Artigo Completo

Trabalho de pesquisa
Dor em videocirurgia
Pain in videosurgery
Mônica Jorge Luz – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF; [email protected]
Sebastián Bustamente Bustamante – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense
Darcy Ribeiro (UENF)
Giseli dos Santos Ferreira – Mestrando pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF
Renato Moran Ramos – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF
Daniela Fantini Vale – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF)
André Lacerda de Abreu Oliveira – Professor Associado de Cirurgia da Universidade Estadual do Norte Fluminense – UENF
Luz MJ, Bustamante SB, Ferreira GS, Ramos DF, Oliveira ALA. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 536-540.
Resumo
A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocional aversiva, que provoca ação motora protetora, e pode modificar comportamentos espécie-específicos, incluindo comportamento social. A detecção da dor em animais é muito difícil de realizar devido à incapacidade dos animais em se comunicar
e descrever os sintomas da dor. Atualmente vários trabalhos com o objetivos de comparar dor em
cirurgia laparoscópica e cirurgia convencional, mostram o sucesso na videocirurgia para a diminuição
da dor e do estresse pós-operatório. A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o traumatismo cirúrgico através de pequenas incisões abdominais, e a tendência é cada vez mais reduzir o trauma
cirúrgico através da redução da invasibilidade cirúrgica através da técnica de NOTES (cirurgia endoscópica através de orifícios naturais).
Palavras-chave: Dor, cão, videocirurgia
Keywords: Pain, dog, videosurgery
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Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);536-540.
Dor em videocirurgia
Introdução
A avaliação da dor nos animais é um tema que vem chamando muita atenção nos últimos anos. Hoje em dia as pesquisas em medicina veterinária estão visando o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e medicamentos que diminuam
o sofrimento do animal no período pós-operatório.
Com a videocirurgia os procedimentos cirúrgicos estão
tendendo cada vez mais para a diminuição da invasibilidade. Ela possibilitou a redução da dor e do desconforto pósoperatório, como também a realização de cirurgias estéticas,
com cicatrizes mínimas.
Caminhando no sentido de diminuição de dor pós-operatória, diminuição do número de trocarteres abdominais e
melhora na aparência estética, pesquisadores vislumbraram
a possibilidade de invadir a cavidade abdominal sem nenhuma incisão na parede abdominal. Assim surgiu a técnica
NOTES (Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), que
associa técnica de cirurgia minimamente invasiva com a endoscopia flexível, penetrando a cavidade através de orifícios
naturais, como boca, ânus e vagina.
Esta revisão irá discutir técnicas para avaliação da dor
pós-operatória nos animais e apresentar as vantagens e as
evoluções da videocirurgia em relação a diminuição desta.
REVISÃO DE LITERATURA
Segundo a Associação Internacional para o estudo da dor
em humanos, a dor é definida por uma experiência sensorial
ou emocional desagradável associada com danos reais ou potenciais em tecidos, ou assim percebida como dano (1).
A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocional aversiva, que provoca ação motora protetora, e pode modificar comportamentos espécie-específicos, incluindo comportamento social (2).
A detecção da dor em animais é muito difícil de realizar
devido à incapacidade dos animais em se comunicar e descrever os sintomas da dor (3). Muitas formas de avaliar a dor
nos animais são baseadas na experiência humana e sua forma
de avaliar os sinais e os sintomas da dor. A Escala Simples
Descritiva (ESD), a Escala de Avaliação Numérica (EAN), e a
Escala Visual Analógica (EVA) são métodos de avaliação da
dor em humanos, porém estas não são confiáveis para medicina veterinária (4). No casa da VAS, o médico apresenta uma
linha ao paciente de 10cm, onde o ponto inicial represente
nada de dor, e a outra ponta representa dor insuportável, e o
paciente indica o que seria a dor que está sentindo. A Escala
de Avaliação numérica é semelhante, porém existem pontos
indicados de 1 a 10 ao invés de somente uma linha. Na ESD
são apresentadas 5 expressões que descrevem a dor
em 5 níveis (sem dor, pouca dor, dor moderada, muita dor e dor
severa) (5).
A Escala de dor da Universidade de Melbourne (UMPS)
foi desenvolvida em 1999, baseada em uma modificação de
uma Escala de dor infantil do Hospital do leste de Ontário
(CHEOPS) para monitorar dor pós-operatória em crianças
pequenas. Os métodos utilizados para comparação incluem
parâmetros fisiológicos (diâmetro pupilar, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura retal e salivação),
resposta a palpação, estado mental, grau de atividade, postura e vocalização (6). É dada uma pontuação de acordo com a
presença ou ausência dos parâmetros avaliados (Tabela 1). A
pontuação máxima é 27, onde pela escala de Melbourne, uma
pontuação até 4 é considerada dor mínima (7).
A UMPS tem sido utilizada para avaliar a dor em animais
e se sabe que ela é mais sensível e específica que muitas descrições simples ou escalas numéricas (6).
