Tuberculose - Telessaúde

TUBERCULOSE NA INFÂNCIA E TUBERCULOSE
LATENTE
Dr. Arlan de Azevedo Ferreira
Prof Adjunto - Depto Pediatria / UFMT
Pneumologia Pediátrica / SBP / SBPT / AMB
Cuiabá, agosto de 2015
UFMT
Tuberculose
Diagnóstico: dificuldades e incertezas
Linfonodo
infartado
Linfangite
Infiltrado
Inespecífico/
Cancro de
inoculação
Disseminação
hematogênica
Disseminação linfática
Tuberculose
Diagnóstico - Algoritmo
Febre há mais de 15 dias, frequentemente associada a: tosse produtiva,
Emagrecimento (ESTADO NUTRICIONAL), astenia, anorexia, sudorese

História de contágio com adulto tuberculoso
Rx de tórax: adenomegalia hilar, padrão miliar,
pneumonia com evolução superior a 15 dias
Prova tuberculínica > 15 mm (vacinados com BCG)
ou > 10 mm (não vacinados ou vacinados > 2 anos)
SIM
Tratamento
NÃO
Investigação
TUBERCULOSE
Caso Clínico: JS, 25 anos, atendido no Posto de
Saúde com tosse há mais de 3 semanas, tendo
perdido 2 Kg nos últimos 2 meses
Rx de tórax  cavitação terço superior de HTD
BAAR no escarro  +++  >10 bacilos / 100
campos
Tuberculose

O que na prática se utiliza no diagnóstico de
tuberculose na criança?
Tuberculose
Quadro
Radiológico
Quadro
clínico
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE
NA CRIANÇA
Estado
Nutricional
PPD
BCG
Contato com
adulto com tb
Critério de pontuação (MS – Brasil, 2001)
Tuberculose na infância
Caso Clínico:
 1a situação: JS tem um filho, JS Jr, com
1 ano e 2 meses; informa que foi
tratado em Goiânia por anemia
profunda há um mês (transfundido).
Chegou a pesar 9400 g com 9 meses de
idade, mas agora está pesando 5800 g,
apresentando febre diária
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 1a situação – JS Jr:
 Solicitada internação da criança

Como proceder durante a internação?
 Raio X de Tórax
Tuberculose na infância
Caso Clínico – JS Jr:
• Rx de tórax
–
Padrão reticular fino bilateral
Tuberculose na infância

Tomografia
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 1a situação JS Jr:
 Como fazer o lavado gástrico:

Duas amostras em dois dias
consecutivos

Coleta ambulatorial

Coleta criança internada
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 1a situação – JS Jr:
 Como fazer o lavado gástrico:

Lavar o estômago com 10 ml de soro
fisiológico

Acrescentar solução tampão básica ao
suco gástrico ácido

Carbonato de sódio (pó) – acrescentar 1 g
para cada 10 ml de lavado gástrico obtido
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 1a situação – JS Jr:
 Como fazer o lavado gástrico:

Encaminhar para pesquisa direta –
BAAR e cultura para BK (proteger da
luz solar)

Manter sob refrigeração
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 1a situação – JS Jr:
 Solicitar PPD-ID:

PPD-ID de JS Jr. foi – NÃO REATOR
Por quê?
Tuberculose na infância
Por quê?
JS Jr. estava gravemente
desnutrido – “imudeprimido”
Tuberculose na infância

