras exceções. O Estado só investe 10 % do que investe a Inglaterra, no ensino, hoje chamado fundamental. Mas, investe 40 % a mais do que esse País, no ensino superior. Usa da demagogia em proteger raças chamadas de inferiores, que de inferior não têm nada, desde que lhes dêem condições e oportunidades de aprimorarem sua capacidade, inerente a todo ser humano, para conquistar, com suas próprias forças, os seus sonhos, suas ascensões, muito mais salutar do que receber esmola. Mas, a imaturidade do povo leva-o a cegueira inconseqüente, iludindo-se. Somando todos os crimes cometidos, politicamente, são muitos, muito maiores do que a soma de todos os crimes dos presidiários de todo o Brasil, por razões óbvias. O que nos causa surpresa é não entenderem que uma boa política, voltada para o bem do povo de todas as classes, harmoniza um bem estar geral, um equilíbrio emocional, uma queda fantástica da violência, das diferenças sociais com uma justa distribuição de rendas, sem a aquiescência da social democracia (comunismo), permitindo uma sobrevivência salutar, numa postura ética, honesta. Renderia simpatia, confiança, apoio, e votos, prestigiando sempre os políticos. Tal pensamento, embora seja baseado na lógica viável, nos dias de hoje, infelizmente, é visto como utopia, porque prevalece a resistência da burrice cega, alimentada pela ganância desenfreada, fortalecida pela incoerência em evitar a prática da honestidade. Um País, onde a população gasta oito milhões de Reais por semana, com ligações telefônicas para votar em quem deve sair do b i g b r o t h e r, e n q u a n t o v i n t e m i l h õ e s d e brasileiros passam fome, é lastimável; Um País, onde, entra governo, sai governo, o número de cabides de empregos é maior que o número de cargos necessários, preenchidos por concurso, é vergonhoso; Um País, onde as Leis são desrespeitadas, muito freqüentemente, é inseguro e perigoso; U m Pa í s , o n d e a s d e m a g o g i a s baratas, reles, ludibriando a população desinformada pela falta de instrução, negada pelos governantes, que tiram proveito para se elegerem, desencadeia uma depressão, uma desilusão, uma tristeza profunda, de difícil tratamento; Com tudo isso acontecendo, onde vamos parar?; quanto tempo levará para o nosso País mudar, regenerar, em direção à paz e a felicidade de seu povo, em todos os níveis? Quando se instala uma desordem generalizada, devastando a Nação, como se fosse um apocalipse, pelo desprezo a Deus, acaba havendo necessidade de fechar para balanço, infelizmente, todas as Instituições governamentais, por um prazo fixo de cinco anos, sem o que, a desordem total, implantada pelos corruptos, desordeiros, (que devem ser punidos, implacavelmente), destrói tudo e todos. Para tanto, é necessário que haja um clamor popular, por todo o País, de forte envergadura, desejoso de passar o Brasil a limpo. Findo esse prazo, devolver aos brasileiros, uma saudável Democracia, pautada em princípios Éticos, Morais e Patrióticos. Precisamos fazer um exame de consciência, a meã culpa, iniciando uma mudança em cada um de nós, sem o que fica difícil levantar a bandeira de combate ao erro, que prejudica a Nação brasileira, ávida em resgatar sua dignidade, para conquistar seu lugar de destaque merecido, entre as sete ou oito Nações mais desenvolvidas do Planeta. E nós, Médicos, não podemos nos furtar a esse comportamento, para o Bem da Medicina brasileira, e bem servir os brasileiros, indistintamente, como bom exemplo a sociedade brasileira, que ainda confia em nossa classe. Combatendo o bom combate derrotaríamos os inimigos da Arte de Curar, e os demais, evitando o salve-se quem puder! A nossa responsabilidade, como médicos, transcende a de zelar pela boa prática profissional. Vamos continuar extravasando esse inconformismo, até que um dia os brasileiros acordem para um movimento, geral, pacífico, de protesto, exigindo mudanças radicais de comportamento dos políticos e líderes em geral, acabando com o sofrimento da maioria da população, promovendo um real crescimento do País, sem falsidades. Os seguidores do Espiritismo afirmam que o Espírito de Humberto de Campos, psicografado por Francisco Cândido Xavier (mais conhecido como Chico Xavier), disse: "Brasil, coração do Mundo, Pátria do Evangelho". Que os Anjos digam Amem, e