O Tratamento da Sobremordida Profunda

Transcrição

SOBREMORDIDA EXAGERADA
Definição
O Tratamento da
Sobremordida Profunda
É o excesso de trespasse vertical entre
os arcos dentários. É característica dos
casos de
d classe
l
II divisão
d
2.
SOBREMORDIDA
PROFUNDA
CLASSIFICAÇÃO
Dental
Sobremordida Profunda
Classificação
f
Aberta
Cervical
Penetrante
Pl
Palatina
Tipo 1
Dental
Fechada
Cervical
Penetrante
Palatina
SOBREMORDIDA PROFUNDA
CLASSIFICAÇÃO
SOBREMORDIDA PROFUNDA
CLASSIFICAÇÃO
Dental
EXEMPLOS
Tipo 2
Ce vi al
Cervical
Penetrante
Pa at na
Palatina
SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 1
ABERTA PENETRANTE PALATINA
ABERTA DENTAL
ABERTA PENETRANTE CERVICAL
FECHADA PENETRANTE CERVICAL
FECHADA DENTAL
FECHADA PENETRANTE PALATINA
PPenetrante cervical
PPenetrante ppalatina
PENETRANTE CERVICAL
SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 2 DENTAL
PENETRANTE PALATINA
Profunda Tipo 2
Burstone (1977)
A Sobremordida
Profunda
f
Nanda (1981)
A sobremordida profunda é um problema
ortodôntico complexo que pode envolver um grupo
de dentes ou toda a dentadura,, osso alveolar,,
mandíbula e maxila e/ou tecidos moles da face. A
perda prematura dos dentes permanentes, o
crescimento excessivo do
d segmento alveolar
l l
anterior e altura vertical inferior significativamente
menor são responsáveis pela sobremordida.
sobremordida
A intrusão de dentes anteriores pode ser
alcançada com um arco de intrusão contínuo ou
com uma mecânica de arcos segmentados. O
arco contínuo recomendado pelo autor deve ser
retangular e a ativação consiste em uma dobra
do tipo tip‐back para os molares, fazendo o arco
passar acima da cervical dos incisivos para que,
encaixado na canaleta do bráquete, produza a
i t ã
intrusão.
N
Nos
molares
l
há uma mola
l em
cantilever amarrada para cervical e presa nos
incisivos provocando a intrusão do segmento
incisivos,
anterior.
Nanda (1981)
Na mordida p
profunda se a borda dos incisivos
inferiores toca a cervical dos incisivos superiores
ou o tecido gengival pode haver injúria ao tecido
periodontal
i d
l com migração
i
ã anterior
i dos
d dentes
d
superiores e desgastes dos incisivos inferiores.
Segundo o autor,
autor a correção da sobremordida
pode ser conseguida por extrusão de dentes
posteriores superiores
p
p
e inferiores com
aplicação de curva de Spee nos arcos de
nivelamento ou pode ser conseguida com
aparelho ortopédico funcional.
Lewis (1987)
A sobremordida profunda pode ser causada
por extrusão dos incisivos superiores,
p
p
, extrusão
dos incisivos inferiores ou uma combinação de
ambas. Para um resultado ortodôntico
funcional e estético, é importante determinar
que dentes estão extruídos.
q
Sakima (1987)
Afirmou que, em pacientes braquicefálicos, é
aconselhável extruir dentes posteriores para
corrigir sobremordidas profundas, pois isto
poderá ajudar a estética facial em seu todo,
todo
sobretudo nos casos que apresentem excesso
de tecidos moles.
Lewis (1987)
No arco superior,
p
, uma p
puxada alta,, p
presa na p
parte
anterior do arco, pode aumentar a força intrusiva.
Acredita‐se que a estabilidade da correção da
sobremordida está relacionada com a inclinação
dos incisivos. Se os incisivos superiores e inferiores
esti erem posicionados muito
estiverem
m ito verticalmente
erticalmente um
m
em relação ao outro, terão uma tendência de
extrusão depois da remoção do aparelho.
aparelho
Planas (1988)
PLANAS criou
i um aparelho
lh chamado
h
d Equiplan
E i l
para tratar sobremordidas que apresenta uma
placa de aço interposta entre os incisivos
superiores e inferiores levantando a oclusão e
mantendo,, durante o uso,, uma sobremordida
incisiva de 1mm. Ao mesmo tempo, permite que
a mandíbula se mova livremente para todos os
lados.
