Diabetes

PUBLICAÇÃO BIMESTRAL | PREÇO UNITÁRIO 20 €
ENDO
Endocrinologia
&
Diabetes
Obesidade
MARÇO | ABRIL 2009 VOL. 3 | Nº 2
ENDO
Endocrinologia
&
Diabetes
Obesidade
Vol. 3 | Nº 2 Março/Abril 2009
Índice
Contents
Editorial
Perda de peso, rácios e calorias
Weight loss, ratios and calories
47
Pedro Moreira
Artigo Original/Original Article
Dietas hipoglucídicas hiperproteicas na obesidade grave e suas comorbilidades.
Estudo CERCO: Cetogénese e redução de comorbilidades na obesidade Hyperproteic low carb diets in severe obesity and its comorbilities. CERCO Study: ketogenesis
and comorbility reduction in obesity
49
JL Themudo Barata, Cecília Vilaça, Rita Aleixo, Hugo Oliveira, Margarida Proença, Ana Monteiro, Conceição Faria
Revisão Breve/Brief Review
Definição de síndroma metabólico
Definition of the metabolic syndrome
63
Ema Lacerda Nobre
Obesidade visceral, patologias associadas e aumento do risco cardiovascular
Visceral obesity, associated pathologies and increased cardiovascular risk
67
José Silva Nunes
Alerta Clínico/Clinical Alert
Falência hepática induzida pelo propiltiouracilo em crianças
Hepatic failure induced by propylthiouracil in children
73
Alberto Galvão-Teles
Actualização Clínica/Clinical Update
Climatério e menopausa Climaterium and menopause
75
Manuel Neves-e-Castro
Carta ao Editor/Letter to the Editor
92
Reuniões/Meetings
94
Instruções aos Autores
96
Lista de Abreviaturas
98
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 41
ENDO
Endocrinologia
&Diabetes
Obesidade
Editor-Chefe
A Galvão-Teles
Lisboa
Editores Associados
Davide Carvalho
Pedro Teixeira
Porto
Lisboa
Conselho Editorial
A Almeida Santos
A M Pereira Coelho
António Sérgio
Carlos Calhaz Jorge
Eduardo Barreiros
Edward Limbert
Estela Monteiro
F Allen Gomes
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Francisco Carrilho
Germano de Sousa
H Bicha Castelo
Isabel do Carmo
J A Melo Gomes
J Canas da Silva
J Garcia e Costa
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J Rocha Mendes
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L Bettencourt Sardinha
Luís Barreiros
Luís Sobrinho
Luís Távora
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M M Almeida Ruas
M Sobrinho Simões
M Neves e Castro
M Daniel Vaz Almeida
Mário Mascarenhas
Teresa Dias
Zulmira Jorge
Coimbra
Lisboa
Porto
Lisboa
Lisboa
Lisboa
Lisboa
Coimbra
Lisboa
Porto
Coimbra
Lisboa
Lisboa
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Lisboa
Lisboa
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Covilhã
Lisboa
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Lisboa Lisboa
Lisboa
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Lisboa Lisboa
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Revisão
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Secretária
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42 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
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O OBJECTIVO PRIMÁRIO
É O CONTROLE GLICÉMICO
Nos Doentes Diabéticos
Não Controlados
Comprimido mais avançado, controlo aumentado.
Dupla acção rumo à eficácia.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATIVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
NOME DO MEDICAMENTO: GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg comprimidos revestidos por película COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido
revestido por película contém 500 mg de cloridrato de metformina correspondentes a 390 mg de metformina base e 2,5 mg de glibenclamida. Excipientes: Contém
lactose. Lista de excipientes: celulose microcristalina, croscarmelose sódica, povidona K30, estearato de magnésio, opadry OY-L-24808 (laranja) (lactose monohidratada,
hipromelose, dióxido de titânio, macrogol, óxido amarelo de ferro (E 172), óxido vermelho de ferro (E 172), óxido negro de ferro (E 172). Indicações terapêuticas:
Tratamento da diabetes tipo 2 nos adultos, como substituição de uma terapêutica anterior com metformina e glibenclamida em doentes cuja glicemia está estável e
bem controlada. Posologia e modo de administração: Via oral: Para utilização exclusiva no adulto Geral:Como para todos os fármacos hipoglicemiantes, a dosagem
deverá ser adaptada de acordo com a resposta metabólica individual (glicemia, HbA1c). Início do tratamento: O tratamento deve ser iniciado com a dosagem do
medicamento em associação equivalente à dosagem individual anterior de metformina e glibenclamida; a dosagem pode ser gradualmente aumentada dependendo dos
resultados dos parâmetros glicémicos. Titulação da dose: A dosagem deve ser ajustada em cada 2 ou mais semanas, com aumentos de 1 comprimido, dependendo dos
resultados da glicemia. O aumento gradual da dose pode ajudar a tolerabilidade gastrointestinal e prevenir o aparecimento de hipoglicemia. Dose máxima diária
recomendada: A dose máxima diária recomendada é de 6 comprimidos de Glucovance 500 mg/2,5 mg. Regime de dosagem: O regime de dosagem depende da
posologia individual: • Uma vez por dia, de manhã ao pequeno almoço, para uma dosagem de 1 comprimido/dia, • Duas vezes por dia, de manhã e à noite, para uma
dosagem de 2 ou 4 comprimidos/dia, • Três vezes por dia, de manhã, meio-dia e à noite, para uma dosagem de 3, 5 ou 6 comprimidos/dia. Os comprimidos devem ser
tomados com as refeições. O regime de dosagem deve ser ajustado de acordo com os hábitos alimentares de cada doente. Porém, qualquer toma tem de ser seguida
da ingestão de alimentos com um teor de hidratos de carbono adequado para prevenir o aparecimento de episódios de hipoglicemia. Associação a terapêutica com
insulina: Não há dados clínicos disponíveis sobre o uso concomitante deste medicamento e a terapêutica com insulina. Idosos: A dose de Glucovance deverá ser
ajustada de acordo com os parâmetros da função renal (início com 1 comprimido de Glucovance 500 mg/2,5 mg); é necessária, por isso, uma avaliação regular da
função renal. Doentes pediátricos: Glucovance não é recomendado para utilização em crianças. Contra-indicações: Este medicamento nunca deverá ser utilizado no
caso de: • Hipersensibilidade ao cloridrato de metformina, glibenclamida ou outra sulfonilureia(s) e sulfonamida(s) ou a qualquer dos excipientes; • Diabetes tipo 1
(Diabetes insulino-dependente), cetoacidose, pré-coma diabético; • Insuficiência ou disfunção renal (depuração da creatinina < 60 ml/min); • Situações agudas com
possibilidades de alterar a função renal, tais como: desidratação, infecção grave, choque, administração intravascular de meios de contraste iodados; • Doença aguda
ou crónica susceptível de provocar hipóxia tecidular, como: insuficiência cardíaca ou respiratória, enfarte de miocárdio recente, choque; • Insuficiência hepática,
intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo; • Porfiria; • Aleitamento; • Em associação com miconazol. Advertências e precauções especiais de utilização: Acidose láctica:
A acidose láctica é uma complicação metabólica rara, mas grave (elevada mortalidade caso não se proceda a um tratamento imediato), que pode ocorrer devido à
acumulação de metformina. Foram descritos casos de acidose láctica em doentes tratados com metformina, designadamente em doentes diabéticos com insuficiência
renal significativa. A incidência de acidose láctica pode e deve ser reduzida, determinando-se igualmente outros factores de risco associados, tais como a diabetes mal
controlada, cetose, jejum prolongado, consumo excessivo de álcool, insuficiência hepática e qualquer condição associada a hipóxia. Diagnóstico: O risco de acidose
láctica deve ser considerado no caso de sinais inespecíficos tais como cãibras musculares com perturbações digestivas como dores abdominais e astenia grave. A acidose
láctica é caracterizada por dispneia acidótica, dor abdominal e hipotermia, seguida de coma. Os resultados laboratoriais de diagnóstico são diminuição do pH sanguíneo,
níveis de lactato no plasma acima de 5 mmol/l, um aumento do “gap” aniónico e da relação lactato/piruvato. Caso se suspeite de acidose metabólica, este medicamento
deverá ser suspenso e o doente imediatamente hospitalizado. Hipoglicemia. Dado conter uma sulfonilureia, o Glucovance expõe o doente a um risco de aparecimento
de episódios de hipoglicemia. Após o início do tratamento, uma titulação progressiva das doses pode prevenir o aparecimento da hipoglicemia. Este tratamento só
deverá ser prescrito se o doente cumprir um horário regular das refeições (inclusivé o pequeno almoço). É importante que a ingestão de hidratos de carbono seja regular,
já que o risco de hipoglicemia aumenta quando se verifica um atraso nas horas das refeições ou ingestão insuficiente ou desequilibrada de hidratos de carbono. A
hipoglicemia é mais frequente no caso de dietas com restrição de calorias, após exercício físico intensivo ou prolongado, ingestão de álcool ou durante a administração
de uma associação de agentes hipoglicemiantes. Diagnóstico: Os sintomas da hipoglicemia são: dor de cabeça, fome, náuseas, vómitos, cansaço extremo, perturbações
do sono, inquietação, agressividade, falta de concentração e reacção, depressão, confusão, dificuldade de discurso, perturbações visuais, tremores, paralisia e parestesia,
tonturas, delírios, convulsões, sonolência, perda de consciência, respiração superficial e bradicárdia. Devido à contra-regulação causada pela hipoglicemia podem
ocorrer sudorese, medo, taquicárdia, hipertensão, palpitações, angina e arritmia. Estes últimos sintomas podem estar ausentes quando a hipoglicemia se desenvolve de
forma lenta, em caso de neuropatia autonómica ou quando os doentes estão medicados com betabloqueantes, clonidina, reserpina, guanetidina ou outros
simpaticomiméticos. Abordagem da hipoglicemia: Os sintomas moderados de hipoglicemia sem perda de consciência ou manifestações neurológicas devem ser
corrigidos com a ingestão imediata de açúcar. Deve ser feito um ajuste da dose e/ou uma alteração do regime alimentar. As hipoglicemias graves com coma, convulsões
ou outros sinais neurológicos são igualmente possíveis e constituem uma emergência médica que requer tratamento imediato com administração intravenosa de
glicose, quando a causa é diagnosticada ou suspeita, antes da hospitalização do doente. A selecção cuidadosa de doentes e das doses bem como as instruções adequadas
ao doente são importantes para reduzir o risco de episódios de hipoglicemia. Se o doente apresentar episódios repetidos de hipoglicemia, que sejam ou severos ou
associados a desconhecimento da situação, devem ser consideradas outras opções de tratamento antidiabético, diferentes de Glucovance. Factores que favorecem a
hipoglicemia: • Administração concomitante de álcool, especialmente quando ingerido em jejum; • recusa ou (principalmente em doentes idosos) incapacidade do
doente cooperar; • má nutrição, refeições irregulares, omissão de refeições, jejum ou alterações da dieta; • equilíbrio inadequado entre o exercício físico e a ingestão
de hidratos de carbono; • insuficiência renal; • insuficiência hepática grave; • sobredosagem com Glucovance; • certas perturbações endócrinas: insuficiência da
tiróide, insuficiência da hipófise e das glândulas supra-renais; • administração concomitante de certos fármacos. Insuficiência renal e hepática: A farmacocinética e
a farmacodinamia do Glucovance podem estar alteradas em doentes com insuficiência hepática ou insuficiência renal grave. Se se verificar uma situação de
hipoglicemia nestes doentes, esta pode ser prolongada e deve ser iniciado um tratamento adequado. Informação para o doente: Os riscos de hipoglicemia, os seus
sintomas e respectivo tratamento, tal como as condições que favorecem este risco de hipoglicemia, devem ser explicados ao doente e à família. Igualmente, deve ser
considerado o risco de acidose láctica em caso de sintomas não específicos como caimbras musculares acompanhadas de alterações digestivas, dor abdominal e astenia
grave, dispneia atribuída à acidose, hipotermia e coma. Em particular, o doente deverá ser informado da importância de cumprir uma dieta, de seguir um programa de
exercício físico regular e de controlar regularmente a glicemia. Desequilíbrio da glicemia: Em caso de cirurgia ou qualquer outra causa de descompensação da diabetes,
deve ser instaurada uma terapêutica temporária com insulina em substituição deste tratamento. Os sintomas da hiperglicemia são: aumento da frequência urinária,
excesso de sede e pele seca. Função renal: Dado que a metformina é excretada pelo rim, recomenda-se que seja determinada a depuração da creatinina e/ou os níveis
de creatinina sérica antes de se dar início ao tratamento, e, depois disso, proceder-se regularmente à sua determinação: • pelo menos anualmente, em doentes com
função renal normal; • pelo menos duas a quatro vezes ao ano, em doentes com níveis de creatinina sérica no limite superior da normalidade e em doentes idosos.
Uma diminuição da função renal nos idosos é frequente e assintomática. Dever-se-á ter especial cuidado em situações nas quais a função renal possa estar
comprometida por exemplo, ao iniciar uma terapêutica anti-hipertensiva ou diurética e no início de uma terapêutica com um anti-inflamatório não esteróide (AINE).
Administração de um meio de contraste iodado: A administração intravascular de meios de contraste iodados em exames radiológicos pode conduzir a insuficiência
renal. Dependendo da função renal, o Glucovance terá que ser interrompido 48 horas antes ou na altura do exame, não podendo ser reiniciado senão 48 horas após a
realização do mesmo e apenas quando a função renal tiver sido reavaliada e considerada normal. Utilização concomitante da glibenclamida com outros
medicamentos: Não é recomendada a utilização concomitante da glibenclamida com álcool, fenilbutazona ou danazol. Cirurgia: Dado que o Glucovance contem
cloridrato de metformina, deverá ser interrompido 48 horas antes de cirurgias electivas com anestesia geral, raquianestesia ou anestesia peridural e só pode ser
reiniciado 48 horas após a intervenção ou regresso da alimentação oral e somente após a função renal tiver sido reavaliada e considerada normal. Outras precauções:
Todos os doentes deverão prosseguir a sua dieta com uma distribuição regular de ingestão de hidratos de carbono ao longo do dia. Os doentes com excesso de peso
deverão continuar a sua dieta com restrição calórica. Dever-se-á continuar a prática regular de exercício físico durante o tratamento com Glucovance. As análises
laboratoriais habituais para controlo da diabetes (glicemia, HbA1c) deverão ser realizadas regularmente. Como este medicamento contém lactose, está contra-indicado
em caso de galactosemia congénita, síndroma de mal absorção da glicose e galactose ou em caso de deficiência da lactase. Interacções medicamentosas e outras
formas de interacção: Associações contra-indicadas Relacionadas com glibenclamida Miconazole (via sistémica, gel bucal): Aumento do efeito hipoglicemiante com
possível aparecimento de manifestações hipoglicémicas, ou mesmo coma. Associações não recomendadas Relacionadas com sulfonilureia(s) Álcool: Efeito antabuse
(intolerância ao álcool), principalmente com a clorpropamida, glibenclamida, glipizida, tolbutamida. Aumento das reacções de hipoglicemia (inibição das reacções de
compensação), que podem facilitar o aparecimento de um coma hipoglicémico. É de evitar o consumo de álcool e medicamentos contendo álcool. Fenilbutazona (via
sistémica) Aumento do efeito hipoglicemiante da(s) sulfonilureia(s) (deslocamento da sulfonilureia(s) dos locais de ligação às proteínas e/ou diminuição da sua
eliminação). Recomenda-se o uso de outro agente anti-inflamatório com menos interacções, ou então advertir o doente e aumentar a auto-monitorização; se
necessário, a dose poderá ser ajustada durante o tratamento com o anti-inflamatório e após a sua retirada. Relacionadas com todos os agentes antidiabéticos Danazol
Se a associação não puder ser evitada, advertir o doente para fazer uma auto-monitorização da glicemia. Se necessário ajustar a dose do tratamento antidiabético
durante o tratamento com o danazol e após a sua retirada. Relacionadas com a metformina Álcool Aumento do risco de acidose láctica no caso de intoxicação alcoólica
aguda, especialmente em situações de jejum ou mal nutrição e falência hepatocelular. É de evitar o consumo de álcool e de medicamentos contendo álcool. Associações
que requerem precauções Relacionadas com todos os agentes antidiabéticos Clorpromazina: Em altas doses (100 mg por dia de clorpromazina), subida dos níveis da
glicemia (redução da libertação de insulina). Precauções de utilização: advertir o doente e aumentar a auto-monitorização da glicemia. Se necessário ajustar a dosagem
do tratamento antidiabético durante o tratamento com o neuroléptico e após a sua retirada. Corticosteróides (glucocorticóides) e tetracosactidos (via sistémica e
local) Aumento dos níveis de glicemia, por vezes acompanhado de cetose (diminuição da tolerância aos hidratos de carbono com os corticosteróides). Precauções de
utilização: advertir o doente e aumentar a auto-monitorização da glicemia. Se necessário ajustar a dosagem do antidiabético durante o tratamento com o
corticosteróide e após a sua retirada. Agonistas ß2 Aumento dos níveis de glicemia devido aos agonistas ß2. Precauções de utilização: advertir o doente, aumentar a
monitorização da glicemia e se necessário alterar o tratamento para insulina. Inibidores da enzina de conversão da angiotensina (p.exp. captopril, enalapril) Os
inibidores da ECA podem provocar uma redução nos níveis de glicose no sangue. Se necessário, ajustar a dose de Glucovance durante o tratamento com os inibidores
da ECA e após a sua interrupção. Relacionadas com a metformina Diuréticos Acidose láctica devida à metformina desencadeada por qualquer insuficiência renal
funcional, relacionada com os diuréticos e mais particularmente com os diuréticos da ansa. Meios de contraste iodados A administração intravascular de meios de
contraste iodados pode conduzir a insuficiência renal, resultando na acumulação de metformina e no risco de acidose láctica. Dependendo da função renal, o
Glucovance tem que ser interrompido 48 horas antes do exame ou na altura do exame, não devendo ser reiniciada senão 48 horas após a realização do mesmo, e
apenas quando a função renal tiver sido reavaliada e considerada normal. Relacionadas com a glibenclamida Betabloqueantes Todos os betabloqueantes mascaram
alguns dos sintomas da hipoglicemia: palpitações e taquicárdia. A maioria dos betabloqueantes não selectivos aumenta a incidência e gravidade da hipoglicemia.
Advertir o doente e aumentar a auto-monitorização da glicemia, principalmente no início do tratamento. Fluconazole Aumento do tempo de semi-vida da sulfonilureia
com possível início de manifestações hipoglicémicas. Advertir o doente e aumentar a auto-monitorização da glicemia, e se necessário ajustar a dose do tratamento
antidiabético durante o tratamento com fluconazole e após a sua interrupção. Bosentano Risco de diminuição dos efeitos hipoglicemiantes da glibenclamida devido
ao bosentano reduzir a concentração plasmática da glibenclamida. Foi relatado um aumento da incidência de elevação das enzimas hepáticas em doentes a quem foi
administrada glibenclamida concomitantemente com bosentano. Advertir o doente e aumentar a auto-monitorização da glicemia e das enzimas hepáticas e ajustar a
dose do tratamento antidiabético se necessário. Outra interacção: associação a ser tomada em atenção: Relacionada com a glibenclamida Desmopressina: Redução
da actividade antidiurética. Gravidez e aleitamento Gravidez Não há dados pré-clínicos e clínicos disponíveis sobre a utilização de Glucovance na gravidez. Riscos
relacionados com a diabetes A diabetes (gestacional ou permanente) quando não controlada, aumenta a incidência de malformações congénitas e mortalidade
perinatal. A diabetes deve ser controlada o mais rigorosamente possível durante o período de gravidez, por forma a reduzir o risco de malformações congénitas. Risco
relacionado com a metformina Os estudos realizados em animais, não evidenciaram qualquer actividade teratogénica. Na ausência de efeitos teratogénicos em animais,
não são de esperar malformações fetais em seres humanos, já que presentemente as substâncias que provocaram malformações no ser humano provaram ser
teratogénicas em estudos animais devidamente conduzidos em duas espécies. Os estudos clínicos que envolveram algumas pequenas séries, não revelaram qualquer
evidência de malformações do feto directamente relacionadas com a metformina. Risco relacionado com a glibenclamida Os estudos realizados em animais não
evidenciaram qualquer actividade teratogénica. Na ausência de efeitos teratogénicos em animais não são de esperar malformações fetais em seres humanos, já que
presentemente as substâncias que provocaram malformações no ser humano provaram ser teratogénicas em estudos animais devidamente conduzidos em duas
espécies. Na prática clínica não há, até à data, dados clínicos relevantes em que possamos basear uma avaliação das potenciais malformações ou de fetotoxicidade
devidas à glibenclamida quando administrada durante a gravidez. Abordagem O controlo glicémico adequado permite que a gravidez decorra normalmente neste grupo
de doentes. Glucovance nunca deve ser usado para o tratamento da diabetes durante a gravidez. É imperativo que seja usada insulina para se atingir um controlo
glicémico adequado. Recomenda-se que a doente seja transferida de uma terapêutica com antidiabéticos orais para a insulina logo que planeie ficar grávida ou
engravide. Recomenda-se a monitorização da glicemia neonatal. Aleitamento A metformina é excretada no leite em ratas a amamentar. No ser humano, na ausência
de dados relativos à passagem da metformina e da glibenclamida para o leite materno, este medicamento é contra indicado durante o aleitamento, tendo em vista o
risco de hipoglicemia neonatal. Efeitos indesejáveis Os efeitos indesejáveis abaixo referidos podem ocorrer durante o tratamento com o Glucovance. As frequências
são definidas como se segue: muito frequentes: > 1/10; frequentes: > 1/100, < 1/10; pouco frequentes: > 1/1.000, < 1/100; raros: > 1/10.000, < 1/1.000; muito raros:
< 1/10.000, desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis ). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro
de cada classe de frequência. Exames complementares de diagnóstico: Pouco frequentes: aumentos médios a moderados da ureia sérica e concentrações de creatinina.
Muito raros: hiponatremia. Doenças do sangue e do sistema linfático: Estes efeitos são reversíveis após descontinuação do tratamento. Raros: leucopenia,
trombocitopenia. Muito raros: agranulocitose, anemia hemolítica, aplasia da medula óssea e pancitopenia. Doenças do sistema nervoso: Frequentes: alterações de
sabor. Afecções oculares: Podem ocorrer perturbações visuais transitórias no início do tratamento devido à diminuição dos níveis de glicemia. Doenças
gastrointestinais: Muito frequentes: doenças gastrointestinais, tais como náuseas, vómitos, diarreias, dores abdominais e perda de apetite. Estes efeitos indesejáveis
ocorrem mais frequentemente durante o início do tratamento e desaparecem espontaneamente na maioria dos casos. Para prevenir estes sintomas, recomenda-se que
o Glucovance seja administrado em 2 ou 3 doses diárias. Um aumento gradual da dose pode, igualmente, melhorar a tolerabilidade gastrointestinal. Afecções dos
tecidos cutâneos e subcutâneos: Raros: reacções cutâneas tais como prurido, urticária, rash maculopapular. Muito raros: angeíte alérgica cutânea ou visceral, eritema
multiforme, dermatite exfoliativa, fotossensibilização, urticária que evolui para choque. Pode ocorrer reactividade cruzada à (s) sulfonamida (s) e seus derivados.
Doenças do metabolismo e da nutrição: Hipoglicemia. Pouco frequentes: crises de porfiría hepática e porfiría cutânea. Muito raros: Acidose láctica. Diminuição da
absorção da vitamina B12, com diminuição dos níveis sanguíneos durante o uso a longo prazo da metformina. Recomenda-se que esta etiologia seja tomada em
consideração se o doente apresentar anemia megaloblástica. Efeito tipo dissulfiram, com o consumo de álcool. Afecções hepatobiliares: Muito raros: anormalidades
nos testes de função hepática ou hepatite, que requerem descontinuação do tratamento. Sobredosagem: A sobredosagem pode desencadear hipoglicemia devido à
presença da sulfonilureia. Uma sobredosagem elevada ou a existência concomitante de factores de risco podem conduzir a acidose láctica devido à presença de
metformina. A acidose láctica é uma emergência médica que deve ser tratada a nível hospitalar. O método mais eficaz para eliminar o lactato e a metformina é a
hemodiálise. A depuração plasmática da glibenclamida pode estar prolongada em doentes com patologias hepáticas. Como a glibenclamida se liga extensivamente às
proteínas não é eliminada através de diálise. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Merck s.a. Rua Alfredo da Silva 3 C 1300-040 Lisboa DATA
DA REVISÃO DO TEXTO: Junho de 2008. Medicamento sujeito a receita médica. Escalão de comparticipação: A. Para mais informação deverá contactar o Titular de
Autorização no Mercado.
MERCK, s.a.
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Cap. Social: �8.649.530
46 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Editorial
Perda de peso, rácios e calorias
Weight loss, ratios and calories
Pedro Moreira
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
N
a regulação da ingestão alimentar e do peso
corporal intervêm factores biológicos, comportamentais e ambientais, integrando vários níveis de influência, nomeadamente: o processo
de ingestão e assimilação dos alimentos, o armazenamento e a utilização da energia; os mecanismos
cerebrais envolvidos na regulação da ingestão; as dimensões qualitativas e quantitativas da ingestão; os
estados subjectivos que podem ser mediadores no
sistema, como os de ordem cognitiva; e o ambiente externo ao indivíduo (cultural e geofísico, por
exemplo). Nesta galáxia de interrelações, os mecanismos homeostáticos e de hedonismo que regulam
a ingestão alimentar, e a sua monitorização pelo sistema nervoso central, realiza-se através de processos extremamente complexos, e com elevado número de variáveis. Neste contexto, é difícil elucidar o
papel independente da composição nutricional da
alimentação e de cada um dos macronutrimentos,
na modulação do peso corporal. Além disso, a investigação epidemiológica que procura esclarecer este
tipo de associações pode enfrentar inúmeras dificuldades metodológicas, como ter que lidar com informação alimentar proveniente do relato dos próprios
participantes sujeitando-se, assim, a vieses como o
da subestimativa da ingestão (frequentemente, os
obesos apresentam ingestão energética inferior à
dos normoponderais).
Entre as estratégias nutricionais mais utilizadas
no tratamento da obesidade1, reconhece-se a restrição da ingestão energética, com baixo teor lipídico2,
que se pode traduzir em percentagens aceitáveis de
perda de peso e redução/prevenção das comorbilidades associadas à obesidade3,4. Contudo, numa revisão sistemática de estudos controlados randomizados, publicados entre Janeiro de 2000 e Março de
20075, sugere-se que um regime com teor “baixo em
hidratos de carbono/alto em proteína” é mais efectivo, aos 6 e 12 meses, na redução do peso, do que um
modelo alimentar de baixo teor lipídico/alto teor de
hidratos de carbono. A redução drástica do teor de
hidratos de carbono na alimentação e a consequente diminuição das reservas de glicogénio, favorecem
a diurese e a perda de peso rápida, com produção de
cetonas que, por sua vez, poderão contribuir para a
diminuição da fome e adesão à dieta6.
Na tentativa de esclarecer a questão da distribuição da energia pelos macronutrimentos, a análise
dos trabalhos é dificultada pela heterogeneidade dos
estudos, pelas definições do que são “altos” e “baixos” teores de cada macronutrimento, e mesmo a
utilização de desenhos “controlados randomizados”
em estudos de intervenção alimentar5. Reconhecese também que independentemente do regime alimentar poder apresentar baixos teores de lípidos ou
de hidratos de carbono, as taxas de permanência e
conclusão dos programas de tratamento, aos 12 meses, podem ser tipicamente baixas nos dois modelos
nutricionais de intervenção7.
Mais recentemente, Sacks et al.8 avaliaram os
efeitos de uma intervenção nutricional num período de tempo mais longo (24 meses). Assim, num
estudo controlado randomizado compararam os
efeitos de dietas hipoenergéticas com diferentes
valores de composição em macronutrimentos, no
peso corporal. Os participantes receberam sessões
de educação e foram submetidos a 4 dietas com
teores de lípidos, proteínas e hidratos de carbono,
respectivamente de: 20, 15, e 65%; 20, 25, e 55%;
40, 15, e 45%; e 40, 25, e 35% do total energético.
Os autores verificaram que as dietas hipoenergéticas provocaram diminuições significativas do peso
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 47
Editorial
corporal, independentemente dos macronutrimentos que privilegiavam8. Ou seja, mais importante do
que os rácios foi o total de energia ingerida.
Reconhecemos assim que as relações entre composição nutricional e regulação do peso corporal são
complexas e confusas pela diversidade de opiniões,
muitas vezes contraditórias, e que o que sabemos
sobre mecanismos de fome e fisiologia do comportamento alimentar é ainda insuficiente, particularmente em indivíduos com perdas recentes de peso
ou obesidade mórbida.
A análise dos padrões de alimentação das populações e os dados de balanço energético, em futuros
trabalhos de investigação, contribuirão para aumentar o esclarecimento sobre o contributo específico
da restrição energética e dos diferentes rácios de
macronutrimentos na regulação da ingestão e do
peso corporal.