que essa seja a Vontade de Deus! Dr ubem Rino Dr.. R Rubem Membro do Departamento de Defesa Profissional da SBACV-SP PRÓXIMA REUNIÃO CIENTÍFICA FCM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO Auditório Emilio Atiê Santa Cecília Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 JULHO 27/07/2006 às 20h30 Após a reunião será oferecido jantar no restaurante da Irmandade da Santa Casa de São Paulo Página 04 Artigo Comentado Trends in the presentation and surgical management of the acute diabetic foot DJ Adam, S Raptis, RA Fitridge. Adelaide, Austrália Eur J V asc Endovasc Surg 2006;31:151-156 Va Introdução: Este artigo tem o objetivo de analisar a forma de apresentação e a forma de tratamento de pacientes diabéticos com problemas agudos nos pés em uma única instituição Métodos Métodos: Análise prospectiva do tipo de intervenção primária em pacientes diabéticos com isquemia crítica nos membros inferiores e/ou com infecção, no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2002. A intervenção primária, necessidade de intervenção secundária, mortalidade e taxa de salvamento de membros foi registrada nas primeiras 6 semanas. Resultados Resultados: Estudaram-se 625 pacientes e 799 extremidades afetadas (417 eram homens e 244 mulheres). Isquemia crítica isolada estava presente em 625 membros (78%), isquemia crítica e infecção grave em 53 (7%) e infecção grave isolada em 121 (15%). Entre as intervenções primárias, amputação menor foi realizada em 323 membros (40%), revascularização em 288 (36%), amputação maior em 185 (23%) e simpatectomia em três membros. No período de 6 semanas de análise, 125 membros (16%) necessitaram de reintervenção, a mortalidade peri operatória foi de 4% (38 em 924 procedimentos) e a taxa de salvamento de membros na isquemia crítica, na isquemia crítica associada à infecção grave e infecção isolada foi de 66%, 66% e 80% respectivamente. Foi constatado um significante declínio na proporção de extremidades com isquemia crítica isolada e um aumento significante na proporção de extremidades com isquemia crítica associada à infecção e infecção isolada. Nos pacientes com isquemia crítica isolada ocorreu um significante aumento na taxa de amputação maior primária e um significante declínio na taxa de amputação menor, sem mudança significativa na taxa de revascularização. Conclusão: Ocorreu um progressivo declínio na proporção de pacientes com isquemia crítica isolada e uma grande proporção de pacientes com apresentação de algum grau de infecção importante. Em pacientes com isquemia crítica isolada a taxa de amputação maior aumentou às custas de um declínio da taxa de amputação menor. Tradução do R esumo Resumo esumo: Dr. Erasmo Simão da Silva COMENTÁRIOS: D R A . V A N E S S A P R A D O D O S S A N TTO OS O diabetes mellitus (DM) é uma doença de elevada prevalência na população brasileira e mundial. Estima-se que haja cerca de 16 milhões de pacientes diabéticos nos Estados Unidos da América, sendo, o diabetes, uma das principais causas mundiais de morbi-mortalidade, principalmente por doenças cardiovasculares e insuficiência renal. O DM dobra o risco de doença cardiovascular em homens e quase triplica o risco relativo em mulheres. No Brasil, um estudo mostrou a prevalência global de 7,6% de diabéticos na população urbana de nove capitais brasileiras, com idade entre 30 e 69 anos. Em São Paulo, tal prevalência foi de 9,7%, com coeficiente de mortalidade por DM de 24,6 por 100.000 habitantes no Estado de São Paulo. Esses números têm o objetivo de ressaltar a importância do tema deste artigo, fruto de um estudo realizado através dos dados de 625 pacientes num período de treze anos na Austrália, corroborando o fato de que a amputação no paciente diabético não é uma realidade isolada, mas sim, global. Este trabalho nos mostra que a amputação de membros inferiores, quer seja causada por doença vascular periférica oclusiva (DAOP) isolada, que por DAOP associada à infecção, ou apenas por infecção, no diabético, têm uma elevada prevalência e mortalidade em todo o mundo. A insuficiência vascular periférica em diabéticos ocorre mais precocemente do que em não diabéticos, e, à época do diagnóstico, é freqüentemente mais grave e difusa que no pacientes que possuem apenas a DAOP. A prevalência de doença