GASIRECTOMIA DE URGÉNCIA TRA T AMENTO DAS PERFURA

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GASIRECTOMIA DE URGÉNCIA
TOllO XVIII
:-T(! M&RO 3
TRA T AMENTO DAS PERFURA<;óES DE
úLCERAS GASTRO-DUODENAIS PELA
GASTRECTOMIA DE URGENCIA
(A propósito de 27 casos pessoais)
M. CONDE
Cirurgiao do JJospita/ de Sanco António dos Ｚ｡ｰｾ｣ｨｯｳＮ＠
Cirurgiio do Banco do Hospital de Santo Jose
(Ltsboa)
l63
internados por úlcera duodenal foram operados e
que as perfura"óes agudas abrangem a quarta parte
destas opera"óes.
_
,
Entre nós o número de perfura<;oes de ulceras
gástricas e duodenais foi igualmente maior durante
os últimos anos, no principal servi<;o de urgencia.
A par deste facto verifica-se urna ｭ･ｬｨｯｾ＠
educa"ao do público, habituando-o a recorrer ､ｬｲ･｣ｴｾﾭ
mente aos Servi"os de Urgencia, sem esperar o efelto de terapeuticas locais ilusórias ou nocivas, o que
contribue para urna melhoria de resultados que se
verifica com a precocidade do diagnóstico e imediata actua"ao cirúrgica.
As perfura"óes ｾ･＠
úlceras ｧ｡ｳｴｲｯＭ､ｾ＿･ｮｩ＠
em
peritoneu livre constituem um dos ma1s Importan tes problemas da cirurgia de urgencia.
Nao nos deteremos em considera"óes patogénicas
Podem considerar-se como a segunda causa da
ou
de diagnóstico das perfura<;óes de úlceras gastrourgenciá abdomino-visceral. inmediatamente a seduodenais, discutidas urnas, esclarecidas as outras,
guir a apendicite aguda,
A sua freqüencia parece aumentar em todas aG em todos os tratados e comunica"óes: limitaremos
estatísticas, o que pode resultar de um aumento o nosso estudo a simples aprecia"ao dos casos que
real do número de úlceras que se perfuram e de constituem a nossa estatística, abordando em seurna melhor sistematiza"áo dos socorros urgentes guida e quási directamente o capítulo da terapeutíconduzindo ou atraindo aos servi"os centrais casos ca cirúrgica, para referencia do critério pessoal seguido no nosso servi"o de urgencia do 'Banco do
que anteriormente se dispersavam.
PUIG SUREDA deduz da su aestatística pessoal e Hospital de S. José e dos resultados obtidos na
das de muitos outros cirurgióes quE, em números nossa prática.
redondos, em cada 1 .o o o individuos tomados ao
A terapeutica cirúrgica pela interven"áo imediata
acaso ha dois e em cada 20 ulcerosos ha um, destiem
todas as perfura"óes de úlceras gastro-duoden.1is
nados a sofrer urna perfura"ao aguda do estómago.
HARTMANN, no princípio da guerra actual em peritoneu livre, é hoje, e de ha muito, um
(1 940), assinalou na Academia de Cirurgia de t:a- princípio indiscutível.
A evolu"ao expontanea para a cura, de alguns
ris o aumento verificado do número de perfura"oes
casos
excepcionais de perfura"óes nao cobertas, que
gastro-duodenais em Fran"a.
CECIL WAKELEY (King's College Hospital, Lon - se obturam por deposi<;óes fibrina-purulentas ao
nível e em torno da pequena perfura<;áo, náo passa
don) refere que o assunto das perfura"óes de úlcede
urna raríssima curiosidade patogénica.
ras gastro-duodenais nunca teve tanta importanA
indica"áo operatória é categórica em todos os
cia como na actualidade, pelo aumento verificado
do seu número, como conseqüencia dos bombar- casos de diagnóstico evidente ou presumido, senda
deamentos aéreos, tanto nas fór"as armadas como apenas variável o método cirúrgico a empregar.
De todos os tempos houve tendencia a limitar
na popula"ao civil.
DAVIES e WILSON verificam numericamente o ao mínimo a interven"áo, atendendo a situa<;áo de
incremento da afec"áo. Estabelecem por histórias de precária resistencia que apresentavam os doentes a
doentes comprovativas a influencia das causas emo- operar. Nessa ordem de ideias, quási todos os autocionais, desgostos, preocupa"óes, responsabilidades
res preconizavam, e a maioria preconiza ainda
morais, na génese das perfura"óes gastro-duodenais. hoje,. os métodos de terapeutica táo somente neActualmente o facto verifica-se mais intensamente cessários e suficientes para acudir com o mínimo
com a ansiedade provocada pelos raids aéreos.
de riscos a situa"áo imediata: sutura simples da
SPICER, STEWART e WINSER, reunindo as esta- perfura<;ao ulcerosa o u sutura e gastro-jejunostotísticas de 1 6 hospitais de Londres, verificaram que mia quando o pregueamento causado pela sutura
as admissóes de doentes com perfura"óes de úlceras dificulte o transito gastro-piloro-duodenal.
gastro-duodenais aumentaram durante a "blitz":
E m 1930, porém, YUDINE fez conhecer em Dunos 9 meses que vao de setembro de 1 940 a ma;o chambé e em París os resultados das suas primeide I 94 I (período do terror aéreo sobre Londres)
ras séries de resse"óes primitivas no tratamento imeo número médio mensal de admissóes por perfu- diato das perfura"óes, e com o aplauso de P1ERRE
ra"óes ulcerosas foi de 3 5, 1, ao passo que nos qua- DUVAL, e sob a influencia de ambos, outros cirurtro ｾｮｯｳ＠
anteriores a este período e nos dais anos gióes tentaram a imediata terapeutica de exerese.
segumtes, esta mesma média foi inferior a 25,5.
Na impressionante estatística de YUDINE (a maior
RENDLE-SHORT, em Bristol, verifica durante o que se conhece) a percentagem de mortalidade em
mesmo período um aumento identico.
gastrectomias de urgencia é de 8.9 por xo o.
Também o facto se verifica na América:
Na Europa Central, particularmente na AlemaBAKEY (Charity ｈ ｯ ｾｰｩｴ｡
ｬ＠ de Nova Orleans) ｯｨ ｾ＠
nha e nalguns países de Leste, o exemplo frutificou
serva que por cada 1 oo.ooo internamentos o nú- e diferentes autores apresentam estatísticas com as
mero de úlceras perf u radas foi de 13,9 em x9 2 9 e quais defendem a atitude ressecionista apesar dos
<le 78,3 em 1938.
números de mortalidade que reputamos excessivos.
ALLEN e WELCH (Massachusetts Hospital),
Adeante referiremos em conjunto os melhores
1
94 2 • referem que 20 por 1 o o do total de doentes trabalhos conhecidos.
A
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
lli 1
•
,•
..
.
Rl:VJS f'A CLJNICA ESPAÑOLA
Pelo contrano, na Inglaterra, na América, na
Argentina, a grande maioria dos autores continuou
a mostrar-se partidária das ｯｰ･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
conservadoras, pelo receio de uma prouáuel maior mortalidade
de exerese praticadas em ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
de
em ｯｰ･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
urgencia.
Assim, por exemplo:
WILLY-MAYER (Lenox Hill Hospital) praticou
apenas tres vezes a ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
em 1 04 ｯｰ･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
por
úlceras perfuradas.
lLLINGWOORTH em Inglaterra (1 944) náo cheda ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
nas
ga mesmo a considerar a ｩｮ､｣｡ｾ￡ｯ＠
páginas que consagra ao tratamento das perfuraｾ￳･ｳ＠
ulcerosas gastro-duodenais, e esta mesma atitude é definida por muitos outros autores de lío gua inglesa.
BALFOUR, urna das maiores auctoridades do
mundo em cirurgia gastrica, elogia o resultado de
algumas séries de ｲ･ｳｾ￳＠
publicadas, nas quais os
melhores autores apresentam urna mortalidade de
5 por 1 oo, mas insiste na provável melboria de resultados imediatos pela prática da ｯｰ･
ｲ｡ ｾ￡ｯ＠
mínima.
PAVLOWSKY (Buenos Aires, 1941 ). comentando
a estatística de YUDINE (de 1 9 3 1) , escreve:
"A-pesar-de que os resultados afastados da gastrectomía podem ser no conjunto muito superiores
aos da gastro-entero-anastomose, pode defender-se
esse critério na ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
a frío; porém, na úlcera
perfurada náo creio. ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
por ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
e náo
tendo urna boa experiencia da gastrectomia. os resultados da simples sutura sáo mais ou menos
primordial
iguais. Para gastrectomizar, é ｣ｯｮ､ｩｾ￡＠
que se tenha urna boa experiencia dessa ｯｰ･ｲ｡
ｾ ￡ｯＬ＠
para saber eleger a técnica que mais convenba a
cada caso e que se actue num ambiente disciplinado
para tal ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
("team" cirúrgico treinado, análises completas de laboratório, etc.).
"Para !á da oitava hora de ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
náo é
possível por enquanto defender a gastrectomia como
ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
de ･ｬｩｾ￡ｯＬ＠
ainda em ambientes preparados
e em m á os bem experimentadas."
Por ｯｰｳｩｾ￡＠
a estas últimas opinióes e de acorde com a ｯｲ￭･ｮｴ｡ｾ￡＠
YUDINE-DUVAL, aliás já defendida entre nós por CARNEIRO DE MOURA. a
ｯ＠
nossa conduta opta deliberadamente pela ｲ･ ｳ･ｾ￡
primitiva sempre que as ｣ｯｮ､￭ｾ￳･ｳ＠
gerais do doente
o permitam.
