o que há de novo no tratamento da fibrilação atrial aguda

O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA
Dra Olga F. de Souza
Doutora em Cardiologia pela UFRJ
Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia
da Rede D´or São Luiz
Fibrilação atrial e Eventos Tromboembólicos

FA é responsável por 15 milhões de AVC/ano no mundo.

A FA é uma causa de AVC que pode ser prevenida em 15%-30% dos casos (AVC mais graves
e incapacitantes).
 O risco de AVC aumenta aprox. 5 vezes, independente do tipo de FA.
 Taxas de hospitalizações devidas à FA aumentaram 2-3 vezes recentemente nos EUA.
 AVC´s devidos a FA são associados a aumento no risco de morte.
 Taxa de mortalidade em 30 dias: 25%
 Taxa de mortalidade em um ano: 50%
FATORES DE RISCO
Tratamento da Fibrilação Atrial
Tratamento farmacológico – controle dos sintomas e reversão
Tratamento não farmacológico – altera o substrato
Prevenção de eventos tromboembólicos- reduz morbidade e
mortalidade
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA
Dra Olga F. de Souza
Doutora em Cardiologia pela UFRJ
Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia
da Rede D´or São Luiz
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
 Avaliação do estado hemodinâmico
 Classificação temporal da F. atrial
 Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
 Estratificação de Risco
 Prevenção de eventos tromboembólicos
 Prevenção de Recorrências
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
 Avaliação do estado hemodinâmico
 Classificação temporal da F. atrial
 Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
 Estratificação de Risco
 Prevenção de eventos tromboembólicos
 Prevenção de Recorrências
FATORES DE RISCO PARA AVC
ESCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASc criteria
Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension
1
Age 75 yrs
2
Diabetes mellitus
1
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs
1
Sex category (i.e. female gender)
1
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8;
Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern
Med 2007;146:857–67
Total
score
Patients
(n=7329)
Adjusted
stroke rate
(%/year)*
0
1
0.0
1
422
1.3
2
1230
2.2
3
1730
3.2
4
1718
4.0
5
1159
6.7
6
679
9.8
7
294
9.6
8
82
6.7
9
14
15.2
Theoretical rates without therapy; assuming that
warfarin provides a 64% reduction in stroke risk,
based on Hart RG et al. 2007.
Avaliação do risco de Sangramento Maior
HAS-BLED
Sigla
Fator de Risco
Pontuação
H
Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg)
1
A
Disfunção renal = ClearCrea ≤ 50mL/min ou Creatinina
≥ 2,26 mg/dL ou hemodiálise ou transplante renal
1
Disfunção hepática = [Bilirrubina ≥ 2x LSN + (AST ou ALT
ou FALC ≥ 3x LSN)] ou cirrose hepática
1
S
AVC prévio
1
B
Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos
1
L
RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica
1
E
Idade > 65 anos
1
D
Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários)
1
Abuso de álcool (>20 U por semana)
1
Pisters R et al. Chest. 2010; Lip GYH et al. BMJ. 2011;
ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:723–746
HAS-BLED
Escore ≥ 3
Alto risco de
Sangramento Maior
(4,9-19,6% ao ano)
COMO ESCOLHER OS NOACS?
Redução de Dose
RE-LY1
ROCKET-AF2
• 150 mg ou 110 mg 2
x ao dia
• Regimes de doses
diferentes
• ≥80 anos
• Clearance de
creatinina
30–50 mL/min
• 20→15 mg 1x se :
– Clearance de
