de revisão e educação - SBOT-RJ

AOT
Arquivos em Ortopedia e Traumatologia
Ano 1 – Fascículo 2 – Julho 2003
de revisão
e educação continuada
Programa
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA DO RIO DE JANEIRO
Caros colegas,
Dando seguimento ao programa de revisão e educação
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA DO RIO DE JANEIRO
continuada elaborado pela CEC/RJ, no segundo fascículo de
Expediente
EXPEDIENTE
Arquivos em Ortopedia e Traumatologia convidamos renomados
Editores científicos
Pedro Ivo de Carvalho
César Rubens Fontenelle
colegas da cirurgia do quadril para abordar temas de extrema
relevância nesta área de atuação. Nada mais justo e pertinente,
tendo-se em vista a recente realização do Simpósio de Quadril
da SBOT/RJ (79ª Jornada Carioca) nos dias 27 e 28 de junho no
campus Tom Jobim da Universidade Estácio de Sá. Aqueles de
nós que estivemos presentes a este evento terão a chance de ter
em mãos material suficiente para firmar conceitos e condutas
semeados durante o simpósio. Os que não puderam lá comparecer
igualmente desfrutarão de excelente leitura, beneficiando-se da
criação mais do que oportuna de nosso AOT.
A partir deste segundo fascículo serão sempre abordados
Diretoria da SBOT/RJ
Pedro Ivo de Carvalho
João Matheus Guimarães
César Rubens Fontenelle
Ney Pecegueiro do Amaral
Paulo Roberto Barbosa
Jorge Luiz Penedo
Radanezi Potengy Júnior
Carlos Alfredo Jasmin
Manoel Ilídio Pinheiro
Vincenzo Giordano
Emílio Freitas
CEC/RJ
César Rubens Fontenelle
Vincenzo Giordano
Marcos Giordano
Marcos Britto
Carlos Alberto Araújo Neto
Marcos Musafir
Renato Graça
temas específicos acerca das diferentes doenças que acometem
o sistema musculoesquelético. Assim, números futuros versarão
sobre tópicos como fratura do colo femoral, metatarsalgia e lesões
ligamentares do joelho.
Esperamos que todos aproveitem ao máximo esse marcante
registro da 79ª Jornada Carioca de Quadril. Até o próximo!
Pedro Ivo de Carvalho e César Rubens Fontenelle
Editores científicos
Sumário
Sérgio Delmonte
6
Doença articular degenerativa do quadril:
etiopatogenia e classificações
7
Introdução à biomecânica do quadril
Diagraphic Editora
Av. Paulo de Frontin 707 • Rio Comprido
CEP 20261-241 • Rio de Janeiro-RJ
Telefax: (21) 2502-7405
e-mail: [email protected]
Editor
Newton Marins
Coordenadora Editorial
Beatriz Couto
Revisor-Chefe
Helio Cantimiro
Revisão
Claudia Gouvêa
Leila Dias
Direção de Arte e Informática
Hélio Malka Y Negri
Programação Visual
Ana Claudia Domingos da Silva
Comercialização e contatos médicos
Marcos Giordano; Liszt Palmeira de Oliveira; Karlos Celso de Mesquita
Osteonecrose da cabeça femoral
Ilídio Pinheiro
13
17
de revisão
e educação continuada
Programa
Aspectos biomecânicos das osteotomias do quadril
Jorge L. M. Penedo
Patrocinada por
Opiniões sobre os manuscritos publicados
na AOT deverão ser endereçados à SBOT/RJ
– Arquivos em Ortopedia e Traumatologia
– Rua Teresa Guimarães, 92 – Botafogo –­
CEP 22280-050 – Rio de Janeiro-RJ.
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cação continuada
Introdução à biomecânica
do quadril
Forewords concepts of hip biomechanics
Sérgio Delmonte
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Quadril
Unitermos
Quadril;
biomecânica
Key words
Hip;
biomechanics
Abstract
Recent developments and new insights regarding the treatment of hip diseases have made necessary a more adequate
analysis of hip biomechanics. From the clinical side, the concept of hip function is vital as the surgeon can adequately
address difficult conditions, develop new techniques and implants, and plan reconstructive surgeries.
Introdução
A articulação do quadril é do tipo esferoidal. Durante o momento de
carga as forças de pressão são transmitidas do centro de gravidade para a
cabeça e o colo do fêmur, num ângulo de 165º a 170º, indiferentemente
da posição da pelve. O plano de forças coincide com as trabéculas que
ficam na porção interna do colo femoral e se estendem proximalmente
através da face súpero-interna da cabeça femoral. Estas trabéculas estão
de acordo com trabéculas de pressão semelhantes que se iniciam no
acetábulo e têm orientação proximal e medial em direção à articulação
sacroilíaca. As forças de reflexão normalmente correm perpendiculares
à placa epifisária.
Quando o peso corporal é distribuído igualmente sobre articulações
coxofemorais normais, a força estática em cada quadril é a metade ou
menos do que um terço do peso corporal total. Quando, por exemplo, o
membro inferior esquerdo é levantado na fase de oscilação da marcha,
o peso deste membro é adicionado ao peso corporal e o centro da
gravidade, que é normalmente no plano sagital medial, é deslocado para
a esquerda. Os músculos abdutores exercem uma força de contrapressão
para manter o equilíbrio. A pressão exercida na cabeça do fêmur direito
é a soma destas duas forças. Cada força tem relação com o relativo
comprimento das alavancas. Se a alavanca abdutora é um terço da
alavanca da cabeça para o centro de gravidade, a tração inferior dos
abdutores deve ser três vezes a força de gravidade para a manutenção
do equilíbrio. Conseqüentemente, a pressão total na cabeça é quatro
vezes o peso sobreposto. Quanto maior a alavanca abdutora (inserção
mais lateral dos abdutores), menor a proporção entre as alavancas,
menor a força de abdução requerida para manter o equilíbrio e menor
a força compressiva na cabeça femoral.
Aplicações clínicas
Quando o quadril está em valgo, o curto braço de alavanca abdutora
requer grande força de tração em abdução no quadril, e a pressão
resultante na cabeça pode ser de sete a oito vezes o peso suportável.
Para reduzir a pressão e a dor, o paciente inclina o tronco em direção
ao quadril e desloca o centro de gravidade naquela direção como forma de
reduzir o estresse sobre o quadril. Conseqüentemente é necessária menor
tração nos abdutores e a força sobre a cabeça femoral é reduzida. Isto é
característico da marcha claudicante da coxa valga. A pressão secundária
na coluna lombar é causada por essa brusca inclinação lateral, podendo
levar a lombalgia. A pressão maior sobre a cabeça femoral aumenta
seu desgaste. O uso de bengala na mão oposta, atuando como grande
braço de alavanca, reduz a força estática no quadril, transformando-a
em múltiplas forças de pressão exercidas inferiormente sobre a bengala.
Assim, 9kg de pressão sobre a bengala podem reduzir a força estática
no quadril oposto em oito a dez vezes aquela quantidade. Quando o
colo femoral é modificado através de osteotomia para uma posição em
valgo, o grande aumento de sustentação na cabeça torna obrigatório o
alívio da pressão por uma órtese. O comprimento normal do colo femoral
deve ser preservado sempre que possível, particularmente em cirurgias
de substituição protética. A manutenção de adequada alavanca abdutora
irá diminuir a pressão e possibilitar que a prótese resista ao estresse
por maior período de tempo.