Digamos desde já que estas ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
gerais,
apreciadas com o rigor que adeante referiremos, permitem de facto, na· grande maioria dos casos, a
ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
primária. A seguir descrevemos o que pen samos e o que fazemos.
nos pareO QUE PENSAMOS. - Duas ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
cem necessárias para que urna ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
de exerese
se justifique:
r." Urna fraca mortalidade ｯｾ･ｲ｡ｴ￳ｩＮ＠
2." A ｯ｢ｴ･ｮｾ￡＠
de resultados que, pela sua qua lidade, justifiquem a importancia da ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｎ＠
:b evidente que a qualidade do resultado obtido
ou a obter constitue o objectivo primordial de toda
a ｩｮｴ･ｲｶｾ￡ｯＮ＠
Esse objectivo em cirurgia gástrica e
nas mais freqüentes das suas ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳＬ＠
obtém-se
boje, preferivelmente, por ｯｰ･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
de exerese
larga.
A q ualidade da cura justifica, pois, sobejamentt
preferencia dos métodos de ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
ｾｭ＠
ｲ･ｬ｡ｾｯ＠
quaisquer outros. desde que a mortalidades ope1,
tória náo ･ｮ｣｡ｲｾ＠
as suas possibilidades.
Em cirurgia de urgencia, porém, a escolha de
métodos operatórios náo se baseia semente em a¡.
gumentos de fisiopatologia, mas ainda, e sobretudc
na ｣ｯｮｪｵｧ｡ｾ￡＠
das possibilidades técnicas de execu
ｾ￡ｯＬ＠
com as de resistencia do operado.
De facto, a cirurgia de urgencia é condicionae;
por vários factores, fa zendo-a diferir por vezes e
cirurgia a tempo, com referencia as mesmas ｡ｦ･｣ｾ＠
O mais importante destes factores é o que se ｴｲｾ､＠
pelas precárias ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
gerais do doente, portad1
da ､ｯ･ｮｾ｡＠
inicial e da ｣ｯｭｰｬｩ｡ｾ￡＠
que motiva a u:
gencia terapeutica: esta, determina urna série de JK
ｴｵｲ｢｡ｾ￳･ｳ＠
circulatórias, infecciosas, tóxicas, etc .. q
comprometem em grau maior on menor a resisten(
geral do operado.
Urna ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
urgente comporta sempre du ·
causas agravan tes: em primeiro lugar o ､･ｳ｣ｯｮｨ
ｾ＠
mento quási total das ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
anteriores de ｲ･ｾ＠
tencia do doente e a impossibilidade de qualqu
ｰｲ･｡ｾ￡ｯ＠
pré-operatória : cm segundo lugar a e
ｭｩｮｵｾ￡ｯ＠
imediata da sua resistencia a ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｌ＠
pi
｡ｧｲｶｾ￡ｯ＠
trazida ao seu estado anterior por efe
da ､ｯ･ｮｾ￡＠
adicionada.
A) Os factores constitucionais cujo valor fun•
nal se desconbcce e que pesam na decisáo operator
pelo que podem influir na resistencia do operaa
presumem-se táo semente pela idade do doente, a:
pecto geral, grau de obesidade, relato de doenc
anteriores, exame somático geral e urna sumar
análise de urinas sempre praticável.
B) Os elementos de ｡ｧｲｶｾ￡ｯ＠
trazidos pt
facto da ｣ｯｭｰｬ
ｩ ｣｡ｾ￡ｯ＠
adicionada (oeste caso a p¡:
ｦｵｲ｡ｾ￡ｯ＠
ulcerosa) e o grau de gravidade in eren
a própia lesáo causadora, avaliam-se ou presumerr
se em ｦｵｮｾ￡ｯ＠
de :
a) Número de horas de ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
b ) Séde e natureza da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
(úlcera ag¡
da, úlcera crónica, úlcera cancerizada, cancro pe·
furado, úlceras múltiplas).
e) Dimensóes do orifício da perfura<;áo.
d) Estado de ｲ･ｰｬｾ￡ｯ＠
ou de vacuidade ｧｾ＠
tricas no m omento da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
e) Quantidade de líquido derramado. con>
qüencia imediata dos dois elementos ｡ｮｴ･ｲｩｯｾ＠
variando na razáo directa dos mesmos.
f ) Qualidade do líquido derramado e cong
qüentemente flora do derrame peritoneal. Estero:
gos de estase ou com acidez diminuida. condicii
nam mais exaltada virulencia do derrame abdr
minal.
De todos estes factores. o que mais importa pll
a ｡ｶｬｩｾ￡ｯ＠
do risco operatório é o horário da pe
f urat;áo. De urna maneira geral. a mortalidade at
menta na razáo directa do número de horas d<
corridas. A ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
do método operatório qc
convém a cada caso deve deduzir-se do conjunto n
elementos que citamos, .Principalmente daquele qt
se refere ao número de horas decorridas desde
momento da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
Ainda sob esse aspect;,
este argumento nao é decisivo, como veremos .
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ｔｯｾ＠
XVIII
NOKERO 3
GASTRECTOMJA DE URGENCIA
. . dos nossos operados, em· que
foi julgado
ma10na
· d'
oportuno fazer urna gastrectomia ¡me tata, apresentava com afeito menos de 8 horas; em compenｳ｡ｾ￡ｯ＠
e o
0 caso 14 foi operado com 1 6,30. ｨｯｲ｡ｾ＠
caso 17 com 2 3 horas (em qualquer deles nao se
trata va de úlceras cobertas; ambos apresentavam
.
abundante líquido peritoneal).
A séde e a natureza da lesao perfurada tmportam
com evidencia na ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
do método operatório; urna úlcera crónica, calosa, ｡ｳｾｮｴ､ｯ＠
ｮＮｵｾ｡＠
base de larga e extensa ｩｮｦｬｴｲ｡ｾ￡ｯＬ＠
｣ｯｮｳｴｬｵｾ＠
t.ndt｣｡ｾ￡ｯ＠
quási imperativa para urna ?astr:cton;ua ｾｭ･ﾭ
diata, particularmente se a sua ｳ･ｾ＠
for ｧｾｳｴｮ｣｡＠
e
pré-pílórica. Pelo contrárío, urna ｟ｵｬ｣･ｲｾ＠
nao calosa de dímensoes mínimas, podena faCilmente ser
su'turada se as ｣ｯｮ､ｩｾ･ｳ＠
gerais impedissem a operaｾ￡ｯ＠
de exerese.
. .
.
.
Em resumo: os factores constttucwnats antenares mormente a idade do doente, e os sinaís físicos
act,uais, constituem urna "expressáo clínica determinada", que o cirurgiáo apreciará, de ac6rdo. com
Esta visáo de conJun:o
o horário da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
permite-lhe urna primeira ｯｲｩ･ｮｴ｡ｾ￡Ｎ＠
pré-operatoria e decide da natureza da anestesta. No decur, o
da ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｌ＠
os elementos anatómicos e fisio-pato·
lógicos que citámos com referencia a séde, natureza
e dimensoes da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＬ＠
quantidade e qualidade
de líquido derramado e presumível praticabilídade
técnica, completaráo a decísáo pré-formada ou modificá-la-háo a tempo, com referencia ao método
operatórío que melhor convenha a cada caso.
Desta forma, nós elegemos dois métodos funda mentais: sutura simples da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
e gastrectomia extensa; oprimeiro des tes métodos pode ser
eventualmente completado (para nós o caso é excepcional) por urna gastro-jejunostomia complementar.
O ｰｲ￭ｭ･ｩｾ＠
método, o de sutura simples, é para
nós apenas um método de recurso: aquele que as
｣ｯｮ､ｩｾ･ｳ＠
precárias do doente podem impar como
única sol ｵｾ￡ｯ＠
cirúrgica; o segundo, o de gastrectomia ampla, constitue a terapeutica racional e radical de todas as ｰ･ｲｦｷ｡ｾｯｳ＠
gastro-duodenaís. O seu
"valor a distancia" é incontestáuel porque realiza
de urna só vez o objectívo final da ￭ｮ､｣｡ｾ￡ｯ＠
terapeutica; e indiscutível porque a ｳｩｴｵ｡ｾ￡ｯ＠
anatómica
atingida náo se coaduna com a hípótese de métodos conservadores. O seu "valor imedíato " aínda
náo foi suficientemente considerado, mas ternos razoes para acreditar que a supressáo total da zona
infectante seja ainda nestes casos a melhor maneira
de condicionar a regressáo ou supressáo da infec ｾ￡ｯ＠
peritoneal.
Náo será fácil apreciar em que medida a simplzs
ｳｵｾｲ｡＠
da ｬｾ･ｲ｡
Ｌ＠ mesmo a mais cuidada, possa perdo processo de ｩｮｦ･｣ｾ￡ｯ＠
peritomitir a ｣ｯｮｴｭｵ｡ｾ￡＠
neal; .mas parece-nos que a supressáo completa do
foco mfectante representado pela úlcera, contribue
eficazmente para a regressáo e melhoria dos sintomas locais, ou seja da ｲ･｡｣ｾ￡ｯ＠
peritoneal.