vascular periférica, no Brasil, é da ordem de 10% nos diabéticos e de 2,6% nos não diabéticos. A vasculopatia, assim como a neuropatia, constitui fator de risco para o desenvolvimento de lesões do pé do diabético, o que caracteriza o DM como a principal doença que leva à amputação em todo o mundo. Estudos brasileiros mostram que, também no nossso país, as lesões no pé constituem a principal causa de internação em diabéticos. O problema ganha um alto imapacto econômico-social quando se sabe que muitos destes pacientes são jovens, e, ao sofrerem amputação, deixam suas atividades laborativas e sociais. Os fatores de risco associados à amputações no diabético mais citados são: história de úlceras nos pés, idade avançada, pressão arterial elevada, níveis elevados de hemoglobina glicosilada, proteinúria, tempo de duração do quadro de DM, baixa tensão transcutânea de oxigênio tecidual, história de doença vascular periférica e ausência de sensação vibratória (neuropatia sensitiva). Concordante com o artigo resumido acima, uma casuística de 99 pacientes diabéticos submetidos a amputações maiores e menores na Santa Casa de São Paulo, também mostrou que estes pacientes têm elevado tempo de hospitalização, sobrevida baixa após amputação menor ou maior, controle pobre da glicemia, elevadas taxas de DAOP, insuficiência renal e infecções profundas no pé. Além disso, tanto casuísticas nacionais como internacionais mostram que menos da metade dos diabéticos que realizaram amputação de perna conseguem uma reabilitação satisfatória. Vários autores dividiram as lesões do pé do paciente diabético em isquêmicas e infecciosas, como no artigo acima. As lesões exclusivamente infecciosas devem ser amplamente debridadas, e ganha importância aqui, a coleta de tecido profundo para a realização de cultura e antibiograma, visto que, o tratamento antimicrobiano adequado é nosso grande aliado no salvamento do membro e da vida. A incidência acumulada de doença vascular periférica na população diabética é estimada em 15% para pacientes com mais de dez anos de diagnóstico de DM e de 45% após 20 anos de doença. Assim sendo, nos pacientes com lesões exclusivamente isquêmicas, a tentativa de uma revascularização se impõe, sempre que possível. Já os doentes com lesões isquêmicas e infectadas apresentam risco 15 vezes maior de sofrer uma amputação do que aqueles com úlceras sem isquemia e sem infecção, e, se faz necessário o controle da infecção associado à tentativa de revascularização. Os pacientes diabéticos apresentaram risco 15 vezes maior que pacientes não diabéticos de sofrer amputação de membro inferior, portanto, pacientes diabéticos com lesões necróticas no pé devem ter seus pulsos periféricos prontamente palpados. Se os pulsos das extremidades inferiores forem normais, as lesões devem ser amplamente debridadas, e antibioticoterapia, introduzida. Na ausência ou diminuição de pulsos periféricos, estes pacientes são candidatos à arteriografia, buscando definir a possibilidade de revascularização do membro inferior acometido, sendo assim o cirurgião vascular está apto e é imprescindível na orientação correta destes pacientes. A melhora na sobrevida do paciente diabético, como citado no artigo, devido aos progressos nas intervenções a nível cardiovascular, gera, portanto, um número cada vez maior de pacientes que necessitam de cuidados especiais com seus pés, e nós, cirurgiões vasculares devemos estar atualizados e preparados tanto para prevenir, como para intervir adequadamente em todos os tipos de lesões do pé diabético, não podendo virar às costas a este grave problema de saúde pública. Página 05 Espaço Científico ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DAS ANGIOPLASTIAS PERCUTÂNEAS NAS ARTÉRIAS DE MEMBROS INFERIORES Evidências atuais As técnicas terapêuticas endovasculares apresentam mais de quarenta anos de história, e no presente momento, estão plenamente incorporadas ao arsenal terapêutico do cirurgião vascular. Em alguns segmentos, como no território aortoilíaco, artérias renais e na doença carotídea, as angioplastias percutâneas apresentam resultados semelhantes ao tratamento cirúrgico, com as vantagens de proporcionar redução importante da invasividade, menor incidência de complicações e um período pós-operatório mais confortável. Po