Quando existe paralisia do mecanismo abdutor, não se consegue
atingir o equilíbrio. O paciente inclina-se lateralmente e desloca o
centro de gravidade sobre o quadril afetado para que as forças sejam
mínimas e verticais. Durante o período de crescimento, a placa epifisária
tende a permanecer perpendicular a essas forças, conseqüentemente
adotando posição horizontal. O resultado é uma deformidade em coxa
valga. Mecanismo semelhante ocorre na luxação congênita do quadril.
No quadril subluxado, o trocanter maior fica perto do fulcro. Assim, as
forças atuam apenas ao longo da borda superior do acetábulo, em vez
de serem distribuídas em conjunto. Conseqüentemente, a excessiva
pressão exercida sobre uma pequena área localizada torna inevitável a
degeneração. Na osteotomia de adução para criar uma deformidade em
varo, produzir-se-ão os seguintes efeitos: o trocanter será deslocado
para uma distância maior em relação à pelve, reduzindo a sustentação na
cabeça femoral, e a linha de força será feita para atuar no centro sobre
grande área acetabular. Com isso, ocorre alívio da dor e do cansaço.
Osteoarthritis of the hip: etiopathogenesis and
classifications
Unitermos
Marcos Giordano ; Liszt Palmeira
de Oliveira2; Karlos Celso de Mesquita3
1
1
Mestre em Medicina, área de Ortopedia e Traumatologia,
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
preceptor da residência médica do Hospital de Força
Aérea do Galeão (HFAG)
2
Professor assistente de Ortopedia da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (FCM/Uerj)
3
Professor titular de Ortopedia da FCM/Uerj
Osteoartrose;
doença articular degenerativa;
coxartrose;
doença articular degenerativa do quadril
Key words
Osteoarthritis;
osteoarthrosis;
coxarthrosis;
degenerative joint disease
Abstract
Osteoarthritis of the hip is one of the most incapacitating diseases of the locomotor system and remains a common
cause of disability in our society. Despite their great functional restriction, patients with hip osteoarthritis have
unimpaired vitality and mental state thus requiring adequate treatment. Treatment options range from non-operative
measures to joint replacement, to viscosupplementaion, arthroscopic debridement, exostectomy, and osteotomy. For
decision making the orthopaedic surgeon should know the etiopathogenesis of the disease and the classification
systems available.
Introdução
A doença articular degenerativa (DAD), ou osteoartrose, consiste
na destruição progressiva da cartilagem articular, acompanhada
das repostas intrínsecas do organismo a esta agressão. Há uma
tentativa (desordenada) de reparação cartilaginosa, remodelação
e esclerose do osso subcondral e, geralmente, formação de cistos
ósseos subcondrais e osteófitos marginais(1-3). Ocorre com maior
freqüência nas articulações das mãos, dos pés, dos joelhos, dos
quadris e da coluna vertebral, mas pode afetar qualquer articulação
sinovial(1).
A DAD é a mais freqüente afecção articular, não importando
a população considerada e o grau de incapacidade estabelecido(4).
Acomete de 60% a 90% dos indivíduos com idade superior a 60
anos(1, 5). Individualmente, há grande aumento nos gastos médicos
e não-médicos(6) e, não infreqüentemente, há incapacitação
temporária ou definitiva para o trabalho. Isto faz da DAD uma das
doenças mais debilitantes e onerosas para a sociedade moderna
(grande impacto socioeconômico)(5).
A doença articular degenerativa do quadril (DADQ), ou
coxartrose, acomete 3,5% da população entre 65 e 74 anos(1), e é
uma das afecções mais incapacitantes do aparelho locomotor(7), pois
o quadril é importante articulação de carga, com grande amplitude
de movimentos, e mesmo pequenas alterações podem levar a déficit
funcional significativo(8).
Croft et al.(9) observaram que pacientes com DADQ avançada
(aguardando artroplastia de quadril) apresentaram maior restrição
funcional e social do que indivíduos da população geral, mas o
estado mental e a vitalidade foram equivalentes entre os grupos,
contrastando com outras doenças crônicas(9). Estes achados
demonstram que, apesar de serem pacientes portadores de doença
crônica com grande limitação funcional, continuam motivados em
busca constante de tratamento.
O objetivo do tratamento da DADQ (e das outras DAD) é
basicamente eliminar a dor e melhorar a função(10). As modalidades
terapêuticas vão desde o tratamento não-cirúrgico, com
orientações, órteses e fisioterapia, até tratamentos cirúrgicos de
alta complexidade, como substituições articulares(2, 10). Opções
intermediárias seriam a viscossuplementação com hialuronato
de sódio(11), os desbridamentos articulares por via artroscópica,
as exostectomias e as osteotomias(2, 7, 10). Para correta indicação
terapêutica são necessários o conhecimento da etiopatogenia
da doença e a adoção de sistemas de classificação que levem
em consideração a condição clínica do paciente e as alterações
radiográficas presentes.
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Doença articular degenerativa
do quadril: etiopatogenia e
classificações
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Etiopatogenia
A DAD não é o resultado do simples envelhecimento e desgaste
mecânico pelo uso. Consiste em uma seqüência regressiva de
alterações celulares que resultam na perda da estrutura e da função
da cartilagem articular, acompanhada da tentativa de reparação óssea
e cartilaginosa(1, 3, 12).
A DAD pode ser considerada primária (idiopática) ou secundária a
alterações e doenças preexistentes. No quadril, está relacionada mais
comumente a alterações anatômicas, levando a pressões excessivas
que excedem os níveis de resistência da cartilagem articular e do
osso subcondral(1-3). De fato, alguns autores observaram que muitos
pacientes com DAD primária do quadril têm deformidades sutis
decorrentes de displasia, doença de Legg-Calvé-Perthes (LCP) ou
escorregamento epifisário(13).
Além das alterações anatômicas e mecânicas, diversas outras
condições estão sendo associadas ao aparecimento da DADQ (Quadro
1)(2, 10, 14-24).
Desta forma, a DADQ primária provocada por falha biológica
da cartilagem articular na ausência de alterações mecânicas e/ou
anatômicas é cada vez mais rara(2, 10, 23). Apesar de os mecanismos
responsáveis pela progressiva perda da cartilagem na DADQ primária
permanecerem desconhecidos, este processo pode ser dividido em três
estágios: a ruptura ou alteração da matriz cartilaginosa, a resposta
condrocitária à lesão e o declínio da resposta condrocitária(2, 20).
Diagnóstico
O diagnóstico da DADQ é clínico-radiográfico. Em geral,
sintomas e sinais como dor, limitação da mobilidade, crepitação,
derrame articular e deformidade estão presentes; no entanto tais
alterações são inespecíficas e também podem estar presentes em
outras afecções do quadril, como as doenças articulares inflamatórias
e osteonecrose. Logo, o diagnóstico de DADQ deve pressupor a
existência de alterações degenerativas reacionais (osteófitos e/ou
diminuição do espaço articular).
A fim de racionalizar o diagnóstico de DADQ, o Colégio Americano
de Reumatologia (ACR)(25) estabeleceu critérios para o mesmo. O
paciente deve apresentar dor no quadril (articular, periarticular ou
referida) durante a maioria dos dias no último mês, associada a pelo
menos dois dos três seguintes achados:
1. VHS menor ou igual a 20mm;
2. estreitamento da fenda articular;
3. presença de osteófitos acetabulares ou femorais.
Considerações para o tratamento
Os indivíduos com DADQ em geral possuem diminuição do
estado geral de saúde, das atividades físicas e sociais e do potencial
produtivo, com comprometimento da qualidade de vida. São doentes
crônicos com expectativas e estado mental preservados(9). Desta
forma, é fundamental que a abordagem médica leve em consideração
o paciente como um todo. É necessária a adoção de sistemas de
classificação da doença que abordem diversos aspectos, para se poder
oferecer aos pacientes um tratamento individualizado. Devem ser
enfatizados métodos que mantenham o entusiasmo pelo tratamento
e que facilitem a sua adesão.
