Harry Stack Sullivan

Harry Stack Sullivan
Harry Stack Sullivan (1892-1949) é geralmente reconhecido como o mais
original e distinto teórico americano nato em psiquiatria dinâmica. A maioria dos
psiquiatras americanos faz uso significativo de conceitos e abordagens que ele
desenvolveu. Durante muitos anos, a disputa teórica primária dentro dos círculos
de psiquiatria dinâmica foi entre os freudianos clássicos e os sullivanianos ou
psicanalistas interpessoais. Quando os psiquiatras usam o termo "distorção
paratáxica", aplicam o conceito de auto-estima, consideram a importância de
grupos de pares pré-adolescentes no desenvolvimento ou vêem o comportamento
de um paciente como uma manipulação interpessoal, eles estão aplicando
conhecimento que as idéias e observações de Sullivan forneceram.
Sullivan graduou-se em medicina em Chicago em 1917. De 1921 a 1936, ele
permaneceu na área de Washington, D.C., trabalhando com pacientes
esquizofrênicos no hospital St. Elizabeth e então no Sheppard and Enoch Pratt. Ele
desenvolveu uma reputação como um notável clínico com uma fantástica habilidade
de comunicar-se com pacientes psicóticos e ele iniciou a primeira das que são
agora denominadas comunidades terapêuticas.
Posteriormente, entrou numa clínica privada em Nova Iorque e por fim
retornou à área de Washington, onde estava envolvido em atividades clínicas, de
consultoria e ensino. Nas décadas de 20 e 30, ele escreveu diversos ensaios sobre
esquizofrenia, posteriormente coletados em Schizophrenia as a Human Process.
Seus outros livros foram compilados por seus alunos a partir de suas palestras; a
maioria foi publicada postumamente. Este processo explica um pouco da densidade
e aparente desorganização de sua obra escrita.
TEORIA DA PERSONALIDADE. Sullivan rejeitou o dogma kraepeliano da
sua época que dominava o pensamento psiquiátrico sobre esquizofrenia. Ele lia
passagens da fala do paciente que Emil Kraepelin apresentara como exemplo de
como a fala esquizofrênica não fazia sentido e Sullivan esclarecia seu sentido. Ele
se voltou inicialmente para Freud, mas reagiu a ele como reagira a Kraepelin,
rejeitando uma estrutura crescentemente rígida e dogmática. Sullivan desenvolveu
sua própria teoria funcional da personalidade, psicopatologia e terapia.
Sullivan estava preocupado que a linguagem pode ser desencaminhadora. Ele
era precavido em relação a conceituações autoconcretizadoras que levavam a
teorias rígidas. Ele tentou enfatizar os psiquiatras como participantes-observadores
na situação clínica. Enfatizando este aspecto do papel do psiquiatra, ele buscou
manter observações tão objetivas quanto possível, embora reconhecesse a
dificuldade que isso apresentava em lidar com experiências emocionais privadas. O
que pode ser observado é a interação social dos pacientes; portanto, Sullivan
definiu personalidade como "o padrão relativamente duradouro de relações
interpessoais que caracterizam uma vida humana." Seu foco no início foi bastante
distante da ênfase intrapsíquica da psicanálise. Abordando a psicopatologia deste
modo, ele necessariamente criou uma teoria de campo ao invés de uma teoria
estrutural. Processos temporais e interativos tornaram-se a marca registrada.
Sullivan definiu um dinamismo como "o padrão relativamente duradouro de
transformações de energia" - ou seja, padrões de comportamento interpessoal
recorrentes.
A teoria de Sullivan é fundamentalmente uma teoria de necessidades e
ansiedade. As necessidades são as necessidades por satisfação e as necessidades
por segurança. A ansiedade ocorre quando necessidades fundamentais estão em
perigo de não ser satisfeitas; a ansiedade é o motivador primário do
comportamento humano. Necessidades por satisfação incluem necessidades físicas
- como ar, água, comida e calor - e necessidades emocionais, especialmente por
contato humano e por expressar os próprios talentos e capacidades.
