1 INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL

1
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL
Relator: Prof. Dra Marisa Márcia Mussi-Pinhata
Revisor: Prof. Dr Francisco EulógioMartinez
A importância da incompatibilidade de grupo sanguíneo materno-fetal reside na
possibilidade da ocorrência de isoimunização que por sua vez é uma causa comum de anemia
hemolítica e hiperbilirrubinemia no recém-nascido – a doença hemolítica neonatal
A primeira descrição de doença hemolítica neonatal (DHN) foi feita na França em 1609,
na qual o primeiro de um par de gêmeos nasceu hidrópico e faleceu logo em seguida e o segundo,
aparentemente bem ao nascer, tornou-se muito ictérico, permaneceu em opistótono por um
período e faleceu em seguida. Entretanto, foi somente em 1932 que foi demonstrado que a
hidropisia, a icterícia grave e o kernicterus eram diferentes manifestações de um mesmo processo
que cursava com anemia hemolítica, eritropoiese extra-medular, hepatoesplenomegalia e a
presença de eritroblastos em circulação de onde foi denominada de eritroblastose fetal.
Em 1940, WEINER, LANDSTEINER E LEVINE identificaram o mecanismo
imunológico e o antígeno responsável pela isoimunização que causa a DHN. Por meio de
experimentos com hemácias de macacos Rhesus e do anticorpo produzido por cobaias contra
essas hemácias, identificou-se a presença do antígeno Rh nas hemácias de 85% dos humanos
(Rh+) e a ausência nos 15% restantes (Rh-). Posteriormente foi identificado em uma mãe de RN
com DHN, que tinha sofrido hemólise severa após transfusão do sangue do marido, que ela era
Rh-, o pai do RN Rh+ e que o seu soro aglutinava hemácias Rh+ e não aglutinava hemácias Rh-.
Estava então elucidada a causa da doença hemolítica fetal: Uma mulher Rh negativo, exposta a
hemácias Rh+, produz anticorpos que atravessam a placenta, combinam-se com a hemácias Rh+
do feto iniciando a cadeia de eventos que levarão à doença.
Esses experimentos representaram o marco inicial da imuno-hematologia moderna e
também proveram a base para a elucidação da doença hemolítica imune. Desde então, com
relação à doença hemolítica neonatal, muitos avanços no conhecimento baseados na imunologia e
na genética tem sido obtidos. Esses se referem não somente à incompatibilidade sanguínea
materno-fetal, mas também a outras causas de DHN e suas relações com a incompatibilidade
sanguínea.
1- O grupo sanguíneo RH e a doença hemolítica neonatal (DHN)
O grupo sanguíneo Rh permanece sendo a causa mais comum de DHN . O sistema Rh
consiste de uma família de antígenos herdados. Simplificadamente, pode-se dizer que três pares
de antígenos Rh (Cc,Dd,Ee) são herdados de cada um dos pais. O fenótipo positivo é conferido
pela presença do antígeno D. Entretanto, há pelo menos mais 43 antígenos nesse sistema, havendo
variantes gênicas (com deleções parciais do antígeno D por ex) e diferentes expressões de acordo
com a combinação de antígenos.
A aloimunização RH materna ocorre quase que exclusivamente em mulheres D negativas que
tiveram uma prévia gestação por meio do contato das células fetais D+ durante a gestação ou
parto devido ao sangramento transplacentário. A ocorrência desse sangramento foi identificada
2
por meio de testes que identificam a hemácia do RN por meio de sua resistência à eluição ácida.
Demonstrou-se hemácias fetais no sangue materno nas proporções apresentadas na Tabela
10 trimestre
3% das gestações
2o trimestre
12% das gestações
3o trimestre
45%
imediatamente após o parto:
64%, no volume de 5ml a mais de 30 ml.