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Correspondência
Pedro Moreira
e-mail: [email protected]
48 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Artigo Original
Original Article
Dietas hipoglucídicas hiperproteicas na obesidade grave
e suas comorbilidades
Estudo CERCO: Cetogénese e redução de comorbilidades
na obesidade
JL Themudo Barata,1 Cecília Vilaça,2 Rita Aleixo,2 Hugo Oliveira,2 Margarida Proença,3 Ana Monteiro,3 Conceição Faria4
1
Médico Director do Serviço de Nutrição e Actividade Física (SNAF) e da Consulta de Obesidade do Centro Hospitalar da Cova da Beira.. Professor da Faculdade
de Medicina da UBI. 2Interna/o do Ano Comum de Medicina do Centro Hospitalar da Cova da Beira. 3 Nutricionista do Serviço de Nutrição e Actividade Física do
Centro Hospitalar da Cova da Beira. 4Médica Directora do Serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar da Cova da Beira
Resumo
As dietas hipoglucídicas (DHG) são uma alternativa a considerar no tratamento dos obesos resistentes às medidas convencionais e que necessitam de perdas
ponderais significativas. Para evitar as dislipidémias e para minimizar a perda
de massa muscular as DHG deverão ser também Hiperproteicas (HP) e não
Hiperlipídicas (HL). Foram sujeitos a uma Dieta HipoGlucídica HiperProteica (DHGHP) 16 homens de 49,6±14,8 anos, dos quais sete eram hipertensos,
cinco tinham Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) já fase de CPAP
e um era diabético e, 16 mulheres de 47,7±11,3 anos, das quais sete eram hipertensas, uma tinha SAOS e duas eram diabéticas. Sete doentes abandonaram o estudo, uma por gravidez e seis por terem faltado a mais do máximo permitido de
faltas (duas sessões ou avaliações). Nos homens os valores iniciais e finais foram
respectivamente de: 108,9±16,7 vs 88,3±14,1 kg, IMC=38.8±4.3 vs 31,2±4,2
kg.m-2, cintura=122,1±10,1 vs 104,7±10,7 cm, massa gorda medida pelas equações de Tran & Weltman=36,6±1,8% vs 28,3±10,0% e por Bio-Impedância de
34,3±4,6%vs 19,2±7,7%. Nas mulheres foram, pela mesma ordem de 93,7±12,1
vs 71,2±22,7 kg, IMC=38,6 ±4,8 vs 29,1±9,1 kg.m-2, cintura=120,9±9,6 vs
104,5±9,3 cm e massa gorda pelos mesmos critérios de 50,4±4,9% vs 39,4±6,0%
e 44,9±3,7% vs 36,2±4,6%. Todas estas diferenças foram estatisticamente significativas. No primeiro mês (Fase 1) os homens ingeriram uma média 800 a 1000
kcal e as mulheres de 600 a 800 kcal, constando de 70 a 100 gr/dia de proteínas,
30±5 gr de glúcidos, 20±5 gr de gordura, em refeições liofilizadas ou sólidas
fornecidas graciosamente, com expressa renúncia a qualquer outro consumo.
Em termos de percentagens de macronutrientes, estes valores corresponderam
aproximadamente a 20% de glúcidos, 30% de gorduras e 50% de proteínas. Ingeriram à vontade hortícolas duma lista fornecida e foram suplementados com
vitaminas, minerais e oligoelementos. Gradualmente, o regime foi-se tornando
menos restritivo, com reintrodução de alimentação natural, de acordo com o
seguinte esquema: - no segundo mês (Fase 2.a) a refeição artificial do almoço
deu lugar a 150 a 200 gramas de peixe ou carnes magras e foi alargada a lista de
legumes permitidos; - no terceiro mês (Fase 2.b) o mesmo aconteceu também
com o jantar. No quarto mês foram introduzidos os glúcidos, num máximo de
50 gramas por dia, em duas das refeições. A partir do quarto mês começou a
fase de manutenção, actualmente a decorrer ao longo de dois anos. Nesta fase
foi proposto a cada participante um plano nutricionalmente mais “equilibrado”,
caloricamente adaptado às suas necessidades energéticas, em função do peso
obtido e dos níveis de actividade física média previstos. Este esquema alimentar e suas variantes caloricamente equivalentes foi sendo explicado ao longo de
sessões semanais nos primeiros quatro meses.
Houve melhoria clínica e estatisticamente significativa da pressão arterial, da
SAOS, do perfil lipídico, da glicémia e da sensibilidade à insulina avaliada pelo
HOMA e pela relação glucose/insulina. Os efeitos adversos foram cefaleias e
astenia auto-limitados aos primeiros três dias, enfraquecimento ungueal e capi-
lar e obstipação moderada, tendo havido dois casos de gota úrica. Houve uma
ligeira diminuição do ferro e das proteínas plasmáticas. Não houve alterações
renais, hepáticas ou outras laboratoriais. Em conclusão, esta DHGHP revelouse muito eficaz, segura e bem tolerada nesta população de obesos graves com
comorbilidades importantes.
Abstract
When treating severe obese patients displaying resistance to conventional therapeutic schedules, Low Carb Diets must be considered. In order to minimize muscle mass loss, Low
Carb Diets must also be hyperproteic but not hyperlipidic diets. 16 men (49,6±14,8) years and 16 women (47,7±11,3 years) have been subjected to a low carb and hyperproteic
diet. Among the men there were 7 cases of Hypertension, 5 of Obstructive Sleep Apnoea
needing CPAP and one diabetic. Seven women had Hypertension, 1 had Obstructive Sleep Apnoea needing CPAP and two were diabetics. During the study, 7 patients dropped
out or have been excluded: one pregnancy and 6 because they missed two or more control
sessions. In men, baseline and final values have been the following: Weight 108,9±16,7 vs
88,3±14,1 kg, BMI=38.8±4.3 vs 31,2±4,2 kg.m-2, Waist=122,1±10,1 vs 104,7±10,7
cm, fat mass by Tran & Weltman equations =36,6±1,8% vs 28,3±10,0% and by BioImpedance 34,3±4,6%vs 19,2±7,7%. In women weight has gone from 93,7±12,1
to 71,2±22,7 kg, BMI from 38,6 ±4,8 to 29,1±9,1 kg.m-2, waist from 120,9±9,6 to
104,5±9,3 cm and fat mass by the same criteria from 50,4±4,9% to 39,4±6,0% and
44,9±3,7% vs 36,2±4,6%. All these differences have been statistically significant. During
the first month (Phase I) 800 to 1000 kcal have been given to men and 600 to 800 kcal
to women, composed of 70 a 100 gr/day of protein, 30 ±5 gr carbs and 20±5 gr of fat,
under the form of lyophilized meals. These amounts corresponded to 50%, 20% and
30% by the same order. They also could eat “ad libitum” vegetables included in a list and
have received vitamin, mineral and oligoelement supplementation. They refused any other
food or beverage intake. During the second month (Phase II.a) the artificial lunch has
been substituted by 150 to 200 grams of fish or lean meat and more vegetables have been
allowed. During the third month (Phase II.b) the same happened with dinner. During
the forth month (Phase III) carbohydrates were reintroduced until 50 gr per day, divided
in two meals. After the forth month the have resumed “normal” feeding”. This is the followup phase, now in course, with duration of two years. During this phase, each patient
received a personalized exercise and nutritional plan. The rational of this food pattern
has been the subject of weekly sessions during the first four months. During the first four
months there were clinical and statistical significant improvements of: blood pressure, Sleep Apnoea Disorders, lipid profile, glycaemia and insulin sensitivity assessed by HOMA
and by glucose/insulin ratio. Minor side effects have been noted during the first three days,
specially headache and asthenia. Later side effects were two cases of nail weakness and
minor hair loss and two cases of uric gout have also been diagnosed. A slight decrease
of serum iron also appeared. There were no any renal or hepatic damage or laboratory
alterations. Therefore, this study shows the efficacy, safety and good tolerance of this low
carb hyperproteic diet, in this obese population with severe co morbidity.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 49
Estudo CERCO
Introdução e razão de ser
O crescimento da prevalência da obesidade não
encontra paralelo no número de alternativas terapêuticas eficazes e bem aceites. Na realidade, a terapêutica existente para esta epidemia global é escassa
e pouco satisfatória.
Os dois grandes factores patogénicos da obesidade e, portanto, das suas consequências directas,
nomeadamente a diabetes tipo 2 e o aumento do
risco cardiovascular, são o défice de actividade física
e os erros alimentares. Sem esquecer a importância
do défice de actividade física, eventualmente predominante na patogénese desta epidemia dos tempos
modernos,1 este trabalho aborda alternativas de dietoterapia da obesidade.
Os actuais paradigmas nutricionais, quer em prevenção primária,2 quer na alimentação dos desportistas, considerados exemplos de população saudável,3
quer na dietoterapia da obesidade e da sua comorbilidade metabólica,4 enfatisam regimes alimentares
adequados em termos energéticos mas sempre hipolipídicos, ou quando muito normolipídicos, bem
como, exceptuando o caso dos desportistas, regimes
onde as proteínas não necessitam ultrapassar 1gr.
kg-1.dia-1. Até há pouco tempo tem sido esta a norma considerada boa prática, no tocante à ingestão
proteica. Todos estes regimes alimentares, considerados saudáveis, têm em comum serem maioritariamente constituídos por glúcidos Em resumo, as
boas práticas apontam para regimes caloricamente
adequados mas predominantemente glucídicos e
onde as proteínas são limitadas. Não incluindo os
temas ainda controversos dos índices e cargas glicémicas e das hipersensibilidades alimentares, no caso
da obesidade o foco principal tem sido a ingestão de
gordura, tema que está na base de conceitos fundamentais no tratamento da obesidade, como seja a
questão da densidade energética.5 São conhecidos
estudos e meta-análises que mostram que a redução
da percentagem de gorduras no valor energético total (VET), mesmo mantendo uma ingestão calórica
“ad libitum” só por si se associa a perdas de peso,6
embora exíguas, e cujo significado é inversamente
proporcional à magnitude do excesso ponderal. Pessoalmente acreditamos nestes pressupostos e seguimo-los na nossa prática clínica como primeira opção
na correcção alimentar na obesidade, mas cientes da
grande variabilidade de resposta, mesmo assumindo
uma adesão satisfatória ao regime.
50 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Contudo, apesar das preocupações crescentes
com o teor energético e gordo dos alimentos, a epidemia citada não pára de aumentar.7 Em primeiro
lugar porque a existência das citadas “preocupações”
não implica a adopção dos comportamentos adequados. Em segundo lugar porque a adopção de
boas práticas alimentares não exclui o papel determinante das consequências do défice de actividade
física e da sua necessidade, sempre presente independentemente de quaisquer medidas de índole
alimentar. Mas mesmo tendo em consideração estes
pressupostos, e limitando a nossa atenção à componente alimentar, tem-se constatado que centrar apenas as nossas preocupações na redução da ingestão
gorda não tem sido um caminho eficaz para a prevenção e tratamento da obesidade.7 Poderá ser uma
questão de aderência ou de resposta. A Nutrigenética e a Nutrigenómica poderão vir a ter um papel
decisivo na selecção de diversas aborgadens nutricionais para diferentes perfis de indivíduos, como
sucede para a Farmacocinética e para a Farmacodinâmica da obesidade e de outras doenças, mas essas
metodologias ainda estão distantes.
Colocada assim a questão, e sem querer colocar
em causa os paradigmas nutricionais actualmente
prevalentes sobre as proporções relativas dos macronutrientes, será lícito oferecer outras abordagens
nutricionais a indivíduos ou populações que não
respondam satisfatoriamente às abordagens clássicas.8, 9 Há que dispor de novas alternativas, ainda
que de segunda linha. É nesta perspectiva que poderão fazer sentido as dietas hipoglucídicas (DHG)
no tratamento da obesidade. O tema é antigo, desde que Atkins criou a sua famosa dieta cetogénica
há quase cinquenta anos, com os desequilíbrios e
respectivos riscos reconhecidos e que a comunidade mais ortodoxa não se cansa de sublinhar. Só que
modernamente o conceito tem sido revisitado, com
novos dados e novos procedimentos que obrigam a
comunidade científica ligada ao tratamento da obesidade a reflectir. Como em qualquer outro campo
da Ciência, também quem se dedica à Nutrição e/
ou ao tratamento da obesidade o que deverá esperar
é a demonstração da eficácia, efectividade e segurança ou não destas dietas antes de ter posições de
aceitação ou condenação baseadas em preconceitos e não em dados experimentais. Será em função
desses dados, desde que obtidos em estudos metodologicamente válidos e repetidos, que as Dietas
Estudo CERCO
HipoGlucídicas (DHG) deverão ser julgadas como
tendo ou não direito a ter um lugar no arsenal terapêutico da obesidade, que voltamos a sublinhar que
é escasso, e não apenas por desafiarem paradigmas
estabelecidos. Paradigmas estes ainda não totalmente demonstrados à luz da Medicina baseada na evidência, a qual constitui a referência actual e universalmente aceite pela mesma comunidade científica
mais “ortodoxa”
Nos últimos anos vários estudos têm surgido
revelando que as DHG têm importância no tratamento da obesidade por induzirem perdas rápidas
e substanciais que no curto prazo são superiores às
obtidas com regimes convencionais,10,11,12,13,1 pese
embora não se revelem superiores a longo prazo.14
Mesmo não tendo superioridade a longo prazo, não
deve ser por isso que não merecem ser consideradas no armamentário terapêutico, e por isso o actual
“ambiente” científico começa a considerar as DHG
como menos “hereges” desde que efectuadas com
indicação e segurança.8,9 Esta significa evitar os seus
principais riscos, que podem provir do grau maior
ou menor em que estejam presentes outras variáveis
nutricionais que se associam às DHG, designadamente: serem mais ou menos cetogénicas, serem ou
não hiperlipídicas (HL) e poderem ser deficitárias
ou não em micronutrientes essenciais. Assim, um
princípio fundamental é que não se pode colocar
em pé de igualdade todas as DHG. São conhecidos
os efeitos da cetogénese intensa e da acidose que a
acompanha, mas isso é controlável pelos valores da
ingestão glucídica, o que está na base das diferentes
definições existentes de DHG, precisamente dependendo do teor de glúcidos presentes.9 Os inconvenientes de serem hiperlipídicas pode ser atenuado
de duas maneiras: - tendo atenção o tipo de lípidos
que se consomem, primariamente em termos de
saturação e secundariamente o tipo de ácidos gordos constituintes e seu comprimento;15,16 ou então
aumentando significativamente a ingestão proteica, fazendo que as DHG sejam também hiperproteicas (HP) e não HL. Nasce assim o conceito de
dieta hipoglucídica hiperproteica (DHGHP). Deste modo, o objectivo destas não é serem HP em si
mas, por este modo, evitar que sejam HL. Por outro
lado, acresce que há vantagens reconhecidas no aumento do aporte proteico nos regimes muito hipoenergéticos, a nível de eventual preservação parcial
da massa muscular,17,18 que se observa sistematica-
mente nos balanços energéticos muito negativos.
Por fim, quanto aos riscos e carências, terão que ser
prevenidos mediante suplementação adequada e
impedindo o acesso a estes regimes de indivíduos
que apresentem défices, ainda que sub-clínicos que
possam vir a ser agravados com estas dietas. A avaliação médica ou nutricional prévia é naturalmente
obrigatória.
A popularidade e o mau uso das DHG adveio de
proporcionarem perdas rápidas de peso e do efeito
supressor do apetite verificado. Mas há de facto situações onde pode haver conveniência médica em perdas mais rápidas do que os tradicionalmente aceites
dos 0,5 kg a 1 kg semanais, ou mais intensas do que
as clássicas perdas de 5% a 10% do peso. Estas necessidades poderão ser ditadas por comorbilidades
médicas presentes que exijam perdas significativas
em prazos não muito dilatados, como pode suceder
numa consulta hospitalar de obesidade em doentes
com hipertensão arterial ou diabetes de muito difícil controlo apesar da multimedicação; - ou com
situações reumatológicas incapacitantes que só
permitam as tarefas da vida diária mas inviabilizem
programas de exercício, mesmo que de marcha rápida se trate, que apenas será possível após a perda
duma fracção substancial de peso; — ou ainda em
certas Síndromes de Apneia Obstrutiva do Sono
(SAOS), por vezes sem solução operatória e onde o
emagrecimento intenso pode fazer toda a diferença.
Nestes contextos, grande parte da melhoria clínica
da globalidade do doente passa por um emagrecimento significativo. E estes são quase sempre doentes que já tentaram múltiplos esquemas falhados
de emagrecimento, e que, consequentemente, pelas
conhecidas adaptações metabólicas que surgem, são
indivíduos resistentes a quase todas as abordagens
clássicas de emagrecimento. Para já não falar de,
nestes grupos, serem frequentes contra-indicações
clínicas ou impossibilidades aquisitivas de fármacos
anti-obesidade. Mesmo para estes doentes, as DHG
em geral e as DHGHP em particular não são a medida de primeira linha para o tratamento da obesidade
e muito menos para a sua prevenção. Mas poderão
ter um lugar a desempenhar, após falharem as medidas de primeira linha.
À luz das razões expostas decidimos efectuar o
presente estudo, em doentes reais, ou seja nos que
surgem na nossa consulta hospitalar de obesidade,
com todos os seus problemas e comorbilidades.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 51
Estudo CERCO
Quadro 1. Características da população estudada (n=32, 16 de cada sexo)
Idade
(anos)
Altura
(cm)
Peso
(kg)
IMC
(kg.m-2)
Cintura
(cm)
% Massa Gorda
por Antropom.
% Massa Gorda
por Impedância
16 HOMENS
Média
49,6±14,8
167,1±7,2
108,9±16,7
38.8±4.3
122,1±10,1
36,6±1,8%
34,3±4,6%
Limites
20 - 65
153,0-176,5
83,0-1323
31,2-46,0
104,5-135,2
34,1%-39,6%
25,0%-40,8%
16 MULHERES
Média
47,7±11,3
156,6±5,5
93,7±12,1
38,6 ±4,8
120,9±9,6
50,4±4,9%
44,9±3,7%
Limites
30 - 68
149,4-165,7
70,3 – 114,6
31,5 – 48,9
97,0-123,5
41,5%-60,9%
38,1%-51,1%
Por isso o presente estudo foi denominado Estudo
CERCO: CEtogénese e Redução de Comorbilidades na Obesidade. O objectivo do estudo foi avaliar
a eficácia e segurança das DHGHP, ou seja, revisitar
o conceito das velhas DHG cetogénicas, mas utilizá-las duma maneira transitória, muito controlada e
apenas integradas num programa que proporcione
ensino e motivação para a adopção de novos hábitos alimentares correctos para o resto da vida, após.
Dentro deste posicionamento, foi nossa intenção
perceber se há lugar para as DHGHP.
População estudada
O estudo foi submetido ao Concelho de Ética do
Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB) e por
ele aprovado. Foram incluídos aleatoriamente doentes obesos da consulta de obesidade do CHCB,
ao longo do primeiro trimestre de 2008, até perfazer 30 doentes, tendo entrado posteriormente mais
dois por premência clínica, tendo iniciado o estudo
16 de cada sexo. A todos os doentes foi dado à escolha se queriam entrar no estudo ou ser alvo duma
abordagem convencional, tendo sido explicadas as
diferenças. Àqueles que optaram por entrar no estudo foi explicado o funcionamento, duração e deveres dos participantes.
As características antropométricas e de composição corporal estão indicadas no Quadro 1 e as comorbilidades presentes da obesidade no Quadro 2.
Eram doentes com obesidades graves, com história
de resistência ou falência a abordagens anteriores e
com imperiosa necessidade de emagrecer, não só
pela sua obesidade mas também pelas comorbilidades presentes. Para maior facilidade de manejo
foram divididos em 2 coortes iguais. O IMC médio,
nos homens e mulheres respectivamente era de 38,8
e 38,6 kg.m-2, com todos os casos oscilando entre
obesidades de grau 1 e de grau 3, ou seja não havendo casos de pré-obesidade.
Para além das comorbilidades listadas no Qua52 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Quadro 2. Comorbilidades presentes - HTA definida
acima de 140/90 mmHg (segundo os critérios das
Sociedades Europeias de Cardiologia e de Hipertensão
2003)
Homens
Mulheres
HTA
7
7
SAOS
5
1
Diabetes
1
2
dro 2, havia queixas reumatismais relacionadas com
os membros inferiores ou esqueleto axial em 12 das
16 mulheres, que em 6 casos dificultavam a adopção
de hábitos de marcha. Um dos homens tinha tido
anos antes uma crise de podagra.
Foram excluídos do estudo todos os doentes
medicados com insulina, sulfonilureias, hormonas
tiroideias e com alterações clínicas ou laboratoriais
compatíveis com insuficiência renal ou hepática,
ainda que ligeiras. Os diuréticos foram retirados,
as restantes medicações hipotensoras e os antidiabéticos orais foram ajustados tendo em atenção as
modificações alimentares e os doentes foram semanalmente acompanhados.
Depois de elucidados de eventuais dúvidas, todos assinaram a respectiva declaração de consentimento informado.
Desenho do estudo, materiais e métodos
O estudo CERCO é um estudo de 2 anos de duração, iniciado em Abril de 2008. Nos primeiros 4
meses os participantes frequentaram um programa
hospitalar de emagrecimento intensivo. Os restantes
meses são e serão de seguimento. Este artigo aborda
apenas a primeira fase de 4 meses, que é a fase de
perda ponderal na qual se administrou a DHGHP.
Os 20 meses seguintes são designados de fase de
manutenção, presentemente em curso, na qual os
participantes deverão seguir um esquema alimentar já convencional, à luz do que aprenderam em
sessões semanais dos primeiros quatro meses, como
adiante se explica, num valor energético adequado
Estudo CERCO
Quadro 3. Avaliações efectuadas e sua periodicidade – As avaliações mensais foram apenas efectuadas no início
(fase 0) e no fim das fases 1, 2 e 3.
Antes do Início
Estatura
x
Massa, antropometria (cintura, abdómen e anca) e Bio-impedância
x
TSH e cortisol urinário de 24 h
x
Glicémia, caliémia e cetonémia
x
Hemograma, siderémia, função renal e hepática, insulinémia, HbA1c,
Perfil lipídico, uricémia, calcémia, magnesémia e fosfatémia e ionograma sérico
x
e prescrito a cada um, em função das necessidades
energéticas determinadas pela estimação do metabolismo em repouso, peso perdido e níveis médios
de actividade física previstos para cada um.
Antes de decidida a inclusão, os participantes foram avaliados em termos clínicos, antropométricos
e laboratoriais constantes do Quadro 3. Ao longo do
estudo a antropometria, a bio-impedância, a glicemia, a cetonémia e a caliémia foram monitorizadas
semanalmente por questões de segurança. Todos as
outras determinações laboratoriais foram controladas mensalmente de acordo com o Quadro 3. Assim, para além das avaliações semanais, temos quatro momentos básicos de avaliação: antes do início,
ao fim do 1º mês (fim da fase 1), do 3º mês (fim da
fase 2) e do 4º mês (fim da fase 3). Ao longo do presente texto estes quatro momentos são designados
de 0, 1, 2 e 3 respectivamente.
A massa e a composição corporal por Bio-Impedância foram determinadas numa balança de
Bio-Impedância multisegmentar Tanita BC-418,
usando os procedimentos e equações de regressão
do fabricante. O perímetro da cintura foi obtido de
acordo com os procedimentos estandardizados,19
bem como os outros perímetros abdominais e da
anca necessários à determinação da massa gorda
por estes critérios antropométricos, através das
equações de Tran & Weltman.20,21 A altura foi obtida
numa régua Seca Modelo 250 com o indivíduo em
posição antropométrica standard.19
Regime alimentar
Durante os primeiros quatro meses do estudo, a
que se refere o presente trabalho, os participantes
comprometeram-se por escrito que não poderiam
consumir nada mais do que os alimentos fornecidos
pelo programa e os legumes constantes duma lista
fornecida, e nada mais.
Assim, ao longo destes quatro meses, os doentes
recebiam semanalmente nos seus domicílios, por
Semanal
Mensal
x
x
x
x
x
entrega postal sem quaisquer custos, saquetas de
refeições sólidas liofilizadas, com sabores diferentes
mas composição nutricional semelhante, escolhidas
por eles em função dum menu fornecido. Todos os
participantes aprenderam a reconstituir, preparar e
guardar estas refeições, quer em sessões de grupo
semanais de hora e meia no serviço, quer mediante um número de telefone que foi disponibilizado,
onde diariamente uma nutricionista esclarecia as
dúvidas levantadas.
Nestes quatro meses houve sessões semanais em
que se procedia ao ensino e motivação, quer para
outros aspectos logísticos do programa, quer sobretudo para princípios de actividade física e alimentação saudável e adequada para seguirem quando
concluíssem esta fase de 4 meses, ou seja quando retomassem a alimentação convencional. Foram fornecidos esquemas de marcha. Nas últimas consultas
cada paciente recebeu um plano alimentar personalizado, obedecendo aos princípios aprendidos, em
função do peso residual, necessidades energéticas
preditas, padrão de actividade física previsto e comorbilidades presentes. Antes do início de cada sessão, os participantes eram submetidos às pesagens e
avaliação da composição corporal.
Estes quatro meses foram divididos em quatro
fases:
Fase 1 – No primeiro mês cada homem e mulher ingeriu respectivamente 5 a 6 e 6 a 7 carteiras por dia
de refeições hiperproteicas e hipocalóricas, consoante o seu apetite e peso, (apenas uma se limitou a
5 carteiras), divididas em pequeno almoço, meio da
manhã, almoço, meio da tarde, jantar e ceia. A sétima carteira, nos casos que a tomaram, correspondeu a um snack extra. Esta ingestão correspondeu
aproximadamente a 70 a 100 gr de proteínas, 30 ± 5
gr de glúcidos, 20 ± 5 gr de gordura, respectivamente cerca de 20% do valor energético total (VET) sob
forma de glúcidos, 30% de gorduras e 50% de proteínas. Nesta fase podiam e deviam ainda ingerir horVol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 53
Estudo CERCO
Fase 3 – No quarto mês foram intro-
Quadro 4. Hortícolas permitidos nas 3 fases do estudo
Em qualquer fase
“ad libitum”
Em qualquer fase
< 200 g por dia
A partir da fase 2
A partir da fase 3
Agrião
Espargos
Cogumelos
Couves vermelhas
Aipo
Cebola
Couves verdes
Alface
Feijão verde
Couve flor
Alho
Tomate
Nabo
Alho Francês
Beringela
Brócolos
Chicória
Courgettes
Escarola
Espinafre
Grelos
Nabiças
Pepino
Pimento verde
Pimento vermelho
Rabanete
Rúcula
Salsa
Soja
duzidos glúcidos de baixo índice glicémico, mediante uma lista fornecida, ao pequeno almoço, almoço ou
jantar, sem ultrapassar os 50 gramas
diários. Nos snacks intermédios da
manhã e da tarde as carteiras deram
lugar a barras, bolachas ou wafers
hiperproteicas, num total de 2 por
dia. Almoço e jantar mantiveram as
mesmas características.
Dos 32 pacientes que começaram o estudo, apenas 25 o terminaram. Dos sete que saíram, uma foi
por ter engravidado e seis por terem
faltado a pelo menos dois momentos de avaliações e/ou sessões. Nos
casos em que um paciente faltou a
um momento de avaliação utilizouse o sistema LOCF (Last Observation Carried Forward).
Resultados obtidos
A nível antropométrico, o Quadro 5 e as Figuras 1 e
tícolas ad libitum duma lista fornecida, indicada no
Quadro 4, com expressa renúncia de qualquer ou- 2 mostram os resultados obtidos no peso e compotro consumo. Foram também motivados para fazer sição corporal. As perdas obtidas, nos homens (20,6
marcha rápida de 30 a 45 minutos diários, depois kg) e mulheres (22,5 kg), foram respectivamente de
dos primeiros três dias da nova alimentação. Ingeri- 29,0% e de 24,0% para o peso e de 14,3% e 13,6%
ram em média 1,5 a 2 litros de água por dia e fizeram para o perímetro da cintura.
suplementação polivitamínica e mineral incluindo A pressão arterial (PA) diminuiu nos valores indicaoligoelementos.
dos na Figura 3. Do início para o fim do estudo a
Fase 2-A – No segundo mês diminuíram uma carteira descida da sistólica (PAS) de 149,8 ± 22,9 mmHg
por dia, pois passaram a almoçar 150-200 gr. de car- para 131,2 ± 16,4 mmHg foi estatisticamente signine magra ou peixe, em função do apetite, confeccio- ficativa (p<0,001). A descida da diastólica (PAD)
nadas sem gordura, com os hortícolas permitidos, de 92,3 ± 12,6 mmHg para 85,0 ± 9,7 mmHg foi,
cuja lista foi aumentada (Quadro 4) deixando assim em termos estatísticos, apenas tendencialmente sigde ingerir ao almoço as refeições hiperproteicas. As nificativa (p=0,67). No final apenas 3 homens e 3
restantes refeições mantiveram-se iguais, bem como mulheres ainda apresentavam HTA, ou seja valores
o esquema de suplementação. Estas refeições conti- acima de 140 de PAS ou de 90 de PAD, mas com
nuaram a ser no domicílio.
2-B – No terceiro mês o jantar Quadro 5. Evolução do peso e da composição corporal
HOMENS
MULHERES
passou a ser semelhante ao alp
p
Fim
Fim
Início
Início
moço, deixando também de
<0,001
<0,01
88,3±14,1
71,2±22,7
Peso
(kg)
108,9±16,7
93,7±12,1
fazer esta carteira hiperpro-2
<0,001
<0,01
31,2±4,2
29,1±9,1
38.8±4.3
38,6 ±4,8
teica. Nesta altura a marcha IMC (kg.m )
recomendada já era de 45 a 60 Cintura (cm) 122,1±10,1 104,7±10,7 <0,001 120,9±9,6 104,5±9,3 <0,001
<0,05
<0,001
39,4±6,0%
MG-Ant %
36,6±1,8% 28,3±10,0%
50,4±4,9%
min/dia. As mulheres manti<0,001
<0,001
19,2±7,7%
36,2±4,6%
MG-BI %
34,3±4,6%
44,9±3,7%
nham nesta fase 2 a 3 carteiras IMC=Índice de Massa Corporal. MG-Ant %=Percentagem de Massa Gorda avaliada por Antropometria.
MG-BI % = Percentagem de Massa Gorda avaliada por Bio-Impedância
por dia e os homens 3 a 4.
54 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Estudo CERCO
Evolução Antropométrica dos Homens
Evolução Antropométrica das Mulheres
125,0
120,0
115,0
110,0
105,0
100,0
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
20,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Peso kgCint cm
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Peso kgCint cm
%MG BI
Figura 1. Evolução do peso e do perímetro da cintura nos
Homens – peso em kg ou cintura em cm no eixo vertical e
semanas do estudo na horizontal.
controle mais bem conseguido e menor necessidade de fármacos.
A frequência cardíaca, medida no momento das
avaliações da pressão arterial, também diminuiu
de modo significativo: no início era de 83,6 ± 11,1
passando no final para 76,8 ± 12,5 batimentos por
minuto (p<0,05).
Em relação aos três doentes diabéticos, todos passaram a ter glicemias entre os 100 e os 125 a partir da
primeira semana com passagem das suas HbA1c de
7,1, 5,8 e 5,3% para 5,0, 5,4 e 5,0% respectivamente.