Neste sentido, a simples classificação da DADQ em primária e
secundária é pouco informativa. Sabe-se que atualmente a coxartrose
primária é entidade rara(2, 10, 23), cada vez mais encontrando-se
associações e fatores predisponentes para o aparecimento da
doença. Muitas vezes o que se classifica como primário na verdade
é secundário a algo não investigado ou não notado pelo médico
assistente(23). Além disto, quanto à patogenia, o primeiro evento
que ocorre é a lesão da cartilagem articular, seja na doença primária,
seja na secundária. No entanto continua sendo um dos sistemas mais
utilizados para classificar as DAD (muitas vezes o único empregado),
certamente pela simplicidade e aparente facilidade em aplicá-lo(8).
Talvez a única informação com importância prognóstica neste sistema
seja a associação com a idade do paciente. Os raros pacientes com
DADQ primária em geral têm idade superior à dos pacientes com
Quadro 1
Causas de DADQ secundária(14-22)
1. Alterações anatômicas
• Doenças do quadril da criança
– Desenvolvimento displásico do quadril
– Displasias ósseas
– Doença de Legg-Calvé-Perthes
– Epifisiólise
• Lesões do labrum acetabular(15)
• Trauma
• Osteonecrose
2. Alterações biomecânicas
• Excesso de peso(16)
• Atividade física (esporte e trabalho)(17-19)
3. Artropatias inflamatórias
• Artrite reumatóide
• Espondilite anquilosante
• Artrite crônica juvenil
• artrite psoriática
• síndrome de Reiter
4. Artropatias por deposição de cristais
• gota
• Pseudogota
5. Artropatias infecciosas
• artrite piogênica (inespecífica)
• artrite tuberculosa (específica)
6. Doenças endocrinometabólicas
• acromegalia
• Diabetes melito
• Hiperparatireoidismo
• Hemocromatose
• Doença de Wilson
• Doença de Gaucher
• Ocronose
7. Raça (principalmente caucasianos)(20)
8. Idade (indivíduos entre 60 e 75 anos)(21)
9. Hereditariedade(22)
cartilagem permanecer normal por longo período, a sua função está
irreparavelmente comprometida, progredindo com degeneração grave.
A osteotomia neste grupo tem aplicação limitada(23).
Em geral, a artroplastia total de quadril representa a primeira
opção cirúrgica para o tratamento dos pacientes do segundo e
terceiro grupos. Logo, são operações realizadas em pacientes
jovens, apresentando, desta forma, menor durabilidade. Os pacientes
do segundo grupo (e alguns do terceiro), comparativamente com
os demais grupos, apresentam freqüentemente efeitos relacionados
ao uso dos medicamentos para controle da doença sistêmica
(corticosteróides e imunossupressores), com aumento do risco de
complicações e maus resultados. Por outro lado, as doenças de base
restringem a atividade física e, conseqüentemente, há menor demanda
sobre a prótese.
Este sistema de classificação foi popularizado e modificado por
Mitchell e Cruess(26) em 1977, subdividindo as DADQ do primeiro
grupo em:
• mau alinhamento intra-articular (LCP, escorregamento da epífise
femoral proximal, etc.);
• mau alinhamento extra-articular (coxa vara, coxa valga,
consolidações viciosas de fraturas do terço proximal do fêmur);
• perda de sensibilidade (sífilis).
Apesar de a classificação de acordo com a etiologia ser sugestiva
do prognóstico e da forma de tratamento, são as características
individuais que irão definir a conduta terapêutica. Estas informações
são provenientes da avaliação clínica do paciente e do estudo
radiográfico dos quadris com DAD.
Sistemas de avaliação clínica
A avaliação clínica deve envolver a estimativa da dor, da
mobilidade e da função articular. Diversos sistemas de avaliação foram
propostos e são utilizados na literatura ortopédica, entre eles a escala
de Merle-d’Aubigné e Postel, modificada por Charnley(27) (Quadro 2),
e a escala de Harris. Um sistema padronizado de terminologia foi
Quadro 2 – Classificação numérica da avaliação clínica do
quadril de Merle d’Aubigné e Postel, modificada por Charnley(27)
Dor
Mobilidade*
Marcha**
1. Acentuada e espontânea
1. De 0 a 30 graus
1. Acamado; poucos metros;
dois apoios
2. Acentuada na tentativa de
caminhar; limita qualquer atividade
2. 60 graus
2. Duração e distância muito
limitadas com ou sem apoio
3. Tolerável; permite atividade
limitada
3. 100 graus
3. Limitada com um apoio;
dificuldade sem apoio;
suporta carga por longos períodos
4. Apenas após esforços; melhora
com o repouso
4. 160 graus
4. Longas distâncias com um apoio;
limitação sem apoio
5. Leve ou intermitente; aparece
no começo da marcha e melhora no
decorrer do dia
5. 210 graus
5. Sem apoio; com claudicação
6. Sem dor
6. 260 graus
6. Normal
*Mobilidade: soma do arco de movimento nas três direções (flexão-extensão; abdução-adução; rotação interna-externa).
**Marcha: “A”: envolvimento de apenas um quadril; “B”: envolvimento de ambos os quadris; “C”: algum outro fator que contribui para a limitação da marcha,
além dos quadris (poliartrite, senilidade, hemiplegia, etc.).
Fonte: Charnley J.: The longterm results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61-76, 1972.
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cação continuada
DADQ secundária. E sabe-se que a durabilidade da artroplastia total
do quadril é menor em indivíduos com menos de 50 anos.
No entanto a ampliação deste sistema visando a buscar a etiologia
da DADQ (nos casos de DADQ secundária) passa a fornecer informações
relevantes, algumas das quais indicativas do prognóstico e do método
de tratamento. Solomon(23), em 1976, propôs uma classificação em
que dividia a DADQ em três grupos:
1. quadris submetidos a cargas anormais em cartilagem articular
essencialmente normal;
2. quadris submetidos a cargas normais em cartilagem articular
anormal;
3. quadris submetidos a cargas normais em cartilagem articular normal,
mas com alteração do osso subcondral (suporte insuficiente).
O primeiro grupo inclui os casos de coxartrose secundária a
alterações anatômicas como displasia acetabular, LCP, escorregamento
da epífise femoral proximal, etc.
O segundo grupo inclui os casos de coxartrose secundária a
doenças articulares inflamatórias, condrocalcinose ou outras lesões
da cartilagem.
O terceiro grupo inclui os casos de coxartrose secundária a
osteonecrose da cabeça femoral (de qualquer origem).
Este sistema dito patogenético é interessante, pois permite
ao médico assistente uma melhor compreensão das características
comuns de pacientes de um mesmo grupo, podendo extrair elementos
prognósticos e que ajudam na tomada da decisão terapêutica. Por
exemplo, pacientes do primeiro grupo apresentam, ao menos no
início da doença, áreas de cartilagem normal nas porções de menor
carga da cabeça femoral. Desta forma, a osteotomia é boa opção
terapêutica, trazendo estas áreas normais para as zonas de carga
máxima da articulação. O mesmo já não se aplica (teoricamente) aos
pacientes do segundo grupo. A destruição da cartilagem é maciça,
não ocorrendo formação de osteófitos. Teoricamente, não há lugar
para osteotomia em pacientes deste grupo. No terceiro grupo
também não há formação de osteófitos e, apesar de a espessura da
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apresentado por Johnston et al.(28), na tentativa de definir uma
linguagem comum para descrição dos resultados.
