Endometriose

Rui Alberto Ferriani
Setor de Reprodução Humana
DGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Conflitos de Interesse
Prof Dr Rui Alberto Ferriani
Professor Titular USP – Ribeirão Preto
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que:
– Participo de estudos clínicos subvencionados pelos
Laboratórios Janssen Cilag, Libbs, Merck Sharp Dohme,
Bayer Schering
– Sou membro consultivo do Advisory Board de Merck Sharp
Dohme, Janssen Cilag, Merck Serono e Bayer Schering
– Sou conferencista para Merck Sharp Dohme, Janssen Cilag,
Astra Zeneca, Merck Serono, Ferring , Bayer Schering
Esta apresentação não tem nenhum patrocínio
Caso Clínico
Mulher de 25 anos refere dismenorréia progressiva e
persistente há cerca de 5 anos, tem usado analgésico
durante todas as menstruações. Casada há 2 anos
sem MAC, nuligesta. Ciclos menstruais regulares e
DUM há 3 semanas.
O que avaliar?
Como tratar?
O problema Endometriose
ENDOMETRIOSE
Dor
Infertilidade
Massa Pélvica
Endometriose
6-10% da população feminina global é portadora de
endometriose
(Dabrosin et al., 2002)
50% das pacientes com infertilidade e dor pélvica possuem
endometriose
(Cornillie et al., 1990).
• 25 a 50% mulheres inférteis têm endometriose (2 a 5%
controle)
• 30 a 50% mulheres com endometriose têm infertilidade
ASRM, Fertil Steril 82:supll1, sept 2004
Menstruação Retrógrada (90%)
GENÉTICOS
IMUNOLÓGICOS
Endometriose (10 a 15%)
Etiopatogenia
2
Fatores de Risco
Obstrução fluxo menstrual (anomalias mulerianas)
Exposição dietilstilbestrol in utero
Exposição estrogênio prolongada (menarca precoce, menopausa
tardia, obesidade, ciclos curtos)
Exposição química e ambiental
Familiar
Consumo carne vermelha e gordura trans
Protetor
frutas, vegetais, lactação prolongada, gravidez múltipla, exercício físico
Contraceptivos ?
Associada
Doenças auto-imunes e câncer ovariano endometrióide, Linfoma não Hodgkin e
melanoma
Giudice, Linda. Endometriosis. NEJM. 362(25): 2389-2398; 2010
Prognóstico
Progressão
Resolução
Inalterado
24-64 %
17-29 %
9-59 %
Alta recorrência independente tratamento
Cooke ID, Thomas EJ. The medical treatment of mild endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1989;150:27-30.
Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic
pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997;68:1070-4
Dificuldades Diagnósticas
Retardo Diagnóstico
Métodos diagnósticos caros e não
sensíveis
Diagnóstico
História pessoal e familiar
Exame físico
Ultra-sonografia
Ressonância Magnética
Laparoscopia
Biópsia da lesão
Marcadores Tumorais
Sintomas
Endometriose na adolescência:
Sintomas:
Dor acíclica/cíclica
Dor acíclica
Dor cíclica
Dor gastrointestinal
Sintomas urinários
62,5%
28,1%
9,4%
34,3%
12,5%
(Laufer, 2003)
Tipo de Dor
Geralmente crônica ( >=6 meses)
Associada a dismenorréia (50 a 90%)
Dispareunia
Dor pélvica profunda
Dor abdominal baixa com ou sem irradiação lombar
Relacionada ou não ao ciclo menstrual (intermitente,
contínua, imprevisível)
Aguda, intensa, leve, ‘enjoada’, exacerbada por atividade
física, queimação
(ACOG Practice Bulletin no. 51: chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004;103:589-605;
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86:Suppl:S156-S160)
Tipo de Dor
Sintomas vesicais e intestinais cíclicos
Náusea, distenção, plenitude
Dor em geral piora com o tempo
Pode mudar sua característica
‘Mascarada’ com uso contraceptivos
(ACOG Practice Bulletin no. 51: chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004;103:589-605;
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86:Suppl:S156-S160)
Quadro clínico
Quando suspeitar de dismenorréia secundária:
Dor no primeiro ou segundo ciclo após a menarca
Dor após os 25 anos de idade
Anormalidades pélvicas durante o exame físico
Infertilidade
Fluxo menstrual irregular
Dispareunia
Pouca ou nenhuma resposta ao tratamento convencional
