efetividade da adição da corrente interferencial ao método

Transcrição

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM
FISIOTERAPIA
KATHERINNE FERRO MOURA
EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE
INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NO
TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR LOMBAR
CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO CONTROLADO
ALEATORIZADO
SÃO PAULO
2015
ALEATORIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo, sob
orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes
Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Richard
Eloin Liebano, como requisito para obtenção
do título de mestre.
SÃO PAULO
2015
ALEATORIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo, sob
orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes
Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Richard
Eloin Liebano, como requisito para obtenção
do título de mestre.
Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia
Data da Defesa: 20/02/2015
Resultado:_________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral ________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes _____________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Diego Galace _____________________________
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
M929e Moura, Katherinne Ferro.
Efetividade da adição da corrente interferencial ao
método Pilates no tratamento de pacientes com dor
lombar crônica não específica: estudo controlado
aleatorizado / Katherinne Ferro Moura -- São Paulo, 2014.
97 p.; Anexos
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São
Paulo. Orientadora Profa. Dra. Cristina Maria Nunes
Cabral.
1. Dor lombar. 2. Terapia. 3. Pilates. I. Cabral, Cristina
Maria Nunes, orientª. II. Título.
CDD 617.564
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, senhor de tudo, por me dar coragem e forças para sair
de casa e enfrentar um “mundo” novo em busca do conhecimento e aprimoramento
profissional, e me presentear com a realização de todos os desejos e planos que eu fiz
até hoje.
Á minha família, que me permitiu estar aqui e realizar esse sonho, além de me dar todo
apoio e amor incondicional, muito obrigada. A saudade e a falta que vocês fazem é o
combustível que me estimula a dar sempre o melhor de mim, vocês são a minha base.
Ao meu noivo, Yuri Franco, por estar junto comigo nessa empreitada, sem você esse
trabalho seria impossível de ser realizado. Você é meu melhor amigo, parceiro e colega
de trabalho, não tenho como expressar em palavras o quanto sou feliz por ter você em
minha vida e o quanto te amo. Obrigada por tudo.
Aos colaboradores desse trabalho, Naiane Teixeira, Gisele Miyamoto e Matheus
Oliveira, obrigada pelo comprometimento e toda ajuda, vocês foram fundamentais e se
tornaram grandes amigos no decorrer desses dois anos. Vocês tornaram os dias de
trabalho mais divertidos e fáceis.
Ao meu Co-orientador, Richard Eloin Liebano, que sempre me auxiliou com todo o seu
enorme conhecimento em correntes elétricas e sempre se mostrou disponível para tirar
minhas dúvidas, compartilhar hipóteses sobre nosso resultados e fazer correções em um
curto período de tempo. Muito obrigada por tudo!
À minha querida Orientadora, Cristina Maria Nunes Cabral, obrigada por me aceitar
como orientanda sem me conhecer previamente, por confiar em mim e me dá condições
para conduzir um trabalho tão grande, por me acolher tão bem e se mostrar uma
orientadora que realmente orienta e ensina. Você é o tipo de orientador que um dia eu
quero ser, maravilhosa pesquisadora e ao mesmo tempo sem nenhuma arrogância e
prepotência. Você é um exemplo pra mim e sou muito grata por ter sido sua aluna.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
financiamento do estudo, e ao CNPq/PROSUP pelo financiamento das minhas
mensalidades no programa de mestrado.
Aos professores Dr. Diego Galace e Dr. Alexandre Dias Lopes pelas contribuições na
fase de qualificação dessa dissertação.
À Universidade Cidade de São Paulo pela estrutura fornecida para a realização do
estudo.
Aos funcionários da clínica de Fisioterapia da UNICID, que nos ajudaram com o
agendamento e manejo dos pacientes.
E por fim, mas não menos importante, aos pacientes que participaram voluntariamente
desse estudo e contribuíram para sua realização, obrigada por confiarem sua saúde em
nossas mãos.
“Eu aprendi...
...que ignorar os fatos não os altera;
...que as oportunidades nunca são perdidas; alguém vai aproveitar as que você perdeu;
...que todos querem viver no topo da montanha, mas toda felicidade e crescimento
ocorrem quando você está escalando-a;
...que a maneira mais fácil para eu crescer como pessoa é me cercar de gente mais
inteligente do que eu;
...que Deus não fez tudo num só dia; o que me faz pensar que eu possa?
...que quanto menos tempo tenho, mais coisas consigo fazer;
...que são os pequenos acontecimentos diários que tornam a vida espetacular;
...que a vida é dura, mas eu sou mais ainda.”
H. Jackson Brown Jr
SUMÁRIO
Prefácio ............................................................................................................................. i
Resumo ............................................................................................................................ ii
Abstract...........................................................................................................................iv
Capítulo 1 - Introdução ................................................................................................ 11
Introdução ....................................................................................................................... 12
Referências Bibliográficas...............................................................................................19
Capítulo 2 - Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no
tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: Ensaio controlado
aleatorizado ................................................................................................................. 266
1. Resumo ....................................................................................................................... 28
2. Introdução ................................................................................................................... 29
3. Métodos ...................................................................................................................... 30
3.1. Desenho do estudo. .................................................................................................. 30
3.2. Local e Participantes ................................................................................................ 31
3.3. Aleatorização e Alocação secreta ............................................................................ 31
3.4. Intervenções ............................................................................................................. 32
3.5. Avaliação dos desfechos clínicos ............................................................................ 34
3.6. Análise Estatística ................................................... Erro! Indicador não definido.5
4. Resultados................................................................................................................... 36
5. Discussão .................................................................................................................... 42
6. Conclusão ................................................................................................................... 47
7. Referências bibliográficas .......................................................................................... 48
Capítulo 3 - Considerações Finais ............................................................................... 56
Considerações Finais ...................................................................................................... 19
Referências Bibliográficas .............................................................................................. 59
Anexos ............................................................................................................................ 60
Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................................. 61
Anexo 2 – Apostila de exercícios ................................................................................... 62
Anexo 3 – Normas de publicação da Physical Therapy Journal ................................... 84
i
PREFÁCIO
O objetivo desta dissertação de mestrado foi investigar a efetividade da adição
da corrente interferencial ao método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar
crônica não específica. Esta dissertação é composta por três capítulos e cada um tem sua
própria lista de referências. Esta dissertação também faz parte de um projeto de pesquisa
maior, que avalia outros desfechos além dos que serão aqui apresentados.
O capítulo 1 é uma introdução que fornece uma revisão da literatura sobre a dor
lombar, o método Pilates e a corrente interferencial. O capítulo 2 corresponde ao artigo
intitulado Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no
tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado
aleatorizado que se apresenta no formato da revista Physical Therapy Journal, ao qual
será submetido, exceto pelas figuras e tabelas, que se encontram no meio do texto e não
separadas. Por fim, o capítulo 3 é a uma visão geral dos principais resultados do estudo,
suas implicações clínicas e direcionamentos para pesquisas futuras.
Todos os anexos encontram-se ao final da dissertação, assim como uma cópia
das “instruções para autores” da revista Physical Therapy Journal.
ii
RESUMO
A dor lombar crônica não específica é uma dor musculoesquelética com duração
maior que 12 semanas. As diretrizes de prática clínica indicam a terapia com exercícios
supervisionados como o tratamento de primeira linha para a dor lombar crônica, porém,
sem uma recomendação específica sobre o melhor tipo de exercício. Uma das
modalidades de exercício que pode ser usada é o método Pilates, que se mostra eficaz
para redução da dor e incapacidade nesses pacientes em curto prazo. Outro recurso
amplamente difundido na Fisioterapia são as correntes analgésicas, como a corrente
interferencial, que leva a um alívio da dor, embora esse efeito não se mantenha ao longo
do tempo, assim como o efeito dos exercícios de Pilates.
Até o momento, não existem estudos na literatura que mostrem se a associação
dessas duas técnicas pode ser mais eficaz a curto e médio prazo do que a realização das
técnicas isoladamente. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade da adição
da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates no tratamento de pacientes
com dor lombar crônica não específica. Para isso, neste estudo controlado aleatorizado,
148 pacientes foram avaliados por um avaliador cego no baseline, seis semanas e seis
meses após a aleatorização em relação aos seguintes desfechos: intensidade da dor,
incapacidade e cinesiofobia. Em seguida, os participantes foram aleatoriamente
divididos em grupo Eletropilates Ativo, que foram submetidos à aplicação da corrente
interferencial ativa adicionada aos exercícios de Pilates, e Grupo Eletropilates Placebo,
que foram submetidos à aplicação da corrente interferencial placebo adicionada aos
exercícios de Pilates, sendo todos os pacientes tratados por seis semanas, com
frequência de três sessões por semana.
Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em nenhum dos desfechos avaliados após seis semanas e seis meses.
iii
Porém, ambos os grupos apresentaram melhora estatisticamente significante após seis
semanas e seis meses, em todos os desfechos. As limitações do estudo se referem à
impossibilidade de cegamento de todos os terapeutas e pacientes, devido a natureza da
intervenção, e a falta de um grupo de intervenção apenas com exercício para estimar o
tamanho do efeito placebo. Por fim, conclui-se que a corrente interferencial ativa
associada a exercícios do método Pilates não é superior a corrente placebo associada ao
Pilates para melhora da dor, incapacidade funcional e cinesiofobia, a curto e médio
prazo, em pacientes com dor lombar crônica não específica.
iv
ABSTRACT
Chronic non-specific low back pain is a musculoskeletal pain lasting longer than
12 weeks. The clinical practice guidelines indicate the supervised exercise therapy as
first-line treatment for chronic low back pain, but without a specific recommendation
about better type of exercise. One of exercise modalities that can be used is the Pilates
method, which proves to be effective for reducing pain and disability in these patients in
the short term. Another widespread application in standard analgesic therapy are as
interferential current, which leads to pain relief, although this effect was not maintained
over time as well as the effect of Pilates exercises.
To date, no studies in the literature show that the association of these two
techniques can be more effective in the short and medium term than performing the
techniques alone. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of the
addition of the interferential current to the Pilates method of exercise in the treatment of
patients with chronic non-specific low back pain. For this, in this randomized controlled
trial, 148 patients were evaluated by a blinded evaluator at baseline, six weeks and six
months after randomization on the following outcomes: pain intensity, disability and
kinesiophobia. Then, participants were randomly divided into Eletropilates Active
group, which were submitted to the active interferential current added to Pilates
exercises, and Eletropilates Placebo group, which were submitted to the interferential
current placebo added to Pilates exercises, all of which patients treated for six weeks,
with a frequency of three sessions per week.
The results showed no statistically significant difference between the groups in
any of the outcomes assessed after six weeks and six months. However, both groups
showed statistically significant improvement after six weeks and six months in all
outcomes. Limitations of this study refer to the impossibility of blinding of all therapists
v
and patients, due to the nature of the intervention, and the lack of an intervention group
only with exercise to estimate the size of the placebo effect. Finally, it is concluded that
the active interferential current associated with Pilates exercises is not greater than
placebo current associated with Pilates for pain relief, functional disability and
kinesiophobia in the short and medium term, in patients with chronic non-specific low
back pain.
11
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
12
INTRODUÇÃO
A dor lombar caracteriza-se como uma dor ou desconforto localizado na região