Lequesne e Mery(29), em 1980, apresentaram o índice de
gravidade para osteoartrose do quadril (IGQ), acrescentando
dados relacionados às atividades diárias da vida e à distância
caminhada. Além de ser um método para avaliar resultados de
tratamentos e acompanhamento dos pacientes a longo prazo
(como os demais índices), apresenta-se como método para
classificar a DADQ, norteando a escolha terapêutica (Quadro 3).
É considerada afecção leve a com IGQ de 1 a 4; moderada, a com IGQ
de 5 a 7; grave, de 8 a 10; muito grave, de 11 a 13; e extremamente
grave, valores do IGQ superiores a 13 (14 em diante). Os autores
sugerem que a artroplastia total do quadril está indicada para
indivíduos com IGQ de 10 a 12(29).
Quadro 3 – Índice de gravidade para osteoartrose do quadril(29)
I – Dor ou desconforto
• Durante repouso noturno no leito
– Apenas em movimento ou em determinadas
posições
– Sem movimento
Pontos
1
2
• Duração da rigidez da manhã ou dor após levantar
– Menos de 15 minutos
– 15 minutos ou mais
1
2
• Permanecer de pé por 30 minutos aumenta a dor
1
• Dor ao caminhar
– Apenas após caminhar alguma distância
– Logo após começar
1
2
• Dor ou desconforto na posição sentada por 2 horas
1
II – Distância máxima caminhada
Pontos
• Mais de 1km, porém limitado
1
• Por volta de 1km (cerca de 15 minutos)
2
• De 500m a 900m (de 8 a 15 minutos)
3
• De 300m a 500m
4
• De 100m a 300m
5
• Menos de 100m
6
• Com uma bengala ou muleta para caminhar
+1
• Com duas bengalas ou muletas para caminhar
+2
III – Atividades da vida diária
Pontos
• Você pode pôr as meias curvando-se para frente?
0a2
• Você pode apanhar um objeto no solo?
0a2
• Você pode subir e descer um lance de escada padrão?
0a2
• Você pode entrar e sair de um carro?
0a2
• Escore de pontos:
– Facilmente
– Com dificuldade
– Impossível
0
1*
2
*Ou 0,5, ou 1,5.
Fonte: Lequesne M., Mery C.: European guidelines for clinical trials of antirheumatic drugs. EULAR Bull 9: 171-175, 1980.
10
Sistemas
de avaliação radiográfica
Com relação ao aspecto radiográfico, a DADQ pode se apresentar
de formas diferentes. Deve-se ressaltar, no entanto, que existe,
sabidamente, uma dissociação clínico-radiográfica na qual a clínica é
soberana(14). Pacientes com pouca dor e boa função articular devem,
em geral, ser poupados do tratamento cirúrgico, independente do
aspecto radiográfico do quadril.
A classificação radiográfica pode levar em consideração três
aspectos: a intensidade (gravidade), a localização do acometimento
e o comportamento biológico das estruturas articulares.
A intensidade do envolvimento articular tem pouca aplicação
prática, já que o tratamento é indicado pela gravidade clínica, e
não pela gravidade radiográfica(14). No entanto existem sistemas
de uso corrente, principalmente por médicos clínicos, que estão
verdadeiramente consagrados pelo uso. O grande representante desta
categoria é o Atlas Radiográfico de Kellgren et al.(30). Este método
divide a DADQ em quatro graus, de duvidosa (grau 1) a grave (grau
4), levando em consideração, basicamente, a presença de osteófitos
e a diminuição do espaço articular. Apesar de ter grande valor
histórico e ter sido adotado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS, Roma, 1961) como índice de escolha para avaliação da DADQ
em estudos epidemiológicos, tem algumas limitações específicas:
• há divergência entre a descrição original e o atlas posteriormente
apresentado;
• é um sistema que hipervaloriza os osteófitos;
• é um sistema que não quantifica as alterações encontradas.
Outros atlas foram apresentados posteriormente com o intuito
de reparar estas distorções, havendo quantificação das alterações
encontradas, principalmente a diminuição do espaço articular(31).
No entanto não há como corrigir a grande limitação da utilização
isolada destes atlas, que é a não-correlação com o quadro clínico
do paciente. Apesar disto, o Colégio Americano de Reumatologia
continua recomendando o seu uso.
Com maior aplicação prática, a classificação morfológica
de Wroblewski e Charnley(32) (Quadro 4) descreve as formas de
acometimento do quadril, sendo útil para a indicação do tipo de
reconstrução necessário. Os grandes defeitos ósseos associados a
protrusão, displasia e a formas destrutivas implicam a adoção de
estratégias adequadas à sua correção, influenciando a escolha dos
implantes e do tipo de enxerto ósseo que se faz necessário(32).
Finalmente, Renato Bombelli(24) classificou a DADQ, a partir
do seu comportamento biológico, em hipertrófica, normotrófica
ou atrófica. É um sistema muito simples, útil basicamente para o
planejamento de osteotomias. Os pacientes com DADQ mecânica
do tipo hipertrófico tendem a ter resposta satisfatória com esta
modalidade de tratamento, pois há capacidade de remodelação
óssea(24).
Como
avaliar o paciente com DADQ
As classificações na medicina têm o objetivo de avaliar
a gravidade da lesão e servir como base para o tratamento
e a evolução dos resultados. Na traumato-ortopedia existem
classificações para praticamente todas as afecções, atingindo em
grande parte estes objetivos, principalmente na traumatologia.
No entanto pode-se dizer que, para avaliação do paciente com
DADQ, não existe método ideal. Existem boas classificações que,
isoladamente, não permitem a compreensão real da situação e
tampouco uma programação terapêutica eficaz e definição do
prognóstico. Mas, quando utilizadas em conjunto, atingem
amplamente os objetivos acima enumerados.
Em nossa opinião, para uma boa avaliação de um paciente
com DADQ deve-se ter:
1. anamnese abrangente, com ênfase na história da doença atual
e na história patológica pregressa. Deve-se obter estimativa da
dor, função articular e marcha;
2. exame físico geral, com atenção aos membros inferiores e
ênfase no quadril acometido (mobilidade);
3. exame radiográfico simples, com radiografias em AP da pelve
e AP e perfil do quadril acometido.
Outros exames podem ser solicitados em situações
específicas. Eventualmente, num primeiro momento, antes
de se chegar ao diagnóstico de DAD, podem ser importantes
exames de sangue, tomografia computadorizada, cintilografia
óssea, ressonância magnética, etc. Além disto, as radiografias
em AP dos quadris em abdução e adução máximas são necessárias
para a programação de osteotomias.
Com estes dados coletados, podem-se utilizar vários dos
sistemas de classificação apresentados anteriormente. No entanto
sugerimos a utilização de apenas três, associadamente:
1. classificação etiológica de Solomon (23), modificada por
Mitchell e Cruess(26) (primária e secundária, esta subdividida
em alterações anatômicas e mecânicas, afecções da cartilagem
articular e alterações do osso subcondral);
2. classificação numérica de Merle D’Aubigné e Postel, modificada
por Charnley (27) (ou outro sistema de avaliação clínica de
preferência);
3. classificação radiográfica descrita por Wroblewski e Charnley(32)
(e a de Bombelli(24), quando forem programadas osteotomias).
O melhor sistema de classificação da DADQ compreende,
portanto, estes três aspectos: etiologia, quadro clínico e
quadro radiográfico. Só assim pode-se programar um tratamento
eficiente, com resultados mais previsíveis.
