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v. 2 n. 5
AWRJ - Abdominal Wall Repair Journal
1
Histoacryl®
A revolution in mesh fixation
Uma nova indicação para um produto clássico.
Closure Technologies
Abdominal Wall Health
AE1857C-1013
B. Braun Brasil | www.bbraun.com.br | Aesculap - a B. Braun company.
2
v. 2 n. 5
Histoacryl - Registro ANVISA n 80136990724 | Monomax - Registro ANVISA n 80136990693 | Optilene Mesh / Premilene Mesh - Registro ANVISA n0 80136990435
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Volume 2 Número 5
Abril 2014 / Julho 2014
Realização:
EDITOR–CHEFE • Editor-in-Chief
SÉRGIO ROLL (SP – Brazil)
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JULIO CESAR BEITLER (RJ – Brazil)
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of Endoscopic Surgery
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Versão: Eletrônica
Periodicidade: Quadrimestral
ISSN 2317-5982
Apoio:
v. 2 n. 5
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PARVIZ K. AMID (USA)
SALVADOR MORALES-CONDE (Spain)
3
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Todos os direitos reservados a
LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
Produção: Primax Edições
Projeto Gráfico: Marco Antonio Levandovski
Editoração Eletrônica: Erik Ferreira
Bibliotecária Responsável: Joelma Marques – CRB 9/1290
DadosInternacionais
Internacionais de
de Catalogação
Catalogação na
Dados
naPublicação
Publicação(CIP)
(CIP)
AWJR –– Abdominal Wall Repair Journal [recurso eletrônico] /
AWRJ
LapSurg International
International Institute
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery.
Surgery. –– Ano 1,
2, n.1
n.5
LapSurg
(abr. 2014/jul.
Curitiba
: Lap
Surg International
Institute
(dez.
2012/mar.2014)2013)- .―.―
Curitiba
: LapSurg
International
of Endoscopic
Surgery,Surgery,
2014- 2013.
Institute
of Endoscopic
.
Quadrimestral.
Quadrimestral.
Modo
Modo de
de acesso:
acesso: <http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
<http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
ISSN 2317-5982
1. Hérnia – Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento.
I. Título.
1. Hérnia
– Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento. I. Título.
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
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v. 2 n. 5
SUMÁRIO • Summary
Conselho Editorial ........................................................................................................... 01
Editorial ............................................................................................................................. 07
Artigos Originais - Original Articles
• Hernioplastia Inguinal por Minilaparoscopia: Estado da Arte................................. 10
Inguinal Hernioplasty by Needlescopy: State of Art
Gustavo Lopes de Carvalho, Flavio Augusto Martins Fernandes Junior, Frederico Wagner da Silva,
Diego Laurentino Lima, Juscielle de Souza Barros, Yukie Correia Konishi
• Incidência de Dor Inguinal Crônica Pós-Hernioplastia1............................................ 15
Chronic postoperative pain after open inguinal hernia repair
Werther Souza Sales, FláviaAlves Amorim, Félix André Sanches Penhavel, Wagner Costa Braga,
Handel Meireles Borges Filho, Renato Miranda de Melo
Artigo de Revisão - Review Article
• História das Hérnias da Região Ínguino-Crural: a Evolução do
Tratamento Cirúrgico, do Mito à Laparoscopia............................................................. 22
History of Inguinal Hernia: the Evolution of Surgical Treatment,
From Myth to Laparoscopy
Miguel Prestes Nácul, André Vicente Bigolin, José Gustavo Olijnyk, Leandro Totti Cavazzola
Entrevista com o Expert - Interview With The Expert
• Davide Lomanto.............................................................................................................. 31
Resumos dos Trabalhos Apresentados no III Congresso Brasileiro de
Hérnia e II Congresso Latino-Americano de Hérnia - Abstracts Presented at
the III Brazilian Congress of Hernia and II Latin American Congress of Hernia
• Características da fibroplasia e da expressão de colágeno em parede
abdominal de ratos após o implante de tela de polipropileno e de tela
de polipropileno com poliglecaprone.............................................................................. 33
• Reconstrução da parede abdominal em pacientes com fístulas
entero-cutâneas associadas à infecção crônica de tela e à hérnias ventrais................ 34
• Avaliação da eficácia de um dispositivo trocarte balão dissector reutilizável
para dissecção do espaço pré-peritoneal em cirurgia vídeo-endoscópica estudo experimental em suínos........................................................................................ 35
• Tratamento videolaparoscópico de hérnia de spiegel bilateral encarcerada............ 36
• Análise comparativa da inflamação tecidual desencadeada pelo implante
de três tipos de tela na parede abdominal de ratos wistar no pós-operatório
precoce e tardio.................................................................................................................... 37
• Análise das cirurgias de correção de hérnias de parede abdominal em pacientes
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5
do serviço de cirurgia geral do Hospital Beneficência Portuguesa
de Porto Alegre................................................................................................................... 38
• Análise das cirurgias de correção de hérnias inguinais em pacientes do
serviço de cirurgia geral do Hospital Beneficência Portuguesa................................... 39
• Herniorrafia incisional utilizando a separação de componentes com tela.............. 40
• Recidiva precoce de hernioplastia inguinal laparoscópica (TAPP):
nova reabordagem pelo mesmo acesso........................................................................... 41
• Restitución intestinal y plastía dinámica abdominal, un tiempo quirúrgico.......... 42
• Técnica de Carbonell-Bonafé, una opción de plastía dinámica en
hernia compleja.................................................................................................................. 43
• Plastía dinámica con plicatura de saco peritoneal...................................................... 44
• Relato de caso: hernia perineal congenita.................................................................... 45
• Plastía dinámica de la pared abdominal, una serie de opciones en la bandeja....... 46
• Comparação da reação inflamatória e do ganho de resistência da
parede abdominal com o uso das telas de polipropileno e de
polipropileno/poliglecaprone no reparo de falhas abdominais em ratos................... 47
• Análise das cirurgias de correção de hérnias recidivadas e incisionais em
pacientes do serviço de cirurgia geral do Hospital Beneficência Portuguesa
de Porto Alegre................................................................................................................... 48
• Análise das cirurgias de correção de hérnias umbilicais em pacientes do
serviço de cirurgia geral do Hospital Beneficência Portuguesa de Porto Alegre....... 49
• Abdome agudo obstrutivo em pós operatório de hernioplastia inguinal
laparoscópica....................................................................................................................... 50
• Hernioplastia inguinal bilateral e correção de diástase de reto abdominal
por laparoscopia................................................................................................................. 51
• Reparo de hérnia inguinal por robótica....................................................................... 52
• Hérnia inguinal encarcerada.......................................................................................... 53
• Avaliação da deposição de colágeno após a implantação de três tipos de
telas em ratos wistar precoce e tardiamente................................................................... 54
• Hérnia incisional laparoscópica com fechamento transfacial e tela
intraperitoneal........................................................................................................................... 55
• Correção cirúrgica de hérnia paracolostômica utilizando separação de
componentes: um relato de caso...................................................................................... 56
• Laparoscopic hernia repair with tap block without curare in day case.................... 57
Anexo High Tech Surgery - Appendix High Tech Surgery
• Cholecystectomy by LESS and conventional laparoscopic
approach – comparative results after two years follow-up ............................................. 59
Colecistectomia por LESS e por abordagem convencional laparoscópica:
resultados comparativos após 2 anos de seguimento
James Skinovsky, Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins, Mauricio Chibata,
Rogério Cavalieri, Fernanda Tsumanuma, Francisco Almeida
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v. 2 n. 5
EDITORIAL
Cirurgiões são inquietos, e quando desafiados respondem com criatividade e aplicação.
Apresentar este quinto volume equivale a advogar – que significa falar
junto – sobre o fascinante estudo da patologia herniária e seu adequado
tratamento. O desafio proposto ao cirurgião quando se sente na premência
de indicar a melhor técnica para a cirurgia da hérnia só é superado pelo ato
de ensinar.
A necessidade do profundo conhecimento da anatomia e a compreensão da dinâmica fisiologia da parede abdominal tecem o belo painel que
faz brilhar o olhar do aluno ao descobrir o encanto da exata indicação da
técnica a ser escolhida.
O potencial didático multiplica-se na mesma proporção do grande número de boas técnicas de hernioplastias descritas na literatura médica contemporânea.
Nossos modernos Coopers, Testuts, McVays e Bassinis dedicam-se ao
estudo detalhado de novas técnicas e táticas, todas elas direcionadas a vencer a recidiva,o grande desafio que torna tão especial o ensino da cirurgia
da hérnia.
É papel do professor mostrar ao aluno a evolução dos conceitos e sua
aplicação para o desenvolvimento das novas técnicas, tornando o ensino da
hernioplastia uma aventura com início e meio, e com um fim comum: criar
um espírito crítico baseado em dados históricos e contemporâneos que
permitam minimizar o sofrimento que significa a reoperação.
As múltiplas possibilidades de escolha da melhor tática nos remetem
a Giambattista Vico (1668-1744): “O que fez tudo isso foi, na verdade a
mente, pois que fizeram-no os homens com inteligência. Não é questão de
destino, porque o fizeram com livre escolha. Nem foi acaso, pois que, com
perpetuidade e sempre assim fazendo, chegaram às mesmas coisas”.
Plinio Carlos Baú MD, PhD
Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUCRS
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7
EDITORIAL
Surgeons are restless, and when challenged they respond with creativity
and application.
To present this fifth volume is similar to advocate - it means talking
together - about the fascinating study of Hernia pathology and its proper
treatment. The proposed challenge when the surgeon feels the urge to indicate the best technique for hernia’ surgery is exceeded only by the act of
teaching.
The need for deep knowledge of anatomy and physiology to understanding of the abdominal wall dynamics weave the beautiful panel that shines
the glance of the students when they discover the exact indication of the
technique to be chosen.
The didactic potential multiplies in proportion to the large amount of
good hernioplasty techniques described in contemporary literature.
Our modern Coopers, Testuts, McVays and Bassinis are dedicate to
the detailed study of new techniques and tactics, all of them aimed at
overcoming recurrence, the great challenge that makes so special teaching
hérnia surgery.
Teacher’s role is to show for the student the evolution of concepts and
their application to the development of new techniques, making the teaching of hernia repair an adventure with begining and a middle path, and
with a common purpose: to create a critical spirit based on historical and
contemporaries data, who minimizing the suffering that means reoperation.
The multiple choice about the best tactics remind us Giambattista Vico
(1668-1744): “What did all this was actually the mind, because men
with intelligence had made it. It is not a matter of fate, because they did
with free will. It was not made by chance either, because, in perpetuity, and
always doing so, they have got to the same things”.
Plinio Carlos Baú MD, PhD
Head of Surgery Department, Catholic University, Porto Alegre, Brazil
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v. 2 n. 5
ARTIGOS ORIGINAIS
ORIGINAL ARTICLES
v. 2 n. 5
9
HERNIOPLASTIA INGUINAL POR MINILAPAROSCOPIA:
ESTADO DA ARTE
Gustavo Lopes de Carvalho, MD, PHD, FACS1
Flavio Augusto Martins Fernandes Junior, MD
Frederico Wagner da Silva, MD
Diego Laurentino Lima, MD1 Juscielle de Souza Barros
Yukie Correia Konishi
Oswaldo Cruz University Hospital and UNIPECLIN, Faculty of Medical Sciences,
University of Pernambuco – Recife, Brazil
1
AUTOR CORRESPONDENTE: Gustavo Carvalho, MD, PhD. Av. Boa Viagem 5526B, Ap1902. CEP: 51030-000.
Recife – PE, Brasil. Tel: +55 81 9971-9698 / Fax: +55 81 3325-3318. E-mail:[email protected]
Figura 1 – Instrumental utilizado em Minilaparoscopia. As pinças de Minilaparoscopia apresentaram uma evolução quando comparadas às pinças de laparoscopia convencional devido à diminuição de seu diâmetro para 2 e 3 milímetros
INTRODUÇÃO
O aprimoramento das técnicas cirúrgicas tem levado
o cirurgião a procurar vias de acesso cada vez menos
invasivas, que provoquem menor trauma e, por conseguinte, causem menos dor ao paciente, levando a uma
recuperação mais rápida, bem menos incômoda e que,
se possível, não deixe marcas visíveis de sua execução.
Com isso surgiu a minilaparoscopia, podendo ser empregada na colecistectomia, na apendicectomia, nas
ressecções de cistos hepáticos e mesentéricos, nas
herniorrafias inguinais e na doença do refluxo, entre
outros. Esta abordagem também pode ser utilizada na
ginecologia e na toracoscopia (para simpatectomia, por
exemplo), sem esquecer do emprego entusiástico da
minilaparoscopia na cirurgia pediátrica.
O estabelecimento da colecistectomia laparoscópica como cirurgia de excelência para a abordagem das
doenças benignas da vesícula biliar com indicação cirúrgica, no início dos anos 90, deu entusiasmo para
o desenvolvimento de novas técnicas que trouxessem
ainda mais benefícios para os pacientes. A ideia da miniaturização dos instrumentos usuais de 5 e 10mm para
2 e 3mm seria a etapa seguinte da laparoscopia como
evolução da cirurgia, em busca da mínima invasividade1-5 (Figura 1).
Os pioneiros da minilaparoscopia com uso de instrumentos de 2 e 3mm, já no final da década de 90, ressaltavam suas vantagens, como o menor dano ao paciente,
menor dor, recuperação mais rápida, menor tempo de
hospitalização, volta precoce às atividades diárias e melhor efeito cosmético.
10
Do ponto de vista financeiro, a miniaturização das pinças seria uma evolução de baixo custo, uma vez que o
cirurgião estaria empregando os mesmos princípios da
laparoscopia com instrumentos menores, a um custo
menor se compararmos com outras novas tecnologias.
A miniaturização dos instrumentos fez surgir dúvidas
quanto a sua fragilidade, durabilidade, força de apreensão, custo mais alto e, o grau de dificuldade do seu
emprego nas cirurgias, se fizermos paralelo com a videolaparoscopia tradicional, necessitando em alguns
casos treinamento especial para o uso adequado do
equipamento.
As publicações pioneiras6 (Michel Gagneret cols. e
Peter Goh et cols.), ainda com poucos casos, remon-
v. 2 n. 5
Hernioplastia Inguinal por Minilaparoscopia: Estado da Arte
tam ao final da década de 90. No início do novo século
surgiram os primeiros estudos randomizados, comparando minilaparoscopia e laparoscopia tradicional. No
momento já existe evidência científica de grande impacto para justificar a utilização desta abordagem, incluindo-se revisão sistemática sobre os resultados desta
abordagem (McCloy7, 2008).
No Brasil, esta técnica possui importantes defensores
(Costa e Silva et cols14. e Carvalho et Cols3,4,15,16), com
publicações significativas e relevantes sobre este tema
em periódicos indexados.
Justificativa da minilaparoscopia
Os resultados encontrados na laparoscopia convencional fizeram deduzir que a redução na invasividade dos
procedimentos cirúrgicos poderia beneficiar os pacientes, na medida em que há menor lesão tecidual e, por
conseguinte, menor resposta metabólica ao trauma.
Vários estudos tentam analisar as alterações imunológicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Podemos
citar que, como consequência ao menor trauma se encontraria, como relatado por Novitsky et cols8 (2004),
menor quantidade de citocinas inflamatórias, menor
dor, menores alterações no catabolismo e menor risco
de infecção.
Recentemente Blinman2 (2010) publicou um modelo
matemático para justificar que o somatório de várias
pequenas incisões não é equivalente a uma única incisão linear quando se compara a tensão da incisão, o que
equivale a dizer que existe, pelo menos teoricamente,
uma vantagem em se utilizar o menor trocarte efeti-
vo. Também reforçamos a ideia em carta ao mesmo
periódico, através de um modelo matemático simples
que demonstra a área de trauma de um cilindro com os
diferentes calibres (Figura 2), ressaltando que a lesão
provocada por um trocarte de 10mm não é duas vezes
maior que um de 5mm, nem cinco vezes maior que um
de 2mm, pois a lesão ou destruição tissular não é só linear, equivalente apenas ao diâmetro do trocarte, e sim
ao volume de um cilindro, ou seja, é diretamente proporcional ao quadrado do raio do trocarte para paredes
de mesma espessura.
Desta forma, a utilização da minilaparoscopia reduziria
em proporções maiores o dano parietal e seria utilizado
na tentativa de diminuir ainda mais o estresse cirúrgico
(Figura 3).
Figura 3 – As pinças de 2 e 3mm causam um dano menor à parede abdominal e
cicatrizes quase imperceptíveis
Figura 2 – Modelo matemático que demonstra a área de trauma de um cilindro
com os diferentes calibres
Além disso, uma vez que há um grande apelo da sociedade atual por cicatrizes menores, a procura dos pacientes por este benefício é suprida, sendo um atrativo
considerável os resultados estéticos desta técnica.
Hérnia inguinal minilaparoscópica
Os primeiros casos de hernioplastia inguinal por minilaparoscopia foram publicados no final da década passada por Vara-Thorbeck et cols., Gagner et cols, Ferzli
et cols9,10,11. A técnica empregada por eles foi a técnica
extraperitoneal total (TEPP).
A realização da TEPP por laparoscopia convencional
v. 2 n. 5
11
Artigo Original
Carvalho et al.
tem um empecilho: o custo operatório é maior que o
da hernioplastia pela técnica aberta. Entretanto, a sua
modificação com a não utilização do dispositivo em
balão para criar espaço real entre o peritônio e a parede do abdome e nem clipador para fixar a tela na região inguinal, imprescindíveis na técnica videocirúrgica
convencional, motivou-nos ao emprego mais rotineiro
da hernioplastia inguinal por videolaparoscopia, com
a possibilidade natural de evolução para minilaparoscopia12. Após um período inicial de adaptação com a
TEPP modificada com pinças convencionais, selecionamos alguns casos para minilaparoscopia.
do mesmo lado a ser operado (Figura 5). As estruturas
que não foram seccionadas por dissecção romba são
seccionadas com bisturi elétrico. Após a dissecção e
identificação das estruturas da região inguinal, realiza-se a redução do saco herniário (Figura 5). Parte-se
então para individualização do funículo espermático,
seguindo para acomodação da tela de polipropileno
(Figura 6). Procede-se em seguida a retirada dos trocartes e desinsuflação do gás, para aproximação peritoneal
à parede abdominal, sem fixação à tela.
Figura 5 – Disposição dos portais na Hernioplastia Inguinal Minilaparoscópica
Descrição da técnica
É utilizada agulha de Veress em região suprapúbica
para insuflar gás no espaço entre o peritônio e a parede
abdominal. Com a abertura em cicatriz umbilical até o
espaço pré-peritoneal, introduz-se o trocarte de 10mm
e faz-se movimentos de dissecção romba com a óptica,
com o intuito de separar a parede abdominal do peritônio, criando-se o espaço pré-peritoneal real (Figura 4).
Assim que se consegue espaço, punciona-se o espaço
pré-peritoneal no local da agulha de Veress, por visão
direta, com trocarte de 3mm e de 2mm mais lateral e
cefálico em relação à cicatriz umbilical, em fossa ilíaca
Figura 4 – Faz-se movimentos de dissecção romba com a óptica, com o intuito de separar a parede abdominal do peritônio, criando-se o espaço préperitoneal real
Legenda: Anest: anestesista, Cam: câmera, Cir: cirurgião, Inst: Instrumentos
Figura 6 – Observa-se a individualização do funículo espermático e a acomodação da tela de polipropileno
12
v. 2 n. 5
Hernioplastia Inguinal por Minilaparoscopia: Estado da Arte
RESULTADOS
Santoro et cols13 relatam bons resultados na sua série
inicial, com uso de cola para fixação da tela e poucas
complicações, demonstrando ser um método factível.
Da mesma forma, as publicações internacionais mostram segurança quando utilizadas por laparoscopistas
treinados e a recuperação semelhante no pós-operatório com a técnica convencional17. A figura 7 demonstra
o resultado estético no pós-operatório imediato.
Figura 7 – Aspecto estético em pós-operatório imediato de Hernioplastia Inguinal
Minilaparoscópica
CONCLUSÕES
A minilaparoscopia pode ser empregada com segurança em boa parte das cirurgias em que a laparoscopia
atua, proporcionando menos lesão, menos dor, recuperação mais rápida e melhores efeitos cosméticos.
Juntamente com a Cirurgia por Portal Único e a Cirurgia por Orifícios Naturais, a Minilaparoscopia tem gerado entusiasmo e expectativa pela menor invasibilidade. Isto sempre leva a questionamentos de qual será a
técnica cirúrgica que trará os melhores resultados com
os menores riscos, realizada de forma segura e com
custos justificáveis aos seus benefícios.
Advogamos que a Minilaparoscopia, assim como as
outras novas técnicas, não desempenhará este papel
sozinho. O futuro da cirurgia minimamente invasiva
será a combinação das três abordagens, pois assim esv. 2 n. 5
taremos combinando as vantagens e minimizando as
desvantagens de cada uma, potencializando resultados
em busca dos objetivos da mínima invasibilidade.