Algumas condições obstétricas favorecem essa ocorrência (toxemia, amniocentese, cesárea,
remoção manual da placenta, aborto)
A resposta imunológica materna a essa estimulação tem 2 fases:
•
a resposta primária que é lenta e principalmente resulta na produção de IgM e
•
a resposta secundária, na presença de uma segunda exposição de pequenos volumes de
sangue D+, a produção de anticorpos IgG de elevada afinidade se faz rapidamente.
A prevalência de imunização RH após uma primeira gestação ABO compatível é de
aproximadamente 16% e após a 5a gestação ABO compatível é de 50%. Aproximadamente 25 a
30% das mulheres Rh- não se imunizam apesar de várias gestações de RH+.
A incompatibilidade ABO provê proteção contra a resposta primária da sensibilização Rh
devido à rápida hemólise intravascular, mas não confere proteção contra a resposta secundária. A
prevalência de aloimunização em pares ABO incompatíveis é de 1,5 a 2,%
DOENÇA HEMOLÍTICA:
Na 6a semana do embrião, o antígeno Rh já é identificado na hemácia.
A causa básica da doença hemolítica é a presença de anticorpos IgG anti-D maternos no
antígeno D da hemácia fetal e a subseqüente destruição das hemácias sensibilizadas. A hemólise
se faz por sequestro das hemácias por macrófagos e pela lise por linfócitos citotóxicos. A
presença de anticorpos anti-D da subclasse IgG3 induz hemólise mais grave do que IgG1. A
anemia resultante induz a eritropoiese extra-medular e a conseqüente hepato-esplenomegalia.
É POSSÍVEL PREDIZER A DOENÇA HEMOLÍTICA FETAL??
Desde 1945, os principais objetivos do manejo obstétrico da DHF são:
•
Detecção do feto gravemente afetado – anêmico e com tendência a desenvolver
hidropisia
•
Tratamento da anemia
•
Determinação o melhor momento do parto
3
Antes de 1961, os únicos meios de predição da DHF era a severidade da doença hemolítica
em gestações passadas e os títulos de anticorpos maternos.
•
HISTÓRIA PRÉVIA: Em uma primeira gestação, o risco do feto desenvolver
hidropisia é de 8 a 10%. Em gestações subseqüentes de um feto hidrópico, o risco é de
90%
•
TÍTULOS DE ANTICORPOS: Uma vez realizado no mesmo laboratório e pelos
mesmos métodos, a ascensão dos títulos maternos pode predizer a gravidade da
hemólise somente em 62% dos casos.
Mais recentemente, outros parâmetros de investigação são disponíveis:
•
Espectrofotometria do fluido amniótico a possibilidade de identificação e
quantificação de bilirrubina no líquido amniótico pela medida do desvio da linearidade
a 450 nm, comprimento de onda no qual a BR absorve a luz (“CURVAS DE LILEY”)
foi um dos principais avanços na predição da severidade da DHF e implicou na
redução da mortalidade fetal de 25% para 10% a partir de 1964. Esse procedimento
geralmente é indicado quando os títulos de anticorpos no teste de Coombs indireto
excedem 16 a 32 ou quando há história prévia de feto acometido. Entretanto, o seu
desempenho após 28 semanas gestacionais é limitado.
•
Ensaios funcionais “in vitro” mediados por células com anticorpos maternos:
Determinam a avidez dos anticorpos pelo antígeno na membrana do eritrócito D+ e a
sua capacidade de lise. Várias são as técnicas, sendo a de quimioluminescência a mais
acurada. Entretanto, apesar de terem algum valor na identificação do feto sob maior
risco, esses não substituem os métodos invasivos abaixo, não havendo evidências que
o seu uso tenha reduzido o número de amniocenteses ou cordocenteses realizadas.
•
Ultrassonografia fetal iniciada no final da década de 1970, permite aferir as dimensões
da placenta, do fígado, baço, a presença de ascite, efusões e avaliar o bem estar fetal
antes e após medidas de intervenção alem de guiar as medidas invasivas com redução
dos riscos de complicações. Mais recentemente, a Doplerfluxometria de artéria
cerebral média e de artéria umbilical com a finalidade de predizer a anemia fetal tem
sido avaliada.