Equilibrador de Planas
Equiplan
Indicado no tratamento da sobremordida
d d
d
b
dd
exagerada por deficiência vertical posterior,
com curva de Spee acentuada.
Equilibrador Planas
q
EQUIPLAN
Planas (1988)
Na mandíbula,
N
díb l
o Equiplan
E i l
excita
it todos
t d
os
incisivos, produzindo uma resposta de
desenvolvimento em todos os dentes de ambos
os lados. Por esse motivo, todos extruirão exceto
os incisivos,, freados p
pelo Equiplan.
q p
A curva de Spee acentuada na mandíbula se
nivela pelo crescimento das zonas molares. O
autor recomenda o uso desse aparelho em
qualquer idade.
Poulton (1989)
Segundo Poulton, o tratamento de pacientes
adultos com extrema sobremordida e padrão
esqueletal
l l de
d face
f
curta é reconhecido
h id como
desafio clínico. Os efeitos danosos da
maloclusão incluem doença periodontal
localizada e disfunção temporomandibular. A
correção
ç é limitada e instável. A correção
ç de
extrema sobremordida em adultos pode
depender de cirurgia ortognática.
Bennett & McLaughlin (1990)
A correção da sobremordida acentuada pode
envolver
l
qualquer
l
combinação
bi ã
d
de
movimentos
dentários:
extrusão
e
verticalização dos dentes posteriores,
posteriores
vestibularização e intrusão dos dentes
anteriores.
anteriores
Extrusão dos dentes posteriores
p
(BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) Verticalização dos
dentes posteriores
BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) Intrusão dos dentes anteriores
(BENNETT, MCLAUGHLIN,1990)
(BENNETT
MCLAUGHLIN 1990)
Aumentar a inclinação
d d
dos dentes
anteriores
i
BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) A bandagem do segundo molar o
mais
i cedo
d possívell auxilia
ili na abertura
b t
d mordida
da
did
(BENNETT,MCLAUGHLIN,1990)
Curva de Spee acentuada superior e reversa
inferior
Segundo a maioria
dos autores, uma
abordagem não extracionista parece ser mais
eficiente para o controle da sobremordida
profunda em casos onde o ângulo do plano
mandibular é menor que 25°. Nesses casos,
q
abertura de
nivelamento e subseqüente
mordida ocorrem primariamente como um
resultado da verticalização
ç
e extrusão dos
dentes posteriores.
(BENNETT,MCLAUGHLIN,1990)
Extrações em casos com ângulo baixo tornam
o controle da sobremordida difícil porque a
força muscular impede o movimento mesial
dos dentes posteriores. Em poucos casos de
ângulo baixo do plano mandibular as
extrações estão indicadas ‐ apinhamento
severo e protrusão
t ã ‐ nos quais
i o alinhamento,
li h
o nivelamento e o fechamento de espaços
devem der feitos lentamente e com forças
leves para controlar a sobremordida.
O tratamento sem extração é favorável para
os movimentos dos incisivos inferiores,
inferiores
porque as extrações tendem a manter ou
verticalizar os incisivos,
incisivos o que trabalha contra
a abertura da mordida. Na maxila, quanto
p
precisam ser
p
mais os incisivos superiores
retraídos mais tendem a se verticalizar e mais
ç da sobremordida .
difícil é a correção
Se dentes superiores
p
precisam ser extraídos
p
num caso de Classe II com mordida profunda
deve‐se ter cuidado em manter o torque
correto anterior durante a retração dos
incisivos e a mecânica de intrusão incisiva às
vezes é necessária.
á
Em casos severos, cirurgia
pode ser a única opção satisfatória.
A Avaliação do apinhamento é importante. A
análise criteriosa do caso poderá definir o
tratamento sem extrações usando procedimentos
de
manutenção
de
espaços
espaços,
incluindo
verticalização e retração de molares, expansão e
verticalização de segmentos vestibulares, avanço
de incisivos e um recontorno interproximal
prudente.
A avaliação da posição incisal é critica:
critica se os
incisivos estão retruídos e podem ser
avançados a abertura da mordida é
significantemente conseguida. Se eles estão
protruídos e devem ser retraídos, a mordida
tende a aprofundar e o controle da
sobremordida se torna mais difícil.
O processo de alinhamento e nivelamento
f ü t
freqüentemente
t emprega arcos redondos
d d que
são completados nos primeiros meses de
tratamento mas só é concluído após o emprego
tratamento,
de arcos retangulares. Às vezes, é necessário que
os fios apresentem
p
discretas curvas de abertura
da mordida nos arcos ‐ superiores e inferiores ‐
retangulares para completar o alinhamento e o
nivelamento.
