2013 – Julho / Agosto / Setembro

Transcrição

anacosta
revista médica
Julho | Agosto | Setembro
Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2013
18.3
Revista Médica
ISSN 1677-194X
ANA COSTA
Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa
Conselho Editorial Revista Médica
Dr. Airton Zogaib Rodrigues, Santos - SP - Brasil
Dr. André Vicente Guimarães, Santos - SP - Brasil
Dr. Celso Afonso Gonçalves, Santos - SP - Brasil
Dr. Evaldo Stanislau A. de Araújo, Santos - SP - Brasil
Dr. Everson Artifon, Santos - SP - Brasil
Dr. Luiz Alberto Oliveira Dallan, São Paulo - SP - Brasil
Dr. Rider Nogueira de Brito Filho, Santos - SP - Brasil
Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, Santos - SP - Brasil
Dr. Waldimir Carollo dos Santos, Santos - SP - Brasil
Dr. Woite Antônio Bertoni Meloni, Santos - SP - Brasil
Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa
Rua Pedro Américo, 60 - Campo Grande, Santos/SP, Brasil
e-mail: [email protected]
www.anacosta.com.br
Periodicidade: trimestral
Tiragem: 500 exemplares
Jornalista Responsável: Lucinaira Souza (Mtb: 40.248)
Produção Gráfica: Comunicação e Marketing do Hospital Ana Costa
A Revista Médica Ana Costa é distribuída gratuitamente para os membros do Corpo Clínico do Hospital Ana Costa,
para bibliotecas e faculdades das áreas de saúde cadastradas.
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos dessa revista, desde que citada a fonte.
Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.
v. 18, n. 1 (jan / fev / mar 2013). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A., 2013.
23 p. :il.
Periodicidade trimestral
ISSN 1677 194X
1.Ciências Médicas. 2. Medicina
CDD 610
CDU 616
Normas de Publicação
A Revista Médica Ana Costa é publicada trimestralmente pelo Hospital Ana Costa e aceita artigos na área de
saúde. Artigos de caráter comercial não serão aceitos.
Serão aceitos manuscritos originais relacionados às
seguintes categorias:
a) artigos originais - trabalhos resultantes de pesquisa
científica, apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou
observacionais, incluem análise descritiva e ou
inferências de dados próprios. Sua estrutura deverá
conter os seguintes itens: Introdução, Métodos,
Resultados, Discussão, Conclusão e Referências;
b) artigos de revisão - têm por objetivo resumir,
analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação
já publicados em revistas científicas. Apresenta síntese
e análise crítica da literatura levantada e não pode ser
confundido com artigo de atualização;
c) artigos de atualização - destinados a relatar
informações geralmente atuais sobre tema de interesse
para determinada especialidade, uma nova técnica ou
método, por exemplo, e que têm características
distintas de um artigo de revisão, visto que não
apresentam análise crítica da literatura;
d) relato de caso - relata casos de uma determinada
situação médica especialmente rara, descrevendo
seus aspectos, história, condutas, etc, incluindo breve
revisão da literatura, descrição do caso e discussão
pertinente. Apresenta as características do indivíduo
estudado, com indicação de sexo e idade. Pode ser
realizado em humano ou animal.
c) indicação da instituição em que cada autor está
afiliado, acompanhada do respectivo endereço;
d) nome do departamento e da instituição no qual foi
realizado;
e) indicação do autor responsável para troca de
correspondência (nome completo, endereço, telefones
de contato e e-mail);
f) quando houver, indicar as fontes de auxílio à
pesquisa;
g) se extraído de dissertação ou tese, indicar título, ano
e instituição onde foi apresentada;
EXEMPLOS
h) se apresentado em reunião científica, indicar nome
do evento, local e data de realização.
Livros
RESUMO - Todos os artigos submetidos deverão ter
resumo em português e em inglês, com um mínimo de
150 e no máximo de 250 palavras. Para os artigos
originais os resumos devem ser estruturados
destacando: objetivos, métodos básicos adotados
(informando local, população e amostragem da
pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Para as demais categorias,
o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com
as mesmas informações.
Capítulo de Livros
Discussão: deve explorar adequada e objetivamente
os resultados, discutidos à luz de outras observações já
registradas na literatura.
A primeira página deverá conter:
b) nome completo de todos os autores;
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.
Dissertações e Teses
Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente
em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [dissertação]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas; 2000.
Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes
CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients
with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):3618.
Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros,
Seminários e outros
APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
a) título do artigo (em português e em inglês);
Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.
Artigos de periódicos
TERMOS DE INDEXAÇÃO - Deverão acompanhar o
resumo, um mínimo de 3 e o máximo de 5 palavraschave descritoras do conteúdo do trabalho, utilizando
os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
Bireme.
Resultados: sempre que possível, os resultados
devem ser apresentados em tabelas ou figuras,
elaboradas de forma a serem auto-explicativas, e com
análise estatística. Evitar repetir dados no texto.
Tabelas, quadros e figuras devem ser limitadas a 5 no
conjunto e numerados consecutiva e independentemente, com algarismos arábicos de acordo com a
ordem de menção dos dados, e devem vir em folhas
individuais e separadas, com indicação de sua
localização no texto. O autor responsabiliza-se pela
qualidade de desenhos, ilustrações e gráficos, que
devem permitir redução sem perda de definição.
Sugere-se impressão de alta qualidade. Ilustrações
coloridas não são publicadas, a não ser que sejam
custeadas pelos autores.
PÁGINA DE TÍTULO
A exatidão das referências é de responsabilidade
dos autores.
Citações bibliográficas no texto: deverão ser
colocadas em ordem numérica, em algarismos
arábicos, sobrescrito, após a citação e devem constar
da lista de referências.
SUBMISSÃO DOS ARTIGOS
A submissão dos artigos à Revista Médica Ana Costa
implica transferência dos direitos autorais da
publicação. Os trabalhos submetidos devem ser
originais e acompanhados por uma declaração dos
autores de que o trabalho não será publicado em
qualquer outra revista no formato impresso ou
eletrônico. Os trabalhos serão avaliados por pelo
menos dois revisores, em procedimento sigiloso quanto
a identidade tanto do(s) autor(es) quanto dos revisores.
Todo trabalho que envolva estudo em seres humanos
deverá apresentar a carta de aprovação de Comitê de
Ética e Pesquisa registrado no CONEP.
Caso haja utilização de ilustrações, fotografias e
tabelas devem ser de boa qualidade e marcadas no
verso somente com o número da figura e o título do
trabalho. As legendas devem ser impressas em folhas
separadas.
Modelo da carta de submissão
Título do Artigo:
Considerando a aceitação do trabalho acima, o(s)
autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) para a
Revista Médica Ana Costa, todos os direitos autorais do
artigo mencionado, sendo vedada qualquer
reprodução total ou parcial em outro meio de
divulgação. Declara(m) que o presente trabalho é
original, sendo que seu conteúdo não foi ou está sendo
considerado para publicação em outro periódico, quer
no formato impresso ou eletrônico.
Data:
Assinatura (s)
Os originais deverão ser enviados para o Hospital Ana
Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º
andar, CEP 11075-905, Santos/SP, Brasil.
Enviar os manuscritos à Revista Médica Ana Costa em
duas cópias, impressos em papel sulfite A4, preparados
em espaço duplo, com fonte Times New Roman,
tamanho 12.
Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma
definitiva do trabalho deverá ser encaminhada em uma
via impressa e em disquete 3 ½” ou em CD-ROM. Os
originais não serão devolvidos.
primeiros autores seguido de et al. As abreviaturas dos
títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo
com o Index Medicus.
ESTRUTURA DO TEXTO
Introdução: deve conter revisão da literatura
atualizada e pertinente ao tema, adequada à
apresentação do problema e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, a não ser em
manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta,
acompanhada da correspondente citação bibliográfica,
dos seguintes itens:
·
procedimentos adotados;
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Material eletrônico
Periódicos eletrônicos, artigos
Sabbatini RME. A história da terapia por choque em
psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez.
1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4).
Disponível em:
·
universo e amostra;
http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm
·
instrumentos de medida e, se aplicável, método de
validação,
Monografia em um meio eletrônico
·
tratamento estatístico.
Conclusão: apresentar as conclusões relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Se incluídas na seção
Discussão, não devem ser repetidas.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas,
dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
efetiva colaboração para o trabalho.
Referências: devem ser numeradas consecutivamente
na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no
texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de
citação no texto obedecerá esta numeração. Nas
referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se
todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6
São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente.
Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São
Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível
em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm
Anexos e/ou Apêndices: incluir apenas quando
imprescindíveis à compreensão do texto. Caberá à
Comissão Editorial julgar a necessidade de sua
publicação.
Abreviaturas e Siglas: deverão ser utilizadas de forma
padronizada, restringindo-se apenas àquelas usadas
convencionalmente ou sancionadas pelo uso,
acompanhadas do significado por extenso quando da
primeira citação no texto. Não devem ser usadas no
título e no resumo.
Índice / Contents
Artigo Original
Depressão, ansiedade e autoestima em residentes de medicina..................................................................................58
Depression, anxiety and self-steem in medical resident
Marília Carolina de Paula Almeida, Stefanie Gallotti Borges Carneiro, Karina Matias Monteiro e Yara Dadalti Fragoso
IMI risk score: avaliação do tratamento baseado no risco clínico.................................................................................61
TIMI risk score: evaluation of treatment based on clinical risk
Leonardo Ignácio Cação e Rodolfo Leite Arantes
Artigo Revisão
Benefícios da atividade física durante o período gestacional.......................................................................................64
Benefits of physical activity during pregnancy
Farah Nali Rosa Naufal e Guilherme Vicente Caldeira
Pneumonia associada à ventilação mecânica: análise dos fatores associados..........................................................66
Ventilator-associated pneumonia: risk factor analysis
Maria Patrícia Seko Taguchi e Egydio Pacheco Jr.
Relato de Caso
Carcinossarcoma do útero................................................................................................................................................69
Uterine carcinosarcoma
Janete Kaori Kawabata e Luis Roberto Araujo Fernandes
Síndrome da hipertensão intracraniana idiopática.........................................................................................................71
Idiopathic intracranial hypertension syndrome
Luciana Garcia Iervolino, Lucas Holdack, Amanda Garcia Brito, Maria Lucia de Almeida David Gibelli, Celso Afonso Gonçalves e Guilherme de Oliveira Matte
Tromboembolismo pulmonar em pacientes hemodinamicamente estáveis................................................................74
Pulmonary embolism in hemodynamically stable patients
Luiz Alexandre Albuquerque Freixo Campos e Egydio Pacheco Junior
Fístula coledoduodenal por coledocolitíase....................................................................................................................77
Choledocoduodenal fistula by choledocholithiasis
Márcio Correia Cazzamatta, Marco Antônio Buch Cunha, Everson Luiz de Almeida Artifon, Luciana Cleaver Aun e Dayse Pereira da Silva Aparício
Hematoquezia em criança com polipose adenomatosa familiar....................................................................................79
Hematochezia in children with familial adenomatous polyposis
Marco Antonio Buch Cunha, Luciana Cleaver Aun, Osmar Silvio Garcia de Oliveira, Kátia Ferreira Guenaga e Everson Luiz de Almeida Artifon
Malformação mulleriana de fusão lateral Útero bicorno com corno não comunicante...............................................81
Mullerian malformation of lateral fusion Bicornuate uterus with noncommunicating horn
Marion Curado da Silva, Odir Sagim Junior e Luis Roberto Araújo Fernandes
Sintomas neuropsiquiátricos da doença de Alzheimer..................................................................................................83
Neuropsychiatric symptoms of Alzheimer's disease
Bruna Craveiro de Oliveira, Stefanie Gallotti Borges Carneiro, Tassia Denobile Serra, Jean Marco de Almeida Zeferino eYara Dadalti Fragoso
Cistadenoma papilífero de epidídimo bilateral................................................................................................................85
Bilateral epididymal papillary cystadenoma
Felipe Camargo Bestane, Walter Fernandes Correa, Maurício Costa Bestane, Tarcísio Abib Neto e Luis Felipe Brandão
Artigo Original
Depressão, ansiedade e autoestima
em residentes de medicina
Depression, anxiety and self-steem in medical resident.
Marília Carolina de Paula Almeida1
Stefanie Gallotti Borges Carneiro1
1
Karina Matias Monteiro
2
Yara Dadalti Fragoso
RESUMO
Introdução: poucos estudos sobre estes complexos transtornos foram realizados em residentes de medicina no Brasil.
Objetivos: Determinar a prevalência de depressão e ansiedade
neste grupo. Métodos: foram realizados levantamentos de
horas de trabalho, sexo, estado civil, consumo de bebidas
alcoólicas, tabagismo, se moram em sua cidade de origem e
sozinhos, feitos anonimamente por meio de questionários da
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Escala
de Auto-estima de Rosenberg, para relacioná-los ou não como
etiologia. Resultados: dos 50 residentes analisados, 36%
apresentaram ansiedade, sendo 55,5% mulheres e 44,5%
homens. Desses, 72% consumiam bebidas alcoólicas, sendo
46% mulheres e 54% homens; 33,5% fumavam, 66,5%
mulheres e 33,5% homens; 83,5% eram solteiros, 60%
mulheres e 40% homens; 17% eram casados, 33,5% mulheres
e 66,5% homens; 50% moravam sozinhos, 44,5% mulheres e
55,5% homens; 33,5% moravam com família, 50% mulheres e
50% homens; 16,5% moravam com amigos, 100% mulheres.
Apresentaram ansiedade e depressão 8%, sendo 75%
mulheres e 25% homens. Desses, 100% consumiam bebidas
alcoólicas; 75% fumavam, 100% mulheres; 100% eram
solteiros; 100% moravam sozinhos. Apresentaram depressão
2%, sendo 100% mulheres. Desses, 100% bebiam, não
fumavam, eram solteiros e moravam sozinhos. Conclusão:
constatou-se que 36% dos residentes apresentam ansiedade,
8% ansiedade e depressão, 2% depressão, havendo predomínio nas mulheres. A maioria ingere bebidas alcoólicas, não
fuma, são solteiros e moram sozinhos.
