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II Rally de Bicicleta do Distrito Federal
I Rally do N.R. Casa Grande
FICHA DE INSCRIÇÃO via Internet
Nome Completo:
[M]
Celular:
[F]
Tel. Residencial:
Correio eletrônico:
Data de Nasc.: ___/____/_____ Peso Atual:_____ Kg Tipo Sang:_____
CPF:
RG:
Convênio Médico? [ ] não [
] sim Qual ?
Em caso de acidente: [ ] encaminhar ao SUS (rede pública)
[ ] encaminhar para
[ ] comunicar
Outras informações importantes:
CATEGORIA: [ ] INICIANTE – ciclista que não pedala com freqüência e
utilizará apenas cronômetro e odômetro (CatEye) na bicicleta
[ ] EXPERIENTE – ciclista pedala com freqüência mais de 30km
TERMO DE RESPONSABILIDADE E ISENÇÃO
Declaro que as informações prestadas nesta ficha são verdadeiras, conhecer e concordar
com o Regulamento do II Rally de Bicicleta do DF. Declaro também estar ciente dos riscos
inerentes ao evento, como, mas não limitado a, quedas, tombos, quebra da bicicleta,
cansaço físico e outros, e que isento a organização do evento, patrocinadores,
colaboradores e seus sucessores por eventuais lesões, danos físicos ou dano ao patrimônio
público e/ou de terceiros de qualquer extensão que porventura possam vir a sofrer ou
causar. Declaro que estou em perfeitas condições físicas e mentais para participar do
campeonato, não existindo necessidade de realização de exame médico.
Brasília – DF, _____ de ___________ de 2006
________________________________________________
Participante (em caso de menor, assinatura do Responsável)
Carimbo do Posto de Inscrição – anotar data/hora
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II Rally de Bicicleta do DF – I Rally do N.R. Casa Grande
Comprovante de Inscrição – via Internet
Data de inscrição: ___/____/____
[
Carimbo do Posto de Inscrição
]
Em caso de dúvida e/ou maiores informações
Rafael Pereira: (61)8402-1308 – Rudolf Guth (61) 9654-8889 – Clis Pedreira (61) 7811-4510
LEIA O REGULAMENTO E INFORMAÇÕES DISPONÍVEIS EM www.clis.org/bike