Quadro 4 – Classificação radiográficomorfológica de Wroblewski e Charnley(32)
• Artrose incipiente
• Pólo superior (graus I, II e III)
• Pólo medial
• Acetábulo protruso
• Concêntrico
• Destrutivo (tipos: cabeça, acetábulo, BK e displasia)
Fonte: Wroblewski B.M., Charnley J.: Radiographic morphology of the
osteoarthritic hip. J Bone Joint Surg [Br] 64: 568-569, 1982.
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Apesar do entusiasmo dos autores em mostrar as vantagens
deste sistema(30), os métodos de avaliação clínica se equivalem,
devendo ser utilizado aquele em que o médico assistente tiver
maior experiência (e preferência). As informações relevantes
oferecidas por todos são praticamente as mesmas, e as limitações
também são comuns.
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Osteonecrosis of the femoral head
Unitermos
Ilídio Pinheiro
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia
e Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Quadril;
membro da AAOS; preceptor de residência médica do
Hospital dos Servidores do Estado
Osteonecrose da cabeça femoral;
colapso subcondral;
foragem
Key words
Osteonecrosis of the femoral head;
subchondral collapse;
core decompression
Abstract
Osteonecrosis of the femoral head is still a challenge to the orthopaedic surgeon. Its etiology and pathogenesis
remain unclear, with many treatment options and no general agreement. With early diagnosis and correct staging
of the lesion, better outcomes are demonstrated.
Introdução
A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) continua a ser um
enorme desafio para o cirurgião ortopédico. Trata-se de uma entidade
clínica relativamente comum, que não representa uma doença, e sim
o resultado da diminuição do fluxo sangüíneo na cabeça femoral,
conseqüentemente à atuação de inúmeros fatores causais, e que na
maioria dos casos desarranja a arquitetura trabecular, levando ao
colapso subcondral e à artrose secundária.
Inicialmente a denominação de necrose asséptica foi utilizada
como meio de distingui-la das infecções ósseas. Outros termos
encontrados são necrose avascular e osteonecrose da cabeça
femoral, atualmente o mais aceito.
Até a segunda metade do século passado muito pouco se
conhecia sobre o assunto. A ampliação deste conhecimento se
deve ao fato de que o número de casos relatados aumenta a cada
ano, chegando a 20 mil novos casos por ano nos EUA. Cerca de
10% de todas as artroplastias totais do quadril são executados em
decorrência da ONCF. O sexo masculino é o mais afetado, numa
proporção de 4:1; aproximadamente 50% acometem o quadril
oposto e a idade média dos pacientes está entre 30 e 50 anos. Em
10% a 20% dos casos não é possível determinar a causa.
Fatores
etiológicos
Um grande número de condições clínicas tem sido relacionado
ao desenvolvimento da ONCF (Quadro 1).
O trauma representa importante papel na gênese da ONCF,
podendo chegar a 25% dos casos de luxação do quadril e fratura
do colo do fêmur(1). Redução precoce diminui a incidência de
complicação nestas situações. Tem sido observado que a ONCF
após fratura do colo do fêmur no idoso é menos sintomática e tem
curso mais benigno do que a associada a outros fatores.
A corticoterapia em pacientes que necessitam de
imunossupressão após transplante de órgãos ou de medula
óssea, bem como naqueles portadores de doenças reumáticas
e auto-imunes, tem sido descrita como causa importante no
aparecimento de casos de ONCF(2, 3). O exato mecanismo de
ação do corticóide provocando ONCF, embora não totalmente
esclarecido, está diretamente relacionado à dose e à duração do
tratamento. Inúmeros estudos têm tentado estabelecer a relação
entre alcoolismo e ONCF. Análise comparativa entre usuários e
não-usuários de álcool tem demonstrado que o risco chega a ser
11 vezes maior naqueles que consomem mais de 400ml/semana.
Quadro 1 – Causas de ONCF
• Trauma
• Corticóide
• Álcool
• Anemia falciforme
• Disbarismo
• Coagulopatia
• Transplante de órgãos
• Dislipidemias
• Doenças reumáticas
• Tabaco
• Radioterapia
• Pancreatite crônica
• Outras raras causas
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Osteonecrose da cabeça
femoral
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As teorias que tentam explicar o processo ainda estão sendo
investigadas.
Em casos de transplante de órgãos sólidos ou de medula
óssea, existem trabalhos que confirmam a relação direta com
aparecimento de ONCF em um percentual significativo(4). O uso
de drogas imunossupressoras diferentes dos corticóides, como
ciclosporina, por exemplo, tem diminuído a incidência desta
complicação(5, 6).
A anemia falciforme e outras hemoglobinopatias têm sido
associadas ao desenvolvimento de ONCF, com progressão rápida
da doença. Nestes pacientes ocorre colapso da superfície articular
e dor importante, estando indicado tratamento cirúrgico(7).
O disbarismo acontece freqüentemente em mergulhadores
e trabalhadores de minas profundas. As lesões nem sempre são
sintomáticas, apresentando melhor prognóstico dependendo do
nível de pressão e do tempo de exposição.
Entre as raras causas de ONCF, complicações da epifisiólise da
cabeça femoral, particularmente nos casos instáveis e com maior
grau de escorregamento, e dor no quadril durante a gravidez podem
estar associadas à ONCF(8, 9). Outras associações têm sido descritas,
no entanto sem relação causa/efeito firmemente estabelecida.
Fisiopatologia
Qualquer dano que aconteça à circulação da epífise proximal
do fêmur pode induzir o processo da osteonecrose. A maior parte
da irrigação da zona de carga da cabeça femoral se faz por meio
das artérias retinaculares superiores. O exame microscópico da
circulação da cabeça femoral tem revelado a vulnerabilidade de
seu suprimento sangüíneo, principalmente com relação à oclusão
intravascular e à compressão extravascular. A extensão da lesão
está na decorrência do número de artérias envolvidas. A isquemia
conduz à morte dos osteócitos. O processo de reparação que se
instala a seguir produz mais reabsorção que neoformação óssea,
trazendo perda da integridade estrutural e conseqüente colapso
do osso subcondral. Nishii et al.(10) acompanharam uma série de
35 pacientes (54 quadris) seguidos durante cinco anos, nos quais
a interrupção do colapso ocorreu em 28 quadris (54%).
Aspectos
clínicos
Apesar de poder ocorrer de forma assintomática, de maneira
geral a queixa mais importante nos casos de ONCF é a dor, que
pode se localizar na face anterior do quadril, com irradiação
para coxa e joelho ipsilaterais ou, mais raramente, para a região
glútea, e que persiste com o repouso. O início pode ser súbito ou
insidioso, aumentando com a carga e o movimento. O exame físico
demonstra dor às mobilizações ativa e passiva, principalmente
à rotação interna. A marcha é antálgica (claudicante). Deve-se
ter alto grau de suspeição nestes casos, com exame meticuloso
do quadril contralateral, principalmente naqueles pacientes com
algum fator de risco bem estabelecido, uma vez que o índice de
bilateralidade é alto.
Imagem
Os exames por imagem podem identificar a área de
osteonecrose, avaliar sua extensão e determinar o prognóstico
em investigações seriadas (11) . As alterações encontradas
podem ser de três tipos: a) padrão definido de osteonecrose;
b) padrão não-especifico (típico da fase inicial); c) padrão de
modificação anatômica. As radiografias convencionais simples
têm sido utilizadas como método mais comum na identificação
14
e no estadiamento desta doença, entretanto não possuem
sensibilidade para detectar lesões pequenas e aquelas na fase
inicial. Se considerarmos que o diagnóstico precoce é importante,
a radiografia simples, embora mandatória, é insuficiente, posto
que sua positividade se dá apenas após o aparecimento do halo
esclerótico de osso reativo na junção osso necrótico/osso sadio.
Em contrapartida, sua especificidade nas lesões avançadas é alta.
