Untitled - National Academies

Resumo
Combate ao problema de
falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
Comitê para o Entendimento das Implicações Globais de Produtos Médicos
de Baixa Qualidade, Falsificados e Adulterados para a Saúde Pública
Conselho de Saúde Global
Gillian J. Buckley e Lawrence O. Gostin, Editores
THE NATIONAL ACADEMIES PRESS 500 Fifth Street, NW Washington, DC 20001
NOTA: O projeto, objeto deste relatório, foi aprovado pelo Conselho Diretor do
Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA, formado por membros dos conselhos da
National Academy of Sciences (Academia Nacional de Ciências), National Academy
of Engineering (Academia Nacional de Engenharia), e do Institute of Medicine
(Instituto de Medicina) dos Estados Unidos. Os membros do comitê responsável
pelo relatório foram escolhidos por suas competências especiais e para que se
obtivesse um equilíbrio adequado.
Este estudo recebeu apoio financeiro documentado no Contrato nº HHSF22301024T,
vol. 25, celebrado entre a National Academy of Sciences e a FDA (Food and Drug
Administration) dos EUA. As opiniões, descobertas, conclusões ou recomendações
expressadas nesta publicação são de responsabilidade dos autores e não refletem
necessariamente a opinião das organizações ou agências que financiaram este projeto.
ISBN-13: 978-0-309-26939-1
ISBN-10: 0-309-26939-3
Para obter cópias deste Resumo em quantidades limitadas, consulte o Institute of
Medicine, no endereço: 500 Fifth Street, NW, Washington, DC 20001.
Cópias do texto original, Countering the Problem of Falsified and Substandard
Drugs, do qual foi extraído este Resumo, podem ser obtidas escrevendo para
National Academies Press, 500 Fifth Street, NW, Keck 360, Washington, DC
20001; pelos telefones (800) 624-6242 ou (202) 334-3313 (EUA) ou acessando:
http://www.nap.edu.
Para mais informações sobre o Institute of Medicine, visite a página do IOM
na Web, em: www.iom.edu.
Copyright National Academy of Sciences 2013. Todos os Direitos Reservados.
Impresso nos Estados Unidos
A serpente há muito simboliza longa vida, cura e conhecimento entre quase todas
as culturas e religiões, desde os primórdios da história escrita. A serpente adotada
como logotipo pelo Institute of Medicine é uma xilogravura da Grécia antiga,
atualmente no acervo do museu Staatliche, em Berlim, Alemanha.
A imagem da capa é uma reprodução do calendário de 1900 produzido pela empresa
farmacêutica Antikamnia (cujo nome, literalmente traduzido, significa “oposto
à dor”) Chemical Company de St. Louis, Missouri, EUA (http://unitproj.library.
ucla.edu/biomed/his/antikamnia/antikamnia.html).
Citação sugerida: IOM (Institute of Medicine). 2013. Countering the problem of
falsified and substandard drugs. Washington, DC: The National Academies Press.
“Não basta saber; é preciso também aplicar.
Não basta querer; é preciso também fazer.”
—Goethe
Difundindo conhecimentos. Melhorando a Saúde.
Fonte de consultoria para o país sobre ciência, engenharia e medicina
A National Academy of Sciences é uma associação privada, sem fins lucrativos, com
existência autoperpetuadora, formada por acadêmicos renomados envolvidos em
pesquisas científicas e de engenharia, dedicados ao avanço da ciência e da tecnologia
e ao seu uso para o bem-estar geral. Pela autoridade concedida pelo Congresso dos
EUA em 1863, a Academia atua como fonte de consultoria para o governo federal
dos EUA em questões científicas e técnicas. O Dr. Ralph J. Cicerone é o Presidente
da National Academy of Sciences.
A National Academy of Engineering foi fundada em 1964, por chancela da National
Academy of Sciences, como uma organização paralela formada por engenheiros
renomados. Possui autonomia administrativa e na seleção de seus membros,
compartilhando com a National Academy of Sciences a responsabilidade por prestar
consultoria ao governo federal dos EUA. A National Academy of Engineering
também patrocina programas de engenharia destinados a atender às necessidades
daquele país, incentivando a pesquisa e a educação e reconhecendo as grandes
realizações dos engenheiros. O Dr. Charles M. Vest é o Presidente da National
Academy of Engineering.
O Institute of Medicine foi criado em 1970 pela National Academy of Sciences,
para garantir que seus membros eminentes de profissões relacionadas possam
examinar questões políticas relacionadas com a saúde pública. O Instituto atua sob
a responsabilidade outorgada à National Academy of Sciences pelo Congresso dos
EUA, prestando consultoria ao governo federal e, por iniciativa própria, procurando
identificar problemas na pesquisa, educação e atendimento médico. O Dr. Harvey
V. Fineberg é o Presidente do Institute of Medicine.
O National Research Council foi organizado pela Academia Nacional de Ciências
em 1916, para unir a ampla comunidade científica e tecnológica com os propósitos
da Academia de fomentar conhecimento e assessorar o governo federal dos EUA.
Atuando segundo as políticas gerais determinadas pela Academia, o Conselho
tornou-se a principal agência a operar na National Academy of Sciences e na
National Academy of Engineering na prestação de serviços para o governo, para a
população e comunidades científicas e de engenharia. O Conselho é administrado
conjuntamente pelas duas Academias e pelo Institute of Medicine. Os Drs. Ralph
J. Cicerone e Charles M. Vest são, respectivamente, Presidente e Vice-Presidente do
National Research Council.
www.national-academies.org
COMITÊ PARA O ENTENDIMENTO DAS IMPLICAÇÕES
GLOBAIS DE PRODUTOS MÉDICOS DE BAIXA QUALIDADE,
FALSIFICADOS E ADULTERADOS PARA A SAÚDE PÚBLICA
LAWRENCE O. GOSTIN (Presidente), Professor de Direito de Saúde
Global na Fundação Linda e Timothy O’Neill; Diretor do Centro de
Colaboração para a Lei de Saúde Pública e Direitos Humanos da OMS,
Centro de Direito da Georgetown University, Washington, DC, EUA
DANIEL CARPENTER, Professor Allie S. Freed de Governo, Harvard
University, Cambridge, MA, EUA
HANS HOGERZEIL, Professor de Saúde Global, Universidade de
Groningen, Países Baixos; Ex-diretor, Medicamentos Essenciais e Políticas
Farmacêuticas, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça
THOMAS P. LAYLOFF, Diretor Sênior de Garantia de Qualidade, Sistema
de Gerenciamento de Cadeias de Suprimento, Arlington, VA, EUA
ANN MARIE KIMBALL, Encarregada do Programa de Epidemiologia
e Vigilância, Fundação Bill & Melinda Gates, Seattle, WA, EUA
PATRICK LUKULAY, Diretor, Programa de Promoção da Qualidade de
Medicamentos, U.S. Pharmacopeia, Rockville, MD, EUA
MARGARETH NDOMONDO-SIGONDA, Coordenadora Farmacêutica,
Nova Parceria para o Desenvolvimento da África, Pretória, África do Sul
ARTI K. RAI, Professora Elvin R. Latty, Escola de Direito da Duke
University, Durham, NC, EUA
MARCO ANTONIO STEPHANO, Professor, Universidade de São Paulo,
Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Brasil
JOHN THERIAULT, ex-Vice Presidente de Segurança da Apple Inc.,
Cupertino, CA, EUA; Ex-Vice Presidente de Segurança da Pfizer,
Inc., New York, NY, EUA
MARY E. WILSON, Professora Adjunta de Saúde Global e Populações,
Faculdade de Saúde Pública da Harvard University, Boston, MA, EUA
PRASHANT YADAV, Diretor de Pesquisa em Cuidados de Saúde,
Instituto William Davidson, University of Michigan, Ann Arbor, EUA
Membros do IOM
GILLIAN BUCKLEY, Gestora do Programa, Diretora de Ensino
KENISHA PETERS, Pesquisadora Associada
MEGAN GINIVAN, Assistente de Pesquisa
KATHLEEN BURNS, Estagiária
JULIE WILTSHIRE, Consultora Financeira Associada
PATRICK W. KELLEY, Diretor dos Conselhos de Saúde Global
e Desenvolvimento da Academia Africana de Ciências
v
Revisores
O rascunho deste relatório foi revisado por indivíduos escolhidos por
suas perspectivas diversificadas e experiência técnica, em conformidade
com os procedimentos aprovados pelo Comitê de Revisão de Relatório
do Conselho Nacional de Pesquisa (EUA). A finalidade desta revisão
independente é fornecer comentários honestos e críticos, que auxiliarão a
instituição a tornar o texto publicado o mais coerente possível e a garantir
que o relatório atenda aos padrões institucionais de objetividade, evidências
e capacidade de resposta à missão do estudo. Os comentários da revisão
e o rascunho do manuscrito permanecem confidenciais, para proteger a
integridade do processo de tomada de decisão. Gostaríamos de agradecer
às seguintes pessoas pela revisão deste relatório:
Georges Benjamin, American Public Health Association
Martha Brumfield, Martha A. Brumfield, LLC
Stephen Byrn, Purdue University
Philip Chen, ex-membro do Centro de Direito da Georgetown University
Charles Clift, Chatham House
Michael Greene, Centers for Disease Control and Prevention
William Greene, St. Jude Children’s Research Hospital
Noel Greis, University of North Carolina em Chapel Hill
Harparkash Kaur, London School of Hygiene and Tropical Medicine
Thomas Kubic, Pharmaceutical Security Institute
Joshua Sharfstein, Departamento de Saúde & Higiene Mental
de Maryland, EUA
Marv Shepherd, University of Texas em Austin
Andy Stergachis, University of Washington
Chen Yang, Sidley Austin, LLP
vii
viii
Revisores
Embora os revisores citados acima tenham oferecido muitos comentários
e sugestões construtivas, eles não tinham por obrigação endossar as conclusões
ou recomendações, nem tiveram acesso ao texto final do relatório antes de
sua publicação. A revisão deste relatório foi supervisionada por Harold
Fallon, da Medical University of South Carolina, e Elaine Larson, Faculdade
de Enfermagem e Escola Mailman de Saúde Pública, Columbia University,
EUA. Indicados pelo Conselho Nacional de Pesquisa e pelo Instituto de
Medicina, esses profissionais foram responsáveis por garantir a condução
de uma avaliação independente deste relatório em conformidade com os
procedimentos institucionais e que todos os comentários de revisão fossem
analisados cuidadosamente. A responsabilidade pelo conteúdo final deste
relatório é inteiramente do comitê e da instituição que assinam sua autoria.