Após a criação desta escala, muitos trabalhos utilizaram e
aprovaram o seu uso para avaliação da dor pós-cirúrgica em
cães (8, 9, 10, 11, 12). Porém segundo Morton e colaboradores
(5) os detalhes de como a seleção de itens foi realizada na
Escala de Melbourne e uma prova que o seu conteúdo são
válidos não foram fornecidos. E ainda sugere que parâmetros
fisiológicos não servem para avaliação.
Os parâmetros fisiológicos e comportamentais, independente da técnica utilizada para mensurar a dor, devem ser
associados a índices fisiológicos e respostas endócrino-metabólicas que permitem interpretações clínicas mais precisas.
As situações estressantes, como procedimentos cirúrgicos
podem alterar a secreção de hormônios hipofisários que regulam as funções relacionadas ao bem-estar do animal, como
o ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) que estimula a secreção de corticosteróides em situações de estresse (13, 14). O
cortisol é um parâmetro preciso e consistente para avaliação
da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, indicando
a presença da dor (15, 16). A elevação do cortisol determina
ainda aumento da gliconeogênese hepática e hiperglicemia
(17, 18). Assim, a mensuração da glicemia permite identificar momentos de maior estresse fisiológico facilitando, em
conjunto com a avaliação do cortisol sérico, estudar a eficácia
analgésica de fármacos.
O cortisol e a glicose são considerados marcadores de estresse e são encontrados em baixas concentrações e, períodos
pós-operatórios de cirurgias endoscópicas em cães, comparados com cirurgias convencionais (10, 19).
Laparoscopia
Segundo Pasqualucci et al (20) a dor pós-operatória de
uma cirurgia laparoscópica seria proveniente mais da dor
visceral causada pela manipulação cirúrgica e irritação do
diafragma devido à presença do CO2, pois administrou anestésico local intraperitoneal antes de colecistectomia laparoscópica e concluiu que as pessoas que recebiam esta analgesia
depois da cirurgia apresentavam menos dor pós-operatória
que o grupo placebo, porém apresentavam mais dor do que
o grupo que recebia analgesia antes e depois do procedimento cirúrgico. Porém segundo o mesmo autor, a inserção dos
trocarteres na parede abdominal ajudam a aumentar a dor e
o sofrimento pós-operatório
Também segundo Elhakim et al (21) a dor causada em humanos em uma colecistectomia laparoscópica é proveniente
da dor visceral e dor no ombro que é explicada pela compressão do diafragma durante o pneumoperitôneo. Já na laparotomia os pacientes sofrem mais de dor parietal pela incisão
realizada da parede abdominal.
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Comparando a esplenectomia laparoscópica com eletrocirurgia bipolar, a convencional utilizando ligadura e outro grupo convencional com eletrocirurgia bipolar em cães,
Stedile et al (11), observaram que as técnicas convencionais
apresentavam maior pontuação de dor na escala de dor da
Universidade de Melbourne em relação a laparoscópica 24
horas após a cirurgia. Entretanto os autores não encontraram
diferença significativa nas dosagens de cortisol e glicose entre os dois grupos em todos os tempos pós-cirúrgicos. Porém
neste estudo foram utilizados opióides e antiinflamatórios
não-esteroidais no pós-operatório, podendo ter contribuído
para a redução da dor.
Porém Malm et al (8), utilizaram 30 cadelas, divididas
igualmente entre os grupos laparoscópico e aberto, e não encontraram diferença entre o comportamento pós-operatório
entre as cadelas de ambos os grupos, utilizando a mesma tabela de dor da Universidade de Melbourne. Eles atribuíram
este fato ao uso da OSH como técnica cirúrgica utilizada para
comparação, já que esta causa dor de leve a moderada em
procedimento convencional (6; 22).
Trabalhos recentes comparando diversas técnicas laparoscópicas e abertas demonstram que a videocirurgia acarreta menor dor no período pós-operatório (10, 11, 23). Em
estudos comparativos de avaliação de dor pós-operatória,
utilizando-se a escala de dor de Melbourne, entre a as técnicas laparoscópica e convencional para realização de OSH,
observou-se que o escore de dor foi significativamente maior
para OSH convencional quando comparada com a laparoscopia. Em 2004 Devitt e colaboradores (19) encontraram maiores valores nas concentrações de glicose e cortisol no grupo
convencional quando comparou a OSH aberta com a laparoscópica. Hancock et al (10) utilizou sete tempos de avaliação
pós-operatória para OSH laparoscópica e convencional, e encontrou menor escore de dor em todos os tempos no grupo
laparoscópico utilizando a UMPS. Porém o aumento do cortisol plasmático no procedimento convencional em relação à
laparoscopia, só foi considerado significativo 2 horas após a
cirurgia. No caso da glicose sanguínea, não houve diferença
significativa entre os grupos.
Keus et al (23) avaliou a função respiratória e a dor pósoperatória de pacientes humanos submetidos a colecistectomia laparoscópica ou por mínima incisão e concluíram que
em relação a dor pós-operatória, os pacientes submetidos a
laparoscopia necessitaram de menos analgesia do que o grupo convencional.
A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o
traumatismo cirúrgico através de pequenas incisões abdominais. A seqüência lógica dos procedimentos cirúrgicos do
futuro deve ser, então, seguindo critérios decrescentes de invasibilidade, a não penetração através da parede abdominal,
e sim por orifícios naturais como a boca, o ânus e vagina para
se conseguir reduzir ao máximo o estresse e dor pós-operatória (24).