Endometriose
Diagnóstico Diferencial
Dismenorréia
Primária
Secundária (adenomiose, miomas, infecções,
estenose cervical)
Dispareunia
Diminuição lubrificação por falta excitação
Causas gastrointestinais (S. Colon irritável,
constipação)
Infecções
Causas musculoesqueléticas
Congestão vascular pélvica
Causas urinárias (síndrome uretral, cistite
intersticial)
Endometriose –
Diagnóstico Diferencial
Dor pélvica generalizada
Endometrite
Neoplasias
Causas não ginecológicas
Torção ovariana
Aderências pélvicas
Doença inflamatória pélvica
Abuso físico e/ou sexual
Infertilidade
Anovulação
Fatores cervicais
Fator masculino
Fator tubáreo
Diagnóstico
Exame físico
Nódulos parede vaginal posterior
Útero fixo ou retrovertido
Massas anexiais
Dor uterosacral
Dor focal ou sensibilidade focal associada a doença pélvica
em 97% das pacientes e com endometriose em 66% das
pacientes
Ripps & Martin. J Reprod Med 1991;36:470-2
Diagnóstico
Ultra-sonografia (Transvaginal)
Diagnóstico lesões ovarianas, retroperitoniais e uterosacrais
Não útil lesões peritoniais ou pequenos endometriomas
Doppler US baixo fluxo endometrioma, alto fluxo em tumor,
fluxo normal em tecido normal
Ressonância Magnética e USTV
•RM e US e endoscopia com US
retal são igualmente eficazes em
detectar lesões reto/sigmóide, mas o
US é superior para lesões cervicais
Abrão et al, 2008
•Comparado a laparoscopia, US não
tem
valor
na
endometriose
peritonial, mas é útil no diagnóstico
do endometrioma e lesão bexiga e
reto (Moore et al.,2002)
•Comparado a laparoscopia, RM não
superior
(ESHRE Guideline 2008)
Diagnóstico
Marcadores
CA-125
Monitorização e seguimento
Útil pacientes inférteis com dor pélvica intensa
Comparado a laparoscopia, não tem valor como diagnóstico
(Mol et al.,1998 - Nível A ESHRE Guideline 2008)
Outros
CA19-9, IL-6, TNFα
Diagnóstico cirúrgico precoce endometriose
A laparoscopia é necessária para o diagnóstico
definitivo endometriose
ASRM Practice Committee Guideline Statement
Fertil Steril 2006;86:Suppl4:156-60
Indicação Laparoscopia Infertilidade
Diagnóstica
Terapêutica
Diagnóstico cirúrgico precoce endometriose
Otimiza tratamento
Aumenta taxas de gravidez
Minimiza taxas gestação múltipla
(menos FIV)
Menos custo
Diagnóstico cirúrgico precoce endometriose
Tratamento concomitante dor associada
Dor
é frequentemente ignorada pacientes
inférteis
Laparoscopia efetiva para 70% pacientes
Dismenorréia
Dispareunia
Qualidade
vida
Habilidade emocional continuar tratamento
infertilidade
Diagnóstico cirúrgico precoce endometriose
Faz diagnóstico correto
Endometriose
presente em apenas 50%pacientes
com dor
Identifica outras causas dor
Supressão ovário sem diagnóstico
Pode
não tratar a causa da dor
Perda tempo paciente infértil
O que Tratar ?
•Dor
•Infertilidade
•Progressão da doença
Tratamento
Escolha informada da paciente
Idade
Planos de fertilidade
Natureza e severidade dos sintomas
Localização e severidade da doença
Redução sintomas em 80-90% das pacientes
Nenhuma opção é superior na prevenção da
recorrência dos sintomas
Engemise et al, BMJ 2010;340:c2168
Tratamento
COC
Progestogênios exclusivos
SIU-LNG
GnRHa
Engemise et al, BMJ 2010;340:c2168
Controle da dor
Empírico (sem confirmação da
doença)
Minimiza
inflamação
Interrompe
Reduz
hormônios cíclicos
menstruação
Tratamento empírico – dor
Sem diagnóstico definitivo
Aconselhamento
Analgesia (AINS)
Terapia nutricional
Progestogênios ou COC
Não claro se COC forma clássica, contínua ou regime
tricíclico têm efeitos distintos
GnRHa – (avaliar efeitos colaterais)
ESHRE Guideline, 2005, nível evidência GPP
Tratamento empírico – dor
Com diagnóstico definitivo
Supressão função ovariana por 6 meses reduz dor
COC, danazol, gestrinone, AMP e GnRHa —
igualmente eficazes com efeitos colaterais e custos
diferentes
(Moore et al.,2004; Prentice et al., 2004a,b; Selak et al., 2004).