Agradecimentos
Este relatório é fruto da cooperação e da contribuição de muitas
pessoas. O comitê e a equipe são especialmente gratos a Danielle Turnipseed
e Livia Navon por seu trabalho com o manuscrito, e a Deepali Patel e Susan
McCutchen por sua revisão rápida e minuciosa da bibliografia. O projeto
transcorreu sem problemas, devido às contribuições de Jim Banihashemi,
Sarah Ziegenhorn, Laura Harbold DeStefano, Anne Claiborne, e Vilija Teel,
do Institute of Medicine. Janice Mehler, do Comitê de Revisão de Relatório,
supervisionou uma cuidadosa revisão do manuscrito por pares.
Muitos especialistas externos às Academias ajudaram o comitê
e a equipe neste projeto. Bryan Liang, da University of California em
San Diego, não participou do comitê, mas deu sua contribuição durante a
primeira reunião. Michael Deats, Jitka Sabartova e Sabine Kopp, da OMS,
compartilharam seus conhecimentos técnicos; Tom Kubic, da empresa
PSI, compartilhou e explicou dados inéditos de sua organização; Vincent
Ahonkai, da Fundação Bill & Melinda Gates, Kelly Catlin da CHAI,
e James Droop e Saul Walker, do DFID, compartilharam informações sobre
aquisição de medicamentos e garantia de qualidade; Mark Paxton, da
FDA, explicou a tecnologia da RFID; Ashifi Gogo, da Sproxil, apresentou
informações sobre a verificação móvel; Mariam Khan, da BMI, compartilhou
dados de vendas de produtos farmacêuticos; e Lynda Scammell, da MHRA,
compartilhou seus conhecimentos técnicos.
Os membros do comitê e a equipe viajaram a Brasília, Deli, Genebra,
Hyderabad, Londres e São Paulo, durante esse projeto. Suas reuniões no
exterior foram facilitadas pelo auxílio e hospitalidade de Teija Katajainen,
da OMS; Maria Alves, da EMA; Arthy Santhakumar, da Chatham House;
ix
x
Agradecimentos
A. Srinivasa Chakravarthy, K.V. Surendra Nath e Syed Mohammed Arifullah,
da U.S. Pharmacopeia – Índia; Carlos Morel, da FIOCRUZ; e Laura Oliveira,
da Universidade de São Paulo. Charles Nwasor, do Altarum Institute, Kelley
Badiane, da USAID, Monica Eimunjeze, da NAFDAC, Henrietta Williams,
da Associação Médica Católica da Nigéria e Isaac Umunna também ajudaram
a equipe e o comitê na preparação para suas reuniões.
O comitê agradece aos seguintes participantes, que verbalizaram seus
pareceres em reuniões e ajudaram a equipe a definir as pautas:
Martin Harvey Allchurch
P.V. Appaji
Amir Attaran
Martin Auton
Sunil Bahl
Roger Bate
Ilisa Bernstein
Katherine Bond
Regina Brown
Gian Luca Burci
Claudio Henrique Cabral
Nicholas Cappuccino
Ranjan Chakrabarti
Ranjit Chaudhury
Lim Chin Chin
John Clark
Charles Clift
David Cockburn
Emer Cooke
Ediná Alves Costa
Alan Coukell
Elize Massard da Fonseca
Filipe Soares Quirino da Silva
Ashok Dang
Joelle Daviaud
Leandro Teixeira de Morais
Jenifer Devine
Pritu Dhalaria
Albinus D’Sa
Douglas Duarte
Paul Ellis
Frederico Benite Filho
Michele Forzley
Odile Frank
Laurie Garrett
David R. Gaugh
Debora Germano
Raj Shankar Ghosh
Ashifi Gogo
Antony Raj Gomes
Subhash Gouda
L.C. Goyal
Wendy Greenall
Jeffery Gren
Catherine Hill-Herndon
Meghana Inamdar
Mariaou Tala Jallow
Kees de Joncheere
Connie Jung
Mohga Kamal-Yanni
Harparkash Kaur
Sabine Kopp
Alan Leather
Jamie Love
Rohit Malpani
Paola Manchisini
Linda Marks
Sylvia Meek
Mayira Milano
Bejon Misra
Archna Mudgal
Koduru Surendra Nath
Paul Newton
Fernando Nogueira
Doroteia Koparanova Ollivier
Arun Panda
Sharon Peacock
Patrícia Oliveira Pereira
xi
Agradecimentos
Rebeca Mancini Pereira
Greg Perry
Terezinha de Jesus Andreoli Pinto
Aline Plancon
Flávia Poppe
Tiago Lanius Rauber
Subbi Reddy
Christophe Rérat
Judit Rius
Nicolina Romano-Lieber
Francis Roodt
Luciano Gonçalves Rosado
Bruce Ross
Percy Alberto Ocampo Rujel
Niall Sargent
Philippa Saunders
Lynda Scammell
Aluísio Segurado
Nirupa Sen
Dilip Shah
Sangeeta Shashikant
Janice Soreth
Sadu Srivinas
Fergus Sweeny
Nirmalya Syam
Paulo Teixeira
Mary Lou Valdez
German Velasquez
Tarun Vij
Simeon Wilson
Mark Witkowski
Shunmay Yeung
Regina Zamith
Anthony Zook
Howard Zucker
Siglas e Abreviações
ACTA
Acordo Comercial Antipirataria
ADDO
Dispensador Automático de Medicamentos
AIDS
Síndrome de imunodeficiência adquirida
AMRH
Programa de Harmonização da Regulamentação
dos Medicamentos Africanos
Anvisa
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil)
API
Princípio farmacêutico ativo
BMI
Business Monitor International
CDC
Centers for Disease Control and Prevention (EUA)
CG-MS
cromatografia gasosa e espectrometria de massa
CHAI
Clinton Health Access Initiative
CLAE
cromatografia líquida de alta eficiência
DFID
Departamento para o Desenvolvimento Internacional
DOTS
stratégia de Tratamento Diretamente Observado
E
de Curta Duração
EMA
Agência Europeia de Medicamentos
ESI
ionização por eletrospray
xiii
xiv
SIGLAS E ABREVIAÇÕES
FDA
Food and Drug Administration, EUA
FIP
Federação Farmacêutica Internacional
Fundo Global
Fundo Global para o Combate à AIDS, Tuberculose
e Malária
HIV
vírus da imunodeficiência humana
ICH
Conferência Internacional de Harmonização de
Requisitos Técnicos para o Registro de Produtos
Farmacêuticos de Uso Humano
IFC
International Finance Corporation
IMPACT
Força Tarefa Internacional de Combate à Falsificação
de Produtos Médicos
Medicrime
Convention
Conselho da Convenção Europeia contra a fraude em
produtos médicos e crimes similares que envolvem
ameaças à saúde pública
MSF
Médecins Sans Frontières (Médicos sem Fronteiras)
MSH
Ciência de Gestão da Saúde
NABP
National Association of Boards of Pharmacy (Associação
Nacional dos Conselhos de Farmácia dos EUA)
NIST
National Institute of Standards and Technology
(Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia dos EUA)
NSF
National Science Foundation (Fundação Nacional
da Ciência)
OCDE
Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico
OMC
Organização Mundial do Comércio
OMPI
Organização Mundial da Propriedade Intelectual
ONG
organização não governamental
OPIC
Overseas Private Investment Corporation (Corporação
para o Investimento Privado Estrangeiro)
PhRMA
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America
(Associação de Pesquisadores e Fabricantes Farmacêuticos
dos Estados Unidos)
SIGLAS E ABREVIAÇÕES xv
PQM
Programa de Promoção da Qualidade dos Medicamentos
PSI
Pharmaceutical Security Institute (Instituto de Segurança
Farmacêutica)
PSM
Parceria para a Segurança de Medicamentos
RFID
identificação por radiofrequência
SBIR
Small Business Innovation Research (Pesquisa para
a Inovação em Pequenas Empresas)
SSFFC
baixa qualidade, espúrios, falsamente rotulados,
falsificados, fraudados
TLC
cromatografia em camada fina
TRIPS
Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights
(Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade
Intelectual)
UE
União Europeia
Unicef
Fundo das Nações Unidas para a Infância
UNODC
Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime
USAID
Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
Internacional
USP
U.S. Pharmacopeia
VIPPS
Sites Verificados da Internet para a Prática Farmacêutica
WCO
Organização Mundial das Aduanas
WHA
Assembleia Mundial da Saúde
WHO
Organização Mundial da Saúde
WWARN
WorldWide Antimalarial Resistance Network
(Rede Mundial de Resistência Antimalária)
Conteúdo
AGRADECIMENTOS ix
SIGLAS E ABREVIAÇÕES xiii
RESUMO Efeitos de medicamentos falsificados e de baixa qualidade na saúde, 3
Efeitos econômicos e sociais dos medicamentos de baixa
qualidade e falsificados, 3
A magnitude do problema, 4
Causas de baixa qualidade dos medicamentos, 5
Causas de falsificação de medicamentos, 7
Causas de falsificação e baixa qualidade dos medicamentos, 7
A cadeia de distribuição de medicamentos, 10
Tecnologia de detecção, 14
Código de conduta, 15
1
O conteúdo completo do relatório do
qual este Resumo foi compilado
é apresentado a seguir.