creatinina
<30–49 mL/min
10%
1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151
2. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883–891
3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–992
4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104
ARISTOTLE3
ENGAGE-AF4
• 5→2.5 mg 2x se 2
de qualquer um
dos fatores:
– Idade
≥80 anos
– peso
≤60 kg
– Creatinina
≥1.5 mg/dL
• 60→30 mg 1x ou
30→15 mg 1x se:
– Clearance
creatinina
30–50 mL/min
– Peso
≤60 kg
– Uso de
quinidina,
verapamil
6,4 %
25%
Como Escolher os NOACS?
Pontos a serem considerados:
–
–
–
–
–
–
–
Função Renal (e.g dabigatrana)
Interações medicamentosas (e.g rivaroxabana)
História de sgt TGI (e.g dabigatrana)
Aderência do paciente (1x/dia vs. 2x/dia)
Flexibilidade para redução de dose
Alto risco de AVCi (e.g dabigatrana)
Custo para o paciente
Savelieva, I. Clin. Cardiol. 2014
Características Clinicas
COMO ESCOLHER O ANTICOAGULANTE ORAL ?
Alto risco de sangramento, ex
HAS-BLED > 3; muito idosos
Considerar fármaco / dose com a mais
baixa incidência de angramento
Dabi 110,
Edox, Apix
Alto risco de AVC isquemico, baixo
risco de sangramento
Considerar fármaco / dose com a
melhor redução de AVC isquêmico
Dabi 150
AVC prévio
(prevenção secundária)
Considerar o fármaco de melhor
investigação,maior redução 2º AVC
Riva, Apix,
Edox
DAC, IAM prévio ou alto risco para
SCA/IAM
Considerar fármaco com efeitos
positivos na SCA
**Riva, Edox
Comprometimento da função renal
Considerar fármaco menos
dependente da função renal
Apix, Edox
DR 30 Riva 15
Uso concomitante de inibidor CYP
Considerar fármaco com nenhum ou
pouco metabolismo via CYP
Dabi, Edox
Preferência do paciente
Considerar uma vez ao dia
Riva, Edox
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
 Avaliação do estado hemodinâmico
 Classificação temporal da F. atrial
 Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
 Estratificação de Risco
 Prevenção de eventos tromboembólicos
 Prevenção de Recorrências
Prevenção de Recorrências
NOACS E CARDIOVERSÃO ELÉTRICA : É SEGURO ?
Estratégias para Cardioversão
• Duas abordagens para prevenção de tromboembolismo durante cardioversão
para FANV1-3
– Cardioversão tardia / convecional / não–ETE–guiada
– Cardioversão precoce / ETE-guiada
Não–ETE-Guiada
ETE-Guiada
Anticoagulação Terapêutica Prolongada
(≥3 semanas) antes da cardioversão,
depois mantida por ≥4 semanas após a
cardioversão1,2
Se nenhuma trombose é identificada,
anticoagulação de curto-prazo (1-5 dias)a
imediatamente antes da cardioversão
guiada por ETE e mantida por ≥4
semanas após a cardioversão1-3
Maior risco de sangramento2
Menor risco de sangramento2
a
Dependendo da circunstância como em paciente internados recebendo heparina endovenosa ou pacientes ambulatoriais
recebendo Varfarina .
FANV= Fibrilação Atrial não Valvar; ETE = Ecocardiograma transesofágico
1. January CT et al. Circulation. 2014;130:e199-e267.
2. Cappato R et al. Eur Heart Journal. 2014;35:3346-3355.
3. Klein AL et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420.
Fundamentos para realização do ECO TEE
 O risco de complicações tromboembólicas
ocorre > 72 horas e dentro de 10 dias após a
cardioversão
 Migração do trombo presente no momento
da cardioversão
 Formação se subsequente migração do
trombo novo -“Stunned atrial”
ECO TEE NA CARDIOVERSÃO
1- Identificar trombos
2-Abreviar tempo da cardioversão
Fundamentos para realização do ECO TEE