REFERÊNCIAS
1. Ahn SI, Lee KY, Kim SJ, Cho EH, Choi SK, Hur YS, Cho YU,
Hong KC, Shin SH, Kim KR, Woo ZH, Jeong S. Surgical clips
found at the hepatic duct after laparoscopic cholecystectomy: a
possible case of clip migration. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2005 Sep;15(5):279-82.
2. Blinman, T. Incisions do not simply sum. Surg Endosc. 2010
Jul;24(7):1746-51.
3. Gustavo L. Carvalho, Frederico W. Silva, Carlos Henrique Cavalcanti, Pedro Paulo C. de Albuquerque, Daniel G. Araújo, Thiago
G. Vilaça, Cláudio M. Lacerda. Colecistectomia minilaparoscópica
sem utilização de endoclipes: técnica e resultados em 719 casos. Rev
Bras Videocir2007;5(1):5-11.
4. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho R de
M, Vilaça TG, Lacerda CM. Needlescopic clipless cholecystectomy
as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive
scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2009 Oct;19(5):368-72.
5. Cavazzola LT. Laparoendoscopic single site surgery (LESS):
is it a bridge to natural orifice translumenal endoscopic surgery
(NOTES) or the final evolution of minimally invasive surgery?
Braz J Videoendosc Surg 2008;1(3):93-94.
6. Hosono S, Osaka H. Minilaparoscopic versus conventional
laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Apr;17(2):1919.
7. Mccloy R, Randall D, Schug Sa, Kehlet H, Simanski C, Bonnet F,
Camu F, Fischer B, Joshi G, Rawal N. Is smaller necessarily better?
A systematic review comparing the effects of minilaparoscopic and
conventional laparoscopic cholecystectomy on patient outcomes.
Surg Endosc. 2008 Dec;22(12):2541-53.
8. Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR, Kaban GK, Khera
S, Gallagher-Dorval KA, Callery MP, Litwin DE, Kelly JJ. Advantages of mini-aparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy: results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2005
Dec;140(12):1178-83.
9. Franklin Jr. ME, Jaramillo EJ, Glass JL, Trevino JM, Berghoff
KF. Needlescopic Cholecystectomy: lessons learned in 10 years of
experience. JSLS 2006;10:3-46.
10. Lee PC, Lai IR, Yu SC. Minilaparoscopic (needlescopic)
cholecystectomy: a study of 1.011 cases. Surg Endosc. 2004
Oct;18(10):1480-4.
11. Reardon PR, Kamelgard JI, Applebaum B, Rossman L, Brunicardi FC. Feasibility of laparoscopic cholecystectomy with miniaturized instrumentation in 50 consecutive cases. World J Surg. 1999
Feb;23(2):128-31.
12. Sarli L, Costi R, Sansebastiano G. Mini-laparoscopic cholecystectomy vs laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2001
Jun;15(6):614-8.
13. Santoro E, Agresta F, Buscaglia F, Mulieri G, Mazzarolo G,
Bedin N, Mulieri M. Preliminary experience using fibrin glue for
mesh fixation in 250 patients undergoing minilaparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2007 Feb;17(1):12-5.
13
Artigo Original
Carvalho et al.
14. Costa e Silva IT, Nogueira JCL, Souza PE, Silva CR, Gimenez
FS, Loureiro L, Cardoso MMH. Colecistectomia agulhascópica:
aspectos técnicos e resultados iniciais. Acta Cir Bras 1999 OctDec;14(4).
15. Carvalho, GL, Cavazzola LT, Rao P. Minilaparoscopic surgerynot just a pretty face! What can be found beyond the esthetics reasons? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 Aug;23(8):710-3.
16. Carvalho GL, Loureiro MP, Bonin EA. Renaissance of minilaparoscopy in the NOTES and single port era. JSLS. 2011 OctDec;15(4):585-8.
17. De Paula Loureiro M, Trauczysnki P, Claus C, Carvalho GL,
Bonin E, Cavazzola L. Repair using mini instruments: pushing the
14
boundaries of minimally invasive hernia surgery. J Minim Invasive
Surg Sci. 2013: 2(2): 8-12.
AUTOR CORRESPONDENTE:
Gustavo Carvalho, MD, PhD
Av. Boa Viagem 5526B, Ap1902. CEP: 51030-000.
Recife – PE, Brasil.
Tel: +55 81 9971-9698 / Fax: +55 81 3325-3318.
E-mail:[email protected]
v. 2 n. 5
INCIDÊNCIA DE DOR INGUINAL CRÔNICA
PÓS-HERNIOPLASTIA
Chronic postoperative pain after open inguinal hernia repair
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da FM-UFG (Goiânia, GO)
1
Werther Souza Sales1, FláviaAlves Amorim2, Félix André Sanches Penhavel3,
Wagner Costa Braga4, Handel Meireles Borges Filho5, Renato Miranda de Melo6
Cirurgião Vascular, ex-residente no Serviço de Cirurgia Geral do HC-UFG,
EnfermeiraPós-graduada pela PUCGO em AdministraçãoHospitalar e Marketing na Saúde (MBA),
3
Prof. Assistente do Dep. Cirurgia da FM-UFG e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HC-UFG
4
Cirurgião Geral do HC-UFG,
5
Médico graduado pela UFG,
6
Prof. Adjunto do Dep. Cirurgia da FM-UFG e da PUCGO
1
2
RESUMO
A hernioplastia inguinal é a operação mais executada
pelos cirurgiões gerais. Seu desenvolvimento é progressivo, com a introdução de técnicas menos invasivas, como a via videolaparoscópica, aprimoramento da
técnica aberta e aperfeiçoamento de próteses, para o
reparo livre de tensão. Um dos tópicos mais estudados
neste contexto é a incidência de recidiva e de dor inguinal crônica ou inguinodinia, que é a persistência de dor
pós-operatória além de três meses. O uso de próteses
é crescente e tem sido relacionado ao maior índice de
inguinodinia. O presente estudo verificou a incidência
de dor inguinal crônica pós-hernioplastia em 122 pacientes, operados por via anterior (convencional), entre
2007 e 2009, no Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás. Foram analisados dados demográficos, como idade e gênero, e dados técnicos, como técnicas utilizadas, uso de prótese e uni ou bilateralidade.
Um questionário foi aplicado por via telefônica aos
pacientes que concordaram em participar. Na casuística, 88,52% dos pacientes eram do gênero masculino
e 11,48% do feminino. Dos 122 pacientes, 106 foram
submetidos à correção unilateral e 16, bilateral. Constatou-se uso ou não de prótese em quantidades equilibradas. No total, 6 pacientes evoluíram com dor inguinal
crônica, com predomínio no grupo com uso de prótese
(5 pacientes).
v. 2 n. 5
Palavras-chave: Dor; Dor pós-operatória; Hérnia
inguinal - Cirurgia; Complicações pós-operatórias;
Telas cirúrgicas - Efeitos adversos.
ABSTRACT
Inguinal hernia repair is the most common procedure
in general surgery. Its development has been progressive, with introducing of less invasive techniques, such
as videolaparoscopic surgery, improvement of open
techniques and improvement of prosthetic materials,
for tension-free surgery. One of the most studied subjects in this context is the incidence of chronic pain or
inguinodynia, when there is persistence of pain three
months after the repair. Use of mesh is higher every
day and this has been related to higher incidence of
inguinodynia. This paper has noticed the incidence of
chronic inguinal pain after hernia repair in 122 patients,
operated with open surgery between 2007 and 2009
years in Hospital das Clínicas from Universidade Federal de Goiás. Epidemiologic data, technique, use of
prosthetic materials, and uni or bilateral surgery were
studied. A questionarywas applied by phone to those
patients who agreed to participate. In casuistic, 88,52%
of patients are male and 11,48% female. A total of 106
patients had unilateral hernia operated and 16, bilateral
ones. Use or not of prosthesis was balanced between
15
Artigo Original
Melo et al.
groups. In total, 6 patients developed chronic pain,
with mild preponderance in prosthetic group, but with
no statistic significance.
Keywords: Pain; Painpostoperative; Hernia inguinal
- Surgery; Postoperativecomplications; Surgicalmesh Adverse effects.
INTRODUÇÃO
O reparo da hérnia inguinal é a operação mais realizada em Cirurgia Geral1. Ela tem evoluído de modo
relevante nas últimas décadas, com grande impulso
após a introdução das próteses de polipropileno, a partir da década de 19602, e com a estratégia de cirurgia
videolaparoscópica, mais recentemente3. Muitas são as
opções utilizadas para a correção cirúrgica da hérnia
inguinal, envolvendo tanto o reparo puramente tecidual
como o emprego de próteses.
A hernioplastia pode ser realizada por via anterior (convencional) ou por via laparoscópica. Em nosso meio, as
técnicas mais utilizadas no tratamento da hérnia inguinal por via anterior são a de Bassini, a deMcVay e a
deShouldice, quando se utiliza reparo tecidual; ou a de
Lichtenstein, a do PHS (“ProleneHernia System”) oua
de Stoppa, quando se utiliza prótese4,5. O reparo com
utilização de prótese é atualmente o mais utilizado no
mundo6.
Existe ainda muita controvérsia em relação à escolha
da técnica, especialmente no atual contexto, com o uso
crescente de material protésico7. Fatores como índice
de recidiva, entre as complicações em geral, aliados à
experiência do cirurgião, muitas vezes o norteiam no
momento da escolha8.
Entre as controvérsias, a incidência de dor crônica pós
-operatória e a de recidiva são os tópicos mais estudados9. A dor inguinal crônica pós hernioplastia, também denominada inguinodinia, tem sido descrita como
síndrome e ganhado destaque entre os cirurgiões do
mundo inteiro, constituindo já uma entidade nosológicabem definida10. Em geral, a inguinodinia crônica
é definida como a dor na região inguinal operada que
persiste por mais de 90 dias após a cirurgia11. A dor
pode ser somática, relacionada à lesão em ligamentos,
periósteo ou fáscio-muscular, associada aos exercícios
físicos; ou neuropática, associada à lesão dos nervos da
região inguinal, não sendo relacionada aos exercícios
físicos12. A dor neuropática ou neurogênica tem tido
sua relevância crescente no estudo da inguinodinia13.
O objetivo deste trabalho é verificar a incidência de dor
16
inguinal crônica nos pacientes submetidos à hernioplastia inguinal, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, entre março de 2007 e novembro
de 2009, verificando seu impacto na vida dos pacientes.
MÉTODOS
A casuística foi constituída de pacientes adultos, sem
distinção de gênero, raça ou faixa etária, operados no
Hospital das Clínicas – HC da Universidade Federal de
Goiás – UFG, independentemente da técnica utilizada
ou da condição de urgência, no período compreendido
entre março de 2007 e novembro de 2009, que foram
contatados por telefone e que concordaram em participar do estudo. Os pacientes com hernioplastia bilateral
foram incluídos e analisados separadamente.
Foram revistos os prontuários e um questionário sistematizado foi aplicado, via telefone (Anexo), a todos os
pacientes operados, por um investigador que não tinha
conhecimento da técnica cirúrgica empregada. A primeira pergunta da entrevista envolvia o consentimento
informado e, nesta situação, a investigação somente era
continuada nos casos em que o paciente concordava
em participar da pesquisa. As demais perguntas eram
relacionadas à operação, ao pré e ao pós-operatório, envolvendo a avaliação da dor, quando presente, conforme escala numérica, em que a nota 1 (um) correspondia
à menor intensidade de dor e a 10 (dez), à maior dor
imaginável14.
Os resultados foram organizados em tabelas e estudados estatisticamente através do programa SPSS, versão
15.0, para Windows. Foram utilizados os testes de Quiquadado e exato de Fisher, para análise de frequência
de variáveis qualitativas, e o teste de McNemar, para
análise da mesma variável em dois momentos.
Foi realizada a busca de artigos na base de dados do
PubMed – NCBI15, por meio de revisão sistemática,
utilizando os descritores “chronicpainafter inguinal
herniarepair”, com recuperação de 204 artigos em
17/12/2010. Destes, 26 artigos foram analisados por
se correlacionarem diretamente ao tema aqui estudado.
RESULTADOS
Foram incluídos 122 pacientes, que concordaram em
participar do estudo, enumerados de 1 a 122 em ordem cronológica, sendo 108 (88,52%) do gênero masculino e 14 (11,48%), do feminino. As idades foram
v. 2 n. 5
Incidência de Dor Inguinal Crônica Pós-Hernioplastia
estratificadas em três faixas etárias, 20 a 30 anos, 31 a
50 anos e 51 anos ou mais, variando de 21 a 81 anos,
com média de 48 anos. Seis pacientes foram operados
em caráter de urgência. Cento e seis (86,89%) pacientes
foram operados unilateralmente, sendo 63 à direita e 43
à esquerda, e 16 (13,11%) bilateralmente. Oito pacientes possuíam hérnia recidivante, sendo 6 unilaterais e 2
bilaterais, todas do lado direito.
A taxa global de inguinodinia foi de 4,92%, sendo de
3,77% no grupo unilateral. Entre os 106 pacientes com
hérnia unilateral, 58 foram submetidos à operação
com reparo tecidual ou anatômico, sem tela, e em 48
foi implantada prótese de polipropileno, com técnicas
e incidência de dor inguinal crônica conforme mostra
a Tabela 1. A incidência de inguinodinia foi de 3,77%
neste grupo, sendo de 1,72% entre os operados com
reparo tecidual (0,94% de 106 pacientes) e de 6,25% no
grupo operado com prótese unilateral (2,83% de 162).
Tabela 2 – Incidência de dor crônica na hernioplastia bilateral conforme as técnicas
Tabela 1 – Incidência de dor crônica na hernioplastia unilateral (distribuição conformetécnicas)
PHS: “ProleneHernia System”.
(*) “ProleneHernia System”
Dos 16 pacientes submetidos à correção bilateral, 4 foram submetidos a hernioplastia com reparo anatômico
bilateral e 12 com implante de prótese, com técnicas e
incidência de dor inguinal crônica de acordo com a Tabela 2. Nenhum paciente operado com reparo tecidual
bilateral desenvolveu dor crônica e 16,67% (12,5% do
total de 16) dos pacientes com doença bilateral operados com uso de prótese a desenvolveu.
v. 2 n. 5
Dos 122 pacientes, 81 (66,39%) apresentavam dor inguinal previamente à cirurgia, e 82 (67,21%) apresentaram dor aguda no pós-operatório, com duração média
de 21,19 dias. No total, 6 (4,92%) dos 122 pacientes
evoluíram com dor crônica, dos quais 3 (50%) apresentaram dor independente de esforço físico e 2 (33,33%),
dor incapacitante, conforme a Tabela 3. Destes, 2
(33,33%) foram submetidos à correção bilateral, mas a
condição de dor crônica se apresentou em apenas um
dos lados operados. Nenhum dos pacientes operados
em regime de urgência ou que possuíam hérnia recidivante evoluiu com inguinodinia.
Conforme a Tabela 4, entre os pacientes operados uni
ou bilateralmente, com uso de reparo anatômico ou de
prótese, não houve diferença estatisticamente significante em relação à incidência de dor crônica, apesar de
a incidência ter sido de 1,72% e 6,25% entre os pacientes operados unilateralmente, com reparo anatômico e
prótese, respectivamente, e a incidência entre os operados bilateralmente ter sido nula para reparo tecidual e
de 16,67% para o uso de prótese (incidências por grupo conforme a Tabela 3).
17
Melo et al.
Artigo Original
Não houve também diferença entre os gêneros,
para reparo anatômico ou uso de prótese, seja nos
pacientes com reparo unilateral (p=0,540) ou bilateral (p=1,000), conforme teste exato de Fisher, nem
entre os pacientes que desenvolveram inguinodinia
(p=0,141). Pelo teste do Qui-quadrado, também não
houve diferença entre as faixas etárias nos pacientes
operados bilateralmente (p=0,091), porém houve
predomínio da faixa etária de 31-50 anos no grupo
unilateral (p=0,033). Entre os 6 pacientes positivos
para inguinodinia, 5 (83,33%) encontraram-se na
faixa etária de 31-50 anos, com média de 45 anos,
porém sem apresentar significância estatística pelo
método do Qui-quadrado (p=0,934).
Houve diferença pelo teste de McNemar quando
se avaliou a presença de dor inguinal previamente
à operação e a presença de dor crônica (Tabela 5).
Isso demonstra que a grande maioria dos pacientes
que apresentavam dor inguinal antes de serem operados, ficou livre de dor após a operação.
Tabela 3 – Perfil geral dos pacientes que evoluíram com dor inguinal crônica
Nota segundo escala numérica de dor; M: Masculino; F: Feminino; D: Direito; E: Esquerdo; Bil.:Bilateral;
Tabela 4 – Incidência de dor inguinal crônica: comparação entre lateralidade x tipo de reparo
* Conforme teste exato de Fisher
Tabela 5 – Comparação entre incidência de dor inguinal previamente à operação e o desenvolvimento de
dor crônica
* Conforme teste de McNemar, que compara a mesma variável em dois momentos
18
v. 2 n. 5
REFERÊNCIAS
1. Pavlidis TE. Current opinion on laparoscopic repair of inguinal
hernia. SurgEndosc 2009. SurgEndosc. 2010 Apr;24(4):974-6.
2. Voeller GR. Less is more: improving patient outcomes in inguinal and ventral hernia repair with a focus on technique. Medscape
CME. Available at: http://cme.medscape.com/sites/advances/
hernia (Accessed December 23, 2009).
3. Koning GG, Koole D, de Jongh MA, de Schipper JP, Verhofstad MH, Oostvogel HJ, Vriens PW. The transinguinalpreperitoneal
hernia correction vs Lichtenstein’s technique: is TIPP top?Hernia.
2011 Feb;15(1):19-22.
4. Baracs J, Huszár O, Gadácsi M, Horváth OP, Wéber G. Longterm results of open tension-free and suture repair of inguinal hernias: retrospective study. MagySeb. 2010 Oct;63(5):297-301.
5. Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C. Randomized trial comparing the Prolene Hernia System,
mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia
repair. Br J Surg2005;92(1):33-8.
6. Masukawa K, Wilson SE. Is postoperative chronic pain syndrome higher with mesh repair of inguinal hernia? AmSurg. 2010
Oct;76(10):1115-8.
7. Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Groin hernia repair in
males: mesh or sutured repair?Hernia 2010 Oct;14(5):467-9.
8. Jaenigen BM, Hopt UT, Obermaier R. [Inguinal hernia: mesh or
no mesh in open repair?]. ZentralblChir 2008;133(5):440-5.
9. Holzheimer RG. Low recurrence rate in hernia repair: results in
300 patients with open mesh repair of primary inguinal hernia. Eur
J Med Res 200731;12(1):1-5.
10. Quintero, RA. Dor inguinal crônica pós-operatória ou inguinodinia. In: Gonzáles JCM. Hérnias da parede abdominal: diagnóstico
e tratamento. 2 ed, Rio de Janeiro: Revinter; 2011; p. 281-7.
11. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: a
review of predictive factors. Anesthesiology 2000;93:1123-33.
12. Deysine M. Inguinal herniorrhaphy: 25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 4,029 patients.
Hernia 2006;10:207-12.
13. Bueno J, Serralta A, Planells M, Rodera D. Inguinodyniaafter
two inguinal herniorrhaphy methods. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech 2004;4:210-4.
14. Bittner R, Gmähle E, Gmähle B, Schwarz J, Aasvang E, Kehlet
H. Lightweight mesh and noninvasive fixation: an effective concept for prevention of chronic pain with laparoscopic hernia repair
(TAPP). SurgEndosc 2010;24(12):2958-64.
15. PubMed [base de dados na Internet]. Bethesda (MD): National
Library of Medicine (US); [acessoem 2014 Jun 10]. Disponívelem:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
v. 2 n. 5
16. Aroori S, Spence RA. Chronic pain after hernia surgery: an informed consent issue. Ulster Med J 2007;76:136-40.
17. Abrazhda D, Hübner M, Foletti A, Demartines N, Vuilleumier
H.[Pain after inguinal hernia repair: what to do?].Rev Med Suisse
2010 Jun 23;6(254):1288-91.
18. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C; Chronic
pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg. 2010 Apr;97(4):600-8.
19.Langeveld HR, van’tRiet M, Weidema WF, Stassen LP, Steyerberg EW, Lange J, Bonjer HJ, Jeekel J. Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial):
a randomized controlled trial. Ann Surg. 2010 May;251(5):819-24.
20. Bright E, Reddy VM, Wallace D, Garcea G, Dennison AR. The
incidence and success of treatment for severe chronic groin pain
after open, transabdominalpreperitoneal, and totallyextraperitoneal
hernia repair. World J Surg. 2010;34(4):692-6.
21. Champault G, Bernard C, Rizk N, Polliand C. Inguinal hernia
repair: the choice of prosthesis outweighs that of technique. Hernia 2007;11:125-8.
22. Pokorny H, Klingler A, Schmid T et al. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair:
results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia
2008;12:385-9.
23. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson
U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg.
