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Vol. 22 | nº 3 | 2013
ISSN 0871 - 6099
Revista da Sociedade Portuguesa de
ANESTESIOLOGIA
Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
2 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 22 - Nº 3
Sumário // ContentS
Editorial // 65
António Augusto Martins
Artigo Original // Original Article 66
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e complicações respiratórias pós-operatórias
//
Obstructive Sleep Apnea Syndrome and postoperative
adverse respiratory events
Acácio SiLVA, Helder Pereira, Daniela Xará, Júlia Mendonça, Inês
Cunha, Alice Santos, Fernando Abelha.
FICHA TÉCNICA
EDITOR CHEFE // Editor-in-Chief
António Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
EDITORES ASSOCIADOS // Associate Editors
Isabel Aragão - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto
Lucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte
Rosário Orfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
CONSELHO EDITORIAL // EDITORIAL BOARD
Daniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto
Fernando Abelha – Centro Hospitalar S. João, Porto
Hugo Vilela -Centro Hospitalar Lisboa Norte
Joana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho
Jorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
José Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa Central
Luís Agualusa – Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Paulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa
Pedro Amorim – Centro Hospitalar do Porto
Rui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Sílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
DIREÇÃO DA SPA // SPA Board
Presidente // President
Lucindo Palminha do Couto Ormonde
Vice - Presidente // Vice - President
Isabel Maria Marques de Aragão Fesh
Secretário // Secretary
Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Orfão
Tesoureiro // Treasurer
Maria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves
Vogal // Member of the Board
Rui Nuno Machado Guimarães
SPA // SPA Address
Centro de Escritórios do Campo Grande
Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 7
1749-028 Lisboa
tel.: (+351) 913 609 330
e-mail: [email protected]
Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Portuguese Society of Anesthesiology Ownership and Management
ISSN 0871-6099
Depósito Legal // Legal Deposit nº:65830/93
Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // Number
Assinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€
Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Distribution: Without Charge for Membership of Portuguese Society of Anesthesiology
Tiragem // Printed Copies: 2500
Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) //
Frequency : Quarterly (Mar, Jun, Sep, Dec)
Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic Design, Paging and Printing:
Letra Zen Comunicação
[email protected]
(+351) 936 206 030
Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper.
Artigo de Revisão // Review 74
Via Aérea em Obstetrícia
//
AIRWAY MANAGEMENT IN OBSTETRICs
Anabela Marques, Joana Carvalhas
Caso Clínico // Case Report 84
EXCLUSÃO PULMONAR EM DOENTE
PEDIÁTRICO RECORRENDO A CATETER FOGARTY
//
Pediatric Pulmonary Exclusion Using a Fogarty Catheter
Raquel Veiga, Catarina Costa, Susana Vargas, Fernanda Barros
Caso Clínico // Case Report 87
OBSTRUÇÃO PARCIAL DO TUBO ENDOTRAQUEAL
POR KINKING NA CAVIDADE ORAL
//
PARTIAL OBSTRUCTION OF THE ENDOTRACHEAL TUBE
BY KINKING IN ORAL CAVITY
Jacobo Fedriani de Matos, Iván Ramírez, Francisco M. Mejías
Perspetiva // Perspective 90
Histórias da História da Anestesiologia Portuguesa //
Stories from the History of Portuguese Anaesthesiology
A ANESTESIOLOGIA NO HOSPITAL MILITAR PRINCIPAL
//
Anaesthesiology in the Lisbon Military Hospital
Ana Lufinha, Fernando Matos Rodrigues,
Artur Pinto de Magalhães Mateus, Jorge Tavares
Âmbito e Objetivos 95
Normas de Publicação 95
Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
63
Primeiro Inibidor Direto Oral do Fator Xa
Proteção Simples para Mais Doentes
Tratamento da trombose
venosa profunda
Com um só medicamento oral
Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e prevenção da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) após uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administração: Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico: A dose recomendada, que também é a dose máxima recomendada, é de 20 mg uma vez por dia.
No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. Não deve ser
tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e prevenção da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento
inicial da TVP aguda é de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras três semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuação do tratamento e prevenção da TVP
recorrente e EP. A experiência com Xarelto nesta indicação durante mais de 12 meses é limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes
por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O
doente deve continuar no dia seguinte a toma diária e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma
diária (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diária, conforme recomendado. Não deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para
compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para prevenção do acidente vascular cerebral e embolismo sistémico, o tratamento com
AVK deve ser interrompido e a terapêutica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for ≤3,0. Em doentes tratados para TVP e na prevenção da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a
terapêutica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for ≤2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado
simultaneamente até o INR ser ≥2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinações do INR. Enquanto
os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes
parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento
parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos:
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave:
Na prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes com fibrilhação auricular não-valvular, a dose recomendada é de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e prevenção da TVP
recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Após isto, a dose recomendada é 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinéticos. Xarelto
deve ser utilizado com precaução em doentes com compromisso renal grave. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em
doentes com taxa de depuração da creatinina <15 ml/min. Está contra-indicado em doentes com doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose
com Child Pugh B e C. População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e aleitamento. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
Advertências e precauções especiais de utilização: Risco hemorrágico, compromisso renal, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose,
deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Doentes com válvulas protésicas. Doentes com embolismo pulmonar agudo. Procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas. Interacções medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores
da agregação plaquetária: deve ter-se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de
coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis: Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, síncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia,
hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, prurido (incl.
casos raros de prurido generalizado), erupção cutânea, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de
um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia pós-procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da ferida), contusão, trombocitemia (incl. aumento da contagem de
plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, boca seca, anomalias da função hepática, urticária e hemorragia cutânea e subcutânea, hemartrose, compromisso renal
(incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensação de mal-estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina sanguínea, aumento da HDL, aumento da lipase,
aumento da amilase, aumento da GGT, secreção da ferida, icterícia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formação de pseudoaneurisma após intervenção percutânea, síndrome compartimental secundário a hemorragia, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão Número da A.I.M.: 5132956, 5132964,
5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424403. Data de revisão do texto: Dezembro 2011
Não comparticipado nas doses de 15 mg e 20 mg. Medicamento sujeito a receita médica.
Para mais informações deverá contactar o titular da AIM
Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, 2794-003 Carnaxide · NIF 500 043 256
L.PT.GM.02.2012.0192
Editorial
Caros colegas,
Editor da Revista da SPA
O processo de integração da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (RSPA)
no Serviço de Alojamento de Revistas Científicas Institucionais do Repositório Científico de
Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) está em desenvolvimento.
Esta nova etapa da nossa publicação, tal como já referido em Editorial anterior, obriga a
reformulações importantes na sua edição.
As Normas de Publicação são um dos aspetos objeto de revisão. A sua conceção original
datada do início dos anos 90 (Editor-chefe, Dra. Laura Massa) serviu a RSPA durante este
lato período de tempo como uma importante ferramenta pedagógica para os autores.
A necessidade de atualização das “Normas” e adequá-las às normas de edição biomédica
elaboradas pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (International
Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) e do Committee on Publication Ethics
(COPE) obrigou a um trabalho exaustivo de rescrever este texto.
Este processo envolveu a equipa editorial da RSPA. O texto foi submetido a uma avaliação e subsequente contribuição dos colegas que compõe este órgão da revista. Da colaboração dos colegas e do apoio técnico do RCAAP resultou o documento que a
atual edição transporta até vós.
Neste momento, pensamos ter dotado a RSPA dos requisitos necessários para obedecer às exigências do ICMJE.
O processo de tradução das “Normas” para inglês está em curso e é a etapa necessária e indispensável para a inscrição da Revista no ICMJE.
Também foi necessário definir o âmbito e objetivos da revista, assim como repensar a política de “copyright” e adaptá-la ao
acesso livre (open access).
A tipologia dos artigos publicados pela RSPA foi alargada: Originais, Educação Médica Contínua, Revisão (Narrativa e Sistemática), Consenso, Casos Clínicos, Cartas ao Editor, Editoriais, Perspetivas e Imagens em Anestesiologia. Os critérios para publicação
permanecem o mérito científico, a originalidade e o interesse para a Anestesiologia.
A evolução e o sucesso do processo de indexação da Revista está dependente da qualidade dos artigos que esta conseguir editar.
A RSPA é o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. Diversas publicações nacionais de características similares
(Exemplo: Revista Portuguesa de Cardiologia, Acta Reumatológica Portuguesa ou Revista Portuguesa de Pneumologia) conseguiram obter o processo de indexação internacional (Medline).
Este objetivo está ao nosso alcance.
A qualidade patenteada nos Resumos das comunicações científicas submetidos ao Congresso da SPA é uma evidência de que
estamos no caminho certo.
A publicação de artigos é, também, uma forma de afirmarmos a Anestesiologia.
Este é o desafio!
Os meus melhores cumprimentos,
Editor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
65
Artigo Original // Original Article
Acácio SiLVA 1, Helder Pereira 1, Daniela Xará 1, Júlia Mendonça 1, Inês Cunha 2, Alice Santos 1, Fernando Abelha 1,2.
Palavras-chave:
- Síndrome da Apneia Obstrutiva
do Sono;
- STOP-BANG;
- Cuidados Preoperatórios;
- Complicações Pós-operatórias
Resumo
Introdução: A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono, tem sido reconhecida como
um potencial fator de risco independente para “outcomes” perioperatórios adversos.
O inquérito STOP-BANG (“snore”, “tired”, “observed apnea”, “arterial pressure”, “body
mass índex”, “age”, “neck circunference” and ”gender”) pode prever o risco de um doente
apresentar Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono. O objetivo deste trabalho foi estudar
a incidência de doentes com pontuação STOP-BANG≥3 e avaliar a sua associação com
eventos respiratórios adversos pós-operatórios.
Métodos: Estudo prospetivo, observacional, que decorreu na Unidade de Cuidados Pósoperatórios Anestésicos do Centro Hospitalar São João, Porto, durante o período de 18
de junho a 12 de julho de 2012. Duzentos e quarenta e dois doentes foram admitidos e
215 cumpriam os critérios de inclusão. Foi obtido consentimento informado de todos os
doentes. Todos os doentes completaram o questionário STOP e obteve-se informação
sobre o índice de massa corporal, idade e perímetro do pescoço e sexo (BANG). Foi
utilizada estatística descritiva para apresentar os dados e o teste de Mann-Whitney,
qui-quadrado ou de Fisher em comparações. Foi efetuada uma análise multivariada com
uma regressão logística binária.
Resultados: A incidência de doentes com STOP-BANG≥3 foi de 51 %. Estes doentes
apresentaram uma idade superior (mediana 64 anos versus 43 anos, p <0.001), um IMC
mais elevado (mediana 27,7 % versus 25,7 %, p<0,001) e eram mais frequentemente
do sexo masculino (68 % versus 48 %, p<0,001). Este grupo de doentes apresentou
ainda um estado físico ASA mais elevado (ASA III, IV ou V 32 % versus 15 %, p<0,004),
pontuação de RCRI mais elevada (8 % versus 0 % para RCRI>2, p<0,002), tendo
prevalência superior de doença cardíaca isquémica (15 % versus 0 %, p<0,001), patologia
cardíaca congestiva (5 % versus 0 %, p=0.017), diabetes insulinotratada (25 % versus 7 %,
p<0.001), hipertensão arterial (75 % versus 21 %, p<0.001), dislipidemia (55 % versus
13 %, p<0.001) e doença pulmonar obstrutiva crónica (12 % versus 3 %, p=0.011). Estes
doentes apresentaram mais eventos respiratórios adversos (24 % versus 10 %, p=0.011);
tiveram uma incidência mais elevada de bloqueio neuromuscular residual (22 % versus
15 %, p=0.021) e um tempo de internamento hospitalar superior (mediana de 7 versus 4
dias, p=0.005). Na análise de regressão logística múltipla, a doença pulmonar obstrutiva
crónica foi considerada um preditor independente para eventos adversos respiratórios.
Discussão: Doentes com STOP-BANG≥3 apresentam uma incidência importante dentro
da população de doentes submetida a cirurgia eletiva, no nosso hospital; tendo mais comorbilidades e mais complicações pós-operatórias.
Obstructive Sleep Apnea Syndrome and postoperative adverse respiratory events
Acácio SiLVA 1, Helder Pereira 1, Daniela Xará 1, Júlia Mendonça 1, Inês Cunha 2, Alice Santos 1, Fernando Abelha 1,2.
Keywords:
- Questionnaires;
- Postoperative Complications;
- Preoperative Care;
- Severity of Illness Index;
- Sleep Apnea, Obstructive
Abstract
Introduction: Obstructive Sleep Apnea Syndrome it has been recognized as a potential
independent risk factor for adverse perioperative outcomes and many of them are
undiagnosed. STOP-BANG score (snore; tired; observed apnea; arterial pressure; body
mass index; age; neck circumference and gender) can predict the risk of a patient to
have Obstructive Sleep Apnea. The aim of this study was, to evaluate the incidence of
patients with a STOP-BANG ≥3 score and to evaluate its association with postoperative
adverse respiratory events.
Methods: Observational, prospective study during the period of 18 June to 12 July
2012, in a Post-Anesthesia Care Unit of a tertiary hospital: Centro Hospitalar São
João, Porto, Portugal. 242 patients were admitted and 215 eligible for this study.
Written informed consent was obtained from all patients. All the patients were asked
to complete the STOP questionnaire and information concerning body mass index, age,
neck circumference, and gender (BANG) were collected for every patients. Descriptive
statistics was presented and Mann-Whitney U-test and Chi-square test or Fisher’s test
were used for comparisons. A multivariate analyses was done with a logistic binary
regression
Results: Incidence of patients with a STOP-BANG ≥3 was 51%. These patients were older
(median age 64 versus 43 years, p<0.001), were more likely to be man (68% versus
48%, p<0.001), had a higher body mass index (median 27.7 versus 25.7, p<0.001), had
a higher ASA physical status (ASA III, IV or V 32% versus 15%, p<0.004), had higher
RCRI scores (8% versus 0% for RCRI>2, p<0.002), and showed a higher ischemic heart
disease (15% versus 0%, p<0.001), congestive heart disease (5% versus 0%, p=0.017),
diabetes with insulin therapy (25% versus 7%, p<0.001), hypertension (75% versus
21%, p<0.001), hyperlipidemia (55% versus 13%, p<0.001) and chronic pulmonary
obstructive disease (12% versus 3%, p=0.011). These patients had more frequently
adverse respiratory events (24% versus 10%, p=0.011), had a higher incidence of
residual neuromuscular blockade (22% versus 15%, p=0.021) and higher length of stay
in the hospital (median 7 versus 4 days, p=0.005). In the multiple logistic regression
analysis, chronic pulmonary obstructive disease was considered an independent
predictor for adverse respiratory events.
Discussion: Patients with STOP-BANG≥3 score had an important incidence among
patients scheduled to surgery in our hospital, had more co-morbidities and were more
prone to postoperative complications.
1
Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal
Unidade de Anestesiologia e Medicina Peri-operatória – Departamento de
Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal
2
Os autores declaram não ter conflitos de interesses nem terem sido
financiados com qualquer tipo de fundos
Introdução
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é a
patologia respiratória mais prevalente durante o sono1
afetando 2-26 % da população em geral. 2 Foi reconhecida
como potencial fator de risco para internamento hospitalar
prolongado e “outcome” perioperatório adverso nomeadamente complicações cardíacas e respiratórias.3-5 A SAOS é
caracterizada por repetidas oclusões da via aérea superior
durante o sono, com duração mínima de 10 segundos, que
condicionam hipopneia ou apneia respiratórias.4
A SAOS tem sido associada a diversas patologias como:
obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, insulinorresistência com o desenvolvimento de diabetes mellitus, hipertensão pulmonar, arritmias, fibrilação auricular, acidente
vascular cerebral,3 trombose venosa profunda,6 refluxo
gastroesofágico,7 entre outros.
Estudos revelam que a SAOS é uma entidade subdiagnosticada8-9 estimando-se que até 80 % dos doentes não
estão diagnosticados. A sua prevalência na população cirúrgica é considerada superior à da população em geral3
e 70 % dos doentes submetidos a cirurgia bariátrica têm
SAOS.10
O exame gold standard para o diagnóstico de SAOS é
a polissonografia. No entanto, é considerada impraticável
a execução deste exame a muitos dos doentes durante a
avaliação pré-operatória, uma vez que é um estudo dispendioso e complexo de realizar.11 Várias ferramentas têm
sido propostas para o screening de doentes com SAOS tal
como o questionário de Berlin, o questionário STOP-BANG
e a checklist da American Society of Anesthesiologists
(ASA). A aplicação destes testes pré-operatoriamente aumenta a probabilidade de diagnosticar a SAOS.
Num estudo realizado por Chung F et al13 os autores
compararam os métodos de rastreio supracitados, sendo
o questionário STOP-BANG aquele que apresentou maior
precisão em identificar doentes em risco de desenvolver
complicações pós-operatórias, tais como complicações
respiratórias. Este inquérito apresenta elevada sensibilidade para a deteção da SAOS (quando a pontuação é
≥3): 93 % e 100 % para SAOS moderada e severa, respectivamente. Trata-se de um questionário, com o acrónimo
STOP-BANG (S - Snoring; T – Tiredness during daytime; OObserved apnea; P – high blood Pressure; B – Body mass
index; A – Age; N – Neck circumference; G – Gender), que
consiste num conjunto de 8 perguntas facilmente realizadas e classificadas em respostas sim/não (classificação
1/0). O doente apresenta risco elevado de SAOS se a pontuação obtida for igual ou superior a 3.12
No período pós-operatório imediato as causas mais comuns de hipoventilação incluem obstrução da via aérea,
efeito residual de anestésicos, analgésicos (exemplo: opioides), sedativos e bloqueio neuromuscular bem como alteRev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
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rações respiratórias induzidas por dor cirúrgica não controlada. A diminuição das trocas gasosas respiratórias pode
ocorrer como resultado de shunt intrapulmonar, edema e
embolia pulmonar.