O único argumento que restringe naiguns casos
o seu emprego, é o da gravidade imediata da interｶ･ｮｾ￡ｯＬ＠
se a compararmos com a facilidade tam?ém _imediata, da simples sutura ; e ·d igo facÍ!idade
ｾｭ･､ｩ｡ｴ＠
da simples sutura. porque distingo o conＱｾ＠
1M
ceito de facílídade tecmca do ｣ｯｮＺｉｴｾ＠
mais amplo t
maís complexo de facilidade ｴ･ｲ｡ｰｵｬｾＮ＠
•
·
ｮｾｯ＠
se
B evidente que tecnicamente os_ ｭ･ｴ＿､ｯｾ＠
compara m, como é evidente que a Clrurgia gastn:a_de
exerese sobretudo a de urgencia, requere ｣ｯｮ､Ｑｾ･ｳ＠
de ｴｲ･ｩｾｯ＠
e de dominio técnico sobejamente .:ort?-provadas. Tem particular importancia ｾＮ＠ ｾｸｰＮ･ｮ｣｡＠
do círurgíáo e o adestramento ＿ｾ＠
sua equtpe ;1·
rúrgica , porque náo é semp_re facd ressecar urna ulcera duodenal distante do pdoro e assentando numa
zona calosa e de ｩｮｦｬｴｲ｡ｾ￡ｯ＠
por vezes bastante ex• .
tensa.
Dentro destas ｣ｯｮ､ｩｾ･ｳＬ＠
a dificuldade terapeutlca
reside essencialmen te na justa e criteriosa escolha
dos casos a operar por um ou outro método. ｾｳ＠
｣ｯｮ､ｩｾ･ｳ＠
gerais de resistencia do doente a ｯｰ･ｲ｡ｾ
Ｎ＠
que se definem pelo somatórío ､｟｡ｾ＠
｣ｯｮ､￭ｾ･ｳ＠
prévtas
(náo urgentes) com as do horano da cnse e .grau
de ･ｶｯｬｵｾ￡＠
toxí-peritoneal, tem de ser apreciadas
com perfcito senso clínico.
Em cirurgia gastro-duocl<enal rtáo urgente, o
cirurgiáo opta p or um método cujas razóes de ordem anátomo-fisiológíca aceita como melhores; os
argumentos que possue convencem-no contra urna
eventual mortalidade, sempre diminuta. Pelo contrário, em cirurgia gastro-duodenal de urgencia,
a responsabilidade moral assume aspecto mais vasto, pela ra záo evidente da possível ｡ｴ･ｮｵｾ￡ｯ＠
do
risco, por ｲ･ｳｴｩｾ￡ｯ＠
da ｡｣ｾ￡ｯ＠
círúrgica ao límite do
indispensável.
Só urna con ｶ￭｣ｾ￡ｯ＠
forre pode levar o círurgiáo
a urna decisáo ousada, conscio das suas próprias
responsabilidades e das ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
de resistencia do
d.oente.
Sob este aspecto o círurg1ao assume, na sua
maior acuidade, urna ｰｯｳｩｾ￡＠
delicada, que ｪｵｾｴｯ＠
se toroa encarecer, pela gravidade e responsabilidade que acarreta a sua decisáo. Importa ponderar
cm toda a sua extensáo e magnitude o sentido
moral de urna decisáo que transcende as retinas
normais da responsabilidade cirúrgica.
Náo é tal vez sem determinada razáo que meio
mundo se apóe, como vimos, as preferencias reseccionistas. Para fundamentar as razoes dos que as
professam, é necessário o argumento decisivo dos
resultados e na realidade, na maior parte das estatístícas conhecidas, a expressáo dos números náo
é nem sugestiva, nem convincente.
T'oda a ｩｮｴ･ｲｶｾ￡ｯ＠
comporta um ｲｩｳ｣ｯｾ＠
é
evidente- mas, em ｣ｯｮ､￭ｾ･ｳ＠
delicadas de execu- '
ｾ￡ｯＬ＠
pode presumir-se que o doente que sucumbe
por efeito de urna ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
complexa, possa ter sido
precisamente um dos que se teriam salvo sob urna
ｩｮｴ･ｲｶｾ￡ｯ＠
mínima. Por outras palavras: a exe｣ｵｾ￡ｯ＠
de urna ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
laboriosa num doente cnja
resistencia pode estar diminuida pela complica<;áo
presente, pode conduzir a um ínsucesso que a lógica prpdencia da ｩｮｴ･ｲｶｾ￡ｯ＠
mínima teria talvez
podido evitar.
A dualidade de conceitos que envolve neste caso
a ｡｣ｴｵｾ￡ｯ＠
cirúrgica, deve pesar na ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
da
atitude a seguir, com a ponderada reflexáo que rcquere imprescíndivelmente urna decisáo operatória
sem recurso.
Os argumentos que apresento náo sáo no entan -
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ﾷ
.:.t!"-
•
..
ｾ＠
..
-
REVISFA CLINICA ESPAROLA
166
to destinados a comba ter a ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
radical;. sií_o
pelo contrário elucidativos para urna preferencia
que se deve fazer ponderada e ･ｳ｣ｲｵｰｬｯ｡ｭｮｴｾＮＬ＠
Um ponto nos parece fundamental: a obedtencía do critério cirúrgico do operador ao senso comum do cirurgiáo.
Quaisquer que sejam as preferencias técnicas do
executor, o seu entusiasmo náo deverá nunca vencer o seu escrúpulo; a sua ousadia náo dominará a
prudencia, para que a sua consciencia_ na justa ｾｰｲ｣ﾭ
｣ｩ｡ｾ￡ｯ＠
de algum caso fatal, náo vacde numa tntcｲｯｧ｡ｾ￡＠
em suspenso.
PAVLOVSKY citando alguns dos casos fatais da
imponente estatística de Yudine (o maior ressecionista de urgencia de todo o mundo) pregunta, e
fa-lo com razáo, se a terapeutica conservadora, aplicada aos cassos que citou, náo p oderia ter melhorado
ainda os números de 1 1,2 é 8,9 por 1 oo das suas
mortalidades apresentadas.
O caso núm. 5 da nossa ･ｸｰｯｳｩｾ￡＠
(o único falecido) mereceu-nos o mesmo raciocínio, mas acreditamos que a extensáo da ｩｮｦｬｴｲ｡ｾ￡ｯ＠
peri-ulcerosa
e a imediata proximidade a montante, de outra
úlcera também calosa e muito extensa, impediam
urna ｳｯｬｵｾ￡＠
operatória diferente da que seguimos,
que oferecesse garantía imediata. A nossa conscienｾｩ｡＠ encontrou um forte apoio na opiniáo autorizada
de um dos nossos mais categorizados cirurgioes, em
cujo ｳ･ｲｶｩｾｯ＠
o doente se encontrava no momento
do acidente.
Dissemos em princípio que a qualidade da cura
justifica sobejamente a preferencia dos métodos de
ｲ･ｳｾ￡ｯＬ＠
mesmo em cirurgia de urgencia, desde que
a mortalidade operatória náo ･ｮ｣｡ｲｾ＠
as suas possibiladedes.
Assim, somos um participante convicto dos métodos de ｲ･ｳｾ￡ｯＬ＠
mas náo um ressecionista obstinado. A nossa ｣ｯｮｶｩｾ￡＠
provém da qualidade dos
resultados obtidos em cirurgia urgente e náo urgente e da escassíssima mortalidade conseguida num e
noutro caso.
Ternos dito sumariamente o que pensamos; va mos resumir agora o que fazemos.
gastro-duodeA nossa estatística de ｰ･ｲｦｵ｡ｾｯｳ＠
nais em peritoneu livre compreende 4 7 casos observados nos últimos 5 anos. Todos estos casos.
excepto um, foram operados.
Nos 46 casos operados, verificaram-se:
de úlceras duodenais.
de úlceras gástricas.
de úlcera peptica post-gastro-jejunostomia
de úlcera peptica post-gastrectomia .
24 ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠ｰ
20 ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠ｰ
1 ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
｟ ｲ｟ ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
1942 ...
1943 - 1944 .
15 agooto lit
Sut u ra simples .
gastro-jejunost.
Gastrectom ia
Sutura simples .
.
1 5 casos ) Sutura
gastro.jej unost.
Gastrectomia
8 casos) Sutu ra
+
+
•
1
46 casos
Dos 46 casos operados por todos os porcess01
curaram-se 38 (82,7 por 100), e faleceram oito,·
que dá urna mortalidade global de 1 7·3 por Ioc
As ｯｰ･ｲ｡ｾｳ＠
realizadas foram:
Sutura simples o u sut.
+ gast. - jejun.
Gastrecromias
112
1
9 casos
cu·u
( 7 falec:d;
2
7 casos (
\ 2
46
6 curu
1 bi«id·
46
SUTURAS. - Os sete doentes simplesmente s:
turados (ou sutura
gastro-jejunostomia) e falt.
cidos, aprescntavam respectivamente o seguinte h<>
rário: 8, 9· ro, 11, 18, 24 e 29 horas de perfun
ｾ￡ｯＮ＠
D estes, tres faleceram precócemente de ｣ｾｬ｡ｰｳＺ＠
cárdio-circulatório; um de bronco-pneumoma a:
sétimo día ; dois de peritonite localizade resp«l!vamente aos sete e nove días de operados e um dt
abcessos sub- frén ico e hepático 7 5 di as depois m
+
ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｎ＠
Os doze doentes curados por simples sutura (o¡
sutura
gastro- jejunostomia) tivera m alta ent:
12 é 44 días.
+
GA.STRECTOMIAS . - Os 2 7 gastrectomizados !k
urgencia que constituem o motivo e a razáo desu
･ｸｰｯｳｩｾ￡Ｌ＠
seráo descritos adeante pormenorizada·
mente. Todos se curaram, excepto um.
Se o número global permite, a ｳ･ｭｬｨ｡ｮｾ＠
dt
outros autores, establecer percentagem de mortali·
da de, diremos que a nossa é de 3, 7 por 1 o o, o qut
equivale a urna das mais baixas mortalidades dt
que ternos conhecimento.
Os elementos mais importantes da sua observaｾ￡ｯ＠
sáo os que resumimos no quadro n.o 1.
Sexo. - Todos os doentes gastrectomizados,
excepto dois, sáo do sexo masculino.
ldade.- As idades variam , como vimos, entrt
r6 e 53 anos.