•
Coleta percutânea de sangue fetal (cordocentese) foi introduzida em meados de 1980 e
é o modo mais acurado de se determinar a severidade da DHN. É indicada mediante
indícios de risco fetal ou na impossibilidade de realização de amniocentese e permite
medida de todos os parâmetros sanguíneos, podendo ser realizada a partir de 20 a 21
semanas.
•
PCR para determinação do tipo D do feto.
Esse foi o principal avanço recente, na década de 90 do desenvolvimento da biologia
molecular para a determinação do tipo sanguíneo fetal, seja esse Rh ou outros antígenos.
Por técnica de PCR em amostras de células fetais presentes no líquido amniótico ou obtida
4
por punção do vilo corial é possível identificar a presença do antígeno D em um feto cujo
pai seja heterozigoto. Estão em desenvolvimento técnicas para detecção do tipo D fetal a
partir de precursores eritróides fetais que estão presentes precocemente no sangue
materno.
TRATAMENTO FETAL
Em 1963, LILEY introduziu o procedimento de transfusão intra-peritonial fetal
(TPF). Esse foi relativamente bem sucedido alterando o prognóstico de fetos
comprometidos, mas ainda com sobrevivência de somente 23% dos fetos tratados. A
segurança e o sucesso dessa medida foram significativamente ampliados com a introdução
da ultra-sonografia, com taxas de sobrevivência superior a 80% em fetos não hidrópicos.
Apesar de útil, esse procedimento tem limitações de uso em fetos hidrópicos ou em idade
gestacional precoce. A introdução da TRANSFUSÃO INTRAVASCULAR FETAL (TIF)
em meados da década de 1980 vem substituir com vantagens a TPF, pois pode ser aplicada
em fetos gravemente acometidos, com menores complicações e com melhores resultados.
Recentemente, relato de acompanhamento até 6 anos de 69 crianças européias que
sobreviveram entre os 92 fetos submetidos a TIF mostram ocorrência de seqüelas em 10%
dessas, o que foi comparável ao grupo de RN PT sem DHN.
MANIFESTAÇÕES FETAIS E NEONATAIS DA DOENÇA HEMOLÍTICA RH
Os graus de gravidade são variados. Dependem da quantidade de anticorpos anti-D presentes, da
sua afinidade com o antígeno e da capacidade de promover hemólise. Também depende da
habilidade do feto afetado em responder à hemólise com eritropoiese sem o desenvolvimento de
danos hepato-celulares, obstrução portal e hidropisia fetal.
Grau de gravidade
Descrição
Incidência
LEVE
BI<16-20, sem anemia, tratamento
não necessário
45-50%
MODERADO
Anemia moderada, Icterícia grave
com risco de kernicterus
25-30%
SEVERO
Hidropisia fetal
20-25%
<34 sem
10-12%
>34 sem
10-12%
5
Nos RN com grau leve a Hb não cai de 11-12 no período neonatal e no período
pós-natal não é menor que 7 a 8 g devido à manutenção na hemólise em conseqüência da
presença de anticorpos ligados à hemácia.
Na forma moderada, apesar da eritropoiese extra-medular ter sido suficiente para
não causar anemia grave, advém disfunção hepática e obstrução circulatória hepática que
também contribui para a dificuldade de excreção da BR, resultando em icterícia acentuada.
Na forma grave, a eritropoiese não supre a hemólise e sobrevém a hidropisia, seja
em conseqüência da insuficiência cardíaca, do prejuízo circulatório e funcional do fígado
ou de ambos.
