Ficha de Inscrição Plano Corporativo II - PT
Transcrição
Ficha de Inscrição Plano Corporativo II - PT
FICHA DE INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIO TITULAR Plano de Saúde Corporativo do Grupo Portugal Telecom (PT) “ Tipo II “ Entidade Empregadora _________________________________________________ Nº de Trabalhador Nome xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Data de Nascimento xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx Bilhete de Identidade Nº xx| | | | | | | |xx Contribuinte Nº Telefone de Contacto xx| | | | | | | |xx Data do Bilhete de Identidade xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx xx| | | | | | | |xx Valor do Vencimento Base Mensal acrescido de Diuturnidades e Prémio de Antiguidade E-Mail xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx € xx| | | | , |xx xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Freguesia de Nascimento xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Concelho de Nascimento xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Distrito de Nascimento xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx País de Nascimento xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Morada de Residência xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Localidade de Residência xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Código Postal xx|xx|xx|xx xx|xx|xx xx| | | | | | | | | | | | | |xx Freguesia de Residência xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Concelho de Residência xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Distrito de Residência xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde Corporativo Tipo II do Grupo Portugal Telecom (PT), ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pela Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde (PT ACS), relativas, designadamente, às contribuições e comparticipações que se mostrem devidas nos termos do Plano de Saúde Corporativo Tipo II do Grupo Portugal Telecom (PT), bem como ao eventual recurso a serviços excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde, quer me sejam referentes, quer respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sejam inscritos. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, e a transmissão, exclusivamente nos casos em que tal se revele indispensável, a organismos públicos dos respectivos dados pessoais. Data xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx Assinatura do Beneficiário Titular ___________________________________________________________________________ Plano de Saúde Corporativo do Grupo Portugal Telecom (PT) “ Tipo II “ DOCUMENTOS COMPROVATIVOS - REGIME GERAL Titular - Fotocópia do Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão - Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal - Comprovativo de Vínculo Contratual a Empresa do Grupo PT, respetiva data e valor de remuneração mensal (*) - Impresso de “Autorização de Débito Direto” (*) Os colaboradores com contrato a termo devem fazer prova da remuneração que passam a ter no âmbito do contrato que lhes lhes confere confere o direito à inscrição. Neste caso o recibo de vencimento de meses anteriores é considerado inválido para prova do valor da remuneração atual. atual.