1 INTRODUÇÃO 15
Fundamentos e Termos, 17
Propriedade intelectual e saúde pública, 18
O TRIPS e a Declaração de Doha, 18
Violação de marcas e patentes, 20
xvii
xviii
Conteúdo
Significados contraditórios do termo “fraudado”, 22
Medicamentos falsificados e de baixa qualidade, 24
O problema dos medicamentos não registrados, 26
Proposta de vocabulário, 28
Padrões de qualidade para medicamentos, 30
Pharmacopeia, 30
Agências de Registro e Autoridades Farmacêuticas Nacionais
dos EUA, 31
Referências, 48
2
EFEITOS DE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS
E DE BAIXA QUALIDADE55
Consequências para a saúde pública, 55
Intoxicação/envenenamento, 55
Doença não tratada, progressão da doença e óbito, 57
Medicamentos para doenças crônicas, 58
Medicamentos para doenças infecciosas, 60
Fracasso do tratamento, 62
Resistência aos antimicrobianos, 63
Resistência aos antimaláricos, 65
Outras resistências a antiparasitários, 67
Consequências econômicas e sociais, 67
Custos para o sistema de saúde, 68
Custos sociais e para o desenvolvimento, 72
Referências, 78
3 A MAGNITUDE DO PROBLEMA 85
Dados da indústria e do governo, 85
Sistema de Relato de Incidentes do Instituto de Segurança
Farmacêutica, 86
Investigações governamentais e intergovernamentais, 90
O Gabinete de Investigações Criminais da FDA, 90
Investigações da Polícia Internacional (INTERPOL), 92
Relatos de casos e amostras de conveniência, 94
Relatos de casos, 95
Amostras de conveniência, 96
Medicamentos antimicrobianos, 96
Amostras aleatórias sistemáticas para avaliação da qualidade
dos medicamentos, 100
Necessidade de pesquisas de campo adicionais, 102
Estimativas de prevalência global, 103
O Projeto da OMS para aumento da capacidade global, 107
Referências, 134
Conteúdo
xix
4
CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO E BAIXA QUALIDADE
DE MEDICAMENTOS137
Razões para a existência de medicamentos de baixa qualidade, 137
Irregularidade na qualidade de produção, 137
A IFC e a OPIC, 142
Produção por níveis, 144
Compras e medicamentos de baixa qualidade, 146
Aplicação do modelo de sistema de garantia de qualidade
para compra secundária, 152
Razões para a existência de medicamentos falsificados, 153
Corrupção e crime organizado, 154
Aplicação das leis e punição, 157
Razões para a existência de medicamentos falsificados
e de baixa qualidade, 162
Custo e escassez, 162
Redução do custo de autorização de comercialização, 165
Sistemas regulatórios deficientes, 166
Lacunas na supervisão regulatória, 171
Falta de conscientização e ação, 173
Conscientização irregular, 173
Ação pública, 176
Referências, 187
5
DEFICIÊNCIAS NA CADEIA DE DISTRIBUIÇÃO
DE MEDICAMENTOS 197
Uma visão geral da distribuição de medicamentos nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, 197
O sistema de vendas no atacado, 203
O mercado atacadista dos EUA, 208
O mercado atacadista em países de baixa e média renda, 209
Desvios de medicamentos, 210
Furtos e roubos, 211
Revenda de medicamentos e desvio tardio, 213
Acompanhamento e rastreamento de produtos através da cadeia
de suprimento, 214
Códigos de barras, 215
Códigos Eletrônicos de Produto (EPC) e identificação
por radiofrequência, 217
Verificação móvel, 218
Venda de medicamentos no varejo, 222
Farmácias não registradas em países de baixa e média renda, 223
Escassez de farmácias com qualidade garantida, 224
Escassez de pessoal treinado nas farmácias, 224
xx
Conteúdo
Aprimoramento do varejo, 228
Mudança nas tarefas farmacêuticas, 229
Fornecimento de incentivo à equipe farmacêutica, 232
Farmácias online em países de baixa e média renda, 233
A legalidade da venda a varejo de medicamentos pela internet, 233
O poder de atração das farmácias online, 236
Diferenciação entre farmácias fraudulentas e farmácias
legítimas, 238
Referências, 243
6 TECNOLOGIA DE DETECÇÃO 255
Métodos qualitativos e quantitativos, 255
Visão geral das técnicas de detecção, triagem e análise, 257
Inspeção visual e tecnologias de embalagem, 257
Testes das propriedades físicas e a granel, 260
Testes colorimétricos e outros testes químicos, 261
Cromatografia, 261
Espectroscopia, 265
Espectrometria de massa, 271
Tecnologias emergentes, 273
Utilização da tecnologia, 274
Técnicas combinadas, 277
Utilização da tecnologia nos países em desenvolvimento, 279
Tecnologias de campo, 279
Detecção em cada cenário, 281
A paisagem tecnológica, 284
Referências, 290
7 CÓDIGO INTERNACIONAL DE CONDUTA PARA
MEDICAMENTOS FALSIFICADOS E DE BAIXA QUALIDADE 295
O papel da OMS, 297
Envolvimento das partes interessadas, 298
Conteúdo do código, 300
Vigilância Internacional, 300
Regulamentação dos medicamentos, 301
Aplicação da lei, 303
Colaboração dos estados e das partes interessadas, 304
Referências, 305
APÊNDICES
A GLOSSÁRIO B DADOS BIOGRÁFICOS DOS MEMBROS DO COMITÊ C PAUTAS DAS REUNIÕES
309
331
339
Quadros, Figuras, e Tabelas
QUADROS
1-1 Declaração da tarefa, 18
1-2 Definições dos termos, 29
2-1 Glicofitas com defeito, 59
2-2 Mortes por vacinas de baixa qualidade e falsificadas, 61
2-3 A Rede Mundial de Resistência contra a Malária, 68
4-1 O processo de fabricação de medicamentos, 140
4-2 Mortes por suplementos de ferro falsificados, 155
4-3 Adulteração de medicamentos oncológicos, 156
4-4Dados de crimes e prisões do Instituto de Segurança Farmacêutica
dos EUA, 159
4-5 Manuel Calvelo, 161
4-6Dissolução da Autoridade Regulatória de Medicamentos
do Paquistão, 169
4-7 Campanha de Conscientização Nacional na Nigéria, 175
4-8 Diretrizes para os profissionais de saúde, 177
5-1Distribuição de medicamentos em situações humanitárias
de emergência, 202
5-2O tortuoso caminho do Avastin falsificado até sua chegada
aos Estados Unidos, 206
5-3 Perfis dos franqueados da CareShop, 230
5-4 O Programa da força de trabalho australiana em farmácias rurais, 234
xxi
xxii
6-1
6-2
6-3
6-4
Quadros, Figuras, e Tabelas
Classificação dos medicamentos falsificados, 257
PharmaCheck, 273
Laboratórios móveis chineses, 280
O Global Pharma Health Fund Minilab, 282
FIGURAS
1-1 Descrição bidimensional da qualidade e registro de medicamentos, 27
2-1 Incidência crescente da tuberculose multirresistente (TBMR), 64
2-2Porcentagem de isolados de Staphylococcus aureus nosocomiais com
resistência à meticilina em estudos em países da América Latina, 66
2-3 O aumento nos custos de desenvolvimento de medicamentos, 71
2-4 Valores comparativos dos fluxos de tráfico na África Ocidental, 73
3-1 Resultados da análise de produtos e embalagens, 2011, 90
3-2Distribuição geográfica de vendas de produtos farmacêuticos em
bilhões de dólares, dados de 2011, 91
3-3Distribuição geográfica dos relatos de incidentes do Instituto de
Segurança Farmacêutica, países afetados, dados de 2011, 91
3-4
Status do registro das amostras de antimaláricos por nível de
distribuição, 98
3-5Problemas de qualidade de antimaláricos registrados e não
registrados em 267 amostras, 99
3-6Resultados das análises de controle de qualidade total em 267
amostras, 99
4-1Diagrama de bloco esquemático de um processo de fabricação
de produtos farmacêuticos, 140
4-2 Detenções por atividade, 2010-2011, 159
4-3Porcentagem média, por país, da disponibilidade de medicamentos
por faixa de renda, segundo o Banco Mundial, 164
4-4Número de países africanos subsaarianos entre os 26 pesquisados que
atendiam às principais funções de uma entidade regulatória, 168
4-5Um anúncio de serviço público da FDA que promove a certificação
de Site Verificado de Prática pela Internet, 179
4-6Tradução para o inglês de um cartaz cambojano que incentiva os
consumidores a comprarem medicamentos apenas nas farmácias
licenciadas e a examinarem a cor, formato e paladar dos
medicamentos, para detectar anormalidades, 180
5-1 O sistema de distribuição de medicamentos, 199
5-2Sistemas particulares, públicos e de ONGs para distribuição de
medicamentos essenciais nos países em desenvolvimento, 200
xxiii
Quadros, Figuras, e Tabelas
5-3 Riscos no sistema de distribuição de medicamentos, 212