A causa mais comum de obstrução da via aérea superior
na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) é a flacidez muscular faríngea devido à diminuição do tónus muscular local. Outras causas incluem laringospasmo, edema
da via aérea e presença corpo estranho. A perda do tónus
muscular faríngeo é potenciada pelo efeito anestésico residual, nomeadamente de opióides ou pelo bloqueio neuromuscular residual (BNMR), levando a um estreitamento
do diâmetro da orofaringe posterior condicionando uma
obstrução supraglótica. Patologias como a SAOS predispõem para a obstrução da via aérea na UCPA.
O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de doentes com pontuação STOP-BANG≥3 e a sua associação com
eventos respiratórios adversos (ERA) pós-operatórios.
Métodos
Este estudo foi realizado na UCPA do Centro Hospitalar de São João (CHSJ), Porto, Portugal. A aprovação ética
(Ético n º 127/2012) foi fornecida pelo Comité de Ética da
CHSJ. Foi obtido o consentimento informado de todos os
doentes.
O Centro Hospitalar de São João é um hospital terciário
que serve 3.000.000 pessoas. Este estudo prospetivo foi
realizado numa UCPA com 12 camas ao longo de um período de 4 semanas, de 18 junho a 12 de julho de 2012.
Cada doente admitido na UCPA, durante este período de
tempo, que foi capaz de fornecer o consentimento informado escrito foi incluído no estudo. Os critérios de exclusão
foram: recusa do doente; incapacidade de consentimento;
pontuação <25 no mini-mental state examination test
(MMSE); idade inferior a 18 anos, nacionalidade estrangeira; doença neuromuscular conhecida; cirurgia urgente /
emergente; cirurgia cardíaca, neurocirurgia ou outros procedimentos em que é requerida a hipotermia terapêutica.
Todos os doentes preencheram o questionário STOP.
Informações relativas ao índice de massa corporal (IMC),
idade, circunferência do pescoço e ao género (BANG) foram
recolhidas por um investigador do estudo.
Os doentes foram classificados como sendo de alto risco
para SAOS (AR-SAOS) se apresentaram STOP-BANG≥3 e
como sendo de baixo risco de SAOS (BR-SAOS) se a pontuação no questionário foi inferior a 3.
O anestesiologista no bloco operatório desconhecia o
envolvimento de cada doente no estudo. A anestesia foi
administrada e controlada de acordo com os critérios do
anestesiologista responsável, contudo orientada pelos
padrões mínimos do departamento. Foram utilizados relaxantes musculares para a intubação endotraqueal e,
foram administrados bólus adicionais, se necessário. Não
existe política escrita sobre a utilização de monitorização
neuromuscular pelo que esta foi realizada a critério do
anestesista. Para garantir que o anestesiologista desconhecia a participação dos doentes no estudo, não se realizou a observação da utilização ou interpretação do TOF
intraoperatório. O anestesista foi livre para decidir a reversão do bloqueio neuromuscular (BNM) com neostigmina,
na conclusão do procedimento cirúrgico.
A extubação dos doentes ocorreu sempre na sala operatória. Os critérios para extubação incluem o levantamento
sustentado da cabeça ou aperto de mão por mais de 5 s, a
capacidade de cumprir ordens simples, um padrão estável
ventilatório com saturação de oxigénio aceitável arterial
(SpO2)> 95 %, e uma taxa de TOF superior a 0,80. A todos
os doentes foi administrado 100 % de oxigénio por uma
máscara após a extubação traqueal. O anestesista foi livre
para decidir se administrava oxigénio durante o transporte
do doente para a UCPA.
Todos os doentes realizaram oxigenoterapia por cânula
nasal na UCPA, desde a admissão até à alta.
Para cada doente foi sistematicamente preenchida uma
folha de recolha de dados. Nesta folha foram registadas
as características dos doentes: sexo, idade, peso, altura,
IMC, administração de benzodiazepinas no pré-operatório,
uso crónico de benzodiazepinas, local da cirurgia (intra-abdominal, músculo-esquelético, cabeça e pescoço), classificação do estado físico (pela American Society of Anesthesiologists ASA-PS), Índice de Risco Cardíaco Revisto (RCRI),
tempo de jejum pré-operatório, tipo de anestesia, duração
da cirurgia, o uso de protóxido de azoto, ERA na UCPA, duração do internamento na UCPA e no hospital.
A magnitude do procedimento cirúrgico foi classificada
como major (cirurgia em que as cavidades corporais ou
grandes vasos foram expostos à temperatura ambiente,
tais como cirurgia vascular major, abdominal, torácica,
cirurgia da coluna torácica com instrumentação ou artroplastia da anca), média (cirurgia em cavidades do corpo
que são expostas a um grau menor, como apendicectomia)
e minor (cirurgia superficial).
Os fatores de risco clínico (história de doença pulmonar
obstrutiva crónica, história de doença cardíaca isquémica,
história de insuficiência cardíaca, história de doença vascular cerebral, diabetes mellitus e insuficiência renal) e de
risco cirúrgico (alto risco definido como cirurgia intratorácica, intraperitoneal ou vascular supra-inguinal, ou cirurgia envolvendo grande perda sanguínea ou fluidos) foram
definidos de acordo com a estratificação de risco cardíaco
para cirurgia não cardíaca mediante as guidelines de 2007
sobre avaliação cardiovascular perioperatória e cuidados
para cirurgia não cardíaca da American College of Cardiology / American Heart Association Task Force.16
A informação clínica pré-operatória sobre patologias
como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), hipertensão arterial e dislipidemia foi recolhida a partir de
documentação clínica inserida no sistema de informação
da instituição.
O BNMR foi definido como TOF <0,9 e foi quantificado na
admissão da UCPA usando aceleromiografia do músculo
adutor do polegar (TOF-Watch ®).17-8
Complicações respiratórias
Cada ERA pós-operatório foi definido numa folha de recolha de dados usando os critérios de acordo com a classificação descrita por Murphy et al 20: obstrução da via aérea
superior exigindo uma intervenção (elevação da mandíbula, ou via aérea oral ou nasal); hipoxia moderada (SpO2 de
93 % -90 %) sob oxigenoterapia (3 L/min) por cânula nasal
não revertida após intervenções ativas (aumento do fluxo
de O2 > 3 L/min, aplicação de alto fluxo de O2 por máscara facial, pedidos verbais para respirar profundamente e
estimulação táctil); hipoxia severa (SpO2 <90 %) sob oxigenoterapia 3L/min por cânula nasal que não melhorou após
intervenções ativas (aumento do fluxo de O2 > 3L / min,
aplicação de máscara facial de alto fluxo de O2, os pedidos
verbais para respirar profundamente e estimulação táctil);
sinais de dificuldade respiratória ou insuficiência ventilatória (frequência respiratória > 20 ciclos por minuto, utilização de músculos acessórios e esforço traqueal); incapacidade para respirar profundamente quando solicitado
pela enfermeira da UCPA; sintomas de fraqueza dos músculos respiratórios ou da via aérea superior (dificuldade em
respirar, engolir ou falar); necessidade de re-intubação na
UCPA; evidência clínica ou suspeita de aspiração pulmonar
após a extubação traqueal (conteúdo gástrico observado
na orofaringe e hipoxemia).
Durante a permanência na UCPA, os doentes foram observados continuamente pelos enfermeiros da unidade
que reportavam a ocorrência de ERA a um investigador do
estudo. A incapacidade de respirar profundamente e a presença de sintomas de fraqueza dos músculos respiratórios
ou da via aérea superior foram avaliados em intervalos de
10 minutos. Na suspeita de ERA, o investigador presente
confirmou a presença de pelo menos um dos critérios para
uma ERA.
Análise Estatística
A análise descritiva das variáveis foi utilizada para resumir os dados. Com base no teste de Kolmogorov-Smirnov
para a normalidade da população, as variáveis ordinais e
contínuas estudadas que não seguiram uma distribuição
normal foram apresentados como mediana e intervalo
interquartil; as variáveis com distribuição normal foram
apresentadas como média e desvio padrão (SD).
Uma análise univariada foi realizada para identificação
das diferenças entre os doentes com AR-SAOS e BR-SAOS
utilizando o teste de Mann-Whitney para comparar variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado ou teste exato
de Fisher para comparar proporções entre dois grupos de
indivíduos. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando P <0,05.
Foi realizada uma análise univariada para identificar fatores preditores de ERA. Regressão logística binária múltipla foi efetuada com o método forward condicional a fim
de identificar preditores independentes para a ERA. Neste
modelo, todas as co-variáveis com p <0,05 nas análises
univariadas foram consideradas e uma odds ratio (OR) e
intervalo de confiança 95 % (IC 95 %) foram calculados.
Os dados foram analisados com o software SPSS para
Windows versão 19,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
Resultados
Dos 242 doentes admitidos na UCPA durante o período
de estudo, foram estudados um total de 215.
Foram excluídos 27 doentes: oito doentes foram incapazes de fornecer o consentimento informado ou tiveram
um MMSE <25; dois doentes foram submetidos a neurocirurgia; onze doentes tinham idade inferior a 18 anos;
três doentes não falavam Português e outros três doentes
recusaram-se a participar.
Dos 215 doentes incluídos na análise (Tabela 1), 110
foram classificados como AR-SAOS. Estes doentes eram
mais velhos (mediana da idade 64 versus 43 anos, p
<0,001), tinham um IMC superior (mediana de 27,7 versus
25,7, p <0,001), eram mais frequentemente do sexo masculino (68 % versus 48 %, p <0,001), tiveram uma classificação ASA mais elevada (ASA III, IV 32 % versus 15 %, p =
0,004), e uma pontuação maior de RCRI (8 % contra 0 % em
RCRI> 2, p = 0,002).
Doentes com AR-SAOS mostraram maior prevalência de
co-morbidades pré-operatórias, incluindo doença cardíaca
isquémica (15 % versus 0 %, p <0,001), insuficiência cardíaca congestiva (5 % versus 0 %, p = 0,017), diabetes mellitus
insulinotratada (25 % versus 7 %, p <0,001), hipertensão arterial (75 % versus 21 %, p <0,001), dislipidemia (55 % versus
13 %, p <0,001) e DPOC (12 % versus 3 %, p = 0,011).
Doentes AR-SAOS foram submetidos com mais frequência a cirurgia intra-abdominal (59 % versus 37 %, p = 0,005)
e menos frequentemente a cirurgia osteomuscular (34 %
versus 49 %, p = 0,004) ou cirurgia de cabeça e pescoço
(7 % versus 14 %, p = 0,002). Estes doentes foram submetidos mais frequentemente a anestesia regional (23 % versus
11 %, p = 0,049) e menos frequentemente a anestesia geral
ou combinada (77 % versus 89 %, p = 0,049). Na admissão
na UPCA apresentaram mais frequentemente hipotermia
(36 % versus 24 %, p = 0,045) e BNMR (22 % versus 15 %,
p=0,021). Os doentes com AR-SAOS tiveram um tempo de
internamento hospitalar superior (mediana de 7 versus 4
dias, p = 0,005).
Quanto às complicações respiratórias (Tabela 2) que
ocorreram na UCPA, os doentes com AR-SAOS apresentaram mais frequentemente ERA (24 % versus 10 %, p = 0,011).
Estes doentes apresentaram mais hipoxia leve/moderada
(16 % versus 6 %, p = 0,013) e diminuição da capacidade
inspiratória (18 % versus 5 %, p = 0,002).
69
Tabela 1 - Características do doente (n=215)
Variáveis
Mediana (IQR) ou n (%)
Total
N=215
AR-SAOS
N=110
BR-SAOS
N=105
p
58 (43-68)
64 (58 – 72)
43 (33 – 57)
<0.001(c)
Masculino
125 (58)
75(68)
50 (48)
Feminino
90 (42)
35(32)
55 (55)
Idade
Género
<0.001(a)
Local de cirurgia
Intra-abdominal
104 (48)
65 (59)
39 (37)
0.005(a)
Músculo-esquelético
88 (41)
37 (34)
51 (49)
0.004(a)
Cabeça e pescoço
23 (11)
8 (7)
15 (14)
0.002(a)
26.2 (23.6-30.0)
27.7 (24.4-32.1)
25.7(22.2 -28.1)
<0.001(c)
I/II
164 (76)
75 (68)
89 (85)
III/IV/V
51 (24)
35 (32)
16 (15)
Cirurgia de elevado risco cirúrgico
61 (28)
42 (38)
19 (18)
0.001(a)
Doença cardíaca isquémica
17 (8)
17(15)
0
<0.001(b)
Doença cardíaca congestiva
6(3)
6 (5)
0
0.017(b)
Índice de Massa Corporal (Kg/m )
2
Estado físico ASA
0.004(a)
Doença cerebrovascular
3(1)
3 (3)
0
0.132(b)
Diabetes insulinodependente
35 (16)
28(25)
7(7)
<0.001(a)
Insuficiência renal
15 (7)
9 (8)
6(6)
0.478(a)
RCRI≤2
206 (96)
101(92)
105 (100)
RCRI>2
9 (4)
9 (8)
0
Hipertensão arterial
104 (48)
82 (75)
22(21)
<0.001(a)
Dislipidemia
74 (34)
60 (55)
14 (13)
<0.001(a)
DPCO
16 (7)
13 (12)
3 (3)
0.011(b)
Loco regional
36 (17)
25 (23)
11 (11)
Geral / combinada
179 (83)
85(77)
94(89)
RCRI
0.002(b)
Tipo de anestesia
0.049(a)
Magnitude da cirurgia
0.170(a)
Minor
18 (8)
11 (10)
7 (7)
Médio
111(52)
50 (46)
61 (58)
Major
86 (40)
49(45)
37 (35)
8 (4)
6 (5)
2 (2)
0.156(b)
0.849(c)
Cirurgia Bariátrica
Duração da cirurgia (minutos)
90 (55 – 145)
90 (54-141)
90 (54-148)
35.5(34.9-36.0)
35.5(34.9-36.0)
35.5(35.1-36.0)
0.358(c)
65 (30)
40 (36)
25 (24)
0.045(a)
Tempo de internamento UCPA (minutos)
112 (80-150)
118 (85-160)
105 (80-148)
0.081(c)
Tempo de internamento hospitalar (dias)
6 (3-12)
7 (5-17)
4 (2-8)
0.005(c)
Uso de relaxantes neuromusculares
132 (61)
61 (55)
71(65)
0.156(a)
Bloqueio neuromuscular residual
40 (30)
24 (22)
16(15)
0.021(a)
Temperatura à admissão
<35ºC
a)Teste X de Pearson’s; b) Teste exato de Fisher; c)Teste U Mann-Whitney;
2
IQR: Intervalo interquartil; AR-SAOS, Alto risco de Apneia Obstrutiva do Sono; BR-SAOS, Baixo risco de Apneia Obstrutiva do Sono; ASA: AmericanSociety of Anesthesiologists; RCRI,
Revised Cardiac Risk Index; DPCO: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. UCPA: Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos.
Na análise multivariada (Tabela 3), a DPOC foi identificada como um preditor independente de ERA.
Discussão
Neste estudo a incidência de doentes com STOP-BANG≥ 3
foi de 51 %, o que pode ser considerado um número rele70 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
vante na população de doentes submetidos a cirurgia eletiva no nosso hospital.
Para estudar a incidência de SAOS foi utilizado o questionário STOP-BANG uma vez que este demonstrou ter
uma sensibilidade elevada na triagem de doentes com
SAOS moderada/grave.12 De facto, uma revisão recente
efetuada por Abrishami et al21 mostrou que o questionário
Tabela 2 - Complicações respiratórias (n=215)
Variáveis
Total AR-SAOS
n=215 (n=110)
BR-SAOS
(n=105)
p
11 (10)
0.011
Eventos respiratórios
37
26 (24)
Obstrução da via
aérea
3
1 (1)
Hipoxia leve/moderada
24
18 (16)
Hipoxia severa
4
2 (2)
Insuficiência respiratória
4
2 (2)
Capacidade inspiratória diminuída
25
20 (18)
Fraqueza muscular
9
7 (6)
2 (2)
0.103
Re-intubação
2
1 (1)
1 (1)
0.739
2 (2)
6 (6)
2 (2)
2 (2)
5 (5)
0.534
0.013
0.672
0.672
0.002
AR-SAOS, Alto risco de Apneia Obstrutiva do Sono; BR-SAOS, Baixo risco de
Apneia Obstrutiva do Sono;
Tabela 3 - Análise de regressão logística para preditores de eventos
respiratórios adversos
Variáveis
Simple OR
(95%CI)
p
*OR (95%
CI)
Pa
Idade
1.0 (1.0 – 1.1)
0.046
-
Hipertensão
arterial
2.6 (1.2 – 5.5)
0.012
-
DPCO
4.4 (1.5– 12.7)
0.006
4.4 (1.5– 12.7)
0.006
AR-SAOS
2.7 (1.2 – 5.7)
0.013
-
-
OR: Odds ratio; CI Intervalo de confiança.
DPCO, Doença pulmonar obstrutiva crónica, AR-SAOS: alto risco de Apneia
Obstrutiva do Sono
Regressão logística múltipla, método forward conditional e *Ajustado para OR,
idade, Hipertensão, DPCO, AR-SAOS.
STOP-BANG tem elevada qualidade metodológica e, como
Chung F et al12 sugere, este cut-off pode ser adequado para
estratificar doentes com SAOS não reconhecida na população cirúrgica. Este questionário é conciso, simples de usar
e pode ajudar na identificação de doentes com AR-SAOS.
Os doentes AR-SAOS foram mais frequentemente do
sexo masculino e, como esperado, eram mais velhos (p
<0,001) e tinham um maior IMC (p <0,001). Resultados
semelhantes foram obtidos noutros estudos22-3 e a sua
importância é revelada pela inclusão destas variáveis em
diferentes ferramentas usadas para determinar a gravidade da SAOS, tais como o sleep apnea clinical score (SACS)
e o próprio inquérito STOP-BANG.