PREVENÇÃO DA DOENÇA HEMOLÍTICA RH
Em 1900, as bases para a imunoprofilaxia da aloimunização RH já haviam sido
demonstradas em animais. Em 1960 foram feitos vários experimentos em humanos e em todos
eles foi demonstrado que a imunização RH era prevenida pela administração de anticorpos antiRH
Estudos clínicos controlados em mulheres Rh Negativo que recebiam Imunoglobulina Rh
IM após o parto de um RN positivo demonstraram que a imunização era prevenida quando a
IGRh era dada dentro de 72 horas após o parto.
Em 1968, a IGRh foi licenciada e passou a ser preconizada para toda mulher RH negativo
e não imunizada após o parto de um RN Rh+. Posteriormente, o uso rotineiro no pré-natal com 28
semanas de gestação, após procedimentos invasivos ou aborto também foi preconizado.
Na dose preconizada (100 a 300 µg) é eficaz. Apesar de falhas da profilaxia poderem
ocorrer (imunização antes de 28 semanas, aborto não diagnosticado ou sangramento fetomaterno >30ml em volume, o que raramente ocorre), a sua utilização reduziu, nos países
desenvolvidos, a ocorrência da DHN de 1:100 nas 2 primeiras partes do século XX ( com 20% de
óbito no 1o feto e 40% no 2o feto) para 1:1000 com redução de 98% nas taxas de letalidade na 3a
parte do século XX.
2-OUTROS ALOANTICORPOS MATERNOS CAUSADORES DE DOENÇA HEMOLÍTICA
FETAL/NEONATAL.
Após a instituição das medidas de prevenção da aloimunização anti-D, os aloanticorpos não D
assumiram maior importância na DHN imune.
Mais de 43 diferentes antígenos da hemácia têm sido relatados como associados à DH do feto
e do RN, sendo os principais os antígenos do sistema RHESUS
6
RHESUS incluindo D – 50%
KIDD (Jk)
RHESUS excluindo D- 25% (CDE)
LUTHERAN
KELL – 29% ( k1, Kp, k, Js)
ANTI-U
DUFFY – 7% (Fy)
OUTROS
MNS – 6% (M,N,S)
Essa também foi a ordem de freqüência de detecção desses anticorpos em 424 de 37 506
mulheres (1,1%) mulheres positivas para anticorpos irregulares testadas nos EUA.
Com exceção dos anticorpos contra o antígeno D, os anticorpos mais freqüentemente
associados com DHN grave que afeta o feto são o Rhc e Kell (K1). A ocorrência de DHN é
muito mais freqüente na presença de anticorpos do sistema RH do que nos demais.
A DHN associada com anticorpos irregulares contra hemácias continua a ser um desafio
pois, a situação é rara, a profilaxia da isoimunização com imunoglobulina não é disponível e
possivelmente não se tornará disponível.
Os guias para intervenção nesses casos não são baseados em evidências sólidas e sim em
relatos de casos e, portanto, são tendenciosos para os casos graves que possivelmente não são
a regra e sim a exceção. Há relatos de grandes séries de gestantes com anticorpos anti-K1 ou
anti-M nas quais a maioria dos fetos e RN são leve ou minimamente afetados ou não
afetados.
Em geral, os princípios utilizados para o manejo de gestantes, fetos e RN com
aloimunização RhD devem ser seguidos para aqueles com anticorpos irregulares. Com a
exceção da aloimunização K1 ou K2, na qual ocorre supressão eritropoiética fetal além da
hemólise. Dessa maneira um título de Coombs indireto materno de 8 e níveis menores na
curva de LiLey devem ser usados para indicação da cordocentese com vistas à transfusão
intra-venosa intra-útero.
DOENÇA HEMOLÍTICA ABO
A incompatibilidade ABO ocorre em 15 a 20% de todas as gestações e produz um largo
espectro de doença hemolítica no qual o ponto extremo desse é reconhecido com a DH ABO.