r é m , o s r e s u l t a d o s d o tratamento percutâneo da doença aterosclerótica de membros inferiores ainda não conseguiram reproduzir plenamente o sucesso técnico proporcionado pela revascularização cirúrgica infrainguinal clássica. Apesar disto, a contínua investigação da fisiopatologia da doença aterosclerótica infrainguinal e a criação de dispositivos endovasculares específicos para este segmento têm proporcionado crescente melhora nos índices de sucesso imediato e perviedade das angioplastias. Na década de 90, as angioplastias do segmento femoropoplíteo apresentavam resultados medíocres, com índices de perviedade primária oscilando entre 22 e 65% em 12 meses.1-3 Mas nos últimos cinco anos, a experiência adquirida e o desenvolvimento de novos dispositivos permitiram uma importante evolução nos resultados, com índices de perviedade entre 58 e 76% em 3 anos.4-6 Apesar do progresso, os resultados cirúrgicos ainda são superiores, com perviedade de 60 a 80% em 60 meses nas melhores séries.7 Já as angioplastias das artérias infrageniculares têm resultados ainda modestos. Apesar do sucesso técnico imediato cada vez mais crescente, a incidência de reestenose precoce ainda é alta, em torno de 40% em 6 meses.8,9 No entanto, os índices de salvamento de m e m b r o n a s AT Ps i n f r a g e n i c u l a r e s variam de 36 a 86% em 24 meses,10-11 o que torna a angioplastia uma opção interessante em pacientes portadores de isquemia crítica e limitações cirúrgicas. A angioplastia tornou-se também uma opção terapêutica na perviedade primária assistida dos enxertos vasculares. Com a crescente aplicação dos protocolos de vigilância de enxertos por duplex-scan, o número de estenoses anastomóticas, de corpo de enxerto e em artérias doadoras ou receptoras diagnosticadas cresceu de forma substancial, e conseqüentemente a identificação de lesões passíveis de tratamento endovascular. A vantagem da angioplastia de derivações consiste em abordar de forma pouco invasiva a área afetada, sem a necessidade de dissecção de segmentos fibróticos ou de buscar novos substitutos arteriais para transposição de estenoses. Existem ainda poucas evidências dos resultados das angioplastias em derivações arteriais. Apesar das séries de casos apresentarem números animadores, com perviedade de 80% em 18 meses,12 mais dados de literatura ainda são aguardados. Pe r s p e c t i v a s A tentativa de abordar lesões longas do território femoropoplíteo, como oclusões totais da artéria femoral superficial levou ao desenvolvimento de técnicas de recanalização percutânea subintimal, seguida de angioplastia simples ou com stent. As séries de casos dos grupos pioneiros nesta técnica apresentam resultados de perviedade superiores a 69% em um ano,13 porém com dificuldades de serem reproduzidas por outros pesquisadores.14 No entanto, a investigação persiste, e o desenvolvimento de dispositivos específicos para facilitar a permeabilização e, principalmente a reentrada dos fios-guias na luz arterial demonstra o interesse dos investigadores no método. O uso de "stents" farmacoativos, impregnados com drogas como o sirolimus e o paclitaxel tem apresentado resultados superiores aos stents convencionais, quando aplicados ao território coronário. Cientes destes resultados, investigadores passaram a estudar o uso destes dispositivos na doença arterial de membros inferiores. No entanto, investigações como o SIROCCO II,15 prospectivo, comparou o uso de stents eluídos com sirolimus versus stents convencionais no tratamento de lesões (estenoses ou oclusões) femoropoplíteas longas sem observar diferença de perviedade em seis meses entre os grupos. Além das linhas convencionais de estudo, existem novas possibilidades em investigação para expandir a perviedade das angioplastias infrainguinais. O uso dos denominados "cutting balloons" tem como princípio promover uma pré-ruptura homogênea das placas ateroscleróticas, e por conseguinte um remodelamento vascular uniforme. A crioangioplastia permite um resfriamento intenso da placa no momento da dilatação, o que supostamente inibiria o processo de reestenose. Já os stents absorvíveis de magnésio teriam a vantagem de permitir um remodelamento vascular nas primeiras semanas após a intervenção a medida em que vai convenientemente sendo eliminado