A associação entre o aumento da morbidade e a SAOS
não tratada está bem estabelecida, o que pode resultar
num aumento da taxa de mortalidade.3,24 Estes doentes
têm um risco aumentado para desenvolver doenças cardiovasculares 22,25-28 e diabetes mellitus. 29 No nosso estudo, também, observamos que o grupo AR-SAOS teve mais
frequentemente co-morbilidade cardíaca (doença cardíaca
isquémica e doença cardíaca congestiva), maior frequência de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e
doença pulmonar obstrutiva crónica. A associação destas
co-morbidades pode indiretamente refletir uma classifica-
ção ASA e RCRI mais elevada nos doentes AR-SAOS.
Os doentes com AR-SAOS foram submetidos mais frequentemente a cirurgia abdominal, a anestesia regional e
apresentaram mais vezes hipotermia. Podemos supor que
essas três circunstâncias podem estar interligadas podendo influenciar-se mutuamente.
Tal como foi descrito em estudos retrospectivos,5, 30,31
neste trabalho os doentes com AR-SAOS também tiveram
um tempo de internamento hospitalar mais prolongado.
Liu S et al31 sugeriram que a hipoxemia pós-operatória
pode ocorrer para além do primeiro dia de pós-operatório
e associar-se a resultados adversos, como intervenções
respiratórias frequentes, maior necessidade de monitorização intensiva e um tempo de internamento hospitalar
mais prolongado. Por outro lado, Rakesh G et al5 sugere
que a duração mais prolongada do internamento hospitalar foi associada a doença arterial coronária e à síndrome
metabólico.
Os doentes com classificação STOP-BANG≥ 3 tiveram
uma maior incidência de BNMR. Está descrito que os doentes com IMC elevado apresentam uma maior incidência
de BNMR,32 mas este facto ainda não foi descrito para
os doentes com SAOS. Os nossos resultados sugerem a
necessidade de uma monitorização apertada nos doentes
com AR-SAOS pois para além de estarem expostos a um
risco adicional de complicações respiratórias, a prevalência
de doentes com IMC elevado é mais elevada neste grupo
de doentes.
A incidência de complicações respiratórias pós-operatórias foi maior nos doentes com STOP-BANG≥ 3. Este resultado está de acordo com outros estudos publicados, 5, 33
particularmente a hipoxia pós-operatória que teve maior
incidência nos doentes com AR-SAOS. No entanto, no presente estudo, tal como no estudo de Chung et alg a análise dos eventos adversos pós-operatórios não mostrou um
aumento da morbidade respiratória entre os dois grupos de
doentes (AR-SAOS e BR-SAOS). De facto, o nosso estudo
não comprovou relação entre AR-SAOS e a ocorrência de
ERA.
Este estudo tem várias limitações. A primeira, e a limitação mais importante, é que não foi possível comparar
os resultados obtidos pelo questionário STOP-BANG com
um diagnóstico polissonográfico. A nossa amostra pode ter
apresentado alto risco para eventos pós-operatórios sem
ter SAOS. A utilização do questionário STOP-BANG, como
um instrumento para prever o risco de um doente apresentar SAOS, pode ter condicionado elevada incidência de
resultados falsos positivos. É possível que um cut-off mais
elevado (STOP-BANG≥5) possa ser utilizado numa tentativa de aumentar a especificidade da amostra, tal como
afirmam estudos recentes.12 Em segundo lugar, os eventos
respiratórios só foram registados na UCPA e as complicações que poderão ter ocorrido após a alta da UCPA não
foram consideradas. Isso pode ser visto como uma limitação importante uma vez que complicações respiratórias
desenvolvidas após alta da UCPA podem contribuir para
71
um aumento do tempo de internamento hospitalar. Outra
limitação, do presente trabalho, foi o facto de terem sido
utilizados critérios subjetivos na definição de ERA.
Em conclusão, os principais resultados de nosso estudo
foram:
• A incidência de doentes AR-SAOS na população estudada foi de 51 %;
• O grupo de doentes AR-SAOS apresentou mais co-morbidade, como doença cardíaca isquémica, insuficiência
cardíaca congestiva, diabetes insulinotratada, dislipidemia,
hipertensão arterial e DPOC;
• Os doentes AR-SAOS tiveram uma maior incidência de
complicações respiratórias, incluindo hipóxia leve/moderada e diminuição da capacidade inspiratória.
• O tempo de internamento hospitalar foi superior nos
doentes AR-SAOS.
• AR-SAOS não foi fator preditivo independente para a
ocorrência de ERA.
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Apêndice: Inquérito STOP-BANG
1. Ressona alto (mais alto do que quando fala ou
suficientemente elevado para ser ouvido através de
uma porta fechada)?
Sim
Não
2. Sente-se frequentemente cansado, fatigado,
ou sonolento durante o dia?
Sim
Não
3. Já alguém o observou uma pausa respiratória
durante o seu sono?
Sim
Não
4. Tem antecedentes de HTA ou está a ser tratado
para HTA?
Sim Não
5. Tem IMC >35kg/m2?
Sim
Não
using the Berlin questionnaire. J Clin Anesth. 2007; 19: 130-4.
6. Tem idade >50 anos?
Sim
Não
7. Tem um perímetro cervical >40cm?
Sim
Não
8. Género Masculino?
Sim
Não
Risco elevado de SAOS: resposta afirmativa ≥3 itens
Risco baixo de SAOS: resposta afirmativa <3 itens.
73
Artigo de Revisão // Review
VIA AÉREA EM OBSTETRÍCIA
Anabela Marques ¹, Joana Carvalhas ²
Palavras-chave:
- Abordagem da Via Aérea;
- Algoritmo;
- Intubação Endotraqueal ;
- Obstetrícia
Resumo
A abordagem da via aérea na população obstétrica continua a ser um verdadeiro desafio
para o anestesiologista por várias razões. As alterações anatómicas e fisiológicas
associadas à gravidez são responsáveis pelo desenvolvimento rápido de hipoxemia em
caso de apneia. Existe ainda risco aumentado de regurgitação e aspiração do conteúdo
gástrico. As situações de urgência ou emergência em obstetrícia aumentam o risco de
dificuldade na abordagem na via aérea, em doentes já potencialmente portadores de via
aérea difícil. A evolução da prática anestésica, com o aumento no recurso à anestesia/
analgesia regional, entre outros condicionantes, tem vindo a limitar a manutenção das
aptidões em intubação endotraqueal na população obstétrica. Para limitar o risco de
via aérea difícil nesta população é importante conceder prioridade à anestesia regional
e efetuar uma avaliação cuidadosa da via aérea, no sentido de detetar as situações
previsivelmente difíceis. A existência de material adequado e algoritmos de via aérea difícil
é essencial nas unidades obstétricas. O treino através das técnicas de simulação assume
um papel de grande interesse para o aperfeiçoamento e manutenção das competências
neste contexto particular. O nosso objetivo com este artigo é realizar uma revisão sobre
os problemas associados à gestão da via aérea na população obstétrica, em função da
evolução recente das práticas em anestesia obstétrica, e propor um algoritmo de via aérea
difícil em obstetrícia.
AIRWAY MANAGEMENT IN OBSTETRICs
Anabela Marques ¹, Joana Carvalhas ²
Keywords:
- Airway Management;
- Algorithms;
- Intubation, Intratracheal;
- Obstetrics
Summary
Airway management in obstetrics remains a true challenge for several reasons. The
anatomical and physiological modifications related to pregnancy are responsible for
hypoxemia as well as an increase of the risk of inhalation of gastric contents. The
emergency context increases the risks of difficulties with airway management, which
justify the classification of the obstetric population as potential difficult airway. The
evolution of the practices, with the considerable rise of the regional analgesia/anesthesia
limits the training and the maintenance of competences for intratracheal intubation
in obstetrics. For limiting the risk of difficult airway on this population is important to
give priority to regional analgesia/anesthesia and perform a careful evaluation of the
predictive criteria of difficult intubation or ventilation. The adapted material and algorithm
for difficult intubation must be available in the labor wards and operatory rooms. The
training per simulation appears particularly interesting on the subject. Our objective with
this article is reviewing problems related to the airway management in obstetrics, taking
into account the recent evolutions and propose an obstetric failed intubation algorithm.
¹ Interna de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, Portugal
² Assistente Hospitalar Graduada em Anestesiologia do Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra, Portugal
Na população obstétrica, a gestão da via aérea (VA) continua a ser um verdadeiro desafio para o Anestesiologista por
várias ordens de razões.
As alterações anatómicas e fisiológicas relacionadas com
a gravidez são responsáveis por alterações hemodinâmicas e
ventilatórias, tornando a abordagem da via aérea particularmente crítica, com risco aumentado para mãe e recém-nascido. A incapacidade de intubar a traqueia e/ou proporcionar
a adequada ventilação é a principal causa de morte materna
relacionada com a anestesia e a sexta causa de mortalidade
materna nos Estados Unidos da América.¹-3 Por outro lado, é
consensual entre os profissionais de saúde, que as situações
emergentes potenciam o stress das equipas aumentando o
risco de desenvolvimento e associação de complicações.
A mortalidade materna é um indicador importante dos
cuidados de saúde de um País, mas sendo um evento tão
raro, não nos podemos basear na sua incidência para alterar comportamentos ou atitudes. Em pleno século XXI e no
mundo desenvolvido, temos de pensar, antes de mais, que
a mortalidade materna possa refletir a qualidade da prática
anestesiológica.
A evolução da prática clínica com o aumento considerável
das técnicas anestésicas regionais tem vindo a limitar o treino
na abordagem da via aérea em obstetrícia.⁴ Mas o anestesiologista deve compreender que a anestesia regional não exclui
o problema de uma via aérea potencialmente difícil mantendo sempre presente a possibilidade de uma emergência ou
de complicações da anestesia regional (bloqueio não conseguido, bloqueio alto, toxicidade dos anestésicos locais) e estar
preparado, técnica e psicologicamente, para a necessidade de
intubação traqueal.²,⁵-⁸
O conhecimento destes factos e a preocupação permanente pelas questões de segurança fazem com que os Anestesiologistas tenham a consciência que devem possuir aptidões
e condições para a gestão da via aérea em obstetrícia.
A correta abordagem da via aérea não se confina ao momento em que estamos efetivamente a ventilar ou a intubar,
assentando exclusivamente nas aptidões do Anestesiologista. A gestão da via aérea deverá ser muitíssimo mais abrangente. Deverá ser da superior responsabilidade dos serviços
de anestesiologia e obstetrícia, que deverão desenvolver protocolos, algoritmos e programas de treino regular a todos os
profissionais das unidades obstétricas.
1. MODIFICAÇÕES ANATÓMICAS E FISIOLÓGICAS INDUZIDAS PELA GRAVIDEZ
Mas quais são objetivamente as diferenças da via aérea
da população obstétrica? São inúmeras as referências na literatura indicando que a gestão da via aérea, em particular a
intubação endotraqueal (IET), é mais problemática na mulher
grávida, a partir das 16 semanas, comparativamente à mulher
não grávida.9,10 Alguns fatores anatómicos e fisiológicos associados à gravidez explicam o risco aumentado de complicações na
abordagem da via aérea (Tabela 1).
Durante a gravidez ocorre um aumento significativo da água
corporal total devido aos níveis aumentados de progesterona.
Mesmo as grávidas saudáveis apresentam edema generalizado,
embora este não seja clinicamente observável na maioria dos
casos.² Por outro lado, ao edema associa-se o habitual aumento
de peso com deposição localizada de gordura, o que causa diminuição da mobilidade dos tecidos moles.
Durante a gravidez verifica-se um aumento substancial do
tecido mamário. Na posição supina, a mama cai sobre o pescoço dificultando a inserção do laringoscópio.² Também ocorre
hipertrofia da glândula tiroide devido à hiperplasia folicular e
aumento da sua vascularização. Observa-se um aumento de
50 % dos níveis de T3 e T4 conduzindo a um hipertiroidismo
subclínico em 1,7 % dos casos.¹¹
A nível do trato respiratório superior observa-se ingurgitamento vascular durante a gravidez, originando aumento do
tamanho da língua, edema da naso e orofaringe, laringe e
traqueia.⁷,¹²,¹³ Estas alterações fisiológicas causam frequentemente dificuldade em respirar pelo nariz, epistaxe e alterações na voz, bem como podem explicar a grande incidência
de hemorragia na orofaringe pela manipulação da via aérea. ²
Todas as alterações descritas podem tornar ventilação com
máscara na grávida difícil, particularmente se obesa.¹⁴ Para
além disto a laringoscopia torna-se um verdadeiro desafio,
sendo muito difícil ou impossível a visualização da laringe.¹⁵
A passagem do tubo endotraqueal pode também estar dificultada devendo ser utilizado um tubo de lúmen inferior ao
habitual com um condutor.
A mulher grávida está sujeita a um desenvolvimento precoce
de hipoxemia durante períodos de hipoventilação e apneia, essencialmente devido às alterações na dinâmica respiratória associada à gravidez - diminuição da capacidade residual funcional
(CRF) e ao aumento no consumo de oxigénio materno.¹⁶ Este é
devido ao aumento nas necessidades metabólicas maternas e
fetais bem como ao aumento do trabalho respiratório.
Devido ao ambiente hormonal, a grávida apresenta uma
redução do tónus do esfíncter esofágico inferior (EEI), aumento do volume gástrico e redução do pH gástrico. Deste modo
todas as grávidas, a partir das 16 semanas de gestação,
devem ser consideradas como tendo estômago cheio e com
risco aumentado para regurgitação e aspiração do conteúdo
gástrico.²
Aproximadamente em 12-15 % das grávidas de termo, sobretudo após as 20 semanas, o útero comprime a veia cava
inferior e a aorta na posição supina, causando diminuição do
retorno venoso, do débito cardíaco, da pressão arterial e do
fluxo sanguíneo uterino.¹¹
A nível do SNC, a gravidez condiciona uma diminuição da
concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos inalatórios. Os efeitos sedativos produzidos pela progesterona são
parcialmente responsáveis por esta alteração. Esta depressão
do SNC pode alterar os reflexos protetores da via aérea, aumentado o risco de aspiração pulmonar.
Na mulher grávida o tecido nervoso tem maior sensibilidade aos anestésicos locais, daí se usarem concentrações mais
baixas nesta população.
Todas as alterações próprias da gravidez, à exceção das
provocadas pela compressão do útero grávido, permanecem
até 2 a 3 semanas após o parto. Este fato é muitas vezes
subvalorizado quando as puérperas necessitam de ser anestesiadas, como por exemplo em curetagens ou laqueação tubar, e não se tomam as precauções habituais, como as que se
têm para a cesariana.
Tabela 1 - Impacto das modificações anátomo-fisiológicas da gravidez
na gestão da via aérea
Modificações
anatómicas
e fisiológicas
Impacto clínico
Aumento do consumo de oxigénio
Dessaturação /hipoxemia precoce
Redução da CRF
Dessaturação /hipoxemia precoce,
denitrogenação rápida
Retenção hidrossalina
Redução do diâmetro faríngeo-laríngeo
Ingurgitamento vascular da naso
e orofaringe
Hemorragia/diminuição da visibilidade da
via aérea
Diminuição do tónus do EEI
Risco de regurgitação e aspiração pulmonar, volume gástrico aumentado
pH gástrico diminuído
Risco de regurgitação e aspiração pulmonar, gravidade de lesão pulmonar (em
caso de aspiração)
CRF - Capacidade Residual Funcional; EEI - Esfíncter Esofágico Inferior
75
2. PATOLOGIAS ASSOCIADAS À GRAVIDEZ
QUE CONDICIONAM AUMENTO DO RISCO NA
GESTÃO DA VIA AÉREA
O aumento de peso é uma das alterações fisiológicas associadas à gravidez. Não existe uma definição clara para a
obesidade, segundo o índice de massa corporal (IMC), durante a gravidez.¹⁵
Os últimos relatórios da Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE) identificaram a obesidade como um fator de
risco independente para mortalidade materna. Mais de metade das mulheres que faleceram tinha excesso de peso.¹,¹⁵
A obesidade materna aumenta o risco de desenvolvimento de patologias durante a gravidez (hipertensão arterial,
tromboembolismo, diabetes gestacional ou cardiomiopatia
peri-parto) bem como o desenvolvimento de complicações
durante o trabalho de parto (sofrimento fetal, aspiração de
mecónio, não progressão do trabalho de parto). Estes fatores são altamente preditivos da necessidade de partos instrumentados ou de cesariana.¹⁵ Por outro lado, as técnicas
regionais são tecnicamente mais difíceis de realizar, pelo que
a possibilidade de um bloqueio falhado e a necessidade de
anestesia geral é superior.
As alterações fisiológicas no sistema respiratório associadas à gravidez são agravadas pela obesidade. É o caso
da diminuição da CRF que sofre um agravamento, podendo
ser inferior ao volume de encerramento dos alvéolos dependentes quando a doente está em posição supina, como por
exemplo na indução da anestesia geral.¹⁵ A atelectasia resultante, originando shunt intrapulmonar, proporciona rápido
desenvolvimento de hipoxemia.
O aumento de incidência de via aérea difícil (VAD) na grávida obesa resulta em risco aumentado de intubação difícil ou
falhada, tornando-a uma má candidata à anestesia geral.¹⁵,¹⁷
Desta forma, obesidade e cesariana são fatores de risco
independentes e cumulativos adicionáveis de morbilidade e
mortalidade materna.¹⁵
Nas pacientes com pré-eclâmpsia observa-se uma diminuição do diâmetro anterior-posterior das vias aéreas
superiores, devido ao edema da face, do pescoço e da língua, aumentando a possibilidade de dificuldade na gestão
da via aérea, tanto durante a intubação como na extubação.⁹
Idealmente, os anestesistas devem ser informados precocemente de potenciais fontes de complicações como
gravidez de alto-risco, comorbilidades graves, de modo a
que a preparação prévia e abordagem anestésica adequadas, possam ser bem planeadas.¹⁵
3. A VIA AÉREA NA POPULAÇÃO OBSTÉTRICA EM PERSPETIVA
A via aérea na população obstétrica tem, desde há muito tempo, o respeito e receio dos Anestesiologistas pelo
mundo inteiro.⁴ Nos Estados Unidos da América, na déca76 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
da de 50, estimou-se que o risco de morte na população
obstétrica, por aspiração, era 1/42000 partos, resultando
em cerca de 100 mortes por ano.¹⁸
Cientes do risco de aspiração e morte materna, ocorreu
uma crescente preocupação pela obtenção de uma via aérea segura, profilaxia de aspiração pulmonar do conteúdo
gástrico e crescente recurso à anestesia regional, resultando nas décadas seguintes num decréscimo importante da
incidência de morte materna.