ABSTRACT
Introduction: Few studies of these complex disorders have
been conducted on medical students in Brazil. Objectives: To
determine the prevalence of depression, anxiety and selfesteem in this group. Methods: Surveys were conducted of
hours of work, gender, marital status, alcohol consumption,
smoking, if they live in their city of origin and alone, made
anonymously through questionnaires of the Hospital Anxiety
and Depression (HAD) Scale and the Self- Rosenberg's
estimates, to relate them or not as etiology. Results: Out of 50
residents, 36% had anxiety, 55.5% were women and 44.5%
men. Of these, 72% consumed alcohol, 46% women and 54%
men; 33.5% smoked, 66.5% women and 33.5% men; 83.5%
were single, 60% women and 40% men; 17% were married,
33.5% women and 66.5% men; 50% lived alone, 44.5% women
and 55.5% men; 33.5% lived with family, 50% women and 50%
men; 16.5% lived with friends, 100% women. Anxiety and
depression showed 8%, 75% were women and 25% men. Of
these, 100% consumed alcohol; 75% were smokers, 100%
female; 100% were single, 100% lived alone. 2% had depression, being 100% women. Of these, 100% drank, not smoked,
were unmarried and lived alone. Conclusion: We found that
36% of residents have anxiety, depression and anxiety 8%, 2%
depression, and was predominant in women. Most ingest
alcoholic beverages, do not smoke, unmarried and living alone.
Key words: Depression. Anxiety. Self-steem. Medical
Resident. Medical Internist.
Descritores: Depressão. Ansiedade. Autoestima. Residentes
de Medicina.
Introdução
Depressão é um estado de humor triste, que tem por característica
a fragilidade e queda do potencial físico e intelectual. Acarreta
alteração do sono e do apetite, pode levar a quadros de obstipação, isolamento social e, quando em situações mais graves, a
suicídio. A pessoa torna-se passiva, gradativamente perde a
capacidade de tomar decisões, passa a enxergar o mundo e a sua
1
realidade de forma diferente .
A teoria bioquímica mais aceita é a das monoaminas, que postula
que a depressão é causada por um déficit de função das mesmas
em certas regiões do cérebro. Essa hipótese originou-se da
associação de vários fármacos que interferem nos sintomas da
depressão, contudo, estudo realizado do metabolismo dessas
substâncias em pacientes depressivos ou da alteração do número
de receptores para monoaminas em tecido cerebral pós-morte
levaram a resultados questionáveis, pois as alterações relatadas
2
não são específicas para depressão .
A síndrome de Burnout também apresenta tais características, mas
diferencia-se da depressão em sua etiologia, pois é desencadeada
por fatores relacionados ao trabalho. Portanto, tem sido descrito,
comparada a esse transtorno, maior prevalência da síndrome de
Burnout entre os médicos3. Elevada carga horária acarreta em
1) Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
2) Professora Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Marília Almeida, Rua Helvétia, 737, Apto. 1 – 01215-010 São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected];
Recebido em: 25/05/2013; aceito para publicação em: 18/07/2013; publicado online em: 20/09/2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
58
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 3, p. 58 - 60, jul / ago / set 2013
estresse, levando o residente ficar insatisfeito com o seu trabalho e
46
diminui a qualidade do atendimento ao paciente - . No Brasil, é
comum o regime de plantões de 36 horas, o que leva o profissional
a perder muitas horas de sono, provocando queda na qualidade de
7
seu trabalho, além de alterações de humor . Esse fato também foi
comprovado por um estudo realizado na Universidade de Stanford,
com seis socorristas, analisando cinco tipos de estados subjetivos
(sonolência, felicidade, tensão, clareza de pensamento e irritação), encontraram aumento da sonolência, diminuição da
felicidade e da clareza do pensamento, quando os médicos
trabalham à noite. (Smith-Coggins et al. apud Gaspar, et al.)8.
A ansiedade, que geralmente está associada à depressão, é um
reflexo subjetivo de momentos inesperados ou de tensão e
desprazer e associa-se a manifestações de sintomas corporais,
que pode ser desencadeada por contato com o sofrimento
humano. É um sentimento de vazio e desagradável de apreensão
e medo, caracterizado por desconforto derivado de perigo ou
tensão, de algo desconhecido ou diferente. Caracteriza-se pela
sensação ou sentimento decorrente de excessiva estimulação do
sistema nervoso central, conseqüente a interpretação de uma
situação de perigo e marcada também por reações fisiológicas e
corporais desagradáveis tais como taquicardia, transpiração,
perda ou aumento do apetite, perda do sono, aperto no tórax,
sensação de vazio no estômago9-10.
Autoestima inclui a avaliação subjetiva que uma pessoa faz de si
mesma como sendo intrinsecamente positiva ou negativa em
algum grau. É a junção da autoconfiança com o auto-respeito e
divide-se em dois significativos componentes: o sentimento de
competência pessoal e o sentimento de valor pessoal. Apresentar
auto-estima elevada é ter a sensação de confiança para os
desafios da vida e é ela quem interfere na capacidade de lidar com
os obstáculos do dia a dia e faz entender e dominar os problemas,
respeitar e defender os próprios interesses e necessidades. Elevar
a autoestima é desenvolver a certeza da capacidade de viver feliz e
de que é merecedor desta e, portanto, capaz de enfrentar o dia a
dia com convicção, otimismo, confiança e boa vontade, que leva a
atingir objetivos e a realização11.
Métodos
O estudo é transversal. Foram realizados levantamentos de horas
de trabalho, sexo, estado civil, consumo de bebidas alcoólicas,
tabagismo, se moram em sua cidade de origem e sozinhos,
presença ou não de depressão e ansiedade, feitos anonimamente
por meio do preenchimento de questionários distribuídos para
residentes da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
Santos, do Hospital Universitário Alzira Velano e do Serviço de
Cirurgia Plástica Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto. Os questionários usados foram da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
(HAD) e avaliação da autoestima por meio da Escala de Autoestima de Rosenberg. O presente trabalho foi aprovado pelo CEP
da Unimes.
População: 50 residentes de medicina, os quais foram divididos
em duas categorias: cirurgia (1) e clínica (2), distribuídos 50% em
cada divisão. Estão no grupo de cirurgia: 1 residente de
Neurocirurgia, 4 de Ginecologia e Obstetrícia, 7 de Ortopedia, 10
de Cirurgia Plástica, 3 de Cirurgia Geral.
Estão no grupo de Clínica: 1 residente de Pneumologia, 7 de
Clínica Médica, 5 de Oftalmologia, 6 de Pediatria, 6 de Nefrologia.
Em relação ao grupo 2, 16 pessoas (64%) são do sexo feminino e 9
pessoas (36%) do sexo masculino. Todas as mulheres estão na
faixa etária de 20-30 anos, 78% dos homens estão na faixa etária
de 20-30 anos e 22% estão na faixa etária de 31-40 anos. Em
relação ao grupo de cirurgia, oito pessoas (32%) são do sexo
feminino e 17 pessoas (68%) são do sexo masculino. Dentre as
mulheres, 87,5% estão na faixa etária de 20-30 anos e 12,5%
estão entre 31-40 anos. Dentre os homens, 70,5% estão na faixa
dos 20-30 anos e 29,5% estão entre 31-40 anos. Todos responderam ao HAD - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Esta
escala contém 14 itens, sendo sete de ansiedade e sete de
depressão; cada item contém uma graduação de zero a três; a
soma dos itens fornece a pontuação total (0 a 21, em cada
subescala) sendo de fácil aplicação, HAD-Ansiedade: sem
ansiedade de 0 a 8, com ansiedade maior ou igual a 9. HADDepressão: sem depressão de 0 a 8, com depressão maior ou igual
a 912. Considerou-se como faixa de risco, residentes que obtiveram
nota igual 8 para ansiedade e/ou depressão. Responderam
também à Escala de Auto-estima de Rosenberg, a qual é constituída por 10 itens, com conteúdos de sentimentos de respeito e
aceitação de si mesmo. Metade dos itens corresponde a julgamentos positivos, e a outra metade, a negativos. Para cada afirmação
existem quatro opções de resposta (concordo totalmente=4,
concordo=3, discordo=2 e discordo totalmente=1), para afirmações
positivas e, em afirmações negativas, os valores se invertem. A
pontuação total oscila entre 10 e 40. A obtenção de uma pontuação
igual ou menor que 25 reflete uma baixa autoestima. Tirou-se a
média somando-se o resultante de cada questionário respondido e,
dividiu-se pelo número de participantes de cada grupo13.
