Afinal, quem tem medo da KPC?

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRÃO PRETO - USP
Bactérias multiresistentes: testando
nossa resistência
Afinal, quem tem medo da KPC?
16º Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
20/05/2011
Gilberto Gambero Gaspar
[email protected]
Penicilina, 1940, Segunda Guerra
Mundial
Sucesso: Organização em equipe
Bomba de efluxo (gram negativo)
Cronologia da resistência
antimicrobiana
KPC
S. aureus Van R
RESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NO AMBIENTE
HOSPITALAR
M. tuberculosis
Enterococcus sp.
Candida sp.
S. aureus MRSA
Bastonetes Gram negativos
S. aureus pen-R
1950
RESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
1960
1970
1980
1990
?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus ducreyi
H. influenzae
Neisseria gonorreae
Salmonella sp
Shigella dysenterieae
Shigella sp
2000
EXTRA
EXTRA
Notícia Urgente
MAIS UMA OBRA DO HOMEM
ACABAMOS DE CRIAR UMA BACTÉRIA
RESISTENTE A QUASE TODOS OS
ANTIBIÓTICOS DISPONÍVEIS NA ATUALIDADE:
A SUPERBACTÉRIA
KPC, a superbactéria
Puxa!
Será que nunca tivemos esse perfil de resistência no Brasil?
Produtoras de carbapenemases
Podem me chamar de KPC
Klebsiella pneumonia KPC
• Primeiramente isolada em 1996 (Carolina do
Norte);
• Outras regiões dos Estados Unidos;
• Disseminação mundial;
• Surto em diversos hospitais de Nova York;
• Países como Brasil, Colombia, Israel, Grécia,
França e China;
• Hospitais Indianos.
Geographical Distribution of KPCProducers
Frequent Occurrence
Sporadic Isolate(s)
13
Klebsiella pneumonia KPC
Novidade no Brasil?
• Brasil:
– Em 2005, foi registrado o primeiro caso no Brasil;
– Transmissão plasmidial para outras enterobactérias;
– A KPC nunca foi novidade no Brasil e Mundo;
– Existem outras bactérias com maior prevalência de
resistência.
Disseminação clonal
Produtoras de carbapenemases
Metalo-beta-lactamases
• IMP, VIM, SPM, GIM;
• Degradam carbapenens, cefamicinas, cefalosporinas;
• Não atuam sobre aztreonam.
Classe A:
• KPC (plasmidiais) em K. pneumoniae, Enterobacter, C.
freundii;
• Salmonella, K.oxytoca;
• GES (plasmidiais) em K. pneumoniae e E. coli;
• Degradam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam;
• Inibidas por ac. clavulânico.
Queenan & Bush-CMR 2007, 20: 440-58
Produtoras de carbapenemases
• Classe A;
• Primeiramente encontrada na Klebsiella
pneumoniae;
• Outros bacilos gram negativos: E. coli, Serratia
marcescens, enterobacter spp, salmonella spp e
pseudomonas spp;
• Resistência: penicilinas, cefalosporinas,
monobactans e carbapenêmicos;
• Muitas vezes resistentes a aminoglicosídeos e
fluorquinolonas.
Como trataremos o nosso paciente?
Produtoras de carbapenemases
• Laboratório de microbiologia atualizado e
automatizado;
• Padronização CLSI;
• Gene blaKPC (plasmidial);
• Pode transmitir a outras espécies por via
plasmidial;
• Opcões terapêuticas: aminoglicosídeos,
glycylcyclines, polimixina B ou E ou combinação.
Entra em cena...
Polimixina B e E
Polimixina B e E
•
•
•
•
Lipopeptídeo;
Isolado do Bacillus spp;
1947 isolada a polimixina B e E;
Usadas após 2 décadas;
Maior utilização em soluções
oftalmológicas e tópicas;
1970: diminuição da
sua utilização
Século XXI : retorno do seu uso
Polimixina B e E
•
•
•
•
•
Ação semelhante a detergentes catiônicos;
Liga-se ao envelope celular;
Ruptura celular e morte;
Ação contra as enterobactérias;
Não apresenta ação contra gram positivos,
anaeróbios e Neisseria spp;
• São resistentes: Proteus spp, Providencia spp,
Morganella morganii e Serratia marcescens.
O que temos na literatura
Não soubemos utilizar as maiores
descobertas da humanidade: terapia e
prevenção.
E agora, vamos esperar um novo Flemming da era moderna
ou vamos aprender a racionalizar as nossas condutas de
terapia e prevenção.
• Estudo quase-experimental;
• Hospital terciário de longa permanência;
• “Bundle” para controle de infecção por
Klebsiella pneumoniae;
• Julho de 2008, iniciou-se o “Bundle”: banho
de clorexedina 2%, cultura de vigilância na
admissão, melhora das precauções de contato
e educação continuada.
• Determinar fator de risco dentro da UTI adulta na
Grécia;
• Estudo caso controle;
• 59 pacientes K. pneumoniae (19 com KPC blaKPC-2 e
17 de 18 carreavam o gene blaVIM-1);
• APACHE II como principal fator de risco;
• Os produtores de KPC aumenta a mortalidade;
• Necessidade de identificação rápida.
• Analisou fatores de risco;
• Estudo caso controle;
• Doença grave (odds ratio, 4.31), uso de fluorquinolona
(odds ratio, 3.39) e uso de cefalosporina de amplo
expectro (odds ratio, 2.55);
• Klebsiella pneumoniae foi associado a aumento da
mortalidade (odds ratio, 3,60).