do organismo por interação com íons plasmáticos. Desta forma, evitaria-se as complicações biomecânicas intrínsecas à presença crônica dos stents. Ainda, métodos já conhecidos como a braquiterapia, a angioplastia associada ao uso de laser e a aterectomia intravascular percutânea voltaram a ser cogitados e estudados. Todos os novos métodos descritos acima ainda estão em i n v e s t i g a ç ã o p r e l i m i n a r, e n ã o apresentam dados clínicos para a disseminação de sua aplicação. D rr.. Ivan Benaduce Casella 2o Diretor Científico da SBACV-SP REFERENCIAS SIMPLIFICADAS: 1 ) S t r e c k e r E P, e t a l . C a r d i o v a s c Intervent Radiol 2001; 24:168-175. 2) Gray BH, Olin JW. Semin Vasc Surg 1997; 10:8-16. 3) Cheng SW, et al. Cardiovasc Surg 2001; 9:133-140. 4) Dormandy JA, Rutherford RB. TASC. J Vasc Surg 2000;31:S1S296. 5) Henry M, et al. J Endovasc Ther 2003;10:772-9. 6)Lugmayr HF et al. Radiology 2002;222:37-43. 7 ) C o m e r o t a A J. A m J C a r d i o l 2001;87:34D-43D. 8) Schilinger M et al. Radiology 2003;227:419-25. 9) Söder H et al. J Vasc Intervent Radiol 2000;11:1021-31. 10) Lofberg AM et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:317-22. 11) Scharten DE at al. Radiology, 1988;169:71-4. 1 2 ) E a g l e t o n M J e t a l . Va s c Endovascular Surg 2006;40(1):11-22. 13) Lazaris AM, et al. J Endovasc Ther. 2004 Aug;11(4):447-53. 14) Yilmaz S, et al. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(8):997-1010. 15) Duda SH, et al. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:331-338. Página 06 Fique por Dentro REUNIÃO CIENTÍFICA DE JUNHO 2006 Na noite do dia 29 de junho tivemos mais uma ótima reunião científica da SBACVSP na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Dr. Rogério Abdo Neser O primeiro trabalho "Implante de filtro de veia cava inferior guiado por ultrassom: uma alternativa à utilização de radioscopia e contraste iodado" foi apresentado pelo Dr. Rogério Abdo Neser, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Relatou a experiência inicial do serviço com 5 tentativas e 4 implantes guiados por ultrassom, pois em 1 caso teve que ser utilizado o método convencional com radioscopia. Existem algumas situações que dificultam a aplicabilidade do método, como a presença de distensão gasosa e abdome hostil, tornando-se contra-indicações. Concluiu que a instalação percutânea de filtros de veia cava inferior guiada por ultrassom é factível e pode ser uma alternativa segura. O Dr. Robson Miranda destacou a grande utilidade desta metodologia principalmente em pacientes graves em unidades de terapia intensiva, evitando o transporte destes pacientes que é muitas vezes trabalhoso e arriscado. Outra vantagem é a não utilização de contraste iodado, tornando o implante do filtro seguro em pacientes com insuficiência renal. Além disso trabalhos como este acabam por difundir a idéia da realização de cirurgia endovascular com utilização de ultrassom. Ouve um debate muito produtivo com a platéia, principalmente sobre muitas vezes haver indicação exagerada e sem critérios claros da profilaxia de embolia pulmonar com filtro, principalmente em serviços norte-americanos. Dr. Robson comenta trabalho do Dr. Rogério Abdo Neser O segundo trabalho infelizmente não pode ser apresentado. popularmente como "pata de vaca", sendo que num trabalho experimental muito bem desenhado a Dra. Cinthya demonstrou que estes inibidores (rBbKI e rBbCI), além do inibidor clássico aprotinina, diminuem a liberação de óxido nítrico no músculo isquêmico. Em relação ao pulmão o inibidor rBbKI aumentou a liberação de óxido nítrico enquanto os inibidores rBbCI e aprotinina diminuíram a liberação do mesmo. Como o óxido nítrico em reação química gera radicais livres que lesam membranas celulares, existe a perspectiva de que estes inibidores sejam protetores de lesão no músculo isquêmico. O Dr. José Dalmo de Araújo Filho parabenizou a iniciativa pela pesquisa, sugerindo a continuação da mesma também em fases mais iniciais de isquemia para avaliar inibição de outros fatores, como TNF?. Mais uma vez ouve um excelente debate com a platéia, principalmente sobre o papel do óxido nítrico em diversas situações. Dr. José Dalmo de Araújo Filho comenta trabalho da Dra. Cinthya Duran Dra. Cinthya Duran O terceiro trabalho "Efeito dos inibidores recombinantes de Bauhinia Bauhinioides na isquemia e reperfusão de membros posteriores de ratos: alterações do óxido nítrico local e pulmonar" foi apresentado pela Dra. Cinthya Duran da Universidade Federal de São Paulo. A Bauhinia é conhecida Ao fim dos trabalhos tivemos mais um ótimo jantar de confraternização com os colegas. Ficamos cada vez mais felizes com o nível de excelência dos trabalhos que vem sendo apresentados na nossa reunião. Estimulamos que todos os serviços enviem seus trabalhos. D rr.. C e l s o R i c a r d o B B.. N e v e s Diretor de Publicações da SBACV-SP CURSO "ATUALIZAÇÃO EM CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR - DESTAQUES 2006" No dia 24 de junho de 2006 r e a l i z o u - s e n a A s s o c i a ç ã o Pa u l i s t a d e medicina o quarto módulo do curso de ATUALIZAÇÃO EM CIRURGIA VASCULAR E E N D OVA S C U L A R - D E S TAQ U E S 2 0 0 6 , abordando temas sobre varizes de membros inferiores. O módulo teve como moderadores o Dr. Baptista Muraco Neto e o Dr. Calógero Presti, e repetiu as mesmas concepções dos eventos anteriores, com aulas de alto nível técnico, trazendo conceitos baseados em evidências científicas, e ministradas por colegas com reconhecida experiência na área. O curso teve início com a apresentação do Dr. Fernando Luís Soma, que mostrou a importãncia e o papel prático do mapeamento duplex-scan na cirurgia de varizes. A seguir, o Dr. Cid José Sitrângulo Jr. ministrou aula sobre as complicações da cirurgia de varizes, abordando tanto a profilaxia quanto o tratamento das mesmas. A seguir, temas sobre os novos métodos de tratamento da doença venosa de membros inferiores foram abordados de forma bastante austera e ética. O Dr. Luiz Marcelo Aiello Viarengo comentou sobre o estado atual da indicação do EVLT e seus resultados a médio e longo prazo. Já o Dr. Wa l t e r C a m p o s J r. a p r e s e n t o u s u a experiência e as evidências de literatura no uso da da microespuma de polidocanol no tratamento da insuficiência venosa severa de MMII e das malformações venosas. Após um breve intervalo, o Dr. Bem Hur Parenti comentou os diversos recursos técnicos visando bons resultados na cirurgia e s t é t i c a d e v a r i z e s . J á o D r. M i g u e l Fr a n c i s c h e l l i N e t o a p r e s e n t o u o t e m a " Va r i a n t e s T é c n i c a s d e E s c l e r o t e r a p i a Química. O que realmente é útil?", com destaque para a crioescleroterapia e também para a importância dos resultados estéticos na qualidade de vida dos pacientes. O último tema coube ao Dr. George Carchedi Lucas, que discorreu sobre o papel da cirurgia e dos anticoagulantes no tratamento das tromboflebites superficiais das veias dos membros inferiores. O evento terminou com um agradável almoço (feijoada) servido no local, onde os participantes e puderam se confraternizar e conversar com os palestrantes, esclarecendo suas dúvidas. Gostaríamos de convidar todos os colegas de nossa comunidade e para o próximo módulo deste curso, a ser realizado no próximo dia 26 de agosto, abordando o tema "Trombose venosa profunda", onde mais uma vez será apresentada uma temática de alto nível científico e de grande proveito para o cirurgião vascular na prática clínica diária, bem como em sua vida acadêmica. D rr.. C a l ó g e r o P r e s t i D rr.. I v a n B e n a d u c e C a s e l l a Diretoria Científica - SBACV/SP Página 07 Reunião Científica - Trabalhos para a Reunião de Julho de 2006 PRÓXIMA REUNIÃO CIENTÍFICA DIA 27/07/2006 ÀS 20h30 Trabalho I PERFIL DO ENCAMINHAMENTO E DO ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS NO SERVIÇO DE CIRURGIA VASCULAR DO CONJUNTO HOSPITALAR DE SOROCABA A utores: Fábio Linardi, Pablo Felipe Rodrigues, Daniel Ceroni Gibson, Cláudia, José Francisco Moron Morad, José Augusto Costa Introdução Introdução: A Angiologia e Cirurgia Vascular é uma especialidade que abrange doenças potencialmente graves que podem levar a complicações fatais ou perda de membro com todas as implicações sociais, psíquicas e econômicas envolvidas. O diagnóstico e o tratamento precoce dessas patologias são fundamentais para diminuir o risco de morte ou a perda do membro que essa população está exposta. Sendo assim, o atendimento primário prestado a esses pacientes se torna