5-4Número de farmacêuticos por 10.000 pessoas e número de
farmácias por 10.000 pessoas em 50 países, 226
5-5Número de farmacêuticos, técnicos de farmácia e assistentes
de farmácia no mundo, dados de 2006, 227
5-6Legislação das operações farmacêuticas pela Internet por região,
segundo a OMS, 235
6-1Golpes mais sofisticados requerem tecnologias de detecção mais
sofisticadas, 258
6-2A impressão em um blíster de Cialis falsificado mostra-se menos
nítida em uma ampliação de 32X, 260
6-3aUma cromatografia HPLC com picos distintos para a cloroquina,
quinino e mefloquina pode ser usada para identificar medicamentos
baratos contendo cloroquina e quinino rotulados como se contivessem
mefloquina, que é mais cara, 264
6-3bAs estruturas químicas semelhantes da cloroquina, quinino
e mefloquina, 264
6-4Espectros infravermelhos da artemisinina (no alto) e do artemeter,
um derivado da artemisinina (abaixo), ilustram as diferenças em
suas composições químicas, 266
6-5Uso de espectroscopia FT-IR para diferenciar entre a embalagem
autêntica (à esquerda) e a falsificada (à direita) em Singapura, 267
6-6A imagem (a) é de um comprimido analgésico, a imagem (b)
representa seus espectros infravermelhos, 268
6-7 Espectro de RNM de prótons de aspirina (ácido acetilsalicílico), 270
6-8Análogos de tadalafil quase idênticos (esquerda, 389,40 g/mol)
e aminotadalafil (direita, 390,39 g/mol), 272
6-9 Fluxograma de análise CODFIN, 276
6-10Hologramas de blísteres de artesunato autêntico (à esquerda)
e falsificado (à direita), encontrados no sudeste da Ásia, 284
TABELAS
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5
Definições de produtos farmacêuticos fraudados, 34
Definições de produtos farmacêuticos fraudados nos EUA, 37
Definições de produtos farmacêuticos de baixa qualidade, 42
Definições de produtos farmacêuticos de baixa qualidade nos EUA, 44
Outros termos de interesse, 45
2-1Medicamentos para tratar as causas mais comuns de mortes infantis
estão comprometidos em países em desenvolvimento, 75
xxiv
Quadros, Figuras, e Tabelas
3-1 Escala de apreensões ou detecções por país, 2011, 88
3-2Os dez países mais citados nos Relatórios de Incidentes do PSI
(Instituto de Segurança Farmacêutica), 2011, 89
3-3 Operação Pangea contra as farmácias online, 2008-2012, 93
3-4Operações Storm, Mamba e Cobra, 2008-2011, 94
3-5A Revisão open-source de 2011 do Instituto de Segurança
Farmacêutica, 111
3-6Principais estudos sobre antibióticos falsificados e de baixa
qualidade, 1996-2006, 118
3-7Relatórios de medicamentos antimaláricos de baixa qualidade, por
região, no sudeste da Ásia e África Subsaariana, 1999-2011, 126
3-8 Diretrizes para relato da avaliação da qualidade de medicamentos, 105
3-9 Informações coletadas do Sistema de Alerta Rápido da OMS, 109
4-1Visão geral das políticas de garantia de qualidade de doadores
selecionados, agências de serviço de aquisição e organizações de
garantia de qualidade, 149
4-2 Práticas recomendadas de aquisição de produtos farmacêuticos, 153
4-3 Principais países por número de detenções, 2011, 158
4-4Os dez países com maior número de apreensões e detecções de
medicamentos fraudulentos em 2006, 160
4-5 Penas por falsificação de medicamentos, 182
4-6 Penas por violação de patente, 184
4-7 Penas por violação de marca, 186
4-8Resposta para a pergunta “Você está ciente da presença
de medicamentos falsos neste país?”, 174
5-1Diferenças na estrutura global do mercado farmacêutico em países
desenvolvidos e em desenvolvimento, 201
5-2Número de roubos de produtos farmacêuticos nos Estados Unidos,
2006-2011, 213
5-3 Vantagens e desvantagens das Farmácias online, 237
6-1 Técnicas para a detecção de medicamentos de baixa qualidade, 286
6-2 Atributos e avaliações da qualidade dos produtos, 275
Resumo
A adulteração e a fabricação fraudulenta de medicamentos1 é um problema
antigo, imensamente agravado pelas práticas modernas de fabricação e comércio. Na última década, fármacos antimicrobianos ineficazes comprometeram
o tratamento de muitas doenças fatais em países pobres. Mais recentemente,
a produção negligente em uma farmácia de manipulação de Massachusetts,
EUA, fez com que centenas de norte-americanos adoecessem. Embora as autoridades regulatórias nacionais de medicamentos (doravante denominadas “autoridade regulatória”) sejam responsáveis pela segurança do fornecimento de
fármacos, nenhum país é capaz de dar essa garantia integralmente, nos dias atuais. Fármacos falsos2 são um problema mundial, e existe um amplo consenso
de que ações de combate a tal situação dependem da cooperação internacional.
Contudo, o discurso internacional produtivo vem sendo prejudicado
por desentendimentos quanto à maneira de abordar o problema. No centro
dessa discussão encontra-se o uso difundido do termo fraude para descrever
qualquer fármaco que não seja o que alega ser. Em um sentido estrito, mais
jurídico, um fármaco fraudado é aquele que infringe uma marca registrada.
O leigo usa o termo em um sentido muito mais amplo, incluindo qualquer
fármaco produzido com a intenção de enganar o consumidor. Algumas
empresas fabricantes de medicamentos genéricos e alguns grupos da
sociedade civil são contra a ideia de chamar remédios ruins de fraudulentos,
1 Os termos medicamento, fármaco e produto farmacêutico são usados de forma
intercambiável neste relatório, de acordo com as definições do texto original, do Dicionário
Médico American Heritage Stedman.
2 O termo ilegítimo, como explicado mais adiante neste Relatório, é uma categoria que inclui
tanto os medicamentos falsificados quando os de baixa qualidade.
1
2
Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
considerando essa prática como a combinação deliberada de preocupações
de saúde pública e aquelas relacionadas à propriedade intelectual. Este
relatório aceita o significado mais restrito de fraude e, uma vez que os
pormenores da violação de marcas são tratados por tribunais, caso a caso,
o relatório não discute o problema de medicamentos fraudados.
Contudo, a comercialização de medicamentos ilegítimos é um problema
que tem consequências para a saúde pública e será enfocado neste texto. A
fim de discutirmos esse problema com maior precisão, diferenciaremos duas
categorias principais de fármacos de má qualidade. Primeiro, os fármacos de
baixa qualidade, que não atendem às especificações presentes nas farmacopeias
aceitas ou na documentação dos fabricantes. A outra categoria principal de
produtos ilegítimos compreende os fármacos falsificados, que representam
falsamente a identidade, origem, ou ambas, do medicamento. Muitos países
também têm problemas com medicamentos não registrados, que não possuem
autorização de comercialização em determinado país. Os fármacos não registrados podem ser de boa qualidade, embora algumas pesquisas indiquem que
frequentemente não é este o caso. Os medicamentos não registrados geralmente
circulam fora de cadeias de distribuição controladas e são, portanto, suspeitos.
Os problemas com medicamentos com consequências adversas para a
saúde pública podem ser divididos em duas categorias principais: produtos
falsificados e de baixa qualidade. Infelizmente, a diferenciação entre as duas
categorias nem sempre é clara. Os fármacos falsificados geralmente também
são de baixa qualidade. As especificações nacionais citadas na definição de
um fármaco de baixa qualidade podem variar.3 Entretanto, esses termos
abrangem as duas principais divisões de interesse com precisão suficiente.
A aceitação internacional dessas duas categorias pode levar a um avanço
no discurso público sobre o tema.
Recomendação 1-1: A World Health Assembly (doravante Assembleia
Mundial da Saúde) deve adotar definições compatíveis com os princípios
a seguir. Fármacos de baixa qualidade não atendem às especificações
nacionais.4 Produtos falsificados apresentam falsa identidade, origem,
ou ambos. Os produtos não registrados pelas autoridades reguladora
também são ilegais.