2006 Aug;244(2):212-9.
24. Deysine M. Inguinal herniorrhaphy: 25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 4,029 patients.
Hernia 2006;10:207-12
25. Bueno J, Serralta A, Planells M, Rodera D. Inguinodyniaafter
two inguinal herniorrhaphy methods. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech 2004;4:210-4.
26. Alfieri S, Rotondi F, Di Miceli D, Di Giorgio A, Ridolfini MP,
Fumagalli U, Salzano A, Prete FP, Spadari A; [Chronic pain after inguinal hernia mesh repair: possible role of surgical manipulation of
the inguinal nerves. A prospective multicentre study of 973 cases].
Chir Ital. 2006 Jan-Feb;58(1):23-31.
27. Chui LB, Ng WT, Sze YS, Yuen KS, Wong YT, Kong CK. Prospective randomized controlled trial comparing lightweight versus
heavyweight mesh in chronic pain incidence after TEP repair of
bilateral inguinal hernia. Surg. Endosc. 2010 Nov;24(11):2735-8.
28. Pimenta CAM, Teixeira, MJ. Questionario de Dor McGill:
proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev. Bras. Anestesiol. 1997;47(2):177-186.
29. Staal E, Nienhuijs SW, Keemers-Gels ME, Rosman C, Strobbe
LJ. The impact of pain on daily activities following open mesh inguinal hernia repair. Hernia. 2008 Apr;12(2):153-7.
19
ANEXO
Questionário: incidência de dor inguinal crônica
pós-hernioplastia
1. O Sr(a) concorda em participar da pesquisa
científica que avalia os pacientes operados de hérnia inguinal no Hospital das Clínicas?
( ) Sim ( ) Não
2. Antes da cirurgia o(a) Sr(a) sentia dor na virilha?
( ) Sim ( ) Não
5. A dor persiste?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for não, encerrar aqui. Se for sim,
continuar no item 6.
6. Qual a nota de 1 a 10 que o(a) Sr(a) atribui à dor,
sendo 1 a menor dor e 10 a pior dor imaginável?
Nota: _______.
3. Após a cirurgia o(a) Sr(a) sentiu dor?
7. A dor que o(a) Sr(a) sente depende de esforço
físico?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for não, encerrar aqui. Se for sim,
continuar no item 4.
8. A dor que o(a) Sr(a) sente o(a) impede de trabalhar?
4. Por quanto tempo (dias)?
( ) Sim ( ) Não
20
v. 2 n. 5
ARTIGO DE REVISÃO
REVIEW ARTICLE
v. 2 n. 5
21
HISTÓRIA DAS HÉRNIAS DA REGIÃO ÍNGUINO-CRURAL:
A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO,
DO MITO À LAPAROSCOPIA
History of inguinal hernia: the evolution of surgical treatment,
from myth to laparoscopy
Miguel Prestes Nácul1, André Vicente Bigolin2, José Gustavo Olijnyk3, Leandro Totti Cavazzola4
Médico especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva. Aluno do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),
Porto Alegre, RS, 2Médico especialista em Cirurgia Geral. Residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre, 3Médico especialista em Cirurgia Geral. Aluno do Programa de PósGraduação em Ciências Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS), Porto Alegre, RS, 4Mestre e Doutor em Medicina. Professor do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da UFRGS, Porto Alegre, RS.
Descritores: Hérnia, História da Medicina, Parede Abdominal
1
Endereço: Rua Professor Cristiano Fischer 99/1001 – Bairro Petrópolis, Porto Alegre, RS – CEP 91410-001
RESUMO
INTRODUÇÃO
Hérnia tem sido um tema de interesse desde os primórdios da história e é uma das doenças mais antigas a
receber tratamento cirúrgico. O tratamento das hérnias
da região ínguino-crural tem passado por uma dramática evolução nos últimos 25 anos.
A incorporação de novas tecnologias, principalmente
com o desenvolvimento de diferentes próteses, inaugurou a era atual da cirurgia da hérnia, possibilitando
um reparo sem tensão mesmo para grandes ou complexas hérnias. O sucesso da colecistectomia por videolaparoscopia impulsionou a partir da década de 1990,
o desenvolvimento das técnicas videoendoscópicas
para o tratamento das hérnias da região ínguino-crural. Os autores descrevem os aspectos mais relevantes
da evolução do tratamento cirúrgico das hérnias da
região ínguino-crural, da antiguidade e seus mitos, ao
moderno reparo livre de tensão e a era videoendoscópica.
A palavra “hérnia” é derivada do grego (hernios) que
significa broto ou rebento1. As hérnias da região ínguino-crural representam 75% de todas as hérnias da parede abdominal, sendo um dos males mais comuns dos
adultos2. O risco de um homem desenvolver este tipo
de hérnia durante a sua vida é de 27%, o qual é nove
vezes maior do que em mulheres3.
O tratamento das hérnias da região ínguino-crural tem
sido uma área de controvérsia na prática cirúrgica desde
o momento em que foi concebido4. Embora o procedimento seja considerado seguro e relativamente simples, com resultados satisfatórios, os pacientes podem
experimentar uma recuperação pós-operatória prolongada, com atraso no retorno às atividades laborais e
recorrência. Assim, as hérnias da região ínguino-crural
não só afetam o paciente individualmente, mas também
têm grande relevância socioeconômica, com uma taxa
de recorrência de 5 a 10% e um custo superior a 28
bilhões de dólares nos Estados Unidos5. O tratamento
cirúrgico de hérnias na região ínguino-crural é o procedimento mais frequentemente efetuado por cirurgiões
Palavras-chave: Hérnia. História da medicina. Parede
abdominal.
22
v. 2 n. 5
Historia das Hérnias da Região Ínguino-Crural: A Evolução do Tratamento Cirúrgico, do Mito à Laparoscopia
gerais nos EUA. Nesse país, aproximadamente 700 mil
cirurgias são realizadas anualmente, perfazendo 15%
de todas as cirurgias de acordo com dados do National
Center for Health Statistics6. Vinte milhões de reparos
são realizados anualmente em todo o mundo7.
Os dados no Brasil não são tão bem conhecidos. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), aproximadamente 5,4 milhões de pessoas sofrem de hérnia no Brasil8. Hérnias da parede abdominal foram responsáveis por cerca de 500 mil cirurgias
realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgiões gerais do
Sistema Único de Saúde (SUS), ocupando o segundo
lugar entre os procedimentos efetivados, custando aos
cofres públicos cerca de 100 milhões de reais naquela ocasião9. O Banco de Dados do Sistema Único de
Saúde (DATASUS) expressa a realidade do sistema público de saúde brasileiro: em 2012, ele representava os
74,9% da população brasileira que não possuíam plano
de saúde suplementar10. De janeiro a outubro de 2013,
94.150 hernioplastias inguinais unilaterais e 11.858 hernioplastias inguinais bilaterais foram realizadas pelo
SUS. Apenas 657 destas foram realizadas por técnicas
videoendoscópicas11.
Através da história, têm sido propostas muitas técnicas
e inovações para o seu tratamento. Estas inovações foram adotadas através de uma combinação de processos
subjetivos e aplicação de método científico4. Durante
os últimos 25 anos, o tratamento das hérnias da região
ínguino-crural passou por uma evolução dramática.
Claramente, a força responsável por essa mudança foi
o desejo de reduzir o tempo de internação hospitalar, a
incapacidade física do paciente e as taxas de recorrência12. Nunca o interesse na hernioplastia inguinal foi tão
intenso e isto se deve ao advento das técnicas videoendoscópicas que evoluíram em paralelo com a experiência e tecnologia4. As técnicas mais utilizadas atualmente
alcançam excelentes resultados em longo prazo com
um baixo índice de recorrência, porém a prevenção
da dor inguinal crônica permanece difícil2,13. A falta de
consenso na literatura quanto a melhor técnica de reparo ou qual a prótese ideal para garantir um resultado
durável em longo prazo é também surpreendente. A incorporação de novas tecnologias, principalmente com
o desenvolvimento de diferentes próteses e o sucesso
da colecistectomia por videolaparoscopia impulsionou
a partir da década de 1990, o desenvolvimento dos
reparos sem tensão e das técnicas videoendoscópicas
para o tratamento das hérnias da região ínguino-crural.
Os autores descrevem os aspectos mais relevantes da
evolução do tratamento cirúrgico das hérnias da região
v. 2 n. 5
ínguino-crural, da antiguidade e seus mitos, ao moderno reparo livre de tensão e a era videoendoscópica.
HISTÓRIA
Didaticamente, podemos dividir a evolução do tratamento cirúrgico das hérnias da região ínguino-crural
em eras14:
1. Antiguidade - até o século XV
2. Início da herniologia - séculos XV a XVII
3. Era anatômica – séculos XVII ao XIX
4. Era do reparo sob tensão - séculos XIX até meados
do século XX
5. Era do reparo sem tensão - meados do século XX
até o presente
Antiguidade - Era Antiga e Idade Média
Os egípcios (1500 AC), os fenícios (900 AC) e os gregos (Hipócrates, 400 AC) diagnosticavam as hérnias.
Durante este período, uma série de dispositivos e técnicas operatórias foi registrada. A tentativa de reparo
era geralmente acompanhada de castração. O estrangulamento da hérnia era, na maior parte dos casos, uma
sentença de morte. Durante a Idade Média, houve um
declínio da atividade médica e as poucas contribuições
feitas eram executadas por itinerantes e charlatões.
Início da herniologia - Renascença
O renascimento da cirurgia e o estudo das afecções, no
caso a herniologia, foram relacionados ao surgimento
das universidades, como a escola de Salerno na Itália
no século XIII1. Neste período, alguns importantes autores se destacaram. Guy de Chauliac, médico e cirurgião francês escreveu um tratado intitulado “Chirurgia
Magna”. Neste o tema “hérnia” é amplamente abordado, sendo descrita a distinção entre hérnia femoral
e inguinal e tática para a resolução do encarceramento
(posição de Trendelenburg, também descrita por Roland de Parma, na Itália em 1383). Quatro intervenções
cirúrgicas foram propostas por Guy de Chauliac: herniotomia sem castração, cauterização da hérnia até o
púbis, transfixação do saco herniário por um pedaço
de madeira e tratamento conservador com ligaduras e
várias semanas de repouso acompanhado por enemas,
sangria, e dieta especial1.
O livro do Francês Pierre Franco “Traites des Hernies”
veio padronizar a cirurgia de hérnia e diminuir a in-
23
Artigo de Revisão
Nácul et al.
fluência dos praticantes itinerantes. Franco descreveu
em 1556 a incisão do anel inguinal com o auxílio de
uma guia introduzida pelo canal inguinal naqueles pacientes resistentes à redução manual. Apesar da elevada
mortalidade de operar uma hérnia estrangulada, aconselhava a intervenção precoce e rejeitou as medidas
conservadoras empregadas na época como sangrias e
enemas de tabaco1.
Em 1559 Kaspar Stromayr, cirurgião alemão, descreveu em seu livro “Pratica Copiosa”, a cirurgia de hérnia
do século XVI em grande detalhe e amplamente ilustrado. Stromayr diferenciou hérnias da região ínguinocrural direta e indireta e aconselhou a excisão do saco e
do cordão e testículo em hérnia indireta14.
Era Anatômica
O Renascimento trouxe crescente conhecimento anatômico com base no estudo de cadáveres entre os anos
de 1750 e 1865 e foi chamada de “idade da dissecção”.
Alguns dos grandes avanços em nosso conhecimento
da anatomia da região inguinal foram feitos nesta época. Os principais contribuintes foram Antonio Scarpa, anatomista italiano, e Sir Astley Cooper, cirurgião
e anatomista britânico. Outros grandes cirurgiões ou
anatomistas como Petrus Camper (Holanda), Percival
Pott (Inglaterra), John Hunter (Escócia), Jules Germain Cloquet (França), Franz Kaspar Hesselbach (Alemanha), Friedrich Gustav Jakob Henle (Alemanha) e
Antonio de Gimbernat (Espanha) também contribuíram para um entendimento detalhado do canal inguinal e seus componentes1. Apesar do aprimoramento
do conhecimento anatômico, a cirurgia, marcada pela
ausência de anestesia e antissepsia, era conduzida pelo
orifício inguinal15.
Antissepsia e Assepsia
Antes das bactérias serem reconhecidas e com elas a
necessidade de limpeza minuciosa no ambiente da sala
cirúrgica, a sepse pós-operatória era praticamente rotina. Oliver Wendell Holmes, em 1842 e Ignaz Philipp
Semmelweis, em 1849, enfatizaram a importância de
lavar as mãos antes de operar. No entanto, a identificação e compreensão do problema da infecção e sua
origem bacteriana tiveram que aguardar as descobertas
do cientista francês Louis Pasteur, que foram depois
postas em prática pelo cirurgião inglês Joseph Lister.
A aplicação dos princípios da técnica asséptica de Lister influenciou profundamente cirurgiões britânicos e
24
europeus e dizimou as taxas de infecção no pós-operatório. A cirurgia moderna começou com as descobertas de Lister1. Em 1871, o cirurgião americano Henry
Orlando Marcy publicou sobre a cirurgia antisséptica
da hérnia em 1871. O termo asséptico foi introduzido
na história da cirurgia após a invenção do esterilizador
a vapor por Ernst von Bergman em 18911.
O advento da anestesia
Em 1846, William Thomas Green Morton realizou
a primeira demonstração bem sucedida da anestesia
usando éter sulfúrico no Centro Cirúrgico do Massachusetts General Hospital em Boston, EUA. Em seguida a esta demonstração, o uso da anestesia se espalhou
amplamente nos Estados Unidos e Europa. A remoção
da dor durante as operações cirúrgicas não só eliminou
o medo do paciente da operação, mas também permitiu
dissecção e reconstrução anatômica mais cuidadosa e
a evolução dos procedimentos cirúrgicos. O advento
da anestesia foi fundamental para os grandes avanços
tecnológicos da segunda metade do século XIX1.
Era do reparo sob tensão
Os reparos anatômicos vieram unir os conceitos adquiridos na dissecção dos cadáveres à técnica asséptica
e anestesia. Por considerar a fisiopatologia da doença,
concentravam-se, não mais em apenas reduzir a Hérnia
e tratar o saco herniário, mas, em reforçar o defeito na
parede posterior do canal inguinal.
As tentativas cirúrgicas iniciais de herniorrafia foram
baseadas em conceitos estáticos. Dois pioneiros, o
americano Henry Orlando Marcy e o italiano Edoardo Bassini estudaram a fisiologia do canal inguinal e
evidenciaram a importância de cada estrutura músculo-aponeurótica na sustentação deste. Em 1871,
Marcy apresentou sua técnica de ligadura alta do saco
herniário, combinado com estreitamento do anel inguinal interno16. Marcy foi provavelmente o primeiro
a aperfeiçoar três dos princípios da cirurgia moderna
para hérnias da região ínguino-crural: antissepsia/assepsia, ligadura alta do saco herniário e estreitamento
do anel inguinal interno. Infelizmente, o procedimento
não conseguiu atingir a meta da cura completa destas
hérnias14. Por volta de 1884, Edoardo Bassini propôs o
reforço muscular da parede posterior, introduzindo a
primeira cura cirúrgica radical das hérnias da região ínguino-crural. A etapa mais original e importante da téc-
v. 2 n. 5
nica de Bassini foi a reconstrução da parede posterior
do canal inguinal incluindo o anel inguinal interno, que
era estreitado através da sutura do tendão conjunto, e
a fáscia transversalis, firmemente fixada ao ligamento
de Poupart15. Relatórios iniciais de Bassini foram apresentados às entidades médicas italianas em 188714,17,18.
Bassini estabeleceu o quarto princípio da herniorrafia
inguinal, a reconstrução do assoalho inguinal posterior.
O procedimento de Bassini foi amplamente adotado
logo após a sua introdução.
O próximo marco na cirurgia de hérnias da região ínguino-crural foi o uso do ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) para ancorar a parede parietal medial no reparo. Este ligamento foi usado pela primeira
vez por Georg Lotheissen de Viena, em 1898. Esta
inovação foi ignorada até ser reavivada por Seeling e
Tuholske, Chester McVay e Barry Anson14.
Inúmeros outros autores corromperam ou simplificaram o conceito original de Marcy-Bassini. Os cirurgiões
Anton Wölfler (Áustria) e Norman Tanner (Inglaterra)
descreveram variações técnicas com o deslizamento de
parte do músculo reto abdominal lateral e inferiormente em direção ao ligamento de Poupart18. Em contraste
com a reparação de Bassini, que se mostrou essencialmente útil na hérnia direta, a técnica de Marcy era particularmente indicada nas hérnias indiretas. Por volta
de 1895, os cirurgiões americanos William Halsted,
Edmund Andrews e Alexander Ferguson propuseram
algumas adaptações à técnica original de Marcy, combinado com a técnica de Bassini, de modo a ajustar o
procedimento para hérnias diretas e indiretas19.
Em 1950, a operação de Bassini ressurgiu como a reparação de Shouldice, desenvolvida pelo cirurgião canadense Edward Earle Shouldice e descrita pela primeira
vez no final da década de 196014. Shouldice também
promulgou os benefícios da deambulação precoce e
criou em Thornhill, Ontario, Canadá a Clínica Shouldice, hospital dedicado à reparação de hérnias da parede abdominal. A enorme experiência acumulada com
uma produção de mais de 7.000 herniorrafias por ano
permitiu aos cirurgiões da clínica Shouldice estudar e
ensinar a técnica para o tratamento das hérnias primárias e recorrentes1. A publicação da sua casuística com
seguimento de longo prazo foi produzida por Shearburn e Myers, em 196920. A partir deste momento até a
introdução de próteses (telas), a operação de Shouldice
tornou-se padrão para correção de hérnias da região
ínguino-crural.
Outra direção para o tratamento das hérnias da região
ínguino-crural foi a abordagem pré-peritoneal. O conv. 2 n. 5
ceito de tratamento pré-peritoneal foi apresentado pela
primeira vez em 1876 por Thomas Annandale (Escócia) e W.C. Bates (EUA) influenciados pelo tratamento
dos aneurismas de artéria ilíaca através da descoberta do espaço pré-peritoneal de Bogros na década de
187015. A abordagem pré-peritoneal incluía a transabdominal por laparotomia e a extraperitoneal (pré-peritoneal)19. A abordagem totalmente extraperitoneal foi
primeiro executada por G.L. Cheatle em 1920 na Inglaterra, como uma operação radical para a cura das hérnias inguinais e femoral. Cheatle inicialmente utilizou
uma incisão na linha média, mas posteriormente (1921)
mudou para uma incisão de Pfannenstiel, explorando
ambos os lados e tratando hérnias inguinais e femorais. Arnold Henry redescobriu e popularizou a abordagem extraperitoneal em 1936. Henry propôs uma
abordagem análoga à de Cheatle por meio de uma incisão na linha média abdominal inferior. Infelizmente,
esta publicação foi recebida com muita pouca atenção
naquele momento21. No rescaldo da Segunda Guerra
Mundial, dois cirurgiões anatomistas europeus, William
James Lytle (Inglaterra) e Henri Fruchaud (França),
proporcionaram importantes contribuições. O primeiro voltou-se à anatomia e mecanismo de ação do anel
inguinal profundo. Já Fruchaud combinou o tradicional estudo anatômico da região inguinal, o trabalho de
Cooper, Bogros e Madden, com a sua própria extensa
experiência anatômica e cirúrgica. Fruchaud publicou
dois livros em Paris, em 1956: “L’Anatomie Cirúrgica
de la Região de l’Aine” e “Le Traitement Chirurgical
des Hernies de l’Aine” onde expõem um conceito
inteiramente novo, o orifício miopectíneo. O orifício
miopectíneo, mais tarde chamado de “orifício de Fruchaud”, combinaria o canal inguinal e o canal femoral,
tradicionalmente separados, para formar uma rota unificada do abdome para a coxa. Através deste orifício
todas as hérnias da região se apresentariam. Fruchaud
recomendou a reconstrução completa da parede endofascial (fáscia transversalis) do orifício miopectíneo. O
conceito de Fruchaud foi expandido por René Stoppa na França e George Wantz nos Estados Unidos no
“Reforço gigante do saco peritoneal” para o reparo
de hérnias da região ínguino-crural1. Stoppa reiterou a
abordagem extraperitoneal embasado no recobrimento
do orifício miopectíneo de Fruchaud por uma grande
prótese21.
Era do reparo sem tensão - Cirurgia aberta
A ideia de diminuir a tensão sobre a área de sutura foi
25
Artigo de Revisão
Nácul et al.
inventada pelo alemão Martin Kirschner que pela primeira vez utilizou um material autólogo (fáscia lata livre
ou pediculada) para reforçar a região inguinal em 1910.