Porque o bebê é absolutamente incapaz de satisfazer suas próprias
necessidades os relacionamentos interpessoais tornam-se a preocupação central
desde o início. Décadas antes de Margaret Mahier descrever um estágio simbiótico
no desenvolvimento infantil, Sullivan falou sobre a "ligação empática" entre
cuidador e bebê e descreveu a complicada interação dos bebês comunicando tensão
e ansiedade, provocando ansiedade no cuidador e levando a respostas-temas as
necessidades do bebê. Falha em satisfazer estas necessidades resulta em solidão e
ansiedade.
Sullivan definiu segurança como a ausência de ansiedade. Necessidades por
segurança incluem a necessidade de evitar, prevenir ou reduzir ansiedade. Já que
nenhuma mãe é perfeita, a ansiedade é inevitável e torna-se o motor primário no
desenvolvimento da personalidade. O auto-sistema ou autodinamismo foi definido
por Sullivan como o dinamismo que é responsável por evitar ou reduzir ansiedade.
Sullivan igualou o self-identidade-ego com os padrões desenvolvidos da pessoa
para evitar os desconfortos que surgem a partir da falha dos outros de satisfazer as
necessidades fundamentais da pessoa. O auto-sistema existe, como tudo mais
puramente dentro de uma estrutura interpessoal. O auto-sistema desenvolve um
conjunto de mecanismos, denominado operações de segurança que reduz a
ansiedade.
Operações de segurança funcionam dentro da teoria de Sullivan de modo
bastante semelhante aos mecanismos de defesa dentro da teoria psicanalítica. No
entanto, as operações de segurança específicas foram definidas interpessoalmente,
e Sullivan ligou-as de perto a observações ou experiências reais.
Algumas das operações de segurança trazem os mesmos rótulos e definições
que os mecanismos de defesa de Anna Freud, porém Sullivan é mais conhecido por
três contribuições que carregam seu selo distinto: apatia, desapego sonolento e
desatenção seletiva. Estas operações de segurança foram extraídas da observação
de como os bebês e crianças novas reagem a interações dolorosas, como
repreensão dos seus pais.
O auto-sistema advém de experiências interpessoais sempre em
desenvolvimento - por exemplo, preenchimento de necessidades para satisfação
em decorrência da ligação empática com a mãe. As experiências mais difíceis não
são necessariamente aquelas que envolvem falha em satisfazer as necessidades da
criança, mas a criança sentir a ansiedade do cuidador no processo de responder a
estas necessidades. A ansiedade do cuidador provoca ansiedade na criança,
promove a necessidade de estabelecer um senso de segurança e conduz a evolução
do auto-sistema e ao desenvolvimento de operações de segurança. O auto-sistema
é dividido em três partes - eu bom, eu mau e não eu. O eu bom é um conjunto
de imagens, experiências e comportamentos associados a respostas não ansiosas,
temas, empáticas e aprovadoras e aceitadoras do ambiente. O eu mau vem a
tornar-se associado a idéias, ações e percepções que provocam ansiedade e
desaprovação de cuidadores. Algumas situações, no entanto, provocam ansiedade
tão intensa que elas são inteiramente desautorizadas e desapropriadas; elas se
tornam parte do não eu. Por fim, a ligação empática torna-se desnecessária e o
auto-sistema opera de forma autônoma dentro da pessoa, desenvolvendo meios
cada vez mais complexos e sutis de manejar a ansiedade da pessoa.
TEORIAS DESENVOLVIMENTAIS
Desenvolvimento cognitivo. Sullivan postulou três modos cognitivos
desenvolvimentais de experiência cujo grau de persistência na fase adulta é
importante para entender a psicopatologia. (1) O modo prototáxico, característico
da primeira infância e da infância, envolve uma série de estados breves
desconectados experimentados como totalidades sem qualquer relacionamento
temporal. Na vida posterior, experiências místicas e fusão esquizofrênica
representam experiências prototáxicas persistentes. (2) A experiência paratáxica
começa cedo na infância à medida que o auto-sistema inicia seu funcionamento
independente. Ela também envolve uma série de experiências momentâneas; no
entanto, elas são registradas em seqüência com conexão aparente uma a outra.