Todos os casos de SAOS melhoraram consideravelmente, dois deles deixando de necessitar de CPAP e
nos outros procedeu-se a uma significativa diminuição dos parâmetros ventilatórios.
A nível laboratorial, o Quadro 6 mostra a evolução
dos parâmetros ligados ao metabolismo da glucose
e insulina e o Quadro 7 mostra a evolução do perfil
lipídico. Os valores da significância estatística apresentados apenas se referem à diferença entre o início
do estudo (fase 0) e o final dos 4 meses (fase 3). A
análise de variância e respectiva análise à posteriori
das diferenças entre os resultados no início e no final
de cada fase proporciona significâncias diferentes
para os vários momentos, conforme as variáveis em
causa, motivo porque se optou em apenas comparar
%MG BI
Figura 2. Evolução do peso e do perímetro da cintura nas
Mulheres – peso em kg ou cintura em cm no eixo vertical e
semanas do estudo na horizontal.
Evolução da Pressão arterial (mmHg)
190,0
170,0
150,0
130,0
110,0
90,0
70,0
50,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
PAS 149,8 145,1 142,8 135,5 138,5 136,2 129,2 138,8 124,2 129,3 131,2
PAD 92,3 89,4 88,5 86,2 91,4 85,9 85,8 91,3 80,6 84,7 85,0
Semanas
Figura 3. Evolução da pressão arterial – Em ordenadas os
valores em mmHg e em abcissas os momentos de medição
e respectivos valores médios.
as diferenças da fase 0 para o fim da fase 3.
Clinicamente não houve efeitos adversos importantes.
Quanto a efeitos adversos consideráveis major, apenas a registar o aparecimento de crise de gota úrica,
no segundo mês, em dois doentes que iniciaram o estudo com uricémias borderline, entre os 7 e os 8 mg/
dL em ambos os casos. Um deles tinha antecedentes
de podagra anos antes mas não voltara a ter queixas.
Em ambos foi efectuada a terapêutica anti-inflamatória convencional com bons resultados, sem necessidade de abandonar o estudo, mas apenas interrupção
do programa de marcha de 2 a 4 semanas.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 55
Estudo CERCO
Quadro 6. Evolução da glicemia, insulinémia e HbA1c (Hemoglobina Glicosilada)
Início
Fase 1
Fase 2
Fase 3
p (fase 0 vs 3)
105,9 ± 17,5
92,6 ± 14,4
92,5 ± 10,5
94,1 ± 10,3
p <0,001
Insulinémia (µU.mL-1)
15,7 ± 4,1
8,5 ± 3,7
7,1 ± 4,4
8,5 ± 2,7
p <0,001
HOMA
4,10 ± 1,18
1,72 ± 0,83
1,62 ± 1,05
1,96 ± 0,62
p <0,001
Relação G/I
7,16 ± 2,10
13,88 ± 9,66
17,66 ±13,69
12,21 ± 4,29
p <0,01
HbA1c (%)
4,8 ± 0,7%
4,5 ± 0,6%
4,4 ± 0,4%
4,5 ± 0,4%
p <0,05
Glicemia (mg.dL-1)
De resto, a maioria dos efeitos adversos foram
minor - sensação de fome e fraqueza e, menos vezes,
halitose e cefaleias — que surgiram sobretudo nos
três primeiros dias, sendo auto-limitados desaparecendo de seguida espontaneamente, sem necessitar
de terapêutica específica nem motivando saída do
estudo. Metade dos doentes referiu obstipação (ou
seu agravamento), geralmente a partir da primeira
ou segunda semana, embora cinco doentes tenham
referido melhoria da evacuação. Cerca de metade
dos casos de obstipação cedeu às medidas instituídas de aumento da ingestão líquida e de hortícolas,
e, em alguns casos, de medicação com laxantes de
acção osmótica. A outra metade de pacientes, apesar destas medidas, manteve dejecções significativamente menos abundantes durante todo o tempo de
estudo, em relação aos seus hábitos anteriores, mas
sem que isso viesse a causar distúrbios ou outras
queixas, nomeadamente abdominais, digestivas ou
relacionadas com a evacuação. Apenas esta passou
a ser menos frequente e menos abundante. Metade
das mulheres também referiu queixas de enfraquecimento capilar ou ungueal, surgidas geralmente
a partir do final do primeiro ou segundo mês. De
salientar que não houve nenhum caso de quadros
compatíveis com síndroma de hipoglicemia ou hipotensão, mesmo nos doentes medicados com antidiabéticos orais ou com hipotensores, dado que
estas medicações foram ajustadas à entrada do estudo e, quando necessário, no seu decurso, como
anteriormente referido.
Também não houve efeitos adversos a nível laboratorial (Quadros 8, 9 e 10).
O Quadro 8 refere-se ao eritrograma e ao ferro,
mostrando uma diminuição estatisticamente significativa de alguns parâmetros. Tal como nas tabelas
6 e 7, também na tabela 8 os valores de “p” referidos
são apenas entre o início e o final da fase 3. Não houve modificações significativas do leucograma ou da
VS (15,1 ± 6,2 para 16,4 ±,9 mm), pelo que esses
valores não são apresentados. Em relação à cetonémia ela era de 0,02 ± 0,0 mMol-L -1 antes do estudo,
atingindo o seu máximo de 0,39 ± 0,21 mMol-L -1,
ao fim da primeira semana para depois baixar gradualmente para valores quase iguais aos iniciais:
0,07± 0,07 no fim da fase 2 e 0,03 ± 0,02 mMol-L -1
no final.
O Quadro 9 mostra que em relação aos enzimas
relacionados com a função hepática não se notou
qualquer agravamento desta e, pelo contrário, assistiu-se a uma descida significativa da GGT.
O Quadro 10 refere-se às diferenças no início e
fim do estudo entre alguns iões e fracções do proteinograma. Houve uma ligeira mas estatisticamente significativa diminuição da natrémia, não tendo
havido mais modificações electrolíticas com significado a nível da caliémia, clorémia, fosfatémia, calcémia e magnesiémia. Interessantemente registaram–
se pequenas diminuições significativas de todas as
fracções do proteinograma, com excepção da fracção alfa 1, como se observa no Quadro 10.
Discussão
Em relação à amostra seleccionada – A inclusão de
doentes com as comorbilidades referidas, embora
originada de modo aleatório, correspondeu a uma
intenção dos investigadores, não só por serem doentes representativos duma consulta hospitalar de
Quadro 7. Evolução do perfil lipídico
Colesterol total (mg.100ml-1)
Início
Fase 1
Fase 2
Fase 3
p (fase 0 vs 3)
189,6 ± 35,5
142,3 ± 26,0
149, ± 30,3
169,3 ± 30,1
p <0,01
C-HDL (mg.100ml )
45,1 ± 9,1
40,2 ± 10,2
42,1 ± 10,1
45,8 ± 10,7
ns
Razão Total / HDL
4,36 ± 1,09
3,76 ± 1,10
3,71 ± 1,06
3,86 ± 1,00
p <0,001
C-LDL (mg.100ml-1)
115,4 ± 36,2
87,0 ± 23,1
90,3 ± 27,8
105,6 ± 28,2
ns
Triglicéridos (mg.100ml-1)
138,4 ± 73,0
94,8 ± 34,8
80,7 ± 42,2
85,7 ± 43,1
p <0,001
-1
56 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Estudo CERCO
Quadro 8. Evolução do eritrograma, siderémia e ferritina
Início
Fase 1
Fase 2
Fase 3
p (fase 0 vs 3)
4.710 ± 370
4.630 ± 040
4.580 ± 034
4.470 ± 035
p < 0,001
14,8 ± 1,0
14,5 ± 1,0
14,3 ± 0,9
14,0 ± 1,0
p < 0,001
41,8 ± 2,9%
41,0 ± 3,1%
40,8 ± 2,5%
40,0 ± 2,8%
p < 0,001
VGM (fL)
88,8 ± 3,0
88,6 ± 2,8
89,2 ± 3,1
89,4 ± 2,6
ns
HGM (pg)
31,4 ± 1,2
31,4 ± 1,2
31,4 ± 1,1
31,3 ± 1,1
ns
35,1 ± 0,5
p < 0,05
GVs (Nº x 1012.L-1)
Hemoglobina (g.dL-1)
Hematócrito (%)
CHGM (g.dL )
35,4 ± 0,6
35,4 ± 0,6
35,2 ± 0,5
Siderémia(mg.dL-1)
99,2 ± 31,0
88,± 20,2
93,0 ± 22,0
95,0 ± 23,0
ns
169,1 ± 122,5
164,3 ± 127,6
151,1 ± 106,0
146,4 ± 95,0
p < 0,01
-1
Ferritina (µg-L-1)
GVs=Glóbulos Vermelhos, VGM=Volume Globular Médio, HGM=Hemoglobina Globular Média e CHGM=Concentração da Hemoglobina Globular Média
obesidade, como por serem os que mais necessitam
de perdas ponderais por motivos médicos, como
ainda para testar a segurança desta intervenção em
doentes reais, e não nos casos puros que por vezes
se escolhem para ensaios clínicos. O objectivo não
foi, nem podia ser, emagrecer estes doentes em
quatro meses, mas sim foi diverso: a) por um lado
proporcionar-lhes uma perda ponderal relativamente rápida e intensa, benéfica em termos clínicos e
motivacionais, dado que a maioria tinha múltiplas
tentativas de emagrecimento falhadas, e inclusive
muitos deles eram doentes seguidos na nossa consulta com abordagens convencionais. b) por outro
proporcionar-lhes ensino e motivação para a adopção de comportamentos alimentares e de actividade
física depois de concluída a fase de perda rápida.
Em relação ao nome do estudo – Apesar do significado da sigla CERCO, escolhida para o estudo, a
nossa intervenção não foi baseada na indução de cetogénese significativa, como os resultados mostram,
o que se pode ter ficado a dever à não excessiva e
demasiado prolongada restrição de HCs ou à progressiva capacidade de metabolizar os corpos cetónicos que está demonstrada após algumas semanas
de instituição deste tipo de dietas.22,23
Em relação à evolução ponderal e da composição
corporal – Na linha de outros autores, podemos
considerar notável a eficácia deste programa em termos de peso10 11, 12, 13, 14 e de composição corporal,
particularmente a nível da gordura abdominal,11,13,22
traduzida pelo perímetro da cintura. O facto do serviço não dispor de nenhum método de referência
de avaliação da composição corporal
Quadro 9. Evolução dos parâmetros de função hepática e renal
não permite quantificar estas perdas
e catabolismo proteico
de gordura total e abdominal. Teria
p (fase 0 vs 3)
Fase 3
Início
sido interessante acompanhar por
ns
20,8 ± ,3
22,2- ± 7,6
GOT ou AST (UI.L-1)
densitometria radiológica a evolu-1
ns
25,6 ± 18,6
30,0 ± 18,3
GPT ou ALT (UI.L )
ção da massa gorda e da massa óssea.
-1
p <0,001
18,9 ± 11,9
31,0 ± 19,8
GGT (UI.L )
No entanto, com base no paralelisns
39,8 ± 9,8
38,1 ± 10,3
Ureia (mg.dL-1)
mo entre perda ponderal e redução
ns
0,77 ± 0,13
0,80 ±0,15
Creatinina (mg.dL-1)
ns
5,0 ± 1,2
5,43 ± 1,11
Ácido Úrico (mg.dL-1)
da cintura em ambos os sexos, e com
GOT=Transaminase Glutâmico-Oxalacética, o mesmo que AST=Aspartato-Amino-Transferase.
a massa gorda nos homens, bem
GPT=Transaminase Glutâmico-Pirúvica, o mesmo que ALT=Alanina-Amino-Transferase.
GGT=Gama-Glutamil-Transpeptidase.
patente nas figuras 1 e 2, podemos
inferir (especular?) que a perda de
Quadro 10. Evolução de alguns minerais e fracções do proteinograma
peso terá sido predominantemente à
p (fase 0 vs 3)
Fase 3
Início
custa de gordura e, particularmente
p <0,001
141,4 ± 1,6
143,7 ± 2,9
Sódio (mEq.L-1)
abdominal. É de referir que a nossa
ns
4,56 ± 0,36
4,58 ± 0,26
Potássio (mEq.L-1)
amostra tinha obesidade com mar-1
ns
9,52 ± 0,40
9,44 ± 0,34
Cálcio (mg.100ml )
cado componente abdominal, como
ns
2,20 ± 0,15
2,12 ± 0,18
Magnésio (mEq.L-1)
se depreende do quadro 1. Por isso
ns
4,42 ± 0,33
4,40 ± 0,32
Albumina (g.100ml-1)
utilizámos dois critérios indirectos
p <0,05
7,09 ± 0,45
7,30 ± 0,33
Proteínas totais (g.100ml-1)
-1
p
<0,01
0,75
±
0,09
0,81
±
0,09
Alfa 2 globulinas (g.100ml )
de avaliação da composição corpop <0,05
0,81 ± 0,11
0,87 ± 0,08
Beta globulinas (g.100ml-1)
ral, a bio-impedância segmentar e as
p <0,05
0,93 ± 0,22
1,02 ± 0,28
Gama globulinas (g.100ml-1)
equações de Tran & Weltman, que se
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 57
Estudo CERCO
adaptam bem à totalidade das mulheres e a homens,
desde que estes sejam obesos.20,21
Sabe-se de longa data que sobretudo nas perdas
ponderais obtidas com balanços energéticos muito
negativos, as perdas iniciais são maioritariamente de
água, reflectida pela bio-impedância. No entanto,
quer esta, quer a antropometria, revelam descidas
significativas da massa gorda, o que nos permite,
com as devidas reservas, aceitar que, realmente, terá
havido significativa perda de gordura. É habitual
criticar a bio-impedância porque nas suas equações
de regressão, não reveladas pelo fabricante, a massa corporal entrar com um coeficiente importante,
desvalorizando as modificações da composição corporal em detrimento da variação ponderal, no que
concerne à estimação da massa gorda. Mas isto já
não acontece no modelo antropométrico de Tran
& Weltman que depende sobretudo da modificação
de perímetros abdominais e da anca e os resultados
de modificação da composição corporal são semelhantes.
O registo das calciúrias, hidroxiprolinúrias e outros marcadores de hipercatabolismo ósseo poderia
ter sido uma maneira indirecta de estimar a eventual
perda de massa óssea,24 mas aspectos logísticos relacionados com a dificuldade dos doentes em colherem várias vezes no estudo urina de 24 horas inviabilizaram este procedimento.
Em relação aos programas alimentares, eles foram fornecidos gratuitamente a todos os doentes
pela empresa produtora destas refeições (LEVLaboratório FranceDiet). Os doentes adaptaramse bem ao modo de preparar e de levar as refeições
para casa e para os seus locais de trabalho, não referindo perda de tempo excessiva nem dificuldade
com estes aspectos. A maior dificuldade terá sido
alguma monotonia de sabores referida por alguns
participantes, apesar de terem sido disponibilizados
cerca de 70 sabores diferentes.
Em termos cardiovasculares, a redução da pressão
arterial foi importante e poderá ter a ver não só
com a redução de peso, como com a redução do
teor de sal obtida com a nova alimentação, se valorizarmos a diminuição estatisticamente significativa
da natrémia observada. Esta redução deu-se apesar
da eliminação das terapêuticas diuréticas devido à
diurese que se esperava com o início da dieta e para
diminuir o risco de hipocaliémia. A diminuição que
se observou da frequência cardíaca média, de 83,6
58 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
± 11,1 para 76,8 ± 12,5 foi um dado inesperado,
cuja interpretação é difícil: tanto pode ter a ver com
a perda ponderal, como poderá traduzir um efeito
de treino dos programas de marcha implementados,
como poderá ser desprovida de significado e apenas
traduzir o maior stress no momento da primeira medição da TA do que no fim do programa, tipo efeito
de “bata branca”, dada a concomitância da medição
da frequência cardíaca e da TA.
A grande melhoria da sensibilidade à insulina e da
glicémia (Quadro 6) é dos aspectos mais relevan-
tes, apesar de apenas terem sido utilizados índices
indirectos, e que era esperado à luz da literatura, recentemente revista na nossa universidade (25). É interessante notar que a maior descida deu-se logo no
início da intervenção, decorrente da supressão do
principal estímulo da insulinosecreção, que, como
se sabe, são os HCs. Pela mesma razão, a glicémia,
a insulinémia e os respectivos índices de insulinoresistência voltaram a subir, ainda que ligeiramente
da fase 2 para a fase 3, com a reintrodução dos HCs
na alimentação.
A melhoria do perfil lipídico merece ser destacada
(Quadro 7) e está conforme à literatura sobre este
tópico26 recentemente revista na nossa universidade27 que aponta descidas sobretudo nos triglicéridos
e secundariamente no colesterol. O objectivo destas dietas não é serem hipolipemiantes, mas estes resultados são muito importantes, dado que uma das
maiores críticas que se faz às DHG é o agravamento
do perfil lipídico, o que não acontece se não forem
hiperlipídicas, e particularmente com os ácidos gordos mais provocadores de dislipidémia.
Quanto aos efeitos secundários clínicos, apesar de
minor, implicam vigilância e procedimento apropriados. Para combater a halitose, é importante
não permitir o uso de pastilhas que possam conter
açúcar, contra-indicado ao longo de todo o programa, sendo preferível, se necessário, usar um spray
adequado. A obstipação deve ser combatida com
as medidas habituais, mas sem perder de vista que
é de esperar menor volume fecal, proporcional à
diminuição do conteúdo intestinal. O risco de gota
úrica, com crises verificadas em dois doentes com
uricémia no limite superior do normal, um dos
quais com antecedentes gotosos, poderá levar a
estabelecer como contra-indicação níveis de ácido
úrico moderadamente elevados, ou antecedentes
de gota, independentemente da uricémia. É no­-
Estudo CERCO
tável, e já se conhecia da literatura a ausência de
fome a partir do terceiro dia, em média, quando
se instala a cetose inicial. Contudo, não deverá ser
apenas a cetose a estar na base da não sensação
de fome, dado que a cetose diminui ao longo do
estudo e a fome só surge com a reintrodução dos
HCs na fase 3. Será a partir desta fase que vão ser
necessárias as estratégias aprendidas no programa
de fraccionamento alimentar, escolhas alimentares
acertadas, etc.
Em termos de alterações laboratoriais, foram apenas
sub-clínicas mas merecem alguma reflexão. Merece
destaque a ligeira descida da contagem de eritrocitos com tendência para uma ligeira hipocromia,
acompanhada duma descida da ferritina (quadro
8). Isto permite concluir que poderá ser vantajosa a
suplementação marcial durante estas dietas e acompanhamento com hemogramas periódicos. É de
destacar numa dieta HP a descida, ainda que ligeira,
detectada na maioria das fracções do proteinograma
(Quadro 10). Este dado poderá não traduzir mais
que hemodiluição, a qual poderia estar também na
génese das alterações do eritrograma. De qualquer
forma deverá ser avaliado por estudos ulteriores. É
de frisar a não alteração dos indicadores da função
hepática e renal, como já referido por outros autores
(26, 28)
, dado que as “sobrecargas” renal e hepática têm
sido consideradas os dois principais riscos potenciais das dietas hiperproteicas. O que é fundamental, e foi um dos cuidados deste estudo, é não incluir
nestes regimes nenhum doente com qualquer tipo
de alteração a um destes níveis, ainda que ligeira.
Quanto ao risco de hipocaliémia, um dos nossos
receios, ela nunca se detectou, provavelmente em
virtude da suplementação instituída. Do mesmo
modo não houve outras alterações nos minerais estudados.
As principais limitações do presente estudo, referi­­­
das ao longo do texto, e que justificam a sua replicação com maiores recursos metodológicos, são:
- o facto de não dispormos de nenhum método de
densitometria radiológica, o que permitiria quantificar com mais exactidão as perdas de gordura
total e a sua quantificação regional, bem como o
impacto deste programa sobre a massa óssea, o que
seria relevante; - o registo das calciúrias, hidroxiprolinúrias e outros marcadores de hipercatabolismo ósseo poderia ter sido uma maneira de obviar
a este óbice, mas não foi logisticamente possível a
sua utilização; - a inexistência de laboratório de calorimetria indirecta, com medição dos consumos
de oxigénio e produção de dióxido de carbono,
teria sido importante para estimar a redução de
metabolismo em repouso causada por este tipo de
intervenções e auxiliar as prescrições energéticas
subsequentes. Em termos metodológicos, a maior
limitação deste estudo é a inexistência de grupo
controlo, com ingestão energética semelhante, o
que não permite comparar a eficácia desta intervenção com a duma abordagem convencional. Por
isso centrámos a nossa análise nos parâmetros de
segurança e de eficácia absoluta e não comparada. Ficará sempre por demonstrar até que ponto
os resultados obtidos são divergentes dum regime
equivalente em termos energéticos mas com proporções “convencionais” de macronutrientes. Pensamos que tal comparação não seria possível, pois
que só com regimes indutores de anorexia, neste
caso através de cetogénese controlada, se consegue
adesão a regimes energeticamente tão pobres.
Em conclusão
Esta DHGHP de (muito) baixo valor calórico revelou-se de uma grande eficácia no curto prazo e foi
genericamente segura numa população de obesos
com co-morbilidades significativas. Embora só tenham sido utilizados métodos indirectos de avaliação da composição corporal, as grandes perdas ponderais obtidas correlacionam-se bem com as perdas
de massa gorda e não se confirmaram os receios,
comunmente atribuídos às dietas hipoglucídicas, de
efeitos adversos renais ou hepáticos, nem de alterações nocivas do perfil lipídico, sendo de salientar
uma melhoria a este nível bem como nos indicadores de sensibilidade à insulina.
A intenção deste trabalho não é propor a adopção de DHGHP como medida de primeira linha no
tratamento e muito menos na prevenção, quer da
obesidade quer da Síndrome Metabólica. Enquadrando este estudo nas normas globais que regem o
tratamento da obesidade, aceitamos que esta opção
não seja a mais “natural” numa perspectiva teleológica da nutrição. O mesmo se aplica à generalidade
das intervenções farmacológicas ou cirúrgicas, que
de “natural” nada têm. Só que, para situações patológicas e não naturais, podem ser necessárias transitoriamente medidas igualmente não “naturais”, para
depois se voltar aos comportamentos “naturais” e,
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 59
Estudo CERCO
neste caso, sempre sob vigilância dum médico ou
nutricionista com experiência e habilitado para o
efeito. r
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Correspondência
J L Themudo Barata
e-mail: [email protected]
Anexo - Legenda de siglas encontradas no texto
As siglas não encontradas no texto e que apenas se encontram nos quadros estão explicadas nas respectivas
legendas.
CERCO
CEtogénese e Redução de Comorbilidades na Obesidade
CHCB
Centro Hospitalar da Cova da Beira
cm
Centímetros
CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
DHG
Dietas HipoGlucídicas
DHGHP
Dietas HipoGlucídicas HiperProteicas
DHL
Dietas HiperLipídicas
g
Grama
GGT
Gama Glutamil Transpeptidase
HCs
Hidratos de Carbono
HOMA
HOmesostasis Model Assessment
HTA
Hipertensão Arterial
IMC
Índice de Massa Corporal
PAD
Pressão Arterial Diastólica
PAS
Pressão Arterial Sistólica
SAOS
Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono
SNAF
Serviço de Nutrição e Actividade Física
UBI
Universidade da Beira Interior
VET
Valor Energético Total
VS
Velocidade de Sedimentação
62 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Revisão Breve
Brief Review
Definição de síndroma metabólico
Definition of the metabolic syndrome
Ema Lacerda Nobre
Serviço de Endocrinologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa.
O
síndroma metabólico foi reconhecido há
mais de 80 anos na literatura médica e tem
recebido várias denominações através do
tempo. As primeiras descrições da associação existente entre diversos factores de risco cardiovasculares como a diabetes mellitus, a hipertensão arterial e a dislipidémia, datam dos anos 20 do século
passado. Foi, no entanto Reaven quem iniciou a “era
moderna” do síndroma metabólico, ao descrever em
1988, na conferência de Banting, o Síndrome X, reconhecendo que estes factores de risco cardiovasculares tendem a ocorrer num mesmo indivíduo sob a
forma de um síndroma.
Para Reaven a resistência à insulina constituia
o mecanismo fisiopatológico básico, sendo as suas
componentes consequência da insulinoresistência
sendo, todas elas, factores de risco cardiovascular1.
O Síndroma X proposto por Reaven1 incluía as
seguintes componentes:
• Resistência à captação da glucose mediada pela
insulina.
• Intolerância à glucose;
• Hiperinsulinismo;
• Aumento dos triglicéridos das VLDL;
• Diminuição do colesterol das HDL;
• Hipertensão arterial.
A descrição inicial de Reaven não incluía a obesidade, posteriormente referida com base na evidência de que a acumulação de tecido adiposo intraabdominal é fundamental para o aparecimento das
alterações metabólicas descritas2.
Ao longo dos anos várias têm sido as denominações dadas à agregação dos vários factores de risco
cardiovascular, sendo a de Síndroma Metabólico a
mais aceite.
Considera-se que o síndroma metabólico constitui uma constelação de factores de risco de origem
metabólica que ocorrem no mesmo indivíduo e que
se acompanham de um aumento do risco de doença
cardiovascular e de diabetes mellitus tipo 2.
Uma vez que a doença cardiovascular continua a
ser a principal causa de morte, e que esta é condicionada pelos múltiplos factores de risco que integram
o síndroma metabólico, o interesse que este suscita
mantém-se actual, o que se reflecte no aparecimento
de vários critérios diagnósticos para este síndroma.
Os mais aceites são os definidos pela Organização
Mundial de Saúde (WHO), pelo National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP ATP III) e mais recentemente pela International Diabetes Association (IDF).
Em 1999 a World Health Association propôs
como critério de síndroma metabólico a presença
de insulinoresistência (definida como captação da
glicose < ao quartil mais baixo para a população
estudada em clamp euglicémico) associada a 2 ou
mais dos seguintes factores de risco3:
• Hipertensão arterial ≥140/90 mmHg;
• Hipertrigliceridémia (≥ 150 mg/dl) e/ou ↓ C –
HDL ( < 35 mg/dl H e <39 mg/dl M);
• Obesidade central (cintura/anca > 0,9 H e > 0,85
M) e/ou IMC >30 kg/m2);
• Microalbuminúria ≥ 20µg/24 horas/albumina/
creatinina ≥30 mg/g.
Esta definição revelou-se complexa e difícil de
implementar na prática clínica uma vez que impõe a
realização de clamp euglicémico hiperinsulinémico,
técnica elaborada para avaliar a insulinoresistência,
remetendo a sua utilidade apenas para trabalhos de
investigação.
Em 2001 um grupo de peritos constituíram o
NCEP ATP III, tendo definido novos critérios para
o diagnóstico de síndroma metabólico 4. De acordo com o NCEP ATP III, o síndroma metabólico é
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 63
Síndroma metabólico
Quadro 1. IDF- Critérios de definição de Síndroma
Metabólico
Obesidade Central – de acordo com o perímetro abdominal
específico por etnias (Quadro 2)
Mais 2 dos seguintes:
• Triglicéridos elevados >150 mg/dl
(ou tratamento específico para esta alteração lipídica)
• HDL-col baixo < 40 mg/dl nos homens ; < 50 mg/dl nas
mulheres
(ou tratamento específico para esta alteração lipídica)
• Pressão Arterial elevada: sistólica ≥ 130 mmHg e diastólica
≥ 85 mmHg
(ou tratamento ou diagnóstico prévio de hipertensão)
• Glicemia de jejum elevada: glicemia ≥ 100 mg/dl ou
diabetes mellitus tipo2 previamente diagnosticada*
*Acima de 100 mg/dl recomenda-se a realização de PTGO, mas não é necessária
para a definição do Síndroma.
definido pela presença de 3 ou mais dos seguintes
factores de risco:
• Circunferência da cintura >102 Homem; >88 Mulher;
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl;
• Diminuição do colesterol das HDL (<40 mg/dl
Homem e <50 mg/dl Mulher);
• Hipertensão arterial ≥130 / ≥ 85 mmHg;
• Glicémia de jejum ≥110 mg/dl.
A definição de síndroma metabólico do NCEP
ATP III inclui variáveis facilmente objectiváveis na
prática clínica, o que permite uma aplicação mais
abrangente da mesma. No entanto não obriga à
existência de obesidade abdominal como parte integrante do síndroma, reconhecido factor de risco
independente cardiovascular.
A existência de múltiplas definições de S. Metabólico dificulta a comparação dos vários trabalhos
realizados sobre esta matéria.
No sentido de uniformizar a definição de síndroma metabólico e de estabelecer uma definição que
permitisse identificar indivíduos com risco cardiovascular e de diabetes acrescido, a IDF reuniu um
grupo de especialistas de todo o mundo, que editaram a nova definição de síndroma metabólico5.
Os novos critérios da IDF requerem a presença
de um perímetro abdominal aumentado em simultâneo com 2 outros factores de risco cardiovasculares. (Quadro 1)
Em relação à definição de síndroma metabólico
do NCEP ATP III, a IDF propõe valores mais baixos
de glicemia de jejum, e obriga à presença de obesi64 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Quadro 2. Valores específicos do Perímetro Abdominal
para as diferentes etnias
Grupo étnico
Perímetro abdominal
europídeos
Homem
Mulher
≥ 94 cm
≥ 80 cm
Sul Asiáticos
Homem
Mulher
≥ 90 cm
≥ 80 cm
Chineses
Homem
Mulher
≥ 90 cm
≥ 80 cm
Japoneses
Homem
Mulher
≥ 85 cm
≥ 90 cm
Etnias da América
Central e do Sul
Utilizar recomendações de Sul Asiáticos
até existirem dados mais específicos
Etnias da África
Sub-Sahariana
Utilizar recomendações dos Europeus
até existirem dados mais específicos
Populações Árabes
do Oriente
Mediterrânico e
Médio Oriente
Utilizar recomendações dos Europeus
até existirem dados mais específicos
dade abdominal.
É sabido que existem diferenças étnicas em relação às variáveis antropométricas, nomeadamente em
relação aos valores de circunferência da cintura que
definem obesidade abdominal e que se associam a
um risco aumentado de desenvolver diabetes mellitus. Nos asiáticos, por exemplo, esse risco é maior
para valores de perímetro abdominal mais baixos,
comparando com os indivíduos europídeos6.