importante, principal-mente no que diz respeito à demanda de tempo entre o primeiro atendimento e o encaminhamento para o serviço especializado. Não menos importante é o tempo gasto para se iniciar, efetivamente o tratamento especializado que caracteriza cada serviço como realização de estudos não invasivos e angiografias. Objetivo Objetivo: Descrever as características do atendimento primário, encaminhamento e tratamento especializado recebido pelos pacientes internados no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, hospital escola da Faculdade de Medicina de Sorocaba PUC-SP. Método Método:Entre março a junho de 2005, 105 pacientes foram entrevistados por dois estudantes de medicina em programa de iniciação científica, após o livre-consentimento dos pacientes.Foram coletadas variáveis relativas aos seguintes grupos: 1 - Identificação: nome, sexo, idade, raça e procedência. 2 - Antecedentes: doenças associadas e hábitos e vícios. 3 - História do encaminhamento: tempo do início dos sintomas, número de médicos consultados, diagnósticos realizados e locais de atendimento até sua internação. 4 - Internação: tempo para realização da angiografia, do duplex e do procedimento primário, tempo de internação e tratamento realizado. 5 - Resolução final: procedimentos e condição de alta. Resultados 1 - Identificação: em relação ao Resultados:1 sexo, 55% eram masculinos, a idade média foi de 58,3 anos (12 a 85 anos) e 66% brancos. Em relação à procedência, 41% foram de Sorocaba, 23% de municípios entre 50 a 200 mil habitantes, 26% de municípios com até 50 mil habitantes e 10% de municípios extra DIR-23. 2 - Antecedentes: as comorbidades mais encontradas foram a Diabetes Melitus (62%) e Hipertensão Arterial Sistêmica (60%). O tabagismo foi confirmado em 25%, o etilismo em 10% e ambos em 16%. 3 - Encaminhamento: O tempo médio aferido entre o início dos sintomas e a internação foi de 35,25 dias com extremos entre 1 a 210 dias. O número de médicos foi de 2,38 com extremos de 1 a 10 sendo que 34% eram cirurgiões vasculares e 66% não vasculares. O diagnóstico relacionado com a patologia vascular foi de 61%. Os pacientes vieram encaminhados do serviço publico municipal em 81%, do próprio Conjunto Hospital em 18% e 1% do resgate. 4 Internação: as internações foram consideradas de emergência em 24%, de urgência em 74% e apenas 2% eletiva. O tempo médio para a realização da angiografia foi de 9,2 dias e para o dúplex 6,7 dias. O tempo médio para a realização do procedimento primário foi de 8,4 dias e o da internação foi de 18,3 dias. 5 Resolução final: Foram realizadas 34 amputações de membro (33%) e quatro pacientes faleceram. Discussão: O Conjunto Hospitalar de Sorocaba é um serviço terciário responsável pela quase totalidade do atendimento público em Cirurgia Vascular de uma região formada por municípios chamada DIR 23. A população dessa região é estimada em de mais de dois milhões de habitantes. Por esse motivo, ficou designado que o Serviço de Cirurgia Vascular desse hospital funcionasse em sistema de "Vaga Zero", ou seja, não há necessidade de contato prévio dos serviços referendados. Mesmo diante das facilidades para o encaminhamento, o tempo médio foi de 35,25 dias considerado longo levando em considerarão que 98% dos casos foram classificados como urgência ou emergência. Os resultados aferidos para o encaminhamento e internação demonstram que existem falhas em ambos os níveis de atendimento. Conclusões Conclusões: 1 - O tempo de encaminhamento, o número de médicos e os diagnósticos realizados nos permite concluir que há falhas no atendimento primário. 2 - O tempo para realização de exames e para a realização do procedimento primário, também é longo e demonstra falha. C o m e n t a d o r : D rr.. J o ã o A n t o n i o C o r r e a Trabalho II TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA GUIADO POR ECODOPPLER - RELATO DE CASO Instituição: Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo Autores: Luiz Antonio Furuya, Ivan Benaduce Casella, Luciano Dias do Nascimento, Willian Faleiros, Marta Aponchik, Ricardo Aun, Pedro Puech-Leão Introdução Introdução: A terapia endovascular (creatinina sérica de 3,6mg/dl), transplante renal dispositivo, o ecodoppler evidenciou a ausência dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) tem