entre a margem das últimas costelas e as pregas glúteas inferiores, podendo ou não ser
associada a sintomas referidos para os membros inferiores1. Pode ser classificada de
acordo com sua etiologia, em afecções espinhais específicas (neoplasias e infecções,
entre outros), dor radicular por compressão de raiz nervosa, ou dor lombar não
específica, caracterizada por dor mecânica de origem musculoesquelética, que pode
estar relacionada com tensão ou disfunção mecânica, mas também pode se desenvolver
espontaneamente, não sendo atribuível a nenhuma doença específica1, 2. Também pode
ser dividida de acordo com a duração dos sintomas em aguda (duração de até seis
semanas), subaguda (duração de seis a 12 semanas) ou crônica (duração superior a 12
semanas)1. No entanto, o uso exclusivo dessa classificação temporal deve ser cuidadoso
devido à natureza recorrente da dor lombar, já que estudos mostram que pacientes que
tiveram dor lombar aguda têm de 20% a 65% novos episódios de dor em até três anos
após o primeiro episódio3-6.
Ainda não há consenso quanto à prevalência da dor lombar crônica não
específica. No entanto, sabe-se que a prevalência global da dor lombar, independente do
período avaliado, é estimada em 31%, a prevalência pontual média é de 18,3%, e a
prevalência em um ano é de 38%, sendo maior em mulheres entre 40 e 80 anos7. Além
disso, a dor lombar é uma das quatro doenças mais comuns em todas as regiões do
mundo e é a principal causa de anos vividos com incapacidade em países
desenvolvidos8. Embora sua prevalência seja alta, o prognóstico da dor lombar crônica
não específica pode ser considerado moderadamente favorável, uma vez que
aproximadamente 35% dos pacientes se recuperam em nove meses, e esse valor chega a
41% ao final de 12 meses9. Um dado importante é que quanto menor for o período de
13
duração do episódio da dor lombar crônica, maior será a melhora do paciente
considerando
dor
e
incapacidade10.
Fatores
psicossociais
como
medo,
angústia/depressão, baixas expectativas de recuperação e um estilo de enfrentamento
passivo parecem desempenhar um papel prognóstico maior que fatores físicos para
desenvolvimento de uma dor persistente3, 11-14. Esses dados são importantes, visto que a
dor lombar é uma doença de grande impacto econômico, pois estima-se que sejam
gastos cerca de 84,1 a 624,8 bilhões de dólares com esta condição nos Estados Unidos,
entre custos diretos e indiretos15. Por esse motivo, deve-se priorizar tratamentos que
visem diminuir o índice de recorrência, assim como a cronificação da dor3.
Em relação ao tratamento da dor lombar crônica não específica, há
recomendações para o uso de mobilizações no alívio da dor, baseadas em fortes
evidências3. Há também a recomendação de que não se deve usar estratégias de
educação do paciente que aumentem, direta ou indiretamente, o medo associado à dor
lombar, como o aconselhamento de repouso e explicações anatomopatológicas para
causa específica da dor lombar de forma aprofundada. A educação deve, no entanto,
enfatizar explicações sobre a percepção da dor, o prognóstico favorável da dor lombar,
estratégias ativas de enfrentamento da dor, a importância da diminuição do medo e
catastrofização e da rápida retomada das atividades normais, baseada em evidência
moderada3. Além disso, existem fortes evidências mostrando que a terapia com
exercícios é mais eficaz na redução da dor e incapacidade do que os tratamentos
passivos, controle ou placebo (como compressas quentes, repouso, lista de espera de
grupo controle, estimulação elétrica nervosa transcutânea e ultrassom placebo ou terapia
por ondas curtas) a curto prazo, e mais eficaz que tratamento medicamentoso a médio
prazo (de três a seis meses)1. Por isso, a terapia com exercícios supervisionados é
considerada o melhor tratamento para essa disfunção1. Quanto ao tipo de exercício,
14
ainda não existe uma recomendação sobre o melhor tipo a ser realizado, com
recomendação para exercícios aeróbicos, de controle motor, força e resistência da
musculatura do tronco, exercícios de preferência direcional que promovem
centralização dos sintomas, entre outros1, 3.
Entre os inúmeros tipos de exercícios que estão disponíveis para compor o
arsenal do fisioterapeuta, existem os exercícios do método Pilates, que foram criados
por Joseph Pilates em meados da década de 192016. Inicialmente chamado de
Contrologia, teve como base a ginástica, artes marciais, yoga e noções de dança.
Segundo seu criador, a Contrologia é a completa coordenação de corpo, mente e
espírito, restaura aptidão física, desenvolve o corpo uniformemente, corrige posturas
erradas, restaura a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito16. Após a morte
de Joseph Pilates, foram acrescentados mais exercícios ao método e houve uma
mudança sutil na sua forma de realização, estruturando-os em níveis de progressão,
onde alguns exercícios são mais facilmente realizados que outros. Os exercícios do
método Pilates são fundamentados em seis princípios: Concentração, Controle,
Centralização, Movimento fluido, Precisão e Respiração16-18. A centralização
corresponde à contração isométrica do powerhouse, que é composto pela musculatura
abdominal anterior (transverso abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e reto
abdominal), abdominal posterior (multífidos, eretores da coluna e quadrado lombar),
extensores do quadril (glúteo máximo, isquiotibiais e porção posterior do adutor
magno), flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e os
músculos adutores mais anteriores) e a musculatura do assoalho pélvico (elevador do
ânus, coccígeo e perineais transversais superficiais e profundos)17.
Atualmente existem duas escolas básicas do método Pilates, são elas: Método
Tradicional (Clássico), que segue os exercícios originais estabelecidos por Joseph
15
Pilates, utilizando sequências de exercícios e número de repetições pré-estabelecidos,
com pouca modificação para cada composição física ou problemas do praticante. Utiliza
a retificação da coluna vertebral, os movimentos são realizados de forma rápida e com
mudança constante de direção, desde o início da prática16. Já o Método Modificado
(Moderno) usa os princípios do método com uma introdução mais gradual ao
movimento, respeita as curvaturas normais da coluna vertebral, tem ênfase na
compreensão do corpo e melhora da consciência corporal, associado à respiração,
objetivando trabalhar os músculos corretos e eliminar a tensão nas áreas com
sobrecarga. É adaptado às necessidades específicas de cada praticante e pode ser
realizado com segurança por praticantes lesionados16. Dessa forma, o método Pilates
modificado é frequentemente indicado para pacientes com dor lombar, exatamente pelo
seu enfoque na ativação dos músculos estabilizadores do tronco e da região lombar18, 19,
os quais podem estar com sua ativação atrasada ou reduzida18, 20-22.
Há várias revisões sistemáticas que avaliam a eficácia do método Pilates no
tratamento de pacientes com dor lombar crônica, porém não há um consenso entre elas.
Por esse motivo, uma revisão publicada recentemente23 forneceu uma atualização sobre
a eficácia do método Pilates em pacientes com dor lombar crônica, já que vários ensaios
clínicos relevantes foram publicados após as revisões anteriores19, 24-29. Essa revisão23
concluiu que o método Pilates é superior, estatisticamente, a cuidados habituais (como
manter-se ativo, cartilha de cuidados posturais) e atividades físicas na melhora da dor e
incapacidade em curto prazo, e essa melhora também é clinicamente significante.
Porém, mostra melhora equivalente a outras formas de exercícios, especialmente se o
exercício for de estabilização lombar, e massagem terapêutica, embora esses resultados
ainda sejam conflitantes.
16
Outro recurso amplamente difundido na Fisioterapia para a redução da dor são
as correntes elétricas analgésicas. Uma corrente que pode ser utilizada para essa
finalidade é a corrente interferencial, que tem como característica ser uma corrente
elétrica alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência,
produzida pela interferência de duas correntes de média frequência ligeiramente fora de
fase30. Para explicar como a corrente interferencial influencia a modulação da dor,
existem algumas teorias propostas pela literatura, porém, sem nenhum consenso entre
elas31, 32. Um dos mecanismos pelo qual a corrente interferencial pode reduzir a dor é
através da liberação de opióides endógenos33-37. Acredita-se que a descarga de beta
endorfina na medula espinhal, em resposta à estimulação elétrica, origina-se de ativação
de circuitos locais no corno dorsal da medula ou através das vias descendentes
inibitórias33-37. No entanto, a teoria mais aceita ainda é a teoria das comportas da dor38,
que propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) promove a
ativação de circuitos locais inibitórios do corno dorsal da medula espinal e,
consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de pequeno
diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores33, 39.
Atualmente, os estimuladores clínicos de corrente interferencial permitem o
ajuste de diversos parâmetros de estimulação, como a frequência da corrente portadora,
que é caracterizada como a frequência tomada como base para o tratamento, e é
escolhida de acordo com o objetivo que se quer alcançar com o paciente. No caso da
analgesia, a mais utilizada é de 4 KHz. A frequência de modulação da amplitude
(amplitude-modulated frequency - AMF) é a modulação de baixa frequência que é
utilizada na aplicação da corrente e está ligada ao efeito que se deseja obter,
dependendo do quadro clínico do paciente40. O delta de frequência (ΔF) ou frequência
de varredura (sweep) é a variação de frequência acrescida a AMF para minimizar o
17
efeito de habituação sensorial31, o slope ou sweep mode e tempo de aplicação também
são modificados de acordo com o quadro do paciente38. Além desses parâmetros, podese ajustar também a técnica de aplicação dos eletrodos, em tetrapolar ou bipolar40.
Estudos mostram que correntes elétricas analgésicas, sejam elas de baixa ou
média frequência, atuam diminuindo a dor de pacientes com dor lombar crônica em
curto prazo41-44. Uma revisão sistemática publicada em 201045 concluiu que o uso da
corrente interferencial associado à massagem, tração e terapia horizontal (corrente de
média frequência com acréscimos de 100 Hz na sua frequência portadora, podendo
variar de 4.000 Hz a 12.000 Hz) é mais eficaz do que o uso de terapia horizontal
placebo para pacientes com doenças crônicas, incluindo a dor lombar45. Ao se comparar
o uso da corrente interferencial com a TENS, ambas se mostram eficientes
imediatamente após a aplicação da técnica, assim como no acompanhamento após o
tratamento em modelos de dor induzida experimentalmente em participantes saudáveis e
em pacientes com dor lombar crônica não específica46-48. Mas sugere-se que os efeitos
analgésicos da corrente interferencial sejam mais duradouros46. No entanto, esses
estudos que avaliam a eficácia da corrente interferencial em dor lombar crônica, não
comparam o seu efeito diretamente com o placebo da própria corrente, e ainda existem
dúvidas se seu efeito é realmente superior ao placebo. Um estudo relata que a terapia
com corrente interferencial placebo é melhor na modulação da dor isquêmica
experimental quando comparada a um grupo controle49, o que mostra que o placebo
também pode ter um efeito importante na redução da dor.
O efeito placebo é definido como alterações psicológicas e fisiológicas benéficas
associadas a aplicação de uma substância inerte, procedimento simulado ou tratamento
conhecido por não ter efeito terapêutico para a condição específica a ser tratada50, 51. O
efeito placebo sofre influências diretas do contexto no qual o paciente está inserido, em
18
que palavras ditas pelo terapeuta, a relação terapeuta–paciente, aparência do terapeuta e
da clínica, assim como as crenças e expectativas do paciente, desempenham um papel
relevante no tratamento, resultando em efeitos benéficos para a saúde do paciente52. Por
isso existe a importância de identificar se o efeito das correntes analgésicas, e em
particular da corrente interferencial, é superior a esse efeito placebo, principalmente
associada a outras terapias que já se mostram eficazes para reduzir o quadro de dor
lombar. No entanto, aparentemente, não há nenhum estudo na literatura que compare o
efeito da corrente interferencial associada com uma terapia de exercícios
supervisionados comparado ao placebo.
O método Pilates, como todo exercício, tem um grau de dificuldade para sua
execução, principalmente em pacientes com dor lombar, que podem ter maior
dificuldade para a realização dos exercícios devido à dor e ao medo de uma nova crise
dolorosa53. Sendo assim, a utilização prévia da corrente interferencial pode facilitar a
realização dos exercícios e colaborar com uma melhora superior do quadro clínico em
pacientes com dor lombar crônica. Esse dado é de extrema importância, visto que
correntes analgésicas são usadas amplamente na Fisioterapia, porém ainda não há
consenso sobre seu efeito em pacientes com dores crônicas, por falta de estudos de alta
qualidade metodológica e com as doses adequadas de aplicação. Além disso, o efeito da
corrente interferencial associada a uma terapia por exercícios não foi investigado em
nenhum estudo publicado até o momento, no qual o método Pilates está inserido.
Assim, o objetivo deste estudo é avaliar a efetividade da adição da corrente
interferencial aos exercícios do método Pilates no tratamento de pacientes com dor
lombar crônica não específica em curto e médio prazo.
19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,
et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.
2.
Waddell G. The Back Pain Revolution. 2 ed: Churchill Livingstone; 2004. 480 p.
3.
Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al.
Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.
4.
Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999
Aug 14;354(9178):581-5.
5.
Bergquist-Ullman M, Larsson U. Acute low back pain in industry. A controlled
prospective study with special reference to therapy and confounding factors. Acta
Orthop Scand. 1977 (170):1-117.
6.
Carey TS, Garrett JM, Jackman A, Hadler N. Recurrence and care seeking after
acute back pain: results of a long-term follow-up study. North Carolina Back Pain
Project. Med Care. 1999 Feb;37(2):157-64.
7.
Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, et al. A systematic
review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012
Jun;64(6):2028-37.
8.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years
lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010:
a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec
15;380(9859):2163-96.
9.
Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge
KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.
BMJ. 2009;339:b3829.
20
10.
Costa LCM, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LO. The
prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Cmaj. 2012 Aug
7;184(11):E613-24.
11.
Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological
factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain.
Spine (Phila Pa 1976). 2002 Mar 1;27(5):E109-20.
12.
George SZ. Fear: a factor to consider in musculoskeletal rehabilitation. J Orthop
Sports Phys Ther. 2006 May;36(5):264-6.
13.
George SZ, Fritz JM, Childs JD. Investigation of elevated fear-avoidance beliefs
for patients with low back pain: a secondary analysis involving patients enrolled in
physical therapy clinical trials. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Feb;38(2):50-8.
14.
Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P, Pohjolainen T, Roine R, Hurri H.
Outcome determinants of subacute low back pain. Spine. 2003 Dec 1;28(23):2634-40.
15.
Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of
illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):8-20.
16.
Latey P. The Pilates method: history and philosophy. J Bodyw Mov Ther. 2001
10;5(4):275-82.
17.
Muscolino JE, Cipriani S. Pilates and the “powerhouse”—I. J Bodyw Mov Ther.
2004 1;8(1):15-24.
18.
Wells C, Kolt GS, Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: a systematic
review. Complement Ther Med. 2012 Aug;20(4):253-62.
19.
La Touche R, Escalante K, Linares MT. Treating non-specific chronic low back
pain through the Pilates Method. J Bodyw Mov Ther. 2008 Oct;12(4):364-70.
21
20.
Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge K, Herbert RD, Hodges PW.
Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with
chronic low back pain. Br J Sports Med. 2010 Dec;44(16):1166-72.
21.
Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar
spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus
abdominis. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2640-50.
22.
Wallwork TL, Stanton WR, Freke M, Hides JA. The effect of chronic low back
pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Manual Ther. 2009
10;14(5):496-500.
23.
Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. The effectiveness of
Pilates exercise in people with chronic low back pain: a systematic review. PLoS One.
2014;9(7):e100402.
24.
Aladro-Gonzalvo AR, Araya-Vargas GA, Machado-Díaz M, Salazar-Rojas W.
Pilates-based exercise for persistent, non-specific low back pain and associated
functional disability: A meta-analysis with meta-regression. J Bodyw Mov Ther. 2013
1;17(1):125-36.
25.
Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain
and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic
review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Feb;41(2):70-80.
26.
Miyamoto GC, Costa LOP, Cabral CMN. Efficacy of the Pilates method for pain
and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review
with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17:517-32.
27.
Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, et al.
Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and
22
functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and metaanalysis. Clin Rehabil. 2012 Jan;26(1):10-20.
28.
Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: a
systematic review. Complement Ther Clin Pract. 2011 May;17(2):85-9.
29.
Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. Effectiveness of Pilates
exercise in treating people with chronic low back pain: a systematic review of
systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2013;13:7.
30.
Palmer ST, Martin DJ, Steedman WM, Ravey J. Alteration of interferential
current and transcutaneous electrical nerve stimulation frequency: effects on nerve
excitation. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):1065-71.
31.
Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic effects of
interferential currents and transcutaneous electrical nerve stimulation on experimentally
induced ischemic pain in otherwise pain-free volunteers. Phys Ther. 2003
Mar;83(3):208-23.
32.
Stephenson R, Walker EM. The analgesic effects of interferential (IF) current on
cold-pressor pain in healthy subjects: a single blind trial of three IF currents against
sham IF and control. Physiother Theory Pract. 2003;19(2):99-107.
33.
Beatti A, Tucker K, Chipchase L. A double-blind placebo-controlled
investigation into the effects of interferential therapy on experimentally induced pain
using a cross-over design. Int Musculoskelet Med. 2012;34(4):8.
34.
Fields HL, Emson PC, Leigh BK, Gilbert RF, Iversen LL. Multiple opiate
receptor sites on primary afferent fibres. Nature. 1980 Mar 27;284(5754):351-3.
35.
Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral
medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jul;298(1):257-63.
23
36.
Nahin RL, Hylden JL, Iadarola MJ, Dubner R. Peripheral inflammation is
associated with increased dynorphin immunoreactivity in both projection and local
circuit neurons in the superficial dorsal horn of the rat lumbar spinal cord. Neurosci
Lett. 1989 Jan 30;96(3):247-52.
37.
Sluka KA, Deacon M, Stibal A, Strissel S, Terpstra A. Spinal blockade of opioid
receptors prevents the analgesia produced by TENS in arthritic rats. J Pharmacol Exp
Ther. 1999 May;289(2):840-6.
38.
Johnson MI, Tabasam G. A single-blind placebo-controlled investigation into the
analgesic effects of interferential currents on experimentally induced ischaemic pain in
healthy subjects. Clin Physiol Funct Imaging. 2002 May;22(3):187-96.
39.
Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov
19;150(3699):971-9.
40.
Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Eletroterapia Explicada - Princípios e
Prática. 4 ed: Elsevier Brasil; 2011. 520 p.
41.
Solano LR, Sanhueza CA, Carter BM, Bianchi LD, Riedemann GP.
Electroanalgesia en el síndrome de dolor lumbar agudo: efectividad comparativa de TIF
versus TENS: estudio preliminar / Electro-analgesia in the low back pain syndrome:
comparative effectiveness of TIF versus TENS: preliminary study. Rev chil reumatol.
2006;22(4):5.
42.
Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential
therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back
pain in a primary care setting. Spine. 1999 Aug 1;24(15):1579-84.
43.
Lara-Palomo IC, Aguilar-Ferrandiz ME, Mataran-Penarrocha GA, Saavedra-
Hernandez M, Granero-Molina J, Fernandez-Sola C, et al. Short-term effects of
24
interferential current electro-massage in adults with chronic non-specific low back pain:
a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 May;27(5):439-49.
44.
Zaniewska R, Okurowska-Zawada B, Kulak W, Domian K. [Analysis of quality
of life in patiens with low back pain after receiving transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)]. Med Pr. 2012;63(3):295-302.
45.
Fuentes JP, Armijo Olivo S, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of interferential
current therapy in the management of musculoskeletal pain: a systematic review and
meta-analysis. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1219-38.
46.
Cheing GL, Hui-Chan CW. Analgesic effects of transcutaneous electrical nerve
stimulation and interferential currents on heat pain in healthy subjects. J Rehabil Med.
2003 Jan;35(1):15-9.
47.
Facci LM, Nowotny JP, Tormem F, Trevisani VF. Effects of transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) and interferential currents (IFC) in patients with
nonspecific chronic low back pain: randomized clinical trial. Sao Paulo Med J.
2011;129(4):206-16.
48.
Johnson MI, Tabasam G. A double blind placebo controlled investigation into
the analgesic effects of inferential currents (IFC) and transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) on cold-induced pain in healthy subjects. Physiother Theory Pract.
1999;15(4):217-33.
49.
Roche PA, Tan H-Y, Stanton WR. Modification of induced ischaemic pain by
placebo electrotherapy. Physiother Theory Pract. 2002;18(3):131-9.
50.
Koshi EB, Short CA. Placebo theory and its implications for research and
clinical practice: a review of the recent literature. Pain Pract. 2007 Mar;7(1):4-20.
25
51.
Wampold BE, Minami T, Tierney SC, Baskin TW, Bhati KS. The placebo is
powerful: estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized
clinical trials. J Clin Psychol. 2005 Jul;61(7):835-54.
52.
Wilentz J, Engel L. The research and ethical agenda. In: Guess HA, editor. The
science of the placebo toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ
Books; 2002. p. 283-5.
53.
George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Comparison of graded
exercise and graded exposure clinical outcomes for patients with chronic low back pain.
J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov;40(11):694-704.
26
CAPÍTULO 2 - EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE
INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DE
PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ENSAIO
CONTROLADO ALEATORIZADO
27
Efetividade da adição da corrente interferencial ao método Pilates no
tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: ensaio
controlado aleatorizado
Effectiveness of the addition of the interferential current over the
Pilates method in the treatment of patients with chronic nonspecific
low back pain: a randomized controlled trial
Katherinne Ferro Moura1, Yuri Rafael dos Santos Franco1, Richard Eloin Liebano1,
Naiane Teixeira Bastos de Oliveira1, Gisela Cristiane Miyamoto1, Matheus Oliveira
Santos2, Cristina Maria Nunes Cabral1*
1. Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de
São Paulo, São Paulo SP, Brasil
2. Departamento de Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo SP,
Brasil
Esse estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP – 2013/17303-6)
*Contato do autor correspondente: Cristina Maria Nunes Cabral - Rua Cesário
Galeno,
475,
Tatuapé,
São
[email protected]
Paulo,
SP,
Brasil,
CEP:
03071-000.
E-mail:
28
Resumo
Introdução: A dor lombar crônica é uma das quatro doenças mais comuns no mundo, o
que a torna uma doença de grande impacto socioeconômico. Os exercícios do método
Pilates se mostram eficazes, para redução da dor e incapacidade nesses pacientes, assim
como a analgesia pela corrente interferencial em curto prazo.
Objetivo: Avaliar a efetividade da adição da corrente interferencial aos exercícios do
método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica.
Desenho: Ensaio controlado aleatorizado de dois braços com avaliador cego.
Local: Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, Brasil.
Participantes: 148 pacientes com dor lombar crônica não específica, com idade entre
18 a 80 anos.
Intervenções: Exercícios do método Pilates associados a corrente interferencial ativa ou
placebo, três vezes por semana durante seis semanas.
Avaliações: Os desfechos primários foram intensidade da dor e incapacidade após seis
semanas da aleatorização. Os desfechos secundários foram intensidade da dor e
incapacidade seis meses após aleatorização e cinesiofobia seis semanas e seis meses
após a aleatorização.
Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
nenhum dos desfechos avaliados. Porém, ambos os grupos apresentaram melhora
estatisticamente significante após seis semanas e seis meses, em todos os desfechos.
Limitações: O não cegamento de todos os terapeutas e pacientes, que foi impossível
devido à natureza da intervenção, e a falta de um grupo apenas com exercício para
estimar o tamanho do efeito placebo.
Conclusão: Os resultados demonstram que a corrente interferencial ativa associada a
exercícios de Pilates não é superior ao placebo para melhora da dor, incapacidade
funcional e cinesiofobia em pacientes com dor lombar crônica não específica.
29
INTRODUÇÃO
A dor lombar crônica não específica é caracterizada como uma dor mecânica de
origem musculoesquelética, sem causa claramente definida, com duração superior a 12
semanas1, 2. Além da alta prevalência global, estimada em 31%3, a dor lombar é uma das
quatro doenças mais comuns em todas as regiões do mundo e é a principal causa de
anos vividos com incapacidade em países desenvolvidos4. Isso a torna uma doença de
grande impacto socioeconômico5, o que faz necessária a pesquisa por métodos mais
eficazes de tratamento, já que os efeitos alcançados pela maioria dos tratamentos ainda é
pequeno. Mesmo assim, o prognóstico dessa afecção pode ser considerado
moderadamente favorável, visto que 41% dos pacientes estarão recuperados ao final de
12 meses6.
As diretrizes de prática clínica indicam a terapia com exercícios supervisionados
como o melhor tratamento para a dor lombar crônica, porém, não há recomendação
sobre o melhor tipo de exercício1, 7. Entre os exercícios disponíveis para compor o
arsenal do fisioterapeuta, encontram-se os exercícios do método Pilates. Existem várias
revisões sistemáticas referentes ao uso do método Pilates no tratamento da dor lombar,
com resultados contraditórios em relação à eficácia da técnica8-14. No entanto, uma
revisão publicada recentemente15 concluiu que o método Pilates é estatisticamente
superior a cuidados habituais e atividades físicas na melhora da dor e incapacidade em
curto prazo, com a melhora da dor sendo também clinicamente significante. Porém, o
método Pilates mostra melhora equivalente a outras formas de exercícios e massagem
terapêutica, embora esses resultados ainda sejam conflitantes.
Outro recurso amplamente utilizado na prática clínica como coadjuvante no
tratamento da dor lombar são as correntes analgésicas, e entre elas, a corrente
interferencial16-21. A corrente interferencial é caracterizada por ser uma corrente elétrica
30
alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência22.
Atualmente, existe uma carência de estudos que investiguem os mecanismos de ação
analgésica da corrente interferencial, porém a teoria mais frequentemente citada para
explicar a modulação da dor através da corrente interferencial é a teoria das comportas
da dor23. Essa teoria propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro
(Aβ) promove a ativação de circuitos locais inibitórios do corno dorsal da medula
espinal e, consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de
pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores24. Estudos mostram que
correntes elétricas analgésicas, sejam elas de baixa ou média frequência, podem reduzir
a dor de pacientes com dor lombar crônica a curto prazo18,
25-27
. Porém, ainda não
existem na literatura estudos que comprovem a eficácia da associação entre a corrente
interferencial e uma terapia de exercícios supervisionados, como os do método Pilates,
com o intuito de alcançar resultados melhores e mais duradouros.
Assim, o objetivo primário deste ensaio controlado aleatorizado foi avaliar se a
adição da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates altera dor e
incapacidade em pacientes com dor lombar crônica não específica a curto prazo. Os
objetivos secundários foram avaliar se esse tratamento melhora cinesiofobia a curto e