• Polimixina B apresenta MICs elevados para
Klebsiella pneumoniae;
• Diferentes MICs dependendo da topografia (16128 mcg/ml);
• Sinergismo polimixina B com rifampicina;
polimixina B e doxiciclina; polimixina B e
tigeciclina.
• O melhor tratamento ainda é incerto;
• O uso dos carbapenêmicos (sensibilidade in vitro)
deve ser usado com cautela;
• 50% falha terapêutica mesmo com sensibilidade
aos carbapenêmicos in vitro;
• Ficar atento a MIC dos carbapenêmicos.
•
•
•
•
Derivado dos aminoglicosídeos;
ACHN-490;
≤2 mg/L (sensível);
35% resistente a gentamicina, 61% para
tobramicina e 20% para amicacina;
• ACHN-490 droga promissora com alta potência.
RESOLUÇÃO-RDC N 42, DE 25 DE OUTUBRO DE 2010.
Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras
providências.
SBI, 2011
Afinal, quem tem medo da KPC?
Resposta da platéia
1%
11%
0%
4%
muito medo da KPC
medo das MDR
84%
de jeito nenhum
estou sossegado
isso não me pertence
Principais agentes MDR
TOP 10 DRUG RESISTANT MICROBES
MICROBE
DRUGS RESISTED
Enterobacteriaceae
Aminoglycosides, Beta-Lactam antibiotics, Chloramphenicol,
Trimethoprim
Enterococcus
Aminoglycosides, Beta-Lactams, Erythromycin, Vancomycin
Haemophilus influenzae
Beta-Lactams, Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim
Mycobacterium
tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Aminoglycosides, Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamide,
Rifampin
Beta-Lactams, Spectinomycin, Tetracycline
Plasmodium falciparum
Pseudomonas
aeruginosa
Chloroquine
Aminoglycosides, Beta-Lactams, Chloramphenicol,
Ciprofloxacin, Tetracycline, Sulfonamides
Streptococcus
pneumonia
Staphylococcus
aureus
Aminoglycosides, Chloramphenicol, Erythomycin, Penicillin
Shigella dysenteriae
Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Chloramphenicol,
Tetracycline
Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin,
Beta=Lactams, Rifampin, Tetracycline, Trimethoprim
Source: George Jacoby
Adapted from SCIENCE, Vol. 257, August 1992
MSRA
•
•
•
•
•
•
•
Isolado 1961;
A partir 1990: disseminação mundial;
Nível endêmico;
Atualmente diversos surtos intra-hospitalares;
Unidade de terapia intensiva;
Portadores assintomáticos;
Descolonização: É possível?
• Importante causa de IPCS;
• EARSS: > 25% de MRSA;
Brasil
Não precisamos ir tão longe. Agente
cada vez mais frequente.
Densidade de incidência de pacientes com germe MDR de
2008 a 2010 (colonização e infecção), HCRP-USP
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
• 1967, reportado MRSA;
• 23% na Austrália, 67% Japão, 40% Pacífico Sul,
32% EUA e 26% na Europa;
• Endêmico no Brasil (60%);
• Esquemas alternativos quando a prevalência
de CA-MRSA esta acima de 10%;
• Laboratórios da rede pública.
CA-MRSA
• 1990, Austrália;
• Alta virulência (pneumonia necrotizante);
• Sem um fator de risco específico;
CA-MRSA
• Infecção pós-parto, mastite, celulite e
abscessos. (Saiman, CID 2003)
• Infecção de prótese ortopédica. (Kourbatova, Am J
Infect Control 2005; Patel, J Clin Microbiol 2007)
• Ainda de baixa ocorrência no Brasil;
VRE
• A resistência a glicopeptídeos é um
importante problema nos EUA desde 1986;
• CDC: 1986 a 1989 foi o segundo agente
Escasso
arsenal terapêutico
etiológico mais
frequente
de infecções
nosocomiais
nos EUA;
Atenção especial: pacientes imunossuprimidos
• E. faecalis  a resistência a ampicilina e
vancomicina não é comum;
• E. faecium  mais comum a resistência;
• Brasil, o primeiro isolamento de cepa
resistente ocorreu em Curitiba, em 1996.
ESBL
• Enterobactérias; Nada é por acaso:
• Principalmente Klebsiella spp e Echerichia
A genitora das carbapenemases:
coli;
Utilizamos cada vez
mais carbapenêmicos
e quinolonas.de
• Um dos principais
problemas
mundiais
resistência;
• TEM e SHV;
• Sensibilidade as cefalosporina de segunda
geração (antibiograma).
Amp-C
• Mecanismo de resistência cromossômico
induzível;
• Grupo CESP;
• Podem ter mecanismos de resistência
variados (porina, b-lactamase etc...);
• Baixas opções terapêuticas;
• Leva ao uso de cefalosporina de quarta
geração, quinolonas e carbapenêmicos.
Principais agentes MDR
Afinal, quem tem medo APENAS da KPC?
A visão cega do modismo
• Atualmente temos poucas opções terapêuticas
para estes agentes (não só a KPC);
• Não existe apenas a KPC;
• Tenho MUITO MEDO do MRSA, ESBL, VRE, KPC
etc...;
A maneira de prevenir não mudou!
Uso racional dos antimicrobianos
Medidas de prevenção
OBRIGADO...
“A MAIS GRAVE DAS FALTAS É NAO TER
CONSCIÊNCIA DE FALTA ALGUMA”.
(Einstein)
[email protected]