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c:\scanned\1223.tif Page 1 . I DEPENDENTES (DEPENDENTS) QUE ACOMPANHAM 0 SOLICITANTE E OUE CONSTAM DO SEU PASSAWRTE ACCOMPANYING DEPENDENTS WHOSE NAMES APPEAR O N THE APPLICANTS PASSPORT CROEM NOME ORDER NAME none - ~ i PREENCWER 0 DO NOT FILL PARENTESCO RELATIONSHIP &% wife F l e a n o r h a s own n a s s n o r t 1 14 DATA D L NASCIMEMTO DATE OF BIRTH 1 ZrHFtR: , I OUTRAS I N F O R M A ~ ~ E(ADDITIONAL S INFORMATION) Nir0 PREEIYCWM DA VIAGEM A 0 Bir*.YL plOBJETIVO PURPOSE OF T.P l TO BRAZIL DO NOT FILL A U M I S S ~ OCULTURAL PESQUISA C I E N T ~ F ~ CO SClENTlFtC RESEARCH OR CULTURAL MISSION TRABIU!C) T E M P O R ~ Q WORK UMOE~IT'ME CGWIl)4CT NOME DA E S S O A . EhlTlD.li)t 3U EMPOESA C O M QUE ENTRARA E M CONTATO N O BAASIL NAME OF PERSON. INS01 COhWANV 70 BE C O N T U l ' E O IN BRAZIL I I I I I ~ e r b e r tand H a m a % S t u k a r t P e r s o n a l visit w i t h friends a n d siqhtseeinq - 2729 1E%:% 01000 S a d P a u l o Q r a z i l I I GC;;;:EV;V:t L ~;;,"E~M@ARQUE 1 N O BRASlL V a r g a s Air1 i n e s s a i d e n t r y is a t Sao P a u l o ESTEVE ANTES N O BRAS117 W A S THE APPLICANT PREVIOUSLY I N BRAZIL? I LOCAL DE DESTINO DESTINATION I Sao Paulo, Rio,and o t h e r attractions ahottt ? tup2kc= b 1 LOCAL F'tACE DURAC~O~AE~TADA LENGTH OF STAY - J I P E R I O M DE ESTADA N O B R A Y L INTENOEO STAY .- T E R M 0 DE RESPONSABILIDADE (FORMAL STATEMENT) D B C U R O SOB PENAS OA LEI VERDADEIRAS E COMP'ETAS A S INFORMAC~ES CONTIDAS L O PRESENT€ DOCUMENTO A u PENALTI~S OF TE I; u v v t HFREa, ;ECLILRE TM WORMATION HERETOFORE CoNTAlNEo BE TRUE *NO ACCURATE NOME DATA NAME 3 UNDER 1 i - Lawrence Tlelos F;?iles i --- -- EfvlBAIXADA DO BRASIL E M WASHINGTON I1 SERVIGO CONSULAR I NUMERO * , . 36 TIW DC VISTO A U T O R I U O O P NUMERO DATA I I 1 OAT* I, - I PEDIDO DE VlSTO VI S A A PPLICATION DADOS PESSOAIS (PERSONAL DATA) II Eleanor R i d e r Miles NOME COMPLETO DE SOLTEIRA [ E l e a n o r Dfler r 1 I Wm R i d e r M ~ E MOTHER Daisy R i d e r 3 DATE OATA OE N A S C l U i N T O OF BIRTH ESTAOO CIVIL MARITAL STATUS MASCUL~NO MALE 1 [ 1 2 1 FEMlNlNO FEMALE OOCUMENTO DE VIAGEM PASSPORT OH TRAVEL DOCUMENT 0 OFKIAL SERVICE OR OFFICIAL COMUM &l;EGu~~ 13 - OUTROS OTHER ENWRECO RESIOENCIAL HOME ADDRESS 1 I SOLTEIRO SINGLE 1 r, 1 CASADO 2 1 ~ 4 MARRIED VALIDADE EXPIRATION DATE NUMERO NUMBER DIA DAY A3050503 MPS MONTH 3 OlVORClADO DIVORCED I P A ~ SEXPEDIOOR COUNTRY ISSUING PASSPORT OR T R A W L DOCUUWr ANO YEAR 1 