médio prazo, e dor e incapacidade a médio prazo, nesses pacientes.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Estudo controlado aleatorizado de dois braços com avaliador cego, realizado no
Brasil, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São
Paulo (CAAE 18034113.7.0000.0064) (Anexo 1), financiado pela Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – 2013/17303-6) e prospectivamente
31
registrado no ClinicalTrials (NCT01919268). O protocolo deste estudo foi previamente
publicado28.
Local e Participantes
O tratamento foi realizado na clínica escola de Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, Brasil, no período compreendido entre
outubro de 2013 e junho de 2014. Foram selecionados pacientes sedentários de ambos
os gêneros, que apresentavam dor lombar crônica não específica, com no mínimo três
meses de duração dos sintomas, que possuíam idade entre 18 e 80 anos e intensidade da
dor igual ou maior que 3 avaliada pela Escala Numérica de Dor (0-10 pontos)29. Foram
excluídos pacientes que apresentavam alguma contraindicação ao exercício físico,
avaliado pelo Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)30, gravidez, doenças
graves da coluna vertebral (como fraturas, tumores e doenças inflamatórias), dor lombar
por compressão de raiz nervosa, infecção e/ou lesões de pele no local de aplicação da
corrente, câncer, marca-passo cardíaco, alterações de sensibilidade ou alergia na região
de posicionamento dos eletrodos, que tivessem se submetido previamente a cirurgias da
coluna, realizado tratamento fisioterápico para dor lombar crônica nos últimos seis
meses e que estivessem regularmente envolvidos com o método Pilates.
Aleatorização e Alocação secreta
A aleatorização foi realizada por um pesquisador que não estava envolvido no
recrutamento e tratamento dos pacientes, utilizando a geração de números aleatórios
pelo software Microsoft Excel for Windows. A alocação foi secreta e selada em
envelopes opacos com sequências consecutivamente numeradas. Após a avaliação, os
32
pacientes elegíveis foram encaminhados aos fisioterapeutas responsáveis pela
eletroterapia, que realizaram a distribuição aleatória nos dois grupos de tratamento.
Intervenções
Os grupos de tratamento consistiam em: grupo Eletropilates Ativo, que realizou
a aplicação da corrente interferencial ativa, associada a um programa de exercícios do
método Pilates modificado; e grupo Eletropilates Placebo, que realizou a aplicação da
corrente interferencial placebo, também associada a um programa de exercícios do
método Pilates modificado. O tratamento foi realizado três vezes por semana, durante
seis semanas, totalizando 18 sessões. Nas duas primeiras semanas, os pacientes foram
submetidos apenas à aplicação da corrente interferencial ativa ou placebo durante 30
minutos, com o objetivo de promover uma redução prévia da dor que poderia facilitar a
execução dos exercícios. Nas quatro semanas seguintes, após a realização da
eletroterapia, os pacientes também recebiam uma sessão de exercícios do método
Pilates, com duração adicional de 40 minutos.
Para eletroanalgesia foi empregado o equipamento gerador de correntes
alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de Equipamentos
Médicos (IBRAMED®, São Paulo SP, Brasil). Nos dois grupos, foi utilizado o modo de
aplicação bipolar, com dois canais na região da dor31, com os seguintes parâmetros:
frequência da corrente portadora de 4 kHz; frequência de modulação da amplitude
(amplitude-modulated frequency - AMF) = 100 Hz; Delta F = 50 Hz; slope de 1:1,
durante 30 minutos16. O tratamento com eletroterapia foi conduzido por um pesquisador
diferente do que realizou o tratamento com o método Pilates. No grupo Eletropilates
Ativo, o fisioterapeuta responsável pelo tratamento aumentou a amplitude da corrente
até que o paciente relatasse sentir um formigamento forte, porém confortável. A cada
33
cinco minutos, o fisioterapeuta questionava o paciente se a sensação de “formigamento
forte, porém confortável” era mantida. No caso de diminuição da sensação da corrente,
sua amplitude foi aumentada até que o paciente alcançasse a sensação anterior32. Já no
grupo Eletropilates Placebo, o aparelho foi ligado e todos os parâmetros foram ajustados
como no grupo Eletropilates Ativo, porém a amplitude da corrente não foi aumentada (o
que fazia com que a corrente não passasse na área tratada), e após os 30 minutos
previamente programados, o aparelho emitia o mesmo sinal sonoro que a corrente ativa,
indicando o término da aplicação da corrente. O fisioterapeuta responsável pela
eletroterapia também perguntou como o paciente se sentia a cada cinco minutos, porém
sem aumentar a amplitude da corrente.
Após as duas primeiras semanas, os pacientes dos dois grupos foram submetidos
a um programa de exercícios específicos do método Pilates modificado, que foram
executados utilizando o solo e os aparelhos Cadillac, Reformer, Ladder Barrel e Step
Chair (Metalife, São José SC, Brasil). Na primeira sessão do método Pilates, os
pacientes receberam orientações quanto aos princípios do método e foram treinados
para contração isométrica dos músculos que compõem o powerhouse, como o
transverso do abdome, multífidos e assoalho pélvico, associado à expiração. Essa
contração foi solicitada durante a realização de todos os exercícios com a finalidade de
estabilizar a coluna lombar33, 34.
Os exercícios foram executados em três níveis de dificuldade: básico,
intermediário e avançado (Anexo 2). Esse nível de dificuldade foi definido
individualmente e a evolução do paciente entre os níveis dependeu da sua facilidade em
executar 10 repetições dos exercícios sem compensações posturais35, 36. Os exercícios
foram realizados respeitando a individualidade de cada paciente. A intervenção pelo
método Pilates foi oferecida por dois fisioterapeutas com quatro anos de experiência no
34
método, que foram cegos em relação ao tipo de eletroterapia que o paciente recebeu
antes dos exercícios, se ativa ou placebo.
Avaliação dos desfechos clínicos
Os pacientes foram avaliados por um avaliador cego, com treinamento prévio e
experiência na área, para confirmação dos critérios de elegibilidade, obtenção de dados
demográficos e antropométricos e outras informações, como uso de medicamentos para
a dor ou realização de outros tratamentos para dor lombar. Durante o período do estudo,
os pacientes puderam usar os medicamentos habitualmente utilizados, pois esse dado foi
monitorado na reavaliação de seis semanas e de seis meses.
As avaliações dos desfechos primários, intensidade da dor e incapacidade após
seis semanas da aleatorização, e dos desfechos secundários, intensidade da dor e
incapacidade após seis meses e cinesiofobia após seis semanas e seis meses da
aleatorização, foram realizadas em três momentos: baseline, follow-up de seis semanas
e follow-up de seis meses após a aleatorização, sendo que nas duas últimas avaliações os
pacientes foram orientados a não fornecer informações sobre o tratamento para o
avaliador. A intensidade da dor também foi avaliada antes e após a aplicação da
corrente interferencial e após a realização dos exercícios do método Pilates, a cada
sessão, pelos terapeutas responsáveis pelos exercícios do método Pilates, com o objetivo
de investigar a ação analgésica imediata da corrente e dos exercícios.
A intensidade da dor foi avaliada pela Escala Numérica da Dor, uma escala
numérica de 11 pontos (0 a 10), onde 0 corresponde a “nenhuma dor” e 10 equivale a
“pior dor possível”. Na avaliação e reavaliações, o paciente classificou a sua média de
dor nos últimos sete dias37. Na avaliação antes e após cada sessão, o paciente foi
questionado sobre a dor naquele momento. A incapacidade foi avaliada pelo
35
Questionário Roland Morris de Incapacidade, que mede a capacidade funcional geral do
paciente no que se refere às limitações físicas ocasionadas pelas dores sobre sua coluna
lombar nas últimas 24 horas. É um questionário composto por 24 questões de respostas
“sim” ou “não”, em que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. A pontuação
final é determinada pela soma dos valores obtidos em cada questão. Valores próximos
de zero correspondem aos melhores resultados (menor limitação) e os valores próximos
de 24 são os piores resultados (maior limitação). Valores superiores a 14 pontos são
considerados como um comprometimento severo da coluna37-39. Por fim, a cinesiofobia
foi mensurada pela Escala Tampa de Cinesiofobia, que é um questionário autoaplicável,
composto por 17 questões que abordam a dor e a intensidade dos sintomas. A pontuação
varia de 1 a 4 pontos, onde 1 equivale a resposta “discordo totalmente”, 2 a “discordo
parcialmente”, 3 a “concordo parcialmente” e 4 a “concordo totalmente”. Para a
pontuação final é necessário inverter os escores das questões 4, 8, 12 e 16. O escore
total varia entre 17 e 68 pontos; quanto maior a pontuação, maior o grau de
cinesiofobia40, 41.
Todas as escalas foram devidamente traduzidas, adaptadas transculturalmente
para o português-brasileiro, e tiveram suas propriedades de medida testadas em
pacientes com dor lombar crônica no Brasil37,
38, 40-42
, as quais são aceitáveis e
equivalentes à versão original em inglês.
Análise Estatística
O estudo foi delineado para detectar uma diferença clinicamente importante
entre os grupos de 1 ponto na intensidade da dor na Escala Numérica de Dor (estimativa
para desvio padrão = 1,84 pontos)37 e de 4 pontos na incapacidade avaliada pelo
Questionário Roland Morris de Incapacidade (estimativa de desvio padrão = 4,9
36
pontos)37, 39. Foram consideradas as especificações de α = 0,05, poder estatístico de 80%
e perda de follow-up de 15%43. Esse cálculo amostral resultou em uma amostra total de
148 participantes.
Foi realizada a dupla digitação dos dados e o estatístico recebeu os dados
codificados, sendo cego para alocação dos participantes nos grupos. Os efeitos médios
das intervenções e as diferenças entre grupos para os desfechos foram calculados
utilizando modelos lineares mistos. Os modelos lineares mistos englobam termos para
os grupos de tratamento, tempo de avaliação e interação entre “grupos de tratamento” e
“tempo”. O termo “tempo” foi codificado em três categorias: baseline, follow-up de seis
semanas e follow-up de seis meses. As diferenças intragrupos pré e pós tratamentos
foram realizadas pela ANOVA two-way, com post-hoc Bonferroni. Adicionalmente, foi
realizada uma análise de sobrevivência para avaliar o número de sessões necessárias até
que dor fosse reduzida 50%44 em relação à dor inicial, pelo método de Kaplan-Meier45 e
a comparação entre os grupos foi realizada pelo teste de Log-Rank46.
As análises seguiram o princípio de intenção de tratamento. Toda análise
estatística foi realizada com 5% de significância. Na análise estatística foi usado o
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19 for Windows.
RESULTADOS
Um total de 962 pacientes se inscreveram para o tratamento da dor lombar.
Desses, 397 foram excluídos por impossibilidade de contato pelo telefone fornecido, 96
por indisponibilidade para tratamento nos horários e dias fornecidos e 469 foram triados
por telefone (Figura 1). Dos 469 triados, 255 foram excluídos pelos seguintes critérios:
dor cervical (n=31), dor torácica (n=6), dor lombar aguda (n=10), dor lombar esporádica
(n=24), estar sem dor de, no mínimo, 3 pontos na Escala Numérica de Dor (n=17),
37
fibromialgia (n=29), fratura em coluna vertebral (n=7), cirurgia na coluna vertebral
(n=10), deformidade grave de coluna (n=1), espondilite anquilosante (n=1),
tumor/câncer (n=5), dor em outras articulações (n=15), doença neurológica (n=6),
doença respiratória grave (n=2), hipertensão arterial sistêmica descontrolada (n=4),
marca-passo cardíaco (n=1), surdez (n=3), dermatomiosite (n=1), hérnia umbilical
(n=1), gestação (n=4), ter realizado outro tratamento fisioterápico há menos de seis
meses (n=70), estar envolvido regularmente com o método Pilates (n=4) e fazer
atividade física regular (n=2). Assim, a avaliação presencial foi marcada para 214
pacientes, sendo que 30 faltaram a mais de duas avaliações marcadas. Um total de 184
pacientes foram avaliados e destes, 36 foram excluídos por sinais clínicos de
compressão radicular, restando 148 pacientes com dor lombar crônica não específica
que foram incluídos no estudo no período de outubro de 2013 a maio de 2014.
As características demográficas dos pacientes estão descritas na Tabela 1, que
também mostra as médias e desvio-padrão dos desfechos avaliados. Pode ser observado
que os grupos eram semelhantes no baseline. Nos dois grupos, a associação entre
eletroterapia e exercício físico (fortalecimento, alongamento, entre outros) foi o
tratamento predominante nos pacientes que fizeram fisioterapia prévia, correspondendo
à 18,9% dos 41,9% que fizeram Fisioterapia no grupo Eletropilates Ativo, e 9,5% dos
27% no grupo Eletropilates Placebo. A eletroterapia isolada também foi um tratamento
bastante comum, que correspondeu a 14,9% no grupo Eletropilates Ativo e 8,1% no
grupo Eletropilates Placebo.
Em relação ao uso de medicamentos, 50% dos pacientes do grupo Eletropilates
Ativo e 47,3% do grupo Eletropilates Placebo faziam uso de remédio no baseline, sendo
mais comum o uso de analgésicos, com 28,4% no grupo Eletropilates Ativo e 29,7% no
grupo Eletropilates Placebo. No follow-up de seis semanas, 32,4% dos pacientes no
38
grupo Eletropilates Ativo e 27% no grupo Eletropilates Placebo ainda faziam uso de
medicamento, e ao final do follow-up de seis meses esse valor passou para 36,5% em
ambos os grupos.
Foram ofertadas 1332 sessões por grupo no total. No grupo Eletropilates Ativo,
foram registradas 176 faltas (média de sessões realizadas por participante= 15,6, DP=
4,2) o que representa um aproveitamento de 86,8% das sessões oferecidas. Já no grupo
Eletropilates Placebo, foram registradas 172 faltas (média de sessões realizadas por
participantes= 15,7; DP= 4,3) representando 87,1% de aproveitamento das sessões.
Houve perda dos desfechos de dois pacientes no grupo Eletropilates Ativo e três no
grupo Eletropilates Placebo no follow-up de seis semanas, e perda de um paciente no
grupo Eletropilates Ativo (exceto para dor, em que foram perdidos dois pacientes) e dois
no grupo Eletropilates Placebo no follow-up de seis meses. Totalizando assim, uma
perda de desfechos de cinco pacientes no follow-up de seis semanas e três no follow-up
de seis meses.
A Tabela 2 mostra a comparação entre os grupos, onde pode-se observar que não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em nenhum dos desfechos
avaliados tanto no follow-up de seis semanas como no follow-up de seis meses. Já a
Tabela 3 mostra a diferença intragrupos, onde observa-se que os dois grupos
melhoraram significativamente após o tratamento e essa melhora permaneceu após seis
meses, em todos os desfechos avaliados.
39
Triagem dos critérios de
elegibilidade (n=469)
Excluídos (n=321):