D oentes com menos de 20 anos
Doentes entre 2 z e 3 o anos .
Doentes entre 3 1 e 40 anos .
D oentes entre 41 e 5o anos .
Doen tes com mais de 5o anos
9
10
46
.•
Durante este período de 5 anos o nosso procedímento náo foi uniforme; a ･ｶｯｬｵｾ￡＠
no sentido
de ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
larga estabeleceu-se progressiva mas resolutamente em anos sucessivos, pela ｣ｯｮｳｴ｡ｾ￡＠
dos resultados obtidos, como se resume do quadro
seguinte:
1939- 1940.
1 94' · .
1o casos
13
｣｡ｳｯｾ＠
ｾ＠
S utura simples .
Sutura
gastro-jej unost
Gastrectomia
Sutura simples .
Sutura
gastro-jej}lnost.
Gastrectomia
+
4
+
3
4
2
2
8
Número de horas. - O número de horas decorridas desde o momento da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
até a ｯｰｾｲ｡ﾷ＠
<:;áo varia entre 2 e 2 3 horas. N este ú!umo
(caso I 7), assÍstÍmos a ･ｶｯｬｵｾ￡＠
progressiva doJ
síntomas, porque o doente internado durante U!ll
período de 1 8 horas, se opunha terminantementt
a ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｌ＠
preferindo morrer a consentir em set
operado scm a ｰｲ･ｳｮｾ｡＠
da família que se encon·
trava ausente; removido este impedim.?nto e de·
cididos pela ｩｮｴ･ｲｶｾ￡ｯ＠
mínima, optámos P!J¡
gastrectomia já no decurso da própria ｩｮｵｲｶ･ｾ｡ｯ
Ｎ＠
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
QUADRO N.•
z ....
1
e- o
¡;:: 11:
ｾ ＠ｯ
Número de
N.• de arquivo do
Banco do
ordem Hos pital de
S. J osé
-
ｍ｡ｾ｣ｵｬｩｮ
14.4ti6
9
10 1 15.051
11
15.132
))
Sede da
ｰ･ｲｬｵ｡ｾａｯ＠
))
))
31
53
49
l)
))
1
))
))
ａＮｾ＠
l)
A. P. R.
M.F. M.
))
))
c. o.
»
J. J. F ..
L. J. R.
))
))
V. \'
A. R. P.
))
))
A. V.
1J. P . . .
35
31
30
21
))
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
))
.
))
1
35
23
40
28
51
31
50
42
36
37
46
38
39
29
28
16
... =:;
ｏｰ
-Si m
22
29
41
26
))
A. P. N. l
C. P.
V. L. S.
H. P.M.
A. B...
A R. P.
1
))
M. L.
J.
1
))
J...
.\.M.
L. A. F.
ｯ＠
))
G.R.M.
R. G ...
A. C. ..
A. B...
F.
Jdade
o>l
Número de
horas decorrido até
ll opera<;Ao
1
A. J. O.
J. c. ..
J. S. . . 1
1 10.273
12.330
13.057
13.396
13.715
5
13.759
6
7
14.25:1
8 1 14.R81
1
2
3
4
12 1 15.392
13
15.431
14
14.460
15 1 17.000
16
16.097
17
17.100
18
213
19 1
212
20 1
25-!
21
602
22 1
802
23
1.316
24
1.447
25
1.621
26
1.816
27
2.290
Sexo
ｾｯｭ･＠
Antecedentes
gáslricos
1
Duodenal, face anterior, calosa
,
))
))
))
»
))
))
))
G,30
))
,
))
))
))
))
>)
))
»
))
))
))
))
))
»
l)
l)
•
))
))
Pequena curyatura, penetrante no
1 pancreas.
Úlcera péptica post-gastrectomia
Duodenal, face anterior, calosa
Gástrica, face anterior
Duodenal, face anterior, calosa
1
Pequena curvatura
Pequena curvatura, alta
))
))
))
Duodenal, face anterior, calosa
))
»
))
))
»
•
Pequena curvatura
Pequena curvatura, muito alta
Duodenal, face anterior, calosa
))
))
l)
))
•
))
»
))
))
))
l)
))
1
1
3,30
5
3,30
5
»
))
1
1
5
))
))
l)
))
))
))
»
•
»
))
))
realizad a
Polya
3,30
2
1
1
1
1
1
H: fmeister-Finstcrer
..
»
))
))
))
))
))
))
4
11
i)
»
1
,,
))
"
))
•
))
))
i)
"
))
))
))
Raqui- Percaína
))
))
))
))
))
))
))
))
»
))
»
))
»
Ａ ｾ ｴ･ｲ＠
))
))
Raqui-Percaína
))
»
))
))
))
))
))
))
))
•
))
Raqui-Novocaína
))
Raqui-Percaina
))
))
))
))
))
))
))
))
))
))
))
JI
"
))
Novocaína
:::0
C}
.
ttl>
ｾ＠
()
.......
ｾ＠
))
))
+ Eter.
e:::
»
))
ｒ｡ｱｵｾＭ
g
))
Éter
))
ｾ＠
S:
))
))
))
o
))
))
Pauchet (goteira)
Hofmeister-Finsterer
;j
h1
()
...,
))
))
,,
C}
ｾ＠
V¡
Raqui- Novocaína
Raqui- Percaína
»
))
))
4,30
»
»
»
-
Falecido (shock, 21- h .)
Curado
))
))
ｾＭ
Curado
))
<!
1
f:ter
Raq ui - Percaína
Éter
Raqui- Percaína
))
llof.-Finst. e Apendicectomia.
Hofmeister- Finsterer
-
---
))
))
16,30
7
3
23
6
3,30
7
2,30
4,30
5
))
-- - -
Res ultado
))
4
;)
Anes tesia
--
--
;)
4
))
))
1
..
))
1
-
))
Pequena curvatura, úlceras múltiplas
Duodenal, face anterior
Gastrica, face anterior
Duodenal, face anterior, calosa
))
･ ｲ｡ｾａｯ＠
1
))
....
CJ)
-.l
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
•
REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
168
antmados pela ｭ｡ｮｵｴ｣ｾ￡ｯ＠
das ｣ｯｮ､ｩｾ･ｳ＠
cárdiocirculatóriJs sob terapeutica adequada ininterrupta.
O docnte curou com a mesma facilidade de todos
os outros, sem a menor ｣ｯｭｰｬｩ｡ｾ￡＠
post-operatória.
O caso núm. 14 apresentava-se com 16,5 horas
de ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＮ＠
Observado inicialmente por um médico local recebera a nefasta ｩｮｪ･｣ｾ￡ｯ＠
de morfina
que lhe retardou até ao día seguinte a observamais
acertada de um segundo médico que o enviou ao
ｓ ･ｲｶｩｾｯ＠
de Urgencia. Curou igualmente pela opeｲ｡
..
ｾ￡ｯＮ＠
Sede. - As lesoes gastro-duodenais perfuradas
que motivaram as 2 7 gastrectomias de urgencia ,
sáo as seguintes:
Duodenais .
Gástricas pequena curvatura
Gástricas fa ce anterior .
Pepticas post-gastrectomia
16 agost<> 19¡¡
muscular muito intensa no ep:gastro e hipocondrio diretto
menos acentuada na fossa ilíaca dircita e quási náo existentt
nos quad·antes csquerdos. Ligciro apagamento da massicez h;
pática.
P., 76: T., 36.4": Tensáo. r6/7: J. 0 .. 6.
ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
a séptima hora. Raqui -percaína. úlcera calosa ､ｾ＠
duodeno, distando cerca de 3 cm. do píloro, apresentando urna
ｰ･ｲｦｵ｡ｾｪｯ＠
de cerca de 6 mm .. irnpe rfeitamcnte tarnponada
pela fac e inferio r do fígado. Pequeno epiploon e ｬｩｧｾｭ｣ｮｴｯ＠
htpato-duodenal de considerável espessura. infil t rado e duro
Gastro-duodenectomia partindo do estómago para o duodeno.
ｒ･ｳ｣ｾ￡ｯ＠
de cerca de 1 o cm. de pequcna curvatura e 1 5 cm. d¡
grande curvatu•a. Encerramen to do topo duodenal seccionado
a distancia da zona ulcerosa. depois de laboriosa diss ｾ､ｏ＠
duodeno-pa ncreática. Continuidade gastro-jejunal por H f.
meister-Finsterer. Encerrarnento lolal de parcde por plana¡
Alta curado, aos 1 9 dias.
17
7
2
A) ÚLCERAS DUODENAIS ( 1 7 casos) . - Todas
as úlceras duodenais perfuradas eram úlceras calosas pertencendo a face anterior do duodeno; algumas, situadas bastante longe do píloro, resultavam
tecnicamente bastante difíceis, como se comprecnde, pela sede e pelo facto ｾ｡＠ extensa zona de infilｴｲ｡ｾ￡ｯ＠
intersticial crónica, como por exemplo no
caso seguinte:
..
..•
Caso 2 0 . - ｏ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
hospitalar n.• 254 . A. R. P.
36 anos. Corticeiro. ｓｯｦｾｩｭ･
ｮ ｴｯｳ＠
gástricos ha 20 anos, representados por azias e dores tardías epigástricas (5 horas depois
das ｲ･ｦｩ
ｾｯ･ｳＩ
Ｎ＠ In icialmen te periodos dolorosos de 4 a 6 sernanas, alternando com acalmias de meses. Ultimamente dóru
irregula res sem periodicidade definida. O doente atravessava
no momento da crise dolorosa que a 11eguir se rtlata um período longo de acalmia.