f W d 0 ~ .85 1 CIOAOEWTAOO CIWSTATE E a s t o n , 14aryland USA I I TELEFONE TELEWOW %ENTRY 21602 I US A P I COUNTRY Wife of r e t i r e d engineer I II 1301 ~ 2 .32d1 7 ENOERECO PROFISSIONAL BUSINESS ADDRESS CIOADE/ESTAW ClTYISTATE I w I ~ O WOCJWBR) 4 i R o u t e 5 , *ox 840 I . TELEMM TELEPMM I I I I !uEPd!',E,~~AEMSols02PcTt!NOf~Y~uSE'coNsTA ACCOMPANYING CRDEM NOME ORDER NAME DO s E u P A s s A m n T E DEPENDENTS WHOSE NAMES APPEAR ON THE APPLICANT s PASSPORT I I N ~ O PREENCHER I W NOT FILL I , J --OUTRAS I N F O R M A C ~ E S(ADDIYLONAL INFORMATION) I OBJETIVO DA VIAGEM A l l BR4SIL PURPOSE OF TWP TO BRAZIL N ~ O PREENCHtR m N o r nu ATIVIOAOES E S P O R W A 01)AR- 1 [ T Ii:;",",",~::~ vl RsslDENCE AND SPORTS c o o p E ~ a c i oTCCNCA '01 ou i OFICIAL TECHNICAL IOFflClAL) COOPE.~TIC* PESQUISA CIENT~FICA ou M I S S ~ OCULTURAL TRABALHO TEUP9-UIO W O R K UNOER rlHf I.OMTR&CT SCIENTIFIC RESEARCH OR CULTURAL MISSION NOME DA PESSOI. I+T:C~SS SMPRESA COM OUE E r u n A u EM c o w r r o NO BRASIL NAME OF PERSON. t r w t m OR COMPANY TO BE CORTACTIIO IN BRAZIL p I i 1 DATA= NASCIMENTO DATE OFBIRTH NONE 01 I PARENTESCO REUTIONSHIP ~ l s s i JORNAUSTICA o 111 A , I I I H e r b e ~ X a n dFiannah S t u k a r t I I P R A M 0 DE ATIVIOIDE W T I J R E OF BUSINESS I P e r s o n a ! v i s i t w i t 3 friends a n d siqhtseeina J L P 0 9 0 X 2229 01000 Sao P a u l o , 9razil I I I LOCAL DE D f STlNO DESTINATION LOCAL PREVISTO PARA DE SEMBARQUE N O BRASIL P U C E OF ENTRY I N BRAZIL V a r g a s Airlines s a i d e n t r y is a t S ~ O Pat110 ESTSTE ANTES N O BRASIL? W A S THE APPLICANT PREVIOUSLY I N BRAZIL? QUANDO? WHEN? I PERIOD0 DE ESTAOA N O BRAS& INTENDED STAY Sao P a u l o , R i o and o t h e r a t t r a c t i ~ n s . ahnttf 7 1 O U R A C ~ ODA ESTADA LENGTH OF STAY LOCAL PLACE N ~ O NO b 1 TERM0 DE RESPONSABILIDADE (FORMAL STATEMENT) 3 OFCIARO SOB P ~ N A SDA LEL. VERDAOEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAC~ES CONTIDAS NO PRES~NTEDOCUMENTO UNDER ALL PENALTIES OF TVZ U W I HEREBV O E C d R E TalE INFORMATION HERETOFORE CONTAINED BE TRUE A N 0 ACCURATE f NOME NAME E l e a n o r R i d e r Miles J FORQEFICIAL , . 32 USE Ida p n t t l l l . w this &nel US0 OFlClAL P m S T 0 0 E ORtG ErvlBAlXADA DO BRASIL EM WASHINGTON SERVICO CONSULAR 3 JilucrCDyNTE 00 W S T O NUMERO P 36 I I I C . -- TIP0 DE VlSTO A U T O R I U D O . DATA NUMERO G d P 33 YICROCILWE . I DATA I I I IRURRICA I . I DATA I . _ I I
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