Elas podem receber sentidos simbólicos, porém regras de lógica estão ausentes e a
coincidência desempenha um papel importante em como o mundo é percebido. O
auto-sistema utiliza experiência paratáxica para buscar comportamentos redutores
de ansiedade eficazes e repeti-los, buscando igualdade e previsibilidade. Sullivan
usou o modo para explicar transferência, lapsos de língua e ideação paranóide. (3)
O modo sintático de experimentar baseia-se no desenvolvimento da linguagem e na
validação consensual. Validação consensual é a aceitação das percepções
partilhadas dos outros como uma base para definir a realidade objetiva. O mundo e
o self são percebidos dentro de regras de lógica, seqüenciamento temporal,
validade externa e consistência interna. Pensar sobre si mesmo e sobre os outros
se torna testável e modificável com base na análise rigorosa de experiências em
uma variedade de situações diferentes. Maturidade pode ser definida como o
predomínio extensivo do modo sintático de experimentar.
Desenvolvimento social. O desenvolvimento social baseia-se de algum
modo nestes modos cognitivos em desenvolvimento. No entanto, relacionamentos
interpessoais perturbados podem fazer com que os modos primitivos de
experimentar o mundo persistam. O desenvolvimento social caracteriza-se pela
satisfação de necessidades que predominam e a esfera interpessoal na qual as
necessidades de satisfação e suas necessidades de segurança resultantes são
preenchidas. Cada estágio é também caracterizado pela zona primária de interação
- áreas corporais através das quais a pessoa canaliza necessidades, ansiedade e
alívio. A teoria de Sullivan apresenta um paralelo superficial com a teoria genética
de Freud; no entanto, para Sullivan, o papel das zonas é muito menos importante
do que na teoria da libido psicanalítica.
A primeira infância, do nascimento ao início da linguagem, caracteriza-se pela
necessidade primária de contato corporal e ternura. O modo prototáxico predomina
e as zonas primárias de interação são orais e, de algum modo, anais. No momento
em que necessidades são preenchidas com um mínimo de ansiedade, o bebê
experimenta euforia e um sentimento de bem-estar. No momento que alguma
ansiedade está comumente presente nos cuidadores, apatia e desapego sonolento
são operações de segurança regularmente usadas, persistindo na vida adulta como
uma posição básica desapegada e passiva. Se ansiedade e inconsistência são
severas, experiências intensas de pavor persistem na vida posterior apresentandose como estados internos sinistros bizarramente disruptivos observados nos
pacientes esquizofrênicos.
A fase da infância, que começa com o início de linguagem utilizável e
continua até o início da escola, caracteriza-se pelo foco da criança sobre os pais
como o outro de quem louvor e aceitação são buscados. O modo primário de
experiência muda para o paratáxico e a zona de interação mais comum é a anal. A
criança precisa de um público adulto aprovador. Esta necessidade conduz a uma
variedade de áreas de aprendizagem - linguagem, comportamento e autocontrole.
Ela pode também ser observada em uma variedade de esforços, tentativa e erro,
pela criança para encontrar o que agrada. A gratificação, conduz a um auto-sistema
expansivo com muitas facetas da vida associadas ao bom eu e a auto-estima
positiva. Ansiedade moderada conduz à ansiedade crônica, incerteza e insegurança.
Ansiedade extrema resulta em desistir de comportamento exitoso conhecido em
favor de padrões autodestrutivos que preencherão o que veio a ser esperado pelos
outros.