Na DH ABO, a mãe possui grupo sanguíneo O e o feto A ou B. Durante a gestação,
anticorpos maternos anti-A ou anti-B de classe IgG que naturalmente podem ser produzidos
por indivíduos “O” que os desenvolvem em resposta à exposição a microorganismos
comensais do tubo digestivo, a sementes, grãos ou polens e que atravessam a placenta e
podem causar hemólise .
Enquanto, os anticorpos anti-A e anti-B de classe IgM, que ligam complemento em
adultos, produzem violenta hemólise intra-vascular após transfusão de sangue ABO
7
incompatível, a DH ABO do RN é muito diferente da DH por anti-D ou por outros
aloanticorpos, sendo mais branda que aquela causada por esses anticorpos.
Várias são as razões para que a DH ABO seja menos grave:
•
A membrana do eritrócito possui menor número de sítios antigênicos A e B
•
Anti–A e Anti-B de classe IgG não fixam complemento na membrana do eritrócito
•
IgG anti-A e anti-B que atravessam a placenta geralmente possuem pequena
concentração e também se ligam a múltiplos sítios antigênicos em outras células
diferentes do eritrócito.
Diferentemente da isoimunização por outros aloanticorpos nas quais o teste direto de
antiglobulina (COOMBS) é positivo, na DH ABO esse pode ser fracamente positivo ou negativo.
Testes mais sensíveis, mas não facilmente disponíveis, podem identificar a presença do anticorpo
na hemácia do RN (por técnicas com eluição prévia de anticorpos ligados à hemácia e posterior
detecção de anticorpos).
Em somente 25 a 30% dos RN abo incompatíveis o teste de Coombs direto é fracamente
positivo ao nascer .
Somente uma pequena fração desses desenvolverá evidência de DH, variando o risco de
hiperbilirrubinemia de 5 a 20% e de doença grave de 1 a 4% dependendo da etnia do grupo
estudado
Na apresentação clínica da DH ABO, a icterícia geralmente é de início precoce e com
ascensão rápida. Entretanto a maioria desses não desenvolve hiperbilirrubinemia significante.
A anemia pode estar presente ao nascimento mas é leve a moderada.
Embora o kernicterus possa ocorrer se o bebê afetado não for tratado, a hidropisia fetal ocorre
raramente, se ocorrer, pois foi relatada em dois casos em que a hidropisia não imune não pôde
ser descartada.
Em um estudo observacional de 9000 RN ABO incompatíveis, 2500 tinham COOMBS + e
41 (<2%) necessitaram exsanguíneo transfusão. Devido à elevada freqüência de ocorrência dessa
incompatibilidade sanguínea, muitas vezes o pediatra se vê diante da possibilidade que a DH
ABO, principalmente a hiperbilirrubinemia possa ocorrer. Isso é particularmente relevante quando
se planeja alta hospitalar precoce.
Para a predição do risco de hemólise é possível, realizar teste de avaliação da densidade do
antígeno A ou B na hemácia da criança, principalmente se combinado ao ensaio de citotoxicidade
mediada por anticorpos (ADCC) de avaliação “in vitro” da atividade dos anticorpos IgG na mãe.
Entretanto, esses não são facilmente disponíveis.
Vários outros parâmetros foram estudados para predizer o risco de hiperbilirrubinemia :
8
•
Teste de Coombs direto e indireto positivos: ambos tem valor preditivo limitado. O
teste de Coombs direto é freqüentemente positivo na criança sintomática mas não
necessariamente.
•
Células sanguíneas nucleadas em circulação: apesar da associação entre
incompatibilidade sanguínea ABO e a detecção de células nucleadas no cordão
umbilical, a presença dessas geralmente não prediz a ocorrência de DHN ou de
hiperbilirrubinemia. A elevação da reticulócitos no sangue periférico após 6 a 24 hs
do nascimento pode ser indicativa de processo hemolítico.