Nos estágios iniciais de casos de ângulo
mandibular moderadamente baixo, uma placa
de mordida anterior superior pode aliviar as
forças musculares posteriores,
posteriores facilitando a
verticalização e extrusão dos dentes posteriores.
A placa de mordida também permite que os
bráquetes dos incisivos inferiores sejam logo
colados,, o q
que de outro modo seria impossível
p
devido às interferências.
Quanto mais cedo for p
possível a bandagem
g
dos segundos molares (especialmente no
arco inferior), melhor para a correção; os
autores observam que o nivelamento
completo da curva de Spee inferior é
virtualmente impossível
í
sem a inclusão dos
segundos molares inferiores .
Segundo estes autores, sobremordidas profundas podem ser
eficientemente controladas com aparelhos pré–ajustados
pré ajustados onde os
seguintes princípios sejam observados:
1‐ ‐ Evitar extrações em casos de ângulo baixo, sempre que possível
Acredita‐se que o arco 19x25 no slot 22¨ é
mais
efetivo
no
alinhamento
e
nivelamento e na abertura de mordida
que o 17x25 no slot 18
18¨.
2 ‐ Usar slot 22 com arcos 19x25
3 ‐ Usar placa de mordida anterior no início do tratamento em casos de
g moderadamente baixo
ângulo
4 ‐ Usar forças iniciais leves para evitar aprofundamento da mordida
5 ‐ Evitar elásticos de retração nos caninos
6 B
6‐
Bandar
d ou colar
l acessório
ó i nos segundos
d molares
l
assim
i que for
f
possível
7‐ Usar elásticos de classe II, seletivamente
8‐ Usar forças leves para fechamento de espaço em casos com extração
9‐ Não se precipitar no final do alinhamento, usar arcos retangulares
planos p
p
primeiro e depois
p adicionar curvas de abertura de mordida de
acordo com a necessidade.
O aparelho mais utilizado na correção da
sobremordida exagerada, principalmente na fase
f
da dentição mista, são as placas de mordida
confeccionadas em resina auto‐polimerizável.
auto polimerizável
Com a utilização da placa de mordida ocorre a
intrusão dos incisivos inferiores, extrusão dos
dentes posteriores, crescimento do osso alveolar
na região posterior, no sentido vertical e
aumento do terço inferior da face. No entanto,
se a sobremordida é decorrente da extrusão dos
i i i
incisivos
superiores,
i
a placa
l
d mordida
de
did de
d nada
d
adiantará e somente um tratamento mais
especifico poderá dar resultado.
resultado
HONIG (1991),
(
) relatou
l
que planos
l
d mordida
de
did
anterior têm sido usados para o tratamento
de sobremordida profunda e cruzada.
cruzada Um
splint colado lingualmente pode melhorar e
simplificar o tratamento quando combinado
com aparelhagem ortodôntica fixa.
Em pacientes
E
i
com aparelhagem
lh
fi pode‐se
fixa,
d
realizar dobras nos arcos de trabalho, como o
step up e step‐down,
step‐up
step down curva de Spee
acentuada e reversa e arco utilidade que
propiciam a intrusão dos dentes anteriores.
anteriores
O material
i l é modelado
d l d nas superfícies
fí i lingual
li
l
e incisal dos incisivos centrais superiores no
modelo de trabalho.
trabalho O acrílico deve ser
modelado até que crie uma abertura de
mordida desejável,
desejável
tenha polimento,
polimento
superfícies arredondadas e permita uma
correta limpeza dos incisivos centrais e
gengiva.
Acrílico fotopolimerizável conformado
na lingual dos incisivos superiores
(HONIG,1991)
Splint adesivo lingual no local
(HONIG, 1991)
A correção
ã da
d sobremordida
b
did profunda
f d através
t é da
d
intrusão anterior proporciona vantagens,
incluindo o controle simplificado da dimensão
vertical e a rotação da mandíbula para frente, o
que auxilia na correção
q
ç da Classe II. A intrusão
como forma de tratamento pode ser indicada
para pacientes com exposição excessiva dos
incisivos superiores em repouso e com curva de
d
Spee profunda associada ao aumento da altura
facial inferior.
inferior Usando‐se
Usando se mecânicas de arco
segmentado, a intrusão verdadeira pode ser
obtida.