Ontcm, dia 7-lll-1943, 3s 22.30 horas, estando a dormir,
foi bruscamente acordado por dor súbita em punhalada, na mctade direita do epigastro com ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
ascendente para o
ombro direito . Vomitos alimentares e ｧ･ｮｲ｡ｬ
ｩｺ｡
ｾ￡ｯ＠
rápida
da dór a todo o vcntre. A ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
dolorosa do ombro di ·
ｾ￡ｯＮ＠
reito manteve-se até ;ao m omento da ｩ ｮｴ ･ ｲｶ･ｮ
Temperatura , 36.5": p ulso, 88; tensáo, 16 / 9: l. 0., 5·
Abdomen: ､ｩｭ
ｩｮｵｾ￡ｯ＠
muito escassa d a ｲ ･ｳｰｩｲ｡ｾ￡ｯ＠
abdominal. Defesa local izada ao epigastro e hipocondrio direito. Des
apareci mento total da área de massicez hepática.
ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
em 8 -III-1943. as 5,30 horas (operado logo apoz
a sua entr;ada, i sexta h o ra de ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＩＮ＠
Raqai-percaína.
ｐ･ｲｦｵｾ｡￡ｯ＠
(4 mm.) de úlcera da fa ce anterior do duodeno .
A superficie calosa, dura e friável , apresenta dimensoes de um
tremO\O, situada a 3 cm. do pílo ro Edema de tóda a primet ra
ｰｯｲｾ￡＠
do duodeno e do inicio da segunda ｰ ｯ ｲｾ￡ｯ
Ｎ＠ Forte in -·
ｦｩｬｴｲ｡ｾ￡ｯ＠
do pequeno epiploon e da extremidade direit;¡ do li ｧｾｭ･ｮｴｯ＠
gastro-cólico onde se verificam numerosos gang!ioa
tumefa ctos.
da úlcera perforada
Gast roduodenectomia com ･ｸｴｩｲｰ｡ｾ￡ｯ＠
(10 cm. ao nivel da pequena curvatura : 16 cm. ao n ivel da
grande curvatura). Ａｮｶ｡
ｧｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
duodenal di fíci l. Restabeltd·
m ento da continuidade gastro-jejunal ante-cólica por imprat icabil idade do mesocolon transverso. Encerramento total por
planos. Alta em 30-IIl-1943• curado.
Em muitos casos foi necessário praticar um descolamento duodeno-pancreático meticuloso para
permitir urna ｩｮｶ｡ｧｾ￡ｯ＠
profuda, sempre bastante delicada:
Caso 15 . - ｏ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
hospitalar n.• 17.000. M. F. M.
28 anos. Barbeiro. Passado gástrico muito antigo. As 14 horas forte dór, de inicio brusco. no epigastro, co m irradia,áo
para o hipocondrio direito, impedindo de respirar. Defesa
Fig. 2
B) ÚLCERAS
mas merecem ｭ･ｮｾ￡ｯ＠
(9 casos).- Algu·
especial :
GÁSTRICAS
hospitalar n.• 8o2. J . P. (fcmi·
Caso 2 2 . - ｏ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
nino). 46 anos. Doméstica. As 3 horas da madrugada acor·
dou com fo rte dor no hipocóndrio esquerdo, irradiando parl
a regiáo umbilical e hipocondrio direito Um médico qutdl
observou as 7 horas prescreveu um purgante e um clism 1
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOMO
16!:1
GASTRECTOMIA DE URGfiNCIA
XVIII
NúJoWU> 8
limpeza. A dór abrandou, reaparecendo ｢ｲｵｳ｣ｾｭ･ｴ＠
as 13 horas muito mais intensa, com a mesma ｬｯ｣｡ｨｺｾＬ＠
fixando-se
mais tarde no epigastro, um pouco a esquerda da linha média.
Observámos a docnte as 17 horas: P .• 124: T., 36.5";
Tensáo, 12/ 8. Fortíssima contractura de todo o ventre. Apagamento total da massicez hepática.
ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
as 17 .50 horas sob raqui-neocaína (0,15), ampliada com éter para o encerramento da parede do vrntre.
ｐ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
de dimensóes de um lápis vulgar(!) no centro ､ｾ＠
ama zona calosa. formando um extenso bloco inflamatorio de
dimensóes de urna tangerina ao nivel da parte alta da pequena
curvatura gástrica. Pela sua face interna mucosa. a crateu
formada pela úlcera tem dimensóes tais que permitem a in-
･ｳｦ￳
ｲｾｯ＠
de ､･ｦ｣｡ｾ￡ｯＬ＠
dór súbita multo mtensa, de ｬｯ｣｡ｩｺｾ＠
mal definida, no ventre. com ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
para o ombro rsquerdo; esta ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
acentuou-se nas horas seguintes, consti ·
do; esta ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
acentuou-se nas horas seguintes, constituindo depois a principal sede da dor, bastante mais intensa
do que a dór epigástrica original.
Pulso' pequeno, a 112: T .• 36,6": Tensáo. Io.s/6.s:
l. o .. 2.
Defesa muscular generalizada a todo o ventre. Dór a pressáo na regiáo epigástrica. ｄ･ｳ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
da área de massicez hepática.
ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
as 1 7,1 5 horas. Anestesia geral pelo éter. Laparotomía mediana supra-umbilical. Abundante contéúdo gástrico no peritoneu. ｐ･ｲｦｵ｡ｾｯ＠
com o diámetro de um lápis
na parede anterior do estómago j unto da pequena curvatura.
de ｳｩｴｵ｡ｾ￡ｯ＠
bastante alta. A ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
é secundada por um.1
zona de ｩｮｦｬｴｲ｡ｾｯ＠
cartonácea formando um grande bloco de
dimensóu supenores as de urna tangerina, branco, duro, continuando-se com um pequeno epiploon da espessura de um
polegar. A úlcera vista pela face mucosa apresenta urna cratera
com cerca de 2 cm. de profundidade, semelhante a um dedal.
Abundantes ganglios volumosos ao longo da pequena curva•
tura e também sub e retro-pilóricos.
Gastrectomiz Hofmeister-Finsterer. Encerramento total do
ventee. Conservou-se a ｰ･ｾ｡Ｎ＠
Fotografias n.• 4 e 5·
Caso ＱＷ ＮＭ
Ｐ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
hospitalar n.• 100. J. J. F.
3 1 anos.
Pleurisia esquerda a 15 anos. Ha 1 3 anos internado no
hospi tal por abcesso pulmonar.
Fig . 3
｣ｲｯ､ｵｾ￡＠
das extremidades de dois dedos. Aderencias extensas a face anterior do pancreas, algumas das quais bastante
fortes, fibrosas, necessitando ｳ･｣ｾ￡ｯ＠
a canivete. Gastrectomia
em goteira (Pauchet) <le forma a extirpar na extensáo necessária toda a massa ｩｮｦｬ｡ｭｴ￳ｾ＠
cartonácea, peri-ulcerosa.
ｒ･ｳｾ￡ｯ＠
gástrica de 25 cm. ao nível da pequena curvatura.
3 o cm. ao nivel da grande curvatura. Enorme espessamento
<Id pequeno epiploon junto a foice da coronária estom.iquica.
ｃｯｮｳ･ｲｶｵ
Ｍ ｾ＠ .a ｰ･ｾ｡＠
operatória (fotografías n.• 1, 2 e 3) .
Post-operatono normal, sob o aspecto abdominal. Parotidite direíta ligeira, cedendo expontaneamente. Alta curada.
CasC? 2 1 . - ｏ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
hospitalar n.• 6o2. A. V .. 3 7 anos.
Motonsta. Passado gástrico antigo. Dór súbita as 9 horas da
o:anhá. ｏｰ･ｲ｡ｾ￡ｯＮ＠
as 1 ｾＮＳＰ＠
horas. P .. 120; T .. 36": Tensao, 1 5/ 8. Raq ｭ Ｍｾ･ｲ｣｡ Ｑｮ｡＠
Grande úlcera crateriforme da pequena cur;atuta, d1stando 6 cm. do píloro. O orificio ulceroso ao n1vel da face mucosa tem as dimensóes de urna rnoe､ｾ＠
de 50. cen_tavos. Dentro da cratera ulcerosa cabe largamente
ｾｯ､ ｟｡＠ a ｰｮｾ･ｴｲ｡＠
falange de um polegar. As dimensóes da perfu｢ｾ｡ｯ＠
ao ntvel da serosa peritoneal oorrespondem a um catire .18 ｃｨ｡ｲｾ･＠
Ｈｰｾｲｭｩｴ･＠
a passagem de um lápis). Gastrecde 1 o cm. de pequen a
tomra Hofmetster-Ftnsterer. ｒ･ｳｾ￡ｯ＠
｣ ｵｲｶ
｡ｴｾｲ＠
e 18 cm. de grande curvatura. Conservou-se a ｰ･ｾ｡＠
operatona. Alta, curado.
ｯ＠ hospitalar n.• 2 13 L J S R
Caso 1 8.- ｏ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ
50 anos
· ·
ha um ano. representadas
· · por
· . dó-.
res
. ; Que'x
. 1 as gastncas
pan6a1:stncas ｾｭ｡＠
hora. depois das ｲ･ｦｩｾ￳ｳＬ＠
por vezes acomalte
ds de vom1tos. ah mentares. Períodos dolorosos longos
rnan Q com acalmra
•
E
.
m 25 de fevereiro de 194 3, as II horas. durante Uffi
Fig. 5
Passado gástrico mal definido: dores abdominais de Jocahe horário variáveis. Enfartamentos post-prandiais e
az1as. Hematemese ha 5 anos.
. Em _:!?de janeiro de 1943. as 18 horas, subitamente, dor
ｶｲＮｯｾ･ｮｴｓｩｭ｡＠
no hipocondrio esquerdo com ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
secun､ｾｮ｡
Ｎ＠ a ｴｯ､ｾ＠
o ventre e ombro esquerdo. Passado pouco tempo
vom ttos aquosos, por último porráceos.