•
Bilirrubina de cordão: Estudos da década de 1980 demonstraram valor preditivo
limitado dessa aferição, não discriminando as crianças com e sem ascensão dos níveis
posteriores de BR
•
Bilirrubina entre 6 a 24 hs de idade
A exemplo dos nomogramas desenvolvidos por BHUTANI & JOHNSON, a partir de
1996 nos EUA com o intuito de predizer o risco de desenvolver hiperbilirrubinemia em
RN a termo e com teste de Coombs direto negativo, recentemente (2002) Saraci et al
avaliaram 150 RN turcos ABO incompatíveis para determinar os níveis críticos e seguros
de BR com 6 hs de idade, antes da alta hospitalar, para predizer hiper bilirrubinemia nos
primeiros 5 dias de idade.
Esses autores encontraram que níveis mais elevados de reticulócitos (4,5 vs. 3,0), o
teste de COOMBS DIRETO positivo e a história de um irmão com icterícia foram
significativamente mais freqüentes entre as crianças que necessitaram fototerapia.
De acordo com o seu nomograma específico para a idade pós-natal os valores de BR
que apresentaram a máxima sensibilidde (100%) e valor preditivo negativo (99%) foram
os valores de
Seguro <3,3 mg/dl com 6 hs e (P35)
Intermediário 3,3-6,4
Crítico > 6,5 mg
com 6hs (P90)
Outro estudo semelhante realizado em Israel (SEIDMAN, 1999) determinou o
valor de 5mg/dl de 6 a 24 hs de idade o que melhor se aproxima da predição de HiperBR
posteriormente.
A LIMITAÇÃO DA GENERALIZAÇÃO EXTERNA DOS RESULTADOS ESTUDOS
RESIDE NO LIMITADO NÚMERO DE CRIANÇAS ESTUDADAS E NA ETNIA DAS
MESMAS POIS, A INCIDÊNCIA DE HIPERBILIRRUBEMIA NEONATAL NESSAS
POPULAÇÕES É MUITO ELEVADA.
9
Os autores que estudam a hiperbilirrubinemia apontam para a importância da existência de
que guias para manejo e predição de hiperbilirrubinemia devem ser disponíveis para
diferentes populações.
HAVERIA ALGO MAIS OCORRENDO EM RN DE MÃES ABO INCOMPATÍVEIS QUE
JUSTIFICASSE A EXTREMA VARIABILIDADE DE APRESENTAÇAÕ CLÍNICA DA
ICTERÍCIA/HEMÓLISE?
Nos últimos anos, autores israelenses liderados por KAPLAN, tem realizado importantes
observações genéticas e clínicas que trazem mais luz ao conhecimento da variabilidade da
icterogênese neonatal em condições como a incompatibilidade ABO e a deficiência de G6PD.
Esses estudos sobre as bases genéticas e moleculares da hiperbilurrubinemia neonatal,
demonstraram a relevância da mediação da diminuição da conjugação da bilirrubina (uma
condição geneticamente determinada) na gênese da icterícia.
A atividade da UDP-glucoronosiltransferase é determinada pelo gene UGT1A1 . Mutações
na região codificadora desse gene podem causar a síndrome mais grave de Crigler Najjar, sendo
que indivíduos heterozigotos podem manifestar a forma da síndrome de Gilbert.
Entretanto, polimorfismos na região promotora do gene UGT1A1 foram recentemente
identificadas como também responsáveis pela atividade da enzima. A expansão do número de
repetições do nucleotídeo TA na região TATAA. (TA)7TAA ao invés de TA6TAA reduz a
atividade enzimática e subseqüente diminuição da conjugação da bilirrubina e à S. de Gilbert que
afeta 5% da maioria das populações.
A presença da variante na região promotora do gene UGT eleva o risco de hiperbilirrubinemia
neonatal quando na presença de outros fatores icterogênicos, como a deficiência de G6PD, a
esferocitose e a incompatibilidade ABO.