291 não elegíveis
30 faltaram a avaliação
Aleatorização (n=148)
74 participantes alocados no
grupo Eletropilates Ativo
Alocação
72 participantes avaliados em
6 semanas
6 meses (72 participantes para
o desfecho dor)
Follow-Up
72 participantes analisados
Análise
Figura 1. Fluxograma do estudo
74 participantes alocados no
grupo Eletropilates Placebo
6 semanas
6 meses
72 participantes analisados
40
Tabela 1. Características da amostra no baseline
Características
Grupos
Eletropilates Ativo
(n=74)
43,9 (15,5)
Eletropilates Placebo
(n=74)
43,6 (14,1)
Idade (anos)
Sexo
Masculino
23 (31,1)
17 (23,0)
Feminino
51 (68,9)
57 (77,0)
Duração da dor lombar (meses)
66,5 (71,0)
71,7 (82,1)
Massa corpórea (kg)
72,7 (15,7)
72,9 (15,9)
Altura (m)
1,6 (0,1)
1,6 (0,1)
2
Índice de massa corporal (kg/m )
26,7 (4,8)
26,8 (5,5)
Estado Civil
Solteiro
28 (37,8)
25 (33,8)
Casado
37 (50,0)
34 (45,9)
Divorciado
6 (8,1)
12 (16,2)
Viúvo
3 (4,1)
3 (4,1)
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
11 (14,9)
4 (5,4)
Ensino fundamental completo
2 (2,7)
5 (6,8)
Ensino médio incompleto
2 (2,7)
2 (2,7)
Ensino médio completo
24 (32,4)
25 (33,8)
Ensino superior incompleto
14 (18,9)
14 (18,9)
Ensino superior completo
21 (28,4)
24 (32,4)
Renda (salários mínimos)
4 (2,9)
5,2 (9,0)
Tratamento fisioterápico
Sim
31 (41,9)
20 (27,0)
Outros tratamentos
Sim
6 (8,1)
7 (9,5)
Uso de medicamento
Sim
37 (50,0)
35 (47,3)
Intensidade da dor (0-10 pontos)
6,5 (1,8)
6,7 (1,6)
Incapacidade (0-24 pontos)
11,9 (5,0)
12,1 (4,4)
Cinesiofobia (17-68 pontos)
41,1(7,0)
41,4(7,7)
As variáveis categóricas estão expressas em número (percentuais) e as variáveis
contínuas estão expressas em média (desvio-padrão).
41
Tabela 2. Diferenças entre os grupos nos follow-ups de seis semanas e de seis meses
Médias não ajustadas
Eletropilates Ativo x
(DP)
Diferença entre
Desfecho
Eletropilates
Eletropilates
médias ajustada
p
Ativo
Placebo
(IC a 95%)
Intensidade da dor (0-10)
Follow-up de 6 semanas
2,2 (2,1)
2,5 (2,4)
0,1 (-0,9 a 1,0)
0,54
Follow-up de 6 meses
4,4 (2,8)
4,3 (2,6)
-0,3 (-1,2 a 0,6)
0,87
Incapacidade (0-24)
4,2 (4,1)
4,8 (5,1)
0,4 (-1,3 a 2,2)
0,64
6,3 (5,6)
6,8 (6,2)
0,3 (-1,4 a 2,1)
0,69
Cinesiofobia (17-68)
34,3 (6,6)
36,1 (7,9)
1,7 (-0,7 a 4,2)
0,16
36,6 (7, 8)
38,7 (8,3)
1,8 (-0,7 a 4,2)
0,16
Os desfechos primários estão marcados em cinza.
Tabela 3. Diferenças intragrupos nos follow-ups de seis semanas e de seis meses
Baseline x Follow-up de 6
Baseline x Follow-up de 6
semanas
meses
Desfecho
Eletropilates
Eletropilates Eletropilates Eletropilates
Ativo
Placebo
Ativo
Placebo
4,3*
4,3*
2,2*
2,4*
Intensidade da dor (0-10)
(3,4 a 5,1)
(3,5 a 5,0)
(1,2 a 3,2)
(1,7 a 3,2)
8,0*
7,5*
5,7*
5,4*
Incapacidade (0-24)
(6,4 a 9,4)
(6,0 a 9,1)
(4,1 a 7,4)
(3,7 a 7,1)
7,0*
5,2*
4,3*
2,5*
Cinesiofobia (17-68)
(5,0 a 9,1)
(3,0 a 7,4)
(2,0 a 6,7)
(0,1 a 5,1)
Os desfechos primários estão marcados em cinza.
*Diferença estatisticamente significante entre os dois momentos avaliados em cada
grupo (p<0,05)
42
Uma análise secundária foi realizada para verificar se existia diferença entre os
grupos no número de sessões necessárias para redução da dor em 50%, em cada grupo
(representado pela função de sobrevivência). Os resultados dessa análise são
apresentados na Figura 2. Foi observado que os pacientes do grupo Eletropilates
Placebo necessitaram de 5 sessões, em média, para apresentarem 50% de redução da
dor, enquanto os do grupo Eletropilates Ativo precisaram de 3 sessões, uma média de
duas sessões a menos (p= 0,02). Além disso, observou-se também que 49,1% dos
pacientes do grupo Eletropilates Placebo apresentaram queda de pelo menos 50% do
escore da dor após a primeira sessão, e no grupo Eletropilates Ativo esse percentual foi
de 59,4%.
Grupo
Eletropilates Ativo
Eletropilates Placebo_censurado
Eletropilates Ativo_censurado
Figura 2. Função de sobrevivência estimada pelo método de Kaplan-Meier do número
de sessões até a diminuição da dor. A linha cortada corresponde a censura, que ocorreu
quando o evento de interesse (50% de redução da dor) não foi observado, ou devido ao
término das 18 sessões ou por perda de acompanhamento do paciente.
DISCUSSÃO
Esse é o primeiro ensaio controlado aleatorizado que realiza a adição de uma
corrente analgésica (corrente interferencial) aos exercícios do método Pilates em
43
pacientes com dor lombar crônica, e teve como objetivo avaliar a efetividade desse
tratamento nos desfechos dor, incapacidade e cinesiofobia a curto e médio prazo. Os
resultados mostraram que não houve diferença entre os grupos em nenhum dos
desfechos avaliados. Ambos os grupos apresentaram uma melhora estatisticamente
significante dos desfechos após seis semanas e seis meses de tratamento, e essa melhora
foi superior aos valores considerados clinicamente importantes nesses pacientes, que
correspondem a uma redução de 2 pontos na Escala Numérica de Dor e 5 pontos no
Questionário Roland Morris de Incapacidade47. Além disso, foi observado que 59,4%
dos pacientes do grupo Eletropilates Ativo apresentaram uma redução de 50% da dor na
primeira sessão, contra 49,1% do grupo Eletropilates Placebo, e que o grupo
Eletropilates Ativo também teve uma redução de 50% da dor, em média, duas sessões
mais rápido que o grupo Eletropilates Placebo, e essa diferença foi estatisticamente
significante.
O uso da eletroanalgesia no tratamento da dor lombar crônica é um recurso
amplamente utilizado na Fisioterapia48-51, seja de forma isolada, ou combinada com
outras terapias, e isso corrobora com os achados deste estudo, em que os tratamentos
prévios mais realizados pelos pacientes foram a eletroterapia combinada a exercícios ou
isolada. Embora seja uma técnica muito usada, a literatura ainda é controversa quanto o
uso de eletroanalgesia na dor lombar crônica1, 52-54. Em relação à corrente interferencial,
a literatura é ainda mais escassa, pois existe apenas uma revisão sistemática50 que
mostra que a corrente interferencial de forma isolada não é significantemente melhor
que placebo ou uma terapia de comparação (terapia manual, tração e massagem), mas
que utilizada como um tratamento combinado é significativamente melhor do que
controle e placebo para o alívio da dor em afecções musculoesqueléticas, tanto agudas
quanto crônicas. No entanto, apenas três estudos sobre a corrente interferencial em dor
44
lombar crônica foram incluídos nessa revisão, e esses estudos comparam seu efeito em
relação à outras terapias ou contra parâmetros diferentes, o que torna seus resultados
questionáveis.
Um estudo20 recente encontrou um efeito significante na melhora da dor em
pacientes com dor lombar crônica quando comparou a corrente interferencial ativa com
placebo, porém avaliou a combinação da corrente interferencial com a aliança
terapêutica. Nesse estudo foi observado que o grupo que recebeu a corrente
interferencial ativa associada a aliança terapêutica reforçada apresentou uma diferença
clínica e estatisticamente significante em relação a redução da dor (3,1 cm na Escala
Numérica de Dor) comparada aos outros três grupos, enquanto o grupo que recebeu a
corrente interferencial placebo com aliança terapêutica limitada apresentou um efeito
menor e sem significância clínica (1,0 cm). Um achado interessante desse estudo foi que
a corrente interferencial placebo com aliança terapêutica reforçada apresentou melhores
resultados do que a corrente interferencial ativa com aliança terapêutica limitada.
Embora essa diferença não tenha sido significativa, vale ressaltar que uma intervenção
placebo pode ser superior a uma intervenção ativa, quando há uma modificação na
aliança terapêutica. Esse resultado vai de encontro aos achados do presente estudo, que
não mostrou superioridade da corrente interferencial ativa em relação à placebo. Apesar
da aliança terapêutica não ter sido avaliada e controlada, os terapeutas responsáveis pela
aplicação da corrente deste estudo deram a mesma atenção aos dois grupos, tanto em
relação aos estímulos verbais, quanto ao tempo gasto com cada paciente, e os terapeutas
responsáveis pelos exercícios eram cegos quanto ao grupo que o paciente pertencia,
para também não influenciá-los na execução dos exercícios.
Nosso resultado foi semelhante ao encontrado por um estudo antigo55, o único
que associou uma corrente analgésica a exercícios. Nesse estudo, foi avaliado o efeito
45
da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ativa e placebo de forma isolada e
associada com exercícios, e a TENS não se mostrou melhor do que placebo para
pacientes com dor lombar, assim como a associação da TENS com exercícios não se
mostrou melhor do que os exercícios sozinhos. Talvez a justificativa para as correntes
analgésicas obterem efeitos tão semelhantes ao placebo se deva aos mecanismos
neurobiológicos envolvidos na ação do placebo que são semelhantes aos mecanismos
pelos quais as correntes analgésicas atuam18,
56
. Diferente do que se pensava
anteriormente, o placebo representa um fenômeno verdadeiro capaz de produzir efeitos
biológicos no cérebro e no corpo57-59. Isso pode ser observado por estudos de
neuroimagem que mostram que a analgesia induzida pelo placebo diminui a atividade
neuronal em áreas de processamento de dor no cérebro, além de compartilhar da mesma
rede neuronal que os peptídeos opióides endógenos57-59. Essa ação do placebo através
dos opióides endógenos foi verificada por estudos com abordagens neurofarmacológicas
usando um antagonista opiáceo, a Naloxona60-62. Nesses estudos, a redução da dor
experimental e clínica induzida por placebo foi revertida pelo uso da Naloxona.
Em relação à incapacidade causada pela dor lombar, uma revisão sistemática
recente15 mostra que os exercícios do método Pilates são superiores a cuidados habituais
e atividades físicas a curto prazo, e mostram melhora equivalente a algumas formas de
exercícios (como estabilização segmentar) e massagem terapêutica. Outros dois
estudos49,
63
também encontraram melhora da incapacidade a médio prazo. Quanto à
cinesiofobia, a literatura mostra que o método Pilates diminui o medo do movimento a
curto e médio prazo49,
51
, mas não é superior a uma intervenção educativa51. Com
relação à análise intragrupos, esses achados corroboram com o que foi encontrado no
presente estudo, já que ambos os grupos apresentaram melhora significante da
incapacidade e cinesiofobia, que foi mantida a médio prazo, embora não possamos
46
afirmar se a manutenção desse efeito ocorreu exclusivamente por causa do exercício, e
não encontramos nenhum estudo que avaliasse esses desfechos em pacientes com dor
lombar submetidos ao tratamento com corrente interferencial.
O ponto forte do presente estudo é que o tratamento foi realizado de forma
pragmática, o que torna o tratamento individualizado e permite a generalização dos
dados, pois é similar ao que é realizado na prática clínica. Em relação à qualidade do
tratamento, acreditamos que foi bem conduzido, com terapeutas com experiência
clínica, sessões individualizadas e exercícios que seguiam níveis de progressão que
respeitavam o quadro clínico dos pacientes. Os exercícios foram previamente escolhidos
e publicados28, o que permite a reprodução do tratamento por outros fisioterapeutas
formados no método Pilates. Além disso, o estudo foi delineado com uma amostra
adequada para detectar um efeito clínico importante, com baixo risco de viés
metodológico. As limitações do estudo se relacionam ao não cegamento de todos os
terapeutas e pacientes, o que não é possível devido a natureza da intervenção, pois não
existem formas de cegar o terapeuta e o paciente quando a intervenção é o exercício
físico. Para minimizar o risco de viés, os terapeutas responsáveis pelo método Pilates
foram cegos quanto ao grupo que o paciente pertencia para não influenciá-los durante a
execução dos exercícios. Além disso, foi solicitado que os pacientes não conversassem
entre si para evitar que soubessem em que grupo de eletroterapia foram alocados. Outra
limitação foi a falta de um grupo só com exercício, para que pudéssemos estimar o
tamanho do efeito placebo.
Mesmo não sendo encontradas diferenças a curto e médio prazo entre a corrente
interferencial ativa e placebo nesse estudo, uma análise dos efeitos imediatos da
corrente mostrou que uma porcentagem maior de pacientes do grupo Eletropilates Ativo
(59,4%) apresentou uma redução da dor em 50% na primeira sessão, comparado ao
47
grupo Eletropilates Placebo (49,1%), assim como o grupo Eletropilates Ativo também
apresentou uma melhora dois dias mais rápida quando comparado ao placebo. Apesar
desse desfecho não ter sido registrado, é uma questão de grande interesse para o clínico.
Alguns trabalhos atuais mostram que o maior efeito das correntes analgésicas ocorre
imediatamente após a sua aplicação, e não a médio e longo prazo53,
64
. Pelo nosso
conhecimento, não existem estudos que avaliem esses desfechos desta forma. Porém,
são dados relevantes para o clínico levar em consideração no atendimento de um
paciente. Uma melhora do paciente duas sessões mais cedo é relevante clinicamente?
Vale a pena usar essa intervenção para obter esse resultado, mesmo sabendo que ao final
do tratamento os efeitos são iguais? Seria válido em uma primeira sessão, quando o
paciente chega com muita dor, usar essa intervenção e perder 30 minutos da terapia para
reduzir a dor desse paciente em 50% e acrescentar outras intervenções em seguida?
Cabe ao terapeuta responder essas perguntas e discutir com o paciente, levando em
consideração os três pilares da prática baseada em evidência. No entanto, esses
desfechos devem ser pesquisados mais profundamente em novos estudos, pois talvez a
falta de resultados em trabalhos com correntes analgésicas se deva a forma de avaliação
incorreta do efeito do tratamento, que deve ocorrer imediatamente após sua aplicação64
e não após semanas ou meses.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo demonstram que a corrente interferencial ativa
quando associada a exercícios do método Pilates não é superior à corrente interferencial
placebo associada a Pilates para melhora da intensidade da dor, incapacidade e
cinesiofobia, a curto e médio prazo, em pacientes com dor lombar crônica não
específica.
48
1.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4. European guidelines for the
management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. Mar 2006;15 Suppl
2:S192-300.
2.
Waddell G. The Back Pain Revolution. 2 ed: Churchill Livingstone; 2004.
3.
Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence
of low back pain. Arthritis Rheum. Jun 2012;64(6):2028-2037.
4.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for
1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. Dec 15 2012;380(9859):2163-2196.
5.
Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of
illness studies in the United States and internationally. Spine J. Jan-Feb 2008;8(1):8-20.
6.
Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic
low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009;339:b3829.
7.
Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, et al. Low back pain. J Orthop Sports
Phys Ther. Apr 2012;42(4):A1-57.
8.
Aladro-Gonzalvo AR, Araya-Vargas GA, Machado-Díaz M, Salazar-Rojas W.
Pilates-based exercise for persistent, non-specific low back pain and associated
functional disability: A meta-analysis with meta-regression. J Bodyw Mov Ther.
2013;17(1):125-136.
9.
La Touche R, Escalante K, Linares MT. Treating non-specific chronic low back
pain through the Pilates Method. J Bodyw Mov Ther. Oct 2008;12(4):364-370.
10.
Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain
and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic
review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. Feb 2011;41(2):70-80.
49
11.
Miyamoto GC, Costa LOP, Cabral CMN. Efficacy of the Pilates method for pain
and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review
with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17:517-532.
12.
Pereira LM, Obara K, Dias JM, et al. Comparing the Pilates method with no
exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low
back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. Jan 2012;26(1):10-20.
13.
Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: a
systematic review. Complement Ther Clin Pract. May 2011;17(2):85-89.
14.
Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. Effectiveness of Pilates
exercise in treating people with chronic low back pain: a systematic review of
systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2013;13:7.
15.
2014;9(7):e100402.
16.
Correa JB, Costa LO, de Oliveira NT, Sluka KA, Liebano RE. Effects of the
carrier frequency of interferential current on pain modulation in patients with chronic
nonspecific low back pain: a protocol of a randomised controlled trial. BMC
Musculoskelet Disord. 2013;14(1):195.
17.
Facci LM, Nowotny JP, Tormem F, Trevisani VF. Effects of transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) and interferential currents (IFC) in patients with
nonspecific chronic low back pain: randomized clinical trial. Sao Paulo Med J.
2011;129(4):206-216.
18.
Lara-Palomo IC, Aguilar-Ferrandiz ME, Mataran-Penarrocha GA, et al. Short-
term effects of interferential current electro-massage in adults with chronic non-specific
low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. May 2013;27(5):439-449.
50
19.
Zambito A, Bianchini D, Gatti D, Viapiana O, Rossini M, Adami S. Interferential
and horizontal therapies in chronic low back pain: a randomized, double blind, clinical
study. Clin Exp Rheumatol. Sep-Oct 2006;24(5):534-539.
20.
Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance
modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back
pain: an experimental controlled study. Phys Ther. Apr 2014;94(4):477-489.
21.
Zambito A, Bianchini D, Gatti D, Rossini M, Adami S, Viapiana O. Interferential
and horizontal therapies in chronic low back pain due to multiple vertebral fractures: a
randomized, double blind, clinical study. Osteoporos Int. Nov 2007;18(11):1541-1545.
22.
Palmer ST, Martin DJ, Steedman WM, Ravey J. Alteration of interferential
current and transcutaneous electrical nerve stimulation frequency: effects on nerve
excitation. Arch Phys Med Rehabil. Sep 1999;80(9):1065-1071.
23.
Johnson MI, Tabasam G. A single-blind placebo-controlled investigation into the
analgesic effects of interferential currents on experimentally induced ischaemic pain in
healthy subjects. Clin Physiol Funct Imaging. May 2002;22(3):187-196.
24.
Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. Nov 19
1965;150(3699):971-979.
25.
Solano LR, Sanhueza CA, Carter BM, Bianchi LD, Riedemann GP.
Electroanalgesia en el síndrome de dolor lumbar agudo: efectividad comparativa de TIF
versus TENS: estudio preliminar / Electro-analgesia in the low back pain syndrome:
comparative effectiveness of TIF versus TENS: preliminary study. Rev. chil. reumatol.
2006;22(4):5.
26.
Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential
therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back
pain in a primary care setting. Spine. Aug 1 1999;24(15):1579-1584.
51
27.
Zaniewska R, Okurowska-Zawada B, Kulak W, Domian K. [Analysis of quality
of life in patiens with low back pain after receiving transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)]. Med Pr. 2012;63(3):295-302.
28.
Franco YR, Liebano RE, Moura KF, et al. Efficacy of the addition of
interferential current to Pilates method in patients with low back pain: a protocol of a
randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:420.
29.
Ostelo RW, de Vet HC. Clinically important outcomes in low back pain. Best
Pract Res Clin Rheumatol. Aug 2005;19(4):593-607.
30.
Carvalho T, Nóbrega ACL, Lazzoli JK, et al. Posição oficial da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte: atividade física e saúde. Rev Bras Med Esport.
1996;2(4):3.
31.
Ozcan J, Ward AR, Robertson VJ. A comparison of true and premodulated
interferential currents. Arch Phys Med Rehabil. Mar 2004;85(3):409-415.
32.
Pantaleao MA, Laurino MF, Gallego NL, et al. Adjusting pulse amplitude during
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) application produces greater
hypoalgesia. J Pain. May 2011;12(5):581-590.
33.
Muscolino JE, Cipriani S. Pilates and the “powerhouse”—I. J Bodyw Mov Ther.
1 2004;8(1):15-24.
34.
Muscolino JE, Cipriani S. Pilates and the “powerhouse”—II. J Bodyw Mov Ther.
4 2004;8(2):122-130.
35.
Curnow D, Cobbin D, Wyndham J, Boris Choy ST. Altered motor control,
posture and the Pilates method of exercise prescription. J Bodyw Mov Ther. Jan
2009;13(1):104-111.
36.
Gladwell V, Head S, Haggar M, Beneke R. Does a Program of Pilates Improve
Chronic Non-Specific Low Back Pain. J Sport Rehabil. 2006;15(4):14.
52
37.
Costa LO, Maher CG, Latimer J, et al. Clinimetric testing of three self-report
outcome measures for low back pain patients in Brazil: which one is the best? Spine.
Oct 15 2008;33(22):2459-2463.
38.
Costa LO, Maher CG, Latimer J, Ferreira PH, Pozzi GC, Ribeiro RN.
Psychometric characteristics of the Brazilian-Portuguese versions of the Functional
Rating Index and the Roland Morris Disability Questionnaire. Spine. Aug 1
2007;32(17):1902-1907.
39.
Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and
validation of the Roland-Morris questionnaire--Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol
Res. Feb 2001;34(2):203-210.
40.
de Souza FS, Marinho Cda S, Siqueira FB, Maher CG, Costa LO. Psychometric
testing confirms that the Brazilian-Portuguese adaptations, the original versions of the
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, and the Tampa Scale of Kinesiophobia have
similar measurement properties. Spine. Apr 20 2008;33(9):1028-1033.
41.
Siqueira FB, Teixeira-Salmela LF, Magalhães LdC. Análise das propriedades
psicométricas da versão brasileira da Escala Tampa de Cinesiofobia. Acta Ortop Bras.
2007;15(1):6.
42.
Nussbaum EL, Burke S, Johnstone L, Lahiffe G, Robitaille E, Yoshida K. Use of
Electrophysical Agents: Findings and Implications of a Survey of Practice in Metro
Toronto. Physiother Can. 01/01 2007;59(2):118-129.
43.
Costa LO, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for chronic low
back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther. Dec 2009;89(12):12751286.
53
44.
Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, et al. Value of TENS for relief
of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain. May
2012;16(5):656-665.
45.
Kaplan EL, Meier P. Nonparametric Estimation from Incomplete Observations.
JASA. 1958/06/01 1958;53(282):457-481.
46.
Klein JP, Moeschberger ML. Survival Analysis: Techniques for Censored and
Truncated Data: Springer; 2003.
47.
Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and
functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal
important change. Spine (Phila Pa 1976). Jan 1 2008;33(1):90-94.
48.
Chipchase LS, Williams MT, Robertson VJ. A national study of the availability
and use of electrophysical agents by Australian physiotherapists. Physiother Theory
Pract. May 2009;25(4):279-296.
49.
da Luz MA, Jr., Costa LO, Fuhro FF, Manzoni AC, Oliveira NT, Cabral CM.
Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates exercises in patients with
chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. May
2014;94(5):623-631.
50.
Fuentes JP, Armijo Olivo S, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of interferential
current therapy in the management of musculoskeletal pain: a systematic review and
meta-analysis. Phys Ther. Sep 2010;90(9):1219-1238.
51.
Miyamoto GC, Costa LO, Galvanin T, Cabral CM. Efficacy of the addition of
modified Pilates exercises to a minimal intervention in patients with chronic low back
pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. Mar 2013;93(3):310-320.
54
52.
Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2008(4):CD003008.
53.
Poitras S, Brosseau L. Evidence-informed management of chronic low back pain
with transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential current, electrical muscle
stimulation, ultrasound, and thermotherapy. Spine J. Jan-Feb 2008;8(1):226-233.
54.
Roche PA, Tan H-Y, Stanton WR. Modification of induced ischaemic pain by
placebo electrotherapy. Physiother Theory Pract. 2002;18(3):131-139.
55.
Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled
trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low
back pain. N Engl J Med. Jun 7 1990;322(23):1627-1634.
56.
Beatti A, Tucker K, Chipchase L. A double-blind placebo-controlled
investigation into the effects of interferential therapy on experimentally induced pain
using a cross-over design. Int Musculoskelet Med. 2012;34(4):8.
57.
Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia--
imaging a shared neuronal network. Science. Mar 1 2002;295(5560):1737-1740.
58.
Wager TD, Rilling JK, Smith EE, et al. Placebo-induced changes in FMRI in the
anticipation and experience of pain. Science. Feb 20 2004;303(5661):1162-1167.
59.
Watson A, El-Deredy W, Iannetti GD, et al. Placebo conditioning and placebo
analgesia modulate a common brain network during pain anticipation and perception.
Pain. Sep 2009;145(1-2):24-30.
60.
Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia:
expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems.
J Neurosci. 1999;19(1):484-494.
55
61.
Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the
cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia. Pain. 1996;64(3):535-543.
62.
Levine J, Gordon N, Fields H. The mechanism of placebo analgesia. Lancet.
1978;312(8091):654-657.
63.
Rydeard R, Leger A, Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on
subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized
controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. Jul 2006;36(7):472-484.
64.
Sluka KA, Bjordal JM, Marchand S, Rakel BA. What makes transcutaneous
electrical nerve stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical
literature. Phys Ther. Oct 2013;93(10):1397-1402.
56
CAPÍTULO 3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
57
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta dissertação de mestrado foi verificar a efetividade da adição da
corrente interferencial aos exercícios do método Pilates em pacientes com dor lombar
crônica nos desfechos dor, incapacidade e cinesiofobia a curto e médio prazo. Este
estudo foi realizado com uma amostra de tamanho adequado para detectar um efeito
clínico importante do tratamento com um baixo risco de viés, já que foi desenhado para
obter um escore 8 na escala PEDro, que é a maior pontuação que pode ser alcançada por
um ensaio clínico cuja intervenção é o exercício físico, visto que é impossível cegar
totalmente terapeutas e pacientes nesses casos. Outra característica deste estudo é o seu
pragmatismo, pois os exercícios do método Pilates foram realizados de forma
individualizada e respeitando o quadro clínico dos pacientes. Os exercícios seguiram
uma apostila criada pelos pesquisadores com aproximadamente 130 exercícios divididos
em níveis de progressão, que foi previamente publicada1. Além disso, o presente estudo
também é o maior ensaio clínico realizado até o momento com Pilates, levando em
consideração o número de participantes.
O capítulo 2 mostra os resultados do estudo que indicam não haver diferença
entre os grupos em nenhum dos desfechos avaliados. Porém houve diferença
estatisticamente significante intragrupos em todos os desfechos avaliados. Esses
resultados confirmam o que a literatura evidencia, que os exercícios do método Pilates
são eficazes na redução da dor, incapacidade e cinesiofobia em pacientes com dor
lombar2-4. As diretrizes de prática clínica mais atuais de dor lombar5,
6
indicam o
exercício físico, independente da modalidade, como o melhor tratamento para essa
afecção. Os resultados do nosso estudo condizem com essa evidência, e mostram que os
exercícios do método Pilates também podem ser utilizados como uma opção eficaz de
exercício para esses pacientes. Quanto ao uso de correntes analgésicas, a diretriz de
58
prática clínica5 que inclui essa intervenção não recomenda a terapia interferencial como
um tratamento para a dor lombar crônica, devido a falta de evidência que avalie a sua
eficácia comparada com tratamentos simulados/placebo. Nosso estudo mostra que o uso
da corrente interferencial deve ser utilizado com cautela e deve ser menos valorizado na
clínica, pois embora a corrente interferencial possa oferecer resultados imediatos que
talvez sejam relevantes para esses pacientes, os mesmos não se mostram superiores ao
placebo a curto e médio prazo e para outros desfechos, além da dor diária.
Esperamos que esses resultados possam auxiliar o clínico na hora da sua tomada
de decisão quanto a necessidade e, principalmente, o momento ideal e o motivo de
prescrever uma corrente analgésica para complementar um tratamento com exercício
nesses pacientes. Os nossos resultados mostraram que a corrente pode ter algum efeito
positivo na velocidade da melhora em pacientes com dor lombar crônica.
Pesquisas futuras devem se concentrar na melhor forma de avaliar o efeito
analgésico das correntes, prezando por avaliações diárias da melhora clínica e o impacto
que essa melhora diária produz no tratamento de pacientes com dor lombar crônica.
Essa avaliação diária é interessante para que se observe a velocidade com que o paciente
melhora quando a corrente ativa é adicionada ao tratamento, além de mostrar se essa
melhora atinge um platô com determinados números de sessões. Também seria
interessante comparar a corrente ativa e placebo associada ao exercício com um grupo
que realizasse apenas a intervenção com exercício isolado, para avaliar se um
tratamento combinado com corrente analgésica é superior ao exercício isolado e
também para estimar o tamanho do efeito placebo. Além disso, pesquisas futuras