Se a radiografia simples mostra colapso do osso subcondral, outro
método de imagem será de pouco valor, com exceção da avaliação
do quadril oposto.
Cintilografia óssea com tecnécio é um método de maior
sensibilidade pelo fato de a distribuição do radioisótopo depender
da atividade osteoblástica e do fluxo sangüíneo. Encontramos
nesta modalidade o melhor modo de avaliar a isquemia da cabeça
femoral e a osteonecrose incipiente. No estágio mais avançado
observam-se captação aumentada no osso subcondral e menor
captação no centro da lesão isquêmica. Tem sido demonstrado que
a cintilografia apresenta modificações a partir do terceiro dia de
desencadeamento do fenômeno isquêmico. Entretanto a cintigrafia
não possui especificidade, sendo de pouco valor na quantificação
da lesão e no seguimento a longo prazo da evolução da doença.
Ressonância magnética surge como a melhor maneira de
diagnosticar, mensurar e acompanhar a evolução da ONCF pelas
altas sensibilidade e especificidade que oferece. As variantes
técnicas deste método são capazes de identificar lesões bastante
iniciais e de pequeno tamanho, mesmo sem a injeção intravenosa
de gadolínio, recurso empregado em alguns casos(12-14).
A angiografia superseletiva não tem uso corrente, ficando
restrita a alguns centros mais desenvolvidos, inclusive na avaliação
pós-operatória da viabilidade dos enxertos vascularizados de fíbula.
A tomografia computadorizada tem pouca aplicação prática, não
sendo utilizada de rotina. A artroscopia do quadril surge como
método minimamente invasivo, capaz de avaliar detalhadamente
as superfícies articulares e de classificar a lesão(15, 16).
Classificação
Vários sistemas têm sido propostos para a classificação da
ONCF. O de Arlet e Ficat, de 1980, foi o primeiro universalmente
aceito, mantendo-se como o mais usado ainda hoje(17). Baseia-se
em alterações radiográficas simples, divididas em quatro fases
(Quadro 2).
As outras classificações citadas na literatura são variações
do modelo de Arlet e Ficat. A de Marcus e Enneking, dividida em
seis categorias, baseia-se em radiografias correlacionadas com
sintomas clínicos. O Comitê Japonês de Investigação propôs
uma classificação baseada no tamanho e na localização da área
necrótica da cabeça femoral(18). Steinberg descreveu um sistema
de classificação bastante detalhado, que combina alterações de
Quadro 2 – Classificação de Arlet e Ficat
1. Radiografia normal (fase pré-radiológica)
2. Esclerose subcondral e cistos, com esfericidade
da cabeça mantida
3. Sinal do crescente (seqüestro e colapso parcial
do seguimento osteonecrótico)
4. Pinçamento articular, formação de osteófitos
e deformação da cabeça femoral
Tratamento
A abordagem terapêutica continua sendo um sério desafio
para o cirurgião ortopédico, principalmente devido aos seguintes
fatores:
1. a doença é assintomática ou pouco sintomática na fase inicial,
quando a oportunidade de sucesso do tratamento é maior;
2. a faixa etária acometida é de adultos jovens e de meia-idade,
com atividade física intensa, que não querem correr o risco de
uma cirurgia de grande porte;
3. a existência de condições médicas e sociais, associadas à ONCF,
eleva o risco do tratamento cirúrgico.
Uma grande variação de modalidades de tratamento está disponível
para o ortopedista. Podemos dividir sua aplicação levando em
conta o estágio da lesão(20).
Estágio precoce
Na fase inicial, o tratamento conservador, com o uso de muleta
ou bengala, na tentativa de aliviar a carga no membro afetado, tem
se mostrado pouco eficaz, exceto nos casos de lesões pequenas,
localizadas fora da zona de carga, ou em pacientes com impedimento
formal de tratamento cirúrgico. O tratamento medicamentoso só
tem validade na diminuição do efeito de fatores associados. A
foragem, descrita por Arlet e Ficat, em 1964, e inicialmente
indicada como procedimento diagnóstico, provou ser, ao longo
do tempo, o melhor tratamento para os tipos 1 e 2(21). A enxertia
óssea, combinada ou não com outros procedimentos, inclusive
com descompressão, utilizando enxerto livre, pediculado ou
vascularizado (microcirúrgico), mostra algumas desvantagens.
Muitas técnicas são complexas, o sítio doador pode apresentar
complicações e sua superioridade em relação a procedimentos
mais simples não foi claramente estabelecida(22-27). Hernigou e
Beaujean(26), em estudo recente, descreveram técnica de enxertia
de medula óssea em 116 pacientes (189 quadris) seguidos por até
dez anos, com bom resultado quando o tratamento foi instituído
na fase pré-colapso.
Osteotomias têm como objetivo alterar o posicionamento da
zona de carga e promover o estímulo à revascularização(28, 29). Os
resultados descritos não mostram supremacia desta técnica, além
de trazer variado grau de dificuldade a uma futura artroplastia
total de quadril.
Outra opção de tratamento é a aplicação de oxigenação
hiperbárica, que necessita de maior avaliação para ser adotada
amplamente(30).
Estágio tardio
Uma vez que o colapso e a deformação da cabeça femoral
estejam presentes, a artrose dolorosa do quadril invariavelmente
ocorrerá. Nesta situação, a artroplastia total é a melhor opção,
embora a idade e o nível de atividade do paciente tenham que ser
levados em consideração(31, 32).
Sumário
A ONCF é uma doença de amplo espectro, podendo se apresentar
de várias maneiras e com vários graus de comprometimento. As
opções de tratamento são amplamente diversificadas, dependendo
da idade, do tamanho e da localização da lesão, de fatores de risco
associados e da presença ou não de colapso da cabeça femoral.
A ressonância magnética trouxe enorme contribuição para o
diagnóstico, a classificação e o prognóstico. A artroscopia tem
sido utilizada ainda de modo tímido. Os fatores de crescimento
poderão, no futuro, representar enorme esperança para alterar o
curso desfavorável da doença.
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radiografias simples, de ressonância magnética e de cintilografia
óssea. A Associação de Pesquisa da Circulação Óssea (Apco)
apresentou uma nova classificação, denominada Classificação
Internacional, que combina radiografias simples, ressonância
magnética, cintilografia óssea e achados histológicos, tornandose a mais completa de todas as classificações. Porém ainda não é
adotada pela maioria dos autores.
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Joint Surg Am 85: 675-681, 2003.
Biomechanical aspects of hip osteotomies
Unitermos
Jorge L. M. Penedo
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ);
diretor científico da SBQ
Quadril;
osteotomia;
biomecânica
Key words
Hip;
osteotomy;
biomechanics
Abstract
Hip osteotomies for the treatment of osteoarthrosis have produced variable results, which deteriorated with long-term
follow-up. The reasons for the failures are either poorly understanding of the etiology and the pathomechanics of
osteoarthrosis and our imperfect knowledge of the mechanical and biologic effects of osteotomy on tissue remodeling
and regeneration. Mechanical principles, emerging imaging techniques, and available mathematical approaches may
make possible the potential to enhance the reliability and durability of hip osteotomies.
Introdução
Há praticamente um século que as osteotomias para o
tratamento do quadril artrósico têm seu efeito reconhecido(1, 2).