alocado em artéria hipogástrica esquerda e AAA de fluxo no AAA e a perviedade das artérias apresentado resultados satisfatórios imediatos s a c u l a r a s s i n t o m á t i c o , f o i s u b m e t i d o a ilíacas e da artéria renal transplantada, e de longo prazo. No entanto, como qualquer dissecção da artéria femoral direita, por onde confirmados posteriormente por meio de técnica, apresenta limitações, sendo a restrição uma endoprótese de 60 x 24mm foi introduzida. a n g i o r r e s s o n â n c i a . C o n c l u s õ e s : N e s t a ao uso de contraste iodado uma das mais Por meio de ecodoppler, foi identificada a experiência inicial, o ecodoppler mostrou freqüentes. A possibilidade de se utilizar o localização e extensão do saco aneurismático, acurácia satisfatória na monitorização do e c o d o p p l e r c o l o r i d o c o m o m é t o d o d e bem como a bifurcação ilíaca e a posição da tratamento endovascular do AAA em um caso monitorização do implante de endopróteses nos endoprótese em relação a estes. A radioscopia selecionado. A A A s é l i m i t a d a , m a s f a c t í v e l e m c a s o s foi utilizada apenas para confirmar a posição selecionados. Caso Clínico Clínico: Paciente portador da endoprótese, sem o uso de qualquer tipo de de insuficiência renal crônica pré-dialítica contraste intravascular. Após a liberação do C o m e n t a d o r : D rr.. A l e x a n d r e F i o r a n e l l i Trabalho III RESULTADOS DE MÉDIO PRAZO DAS ANGIOPLASTIAS PERCUTÂNEAS DE ARTÉRIAS E DERIVAÇÕES INFRAINGUINAIS Instituição: Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo A utores: Alberto Pinto Ferreira, Ivan Benaduce Casella, Tulia Brasil, Arnaldo Rolin Ricarte, Luiz Fernando Bérgamo, Edson Nakamura, Sérgio Roberto Tiossi, Francisco Cardoso Brochado Neto, Roberto Sacilotto Introdução Introdução: A cirurgia endovascular é uma opção de uso crescente no tratamento das estenoses e oclusões dos segmentos infrainguinais, bem como das lesões estenóticas das derivações deste mesmo território. Sua baixa invasividade, resultados satisfatórios e pequeno índice de complicações levam a um número crescente de indicações. No entanto, seus resultados de longo prazo devem ser c o n s t a n t e m e n t e i n v e s t i g a d o s . O b j e t i v o ss: Apresentar os resultados de perviedade de médio prazo nas angioplastias de artérias e derivações infrainguinais. Método Método: Quarenta e cinco pacientes (58 procedimentos) foram submetidos a angioplastia percutânea em um ou mais segmentos infrainguinais entre 1998 e 2006, e depois acompanhados, tendo como enfoque principal a ocorrência de reestenose ou oclusão arterial e a preservação do membro. Vinte e um pacientes (46,7%) apresentavam alto risco operatório para revascularização cirúrgica. Informações como doenças associadas, sexo, idade, classificação TASC e escoamento, além do uso ou não de "stents" foram avaliados como fatores que poderiam influenciar na perviedade. Resultados Resultados: O sucesso técnico imediato foi de 95,5%, e a perviedade perioperatória (30 dias) foi de 91,2%. A perviedade cumulativa calculada foi de 72.7, 67.1 e 67.1% em 06, 12 e 24 meses, respectivamente. O índice de salvamento de membro cumulativo calculado foi de 83.0 e 76.1% em 06 e 12 meses, respectivamente (Kaplan-Meier, EP=0,1). Conclusão: Em nossa experiência, o tratamento endovascular da doença periférica infrainguinal tem apresentado resultados de perviedade e salvamento de membro satisfatórios em pacientes de alto risco operatório, com valores de sucesso técnico comparáveis à literatura de referência. Comentador: Dr Dr.. Antonio Carlos A . Simi Página 08 Informes da Diretoria Informe I Página 09 Informes da Diretoria Informe II Informe III Página 10 Informes da Diretoria Informe IV Informe V Página 11 Informes da Diretoria Informe VI Informe VII Informe VIII Sócios Aspirantes: Celso Naoto Yoneyama Daniel Colares Vasconcelos Edgar Meante dos Santos Eli Moussa Chalouhi ADESÕES Marcio Fernando Costa Medeiros Marcelo Tavares Cunha Ricardo Henklain Leandro Martins Yoshida Epaminondas Gotardo Rocha Junior Sergio Vitasovic Gomes Joao Paulo Maffei Jr. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR - SP R UA E STE LA, 5 1 5 - B LO C O A - C J . 6 2 - C E P 0 4 0 1 1 - 0 0 2 / S Ã O PAU LO - S P