Porém, já em 1896, o cirurgião austríaco, assistente de
Theodor Billroth, Albert Narath utilizava filigrana de
prata no reparo herniário. Anos mais tarde, em 1958,
o americano Francis Usher usou pela primeira vez o
polipropileno como prótese19,22. A disponibilidade de
próteses de materiais sintéticos para uso na reparação
de hérnias com bons resultados abriu as portas para o
desenvolvimento das técnicas sem tensão. Três formas
principais de reparação foram propostas usando materiais sintéticos de prótese. A primeira forma seria a
utilização de uma tela plana para reparar o canal inguinal posterior. Telas de poliéster, polipropileno e PTFE
expandido já estavam sendo utilizadas por muitos cirurgiões para correção de hérnia antes de Irving Lichtenstein (EUA) padronizar e consequentemente popularizar
o reparo sem tensão. A técnica de Lichtenstein utilizava
Polipropileno como prótese numa abordagem inguinal
anterior clássica, realizada de forma ambulatorial. Em
1989 Lichtenstein e colaboradores publicaram uma série de 1.000 casos consecutivos23. No acompanhamento
destes pacientes ao final de 1 e 5 anos, nenhuma recorrência e nenhuma infecção havia ocorrido. Os bons
resultados tornaram a técnica o padrão ouro para o tratamento cirúrgico das hérnias da região ínguino-crural.
A segunda forma referia-se à utilização do espaço extraperitoneal para colocação de uma grande prótese14.
Em 1975, Stoppa e colegas descreveram pela primeira
vez o uso de uma grande tela de Dacron® não suturada para a reparação de hérnias inguinais difíceis usando
uma abordagem pré-peritoneal através de uma incisão
na linha média inferior. Os autores consideraram a dissecção nos espaços pré-peritoneal de Retzius e Bogros
tecnicamente simples, com pouco sangramento, determinando uma excelente exposição do orifício miopectíneo. Os autores defenderam, embasados no Princípio
de Pascal, que a pressão intra-abdominal era suficiente
para manter a tela em posição. Usando este método de
reparação, Stoppa e Warlaumont informaram uma taxa
de recorrência a longo prazo de 1,4% entre os seus 604
reparos24. A terceira forma seria a colocação de prótese
na forma de cilindro, cone ou guarda-chuvas. A ideia do
preenchimento do canal inguinal com materiais protéticos sintéticos na forma de um “plug” (rolha) já havia
sido descrita por Pierre Nicholas Gerdy em torno de
1830 e por C.W. Wutzer e William MacEwen no final do
século XIX. Estes reparos não foram bem sucedidos e
o conceito de colocação de uma tela rolha caiu em desu-
26
so. Com a disponibilidade de materiais protéticos mais
seguros e fáceis de usar, o conceito de colocação deste
material foi reexaminado por Irving Lichtenstein. Em
1968 ele utilizou uma tela de Marlex® enrolada na forma
cilíndrica (“cigarro” de Marlex®) como tratamento de
hérnia femoral e inguinal recorrente, informando a sua
eficácia em 197425. O “plug” de Lichtenstein recebeu
modificações e adaptações com o surgir de novas tecnologias. Em 1987, Robert Bendavid desenvolveu uma
prótese de Marlex® com a forma de um guarda-chuva a
ser inserida no espaço pré-peritoneal através do defeito
femoral. Não houve recorrências em 81 reparos26 Nesta mesma época, Arthur Gilbert, configurou o “plug”
como um cone ou guarda-chuva14. Gilbert acreditava
que a configuração de guarda-chuva aberto atribuir-se
-ia no pré-peritônio em uma maior circunferência do
que o “plug” colocado por via anterior. Rutkow e Robbins utilizaram próteses artesanalmente confeccionadas
na forma de guarda-chuva e reportaram bons resultados em quase 1.700 hernioplastias27. Em 1993, Rutkow
e Robbins em parceria com a empresa C.R. Bard Company©, desenvolveram uma tela rolha pré-formada feita
com marlex (Perfix®). Este foi o primeiro dispositivo
pronto para uso comercialmente disponível28.
Cirurgia Laparoscópica
Com o advento da videolaparoscopia e o sucesso da
colecistectomia videolaparoscópica, cirurgiões buscaram focar sua atenção para outras aplicações da técnica.
A aceitação do uso de próteses e a eficácia dos reparos
pré-peritoneais permitiram o desenvolvimento das técnicas de reparo das hérnias da região ínguino-crural por
videolaparoscopia5.
A primeira tentativa para tratar uma hérnia da região
ínguino-crural com a laparoscopia foi feita por Fletcher, em 1979, realizando apenas o fechamento do saco
herniário29. A primeira descrição da utilização de um
grampo colocado por laparoscopia para fechar o saco
herniário foi feito por Ger em 198230.
Em 1989, Bogojavalensky, um ginecologista, apresentou em vídeo, no décimo oitavo encontro anual da
American Association of Gynecologic Laparoscopists
(AAGL), a primeira utilização de um biomaterial prostético para a reparação laparoscópica de hérnias da região ínguino-crural. Bogojavalensky colocou um “plug”
de tela de polipropileno em uma hérnia indireta1.
Popp ao reparar uma hérnia direta coincidente encontrada no momento de uma miomectomia uterina, reconheceu a necessidade de fornecer uma cobertura de
v. 2 n. 5
uma área mais ampla do que o próprio defeito31. Para
isso, colocou um remendo oval de dura-máter desidratada de 4 por 5cm sobre o defeito. A prótese foi fixada
ao peritônio com suturas de fio de categute amarradas
extracorporeamente. Popp expressou preocupações de
que o reparo por via intra-abdominal das hérnias da região ínguino-crural poderia levar a complicações como
aderências e sugeriu que uma abordagem pré-peritoneal poderia ser preferível.
Schultz publicou a primeira série de hernioplastias
laparoscópicas em pacientes em 199032. Plugs de polipropileno foram colocados e fixados para preencher
o orifício herniário. Para conseguir o acesso ao defeito
herniário, incisou o peritônio. Após a colocação dos
plugs e da tela, fechou o peritônio com clips. Isso provavelmente representou a primeira tentativa de um tipo de
reparação transabdominal pré-peritoneal (TAPP). Mais
tarde, Corbitt modificou esta técnica invertendo o saco
herniário e realizando uma ligadura alta com suturas ou
com um dispositivo de grampeamento endoscópico33.
Apesar do sucesso inicial destas primeiras descrições, a
taxa de recorrência se mostrou muito alta, em torno de
15-20%, e estas técnicas foram abandonadas.
Um conceito semelhante foi aplicado na técnica de
correção intraperitoneal (IPOM). Salerno, Fitzgibbons
e Filippi investigaram este tipo de reparação em modelo animal (suíno)34. Pedaços retangulares de tela de
polipropileno foram colocados intraperitonealmente
cobrindo o orifício miopectíneo e fixados com um dispositivo de grampeamento. O sucesso desses reparos
levou a sua aplicação em ensaios clínicos. Nesta época,
Toy e Smoot relataram bons resultados em seus primeiros dez pacientes operados com a técnica IPOM35. Os
resultados com os primeiros 75 pacientes da série foi
publicado em 199236. Nesta série, o mesmo biomaterial protético de politetrafluoretileno expandido (7,5 x
10cm) foi fixado com o dispositivo de grampeamento
Endopath EMSR (Johnson & Johnson©). Depois de
um acompanhamento de até 20 meses, a taxa de recorrência foi de 2,4%. Eles observaram uma significativa diminuição da dor pós-operatória e um retorno
mais precoce à atividade normal, em comparação com
a cirurgia aberta. Spaw e colaboradores37 relataram resultados semelhantes. Fitzgibbons relatou a incidência
de aderências à prótese intraperitoneal e abandonou a
técnica IPOM1.
Muitas das tentativas iniciais de utilização da laparoscopia para o tratamento das hérnias da região inguinal
não aderiram aos princípios técnicos aprendidos com
a cirurgia aberta. Outras variações técnicas laparoscóv. 2 n. 5
picas propostas que não obtiveram aceitação foram a
plastia do anel inguinal profundo e a reparação do trato
ílio-púbico pré-peritoneal com suturas. O primeiro método era simplesmente um reparo suturado que aproximava as estruturas profundas do trato íleo-púbico com
as fibras músculo-tendinosas do músculo transverso
abdominal38. A última técnica era também um reparo
tecidual que fixava o trato ílio-púbico com o músculo
transverso abdominal39. Este reparo incorporou a utilização de uma capa de um material protético, mas ainda
tinha a desvantagem de ser um reparo com tensão. A
deficiência tecnológica, em vez de ignorância dos princípios da cirurgia de hérnia pode ter sido responsável
por estas equivocadas abordagens. Melhorias posteriores na tecnologia permitiram um retorno aos princípios
estabelecidos1.
Em 1992 Arregui e colaboradores27 reportaram uma
abordagem pré-peritoneal posterior transabdominal
(TAPP) utilizando uma grande prótese para cobrir
completamente o orifício miopectíneo de Fruchaud
com sobreposição. A prótese era fixada superiormente
no arco transverso abdominal e inferiormente no ligamento de Cooper com dispositivos de grampeamento. O reparo TAPP foi posteriormente defendido por
vários cirurgiões, entre eles Corbitt33. Nestes primeiros
anos da era laparoscópica, a abordagem TAPP usando
uma tela de polipropileno, PTFE expandido ou poliéster foi o método predominante para o tratamento das
hérnias da região inguinal por laparoscopia1. Porém,
tanto a técnica TAPP, assim como a IPOM requeriam
a entrada na cavidade peritoneal. Em 1991, Popp descreveu um método para dissecar o peritônio a partir da
parede abdominal, antes da realização da incisão peritoneal em uma reparação TAPP40. Solução salina foi introduzida no espaço pré-peritoneal por uma seringa de
forma percutânea. Esta “aquadissecção” foi considerada útil para criar um espaço pré-peritoneal. Dulucq foi
o primeiro cirurgião a executar uma abordagem extraperitoneal direta sem qualquer entrada na cavidade abdominal, para o reparo de uma hérnia da região ínguino-crural em 199241. Ferzli42 e McKernan e Laws43 mais
tarde popularizaram a técnica de Dulucq preferindo o
termo “totalmente extraperitoneal” (TEP). Usando um
acesso aberto, a dissecção era realizada diretamente no
espaço extraperitoneal sem qualquer acesso a cavidade
peritoneal.
Em 1993, Phillips e colaboradores31 e Arregui e colaboradores32 descreveram separadamente uma técnica
em que a dissecção inicial do espaço extraperitoneal
era realizada sob visão direta através de uma ótica ví-
27
Artigo de Revisão
Nácul et al.
deo-endoscópica introduzida dentro da cavidade peritoneal. A ótica era posteriormente reposicionada para
o espaço extraperitoneal e o procedimento completado como uma hernioplastia inguinal videoendoscópica
TEP.
A primeira hernioplastia inguinal videoendoscópica no
Brasil foi realizada em outubro de 1991 pelo cirurgião
de São Paulo Sergio Roll que publicou a sua série inicial
de 58 pacientes em 199344.
Atualmente, as duas técnicas videoendoscópicas mais
utilizadas para o tratamento das hérnias da região ínguino-crural são a transabdominal pré-peritoneal (TAPP)
e a totalmente extraperitoneal (TEP) utilizando uma
prótese de polipropileno. Os reparos videoendoscópicos continuam a desenvolver o seu lugar no arsenal
cirúrgico para o tratamento das hérnias da região ínguino-crural, tendo sua utilização estendida para o reparo
de hérnias incisionais, ventrais, umbilicais, lombares e
paracolostômicas5.
alização da anatomia, dissecção minimamente invasiva, menor resposta imunológica, reparo pré-peritoneal
com prótese muitas vezes maior que o defeito, minimamente fixada (ou não fixada), determinando uma
recuperação pós-operatória e um retorno mais precoce
às atividades laborais, menor dor aguda e crônica, com
índices de recorrência muito baixos. É provável que a
evolução no tratamento das hérnias da região ínguino-crural não tenha chegado ao fim. Novas tecnologias
são introduzidas mas os princípios básicos arduamente
adquiridos no passar dos anos, não devem ser esquecidos. O futuro dirá como a correção de hérnia vai evoluir nas próximas décadas.
Figura 1 – Personalidades e fatos que marcaram as Eras na evolução do tratamento das hérnias inguinais
CONCLUSÃO
Estudar a história e entender a complexidade da evolução do tratamento das hérnias da região ínguino-crural
até os conceitos atuais não é apenas uma homenagem
aos cirurgiões do passado, pois pode ajudar os cirurgiões do presente a compreender as novas tendências
e estimulá-los a não aceitar o conformismo do apenas
“bom resultado”. As técnicas cirúrgicas para o tratamento das hérnias da região inguinal evoluíram rapidamente desde que Edoardo Bassini propôs a sua técnica para a reconstrução da região inguinal. Três dos
princípios da era moderna da cirurgia das hérnias da
região ínguino-crural utilizados inicialmente por Marcy
em 1871 foram aperfeiçoados: antissepsia, assepsia e
ligadura alta do saco herniário14. Bassini e Halsted estabeleceram o quarto princípio da herniorrafia inguinal: reconstrução do assoalho da região inguinal posterior14. O quinto princípio da correção de hérnia, a
reparação sem tensão, foi finalmente consolidada por
Lichtenstein na década de 1980, causando uma queda drástica na taxa de recorrência e tornou-se o procedimento padrão-ouro pra o tratamento das hérnias
primárias da região ínguino-crural14. Introduzidas na
década de 1990, as técnicas laparoscópicas TAPP e
TEP tornaram-se igualmente aceitas para o tratamento
da hérnias da região ínguino-crural O reparo videoendoscópico respeita todos os cinco princípios técnicos,
acrescentando com o uso da tecnologia, a melhor visu-
28
REFERÊNCIAS
1. Kingsnorth NA. General Introduction and History of Hernia
Surgery. In: Kingsnorth, NA, LeBlanc KA, editores. Management
of Abdominal Hernias. 4th. Londres: Springer; 2013. p. 1-23.
2. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on
the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009
Aug;13(4):343-403.
3. Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of
elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J
Epidemiol. 1996 Aug;25(4):835-9.
4. Chowbey PK, Khullar R, Sharma A, Soni V, Baijal M. Totally
extraperitoneal repair of inguinal hernia: Sir Ganga Ram Hospital
technique. J Minim Access Surg.2006 Sep;2(3):160-4.
5. Nathan JD, Pappas TN. Inguinal hernia: an old condition with
new solutions. Ann Surg. 2003 Dec; 238(6 Suppl):S148-57.
6. Rutkow IM. General surgical operations in the United States:
1979 to 1984. Arch Surg. 1986 Oct;121(10):1145-9.
7. Cavazzola LT, Rosen MJ. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Surg Clin North Am. 2013 Oct;93(5):1269-79.
8. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto
v. 2 n. 5
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico
1960, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010. [citado em 13 de março de
2014]. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=8.
9. Lopes AG, Souza JCL, Bienik TS, Velozo TS, Nader PA, Cardoso
JR. Tratamento da hérnias da região ínguino-crural com anestesia
local. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2004 17(1):26-8.
10. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Saúde Suplementar
(ANS). FOCO Saúde Suplementar. Dezembro 2012. [citado em 13
de março de 2014]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/
stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Foco/20130124_
foco_dezembro_web_2012.pdf.
11. Ministério da Saúde. DATASUS. Procedimentos hospitalares
do SUS por local de internação. 2013. [citado em 13 de março de
2014]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.
exe?sih/cnv/qiuf.def).
12. Bowne WB, Morgenthal CB, Castro AE, Shah P, Ferzli GS. The
role of endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy: where do we
stand in 2005? Surg Endosc. 2007 May;21(5):707-12.
13. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic
(TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):2773-843.
14. Lau WY. History of treatment of groin hernia. World J Surg.
2002 Jun;26(6):748-59.
15. Read R. History of inguinal herniorrhaphy. In: Arregui ME,
Nagan RF, editores. Inguinal Hernia. Advances or controversies. 1
edição. Nova York: Radcliffe Medical Press; 1994. p. 1-8.
16. Marcy HO. The cure of hernia. J Am Med Assoc. 1887;8:58992.
17. Bassini E. Nuova technica per la cura radicale dell’ernia. Atti
Del Associazione Medica Italiano Congresso. 1887;2:179-82.
18. Bassini E. Nuova technica per la cura dell’ernia inguinale. Societa Italiana di Chirurgica. 1887;4:379-82.
19. Van Hee R. history of inguinal hernia repair. Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011;7(3):301-19.
20. Shearburn EW, Myers RN. Shouldice repair for inguinal hernia.
Surgery. 1969 Aug;66(2):450-9.
21. Read RC. Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin: an historical review. Hernia. 2011
Feb;15(1):1-5.
22. Usher FC. Further observations on the use of marlex mesh: a
new technique for the repair of inguinal hernias. Am Surg. 1959
Oct;25:792-5.
23. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The
tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989 Feb;157(2):188-93.
24. Stoppa R, Petit J, Henry X. Unsutured Dacron prosthesis in
groin hernias. Int Surg. 1975 Aug;60(8):411-2.
25. Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and
v. 2 n. 5
recurrent inguinal hernias by a “plug” technic. Am J Surg. 1974
Sep;128(3):439-44.
26. Bendavid R. A femoral “umbrella” for femoral hernia repair.
Surg Gynecol Obstet. 1987 Aug;165(2):153-6.
27. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up
report. Surgery.1995 May;117(5):597-8.
28. Rutkow IM, Robbins AW. “Tension-free” inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the “mesh plug” technique. Surgery. 1993 Jul;114(1):3-8.
29. Ger R. The management of certain abdominal herniae by intraabdominal closure of the neck of the sac. Preliminary communication. Ann R Coll Surg Engl. 1982 Sep;64(5):342-4.
30. Ger R, Monroe K, Duvivier R, Mishrick A. Management of
indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the
sac. Am J Surg. 1990 Apr;159(4):370-3.
31. Popp LW. Endoscopic patch repair of inguinal hernia in a female patient. Surg Endosc. 1990; 5:10-2.
32. Schultz L, Graber J, Pietrafitta J, Hickok D. Laser laparoscopic
herniorraphy: a clinical trial preliminary results. J Laparoendosc
Surg. 1990;1(1):41-5.
33. Corbitt JD Jr. Laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc. 1991 Mar;1(1):23-5.
34. Salerno GM, Fitzgibbons RJ, Filipi C. Laparoscopic inguinal
hérnia repair. In: Zucker KA, editor. Surgical laparoscopy. St Louis:
Quality Medical Publishing; 1991. p. 281-93.
35. Toy FK, Smoot RT Jr. Toy-Smooth laparoscopic hernioplasty.
Surg Laparosc Endosc. 1991 Sep;1(3):151-5.
36. Toy FK, Smoot RT. Laparoscopic hernioplasty update. J Laparoendosc Surg. 1992;2(5):197-205.
37. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the
anatomical basis. J Laparoendosc Surg. 1991;1:269-77.
38. Kavic MS. Laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 1993;7:1637.
39. Gazayerli MM. Anatomic laparoscopic repair of direct or indirect hernias using the transversalis fascia and iliopubic tract. Surg
Laparosc Endosc. 1992;2:49-52.
40. Popp LW. Improvement in endoscopic hernioplasty transcutaneous aquadissection. J Laparoendosc Surg. 1991;1(2):83-90.
41. Dulucq JL. Treatment of inguinal hernia by insertion of a subperitoneal patch under pre-peritoneoscopy. Chirurgie. 1992;118(12):83-5.
42. Ferzli GS, Massad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg. 1992;2(6):281-6.
43. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc.
1993 Jan-Feb;7(1):26-8.
44. Roll S, Campos FG, Szego T. Herniorrafia inguinal por via laparoscópica. In: Creuz O, editor. Cirurgia vídeo-Endoscópica. Rio de
Janeiro: Revinter; 1993. p. 303-10.
29
ENTREVISTA COM O EXPERT
INTERVIEW WITH THE EXPERT
30
v. 2 n. 5
Davide Lomanto, MD, PhD, FAMS
Assoc Professor and Senior Consultant Surgeon, Department of Surgery,
Director, Minimally Invasive Surgical Centre (MISC)
Director, Khoo Teck Puat Advanced Surgery Training Centre (ASTC)
National University Hospital, Singapore
1 - What is your favorite mesh and why?
For inguinal hernioplasty: large pore PPL!
For ventral laparoscopic hernioplasty: Parietex Composite.
Both of them, in my opinion, are handling, with excellent outcomes already meshpublished in the surgical literature and two of them presentadequated strestching.
prefer to perform open approach for teaching and in
recurrence after posterior (laparoscopic) repair.
4 - Do you think is going to be a role in the surgical
routine for the biologic meshes?
No, except in limitated cases of infected tissue or even
trauma.
2 - Do you use them in all kind of hernioplasties?
Yes, I have been using these kind of meshes in all my
cases. In inguinal hernioplasty I use routinely the light
macroporous mesh in open surgery as well as in laparoscopic procedures.
5 - Which one do you prefer, if you have to use?
Permacol, it’s easier to handle and there are several papers in the literature about it. The main problem is the
high cost.
3 - In what cases do you prefer laparoscopic approach and what cases do you use Lichtenstein
technique?
I have been using laparoscopic approach in 80% of my
cases and in 20% usually I have been using Lichtenstein technique, both using soft macroporous meshes. I
6 - In your opinion wich is going to be the next
step in therms of biomaterials and meshes?