Tentando reduzir o número de punção abdominal, os estudos em videocirurgia estão evoluindo para a elaboração de
técnica minimante invasiva, que reduza a zero o número de
punções abdominais. Esta técnica é conhecida como NOTES
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(Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), e utiliza
uma mistura da cirurgia minimamente invasiva com a endoscopia flexível (25).
Vários procedimentos começaram então a ser realizados
através de acessos naturais, como o transgástrico na gastrojejunostomia (26), ligadura tubária (27), esplenectomia (28),
anastomose intestinal (29) linfadenectomia (30) e colecistectomia (31).
A via transcolônica foi utilizada em modelos experimentais suínos para realização de colecistectomia e para demonstração de exploração da cavidade abdominal (32, 33).
O acesso transvesical já foi descrito com sucesso para realização de biópsias pulmonares em suínos, mostrando-se ser
viável nessa espécie. Porém mais estudos e elaboração de instrumentos são necessários para a realização de NOTES para
toracoscopia em humanos. (34).
Em 2007, Clayman et al (35) utilizaram a NOTES transvaginal para realização de nefrectomia em suínos com auxílio
da endoscopia flexível. Zorron et al (36) realizaram um estudo preliminar pioneiro em humanos usando NOTES transvaginal para realização de uma colecistectomia. Em 2008 o
acesso cirúrgico transvaginal foi descrito para a realização de
biópsia hepática em cadelas (37), nefrectomia em porcas (38),
e em ovariectomia em cadelas (39).
Navarra e colaboradores (40) realizaram em 2009 colecistectomia em seis mulheres por NOTES Hibrida, utilizando
endoscopia flexível através da via transvaginal e um portal
abdominal para a inserção do endoscópio rígido. Neste trabalho não foi necessária a conversão para o método aberto e
nenhuma complicação foi encontrada no pós-operatório devido a NOTES. Outro trabalho com NOTES transvaginal em
mulheres, realizou nefrectomia em uma mulher com auxílio
de endoscopia flexível e observou boa recuperação pós-operatória, e ausência de complicações trans e pós-operatórias
(41). Em ambos trabalhos não foi necessária administração
de analgesia pós-operatória e as mulheres tiveram alta hospitalar e voltaram as suas atividade 24 horas após o procedimento.
E um estudo recente utilizando a técnica de total NOTES
transgástrica para realização de ovariectomia em cadelas, a
dosagem de cortisol plasmático só apresentou aumento significativo 2 horas após a extubação, já a glicose sanguínea
permaneceu elevada todas as 72 horas pós-operatórias. Porém apresentou o escore de dor constante em todos os tempos pós-operatórios e nenhuma das cadelas apresentou média maior que 4 em relação a tabela de dor da Universidade
de Melbourne (12).
COMENTÁRIOS FINAIS
A busca por procedimentos menos invasivos tem sido
constante em nosso meio, com o objetivo de diminuir a dor
pós-operatória provocada por operações realizadas através
de laparotomias. O desenvolvimento da videocirurgia tem
demonstrado que seu uso parece ser a melhor alternativa
para que se possa obter este objetivo.
O caminho para o controle da dor parece ser a associação
entre a descoberta e uso de novos fármacos que promovam
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 538-540.
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esta possibilidade, o aprimoramento dos protocolos com este
objetivo e finalmente o uso de técnicas cirúrgicas menos invasivas e que permitam a menor manipulação das vísceras.
Portanto, somente a conjunção de todos estes fatores, levarão
a um avanço significativo no controle da dor em pequenos
animais.
Tabela 1: Escala de avaliação de dor de Melbourne, utilizada para avaliar dor no pós operatório
PARÂMETRO
Pupila
Aumento ou diminuição da freqüência cardíaca
Aumento ou diminuição da freqüência respiratória
Temperatura Retal
Salivação
Resposta à palpação da aera operada
DESCRIÇÃO
Não dilatada
Dilatada
ESCORES
< 20%
> 20%
> 50%
0
> 100%
3
0
2
1
2
< 20%
0
> 20%
1
> 50%
2
> 100%
3
Dentro do parâmetro normal
Temperatura elevada
0
Sem salivação
Com salivação
0
Sem reação
0
1
2
Desconforto durante a manipulação
2
Desconforto durante e após a manipulação
3
Dormindo ou comendo
0
Acordado
1
Irrequieto
2
Rolando
3
Submissivo
0
Amigável
1
Desconfiado
2
Agressivo
3
Postura
Deitado, guardando a área afetada
2
Decúbito lateral
0
Postura
Decúbito esternal
1
Sentado ou com a cabeça em pé
1
Em pé, com a cabeça abaixada
2
Atividade
Estado mental
Vocalização
Sem vocalizar
0
Vocalização quando tocado
2
Vocalização intermitente
2
Vocalização contínua
3
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Recebido para publicação em: 05/02/2010.
Enviado para análise em: 05/02/2010.
Aceito para publicação em: 10/02/2010.
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 540-540.