A nova definição do síndroma metabólico da
IDF contempla estas diferenças raciais, definindo
valores de circunferência da cintura específicos,
para os vários grupos étnicos. (Quadro 2)
A definição de Síndroma Metabólico da IDF, integra critérios facilmente mensuráveis, o que permite uma larga aplicação na clínica. Considera critério
obrigatório para a definição de Síndroma Metabólico a presença de obesidade abdominal, reconhecido
factor de risco cardiovascular independente.
Define valores específicos de perímetro abdominal para os vários grupos étnicos, que definem obesidade abdominal, o que irá permitir a comparação
de resultados entre trabalhos realizados em vários
países e vários continentes. r
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Correspondência
Ema Lacerda Nobre
email: [email protected]
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 65
66 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Revisão Breve
Brief Review
Obesidade visceral, patologias associadas e aumento
do risco cardiovascular
Visceral obesity, associated pathologies and increased cardiovascular risk
José Silva Nunes
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Curry Cabral
Resumo
A obesidade é uma doença crónica caracterizada por um excesso
de massa gorda. Esta, sobretudo se depositada a nível intra-abdominal, está associada a aumento da resistência à acção da insulina,
constituindo um factor de risco para o desenvolvimento de várias
patologias. A obesidade, per se ou secundariamente à insulinoresistência que lhe está associada, constitui um indiscutível factor
independente de risco cardiovascular.
As evidências dos últimos anos revelaram o extremo dinamismo
funcional do adipócito (sobretudo se de localização intra-abdominal), obrigando a encarar o tecido adiposo como um verdadeiro
órgão endócrino responsável pela integração de sinais endócrinos,
metabólicos e inflamatórios para a homeostase de vários sistemas
orgânicos. O adipócito é responsável pela síntese de um variado
conjunto de substâncias (adipocinas) com acções que passam pelo
controlo central do apetite, até à interferência na regulação dos níveis de pressão arterial, na hemostase, na inflamação subclínica, nos
metabolismos glucídico e lipídico, entre outros.
A gordura visceral, além de ser um tecido metabólico extremamente activo, é um órgão endócrino altamente dinâmico. O
adipócito produz e secreta várias adipocinas interferindo, directa
ou indirectamente, nos diversos passos da aterogénese. O tecido
adiposo visceral parece produzir várias dessas adipocinas de forma
mais activa do que o tecido adiposo subcutâneo.
Tanto a insulino-resistência como a aterosclerose estão associadas a uma maior actividade inflamatória subclínica. Esta poderá ser
encarada como a ponte de ligação entre a obesidade, a síndrome
metabólica e o aumento do risco cardiovascular.
Palavras-chave: Obesidade visceral, insulino-resistência, adipocinas, risco cardiovascular, aterogénese.
A
obesidade é, actualmente, considerada um
importante problema de saúde pública em
virtude do seu carácter epidémico. Além da
influência do estilo de vida errático sobre o aumento de peso, sem dúvida que a influência genética tem
o seu papel.
A deposição de massa gorda, sobretudo a nível
visceral, está associada a aumento da resistência à
acção da insulina, constituindo um factor de risco
para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 e pato-
Abstract
Obesity is a chronic disease characterized by an accumulation of excessive
fat mass. In particular when fat depots are intra-abdominally located, they
give rise to an increase in insulin resistance as well as an increase risk for
the development of several pathologies. Obesity, per se or secondary to the
associated insulin resistance, is unquestionably an independent cardiovascular risk factor.
Evidences from the last years period have revealed the extreme dynamism
of the adipocyte (principally if within abdomen). Adipose tissue is a true
endocrine organ responsible for the assimilation of endocrine, metabolic
and inflammatory signals for homeostasis of several organic systems.
Adipocytes are in charge of the synthesis of a wide quantity of products
(adipokines) with several actions, namely central appetite control, blood
pressure regulation, and haemostatic control. They are also able to get in
the way of glucose and lipid metabolism and to increase low grade inflammation.
Visceral fat is an extremely active metabolic tissue and a highly dynamic endocrine organ. The adipocyte synthesizes and secretes quite a lot of
adipokines that will interfere in atherogenesis, either in a direct or indirect
way. Adipocytes from the visceral adipose tissue seem to produce those
adipokines in a more vigorous form than adipocytes from subcutaneous
location.
Insulin resistance and atherosclerosis are both associated with a low
grade inflammation. This inflammatory process could be seen as a link
between obesity, the other components of the metabolic syndrome and the
increase in cardiovascular risk.
Key words: Visceral obesity, insulin resistance, adipokines, cardiovascular risk, atherogenesis.
logia cardiovascular. A obesidade, per se ou secundariamente à insulino-resistência que lhe está associada, constitui um factor independente de risco
cardiovascular. A obesidade constitui, igualmente,
factor de risco para várias outras patologias. Além
das alterações condicionadas pelo efeito mecânico
(cuja patologia melhor exemplificativa é a disfunção
articular), a obesidade conduz a várias alterações a
nível dos metabolismos glucídico e lipídico, dos mecanismos de controlo da pressão arterial, da hemosVol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 67
Obesidade visceral
tase, da função gonadal, etc.
A estratificação da obesidade tem a ver com o
risco que está associado a cada grau. Por exemplo, a
obesidade grau I está associada a um risco 2,8 vezes
maior de desenvolvimento de hipertensão arterial,
mas se for grau II ou III, o risco já será 3,8 vezes
maior. A obesidade grau I associa-se a um aumento de risco de 59% para doença isquémica cerebral
enquanto a obesidade grau II ou III já se encontra
associada a um aumento de risco de 75%. Contudo,
a estratificação tem maior expressão em relação ao
risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo
2: um risco 3,4 vezes maior, no caso da obesidade
grau I, e um risco 6,2 vezes maior, no caso da obesidade grau II. Igualmente, em relação às complicações mecânicas decorrentes da obesidade também
se faz sentir a diferença; a obesidade grau I associase a um aumento de risco de 87% para doença articular degenerativa enquanto a obesidade grau II ou
III já se encontra associada a um aumento de risco
de 139%.
O tecido adiposo foi encarado, até um passado
não muito distante, unicamente como uma almofada corporal e um dos principais depósitos energéticos do organismo. Contudo, as evidências dos últimos anos revelaram o extremo dinamismo funcional
do adipócito, obrigando a encarar o tecido adiposo
como um verdadeiro órgão endócrino responsável
pela integração de sinais endócrinos, metabólicos e
inflamatórios para o controlo da homeostase energética. O adipócito é responsável pela síntese de um
conjunto variado de substâncias com acções que
passam pelo controlo central do apetite, até à interferência na regulação dos níveis de pressão arterial,
na hemostase, ou na inflamação subclínica.
Contudo, as características do adipócito diferem consoante se trate de células adiposas com
localização visceral ou de adipócitos subcutâneos.
Os primeiros apresentam maiores dimensões e, por
conseguinte, maior capacidade de libertar ácidos
gordos livres para a circulação. São, também, menos
sensíveis à acção da insulina e apresentam maior
densidade de receptores adrenérgicos; assim, são
muito mais susceptíveis de sofrer lipólise do que os
adipócitos com localização no tecido celular subcutâneo. Por outro lado, como célula endócrina, o adipócito visceral tem uma maior capacidade secretora
de hormonas e outros factores pró-inflamatórios e
68 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
pró-aterogénicos.
Das várias substâncias secretadas pelo adipócito
(adipocinas), a adiponectina é aquela com características mais benéficas, tendo uma acção insulinosensibilizadora e anti-aterogénica. Tal é conseguido
através da sua acção a nível do músculo e fígado,
contrariando os fenómenos que conduzem à insulino-resistência, e pela inibição de vários dos passos
da aterogénese (diminuição dos níveis de moléculas
de adesão, inibição da transformação dos macrófagos em células espumosas, inibição da migração e
proliferação das células musculares lisas, ...).
A quase totalidade das restantes adipocinas apresenta propriedades nefastas. A leptina pode induzir
aumento da pressão arterial e aceleração da aterogénese pois tem uma acção simpático-mimética e
conduz a aumento do stresse oxidativo e à migração/proliferação das células musculares lisas, entre
outras acções. O angiotensinogénio, além de ser o
“substracto” para o eixo renina-agiotensina-aldosterona, inibe a síntese de óxido nítrico e aumenta o
factor de transcrição NF-kB (que é o responsável
pela resposta celular a várias agressões) bem como
os níveis das moléculas de adesão; tal resulta em aumento da pressão arterial e aceleração da aterogénese. A interleucina-6 acelera o processo aterogénico,
aumentando os níveis das moléculas de adesão e a
migração/proliferação das células musculares lisas,
reduz a sensibilidade à insulina e aumenta (a nível
hepático) a síntese de produtos de fase aguda, como
a proteína C reactiva. O factor de necrose tumoral
alfa (TNF-α) induz uma redução da sensibilidade
à insulina, um aumento da pressão arterial e uma
aceleração da aterogénese. O TNF-α aumenta a actividade do eixo renina-agiotensina-aldosterona, os
níveis das moléculas de adesão e a expressão do factor NF-kB; igualmente, tem a capacidade de reduzir
a bio-disponibilidade do óxido nítrico e acelerar a
apoptose das células endoteliais. A resistina, além
de induzir um aumento da insulino-resistência a
nível muscular e hepático, também aumenta a concentração das moléculas de adesão. O adipócito
também secreta factores pró-trombóticos, como o
inibidor-1 do activador do plasminogénio (PAI-1).
Como descrito acima, várias das adipocinas conduzem, directa ou indirectamente, a uma aceleração do
processo aterogénico. As adipocinas podem interferir na disfunção endotelial e nos primeiros passos
Obesidade visceral
da iniciação da placa de aterosclerose, bem como na
progressão da mesma; podem, igualmente, interferir no processo de desestabilização e posterior ruptura da placa.
O conceito de obesidade, sobretudo visceral,
como equivalente de condição pró-inflamatória
deve-se à síntese de citocinas pró-inflamatórias pelo
adipócito mas, também, à sua síntese nos macrófagos infiltrados entre os adipócitos. À medida que o
indivíduo vai aumentado a sua massa adiposa, ocorre uma hipertrofia adipocitária e consequente tentativa de aumento do suporte vascular. O próprio
adipócito secreta algumas substâncias que induzem
aumento da angiogénese mas, também, produtos
que “chamam” células monocíticas para o seu interstício. O suporte vascular acaba por ser insuficiente,
verificando-se a morte de uma quantidade cada vez
maior de adipócitos e um maior aporte de células
monocíticas. Tal acaba por resultar num círculo vicioso, cursando com uma situação de inflamação
crónica.
Segundo a hipótese do solo comum, considerase que a inflamação subclínica seria o ponto de partida comum à etiopatogenia da insulino-resistência,
por um lado, e ao desenrolar dos vários passos da
aterogénese, por outro. Tal explicaria o risco cardiovascular aumentado presente nas situações que
cursam com insulino-resistência, como a obesidade
visceral; segundo aquela hipótese não seria a insulino-resistência per se o factor de risco cardiovascular,
mas ambas as condições (insulino-resistência e doença cardiovascular) seriam as faces visíveis de um
mesmo processo – a inflamação subclínica. Desde
os trabalhos originais de Paul Ridker, a proteína C
reactiva de alto peso molecular (hs-CRP) tem sido
encarada como um bom marcador de risco cardiovascular. O poder de predição da hs-CRP, face a um
evento cardiovascular, é ainda maior do que um dos
principais marcadores clássicos de risco cardiovascular - a concentração de LDL-colesterol. Contudo, a conjugação do doseamento dos dois factores
(hs-CRP e LDL-colesterol) num indivíduo acresce,
exponencialmente, a informação sobre o risco cardiovascular que lhe está associado.
Um aumento marcado no número de adipócitos
viscerais (obesidade visceral ou central) conduz a
um estado de menor sensibilidade às acções da insulina, a nível dos vários órgãos-alvo. O conjunto
de patologias, cujo factor etiopatogénico comum se
crê ser a insulino-resistência, constitui a síndrome
metabólica.
Segundo a definição mais recente (da Federação
Internacional de Diabetes, em 2005), para que um
indivíduo seja considerado como tendo síndrome
metabólica é condição sine qua non que ele apresente obesidade de tipo central. Esta define-se, na
população europeia caucasiana, como a presença
de um perímetro da cintura superior a partir de 94
centímetros no homem e de 80 na mulher. Para as
restantes raças são definidos outros limiares de perímetro na cintura; por exemplo, esse limiar é maior
na população americana e menor na asiática. Para
o diagóstico de síndrome metabólica, para além da
presença de obesidade central, é necessário a presença de mais dois entre os quatro parâmetros seguintes:
• Glicemia em jejum acima de 100 mg/dl;
• Trigliceridemia acima de 150 mg/dl;
• Concentração de partículas de colesterol HDL
acima de 40 mg/dl no sexo feminino e de 50 mg/
dl no feminino;
• Níveis de pressão arterial acima dos 130/85
mmHg.
A obesidade é considerada como um factor independente de risco cardiovascular. A obesidade
também se encontra associada a várias patologias
que constituem, por sua vez, outros factores de risco cardiovascular, tais como a hipertensão arterial,
a diabetes mellitus tipo 2, a dislipidemia, o estado
pró-coagulante, etc. Vários estudos têm demonstrado que a população obesa apresenta uma maior
prevalência de doença coronária isquémica e insuficiência cardíaca congestiva. De igual forma, apresentam maior incidência de eventos agudos coronários
e cérebro-vasculares e, globalmente, uma maior taxa
de mortalidade atribuível à doença cardiovascular.
Apesar de, indiscutivelmente, a obesidade (traduzida pelo valor do índice de massa corporal IMC) constituir um factor de risco cardiovascular,
para cada valor de IMC existem diferenças consoante o padrão de distribuição da gordura corporal.
Conforme descrito acima, existem importantes
diferenças anatomo-fisiológicas entre o adipócito
subcutâneo e aquele com localização intra-abdominal. Tal traduz-se em acção diferencial sobre o
metabolismo glucídico e lipídico e na sua diferente
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 69
Obesidade visceral
capacidade de interferir sobre diversos outros sistemas homeostáticos. Assim, além de se verificar
um aumento da doença cardiovascular com o IMC,
dentro de cada grau de obesidade, verifica-se uma
proporcionalidade entre o perímetro da cintura e o
risco cardiovascular. r
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Correspondência
José Silva Nunes
e-mail: [email protected]
72 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Alerta Clínico
Clinical alert
Falência hepática induzida pelo propiltiouracilo em crianças
Hepatic failure induced by propylthiouracil in children
Alberto Galvão-Teles
NEDO – Núcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade. Lisboa; Hospital CUF Infante Santo. Lisboa
O
propiltiouracilo (PTU) e o metimazole
(MTI) são os dois fármacos antitiroideus
de síntese que se utilizam no tratamento
médico na doença de Graves.
Numa carta ao Editor do New England Journal of Medicine, SA Rivkees e DR Mattison1 chamam à atenção para o facto do PTU provocar falência hepática
e morte em crianças, o que não sucede com o MTI.
Baseia-se esta observação em relatórios da Food and
Drug Administration (FDA) e dos dados apresentados no simpósio realizado em 28 Outubro de 2008
no National Institute of Child Health and Human
Development, sob o tema Hepatic Toxicity Following
Treatment for Pediatric Graves Disease: estes autores
sugerem que o PTU não deve ser um fármaco de
primeira linha no tratamento da doença de Graves.
Numa mensagem, de 14 de Abril de 2009, aos
membros, a Endocrine Society² apoia a posição defendida por Rivkees e Mattison, considerando que
o MTI deve ser o fármaco a utilizar no tratamento
da doença de Graves.
Os dados utilizados tanto por Rivkees e Mattison, como pela Endocrine Society, são poderosos.
Nos EUA são tratados anualmente, com fármacos antitiroideus, 4.000 doentes em idade pediátrica
com doença de Graves, 40% com PTU.³
O PTU induz falência hepática em 1 de 2.000 ou
4.000 crianças tratadas, mas o número de casos em
que o PTU induz lesão hepática reversível pode ser
10 vezes maior.³ É realçado, contudo, que o verdadeiro número de casos com doença hepática induzida pelo PTU é desconhecido.³ Pelo contrário, não
estão descritos casos de morte ou falência hepática
com o metimazole.3,4
Embora o número de crianças com doença
de Graves seja muito menor que o número de adultos com esta doença, dos 42 casos de falência hepá-
tica grave pelo PTU descritos, até hoje, na literatura,
13 foram em crianças e dos 13 que necessitaram de
transplante hepático 4 foram realizados na idade pediátrica (entre 1990 e 2002).2
A avaliação periódica da função hepatocelular
não parece ser efectiva no manejo do risco de falência hepática.³
Em Portugal, não foi até hoje realizado qualquer
transplante por falência hepática fulminante induzida por PTU, quer na idade adulta quer pediátrica (de acordo com os hepatologistas responsáveis
pelos 3 centros de transplantação do país, centros
de transplantação do Curry Cabral de Lisboa, dos
HUC de Coimbra e do Hospital de Santo António
do Porto).
Pode concluir-se, deste modo, que não sendo
possível avaliar no laboratório a função hepática,
de maneira a evitar o risco de falência hepática, o
único processo de se evitar qualquer caso fatal ou
a necessidade de recorrer ao transplante hepático,
só é possível não utilizando o PTU no tratamento
destes doentes.
Bibliografia
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Graves Disease Meeting: October 28, 2008. Conference Proceeding.
htpp://bpca.nichd.nid.gov/outreach/index.cfm
4. Russo MW, Galanko JA, Shrestha R et al. Liver transplantation for
acute liver from drug induced liver injury in the United States. Liver
Transpl 2004; 10: 1018-23
Correspondência
Alberto Galvão-Teles
e-mail: [email protected]; [email protected]
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 73
74 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Actualização Clínica
Clinical update
Climatério e menopausa *
Climaterium and menopause
Manuel Neves-e-Castro
Clínica de Feminologia Holistica, Av. Antº. Augº. Aguiar 24 Lisboa 1050-016, Portugal
1. Introdução
A menopausa, etimológica e clinicamente, é apenas
a data da última menstruação espontânea, após uma
ausência de um ano.
Por uso impróprio desta palavra, menopausa é
usada para se referir o climatério, que deriva do grego (klimakter) escada. É uma escada descendente
da função dos ovários que marca a transição da fase
reprodutiva para a não reprodutiva da vida da mulher. É o invés do que se passa na puberdade, que é
também uma escada, mas ascendente, e que marca a
transição para a fase reprodutiva da vida da mulher.
Por isso, de agora em diante, se referirá o climatério
e não a menopausa.
Este é um tema de grande importância clínica e
epidemiológica que tem sido amplamente discutido, principalmente nos meios de comunicação social, com grande destaque para os possíveis perigos
dos tratamentos hormonais que são geralmente
preciosos para o alívio dos sintomas e para a melhoria da qualidade de vida. Tudo teve início em 2002
* Na Bibliografia (fim do capítulo) são mencionadas as fontes de informação recomendadas para melhor compreensão deste problema e a forma de
as pesquisar.
Optou-se por não se indicar uma referência bibliográfica a cada facto descrito para não interferir com a melhor leitura de um texto didáctico, como
é este, especialmente destinado aos clínicos. Inseriram-se quadros e tabelas
para leitura e fixação mais fácil de factos importantes e assim se evitarem
os sublinhados no texto.
quando na imprensa se fez eco dos primeiros resultados do estudo Women’s Health Initiative (WHI)
realizado pelos National Institutes of Health (NIH)
nos EUA. Anunciou-se um aumento de riscos (carcinoma da mama) da ordem dos 23% o que induziu
muitos a interpretarem que 23% das mulheres tratadas iriam ter um cancro da mama… Foi um erro de
interpretação trágico porque os relatores do WHI
(intencionalmente !?...) omitiram que se tratava de
um aumento de 23% no risco relativo, o que na realidade significava apenas um acréscimo de 0,8 mulheres por cada 1.000 durante 1 ano, submetidas a uma
terapêutica estroprogestativa contínua, por via oral,
em mulheres com uma média etária de 63 anos e
(assintomáticas !!!), portanto sem qualquer relação
com os grupos etários mais jovens que incluem as
mulheres que têm sintomas (afrontamentos, suores
nocturnos, etc).
Os problemas relacionados com o climatério
exigem actualmente do ginecologista uma sólida
formação em medicina interna e muito bons conhecimentos de psicologia. O ginecologista que trata
esssas mulheres tem que ser “gente” para criar empatia, ser “médico” para conhecer e estudar todos os
problemas de que a mulher pode sofrer e, finalmente, ser “especialista” para usar os seus conhecimentos
e técnicas específicas da especialidade.
Não se podem conceber clínicos, nesta área, que
sejam só bons especialistas, médicos razoáveis e sem
tempo para serem “gente”.
Será feita, neste capítulo, uma revisão da:
• Fisiologia do climatério;
• Sintomas e sinais frequentes;
• História clínica;
• Exame objectivo;
• Exames complementares;
• Identificação de factores de risco;
• Cardiovasculares;
• Oncológicos;
• Ósseos;
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 75
Climatério e menopausa
• Resumo de identificação de problemas;
• Aconselhamento terapêutico;
• Os agentes terapêuticos hormonais;
• As vias e esquemas de administração.
2. Fisiologia do climatério
O ovário é um orgão misto: é uma glândula de secreção interna (esteróides sexuais) e de secreção
externa (óvulos).
À nascença o ovário está dotado de uma enorme
população de ovocitos que se vai reduzindo progressivamente até à menarca e, ainda muito mais, daí até
à menopausa.
A secreção de estrogéneos, pelos folículos, aumenta muito a partir da puberdade e reduz-se progressivamente após a menopausa.
O funcionamento endócrino e exócrino dos folículos é estimulado por duas hormonas do lobo anterior da hipófise: as hormonas foliculoestimulante
(FSH) e luteinizante (LH) ambas também estimuladas por uma hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH) produzida no hipotálamo; esta, por
sua vez, depende, entre outras, da acção reguladora
do cortex cerebral.
À medida que se aproxima o climatério há um
aumento progressivo da FSH que pode ser devido à
menor secreção de inibina e de estradiol pelos folículos (ambos com um efeito de retroacção negativa
sobre a unidade hipotálamo- hipofisária). O excessso de produção de FSH e LH poderia resultar numa
maior secreção de estradiol pelos folículos, mas o
que se verifica é o contrário. Isto porque, ou os folículos (teca interna e granulosa) estão deficientes em
receptores para FSH e LH ou porque os níveis elevados de FSH e LH (que se doseiam por métodos
imunológicos) representam isoformas de FSH com
muita imunoactividade e fraco efeito biológico.
Por vezes um excesso de LH pode luteinizar o
estroma ovárico, podendo segregar mais testosterona e causar nessas mulheres um certo grau de hirsutismo (mais frequente na face).
Recorde-se que, na via da biossíntese dos esteróides sexuais, o colesterol transforma-se em progesterona e esta, através da síntese de androgénios,
em estrogéneos. É por um novo efeito enzimático
(aromatase) que os androgéneos irão dar origem
aos estrogéneos.
76 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Enquanto que nos folículos o capital enzimático
está completo, no estroma não há aromatase e por
isso, se acumulam androgéneos que não se transformarão em estrogéneos. Já o corpo amarelo é tambem deficiente em aromatase e em desmolase (que
cinde a cadeia lateral da progesterona; por isso se
acumula progesterona que é segregada).
Estas interacções do Sistema Nervoso Central
→Hipotálamo→Lobo Anterior da Hipófise→Ovários
permitem também compreender um pouco a fisiologia da menopausa precoce: ou a FSH é produzida
com pouca bioactividade e muita imunoactividade
(FSH elevada) ou os folículos tornam-se refractários a um estímulo normal por não conterem receptores para FSH (e daí níveis baixos de estradiol com
muito fraco efeito de retroacção negativa sobre a hipófise, o que justifica os níveis elevados de FSH).
De qualquer forma a sintomatologia e a terapêutica quer da menopausa natural como da precoce
são equivalentes, o mesmo se passando também
com a menopausa cirúrgica (ovariectomia bilateral
em mulheres jovens), e até nas agenésias gonadais.
3. Sintomas e sinais mais frequentes
VASOMOTORES
UROGENITAIS
[__] Afrontamentos
[__] Dispareunia
[__] Suores nocturnos
[__] Secura vaginal
[__] Insónias
[__] Polaquiúria
[__] Cefaleias
[__] Incontinência
[__] Palpitações
[__] Diminuição da líbido
[__] Depressão
[__] Síndrome uretral
[__] Irritabilidade
[__] Fadiga
Índice de Kupperman (1)
Sintomas
Intensidade (0 a 3) Coeficiente Pontuação
Afrontamentos
(x) 4
Parestesia
(x) 2
Insónia
(x) 2
Nervosismo
(x) 2
Depressão
(x) 1
Vertigens
(x) 1
Fadiga
(x) 1
Artralgia/Mialgia
(x) 1
Cefaleias
(x) 1
Palpitações
(x) 1
Zumbidos
(x) 1
Total
Sintomas: Leves – até 19; Moderados – 20 a 35; Intensos – mais de 35.
Climatério e menopausa
Os sintomas mais incomodativos e frequentes
são os chamados afrontamentos e rubores súbitos
(flushes e flashes), que são sensações, de ocorrência
súbita, de calor principalmente na cabeça. Podem
acompanhar-se de suores nocturnos exagerados,
que contribuem também para as insónias de que se
queixam muitas mulheres.
Isto deve-se a uma disfunção do centro termoregulador do hipotálamo que está sob o controlo
dos estrogénios circulantes. É curioso notar que,
por exemplo nas disgenésias gonadais não tratadas,
não há referência a afrontamentos. No entanto, se se
fizer uma terapêutica estrogénica e depois fôr suspensa, então essa mulher já tem afrontamentos. Por
isso, se admite que o centro termoregulador só dá
origem a afrontamentos se tiver estado previamente
exposto ao efeito de estrogénios.
O sistema nervoso central é não só um alvo para
os esteróides sexuais, como também um órgão em
que os mesmos são sintetizados.
As actividades neuronais e as conexões sinápticas são reguladas pelas hormonas sexuais. Por isso,
na sua carência, surgem sintomas de ordem psíquica
(tais como irritabilidade, humor depressivo, choro
fácil, diminuição da líbido, falta de memória e de
concentração). Estas perturbações, com redução da
auto-estima, podem causar crises de ansiedade que
a mulher compensa através dos prazeres gustativos
(polifagia, consumo de doces) e menos exercício,
que vão contribuir para o excesso de peso e até para
a obesidade.
A falta de estrogénios causa também um certo
grau de insulinorresistência que é um dos componentes da síndrome metabólica. Quando há insulinorresistência é necessário que o pâncreas segregue
mais insulina para que nas células, menos permeáveis, entre a quantidade de insulina necessária à homeostase. Há, portanto, em circulação mais insulina
do que é normal. Daí resulta um aumento da lipogénese (obesidade) e de triglicéridos (o principal
factor de risco cardiovascular nas mulheres).
Outros componentes da sindrome metabólica
são a hipertensão arterial e a baixa do colesterolHDL (factor de protecção cardiovascular), porque os
estrogénios em baixa concentração não conseguem
estimular a síntese hepática da apolipoproteina-A1.
Os sinais mais visiveis na pós-menopausa são
a atrofia da mucosa vaginal (secura que causa dis-
pareunia) e da pele, com tendência para a queda
de cabelo. As mamas tornam-se mais flácidas. Os
ossos tornam-se menos densos por falta de sintese
do colagéneo ósseo, menor formação óssea e maior
reabsorção, o que é visivel por densitometria óssea e
pela radiografia da coluna (vértebras em cunha, por
fracturas de afundamento) e do colo do fémur, com
desaparecimento das linhas de Singh, o que contribui para a osteopénia, osteoporose e fractura.
Assim a típica mulher pós-menopáusica, descompensada, tem uma grande diminuição da sua
qualidade de vida, com reflexos a nível social e profissional.
4. História clínica
Nunca é demais acentuar que o primeiro contacto
do médico com a mulher é fundamental para que se
estabeleça uma boa relação de confiança, sem a qual
muitos tratamentos falham.
O médico deve levantar-se para a receber, deve
tratá-la pelo seu primeiro nome e iniciar a conversa
com perguntas não médicas, como saber o local da
residência, profissão, família, etc.
Só depois dará início à história clinica, que nunca deve começar por fazer uma série de perguntas. É
preferivel inquiri-la simplesmente “o que é que a traz
por cá, D. Fulana?”, “Em que posso ajudá-la?”, etc.
A partir daí o médico experiente conduzirá um
interrogatório sem deixar de lhe dizer que a menopausa não é uma doença e que muitas mulheres têm
os mesmos sintomas, todos eles elimináveis.
Depois de se conhecerem todos os dados é indispensável uma história sexual; pode obter-se simplesmente com uma pergunta “Sente prazer nas suas
relações sexuais?” A sua resposta é um ponto de partida para se obterem mais informações.
Nos antecedentes pessoais é indispensável saber a
data da menarca, tipo de ciclos menstruais, número de gravidezes, data da 1ª gravidez, amamentação,
peso dos filhos (estes dados podem alertar para insulinorresistência e definem também a protecção
contra o cancro da mama), problemas ginecológicos e tratamentos efectuados, os medicamentos que
está a tomar e porquê, cirurgias anteriores, exames
clinicos e complementares anteriores, etc. Nunca
esquecer de perguntar se há alergias medicamentosas e outras. Se se cansa facilmente? Má tolerância
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 77
Climatério e menopausa
ao frio? Dores précordiais?
Na história familiar é obrigatório saber se há casos de cancro da mama ou do cólon, diabetes (tipo 1
ou 2) e outras doenças de predominância familiar.
O exame objectivo
Medição da altura, perímetro abdominal e da anca.
Peso e bioempedância para determinação da percentagem de gordura. (A medição do perímetro
da cintura correlaciona-se significativamente com
a obesidade vísceral, com a insolinorresistência e
com a síndrome metabólica). Medição da pressão
arterial e frequência cardíaca.
O exame tem que ser completo!
Começar pela cabeça com a observação do cabelo, pele da face (acne?, seca?, hirsustismo?), olhos
e pupilas (exoftalmo?). Segue-se o pescoço com a
palpação das cadeias ganglionares, das carótidas, da
tiroideia. As mamas devem ser cuidadosamente observadas em várias posições antes de se proceder à
palpação e compressão dos mamilos, para ver se há
secreção hemática ou láctea. Palpação das axilas.