Well, certainly the industry is going to try to develop a
deeper evolution of new non absorbable material, with
less foreign body reaction and best incorporation to the
organic tissues.
v. 2 n. 5
31
Resumos dos Trabalhos
Apresentados no
III Congresso Brasileiro de
Hérnia e II Congresso
Latino-Americano de Hérnia
32
v. 2 n. 5
CARACTERÍSTICAS DA FIBROPLASIA E DA EXPRESSÃO DE
COLÁGENO EM PAREDE ABDOMINAL DE RATOS APÓS O
IMPLANTE DE TELA DE POLIPROPILENO E DE TELA DE
POLIPROPILENO COM POLIGLECAPRONE
Maria de Lourdes Pessole Biondo-Simões1, Camila Gomes de Morais1,
Renata Augusta de Miranda1, Anna Flávia Zonato Tochio1,
Paula Almeida Pamponet Moura1, Kelly Colla1
Universidade Federal do Paraná
1
RESUMO
Objetivo: Comparar a fibroplasia e a resistência da
parede abdominal quando se utilizam telas de polipropileno e de polipropileno associado a poliglecaprone,
em ratos. Introdução: As recidivas após o tratamento
cirúrgico de hérnias incisionais constituem um desafio
para a cirurgia. É possível encontrar taxas de recidiva
que alcançam 50% dos operados quando se utilizam
as técnicas de síntese fascial. O advento das técnicas
sem tensão com a colocação de telas reduziu as taxas
de recidiva, mas trouxe outras repercussões como aderências, fístulas e aumento da taxa de infecção. Método: Utilizou-se 77 ratos Wistar machos, com 140 dias
de idade e peso 422,54 ± 64,19 g, alocados em: Grupo Controle (n=7), para resistência padrão; Grupo E
(n=35), defeitos tratados com tela de polipropileno e
Grupo U (n=35) tratados com tela de polipropileno e
poliglecaprone. Sob anestesia geral, todos os animais
tiveram uma falha músculo-aponeurótica padrão confeccionada, com peritônio íntegro, e correção com a
v. 2 n. 5
respectiva tela. Realizou-se a eutanásia com 4, 7, 14,
28 e 56 dias de pós-operatório e retirou-se a parede
abdominal ventral, dividindo-a em fragmentos para a
tensiometria e análise da histológica com Picrosirius
Red e microscópio sob luz polarizada para avaliacão de
colágeno I e III. Resultados: O ganho de resistência
foi gradual e significante com o decorrer do tempo em
ambos os grupos, sem diferenças significantes entre
eles. Entretanto não atingiu a resistência da parede normal até o 56.º dia. A fibroplasia mostrou ganho de colágeno tanto do tipo I como do III em ambos os grupos
com o avançar do tempo (p<0,001), tendo estabilizado
o ganho de colágeno III a partir do 14.º dia enquanto
o de colágeno I continuou a mostrar curva ascendente.
No início tinha disposição irregular e aos poucos ficou ordenado com septos mais espessos. Conclusão:
A resistência oferecida pela tela de polipropileno tem
ganho ascendente e regular com o evoluir do processo,
enquanto a oferecida pela de polipropileno/poliglecaprone não é uniforme; a resistência final das duas telas
é semelhante; e a densidade de colágeno aumenta com
o tempo e é semelhante entre as duas telas.
33
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL EM PACIENTES
COM FÍSTULAS ENTERO-CUTÂNEAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO CRÔNICA DE TELA E À HÉRNIAS VENTRAIS
Claudio Birolini1, Jocielle Miranda1, Edivaldo Massazo Utiyama1,
Samir Rasslan1, Dario Birolini1
FMUSP
1
RESUMO
Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar os resultados da reconstrução primária da parede abdominal
com tela sintética, em pacientes com fístulas entéricas
associadas à infecção crônica de tela e à hérnias ventrais. Introdução: A reconstrução da parede abdominal em pacientes com fístulas entéricas é um grande
desafio. Como o uso de telas sintéticas é considerado
contraindicado em sítio cirúrgico infectado, as abordagens recomendadas incluem as técnicas de separação
de componentes, as operações seriadas e o reforço parietal com telas absorvíveis ou biológicas, técnicas que
apresentam elevados índices de insucesso. Método: No
período entre 2008 e 2013, doze pacientes com destruição severa da parede abdominal foram submetidos à
reconstrução da parede, simultaneamente ao tratamento de fístulas entéricas. Houve 8 homens e 4 mulheres,
34
com média de idade de 53 anos. O IMC médio foi de
27 kg/m2 e cinco pacientes eram ASA 2. O número de
operações prévias variou entre 1 e 20, e o início dos sintomas variou entre 1 mês e 26 anos. Em oito pacientes
as fístulas foram decorrentes de erosão entérica causada por telas posicionadas em contato com o intestino.
Em todos os casos, utilizamos tela de polipropileno em
posição pré-aponeurótica, para reforço da reconstrução primária da parede. Resultados: As complicações
cirúrgicas incluíram duas infecções superficiais de ferida cirúrgica, dois seromas e necrose de pele em uma
paciente com hérnia incisional gigante. Todos os pacientes receberam alta sem sinais de infecção da ferida.
Dez pacientes estão em acompanhamento há mais de
um ano e nenhum apresenta sinais de recidiva herniária
ou reinfecção de tela. Conclusão: Estes resultados reforçam que o uso de tela sintética é seguro e desejável
na reconstrução da parede abdominal em casos extremos, mesmo em sítio cirúrgico infectado.
v. 2 n. 5
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE UM DISPOSITIVO TROCARTE
BALÃO DISSECTOR REUTILIZÁVEL PARA DISSECÇÃO DO ESPAÇO PRÉ-PERITONEAL EM CIRURGIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA - ESTUDO EXPERIMENTAL EM SUÍNOS
Miguel Prestes Nácul1, Leandro Totti Cavazzola1,
José Gustavo Olijnyk1, Paulo Ferreira1
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1
RESUMO
Objetivo: Os autores avaliaram a segurança e eficácia
deste novo dispositivo em um estudo experimental
comparando-o com um dispositivo trocarter balão dissector importado, PDB 1000® produzido pela empresa Covidien© para a realização de uma hernioplastia
inguinal unilateral vídeo-endoscópica TEP em modelo animal (suíno). Introdução: As hérnias da região
ínguino-crural assim como o seu tratamento cirúrgico
não só afetam o paciente individualmente, mas também
tem grande relevância socioeconômica. A hernioplastia
vídeo-endoscópica comprovou a sua superioridade em
relação às técnicas abertas principalmente em critérios
de qualidade de vida, econômicos e sociais. A utilização
de um balão dissector pode favorecer a curva de aprendizagem do cirurgião na hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica por técnica totalmente extraperitonea.
Método: Vinte suínos machos ou fêmeas com peso
entre 15 e 37 quilos foram randomizados e submetidos
v. 2 n. 5
a modelo de hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica
TEP com uso dos dispositivos da empresa Bhio-Supply© ou da Covidien©. O tamanho do espaço extraperitoneal criado pelo balão, o tempo para realização da
dissecção com o balão, tempo operatório total, pressão
interna e resistência do balão e o custo dos procedimentos foram as principais variáveis analisadas. Resultados: Nenhum balão rompeu. Não houve diferença
estatisticamente significativa no tempo de dissecção,
tempo operatório total e espaço extraperitoneal criado
pelos dispositivos. A pressão do balão do dispositivo
da Bhio-Supply© inflado com 300 ml de ar foi estatisticamente maior que a pressão do dispositivo da Covidien©. O custo dos procedimentos com o dispositivo
da empresa Bhio-Supply© foi menor. Conclusão: O
dispositivo desenvolvido pela empresa Bhio-Supply©
se mostrou não inferior ao dispositivo PDB 1000® da
Covidien© em termos de segurança e eficácia na dissecção do espaço extraperitoneal para a realização de
uma hernioplastia inguinal unilateral TEP em modelo
animal.
35
TRATAMENTO VIDEOLAPAROSCÓPICO DE HÉRNIA
DE SPIEGEL BILATERAL ENCARCERADA
Rodrigo Altenfelder Silva1, Amanda Polaro Marreiro1, Jose Gustavo Parreira1,
Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro1, Jose Cesar Assef1, Sérgio Roll1,
Alexandre Shiniti Sassatani1, Celso de Castro Pochini1
1Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de São Paulo
RESUMO
Objetivo: Descrever caso clínico de paciente com hérnia de spiegel bilateral encarcerada submetida a tratamento videolaparoscópico. Introdução: As hérnias de
Spiegel apresentam-se como um defeito da parede abdominal, ocorrendo através da aponeurose spigeliana,
entre a linha semilunar (que marca a transição do músculo para a aponeurose no músculo transverso abdominal) e a borda lateral do músculo reto, logo abaixo da linha arqueada de Douglas e, geralmente, acima dos vasos
epigástricos superiores. As hérnias de Spiegel bilaterais
são muito raras com poucos relatos na literatura mundial. Método: Paciente do sexo feminino, 62 anos, previamente hipertensa, obesa. Foi admitida com quadro
36
de dor abdominal em fossa ilíaca esquerda, com aproximadamente 24h de evolução. Ao exame, apresentava
abdome doloroso em fossa ilíaca esquerda, com abaulamento não redutível. Sem sinal de irritação peritoneal. A tomografia computadorizada de abdome sugeriu
hérnia encarcerada de parede abdominal. Submeteu-se
a laparoscopia com achado de hérnia de spiegel bilateral encarcerada, maior à esquerda. Realizado redução do
conteúdo herniado. Optado pela colocação de prótese
a esquerda intraperitoneal e correção aberta a direita. A
paciente recebeu alta no primeiro pós operatório. Resultados: Obtivemos sucesso no tratamento da hérnia
de spiegel encarcerada pela videolaparoscopia. Conclusão: A realização do tratamento videolaparoscópico da
hérnia de spiegel é factível e pode ser sempre utilizada
nos serviços com experiência em laparoscopia.
v. 2 n. 5
ANÁLISE COMPARATIVA DA INFLAMAÇÃO TECIDUAL DESENCADEADA PELO IMPLANTE DE TRÊS TIPOS DE TELA NA
PAREDE ABDOMINAL DE RATOS WISTAR NO
PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE E TARDIO
Cristina Gama Pereira Lucena1, Marcelo Moura Linhares1, Gaspar de Jesus Lopes Filho1,
Délcio Matos1, Ricardo Artigiani Neto1, Daniel Rezende1
Programa de Pós-Graduação em Ciência Cirúrgica Interdisciplinarda Universidade Federal de São Paulo
1
RESUMO
Objetivo: Analisar a reação inflamatória desencadeada
pela aposição de três tipos de telas na parede abdominal de ratos Wistar, nos sétimo e 40º dias de pós-operatório (PO) através de estudos histológicos e imunohistoquímicos. Introdução: Embora o implante de
telas reduza a recidiva na cirurgia da hérnia, aumenta
complicações pós-operatórias relacionadas à liberação
de mediadores pró-inflamatórios teciduais. O uso das
telas de baixa densidade (BD) baseou-se na premissa
de que a redução da sua massa poderia minimizar tais
eventos. Porém, há dúvidas sobre a tela ideal: benefícios e complicações dos implantes de baixa densidade,
reação tecidual do hospedeiro aos diferentes materiais
e até sobre sua nomenclatura e classificação. Método: Alocaram-se 30 ratos Wistar em 3 grupos para
implantação de tela (2x3cm) em flanco direito após a
retirada de fragmento muscular: PP (POLIPROPILENO), PP+PG (PP+POLIGLACTINA BD), PP+TI
(PP+TITÂNIO BD). No 7ºPO, após a eutnásia, fragmento central na área do implante foi biopsiado para
Histologia (hematoxilina-eosina, Masson) e Imunohistoquímica (VEGF-Fator de Crescimento Endotelial
Vascular e COX2-Ciclooxigenase2). Contagem objetiva
de pontos para as variáveis inflamação tecidual (INF)
e Imunohistoquímica. Comparam-se os resultados
v. 2 n. 5
obtidos com animais submetidos à mesma metodologia, sacrificados no 40ºPO. Estatística: Kruskal-Wallis,
ANOVA, Mann-Whitney, t de Student (SPSS 19.0 for
Windows. Resultados: 1-HISTOLOGIA: o escore da
INF precoce foi similar em todos os grupos (p=0,509).
Entretanto, comparando-se os resultados do 7ºPO
com o 40ºPO houve decréscimo da INF no grupo PP
(p=0,407) e aumento no grupo PP+PG (p=0,003),
com reação tipo corpo estranho, possivelmente decorrente da absorção do material absorvível, a poliglactina.
Não houve diferenças no escore da INF ao longo do
tempo no grupo PP+TI. 2- IMUNOHISTOQUÍMICA: o grupo PP apresentou precocemente as maiores
expressões do VEGF (p<0,001) e da COX2 (p<0,001),
enquanto o grupo PP+PG, as menores. Tardiamente
a expressão do VEGF decresceu em todos os grupos
(p<0,001) enquanto a redução da COX2 ocorreu apenas no grupo PP (p=0,011). Conclusão: 1- Não houve
diferença no escore da INF precoce entre os grupos.
2- O grupo PP exibiu uma INF intensa precoce com
hiperexpressão de VEGF e COX2, a qual decresceu
tardiamente. 3- O grupo PP+PG exibiu uma INF intensa precoce tipo corpo estranho, que se acentuou
tardiamente, com expressão pobre de VEGF e COX2.
4- O grupo PP+TI manteve escore na INF, com queda
do VEGF e manutenção da COX2 ao longo do tempo.
5- A densidade e o material da tela podem interferir na
INF desencadeada pelo seu implante.
37
ANÁLISE DAS CIRURGIAS DE CORREÇÃO DE HÉRNIAS DE
PAREDE ABDOMINAL EM PACIENTES DO SERVIÇO DE
CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL BENEFICÊNCIA
PORTUGUESA DE PORTO ALEGRE
Iuri Nunes Kist1, Eduardo Barcellos Fumegalli1, Günther Alves Ayala Pereira1, Maitê Bello Jotz2, Leonardo
Moura Leal3, Thales Eymael4, Gustavo Andreazza Laporte1, Fernando de Marco Dos Santos1,
Jackson Borges Correa1, Márcio Fernando Lopes de Oliveira1
Hospital Beneficência Portuguesa, 2Grupo Hospitalar Conceição, 3Universidade Luterana do Brasil,
4
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
1
RESUMO
Objetivo: Realizar uma análise do Serviço de Cirurgia
Geral do Hospital Beneficência Portuguesa de Porto
Alegre (HBP) com vistas a observar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de hérnias de parede
abdominal que chegam ao serviço e a incidência de
complicações pós-operatórias. Introdução: O Serviço de Cirurgia Geral do HBP fora reaberto em 2011
e reiniciara a residência médica em cirurgia geral em
2013. Visto a recente reabertura do mesmo não há dados que demonstrem a epidemiologia dos pacientes
atendidos, bem como as características qualitativas do
serviço. Tendo em vista o suprimento desta demanda,
o presente trabalho demonstra o perfil dos pacientes
atendidos no serviço bem como os desfechos pós-operatórios quanto as hérnias de parede abdominal.
Método: Estudo de coorte dos pacientes recebidos no
ambulatório SUS de cirurgia geral do HBP, onde foram
selecionados pacientes que se apresentaram com hérnia
de parede abdominal e foram submetidos a cirurgia no
ano de 2013. Todos os pacientes foram submetidos a
esclarecimento e assinatura de termo de consentimento. Os dados foram coletados através de uma ficha de
coleta que alimentou um banco de dados com as infor-
38
mações, sendo os resultados analisados pelo programa
SPSS 18.0.0. As complicações foram classificadas de
acordo com a escala de Clavien-Dindo. Resultados:
O total de pacientes foi de 124, sendo 82 masculinos
(66,1%). 45 apresentavam comorbidades (36,3%; sendo 10 portadores de cardiopatias; 21, HAS; 10, DM;
5, tabagismo; 8, obesidade; 15, outras). Houveram 56
hérnias inguinais (45,1%), 43 umbilicais (34,6%), 3 epigástricas (2,4%), 22 incisionais/recidivadas (17,7%). 30
tiveram algum grau de complicação (24,2%). Sendo 18
de tipo I (14,5%); 9 de tipo II (7,3%); 1 de tipo IIIb
(0,8%); 2 de tipo IVa (1,6%). Houve relevância estatística quando correlacionado obesidade como FR para
complicações (p=0,022), bem como a idade como FR
para aumento da classificação de ASA (p=0,021). Não
foram encontradas outras correlações estatisticamente
significativas. Conclusão: Este trabalho documenta os
primeiros resultados desde a reabertura do serviço de
cirurgia geral do HBP. Encontramos no mesmo a relação entre obesidade e complicações pós-operatórias
(p<0,05) como sendo um fator de risco para este desfecho, bem como a elevação da idade como fator para
aumento do ASA. Também demonstrou-se a qualidade
do serviço com complicações mínimas ou ausentes na
maioria dos casos (97,6%), tendo apenas uma recidiva
(0,8%).
v. 2 n. 5
ANÁLISE DAS CIRURGIAS DE CORREÇÃO DE HÉRNIAS INGUINAIS EM PACIENTES DO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
DO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA
Iuri Nunes Kist1, Eduardo Barcellos Fumegalli1, Günther Alves Ayala Pereira1,
Maitê Bello Jotz2, Leonardo Moura Leal3, Thales Eymael4,
Gustavo Andreazza Laporte1, Luis Henrique Del Arroyo Tarragô1,
Eduardo Dipp de Barros1, Rafael Seitenfus1
4
1
RESUMO
Alegre (HBP) com vistas a observar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de hérnias inguinais que
chegam ao serviço e a incidência de complicações pós-operatórias. Introdução: O Serviço de Cirurgia Geral
do HBP fora reaberto em 2011 e reiniciara a residência
médica em cirurgia geral em 2013. Visto a recente reabertura do mesmo não há dados que demonstrem a
epidemiologia dos pacientes atendidos, bem como as características qualitativas do serviço. Tendo em vista o suprimento desta demanda, o presente trabalho demonstra
o perfil dos pacientes atendidos no serviço bem como os
desfechos pós-operatórios quanto as hérnias inguinais.
Método: Estudo de coorte dos pacientes recebidos no
ambulatório SUS de cirurgia geral do HBP, onde foram
selecionados pacientes com hérnia inguinal que foram
submetidos a cirurgia no período de 2013. Todo paciente fora submetido a esclarecimento e assinatura de termo de consentimento. Os dados foram coletados através de uma ficha de coleta que alimentou um banco de
dados com as informações, sendo os resultados analisa-
v. 2 n. 5
dos pelo programa SPSS 18.0.0. As complicações foram
classificadas de acordo com a escala de Clavien-Dindo.
Resultados: O total de pacientes foi de 56, sendo 48
masculinos (85,7%).Do total, 10 portavam hérnia inguinal bilateral (17,8%); 20, direito (35,7%); 26, esquerdo
(46,4%). 17 apresentavam comorbidades (30,4%); sendo
4 portadores de cardiopatias; 9, HAS; 4, DM; 2, tabagismo; 2, HPB). 54 cirurgias foram realizadas pela técnica
de Litchenstein (96,4%); 2, por TEP (3,6%). 17 tiveram
algum grau de complicação (69,6%).Sendo 11 de tipo I
(19,6%); 4, de tipo II (7,1%); 2 de tipo IVa (3,6%). Comparou-se as seguintes relações sem haver relevância estatística: complicações vs. comorbidades(p=0,415); idade
vs. complicações (p=0,628). Foi encontrada relação significativa na comparação entre ASA e a idade (p=0,021).
Conclusão: Este trabalho documenta os primeiros resultados desde a reabertura do serviço de cirurgia geral
do HBP. Apesar de não ter encontrado relações estatisticamente significativas além da relação entre ASA e
idade, o mesmo demonstra a qualidade do serviço, com
complicações ausentes ou mínimas na maioria dos casos
(96,4%), sem haver recidivas neste período - ainda que
pese o pouco tempo de acompanhamento. Também fica
demonstrado o volume de pacientes SUS atendidos, sendo importante para a comunidade.