Os pts com FA > 48 horas ou tempo indeterminado tem maiores chances de
formarem trombo em AE

Os pts com FA < 48 horas mas com fatores de risco para formação de trombos,
também, tem maiores chances de formarem trombo no AE

A anticoagulação antes da cardioversão nesses pts é fundamental para redução de
risco tromboembólico.
 Sem anticoagulação adequada, o risco periprocedimento de tromboembolismo com
cardioversão é de 5 – 7%
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM NOACS
Complicações cerebrovasculares sintomáticas
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
9/1708 pts
0,52%
CHADS 3.5
1.6%
CHADS 2.1-2.2
0.8%
CHADS 2.1
0.30%
0
647 pts
Dabigatran 110
672 pts
Dabigatran 150
Nagarakanti R et al Circulation 2011
265 pts
Rivaroxaban
Piccinini et al JACC 2013
265 pts
Apixaban
Flaker G. et al JACC 2014
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM WARFARINA
Complicações cerebrovasculares sintomáticas
0.7%
13/ 5247 pts
0.24%
0.5%
0.4%
0.3%
0
1841 pts
664 pts
521 pts
275 pts
1946 pts
ESC 2015
Need for cardioversion
(electrical or medical)
Patiente on NOAC for 3w
-
Patiente not anticoagulated
Inquire patient about adherence to NOAC
intake -Make note about patient answer in
the chart
Deemed welladherent
Doubt about
adherence or
deemed high-risk
for left atrial
thrombus:
- Perform TOE
AF > 48h
Randomized:
Cappato et al, Eur Heart J 2014 (X-VeRT)
- 463 OAC naive patients => ‘early’ arm (of whom
305 received rivaroxan)
- - 64.7% underwent TOE in ‘early arm’
- - no difference in ischemic or bleeding events
Goal - early CV
-
Start NOAC 24h
before CV
Perform TOE before
CV (until more data
from ongoing trials)
If TDE detects atrial thrombus: postpone CV after longer period of anticoagulation, with repeat TOE (No data on best
strategy: converting to (heparin + ) VKA OR continuation of NOAC (trials ongoing)
Goal – late CV
-Treat with NOAC
for 23w and ensure
adherence
See ‘Patiente on
NOAC for 23w’
Cardiovert
Continue NOAC for at least 4 weeks (longer based on CHA2DS2VASc)
Heidbuchel et al, Updated EHRA Practical Guide on NOAC in AF, EP Europace (2015)
OBRIGADA
COMO UTILIZAR OS NOACS NA PRESENÇA DE DAC ?
FA e doença coronariana
~30% dos pacientes com FA e indicação para
anticoagulação contínua tem DAC e podem realizar PCI
Estima-se que 1–2 milhões de pacientes
anticoagulados na Europa são candidatos a PCI
DAC: doença arterial coronária; PCI: intervenção coronária percutânea
Lip et al. Thromb Haemost 2010
Terapia antitrombótica: balanço entre eficácia e segurança
Benefício vs Risco
Bleeding
Risco de
risk - double
sangramento
therapy?
Risco de
trombose
Dados adicionais ajudarão a otimizar a estratégia antitrombótica
ACO: anticoagulação oral; AP: antiagregante plaquetário
Lip et al. Thromb Haemost 2010; Lip et al. Eur Heart J 2014
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
Europace
doi:10.1093/europace/euv309
Figure 6
EHRA PRACTICAL GUIDE
Acute management of revascularization or ACS in AF patients treated with NOAC. See text for further discussion.
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
Figure 7
Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or ACS.
There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be
taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a ‘backbone’ as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75–
10 mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD.
0
Europace
doi:10.1093/europace/euv309
EHRA PRACTICAL GUIDE
Desenho: Estudo randomizado, aberto,
grupo paralelo, controle-ativo, multicêntrico
R
2:1
Estratégia de
cardioversão
1–5 dias
AVK
Rivaroxabana
20 mg od*
Tardia
R
≥21 dias
(max. 56 dias)
2:1
AVK
Rivaroxabana
20 mg od*
42 dias
AVK
Rivaroxabana
20 mg od*
42 dias
Fim do tratamento do estudo
Precoce#
Rivaroxabana
20 mg od*
Cardioversão
Idade ≥18 anos, FA não-valvar com duração
>48 h ou duração desconhecida,
cardioversão programada
Cardioversão
Critérios de inclusão:
ACO
30-dias
follow-up
AVK
*15 mg se ClCr 30–49 ml/min; AVK com RNI 2.0–3.0; #recomendada pelo protocolo somente se anticoagulação
adequada ou ETE imediato
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647
X-VeRT: Stroke or TIA
768/872 early CV performed
399/632 delayed CV performed
1,08%
0,9%
0.7%
0.2%
567 pts
277 pts
321 pts
Cappato R et al. Eur Heart J 2014
78 pts