Apesar do aumento da popularidade da anestesia regional, a anestesia geral para cesariana emergente continua
a ser uma importante causa direta de mortalidade e morbilidade materna devido a dificuldades na gestão da via
aérea. Desde 1979 que, no Reino Unido, os resultados publicados pela CMACE sobre causas diretas de mortalidade
materna demonstram um maior risco da anestesia geral
sobre a regional.¹⁵
Um estudo publicado por Hawkins e colegas chega à
mesma conclusão nos Estados Unidos da América.¹⁹
Também a American Society of Anesthesiologists (ASA)
conclui que a maioria das mortes maternas relacionada com
a anestesia se deve à incapacidade para estabelecer ou manter uma via aérea segura durante a anestesia geral.²⁰
No mais recente relatório da CMACE- triénio 2006-2008,
três mulheres faleceram por causas diretamente relacionadas com a gestão da via aérea, uma delas por perda
de controlo da via aérea após indução de anestesia geral,
outra por aspiração pulmonar de conteúdo gástrico na extubação e uma outra por perda da cânula de traqueostomia na unidade de cuidados intensivos.¹ Este relatório apela aos Anestesiologistas para orientarem também a sua
atenção para a via aérea no pós-operatório. Esta perceção
entre os Anestesiologistas e as equipas de enfermagem
deve fazer aumentar os cuidados na extubação das doentes, com cumprimento de critérios para extubação segura
e no reconhecimento precoce de sinais de dificuldade respiratória no pós-operatório, nomeadamente na unidade de
cuidados intensivos pós-operatórios.
3.1. Evolução das práticas anestésicas
Para uma correta abordagem do assunto que nos propomos rever, é necessário considerar as alterações na evolução
da prática obstétrica nos últimos anos.
Em França, um inquérito nacional perinatal sobre a evolução
das práticas obstétricas entre 1998 e 2003, demonstra um
claro aumento na taxa de cesariana, de 17,5 % para 20,2 %
bem como uma diminuição ligeira dos partos espontâneos
e assistidos.⁹ Este aumento da taxa de cesarianas faz-se
sobretudo à custa das cesarianas eletivas, que atualmente
englobam as chamadas "cesarianas a pedido", em função da
necessidade de satisfação das grávidas.
Acreditamos que, também, em Portugal se observa esta
tendência. Em 2010 foi publicado um artigo sobre o estado
da analgesia de trabalho de parto em Portugal onde se relata
um aumento da realização de técnicas de analgesia regio-
nal nos últimos anos.²¹ No entanto, não encontramos dados
relativos ao número de cesarianas e à sua proporção comparativamente aos partos vaginais. O aumento do número de
cesarianas e a diminuição no número de anestesias gerais é
uma tendência verificada igualmente no Reino Unido.²²
Outra questão relevante é o aumento da taxa de gravidez,
devido aos melhores cuidados de saúde, em mulheres com
patologia associada grave que anteriormente não engravidavam. São exemplos as patologia autoimune, neurológica,
infeciosa, neuromuscular, e os status pós- transplante e pós-quimioterapia.
No âmbito da Anestesiologia, observou-se uma alteração substancial nos métodos de analgesia de trabalho de
parto. Em Portugal, no ano de 2010, a taxa média de analgesia para trabalho de parto foi de 63,9 %.²¹ As técnicas
utilizadas foram maioritariamente a analgesia epidural
(92 %), seguida da combinada do neuro-eixo (7 %), a subaracnoideia (0,4 %) e finalmente a endovenosa (0,3 %).²¹
Em França, num trabalho relativo aos anos 1998-2003,
constata-se que a percentagem de grávidas submetidas a
analgesia epidural passou de 58 % para 62,6 %, e a subaracnoideia de 8,5 % para 12,3 %. A anestesia geral acompanha o referido decréscimo, cerca de 1,7 % das grávidas.⁹
Apesar do número de anestesias gerais na prática anestésica em obstetrícia ter diminuído nas últimas décadas,
o seu uso para cesariana emergente não se alterou.²³,²⁴ As
indicações da anestesia geral reduzem-se às contraindicações da anestesia regional ou situações de extrema urgência
nas quais está recomendada a extração fetal imediata, não
sendo possível esperar o tempo necessário para a execução
e instalação do bloqueio anestésico, de uma técnica regional.⁹,¹⁹,²⁵,²⁶ Algumas situações obstétricas em que a anestesia
geral continua a ser sugerida são: bradicardia fetal grave, hemorragia materna severa, placenta abruptio, rotura uterina e
eclâmpsia.²⁵
Para além do risco inerente à cesariana, o risco associado à
anestesia geral é superior ao da anestesia regional.¹,¹⁹ Assim
os Anestesiologistas devem fazer com que os obstetras percebam, e também assumam o risco associado a uma cesariana emergente sob anestesia geral.
A forte diminuição na prática da anestesia geral implica
que a aquisição e manutenção de aptidões e a transmissão
de boas práticas aos mais jovens seja difícil.⁹,¹⁷ Um trabalho
oriundo do Reino Unido, concluiu que, em média, o interno de
anestesia durante o seu período de formação, diminuiu a sua
participação em anestesias gerais de 18 para apenas 4.²⁷
O trabalho de equipa com colaboração interdisciplinar
efetiva e a comunicação assertiva e eficaz, agilizam a
prestação de cuidados à grávida e podem melhorar o outcome.¹ Uma vez mais, o relatório da CMACE aponta falhas
graves de comunicação entre os profissionais de saúde em
casos de mulheres tratadas de forma inadequada e que
acabaram por falecer.¹
Para responder a estas problemáticas emergentes, o treino
e aprendizagem através das técnicas de simulação assume
um papel de grande interesse para o aperfeiçoamento das
competências (técnicas e não técnicas) neste contexto particular.⁴,²⁸ São muitas as organizações e sociedades científicas
que recomendam este treino de forma regular.¹,²⁹
3.2. Incidência de intubação difícil e intubação impossível
As definições de intubação difícil (ID) e intubação impossível
(II) sofrem variações na literatura científica.
Classicamente, define-se que uma intubação é difícil quando é necessário mais do que duas laringoscopias ou uso de
outra técnica para intubação, após otimização da posição da
cabeça, com ou sem manipulação externa da laringe.⁹ Também pode ser usada a definição através da classificação Cormack-Lehane - grau III e IV.⁹,³⁰ Esta não é, no entanto, representativa da dificuldade da laringoscopia, bem como não tem
em consideração alguns problemas na intubação tais como
obstáculos glóticos ou sub-glóticos, problemas frequentemente encontrados na obstetrícia.⁹
Geralmente refere-se que a incidência da II na população
obstétrica é oito vezes superior à população geral.³¹ Está
atualmente estimada em 1/280 comparativamente a uma
incidência de 1/3000 na população geral.⁹,²²,³²
4. GESTÃO DA VIA AÉREA EM OBSTETRÍCIA
4.1. Avaliação da via aérea em obstetrícia
A avaliação adequada da via aérea previamente a qualquer
procedimento analgésico ou anestésico, na grávida é essencial.³³
Uma avaliação completa pode ser realizada rapidamente,
em cerca de 2 minutos.³³ Esta deve incluir: a classificação de
Mallampati, a abertura da boca, a dentição (incisivos proeminentes, falhas dentárias), a distância tiromentoniana (DTM), a
distância esternomentoniana (DEM), o diâmetro do pescoço, a
presença de obesidade e edema facial, a flexão do pescoço
e a extensão da articulação atlanto-occipital.9,10,33 Algumas
condições congénitas ou adquiridas também devem ser levadas em conta por poderem contribuir para uma via aérea
difícil, como a neurofibromatose ou a pré-eclâmpsia, respectivamente.³³
Uma vez que a incidência de ID ou II é globalmente baixa,
os testes que avaliam a via aérea têm um baixo valor preditivo positivo quando aplicados a uma população restrita de
doentes, como a população obstétrica.¹⁰,³⁴,³⁵ Contudo a presença de alguns testes negativos tais como Mallampati I ou
II é tranquilizante.10
Rocke e colegas¹⁷ analisaram 1 500 cesarianas sob anestesia geral, procurando determinar fatores preditivos de VAD.
Concluíram que a classificação de Mallampati, a obesidade, o
pescoço curto, o retrognatismo mandibular e o edema da face
e língua são fatores com relação positiva. Neste estudo a dificuldade de visualização das estruturas orofaríngeas (classifiRev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
77
cação de Mallampati) foi o fator mais fortemente associado a
dificuldade de intubação oro-traqueal. O risco relativo de VAD
foi de 3.2 para classe II de Mallampati, 7.6 para classe III e
11.3 para classe IV. Verificaram também que a probabilidade
de ID aumenta dramaticamente com a presença concomitante dos fatores referidos.
Outros autores concluem que os sinais preditivos de VAD
incluem a abertura da boca inferior a 35 mm, classificação de
Mallampati superior a II e a DTM inferior a 65 mm.⁹
Existe, também, um agravamento de classe de Mallampati durante a gravidez. Pilkington e colegas³⁶ avaliaram a via
aérea de mulheres grávidas às 12 e 38 semanas de gravidez. A incidência da classe IV aumentou 34 % entre os dois
períodos.³⁶ Mais curioso ainda, é a possibilidade de um agravamento da classificação de Mallampati durante o trabalho
de parto, que pode perdurar até 48 horas pós-parto.37,38Este
fato, entre outros, fundamenta a necessidade da presença do
Anestesiologista na sala de partos para o acompanhamento
regular das parturientes de risco.
Os obstetras devem também estar atentos a sinais de via
aérea difícil e referenciá-los à Anestesiologia de modo a programar o parto. Nestes casos, e sobretudo se a probabilidade
de cesariana é grande, a colocação precoce de um cateter
epidural é crucial. Deste modo, praticamente se excluiu a necessidade de anestesia geral com o inerente manuseamento
da via aérea e, consequentemente, qualquer catástrofe neste
domínio.
da bomba de protões. A associação antiácido/antagonista-H2 é
mais eficaz que o uso isolado de antiácidos. No entanto, nenhum
estudo concluiu uma redução do risco de aspiração pelo uso da
associação.³⁹
A European Society of Anaesthesiology recomenda que a todas
as grávidas submetidas a cesariana eletiva deve ser administrado antagonista-H (ranitidina 150 mg) ou inibidores da bomba de
protões (omeprazol 40 mg) na noite da véspera e na indução da
anestesia. A administração concomitante de procinético (metoclopramida 10 mg) deve também ser considerada.⁴⁰ No caso de cesariana emergente sob anestesia regional deve ser administrado
antagonista-H2 endovenoso (ranitidina 50 mg) no momento da
decisão cirúrgica bem como considerar a sua administração, por via
oral, em pacientes de risco durante o trabalho de parto.
Todas as grávidas submetidas a cesariana emergente sob
anestesia geral devem ser submetidas a profilaxia dupla com
antagonista-H2 endovenoso e antiácido oral (30 mL de citrato de
sódio a 0.3M) previamente à indução anestésica (Tabela 2).⁴⁰
Tabela 2 - Estratégias para prevenir a aspiração de conteúdo gástrico
Aumentar o recurso à anestesia regional
Melhorar e manter as aptidões dos profissionais
Implementar algoritmo de VAD obstétrica
Ter uma mala/carro de VAD disponível
Cumprir regime de jejum (2h para líquidos claros ou sumos sem polpa, 6h para
sólidos) ⁴⁰
Cumprir terapêutica para profilaxia de aspiração
4.2. Prevenção da aspiração do conteúdo gástrico
Indução de sequência rápida
Extubação com a doente “acordada”
A anestesia regional é a melhor opção para anestesia em
cesariana, sobretudo em casos de via aérea previsivelmente
difícil.² Ao permitir que a mãe esteja acordada, diminuem todos os riscos associados à manipulação da via aérea. As únicas
contraindicações absolutas à anestesia regional são a coagulopatia e a recusa do doente.³³
Como referimos anteriormente, a partir das 16 semanas de gestação a grávida deve ser sempre considerada “estômago cheio”.
Para diminuir a incidência e/ou as sequelas da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, está amplamente recomendado um
regime profilático para neutralizar ou minimizar a acidez e volume gástrico, prévio a qualquer procedimento cirúrgico, obstétrico
ou não.⁹,²⁵,²⁶,³⁹,⁴⁰ Este pode ser constituído por diferentes classes
de fármacos: antiácidos não particulados, inibidores da bomba de
protões (IBP), antagonistas-H2 e procinéticos.³⁹
O antiácido não particulado mais utilizado é o citrato de sódio
(30 mL a 0.3M) que eleva o pH gástrico mas aumenta o volume
gástrico. Os inibidores da bomba de protões (por exemplo, o omeprazol) aumentam o pH gástrico e bloqueiam a produção de ácido.
Os antagonistas-H2, como a cimetidina ou ranitidina, elevam o pH
gástrico e reduzem o volume gástrico, ao bloquear a secreção de
ácido pelo estômago. Os procinéticos, como a metoclopramida,
aceleram o esvaziamento gástrico e diminuem o volume gástrico,
secundariamente não têm, no entanto, qualquer efeito no pH. Os
antiácidos são mais eficazes que os antagonistas-H2 na elevação do pH que, por sua vez, são mais eficazes que os inibidores
4.3. Intubação endotraqueal na população obstétrica
Para a abordagem da via aérea o posicionamento é determinante. O pescoço deve estar fletido a nível da junção
cervico-torácica e estendido a nível da articulação atlanto-occipital. Almofadas corretamente posicionadas ajudam
a conseguir esta posição ao alinhar os eixos anatómicos.⁴¹
A elevação da cabeça e ligeiro proclive (25º), posição conhecida como ”sniffing the London morning air” tem vários
benefícios: melhora a oxigenação, mantém a capacidade
residual funcional e evita a queda do tecido mamário sobre
o pescoço.
Para a técnica de denitrogenação, idealmente é recomendado pelo menos 3 minutos de ventilação com Fi02 a
100 %. Se o tempo é limitado, quatro inspirações máximas
(capacidade vital) em 30 segundos ou oito inspirações máximas em 60 segundos.³³,⁴²,⁴³
Um ajudante deve estar posicionado, no lado esquerdo,
para a manobra de Sellick no início da indução e aplicá-la
totalmente quando a doente perder os reflexos. A inserção
e o manuseamento do laringoscópio podem ser difíceis devido ao deficiente posicionamento da doente, ao aumento
do diâmetro torácico, tamanho das mamas e manobra de
Sellick inadequadamente realizada.³³
Assim o laringoscópio de cabo curto deve fazer parte da
mala/carro de VAD presente no bloco operatório de obstetrícia.⁶
Surpreendentemente, não encontrámos qualquer estudo
sugerindo qual a lâmina de laringoscópio mais adequada. A recomendação atual recai na escolha daquela com a
qual o Anestesiologista está mais familiarizado³³, embora
nos pareça que uma lâmina de McCoy® possa ser útil em
muitas situações.
Os novos vídeo-laringoscópios demonstraram diminuir o
tempo até à intubação endotraqueal quando comparados
com a tradicional laringoscopia direta, apesar da curva de
aprendizagem ser demorada. Existem descrições de casos
clínicos e pequenas séries com a utilização de Airtraq ®e
GlideScope® em Obstetrícia,²² e apesar de a sua aplicação
nesta população ser ainda limitada, alguns advogam a sua
utilização como primeira opção para a laringoscopia.13,44
Em suma, a dificuldade mais comum é a visualização da
glote, que se deve ao difícil manuseamento do laringoscópio e/ou ao obstáculo provocado pelos tecidos moles a
nível da boca e faringe. O Anestesiologista deverá identificar qual a dificuldade, introduzir a alternativa apropriada
para a contornar, e tentar concretizar a intubação numa
segunda tentativa.
É importante relembrar que durante a manipulação da
via aérea, é grande a probabilidade de hemorragia e de
agravamento do edema, o que dificultará ainda mais a
visualização da glote e a ventilação através de máscara
facial e/ou através de máscara laríngea (MLA).
É essencial a verificação de todo o equipamento e fármacos antes de qualquer procedimento anestésico/analgésico, seja geral ou regional.³³ Adjuntos da via aérea e
material de VAD, tais como máscaras laríngeas, estiletes,
gum-elastic-bougie, fibroscópio e kit de cricotiroidotomia
devem estar rapidamente disponíveis (Tabela 3).
Tabela 3 - Estratégias para prevenir a intubação falhada
Avaliação pré-operatória
Posicionamento pré-indução
Pré-oxigenação criteriosa
Usar o laringoscópio/lâmina preferido
Guiar o ajudante na manobra de Sellick
Usar um TET de menor diâmetro (nº 6.5-7.0) com condutor
Utilização obrigatória de ETCO2 para confirmar IET
Ter uma mala/carro de VAD disponível
Implementar algoritmo de VAD obstétrica
IET - Intubação Endotraqueal; TET - Tubo Endotraqueal
5. ALGORITMOS DE VIA AÉREA DIFÍCIL
O stress psicológico envolvendo a via aérea em obstetrícia foi largamente ignorado durante anos. No entanto,
as situações de emergência em obstetrícia são mais frequentes do que em outras áreas da medicina, estando
não uma, mas duas ou mais vidas em risco: a mãe e o(s)
bebé(s). O medo, a inexperiência na abordagem da via aérea e a rapidez em que ocorrem alterações respiratórias
perante a incapacidade de ventilação eficaz, precipitam
momentos de stress, que têm o potencial de influenciar
o comportamento e o discernimento do Anestesiologista.