39
HERNIORRAFIA INCISIONAL UTILIZANDO A
SEPARAÇÃO DE COMPONENTES COM TELA
Maurice Youssef Franciss1, Hamilton Brasil Ribeiro1, Leandro Cardoso Barchi3,
Guilherme Tommasi Kappaz2, Juliana Abbud Ferreira2, Renato Ribeiro de Araujo Pereira2,
Ricardo Naegele Staffa2, Marta Cristina Lima2, Edison Dias Rodrigues Filho2,
Roger William Fernandes Moreira2
Hospital Geral de Guarulhos, 2Gastromed - Instituto Zilberstein
1
RESUMO
Objetivo: Apresentar a técnica de separação de componentes com tela, salientando suas vantagens, desvantagens, indicações e posicionamento da tela. Introdução:
A sobreposição da tela (overlap) associado ao conceito
de redução progressiva da tensão , por meio de técnicas
de avanço miofascial, permitiram uma redução da taxa
de recorrência de 40 a 50% para menos de 10% em
poucos anos. Método: Apresentação de caso clínico e
revisão de literatura , no qual o tratamento realizado de
hérnia incluiu a técnica de separação de componentes,
com a aplicação de tela de polipropileno “onlay” e plicatura de subcutâneo na prótese, associado a dermoli-
40
pectomia eliptica e drenagem a vácuo, em paciente de
pós operatório de peritoneostomia. Resultados: A realização e herniorrafia incisional com separação de componentes em paciente com hérnia incisional após longo
período em peritoneostomia, obteve excelentes resultados no pós operatório imediato e tardio, sem registro de
intercorrências ou complicações cirúrgicas. Conclusão:
A técnica da separação de componentes com tela de polipropileno “onlay” apresenta menores taxas de recidiva
quando comparada a “inlay” ou intraperitoneal. Quando comparada a “sublay” não há diferença com relação
a recidiva, desde que obedecidos os preceitos técnicos,
sendo que a técnica “onlay” apresenta menor tempo
operatório. A plicatura do subcutâneo na prótese diminui o seroma, principal complicação da técnica “onlay”.
v. 2 n. 5
RECIDIVA PRECOCE DE HERNIOPLASTIA INGUINAL
LAPAROSCÓPICA (TAPP): NOVA REABORDAGEM PELO
MESMO ACESSO
Maurice Youssef Franciss1, Hamilton Brasil Ribeiro2,
Renato Ribeiro de Araujo Pereira2, Leandro Cardoso Barchi2,
Fernando Furlan Nunes2, Roger Moreira2, Ricardo Naegele Staffa2,
Edison Dias Rodrigues Filho2, Guilherme Kapaiz2, Marta Cristina Lima2
Hospital Geral de Guarulhos ,2Gastromed - Instituto Zilberstein
1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a viabilidade da reoperação
pelo mesmo acesso laparoscópico em paciente operado pela técnica TAPP. Introdução: As hérnias inguinais recidivadas tradicionalmente foram tratadas
por meio de acessos anteriores (cirurgia aberta ou
convencional). Com o emprego da videolaparoscopia, excelentes resultados tem sido relatados, com
marcante redução da recidiva, assim como da morbidade cirúrgica. Método: Apresentação de um vídeo
demonstrando um caso de re-operação por videolapa-
v. 2 n. 5
roscopia em paciente submetido a técnica TAPP que
apresentou recidiva precoce, com herniação da bexiga
através de defeito direto nos períodos de repleção vesical, devido ao deslocamento da tela. Resultados:O
sítio cirúrgico apresentava grande fibrose local, porém
pela via de acesso selecionada foi factível a dissecção,
com preservação da inervação. Paciente com evolução
favorável sem inguinodinia. Conclusão: A reabordagem utilizando a mesma via posterior laparoscópica é
uma opção válida no tratamento da recidiva pós utilização da técnica TAPP, em casos selecionados e com
equipe experiente em abordagens laparoscópicas das
hérnia inguinais.
41
RESTITUCIÓN INTESTINAL Y PLASTÍA DINÁMICA
ABDOMINAL, UN TIEMPO QUIRÚRGICO
Adriana Hernandez Lopez1, Estefania J. Villalobos Rubalcava1
Centro Medico ABC, Mexico Df
1
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la restitución del tránsito intestinal y la reparación del defecto de la pared, con el
uso de malla, en un sólo tiempo es posible y seguro. Introducción: La reparación de la pared por un defecto
herniario es uno de los procedimientos más comunes
dentro de la cirugía general. Un escenario común con
hernia ventral es la coexistencia de un estoma, tradicionalmente, se le da prioridad a la restitución intestinal
y el problema herniario se resuelve provisionalmente,
planeándose la reparación en un segundo tiempo quirúrgico. Sin embargo, no existe diferencia significativa
cuando existe contaminación con el uso o no de mallas.
Método: Masculino de 65 años, con diagnóstico de
hernia ventral (25x15cm) + colostomía. Antecedentes
de importancia: 2 años previos a su reparación abdominal, se le realizó hernioplastía inguinal izquierda con
lesión inadvertida de colon sigmoides. Se efectúa laparotomía explorada con resección de colon y colostomía.
Se decide preparación con toxina botulínica 4 semanas
42
previas a la plastía dinámica abdominal. Con protocolo
para este tipo de pacientes, se hospitaliza con 24 horas
de anticipación para preparación intestinal. Resultados: Se realizó restitución intestinal + plastía dinámica
abdominal sin complicaciones. Como parte del procedimiento: plicatura de sacos peritoneales con colocación
de malla de polipropileno ligero macroporoso supraaponeurótica. El paciente fue dado de alto a su quinto
día postoperatorio, tolerando vía oral y evacuando. No
hubo datos de respuesta inflamatoria, el gasto por los
drenajes se mantuvo seroso, fueron retirados al séptimo
día. Se le ha dado un seguimiento durante 9 meses, sin
recurrencia hasta el día de hoy. Conclusión: Existen
dos entidades clínicas difíciles en su manejo y que conllevan un alto riesgo de infección. Se trata de aquellos
casos con hernia paraestomal y aquéllos con hernia de
pared que cursan además con un estoma. Nuestra experiencia en los últimos 10 años, nos sugiere que es posible llevar a cabo en pacientes bien seleccionados y con
éxito, la restitución intestinal y la reparación de la pared
abdominal con malla simultáneamente. Siempre será cirugía electiva, con preparación previa.
v. 2 n. 5
TÉCNICA DE CARBONELL-BONAFÉ, UNA OPCIÓN DE
PLASTÍA DINÁMICA EN HERNIA COMPLEJA
Adriana Hernandez Lopez1, Estefania Villalobos Rubalcava1
Centro Medico Abc, Mexico Df
1
RESUMEN
Objetivo: Una reconstrucción de la pared abdominal
ideal debe incluir prevención de la recurrencia, refuncionalización de la pared abdominal, reparación libre
de tensión, soporte muscular dinámico, restablecer dinámica respiratoria, mantener distensiblidad y flexibilidad, y restablecer línea media, por lo que una hernia
compleja requiere de preparación y herramientas transoperatorias. Introducción: Basado en el principio de
Pascal y las fuerzas hidrostáticas de la ley de Laplace,
una hernia seguirá creciendo a lo largo del tiempo si
no es tratada, por lo que siempre debe considerarse la
corrección quirúrgica. Las grandes eventraciones producen una ruptura del equilibrio entre las presiones de
la cavidad abdominal y torácica, lo que se traduce en
problemas parietomusculares, estáticos, respiratorios,
viscerales, vasculares y tróficos. Por eso la necesidad de
reconstruir la pared abdominal. Método: masculino
de 39 años con hernia ventral de 30x15cm secundario
a abdomen catastrófico por pancreatitis aguda severa 5
años previos a su reparación. Refiere 11 eventos quirúrgicos, entre ellos: necrosectomía, lavados quirúrgicos y sistema VAC. Se le manejo abdomen abierto
y cierre por segunda intención durante 9 meses. A la
v. 2 n. 5
exploración se encuentra gran eventración media de
M1-M4, defecto en flanco izquierdo de 4x3cm. TC abdominal muestra defecto ventral xifopúbico, defecto
lateral izquierdo de 4x3cm y colelitiasis. Se planea plastía dinámica de la pared abdominal + colecistectomía,
se prepara con toxína botulínica un mes previo. Resultados: Se realiza satisfactoriamente Técnica de Carbonell-Bonafé, se refuerza defecto lateral con malla supraaponeurótica de polipropileno ligero macroporoso.
La cirugía fue incidentes, duración 3:30hrs, sangrado
300ml, 4 días hospitalización, retiro drenajes séptimo
día. Continua con seguimiento, sin recidiva hasta el día
de hoy. Presentó como complicaciones: hematomas de
la pared abdominal, que resolvieron con manejo conservador y sufrimiento mínimo de zona con tensión en
piel, parte supraumbilical 2x2cm. Conclusión: Contamos con la opción de separación de componentes,
descrita por Ramírez Palomino. Se han realizado varias
modificaciones de la técnica original (de Fabian, M.
Rosen, G. Dumanian, Ch. Butler, entre otros) siendo
lo primordial es el cierre de la línea media. El Dr. Fernando Carbonell describe una mioplastía combinada
con una separación de componentes y el refuerzo de
una prótesis, donde se persigue la reconstrucción anatómica y biomecánica de la pared abdominal, preservando su función.
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PLASTÍA DINÁMICA CON PLICATURA
DE SACO PERITONEAL
Centro Medico Abc, Mexico Df
1
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que es posible utilizar el saco
peritoneal para aislar el contenido visceral y conformar un cierre de pared en una plastia dinámica. Introducción: La reparación de la pared por un defecto
herniario es uno de los procedimientos más comunes
dentro de la cirugía general. Un escenario común con
hernia ventral es que no se tenga la posibilidad de cobertura músculo aponeurotica para el cierre de pared
dada la magnitud del tamaño del anillo herniario. Sin
embargo es factible obtener una cobertura y cierre de
este defecto con la plicatura del saco peritoneal dado
que en la mayoría de estos casos, es una estructura
fuerte y permite el cierre. Método: Femenino 85 años,
con diagnóstico de hernia ventral (20x15cm) Antecedentes de importancia: 10 años previos a su reparación abdominal, se efectuó colectomía izquierda por
cáncer de colon. Se realizó preparación con toxina
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botulínica un mes previo a la plastía dinámica abdominal. Siguiendo el protocolo para este tipo de pacientes se internó 24 Hrs antes del procedimiento. Se
realizó preparación intestinal. Resultados: Se realizó
cirugía sin incidentes, ni entorotomías incidentales. Se
colocó malla supraaponuerótica de 30x20cm. Tiempo
quirúrgico de 2 horas con 30 minutos. Sangrado de
200ml. La paciente fue dada de alta al sexto día, se
retiraron drenajes al décimo día. Continua con seguimiento, siendo éste el noveno mes, sin recidiva hasta
el día de hoy. Conclusión: La plicatura de saco peritoneal ha demostrado ser una opción transoperatoria
como manejo de hernia ventral gigante. Cuando se
tienen defectos grandes y una separación de componente no asegura el cierre de la línea media, se ha realizado el cierre del saco peritoneal al anillo herniario,
siendo posible dar integridad a la pared abdominal y
cobertura a las asas peritoneales. Se ha realizado esta
técnica con colocación de malla intraperitoneal, técnica sándwich y supraaponeurótica.
v. 2 n. 5
RELATO DE CASO: HERNIA PERINEAL CONGENITA
Mayara Fernanda Pacovska1, Isabela Ribeiro Siqueira1, Orli Franzon1,
Victor Fabrício de Moraes Rosset1
Hospital Regional Homero de Miranda Gomes
1
RESUMO
Objetivo: Descrever um relato de caso de hérnia perineal congênita Introdução: Hérnia perineal também
denominada por hérnia pélvica, isquiorretal ou pudenda é um tipo raro de hérnia, onde um conteúdo intraperitoneal ou extraperitoneal se sobressai através de um
defeito, congênito ou adquirido, entre os músculos ou
fáscias que formam o assoalho pélvico. O primeiro caso
foi relatado por Garangeot em 17431,2. É cinco vezes
mais comum em mulheres do que em homens. Método:
MEP, feminina, 78 anos, multípara, casada, aposentada,
natural e procedente de Santa Catarina. Encaminhada
ao ambulatório de cirurgia geral do Hospital Regional
Homero de Miranda Gomes, com queixa de um grande
abaulamento na região pélvica que lhe causava desconforto e a impedia de se sentar confortavelmente. Referia
dor ao evacuar. Ao exame físico observou-se abaulamento redutível da região e manobra de valsalva positi-
v. 2 n. 5
va. Não havia presença de sinais flogísticos. A paciente
já havia realizado cirurgia prévia para correção da hérnia
perineal há 15 anos por via videolaparoscópica. Diagnosticada, ao exame clínico, hérnia perineal esquerda
recidivada. Resultados: A paciente foi submetida ao
tratamento cirúrgico, optando-se pela via perineal. Seguiram-se os mesmos princípios de correção das demais
hérnias. Isolamento do saco herniário, que apresentava-se através do músculo elevador do ânus esquerdo (figura 1). Redução do saco herniário e rafia do músculo
elevador do ânus esquerdo com fio inabsorvível (figura
2). Conclusão: A abordagem cirúrgica fica a critério e
de acordo com a experiência profissional de cada médico, mas alguns detalhes sobre as formas de abordagem
são interessantes, como por exemplo: a via abdominal
tem a vantagem de visualização direta de estruturas abdominais incluindo o saco herniário e o seu conteúdo.
Enquanto que a via perineal é vantajosa na medida em
que a cavidade abdominal não é inserida, assim reduzindo a morbidade associada à cirurgia de grande porte.
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PLASTÍA DINÁMICA DE LA PARED ABDOMINAL,
UNA SERIE DE OPCIONES EN LA BANDEJA
Centro Medico ABC, Mexico DF
1
RESUMEN
Objetivo: Conocer las opciones preoperatorias y transoperatorias para el manejo de hernia compleja es de
vital importancia para ofrecer al paciente un manejo
integral en la reconstrucción de la pared abdominal.
Introducción: Existen defectos miofasciales gigantes,
que proporcionan un reto para el cirujano. Conocer las
opciones preoperatorias como el uso de toxina botulinica, neumoperitoneo y expansores tisulares, así como las
opciones transoperatorias como separación de componentes y sus variantes, técnica de Albanese, plicatura de
sacos peritoneales, entre otros; son de vital importancia para poder proveer en los casos de hernia compleja
una cobertura de la cavidad abdominal con adecuado
funcionamiento de la pared. Método: Masculino de
75 años, cardiópata, con diganóstico de hernia ventral
de 35x25cm. Antecedente de enfermedad diverticular
complicada, se le realizó procedimiento de Hartman de
urgencia y colostomía. Se realiza primer intento de restitución intestinal, presenta fuga, se maneja con abdomen
abierto por un tiempo además de colostomía derivativa.
Se afronta abdomen con manejo de hernia controla-
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da. Se realiza segunda restitución sin reparación de la
pared abdominal. 6 meses posteriores se decide plastía
dinámica de la pared abdominal. Se prepara con toxina
botulínica 4 semanas previas a la intervención. Como
protocolo se hospitaliza 24hrs, se realiza preparación
intestinal. Resultados: Se realizó cirugía sin incidentes.
Gracias a la aplicación de la toxina botulínica se logro
una fácil manipulación de los tejidos, se realizó separación de componentes anterior unilateral, ya que del
lado izquierdo tuvo colostomía y no fue posible realizar la separación bilateral. Para realizar un cierre que no
proviera a la cavidad de hipertensión se realiza plicatura
de sacos peritoneales, obteniendo un cierre y cobertura
de asas peritoneales, se coloca malla de polipropileno
ligero macroporoso supraaponeurótico, se afronta oblicuo mayor para restituir fisiología de la pared abdominal. Conclusión: Se trata de un caso con preparación
con toxina botulinica. Al ser este un recurso preoperatorio, (aún en defectos aponeuróticos grandes que no
permitirán el cierre solo con este recurso), la aplicación
de toxina botulínica ha permitido la manipulación del
complejo músculo-aponeurótico en el transoperatorio
y ha facilitado las técnicas quirúrgicas convencionales
ya conocidas que permitieron una plastía dinámica.
v. 2 n. 5
COMPARAÇÃO DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA E DO GANHO
DE RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL COM O USO DAS
TELAS DE POLIPROPILENO E DE POLIPROPILENO/POLIGLECAPRONE NO REPARO DE FALHAS ABDOMINAIS EM RATOS
Maria De Lourdes Pessole Biondo Simões1, Paula Almeida Pamponet Moura1,
Kelly Colla1Camila Gomes de Morais1, Renata Augusta d Miranda1, Anna Flávia Zonato Tocchio1
Universidade Federal do Paraná
1
RESUMO
Objetivo: O trabalho presente visou comparar a resposta inflamatória e o ganho de resistência da parede
abdominal com o uso das telas de polipropileno e com
telas de polipropileno associado ao poliglecaprone na
correção de falhas abdominais, em ratos. Introdução:
A correção de hérnias incisionais é acompanhada de
altas taxas de recidiva com as técnicas de sínteses fasciais. O uso de telas reduziu esta complicação, mas
aumentou as taxas de complicações como: fístulas,
aderências e infecção. A tela padrão é a de polipropileno, de característica inabsorvível. Recentemente,
surgiu a possibilidade de empregar telas de polipropileno/poliglecaprone, este componente de característica
absorvível, reduziria, teoricamente, as complicações.
Método: Utilizou-se 77 ratos Wistar, machos, com
140 dias de idade e peso médio de 422g, alocados em
três grupos: GC (n=7), grupo controle de resistência;
GE (n=35), animais tratados com tela de polipropileno e GU (n=35) tratados com tela de polipropileno/
poliglecaprone. Nos animais dos grupos GE e GU
confeccionou-se uma falha músculo-aponeurótica,
mantendo-se o peritônio íntegro. Trataram-se estas fa-
v. 2 n. 5
lhas com a tela designada para o grupo no qual estava
alocado o animal. Aferiu-se com 4, 7, 14, 28 e 56 dias
de pós-operatório. Avaliou-se a resistência e a intensidade da reação inflamatória, sendo mensurados por
escore padrão de intensidade reacional. Resultados:
O ganho de resistência foi gradual e significante com
o decorrer do tempo em ambos os grupos (p<0,001),
com diferença entre eles apenas no 14º dia (p=0,008),
no qual o grupo GE obteve maior resistência. Entretanto, nenhum dos grupos atingiu a resistência da parede normal até o 56º dia. A reação inflamatória foi
de característica aguda e de maior intensidade para o
GU no quarto dia. Nos demais tempos o padrão inflamatório foi semelhante entre os dois grupos, apresentando característica agudo-crônica, que era de mínima
intensidade ao 56º dia. Conclusão: A análise dos resultados, dentro das condições deste experimento, permitiu concluir que a curva de ganho de resistência das
paredes corrigidas com tela de polipropileno é crescente e uniforme, estabilizando-se ao 28º dia, enquanto a das corrigidas com polipropileno/poliglecaprone
é irregular. Ao final do período de observação, ambas
oferecem a mesma resistência. A resposta inflamatória
local é maior em GU no quarto dia e é semelhante nos
dois grupos nos demais tempos.
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ANÁLISE DAS CIRURGIAS DE CORREÇÃO DE HÉRNIAS RECIDIVADAS E INCISIONAIS EM PACIENTES DO SERVIÇO DE
Eduardo Barcellos Fumegalli1, Iuri Nunes Kist1, Günther Alves Ayala Pereira1, Maitê Bello Jotz2,
Leonardo Moura Leal3,Thales Eymael4, Gustavo Andreazza Laporte1,
Luis Henrique Del Arroyo Tarragô1, Eduardo Dipp de Barros1, Rafael Seiteinfus1
4
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
1
RESUMO
Alegre (HBP) com vistas a observar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de hérnias recidivadas
ou incisionais que chegam ao serviço e a incidência de
complicações pós-operatórias. Introdução: O Serviço
de Cirurgia Geral do HBP fora reaberto em 2011 e reiniciara a residência médica em cirurgia geral em 2013.