também devem se concentrar em avaliar qual a melhor intensidade de corrente para a
dor lombar crônica.
59
1.
Franco YR, Liebano RE, Moura KF, de Oliveira NT, Miyamoto GC, Santos MO,
et al. Efficacy of the addition of interferential current to Pilates method in patients with
low back pain: a protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.
2014;15:420.
2.
2014;9(7):e100402.
3.
da Luz MA, Jr., Costa LO, Fuhro FF, Manzoni AC, Oliveira NT, Cabral CM.
Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates exercises in patients with
chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2014
May;94(5):623-31.
4.
Miyamoto GC, Costa LO, Galvanin T, Cabral CM. Efficacy of the addition of
modified Pilates exercises to a minimal intervention in patients with chronic low back
pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013 Mar;93(3):310-20.
5.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,
et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.
6.
Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al.
Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.
60
ANEXOS
61
ANEXO 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
62
ANEXO 2 - Apostila de exercícios
Básico
Bridge Variant (mobilização de pelve)
EXERCÍCIOS PARA COLUNA
Intermediário
Bridge Variant
Objetivo: mobilizar a pelve e fornecer
consciência corporal para a contração do
power house.
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral
e fortalecer os músculos isquiotibiais e
glúteos.
Bridge
Bridge Variant
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral e Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral
fortalecer musculatura glútea e isquiotibiais.
e fortalecer os músculos glúteos,
isquiotibiais e gastrocnêmios.
Avançado
Bridge Variant
Objetivo: fortalecer os músculos isquiotibiais,
quadríceps femoral, panturrilha, iliopsoas,
sartório, tensor da fáscia lata, pectíneo e glúteos.
Bridge Variant
Objetivo: mobilizar pelve e coluna vertebral e
fortalecer os músculos isquiotibiais e glúteos.
63
Rolling Back Down/Up (mola pesada)
Rolling Back Down/Up (mola leve)
Roll Up
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e
contrair a musculatura abdominal associada
ao power house.
Hamstring Stretch Variant
ao power house.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer
os músculos reto abdominal e oblíquo externo.
alongar os músculos da cadeia mestra
posterior.
posterior.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os
músculos da cadeia mestra posterior.
Hamstring Stretch
64
Stretches Front Variant
Spine Stretch
posterior.
The Cat
posterior.
Knee Stretches Round
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar os
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação
para os movimentos da coluna vertebral.
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação
para os movimentos da coluna vertebral.
Objetivo: mobilizar e fornecer coordenação para
os movimentos da coluna vertebral.
Spine Stretch
65
Swan Front
Swan
Swan
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, alongar
os músculos da cadeia mestra anterior e
fortalecer os músculos peitoral maior, tríceps
braquial e deltóide porção anterior.
Swan
Objetivo: mobilizar coluna vertebral,
controlar o movimento de elevação
escapular e fortalecer os músculos da cadeia
mestra posterior.
Swan
Objetivo: mobilizar coluna vertebral, controlar o
movimento de elevação escapular e fortalecer os
controlar o movimento de elevação escapular
e fortalecer os músculos da cadeia mestra
posterior.
controlar o movimento de elevação
escapular e fortalecer os músculos
paravertebrais, deltóides, glúteos e
isquiotibiais.
movimento de elevação escapular e fortalecer os
músculos paravertebrais, deltóides, glúteos e
isquiotibiais.
Swimming
66
Swan Front (extensão do tronco)
Swan Front (unilateral sem extensão do
tronco)
Swan Front (unilateral com extensão do tronco)
Objetivo: alongar os músculos da cadeia
mestra anterior e fortalecer os paravertebrais
Objetivo: alongar os músculos da cadeia mestra
anterior e fortalecer os paravertebrais.
Tower
mestra anterior e fortalecer os
paravertebrais.
Long Spine
os músculos da cadeia mestra posterior e
fortalecer os músculos abdominais, glúteos,
isquiotibiais e tríceps sural.
posterior e fortalecer os músculos reto
abdominal, reto femoral, iliopsoas e glúteos.
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e fortalecer
os músculos abdominais, reto femoral e íliopsoas.
Jackknife
67
Mermaid
Mermaid
Side Arm Sit Variant
lateral e controlar o movimento de elevação
escapular.
Rolling Back Variant
lateral e controlar o movimento de elevação
escapular.
Rolling Back
Objetivo: alongar os músculos da cadeia lateral e
controlar o movimento de elevação escapular.
ao power house.
alongar os músculos da cadeia anterointerna do ombro e contrair a musculatura
abdominal associada ao power house.
movimento de elevação escapular e alongar os
músculos da cadeia antero-interna do ombro.
Swan Variant
68
Básico
Tower
EXERCÍCIOS PARA MEMBROS INFERIORES
Intermediário
Tower
Tower
Objetivo: alongar os músculos da cadeia mestra Objetivo: alongar os músculos da cadeia
mestra posterior e fortalecer os músculos
posterior e fortalecer os músculos quadríceps
quadríceps femoral e glúteo máximo.
femoral e glúteo máximo.
Running
Tower
mestra posterior e fortalecer os músculos
posterior e fortalecer os músculos quadríceps
quadríceps femoral, glúteo máximo e tríceps
femoral, glúteo máximo e tríceps sural.
Avançado
fortalecer os músculos quadríceps femoral,
isquiotibiais e glúteo máximo.
Stomach Massage Series
fortalecer o músculo quadríceps femoral.
69
Footwork
sural.
One Leg Up and Down
Tower
Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo e
piriforme e fortalecer o músculo quadríceps
femoral.
Footwork
Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo
e piriforme e fortalecer os músculos
abdominais, iliopsoas e reto femoral.
Achilles Stretch
Objetivo: alongar os músculos glúteo máximo
e piriforme e fortalecer o músculo quadríceps
femoral.
Tower
Objetivo: alongar os músculos isquiotibiais e
gastrocnêmios e fortalecer gastrocnêmios.
Objetivo: alongar e fortalecer o músculo sóleo.
Objetivo: alongar os músculos isquiotibiais e
gastrocnêmios e fortalecer gastrocnêmios.
70
Leg Circles
Leg Series Supine Circle
Leg Circles
Objetivo: fortalecer os músculos quadríceps
femoral, iliopsoas, sartório, tensor da fáscia
lata, pectíneo, glúteos médio e mínimo, adutor
magno, adutor longo e grácil.
Leg Series Supine Lowers
Objetivo: fortalecer os músculos glúteo
máximo, isquiotibiais, adutor magno, adutor
longo, pectíneo e grácil.
Leg Lowers
Leg Series Supine Scissors
máximo e isquiotibiais.
máximo, isquiotibiais, sartório, grácil e
gastrocnêmios.
71
Footwork Hells V Position
Leg Series Supine Frog
Knee Extension V Position
femoral, adutor magno, adutor longo, pectíneo
e grácil.
femoral, adutor magno, adutor longo, pectíneo
e grácil.
Footwork Double Leg Pumps
Pump One Leg Front
femoral, adutor magno, adutor longo,
pectíneo, pata de ganso, reto abdominal e
oblíquo externo.
Pumping One Leg
femoral e tríceps sural
femoral e tríceps sural.
femoral, tríceps sural, iliopsoas e sartório.
72
Pump One Leg Side
Side Kicks Up and Down
Side Splits (mola pesada)
Objetivo: fortalecer os músculos glúteo médio
e tensor da fáscia lata.
Objetivo: fortalecer os músculos glúteo médio,
mínimo, tensor da fáscia lata e sartório.
Pump One Leg Side
Side Kicks Inner-Thigh Lifts
médio, mínimo, tensor da fáscia lata e
sartório.
Side Splits (mola leve)
Objetivo: fortalecer os músculos adutor magno, Objetivo: fortalecer os músculos adutor
magno, adutor longo, pectíneo e grácil.
adutor longo, pectíneo e grácil.
73
Leg Series Supine
One Leg Up-Down
Leg Series
Objetivo: fortalecer os músculos iliopsoas, reto
femoral e reto abdominal.
Objetivo: fortalecer os músculos abdominais,
quadríceps femoral e iliopsoas.
Footwork Toes
Objetivo: fortalecer os músculos reto femoral,
iliopsoas, sartório, tensor da fáscia lata e
pectíneo.
Leg Series
Objetivo: fortalecer o músculo quadríceps
femoral.
femoral.
femoral e glúteos.
Front Splints
74
Footwork
Fire Hydrant
Leg Series
femoral e glúteos.
Footwork
Objetivo: fortalecer os músculos glúteos,
piriforme, gêmeo superior e inferior e
obturador interno e externo.
Footwork
femoral..
femoral.
femoral e glúteos.
Going Up-Front
75
Leg Series
Leg Series Diagonal
Leg Series Diagonal
mínimo, tensor da fáscia lata e sartório.
Leg Series
mínimo, tensor da fáscia lata, adutor magno,
adutor longo e oblíquos interno e externo.
Leg Series On Side Up and Down
médio, mínimo, tensor da fáscia lata e
sartório.
Scissor Leg Side Lying
Objetivo: fortalecer os músculos adutor magno,
adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil.
Objetivo: fortalecer os músculos adutor magno, Objetivo: fortalecer os músculos adutor
adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil. magno, adutor longo, pectíneo e grácil.
76
Teaser
Horse
Teaser
Objetivo: alongar e fortalecer os músculos
adutor magno, adutor longo, adutor mínimo,
pectíneo e grácil.
Stretches Front (foot laterally)
Objetivo: fortalecer os músculos adutor magno, Objetivo: alongar e fortalecer os músculos
adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil. íliopsoas, adutor magno, adutor longo, adutor
mínimo, pectíneo e grácil.
Stretches Fronts (foot forward)
Leg Series
Objetivo: mobilizar coluna vertebral e alongar
os músculos isquiotibiais e tríceps sural.
os músculos isquiotibiais e tríceps sural.
Objetivo: alongar e fortalecer os músculos da
cadeia mestra posterior.
77
Hamstring Stretch
Stretches Front
os músculos da cadeia mestra posterior.
Básico
Arms Biceps
Objetivo: fortalecer os músculos bíceps
braquial e braquial.
Leg Stretch
os músculos glúteos, adutor magno, adutor
longo, adutor mínimo, pectíneo, grácil e
quadríceps femoral.
EXERCÍCIOS PARA MEMBROS SUPERIORES
Intermediário
Avançado
Arms Biceps Variant
Arms Biceps Variant
os músculos glúteos e isquiotibiais.
braquial, braquial, reto abdominal, iliopsoas e
reto femoral.
78
Arms Biceps
Arms Biceps
Arms Biceps Variant
braquial, braquial e braquiorradial.
Arms Pull Up and Down
Arms Pulling
Arms Pulling Variant
Objetivo: fortalecer os músculos deltóide e
trapézio.
Objetivo: fortalecer os músculos rombóides,
deltóide posterior, redondo menor,
infraespinal, supraespinal e fibras médias e
inferiores do trapézio.
deltóide fibras posteriores, redondo menor,
infraespinal, supraespinal e fibras médias e
inferiores do trapézio.
79
Arms Pull Up and Down Variant
Arms Pull Up and Down Variant
Long Box Pulling Straps
Objetivo: fortalecer os músculos peitoral e
latíssimo do dorso.
Arms Pulling
Objetivo: fortalecer os músculos deltóide,
latíssimo do dorso, redondo maior, peitoral
maior e coracobraquial.
Arms Pulling
Objetivo: fortalecer os músculos latíssimo do
dorso, redondo maior, peitoral maior e
coracobraquial.
Arms Pulling
latíssimo do dorso, deltóide fibras posteriores,
bíceps braquial, fibras médias e inferiores do
trapézio e redondo menor..
latíssimo do dorso, deltóide fibras posteriores,
redondo menor e fibras médias e inferiores do
trapézio.
latíssimo do dorso, redondo menor, deltoide
posterior e fibras médias e inferiores do
trapézio.
80
Arms Triceps
Arm Triceps
Standing On Floor At Open End Boxe
Objetivo: fortalecer o músculo tríceps braquial.
Objetivo: fortalecer o músculo tríceps braquial.
Triceps Sit
Objetivo: fortalecer o músculo tríceps
braquial.
Triceps Sit On Foot Bar
Objetivo: fortalecer os músculos tríceps
braquial e ancôneo.
braquial e ancôneo.
braquial, ancôneo e peitoral maior.
Triceps Front
81
Arms Pushing Variant
Arms Pushing Variant
Objetivo: fortalecer os músculos deltóide fibras Objetivo: fortalecer os músculos deltóide
anteriores e médias, tríceps braquial e peitoral. fibras anteriores e médias, tríceps braquial e
peitoral.
EXERCÍCIOS PARA ABDÔMEN
Básico
Intermediário
Teaser
The Hundred Variant
Objetivo: alongar os músculos adutor magno,
adutor longo, adutor mínimo, pectíneo e grácil
e fortalecer os músculos reto abdominal e
oblíquo externo.
Objetivo: trabalhar coordenação, alongar os
músculos adutor magno, adutor longo, adutor
mínimo, pectíneo e grácil e fortalecer os
músculos reto abdominal, oblíquos, latíssimo
Exercise On the Ball
Objetivo: fortalecer os músculos peitoral,
deltóide fibras anteriores e médias e tríceps
braquial e realizar treino de equilíbrio
Avançado
Objetivo: fortalecer os músculos reto
abdominal e oblíquo externo.
82
The Hundred (bombeando os braços)
Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer os
músculos reto abdominal e oblíquo externo..
The Hundred Variant
Objetivo: fortalecer os músculos reto
abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo,
iliopsoas, peitoral, tríceps braquial.
do dorso, redondo maior.
The Hundred
The Hundred Variant
Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer os
músculos reto abdominal, oblíquo externo,
oblíquo interno, latíssimo do dorso, redondo
maior e quadríceps femoral.
Objetivo: trabalhar coordenação e fortalecer
os músculos reto abdominal, oblíquo externo,
oblíquo interno, latíssimo do dorso, redondo
maior e quadríceps femoral.
Objetivo: Realizar treino de equilíbrio e
fortalecer globalmente a musculatura (peitoral,
tríceps braquial, reto abdominal, oblíquo
externo, oblíquo interno, iliopsoas, quadríceps
Objetivo: Realizar treino de equilíbrio e
fortalecer globalmente a musculatura
(peitoral, tríceps braquial, reto abdominal,
oblíquo externo, oblíquo interno, iliopsoas,
83
Sit-Up
e tríceps sural).
Sit-Up Variant
quadríceps femoral e tríceps sural).
Sit-Up Variant
mestra anterior e fortalecer os músculos reto
Sit-Up
fortalecer o músculo reto abdominal, oblíquo
externo e quadríceps femoral.
Sit-Up Variant
fortalecer o músculo reto abdominal, oblíquo
externo, iliopsoas e quadríceps femoral.
Sit-Up Variant
fortalecer o músculo reto abdominal e oblíquo
externo.
mestra anterior e fortalecer os músculos reto
anterior e fortalecer os músculos reto
abdominal e oblíquo externo, quadríceps
femoral e iliopsoas.
84
ANEXO 3 – Normas de publicação da Physical Therapy Journal
Information for Authors: Requirements for Clinical Trials
As defined by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), a
clinical trial is any research project that prospectively assigns human subjects to
intervention or comparison groups to determine a cause-and-effect relationship between
an intervention and an outcome.
Read First: Review Process for Clinical Trials | Trial Registration | CONSORT
Requirements | Ethics Approval | Formatting | Statistics | Photo/Video Release |
Reprinted Materials | Related Articles | Raw Data | Forms Required at Submission |
Editorial Policies | Review/Publication Policies | Author Assistance | Submit Manuscript
Read First: Review Process for Clinical Trials
Manuscripts that report on clinical trials are prescreened by a Trial Methods Reviewer
and an Editorial Board member.PTJ publishes 4 types of clinical trials:

Clinical
trial—randomized,
symptomatic
or
asymptomatic
participants
(prevention), clinical or health outcomes. Trial registration is required (see Trial
Registration).

Clinical trial—nonrandomized, symptomatic or asymptomatic participants
(prevention), clinical or health outcomes. Trial registration is required (see Trial
Registration).

Clinical
trial—randomized,
symptomatic
participants,
mechanistic
or
asymptomatic
participants,
mechanistic
or
physiological outcomes.

Clinical
trial—randomized,
physiological outcomes.
85
Clinical trials are immediately rejected when:

Trial enrollment began AFTER January 1, 2009 and the trial was registered after
trial enrollment began.

Authors did not obtain ethics approval from a properly constituted ethics
committee.

Trial has major limitations (eg, inadequate power, only immediate posttreatment
outcomes) and RCTs without these limitations, addressing the same research
question, already exist.

Trial tests a clinical intervention on healthy participants who would not receive
the intervention in normal clinical care. Exceptions:
o Research whose purpose is to study prevention and wellness
interventions, in which case healthy participants might be the logical
population of interest.
o Certain early mechanistic studies might justify the use of healthy
subjects.

The report of the trial does not contain sufficiently new information and
therefore does not offer a significant contribution to the literature.

The report of the trial does not have a theoretical or evidence-based argument
for the relevance of the work to physical therapy or rehabilitation.
Before review can proceed, clarification from the author will be required IF:

The report of the trial is substantively different (as judged by Trial Reviewer)
from that specified in the trial registry, and no explanation is provided for this
difference.

The CONSORT checklist and flow diagram were not submitted with the
manuscript (see CONSORT Requirements).
86

One or more elements are missing from the CONSORT checklist, and these
omissions prevent meaningful peer review.

Manuscript
reports
a
pilot
study and
makes
claims
for
treatment
effectiveness/efficacy rather than focusing on trial feasibility.
Trial Registration
The International Society of Physiotherapy Journal Editors (ISPJE) recommends the
registration of clinical trials. Read more about the ISPJE recommendations and
rationale. PTJ began its policy of requiring trial registration in 2008; read the editorial
by Craik and Maher.
PTJ requires clinical trials that fit the following World Health Organization (WHO)
definition of clinical trial to be registered: "For the purposes of registration, a clinical
trial is any research study that prospectively assigns human participants or groups of
humans to one or more health-related interventions to evaluate the effects on health
outcomes. Clinical trials may also be referred to as interventional trials. Interventions
include but are not restricted to drugs, cells and other biological products, surgical
procedures, radiologic procedures, devices, behavioural treatments, process-of-care
changes, preventive care, etc. This definition includes Phase I to Phase IV trials."
Trials that began participant enrollment AFTER January 1, 2009, must be registered in
an accepted trial registry BEFORE enrollment begins. Trials that began enrollment
BEFORE January 1, 2009, must be registered prior to manuscript submission.
Authors are required to: (1) Specify where the trial is registered and provide the trial's
unique registration number in their cover letter. (2) Include in their cover letter a
statement regarding when enrollment began.
87
Trial registration is usually free and typically takes no more than 30 minutes.
Acceptable registries must meet the following ICMJE requirements: be publicly
available, searchable, and open to all prospective registrants; have a validation
mechanism for registration data; and be managed by a not-for-profit organization. An
acceptable registry includes, at a minimum, the following information:

a unique identifying number,

a statement of the intervention (or interventions) and comparison (or
comparisons) studied

a statement of the study hypothesis

definitions of the primary and secondary outcome measures

eligibility criteria

key trial dates (registration date, anticipated or actual start date, anticipated or
actual date of last follow-up, planned or actual date of closure to data entry, and
date trial data considered complete)

target number of subjects

funding source

contact information for the principal investigator.
Two large registries are:

ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) [FREE]

International
Standard
Randomized
(http://www.controlled-trials.com/isrctn/)
Other registries that ICMJE finds acceptable are:

www.anzctr.org.au

www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

www.trialregister.nl
Controlled
Trial
Number
88

https://eudract.ema.europa.eu/ (new registrations after June 20, 2011)
The World Health Organization (WHO) also has a registry network.
For more about reporting clinical trials:
Zarin DA, Tse T. Moving toward transparency of clinical trials. Science.
2008;319:1340-1342.
Questions? Contact [email protected].
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Requirements
PTJ endorses the transparent reporting of clinical trials and the CONSORT statement
and its extensions. Authors are required to follow these guidelines, include a flow
diagram within the manuscript, and submit the checklist for randomized trials of
nonpharmacologic
treatment
(http://www.consort-
statement.org/extensions/interventions/non-pharmacologic-treatment-interventions/).
Authors must indicate the number of the page where each item was addressed in the
manuscript.
It is essential that reports of trials provide sufficient details on interventions so that
readers can judge the applicability and clinical relevance of results. Authors are
encouraged to provide a trial treatment manual as an online-only appendix.
CONSORT, which stands for Consolidated Standards of Reporting Trials, encompasses
various initiatives developed by the CONSORT Group to alleviate the problems arising
from inadequate reporting of randomized controlled trials (RCTs).
Ethics Approval for RCTs
All manuscripts reporting on RCTs must include a statement that the authors received
approval from a properly constituted ethics committee. In the cover letter that is
89
submitted with the manuscript, authors should provide the name of the institutional
review board (IRB), institutional animal care and use committee, or other similar body
that approved the study.
Formatting
PTJ endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals put forth by theInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
PTJ follows the American Medical Association [AMA] Manual of Style, 10th ed,
published by Williams & Wilkins (Baltimore, Md). PTJ promotes "people-first"
language. That is, patients and subjects should not be referred to by disability or
condition (eg, use "patients who have had a stroke" or "patients with stroke," rather than
"stroke patients" or "stroke survivors").
All manuscripts must be formatted double-spaced, with pages AND lines numbered.
Please use 12-point font. Submit both a masked copy and an unmasked copy. In the
masked version, please remove author names and any affiliations within the article.
Sections, in order of appearance: (1) Title page, (2) Abstract, (3) Body of article, (4)
Acknowledgments, (5) References, (6) Tables, (7) Figure legends, (8) Figures, (9) Video
legends, (10) Appendixes.
Title. Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance,
instead of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions
(eg, "strengthening exercises"). For randomized trials, add the subtitle "A Randomized,
Controlled Trial" to the full title of your manuscript. Titles (including subtitles) should
be no longer than 150 characters (including punctuation and spaces).
Abstract. Word limit: 275 words. Structure: Background, Objective, Design, Setting,
Patients, Intervention, Measurements, Results, Limitations, Conclusions (see Haynes).
90
Body of Manuscript. Word limit: 4,500 words (excluding abstract and references).
Please provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript.
Sections: Introduction, Methods, Results, and Discussion. Use the following Methods
section subheadings: Design Overview; Setting and Participants; Randomization and
Interventions; Outcomes and Follow-up; Statistical Analysis; Role of the Funding
Source. The Discussion section ideally should contain no more than 5 paragraphs and
should address:

statement of principal findings

strengths and weaknesses of the study

strengths and weaknesses in relation to other studies, discussing important
differences in results

meaning of the study: possible explanations and implications for clinicians and
policymakers

unanswered questions and future research
Acknowledgments. Acknowledgments should be formal and as brief as possible and
limited to recognizing individuals who have made specific and important contributions
to the work being reported.
References. 75 or fewer. References should be listed in the order of appearance in the
manuscript, by numerical superscripts that appear consecutively in the text. If you use
End Notes, please use version 6.0 or higher.
Tables. Tables should be formatted in Word, numbered consecutively, and placed
together.
In tables that describe characteristics of 2 or more groups:

Report averages with standard deviations when data are normally distributed.
91

Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile
[interquartile range, or IQR]) when data are not normally distributed.
There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures
can be posted online only.
For more information, see "Tips for Figures and Tables."
Figures. For peer-review purposes, figures can be attached to the manuscript after the
figure legends; however, figures also should be submitted as separate, high-res graphic
files in tif, jpg, eps, or pdf format, with the resolution set at a minimum of 300 dpi. The
separate image files will help PTJ staff to produce the sharpest images both in print and
online. Rule of thumb: the larger the figure (eg, 8.5" × 11"), the better. If electronic
formats are not available to you, figures must be submitted as 5" × 7" camera-ready
glossies and mailed to the Editorial Office. Figures should be numbered consecutively.
For helpful guidelines on submitting figures online, visit Cadmus Journal Services.
Lettering should be large, sharp, and clear, and abbreviations used within figures should
agree with Journal style. Color photographs are encouraged, in sharp focus and with
good contrast.
There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures
can be posted online only.
Appendixes. Appendixes should be numbered consecutively and placed at the very end
of the manuscript. Use appendixes to provide essential material not suitable for figures,
tables, or text.
Online-Only Materials. PTJ hosts a variety of supplemental data that cannot be
published in print or that exceeds allowed word, table, or figure counts. Supplemental
files can include tables, figures, appendixes, video clips, PowerPoint files, or Excel
spreadsheets.
92
If a manuscript contains tables or figures that exceed PTJ's maximum, the review team
may recommend that some of them appear online only as a PDF. These tables and
figures would have the same format and style as those in the final published article.
To help the reader, PTJ recommends that Research Report and Case Report authors
submit study protocols, treatment manuals, detailed descriptions of evaluation and
intervention procedures, treatment progression algorithms, etc. These can be submitted
as online-only tables, figures, appendixes, or video clips. They are reviewed by the
editors and Editorial Board and should be submitted at the same time that the
manuscript is submitted. The videos can be of patients, procedures, interventions, or any
other relevant part of the study or case. (See Video Central for recent examples.)
Video Requirements. PTJ's preferred format for video clips is MPEG (Moving Picture
Experts Group). Because of sophisticated compression techniques, MPEG files are
much smaller than other formats for the same quality. These files also are compatible
with both Windows Media Player (PC) and QuickTime (Mac). Other acceptable formats
include: .mov (QuickTime Movie), .wmv (Windows Media Video), .mp4, and .avi
(Audio Video Interleave).
If the manuscript is accepted for publication, PTJ staff will convert the video file to
MPEG format and it will accompany the final print version of the article online.
File size: To minimize the time it takes for video files to download, the file size of the
video should be as small as possible but large enought to still preserve clarity and
sharpnesss.
Minimum dimensions: 320 pixels wide by 240 pixels deep
Maximum length: 5 minutes
93
Where applicable, include a citation to each video in the manuscript text and include the
title (10-15 words maximum) and a legend for the video in the manuscript after the
figure captions.
If patients are in the video, either they should not be identifiable or they must give
written permission to use the video.
If you have questions about videos, please contact the Online Editor.
Measurements. Please use the International System of Units. (English units may be
given in parentheses.)
Equipment manufacturers. For all equipment and products mentioned in the text, place
the model name/number and the manufacturer and location (city and state) in
parentheses in the text.
In the "Data Analysis" section, specify the statistical software—version, manufacturer,
and manufacturer's location—that was used for analyses.
Explanatory footnotes. For any explanatory footnotes, use consecutive symbols (*, †, ‡,
§, ||, #, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ##).
Statistics
Requirements for addressing clinical relevance. In reporting statistical results, P values
alone are insufficient. PTJauthors are required report the magnitude and/or precision of
statistical estimates (eg, 95% CI) to enhance data interpretation and clarify which results
potentially have an impact on clinical practice.
Percentages. Report percentages to one decimal place (ie, xx.x %).
Standard deviations. Use "mean (SD)" rather than "mean ± SD" notation. Report
confidence intervals (CI) rather than standard errors.
94
P values. Report exact P values to 2 decimal places, except when P≤.001 and in that
case P ≤.001 is sufficient. Pvalues alone are insufficient and must be accompanied with
appropriate magnitude and precision estimate.
Photograph and Video Release—Patient Permission
Authors must obtain and submit written permission to publish photographs or post
video clips in which patients are recognizable. This statement must be signed by the
patient, parent, or guardian.
Reprinted Materials
Authors must obtain and submit written permission from the original sources, in the
name of APTA, to publish in their article illustrations, photographs, figures, or tables
taken from those sources.
Related Articles
If other articles using the same data set or otherwise related to this manuscript have
been published or are under review by other journals, submit a masked copy of the
article(s) along with your manuscript.
Raw Data
PTJ works to maintain the highest levels of integrity and accountability. The Editors
therefore reserve the right to ask researchers to provide the raw data for their studies
during review or at any time up to 5 years after publication inPTJ. This would likely
happen only in rare instances, when credibility of the research is brought into serious
question.
95
Forms Required at Submission
Copyright and Authorship Form—you will be prompted to fill out an electronic
form at submission via PTJ Manuscript Central
Conflict-of-Interest and Disclosure Form—you will be prompted to fill out an
electronic form at submission via PTJ Manuscript Central
Modified CONSORT Flow Diagram for Individual Randomized, Controlled
Trials of Nonpharmacologic Treatment
Revised CONSORT Checklist
How to Submit Your Manuscript
If you've never used PTJ Manuscript Central as an author or reviewer before, click on
Create a New Account, and follow the prompts to submit your information and establish
a user ID and password. Once you have your user ID and password, login, click on your
Author Center, and then click on Submit First Draft of New Manuscript. You will be
prompted to enter data into 10 screens and then upload your manuscript.
If you're a manuscript reviewer or an author who has already used PTJ Manuscript
Central, you already have a user ID and password. Login below, click on Author Center,
and either click on Submit First Draft of New Manuscript (if you are submitting a new
manuscript) or Revised Manuscripts (only for those who received a manuscript decision
of "Accept With Revision" or "Major Revision").

efetividade da adição da corrente interferencial ao método

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