A auscultação cardíaca também faz parte do exame (Sopros? Arritmias?).
Palpação abdominal (fígado e baço).
O estudo dos membros inferiores é importante
(edemas?, varizes?).
Só depois destes exames é que se fará o exame
ginecológico (Vulva? Vagina lisa? Friável? Cistocelo? Rectocelo? Prolapso? Colo do utero? Colposcopia?)
Estudar a fresco a citologia da parede vaginal
(atrofia?). E antes do exame bimanual (será feita
colheita cervicovaginal para teste de Papanicolaou
a que pode seguir-se teste de lugol).
5. Exames complementares
• Citologia cv (Papanicolaou);
• Densitometria óssea DEXA (coluna lombar e colo
do fémur);
6. Informação sobre os factores de risco
CANCRO DA MAMA
[__] Antecedentes familiares directos
[__] Menarca precoce
[__] Irregularidades menstruais
[__] 1ª gravidez ≥ 35 anos
[__] Nuliparidade
[__] Não aleitamento
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
[__] Doença isquémica arterial
[__] Peso
[__] Tensão arterial
[__] Colesterol
[__] Triglicéridos
[__] HDL
[__] Cigarros / dia
CANCRO ENDOMÉTRIO
[__] Obesidade
[__] Diabetes
[__] Hipertensão não controlada
OSTEOPOROSE
[__] Raça
[__] Sedentarismo
[__] Massa óssea reduzida
[__] Ingestão insuficiente de lacticínios
[__] Tabagismo
[__] Antecedentes familiares osteoporose
[__] Magreza
[__] Nuliparidade
Explicar os riscos
• É mais fácil apresentar os riscos absolutos do que os riscos
relativos.
• Um risco é raro quando ocorre em menos de 10 de cada
10.000 mulheres por ano; é muito raro se ocorrer em menos
de 1 por cada 10.000 mulheres por ano.
NAMS position statement. Menopause 2008.
• Hemograma, V.S., PCR, fibrinogénio, transaminases, fosfatase alcalina, glicémia e insulina em jejum,
colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, creatinina,
ácido úrico, Ionograma, FSH, PRL, estradiol, TSH,
f T4, urina tipo 2 e asséptica, pesquisa de sangue
oculto nas fezes;
• Mamografia, ecografia mamária;
• Ecografia ginecológica (c/sonda vaginal);
• Ecografia abdominal;
78 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Exemplos de risco absoluto, risco relativo, risco
atribuível
• Se comprar um número da lotaria, terá 1 oportunidade em
um milhão de ganhar (risco absoluto).
• Se comprar cinco números da lotaria, a oportunidade será
cinco vezes maior, ou simplesmente 5 em um milhão.
•As oportunidades de ganhar aumentam 5 vezes,
(risco relativo).
• A diferença entre os dois riscos é de 4 em um milhão
(risco atribuível).
Climatério e menopausa
MULHER
Risco atribuível, ou de excesso
(que é o mais importante para a clínica)
Risco de doença coronária1*
Não fumador
risco atribuível, ou de excesso.
mg/dl 150 200 250 300
mmol/l 4 5 6 7 8
180
7. Resumo de identificação de problemas
120
180
160
Pressão Sistólica (mmHg)
140
a) Riscos cardiovasculares:
• Para aterosclerose;
• Para AVC;
• Para doença coronária.
120
180
160
140
120
180
160
140
CHD Risk Over 10 Years
(Framingham CHD Risk Score)
Assess CHD risk and years since last menstrual period
Years Since Last Menstrual Period
<5
6 to 10
Very low (<5%)
HT OK
HT OK
Low (5% to <9%)
HT OK
Moderate (10% to 20%)
HT OK
HT OK
(Choose transdermal)
(Choose transdermal)
High (more than 20%)
120
180
160
120
mg/dl
70
160
Anos
180
140
120
60
160
Anos
180
140
120
50
160
Anos
180
140
120
40
160
Anos
180
140
120
160
30
140
mmol/l
180
Anos
160
140
• Risco cardiovascular?
• Risco mamário?
• Risco p/osteoporose?
• Riscos metabólicos?
Fumador
mg/dl 150 200 250 300
mmol/l 4 5 6 7 8
4
5 6
7 8
150 200 250 300
Colesterol
mmol/l
mg/dl
Pressão Sistólica (mmHg)
A diferença entre o risco de base, subjacente, e o risco após
receber TH é denominada
140
120
4
5 6
7 8
150 200 250 300
Colesterol
Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Atherosclerosis
1998;140:190-208.
DECISION ABOUT DURATION OF USE: continued moderate-to-severe symptoms; patient
preference; weigh baseline risks of breast cancer vs osteoporosis.
Manson JE e Martin KA. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4567-75
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 79
Climatério e menopausa
TH e tromboembolismo venoso (TEV)
• O TH oral aumenta o risco de TEV nas mulheres
pós menopausa
• O risco de TEV com TEP ou TE é menor em mulheres com
menos de 60 anos. O TH não reduz a mortalidade total nas
mulheres com mais de 60 anos.
• O risco de TEV com TE é menor pela via transdérmica.
• Estes riscos são classificados como raros.
NAMS position statement. Menopause 2008.
b) Riscos Mamários: atenção à história familiar!
Atenção à densidade mamária elevada que pode
ocultar uma neoplasia, nas mamografias.
Biópsia por punção?
TH e risco de CA mama
• O aumento de risco absoluto com TEP no WHI é raro (4 a 6
casos adicionais por 10.000 mulheres tratadas durante mais
de 5 anos).
• O TE no WHI não mostrou aumento de risco após 7 anos.
NAMS position statement. Menopause 2008.
(Click a question number for a brief explanation, or read all explanations.)
1.
Does the woman have a medical history of any breast cancer or of ductal
carcinoma in situ (DCIS) or lobular carcinoma in situ (LCIS)?
2.
What is the woman's age?
This tool only calculates risk for women 35 years of age or older.
3.
What was the woman's age at the time of her first menstrual period?
4.
What was the woman's age at the time of her first live birth of a child?
5.
How many of the woman's first-degree relatives - mother, sisters, daughters have had breast cancer?
6.
Has the woman ever had a breast biopsy?
6a. How many breast biopsies (positive or negative) has the woman had?
6b. Has the woman had at least one breast biopsy with atypical hyperplasia?
7.
What is the woman's race/ethnicity?
80 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Climatério e menopausa
As Hormonas causam o Cancro?
O Cancro da Mama
O Risco Relativo aumentado de Cancro da Mama com
os estrogénios mais progestagénios durante 5, 6 anos é
comparável ao aumento de risco de Cancro da Mama para
uma mulher que consome uma bebida alcoólica por dia ou
que tem um Índice de Massa Corporal de 24, em comparação
com 22.
Risco acumulado de cancro
da mama por 1000 mulheres
Os raríssimos cancros que possam eventualmente surgir
durante os tratamentos hormonais eram muito
provavelmente cancros pré-existentes e silenciosos
cujo crescimento foi estimulado pelas hormonas.
70
Sem terapêutica hormonal (TH)
60
Álc
oo
l
Riscos de Cancro da Mama
de acordo com diferentes factores
Nada está provado nesse sentido !
50
e
ad
sid
e
Ob
TH 5 anos
40
ca
ti
êu
ap
ter al
Semrmon
ho
Desporto
30
20
10
0
45
50
60
65
70
75
Idade (anos)
c) Riscos Ósseos
O Cancro da Mama
O risco de cancro da mama com os E+P combinados
contínuos é mínimo.
Factos sobre a Osteoporose (National
Osteoporosis Foundation: www.nof.org)
É necessário tratar 1250 mulheres (NNH) durante 1 ano até
que se diagnostique 1 cancro da mama (o que é equivalente
ao risco relativo de 23%!)
• 80% das pessoas osteoporóticas são mulheres.
• As mulheres perdem até 20% da sua massa óssea nos 5 a 7
anos após a menopausa.
• Cerca de uma em cada duas mulheres com mais de 50 anos
irá ter uma fractura osteoporótica nos anos seguintes.
• Cerca de 24% das pessoas com fracturas osteoporóticas, e
com mais de 50 anos de idade, morrem no ano seguinte à
fractura.
• Se bem que não haja cura para a osteoporose pode no
entanto ser tratada para evitar a sua progressão, com
os seguintes medicamentos: alendronato, Ibandronato,
residronato, ácido zoledrónico, ranelato de estrôncio,
estrogénios, SERM’s, hormona paratiroideia.
Factos sobre a Osteoporose (National
Osteoporosis Foundation:www.nof.org)
• A Osteoporose é uma doença caracterizada por massa óssea
baixa e deteriorização estrutural do tecido ósseo, causando
fragilidade óssea e um aumento de susceptibilidade para
fracturas, especialmente do colo do fémur, coluna e punho,
se bem que possa ser afectado qualquer osso.
• Cerca de 85-90% da massa óssea do adulto é adquirida aos
18 anos nas raparigas. Criar ossos fortes durante a infância e
adolescência pode evitar a osteoporose mais tarde.
• Em conjunto as seguintes medidas podem melhorar a saúde
óssea e evitar a osteoporose:
a)Ingerir as quantidades recomendadas de Cálcio e vitamina D.
b)Exercícios físicos em carga e exercícios de reforço muscular
c) Abstenção de tabaco e de excessos de álcool
d)Falar com o médico sobre o estado ósseo
f )Fazer uma densitometria óssea e tomar a medicação
apropriada.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 81
Climatério e menopausa
Factores de risco clínico: chave para fractura
Risco de Fracturas
Score T do colo do fémur mais:
• A densidade mineral óssea (DMO) é apenas um dos factores
de risco para fracturas; há um grande espectro de riscos
para fracturas num grande conjunto de indivíduos com
osteopénia.
• Idade
• Fractura prévia com pequeno traumatismo
• Tabaco
• Artrite Reumatóide
• Excesso de ingestão de álcool (>2 unidades/dia)
• História de fractura da anca nos pais
• Uso prévio ou actual de corticosteróides
Adaptado de Kanis et al. Osteoporos Int 2005
Densitometria Óssea
• O melhor sistema é a absorciometria de Raios X de dupla
energia (DEXA).
• Considera-se normal um score T maior que -1, osteopénia
entre -1 e -2.5 e osteoporose com score T abaixo de -2.5.
• O score T representa o desvio padrão em relação a um
adulto jovem normal. Há um outro score Z que mede o
desvio padrão em relação a um adulto normal com mesma
idade
• A OMS desenvolveu um alogaritmo para a revisão de
fracturas que calcula a probabilidade de nos 10 anos
seguintes se vir a ter uma fractura do colo do fémur,
vertebral, antebraço ou húmero, entrando em linha de
conta com a DMO e outros factores de risco, que no
alogaritmo FRAX são a idade, sexo, história de uma fractura
osteoporótica, uso prolongado de corticoesteróides, artrite
reumatóide, outras osteoporoses secundárias, uma história
de fractura do colo do fémur nos pais, índice de massa
corporal baixo, tabagismo e consumo exagerado de álcool.
(www.nof.orgfrax_patch.htm)
Classificação de diagnóstico da osteoporose de acordo
com a Organização Mundial de Saúde
Classificação Score-T
Normal
≥ -1,0
Osteopenia (massa óssea baixa)
≤ -1,0 e ≥ -2,5
Osteoporose
< - 2,5
Osteoporose grave < -2,5 e história pessoal
de fractura patológica
Adaptado da Organização Mundial de Saúde 1994
82 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Climatério e menopausa
Doses mínimas que protegem o osso
Estradiol oral 0,25 a 1 mg
Estradiol (adesivo)
12,5 a 50 µg
Estradiol (gel)
1a5g
Tibolona
1.25 mg
8. Eliminação dos riscos e sintomas:
a) Exercício físico diário (60 minutos de marcha,
ginástica de manutenção)
b) Alimentação adequada e fraccionada;
c) Sintomas: se não houver contraindicação;
• na pós menopausa recente: estrogénios (se for histerectomizada) ou estrogénios + progestagénios; de
início é preferível o esquema sequencial. Se triglicéridos aumentados ou hipertensão arterial, ou glaucoma, usar a via transdérmica. Se colesterol HDL
baixo (preferir via oral).
• na pós menopausa tardia: E (na histerectomizada)
ou E+P (baixa dosagem); estrogénios via vaginal
(se atrofia) ou tibolona.
d) Se houver riscos cardiovasculares usar:
• Estatinas;
• Diuréticos;
• Hipotensores.
e) Se houver risco mamário usar:
• Tibolona;
• Raloxifeno.
f) Se houver risco ósseo:
• Exercício e alimentação;
• Bisfosfonatos;
• Ranelato de estrôncio;
• Estrogénios;
• Tibolona;
• Raloxifeno;
• Cálcio;
• Vitamina D.
Alimentos ricos em cálcio2
Alimento
Valor (em mg)
Queijo Flamengo (30% gordura)
850
Queijo da Serra Curado
815
Sardinha conserva em azeite
445
Pó achocolatado (elevado teor gordura)
422
Queijo Camembert (Nacional)
300
Amêndoa (miolo)
266
Couve Galega (cozida)
264
Figos secos
235
Iogurte, Magro, Açucarado (aromatizado)
152
Leite , gordo
120
Leite, magro
120
Alimentos ricos em vitamina D1,2
Alimento
Unidades
Internacionais % DDR
Óleo de Fígado de Bacalhau, 1 colher de sopa
924
231
Salmão cozinhado, 100 gr
284
71
Cavala cozinhada, 100 gr
352
88
Atum, conserva em óleo, 90 gr
144
36
Sardinhas, conserva em óleo, drenada, 100 gr
184
46
Leite magro, baixas calorias, fortificado com vitamina D, 1 copo
98
25
Margarina, fortificada, 1 colher de sopa
62
16
Cereais prontos a comer, fortificados com 10% de DDR
de vitamina D, 1 taça*
52
13
Ovo, inteiro**
36
9
Medicação aprovada pela FDA para a osteoporose
Osteoporose
pós-menopáusica
Medicação
Nome
genérico Preparado
Intervalo
entre doses Prevenção Tratamento
Estrogénios
Vários
Vários
√
Alendronato Comprimido
Diário,
semanal
√
Risedronato Comprimido
Diário, √
semanal
mensal
Ibandronato
Comprimido
Ibandronato
Injectável (IV) 3/mês
Mensal
Zoledronato
Injectável (IV) Anual
Raloxifeno
Comprimido
Diário
Calcitonima
Spray nasal
Diário
Teriparatida
Auto-injecção Diário
(SC) (até 2 anos)
√
√
√
√
√
√
√
√
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 83
Climatério e menopausa
g) se houver riscos metabólicos:
• Se insulino resistência: metformina;
• Estatinas;
• Alimentação;
• Exercício.
9. Contraindicações para TH:
Contraindicações absolutas para se iniciar um
TH
• Gravidez
Os referidos tratamentos hormonais quando não haja
contraindicação, têm como único objectivo a eliminação dos
sintomas (afrontamentos, suores, irritabilidade, disfunções
sexuais) e assim contribuir para a melhoria da qualidade de
vida.
Quando iniciar TH
O início logo após a menopausa tem grandes benefícios
para a saúde e pode reduzir a mortalidade total e os riscos
cardiovasculares
(cont’d)
NAMS position statement. Menopause 2008.
• Tromboembolismo venoso
• Embolia pulmonar
Duração do TH (cont’d)
• Carcinoma do endométrio, recorrente
É aceitável:
• Carcinoma da mama, recorrente
• Nas mulheres conscientes dos benefícios/riscos
• AVC
• Com as doses eficazes indicadas para a prevenção de fracturas osteoporóticas e perda de massa óssea quando outras
terapêuticas não sejam apropriadas.
• Enfarte do miocárdio
• Neoplasias estrogénio dependentes
• Sob supervisão médica.
NAMS position statement. Menopause 2008.
Contraindicações relativas para se iniciar um
TH
• Sangramento vaginal, sem diagnóstico
• Nódulo mamário, não investigado
Durante os tratamentos, e também quem não faça, devem
fazer-se mamografias, análises de colesterol, medição da
pressão arterial e da densidade óssea para assim se evitarem
cancros da mama, aterosclerose e fracturas ósseas.
• História de carcinoma do endométrio
• História de carcinoma da mama
• História familiar pesada de CA da mama
• História de tromboembolismo venoso
• História familiar de tromboembolismo
• História de embolia pulmonar
10. Possíveis efeitos secundários dos TH
• Sangramentos uterinos
• Corrimentos vaginais
• Mastalgia
• Náuseas
• Os tratamentos não devem ser iniciados depois dos 60
anos.
• De acordo com todos os consensos das Sociedades
Científicas Internacionais não há qualquer limite de tempo
para duração desses tratamentos desde que se obtenham
os benefícios e não haja efeitos secundários.
Indicação dos tratamentos
com progestagénios
• Só recomendável para mulheres com útero intacto que
fazem TE.
• Podem estar indicados em associações com TE vaginais,
se houver efeitos sistémicos.
• Distensão abdominal
NAMS position statement. Menopause 2008.
• Retenção de líquidos nas extremidades
Terminologia sobre vários tipos de tratamentos
estroprogestativos
• Cefaleias (enxaqueca)
• Estonteamento
Tratamento
Estrogénio
Progestagénio
• Irritação da pele (pelos adesivos)
Cíclico
Dias 1-25
Últimos 10-14 dias
do ciclo
11. Agentes terapêuticos disponíveis, doses e
esquemas
A escolha de qualquer tratamento baseia-se sempre numa
análise dos benefícios em relação aos seus riscos possíveis.
84 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Cíclico-combinado
Dias 1-25
Dias 1-25
Contínuo-cíclico
(também chamado
contínuo-sequencial)
Diariamente
10-14 dias por mês
Contínuo-cíclico
(também chamado
contínuo-sequencial;
ciclo longo
Diariamente
14 dias todos
2-6 meses
Contínuo-combinado
Diariamente
Diariamente
Climatério e menopausa
Doses diárias aceitáveis de progestagénios
para a protecção do endométrio
Benefícios e Riscos dos Serm´s
Regime sequencial
1. não estimulam o endométrio
Noretisterona (Ac) 10 mg nos últimos 10-14 dias de um ciclo
de 28 dias
2. não aumentam a densidade mamária
Medroxiprogesterona (Ac) 10 mg nos últimos 14 dias de um
ciclo de 28 dias
Riscos
Didrogesterona 10 a 20 mg nos últimos 14 dias de um ciclo de
28 dias
Benefícios
3. tem efeito benéfico ao nível ósseo
1. induzem sintomas vasomotores
2. induzem riscos vasculares
Regime contínuo
Noretisterona (Ac) 1 mg
Medroxiprogesterona (Ac) 2.5 a 5 mg
Benefícios e Riscos da Tibolona
Drospirenona 2 mg
a)A tibolona deve ser usada com cuidado em mulheres idosas
em que a relação potencial benefício/risco possa ser menor
do que nas mulheres com menos de 70 anos de idade.
Doses iniciais de TH
b)Nas mulheres mais idosas a vantagem da tibolona em
relação à THS e raloxifeno é não induzir um risco
protrombótico.
Didrogesterona 5-10 mg
Doses diárias mais baixas usadas com TE sistémico:
• 0.5 mg oral micronizado 17ß-estradiol
• 0.01-0.025 mg transdérmico 17ß-estradiol (adesivo, gel)
Doses baixas de progestagéneo:
• 1.5 mg MPA medroxiprogesterona oral
• 0.1 mg ac. Noretisterona oral
• 0.5 mg drospirenona oral
• 50-100 mg progesterona micronizada oral
c)Em comparação com o raloxifeno a tibolona reduziu o risco
de fracturas não vertebrais (RR 0.26).
d)Em comparação com a THS a tibolona diminui em mulheres
sem história de cancro da mama o risco de cancro da mama
(RR 0.68) e do cancro do cólon (RR 0.69).
e)A tibolona deve ser evitada em mulheres muito idosas e
osteoporóticas, com risco de AVC e nas que têm cancro da
mama ou que têm um risco aumentado
Doses baixas de tibolona
• 1.25mg / dia
NAMS position statement. Menopause 2008.
Benefícios e Riscos dos Estrogénios isolados
Benefícios
1. alívio dos sintomas vasomotores
2. melhoria dos sintomas psíquicos
3. manutenção da massa óssea
4. podem reduzir problemas urogenitais
5. reduzem a incidência de cancro do cólon
Riscos
1. cancro da mama?
Benefícios e Riscos da Tibolona
Deve usar-se:
• na prémenopausa recente nas mulheres de tipo asténico,
com humor depressivo, diminuição da líbido e osteopénia.
• quando a THS induz mastodínia ou aumento da densidade
mamográfica.
• a dose inicialmente prescrita é de 2,5 mg/dia, que
posteriormente se reduz para 1,25mg (eficaz para o osso
mas menos eficaz para a sintomatologia vasomotora).
• não utilizar a tibolona para tratamento dos sintomas
vasomotores em mulheres que tiveram cancro da mama.
2. cancro do endométrio
3. tromboembolismo venoso
4. Acidente Vascular Cerebral
Benefícios e Riscos dos Progestagénios
HT e Mortalidade Total
• O TH pode reduzir a mortalidade total quando iniciada logo
após a menopausa
Benefícios
• Tanto TE como TEP podem reduzir a mortalidade total
quando iniciados em mulheres com menos de 60 anos
1. protegem o endométrio da acção dos estrogénios, evitando
hiperplasia
• O TH não reduz a mortalidade total nas mulheres com mais
de 60 anos.
2. reduzem o risco de cancro do endométrio
NAMS position statement. Menopause 2008.
3. reduzem os sintomas vasomotores
Riscos
1. aumentam a densidade mamária
2. aumentam o risco para o cancro da mama
3. induzem riscos cardiovasculares
4. podem aumentar a pressão arterial
5. podem ter efeitos androgénicos
• A Sociedade Internacional de Menopausa mantem a sua
recomendação de que os tratamentos hormonais devem
ser prescritos sempre que indicados
• O uso de hormonas após a menopausa e até aos 60 anos
de idade tem um risco mínimo mas tem benefícios
substanciais.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 85
Climatério e menopausa
12. O que toda a mulher deve seguir:
1. Inicie uma dieta mediterrânica, comendo:
a) Preferir pão integral e cereais
b) Preferir vegetais (tubérculos) vegetais verdes e legumes (feijão, ervilha, cenoura, bróculos, tomate, etc.)
c) Preferir peixe (salmão, atum, etc.)
d) Preferir fruta fresca (maçãs, citrinos, etc.)
e) Eliminar a manteiga
f ) Bastante azeite
14. Os Mitos… e as Realidades...
Os Mitos…
1
• Uma mulher “menopáusica” não precisa de tratamentos
especiais.
• Os tratamentos hormonais são muito perigosos (Cancro
da Mama, Doenças Cardiovasculares, AVC)
• Se se decidir prescrevê-los é preferir optar por hormonas
naturais
• Os fitoestrogénios são uma opção igualmente eficaz e
sem riscos
g) Um pouco de vinho tinto
h) Bastante chá (verde ou preto)
i) Nozes
2. Iniciar um programa de ginástica de manutenção e fazer
exercício, o mais possível: andar muito a pé.
3. Manter-se mentalmente activa;
4. Reformular o estilo de vida;
5. Tomar os seguintes nutrientes essênciais:
As últimas notícias …
2
• Com a diminuição dos tratamentos hormonais (TH)
assistiu-se a uma redução do número de cancros da mama
(CaM).
• Os TH têm riscos se prolongados por mais de 5 anos.
• O risco de CaM desaparece logo que se suspendem os TH.
a) Vitamina A
4.000 UI/dia,
b) Vitamina B6
5-10mg/dia,
c) Vitamina C
500-1.000 mg/dia,
d) Vitamina D
800-1.200 UI/dia,
e) Vitamina E
200-400 UI/dia,
As Realidades…
f ) Ácido fólico
0.5-1.0 mg/dia,
g) Cálcio
100 mg/dia,
• Os resultados do estudo WHI não se podem aplicar à
práctica clínica e têm erros graves que se demonstraram.
h) Magnésio
250-400 mg/dia,
i) b-caroteno 5.000 UI/dia,
6. Para a prevenção de aterosclerose (aconselhável)
a) Lovastatina ou simvastatina (para a prevenção primária e secundária, respectivamente)
b) Aspirina (50-100 mg/dia)
c) Inibidores do enzima conversor de angiotensina (IECA)
13. Conclusão
O que foi exposto, se para muitos é informação necessária e suficiente, para outros não responde cabalmente aos mitos que circulam.
As convicções são inimigos mais perigosos da verdade
do que as mentiras
Friedrich Wilhelm Nietzsche
Por isso, apresentam-se seguidamente esses mitos com o contraposto das verdadeiras realidades.
86 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
• Os 3 primeiros anos de um TH aumentam o risco de CaM,
que diminui daí em diante.
3
• A população estudada tinha 63 anos de média etária, era
assintomática, e foi submetida a um tratamento com um
único medicamento e sempre com a mesma dose, tanto
para as mais novas como para as mais idosas.
As Realidades…
4
Os CaM que se diagnosticarem até pelo menos aos 10 anos de
TH correctos já estavam presentes e adormecidos na mama.
Não foram causados pelos TH. Foram apenas
estimulados no seu desenvolvimento, o que permitiu
um diagnóstico mais precoce e um melhor prognóstico.
Mitos…
5
Breast cancer after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women.
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, Stefanick ML, Manson JE, Gass
M, Aragaki AK, Ockene JK, Lane DS, Sarto GE, Rajkovic A, Schenken
R, Hendrix SL, Ravdin PM, Rohan TE, Yasmeen S, Anderson G; WHI
Investigators
CONCLUSIONS: The increased risk of breast cancer associated with the use of estrogen plus progestin declined
markedly soon after discontinuation of combined hormone
therapy and was unrelated to changes in frequency of mammography. 2009 Massachusetts Medical Society
N Engl J Med 2009 Feb 5 ;360(6):573-87
Climatério e menopausa
6
As Realidades…
7
A suspensão de um TH não pode eliminar o risco para CaM.
A multiplicação das células neoplásicas é autónoma.
A eliminação do estímulo dos TH pode apenas reduzir
a velocidade das mitoses e retardar o diagnóstico do tumor.
13
50
40
Absolute Risk
Mitos…
The mechanism of this rapid decline could be related to
direct hormonal effects on the growth of occult breast
cancers. If so, a reasonable question is whether the decline
in breast cancer incidence after the highly publicized publication of the initial WHI results will be durable or whether
breast cancer incidence will rise again after HT use stabilizes
among U.S. women (JW Oncol Hematol May 14 2007).
30
50–59
60–69
70–79
20
10
0
-10
-20
-30
Coronary
Heart
Disease
Stroke
Venous Breast
Total
Global
Thrombo- Cancer mortality index
embolism
As Realidades…
As Realidades…
8
No grupo com placebo ( WHI ) também houve redução dos
diagnósticos de CaM !
Noutros Países (Europa) a diminuição do uso de TH não
se acompanhou da redução de diagnósticos de CaM !
As Realidades…
• Não foram submetidos a estudos toxicológicos, estão
contraindicados no CaM, e podem ter efeitos hepatotóxicos.
9
Se bem os TH correctamente prescritos em mulheres com
menos de 60 anos, diminuam o risco cardiovascular e ósseo
(osteoporose) não devem ser receitados ab initio apenas
para a prevenção primária destas patologias.
Menor mortalidade global
14
• Os fitoestrogénios disponíveis no mercado não têm
efeitos metabólicos positivos (lípidos, osso) e a sua eficácia sobre os sintomas vasomotores ultrapassa apenas em
10% o efeito de um placebo (30%).
10
Por cada 10.000 mulheres com idade entre 50-60 anos que
foram tratadas com hormonas houve menos 10 mortes do
que nas que não as usaram
11
Se forem instituidos antes dos 60 anos têm
beneficios adicionais em relação à:
As Realidades…
15
Os TH só devem ser prescritos para a eliminação dos sintomas
(afrontamentos, suores nocturnos, disfunções sexuais)
que interferem negativamente com a qualidade de vida.
16
NAMS position statement on estrogen and
progestagen use in peri-and postmenopausal
women
Place no limit on ET/EPT treatment duration, provided it is
consistent with treatment goals; if monitored regularly, no
stipulation is made regarding when to reduce or stop therapy.
1. prevenção das doenças cardiovasculares
As Realidades…
2. da osteoporose e
Não há limites sobre a duração de um TH desde que não
haja efeitos secundários ou contraindicações intervenientes
e que se verifique que a sua suspensão faz reaparecer os
sintomas que justificaram a sua prescrição.
3. da doença de Alzheimer
12
The Beneficial Effect of Hormone Therapy on Mortality and
Coronary Heart Disease in Younger versus Older Postmenopausal Women
Howard N. Hodis, MD; Wendy J. Mack, PhD
Medscape Ob/Gyn & Women’s Health
Posted 02/29/2008
17
À luz da evidência actual,
18
deve dar-se aos médicos e às mulheres a garantia de que os
TH’s para o alívio dos sintomas da menopausa são seguros e
muito eficazes.
Qualidade de Vida
19
É sempre possível melhorá-la:
dando mais anos à Vida
e mais Vida aos anos vindouros !
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 87
Climatério e menopausa
15. Quais são as melhores recomendações do
médico à mulher climatérica ?
1. Explicar o que se está passando no seu corpo
durante o climatério e pós menopausa
2. Ocupação mental
3. Exercício físico
4. Alimentação adequada (consumo moderado de
vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)
5. Manter o índice de massa corporal dentro dos
limites normais
6. Manter um perímetro normal da cintura
7. Abstenção do tabaco
8. Manter uma pressão arterial normal
9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)
10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)
16. Mensagens Finais
1. Prescrevam-se tratamentos hormonais na pós
menopausa quando clinicamente indicados,
se não houver contraindicações!
2. A prescrição de tratamentos hormonais de
longa duração depende sempre de uma análise
benefício/risco em comparação com medicações não hormonais e estratégias não medicamentosas.
3. Não são indispensáveis quaisquer respostas
dos ensaios clínicos em curso para que se possa hoje praticar uma boa Medicina!