SIU-LNG
ESHRE Guideline, 2005, nível evidência 1a
Tratamento Complementar
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation),
Acupuntura, Vitamina B1 e Magnésio
Podem ajudar tratamento dismenorréia (Proctor and Murphy,
2004; Proctor et al., 2004).
Não estabelecida eficácia sobre melhora
dismenorréia associada endometriose
ESHRE Guideline, 2005, nível evidência 4
Tratamentos Complementares
Terapias nutricionais, reflexologia, medicina
chinesa tradicional, tratamento herbáreo,
homeopatia podem melhorar dor
Sem estudos RCT, mas com indicação clínica
Grupos suporte
ESHRE Guideline, 2005, nível evidência GPP
Controle da dor
Cirurgia
Excisão, fulguração, ablação implantes peritoniais, excisão ou drenagem ou
abalação de endometriomas, ressecção nódulos retovaginais, lise de aderências,
interrupção de nervos
Ablação laparoscópica - 65% efetiva vs. 22% laparoscopia diagnóstica apenas
Sutton et al. Fertil Steril 1997;68:1070-4
Ablação laparoscópica semelhante a GnRHa
Vercellini et al. Fertil Steril 1997;68:393-401
Recorrência é comum ( 30 a 60% )
Excisão menos recorrência que drenagem
Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD004992
Tratamento Pós Operatório - Dor
Estádios avançados
Menor taxa de recorrência da dor após 3-6 m
tratamento
Meta-análise 6 RCT
Uso 3-6m de GnRHa, danazol, ou COC superior a placebo
após 1 ano
Benefícios não consistentes após 18 m
Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst
Rev 2004;3:CD003678
Avaliação Infertilidade
Idade
Tempo Infertilidade
Causas Associadas
Custos
Opções de Tratamento
Infertilidade
•Expectante
•Clínico
•Cirúrgico
•Reprodução Assistida
Resultados da FIV na endometriose
Meta-análise 14 RCT
Endometriose menos chance de conceber pós FIV,
comparado a fator tubáreo
OR=0.81 (0.72 to 0.91)
Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization.
Fertil Steril 2002;77:1148-55.
Abalação cirúrgica e Endometriose
Endometriose mínima melhora chance
Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
2002;4:CD001398
Endometriose severa (não RCT) melhora chance
Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008;
Riscos cirurgia
Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-704
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86:Suppl:S156-S160
Endometriose e Infertilidade
Cirurgia Endometriomas
Risco abscesso pélvico
Rotura endometrioma
Risco malignidade
Dificuldades captação oócitos
Contaminação conteúdo endometrioma
Progressão endometriose
Favorável
Danos ovarianos
Complicações cirúrgicas
Custos
Falta evidência cirurgia melhora FIV
Desfavorável
Endometriose
Tratamento - Infertilidade
Superovulação com IUI /FIV
?
Laparoscopia
Endometriose I / II
Laparoscopia
Ablação cirúrgica conservadora
Expectante
Complementação clínica
IUI /FIV
Endometriose I / II
Laparoscopia
Ablação cirúrgica conservadora
Expectante
Complementação clínica
IUI /FIV
Endometriose III / IV
Laparoscopia
Ablação cirúrgica conservadora
Expectante
GnRHa pre FIV
x
IUI /FIV
Prevenção ?
COC diminuem o risco de doença??
Meta-análise de 608 estudos potenciais - 18 estudos
(6 cross-sectional, 7 case–control e 5 cohort)
Uso atual
Uso anterior
RR = 0.63 [0.47–0.85]
RR= 1.21 (0.94–1.56)
Vercelini et al, Human Reproduction Update, 2011 Mar-Apr;17(2):159-70
Caso Clínico
Mulher de 25 anos refere dismenorréia progressiva e
persistente há cerca de 5 anos, tem usado analgésico
durante todas as menstruações. Casada há 2 anos
sem MAC, nuligesta. Ciclos menstruais regulares e
DUM há 3 semanas.