Assim, é essencial para as instituições com serviços de
Anestesiologia e Obstetrícia a existência de um algoritmo
de via aérea difícil e falhada.1,9,14,43,45,46 Este deve ser adaptado às particularidades da instituição, facilmente compreensível, aceite e treinado regularmente pelas equipas.
Paralelamente ao algoritmo, é fortemente aconselhável
que exista também um carro/mala de material de VAD. Estas medidas, em conjunto, minimizam o stress do Anestesiologista e preparam a equipa para a abordagem eficiente
da VAD.³³
5.1. Algoritmo da via aérea difícil da ASA
O algoritmo da ASA para via aérea difícil é uma abordagem estandardizada para VAD utilizada em todo o mundo
e todos os Anestesiologistas devem memorizar este valioso recurso.⁴⁶ Este algoritmo visa, globalmente, diminuir
a morbilidade e mortalidade associada à VAD. No entanto, para a população obstétrica necessita de adaptações
como, por exemplo, a maior incidência de emergências
comparativamente a situações eletivas; a utilização sistemática de indução de sequência rápida; e a necessidade
de ter em conta o estado da mãe, do feto bem como as
alterações fisiológicas inerentes.
A utilização de máscaras laríngeas como resgate da via
aérea tem sido muito bem aceite, foi integrado no algoritmo da ASA e, certamente, deverão também integrar um
algoritmo de VAD em Obstetrícia.
Foram publicados numerosos casos clínicos descrevendo o uso eficaz da MLA ProSeal® como via aérea de
resgate⁴⁷-⁵¹ e até de suporte ventilatório pós-operatório⁵⁰
em intubações falhadas durante cesarianas emergentes.
Também existem casos descrevendo o uso eficaz de MLA
Clássica,⁵² -⁵⁴ MLA Fastrach®,55-57 Combitube®,58 Tubo Laríngeo⁵⁹ e Airtraq®,44 em situações de abordagem falhada
da via aérea. O uso da MLA Clássica não é, por alguns,
recomendado devido à elevada pressão na via aérea que
pode ser necessária, para ventilação com volumes adequados, aumentando o risco de aspiração.⁵¹ A LMA ProSeal®,
com uma selagem superior da orofaringe (> 10 cmH20)
quando comparada com a LMA clássica, oferece melhor
capacidade de ventilação e diminuição do risco de aspiração. Também possibilita a colocação de uma sonda para
drenagem do conteúdo gástrico. Está descrito, no entanto,
pelo menos um caso de aspiração de conteúdo gástrico
com a LMA ProSeal®, devido a mau posicionamento.⁵¹ A
MLA Fastrach®, ao permitir a intubação endotraqueal, tem
essa vantagem comparativamente aos outros dispositivos.
Na população geral, a percentagem de intubação bem-sucedida na primeira tentativa é de 85 %, podendo atingir
79
os 100 % nas tentativas seguintes,⁵⁷ mas desconhece-se o
sucesso da intubação através deste dispositivo em obstetrícia. Não existem recomendações sobre qual o dispositivo
extraglótico (DEG) mais adequado, dada a escassez de estudos randomizados que avalie a sua eficácia e segurança
neste contexto.¹⁵
Deve realçar-se a importância de manter a oxigenação
nestes contextos críticos, que deverá sempre sobrevalorizar-se e sobrepor-se às tentativas de intubação. Cabe aqui
referir de novo o relatório CMACE - 2006-2008, no qual se
descreve uma das mortes por problemas da via aérea, que
envolveu múltiplas tentativas de intubação, mesmo após
se verificar ventilação adequada com máscara laríngea.¹
Não podemos deixar de referir um estudo publicado por
Han et al⁵⁴ sobre a utilização da LMA clássica em 1067
cesarianas eletivas, concluindo que o seu uso é eficaz e
provavelmente seguro numa população selecionada, neste
caso parturientes ASA I e II. Para alguns autores esta solução é inaceitável.⁴⁵
No nosso entender, a estratégia mais adequada talvez
seja a de cada instituição disponibilizar os dispositivos
mais familiares e consensuais entre os Anestesiologistas
e que, de igual modo, sejam esses os dispositivos preconizados no algoritmo de VAD da mesma unidade obstétrica.
Para além destas medidas, é igualmente fundamental que
os profissionais treinem regularmente a utilização do equipamento e do algoritmo para manterem as aptidões na
sua aplicação em emergência.
A utilização de um destes dispositivos, pela primeira
vez, numa situação de abordagem falhada da via aérea
em obstetrícia, está condenada ao fracasso.⁴⁶ É completamente desaconselhado que exista uma parafernália de
gadgets de via aérea, que numa situação crítica só servirão
para confundir e atrasar a decisão sobre qual o dispositivo
a usar.
Biro e colegas⁴⁵ propõem a abordagem da VAD em Obstetrícia através de um fluxograma linear muito simples
com apenas 3 a 4 degraus e um carro de via aérea com as
equivalentes 3 a 4 gavetas. Este autor defende veementemente que a escolha das técnicas e do equipamento a
constar em cada degrau é o menos importante. A adesão e
a familiarização ao protocolo e ao carro; a acessibilidade e
o treino dos profissionais são os aspetos mais importantes
para o sucesso na gestão da VAD em obstetrícia.⁴⁵
5.2. Algoritmo de via aérea difícil obstétrica
O Anestesiologista deverá ter um plano curto e conciso
para a gestão de uma intubação difícil ou falhada em obstetrícia. Na literatura encontramos alguns algoritmos propostos mas, na sua maioria, são complicados na tentativa
de abranger todas as contingências.6,33,60,61 São baseados
em compilações de casos clínicos e não existe evidência
da sua eficácia.³³ Até ao momento nenhuma entidade ou
organização de anestesia ou obstetrícia apresentou guidelines baseadas em evidência para a gestão da VAD em
obstetrícia.
Como já referimos, o algoritmo deve ser simples, consensual, adaptado às caraterísticas da instituição e dos
profissionais de saúde, e ser treinado frequentemente por
toda a equipa.
Com base em toda a literatura consultada propomos um
algoritmo de VAD obstétrica.
Consensualmente, a abordagem inicial deve ter sempre
em conta o estado clínico materno-fetal e a avaliação da
via aérea da mulher, que já descrevemos detalhadamente.
Assim, o Anestesiologista deve decidir se estamos perante
uma via aérea difícil, porque a gestão de uma VAD previsível é mais simples e menos arriscada do que uma VAD
não previsível.³³
5.2.1. Via aérea difícil previsível
Se a avaliação da via aérea indica uma VAD, a melhor
opção será a anestesia regional ou uma intubação com a
doente acordada. A escolha passa por uma técnica não-cirúrgica ou cirúrgica, sendo que esta última tem utilidade
limitada em obstetrícia (foram publicados dois casos clínicos de traqueotomia prévia à cesariana).³³
Entre as técnicas não-cirúrgicas para intubação acordada podemos optar pela fibroscopia ou pela intubação
apenas com anestesia local. Neste caso, o anestesiologista pode utilizar uma série de recursos que podem facilitar
a intubação: vídeolaringoscópios, MLA Fastrach®, estiletes
ópticos e estiletes luminosos.²²,⁴⁵
Não é do âmbito desta revisão a descrição detalhada
destas técnicas.
5.2.2. Via aérea difícil não previsível
Na anestesia geral em obstetrícia está recomendada a
indução de sequência rápida, pelo risco de aspiração. Esta
circunstância coloca o Anestesiologista numa terrível insegurança, pois desconhece se a ventilação com máscara
será eficaz, antes da laringoscopia e tentativa de intubação.
Perante a constatação de uma VAD é obrigatório pedir
ajuda²² e declarar a gravidade da situação à equipa. Os
minutos seguintes são determinantes e podem influenciar
o outcome de mãe e filho.⁴⁶
Quando a intubação é difícil, quer seja por laringoscopia difícil ou tentativa de intubação falhada, a prioridade é
manter a oxigenação com a ventilação através da máscara
facial.³³,⁴⁶
Neste caso o dilema passa por acordar ou não a doente,
sendo essencial partilhar a decisão com a equipa obstétrica. Esta deve entender os riscos inerentes às opções anestésicas, definindo objetivamente a urgência da extração
fetal.
Entretanto, deve manter-se a pressão na cricoide, po-
dendo ser aliviada na tentativa de otimizar a ventilação,
mas para diminuir o risco de aspiração, alguns autores sugerem que a doente deve ser colocada em Trendelenburg
antes de libertar a pressão na cricoide.⁶²
Não podemos esquecer também a rotação lateral esquerda da mesa operatória ou elevação da anca direita
(15-30°) para evitar a compressão aortocava.
Nunca voltar a administrar relaxante muscular, em caso
algum.
5.2.2.1. Ventilação adequada e cesariana não urgente
Nestes casos deve manter-se a ventilação com máscara
facial até que a doente retome a ventilação espontânea e
a consciência. Posteriormente, a escolha está entre a anestesia regional ou uma técnica de intubação acordada.⁹,³³,⁴⁶
5.2.2.2. Ventilação adequada e cesariana urgente
Em caso de cesariana urgente/emergente com ventilação por máscara facial adequada, sugere-se uma nova
tentativa de intubação, otimizada de acordo com as dificuldades encontradas (melhorar o posicionamento, trocar
de cabo/lâmina, tubo mais pequeno, etc.). Este momento
é descrito como best attempt intubation,⁴⁶ uma vez que
devemos restringir as tentativas de intubação a duas.⁴⁶
O Anestesiologista pode optar por empregar a MLA Fastrach®, para esta segunda tentativa.⁴⁵
5.2.2.3. Não ventila, não intuba e cesariana não urgente
Nestes casos a prioridade é retomar a ventilação espontânea, acordar a doente e prosseguir como em 5.2.2.1.
Contudo, é essencial manter a oxigenação. Apesar da ventilação com máscara não ser eficaz, devemos tentar melhorá-la recorrendo à ajuda de outro profissional treinado
– ventilação a quatro mãos.⁴⁶,⁶³ Assim será possível fazer
a manobra tripla (hiperextensão da cabeça, luxação da
mandíbula e selagem ótima da máscara facial), enquanto
outra pessoa ventila com o balão.
Esta atuação conjunta pode melhorar a ventilação e
manter uma oxigenação aceitável até a doente retomar a
ventilação espontânea. Caso se instale hipoxemia deve-se
de imediato proceder à colocação um dispositivo extraglótico: MLA Clássica®, MLA Proseal®, MLA Fastrach®, Combitube® ou Tubo Laríngeo.
5.2.2.4. Não ventila, não intuba e cesariana urgente
Nesta situação o pressuposto descrito em 5.2.2.3 sobre
otimizar a ventilação, mantém-se. Se ineficaz, é obrigatória a tentativa de colocação de um dispositivo extraglótico.
Garantida a ventilação adequada inicia-se de imediato a
cirurgia. Caso contrário a ventilação tem de ser assegurada
através de uma abordagem cirúrgica da VA (cricotiroidotomia, traqueotomia ou jet ventilation transtraqueal). Mais
uma vez a escolha deve basear-se no material disponibilizado pela instituição ou na experiência do anestesiologista/obstetra. Nestas circunstâncias, as decisões terão que
ser muito rápidas.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da evolução da prática anestésica ditar a diminuição da frequência de abordagem da via aérea, esta
permanece absolutamente necessária nas emergências
materno-fetais, nos insucessos e complicações da anestesia regional, e nas complicações obstétricas graves como a
eclâmpsia ou o colapso cardiocirculatório.
Assim a gestão adequada de uma VAD inesperada e da
intubação traqueal falhada são aptidões fulcrais do anestesiologista envolvido na área obstétrica. Erros ou atrasos
na sua abordagem podem ter consequências devastadoras para as famílias e para os profissionais de saúde.
Sendo eventos raros, é essencial a sua antecipação e
preparação por parte de todos os profissionais. A liderança,
o trabalho da equipa, a comunicação assertiva e eficaz e o
cumprimento escrupuloso das recomendações, são fundamentais para a diminuição de outcomes adversos.
Atualmente, a prática clínica neste domínio é insuficiente
para a aquisição e manutenção das competências técnicas
e não técnicas necessárias, para a gestão destes eventos.
Assim sendo, o treino regular em simulação é uma ferramenta poderosa na preparação e formação contínua dos
profissionais inseridos num ambiente seguro.
A nossa proposta de algoritmo de VAD não-previsível
(Fig. 1) pretende ser uma base de trabalho e reflexão incentivando as entidades responsáveis a desenvolver linhas
orientadoras sobre esta problemática.
Cada unidade obstétrica deve possuir protocolos e algoritmos próprios para a resolução das diferentes emergências. Nesta perspetiva, com as adaptações locais, um carro
e um algoritmo de via aérea difícil devem ser obrigatórios.
81
Algoritmo de Via Aérea Difícil em Obstetrícia
VAD não previsível ou
intubação falhada
Pedir Ajuda
- Retomar a ventilação espontânea?
- Acordar o doente?
- Avaliar o estado fetal?
Cesariana Urgente?
Sim
Não
Ventilação com
máscara facial
Acordar o doente
Anestesia Regional
Não
Sim
- Laringoscópio
- Cabo/Lâmina
Posicionamento
Intubação Conseguida
Sim
Sim
Otimizar tentativa
de intubação
Sim
Não
Prosseguir com cirurgia
Intubação Acordada
Otimizar Ventilação
- Ventilar a 4 mãos
- Manobra tripla
- Manobra de Sellick
Não
Ventilação com DEG
Não
VA Cirúrgica
-cricotiroidotomia
-traqueotomia
Figura 1: Algoritmo de VA difícil em obstetrícia.
JVTT- jet ventilation trans-traqueal; DEG – dispositivo extraglótico
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83
Caso Clínico // Case Report
EXCLUSÃO PULMONAR EM DOENTE PEDIÁTRICO RECORRENDO
A CATETER FOGARTY
Raquel Veiga1, Catarina Costa2, Susana Vargas3, Fernanda Barros4
Palavras-chave:
- Anestesia;
- Criança;
- Cateterização;
- Respiração Artificial
Resumo
O aumento do número de intervenções com recurso a videotoracoscopia, bem como
os procedimentos torácicos abertos em crianças, exigem técnicas anestésicas que
providenciem ventilação pulmonar unilateral.
As técnicas descritas na literatura para ventilação pulmonar unilateral em crianças são
diversas porque todas elas têm as suas limitações individuais e temos sempre que
adaptar a escolha da nossa técnica às possibilidades disponíveis na instituição onde
trabalhamos.
A utilização, bem-sucedida, de cateteres de embolectomia Fogarty como bloqueadores
brônquicos para ventilação pulmonar unilateral está documentada recorrendo a
diferentes técnicas. A colocação do cateter é realizada “às cegas” ou guiada e confirmada
por broncoscopia ou fluroscopia.
Descrevemos um caso bem-sucedido de colocação de um cateter Fogarty para ventilação
pulmonar unilateral, através de um tubo endotraqueal convencional, numa criança de 2
anos proposta para ressecção do lobo pulmonar inferior direito. Esta técnica permitiunos uma ventilação sem intercorrências durante todo o procedimento cirúrgico.
Pediatric Pulmonary Exclusion Using a Fogarty Catheter
Raquel Veiga1, Catarina Costa2, Susana Vargas3, Fernanda Barros4
Keywords
- Anesthesia;
- Catheterization;
- Child;
- Respiration, Artificial
Abstract
The increasing frequency of video-assisted thoracoscopic interventions, as well as open
thoracic surgical procedures in children, demands appropriate anesthetic techniques to
provide single-lung ventilation.
Techniques for single lung ventilation in children have included several devices because
they all have their individual limitations and one must adapt to the possibilities routinely
available in the institution.
Successful use of Fogarty occlusion embolectomy catheters as bronchial blockers
for lung isolation and single-lung ventilation has been documented using different
techniques. Placement is either performed blindly or guided with visual confirmation
using the bronchoscope or fluoroscopy.
We describe the successful placement of a Fogarty catheter for single-lung ventilation
through a single lumen tube in a 2 year old boy proposed for a lower right pulmonary lobe
resection that allowed us an uneventful ventilation throughout the surgical procedure.
1
Interno de Anestesiologia, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE
- Amadora, Portugal
2
Interno de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, EPE - Matosinhos
Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia, Hospital de São João,
EPE – Porto, Portugal
3
Chefe de Serviço de Anestesiologia, Hospital de São João, EPE – Porto,
Portugal
4
As intervenções torácicas vídeo-assistidas, bem como os
procedimentos cirúrgicos com recurso a toracotomia, têm
vindo a aumentar na população pediátrica. Este desenvolvimento exige técnicas anestésicas apropriadas para realizar
ventilação de apenas um pulmão durante o procedimento
cirúrgico.1,2
Esta técnica representa, muitas vezes, um desafio para o
Anestesiologista devido à inexistência de tubos de duplo lúmen para algumas idades que necessitam deste tipo de cirurgia. Tubos Univent, bloqueadores brônquicos e cateteres
Fogarty têm sido utilizados para proporcionar o isolamento
pulmonar em crianças.3
A utilização de cateteres de embolectomia Fogarty para
bloqueio brônquico no isolamento pulmonar está já documentada na literatura.4 O posicionamento do cateter pode
ser realizado sem visualização direta (“às cegas”) ou guiado
por fluoroscopia ou broncoscopia, que proporcionam a confirmação visual do correto posicionamento do Fogarty.5 Nós
descrevemos a colocação, bem-sucedida, guiada por fluoroscopia, de um cateter Fogarty para ventilação pulmonar unila-
EXCLUSÃO PULMONAR EM DOENTE PEDIÁTRICO RECORRENDO A CATETER FOGARTY
teral (VPU), através de um tubo endotraqueal convencional,
num doente pediátrico.