A era juvenil cobre as idades de 5 a 8 anos. O desvio do modo cognitivo
sintático inicia e o foco interpessoal espalha-se para grupos de pares e para figuras
de autoridade externas. Existe a oportunidade para pares e os professores
aprovarem e aceitarem comportamentos previamente inibidos dentro da famíla por exemplo, falar "sujo" com os amigos. Cooperação interpessoal, competição,
brinquedo e acordos tornam-se experiências gratificantes. Os jovens aprendem a
negociar suas próprias necessidades com um interesse social legítimo sem sacrificar
a auto-estima no processo. Os riscos de ansiedade excessiva são uma necessidade
demasiado grande para controlar e dominar as situações sociais ou internalização
de atitudes sociais prejudiciais e restritivas.
A pré-adolescência, idades de 8 a 12, marca o movimento da criança da
cooperação e da competição dos grupos de pares embasada em regras para
intimidade genuína com um camarada. Sullivan viu a fase como um estágio
particularmente importante no qual o dar e receber com um amigo especial pode
reparar e desfazer distorções causadas por ansiedade excessiva em estágios
anteriores. A criança dirige-se verdadeiramente para fora da família pela primeira
vez e se engaja em um dar e receber livre com uma outra pessoa não afetada pela
dinâmica da mesma família. A grande mudança em direção ao pensamento
sintático ocorre, embora algumas distorções possam persistir até a adolescência.
Uma capacidade para apego, amor e colaboração emerge ou falha em desenvolverse em face da ansiedade excessiva. Embora exploração sexual possa ser uma parte
do relacionamento de camaradagem, Sullivan não viu a sexualidade como um
elemento central na pré-adolescência.
A adolescência, iniciando na puberdade, tem em seu estágio inicial
preocupações semelhantes as da pré-adolescência, com a importante exceção de
que sensualidade é acrescentada a equação interpessoal. As mesmas necessidades
de um relacionamento de partilha especial persistem, mas mudam para o sexo
oposto como um escape conduzindo a uma importante oportunidade para
aprendizagem ou ansiedade severa. À medida que a pessoa enfrenta a estereotipia
culturalmente definida, muitas oportunidades novas para experimentação social
podem levar à consolidação da auto-estima ou a auto-ridicularização. A luta para
integrar sensualidade com intimidade é realizada por dolorosa tentativa e erro. Se a
integração é concluída com o auto-sistema relativamente intacto, os anos
posteriores da adolescência tornam-se uma oportunidade para expandir o modo
sintático para áreas como visão consensual de relações interpessoais, valores e
idéias, decisões de carreira e interesses sociais.
TEORIA DA PSICOPATOLOGIA. Sullivan abominava o rótulo diagnóstico
como não útil, abertamente restritivo, desumanizante e usado principalmente para
impressionar pacientes ou colegas. Talvez sua citação mais famosa tenha sido ao
discutir pessoas com esquizofrenia: que "Nós somos simplesmente humanos do que
qualquer outra coisa." Ele buscou entender o processo humano fundamental que
ocorre dentro dos seus pacientes, especialmente os mais doentes. Ele viu a
psicopatologia como resultante de ansiedade excessiva que detém o
desenvolvimento do auto-sistema e, por meio disso, limita tanto oportunidades
para satisfação interpessoal como operações de segurança disponíveis. Ele viu os
pacientes psiquiátricos como lutando para manter sua auto-estima por meios
limitados. Para entendê-los, tem se que estimar por a fase desenvolvimental na
qual eles estão operando e captar as necessidades interpessoais que eles estão
expressando.