Mesmo sendo um procedimento atraente e bastante utilizado,
seus resultados clínicos mostravam-se muito variados, com não
mais de 70% de bons resultados aos cinco anos de pós-operatório,
resultados que se perdiam de forma inexorável com o passar dos
anos(3). Com o advento das artroplastias totais do quadril, na
década de 1960, várias formas de tratamentos alternativos,
como hemiartroplastia, artrodese, artroplastia de ressecção e
osteotomias, tiveram suas indicações praticamente abolidas em
diversos grandes centros. No entanto, os anos que se seguiram
mostraram que o afrouxamento e o desgaste das próteses surgiriam
como grandes problemas, principalmente em pacientes jovens e
ativos. O alarmante grau de desgaste do material, com a formação
de imensas osteólises gerando grandes defeitos ósseos, criou um
problema ainda hoje sem solução ideal, que levou os principais
autores a sugerirem que este tipo de tratamento cirúrgico ainda
não é o ideal para pacientes que tenham expectativas de vida
superior a 20 ou 30 anos(4).
Como a osteotomia apresenta a possibilidade de postergar uma
artroplastia total do quadril por mais alguns anos, principalmente
em pacientes jovens, esta técnica ainda oferece alguns atrativos.
A questão é saber qual tipo de osteotomia iria prover o quadril de
uma condição mais duradoura. Talvez esta técnica fosse mais bem
idealizada se houvesse melhor compreensão das causas que levam
a articulação do quadril a um processo degenerativo.
Fatores mecânicos e biológicos são tidos como as principais
causas, embora existam teorias nas quais genética(5), bioquímica(6),
fatores ambientais, geográficos e culturais(7, 8, 9), fatores ocupacionais
e relacionados com exercícios(9, 10), além de outras explicações
mecânicas(11, 12), seriam importantes na gênese de osteoartrose do
quadril. Algumas teorias sugerem que microtraumatismos possam
gerar uma disfunção na remodelação óssea, com conseqüente
evolução para um processo de degradação articular(13-17).
Hoje existe consenso de que a osteoartrose tem uma etiologia
multifatorial com evidências substanciais da importância dos
fatores mecânicos, particularmente dos efeitos nocivos das altas
pressões de contato articular assim como de gradientes de pressão
mantidos por muito tempo.
Fatores mecânicos sempre foram apontados como responsáveis
pelos efeitos benéficos das osteotomias, sendo as reduções de carga
e do estresse sobre o quadril seus principais efeitos. Em tese, a
diminuição da carga dar-se-ia pelo aumento do momento de força
dos músculos adjacentes(11, 18, 19), pelo relaxamento da cápsula
articular(19) e dos músculos tensos, ou transferindo a carga para outra
porção da cabeça femoral(1). A redução do estresse seria dada pelo
aumento da superfície de contato, mesmo sem alteração de carga.
Os autores reconhecem vários efeitos biológicos das osteotomias,
difíceis no entanto de serem separados dos efeitos mecânicos. A
redução no comprimento do músculo em repouso(11), alterações
no suprimento sangüíneo do osso(20), a redução da pressão intraóssea(2, 21) e o alívio do espasmo muscular(18) seriam os principais.
Bombelli(19) e outros autores sugerem que por algum motivo ocorram
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Aspectos biomecânicos
das osteotomias do quadril
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alterações no processo de remodelação do osso e/ou cartilagem,
iniciando assim o processo degenerativo. Neste caso a osteotomia
iria, de alguma forma, estimular a remodelação óssea de forma
benéfica(15, 19). Estes princípios apóiam-se em evidências clínicas e
radiográficas, como alívio da dor, restauração dos defeitos no osso
subcondral, preenchimento de cistos subcondrais, restabelecimento
do trabeculado ósseo padrão no acetábulo e na cabeça femoral,
formação de osso subcondral uniforme no acetábulo superior (sourcil)
e aumento do espaço articular radiográfico(11, 12, 19).
Nissen(15) defende a teoria de que durante a osteotomia a
separação da extremidade superior do restante do fêmur e a
mudança no alinhamento entre estes dois fragmentos seriam o
estímulo essencial para uma reorganização da atividade celular,
levando a progressivo aumento do espaço articular superior, tão
freqüentemente visto após osteotomias.
Para estudar as forças sobre o quadril existem modelos
bidimensionais e tridimensionais, sendo ambos ainda dependentes
de numerosas suposições, como quantidade, direção e força dos
músculos ao redor da articulação. No entanto, mesmo não sendo
completamente fidedignos, valores idênticos obtidos por vários
investigadores(22-24) nos permitem concluir que esses dispositivos
de medição são relativamente acurados. Vários estudos sugerem
que o pico de pressão na articulação do quadril varia de 1MPa a
10MPa. O pico máximo ocorre sobre o teto do acetábulo, diminuindo
à medida que se caminha para a periferia da superfície articular.
Outros estudos sugerem que o pico de pressão sobre a articulação é
de duas a três vezes o peso corporal durante a marcha e até quatro
vezes durante outras atividades da vida diária(23, 24).
Qualquer mudança na orientação do terço proximal do fêmur
em relação à pelve altera os braços de alavanca dos músculos, os
quais alteram as forças requeridas para obter o equilíbrio estático
e dinâmico da articulação.
Pauwels(11), em 1936, talvez tenha sido o primeiro a descrever
este conceito. De acordo com os seus princípios, uma osteotomia
femoral proximal varizante em 40º reduz o pico de força no quadril
em 25%, enquanto uma osteotomia valgizante em 32º aumenta o
pico de força em 25%. Bombelli(19), usando um modelo de estudo
tridimensional, reportou mudanças mais substanciais, como a redução
do pico de força em 21% após osteotomias femorais proximais com
varização em 20º e 26% de aumento em osteotomia valgizante
em 15º. Brand e Pederson(25), usando modelos mais complexos,
estimaram que as mudanças nas forças que cruzam o quadril, quando
realizadas osteotomias varizantes ou valgizantes, não variam mais
que 10%. Uma osteotomia periacetabular que desloque medialmente
a cabeça femoral, tal como a osteotomia de Chiari, reduzirá as forças
do quadril. Em um modelo de estudo estático planar, Srakar et al.(26)
estimaram a redução de forças sobre estes quadris durante a fase
de apoio monopodal da marcha em 15% a 20%.
Desde o início das pesquisas, a maioria dos investigadores
acredita que pressões de contato articular são de grande importância
na etiologia da osteoartrite, assim como a redução dessas pressões
é um dos maiores efeitos benéficos das osteotomias. Atualmente,
esta avaliação só pode ser feita tardiamente. A readaptação dos
tecidos em nível local seria o maior benefício da redistribuição da
pressão de contato articular após a realização da osteotomia. Esta
questão é analisada clinicamente pelos conceitos de congruência,
18
cobertura e contenção. A congruência articular é avaliada pelo
paralelismo entre si das linhas de densidade subcondral do
acetábulo e da cabeça femoral(11). Embora este conceito clínico
seja estático, não levando em consideração a congruência durante
a mobilização articular funcional, isto não o invalida, pois, se a
osteotomia conseguir melhorar esta congruência tridimensional,
irá reduzir as pressões de contato localizadas. Os conceitos de
cobertura e contenção estão relacionados entre si e geralmente
são considerados em duas dimensões pelo montante da cabeça
femoral descoberta pelo acetábulo súpero-lateralmente e/ou coberta
no interior do mesmo. Como a congruência, estes dois conceitos
deveriam ser considerados em três dimensões. Em certas doenças,
como a de Legg-Calvé-Perthes e a osteonecrose da cabeça femoral,
a indicação para osteotomia deve ser bem considerada sempre que
a lesão estiver contida no acetábulo, em uma zona onde a pressão
de carga seja relativamente baixa, ou estiver excluída do acetábulo
e conseqüentemente fora da área de carga. Em artroses secundárias
à displasia do quadril, a cobertura da cabeça femoral pode ser
aumentada através da osteotomia periacetabular. A tomografia
computadorizada tridimensional deve ser utilizada como base para
o planejamento cirúrgico, a fim de determinar qual osteotomia
poderia aumentar esta cobertura sem perda de áreas de contato
importantes.