A sobremordida profunda pode ser tratada,
tratada
ortodonticamente, por meio de vários métodos,
segundo
g
SHROFF et al (1995), incluindo a
intrusão pura dos dentes anteriores, a extrusão
dos dentes posteriores ou a combinação de
ambos.
b Por
P exemplo,
l o nivelamento
i l
d curva de
da
d
Spee pode ser conseguido com extrusão de
molares e pré‐molares.
pré‐molares A extrusão de dentes
posteriores acarreta aumento da altura facial
inferior,, inclinação
ç
do p
plano oclusal e rotação
ç
mandibular para baixo e para trás, piorando a
relação esquelética de Classe II.
Diagrama do arco base de três peças (SHROFF, 1995)
O melhor
lh
momento para utilização
ili ã dos
d
planos de mordida é no final da dentição
mista A mandíbula é então aberta da
mista.
oclusão, sendo que a mobilidade e a
capacidade excursiva são aumentadas e o
crescimento mandibular não é inibido.
Planos de mordida lingual (MADSEN
(MADSEN, 1998)
Em pacientes adultos MADSEN (1998) demonstrou,
demonstrou
através de três casos clínicos, que planos de mordida
linguais (bite turbos) feitos de acrílico ou resina composta
podem abrir a sobremordida exagerada e permitir a
extrusão dos dentes posteriores. A contração dos
músculos mandibulares produz uma força intrusiva nos
incisivos quando os dentes inferiores ocluem contra o
plano de mordida. Nos pacientes em crescimento, o
efeito extrusivo dos planos de mordida era suprimido
pelo crescimento esqueletal vertical, de modo que os
dentes posteriores se desenvolveram e os incisivos não,
houve uma intrusão pura dos incisivos e caninos
juntamente com extrusão dos dentes posteriores.
EPSTEIN,1999,
EPSTEIN
1999 descreveu a utilização de um
braquete lingual denominado Bite Turbo, que
funciona como uma p
placa de mordida embutida.
Eles são modificações de bráquetes linguais de
incisivos. Seus planos de mordida são paralelos
ao plano oclusal. As bordas incisais dos dentes
ântero ‐ inferiores ocluem contra estes planos de
maneira similar à placa de mordida removível.
removível O
fator cooperação do paciente é então eliminado.
O efeito é a abertura de mordida pelo bite turbo,
turbo
erupção posterior e o desengrenamento da
oclusão.
BITETURBOS
Bite turbos
Bi
b
f i
funcionam
mais
i efetivamente
f i
quando são posicionados todos no mesmo
nível permitindo distribuição equilibrada da
nível,
carga oclusal. Um posicionamento impróprio
pode levar a uma supra‐erupção dos dentes
ântero ‐ inferiores.
Para GIANELLY et al (2000), a maioria das
maloclusões de Classe II é acompanhada de
sobremordida, cuja correção é parte essencial
do tratamento
Bite turbos (EPSTEIN,1999)
Impedindo toque anterior (EPSTEIN,1999)
Um método simples e efetivo de intrusão dos
i i i
incisivos
em casos de
d sobremordida
b
did profunda,
f d
que respeita os princípios de Burstone, foi
sugerido por CARANO (2001).
(2001) O aparelho para
intrusão rápida consiste simplesmente de quatro
bráquetes
q
linguais
g
colados . Os bráquetes
q
são
usados como planos de mordida fixos. A força de
mordida gera componentes intrusivos contra os
i i i
incisivos
superiores,
i
passando
d perto dos
d seus
centros de resistência, e contra os incisivos
inferiores com uma linha de ação a frente dos
inferiores,
centros de resistência. A abertura instantânea da
mordida p
permite uma montagem
g
imediata da
aparelhagem ântero‐inferior.
A força de oclusão gera componentes intrusivos ( CARANO 2001)
( CARANO, 2001)
VIBHUTE et al (2006), desenvolveram um
STEENBERGEN et al (2005), relataram
estudo
d que avaliou
l
várias
á
opções
õ
para
diminuir os efeitos adversos da intrusão na
correção
ã da
d mordida
did profunda,
f d aumentando
t d
a eficiência com a mínima dependência de
cooperação do paciente.
paciente O resultado obtido
foi que os incisivos superiores devem ser
intruídos com forças de 10 a 20 gramas por
dente para que se obtenha um resultado sem
jú as
injúrias.