CASO CLÍNICO
Paciente de dois anos de idade, 12 kg de peso, com malformação adenomatóide quística congénita do pulmão, sem outras comorbilidades, proposto para ressecção do lobo inferior
do pulmão direito por toracoscopia.
Foi realizada uma técnica anestésica combinada. A indução
anestésica foi feita com sevoflurano e a traqueia intubada
com tubo endotraqueal convencional de 5 mm, sem cuff. Foi
introduzido um cateter epidural a nível de T11 e colocado ao
nível de T5-6. Administrou-se uma dose bólus de levobupivacaína 0,25 % de acordo com fórmula de Takasaki e, uma hora
mais tarde, foi iniciada perfusão de levobupivacaína 0,25 % a
1,5ml/h. Durante todo o procedimento foi utilizada monitorização ASA (American Society of Anesthesiologists) standard,
acrescida de monitorização do bloqueio neuromuscular e da
pressão arterial invasiva.
Para realizar a VPU e excluir o pulmão direito foi utilizado
um cateter de embolectomia Fogarty. Todo o material utilizado neste procedimento foi previamente testado, incluindo o
volume de insuflação máximo do balão do cateter. No topo do
tubo conector foi feita uma pequena incisão com uma agulha
14 gauge (Fig. 1) para permitir a passagem do Fogarty. Foi
utilizado um cateter 4-French que passou através da incisão
feita no tubo conector e foi posteriormente avançado sob
controlo fluoroscópico (Fig. 2). À segunda tentativa, o posicionamento desejado foi obtido e o balão do cateter Fogarty foi
insuflado com 0,3 mL de ar até não se observar expansão
pulmonar e não serem audíveis sons pulmonares à auscultação com estetoscópio, no hemitórax direito. Não se observou
fuga de ar significativa. Os parâmetros ventilatórios iniciais
foram FR 30 cpm, PC 16 cmH2O, FiO2 0.35, que correspondiam a um volume/minuto de 2,8L/min. Durante a cirurgia os
parâmetros ventilatórios foram ajustados de acordo com os
valores obtidos por gasometria arterial. O isolamento pulmonar foi assim mantido por três horas sob estabilidade hemodinâmica e ventilatória. A cirurgia decorreu sem intercorrências.
No final do procedimento, o cateter Fogarty foi desinsuflado e
obteve-se reexpansão do pulmão direito.
Figura 1 – Conexão criada para permitir a passagem do cateter Fogarty
através do tubo endotraqueal convencional e que permitiu a VPU durante
o procedimento cirúrgico
O paciente foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátrica ventilado com os seguintes parâmetros ventilatórios FR 30 cpm, PC 15 cmH2O, FiO2 0.35. A radiografia de tórax
no pós-operatório demonstrou insuflação adequada de ambos os campos pulmonares. A analgesia foi mantida, através
do cateter epidural, com levobupivacaína e morfina durante
48 horas. O paciente foi extubado às 24 horas de pós-operatório e posteriormente transferido para a enfermaria de Pediatria. Teve alta hospitalar ao 6º dia de pós-operatório, sem
intercorrências.
Figura 2 – Cateter Fogarty colocado no local desejado recorrendo ao controlo por fluoroscopia
DISCUSSÃO
As diferenças anatómicas e fisiológicas existentes entre a
população adulta e pediátrica não permitem, muitas vezes,
que as técnicas de VPU aplicadas nos adultos sejam aplicadas em crianças. Assim, o método ideal para VPU na população infantil não foi ainda estabelecido.1
As técnicas de VPU em crianças nos últimos anos têm incluído tubos de duplo lúmen, intubação pulmonar seletiva,
bloqueadores brônquicos, nomeadamente o cateter Fogarty,
tubo Univent e bloqueador de Arndt.
Na população pediátrica os tubos de duplo lúmen não
podem ser muitas vezes utilizados pela sua elevada dimensão. O tamanho mais pequeno disponível é o tubo
26-French, que pode ser empregue em pacientes entre os
8 e os 12 anos de idade, com peso compreendido entre os
25 e os 35 kg.
A intubação pulmonar seletiva tem sido descrita na literatura em relatos de caso, na população pediátrica com idade
inferior a dois anos, e embora tenha sido utilizada com sucesso, 6 apresenta como limitação a necessidade de reajuste no
posicionamento do tubo endotraqueal.
A utilização de cateteres Fogarty tem sido igualmente descrita em relatos de caso7 e são, neste contexto, empregues
como bloqueadores brônquicos. Têm como vantagens a relativa facilidade no posicionamento e a possibilidade, se necessário, de administrar oxigénio no campo pulmonar excluído
através da desinsuflação temporária do cuff do cateter. Este
dispositivo tem como limitações o facto de não ser desenhado
especificamente para utilização na via aérea pois apresenta
um balão de alta pressão e baixo volume e de poder deslocarRev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
85
EXCLUSÃO PULMONAR EM DOENTE PEDIÁTRICO RECORRENDO A CATETER FOGARTY
-se da posição inicial durante o procedimento cirúrgico.
Os tubos Univent são tubos traqueais (TT) de lúmen simples que têm incorporado um local para passagem de um
bloqueador brônquico. O tubo Univent é colocado da mesma
forma que um tubo endotraqueal convencional e o bloqueador brônquico é posteriormente introduzido até ao brônquio
principal do pulmão que se pretende excluir. Este tubo apresenta como vantagens a possibilidade de insuflar o pulmão
excluído, se necessário. Além disso, após o final da exclusão
pulmonar, e retirada do bloqueador brônquico, permite a ventilação pulmonar bilateral, desempenhando a função de um
tubo endotraqueal convencional. A limitação neste caso, é
mais uma vez a idade do doente, visto que o tamanho mais
pequeno disponível tem um diâmetro interno de 3,5 mm e um
diâmetro externo de 7,5 a 8,0 mm que corresponde a um TT
convencional de 5,5 a 6,0 mm e por este motivo só pode ser
utilizado em crianças com idade superior a 4-6 anos.
O bloqueador brônquico de Arndt é um cateter 5Fr com fio
guia com uma ansa na extremidade que permite a acoplação
ao fibroscópio. A extremidade distal possui um cuff esférico,
de baixa pressão e elevado volume, insuflável com 2 mL.
O tubo utilizado para a sua colocação possui três entradas,
uma para o bloqueador brônquico, outra para o fibroscópio
e uma terceira para conexão à máquina anestésica. A ansa
colocada em torno do fibroscópio é utilizada para guiar o posicionamento do bloqueador. As vantagens deste dispositivo
são as características adequadas a utilização na via aérea e
a selagem apropriada por um diafragma na entrada do bloqueador brônquico que impede igualmente o movimento do
mesmo durante o procedimento cirúrgico. O seu uso é limitado a crianças com idade superior a um ano.
Existem atualmente diversas opções para VPU em pediatria. Todas elas têm as suas limitações e nenhuma é inteiramente satisfatória,8 pelo que cada um deverá procurar
adaptar-se às condições que possui disponíveis na instituição
onde trabalha.
No caso apresentado demonstrámos a realização, bem-sucedida, de VPU num paciente pediátrico inserido num grupo
etário para o qual não existem tubos de duplo lúmen ou tubos
Univent disponíveis. Para isso recorremos à inserção de um
cateter Fogarty como bloqueador brônquico, através de um
dispositivo por nós adaptado, utilizando o controlo fluoroscópico para garantir o correcto posicionamento.
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the Arndt paediatric bronchial blocker. Br J Anaesth. 2005; 94: 92-4.
Caso Clínico // Case Report
OBSTRUÇÃO PARCIAL DO TUBO ENDOTRAQUEAL
POR KINKING NA CAVIDADE ORAL
Jacobo Fedriani de Matos1, Iván Ramírez2, Francisco M. Mejías3
Palavras-chave:
- Obstrução;
- Tubo Endotraqueal;
- Pressão na Via Aérea.
Resumo
A obstrução do tubo endotraqueal é uma complicação que pode acontecer em qualquer
altura durante uma anestesia geral e requer de um rápido diagnóstico da situação.
Apresentamos um caso de obstrução parcial do tubo endotraqueal numa doente de 55
anos submetida a tumorectomia de mama mais biópsia de gânglio sentinela. Foi realizada
uma anestesia geral e, no decurso da intervenção foi detetado um aumento da pressão na
via aérea devido ao kinking do tubo endotraqueal na cavidade oral.
PARTIAL OBSTRUCTION OF THE ENDOTRACHEAL
TUBE BY KINKING IN ORAL CAVITY
Jacobo Fedriani de Matos1, Iván Ramírez2, Francisco M. Mejías3
Keywords:
- Airway Obstruction;
- Airway Resistance;
- Intubation, Intratracheal
Summary
The obstruction of the endotracheal tube is a complication that can occur at any time
during a general anesthesia and requires prompt recognition. We report a case of partial
obstruction of the endotracheal tube in a 55 years old patient who underwent mamma
tumorectomy plus sentinel node biopsy. The procedure was performed under general
anaesthesia and during the surgery an increase in airway pressure was detected due to
a kinking of the endotracheal tube at the oral cavity.
¹ Assistente Hospitalar do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Jerez
de la Frontera (Espanha),
2, 3
Interno Complementar de Anestesiologia do Hospital de Jerez de la
Frontera (Espanha)
INTRODUÇÃO
A obstrução aguda do tubo endotraqueal (TET) pode ser
uma situação que põe em risco a vida do doente e precisa de
um rápido reconhecimento e intervenção.1, 2 As causas potenciais da oclusão do TET são múltiplas e podem ser classificadas em intraluminais ou extraluminais.3
Apresentamos um caso de obstrução parcial do TET por
kinking na cavidade oral durante uma anestesia para tumorectomia de mama mais biópsia de gânglio sentinela.
CASO CLÍNICO
Doente de 55 anos de idade, sexo feminino, com diagnóstico de cancro invasivo de mama, e programada para cirurgia
eletiva de tumorectomia mais biópsia de gânglio sentinela.
Apresentava como antecedentes pessoais hipertensão arterial, obesidade mórbida (peso 110 kg, altura 160 cm e IMC
42,9 Kg/m2), insuficiência venosa dos membros inferiores e
tromboflebite na perna direita. Sem alergias nem hábitos tóxicos conhecidos. Medicada no domicílio com diosmina, fibraguar (goma guar), hidroclorotiazida e enalapril.
No exame físico a exploração cardiopulmonar foi normal
e na avaliação da via aerea apresentaba um grau 1 na classificação de Mallampati, distância tiromentoniana superior a
seis centímetros, abertura de boca maior de três centímetros,
sem sinais de possível via aérea difícil. Analiticamente dentro
dos parâmetros da normalidade e o eletrocardiograma (ECG)
revelou ritmo sinusal sem alterações. Foi classificada de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA) como
estado físico ASA III.
Foi-lhe prescrita enoxiparina sódica 40 mg subcutânea 12
horas antes da cirurgia; omeprazol 20 mg oral de 12 em 12
horas; e midazolam 7,5 mg oral à noite na véspera e uma hora
antes da cirurgia.
No bloco operatório foi canalizado um acesso venoso periférico com cateter 18G, colocadas meias de compressão
elástica nos membros inferiores e monitorizada com ECG contínuo, saturação periférica de oxigénio (SpO2), pressão arterial invasiva, pressão parcial de dióxido de carbono no fim da
expiração (ETCO2), monitorização do bloqueio neuromuscular
(train of four – TOF) e avaliação do índice bispectral (BIS).
A anestesia foi induzida com midazolam 3 mg, atropina
0,5 mg, fentanil 150 µg, propofol 150 mg e rocurónio 40 mg.
Foi entubada orotraquealmente sob laringoscopia direta com
tubo 7,5 Hi-Contour de Mallinckrodt® deixando a marca de 21
cm no nível da comissura labial, e confirmou-se clinicamente
a sua posição correta por auscultação bilateral do murmúrio vesicular e pela aparição da curva de ETCO2. A cabeça da
doente foi deixada em posição olfativa. Não foi utilizado neRev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
87
OBSTRUÇÃO PARCIAL DO TUBO ENDOTRAQUEAL POR KINKING NA CAVIDADE ORAL
nhum sistema de aquecimento.
Foi ventilada sob volume controlado com uma frequência
respiratória de 13 cpm, um volume corrente de 550 mL, um
débito de gases frescos de 0,6 L/min com uma concentração
de oxigénio variável segundo o consumo de oxigénio, mostrando uma pressão média das vias respiratórias de 15-20
cm de H2O. A manutenção da anestesia foi realizada com
desflurano (com uma MAC de 0.8-1) e perfusão intravenosa
de remifentanil 0,05-0,2 µg kg-1 min-1.
Após 30 min da indução foi detectado um aumento da
pressão inspiratória máxima até 41 cm H2O. O volume corrente diminuiu até 470 mL e na curva de ETCO2 foi observado
um ligeiro aumento de 30 a 33 mmHg com uma pequena
ranhura no fim da expiração. A SpO2 manteve-se nos valores
iniciais normais de 98 %, com coloração da pele e das mucosas normais. A posição da cabeça estava inalterada.
Foram revistas a marca do TET ao nível da comissura labial
que não havia mudado, o grau de profundidade anestésica
que apresentava valores de BIS entre 40 e 50, o circuito anestésico e o TET externamente procurando possíveis obstáculos,
que não foram observados.
Foi então iniciada ventilação manual sem apresentar dificuldade para ventilar e auscultando murmúrio vesicular bilateral adequado. Foi monitorizada a resposta neuromuscular
no TOF que revelou zero respostas. A seguir foi introduzida
uma sonda de aspiração Nelaton n º 14 para aspiração de
possível mucosidade ou sangue intraluminal, sem poder progredir além dos 16 cm e sem aspirar qualquer conteúdo. Tentou-se introduzir outra sonda de Nelaton nº 10 com o mesmo
resultado.
Decidiu-se realizar uma laringoscopia direta que mostrou
um kinking do TET no nível do palato mole, a volta de 16 cm
da extremidade do tubo (Fig.s 1, 2 e 3).
Figura 1 - Kinking do Tubo Endotraqueal no palato mole.
Figura 2 - Kinking do Tubo Endotraqueal perto de 16 cm da extremidade do tubo, causa da obstrução parcial.
Figura 3 - Deformidade do tubo endotraqueal.
Depois de detetar a situação, a cirurgia foi interrompida.
Retirou-se o tubo e procedeu-se à reintubação da doente com
outro TET nº 7,5 Hi-Contour de Mallinckrodt confirmando a posição correta por auscultação e aparição de curva de ETCO2,
retornando aos valores de pressão inspiratória normais iniciais
prosseguindo a intervenção cirúrgica.
Duas horas mais tarde, a cirurgia terminou e a doente foi
acordada e transferida para a unidade de cuidados pós-anestésicos. A alta ocorreu três horas após sem complicações.
DISCUSSÃO
Têm sido descritos numerosos problemas relacionados
com os TET.2 Desde corpos estranhos,3 sangue, mucosidade,
compressão externa, intubação brônquica até defeitos de fabrico, incluindo mais frequentemente hérnias do cuff do TET,
obstruções traqueais intraluminais,1, 4 defeitos na parede do
TET com perda de ar,6 películas plásticas intraluminais7- 9 e
por kinking do TET.10-11 Hübler11 numa revisão de três casos
de doentes intubados com tubos de polivinilo que produziram
um kinking a nível da cavidade oral, concluiu que este tipo
de oclusão ocorre quando, exposto à temperatura do corpo, a
temperatura do TET aumenta a 36˚C, fazendo este amolecer
e dobrar, especialmente na altura da linha do cuff, mais ou
menos a 18 cm. Isto poderia explicar o que aconteçeu neste
caso, pois não foi encontrada nenhuma outra razão aparente.
A obstrução do TET pode comprometer a vida do paciente por isso é importante sempre verificar no pré-operatório o
equipamento anestésico a usar. A monitorização clínica e instrumental do doente especialmente da pressão na via aérea e
da pressão parcial de dióxido de carbono no fim da expiração
são essenciais.
Uma vez que ocorra um aumento na pressão da via aérea,
deve ser assegurada a oxigenação seguida de uma avaliação
sistemática para detetar a sua origem. Neste caso a rotina
que foi seguida foi similar à proposta por Rama-Maceiras P et
al13 que inclui inspeção rápida do TET e do circuito para detetar possíveis causas mecânicas; auscultação pulmonar para
excluir pneumotórax, broncospasmo ou atelectasia; rever o
posicionamento do doente, verificar a profundidade anestésica e o grau de relaxamento muscular. Etapas que permitiram,
neste caso, encontrar a fonte da obstrução e poder iniciar as
medidas necessárias para resolverem o problema.
Outros autores como Runciman WB et al14 propõem come-
OBSTRUÇÃO PARCIAL DO TUBO ENDOTRAQUEAL POR KINKING NA CAVIDADE ORAL
çar com um algoritmo que verifica a via aérea, ventilação, circulação e fármacos (ABCD) dando continuidade à revisão da
circulação periférica, cor da pele, fonte de oxigénio, analisador
de oxigénio, ventilação, vaporizador, TET, análise de monitores
e outros equipamentos (COVER).
CONCLUSÃO
Em qualquer ato anestésico, a revisão pré-operatória do
equipamento e material anestésico incluindo o TET, é essencial. Tendo em conta que, no caso da funcionalidade do TET,
o mais importante é a atitude clínica do anestesista que deve
executar uma revisão sistemática para detetar rapidamente
a origem da obstrução.
REFERÊNCIAS
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endotracheal tube obstruction by the bevel orifice abutting the trachea
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2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993; 21: 579-92.
89
Perspetiva // Perspective
Ana Lufinha1, Fernando Matos Rodrigues2, Artur Pinto de Magalhães Mateus3, Jorge Tavares4
Palavras-chave:
- Anestesiologia/história;
- Hospitais Militares
Resumo
A prática da Anestesia por cirurgiões no Hospital Militar Principal iniciou-se em 1848.