Tão importante como
conhecer a doença que uma mulher tem
é
conhecer a mulher que tem a doença
William Osler
Evitar que uma mulher beneficie de
Qual é o melhor tratamento ?
um bom tratamento hormonal pós menopáusico
• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se
não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos,
de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não
hormonais
só pelo receio de efeitos secundários raros
• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que
serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua
eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer
efeitos secundários, uma condição que determinará a sua
duração
MNC
Qual é o melhor tratamento ?
• As necessidades e preferências da mulher são decisivas
baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos
tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação
independente às suas doentes de modo a que elas possam
fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir
contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher
escolher
88 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
MNC
não me parece ser uma Medicina satisfatória …
Manuel Neves-e-Castro
17. Síntese
1. Os tratamentos hormonais (TH) para o climatério devem ser principalmente indicados para a
terapêutica sintomática e só em casos especiais
para a prevenção primária de doenças.
2. Quando iniciados antes dos 60 anos de idade
os seus benefícios ultrapassam largamente os
muito raros efeitos secundários.
3. A duração dos TH depende dos objectivos alcançados e não está limitada a um período de
5 anos.
4. Durante os TH deve fazer-se uma revisão anual
e, eventualmente, fazer uma interrupção para
verificar a necessidade da sua continuação.
5. As informações difundidas sobre os resultados
dos estudos WHI e HERS referem-se apenas a
um grupo de mulheres com uma idade média
de 63 anos submetidas a um único tratamento
com uma dose única fixada. Por esse motivo
não se aplicam às mulheres pós-menopáusicas
com menos de 60 anos de idade.
Climatério e menopausa
6. As posições assumidas pela International Menopause Society, European Menopause and Andropause Society e Sociedade Portuguesa de Menopausa definem o estado da arte e, por esse
motivo, devem ser seguidas.
7. “Primum non noncere”, nem por defeito nem por
excesso!
“Estamos afogados em informação
mas famintos de sabedoria”
John Naisbilt
“Each time we learn something new, the astonishment
comes from the recognition that we were wrong before.
In truth, whenever we discover a new fact, it involves the
elimination of old ones.
WE ARE ALWAYS, as it turns out, fundamentally IN ERROR.”
Lewis Thomas English Biologist (1913-1993)
Sociedade Portuguesa de Menopausa (www.spmenopausa.pt)
European Menopause and Andropause Society (http://emas.obgyn.net/)
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principal resuklts from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2002;288:321-33.
9. DOENÇAS NEUROLÓGICAS
Green PS, Simpkins JW. Neuroprotective effects of estrogens: potential
mechanisms of action. Int J Dev Neurosci. 2000 Jul-Aug;18:347-58.
Neves-e-Castro M. Steroid and Hormones and CNS. At the XIV European
Congress of Gynecologists and Obstetricians (EAGO/EBCOG) Granada, Spain. (29.09 to 2.10.1999).
Tang MX, Jacobs D, Stern Y,et al. Effect of oestrogen during menopau-
se on risk and age at onset of Alzheimer’s disease. Lancet. 1996 Aug
17;348(9025):429-32.
Zandi PP, Carlson MC, Plassman BL, et al. Hormone replacement therapy
and incidence of Alzheimer disease in older women: the Cache County
Study. JAMA. 2002 Nov 6;288:2123-9.
10. POSITION STATEMENTS
Gompel, S. Rozenberg, D.H. Barlow, the EMAS board members. The
EMAS 2008 update on clinical recommendations on postmenopausal
hormone replacement therapy. Maturitas 2008;61:227-232
Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M. A response to a recent publication from
the Women’s Health Initiative. IMS Press Statement 2006, April 11.
Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M. A response to recent publications from
the Women’s Health Initiative and the Nurses’ Health Study. IMS Press
Statement 2006, Feb.13.
Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M. Hormone therapy and cardiovascular
disease in the early postmenopause: the WHI data revisited. IMS Press
Statement 2007, April 3.
Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M. IMS reaction to recent breast cancer
data. IMS Press Statement 2006, Dec.19.
Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M. Recommendations on postmenopausal
hormone therapy. IMS Press Statement 2007, Feb.27.
Pines A, Sturdee DW, Birkhh user MH et al. on behalf of the Board of the
International Menopause Society IMS Updated Recommendations on
postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007;10:181-94
Position Statement of the Portuguese Menopause Society December 2007.
About hormonal treatments during the climacteric and beyond.
Rees M, Gompel A, Rozenberg S and Barlow D. Fall in breast cancer risk
following stopping combined HRT: update from WHI. EMAS comment on the last WHI paper. February 2009.
Schneider H, Mueck A, Kuhl H. IARC Monographs Program on Carcinogenicity of Combined Hormonal Contraceptives and Menopausal
Therapy. IMS Press Statement 2007, April 22.
The Board of Trustees of the North American Menopause Society
(NAMS). Estrogen and progestogen use in postmenopausal women:
July 2008 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584-603.
11. Outras Fontes de Informação
Recomenda-se um importante “Handbook” “Health Plan for the Adult
Woman” editado pela International Menopause Society e publicado por
Taylor & Francis (www.tandf.co.uk) Fax +44(0) 20 7017 6699.
No site da Sociedade Portuguesa de Menopausa (www.spmenopausa.pt)
estão disponíveis informações importantes em “ligações”
Aí podem encontrar-se em:
a)Menopausa e a Internet VI os contactos para todas as sociedades internacionais de menopausa
b)Menopausa e a Internet V - Menopausa e a Internet - links para publicações
c)Menopausa e a Internet III - Links para centros especializados
d)Menopausa e a Internet II e I – portais sobre saúde
e)Médicos – informações gerais sobre medicina
f)Médicos – “osteoporose”
g)Médicos – “cardiologia”
h)Médicos – “menopausa”
i)Mulheres – “informações gerais sobre medicina”
j)Mulheres – “osteoporose”
k)Mulheres – “menopausa”
Para se obterem os resumos dos artigos mencionados na Bibliografia recorra-se ao site da Biblioteca
Nacional de Medicina (EUA) (U.S. National Library of Medicine) em www.pubmed.gov.
Correspondência
Manuel Neves-e-Castro
[email protected]
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 91
Carta ao Editor
Letter to the Editor
Ao Editor – Chefe
Tive o grato prazer de ler a ENDO. Encontrei-a com excelentes qualidades gráficas e
artigos interessantes.
Como “velho” internista e endocrinologista não pude contudo anotar a minha discordância com o Editorial¹ de M. Neves-e-Castro que, aliás, muito prezo pessoalmente.
“Endocrinologia — um erro de nomenclatura” é um tema que é utilizado para sugerir
alterações na designação de actividades médicas já tradicionais.
ιατρόѕ em grego é adaptado em português para “iatra”.
λόγοѕ é adaptado para “logo”.
O significado destes termos é já sobejamente conhecido.
Quem trata um ou mais doentes numa área médica é de facto “iatra”. Mas quem se dedica
não só a tratar como também a conhecer os fundamentos e o progresso é um “logo”.
Em outras línguas europeias o nosso “ginecologista” é conhecido por “ginecólogo”. O sufixo “ista” dá, em meu entender, uma forma linguística mais dinâmica e não só dedicada
aos doentes.
A quem me vem consertar os problemas caseiros de electricidade chamarei electrólogo,
electrologista ou electricista?
Dest’ arte vou continuar a designar por cardiologista, nefrologista, endocrinologista,
etc., os que se dedicam ao conhecimento e terapêutica da Medicina.
Só para terminar: porque se designa psicólogo e não psicologista?
Bernardino Pinho
Endocrinologista e Medicina Interna
1. Neves-e-Castro. Endocrinologia – um erro de nomenclatura? Endocrinol Diab Obes 2008; 2; 67.
92 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Carta ao Editor
Resposta à carta do Dr. Bernardino Pinho
Ao Editor,
Agradeço reconhecido os comentários do Dr. Bernardino Pinho ao meu editorial. Consegui o que desejava: fazer com que outros colegas pensassem no assunto.
O tal electricista do Dr. Bernardino, é um electricista porque é conhecedor da electricidade, mas quando lhe presta um serviço deverá designar-se por electriatra!
Não espero que se alterem as palavras que estão enraizadas, apesar de nem sempre serem
apropriadas.
Recomendo a leitura do meu Editorial “Gynecological Endocrinology: a reflexion on its
etymology” publicado em Gynecological Endocrinology Março 2009;25(3):139
Manuel Neves-e-Castro
Ginecologista e Ginequiatra
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 93
Reuniões
Meetings
VII Curso Pós-Graduado NEDO
Endocrinologia Clínica
A Endocrinologia em Casos Clínicos
6 e 7 de Junho de 2009
Hotel Vila Galé AMPALIUS - Vilamoura
Contactos: nedo.saude@gmail.
Site: www. nedo.pt
ENDO 2009
10 a 13 Junho de 2009
Washington DC, USA
www.endo-society.org/meetings/
International Society for Behavioral
Nutrition and Physical Activity 2009
Meeting
17 a 20 Junho de 2009
Lisboa, Portugal
XI Congresso Anual APNEP 2009
18 a 19 de Junho de 2009
Escola Superior e Tecnologia de Saúde de Lisboa
www.apnep.pt/
2nd European Congress on the Aging
Male
3-4 Setembro 2009
Budapeste
www.kenes.com/aging
34th Annual Meeting ETA
5 a 9 Setembro de 2009
Lisboa, Portugal
[email protected]
19th European Childhood Obesity
Group (ECOG)
17 a 19 Setembro
Dublin, Alemanha
www.ecog-obesity.eu/
80th Annual Meeting of the American
Thyroid Association
24 a 27 Setembro de 2009
Palm Beach, Florida, EUA
www.thyroid.org/
94 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Environmental Factors and Nosology
of the Endocrine System
2 – 4 Outubro 2009
Hotel St. John, Mykonos, Grécia
Secretariado:
Fax: (+30) 2107787566
Email: [email protected]
www.firstevents.gr
IDF 2009
20th World Diabetes Congress
18 – 22 Outubro 2009
Montreal, Canada
Secretariado:
www.worlddiabetescongress.org
ESSM 2009
2nd Announcement
12th Congress of the European Society
for Sexual Medicine
15 – 18 Novembro 2009
Lyon Convention Centre, França
Secretariado:
Email: www.essm.org
ENEA Napoli
European Neuroendocrine Association
(ENEA) – Workshop: Management of
the Cushing’s Syndrome
4 – 6 Dezembro 2009
Nápoles, Itália
Secretariado:
+39 081 7611085
Fax: +39 081 664372
[email protected]
Email: [email protected]
Parathyroids 2010
From pathophysiology to the clinical
use of PTH
11 – 13 Fevereiro 2010
Pisa, Itália
Secretariado:
+39 050 598808/541402
Fax: +39 050 598688
Email: [email protected]
Reuniões
Firenze 2010
14th World Congress of Gynecological
Endocrinology
4 – 7 Março 2010
Firenze, Itália
Secretariado:
www.gynecologicalendocrinology.org
1st Latin America Symposium
on Controversies to Consensus
in Diabetes, Obesity and Hypertension
(CODHY)
11 – 14 Março 2010
Buenos Aires, Argentina
Secretariado:
Email: [email protected]
12 European Congress
of Endocrinology
th
2nd Pan-Mediterranean Congress
of Endocrinology & Metabolism
European Society, for Paediatric
Endocrinology
20 – 22 Maio 2010
Atenas, Grécia
Secretariado:
[email protected]
www.endo.gr
49th annual meeting ESPE
22 – 25 Setembro 2010
Praga, Republica Checa
Secretariado:
www.espe2010.org
IDOF 2010
1st International Diabetes and Obesity
Forum
24 – 28 Abril 2010
Praga, Republica Checa
Secretariado:
+44 (0) 1454 642240
Fax: +44 (0) 1454 642222
Email: [email protected]
www.ece2010.com
21 – 23 Outubro 2010
Hilton, Atenas, Grécia
Secretariado:
Email: [email protected]
+ 30 210 68 89 130
Fax: +30 210 68 44 777
www.idof2010.com
CODHy
The 3rd World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity
and Hypertension (CODHy)
ECE 2011
13 – 16 Maio 2010
Praga, Republica Checa
Secretariado: c
[email protected]
www.codhy.com
30 Abril – 4 Maio 2011
Roterdão, The Netherlands
Secretariado:
+44 (0) 1454 642240
Fax: +44 (0) 1454 642222
Email: [email protected]
www.euro-endo.org
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 95
Instruções aos Autores
Condições de Publicação
A Endocrinologia, Diabetes & Obesidade publica artigos originais sobre temas relacionados com o sistema
endócrino, o metabolismo e a nutrição. São também
publicados artigos de revisão e de actualização, casos
clínicos ou outros (incluindo cartas aos editores) que
se integrem na estrutura editorial da revista. Os artigos podem ser redigidos em português, castelhano,
italiano, francês ou inglês. As opiniões expressas são
da exclusiva responsabilidade dos autores. Os artigos
publicados ficarão propriedade da revista não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem
autorização dos editores. A aceitação dos originais
enviados para publicação é sempre condicionada a
avaliação pelos consultores editoriais. Nesta avaliação os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações;
b) aceites após modificações propostas pelos consultores; c) recusados. Em todos os casos os pareceres
dos consultores serão integralmente comunicados
aos autores.
A Endocrinologia, Diabetes & Obesidade subscreve os Requisitos para Apresentação de manuscritos
a Revistas Biomédicas elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J
Med. 1991;324:424-8), estas normas serão publicadas
no primeiro número de cada ano e sempre que oportuno.
ENVIO DOS TRABALHOS (NORMAS GERAIS)
Os trabalhos devem ser enviados para:
Editor da Endocrinologia, Diabetes & Obesidade –
A Galvão Teles. Rua Rodrigo da Fonseca 151 1º Dto
1070-242 Lisboa, ou por e-mail para:
[email protected]
O trabalho deve ser apresentado pela seguinte ordem:
Título e Autores - Resumos e palavras-chave - Texto
– Agradecimentos - Bibliografia - Legendas - Figuras
- Quadros.
Deve ser acompanhado de declaração de originalidade e de cedência de direitos de propriedade do
artigo, assinado por todos os autores (minuta publicada no primeiro número de cada ano e sempre que
oportuno).
TÍTULO E AUTORES
O título escrito na primeira página deve ser conciso
e explícito. A indicação dos autores deve ser feita
pelo nome clínico ou com inicial(ais) do(s) primeiro(s)
96 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
nome(s) seguido(s) do apelido. Devem ser indicados
os organismos, centros, serviços hospitalares e outros
onde os autores exercem a sua actividade e endereço
e e-mail do autor responsável pela correspondência.
RESUMO E PALAVRAS-CHAVE
O resumo é redigido na língua original e em inglês.
Não deve exceder 250 palavras para os trabalhos originais e 150 para os casos clínicos. Os resumos devem
ser redigidos de acordo com a proposta da Ad hoc
working group for critical appraisal of the medical literature (Ann Int Med 1987;106:598-604). São seguidos
das palavras-chave (3 a 10).
TEXTO
O texto deve ser escrito em programa Word, letra
Arial, tamanho 12.
Deve ser subdividido em: Introdução; Material e
Métodos; Resultados; Discussão e Conclusões.
A numeração de figuras ou quadros faz-se em números árabes.
Os agradecimentos devem ser colocados no fim
do texto.
BIBLIOGRAFIA
Dactilografado em condições iguais às do texto. As
referências devem ser classificadas e numeradas por
ordem de entrada no texto. O número de ordem deve
constar do texto.
Na elaboração das referências deve constar:
a) Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar 6 ou os primeiros 3 seguidos de et al., título
do artigo, nome da revista (utilizar as abreviaturas do
Index Medicus), ano, volume e páginas, ex: Masher WD,
Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States:
incidence and trends. Fertil Steril 1991;56:192-3.
As abreviaturas utilizadas para designar as Revistas mais frequentemente citadas encontram-se listadas em adenda. São omitidas nessas citações os artigos definidos e indefinidos e ainda as conjunções.
b) Capítulos em livros: Nome(s) e iniciais do(s)
autor(es) do capítulo ou da contribuição; nome e
iniciais dos editores médicos, título do livro, cidade e
nome da casa editora, ano de publicação, primeira e
última páginas do capítulo, ex: Friesen HG, Cowden
EA. Lactation and galactorrhea. Cap 124 In: DeGroot
IJ (eds). Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders
Instruções para os autores
1989:2074-86.
c) Livros: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es); título
do livro; cidade e nome da casa editora, ano de publicação, página. Ex: Garrow JS. Obesity and related
diseases. Edinburg, London and New York: Churchill
Livingstone 1988:145.
LEGENDAS
As legendas das figuras devem vir à parte numeradas em sequência, depois da bibliografia. Devem, ser
concisas. As abreviaturas utilizadas nas figuras são explicitadas seguindo a ordem alfabética. As figuras são
numeradas em algarismos árabes pela ordem em que
aparecem no texto.
FIGURAS
As figuras devem vir devidamente identificadas de
preferência em disquete ou CD-ROM.
As letras ou símbolos das figuras não podem ser manuscritos. Os esquemas, curvas, gráficos, etc... devem
ser executados em powerpoint.
QUADROS
Devem assinalar-se no texto os números dos quadros
a inserir. Terão um título informativo na parte superior e serão numerados com algarismos árabes pela
ordem de aparecimento no texto. Na parte inferior
colocar-se-á a explicação das abreviaturas utilizadas.
Devem evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização dos horizontais aos títulos e subtí-
tulos.
MODIFICAÇÕES E REVISÕES
No caso de a aceitação do artigo ser condicionada a
modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de um mês. As provas tipográficas serão
enviadas aos autores contendo a indicação do prazo
de revisão em função das necessidades editoriais da
Revista. O não respeito do prazo desobriga a aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada
pelos serviços da Revista.
CARTAS AO EDITOR
Devem constituir um comentário crítico a um artigo
da revista ou uma pequena nota sobre um tema clínico. Não pode exceder as 300 palavras, nem conter
mais de um quadro ou figura e um máximo de 6 referências bibliográficas. As respostas dos autores devem obedecer às mesmas características.
SEPARATAS
Podem ser fornecidas separatas a expensas dos autores, quando requisitadas antes da impressão.
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 97
Lista de Abreviaturas
Lista de abreviaturas de revistas médicas
A
Acta Auxológica
Acta Diabetol Lat
Acta Endocrinol-Cophe
Acta Gastro-Ent Belg
Acta Med Port
Acta Obster Gyn Scan
Actualités Pharmacol
Adv Hum Genet
Adv Imunol
Adv Intern Med
Aids
Am Ass Publ Health Bull
Am Heart J
Am J Cardiol
Am J Clin Nutr
Am J Dis Child
Am J Epidemiol
Am J Gastroenterol
Am J Hum Genet
Am J Med
Am J Med Sci
Am J Nephrol
Am J Neuroradiol
Am J Obstet Gynecol
Am J Occup Ther
Am J Path
Am J Pharmacy
Am J Phys Med
Am J Physiol
Am J Public Health
Am J Surg
Am J Surg Pathol
Andrologia
Ann Anat Path
Ann Endocrinol-Paris
Ann Gastroent Hepato
Ann Intern Med
Ann NY Acad Sci
Ann Nutr Metab
Ann Surg
Annu Rev Imunol
Annu Rev Neurosci
Annu Rev Nutr
Appetite
Ar J Chron Dis
Arch Andrology
Arq Hepato Gastr Port
Arteriosclerosis
Bone Miner
Br Heart J
Br J Child Dis
Br J Prev Soc Med
Br Med Bull
Br Med J
Br Med Educ
Brain
Brit J Nutr
Brit J Obste Gynaec
Brit J Surg
Brit J Urol
Bull NY Acad Med
Bull NY Med Coll
Bull Org Mond Santeé
Bull Soc Méd Hôp Paris
B
B World Health Organ
Balliere Clin Endocrinol
Balliere Clin Gastr
Balliere Clin Ob Gy
Biochem Action Horm
Biol Reprod
Biometrics
Biometrika
E
Endocr Res
Endocr Rev
Endocrinol Metab Clin N Am
Endocrinol Exp
Endocrinol Japan
Endocrinol Metab Nutr
Endocrinology
Endoscopy
C
Calcified Tissue Int
Cancer
Cancer Immunol Immun
Cancer Surv
Circulation
Clin Endocrinol
Clin Endocrinol Biochem Action
Horm
Clin Endocrinol Metab
Clin Gastroenterol
Clin Nefrol
Clin Nutr
Clin Obstet Gynecol
Clin Res
Contraception
Curr Contents
Curr Opin Gastroent
D
Diab Nutr Metab
Diabetes
Diabets Care
Diabets Metab
Diabets Res Clin Ex
Diabetic Med
Diabetologia
Digestion
Digest Dis Sci
Dis Colon Rectum
98 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Epidemio Rev
Eur Heart J
Eur J Clin Invest
Eur J Obstet Gyn R B
Eur Surg Res
Exp Clin Endocrinol
Exp Pathol
F
Fertil Steril
Front Horm Res
G
Gastroent Clin Biol
Gastroenterol Annu Rev Genet
Gastroenterol Clin NA
Gastroenterology
Gastrointest Endosc
Gastrointest Radiol
Gaz Hôp Paris
Gaz Med France
Gaz Med Ital
Gen Comp Endocr
Geriatrics
Gut
H
Head Neck-Surg
Hepato-Gastroenterol
Hepatology
Horm Behav
Horm Metab Res
Horm Res
Hum Reprod
Hypertension
I
Immunol
Immunol Today
Immunol Rev
Index Med
Infusionstherapie
Int J Androl
Int J Cancer
Int J Colorectal Dis
Int J Eating Dis
Int J Fertil
Int J Gyn Obstet
Int J Gynecol Pathol
Int J Pancreatol
Int J Gastroenterol
J
JAMA
J Am Coll Cardiol
J Am Coll Nutr
J Am Diet Assoc
J Am Geratr Soc
J Am Stat Assoc
Lista de abreviaturas
J Androl
J Appl Physiol
J Atheroscler Res
J Bone Miner Res
J Cardiovasc Pharmacol
J Clin Endocrinol Metab
J Clin Gastroenterol
J Clin Invest
J Clin Oncol
J Clin Path
J Endocrinol
J Endocrinol Invest
J Exp Med
J Gerantol
J Hepatol
J Immunol
J In Vitro Fertil Em
J Inherit Metab Dis
J Lab Clin Med
J Mt Sinai Hosp
J Neurosci
J New Drugs
J Nucl Med
J Nutr
J Occup Med
J Pediatr
J Pediatr Gastr Nutr
J Pineal Res
J R Coll Physicians-Lond
J Reprod Med Clin Obstet Gynaecol
J Steroid Biochem
J Urology
Johns Hopk Hosp Bull
Jpn J Med Sci Biol
K
Kidney Int
L
Lab Invest
Lancet
Leber Magen Darm
Liver
Lond Clin Med J
M
Magnet Reson Med
Med Abstr
Med Clin N Am
Metab Brain Dis
Metabolism
Miner Electrol Metab
Mol Cell Endocrinol
Mol Endocrinol
N
N Engl J Med
Nature
Neuroendocrinol Left
Neuroendocrinology Neuropeptides
Neuropharmacology
Neuroscience
Nutrition
O
Obstet Gyn Clin N Am
Obstet Gynecol
Oncogene
P
Pediatr Res
Pediatrics
Presse Med
Proc Roy Soc Med
Prog Cardiovasc Dis
Prostaglandins
Prostate
Psychoneuroendocrino
R
Recent Prog Horm Res
Reprod Nutr Dev
Research
Rev Athéroscler
Rev Esp Enferm Apar Dig
Rev Port Cardiol
Rev Port Pediat
S
Scand J Gastroenterol
Science
Semin Liver Dis
Surgery
T
Thromb Haemostosis
Trends Genet
Trends Neursci
Trends Endocrinol
U
Urology
V
Vitam Horm
W
World Med J
World J Surg
Z
Z Gastroenterol
Vol. 3 | Nº 2 | MAR/ABR 2009 99
ENDO
Endocrinologia
&
Diabetes
Obesidade
CERTIFICADO DE ORIGINALIDADE
Enviar este documento com o manuscrito para:
A Galvão-Teles
Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
Rua Rodrigo da Fonseca 151 1ºdto
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Portugal
O(s) autor(es) certificam que o manuscrito intitulado:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseadas na investigação do autor(es), que
o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright ou não viola nenhum direito da
privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo
ou em parte, noutra revista, e que os autores têm o poder e direito ao copyright.
Todos os autores declaram que participaram no trabalho e se responsabilizam por ele.
Os autores ao submeterem o trabalho para publicação transferem para a Endocrinologia, Diabetes & Obesidade, todos os direitos e interesses do copyright do artigo.
Todos os autores devem assinar
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________ ________Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________ Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura______________________
Data_________________Nome (maiúsculas)______________________ Assinatura_______________________
100 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade
DO MEDICAMENTO
Eutirox5025microgramas
µg, Eutiroxcomprimidos,
50 µg, Eutirox
75 µg,
Eutirox 100comprimidos,
µg, Eutirox 125
µg,88
Eutirox
150 µg,
Eutirox 175Eutirox
µg, Eutirox
200 µg comprimidos.
NOME DODENOMINAÇÃO
MEDICAMENTO Eutirox
25 microgramas, Eutirox
Eutirox
75 microgramas
Eutirox
microgramas
comprimidos,
100 microgramas
comprimidos, Eutirox 112
COMPOSIÇÃO
QUALITATIVA
EDO
QUANTITATIVA
1µg,
comprimido
de Eutirox
25
µg
25
microgramas
deµg,
levotiroxina
sódica.
1µg,
comprimido
de
contém
50
microgramas
comprimidos,DENOMINAÇÃO
Eutirox
microgramas
comprimidos,
13725
microgramas
comprimidos,
Eutirox
150
microgramas
Eutirox
175µg,
microgramas
comprimidos,
Eutirox
200µg
microgramas
comprimidos.
DENOMINAÇÃO
DO 125
MEDICAMENTO
Eutirox 25Eutirox
Eutirox
50 Eutirox
µg,
Eutirox
75Eutirox
µg,contém
Eutirox
100
µg, Eutirox
125
Eutirox
150
Eutirox
175
µg,
200 50
µg
comprimidos.
MEDICAMENTO
Eutirox
µg,
50 µg,
75 µg,
Eutirox
100 µg,comprimidos,
Eutirox
125
µg, Eutirox
150
Eutirox
175Eutirox
µg,Eutirox
Eutirox
200
µg
comprimidos.
microgramas
de
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
Eutirox
75
µg
contém
75
microgramas
de
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
Eutirox
100
µg
contém
100
microgramas
COMPOSIÇÃO
QUALITATIVA
E
QUANTITATIVA
1
comprimido
de
Eutirox
25
microgramas
contém
25
microgramas
de
levotiroxina
sódica.
1
comprimido
de
Eutirox
50
microgramas
contém
50
microgramas
de levotiroxina
COMPOSIÇÃO
QUALITATIVA
E
QUANTITATIVA
1
comprimido
de
Eutirox
25
µg
contém
25
microgramas
de
levotiroxina
sódica.
1
comprimido
de
Eutirox
50
µg
50 50 sódiCOMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 comprimido de Eutirox 25 µg contém 25 microgramas de levotiroxina sódica. 1 comprimido de Eutirox 50 contém
µg contém
de levotiroxina
sódica.
1 comprimido
de
Eutirox comprimido
125
µg contém
125
de
levotiroxina
sódica.
1 comprimido
de de
Eutirox
150Eutirox
µg
contém
150100
microgramas
demicrogramas
ca. 1 comprimido
de Eutirox
75
microgramas
contém 75comprimido
microgramas
de levotiroxina
1microgramas
comprimido
de75
Eutirox
88
contém
88sódica.1
microgramas
levotiroxina
sódica.
1contém
comprimido
de
Eutirox
100
microgramas
de
levotiroxina
de
Eutirox
75
µg
contém
microgramas
demicrogramas
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
Eutirox
100
µg
microgramas
microgramas
desódica.1
levotiroxina
sódica.1
de sódica.
Eutirox
75
µg75contém
microgramas
de
levotiroxina
comprimido
de
100
µg contém
100
microgramas
levotiroxina
sódica.1
comprimido
175
µg125
contém
175
de microgramas
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
200
µg
200
microgramas
de
levotiroxina
contém 100
de
levotiroxina
sódica.
1de
comprimido
de Eutirox
112 contém
microgramas
contém
112
de
levotiroxina
sódica.
1 comprimido
de
Eutirox
125
microgramas
contém
microgramas
de levotiroxina
demicrogramas
levotiroxina
1 comprimido
de Eutirox
µg
microgramas
de levotiroxina
sódica.
1 comprimido
de
Eutirox
150
µg
150125
microgramas
de
desódica.
levotiroxina
sódica.
1Eutirox
comprimido
de
Eutirox
125microgramas
µg125
contém
125
microgramas
de
levotiroxina
sódica.
1 Eutirox
comprimido
decontém
Eutirox
150contém
µg contém
150
microgramas
de
sódica.
Excipientes:
amido
de milho,
croscarmelose
sódica,
gelatina,
lactose
monohidrato,
de
magnésio.
FORMA
FARMACÊUTICA
Comprimido.
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
Eutirox
175
contém
175
microgramas
de levotiroxina
sódica.1
comprimido
de150
Eutirox
µg contém
200 microgramas
de levotiroxina
sódica. 1 comprimido
desódica.1
Eutirox
137
microgramas
contém
137
microgramas
deµg
levotiroxina
sódica.
1 comprimido
deestearato
Eutirox 150
microgramas
contém
microgramas
de 200
levotiroxina
sódica. Esbranquiçado,
1decomprimido
de Eutirox 175
levotiroxina
comprimido
de
Eutirox
175
µg
contém
175
microgramas
de
levotiroxina
sódica.1
comprimido
de
Eutirox
200
µg200
contém
microgramas
levotiroxina
redondo,
plano
em ambas
as
faces,
ranhurado
em
cruz,
com
um
bordo
facetado
e uma
inscrição
noestearato
topo:
Eutirox
25
µg - FORMA
EM
25. Eutirox
50 µg
- EMComprimido.
50.completa
Eutirox
75excipientes:
µg - EM Amido de
sódica.
Excipientes:
amido
de milho,
croscarmelose
sódica,
gelatina,
lactose
monohidrato,
de magnésio.