O que avaliar?
Como tratar?
Caso clínico
Sintomas sugestivos endometriose
Exame clínico e USTV
Primeira linha tratamento AINS e COC
Observar contra indicações
Dor persistente após 3-6 m
SIU-LNG, GnRHa com ou sem add-back
Considerar laparoscopia
Aconselhamento sobre fertilidade
Anamnese, exame físico
US pélvico, calendário de dor
Terapia hormonal, AINEs
Laparoscopia
Endometriose
<16 anos
Endometriose mínima/leve
ACO
contínuo/cíclico
Sem endometriose
>16 anos
Endometriose moderada/grave
GnRHa
Avaliação gastrointestinal
Urológica
ACO
contínuo/cíclico
Terapias alternativas
Controle da dor
AINS – sem diferença entre eles; superior a placebo ?
Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
2005;4:CD004753
COC cíclicos ou contínuo
20 to 25% falência
Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-704
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86:Suppl:S156-S160
Suspeita Endometriose
Sem desejo fertilidade
Infertilidade
CO ou progest e AINH
Laparoscopia
Sem melhora
GnRHa / add back
Sem melhora
Tto cirúrgico
ESHRE Guideline, 2005
MOUNSEY et al, Amer Family Physicians,
2006 ◆ Volume 74, Number 4.
Excisão
Controle da dor
GnRH a
15 RCT com 1821 mulheres –melhora de 60 a 100%
Similar danazol, antiprogestinícos e COC
Add back terapia pode minimizar efeitos ósseos
Prentice A,Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with
endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000346
Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev
2009;1:CD005997
Controle da dor
SIU-LNG
Danazol
Inibidor aromatase
Table 2
Endometriosis.
Giudice, Linda
New England Journal of Medicine. 362(25):2389-2398,
June 24, 2010.
Table 2 Major Guidelines from Professional Societies for
the Diagnosis and Management of EndometriosisRelated Pain and Infertility.
Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Published by Massachusetts Medical Society.
2
Princípios Tratamento
Intervenção médica precoce
diminui dor e progressão
Cirurgia mais eficaz
tratamento clínico
que
Todos tratamentos hormonais
têm
semelhantes
efeitos
colaterais
Evitar múltiplas abordagens
cirúrgicas
Cirurgia é citoredutiva e não
curativa
COC geralmente eficaz
Uso COC contínuo mais eficaz
em casos insucesso tratamento
COC seqüencial
Cirurgia é menos efetiva
estágios I/II, que são os mais
comuns em adolescentes
Permitir terapia médica e tentar
limitar necessidade intervenção
cirúrgica
Atenção ao desejo fertilidade
Excisão ou ablação cirúrgica
mais eficientes que placebo
sobre alívio sintomas e taxas
recorrência
Importante abordagem bio-psico
social
Tratamento clínico pré FIV
3 RCT
GnRHa 3 a 6 m antes FIV vs. não tratamento clínico
Taxa nascimento OR 9.19 (1.08 - 78.22)
Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro
fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
2006;1:CD004635
Consider a diagnosis of endometriosis in every woman of
reproductive age presenting with menstrual or chronic
pelvic pain, especially pain associated with dyspareunia
All adolescents with chronic pelvic pain (especially
cyclical pain) that is unresponsive to conventional
treatment should be investigated for endometriosis
The combination of pelvic tenderness, retroversion of the
uterus, and induration in the posterior fornix indicates a
high likelihood of endometriosis
Where there is a strong clinical suspicion of the diagnosis
in primary care, a three month trial of gonadotrophin
releasing hormone agonist or the combined pill may be
used to help diagnosis
A 26 year old presents with several years of severe
dysmenorrhoea (with little relief from non-steroidal antiinflammatory drugs) and dyspareunia which is
increasingly affecting her relationship with her partner.
Her general practitioner suspects endometriosis, as
endocervical swabs show no evidence of infection and her
symptoms improve slightly after he advises her to take
the pill continuously. He refers her to a gynaecologist
with interest in endometriosis for more definitive
management of her symptoms. Laparoscopy confirms the
diagnosis and she is successfully managed with a
gonadotrophin releasing hormone agonist pill for six
months