A ideia central dessas definições e a exclusão do termo “fraudulento”
são fundamentais para esta recomendação. A redação exata sugerida não
é tão importante.
3 Algumas autoridades reguladoras podem aceitar padrões abaixo daqueles preconizados
nas farmacopeias internacionais. Em tais casos, um fármaco que geralmente seria considerado
deficiente pode ser tecnicamente aceitável em determinado país.
4 Uma ênfase nas falhas do sistema de qualidade não é essencial à ideia de um medicamento
de baixa qualidade e foi removida das recomendações após a publicação do relatório. O texto
de apoio descreve o que o comitê entende por medicamentos de baixa qualidade.
3
Resumo
EFEITOS DE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS
E DE BAIXA QUALIDADE NA SAÚDE
Os fármacos falsificados e subpadrão podem conter substâncias tóxicas.
Algumas das histórias mais marcantes de crimes farmacêuticos referem-se à intoxicação disseminada. Entretando, o problema mais comum é, de longe, o dos
medicamentos que simplesmente não funcionam. Os medicamentos de má qualidade causam fracasso do tratamento, mas os médicos em geral não desconfiam
da medicação como causa da progressão da doença. Medicamentos fundamentais para a sobrevivência podem ter baixa qualidade, tornando-se uma causa-raiz
não considerada de alta mortalidade em países de baixa e média renda.
Qualquer classe de medicamentos pode ser comprometida. Medicamentos
para doenças crônicas e infecciosas já foram classificados como falsificados
ou de baixa qualidade. Um conjunto considerável de pesquisas indica
que, em países de baixa ou média renda, as drogas antimicrobianas de
baixo custo frequentemente são de má qualidade. Além de colocarem os
pacientes em risco, tais medicamentos estimulam a resistência ao fármaco,
ameaçando, assim, a saúde da população por várias gerações.
Os agentes antimicrobianos de baixa qualidade frequentemente contêm
doses baixas e irregulares de fármacos, enquanto os medicamentos falsificados
podem estar diluídos. Em ambos os casos, a exposição dos patógenos a doses
subterapêuticas dos fármacos atua seletivamente, de modo a possibilitar o crescimento de microorganismos resistentes. Os fármacos de má qualidade contribuíram para a elevação da incidência de tuberculose resistente à farmacoterapia.
As infecções estafilocócicas farmacorresistentes são um problema emergente,
principalmente na Índia, América Latina e África subsaariana. A resistência aos
antimaláricos ameaça neutralizar os benefícios alcançados pelas terapias com
artemisinina, colocando em risco os programas mundiais de controle da malária.
EFEITOS ECONÔMICOS E SOCIAIS DOS MEDICAMENTOS
DE BAIXA QUALIDADE E FALSIFICADOS
Os fármacos falsificados e de baixa qualidade aumentam os custos
para os pacientes e para os sistemas de saúde. Os medicamentos são caros;
pacientes e governos desperdiçam dinheiro com medicamentos ineficazes.
Doenças que se arrastam sem cura reduzem a produtividade, fazendo
com que os trabalhadores recebam menor remuneração e gastem mais em
tratamento. Pelo estímulo da resistência antimicrobiana, os medicamentos
falsificados reduzem a vida efetiva de um fármaco. A sociedade deve arcar
com o custo do desenvolvimento de novos medicamentos, um valor que
aumenta à medida que os fármacos tornam-se mais complexos.
Os medicamentos falsificados e de baixa qualidade minam a confiança
no sistema de saúde e em todas as instituições públicas. Os fármacos
4
Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
falsos5 frequentemente despertam o interesse de cartéis criminosos. Sua
venda financia outros crimes, serve para a compra de armas e munições e
proporciona meios para corromper autoridades. As vítimas dos fármacos
falsificados e de baixa qualidade geralmente sequer sabem que são vítimas
e, portanto, são privadas do seu direito indenizatório. Em muitos aspectos,
o comércio de substâncias farmacológicas ilegais corrói ainda mais a já
fragilizada infraestrutura política que permite sua circulação, sendo parte
de um círculo vicioso de pobreza e criminalidade.
A MAGNITUDE DO PROBLEMA
É difícil medir o ônus que os medicamentos falsificados e de baixa
qualidade representam para a população. Os governos e a indústria
monitoram os problemas relacionados à qualidade dos medicamentos,
mas essas informações geralmente não são públicas. O Pharmaceutical
Security Institute (Instituto de Segurança Farmacêutica), uma rede de
divisões de segurança das 25 maiores empresas farmacêuticas, possui dados
que indicam que o comércio e a fabricação ilegal de medicamentos é um
problema global. Tal problema afetou pelo menos 124 países em 2011,
e o ônus é sentido desproporcionalmente no mundo em desenvolvimento.
Dados procedentes do Escritório de Investigações Criminais da Food and
Drug Administration (FDA) dos EUA indicam que pílulas e comprimidos são os
produtos comprometidos com maior frequência, em suas investigações, sendo
a maioria deles produzidos por criminosos, não por empresas negligentes.
A Interpol, uma organização internacional que facilita a cooperação policial,
conduziu 11 operações contra os medicamentos ilícitos, desde 2008. A força
policial que trabalhou em ações da Interpol confiscou toneladas de produtos
suspeitos, levando a centenas de investigações e detenções.
Grande parte da literatura científica sobre a qualidade dos medicamentos
é encontrada em estudos de casos, apresentando relatos de médicos que
descobriram medicamentos de baixa qualidade ou falsificados em sua rotina
profissional. Este tipo de relato mostra como e quando os diferentes tipos de
medicamentos são comprometidos e também pode desencadear investigações
epidemiológicas. Amostras de conveniência ou de não probabilidade são com
certeza os métodos mais utilizados para estudar a qualidade dos medicamentos.
Tais estudos indicam problemas graves com antibióticos em países pobres
e com fármacos antimaláricos na África subsaariana e no sudeste asiático.
A melhor estimativa do ônus representado pelos fármacos falsificados
é obtida das amostras aleatórias sistemáticas, coletadas de pacientes de
um conjunto transversal representativo de vendedores de medicamentos.
5 Como o relatório explica mais adiante, “falso” é um sinônimo comumente usado para
produtos falsificados.
Resumo
5
Tais estudos são logisticamente complexos e em pequeno número. Pesquisas
adicionais, realizadas de acordo com as diretrizes recentes sobre o relato da
avaliação da qualidade dos medicamentos, poderiam aumentar a compreensão e o acompanhamento do problema.
A falta de clareza em relação à magnitude do mercado de medicamentos falsificados e de baixa qualidade dificulta a coordenação de ações
internacionais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) está desenvolvendo um sistema para vigilância e monitoramento global de medicamentos
falsificados e de baixa qualidade. O uso consistente desse sistema, e sua
conexão aos sistemas nacionais de farmacovigilância, estimularia a ação
internacional e proporcionaria uma compreensão mais detalhada sobre o
tipo de medicamentos falsificados, de baixa qualidade e não registrados em
circulação, be como sobre a amplitude de sua comercialização.
Recomendação 3-1: Os governos devem estabelecer ou fortalecer os
sistemas para detecção de medicamentos de baixa qualidade, falsificados
e não registrados. Essa vigilância deve ser integrada com os sistemas
de vigilância de saúde pública estabelecidos. As análises e os relatórios
devem descrever com precisão a qualidade, a embalagem e o registro
do produto.
CAUSAS DE BAIXA QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS
Os fatores que incentivam a proliferação de medicamentos falsificados
e de baixa qualidade são diferentes, mas se sobrepõem. A não adesão às
práticas recomendadas de fabricação é a causa-raiz dos medicamentos de baixa
qualidade. Os processos de controle de qualidade e verificação aumentam os
custos de produção, assim como a manutenção da filtração da água estéril
e os sistemas de tratamento de ar. O controle de qualidade adequado inclui
a negociação somente com fornecedores com qualidade garantida, mas os
fabricantes pequenos e médios frequentemente não valorizam a qualidade
do fornecedor, em virtude do custo e de obstáculos logísticos.
Empresas multinacionais, tanto inovadoras quanto genéricas, trabalham
em uma escala que lhes permite recuperar os custos de operação das
fábricas de alta qualidade. Os investimentos de capital iniciais e problemas
de infraestrutura são obstáculos que se interpõem entre os medicamentos de
qualidade e muitas empresas farmacêuticas pequenas e médias. As empresas
e companhias de pequeno e médio porte da África têm dificuldades para
conseguir empréstimos para o aprimoramento de seus negócios. O único
capital disponível para essas empresas provém de seus lucros, e reinvestir
os lucros não é um caminho rápido e confiável para a construção de
uma infraestrutura produtiva moderna. As empresas precisam de grandes
empréstimos, que os bancos nacionais não podem fornecer.
6
Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
A International Finance Corporation (Corporação para Finanças
Internacionais) e a Overseas Private Investiment Corporation (Corporação
para o Investimento Privado Estrangeiro) podem trabalhar para estimular
a melhora da fabricação de substâncias farmacêuticas pelo setor privado,
nos países em desenvolvimento. Com os investimentos iniciais realizados, os
governos podem assumir o papel mais gerenciável de encorajar as parcerias
com fabricantes estrangeiros.