Resultados
Dos 50 residentes que participaram deste estudo, 32% do grupo de
cirurgia e 40% do grupo de clínica apresentaram sintomatologia
ansiosa. Apresentaram transtorno de ansiedade e depressão 8%
do grupo 1 e 8% do grupo 2. Houve apresentação somente
depressiva de 4%, no grupo 1 (Figura1).
Entre as mulheres do grupo de clínica, 37,5% apresentam ansiedade e 12,5% apresentam ansiedade e depressão. Entre os homens
deste grupo, 44,5% demonstraram ansiedade. Dentro do subgrupo de ansiosos da clínica, 60% pertencem ao sexo feminino e
40% ao sexo masculino. Pertencem ao subgrupo de ansiosos e
depressivos, 12,5% de mulheres do grupo 2, sendo constituído
100% por pessoas deste sexo, as quais estão cursando o 1º ano de
residência. Entre as mulheres de cirurgia, 50% apresentam
ansiedade, 12,5% possuem ansiedade e depressão e 12,5%
apresentam depressão. Entre os homens do grupo 1, 23,5%
apresentam ansiedade e 6% representam ansiedade e depressão.
Dentro do subgrupo de ansiosos da cirurgia, 50% correspondem ao
sexo feminino e os outros 50% ao sexo masculino. Igualmente
ocorre no subgrupo de ansiedade e depressão do grupo 1, os quais
são todos do primeiro ano de residência. Em relação ao subgrupo
de depressão da cirurgia, é constituído 100% por mulheres. A
Tabela 1 representa a distribuição dos subgrupos do grupo 2 e suas
respectivas porcentagens por sexo, sobre o consumo ou não de
bebidas alcoólicas, se são tabagistas ou não, em relação ao estado
civil e, com quem moram. A Tabela 2 leva em consideração os
mesmos itens em relação aos sub-grupos do grupo 1.
Levando-se em consideração o subgrupo de ansiedade da clínica,
foi encontrado 80% que atualmente não moram em sua cidade
natal, sendo 62,5% do sexo feminino e 37,% do sexo masculino. Em
relação ao subgrupo de ansiedade e depressão da clínica, 100%
não moram em sua cidade natal.
Em relação ao grupo 1, foi encontrado que 100% não moram em
sua cidade natal. A média retirada da Escala de Autoestima para o
grupo de Clínica com alguma sintomatologia foi igual a 30 pontos,
sendo que a média mais baixa, foram das pessoas que cursam
Clínica Médica, 27 pontos. Para o grupo de cirurgia com sintomatologia foi de 33 pontos, observando-se a média mais baixa para as
pessoas que cursam Cirurgia Geral, com 30,5 pontos. Do total de
residentes deste estudo que não apresentaram nenhum tipo de
sintomatologia, pertencem 52% ao grupo de clínica, sendo 61,5%
do sexo feminino e 38,5% do sexo masculino e 56% ao grupo de
cirurgia, sendo 14,5% mulheres e 85,5%. Do grupo 1, que não
apresenta sintomatologia, 64% consomem bebidas alcoólicas,
sendo 11% do sexo feminino, 89% do sexo masculino e, 36% não
consomem bebidas alcoólicas, sendo 20% mulheres, 80% homens;
14,5% fumam, sendo 100% do sexo masculino e, 85,5% não
fumam, sendo 16,5% do sexo feminino, 83,5% do sexo masculino;
57% moram sozinhos, sendo 12,5% mulheres e 87,5% homens;
28,5% moram com a família, sendo 25% do sexo feminino e 75% do
sexo masculino; 7% moram com amigos, sendo 100% do sexo
masculino; 78,5% não moram em sua cidade natal, sendo 9%
mulheres, 91% homens e, 21,5% moram em sua cidade natal,
59
composto por 33,5% do sexo feminino e 66,5% do sexo masculino.
A média de Autoestima para este grupo foi de 37 pontos, observando-se a pontuação mais baixa entre as pessoas que cursam
Ortopedia, com 35 pontos.
Do grupo 2, que não apresenta sintomatologia, 77% ingerem
bebidas alcoólicas, composto por 60% do sexo feminino, 40% do
sexo masculino e, 23% não ingerem bebidas alcoólicas, sendo
66,5% mulheres e 33,5% homens; 23% fumam, composto por
33,5% do sexo feminino, 66,5% do sexo masculino e, 77% que não
fumam, sendo 70% mulheres e 30% homens; 69% moram
sozinhos, composto por 44,5% do sexo feminino e 55,5% do sexo
masculino; 31% moram com a família, sendo 100% mulheres; 77%
não moram em sua cidade natal, sendo 50% mulheres, 50%
homens e, 23% moram em sua cidade natal, sendo 100% do sexo
feminino. A média de Auto- estima para este grupo foi de 34,5
pontos, observando-se a pontuação mais baixa entre as pessoas
que cursam Pediatria, com 33,5 pontos.
Entre as pessoas que apresentam ansiedade do grupo de clínica,
10% estão na faixa de riscos de terem depressão. Entre as
pessoas que apresentam ansiedade do grupo de cirurgia, 37,5%
estão na faixa de riscos de apresentarem depressão. Entre as
pessoas que não apresentam ansiedade e depressão do grupo de
clínica, 23% estão na faixa de risco para evoluírem para ansiedade.
Entre as pessoas que não apresentam sintomatologia do grupo de
cirurgia, 14,5% estão na faixa de risco para evoluírem para
depressão, 7% para ansiedade e 7% para ansiedade e depressão14. Tempo de serviço aproximado/semana, de Oftalmologia: 60
horas; de Nefrologia: 66 horas; Clínica Médica: 56 horas;
Pneumologia: 54 horas; Pediatria: 110 horas; Ortopedia: 80
horas;Ginecologia e Obstetrícia: 100 horas; Cirurgia Geral: 80
horas; Cirurgia Plástica: 60 horas.
Houve relato da maior parte dos residentes, que realizam pelo
menos dois plantões semanais além da carga horária descrita.
Discussão
Houve predominância do sexo feminino no subgrupo de ansiedade
da clínica e constituíam em 100% o subgrupo de ansiedade e
depressão deste mesmo grupo. Também ocorreu maior número de
pessoas deste gênero com sintomatologia no grupo de cirurgia, o
que demonstra maior freqüência de sintomatologia depressiva e
ansiosa entre as mulheres14. Estes resultados são equivalentes
aos encontrados na literatura, os quais demonstram maior
prevalência destes transtornos em pessoas deste sexo, devido ao
modo de enfrentamento das situações, os quais foram estudados
por neuroimagens equiparando-se as áreas ativadas no cérebro
feminino e no masculino frente às mesmas circunstâncias1.