Nas osteoartroses primárias é mandatório que se maximize a área
de contato articular durante as osteotomias, tanto pelo aumento
da congruência quanto pelo aumento da cobertura. Técnicas
radiográficas com o quadril em extensão em posição de adução,
neutra e abdução têm sido descritas para avaliar a congruência
articular(11). Incidências adicionais com o quadril em vários graus de
flexão(27) podem mostrar possível melhora da congruência e aumento
do espaço articular, mas tratam-se todas de visões estáticas, não
se podendo visualizar uma congruência tridimensional durante a
atividade funcional do paciente, servindo apenas como parâmetros
relativos na previsão de resultados. É óbvio que uma articulação
deformada não pode alcançar uma congruência tridimensional em
todas as configurações experimentadas nas atividades de vida diária.
É igualmente óbvio que uma osteotomia irá reduzir o estresse de
contato em algumas regiões e irá aumentá-lo em outras, como
sugeriu Nissen(15). Portanto deve-se assumir que uma reparação
duradoura do espaço articular depende de algum estímulo biológico
ao reparo do osso e da cartilagem.
Os resultados clínicos da osteotomia são variáveis, com
excelente restauração articular em alguns casos. Entretanto, a
grande maioria dos casos falha à medida que evoluem para a
artroplastia total do quadril. As razões para o sucesso ou a falha
são pouco conhecidas, mas se devem, em parte, à nossa falta
de compreensão da patomecânica da osteoartrose e ao nosso
conhecimento imperfeito dos efeitos mecânicos da osteotomia na
regeneração e remodelação dos tecidos. Estudos clínicos tentam
avaliar através de radiografias qual a melhor osteotomia a ser
realizada, no entanto a inconsistência dos resultados obtidos
sugere que as bases utilizadas são inadequadas. Seria necessário
prever-se os resultados em nível macroscópico, para que então
princípios mecânicos, técnicas de imagens e princípios matemáticos
pudessem possibilitar, em pacientes específicos, uma osteotomia
com resultados duradouros.
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Referências bibliográficas
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Questões
Doença articular degenerativa do quadril
1. O grande impacto socioeconômico gerado pela doença articular degenerativa
do quadril está relacionado principalmente a uma incidência muito elevada em
pacientes jovens.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
2. A DADQ, assim como outras doenças crônicas, leva a grande incapacidade
física, emocional e social.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
3. Quando há falha do tratamento não-cirúrgico, as osteotomias passam a ser a
primeira opção para o tratamento da doença articular degenerativa do quadril,
pois é considerada procedimento biológico.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
4. A viscossuplementação apresenta piores resultados isoladamente do que quando
associada a outras formas de tratamento para DADQ.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
5. A doença articular degenerativa do quadril secundária a alterações anatômicas
e mecânicas é muito mais freqüente do que a doença primária.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
6. Um paciente com dor ocasional no quadril, osteófitos acetabulares femorais,
e com VHS < 20mm/1ª hora, preenche os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia para doença articular degenerativa do quadril.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
7. A doença degenerativa do quadril secundária a sífilis é classificada como do
terceiro grupo de Mitchell & Cruess (doenças do osso subcondral).
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
8. As osteotomias não são boas opções cirúrgicas para pacientes do primeiro
grupo de Solomon e Mitchell & Cruess, pois normalmente não há áreas poupadas
de cartilagem articular.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
9. A escala de Merle D’Aubigné e Postel utiliza como critérios de avaliação a dor,
a mobilidade e atividades diárias.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
10. A classificação morfológica descrita por Wroblewski & Charnley é útil ao
realçar áreas com defeitos ósseos maiores, sendo importante na programação de
artroplastias totais de quadril.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
Osteonecrose cabeça femoral
11. A osteonecrose da cabeça femoral acomete principalmente mulheres e é
bilateral em 50% dos casos.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
12. O trauma é a principal causa de osteonecrose da cabeça femoral.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
13. A osteonecrose da cabeça femoral secundária a fratura de colo de fêmur
normalmente tem comportamento mais benigno nos indivíduos mais idosos.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
16. As radiografias simples devem ser utilizadas como método inicial de
avaliação em todos os casos suspeitos de osteonecrose da cabeça femoral.
( ) Certo ( ) Errado
( ) Não sei
17. Os estágios I e II de Ficat correspondem às fases pré-radiográficas.
( ) Certo ( ) Errado
( ) Não sei
18. O melhor tratamento para a osteonecrose da cabeça femoral é a artroplastia
total do quadril, independentemente do estágio da lesão.
( ) Certo ( ) Errado
( ) Não sei
19. Na osteonecrose da cabeça femoral, a enxertia óssea associada à
foragem aumenta a complexidade e o tempo cirúrgicos, além de haver risco
de complicações no sítio doador do enxerto.
( ) Certo ( ) Errado
( ) Não sei
20. Na osteonecrose da cabeça femoral, as osteotomias são uma opção
tecnicamente exigente, mas com bons resultados descritos nos estágios
III e IV de Ficat.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
Osteotomias do quadril
21. O aumento da força dos músculos que cruzam o quadril e o relaxamento da
cápsula articular e de músculos tensos são efeitos desejáveis em osteotomias
visando a diminuição da carga sobre a articulação.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
22. As osteotomias, quando bem-sucedidas, levam a grande melhora do quadro
clínico, sem, no entanto, melhora associada do quadro radiográfico.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
23. O fundo acetabular é a área que sofre maiores pressões na articulação
do quadril.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
24. Durante a marcha normal, a pressão exercida sobre os quadris aumenta
para cinco a seis vezes o peso corporal.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
25. Durante a marcha, a inclinação do corpo para o mesmo lado do apoio
(monopodálico) leva a uma diminuição das forças que cruzam o quadril.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
26. Na doença articular degenerativa do quadril, a presença da força S provoca
o aparecimento de osteófitos acetabulares e femorais, onde o acetabular
inferior é conhecido como tent osteophyte (osteófito em cortina).
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
27. Em geral, as osteotomias varizantes aumentam o pico de força no quadril,
enquanto as valgizantes o diminuem.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
28. A realização de osteotomia extensora associada a osteotomia valgizante do
quadril é aconselhável, pois melhora a contratura em flexão, além de diminuir
a pressão (impingement) na porção ântero-cranial da cabeça femoral.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
14. O consumo de mais de 200ml de álcool por semana é um fator de risco importante
para osteonecrose da cabeça femoral.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
29. Para realização de osteotomia varizante intertrocantérica é necessário que
a cabeça femoral seja elíptica (não-esférica), não haja displasia acetabular
grave e que o ângulo cervicodiafisário seja maior do que 135º.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
15. A osteonecrose da cabeça femoral e a osteoporose transitória do quadril são
diagnósticos diferenciais de dor no quadril de mulheres grávidas.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
30. As operações de Bombelli e de Sugioka são consideradas osteotomias
de salvamento.
( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
Respostas do fascículo anterior
1. Certo; 2. Certo; 3. Errado; 4. Errado; 5. Errado; 6. Errado; 7. Certo; 8. Certo; 9. Certo; 10. Certo; 11. Certo; 12. Errado;
13. Errado; 14. Certo; 15. Certo; 16. Errado; 17. Errado; 18. Certo; 19. Errado; 20. Certo; 21. Errado; 22. Certo; 23. Certo; 24. Errado; 25. Certo; 26. Errado; 27.
Certo; 28. Errado; 29. Errado; 30. Certo.
22