Em finais dos anos 50 do século passado foi criado o Serviço de Anestesiologia, a título
experimental e integrado no Serviço de Cirurgia. O seu chefe de serviço, Capitão Médico
Joaquim Gonçalves, elaborou um relatório em Dezembro de 1960, o qual foi posto à
consideração superior e levou à criação de um serviço autónomo em 24 de Fevereiro de
1961. A guerra colonial, que se iniciou pouco depois em Angola, na Guiné e em Moçambique,
trouxe novas exigências ao Serviço. Por um lado, registou-se um aumento substancial do
movimento operatório sobretudo em Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, com cirurgias de
longa duração, com elevado número de intubações traqueais difíceis e em doentes com
diversos fatores de risco anestésico. Por outro, teve necessidade de proceder à formação
de especialistas em Anestesiologia para trabalharem nos múltiplos hospitais militares do
ultramar. O serviço aumentou os seus recursos humanos, adquiriu novos equipamentos,
criou áreas de consulta e de recobro.
Anaesthesiology in the Lisbon Military Hospital
Ana Lufinha1, Fernando Matos Rodrigues2, Artur Pinto de Magalhães Mateus3, Jorge Tavares4
Keywords:
- Anesthesiology/history;
- Hospitals, Military
Summary
Anaesthesia practice by surgeons at the Military Hospital in Lisbon started at 1848, soon
after its introduction in Europe. After Second World War, improvements in anaesthesia
practice were introduced. Anaesthesia was experimentally organized as a Service,
integrated into the Surgery Service by the end of the last century 50’s. Later (1961) it was
recognized as an autonomous service of Anaesthesiology, with a specific preoperative
assessment clinic and a recovery room. The Portuguese Colonial War began in Angola
(1961), Guinea-Bissau (1963) and Mozambique (1964), lasting for 13 years. As
consequence, the main Military Hospital in Portugal suffered a deep modification in the
number of surgeries, namely in Traumatology and Plastic Surgery and in the patient risk,
largely related to difficult airways. The Service was involved in an accelerated process of
education of nurses and anaesthesiologists for the military hospitals in Africa.
¹ 1Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Hospital das Forças Armadas
– Pólo Lisboa, Portugal
2
Coronel Médico Reformado, especialista em Anestesiologia
3
Major General Médico Reformado, Chefe de Serviço de Anestesiologia
Professor catedrático jubilado de Anestesiologia, Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto, Portugal
4
O HOSPITAL MILITAR PRINCIPAL
O atual edifício do Hospital Militar de Lisboa começou por ser
um convento beneditino, dedicado a Nossa Senhora da Estrela e fundado em 1572. Fortemente afetado pelo terramoto
de 1755, foi posteriormente recuperado para acolher o hospital das tropas auxiliares britânicas sediadas em Lisboa. A
partir de então, funcionou sempre como hospital militar e foi
denominado sucessivamente Hospital Militar da Corte (1834),
Hospital Permanente de Lisboa (1852) e Hospital Militar Principal de Lisboa (desde 1926 1 até 2013, ano da sua extinção).
Os serviços de cirurgia do Hospital Militar Principal acompanharam desde sempre o aparecimento e desenvolvimento da
anestesia e das suas diversas técnicas, tal como sucedeu por
toda a parte com os serviços de saúde militar. Sebastião Cabral da Costa Sacadura, no seu livro “A Anestesia na antiguidade (nótulas), esponjas soníferas e mandrágora: mais achegas para a bibliografia portuguesa da anestesia: efemérides.”
(Lisboa, Tipografia Freitas Brito, 98 p, 1947), dá notícia do que
se supõe ter sido a primeira anestesia praticada no Hospital
Militar Principal.
A extensa “Bibliografia Portuguesa de Anestesia” incluída neste livro, refere o trabalho de J.C. Loureiro “O chloroformo”, publicado no “Jornal dos Facultativos Militares” (1848, pág. 81) e
onde estão descritas várias observações da aplicação do clorofórmio em doentes do Hospital Militar da Estrela, a primeira
das quais em 8 de Junho desse ano, apenas um mês depois
da primeira aplicação, num parto, da mesma técnica no Porto,
por Câmara Sinval (Ferreira de Mira, História da Medicina Portuguesa). Na mesma bibliografia, consta ainda o trabalho de
J. C. Mendes intitulado “O Clorofórmio (observações em doentes do Hospital Militar) ”, igualmente publicado em 1948 no
“Jornal dos Facultativos Militares” (pág. 145).
No Hospital Militar Principal, nos anos 40 do século XX, além
das anestesias locais e regionais (quase em exclusivo raquianestesias), executavam-se anestesias gerais com éter,
primeiro em máscara aberta ou semiaberta, em sistema
gota-a-gota sobre compressas de gaze fixas em máscaras
metálicas do tipo Schimelbush, depois em aparelhos de Ombredane.
Ao terminar a II Guerra Mundial (1939-45), começaram a chegar a Portugal notícias de importantes inovações técnicas. Em
1948, o cirurgião ortopedista Fernando de Magalhães regressou de um estágio de especialização em Ortopedia na Inglaterra, com novas ideias sobre a Anestesia. Introduziu no Hospital Militar Principal um aparelho de Boyle provido de uma
unidade de absorção de CO2 Coxeter – Mushin. Neste aparelho podiam utilizar-se circuitos fechados, semifechados ou
semiabertos, com sistemas circulares de Waters ou de Magill.
Lemos Gomes, também ortopedista, regressou de um longo
estágio em Buenos Aires (Agosto de 1945 a Novembro de
1946), “onde se especializou em Anestesia Moderna e Ortopedia” (como escreveu num curriculum vitae de 1976).2 A
direção do Hospital Militar Principal contratou-o para dar um
curso de Anestesia de Maio a Agosto de 1948, tendo sido
equiparado a capitão.
Frequentaram este curso – além de outros que seguiram a
especialidade de Cirurgia – Joaquim Gonçalves3 e José João
Águas de Mendonça Villalobos, que vieram a dedicar-se em
exclusivo à anestesia. Como principais inovações que acompanharam o curso, foram introduzidas as técnicas de utilização do protóxido de azoto e do ciclopropano e a entubação
da traqueia.
Em Dezembro de 1960, o chefe de serviço Joaquim Gonçalves elaborou um relatório intitulado “Estado Actual da Anestesia do H.M.P.” em que informava:
“Integrados no Serviço de Cirurgia, existem atualmente três
Anestesiologistas, dois oficiais do quadro e um civil contratado, que têm assegurado todas as anestesias do hospital,
cerca de 40 por mês. Colaboram também na assistência pré
e pós operatória dos doentes graves e asseguram a anestesia
de urgência, escalando diariamente um dos seus elementos.
As marcações das operações que exigem a nossa colaboração são transmitidas verbalmente pelos diferentes Serviços
ao Serviço de Cirurgia, cujos graduados, por nossa determinação, registam num Livro que consultamos diariamente. Os
doentes são distribuídos entre nós, salvo casos especiais, segundo um critério de roulement em relação aos Serviços e aos
Cirurgiões.”
Neste mesmo relatório, foi sugerido:
“1 – Que seja reconhecida organicamente a autonomia funcional da
especialidade de Anestesiologia no H.M.P;
2 – Que o futuro Serviço de Anestesiologia, além do Chefe de Serviço, tenha mais três assistentes, dois estagiários e três graduados ou
enfermeiras;
3 – Que os doentes sejam hospitalizados na véspera;
4 – Que os serviços a prestarem sejam requisitados segundo determinados parâmetros;
5 – Que o serviço seja responsável pelo material anestésico existente
e que seja adquirido novo equipamento;
6 – Que seja considerada a hipótese de construção de uma central de
vácuo e outra de Oxigénio, no pavilhão de Cirurgia;
7 – Que sejam atribuídas instalações, incluindo gabinete, com arquivo
A CRIAÇÃO DO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Em finais dos anos 50, quando era diretor do Hospital Militar
Principal o Coronel Médico Bastos Gonçalves, foi criado, a título experimental, o Serviço de Anestesiologia integrado no
Serviço de Cirurgia. O seu “quadro” era composto pelo chefe
de serviço Capitão Médico Joaquim Gonçalves (que entretanto frequentara um curso de um ano no Texas, Estados Unidos
da América) (Fig. 1) e pelos assistentes Capitão Médico Corte
Real e José João Villalobos, anestesiologista civil contratado
desde 1951.
e ficheiro, sala de reanimação com quatro camas e sala de anestesia”.
Perante este fundamentado documento, o Diretor do Hospital
Militar Principal, Coronel Médico Diogo Furtado, determinou,
em Ordem de Serviço de 24 de Fevereiro de 1961, a criação
do Serviço de Anestesiologia. O articulado desta Ordem de
Serviço estabeleceu as atribuições e o modo de funcionamento que passaram a regular o Serviço, procurando seguir
o que fora sugerido no relatório de 1960. Nele constava a
criação, além da referida sala de reanimação, de uma consulta pré-anestésica.4
Aparentemente desde 1961, seguramente desde 1963 e até
à sua extinção, o Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar Principal, dispôs de um quadro de enfermagem próprio,
hierarquizado, com enfermeiro chefe em exclusividade. Os
enfermeiros deste quadro não desempenhavam nenhumas
outras funções, no bloco operatório ou fora dele. A lista dos
enfermeiros-chefes figura em anexo.
A GUERRA DO ULTRAMAR
Figura 1 – Tenente Coronel Médico Joaquim Gonçalves
Pouco depois da criação do serviço, teve início a guerra colonial em Angola (Março de 1961), que se estendeu à GuiRev Soc Port Anestesiol | Vol. 22 - nº3 | 2013
91
né, hoje Guiné-Bissau (1963) e a Moçambique (1964), e se
prolongou até 1975 com a independência dessas colónias.
O elevado número de cidadãos incorporados no exército,
que foram deslocados para os três teatros de guerra durante estes 13 anos, deu origem a um enorme aumento
do movimento operatório do Hospital Militar Principal, nomeadamente em Traumatologia e em Cirurgia Plástica e
Reconstrutiva.
A casuística do Serviço de Anestesia do Hospital Militar Principal
é esclarecedora. Em 1961, o total de atos anestésicos foi de
258, o qual subiu no ano seguinte para 1030 e em 1974 para
2282. Não se tratou de um aumento apenas quantitativo: a
longa duração das intervenções, a complexidade cirúrgica, os
problemas anestésicos, nomeadamente as entubações difíceis,
eram frequentes e representaram um desafio para o Serviço.
O fim da guerra do ultramar (1975) não se refletiu de imediato na redução da atividade operatória do Hospital Militar Principal, uma vez que alguns feridos e acidentados
de guerra continuaram a carecer de múltiplas e complexas
intervenções cirúrgicas. O número de anestesias tendeu
depois a diminuir gradualmente, até que estabilizou em
1966 no ano de 1995. Verificara-se entretanto um novo
“pico” em 1986, num total de 2183 anestesias, quando a
assistência médica às forças militarizadas (PSP e GNR) foi
atribuída ao Hospital Militar Principal.
O Serviço foi-se adaptando ao aumento do movimento operatório e aos desafios técnicos e médicos exibidos
por uma população cirúrgica tão diferenciada. Começou
por formar e treinar enfermeiros e anestesistas do quadro
permanente, não apenas com o objetivo de assegurar o
seu próprio movimento, mas também com o de integrar as
equipas mobilizadas para os hospitais militares em África.
Tornou-se também necessário contratar anestesiologistas
civis, nomeadamente Marieta do Soveral Rodrigues em
1961 e Maria Leonor Faro em 1964.
Como resultado da sua dependência do Serviço de Saúde Militar ou como consequência da prestação do serviço militar
obrigatório, passaram pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar Principal, antes ou depois da sua mobilização para
a guerra no ultramar, alguns anestesiologistas que vieram a
desempenhar papéis de relevo na especialidade em Portugal.
A lista anexa inclui os seus nomes, bem como os dos anestesiologistas do quadro permanente e os dos médicos civis
contratados, independentemente do tempo que durou a sua
estadia no Hospital Militar Principal.
A idoneidade formativa a 100 % foi-lhe reconhecida pela
Ordem dos Médicos.4 O Serviço admitiu um interno por ano.
Entre 1962 e 1970, preparou 6 candidatos a especialista,
5 dos quais eram do quadro permanente (TEN MED José
Maria Pantaleão de Noronha 1966, CAP MED Joaquim
Cortês das Neves 1967, TEN MED Manuel Borlido Laranjo
1968, CAP MED Fernando Matos Rodrigues 1969 e CAP
MED Artur Magalhães Mateus 1970).5 O médico miliciano
que fez o seu internato no Hospital Militar Principal, Luís
Eugénio Pitta de Avilez, continuou a prestar serviço, primeiro como Tenente Miliciano Médico contratado e a partir
de 1969, como médico civil especialista em Anestesiologia
pela Ordem dos Médicos.
A EVOLUÇÃO POSTERIOR
Em 1980, o Bloco Operatório passou a estar equipado com
sistemas de canalização para fornecimento de oxigénio e protóxido de azoto e vácuo, bem como, no ano seguinte, de sistemas de exaustão de gases e vapores anestésicos modelo
Scaveging tipo ativo, com válvulas Enderby. Este equipamento foi um dos primeiros a ser instalados no país e o primeiro
em Lisboa. A partir de 1982, todas as salas operatórias ficaram equipadas com ventiladores Manley (Pulmovent). Ainda
durante esse ano foi assinado um protocolo com o Serviço de
Anestesiologia do Hospital Pulido Valente mediante o qual os
internos de anestesia daquele hospital efetuavam no Hospital Militar Principal o seu estágio de formação na valência de
anestesia em Ortopedia.
Figura 2 – Boletim do Hospital Militar Principal datado de 1 de Fevereiro
de 1981 (alusivo ao XX Aniversário do Serviço de Anestesiologia do H.M.P.)
Em 1985 foi criada a Unidade de Tratamento Intensivo, anexa ao Bloco Operatório, o que obrigou à contratação de mais
anestesiologistas para assegurar as escalas de permanência
de 24 horas. Foram então admitidos, como médicos civis, Marina Sá Vieira e Ledemar Rodrigues Filho e como consultora,
Encarnacion Soares, sendo então nomeado como Coordenador Geral Magalhães Mateus até 1992, data em que foi nomeado para os Altos Estudos Militares.
Com vista a assegurar esta nova responsabilidade, foi aprovado pelo diretor do Hospital, Brigadeiro Médico Carrilho Ribeiro, um novo regulamento do Serviço de Anestesiologia. Este
tomou então a iniciativa de organizar anualmente cursos de
Aperfeiçoamento para pessoal de enfermagem de Anestesia,
Cirurgia, Bloco Operatório e Cuidados Intensivos, programados
e coordenados pela anestesista Marina Sá Vieira e que se realizaram de 1984 a 1988. Em 1985, foram contratados mais
quatro anestesiologistas, após concurso interno: Manuela Felgueiras, Conceição Bacelar, Teresa Galhardas e Fátima Monteiro. Em 1990, sendo Diretor do Serviço de Saúde o Brigadei-
ro Médico António Pinheiro foi o Serviço de Anestesiologia do
Hospital Militar Principal, na pessoa do COR MED Magalhães
Mateus, convocado para integrar a Comissão de Aquisição
da Unidade Cirúrgica Móvel (atual Hospital de Campanha do
Exército Português).6
O Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar Principal, sob a
direção do COR MED Magalhães Mateus e com a coordenação
do MAJ MED Verdelho da Costa, organizou em 1991, com a
colaboração do Serviço de Hemoterapia do mesmo hospital,
as V Jornadas Inter-hospitalares da Secção Regional do Sul
da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia subordinadas ao
tema “Transfusões” (Fig. 3), tendo apresentado três comunicações orais que foram publicadas na Revista Portuguesa de
Medicina Militar (Fig. 4). Paulo Domingues era o Presidente da
Direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e Artur
Santos Costa o da respetiva Secção Regional do Sul.
Figura 3 – 30º Aniversário do Serviço de Anestesiologia do Hospital
Militar Principal
Figura 4 – Revista Portuguesa de Medicina Militar
Em 1994, a consulta de Dor Crónica, que fora criada por Fátima Monteiro após um estágio na Unidade de Dor Crónica do
IPO sob a orientação de José Luís Portela, foi transformada
em Consulta Multidisciplinar e passou a integrar outras especialidades, como a Medicina Física e de Reabilitação, a Ortopedia, a Neurologia, a Neurocirurgia e a Psicologia.
O Serviço de Anestesiologia evoluiu com a adoção de novos
conhecimentos e práticas anestésicas, nomeadamente no referente à monitorização, à anestesia regional, à abordagem
da via aérea difícil e às técnicas de analgesia pós-operatória,
ao mesmo tempo que foi introduzindo protocolos de atuação
e segurança e deu resposta ao movimento operatório de um
hospital que passou a ter todas as especialidades cirúrgicas,
com exceção da cirurgia cardíaca. Até 2011 o número médio
anual de anestesias realizadas foi de 2300.
Os diretores do Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar
Principal foram, desde a sua fundação em 24 de Fevereiro
de 1961, os anestesiologistas: CAP MED Joaquim Gonçalves
(1961-1968) [mais tarde COR MED e Chefe do Serviço de
Saúde da Região Militar de Angola e posteriormente Diretor
do Serviço de Anestesiologia dos Hospitais Civis de Lisboa],
MAJ MED Corte Real (1968-1970) [depois COR MED e Diretor
do HMP], MAJ MED Fernando Neves Ferro (1970-1971), MAJ
MED Joaquim Victor-Hugo Cortês das Neves (1971-1974),
José João Águas de Mendonça Villalobos (1974), TCOR MED
Fernando Matos Rodrigues (1974-1986), TCOR MED Artur Pinto de Magalhães Mateus (1986-1987), COR MED Fernando
Matos Rodrigues (1988-1990), COR MED Artur Pinto de Magalhães Mateus (1990-1992) [posteriormente MGEN e Diretor
do Serviço Saúde do Exército em 1997/1998], MAJ MED Verdelho da Costa (1992-1993), Marina Sá Vieira (1993-1997),
Maria Marta Fernandes (1997-2009), Manuela Felgueiras
(2009/2010) e Maria Filipa Achega (2010 a 31 Março 2013).