Foi encontrada prevalência de ansiedade e depressão e somente
depressão em R1, o que leva a crer que a transição entre estudante para profissional, a responsabilidade de atender pacientes e
lidar com a morte gera uma situação de estresse, que, juntamente
com cargas horárias mais elevadas (geralmente de 110 horas
semanais entre os depressivos), resulta na síndrome de Burnout,
devendo-se preconizar a atenção a saúde dos residentes15,16.
Para a redução do estresse deste treinamento, deveria principalmente extinguir-se o regime de plantões de 36 horas contínuas e
haver folga pós-plantão17.
Segundo os dados estatísticos, encontraram-se 70% de consumo
de bebidas alcoólicas no subgrupo de ansiedade da clínica, 100%
no subgrupo de ansiedade e depressão deste grupo. No grupo de
cirurgia, houve consumo de 75% no subgrupo de ansiedade, 100%
no subgrupo de ansiedade e depressão, 100% entre depressivos,
sugerindo grande relação entre o consumo e os sintomas3,15. Além
disso, o fato da maioria serem solteiros, morarem sozinhos e fora
de sua cidade natal também contribuiria para o desenvolvimento
dos transtornos em questão16. Por estarem forçadamente em
ambientes diferentes para evoluírem em sua carreira acadêmica,
há acarretamento em instabilidades emocionais, principalmente
em mulheres, as quais são mais sensíveis. Por fim, não foi
encontrada maior porcentagem de homens depressivos, acreditase que seja devido ao fato dos questionários levarem em conside60
ração perguntas que representam principalmente o modo de
expressão deste transtorno em relação ao sexo feminino. Pelo fato
de a depressão apresentar disposição diferente no sexo masculino,
seria de extrema importância a confecção de uma escala validada
1
com maior sensibilidade .
Conclusão
A prevalência de ansiedade em residentes é maior do que a
metade, sendo considerável o número de profissionais que
apresentam e estão prestes a apresentar sintomas depressivos. As
mulheres são as que mais apresentam sintomas. Há grande
associação estatística entre a presença de sintomas depressivos,
ansiosos e consumo de bebidas alcoólicas, ser solteiro e o fato de
morar sozinho. Mais estudos devem ser realizados, mas alerta-se
que tal população deve ser considerada de risco para o desenvolvimento de depressão-doença, pelo fato de alguns apresentarem
esta, alguns estarem perto de apresentá-la e grande parte apresentarem ansiedade, a qual geralmente está relacionada à depressão.
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Artigo Original
TIMI risk score: avaliação do tratamento
baseado no risco clínico
TIMI risk score: evaluation of treatment based on clinical risk
Leonardo Ignácio Cação1
Rodolfo Leite Arantes2
RESUMO
Introdução: o escore de risco TIMI (thrombolysis in myocardial
infarction) é derivado de ensaio clínico envolvendo pacientes
elegíveis para fibrinólise. Como o perfil de risco desses casos
difere do encontrado em populações não selecionadas, é
importante que se analise a aplicabilidade do escore em
condições clínicas habituais. Objetivo: Avaliar o manejo e a
evolução hospitalar de pacientes internados com síndrome
coronariana aguda conforme estratificação de risco pelo
escore TIMI. Métodos: um estudo transversal de pacientes
internados na UTI Cardiológica do Hospital Ana Costa Santos-SP com diagnóstico de síndrome coronariana aguda.
Resultados: a idade média foi de 66 anos± 11,2, com predomínio do sexo masculino (56%). A prevalência de diabetes,
hipertensão arterial e dislipidemia foi de 47%, 73% e 47%
respectivamente. A maior parte dos pacientes encontrava-se
no score de risco TIMI 3 e 4 (26 e 39% respectivamente). O
número de eletrocardiogramas normais era maior que 50%. O
tratamento clínico foi o mais prevalente na nossa amostra
(62%). Conclusão: a estratificação clínica otimizada pode
oferecer melhor estratégia de tratamento para os pacientes
com síndrome coronariana aguda e deve ser estimulada.
ABSTRACT
Introduction: The TIMI risk score (thrombolysis in myocardial
infarction) is derived from clinical trial involving patients eligible
for fibrinolysis. As the risk profile of these cases differs from that
found in unselected populations, it is important to examine the
applicability of the score in usual clinical conditions. Objective:
To evaluate the management and hospital outcomes of patients
hospitalized with acute coronary syndrome as risk stratification
by the TIMI score. Methods: A cross-sectional study of patients
admitted to the ICU Cardiology Hospital Ana Costa - Santos-SP
with a diagnosis of acute coronary syndrome. Results: Mean
age was 66 years ± 11.2, with a male predominance (56%). The
prevalence of diabetes, hypertension and dyslipidemia was
47%, 73% and 47% respectively. Most patients were in TIMI risk
score 3 and 4 (26 and 39% respectively). The number of normal
electrocardiogram was greater than 50%. Clinical treatment
was the most prevalent in our sample (62%). Conclusion: The
optimized clinical stratification can provide better treatment
strategy for patients with acute coronary syndrome and should
be encouraged.
Key words: Acute Coronary Syndrome. TIMI Risk. Acute
Myocardial Infarction.
Descritores: Síndrome Coronariana Aguda. TIMI Risk. Infarto
Agudo do Miocárdio.
Introdução
A síndrome coronariana aguda refere-se um conjunto de sinais e
sintomas compatíveis com isquemia aguda do miocárdio,
englobando, angina instável e infarto agudo do miocárdio. É uma
doença de alta prevalência (1.400.000 de casos por ano nos
Estados Unidos)1. Pacientes com oclusão total podem apresentar
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST. Obstrução parcial de um vaso pode resultar em um
infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST ou angina instável, que irá exigir estabilização clínica
precoce; seguida por uma estratificação de risco criteriosa para a
definição das estratégias terapêuticas (invasivas ou
conservadoras)2.
O escore de risco TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) é
derivado de ensaio clínico envolvendo pacientes elegíveis para
fibrinólise. Como o perfil de risco desses casos difere do
encontrado em populações não selecionadas, é importante que se
analise a aplicabilidade do escore em condições clínicas habituais.
Este escore é composto por sete variáveis (Tabela 1) e quanto
maior o número de variáveis presentes, maior a chance de um
evento cardiovascular (óbito, infarto agudo do miocárdio ou
revascularização em 2 semanas) – Tabela 2.
Tabela 1. Score de risco TIMI.
1) Médico Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP
2) Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Paraíba, 37 ap. 41 – 11065-470 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
61
Número de escores
% de advento adverso (óbito, IAM ou revascularização em duas
TIMI
semanas)
0/1
4,7%
2
8,3%
3
13,2%
4
19,9%
5
26,2%
6/7
40,9%
Tabela 2. Probabilidade de eventos adversos (óbito, IAM ou
revascularização em duas semanas)1
Pacientes de risco moderado a alto devem ser admitidos nas
unidades de terapia intensiva, monitorizados e manejados com
estratégias mais agressivas. Evidências mais recentes sugerem
que pacientes com SCA e com características de risco baixo não
necessitam internação em unidades de terapia intensiva, podendo
ser medicados com drogas antianginosas e estratificados por meio
de testes não-invasivos após algumas horas de observação na
sala de emergência3.