Recomendação 4-1: A International Finance Corporation e a Overseas
Private Investment Corporation devem criar meios de investimento
independentes para fabricantes de produtos farmacêuticos que desejem
evoluir para padrões internacionais. Os governos podem complementar este
esforço, incentivando as parcerias entre fabricantes locais e estrangeiros.
Na prática, é difícil diferenciar os problemas de qualidade que são
fruto da incapacidade do fabricante para atender às práticas recomendadas
internacionais e aqueles originados de uma decisão de cortar itens
considerados supérfluos e produzir produtos inferiores para os mercados
mal regulamentados. Quando um produtor capaz de atender os padrões
internacionais não o faz apenas e tão somente nos produtos das linhas
vendidas para populações pobres, pode-se concluir que seu descumprimento
seja parte de um sistema mais malicioso e disseminado.
Os países ricos impõem padrões de alta qualidade para os medicamentos
e os fabricantes reconhecem a necessidade de utilizar substâncias de
qualidade e práticas recomendadas de fabricação para venderem nesses
mercados. As agências das Nações Unidas e as grandes organizações de
ajuda internacional também se recusam a fazer negócios com empresas
que não podem cumprir os padrões de qualidade rigorosos das autoridades
reguladoras. No entanto, os fabricantes estão cientes de que os países
de baixa e média renda têm menor probabilidade de fazer cumprir estas
normas. Quando um fabricante produz medicamentos de qualidade inferior
para mercados menos exigentes, essa prática é conhecida como produção
por níveis ou produção hierarquizada.
Quando as verificações da produção pelas agências reguladoras
são inconstantes, as boas práticas de aquisição podem garantir que
medicamentos de qualidade conquistem a maior parcela do mercado. As
empresas que oferecem os preços mais baixos o fazem por comprarem
substâncias impuras e fazerem cortes na formulação. As boas práticas de
aquisição determinam que os proponentes com orçamentos mais baixos não
sejam aceitos, se forem de qualidade duvidosa, mas é difícil não se deixar
levar pelo preço. Precauções adequadas na aquisição de medicamentos
podem impedir que os produtos de má qualidade infiltrem-se no mercado.
As boas práticas de aquisição enfatizam o controle da corrupção e promovem
7
Resumo
a transparência. O Sistema de Modelo de Garantia de Qualidade da OMS
para as agências de aquisição define as etapas necessárias para a aquisição
eficiente e transparente de medicamentos com a melhor qualidade possível.
Recomendação 4-2: As agências de aquisição devem desenvolver um
plano, nos próximos três a cinco anos, para se adequarem ao Sistema
de Modelo de Garantia de Qualidade da Organização Mundial da
Saúde para agências de aquisição e para removerem todas as barreiras
à sua adoção.
CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Na prática, uma diferença entre os medicamentos falsificados e os de
baixa qualidade é que o órgão regulador dos medicamentos, tendo autoridade
para conceder licenças aos fabricantes e registrar medicamentos, pode agir
contra fabricantes inescrupulosos ou negligentes. Isso não acontece quando
o fabricante é falsamente representado. O regulador só pode confirmar
que o fabricante é desconhecido e transferir o problema para os órgãos
de aplicação da lei. A polícia e os investigadores que recebem esses casos
têm dificuldade para reunir provas suficientes para uma acusação, pois
geralmente existem poucas evidências ligando o medicamento falsificado
disponível no mercado com o culpado pela falsificação.
Os criminosos operam negócios lucrativos com a produção e tráfico
de medicamentos falsificados, e esses crimes são em sua maioria de
natureza oportunista, emergindo quando os sistemas regulatórios estão
mais fragilizados. Quando os criminosos têm como meta os produtos de
indústrias farmacêuticas inovadoras multinacionais, a equipe de segurança
das empresas reúne evidências para uma condenação. A polícia também
está investigando mais crimes relacionados a produtos farmacêuticos, mas
a maioria das ações policiais limita-se a incursões rápidas. É difícil para a
polícia manter uma ação constante contra os crimes relacionados à indústria
farmacêutica, especialmente devido à pressão imediata da sociedade para
que sejam investigados assassinatos e outros crimes violentos.
CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO E BAIXA
QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS
Embora os fármacos de má qualidade frequentemente sejam falsificados
e de baixo padrão, alguns fatores potencializadores incentivam ambos
os tipos de problemas. A alta demanda e o fornecimento desordenado
de medicamentos, sistemas regulatórios frágeis e a heterogeneidade de
conscientização contribuem para o comércio de medicamentos falsificados
e de baixa qualidade.
8
Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
Medicamentos são descritos por economistas como produtos
com demanda não elástica, ou seja, mudanças no preço unitário do
medicamento têm proporcionalmente pouco efeito sobre a demanda.
A falta de elasticidade do preço, combinada com um alto preço relativo,
fazem com que os medicamentos sejam um item importante no orçamento
dos pacientes em todo o mundo. O mercado de medicamentos não é estável;
tanto o preço quanto o fornecimento sofrem flutuações. A escassez de
fármacos faz subir o preço dos medicamentos e empurra os consumidores
para os mercados não regulamentados.
A redução dos custos e o aumento da disponibilidade de medicamentos
ajudariam a evitar a escassez dos fármacos. A OMS recomendou a substituição
por genéricos, como forma de reduzir os custos dos medicamentos, mas
essa medida depende de um fornecimento de medicamentos genéricos de
qualidade para o mercado. Para os fabricantes de medicamentos genéricos,
que geralmente trabalham com margens pequenas, os custos das provas
de bioequivalência e da preparação da documentação do fabricante para
análise por agências reguladoras podem impedir sua entrada no mercado.
Autoridades reguladoras diferentes têm exigências diferentes, que com
frequência divergem bastante. Para complicar ainda mais o problema,
muitas autoridades reguladoras pequenas não dispõem da profundidade
técnica necessária para avaliar os dados de bioequivalência que os
fabricantes de genéricos lhes enviam.
O alto custo de autorização de comercialização impede o
desenvolvimento de uma forte indústria de genéricos, em países pobres.
Um mercado mais robusto de medicamentos genéricos poderia ajudar a
prevenir a escassez de fármacos e as oscilações de preços, que incentivam
a venda de produtos de má qualidade. As autoridades reguladoras podem
trabalhar para harmonizar ainda mais seus procedimentos, melhorando
assim sua própria eficiência e reduzindo as barreiras à entrada no mercado
de fabricantes de medicamentos genéricos de boa qualidade. O uso do
formato do Documento Técnico Comum da Conferência Internacional
de Harmonização de Requisitos Técnicos para o Registro de Produtos
Farmacêuticos de Uso Humano, nos procedimentos de registro, reduziria
a carga regulamentar sobre as empresas fabricantes de genéricos.
Os reguladores também colheriam bons frutos se houvessem sistemas de
regulação mais convergentes, sem a necessidade de negociação de acordos
pesados de reconhecimento mútuo.
Recomendação 4-3: As autoridades reguladoras nos países de baixa e
média renda devem usar o formato do Documento Técnico Comum da
Conferência Internacional de Harmonização para registro de produtos,
para melhor harmonizar seus procedimentos e reduzir os custos dos
trâmites técnicos para os fabricantes. Com a mesma finalidade, eles
Resumo
9
também deveriam realizar inspeções conjuntas e adotar um relatório
de inspeção comum.
Um influxo de medicamentos genéricos somente irá reduzir a circulação
de medicamentos falsificados e de baixa qualidade quando houver um sistema
para garantir aos consumidores a qualidade desses medicamentos. Uma
autoridade regulatória de medicamentos atuante é uma condição necessária
para um mercado de medicamentos genéricos robusto. O fortalecimento do
sistema de regulamentação de medicamentos, com o desenvolvimento de
serviços de inspeção, a imposição de padrões de qualidade e o licenciamento
conforme as normas internacionais são posturas essenciais para melhorar a
qualidade dos medicamentos. Sem uma autoridade regulatória competente
para inspecionar os atacadistas, distribuidores e fabricantes, há muitas
oportunidades para a corrupção no fornecimento de medicamentos.
Uma estratégia para o cumprimento das normas internacionais
pode ajudar a reduzir a fragmentação e o trabalho desnecessário. Tanto
a indústria quanto os reguladores devem concordar em trabalhar para
atingir as prioridades identificadas no plano estratégico, um documento
compartilhado abertamente.
Recomendação 4-4: Os governos dos países de baixa e média renda
devem apoiar suas agências regulatórias, para que estas possam
desenvolver planos estratégicos de acordo com os padrões internacionais
de controle de qualidade e fabricação. Nos países menos desenvolvidos,
as organizações internacionais devem apoiar essas iniciativas.
As grandes nações fabricantes de produtos farmacêuticos, como a
Índia e a China, sofrem com sistemas de regulamentação fragmentados e
uma divisão imprecisa de responsabilidades entre os governos estaduais e
federais. Os Estados Unidos têm problemas semelhantes, evidenciados pelo
recente surto de meningite fúngica, provocado por uma droga esteróide
injetável contaminada e agravado pelas condições de falta de higiene no
New England Compounding Center, onde ocorreu uma etapa do preparo.