Pulso a roo; T .. 37:9": Tensao, n/18: l. O., 1 (Pa·
chon) · Na base do bem1torax esquerdo ､ｩｭｮｵｾ￡ｯ＠
do murｺ｡ｾ￡ｯ＠
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
170
•
15 agosto 1911
REVISTA CLJNICA ESPA!VOLA
múrio, fervores sub-crepitantes de pequenas bolhas, roncos e
sibil os.
D iir superficial e profunda em todo o ventre a ｰ｡ｬｾ￡ｯ＠
e percussáo. Contractura generalizada Massicez dos flancos.
Desaparecimento da área de massicez hepática.
Decidida a opera\áo imediata pelo cirurgiáo antecessor,
náo foi esta realizada por recusa terminante do doente.
As 1 6 horas de 2 8 de janeiro (portando 2 2 horas depois
.·
e¡=tgastricas urna a d uas horas depois das r efeÍ\Óes; períodO&
dolorosos de 4 a 5 semanas, alternando com ｰｾ￭ｯ､ｳ＠
de acaJ.
m ia variáveis. Náo teve hematemeses. Wassermann positivo.
Ontem (2 1 de novembro de 1 941) , as 2 3 horas, diir súbita no epigas.ro com estado sincopal; urna hora depois u111
médico local fezlhe urna ｩｮｪ･｣ｾ￡ｯ＠
de morfina; acalm ia aparen.
te; hoje (22 de novembro) observado por outro médico,
é-nos enviado com u ·gencia. Entra no nosso Servi\O as 14 , 30
e é operado as t5,3o. P. , to6; T. , S'7,4°; Tensáo, 17¡ 9
Defesa muscular acentuada. Forte sonoridade pré-htpática.
Opera\ao: Raqui-percaína. Perfura\áO de dirnensóes aproximadas 1 6 Charricre de urna úlcera do antro pilórico, no
centro ､ｾ＠
urna massa tumoral e inflamatória fortemente aétrente ao páncreas. Infihra\áo infiamatória dos mesos, especialmente do pequcno epiploon cuja espessura é de dois dedos(!)
Gastrectomia Hofmeister-Finstercr. Conservou -se a ｰ･ｾ｡Ｎ＠
Fotografias n. • 6 e 7. Encerramento total. Alta, cu rado.
Caso 11. - ｏ｢ｳ｣ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
4 9 anos. Carpinteiro.
hospitalar n .•
1 5.13 2.
L. A. F
Sofrimento gástrico apenas ha cinco meses. Hojc violen!¡
Fig. ti
Fig. 7
..
do inicio da sintomatologia já referida) , o estado geral agravara-se: forte contractura abdominal, pulso a 120, temperatura 38,1°.
As 1 7 horas ｯｰ･ｲ｡ｾ￡Ｎ＠
Raqui -percaína . Laparotomía mediana supra-umbilical. ａ ｳｰ ｩｲ｡ｾ￡ｯ＠
de 40 0 c. c. de con teú do
gástrico. ｐ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
de úlcera da fac e anterior do estómago
na parte alta, junto da peq uena curvatura; dimensóes aproximadas de urna lentilha , coberta por falsas membranas que
limitam em parte a sua permeabilidade. Pela face mucosa verifica-se depois que a úlcera era crateriforme, de dimensóes
aproximadas de um ｴ ｲ ･ｭｯｾＮ＠
calosa, apresentando em torno
urna larga zona de ｩｮｦｬｴ
ﾷ｡ｾｯ＠
da pareda gástrica. Gastrectomia
H ofm eister-Finsterer. Resse\áO de 1 o cm. de pequena curvatura e 20 cm . de grande curvatura. Drenage com rubber-dum .
Encerramento parcial. Alta, curado, em 2 1 de fevereíro
de 1 943 ·
Caso 14 . - ObS(!rva\áO hospitalar n .• 14.4ÓO. A . P. R .
40 anos. Marítimo. Sofre do estómago ha 12 anos; dores
crisc dolorosa no epigastro com sinais objectivos de pcritonite
generalizada. Ope:a\áO a quarta hora. Raqui-percaína. ú lcera
da pequena curvatura pcrfurada para a face anterior do estómago e p enetrante ao páncreas pela face posterior numl zona
bastante extensa. Gastrectornia Hofmeister-Finsterer. Dreno de
rubber-dum na cratc·a de penetra\áo pancreática. Encerramcn·
to parcial por planos. Alta. curado ao décimo di.a. Fotografia s n.• 8 e 9·
C) ÚLCERAS MúLTIPLAS. - 0 único caso fa·
lecido refere-se a úlceras múltiplas da pequena cur·
vatura:
Caso J · - ObS(!rVa\áO bospitalar n.• 13 .os 7· J . S. 41 anos.
Desenbador. Sofre do estómago ha muitos anos; internado
h a dois días n um ｳ･ｲｶｩｾｯ＠
de cirurgia para ser operadl). Du·
rante tiida a noite forte dór n o ep igastro; as 6 h oras da
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOMO XVIU
Nú)[&RO 8
GASTREC'I OMIA DE URGSNCIA
manhá cnse mais aguda, ｰｾｬｯ＠
que é chamado o médico dt
guarda que o envía ao ｓ｣ｲｾｩｯ＠
de Urgencia. .
.
Transferido e operado as 9 horJs. Anestesia geral pelo eter.
úlcera perfurada da pequena curvatura do estómago. Ma1s
acima, numa zona alta da pequena curvatura , outra úlcera nao
pcrfurada, formando grande nicho radiológicamente já diagnosticado. Abundante líquido de:ramado na cavidade abdominal. GJstrectomia Hofmc1stcr-Finsterer. Drenagem. Enccrr.1 mento parcial. Falecido por shock operatório dentro das pri
meiras 24 horas.
D) ÚLCERA PEPTICA POST -GASTRECTOMIA:
Caso ＱＲＮＭＰ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￡ｯ＠
hospitalar n.• 15.392. A. P. N.
35 anos. Pintor. Este caso merece, pelo seu interesse, um relato
especial que será feíto oportunamente em outra ｣ｯｭｵｮｩ｡ｾ￡＠
Na sua história, pouco vulgar, refere-se sucessivamcnte os seguintes cpisódios: úlcera duodenal; ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
de gastro- jejunostomia; úlcera peptica; ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
de gastrectomia; úlcera
peptica post-gastrectomia; ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
em pe:itoneu livre da
úlcera peptica; regastrectomia de urgencia com 4 horas de perｦｵｲ｡ｾ￡ｯＮ＠
Alta com cura operatória.
DIAGNÓSTICO.- Dos 27 gastrectomizados, 25
eram estranhos ao hospital; 2 estavam internado3,
em vésperas de ser operados, e um destes era doente
do nosso própio ｓ･ｲｶｩｾｯＮ＠
Todos os doentes apresentavam antecedentes de
sofrimento gástrico; a história clínica mais an tiga
data va de 18 anos; a mais recente, de 15 días.
Em quási todos os casos o diagnóstico de perfuｲ｡ｾ￡ｯ＠
impunha-se pela evidencia do "sindroma de
ｩｲｴ｡ｾ￡ｯ＠
brusca peritoneal".
As características particulares deste grande sindrama abdominal, referentes ao diagnóstico das
ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠
gastro-duodenais, seráo estudadas em
detalhe em outra ｣ｯｭｵｮｩ｡ｾ￡Ｎ＠
Queremos referir apenas, neste momento, que a
｡ｰｲ･｣ｩｾ￡ｯ＠
cuidadosa dos vários elementos desse
sindroma permitiu em quási todos os casos um
diagnóstico etiológico e topográfico.
Urna só vez houve erro de diagnóstie0: o caso 8
com a rubrica de apendicite, pela sede
foi ｾｰ･ｲ｡､ｯ＠
dommante da dor ao nível da fossa ilíaca direita ·
as Iesóes insuficientes do apendice e a natureza ､ｾ＠
líquido derramado orientaram imediatamente na exｰｾｯｲ
｡ｾ￡ｯ＠
da ｰｲｯ｢ｾｩｬ､｡･＠
imediata: a de perfuraｾ｡＿＠
duodenal. CUJa clássica ｩｲ｡､ｾ￡ｯ＠
dolorosa cammha ?e par .com ? .derrame peritonral ao longo
da gotelra paneto-cohca até a fossa ilbca direitil
O doente foi também apendicectomizado.
.
era assinalado
O m?I?ento exacto da ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
p_or quas1 todos os doentes com perfeita demarcaｾ｡ｯ｟［＠
num deles o :cidente produziu-se durante um
･ｳｦｯｲｾ＠
de ､･ｦ｣｡ｾｯＮ＠
Em dais casos a ｯｈｦｵｲ｡ｾ￡＠
･ｾｴ｡ｬ｟｣ｵＭｳ＠
algumas horas depois do exame rad!Olog¡co. Em todos os restantes a ､･ｭ｡ｲ｣ｾ￡ｯ＠
era
a qualqner ･ｳｦｯｲｾ＠
exacta mas nao ｣ｯｲ･ｳｰｾｮ､ｩ｡＠
corporal ou causa determmante averiguada.