As limitações começam a aparecer nos pacientes considerados
como risco intermediário, onde apesar dos avanços no tratamento
clínico e nos procedimentos percutâneos ainda não existe uma
clara definição da estratégia a ser adotada na sua abordagem
inicial.
A proposta do nosso trabalho é avaliar a importância que o risco
clínico apresenta na decisão terapêutica dos pacientes internados
na Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica. O objetivo é avaliar
o manejo e a evolução hospitalar de pacientes internados com
síndrome coronariana aguda conforme estratificação de risco pelo
escore TIMI.
Métodos
Um estudo transversal de pacientes internados na Unidade de
Terapia Intensiva Cardiológica do Hospital Ana Costa, Santos/SP
com diagnóstico de síndrome coronariana aguda com ou sem
supradesnivelamento de ST. Os critérios utilizados para o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento de ST foram os seguintes: presença de dor
torácica ou outra sintomatologia sugestiva de infarto agudo do
miocárdio; elevação do segmento ST na admissão ou durante
evolução hospitalar em duas ou mais derivações contíguas –
sendo maior que 0,2 mV nas derivações V1, V2 ou V3 e maior que
0,1mV nas outras derivações; bloqueio de ramo esquerdo novo ou
presumivelmente novo; e curva típica da enzima
creatinofosfoquinase total e sua fração MB3. As variáveis
estudadas serão: idade, gênero, pressão arterial sistêmica,
comorbidades (tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia,
hipertensão arterial e doença cardiovascular prévia), variáveis do
escore TIMI de risco e alterações eletrocardiográficas. Os
resultados foram apresentados como frequências ou médias com
o desvio padrão.
Resultados
Entre os meses de agosto a outubro de 2012 cerca de 23 pacientes
foram incluídos no nosso estudo e foram objetos dessa análise. A
idade média foi de 66 anos± 11,2, com predomínio do sexo
masculino (56%). A prevalência de diabetes, hipertensão arterial e
dislipidemia foi de 47%, 73% e 47% respectivamente. Cerca de
34% tinham história prévia de doença aterosclerótica e 13% eram
tabagistas. A média da pressão arterial sistólica e diastólica era
normal. A maior parte dos pacientes encontravam-se no score de
risco TIMI 3 e 4 (26 e 39% respectivamente). O número de
eletrocardiogramas normais era maior que 50% - Tabela 3.
62
N
Idade, média ±DP
Sexo masc, n (%)
Diabetes mellitus, n (%)
Hipertensão arterial, n (%)
Tabagismo, n (%)
Dislipidemia, n (%)
Antecedentes familiares, n (%)
Doença cardiovascular prévia, n (%)
PAS mmHg, média ±DP
PAD mmHg, média ±DP
Eletrocardiograma normal, n (%)
TIMI Risk 1, n (%)
TIMI Risk 2, n (%)
TIMI Risk 3, n (%)
TIMI Risk 4, n (%)
TIMI Risk 5, n (%)
TIMI Risk 6, n (%)
TIMI Risk 7, n (%)
23
66,3 ± 11,2
13 (56)
11 (47)
17 (73)
3 (13)
11 (47)
1(4)
8 (34)
138,9 ± 32
78,4 ± 14,5
14 (61)
2 (9)
2 (9)
6 (26)
9 (39)
3 (13)
1 (4)
0
Tabela 3. Distribuição dos pacientes.
A cineangiocoronariografia mostrou que os pacientes com lesões
uni, bi e triarteriais foram 20%, 20% e 25%, respectivamente.
O tratamento clínico foi o mais prevalente na nossa amostra (62%),
seguido do percutâneo (20%). As indicações cirúrgicas foram
reservadas a 16% dos pacientes. Após a aplicação do score de
TIMI, foi observada uma relação direta do risco clínico inicial mais
baixo com o tratamento conservador. Cerca de 12 pacientes (50%)
que apresentou o escore de TIMI mais baixo, com uma forte
tendência a permanecerem com o tratamento clínico otimizado.
Mas apesar do risco clínico inicial baixo, quatro pacientes foram
submetidos à revascularização do miocárdio – Figura 1.
Figura 1. Tratamento conforme escore de TIMI.
Discussão
Os pacientes com quadro clínico compatível com síndrome
coronariana aguda podem apresentar complicações
cardiovasculares como óbito, infarto agudo do miocárdio, isquemia
refratária ou necessidade de revascularização miocárdica de
urgência. Essa população é muito heterogênea, sendo composta
desde indivíduos de baixo risco até por aqueles que são de
altíssimo risco de evoluírem para complicações cardiovasculares.
No tratamento desses, portanto, é fundamental que o risco seja
definido no momento do primeiro atendimento, para que a conduta
adotada seja adequada a cada caso.
Durante o atendimento inicial ao paciente com dor torácica, duas
questões fundamentais devem ser formuladas. O quadro clínico é
compatível com síndrome coronariana aguda? Caso a resposta
seja afirmativa, qual é o risco de que esse indivíduo venha a
apresentar evento cardiovascular grave? Ao responder a essas
perguntas, estarão sendo definidos o tipo de tratamento
farmacológico, a necessidade de internação e uma possível
estratégia invasiva.
Mais de 30% dos eventos cardiovasculares precoces (dentro dos
primeiros 30 dias), após quadro isquêmico, ocorrem até o quinto dia
da admissão hospitalar, envolvendo, além das complicações já
mencionadas, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca
e arritmia grave. Durante esse período, um mesmo paciente pode
evoluir para diferentes categorias de risco, o que demanda
constante monitorização clínica.
A estratificação de risco vem possibilitando a identificação de
pacientes graves, a escolha correta do tratamento a ser
dispensado e a otimização dos custos da internação hospitalar.
Sua aplicação durante o atendimento inicial permite diferenciar
pacientes de baixo, médio e alto risco, sendo justificada pelo fato
de que a conduta a ser adotada irá diferir significativamente entre
eles. Assim, indivíduos de maior gravidade deverão ter como
destino uma unidade coronariana, enquanto os de menor risco
poderão ser dispensados após receber tratamento numa unidade
de emergência.
Já foi demonstrado4 que a mortalidade após infarto agudo do
miocárdio poderia atingir um número próximo a 30% antes da
disseminação das unidades coronarianas, e que esse número foi
reduzido para aproximadamente 15% com a utilização freqüente
dessas unidades. Isso evidencia a importância do tratamento
intensivo e a cuidadosa monitorização clínica, principalmente na
prevenção de arritmias fatais. Quando um paciente preenche os
critérios de gravidade, deve ser alvo de tratamento agressivo.
Inicialmente, essa estratégia aparenta ser onerosa, pois requer
drogas de alto custo e recursos de maior complexidade
tecnológica. A administração de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa,
por exemplo, pode ultrapassar a ordem de US$ 1.000,005. Uma
recente análise6 da relação custo-efetividade dessas drogas
revelou que a redução de eventos é menos onerosa quando
aplicada a paciente de alto risco. Por outro lado, tratar da mesma
forma um indivíduo de baixo risco mostrou-se mais dispendioso e
particularmente mais arriscado por causa dos efeitos adversos
desses novos tratamentos.