FARMACÊUTICA
Esbranquiçado,
microgramas
contém
175 microgramas
dede
levotiroxina
sódica.
1 comprimido
de Eutirox
200lactose
microgramas
contém
200
microgramas
levotiroxina
sódica.
Excipientes:
contém
lactose.
Lista
de
sódica.
Excipientes:
amido
milho,
croscarmelose
sódica,
gelatina,
monohidrato,
estearato
dedemagnésio.
FORMA
FARMACÊUTICA
Comprimido.
Esbranquiçado,
ambas
asµg
faces,
ranhurado
em um
cruz,
com
bordo
facetado
e uma
topo: redondo,
Eutirox
µg25.
-em
EM
25.
Eutirox
µg -50.
EM Eutirox
50.
Eutirox
75
µg
- EMfacetado
75. Eutiroxplano
100redondo,
µg
EMplano
100.
Eutirox
125
-estearato
EM
125.
Eutirox
150bordo
µg -um
EM
150. Eutirox
µg -inscrição
EM
175.no
Eutirox
200
µg-25
-plano
EM
200.
INFORMAÇÕES
CLÍNICAS
Indicações
milho, croscarmelose
sódica,
gelatina,
lactose
mono-hidratada,
de
magnésio.
FORMA
FARMACÊUTICA
Comprimido.
ambas
as50
faces,
em cruz,
com
um
bordo
redondo,
em-ambas
asem
faces,
ranhurado
em
cruz,
com
facetado
e uma 175
inscrição
noEsbranquiçado,
topo:
Eutirox
25 µg
EM
Eutirox
µg50-ranhurado
EM
75
µg
- EM
75.
100
- EM
Eutirox
125
µgEutirox
- EM 125.
150150.
µgmicrogramas
-Eutirox
EM
Eutirox
µg
EM
175.
200
µg
- EM 100
200.microgramas
INFORMAÇÕES
Indicações
terapêuticas
Eutirox
25
–100.
200µg
µg:Tratamento
bócio
eutiroideu,
principalmente
em150.
adultos
quando
o -iodo
não Eutirox
está
Profilaxia
da
recaída -após
aCLÍNICAS
cirurgia
ao
bócio
e uma inscrição
no topo:
Eutirox
microgramas
- EM100.
25. Eutirox
50
microgramas
- 150
EMEutirox
50.
75
- EM
75.-175
Eutirox
88
microgramas
-µg
EM
Eutirox
EM
100.
Eutirox
112
microgramas - EM
75.
Eutirox
100
µgEutirox
-25EM
Eutirox
125
µg - do
EM
125.
µgEutirox
- EM
175
µg
EM
175.
Eutirox
200 indicado.
- 88.
EM
200.
INFORMAÇÕES
CLÍNICAS
Indicações
terapêuticas
Eutirox
– 200 µg:Tratamento
do bócio
adultos
quando
o iodo
não
está
indicado.
Profilaxia
da da
recaída
apode
cirurgia
bócioem partes
eutiroideu,
dependendo
status
hormonal
pós-operatório.
Terapêutica
de principalmente
substituição
noem
hipotiroidismo.
Terapêutica
de200
supressão
no -da
cancro
tiróide.
Eutirox
25 dividido
–ao100
terapêuticas
Eutirox
25 –do
200
µg:Tratamento
do
bócio
principalmente
emEutirox
adultos
quando
o iodo
não
está
indicado.
Profilaxia
apósapós
a cirurgia
ao
bócio
112. Eutirox
125 microgramas
- EM 125.
Eutirox
13725
microgramas
- EM
137. eutiroideu,
Eutirox
150 eutiroideu,
microgramas
- EM 150.
175
microgramas
- EM
175.
Eutirox
microgramas
EMrecaída
200.
O comprimido
ser
eutiroideu,
dependendo
do status
hormonal
pós-operatório.
Terapêutica
de
substituição
no
hipotiroidismo.
Terapêutica
de
supressão
no cancro
da tiróide.
Eutirox
–de100hormonal
µg: Suplementação
concomitante
durante
oEutirox
tratamento
do
hipertiroidismo
medicação
Eutirox
100/150/200
µg:
- Como
auxiliar
de tiróide.
diagnóstico
no25
teste
eutiroideu,
dependendo
do status
hormonal
pós-operatório.
Terapêutica
decom
substituição
no antitiroideia.
hipotiroidismo.
Terapêutica
de após
supressão
no
cancro
da
Eutirox
–25100
status
iguais. INFORMAÇÕES
CLÍNICAS
Indicações
terapêuticas
25 – 200
microgramas:
Tratamento
do
bócio
eutiroideu
benigno.
Profilaxia
da
recaída
a cirurgia
ao
bócio
eutiroideu,
dependendo
do
µg:
Suplementação
durante ode
tratamento
do hipertiroidismo
com
antitiroideia.
Eutirox
100/150/200
µg:
- Como
auxiliar
de do
diagnóstico
no teste
supressão
da tiróide.
Posologia
econcomitante
modo
deoadministração
Com
o objectivo
detiroide.
tratar
cadamedicação
um
dos
doentes
de acordo
com
as suas
individuais,
os comprimidos
µg:
Suplementação
concomitante
durante
do
hipertiroidismo
com
medicação
Eutirox
100/150/200
µg:as-necessidades
Como
auxiliar
de diagnóstico
teste
de de
pós-operatório.
Terapêutica
de substituição
no hipotiroidismo.
Terapêutica
supressão
no cancro
da
Eutirox
25antitiroideia.
–cada
100 microgramas:
Suplemento
concomitante
durante
o tratamento
hipertiroidismo
com
medicação
supressão
da tiróide.
Posologia
etratamento
modo
deentre
administração
Com
olevotiroxina
objectivo
desódica.
tratar
um
dos
doentes
de
acordo
com
suas
necessidades
individuais,
osno
comprimidos
apresentam-se
numa
gama
de
dosagens
que
variam
25
e
200
µg
de
Por
isso,
os
doentes
necessitam
geralmente
de
tomar
um
único
comprimido
supressão
da tiróide.
Posologia
eComo
modo
de
administração
ode
objectivo
de
tratar
cada
um dos
doentes
de
acordo
comCom
as suas
necessidades
osúnico
comprimidos
antitiroideia.
Eutirox 100/150/200
microgramas:
auxiliar
de diagnóstico
noCom
testeentre
supressão
daµg
tiroide.
Posologia
e modo
deisso,
administração
o objectivo
de tratar individuais,
cada
um dos
doentes
de acordo com as suas
apresentam-se
numa
gama
de
dosagens
que
variam
25
e
200
de
levotiroxina
sódica.
Por
os
doentes
necessitam
geralmente
de
tomar
um
comprimido
diário.
As recomendações
de
dosagem
apresentadas
são
somente
orientativas.
A
dose
diária
individual
deverá
ser
determinada
com
base
em
testes
laboratoriais
e
exames
necessitam
geralmente
de
tomar
um
único
comprimido
apresentam-se
numaAsgama
de
dosagens
que
variam
entre
25
e
200
µg
de
levotiroxina
sódica.
Por
isso,
os
doentes
necessidades
individuais,
osdiário.
comprimidos
apresentam-se
numa
gama
de
dosagens
que
variam
entre
25
e
200
microgramas
de
levotiroxina
sódica.
Por
isso,
os
doentes
necessitam
geralmente
de
tomar
um
único
comprimido
de dosagem apresentadas são somente orientativas. A dose diária individual deverá ser determinada com base em testes laboratoriais e exames
clínicos.
medida
queÀrecomendações
os
doentes
valores
de
T4
e T4f,
concentração
séricacom
basal
debasal
estimulante
da
tiróide
proporciona
uma
base
mais
diário. AsÀrecomendações
de
dosagem
apresentadas
sãoelevados
somente
orientativas.
A
individual
deverá
serdedeterminada
base
emtiróide
testes
laboratoriais
e exames
diário. As recomendações
de
dosagem
apresentadas
sãodoentes
somente apresentam
orientativas.
Avalores
dose diária
individual
deverá
determinada
base
emhormona
testes
laboratoriais
ecom
exames
clínicos.
À medida
que os
doentes
apresentam
clínicos.
medida
queapresentam
os
elevados
de aT4
edose
T4f,seradiária
concentração
sérica
hormona
estimulante
da
proporciona
uma
base
mais valores
credível
para
acredível
manutenção
do tratamento.
Exceptuando-se
osproporciona
recém-nascidos,
em
que
aem
substituição
rápida
é importante,
o tratamento
hormonas
tiroideias
deve
clínicos.
quepara
os doentes
valoresdaExceptuando-se
elevados
de T4 os
e T4f,
concentração
sérica
basal
de hormona
tiróide
proporciona
uma
base
mais
elevados de
T4 e T4f,À
amedida
concentração
sérica
deapresentam
hormona
tiroide
umaabase
mais
credível
paraaasubstituição
manutenção
do
tratamento.
Exceptuando-se
oscom
recém-nascidos,
em
que
a substituição
a basal
manutenção
do estimulante
tratamento.
recém-nascidos,
que
rápida
éestimulante
importante,
odatratamento
com
hormonas
tiroideias
deve rápida é
iniciar-se
comacom
uma
dose
baixa
aumento
gradual
2 a 4baixa
semanas
se atingir
dose
total
de
substituição.
Em
doentes
em
doentes
comem
doença
coronária
e coronária
credível
para
manutenção
doedose
tratamento.
os
recém-nascidos,
em
substituição
rápida
é importante,
oidosos,
tratamento
com
hormonas
tiroideias
deve
importante,
o tratamento
hormonas
tiroideias
deve
iniciar-se
comcada
uma
dose
e2
aumento
gradual
cada
2atingir
a 4asemanas
atétotal
se atingir
a dose
total
de
Em doentes
idosos,
doentes
com
doença
e
iniciar-se
com
uma
baixa
e Exceptuando-se
aumento
gradual
cada
a 4até
semanas
até
seaque
a dose
de substituição.
Emsubstituição.
doentes
idosos,
em
doentes
com
doença
coronária
e
em
doentes
com
hipotiroidismo
ou de
longa
duração,
deverá
serdeverá
prestada
atenção
particular
quando
se inicia
oinicia
tratamento
comdeve
hormonas
dacom
tiróide,
querquer
dizer,
deve
iniciar-se
com
uma
doseou
baixa
e grave
aumento
gradual
cada
2 a atenção
4 duração,
semanas
até se
atingir
a dose
totalparticular
de
substituição.
Em
doentes
idosos,
em
doença
coronária
e(por exemplo
em
doentes
com
hipotiroidismo
grave
ou
de longa
ser
prestada
atenção
quando
se
o tratamento
comdoentes
hormonas
dauma
tiróide,
dizer,
deve
em doentes
com
hipotiroidismo
grave
de longa
duração,
deverá
ser
prestada
particular
quando
se inicia
o tratamento
com hormonas
da
tiroide,
quer
dizer,
administrar-se
dose
inicial
baixa
administrar-se
uma
dose
inicial
baixa
(por
exemplo
12,5
µgedeverá
/dia),
qual
poderá
então
ser
aumentada
dedeuma
forma
lenta/dia
elenta
progressiva
(porcom
exemplo
com
um
aumento
em doentes
hipotiroidismo
grave
ou de
longa
duração,
prestada
atenção
particular
quando
se
inicia
o tratamento
com
hormonas
da
tiróide,
quer
dizer,
deve
administrar-se
uma
dose inicial
baixa
(por
exemplo
12,5aser
µg
/dia),
a qual
poderá
então
sergradual
aumentada
de
uma
forma
e progressiva
(por
exemplo
com
um
aumento
12,5 microgramas
/dia), acom
qual
poderá
então
ser aumentada
de
uma forma
lenta
progressiva
(por
exemplo
com um
aumento
12,5
microgramas
quinzenalmente)
monitorizações
frequentes
das hormonas
de 12,5
µg /dia
quinzenalmente)
com
monitorizações
frequentes
das
tiroideias.
Umapoderá
dosagem,
inferior
à dose
da
terapia
de
substituição,
que
não
gradual
12,5
µg /dia
quinzenalmente)
com
monitorizações
das hormonas
tiroideias.
inferior
àóptima
dose óptima
daexemplo
terapia
de
substituição,
que
não
administrar-se
uma
dose
inicial
baixa
(por
exemplo
12,5que
µgnão
/dia),
a qualfrequentes
poderá
então
ser
aumentada
deUma
uma
forma
lenta
eAprogressiva
(por
um
tiroideias. gradual
Uma dosagem,
inferior
à de
dose
óptima
da terapia
de
substituição,
proporciona
umahormonas
completa
correcção
da
TSH,
terdosagem,
que
ser revista.
experiência
demonstrou
que
ascom
doses
maisaumento
baixas
são
suficientes
proporciona
uma
completa
correcção
dacorrecção
TSH,
poderá
teraumentado.
que frequentes
serter
revista.
A
experiência
demonstrou
quedosagem,
as doses
mais
são
suficientes
tantotanto
em
doentes
com
baixo
proporciona
uma
completa
da TSH,
poderá
que ser
revista.
A experiência
demonstrou
que asinferior
dosesbaixas
mais
baixas
são suficientes
em doentes
com
baixo
gradualcom
de baixo
12,5
µg
/dia
quinzenalmente)
com
monitorizações
das
hormonas
tiroideias.
Uma
à dose
óptima
da terapia
de
substituição,
que
não
tanto em doentes
peso
como
em
doentes
com
um
bócio
nodular
peso
comocom
em correcção
doentes
com
um
bócio
nodular
aumentado.
peso como em
doentes
um bócio
nodular
aumentado.
proporciona
uma
completa
da
TSH,
poderá
ter que
ser revista. A experiência demonstrou que as doses mais baixas são suficientes tanto em doentes com baixo
peso como em doentes com um bócio nodular aumentado.
Dose recomendada
Indicação Indicação
Dose recomendada
(µg de
levotiroxina
sódica/dia)
Indicação
recomendada
(µg deDose
levotiroxina
sódica/dia)
(µg de levotiroxina75sódica/dia)
do bócio eutiroideu benigno
Tratamento doTratamento
bócio eutiroideu
75 - 200 - 200
Tratamento doProfi
bócio
75 - 20075 - 200
laxiaeutiroideu
da recaída após a cirurgia do bócio eutiroideu
Profilaxia da recaída após a cirurgia do bócio eutiroideu
75 - 200
Profilaxia da recaída
apósde
a cirurgia
do bócio
eutiroideu em adultos:
75 - 200
Terapêutica
substituição
no hipotiroidismo
Terapêutica de substituição no hipotiroidismo em adultos:
- dose inicial
25 - 50
Terapêutica
substituição no hipotiroidismo em adultos:
- dose inicialde- dose
25 - 50100 - 200
de manutenção
- dose inicial
25 - 50
de manutenção
100
200
Terapêutica de substituição no hipotiroidismo em crianças
- dose de manutenção
100 - 200
Terapêutica de- dose
substituição
inicial no hipotiroidismo em crianças
12,5 - 50
Terapêutica
substituição
no hipotiroidismo em crianças
2
- dose inicialde- dose
12,5
- 50
de superfície corporal
de manutenção
100–150
µg/m
2
- dose inicial
- 50
de superfície
corporal
de manutenção
100–150 µg/m12,5
Suplementação
concomitante
durante
o
tratamento
do
2
- dose de manutenção
100–150 µg/m de superfície
50 –100corporal
hipertiroidismo
com
medicação
antitiroideia
Suplementação
concomitante
durante
o tratamento
do
50 –100
Suplementação com
concomitante
durante
o tratamento do
hipertiroidismo
medicação
antitiroideia
Terapêutica
de supressão
no cancro da tiróide
150 – 300
50 –100
hipertiroidismo com medicação antitiroideia
Terapêutica deComo
supressão
da tiróide
auxiliarno
decancro
diagnóstico
no teste da supressão da tiróide
Semana 4150 – 300
Semana 3
Semana 2
Semana 1
Terapêutica de supressão no cancro da tiróide
150 – 300
após
após2 o teste Semana
após 1o teste
Como auxiliar de diagnóstico no teste da supressão da tiróide
Semanaapós
4 o teste
Semana
3 o testeSemana
Como auxiliar de diagnóstico no teste da supressão da tiróide
Semana
4 ---- após
Semana
3 ---- após
Semana
2
Semana
1
após
o teste
o1teste
após
teste
Eutirox 200
µg o teste
comp./dia
1ocomp./dia
após o teste
após o teste
após o teste
após o teste
Eutirox
2 comp./dia1 comp./dia
2 comp./dia
Eutirox 200
µg 100 µg------1 comp./dia
Eutirox 200 µg
------1 comp./dia
1 comp./dia
Eutirox
1 comp./dia2 comp./dia
1 comp./dia
Eutirox 100
µg 150 µg 1/2 comp./dia 1/2 comp./dia
2 comp./dia
Eutirox
100 µg
2 comp./dia
2 comp./dia
As doses diárias podem ser dadas em administração única.Eutirox
Modo de
os comprimidos
devem ser tomados
numa dose única
diária, de manhã, com o estômago
150administração:
µg 1/2 comp./dia
1/2 comp./dia
1 comp./dia
1 comp./dia
meia
hora antesúnica.
do pequeno-almoço,
de preferência
com um
pouco
de líquido,
ex. única
meiodiária,
copo de
demanhã,
água). com
No caso
dos lactentes,
a totalidade
da pequeno-almoço,
dose deverá serde prefeAs doses diárias podem ser vazio,
dadas em
administração
Modo de administração:
os comprimidos
devem
ser tomados
numa(p.dose
o estômago
vazio,
meia
hora antes do
Eutirox
150
µg
1/2
comp./dia
1/2
comp./dia
1
comp./dia
1
comp./dia
administrada
pelo
menos
30 minutos
antes
da primeira
refeição
do dia.
Osos
comprimidos
devem
ser dissolvidos
água
e a suspensão
resultante,
a qualcom
deve
ser
preparada
rência comAs
umdoses
poucodiárias
de líquido,
(p.ex. ser
meio
copo
de
No caso dos
lactentes,
a totalidade
da dose
deverá
sercomprimidos
administrada
pelo
menos
30tomados
minutosem
antes
da primeira
refeição
do dia.
Os comprimidos
ser dissolvidos em
podem
dadas
emágua).
administração
única.
Modo
de
administração:
devem
ser
numa
dose
única
diária,
de manhã,
odevem
estômago
na
altura,
deve
ser
administrada
com
mais
algum
líquido.
Duração
do
tratamento:
é
usualmente
durante
toda
a
vida
no
caso
de
terapêutica
de
substituição
no
água e a suspensão
resultante,
a qual deve
ser preparada
na altura,
ser administrada
com
mais algum
líquido.
Duração
do tratamento:
é água).
usualmente
durante
toda
aúnica
vida no
de
de substituição
no hipotiroidisvazio,
meia
hora
antes
do
de deve
preferência
com de
um
pouco
de líquido,
(p.
ex. meio
copo
de
NoUma
caso
dos
lactentes,
acaso
totalidade
dacom
dose
deverá
ser
As doses
diárias
podem
serpequeno-almoço,
dadas
em
administração
única.
Modo
administração:
os comprimidos
devem
ser
tomados
numa
dose
diária,
deterapêutica
manhã,
ohipotiroidismo
estômago
e
após
tiroidectomia
ou
estrumectomia
e
para
prevenção
das
recaídas
após
a
remoção
do
bócio
eutiroideu.
terapêutica
concomitante
do
hipertiroidismo
após
ter
mo e apósadministrada
tiroidectomia
ou
estrumectomia
e
para
prevenção
das
recaídas
após
a
remoção
do
bócio
eutiroideu.
Uma
terapêutica
concomitante
do
hipertiroidismo
após
ter
sido
avaliado
o
estado
eutiroideu
está
indicada
pelo
menos
minutos
antes da
primeira
refeição
dia.
Os comprimidos
devem
ser dissolvidos
em água
e a suspensão
a qual da
deve
ser deverá
preparada
vazio, meia hora
do 30
pequeno-almoço,
deestá
preferência
comdo
um
de
(p.
copo de oágua).
Noantitiroideu.
caso
dos lactentes,
a totalidade
dose
ser durante o
sidoantes
avaliado
o estado
eutiroideu
indicada
durante
o pouco
período
emlíquido,
que
está
aex.
sermeio
administrado
fármaco
Pararesultante,
o bócio
eutiroideu
benigno
éao
necessário
período em
está adeve
ser administrado
o
fármaco
antitiroideu.
Para
o
bócio
eutiroideu
benigno
é
necessário
um
tratamento
de
6
meses
a
2
anos
de
duração.
Se
o
tratamento
médico
não
foi
suficiente
até
momento,
naque
altura,
ser
administrada
com
mais
algum
líquido.
Duração
do
tratamento:
é
usualmente
durante
toda
a
vida
no
caso
de
terapêutica
de
substituição
no
hipotiroidismo
administrada
pelo
menos
30
minutos
antes
da
primeira
refeição
do
dia.
Os
comprimidos
devem
ser
dissolvidos
em
água
e
a
suspensão
resultante,
a
qual
deve
ser
preparada
um tratamento de 6 meses a 2 anos de duração. Para evitar a recidiva de bócio, é recomendada uma dose profiláctica baixa com iodo (100-200 µg /dia) após a redução deve-se
considerare
o
tratamento
cirúrgico
ou
com
iodo
radioactivo.
Contra-indicações
Hipersensibilidade
à
substância
activa
ou
a
qualquer
dos
excipientes.
Insuficiência
adreno-cortical
não
tratada,
insuficiência
hipofisária
não
eutiroideu.
Uma
concomitante
do
hipertiroidismo
após ter tratada e
tiroidectomia
ou do
estrumectomia
ealgum
para prevenção
dasfoirecaídas
após
dodeve-se
bócio
naapós
altura,
devede
servolume
administrada
com
líquido.
do tratamento:
émomento,
usualmente
durante
toda a ovida
noterapêutica
caso de
terapêutica
deiodo
substituição
noContra-indicações
hipotiroidismo
bócio.
Se mais
o tratamento
médicoDuração
não
suficiente
até aaoremoção
considerar
tratamento
cirúrgico
ou com
radioactivo.
tirotoxicose
não
tratada.
Oo
tratamento
com
Eutirox
não deve
ser
iniciado
caso
de
enfarte
agudo
doestá
miocárdio,
aguda
pancardite
aguda.
Durante
ahipofisária
gravidez,
está
para o hipertiroidismo
avaliado
estadooueutiroideu
está
indicada
durante
o das
período
em
que
a ser miocardite
administrado
ooufármaco
antitiroideu.
Para
o bócionão
eutiroideu
benigno
é necessário
eutiroideu.
Uma
terapêutica
concomitante
doindicado
hipertiroidismo
apóstratada.
ter o tratamenesido
após
tiroidectomia
estrumectomia
e para
prevenção
recaídas
após
aInsuficiência
remoção
do
bócio
Hipersensibilidade
à substância
activa
ou anoqualquer
dos
excipientes.
adreno-cortical
não tratada,
insuficiência
não
tratada
e tirotoxicose
não
to de levotiroxina
em associação
com
fármacos
(ver
secção
4.6).evitar
Advertências
e enfarte
precauções
especiais
de utilização
se antitiroideu.
iniciar
o tratamento
com
hormonas
da tiróide
ou antes
de
realizar
o teste
um tratamento
de
6 meses
a 2antitiroideus.
anos
de
duração.
Para
acaso
recidiva
de
recomendada
uma
dosede
profiláctica
baixa
com
iodo
(100-200
µg
/dia)
após
aespeciais
redução
sido
avaliado
o
eutiroideu
está
indicada
durante
o no
período
em
quebócio,
está
aé ser
administrado
oAntes
fármaco
Para
o bócio
eutiroideu
é necessário
O estado
tratamento
com
Eutirox
não
deve
ser
iniciado
de
agudo
do miocárdio,
miocardite
aguda
ou pancardite
aguda.
Advertências
e benigno
precauções
dede supresão da tiroide,
deve ser do
excluída
serem
tratadas
asnão
seguintes
patologias
ou estados
clínicos:
coronária,
peito, tratadas
arteriosclerose,
hipertensão,
insuficiência
da
hipófise,
adrenal. O
de volume
bócio.
Se Antes
o tratamento
médico
foi com
suficiente
até
ao
momento,
deve-se
considerar
odose
tratamento
cirúrgico
com
iodo
radioactivo.
Contra-indicações
utilização
de
se iniciar
o tratamento
hormonas
da de
tiróide,
deve
ser excluída
a existência
oude
serem
asou
seguintes
patologias:
insuficiência
cardíaca,
angina
um
tratamento
de a6 existência
meses
aou
2 anos
de
duração.
Para
evitar
a recidiva
bócio,
éinsuficiência
recomendada
umaangina
profiláctica
baixa
com
iodo
(100-200
µg /dia)
após
ainsuficiência
redução
funcionamento
autónomo
da
tiroideia
também
deve
serhipertensão,
excluido
ou
tratado
antes
deda
se até
iniciar
a momento,
terapêutica
com
hormonas
da tiroide.
hipertiroidismo
induzido
fármacos,
mesmoeque
ligeiro,
deverá
ser
sempre evitado em
Hipersensibilidade
à substância
activa
ou
a qualquer
dos
excipientes.
Insuficiência
adreno-cortical
não tratada,
insuficiência
não
tratada
tirotoxicose
não
tratada.
peito,
insuficiência
hipófise,
insuficiência
adrenal,
funcionamento
autónomo
dahipofisária
tiroideia.
Um
hipertiroidismo
induzido
por
fármacos,
de
volume
dode
bócio.
Searteriosclerose,
o tratamento
médico
não
foi
suficiente
ao
deve-se
considerar
oUm
tratamento
cirúrgico
oupor
com
iodo
radioactivo.
Contra-indicações
com insuficiência
cardíaca,
coronária
ou
taquiarritmias.
Por isso,
nestes
casos,
devem
sertratada.
avaliados
mesmo
que ligeiro,
deverá
ser
doentes
O
tratamento
com Eutirox
não deve
serou
iniciado
noevitado
caso
deem
enfarte
agudo
do miocárdio,
miocardite
pancardite
aguda.
Advertências
ecaso
precauções
especiais
de deve ser
doentes com
insuficiência cardíaca,
insuficiência
coronária
ou
taquiarritmias.
isso,
nestes
casos,
devem
ser
avaliados
cominsuficiência
frequência
osou
parâmetros
das
hormonas
da tiroideia.
No
de
hipotiroidismo
secundário,
Hipersensibilidade
à substância
activa
a sempre
qualquer
dos Por
excipientes.
Insuficiência
adreno-cortical
nãoaguda
tratada,
insuficiência
hipofisária
não
tratada
e tirotoxicose
não
com
parâmetros
das hormonas
dada
tiroideia.
No
caso
hipotiroidismo
secundário,
ser determinada
sua
causa antes
sesuspeita
instituir
afuncionamento
terapêutica
utilização
defrequência
seinstituir
iniciar
oterapêutica
tratamento
com
hormonas
deve
serde
excluída
a existência
ou
serem
as seguintes
patologias:
insuficiência
cardíaca,
angina
determinada
a sua causaAntes
antes
de
se
aos
substituição,
devendo
setiróide,
necessário,
iniciar-se
tratamento
de substituição
paradeve
uma
insuficiência
adrenalacompensada.
Quando
se
deespeciais
autónomo
O
tratamento
com
Eutirox
não
deve
ser de
iniciado
no caso
de
enfarte
agudo
do
miocárdio,
miocardite
aguda
outratadas
pancardite
aguda.
Advertências
ede
precauções
de de
substituição,
devendo
se necessário,
iniciar-se
tratamento
substituição
para
insuficiência
adrenal
compensada.
Quando
se risco
suspeita
deinduzido
funcionamento
autónomo
de
peito,
hipertensão,
insuficiência
da hipófise,
insuficiência
adrenal,
funcionamento
autónomo
da
tiroideia.
Um patologias:
hipertiroidismo
por fármacos,
da tiroideia
deverá
serarteriosclerose,
efectuado
da
TRH
ou uma
cintigrafia
de
supressão
antes
de sede
iniciar
o tratamento.
Em
mulheres
na
com
e um
aumentado
de osteoporose,
devem ser evitados
utilização
Antes
deoseteste
iniciar
o tratamento
com hormonas
da
tiróide,
deve
ser
excluída
a uma
existência
oupós-menopausa,
serem
tratadas
ashipotiroidismo
seguintes
insuficiência
cardíaca,
angina
da de
tiroideia
deverá
serconseguinte,
efectuado
teste
da
TRHcom
ou uma
cintigrafia
detiroideia.
supressão
antes de coronária
se
iniciar
oou
tratamento.
Em
pós-menopausa,
com
hipotiroidismo
mesmo
ligeiro,
deverá
seresempre
evitadoodeve
em
doentes
insuficiência
cardíaca,
insuficiência
taquiarritmias.
Porhipertiroidismo
isso,
nestes
casos,
devem
ser
avaliados
níveis séricos
suprafisiológicos
levotiroxina,
por
ser
estreitamente
avaliada
a função
A levotiroxina
não
deve ser
administrada
nosmulheres
estados
dena
hipertiroidismo,
com
excepção
da suplementação dude
peito,que
arteriosclerose,
hipertensão,
insuficiência
da
hipófise,
insuficiência
adrenal,
funcionamento
autónomo
da tiroideia.
Um
induzido
por
fármacos,
e um
risco
aumentado
de evitado
osteoporose,
devem da
ser
evitados
níveis
séricos
suprafisiológicos
de levotiroxina,
e por anão
conseguinte,
deve
ser
estreitamente
avaliada
a função
com
frequência
os parâmetros
das
hormonas
da
No
caso
de são
hipotiroidismo
secundário,
deve
ser
determinada
sua
causa
antes
depeso
se
instituir
a terapêutica
rante o tratamento
com
antitiroideus
no
hipertiroidismo.
As tiroideia.
hormonas
tiroide
não
apropriadas
para
o emagrecimento.
As doses
provocam
perda
de
em doentes
eutiroideus.
Asde
doses suprafimesmo
quefármacos
ligeiro,
deverá
ser sempre
em
doentes
com
insuficiência
cardíaca,
insuficiência
coronária
oufisiológicas
taquiarritmias.
Por oisso,
nestes
casos,
devem
ser
avaliados
tiroideia.