A EXTINÇÃO DO HOSPITAL MILITAR PRINCIPAL
O Decreto-lei 187/2012, publicado em Diário da República a
16 de Agosto de 2012, criou o Pólo de Lisboa do Hospital das
Forças Armadas (HFAR) pela fusão entre o Hospital da Marinha, o Hospital Militar Principal, o Hospital Militar de Belém e
o Hospital da Força Aérea. A nova estrutura hospitalar foi sediada no Lumiar (Lisboa), no local onde funcionava o Hospital
da Força Aérea.
Neste processo de fusão, o Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar Principal foi extinto a 31 Março de 2013 (o do
Hospital da Marinha já o fora em 31 Dezembro de 2012). Os
três Serviços de Anestesiologia militares (Exército, Marinha e
Força Aérea) foram fisicamente unificados a 1 Abril de 2013 e
passaram a constituir um único Serviço de Anestesiologia integrado no Departamento de Cirurgia do Hospital das Forças
Armadas – Pólo de Lisboa, localizado no Lumiar.
O Serviço de Anestesiologia assim formado passou a dispor
de seis médicos civis do Quadro (1 Assistente Graduado Sénior, 3 Assistentes Graduados e 2 Assistentes Hospitalares) e
de três médicos militares, num total de nove médicos especialistas em Anestesiologia, sob a chefia do Major Médico FAP
93
Ricardo Mendes Andrade, o anestesista de grau hierárquico
militar mais elevado.
A 1 de Abril de 2013 teve lugar a ultima reunião do Corpo Clínico e de Enfermagem do Serviço de Anestesiologia do Hospital Militar Principal em que compareceram antigos Chefes de
Serviço, assinalando o encerramento de um Serviço que foi
pioneiro e modelar em Portugal, ao longo dos seus 52 anos
de existência.
Maria de Fátima Monteiro
Maria Filipa Silva Achega
Maria Gabriela da Cruz de Almeida
Maria Leonor Cabral Sacadura Faro
Maria Luísa Oliveira
Maria Manuela Felgueiras da Silva
Maria Marta Lourenço Fernandes
Maria Teresa Niza Galhardas
Marieta Nina do Soveral Rodrigues
Marina Martins de Oliveira Sá Vieira
Referências
Paulo A. Fernandes Domingues
1. Reis CV. História da Medicina Militar Portuguesa. Lisboa: Edição do
Estado-Maior do Exercito; 2004.
Rita Gregório
2. Tavares J. História da Anestesiologia Portuguesa. 2ª ed. Lisboa: Edição da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia; 2013.
Ruy Mascarenhas Leiria
Pedro José Ruela Torres
Rui Bouça
Susana Cláudia Monteiro Arantes
3. Caseiro JM. Discurso da atribuição do título de sócio honorário ao Dr
Joaquim Gonçalves e ao Dr Santos Marques. Revista do CAR. 1997;
10: 27-9.
4. Rodrigues FM. O XX aniversário do Serviço de Anestesiologia do
HMP. Bol Hosp Militar Principal. 1981;1: 21.
5. Lista Geral de Antiguidades de Oficiais do Exército. Lisboa: Estado –
Maior do Exército;1965,67, 72 e 85.
6. Mateus AP. O XXX aniversário do Serviço de Anestesiologia do HMP.
Rev Port Med Militar. 1995; 42(1-4);
LISTA CRONOLÓGICA DOS ENFERMEIROS-CHEFES
DO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO HMP
António Sotana Catarino
Manuel Ribeiro Laia
Maria Libânia Marum Brito Mariano
LISTA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS QUE
ESTIVERAM COLOCADOS, MESMO QUE POR POUCO
TEMPO, NO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO HMP
José Manuel Rodrigues Galo
António Manuel da Luz Ribeiro Figueiredo Pereira
José Miguel António Rijo
António Manuel da Luz Ribeiro Figueiredo Pereira
António Maria Corono Nogueira
Ana Maria Antunes Ferreira
Ana Teresa Lufinha Vasconcelos
Álvaro Ferreira Pais
Artur Dinis dos Santos Costa
Artur Pinto de Magalhães Mateus
Carlos Fernandes Fonseca
Fernando Manuel da Silva de Matos Rodrigues
Fernando Neves Ferro
João Sacadura Bote Corte-Real
Joaquim Gonçalves
Joaquim Victor-Hugo Cortês das Neves
Jorge Manuel Mergulhão de Castro Tavares
José João Águas de Mendonça Villalobos
José Luís Rodrigues Portela
José Maria Francisco António Pantaleão de Noronha
Ledemar Rodrigues Filho
Luís Aníbal Eugénio Pita de Avillez
Luís Lima Gonçalves
Luís Manuel Verdelho da Costa
Mafalda Beatriz Silva Miranda
Manuel Bento Soares da Silva Araújo
Manuel Martins Borlido Laranjo
Margarida Sacadura Faro
Maria da Conceição Bettencourt Faria Bacelar
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ilustrações e referências. Deve ter no mínimo 30 referências bibliográficas recentes, sendo permitidas no máximo
10 ilustrações. No final do texto deve ser incluído um teste
com questões para avaliação do que aprendeu.
Segunda página
a) Título (sem autores)
b) Resumo em português e inglês
O Resumo para o Artigo Original deve ser estruturado da
seguinte forma: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões, e não deve exceder as 250
palavras.
O resumo de educação médica contínua e de revisão não
deve exceder as 400 palavras - será estruturado.
O resumo do caso clínico está limitado a 150 palavras e
os resumos de consenso estão limitados a 350 palavras,
todos não estruturados.
c) Palavras-chave em português e em inglês (Keywords).
Um máximo de 10 palavras-chave, utilizando a terminologia que consta no Medical Subject Headings (MeSH),
www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html, deve seguir-se
ao resumo.
A contagem da palavra: até 3 500
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Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras.
O Artigo Original não deverá exceder as 4 000 palavras,
excluindo referências e ilustrações. O texto deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 40 referências bibliográficas.
Manuscritos reportando estudos randomizados e controlados devem seguir o CONSORT Statement http://www.
consort-statement.org/
Manuscritos reportando ensaios clínicos devem seguir os
critérios do ICMJE http://www.icmje.org/.
Adesão ao QUORUM Statement (Quality of Reporting of
Meta-analysis) e o ao STARD (Standards for Reporting of
Diagnostic Accuracy), que guiam os autores sobre a informação que deve ser incluída para permitir que os leitores e
revisores avaliarem o rigor e transparência da investigação.
Artigo de Educação Médica Contínua
Artigo sobre temas de grande interesse científico, com o
Artigo de Revisão Sistemática
A revisão sistemática deve seguir o formato: Introdução
(inclui a justificação e objetivo do artigo), Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões. O assunto deve ser claramente definido. O objetivo de uma revisão sistemática é
produzir uma conclusão baseada em evidências. Os métodos devem dar uma indicação clara da estratégia de
pesquisa bibliográfica, a extração de dados, classificação
e análise de evidências.
Siga as PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) guidelines disponíveis em
http://www.prisma-statement.org/.
Não deve exceder 6 000 palavras, excluindo referências e
ilustrações. Não deverá ter mais de 100 referências bibliográficas. O uso de tabelas e figuras para sumariar pontos
críticos é encorajado.
Artigo de Revisão Narrativa
Artigo abrangente que tem como objetivo: sumariar, analisar, avaliar ou sintetizar informação que já foi publicada.
Oferece uma avaliação exaustiva e crítica da literatura publicada e fornece as conclusões que a literatura avaliada
permite.
São artigos por convite da equipa editorial mas, excecionalmente autores não convidados poderão submeter o
projeto de artigo de revisão, que julgado relevante e aprovado pelo editor, poderá ser desenvolvido e submetido às
normas de publicação.
O texto deverá ter as mesmas secções do Artigo Original. A
secção Métodos deve ser utilizada para descrever como foi
feita a revisão da literatura.
As orientações relativas à dimensão do texto são idênticas
ao do artigo de Revisão Sistemática.
Artigo de Consenso
O objetivo dos Consensos é orientar a prática clínica (por
exemplo, diretrizes, parâmetros de prática, recomendações).
Deve descrever o problema clínico a ser abordado; o mecanismo pelo qual o consenso foi gerado; uma revisão da
evidência para o consenso (se disponível), e a sua utilização na prática.
Para minimizar a confusão e aumentar a transparência,
os consensos devem começar por responder às seguintes
questões:
Que outras orientações/guidelines estão disponíveis sobre
o tema?
Quais as razões que justificaram a procura deste consenso?
Como e porquê este difere das orientações existentes?
A SPA, o colégio da especialidade, as entidades oficiais e
/ ou grupos de médicos que desejem publicar consensos,
poderão submetê-los à RSPA. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na RSPA.
Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida
na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da RSPA.
Resumo estruturado: não necessário e até 350 palavras
Caso Clínico
O relato de um caso clínico só justifica a sua publicação
na presença de um evento ou patologia rara que implicou a adoção de condutas não descritas e originais para a
resolução dos problemas levantados, aspetos inusitados,
evoluções atípicas ou inovações terapêuticas, entre outras.
Os casos difíceis ou complicados, mas que não trouxeram
nada de novo, não são considerados publicáveis.
As secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão e Referências.
O texto não deve exceder as 2 000 palavras e 15 referências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior
a 6. Não devem ter mais de 4 autores, mas se tiverem mais
deve ser dada uma justificação.
Resumo estruturado: não necessário e até 150 palavras
Carta ao Editor
Deve ser objetiva e construtiva. Deve constituir um comentário fundamentado a um artigo publicado anteriormente
na revista, enviado não mais de três meses após a publicação do texto original, ou uma nota sobre um tema de interesse geral para os anestesiologistas. Deve ser breve (250
a 800 palavras) e pode conter até duas ilustrações e ter
um máximo de 7 referências bibliográficas. A resposta(s)
do(s) Autor(es) deve observar as mesmas características.
Não precisam de resumo.
A contagem da palavra: até 800
Resumo estruturado: não é necessário resumo
Editorial
Os Editoriais serão solicitados por convite do Conselho Editorial. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1 500 palavras, nem conter mais de uma
tabela/figura e ter um máximo de 15 referências bibliográficas. Não precisam de resumo.
Resumo estruturado: não é necessário resumo
Perspetiva
Artigo elaborado por convite do Conselho Editorial. Podem
cobrir uma grande diversidade de temas com interesse
para a Anestesiologia: problemas atuais ou emergentes,
gestão e política de saúde, história da anestesiologia, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. Não precisam de
resumo.
Resumo estruturado: não necessário resumo
Imagem em Anestesiologia
Apresentação sucinta com imagens interessantes, novas e
altamente educativas para destacar informação anestesiológica pertinente.
Devem incluir um título em português e em inglês com um
máximo de oito palavras e um texto com um máximo de
200 palavras. Não podem ter mais de três autores e cinco
referências bibliográficas. Não precisam de resumo.
Só são aceites imagens que não tenham sido previamente
publicadas.
Conteúdo suplementar em vídeo pode ser incluído.
A contagem da palavra: até 200
Resumo estruturado: não necessário resumo
Vídeos: até 2
99
Informações complementares
A partir da segunda página, inclusive, todas as páginas
devem ter em rodapé o título breve indicado na página 1.
Abreviaturas
Abreviaturas ou acrónimos não devem ser utilizados no
título e no resumo, mas apenas no texto e de forma limitada. Abreviaturas não consagradas devem ser definidas
na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Uso excessivo e desnecessário de
acrónimos e abreviaturas deve ser evitado.
Nomes de Medicamentos
Não é recomendável a utilização de nomes comerciais de
fármacos (marca registrada), mas quando a utilização for
imperativa, o nome do produto deverá vir após o nome genérico, entre parênteses, em minúscula, seguido do símbolo que caracteriza marca registrada, em expoente (®).
Forneça o nome do fabricante, cidade e país.
Quadro / Figura.
Toda a Tabela/Quadro ou Figura incluída no artigo têm de
ser referida no texto:
Exemplo: Uma resposta imunitária anormal pode estar na
origem dos sintomas da doença (Fig. 2). Esta associa-se a
outras duas lesões (Tabela 1).
As Figuras quando referidas no texto são abreviadas para
Fig., enquanto as Tabelas/Quadros não são abreviadas.
Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso.
As Tabelas e Figuras devem ter legenda e são numerados
com numeração árabe independente e na sequência em
que são referidas no texto
Exemplo: Tabela 1, Fig.1, Fig. 2,
As Tabelas e Figuras devem ser acompanhadas da respectiva legenda, sucinta e clara. As legendas devem ser autoexplicativas (sem necessidade de recorrer ao texto para
as entender) – é uma declaração descritiva.
Unidades de Medida:
As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem
ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais.
As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (º C)
e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg).
Todas as medições hematológicas ou bioquímicas serão
referidas no sistema métrico de acordo com o Sistema Internacional de Unidades (SI).
Legenda das Tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé
(abreviaturas, significado estatístico, etc.)
Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico
e justificada à esquerda.
As imagens devem ser apresentadas em páginas separadas nos formatos exigidos, em condições de reprodução,
de acordo com a ordem em que são discutidas no texto.
Tabelas, Figuras ou Fotografias
É de responsabilidade do autor obter autorização por escrito e, se necessário, pagar todas as taxas de copyright ao
titular do direito para republicação na RSPA.
Agradecimentos (facultativo)
Devem vir após o texto, e antes das referências, e tem como
objetivo agradecer a todos cuja contribuição para o estudo é
considerada pelos autores como relevante, mas sem o peso
de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultadoria, assim como contribuições individuais.
1. Obter a permissão do detentor do copyright (geralmente a editora)
2. Fornecer cópias da autorização com a apresentação (anexá-lo como "material suplementar" na área de
upload de ficheiros no OJS
3. Reconhecer a fonte na legenda da figura / tabela
com uma referência numerada
4. Fornecer a citação completa na lista de referências
A inclusão de tabelas e/ou figuras já publicadas, implica a autorização do detentor de copyright (autor ou
editor).
A publicação de ilustrações a cores é gratuita. O material gráfico deve ser entregue em um dos seguintes
formatos:
Bitmap (. Bmp), GIF (. Gif), JPEG (. Jpg), Pict (. Pic), Portable Document Format (. Pdf), TIFF (. Tif), Excel.
As Tabelas (ou Quadros)/Figuras devem ser numerados de
acordo com ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, Tabela/
Referências
As referências bibliográficas devem ser classificadas e numeradas por ordem de entrada no texto. Devem ser identificadas no texto com algarismos árabes em expoente.
Exemplo: "Os potenciais benefícios de evitar a circulação
extracorpórea consistem na redução de complicações pós-operatórias, tais como a inflamação sistémica generalizada, 3 fibrilação atrial,4 sangramento,W de disfunção renal,6,7
e lesão cerebral. 8
As citações completas devem ser listadas por ordem numérica no final do texto.
As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem
ser as utilizadas pelo Index Medicus Journal Abbreviations
ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf
Incluir apenas as referências acessíveis a todos os leitores.
Não incluir artigos publicados sem revisão por pares, ou
material que aparece em programas de congressos ou em
publicações organizacionais.
Manuscritos em preparação ou submetidos para publicação nunca são aceitáveis como referências.
Se citar manuscritos aceites para publicação como referências, marcá-los como "in press".
Tese / Dissertação Académica
Jones DL. The role of physical activity on the need for revision total knee arthroplasty in individuals with osteoarthritis of the knee [dissertação].
Pittsburgh: University of Pittsburgh; 2001.
Notas:
Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou
menos Autores, todos devem ser nomeados. Nas referências com 7 ou mais autores, devem ser nomeados os 6
primeiros seguidos de “et al”.
Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os
vários tipos de referências.
Documento de Conferência
Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, Brooks JW. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M,
editors. Proceedings of the 10th World Congress on Pain;
2002 Aug 17-22; San Diego. Seattle: IASP Press; 2003. p.
437-68.
Documento electrónico:
Artigo
Apelido seguido das Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo.
Título da revista [abreviado]. Ano de publicação; Volume:
páginas.
1.Com menos de 6 autores
Brown EN, Purdon PL. The aging brain and anesthesia.
Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26:414-9.
2. Com mais de 6 autores
Pacella E, Pacella F, Troisi F, Dell'edera D, Tuchetti P,
Lenzi T, et al. Efficacy and safety of 0.5 % levobupivacaine versus 0.5 % bupivacaine for peribulbar anesthesia. Clin Ophthalmol. 2013;7:927-32.
3. Sem autores
Pelvic floor exercise can reduce stress incontinence.
Health News. 2005; 11:11.
Monografia
Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol. (se for trabalho em vários volumes). Local de
publicação: Editor comercial; ano.
1. Com Autores:
McLoughlin T. Magnetic resonance imaging of the
brain and spine. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2012.
2. Com Editor:
Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich:
Zuckschwerdt; 2001.
Capítulo de monografia
Blitt C. Monitoring the anesthetized patient. In: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997. p 563-85.
Relatório Científico/Técnico
Page E, Harney JM. Health hazard evaluation report. Cincinnati: National Institute for Occupational Safety and
Health; 2001 Feb. Report No.: HETA2000-0139-2824.
1. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas
of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.http://www.umi.com/proquest/.
2. Monografia da Internet
Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book].
2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience
electronic collection.
3. Homepage/Website
Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c200001; [consultado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.
cancer-pain.org/.
A exatidão e rigor das referências são da responsabilidade
do Autor.
Provas tipográficas
Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão
ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em
função das necessidades editoriais da Revista. Os autores
receberão as provas para publicação em formato PDF para
correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas
Errata e Retrações
Publica alterações, emendas ou retrações a um artigo anteriormente publicado. Após publicação, outras alterações
só podem ser feitas na forma de uma errata.
Nota final
Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals International Committee of Medical Journal Editors), disponível em
http://www.ICMJE.org.
Normas revistas a 18 de Outubro, 2013
101
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