Fica claro que a avaliação sistemática de cada paciente que chega
a um serviço de emergência tem implicações econômicas e
relativas a prognóstico. Contemplar a real gravidade de cada caso
é uma responsabilidade com a qual o cardiologista deve estar
habituado e que se inicia durante a anamnese no pronto-socorro. A
subdivisão dos pacientes em diferentes grupos de risco apóia-se,
principalmente, na história, no exame físico, no eletrocardiograma
e nos marcadores séricos de dano miocárdico.
Apesar da nossa pequena casuística inicial, podemos verificar que
houve um predomínio de pacientes de baixo risco que
permaneceram em tratamento clínico conservador, concordando
com o score inicial. Outro aspecto de relevância sobre o score
clínico é que mais de 50% dos pacientes que deram entrada na
unidade de emergência possuíam eletrocardiograma normal,
chamando a atenção para outras variáveis clínico-laboratoriais.
Conclusão
A estratégia da utilização do score de risco clínico na unidade de
emergência e na terapia intensiva deve ser estimulada na avaliação
inicial dos pacientes com síndrome coronariana aguda.
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63
Artigo Revisão
Benefícios da atividade física
durante o período gestacional
Benefits of physical activity during pregnancy
Farah Nali Rosa Naufal¹
Guilherme Vicente Caldeira²
RESUMO
ABSTRACT
Com a crescente busca por um corpo saudável, torna-se cada
vez mais comum a procura por atividade física também durante
o período gestacional. Nessa fase, as mulheres passam por
inúmeras transformações, hormonais, metabólicas e posturais. Com a prática de atividade física, foi possível comprovar os
benefícios proporcionados às gestantes e seus conceptos.
Dentre eles, a melhora do condicionamento físico e consequentemente uma melhor adaptação ao ganho de peso, além
de reduzir os riscos de diabetes gestacional. Provou-se
também ser um fator protetor contra um grave problema de
saúde pública, a prematuridade. Os estudos demonstram que
a prática regular de exercícios físicos em gestações não
complicadas é fator de proteção na saúde mental e emocional
da mulher durante e depois da gravidez.
With the growing request for a healthy body, it becomes
increasingly common to search for physical activity during
gestational period. At that stage, women pass through many
hormonal, metabolic and postural transformations. Some
benefits were demonstrated to pregnant women and their
fetuses with physical activity. Among them, better physical
conditioning and consequently better adaptation to weight gain,
whereas reducing the risk of gestational diabetes. Furthermore,
it proved to be a protective factor against a severe public health
problem, the prematurity. Studies showed that regular physical
exercise in uncomplicated pregnancies is a protective factor in
emotional and mental health of pregnant women and after this
period.
Key words: Physical Activity. Pregnancy. Benefits.
Descritores: Atividade Física. Gestação. Benefícios.
Introdução
A atividade física é definida como qualquer movimento corporal,
produzido pelos músculos esqueléticos, que resulte em gasto
energético maior que os níveis de repouso. Atualmente, o termo
refere-se à exercícios executados com o fim de manter a saúde
física, mental e espiritual. Durante a gestação são observadas
diversas modificações fisiológicas na mulher, tais como:
desconforto músculo-esquelético, aumento da lordose lombar,
aumento da elasticidade ligamentar, mudança do centro de
gravidade, rotação anterior da pelve e diminuição do
condicionamento físico. Além do ganho ponderal, que vem
associado à desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica,
diabetes melitus, obesidade pós-parto, macrossomia fetal e
complicações no parto e puerpério. Por meio da atividade física é
possível prevenir e controlar diversos sintomas gravídicos,
melhorando assim a saúde materna e fetal. A maioria das
gestantes encontra dificuldades de obter orientações quanto à
realização de exercícios, bem como quais os tipos de exercícios
que devem ser feitos para ajudá-las neste momento. Apesar da
consciência dos profissionais dos benefícios do exercício físico,
ainda assim a grande maioria não o recomenda para as gestantes.
Benefícios maternos
Por meio da prática de atividade física, a gestante suporta melhor o
aumento de peso, atenua as alterações posturais, mantém o
condicionamento físico, tende a manter os níveis glicêmicos
controlados, previne à incontinência urinária e a depressão
puerperal1. A gestante com diabetes gestacional deve ser
encorajada a fazer caminhadas regulares ou exercícios de baixo
impacto. A prática de atividade física deve fazer parte da estratégia
de tratamento dessa patologia2.
Nota-se um auxílio no retorno venoso, prevenindo o aparecimento
de varizes e trombose em membros inferiores, melhor irrigação
placentária e diminuição da tensão na hora do parto3. O
sedentarismo está relacionado direta e/ou indiretamente com dores
na coluna, com os exercícios físicos houve uma melhora nas
queixas álgicas, na postura, na insônia e na ingestão desrediada de
analgésicos4. O estudo de caso com exercícios eleborados por
fisioterapêutas (exercícios no solo e na água) comprovou uma
melhora da dor nos membros inferiores, da dispnéia e da
disposição materna5.
As mulheres que exercem atividade física durante a gestação
tendem a maior flexibilidade das articulações e ligamentos pélvicos.
A elevação do estrogênio contribui para o relaxamento muscular
suavizando as cartilagens e aumentando o fluído sinovial com
resultado no alargamento dos ligamentos, facilitando a passagem
do feto. Comprovou-se, assim, que a atividade física pode diminuir
em aproximadamente 32 minutos a duração do 2° período do parto.
Consequentemente, há uma diminuição das complicações
obstétricas6. Da mesma forma, a atividade física está ligada à um
menor risco de cesáreas.
Os estudos também demonstram uma recuperação pós-operatória
e um retorno ao peso anterior mais rápidos7.
1) Médica Residente do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Ginecologista e Obstetra do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 11075-905 – Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
64
Benefícios fetais
A prematuridade (nascimento antes de completar as 37 semanas
de gestação) é um problema de saúde pública no país, levando a
27% dos óbitos neonatais por ano. As atividades de lazer
(exercício físico) são fatores de proteção para a prematuridade,
principalmente se realizadas no 3° trimestre da gestação8.
Estudos mostram que a atividade física é um fator protetor para a
ocorrência de má formação do fechamento do tubo neural6.
A noradrenalina estimulada com a atividade física é neutralizada
com os níveis elevados de catecolaminas que existem na gestante
e no feto, com isso, há uma proteção do excesso de atividade
uterina e, conseqüentemente, uma proteção ao trabalho de parto
prematuro. A atividade física fortalece a musculatura pélvica,
sendo mais um fator protetor. O risco de trabalho de parto
prematuro ou de aborto em gestantes que praticam atividade física
relaciona-se com a intensidade e o excesso de exercícios9.
Gestantes em atividade física durante os 3 trimestres tendem a ter
fetos com peso maior do que aquelas que iniciaram a atividade
física no 2° ou 3° trimestre9.
Durante a atividade física, a homeostase das trocas gasosas
impede efeitos deletérios da hipóxia fetal, pois o feto possui
respostas compensatórias como o aumento da frequência
cardíaca fetal e a vasodilatação cerebral. Dessa forma, exercícios
de moderada intensidade em gestações normais provam-se
seguros no quesito hemodinâmico fetal10.
Fetos que nascem de mães praticantes de atividade física tendem
a ter um Apgar elevado ao nascimento11.