A falta de clareza sobre a autoridade relativa da FDA e dos conselhos de
farmácia estaduais para regular as farmácias de manipulação contribuiu para
o surto. Nem o estado de Massachusetts, onde o centro se localizava, nem a
FDA tinha um controle nítido sobre o New England Compounding Center.
A confusão sobre as responsabilidades criou uma lacuna regulamentar. Uma
confusão semelhante provoca lacunas regulamentares em outros países
onde os governos locais e nacionais dividem as responsabilidades pela
regulamentação dos medicamentos.
Em tempos de crise, como no surto de meningite citado acima, há um
aumento drástico no interesse público pela qualidade dos medicamentos,
10 Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
mas pode ser difícil manter essa condição. Os pacientes que vivem nos
países desenvolvidos há muito tempo consideram natural o fornecimento
de medicamentos com segurança. Esses pacientes podem não perceber os
riscos de um desvio do sistema de distribuição regulamentado. Nos países
pobres, os pacientes frequentemente têm mais consciência do problema,
mas existem lacunas de conhecimento, especialmente entre os mais
pobres e com menor nível de instrução. As campanhas informativas
eficazes podem aumentar a conscientização do problema e reforçar aos
consumidores as mensagens sobre como se proteger. Tais campanhas já
promoveram mudanças efetivas em países ricos e pobres.
Recomendação 4-5: Os governos e as agências patrocinadoras devem
financiar o desenvolvimento de programas de treinamento e comunicação
efetivos, para que os consumidores e profissionais de saúde entendam
aspectos relacionados à qualidade e à segurança dos medicamentos.
Informações dirigidas aos profissionais da saúde sobre medicamentos
falsificados e de baixa qualidade podem melhorar a compreensão do
problema em todo o mundo. Esta educação deve enfatizar os canais de
informação corretos que os profissionais de saúde devem usar para confirmar
os casos suspeitos de medicamentos comprometidos. Medicamentos
falsificados são uma ameaça potencial em todos os países, embora o risco
varie muito de um país para outro. Uma campanha de comunicação efetiva
deve apresentar informações precisas, de forma a capacitar os pacientes
para que protejam sua saúde.
A CADEIA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A cadeia moderna de fornecimento de produtos farmacêuticos
é complexa. Os medicamentos são produzidos com substâncias provenientes
de diferentes países. As formulações finais, então, são exportadas, e a
embalagem, a reembalagem e a venda podem acontecer em muitos outros
países. Os medicamentos mudam de mãos muitas vezes, no trajeto do
fabricante ao paciente. Cada passo desse processo é uma oportunidade
para produtos falsificados e de baixa qualidade infiltrarem-se no mercado.
Em âmbito mundial, a qualidade dos fármacos poderia melhorar com
a introdução de mudanças no sistema de distribuição dos medicamentos.
No entanto, os sistemas diferem muito dos países desenvolvidos para
aqueles em desenvolvimento. Empresas maiores e em menor número
controlam a produção e o comércio atacadista de medicamentos nos países
desenvolvidos, onde a maioria dos pacientes obtém medicamentos de
farmácias ou dispensários licenciados. Em países de baixa e média renda,
existem, em um mesmo país, vários sistemas de distribuição paralelos,
Resumo
11
com eficiência variável. Também é difícil e caro transportar medicamentos
através das estradas mal conservadas para povoados remotos, como os
gerentes das cadeias de distribuição precisam fazer nos países pobres.
A primeira etapa da cadeia de distribuição de medicamentos é o
comércio atacadista. Existem dois tipos de atacadistas de medicamentos:
atacadistas primários, que assinam contratos de distribuição com os
fabricantes e compram diretamente deles, e atacadistas secundários, que
compram de outros intermediários. Os dois tipos de atacadistas compram
e vendem medicamentos para suprir a demanda do mercado. Quando
percebem que um medicamento está escasso em uma região, podem comprar
o mesmo medicamento de outros atacadistas, que talvez o tenham em maior
quantidade. Os mercados estão constantemente flutuando; os produtos
mudam de mãos muitas vezes. Os atacadistas podem reembalar os produtos
várias vezes, e nos reempacotamentos sucessivos os produtos falsificados
podem acabar recebendo rótulos autênticos.
Nos Estados Unidos, milhares de atacadistas secundários comercializam
medicamentos, causando a escassez de certos produtos e explorando-os
para auferir lucros. Limitar o comércio atacadista secundário a empresas
controladas melhoraria o fornecimento de medicamentos nos Estados
Unidos. O processo de credenciamento de atacadistas da Associação
Nacional dos Conselhos de Farmácia (NABP) dos EUA exige a verificação
dos antecedentes criminais dos altos funcionários e provas de atendimento
a normas profissionais de manutenção de registros e manuseio e
armazenamento de medicamentos. Alguns estados dos EUA exigem o
credenciamento de atacadistas pela NABP, mas empresas inescrupulosas
podem procurar estados com padrões mais baixos para montar sua matriz.
Além disso, como o comércio atacadista é nacional, as deficiências no
sistema de um estado podem tornar-se vulnerabilidades em outro.
Recomendação 5-1: Os comitês de licenciamento estaduais deveriam
licenciar apenas atacadistas e distribuidores que atendessem aos
padrões de credenciamento da Associação Nacional dos Conselhos de
Farmácia. A Food and Drug Administration dos EUA, em colaboração
com os comitês estaduais de licenciamento, deveria estabelecer um
banco de dados público para o compartilhamento de informações sobre
os atacadistas com licenças suspensas e revogadas.
Fragilidades semelhantes afligem o sistema atacadista nos países em
desenvolvimento, e a ação no mercado dos EUA pode servir de exemplo
às agências regulatórias de todo o mundo, incentivando-as a intensificar
o controle sobre o mercado atacadista caótico.
Requisitos mais rigorosos para o licenciamento podem melhorar o
sistema atacadista, mas os medicamentos ainda precisarão ser transportados
12 Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
da fábrica até o vendedor, passando por muitas mãos antes de chegarem
ao paciente. Em cada uma das transações da cadeia, há um risco de
comprometimento do fornecimento de medicamentos. Os criminosos
aproveitam-se dos pontos onde ocorre um rompimento da cadeia de
distribuição e os medicamentos saem da cadeia de custódia documentada.
Os fármacos que saem do sistema de distribuição adequado são chamados
de medicamentos desviados; os mercados que comercializam medicamentos
desviados ou, mais genericamente, os mercados que negociam com áreas de
pouca supervisão autorizada, são chamados de “mercados cinza”.
O desvio de medicamentos é o meio através do qual os fármacos aprovados
para venda em um país são vendidos em outros, onde talvez não sejam
registrados. Pequenos furtos e grandes roubos comprometem a integridade
da cadeia de distribuição de medicamentos e a confiança na qualidade
dos fármacos. Tanto em países ricos quanto em pobres, os medicamentos
frequentemente circulam fora dos canais de distribuição principais, sem um
certificado de origem do medicamento que é um registro de todas as vendas e
proprietários que tiveram acesso a um determinado medicamento.
Os certificados de origem dos medicamentos dependem da determinação
de algum tipo de numeração de identificação exclusiva para os produtos.
Os produtos sem números de identificação, ou produtos com números
de identificação que não possam ser rastreados em toda a cadeia de
distribuição, devem ser tratados como falsificados e devem ser retirados
do mercado, mesmo se vêm de fabricantes licenciados. A identificação
por radiofrequência, os códigos de barras bidimensionais e tradicionais
e a verificação móvel são métodos para serialização que podem facilitar
o controle dos medicamentos.
Recomendação 5-2: O Congresso deve autorizar e fornecer fundos
para a Food and Drug Administration (FDA) estabelecer um sistema
de rastreamento e detecção obrigatório. Nesse meio-tempo, a FDA deve
convocar um grupo de trabalho das partes interessadas, incluindo a
Federação Internacional de Fabricantes de Produtos Farmacêuticos e
Associações e a Associação das Indústrias de Medicamentos Genéricos
dos EUA, para promover o rastreamento e a detecção voluntária de
todos os agentes da cadeia de abastecimento, em conformidade com as
orientações existentes.
O rastreamento dos produtos farmacêuticos por toda a cadeia de
distribuição global, utilizando números de série exclusivos, é uma boa
defesa contra a infiltração criminosa. Um método de rastreamento de
embalagens individuais de medicamentos, desde a fábrica até o consumidor,
poderia reduzir significativamente a possibilidade de um produto perigoso
ser vendido em farmácias de boa reputação. No entanto, os problemas
Resumo
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persistirão enquanto farmácias não licenciadas continuarem operando.
A venda de medicamentos no varejo, a última etapa do sistema de
distribuição de fármacos, é muitas vezes a mais desorganizada.
O sistema de distribuição de medicamentos torna-se mais desordenado,
à medida que os produtos saem das cadeias de distribuição regulamentadas.
O risco aumenta à medida que os fármacos ficam mais distantes do
fabricante. As farmácias e os dispensários licenciados podem controlar
a qualidade de seus estoques, pelo menos até onde podem confiar em
seus fornecedores. Esses esforços de controle de qualidade não ocorrem
no mercado de produtos irregulares. Os vendedores sem licença podem
abordar o fornecimento de medicamentos como fariam com qualquer outro
tipo de venda e não querer que o cliente saia sem gastar em algo. Em geral,
esses vendedores exploram o caos inerente às feiras de rua e às lojas de
armarinhos em países de baixa e média renda e às farmácias online em
locais de média e alta renda.