Em RN com deficiência de G6PD a incidência de hiperbirrubinemia é significantemente
aumentada, de uma maneira dose-dependente à medida que mais alelos com essa variação gênica
estejam presentes. Tem sido observado que a icterícia neonatal não ocorre na presença de somente
uma das duas condições, mas somente na presença do conjunto dessas, sendo que a severidade da
icterícia é maior na presença de condição de homozigose.
Em relato recente (KAPLAN, 2000) de 42 RN a termo com incompatibilidade ABO e
Coombs D negativo, não portadores de deficiência de G6PD ou outras condições, a incidência de
hiperbilirrubinemia foi significativamente elevada em RN ABO incompatíveis com a variante do
gene UGT homozigótica do que naqueles com a variante normal (43% vs. 0%) ou com a variante
heterozigótica (43% vs. 12%). A presença da variante do gene UGT em RN ABO compatíveis
não influenciou na presença da icterícia. Esses dados, apesar de preliminares, sugerem que nessas
crianças um grau leve de hemólise pudesse estar ocorrendo que normalmente não se manifestaria,
mas na presença do genótipo de Gilbert, a hiperbilirrubinemia ocorre.
Tratamento do recém-nascido com doença hemolítica
10
Com objetivo de prevenir a grave encéfalopatia bilirrubínica ou kernícterus, de 1945 a
1950 o tratamento de RN com DHN era realizado exclusivamente por meio da exsanguíneo
transfusão, o que permite corrigir a anemia, remover a BR já formada e prevenir a hiperBR .
Apesar de e efetivo para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, a letalidade associada com
essa terapêutica é de 0,3% a 1,2% em RN saudáveis e a termo e de 10% a 25% em Rn doentes e
pré-termo, além das elevadas taxas de morbidade associada a essa modalidade de terapêutica.
Entretanto, a introdução da fototerapia intensiva reduziu drasticamente a necessidade de
exsanguíneo transfusão, devendo essa ser reservada para casos graves ou manutenção de níveis
elevados de bilirrubina na vigência de fototerapia.
Além da fototerapia, outras opções de terapêutica tem sido propostas ou avaliadas.
Estudos recentes têm demonstrado que o uso de IVIG é efetivo na modificação da
hiperbilirrubinemia na maioria dos casos de doença hemolítica com COOMBS DIRETO
POSITIVO. Tem sido proposto que, pelo bloqueio dos receptores Fc da IgG haja redução da
hemólise e redução da formação de BR, alem da possibilidade de acelerar ao catabolismo da IgG
reduzindo a circulação dos anticorpos patogênicos. Essa modalidade de terapia é comprovada e
muito utilizada como coadjuvante da foterapia na Europa e em Israel, sendo administrada 0,5g/kg
de IVIG quando a BR>12mg/dl < 12 hs;
>16 mg/dl 12-24 hs e
¬ 18 mg/dl 24 a 72 hs.
Estudos sugerem que maior eficácia em reduzir a necessidade de exsanguíneo-transfusões
e o período de tratamento pode ser conseguida quando doses de 1g/kg ou múltiplas doses são
utilizadas.
Outro desenvolvimento recente que merece ênfase É a possibilidade do uso de
metaloprofirinas para bloquear a produção e acumulação de BR, pela inibição competitiva com o
heme pela enzima heme oxigenase. Estudos clínicos com MESOPORFIRINA (Sn-MP)
demonstraram que essa suprime a produção de BR, com o único efeito colateral de ligeiro eritema
reversível. Em RN, pequenas doses já foram usadas com a finalidade de profilaxia ou terapêutica,
mostrando-se eficaz para prevenção ou minimização da icterícia causada por def de G6PD ou
ABO. Algumas preocupações permanecem e essa modalidade de terapia, apesar de promissora
ainda é experimental:
1- Poder-se-ia utilizar metaloporfirinas em associação com fototerapia sem risco de
fotosensibilização ou degradação da mesma?
Considerando-se que recentemente foi identificado que o CO é um neurotransmissor em
algumas áreas cerebrais, haveria conseqüências da inibição de sua produção?