OPERA<;AO: Anestesia.- Optámos em quásí
raqui-percaína (Quarella) de
todos os ｣｡ｳｯＭｴ｟ﾡＺ［＾･ｬｾ＠
ｾｵ･＠
ternos largu1ss!ma experiencia. Em tres casos
ztm?s raqui-novocaína, duas destas completadas
pe 0 eter. ｾｭ＠
quatro casos empregámos a anestesia
1 pelo eter; esta nem sempre permite urna respiｧ･ｲｾ＠
ra<;ao regular
- da ｵｮｴ｡ｾｯ＠ · · diafra
. . e calm a, t a1vez por ef e¡to
ｧｭ｡ｴｬｾＬ＠
causada pela proximidade e natureza da ｡ｦ･｣ｾｯＮ＠
171
OperafáO.- Todos os doentes foram operados
pessoalmente por nós, excepto dois que confiámos
ao nosso 1. 0 assistente a essa data, Dr. LEOPOLDO
LAIRES.
Usámos sempre a incisao mediana supra-umbilical, perfeitamente suficiente mesmo nos casos de
ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
alta do estomago.
rápida do conteúdo derramado,
Feíta a ｡ｳｰｩｲｾ￡ｯ＠
quási sempre em maior quantidade no flanco direito e ao longo da goteira parieto-cólica, procedemos a resse<,;áo imediata. Mereceram-nos particular
｡ｴ･ｮｾ￡ｯ＠
os encerramentos do couto duodenal e respor vezes difícil pela situapectiva ｰ･ｲｩｴｯｮｺ｡ｾ￡Ｌ＠
<)o profunda de algumas úlceras e pela maior extenssáo de duodeno a ressecar, como resuítado da
extensa zona de ｩｮｦｬｴｲ｡ｾ￡ｯ＠
cartonácea peri-ulcerosa.
Nalguns casos, para maior facilidade de descolamento duodeno-pancreático, procedemos a resse¡;ao
partindo do estomago para o duodeno, libertando
assim mais largamente a zona necessária para urna
ｩｮｶ｡ｧｾ￡ｯ＠
completa.
Ressecámos sempre a zona antral e urna parte
apreciável da pequena curvatura, restab.?lecendo a
continuidade na maioria dos casos por HofmeiterFinsterer, a que dávamos em geral a preferencia.
Nalgum as úlceras da pequena curvatura as resｳ･ｾ￳＠
foram necessariamente muito extensas, particularmente no caso 22 (mulher) cuja ｰｯｲｾ￡＠
ressccada media 25 cm. ao nivel da pequena curvatura
e 30 cm. ao nível da grande curvatura. Fotografía núm. ooo. A doente curou regularmente,
como todos os outros.
Náo empregámos em nenhum dos nossos doen tes gastrectomizados sulfamidoterápia local.
O post-operatório foi normal e curto em quásí
todos os doentes. A maioria teve alta entre 1 o e
20 días depois da ｯｰ･ｲ｡ｾＮ＠
Um doente teve ｣ｯｭｾ＠
ｰｬｩ｣｡ｾ￡ｯ＠
pulmonar que o deteve durante 28 días.
Um .outro urna parotidite ligeira. O caso 3 · único
faleCldo , refere-se a úlceras múltiplas da pequena
curvatura; foi operado com éter e faleceu com um
sindroma de shock dentro das primeiras 24 horas.
Os resultados inmediatos foram francamente
bons, perfeitamente sobreponíveis aos que obtemos
correntemente em cirurgia nao urgente.
. Os resultados a distancia, que ulteriormente venficarem?s, d.evem da mesma forma corresponder
aos da C1rurg1a da úlcera náo perfurada.
A ｣ｯｭｰ｡ｲｾ￡＠
dos resultados obtidos pela simda ｰ･ｲｦｵ｡ｾｯ＠
e pela gastro-pilorectomla, amda que nas máos do mesmo autor náo
tem ｳｩｾｮｦ｣､ｯ＠
prático, porque os doentes 'sobre
ｯｾ＠
qua1s ｭ｣ｾ､･＠
os dois processos terapeuticos náo
sa? c_omparave1s; diferem sobretudo pelo grau já
｡ｴｵｾｧＱ､＠
ｾ｡＠
･ｶｯｬｵｾ￡＠
progressiva da ｡ｦ･｣ｾ￡ｯ＠
e pela
razao log1ca, no que se refere a nossa prática, de
para a simples sutura uniramente
que ｲ･ｳｶ｡ｭｾ＠
os casos tard10s, com franca ･ｶｯｬｵｾ￡＠
peritoneal
ou ｯｾ＠ ｾ･＠
doentes bastante idosos ou com precárias
｣ｯｮ､Ｑｾ･ｳ＠
de estado geral.
Náo poderemos pretender comparar nos seus
ｲ･ｳｵｬｾ｡､＿＠
casos recentes em que praticamos urna
ｴ･ｲ｡ｰｵＱ｣ｾ＠
ousada mas radical e curativa, com os
casos tard10s ou extremos para os quais a ｳｯｬｵｾ￡＠
ｰｬｾｳ＠
ｳｵｾｲ｡＠
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
• • • o;
ｾ
Ｑ＠
,..
REVISTA CLINICA éSPAÑOLA
ＱＷｾ＠
•
cirúrgica teria ｦｯｲｾｳ｡ｭ･ｮｴ＠
de ser mtntma (e.
·a-pesar-de tudo, algumas vezes curativa. ｴｾｮＺ｢￩ｭＩ＠
.
A mortalidade dos primeiros é extraordmanamente inferior a dos segundos pela razáo da própria
ｳ･ｬ｣ｾ￡ｯ＠
dos casos e a despeito da enorme ､ｩｦ･ｲ
･ ｮｾ｡＠
da ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
realizada.
.
,
A única conclusáo que me parece evtdente e a
de que fómos o mais longe possível no aprovettamento dos casos susceptíveis de terapeutica radicaL
sem pecar por excesso como prova a baixa mortalidade obtida (3.7 por roo).
CONCLUSÓES
..
16 asro.to lit
reserva de todos os argumentos que referimac
inerentes a ｡ｰｲ･｣ｩｾ￡ｯ＠
de cada caso.
4 ." Finalmente, pratícada n estas condi<;oes,
ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
náo aumenta a mortalidade operatóri:
este argumento é - como diz Ledesma - a pedr;
de toque de todo o problema.
Para dar urna noc;áo de qualidade e volumt
reprodu zimos no quadro anexo as mais importan:
tes estadísticas de que tivemos conhecimento, pu.
blicadas até hoje na literatura mundial. referente¡
a ｲ･ｳｾ
ｯ･ｳ＠
gástricas de urgencia em perfurac;6es u!.
cerosas :
Quadro n. • 2 . - PERFURA<;ÜES DE ÚLCERAS CASTRO-DUO.
Para nós o problema terapeutica das ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠
DENAIS OPERADAS POR GASTRECTOMIA
deve ser encarado sob o tríplice aspecto da sua
sucessáo cronológica:
a) A diatese ulcerosa.
ｅｳｴ｡￭
ｾ ｴｩ｣｡ｳ＠
e mortalidades conhecidas
b) A entidade-úlcera, elemento mais objectívo
KIRSCHNI::R
2 L -4 o/o
da ､ｯ･ｮｾ＠
ulcerosa, constituindo por sí só, como USADEL .
C1t adaa po¡
3 2 ·9 •
L EDESlU
síntoma isolado, o ponto de partida provável de BARON .
18
»
(1 94-4).
»
autras complicac;óes, a1ém da perfurac;áo já rea- LEDESMA.
33 · 3
lizada.
:;¡ 1
BOHM
»
Citad a. po¡
e) A complicac;áo adicionada ao síntoma úl- RIEDER .
18 .s »
HANS NEUF.
EICHELTER
17
»
cera. ou seja a ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯ＠
e a sepsis peritoneaL
FE R. ( 19)8).
K UNZ.
7·5 »
consecutiva, causa de morte imediata.
17
(77 5 gastrn·
A ressec;áo primitiva de urgencia apresenta den- GRAVES (Nova Orleans)
tomias rt·
tro deste conjunto as seguintes vantagens:
un idas na•
r. • A supressáo completa do foco infeccioso
clínicas ah
más e ¡us
representado pela úlcera, mesmo suturada.
trí¡ca.s )
Náo será fácil apreciar cm que medida a simY UDINE .
8.9 »
ples sutura da úlcera possa permitir, pela ｰｲ･ｳｮｾ｡＠
da mesma, a ｣ｯｮｴｩｵ｡ｾ￡＠
do processo de infecc;áo KREUTER (N uremberg) .
2 I.4 » (em 8o gastrect. )
}
peritoneal. mas é lógico admitir, a maneira do que GERHARDT ( t.• Cl. Cir. Viena ). !8 » (em s6
}
»
14,8 » (em 54
se passa com outras lesóes sépticas. que a ressec;áo MARGOTTINI
)
»
NEUFFER (Lainz).
» (em 44
13·6
gástrica, suprimindo totalmente o foco infeccioso, HABERER ( Koln) .
}
10,3 D (em 39
facilite a pronta regressáo da peritonite pela livre PETERS (Viena) .
.. )
10 _ » (em so
.. )
KIRNMANN (Reval)
.
8,5 » (em 35
｡｣ｴｵｾ￡ｯ＠
das defesas peritoneais.
)
» (em 20
5
z.• A supressáo da própria úlcera e portanto a ODELBERG (Stockholm )
•
)
STOCKER (Breslau)
3, I » (em 3:;¡
•
supressáo do perigo que poderia subsistir, de nova
ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￡ｯＬ＠
de hemorragia. de degenerescencia can- NICOLAS, 1 1 ectomias sem mortalidade.
cerosa e até mesmo o da possibilidade, inenos con- CARAYNNOPOULOS e CHRISTEAS (Atenas), 1 3 ectomiu ¡em
siderado, mas repetidas veces verificado, de se poder
mortalidade.
deixar no estómago urna lesáo que seria já na realidade um cancro (num trabalho a publicar ulteriordo cancro do estómente, referente as ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠
Quadro n.• 3 · - PERFURA<;0ES DE ÚLCERAS GASTRO·
mago, relataremos dois casos de gastrectomia por
DUODENAIS OPERADAS POR GASTRECTOMIA
perfurac;áo de urna lesáo que macroscopicamente
presumimos ser urna úlcera e para os quais a anáEstatística pessoal :
lise histológica verificou a natureza cancerosa).