PPD
 Técnica (Mantoux) → PPD Rt23 por via intradérmica
 Resultados →Enduração:
 0 - 4mm = Não reator
(não infectados,
anérgicos)
 >5 - Reator (infectados BK, micobactérias
ambientais, vacinados com BCG)
 > 10mm = Reator forte (infectados, doentes
ou não, BCG recente)
 > 15mm = Infecção pelo M. tuberculosis
Tuberculose na infância
• Situações de PPD não reator
–
Antígeno inadequadamente
conservado
–
Erro de técnica na aplicação
–
Situações de imunodeficiência
Tuberculose na infância
 Solicitado punção lombar
Por quê?
Tuberculose na infância
• Cerca de 30% da Tuberculose miliar é
acompanhada por meningoencefalite.
• Punção lombar está indicada na forma
miliar mesmo na presença de cicatriz de
Tuberculose na infância
NSC, 4 anos de idade. Avó em tratamento de tuberculose há 1
mês. Vacinada com BCG no 1º mês de vida, apresentava
tosse há 1 mês e febre eventualmente, com boa resposta a
antitérmicos. Já havia sido tratada de pneumonia com
amoxacilina e broncodilatador por 2 semanas, mas persistia
com “chiado no peito”. Ao exame – criança emagrecida,
peso abaixo do percentil 10, levemente taquipnéica, com
roncos à ausculta pulmonar.
Tuberculose na infância

NSC - Radiografia
•
PPD de 8 mm
Tuberculose na infância
Quadro
Radiológico
Quadro
clínico
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE
NA CRIANÇA
Estado
Nutricional
PPD
BCG
Contato com
adulto com tb
Critério de pontuação (MS – Brasil, 2001)
Tuberculose na infância
Critério de pontuação (MS – Brasil, 2001)
Interpretação:
≥ 40 pontos – Diagnóstico muito provável
30 a 35 pontos – Diagnóstico possível
≤ 25 pontos – Diagnóstico pouco provável
Tuberculose na infância
NSC – Critério de pontuação (MS – Brasil, 2001)
• Quadro clínico – febre + sintomas (tosse e emagrecimento) por
> 2 semanas – Adicionar 15 pontos
• Quadro radiológico – Adenomegalia hilar + infiltrado difuso
bilateral – Adicionar 15 pontos
• Contato com adulto tuberculoso – Adicionar 10 pontos
• PPD em vacinado há mais de 2 anos – entre 5 – 9 mm –
Adicionar 5 pontos
• Estado nutricional – peso abaixo do percentil 10 – + 5 pontos
•
TOTAL DE PONTOS DESSA CRIANÇA = 50 PONTOS
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE MUITO PROVÁVEL
Tuberculose na infância
Caso Clínico:
 2a situação: JS foi atendido por duas
acadêmicas de medicina durante
estágio no Departamento de Doenças
Infecciosas e Parasitárias (DIP).
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 2a situação:
 Resultado PPD nas acadêmicas de
medicina na 1a avaliação (não foi feito
quando começaram o estágio):

Acadêmica 1 (hígida) – PPD = 2 mm

Acadêmica 2 – PPD = 0 mm
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 2a situação:
 Como proceder com as acadêmicas?

Reavaliação clínica mensal

PPD com dois meses

Avaliar necessidade de

Rx de tórax

Tratamento TBL
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 2a situação:
 Como proceder com a acadêmica 2?

Reavaliação clínica mensal

PPD com dois meses

Avaliar necessidade de

Rx de tórax

Tratamento TBL
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 2a situação:
 Resultado PPD nas acadêmicas de
medicina depois de dois meses:

Acadêmica 1 (hígida) – PPD = 12 mm
Conduta: INH Tuberculose latente
Tuberculose na infância
Caso Clínico – 2a situação:
 Resultado PPD nas acadêmicas de
medicina depois de dois meses:

Acadêmica 2 – PPD = 0 mm
Conduta: Rx de tórax com 1 e 2 meses
normais = manter acompanhamento por
3 meses e PPD anual
Infecção Latente da Tuberculose
Dr. Arlan de Azevedo Ferreira
Prof Adjunto - Depto Pediatria / UFMT
Pneumologia Pediátrica / SBP / SBPT / AMB
Infeccção Latente da tuberculose (ILTb)
 Infecção latente por Mtb (TBL)
É o período entre a penetração do bacilo
no organismo e o aparecimento da TB
doença, oferecendo a oportunidade para
a adoção de medidas medicamentosas,
que são denominadas atualmente de
tratamento da TBL, em substituição ao
termo anteriormente utilizado,
quimioprofilaxia.
Infeccção Latente da tuberculose (ILTb)
Quimioprofilaxia primária e tratamento
da tuberculose latente
 Quimioprofilaxia Primária
 Prevenção da infecção em situação de
exposição (RN exposto)
 Tratamento da tuberculose latente
 Prevenção do adoecimento após infecção
(PPD = ou > 5 mm)
Tratamento da Tuberculose latente
TT ≥ 5 mm
 Infectados com HIV
 Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados
com a BCG há mais de 2 anos
 Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões
sequelares na radiografia de tórax
 Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados
 Imunossuprimidos por outras razões (uso de
prednisona ≥ 15 mg/dia ou equivalente por tempo
superior a 1 mês ou candidatos ao uso de
bloqueadores de TNF-α)
Tratamento da Tuberculose latente
TT ≥ 10 mm:
 Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados
com a BCG há 2 anos ou menos
 Usuários de drogas injetáveis
 Pacientes com depressão da imunidade por diabetes
mellitus insulinodependente, silicose, linfomas,
neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou
procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass
gastrointestinal
 Populações indígenas
Tratamento da Tuberculose latente
 Viragem tuberculínica  Aumento da enduração do TT ≥
10 mm em relação a um TT realizado entre 2 semanas e 2
anos após TT anterior
 Viragem tuberculínica = TRATAMENTO
 Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de
idosos
 Pessoal de laboratórios de micobactérias
 Profissionais da área da saúde
 Contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade
Tratamento da Tuberculose latente
 Efeito booster
 TT com enduração ≥ 10 mm que tenha aumento da
enduração ≥ 6 mm em relação ao TT realizado 1-2
semanas antes
Tratamento da Tuberculose latente
Independente do TT
 HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos)
com TB pulmonar bacilífera
 imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem
história prévia de tratamento para TB, independente do
valor do TT (mesmo com TT < 5 mm)
Tratamento da Tuberculose latente



Contatos recentes que apresentem TT negativo (< 5 mm)
devem ser submetidos a um novo teste após 6-12 semanas
para avaliação de viragem (conversão) tuberculínica
Candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α devem
completar pelo menos um mês de tratamento para TBL
antes do início da terapia
A proteção do tratamento da TBL nos contatos se estende
por praticamente toda a vida (exceto em caso de
reinfecção), embora seja mais marcante nos primeiros
anos
Tratamento da Tuberculose latente
 Reatores fortes ao PPD sem sinais de
tuberculose ativa mas com co-morbidades
(diabetes, sarcoidose, nefropatia grave,
linfomas, alcoolismo, silicose)
 População indígena: reator forte ao PPD
contactante com bacilífero, independente da
idade ou estado vacinal, e sem clínica
Tratamento da Tuberculose latente
 O tratamento da TBL está indicado para os grupos
apresentados nos diapositivos anteriores,
assintomáticos e com radiografia de tórax normal
 O medicamento atualmente indicado é a H na dose de
5 -10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses
 A possibilidade do diagnóstico de TB doença deve ser
sempre afastada antes de ser iniciado o tratamento da
TBL
Detecção de infecção pelo bacilo da tuberculose em
amostra sangúinea – (IGRA – Interferon gama release
assay)
Método de dosagem da Interleucina Interferon gama após
estimulação de linfócitos do paciente, em tubo de ensaio,
com antígenos proteicos produzidos exclusivamente pelo
bacilo da tuberculose
Ùtil para diferenciar se a positividade ao teste tuberculínico se
deve à vacina BCG ou pela infecção pelo bacilo da tuberculose
Tuberculose X BCG
Detecção “in vitro” da tuberculose latente
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