levantador de mordida, classificado como mais
preciso,
i
menos volumoso,
l
mais
i econômico
ô i
e
facilmente fabricado. O levantador consiste na
confecção de coroas temporárias de acrílico
auto‐polimerizável, fabricadas indiretamente
que serão cimentadas nos molares com
q
ionômero de vidro previamente ao tratamento
ortodôntico. As coroas de acrílico permitem a
colocação de acessórios
ó
(tubos) e promovem
uma adequada abertura de mordida sem causar
desconforto ao paciente.
paciente
O diagnóstico correto da causa da sobremordida
exagerada é primordial na escolha do método de
correção
ç e sua conseqüente estabilidade, devido
ao alto grau de recidiva que apresenta. Isso
envolve a consideração do tipo facial do
paciente,
i
postura de
d língua
lí
e lábio,
lábi ângulo
â
l
interincisal e goníaco, idade e ainda padrão
respiratório;
O mecanismo de correção da sobremordida é
complexo e apresenta várias opções viáveis e
eficazes; extrusão ou intrusão e a associação de
ambas p
pode ser realizada.
Pode relacionar‐se com:
1‐ musculatura anterior hipertônica
l
h
ô
p p
2‐ crescimento horizontal preponderante
(rotação anterior)
3 diminuição da AFAI 3‐
A Sobremordida Profunda
DIAGNÓSTICO
1‐ Exame clínico e de modelos
2‐ Análise facial
33‐ Avaliação cefalométrica
4‐ Avaliação dentária
NA ANÁLISE FACIAL Há diminuição do terço inferior da face?
Qual a posição da mandíbula?
A musculatura é hipertônica?
NA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA...
Tendência de crescimento
Convergência dos planos horizontais
g
p
AFAI /p
Incisivos inferiores / plano oclusal funcional Inc Sup/Lábio sup
NA ANÁLISE DENTÁRIA
Extrusão dos incisivos
Elevação dos molares superiores
Ângulo entre os longos eixos dos incisivos
DENTIÇÃO DECÍDUA TRATAMENTO
DENTIÇÃO DECÍDUA ‐
Pistas diretas Planas
p
Aparelhos funcionais
Ativadores para o crescimento alveolar Planos de mordida superiores
DENTIÇÃO MISTA
Causas
Extrusão dos incisivos centrais
Elevação dos primeiros molares superiores
(parcialmente irrompidos)
Tratamento com aparatologias que ajudem a
erupção dos molares ou a intrusão dos
incisivos.
incisivos
PROCEDIMENTOS :
AEB tração baixa
Arco base de Ricketts
Resina composta aplicada na oclusal dos molares
d íd
decíduos
Aparatologias removíveis superiores ou inferiores
com planos
l
d mordida
de
did posteriores
t i
Aparelhos funcionais como o Equiplan
PLANOS DE MORDIDA
DENTIÇÃO PERMANENTE
Intruir incisivos
Extruir molares
¬ Altura dos acessórios
¬ Elásticos intermaxilares verticais
¬ Arcos ortodônticos + elásticos de classe II SOBREMORDIDA EXAGERADA
AEB TRAÇÃO BAIXA
AEB Possibilidades de Emprego
Bite Turbos
EPSTEIN,1999, descreveu a utilização de um O Tratamento
O T
t
t da
d Sobremordida
S b
did
Biteturbos
bráquete lingual denominado Bite Turbo, que funciona como uma placa de mordida embutida. Eles são modificações de bráquetes linguais de incisivos Seus planos de mordida são paralelos incisivos. Seus planos de mordida são paralelos ao plano oclusal. As bordas incisais dos dentes ântero ‐ inferiores ocluem contra estes planos de ântero maneira similar à placa de mordida removível. O fator cooperação do paciente é então eliminado. O efeito de abertura de mordida que o bite turbo
promove a erupção posterior assim como o d
desengrenamento da oclusão. t d l ã APOIO DE RESINA COMPOSTA
NA PALATINA DE INCISIVOS SUPERIORES
Fig.32. Bite turbos (EPSTEIN,1999)
impedindo torque anterior (EPSTEIN,1999)
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Estabelecimento do Nível Oclusal Posterior com Plataforma
de Mordida
•Celestino Nóbrega, MDS, São José dos Campos, SP, Brasil
•Martin
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B. Epstein
Epstein, DSS
DSS, New York
York, Estados Unidos
Clinical Impressions Magazine – April 2002
Revista Clínica de Ortodontia Dental Press June 2003