úlceras
duodenais
17
3 ." A intervenc;áo de exerese (com alcance etioúlceras gástricas .
9
patogénico visando a ､ｯ･ｮｾ｡＠
ulcerosa) sendo idénúlcera peptica post -gastrectomia .
tica a que teria sido feíta para a mesma úlcera nao
perfurada, quási anula o prejuizo trazido ao doente
Curados
pelo facto da ｣ｯｭｰｬｩ｡ｾ￡＠
urgente. A perfurac;áo,
Falecido
urgente desdobrara o proreclamando urna ｳｯｬｵｾ￡＠
27
blema inicial. criando duas étapes terapeuticas: a
Mortalidade
ｲ･ｳｾ￡ｯ＠
primitiva imediata reconstitue a posic;áo
3·7 %
anterior. conferindo apenas a perfurac;áo o pretexto (nalguns casos o mérito) da decisáo imediata .
este argumento pretenciosamente simplista nao
Julgamos poder interpretar urna notória diver·
é desmentido na nossa estatística.pelo grau de mor- gencia de critérios expendidos em livros e docu·
talidade atingido.
mentas de ｰｵ｢ｬｩ｣｡ｾ￡ｯ＠
recente.
Como quer que seja, urna única intervenc;áo reA maioria dos autores ingleses e americanos. por
salve o problema de úlcera e o da complicac;áo. sob exemplo, estabelece a ｩｮ､｣｡ｾ￡ｯ＠
sistemática da si!ll·
))
..
,
..
..• ..
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
fOliO XVIII
Núlll&RO 3
173
COLEC/STOPATJAS CRóNICAS CALCULOSAS
les sutura das ｰ･ｲｦｵ｡ｾ￳ｳ＠
gastro-duodenais, por
fe tratar de urna ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
que tero ｾ･Ｎ＠ ser executada _conforme acrescenta- por pratlcos c?m e;xperiencia relativamente ･ｳ｣｡ｾ＠
da .ｧｲ｡ｮｾ･＠
cuurg.a.
PAVLOWKY, na Argentma, dtz :
No . noss_o
meio cirúrgico, como em quási todos os mews ｣ｾﾭ
rúrgicos do mundo, a úlcera perfurada do estomago e duodeno deve ser operada em geral em
"guardias" ｨ ｯｳｰｩｾ
ｬ｡ｾ･
ｳＬ＠
on?e nem sempre se en'ontra urna expenencta sufiCtente para eleger a gasde ･ｬｩｾ￡ｯ
Ｎ Ｂ＠
.
trectomia como ｯｰ･ｲ｡ｾ￡＠
descentrahzadas. de
De facto, nas ｯｲｧ｡ｮｩｺｾ￳･ｳ＠
árurgia de urgencia, as diferentes guardas h<:spttalares sáo confiadas a técnicos menos expenentcs,
convém ser sóbrio de ｰｾ･ｮﾭ
e nessas ｣ｯｮ､ｩｾ￳･ｳ＠
ｾ￳･ｳＬ＠
ajustando p_ela melhor forma as posstbthda<ies ao fi.m em vtsta.
.
_
Pelo contrário, noutros sistemas de ｯｲｧ｡ｭｺｾ＠
em que se centraliza a urgencia, ?:finindo-a quás1
como urna ･ｳｰ｣ｩ｡ｬｺｾ￡ｯＬ＠
as ｣ｯｾ､ｴ･ｳ＠
ｾｯ＠
seu exerdcio podem beneficiar de urna ｭｳｴ｡ｬｾｯ＠
ｾ＠ ｾ･Ｎ＠
ｵｾ＠
apetrechamento completos e de urna ｯｾ＠ mats eqmpor ｾｵｲｧｴｯ･ｳ＠
de ampla
pes" de médicos ｣ｨ･ｦｩｾ､ｯｳ＠
experiencia. Só este SIStema, ｶｾｧ｟ｯｲ｡ｮ､＠
ｾｵｲｮ｡＠
orｧ｡ｮｩｺｾ￡ｯ＠
modelar, póde permt!u. a ｾｵ､ｭ･＠
a excelencia dos seus resultados. ldenttco e de facto o
anglo-an:eparecer pleno de autoridade da ｭｩｾｳｯ＠
ricano-canadiana que em I 943 vtsttou o ｳ･ｾｶｴｯ＠
de urgencia do Prof. SERGEI YUDINE (lnstttuto
Skilifossovski) . N ele se le: "A ｯｲｧ｡ｮ｟ｩＺｾ￡＠
､ｯ ｾ＠
ｳ･ｲｶｩｾｯ＠
de emergencia do Instituto Skthfossov:kt
é táo notável que YUDINE recebe as ｰ･ｲｦｵ｡ｾｯｳ＠
dentro de um período incrivelmente curto apoz o
acidente; YUDINE é firmemente de opiniáo que o
tratamento "por excelencia" des tes casos é a resｳ･ｾ￡ｯ＠
gastro-duodenal de urgencia, a qua! na sua
dínica obtém a notável mortalidade de pouco mais
de 4 por 1 o o. Nos maus casos em que só a sutura
foi possível. a mortalidade é tres vezes maior do
que nas ｲ･ｳｾ￳Ｎ＠
ｾｳｴ･＠
resultados sáo apreciados
em Londres - diz a missáo - como indicativos
da eficiencia dos ｳ･ｲｶｩｾｯ＠
de urgencia do Instituto
Skalifossovski e das possibilidades da cirurgia radical imediata num hospital de primeira categoría
sob urna ､ｩｲ･｣ｾ￡ｯ＠
possuidora de larga experiencia
(first-rate hospital with a very experienced staff) .
Seria desastroso, contudo, se tais medidas cirúrgicas
fossem adoptadas "the length and breadth of Great
Britain - the mortality of perfurated ulcer would
swell to a menacing figure". e acrescenta: "Yudine
é indubitavelmente "the most courageous gastric
surgeon, I ha ve never seen."
Da mesma forma os ｓ･ｲｶｩｾｯｳ＠
de Urgencia do
Banco do Hospital de S. José, centralizando a quási
totalidade da cirurgia de urgencia de Lisboa, tero
urna estatística que a muitos títulos se afigura como
n0tável. (Vide Boletín Clínico e de Estatística dos
Hospitais Civis de Lisboa, núm. 24. Outubro
1944. Dr. ARMANDO LUZES, Director do Banco e
dos ｓ･ｲｶｩｾｯｳ＠
de Urgencia: Conferencia sobre a estatística de 1 94 3.)
Os resultados que transcrevi sáo apenas os do
nosso ｳ･ ｲｶｩ ｾｯ＠ pessoal ; por outras palavras, sio os
que reunimos nesse grande ｳ･ ｲｶｩｾｯ＠
nos días em que
chefi.amos a su ｦｵｮｾ￡ｯ
Ｎ＠
ZUSAMMENFASSUNG
.A.uf Grund von 27 eigenen ｂ･ｯ｢｡｣ｨｴｵｮｾＮ＠
s.ieht
der Verfasser den Vorteil der sofortigen pnmtttven
Resektion bei Perforationen von Magen-u. Zwolffingerdarm geschwüren darin, dass der ｩｮｦ･ｾｴｯｳ＠
Herd, den das Ulcus darstellt. vollig ausgeschtede?
wird. Gleichzeitig wird auch das Ulcus und damtt
die Gefahr einer neuen Perforation oder Blutung
eliminiert. Mit der vom Autor durchgeführten
Technik wurde keine Zunahme der Operations
mortalitat beobachtet.
RÉSUMÉ
L'autet:r, basé sur l'étude de 27 cas personnels.
considere que la résection primitive d'urgence pour
le traitement des perforations des ulceres gastroduodénales présente l'avantage de supprimer complétement le focus d'infection que répresente !'ulcere.
et qu'elle évite, en supprimant la propre ulcere, le
danger d'une nouvelle perforation ou hémorragie.
Avec la technique suivie par l'auteur, on n'observe
pas d'augmentation de la mortalité opératoire.
ESTUDIOS CLíN ICOS EN LOS ENFERMOS
CON COLECISTOPATfAS CRóNICAS
CALCULOSAS
G. TORRES
y
E. OLIVER
En anteriores trabajos: 1931 , 1933. 1934. 1935
y r 942 en colaboración con los doctores S. MONTEJO, A. OLIVER y J. GALAN, h emos publicado
las características principales de las colecistopatías
en las que los factores determinantes de su fenomenología fueron el trastorno neuromotor del sistema
vegetativo (disquinesia) y la infección de las vías
biliares WESTPHAL (1 922) describió la disquinesia de las vías biliares de tipo "neurógeno" y demostró, además, que factores alimenticios. mejor
dicho, metabólicos podían desencadenar el síndrom e clínico biliar del tipo coledisquinético. Posteriormente, BERGMANN y sus colaboradores ( 1 9 2 61 929) basados en sus observaciones, destacan la
importancia clínica del factor disquinético tanto en
las colecistopatías calculosas como en las simples,
corroborando las opiniones antiguas de NAUNYN.
BERG, SCHMIEDEN, etc. Nosotros en 193 r demostram os, que además de los alimentos y los productos de su metabolismo, eran capaces de provocar
crisis vesiculares dolorosas, más o m enos intensas,
los agentes microbianos; fundamentamos este criterio en las dietas de eliminación de ROWE y en las
pruebas cutáneas, con lo que dimos base a las ideas
de SINGER ( 1923 - 1928 ). hechos que han sido con-