A
não
deve
ser
nos
estados
depara
excepção
da
suplementação
durante
tratamento
com
fármacos
antitiroideus
substituição,
devendo
selevotiroxina
necessário,
iniciar-se
tratamento
substituição
uma insuficiência
adrenal
compensada.
Quando
se
dese
funcionamento
autónomo
siológicas podem
causar efeitos
graves
ouhormonas
porem
mesmo
em
perigo de
aNo
vida.
Uma
vezhipotiroidismo
que
ohipertiroidismo,
tratamento
com com
levotiroxina
tenha
sido
estabelecido,
no
caso
desuspeita
alteração
de
marca,
recomenda-se
o ajuste de
da no
dose após a
com frequência
ossecundários
parâmetros
dasvez
daadministrada
tiroideia.
caso
de
secundário,
deve
ser
determinada
arecomenda-se
sua
causa
antes
de
instituir
a terapêutica
hipertiroidismo.
Uma
que
o
tratamento
com
levotiroxina
tenha
sido
estabelecido,
no
caso
de
alteração
de
marca,
o
ajuste
da
dose
após
a
avaliação
clínica
da tiroideia
deverá
serse
efectuado
o teste
da
TRH
ou uma
cintigrafia
depelo
supressão
antes
decom
se problemas
iniciar
o
mulheres
pós-menopausa,
com
hipotiroidismo
avaliação clínica
e laboratorial
do doente.
Este
medicamento
contém
lactose,
pelo
que
os
doentes
com
problemas
hereditários
graves
detratamento.
intolerância
à Em
galactose,
deficiência
da lactose
Lapp deficiência
ou
mal-absorção
de glucose-galactosubstituição,
devendo
necessário,
iniciar-se
tratamento
de
substituição
para
uma
insuficiência
adrenal
compensada.
Quando
senasuspeita
dede
funcionamento
autónomo
e
laboratorial
do
doente.
Este
medicamento
contém
lactose,
que
os
doentes
hereditários
graves
de
intolerância
à
galactose,
da
lactose
de
e um
risco
aumentado
de
osteoporose,
devem
ser
evitados
níveis
séricos
suprafisiológicos
de
levotiroxina,
e
por
conseguinte,
deve
ser
estreitamente
avaliada
a
função
se, não devem
tomar
este
medicamento.
Para
doentes
diabéticos
e
doentes
a
fazer
tratamento
de
anticoagulação,
ver
a
secção
4.5.
Interacções
medicamentosas
e
outras
formas
de
interacção
Antidiabéticos:
A
levotiroxina
da
tiroideia
deverá
ser
efectuado
o
teste
da
TRH
ou
uma
cintigrafia
de
supressão
antes
de
se
iniciar
o
tratamento.
Em
mulheres
na
pós-menopausa,
com
hipotiroidismo
Lapp ou mal-absorção de glucose-galactose, não devem tomar este medicamento. Para doentes diabéticos e doentes a fazer tratamento de anticoagulação. Interacções
A dos
levotiroxina
não
deve
serPoradministrada
nos
estados
de sanguínea
hipertiroidismo,
com
excepção
da os
suplementação
durante
o reduzem
tratamento
com
fármacos
antitiroideus
no osdeverá ser
etiroideia.
um
risco
aumentado
de osteoporose,
devem
ser
evitados
níveis
séricos Asuprafisiológicos
levotiroxina,
porfármacos
conseguinte,
deve
sero estreitamente
a motivo,
função
pode reduzir
os efeitos
fármacos antidiabéticos.
este
motivo,
os
níveis
de glucose
devem
ser
avaliados
frequentemente
noeinício
do
tratamento
com
hormonas
da tiroide,
e aavaliada
dose
antidiabético
medicamentosas
e outras
formas
de
interacção
Antidiabéticos:
levotiroxina
podede
reduzir
efeitos
dos
que
açúcar
no sangue.
Pordeeste
hipertiroidismo.
Uma
que
osanguínea
tratamento
com
levotiroxina
tenha
sidopode
estabelecido,
no
caso
de marca,
recomenda-se
o ajuste
da
dose
após
a avaliação
clínica
A levotiroxina
não
deve
ser O
administrada
nos
estados
de hipertiroidismo,
com
suplementação
duranteedeoa deslocar
tratamento
com
fármacos
antitiroideus
no
Derivados
cumarínicos:
efeito
da terapêutica
anticoagulante
serno
intensificado
dadode
quealteração
ada
levotiroxina
tem ada
capacidade
fármacos
anticoagulantes
proteínas
plasmáticas.
adaptada,tiroideia.
caso seja necessário.
níveis
devez
glucose
devem
ser
avaliados
frequentemente
início
do excepção
tratamento
com
hormonas
tiróide,
dose
deosantidiabético
deverá
ser das
adaptada,
caso
e laboratorial
do
doente.
Este
contém
lactose,
pelo
que
osestabelecido,
doentes
hereditários
graves
dea anticoagulante
intolerância
àdeverá
galactose,
deficiência
da lactose
de A ingestão
hipertiroidismo.
Uma
vez
queDerivados
omedicamento
tratamento
com
sido
noproblemas
caso
alteração
de marca,
recomenda-se
o ajuste
da
após
adeslocar
avaliação
clínica
Colestiramina,
Por este motivo,
é necessário
avaliar
regularmente
os parâmetros
de levotiroxina
coagulação
no
início
do
tratamento
comcom
hormonas
dade
tiroide.
Se necessário,
a dose
serdose
ajustada.
seja
necessário.
cumarínicos:
O efeito
datenha
terapêutica
anticoagulante
pode
ser
intensifi
cado
dado
que
levotiroxina
tem
a capacidade
de
osColestipol:
fármacos
ou tais
mal-absorção
deEste
glucose-galactose,
não devem
tomar
este
Para
doentes sódica
diabéticos
e administrada
doentes
fazer
tratamento
de anticoagulação.
Interacções
etroca-iões
laboratorial
do
doente.
medicamento
lactose,
pelo
que
osPor
doentes
com
problemas
hereditários
graves
dea intolerância
à da
galactose,
deficiência
da
lactose
de contendo
Fármacos
de resinas Lapp
como
colestiramina
edas
colestipol
inibeplasmáticas.
a contém
absorção
da
levotiroxina
sódica.
este motivo
a regularmente
levotiroxina
deve ser
4-5 horas
de tais
produtos.
anticoagulantes
proteínas
Por
este
motivo,
émedicamento.
necessário
avaliar
os parâmetros
de coagulação
noantes
início
doadministração
tratamento
com
hormonas
da
tiróide.
medicamentosas
e outras
interacção
Antidiabéticos:
A
levotiroxina
pode
reduzir
os
efeitos
dos
fármacos
que
reduzem
o açúcar
sangue.
Por este
motivo,
os ada levotiSe ferro,
necessário,
aformas
dose
dede
anticoagulante
deverátomar
ser ajustada.
Colestiramina,
Colestipol:
A ingestão
de colestiramina
acomo
absorção
da
levotiroxina
sódica.
este motivo
Lapp
oucontendo
mal-absorção
de glucose-galactose,
nãocontendo
devem
este
medicamento.
Para
doentes
diabéticos
e doentes
ainibe
fazer
tratamento
denoanticoagulação.
Interacções
Os
fármacos
alumínio
(antiácidos,
sucralfato)
têm
sido
referidos
na literatura
da especialidade
tendo
a capacidade
potencial
dePor
diminuir
o efeito
alumínio, fármacos
carbonato
de cálcio:
de glucose
sanguínea
devem
ser
avaliados
frequentemente
início
do tratamento
com
hormonas
da
tiróide,
e a reduzem
dose
de antidiabético
deverá
ser adaptada,
caso
sódica
devede
serdevem
administrada
4-5 horas
antes
da
dereduzir
colestiramina.
O mesmo
procedimento
éOválido
para
o colestipol.
Fármacos
contendo
alumínio,
levotiroxina
medicamentosas
econtendo
outras
formas
interacção
Antidiabéticos:
Ano
levotiroxina
pode
os dos
efeitos
doscontendo
fármacos
que
oprocedimento
açúcar
no sangue.
Por
este
motivo,
os
roxina. Porníveis
conseguinte,
fármacos
levotiroxina
ser administrados
pelo
menos
2administração
horas antes
da administração
fármacos
alumínio.
mesmo
se
deve
aplicar
aos fármacos
contendo
ferro
fármacos
contendo
ferro,carbonato
deda
cálcio:
Os fármacos
contendo
alumínio
(antiácidos,
sucralfato)
têm
sido
na literatura
como
tendo
afármacos
capacidade
seja
Derivados
cumarínicos:
efeito
terapêutica
anticoagulante
ser intensifi
cado
dado
que
areferidos
levotiroxina
a da
capacidade
de deslocar
os
níveis
de glucose
sanguínea
devem
serOclofibrato,
avaliados
frequentemente
noo início
dopode
tratamento
com
hormonas
da
tiróide,
e a dose
de
antidiabético
deverá
ser
adaptada,
caso
Salicilatos,
dicumarol,
furosemida,
fenitoina:
Os salicilatos,
dicumarol,
a furosemida
em
doses
elevadas
(250
mg),
o clofibrato,
atem
fenitoina
eespecialidade
outras substâncias
podem
deslocar
a levotiroxina sóou carbonato
denecessário.
cálcio.
potencial
de
diminuir
o
efeito
da
levotiroxina.
Por
conseguinte,
fármacos
contendo
levotiroxina
devem
ser
administrados
pelo
menos
2
horas
antes
da
administração
anticoagulantes
das
proteínas
plasmáticas.
Por
este
motivo,
é
necessário
avaliar
regularmente
os
parâmetros
de
coagulação
no
início
do
tratamento
com
hormonas
da
tiróide.
seja necessário.
anticoagulante
ser intensificado
dado que
a levotiroxina
tem a capacidade
de deslocar
osa fármacos
Propiltiouracilo,
glucocorticoidespode
beta simpaticolíticos,
amiodarona
e meios
de contraste contendo
iodo: Estas substâncias
inibem
conversãodos
periférica de
dica das proteínas
plasmáticas,Derivados
resultandocumarínicos:
numa elevaçãoO
daefeito
fracçãoda
T4f.terapêutica
fármacos
contendo
alumínio.
O
mesmo
procedimento
se deve
aplicar
aos Afármacos
ferro
carbonato
cálcio.
dicumarol,
furosemida,
clofibrato,
Se necessário,
a dose
deem
anticoagulante
deverá
ser motivo,
ajustada.
Colestiramina,
Colestipol:
ingestão
dehipotiroidismo.
colestiramina
inibe a absorção
da
levotiroxina
sódica.
Por
estenodular
motivo
a um possível
anticoagulantes
dasteor
proteínas
Por
este
é necessário
avaliar
regularmente
os contendo
parâmetros
de ou
coagulação
node
início
doSalicilatos,
tratamento
com
hormonas
da
tiróide.
T4 em T3. Devido
ao seu elevado
iodo,plasmáticas.
a amiodarona
pode
desencadear
uma
situação
tanto
de hipertiroidismo
como
de
É recomendada
uma
precaução
particular
no caso
de
bócio
com
fenitoína:
salicilatos,
o cloroquina/proguanil:
dicumarol,
a furosemida
em dosesdiminuem
elevadas
(250 Amg),
o Oclofibrato,
a fenitoína
ede
outras
substâncias
podem
deslocar
adelevotiroxina
sódicaFármacos
levotiroxina
sódica
deve
administrada
4-5 horas
antesEstas
da administração
de colestiramina.
mesmo
procedimento
éTSH
válido
para
oda
colestipol.
Fármacos
contendo
alumínio,
Se necessário,
a dose
deOsser
anticoagulante
deverá
ser
ajustada.
Colestiramina,
Colestipol:
ingestão
de colestiramina
a sérica.
absorção
levotiroxina
sódica.
Por este
motivo
adas
Sertralina,
substâncias
a eficácia
daglucocorticóides
levotiroxina
e elevam
osimpaticolíticos,
nívelinibe
Fármacos
com
propriedades
indução
enzimática:
com
funcionamento
autónomo
não
reconhecido.
proteínas
plasmáticas,
resultando
numa
elevação
da
fracção
T4f. Propiltiouracilo,
beta
amiodarona
e meios
decomo
contraste
contendo
iodo: Estas
fármacos
contendo
ferro,carbonato
de
cálcio:
Os
fármacos
contendo
alumínio
(antiácidos,
sucralfato)
têm
sido
referidos
na
literatura
da
especialidade
tendo
aoucapacidade
levotiroxina
sódica
deve
ser
administrada
4-5
horas
antes
da
administração
de
colestiramina.
O
mesmo
procedimento
é
válido
para
o
colestipol.
Fármacos
contendo
alumínio,
Estrogénios:
Mulheres
que
tomem
contraceptivos
com
estrogénio
na
sua
composição
mulheres
pós-menopáupropriedades
de indução
enzimática,
tais
como
os
barbitúricos,
podem
elevar
a
depuração
hepática
da
levotiroxina.
substâncias
inibem
a
conversão
periférica
de
T4
em
T3.
Devido
ao
seu
elevado
teor
em
iodo,
a
amiodarona
pode
desencadear
uma
situação
tanto
de
hipertiroidismo
como
potencial
de diminuir
odeefeito
da levotiroxina.
Pornecessidade
conseguinte,
fármacos
contendo
levotiroxina
devem
ser
administrados
pelocom
menos
2 sua
horas
antes
da
administração
dos intestinal
fármacos
contendo
ferro,carbonato
depodem
cálcio:ter
Osuma
fármacos
contendo
alumínio
(antiácidos,
sucralfato)
têm
sido
referidos
naprodutos
literatura
dasoja
especialidade
como
tendo
a capacidade
Produtos
com com
soja
na
sua
composição:
Os
na
composição
podem
diminuir
a absorção
sicas a fazerem
terapêutica
hormonal
substituição,
aumentada
de
levotiroxina.
de
hipotiroidismo.
É
recomendada
uma
precaução
particular
no
caso
de
bócio
nodular
um
possível
funcionamento
autónomo
não
reconhecido.
Sertralina,
cloroquina/
fármacos
alumínio.
O
mesmo
procedimento
se deve
aplicar
fármacos
contendo
ferro
ou
carbonato
de
cálcio.
dicumarol,
furosemida,
clofibrato,
potencial
de
diminuir
o Estas
efeito
da
levotiroxina.
Por conseguinte,
fármacos
contendo
ser
administrados
peloe Salicilatos,
menos
2 horas
antescontendo
da
administração
dos ser
de levotiroxina.
Assim,contendo
pode
ser necessário
um
ajuste
de dose
de Eutirox,
especialmente
no inícioaos
ou
terminar
a toma
dosdevem
suplementos
com soja.Os
Gravidez
aleitamento
O tratamento
com
levotiroxina
deve
proguanil:
substâncias
diminuem
aem
eficácia
daelevadas
levotiroxina
eapós
elevam
olevotiroxina
nível
de TSH
sérica.
Barbitúricos:
barbitúricos
e outros
fármacos
propriedades
de mantido
fenitoína:
Os
salicilatos,
o dicumarol,
a furosemida
doses
(250
mg),
clofibrato,
a fenitoína
e outras
substâncias
podem
deslocar
a levotiroxina
sódica
dasfetotoxicidacontendo
alumínio.
O mesmo
se
deve
aplicar
aos
fármacos
contendo
ferro
ou carbonato
de cálcio.
Salicilatos,
dicumarol,
furosemida,
clofibrato,
durante a fármacos
gravidez e em
particular
durante
o aleitamento.
Aprocedimento
dose necessária
inclusivamente
ter da
que
seroaumentada
durante
a gravidez.
A experiência
demonstrou
não haver
evidência
de
teratogenicidade
e/ou
indução
enzimática
hepática
podem
elevar
àpode
depuração
hepática
levotiroxina.
Estrogénios:
Mulheres
que tomem
contraceptivos
com
estrogénio
na sua composição
ou
proteínas
plasmáticas,
resultando
numa
elevação
da
fracção
T4f.
Propiltiouracilo,
glucocorticóides
beta
simpaticolíticos,
amiodarona
e
meios
de
contraste
contendo
iodo:
Estas
fenitoína:
Os
salicilatos,
o
dicumarol,
a
furosemida
em
doses
elevadas
(250
mg),
o
clofibrato,
a
fenitoína
e
outras
substâncias
podem
deslocar
a
levotiroxina
sódica
das Durante
de em humanos, induzidas mulheres
pelo medicamento,
na dose terapêutica
recomendada.
excessivamente
elevadaspodem
de levotiroxina
a gravidez
podem terde
umlevotiroxina.
efeito negativo
no desenvolvimento
fetal
e pós-natal.
pós-menopáusicas
a fazerem
terapêuticaDoses
hormonal
de substituição,
ter umadurante
necessidade
aumentada
Produtos
com soja na sua
composição:
a amiodarona
pode
desencadear
uma
tanto
de
substâncias
inibem
a oconversão
periférica
de T4 de
em
T3.
Devido
seuaelevado
teor
emantitiroideus.
iodo,
plasmáticas,
resultando
numa
elevação
da
fracção
T4f.
Propiltiouracilo,
glucocorticóides
beta
simpaticolíticos,
amiodarona
esituação
meios
de
contraste
contendo
Estas
Os para
produtos
com soja
nao sua
composição
podem
diminuir
absorção
intestinal
de levotiroxina.
Assim,
pode
ser
necessário
um
ajuste
de
dose
dehipertiroidismo
Eutirox,
especialmente
noa barreira
a gravidez,proteínas
não está indicado
hipertiroidismo
tratamento
levotiroxina
emao
associação
com fármacos
Tal associação
requer
doses
mais elevadas
de fármacos
antitiroideus,
que
seiodo:
sabecomo
passam
de
hipotiroidismo.
precaução
particular
no
caso
de
bócio
nodular
com
possível
funcionamento
não
reconhecido.
Sertralina,
cloroquina/
inibem
arecomendada
conversão
periférica
de
T4suplementos
emde
T3.
Devido
seuEfeitos
elevado
teor
em iodo,
asão
amiodarona
pode
uma
tanto
delevotiroxina
hipertiroidismo
como
inícioÉou
após
terminar
a toma
dos
com
soja.
indesejáveis
Nãoum
deaesperar
efeitos
indesejáveis
comde
asituação
terapêutica
com
sódica
quando
placentáriasubstâncias
e induzem
hipotiroidismo
na criança.
Os uma
testes
diagnóstico
supressão
daao
tiróide
não
devem
ser efectuados
durante
gravidez,
umadesencadear
vez
que aautónomo
aplicação
substâncias
radioactivas
em mulheres
grávidas
está contraproguanil:
Estas
substâncias
diminuem
aprecaução
eficácia
daparticular
levotiroxina
e elevam
o nível
deterapêutica
TSH
sérica.
Barbitúricos:
e causar
outros
de
hipotiroidismo.
recomendada
uma
no os
caso
de
bócio
nodular
um
possível
funcionamento
autónomo
não
reconhecido.
Sertralina,
esta
éÉ utilizada
dedurante
acordo
com
o prescrito
e as
quando
parâmetros
ecom
laboratoriais
são adequadamente
monitorizados.
Quando
é contendo
excedido
opropriedades
limitecloroquina/
de tolerância
indicada. Ade
levotiroxina
é excretada
pelo leite
a amamentação,
mas
concentrações
obtidas
naclínicos
dose
recomendada
nãoOs
sãobarbitúricos
suficientes
para
o fármacos
desenvolvimento
de
hipertiroidismo
ou supressão
da seindução
enzimática
hepática
podem
elevar
à depuração
hepática
levotiroxina.
Estrogénios:
Mulheres
queostomem
contraceptivos
com
na sua
composição
ou
situação
de
sobredosagem
éTSH
possível
que
ocorram
seguintes
sintomas
típicos
de estrogénio
hipertiroidismo,
especialmente
quando
individual
para
levotiroxina
ouda
após
uma
proguanil:
Estas
substâncias
diminuem
a sódica
eficácia
levotiroxina
e da
elevam
o nível
de
sérica.
Barbitúricos:
Os
barbitúricos
e outros
fármacos
contendo
propriedades
deé idêntica às
creção de TSH
no lactente.
Efeitos
sobre
aa
capacidade
de
conduzir
e utilizar
máquinas
Não
foram
estudados
os efeitos
sobre
a capacidade
de
conduzir
e utilizar
máquinas.
Contudo,
uma
vez
que
a levotiroxina
mulheres
pós-menopáusicas
apodem
fazerem
terapêutica
hormonal
substituição,
podem
ter
necessidade
aumentada
de levotiroxina.
Produtos
com
soja
na sua
composição:
a dose
aumentada
muito
rapidamente
no início
dode
tratamento:
taquicárdia,
palpitação,
arritmiasque
cardíacas,
sintomatologia
anginosa,
cefalalgia,
fraqueza
muscular
e cãibras,
elevar
à depuração
hepática
levotiroxina.
Estrogénios:
Mulheres
tomem
contraceptivos
estrogénio
na sua
composição
ou com levotihormonasindução
naturais daenzimática
tiróide,
não hepática
éé de
esperar
que
o Eutirox
tenha
qualquer
influência
nada
capacidade
de
conduzir
euma
utilizar
máquinas.
Efeitos
indesejáveis
Não são
decom
esperar
efeitos
indesejáveis
com
a terapêutica
,de
febre,
alterações
dadiminuir
menstruação,
cerebri,
tremor,
insónia,
hiperhidrose,
de peso,
diarreia.
Nestes
a dose
deve sódica
Os
produtos
soja na
sua
composição
podem
a absorção
intestinal
de levotiroxina.
Assim,
pode
ser necessário
um
ajuste
dose
Eutirox,
especialmente
no
mulheres
pós-menopáusicas
avómitos,
fazerem
terapêutica
hormonal
depseudotumor
substituição,
podem
ter adequadamente
umaagitação,
necessidade
aumentada
de perda
levotiroxina.
Produtos
com
sojacasos
na
sua
composição:
roxina sódica
quando
estacom
é“flushing”
utilizada
acordo
com o prescrito
e quando
os parâmetros
clínicos
e laboratoriais
são
monitorizados.
Quando
é excedido
ode
limite
de de
tolerância
individual
paradiária
a levotiroxina
ser
reduzida,
ou acomposição
medicação
retirada
durante
alguns
dias.
A intestinal
terapêutica
deve
serde
cuidadosamente
retomada,
logocom
que
as
reacções
tenham
desaparecido.
Emno
caso
início
ou após
terminar
dosque
suplementos
com
soja.
Efeitos
indesejáveis
Não
são
esperar
efeitos
indesejáveis
a terapêutica
com
levotiroxina
sódicataquicárdia,
quando
Os
produtos
soja naa toma
sua
podem
diminuir
a absorção
de
levotiroxina.
Assim,
pode
ser énecessário
um
ajuste
deadversas
dose
Eutirox,
especialmente
ou após uma
situação
de com
sobredosagem
é possível
ocorram
os seguintes
sintomas
típicos
de hipertiroidismo,
especialmente
quando
a dose
aumentada
muito
rapidamente
node
início
doda
tratamento:
palpitação,
de
hipersensibilidade,
podem
ocorrer
reacções
alérgicas.
TITULAR
DA
AUTORIZAÇÃO
DE
INTRODUÇÃO
NO
MERCADO
Merck
S.A.
Rua
Alfredo
Silva
n.º
3
C
1300-040
esta
é
utilizada
de
acordo
com
o
prescrito
e
quando
os
parâmetros
clínicos
e
laboratoriais
são
adequadamente
monitorizados.
Quando
é
excedido
o
limite
de
tolerância
início ousintomatologia
após terminar
a toma
dos suplementos
com soja.
Efeitos
indesejáveis
Não são
de esperar
efeitos indesejáveis
com a terapêutica
cominsónia,
levotiroxina
sódicaperda
quando
arritmias cardíacas,
anginosa,
cefalalgia,
fraqueza
muscular
e caimbras,
“flushing”,
febre, vómitos,
alterações
menstruação,
pseudotumor
tremor, agitação,
hiperhidrose,
de peso, diarreia.
– aLISBOA
DATA
DA
REVISÃO
DO
TEXTO
Dezembro
de
2005
Medicamento
sujeito
a da
receita
médica.
Escalão
decerebri,
comparticipação:
B. Para especialmente
mais
informações
deverá
individual
para
levotiroxina
sódica
ou
após
uma
situação
de
sobredosagem
é
possível
que
ocorram
os
seguintes
sintomas
típicos
de
hipertiroidismo,
quando
esta
é
utilizada
de
acordo
com
o
prescrito
e
quando
os
parâmetros
clínicos
e
laboratoriais
são
adequadamente
monitorizados.
Quando
é
excedido
o
limite
de
tolerância
Nestes casos a dose diária deve
ser reduzida,
ou ade
medicação
retirada
durante
alguns no
dias.
A terapêutica deve ser cuidadosamente retomada, logo que as reacções adversas tenham desaparecido. Em caso de hipersensibilidade a
contactar
o
Titular
Autorização
de
Introdução
Mercado
a
dose
é
aumentada
muito
rapidamente
no
início
do
tratamento:
taquicárdia,
palpitação,
arritmias
cardíacas,
sintomatologia
anginosa,
cefalalgia,
fraqueza
muscular
e
cãibras,
para
a levotiroxina
sódicareacções
ou após
uma situação
de sobredosagem
é possível
que
ocorram os seguintes
sintomas
típicos
de hipertiroidismo,
especialmente
algum dosindividual
componentes
de Eutirox,
podem ocorrer
alérgicas
especialmente
da pele e do tracto
respiratório.
Sobredosagem
Um nível elevado
de T3
é um indicador
fiável de sobredosagem,
mais doquando
que a elevação de T4
, febre,
vómitos,
da menstruação,
pseudotumor
cerebri,
tremor,
agitação,
insónia,
hiperhidrose,
perda
de
peso,
diarreia.
Nestes
casos muscular
a dose
diária
deve é recomena“flushing”
dose
é aumentada
muitoalterações
rapidamente
no início os
dosintomas
tratamento:
taquicárdia,
arritmias
cardíacas,
sintomatologia
anginosa,
cefalalgia,
e cãibras,
ou T4f. Após
uma situação
de sobredosagem,
ocorrem normalmente
de umpalpitação,
aumento rápido
do processo
metabólico
(ver secção 4.8).
Dependendo
do graufraqueza
e da extensão
da sobredosagem,
ser
reduzida,
ou
a medicação
retirada
alguns
dias.osAcaracterísticos
terapêutica
deve
ser cuidadosamente
retomada,
logo
que
as reacções
adversas
tenham
desaparecido.
Em deve
caso podem ser
“flushing”
, febre,
vómitos,
alterações
dadurante
menstruação,
pseudotumor
cerebri,
tremor,
agitação, insónia,
hiperhidrose,
perda
de peso,
diarreia.
Nestes
casos
aagitação
dose diária
MERCK
s.a.
dado que se
interrompa
o tratamento
com
os comprimidos
e sejam efectuados
testes adequados.
Sintomas
característicos
de efeitos
beta-simpaticomiméticos
tais como
taquicárdia,
ansiedade,
e hipercinésia
de
hipersensibilidade,
podem
ocorrer
reacções
alérgicas.
TITULAR
DA
AUTORIZAÇÃO
DE
INTRODUÇÃO
NO
MERCADO
Merck
S.A.
Rua
Alfredo
da
Silva
n.º
3
C
1300-040
Rua Alfredo
da Silva,
3 C dias.
• 1300-040
Lisboa
ser
reduzida,
ou
a
medicação
retirada
durante
alguns
A
terapêutica
deve
ser
cuidadosamente
retomada,
logo
que
as
reacções
adversas
tenham
desaparecido.
Em
caso
atenuados–pelos
beta-bloqueantes.
Após dosesDO
bastante
elevadas,
a plasmaferese
poderá
de grandesujeito
utilidade.
caso de
envenenamento
(tentativa
de suicídio) em humanos,
toleradas,
sem quaisquer
complicações,
Telefone:
21Dezembro
361 35
00 • Fax:
21
361
36 62ser
LISBOA
DATA DA REVISÃO
TEXTO
de 2005
Medicamento
a Em
receita
médica.
Escalão
de comparticipação:
B.Alfredo
Paraforam
mais
informações
deverá
de
hipersensibilidade,
podem
ocorrer
reacções
alérgicas.
TITULAR
DA
AUTORIZAÇÃO
DE
INTRODUÇÃO
NO
MERCADO
Merck
S.A.
Rua
da
Silva
n.º
3
C
1300-040
doses de 10
mg de levotiroxina.
Foram
referidos em
doentes,
com
históriano
de Mercado
abuso
da levotiroxina durante alguns anos, casos de morte súbita cardíaca. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Merck s.a.
Matriculada
na C.R.C.L.
sob
o2005
nº 50302
contactar
o Titular
de
Autorização
de Introdução
–
LISBOA
DATA
DA
REVISÃO
DO
TEXTO
Dezembro
de
Medicamento
sujeito
a
receita
médica.
Escalão
de
comparticipação:
B.
Para
mais
informações
deverá
Rua Alfredo da Silva n.º3 C 1300-040 – LISBOA DATA
REVISÃO
DO TEXTO
Maio de 2008
Medicamento sujeito a receita médica. Escalão de comparticipação: B. Para mais informações deverá contactar o Titular
Cap.DA
Social:
Ð8.649.530
• Contribuinte
nº 500650870
contactar
o Titularno
deMercado
Autorização de Introdução no Mercado
de Autorização
de Introdução
Untitled-1
Untitled-1 2
Untitled-1 2
MERCK s.a.
Rua Alfredo
MERCK
MERCK
s.a. da Silva, 3 C • 1300-040 Lisboa
Telefone:
21 da
361
35 00
Fax:
21 361 36
62
Rua
da Silva,
Silva,
1300-040
Lisboa
Rua Alfredo
33•CC
• •1300-040
Lisboa
2Matriculada na C.R.C.L. sob o nº 50302
Telefone:
Fax:21
21361
36136
3662
62
Telefone: 21 361 35 00 ••Fax:
Cap. Social: Ð8.649.530
• Contribuinte
C.R.C.Lx/Contribuinte
500
650
870 nº 500650870
Matriculada
na C.R.C.L.n.º
sob
o nº
50302
Cap. Social: Ð8.649.530
Cap.
€ 8.649.530 • Contribuinte nº 500650870
08/01/21 15:37:34
08/01/21 15:37:34
08/01/21 15:37:34