Sullivan pensou que diversos fatores afetam a forma que os distúrbios
assumem. O nível de ansiedade em um estágio desenvolvimental particular pode
lançar a fundação para uma parte do desenvolvimento. A capacidade cognitiva
básica pode desempenhar um papel na escola de operações de segurança confiadas
ou retidas. O grau de sucesso obtido interpessoalmente, combinado com quaisquer
capacidades usadas, afetam o sucesso posterior. A ocorrência casual de estresses
encontrados durante a vida é também um fator. Sullivan pensou que, pelo menos
em teoria, qualquer um pode tornar-se esquizofrênico, mesmo pessoas com
histórias do desenvolvimento relativamente exitosas, caso as defesas escolhidas
falhem dramaticamente e seus estressores de vida acumulem em extremo. No
entanto, os pacientes esquizofrênicos tendem a ser altamente vulneráveis ao longo
de todas as quatro dimensões: nível desenvolvimental, capacidade cognitiva,
realização interpessoal e exposição a estresse; outros, com maiores pontos fortes
desenvolvimentais, podem tornar-se obsessivos, histriônicos, esquizóides ou
paranóides.
PSICOTERAPIA INTERPESSOAL. Sullivan enfatizou que o psiquiatra é um
participante-observador em todas as interações com os pacientes. Ele observou as
nuances e as oportunidades envolvidas nesta situação singular. Quando o
psiquiatra interage ativamente com os pacientes, expressões verbais e não-verbais
de padrões interpessoais recorrentes tornam-se aparentes. Estas observações
então informam o comportamento posterior do terapeuta, deste modo criando uma
oportunidade para mudança. O processo ocorre ao longo de segundos e ao longo de
meses e anos à medida que a psicoterapia se desenrola. Sullivan viu esta
perspectiva como um antídoto para o que ele percebeu como a ênfase obstinada
sobre neutralidade objetiva incorporada pelo modelo tela em branco do
comportamento do psicoteapeuta. Ele alegou que distorções paratáxicas emergem
em todas as interações, não apenas na situação analítica clássica.
Sullivan viu a terapia como elucidando os padrões interpessoais do paciente,
explorando sua utilidade a serviço das necessidades do paciente e considerando as
possibilidades alternativas e mais favoráveis.
Ele enfatizou a experiência do paciente das distorções, as necessidades, os
padrões e as mudanças potenciais dentro da interação em andamento com o
terapeuta. Ele viu maior poder em cada obstáculo do terapeuta com o paciente e
reconheceu a habilidade de um terapeuta hábil de manejar o processo interpessoal
para revelar padrões e moldar a experiência emocional do paciente. Ainda assim,
ele constantemente enfatizou e respeitou a autonomia final dos seus pacientes, que
poderiam ainda, no final, escolher não remoldar sua abordagem ao mundo.
Sullivan dividiu a terapia em quatro estágios distintos: incepção,
reconhecimento, levantamento detalhado e término. A incepção envolve o
comecinho, freqüentemente apenas uma parte da primeira entrevista, durante a
qual o contrato e os papéis são estipulados. Reconhecimento pode prosseguir por
tantas quantas 15 sessões, durante as quais o terapeuta identifica os padrões
recorrentes dos pacientes e avalia suas qualidades adaptativas e mal-adaptativas.
O levantamento detalhado é um processo prolongado de explorar os pensamentos,
sentimentos e memórias do paciente e de avaliar e reavaliar dados de estágios
anteriores, buscando reconhecer, esclarecer e mudar distorções paratáxicas
persistentes. Os padrões recorrentes são discutidos dentro do contexto da história
desenvolvimental do paciente, necessidades, ansiedades, fracassos e sucessos. Há
freqüentemente muito intercâmbio em andamento entre paciente e psiquiatra à
medida que sentimentos e percepções são validados ou questionados dentro do
contexto de intercâmbio emocional mútuo em cada sessão. O término é um produto
do contrato em evolução e entendimento entre o paciente e o terapeuta e pode
refletir metas extensivas ou limitadas. Sullivan enfatizou a constante reavaliação de
metas pelo terapeuta e o poder de negociação e renegociação continuada do
contrato terapêutico para revelar e mudar distorções paraléxicas. As metas finais
da psicoterapia são obter tanta experimentação dentro do modo sintáxico quanto
possível e ampliar o repertório do auto-sistema. No momento que estas metas são
atingidas, os pacientes são capazes de tornar-se responsáveis por seu crescimento
em andamento através de interações interpessoais subseqüentes.