A simples falta de alternativas pressiona os consumidores dos países em
desenvolvimento a comprarem o medicamento de fornecedores sem licença,
que podem vender comprimidos individuais, tirados de grandes sacos
plásticos, ou podem subdividir o conteúdo das embalagens em blísters.
Apesar desta e de outras violações graves das boas práticas, as lojas muitas
vezes operam com aprovação tácita das agências regulatórias, porque são
a única fonte de medicamentos fora das grandes cidades.
Também existem muito poucos profissionais de farmácia treinados nos
países em desenvolvimento, especialmente na África subsaariana e no sul
e sudeste da Ásia. Em muitos países, os poucos farmacêuticos formados
trabalham na indústria. A prática farmacêutica comunitária, especialmente nas
zonas rurais, é precária. Ter um farmacêutico formado na comunidade para
supervisionar cada farmácia não é uma opção viável nas partes do mundo mais
afetadas pelos medicamentos falsificados e de baixa qualidade. Os governos
devem tomar medidas para aumentar o alcance das farmácias legalizadas, que
tenham em seus quadros vendedores com formação mínima adequada.
Recomendação 5-3: Os governos dos países de baixa e média renda devem proporcionar um ambiente propício ao setor privado, instituindo
pontos de venda a varejo de medicamentos de alta qualidade em áreas
carentes. Incentivos governamentais poderiam estimular tal avanço.
Com a mesma finalidade, os governos, a Organização Mundial de
Saúde e a Federação Farmacêutica Internacional devem dar apoio aos
conselhos nacionais de farmácia e aos departamentos de educação, para
preparar os diversos estratos de profissionais da área farmacêutica.
O setor privado investirá na venda de medicamentos no varejo,
se houver uma boa justificativa comercial para esse investimento. Os governos
14 Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
podem tomar medidas que incentivem o investimento do setor privado e
criem um ambiente onde os comerciantes responsáveis de medicamentos
possam prosperar. Os governos podem fornecer empréstimos a juros baixos,
para melhorar o comércio de medicamentos e incentivar o credenciamento
do setor privado ou programas de franquia. Também podem trabalhar com
seus conselhos de farmácia nacionais, para estabelecer níveis de formação
que incluam o treinamento profissional para as equipes de trabalhadores
farmacêuticos. Os governos também podem conceder incentivos para
manter profissionais capacitados em áreas carentes.
A venda de medicamentos no varejo, feita de modo desorganizado,
não se limita aos países em desenvolvimento. Através da internet, fornecedores de medicamentos sem licença realizam suas vendas em todo o mundo,
principalmente nos países de média e alta renda. As farmácias online sem
licença são semelhantes às barraquinhas de venda de medicamentos de rua,
tanto na qualidade dos produtos que possuem (que é baixa), quanto na
falta de supervisão oficial de suas operações.
Nos Estados Unidos, a NABP desenvolve o programa de credenciamento
de Sites Verificados da Internet para a Prática Farmacêutica (VIPPS) para
reconhecer as farmácias online que realizam a comercialização segura.
As farmácias online credenciadas cumprem os requisitos para licenciamento
estadual, tanto do estado em que se encontram quanto de todos os estados
em que comercializam seus produtos. Os principais requisitos são a
autenticação das receitas médicas, a observância das normas de garantia de
qualidade e o fato de se sujeitarem à inspeção estadual regular. As farmácias
credenciadas dos EUA exibem o selo VIPPS e, como este selo poderia ser
copiado, o site do projeto tem a lista das farmácias certificadas e daquelas
identificadas como fraudulentas.
TECNOLOGIA DE DETECÇÃO
As principais categorias técnicas de análise farmacêutica podem ser
subdivididas em: inspeção visual do produto e da embalagem; testes das
propriedades físicas, como a reflectância e o índice de refração; testes químicos, incluindo a colorimetria, a desintegração e a dissolução; cromatografia;
técnicas espectroscópicas; e espectrometria de massa. Dentro de cada uma
dessas categorias, algumas tecnologias são adequadas para uso em campo,
enquanto outras requerem equipamentos laboratoriais sofisticados e um
elevado nível de competência técnica.
Pode ser difícil compreender quando, onde e por que usar as diversas
técnicas. As informações fornecidas por uma técnica, bem como sua
confiabilidade, custo, velocidade e portabilidade, irão torná-la mais ou
menos adequada a uma determinada situação. Embora qualquer desses
testes possa ser suficiente para classificar um medicamento como sendo de
15
Resumo
baixa qualidade ou falsificado, nenhuma técnica analítica isolada fornece
informações suficientes para confirmar a autenticidade de um medicamento.
Um desafio tanto para a análise de campo quanto laboratorial é determinar
como combinar os testes para obter a máxima eficiência. Em geral, é melhor
conduzir os testes começando pelos mais fáceis ou mais baratos. Apenas
se as amostras passam nesses testes o inspetor avança para o mais difíceis
ou mais caros.
Tornar a tecnologia de deteção mais acessível aos países de baixa e
média renda seria inestimável para controlar o comércio de medicamentos
falsificados e de baixa qualidade. As tecnologias podem proteger os
consumidores e são úteis para as equipes de vigilância que trabalham para
conseguir estimativas exatas da magnitude do problema dos medicamentos
de baixa qualidade. Para que a utilização de tecnologias nos países
em desenvolvimento torne-se uma realidade, é essencial que haja uma
compreensão da paisagem tecnológica, da abrangência e das limitações
das tecnologias disponíveis e das prováveis melhorias num futuro próximo.
Recomendação 6-1: O Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia dos
EUA deveria financiar o desenvolvimento de um repositório central
de tecnologias analíticas, de amostragem e detecção, tanto existentes
quanto inovadoras, incluindo desde a tecnologia de triagem rápida
e de campo até as avaliações sofisticadas, realizadas em laboratório,
para identificar os medicamentos falsificados e de baixa qualidade.
CÓDIGO DE CONDUTA
Cada país tem, individualmente, a responsabilidade por proteger
o fornecimento de medicamentos nacionais. Essa prática inclui a
regulamentação de fabricantes de boa qualidade, a prevenção da entrada
de medicamentos de baixa qualidade no mercado, detectando-os, caso isso
ocorra, e punindo os responsáveis por sua produção e comercialização.
Uma regulamentação dos medicamentos, vigilância e aplicação da lei são
os componentes necessários para qualquer resposta nacional ao problema.
Uma legislação mais refinada, como um código de conduta internacional,
poderia incentivar a ação internacional contra os medicamentos falsificados
e de baixa qualidade. O código de conduta deveria conter orientações sobre
a vigilância e comunicações internacionais de problemas de qualidade dos
medicamentos. O código facilitaria a aprovação de leis nacionais sobre
os meios de punição e, quando necessário, a extradição dos responsáveis
pelos medicamentos falsificados e pela produção criminosamente
negligente. Também promoveria o desenvolvimento de padrões regulatórios
harmonizados para a produção e o licenciamento de medicamentos.
16 Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade
de medicamentos
Recomendação 7-1: A Assembleia Mundial da Saúde, em parceria
com o Escritório das Nações Unidas contra as Drogas e o Crime e a
Organização Mundial das Aduanas, e em consulta com os principais
interessados, deve instituir um processo inclusivo e transparente para
o desenvolvimento de um código de conduta sobre o problema global
dos medicamentos falsificados e de baixa qualidade. O código deveria
incluir as diretrizes sobre vigilância, regulamentação e aplicação da lei,
dando poderes aos estados e à comunidade internacional para prevenir
e responder aos problemas de qualidade dos medicamentos.
A produção e o comércio de medicamentos falsificados é um problema
global crescente. É difícil estimar a quantidade de medicamentos falsificados
e de baixa qualidade disponíveis no mercado, determinar o peso que esses
produtos exercem sobre a sociedade, o número de mortes ou o excesso
de doenças causadas, ou a quantidade de tempo e dinheiro gastos ao
usá-los no tratamento. Alguns estudos de conveniência apontam que os
antimicrobianos frequentemente apresentam problemas no sudeste da Ásia
e da África subsaariana. Em um sentido mais amplo, todos os medicamentos
vendidos fora das cadeias de distribuição legítimas são suspeitos. Entre eles
incluem-se os medicamentos vendidos em mercados não regulamentados
e a maioria dos medicamentos vendidos pela Internet.
Este relatório sugere uma combinação de ações que poderia reduzir o
comércio global de medicamentos falsificados e de baixa qualidade. Algumas
recomendações visam melhorar a qualidade dos medicamentos em países
de baixa e média renda, que inquestionavelmente arcam com uma parcela
desproporcional do problema. Outras recomendações visam fortalecer
os pontos fracos no sistema dos EUA, ajudando o consumidor daquele
país e representando um impulso para uma ação global. A eliminação de
medicamentos falsificados e de baixa qualidade do mercado requer uma
cooperação internacional. Uma legislação mais refinada poderia ajudar
na criação de sistemas harmonizados para vigilância, regulamentação
e aplicação da lei.