Visto a recente reabertura do mesmo não há dados que
demonstrem a epidemiologia dos pacientes atendidos,
bem como as características qualitativas do serviço. Tendo em vista o suprimento desta demanda, o presente
trabalho demonstra o perfil dos pacientes atendidos no
serviço bem como os desfechos pós-operatórios quanto as hérnias recidivadas ou incisionais. Método: Estudo de coorte dos pacientes recebidos no ambulatório
SUS de cirurgia geral do HBP, onde foram selecionados
pacientes que apresentaram hérnias recidivadas ou incisionais e foram submetidos a cirurgia no período de
2013. Todo paciente fora submetido a esclarecimento e
assinatura de termo de consentimento. Os dados foram
48
coletados através de uma ficha de coleta que alimentou
um banco de dados com as informações, sendo os resultados analisados pelo programa SPSS 18.0.0. As complicações foram classificadas de acordo com a escala de
Clavien-Dindo. Resultados: O total de pacientes foi de
22, sendo 8 masculinos (36,4%). 10 apresentavam comorbidades (45,5%; sendo 2 portadores de cardiopatias;
6, HAS; 1, DM; 1, tabagismo; 3, obesidade; 1, outras). 5
hérnias foram corrigidas por herniorrafia (22,7%); 16,
hernioplastias (72,6%; 14 onlay, 1 inlay e 1 sublay), além
de uma recidiva de herniorrafia inguinal corrigida pela
técnica de Litchenstein. 7 tiveram algum grau de complicação (31,8%). Sendo 4 de tipo I (18,2%); 3, de tipo
II (13,6%); Não houveram correlações estatisticamente
significativas. Conclusão: Este trabalho documenta os
primeiros resultados desde a reabertura do serviço de
cirurgia geral do HBP. Apesar de não ter encontrado relações estatisticamente significativas, o mesmo demonstra a qualidade do serviço, com complicações ausentes
ou mínimas em 100% dos casos, mesmo com um leve
aumento do número de complicações se comparado a
outros resultados do serviço - podendo ser atribuído ao
perfil destes pacientes. Também destaca-se o fato de não
haver, neste período, o registro de recidivas.
v. 2 n. 5
ANÁLISE DAS CIRURGIAS DE CORREÇÃO DE HÉRNIAS
UMBILICAIS EM PACIENTES DO SERVIÇO DE
Eduardo Barcellos Fumegalli1, Iuri Nunes Kist1, Günther Alves Ayala Pereira1, Maitê Bello Jotz2,
Leonardo Moura Leal3, Thales Eymael4, Gustavo Andreazza Laporte1, Fernando de Marco dos Santos1,
Jackson Borges Correa1, Márcio Fernando Lopes de Oliveira1
4
1
RESUMO
Alegre (HBP) com vistas a observar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de hérnia umbilical que
chegam ao serviço e a incidência de complicações pós-operatórias. Introdução: O Serviço de Cirurgia Geral
do HBP fora reaberto em 2011 e reiniciara a residência
médica em cirurgia geral em 2013. Visto a recente reabertura do mesmo não há dados que demonstrem a
epidemiologia dos pacientes atendidos, bem como as
características qualitativas do serviço. Tendo em vista o suprimento desta demanda, o presente trabalho
demonstra o perfil dos pacientes atendidos no serviço bem como os desfechos pós-operatórios quanto
as hérnias umbilicais. Método: Estudo de coorte dos
pacientes recebidos no ambulatório SUS de cirurgia
geral do HBP, onde foram selecionados pacientes que
apresentaram hérnia umbilical e foram submetidos a cirurgia no ano de 2013. Todo paciente fora submetido a
esclarecimento e assinatura de termo de consentimento. Os dados foram coletados através de uma ficha de
coleta que alimentou um banco de dados com as infor-
v. 2 n. 5
mações, sendo os resultados analisados pelo programa
SPSS 18.0.0. As complicações foram classificadas de
acordo com a escala de Clavien-Dindo. Resultados:
O total de pacientes foi de 42, sendo 23 masculinos
(54,8%). 17 apresentavam comorbidades (40,5%; sendo 4 portadores de cardiopatias; 5, HAS; 4, DM; 2,
tabagismo; 5, obesidade; 8, outras). 33 hérnias foram
corrigidas por herniorrafia (78,6%); 9, hernioplastias
(7 onlay, 1 inlay e 1 sublay). 6 tiveram algum grau de
complicação (19%). Sendo 3 de tipo I (7,1%); 2, de tipo
II (4,8%); 1 de tipo IIIb (2,4% - sendo esta uma recidiva), havendo 2 perdas de seguimento. Obteve-se o
resultado de que a obesidade é fator de risco para complicações pós-operatórias (p=0,005), não havendo outras relações de relevância estatística. Conclusão: Este
trabalho documenta os primeiros resultados desde a
reabertura do serviço de cirurgia geral do HBP. Encontramos no mesmo a relação entre obesidade e complicações pós-operatórias (p<0,05) como sendo um fator
de risco para este desfecho. Também demonstrou-se
a qualidade do serviço com complicações mínimas ou
ausentes na maioria dos casos (97,6%), e apenas uma
recidiva (2,4%). Também fica demonstrado o volume
de pacientes SUS atendidos, sendo importante para a
comunidade.
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO EM PÓS OPERATÓRIO DE
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA
Maurice Youssef Franciss1, Bruno Zilberstein1, Leandro Cardoso Barchi1, Guilherme Tommazi Kappaz1,
Fernando Furlan Nunes1, Juliana Abbud Ferreira1, Cely Melo da Costa Bussons1,
Renato Ribeiro de Araujo Pereira1, Edison Dias Rodrigues Filho1, Leonardo Takayassu Kakuda1
Gastromed - Instituto Zilberstein
1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar uma complicação cirúrgica incomum em pós operatório de hernioplastia inguinal laparocópica, necessitando de reabordagem no 5º PO por
obstrução intestinal. Introdução: O fato de numerosos
e diferentes procedimentos serem utilizados para o tratamento da hérnia inguinal reflete a complexidade da instabilidade inguinal e a sua reparação. A cirurgia por videolaparoscopia surgiu como nova opção de tratamento
cirúrgico, sendo realizada por via transperitonial (TAPP)
ou pré-peritonial (TEP). A cirurgia laparoscopica trouxe
no entanto outras complicacões decorrentes do acesso
posterior. Método: Paciente no 5º PO de herniorrafia
50
inguinal (TAPP), apresentando quadro de obstrução intestinal (hérnia interna) por encarceramento de alça de
intestino delgado em orifício de fechamento do “flap”
peritoneal, o qual foi realizado com grampos helicoidais
inabsorviveis, submetido à nova reabordagem cirúrgica
laparoscópica. Resultados: Após redução do conteúdo
herniário o qual apresentava boa viabilidade, fechamento com sutura do flap peritoneal, o paciente evoluiu sem
intercorrências, apresentando evolução favorável, recebendo alta no 2º PO, com boa aceitação de dieta e funcionamento intestinal. Conclusão: Apesar dos avanços
e aprimoramento nas técnicas e materiais para o reparo
de hérnias por videolaparoscopia, as complicações do
acesso laparoscópico devem ser consideradas, principalmente quanto a técnica do fechamento peritoneal.
v. 2 n. 5
HERNIOPLASTIA INGUINAL BILATERAL E CORREÇÃO DE
DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL POR LAPAROSCOPIA
Bruno Zilberstein1, Maurice Youssef Franciss1, Guilherme Tommazi Kappaz1, Leandro Cardoso Barchi1,
Cely Melo da Costa Bussons1, Renato Ribeiro de Araujo Pereira1, Ricardo Naegele Staffa1,
Edison Dias Rodrigues Filho1, Marta Cristina Lima1, Roger William Fernandes Moreira1
1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a técnica de hernioplastia inguinal bilateral e correção de diástese de músculo reto
abdominal. Introdução: A estrutura músculo-fáscio
aponeurótica da parede abdominal forma uma espécie de cinturão constritivo que mantém os órgãos
intra-abdominais em seu lugar. Esses músculos também intervém nos movimentos de flexão do tronco
e nos processos fisiológicos que requerem aumento
da pressão intra-abdominal. Existem certas áreas de
debilidade normal da parede abdominal, como a linha
alba onde por vezes surge o abaulamento secundario
a diástase dos retos abdominais. Método: Realizada
hernioplastia inguinal bilateral laparoscópica (TAPP) e
correção de diástese de músculo reto abdominal, com
plicatura da bainha posterior dos retos e colocação de
v. 2 n. 5
tela por via laparocópica. Mantido curativo com faixa adesiva sob tensão até o 7º dia de pós operatório.
Resultados: O resultado pós operatório foi extremamente satisfatório. A paciente evoluiu com mínima
dor e sem seroma, recebeu alta no 2ºdia de pós-operatório, sendo o curativo retirado no 7° PO. No pós
operatório tardio apresentou bom resultado estético
e além da ausência de grandes cicatrizes, teve a vantagem do retorno precoce às atividades habituais. Conclusão: O método é viável e reprodutível, poupando
o paciente de incisão longitudinal ampla na parede
abdominal, permitindo rápida recuperação e retorno
precoce a suas atividades habituais. Tem sua principal
indicação quando há diástase significativa dos músculos reto abdominais, com significativa deformidade
local e perda da força muscular, podendo ser aplicada
em combinação com outros procedimentos cirúrgicos
por videolaparoscopia.
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REPARO DE HÉRNIA INGUINAL POR ROBÓTICA
Bruno Zilberstein1, Leandro Cardoso Barchi1, Maurice Youssef Franciss1, Guilherme Tommasi Kappaz1,
Cely Melo Da Costa Bussons1, Fernando Furlan Nunes1, Juliana Abbud Ferreira1, Ricardo Naegele Staffa1,
Edison Dias Rodrigues Filho1, Leonardo Takayassu Kakuda1
1
RESUMO
Objetivo: Apresentar um caso de hérnia inguinal operada com o auxilio da robótica. As vantagens desta
tecnologia serão exploradas com a apresentação do
vídeo que mostrará passo-a-passo dessa técnica cirúrgica. Introdução: Os recentes avanços na tecnologia
da cirurgia robótica, um dos tipos de cirurgia minimamente invasiva, podem trazer aos pacientes uma
série de novos benefícios. A cirurgia robótica permite
maior precisão nos movimentos e tem sido empregada como alternativa à abordagem laparoscópica convencional em muitos procedimentos. Método: Foi
realizada herniorrafia inguinal esquerda por via robó-
52
tica e laparoscópica convencional, com acesso transabdominal pré-peritonial (TAPP). Será apresentado um
vídeo que ilustra a dissecção da região inguinal com
auxílio do robô. A colocação da tela e o fechamento
do peritônio foram realizados por via laparoscópica
convencional. Resultados: O uso do robô é factível
para a dissecção da região inguinal, permitindo maior
precisão do cirurgião, além de facilitar a identificação
de vasos e nervos pela visualização tridimensional do
campo cirúrgico. Conclusão: A correção de hérnia
inguinal via robótica e laparoscópica convencional foi
segura para o paciente, com sangramento mínimo e
tempo cirúrgico aceitável. O uso do robô é uma alternativa a ser estudada para o tratamento cirúrgico das
hérnias inguinais.
v. 2 n. 5
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA
Maurice Youssef Franciss1, Bruno Zilberstein1, Leandro Cardoso Barchi1, Guilherme Tommazi Kappaz1,
Fernando Furlan Nunes1, Juliana Abbud Ferreira1, Cely Melo da Costa Bussons1,
Renato Ribeiro de Araujo Pereira1, Marta Cristina Lima1, Edison Dias Rodrigues Filho1
1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a aplicação da videolaparoscopia no tratamento de hérnias inguinais encarceradas. Introdução: As hérnias inguinais podem conter
intestino delgado ou cólon, apêndice vermiforme,
omento, ovários, trompa de Falópio, entre outros órgãos. Aproximadamente 10% se tornam encarceradas, podendo levar a estrangulamento, obstrução ou
infarto intestinal. A literatura é rica em trabalhos que
ilustram os benefícios da videocirurgia, inclusive no
v. 2 n. 5
tratamento das hérnias inguinais encarceradas. Método: Apresentação de caso de hérnia inguinal, encarcerada no qual a videolaparoscopia foi aplicada. Resultados: A videocirurgia é uma opção aceitável para
tratamento das hérnia inguinais encarceradas por permitir tratamento efetivo, associado a diminuição das
complicações e com a vantagem da melhor avaliação
do conteúdo herniário encarcerrado. Conclusão: A
videolaparoscopia pode ser uma excelente ferramenta
para tratamento das hérnias inguinais encarcerradas,
permitindo diminuição da morbidade associada a cirurgias convencionais abertas.
53
AVALIAÇÃO DA DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO APÓS A
IMPLANTAÇÃO DE TRÊS TIPOS DE TELAS EM RATOS
WISTAR PRECOCE E TARDIAMENTE
Cristina Gama Pereira Lucena1, Ricardo Artigiani Neto1,
Gaspar de Jesus Lopes Filho1, Délcio Matos1, Daniel T. Rezende1,
Marcelo Moura Linhares1
Universidade Federal de São Paulo
1
RESUMO
Objetivo: 1 – Comparar (no 7ºDPO) a tela convencional de PP com as telas de baixa densidade de PP +
PG e PP + TI em relação à morfometria do colágeno.
2 – Comparar a morfometria do colágeno precoce e
(7ºDPO) e tardia (40ºDPO) na tela de PP com as telas
de baixa densidade de PP + PG e PP + TI. Introdução: Embora o implante de telas reduza as recidivas nas
hernioplastias abdominais, aumenta a taxa de complicações, decorrentes de maneira geral da liberação local e
sistêmica de mediadores inflamatórios. As telas de baixa
densidade (BD) parecem reduzir as complicações, mas
podem estar relacionadas a aumento da taxa de recorrência. O colágeno é uma proteína fundamental à formação da cicatriz definitiva. Suas síntese e deposição
dependeriam da magnitude do processo inflamatório no
reparo da lesão. Método: Trinta ratos Wistar foram alocados em três grupos nos quais houve implante de fragmento de telas (2x3cm) de PP, PP+PG (BD) e PP+TI
(BD) em sua parede abdominal após anestesia, incisão e
ressecção de fragmento muscular em flanco direito do
animal. Nos 7º e 40ºPO os animais foram submetidos
a eutanásia e colheu-se fragmento da região central do
54
implante, distando o máximo possível das suturas de
fixação. Usou-se a coloração pcrosirius sob luz polarizada para identificação das fibras colágenas, captura de
imagens e contagem objetiva de pixels correspondentes
ao mesmo através do programa do computador Image
Tool 3.0. Ferramentas Estatísticas: ANOVA, através do
SPSS 1.9 para Windows. Resultados: 1 - No 7ºPO, os
animais os quais receberam a tela PP exibiu a melhor
deposição de colágeno (p = 0.023), enquanto o grupo
PP+PG apresentou a pior. O grupo PP+TI apresentou valores intermediários em relação aos demais. 2 –
No 40ºPO houve redução dos pixels correspondentes
ao colágeno em todos os grupos (p<0,001, p=0,004 e
p<0,001). Qualitativamente, o observou-se que a deposição dessa proteína permaneceu mais intensa e organizada, em feixes de fibras, no grupo PP, enquanto no
grupo PP+PG houve uma deposição fraca, errática e
desorganizada, em ambos os períodos pós-operatórios.
Conclusão: 1 – Neste estudo, precoce e tardiamente, o
grupo PP apresentou deposição mais intensa e organizada do colágeno, enquanto o grupo PP+PG apresentou
a pior. 2 – Ao longo do tempo, houve redução dessa
deposição em todos os grupos, provavelmente devido à
fase de remodelação da cicatriz, etapa final do reparo da
lesão da parede abdominal.
v. 2 n. 5
HÉRNIA INCISIONAL LAPAROSCÓPICA COM FECHAMENTO
TRANSFACIAL E TELA INTRAPERITONEAL
Maurice Youssef Franciss1, Hamilton Brasil Ribeiro2, Bruno Zilberstein1, Leandro Cardoso Barchi1,
Guilherme Tommazi Kappaz1, Fernando Furlan Nunes1, Juliana Abbud Ferreira1,
Cely Melo da Costa Bussons1, Edison Dias Rodrigues Filho1,
Roger William Fernandes Moreira1
Gastromed - Instituto Zilberstein, 2Hospital Geral de Guarulhos
1
RESUMO
Objetivo: relatar a viabilidade do tratamento por videolaparoscopia de hérnia incisional com aproximação de
aponeurose por fechamento transfacial e colocação de
tela intraperitoneal. Introdução: apesar dos avanços
das técnicas cirúrgicas, as hérnias incisionais ainda são
frequentes, ocorrendo em torno de 10% dos pós-operatórios, com diversos fatores precipitantes. Os métodos de correção normalmente utilizam grandes dissecções teciduais gerando dor e desconforto, com risco
aumentado de seroma e infecção. Para as hérnias de
grande volumes a abordagem laparoscópica permanece
controversa. Método: realização de reparo de hérnia
v. 2 n. 5
incisional por via laparoscópica com fechamento transfacial da aponeurose com pontos em “u” de fio absorvível utilizando pinça percutânea passadora de fios e
fixação de tela intraperitoneal com grampeador absorvível. Paciente mantido com curativo tensionado por 7
dias. Resultados: realizada a correção totalmente por
via laparoscópica, com boa contenção da hérnia e retificação dos retos abdominais, paciente com evolução
pós operatória favorável, porém com dor significativa
necessitando de analgésicos opióides ate o 7º pós operatório.Não houve formação de seroma. Conclusão:
o acesso laparoscópico é uma opção para as grandes
hérnias incisionais com melhor resultado estético desde que associado ao fechamento do defeito herniário e
com menor risco de infecção da ferida.
55
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HÉRNIA PARACOLOSTÔMICA
UTILIZANDO SEPARAÇÃO DE COMPONENTES:
UM RELATO DE CASO
Orli Franzon1, Renata Aparecida Servidoni1, Joana Tozatti1,
Nicolau Fernandes Kruel1, Hideo Suzuki1, Andre Luiz Parizi Mello1
Hospital Regional de São José/SC
1
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência de um caso de hérnia paracolostômica tratado
no Hospital Regional de São José / SC – Homero de
Miranda Gomes bem como realizar uma revisão bibliográfica sobre o tema e suas diferentes formas de abordagem sendo a técnica de separação de componentes
pouco citada na literatura atual como método de tratamento empregado para esta patologia que é uma das
complicações mais freqüentes após realização de enterostomia. Introdução: A hérnia paraestomal é uma
complicação freqüente, principalmente nos primeiros
2 anos e relacionam-se com idade avançada, comorbidades e pressão intra abdominal elevada. O reparo
deste defeito pode ser realizado por via laparotômica
ou laparoscópica, com ou sem a colocação de telas. Em
alguns casos, devido a defeitos na parede abdominal
ou aderências pós operatórias, a correção deste tipo de
hérnia é difícil e outras técnicas podem ser empregadas, como por exemplo, a separação de componentes.
Método: Relato de caso de um paciente masculino, 50
anos, internado previamente com quadro de abdome
agudo perfurativo por lesão em reto secundária a corpo estranho. Naquela ocasião, foi realizada cirurgia de
Hartmann. Retornou após um ano e oito meses para
decolostomia e apresentando hérnia paracolostômica
56
sendo indicada a correção cirúrgica. Realizou-se então
reconstrução do transito intestinal e reparo da hérnia
com a técnica de separação de componentes sendo os
procedimentos realizados sem intercorrências. Paciente apresentou boa evolução e recebendo alta hospitalar
no 11° dia de pós-operatório. Atualmente, mantém-se em acompanhamento ambulatorial sem alterações.
Resultados: A técnica de separação de componentes,
descrita por Ramirez em 1990, é um método de reconstrução da parede abdominal que se baseia no aumento
da superfície pelo movimento das camadas musculares pela secção longitudinal da aponeurose do músculo
obliquo externo, lateralmente a borda do músculo reto,
reduzindo assim a tensão e permitindo o deslocamento
e aproximação destes componentes. No caso relatado, lateralmente ao estoma, foi realizada incisão longitudinal da aponeurose do músculo oblíquo externo,
e medialmente, incisão da bainha anterior do músculo
reto abdominal, permitindo o fechamento, sem tensão,
do orifício da hérnia envolvendo a borda estomal com
bom resultado estético e funcional. Conclusão: A correção de hérnia paraestomal com a utilização da técnica
de separação de componentes aponeuróticos musculares, sem colocação de tela, é um método efetivo para
correção de defeitos onde há necessidade de aumento
da área de superfície da parede abdominal e redução da
tensão da mesma com resultados adequados de cosmese e funcionalidade para o paciente.
v. 2 n. 5
LAPAROSCOPIC HERNIA REPAIR WITH TAP BLOCK
WITHOUT CURARE IN DAY CASE
Leandro Ryuchi Iuamoto1, Alberto Meyer, Pierre Blanc2, D. Michel2,
C. Freyssinet Durand2, F. Aubert2, M. Bourbon2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Clinique Chirurgicale Mutualiste de Saint Etienne, France
1
2
ABSTRACT
Background: The aim of this study was to demonstrate the safety of Laparoscopic hernia repair with total extraperitoneal procedure (TEP) with TAP block
(Transverse abdominal plane block) without curare in
day case. Introduction: The repair of inguinal hernia
has been a controversial issue in surgical practice since its conception. The totally extraperitoneal inguinal
herniorrhaphy (TEP) combines the advantages of the
absence of tension by using the reinforcement of the
mesh within the groin and the ones of laparoscopic
surgery, reducing postoperative pain and shortened
recovery time, avoiding the need for transabdominal
approach. Method: We evaluated a consecutive series
of 50 patients undergoing laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) with TAP block (Transverse abdominal plane block) without curare
in day case between June 2013 and December 2013.
In the same period there were 75 TEP procedures. We
evaluated all patients aged over 18 years, diagnosed
with symptomatic inguinal hernia, including recur-
v. 2 n. 5
rence after inguinal hernia repair. Patients with incarcerated hernia and previous operations in the lower
abdomen and pelvis were excluded. Results: A l l
operations were day surgery. There was no inter-operative complication. There were 7 peritoneal breaches
requiring closure with an endoloop® ligature (Ethicon,
Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ). There were
one conversion to a TAPP procedure with curarisation because of a large peritoneal breach may provoked by adhesions resulting from previous inguinal
hernia repair. Postoperatively, we observed two inguinal haematoma. A major early complication was small
bowel obstruction in one patient resulting herniation
of the small bowel in a peritoneal breach who didn’t
correctly closure during the TEP procedure. This patient underwent laparoscopic revision requiring no resection of the bowel. Conclusion: These preliminary
results suggest that laparoscopic hernia repair with total extraperitoneal procedure (TEP) with TAP block
(Transverse abdominal plane block) without curare in
day case is effective, safe, reproductible and can be
proposed in all patients. It’s probably an aid to develop day surgery.
