Cesárea Programada

D OCU M EN T O D E “ CON SEN T I M EN T O P Ó S­I N FOR M A DO” P A R A R EA LI ZA ÇÃ O DE P R OCEDI M EN TO M ÉD I CO P R OCED I M EN T O I N FOR M A DO CESÁ R EA P R O GR A M A DA DECLA R A N T E Nome:..................................................................................................... Idade:.......... Endereço: ................................................................................................. Tel.: ( ):..................... Identidade nº: ........................ Órgão Expedidor: Data de emissão: ................................................................ OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, deve­se preencher os dados do paciente. P A CI EN TE Nome:.............................................................................................. Idade: :.......... Endereço: ................................................................................................. Tel.: ( ) :..................... Identidade n.º: ........................ Órgão Expedidor: Data de emissão: ................................................................ DECLA R O qu e o do u to r ................................................................. CR M n .º:................ I n s titu ição: ............................................................... I n form o u ­m e qu e ten do e m vi st a o di agn ó s tic o d e: _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ _ __ __ _ _ __ __ _ _ __ __ _ _ _ ( em m in h a pes so a ou n o pacien te su pr a m en cion ad o) se r con ven ien te e in d ic ado pro ceder CESÁREA PROGRAMADA. Esclareceu­me que: 1. A cesárea é uma intervenção obstétrica na qual se faz a extração fetal por via abdominal. 2 . O fato de se programar uma cesárea se deve às circunstâncias atuais de minha gestação que não permitem um parto por via vaginal, em vista de se presumir um maior risco (aumento da morbilidade e mortalidade, tanto para a mãe quanto para o feto). Assim, é a cesariana a alternativa que oferece maior garantia para meu futuro filho e para mim. 3 . A cesárea necessita de anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia, e atenção especializada ao recém­ nascido. 4 . A cesárea abdominal não está isenta de complicações. De forma excepcional, podem surgir as derivadas do parto (hemorragia, atonia uterina, endometrites, transtornos de coagulação e infecções); e as derivadas da intervenção cirúrgica (febre, infecção da ferida, seromas, hematomas, afecções urinárias, deiscência e/ou eventração pós­cirúrgica). 5 . Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do próprio ato cirúrgico ou da situação vital de cada paciente. 6 . Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. A longo prazo, poderão existir prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hérnias, prostlaparatômicas (abdominais), assim como patologia de ovários restantes quando se conservam os mesmos. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo­me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, decla ro agora que estou sa tisfeito (a) co m a info rma ção rece bida e que co mpreendo o alcan ce e risco s do trata men to . P or tal razão e ne sta s co ndiçõ es, CONSI NTO qu e se rea lize a CESÁ REA P R OGR AMA DA (ELETI VAME NTE) pro po sta. Reservo­me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Local e data: ............................................................................................ _________________________________________ Médico _____________________________________ Paciente ou Representante ou Responsável TESTEMUNHAS: .............................................................. .......................................................... R EVOG A ÇÃ O Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data: . ........................................... _________________________________________ Médico _____________________________________ Paciente ou Representante ou Responsável