57
Anexo
High Tech Surgery
58
v. 2 n. 5
CHOLECYSTECTOMY BY LESS AND CONVENTIONAL
LAPAROSCOPIC APPROACH – COMPARATIVE RESULTS
AFTER TWO YEARS FOLLOW-UP
James Skinovsky, PhD, Head of Surgery Department, Red Cross Hospital and Positivo University,
Curitiba, Brazil. Chairman LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins, MD – Professor, Surgery Department,
Estácio de Sá University, Rio de Janeiro, Brazil
Mauricio Chibata, MD, Professor, Surgery Department, Red Cross Hospital –
Positivo University, Curitiba, Brazil
Rogério Cavalieri, Staff Surgery Department, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil
Fernanda Tsumanuma, Staff Surgery Department, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil
Francisco Almeida, Surgery Resident, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil
Study took place in the Red Cross Hospital, Curitiba – PR
James Skinovsky – [email protected] – Av Iguaçú 2713 ap 503 – Agua Verde – Curitiba, Brazil – Zip
Code 80240-030
RESUMO
Background: LESS (Laparoendoscopic Single-Site
Surgery) is a relatively new approach to perform minimally invasive surgeries. Its main goal is to cause less
metabolic and inflammatory reaction in patients, allowing a faster return to regular daily activities, with better cosmetic results. The literature is deficient in long-term studies, with large series and experiences using
this surgical approach. This work intends to collaborate to solve this doubt. Methods: It were studied, for
the comparative essay, 150 patients submitted to LESS
cholecystectomy procedure and 150 to conventional
videocholecystectomy. Both groups were defined by a
randomized method. The patients age ranged between 18 and 65 years, being 202 female and 98 male. All
patients had symptomatic cholelithiasis. For the LESS
group, it was used the SITRACC™- Single Trocar Access platform (Edlo Company, Brazil). The patients
answered, by telephone contact, two years after the
surgeries, the SF-36 questionnaire, classically used to
evaluate the quality of life. The incidence of hernias
in the trocar site was also researched. Results: There
wasn’t any significant difference between both studied
groups, about quality of life, as well as about the trocar
hernia rate. Conclusions: The LESS Cholecystectomy
group presented the same satisfaction rate, in terms of
quality of life, compared to conventional laparoscopic
cholecystectomy group, two years after the operation.
v. 2 n. 5
There was no increase in trocar hernia cases in the
LESS group. New studies are necessary, using largest
series, to compare this new approach to the conventional endoscopic surgery procedures, especially concerning about operative trauma and metabolic response.
Keywords: LESS, Videosurgery, Cholecystectomy, SITRACC.
INTRODUCTION
Since 1987, with the introduction of the videosurgery
into the surgical field and the concept of minimally invasive surgery, it was amply demonstrated that this new
approach has brought less suffering, milder metabolic
changes, faster recovery and good aesthetic results to
the patients, spreading through the operating rooms of
the world quickly and enthusiastically.
With the constant improvement of the optical system
and the instruments available for the performance of
video-surgeries, new and more complex operations
were being carried out successfully by this approach,
certainly considered a great revolution, compared to the
past revolution of anesthesia and the use of antibiotics.
Simultaneously, new technologies and approaches have
emerged, such as the Natural Orifices Translumenal
Endoscopic Surgery (NOTES), the Needlescopy and
the LESS (Laparoendoscopic Single-Site Surgery). All
of these are now encompassed in what is called Reduced Port Surgery, whose main characteristic is the
59
Anexo
Skynovsky et al.
search for minimum operative trauma and subsequent
faster postoperative recovery, with fewer complications
as well as better cosmetic results.
Several platforms to perform the LESS approach were
being madeavailable over the recent years1. One of
them is the SITRACC™ - Single Trocar Access2,3 (Edlo
Company, Brazil), which is a single trocar, multichannel, disposable device, that uses special instruments
designed for this purpose. The literature lacks studies
comparing those new approaches and classical endoscopic surgery techniques. This paper tries to give some
answers about medium-term comparative follow-up
between both methods, by the application of the worldwide well-accepted SF-36 quality of life questionnaire,
answered two years after the operation, as well as determining the trocar site hernia rate through this period.
PATIENTS AND METHODS
From October 2008 to November 2010, 150 patients
with symptomatic gallstones were submitted to LESS
cholecystectomies using the Single Trocar Access - SITRACC™ plataform (Edlo Company, Brazil), by the
same surgical team. Over the same period, 150 patients
with the same clinical conditions were submitted to the
conventional laparoscopic cholecystectomies. The surgeries were performed at the Red Cross Hospital/Positivo University, Curitiba, Brazil, after the approval by
the Ethics in Research Committee of the Institution.
The patients were divided in two groups by a randomized method: LESS-SITRACC and Conventional. The
patients age ranged between 18 and 65 years, being 149
(98 from SITRACC group and 104 from conventional group) female and 98 male (47 from SITRACC
group and 51 from conventional group). All patients
had symptomatic cholelithiasis.
The inclusion criteria for patients’ participation in this
study were a body mass index (BMI) smaller than 35
Kg/m2 and symptomatic gallstones documented by
ultrasound examination. The exclusion criteria included pregnancy, the presence of previous abdominal
surgery, acute cholecystitis demonstrated by ultrasound examination, indication for intraoperative biliary
imaging, and more than 3, by the American Society of
Anesthesiologists (ASA).
For the LESS surgeries, SITRACC™ - Single Trocar
Access platform (Edlo Company, Brazil) was used (Figures 1 and 2) through transumbilical 2.5 cm incision,
containing three 5 mm entrances and one 10 mm en-
60
trance, which can be reversed to 5 mm using a special
reducer. Flexible and/or articulated instruments were
used, appropriated for this method, as well as a 5mm
30 degrees optics (Figures 3,4 and 5). The surgeries
were performed through the classic steps of laparoscopic cholecystectomy.
By contact over the phone, the quality of life questionnaire SF-36 was applied, as well as evaluated the occurrence of hernia trocar, two years after the surgeries.
The patients that reported possible hernia trocars were
called and had the diagnosis confirmed or not by ultrasound examination.
The SF – 36 questionnaire consists of 11 questions and
36 items, comprising 8 components:
1. Functional Capacity;
2. Physical Aspects;
3. Pain;
4. General Health;
5. Vitality;
6. Social Aspects;
7. Emotional Aspects;
8. Mental Health.
The patients received a score for each domain, being 0
the worst and 100 the best.
The results were tabulated and compared by both
groups using the Mann-Whitney Non-Parametric Test;
p values below 0.05 indicated statistical significance.
Figure 1 – SITRACC®– Single Trocar Access Plataform (Edlo Company, Brazil)
Figure 2 – SITRACC – Observe the three 5mm and one 10mm working channels
v. 2 n. 5
Cholecystectomy by LESS and Conventional Laparoscopic Approach – Comparative Results After Two Years Follow-up
Figure 3 – SITRACC® platform, with the articulated instrumental
Figures 4 and 5 – Articulated SITRACC dissector forceps and hook (Edlo Company, Brazil)
RESULTS
The analysis of the data (Table 1 and Graphic1) showed that there was no statistically significant difference
in the results of the SF – 36, between the two groups,
related to the quality of life and its related items.
During the analyzed period, one patient from each
group had the hernia trocar diagnosis confirmed by ultrasound examination.
Graphic 1 – Data graphic representation obtained using the SF – 36
Table 1 – Results of the data captured by the application of the SF – 36
DISCUSSION
Since the publication of KALOO4,5, that initiated the
study about the new approach, now known as NOTES,
several researchers around the globe had been conducting works about new equipments and instruments for
NOTES and also other new approaches, trying to define their viability and practical application.
NOTES approach, a great challenge to the future,
has several problems to solve nowadays, such as the
difficult internal orientation, the need to develop new
and expensive equipments and instruments, as well as
training stations and courses, the infectious potential,
the questionable capacity to close the hollow organs
appropriately, and others. The use of the regular endoscopes results in troubles since the surgeons are not
used to the inverted vision provided by these devices.
Accordingly, several barriers must be overcome to
allow the adequate development of the translumenal
surgery, transforming NOTES into reality in clinical
and surgical routine application.
v. 2 n. 5
61
Anexo
Skynovsky et al.
The transumbilical path now presents itself as the most
acceptable technique, because the view is similar to the
conventional video-surgery, as well as the use of flexible and/or articulated instruments allows a better triangulation degree, facilitating the surgical movement.
WHEELEES is credited as being the first to use the
principles of single-access surgery in 1969, performing
tubal ligation6.
In 1997 NAVARRA7 et al. described cholecystectomy
performed through two 10 mm trocars, introduced via
the umbilicus.
Single Access Surgery entered in a period of latency,
reappearing in 2007, when ZHU published his first experience using the umbilicus as a single access passage
to the peritoneal cavity, named the new technique as
Transumbilical Endoscopic Surgery (TUES)8.
In 2008, again ZHU9 et al. published a study describing
new cases of TUES: two cases of hepatic cysts fenestration, six cholecycistectomies and nine appendectomies, using a trocar with three working channels.
PALANIVELU10 et al., authors from India, published
in 2008 a study describing eight transumbilical appendectomies, using a standard flexible endoscope. The
authors considered the technique as a preparatory step
for NOTES.
Since then, the Single Access Surgery, now called LESS,
was performed in different procedures such as nephrectomy and pieloplasty11,12,13, adrenalectomy14, right
colectomy15, sleeve gastrectomy16,17, adjustable gastric
band18, gastric bypass in Y of Roux19, gastrostomy20,
intracorporeal gastrojejunostomy21 and splenectomy22,
among others.
As seen, procedures in several surgical areas have been
performed by the single surgical access. All data indicate that the surgery by means of the transumbilical
approach is feasible and safe23, but the literature is deficient in medium to long term fellow-up data about these patients, as well as comparative data between LESS
and the now called conventional videosurgery.
The SF-36 quality of life questionnaire was developed
in the USA in the 80 decade, and has been largely used
and validated by several studies. The SF-36 is a multi-purpose, short-form health survey with 36 questions.
It yields an 8-scale profile of functional health and well-being scores as well as psychometrically-based physical
and mental health summary measures and a preference-based health utility index. It is a generic measure,
as opposed to one that targets a specific age, disease,
or treatment group. Accordingly, the SF-36 has proven
useful in surveys of general and specific populations,
62
comparing the relative burden of diseases, and in differentiating the health benefits produced by a wide range
of different treatments. The experience to date with
the questionnaire has been documented in nearly 4,000
publications, including surgical researches 24,25,26,27,28.
The potential benefits of LESS approach, compared to
NOTES, vary in range from maintaining the principle
of what is called Scarless Surgery, operations that leave
minimal or no scar, to the vision provided, near of which the surgeon is already used in regular laparoscopic
procedures, reaching also the minimum infection risk.
We still lack large comparative series, double blind, between similar procedures by Laparoendoscopic Single-Site Surgery and those performed by video-surgical
conventional method. Untill now, data such as those
collected in this study has just began to show that the
surgery by LESS presents, in the medium and long
term, at least similar results compared to the gold standard procedure to cholecystectomies: the laparoscopic
cholecystectomy now called conventional.
The LESS procedures must be remembered as part
of an operative arsenal that includes open surgery, endoscopic surgery, needlescopy and eventually NOTES.
Each patient is unique, as well as his illness. It´s up to
the surgeon to determine the best approach for each
particular case, looking for a sum of patients safety,
better surgical and aesthetic results.
REFERENCES
1. Galvão Neto M, Ramos A, Campos J. Single port laparoscopy
Access surgery. Tech Gastrointest Endosc 2009;11(2):84-94.
2. Dantas MVDC, Skinovsky J, Coelho DE, Torres MF. SITRACC
– Single Trocar Access: a new device for a new surgical approach.
Bras J Vide- Surg 2008; 1(2):60-63.
3. Dantas MVDC, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galvão Neto
MP, Rodrigues J, de Carli L, Cavazolla, LT, Campos J, Thuller F,
Brunetti A. Cholecystectomy by single trocar access – SITRACC:
The first multicenter study. Surg Innov 2009;Dez – on line - sri.
sagepub.com.
4. Kallo NA, Sibgh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Vaugh CA,
Magee CA, Kantsevoy SV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a
novel approach to diagnostic and therapeutic interventions. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114-7.
5. Giday SA, Kantsevoy SV, Kaloo AN. Principle and history of
natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Minim
Invasive Ther Allied Technol 2006;15:373-377.
6. Wheeless CR. A rapid, inexpence and effective method of surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med 1969;5:255.
7. Navarra G: One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg
1997;84(5):695.
8. Zhu JF. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES. Surg
Endosc 2007;21:1898-1899.
v. 2 n. 5
Cholecystectomy by LESS and Conventional Laparoscopic Approach – Comparative Results After Two Years Follow-up
9. Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc [periodical
online] 2008; Available from: URL:http//www.springerlink.com/
content [consulted on 02/10/2010].
10. Papanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Praveenraj P. Transumbilical endoscopic appendectomy
in humans: on the road to NOTES: a prospective study. J Laparoendosc & Advanced Surg Tech 2008; 18(4): 579-582.
11. Desai MM, Rao PP, Aron M, Haber GP, Desai M, Mishra S,
Kaouk JH, Gill IS. Scarless single port transumbilical nephrectomy
and pyeloplasty: first clinical report. Brit J Urology 2008; 101: 83-88.
12. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology 2008; 71(1):3-6.
13. Rané A, Rao P, Rao Pr. Single-Port-Access Nephrectomy and
other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic
port (R-Port). Urology 2008; 72:260-264.
14. Castellucci SA, Curcillo PG, Ginsberg PC, et al: Single-port access adrenalectomy. J Endourol 2008; 22:1573–1576.
15. Bucher P, Pugin F, Morel P. Single port access laparoscopic right
hemicolectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23:1013-1016.
16. Saber AA, Elgamal MH, Itawi EA, Rao AJ. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS): a novel technique. Obes Surg
2008; 18:1338-1342.
17. Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, et al: Single laparoscopic-incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy. Obes Surg
2008; 18(11):1492–1494.
18. Teixeira J, McGill K, Binenbaum S, Forrester G. Laparoscopic
single-site surgery for placement of na adjustable gastric band: initial experience. Surg Endosc 2009; 23:1409-1414.
19. Saber AA, El-Ghazaly T, Minnick D. Single port access tran-
v. 2 n. 5
sumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass using the SILS
port: first reported case. Surg Innov 2009;on line - sri.sagepub.com.
20. Podolsy ER, Rottman SJ, Curcillo PG. Single Port Access
(SPATM) gastrostomy tube in patients unable to receive percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Surg Endosc 2009;
23:1142-1145.
21. Busher P, Pugin F, Morel P. Transumbilical single-incision laparoscopic intracorporeal anastomosis for gastrojejunostomy: case
report. Surg Endosc 2009; 23:1667-1670.
22. Targarona EM, Balaque C, Martinez C, Pallares L, Estalella L,
Trias M. Single-Port Access: a feasible alternative to conventional
laparoscopic splenectomy. Surg Innov 2009; on line - sri.sagepub.
com.
23. Romanelli JR, Earle DB. Single-port laparoscopic surgery: an
overview. Surg Endosc 2009;23:1419-1427.
24. Ware JE Jr, Gandek B. Overview of the SF-36 health survey
and the international quality of life assessment (IQOLA) project. J
Clin Epidemiol 1998;51(11):903-912.
25. Brazier JE, Harper R, Jones NMB, O’Cathain A, Thomas KJ,
Usherwood T, Westlake L. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. British Medical
Journal 1992; 305:160-164.
26. Brazier JE, Roberts J, Deverill M. The estimation of a freference-based measure of health from the SF-36. J Health Economics
2002;21:271-292.
27. Dymek MP, le Grange D, Neven K, Alverdy J. Quality of life
after gastric bypass surgery: a cross-sectional study. Obesity Surg
2002;10:1135-1142.
28. Brennan JC, Steele RJC. Measurement of quality of life in surgery. J R Coll Surg Edinb 1999;44:252-259.
63
64
v. 2 n. 5
Fixação Segura em Qualquer
FIXAÇÃO SEGURA EM QUALQUER ÂNGULO
Ângulo
para o Reparo
PARA O REPARO LAPAROSCÓPICO DA HÉRNIA
Laparoscópico da Hérnia
ângulos.
• Segurança nos disparos em diferentes
Dispositivo
de Fixação com Grampos Absorvíveis.
• Design diferenciado com 2 pontos de fixação.
• Segurança
nosproporcionando
disparos em diferentes
ângulos.
homogênea,
mais confiança.
• Grampos implantados com força
• Design diferenciado com 2 pontos de fixação.
• Indicador de carga.
• Grampos implantados com força homogênea,
visualização na cavidade abdominal.
• Grampos na cor violeta para adequada
proporcionando mais confiança.
material
• Perfil do grampo baixo, reduzindo
• Indicador deexposto
carga. as vísceras.
PHYSIOMESH®
e ULTRAPRO®.
• Combinação perfeita com ETHICON
• Grampos na cor violeta
para adequada visualização
Indicações: Reforço. Indicações: O dispositivo de ixação absorvível ETHICON SECURESTRAP® - destina-se à ixação de material protésico a
tecidos
moles informações,
em vários procedimentos
minimamente invasivos e via aberta tais como a reparação de hérnias.
Para mais
contatecirúrgicos
seu representante
Contraindicações: Não utilizar o sistema em tecidos que não possam ser inspecionados visualmente relativamente à presença de
Ethicon®
ou
visite
o
site
www.ethiconsecurestrap.com
hemostase. Este dispositivo não deve ser utilizado em tecidos que apresentem uma relação anatômica direta com estruturas vasculares
maiores. Tal inclui a colocação de fechos no diafragma na vizinhança do pericárdio, aorta ou veia cava inferior durante a reparação de
hérnias diafragmáticas. Se a distância total entre a superfície do tecido e a estrutura subjacente for inferior à espessura tecidular mínima
ou
se puder O
estar
incluída de
numa
distância
total ETHICON
inferior à espessura
tecidular
mínima, aà utilização
dispositivo
está contraindicada.
Indicações:
dispositivo
fixação
absorvível
SECURESTRAP®
- destina-se
fixação dedomaterial
protésico
a tecidos moles em
Advertências:
Este dispositivo
fornecido estéril
e destina-se
exclusivamente
usado num
único paciente.
Descartar depois
de
vários procedimentos
cirúrgicosé minimamente
invasivos
e via aberta
tais comoa aserreparação
de hérnias.
Contraindicações:
Não utilizar
o
utilizar.
reutilização
ou reprocessamento
deste dispositivo
irá conduzirrelativamente
a um desempenho
imprevisível.
A distância
entre a superície
sistemaAem
tecidos que
não possam ser inspecionados
visualmente
à presença
de hemostase.
Estetotal
dispositivo
não deve ser
do
tecidoem
e otecidos
osso, vasos
ou vísceras subjacentes
ser avaliada
da aplicação
e deve ser,
no mínimo,
de 6,7
mm. Ler todas
as no
utilizado
que apresentem
uma relaçãodeve
anatômica
direta antes
com estruturas
vasculares
maiores.
Tal inclui
a colocação
de fechos
instruções,
precauções,
e advertências
antes
da utilização.
diafragma na
vizinhançacontraindicações
do pericárdio, aorta
ou veia cava
inferior
durante a reparação de hérnias diafragmáticas. Se a distância total entre a
superfície do tecido e a estrutura subjacente for inferior à espessura tecidular mínima ou se puder estar incluída numa distância total inferior
v. 2 n. 5
©
Johnson & Johnson
Brasil Indústria
e Comércio
de Produtos
para
Saúde Ltda., 2014.
Johnson & Johnson
Medical Brasil,
uma divisão
de Johnson
à espessura
tecidulardomínima,
a utilização
do dispositivo
está
contraindicada.
Advertências:
Este dispositivo
é fornecido
estéril
e destina-se
& Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Rua Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP • CEP 05501-900 Responsável técnico:
exclusivamente a ser usado num único paciente. Descartar depois de utilizar. A reutilização ou reprocessamento deste dispositivo irá conduzir
Nancy Mesas do Rio - CRF-SP nº 10.965 - SECURESTRAP - Registro ANVISA nº 80145901386 - PHYSIOMESH - Registro ANVISA nº 80145901373 a um desempenho
imprevisível.
A distância
total entre
a superfície
do tecido- eImpresso
o osso, em
vasos
ou vísceras subjacentes deve ser avaliada antes
ULTRAPRO
REDE CIRÚRGICA
Semiabsovível
- Registro
ANVISA
nº 80145900805
Maio/2014.
da aplicação e deve ser, no mínimo, de 6,7 mm.
Ler todas
as instruções,
precauções,
contraindicações e advertências antes da utilização.
AWRJ
- Abdominal
Wall
Repair Journal
Johnson & Johnson Medical Brasil, uma divisão de Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Rua
Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP CEP 05501-900. Responsável técnico: Nancy M. R. B. Lopes - CRF-SP nº 10.965. SECURESTRAP - Registro Anvisa
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