Recomendações
A gestante deve ser avaliada por um clínico ou cardiologista para
que possam ser descartados os principais sinais e sintomas de
risco para a prática de atividade física. As contra-indicações
absolutas são: diabetes melitus tipo I, histórico de dois ou mais
abortos espontâneos, gravidez múltipla, tabagismo e ingestão
excessiva de álcool. As contra-indicações relativas são: trabalho
de parto prematuro, anemia, obesidade, diabetes melitus tipo II,
condicionamento físico precário antes da gravidez12.
Uma das atividades mais recomendadas e que a mulher sente
mais prazer ao realizar é a hidroterapia. Promove um controle do
edema de membros inferiores, maior gasto energético, aumento
da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do
estresse13.
As gestantes referem sensação de bem-estar, melhora do cansaço
e da qualidade do sono e maior comodidade ao realizarem
atividades de imersão. A água diminui as contrações uterinas,
aumenta o volume urinário e a excreção do sódio, além de
proporcionarem um aumento médio de 48,5% no volume total do
líquido amniótico, sobretudo em pacientes com ILA reduzido prévio
à imersão14.
De acordo com a American College of Obstetrician and
Gynecologists (ACOG), as gestantes deveriam evitar: a posição
supina no 3° trimestre e exercícios que envolvam risco de trauma
abdominal. Devem aumentar a dissipação de calor no 1° trimestre,
com roupas e em ambientes adequados, fazer uma hidratação
abundante, ter uma dieta com 3000 kcal ou mais por dia para a
manutenção da homeostasia metabólica e reiniciar as atividades
logo após o parto.
Deve-se cessar a atividade física se: perda de líquido amniótico,
dor no peito, sangramento vaginal, enxaqueca, dispnéia, edema,
dor nas costas, náuseas, dor abdominal, contrações uterinas,
fraqueza muscular, tontura e diminuição dos movimentos fetais9.
Observou-se que, com o evoluir da gestação, o padrão da
atividade física foi sendo modificado e diminuído. Isso é explicado
pelo próprio peso e pela mudança do centro de gravidade,
tornando à gestante menos disposta ao final da gravidez,
independentemente da sua condição cultural e econômica, porém
mais evidente em gestantes de baixa renda15.
A maioria das mulheres retoma suas atividades físicas rotineiras
em até três meses após o parto, porém deveriam ser encorajadas a
retomar antes, para o melhor controle do peso dentre outros
benefícios à saúde16.
Considerações finais
Ter o conhecimento dos benefícios que a atividade física
proporciona na gestante e no feto aumenta o número de
profissionais que indiquem essa prática como rotina do pré-natal.
Diminuindo os riscos de uma gestação complicada e aumentando
os níveis de mães e recém-nascidos saudáveis. É importante
salientar a necessidade de um profissional especializado para
acompanhar regularmente a gestante que se mostrar disposta a
realizar a atividade física.
Agradecimentos
Agradecemos a profissional Rita Rochão por disponibilizar o seu
conhecimento e sua experiência na área de atividade física
específica para gestantes.
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65
Artigo Revisão
Pneumonia associada à ventilação mecânica:
análise dos fatores associados
Ventilator-associated pneumonia: risk factor analysis
Maria Patrícia Seko Taguchi1
Egydio Pacheco Jr.2
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: a pneumonia associada à ventilação mecânica
representa grande parte das infecções nosocomiais, além de
causar grande impacto na morbimortalidade e despesas
hospitalares. Métodos de prevenir essa condiçãoa vêm sido
publicados em diretrizes e ensaios clínicos, com recomendações por vezes discordantes e que podem diminuir a aderência
a métodos eficazes de prevenção. Objetivo: apresentar e
discutir estudos realizados em âmbito nacional e internacional
acerca dos métodos de prevenção da pneumonia relacionada
à ventilação mecânica. Métodos: revisão de literatura.
Discussão: várias intervenções mostraram beneficio na
prevenção da pneumonia associada à ventilação artificial. A
utilização de protocolos de descontinuação da ventilação
mecânica mostrou diminuir tempo de entonação e de internação em Unidades de Terapia Intensiva. Manter pacientes
intubados sob decúbito elevado é outra medida a ser adotada,
uma vez que contribui para diminuição da incidência de
pneumonia. A descontaminação seletiva do trato digestivo, por
sua vez, não cursou com benefícios relacionados ao desenvolvimento de pneumonia, assim como a traqueostomia realizada
precocemente no intuito de prevenir infecção de vias aéreas.
Introduction: Ventilator-associated pneumonia not only
represents great part of nosocomial infections but also is
responsible for great impact in nosocomial morbity, mortality
and health costs. Various preventing methods have been
published in guidelines and clinical trials. However, sometimes
recommendations can be discordant. The lack of consistent
evidence may confuse clinicians and health care professionals
and lead to low adherence to potentially efficient methods.
Objective: To present and discuss evidence-based publications relative to ventilator-associated pneumonia. Methods:
Literature revision. Discussion: Some interventional measures
demonstrated to be significantly beneficial in preventing
ventilator-associated pneumonia. Protocols implantation to
prevent pneumonia in intubated patients in Intensive Care Units
is related with lower incidence of lung infection. Semirecumbent position is another measure to be adopted, since it
has contributed do decrease pneumonia in patients requiring
artificial ventilation. Whereas, the selective decontamination of
the digestive tract did not cause benefic impact in ventilatorassociated pneumonia incidence, as well as proceeding earlytracheotomy to prevent lower airways infection.
Descritores: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.
Ventilação Artificial. Prevenção de Pneumonia Nosocomial.
Key words: Ventilator Associated Pneumonia. Lung Infection.
Artificial Ventilation.
Introdução
A ventilação artificial é um procedimento invasivo que, muitas
vezes, preserva a vida do paciente sob risco de morte. Entretanto,
não é medida inócua de complicações. Dentre verias complicações agudas e crônicas relacionadas, a pneumonia é a principal
delas.
A pneumonia relacionada à ventilação mecânica e definida por
infecção de vias aéreas inferiores que se desenvolve a partir de
quarenta e oito a setenta e duas horas em paciente submetido à
entonação traqueal e ventilação mecânica, representando a maior
causa de morbidade e mortalidade em pacientes sob cuidados
intensivos. Os fatores relacionados a tal complicação, apesar de
largamente discutidos, ainda geram controvérsias, tornando
imprescindível a discussão acerca do tema.
A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como
sendo infecção do parênquima pulmonar que se desenvolve após
48 horas do início da ventilação mecânica2.
A colonização da orofaringe por bactérias tem grande influencia na
patogênese da pneumonia. A localização do tubo endotraqueal
propicia a formação de um espaço morto em região subglotica onde
se acumulam secreções, que por sua vez acabam por envolver o
tubo e são impulsionadas para dentro dos pulmões pela forca da
ventilação. A broncoscopia é o método de elucidação diagnostica
mais aceito, embora nem sempre disponível. Sendo assim, a
maioria dos protocolos de pneumonia associada à ventilação
mecânica aceita que seja instituída terapia antimicrobiana desde
que o paciente apresente dados clínicos que sugiram fortemente tal
diagnostico2.
Inúmeros fatores são relacionados ao desenvolvimento e prognóstico da pneumonia associada à ventilação invasiva. Rello et al.3, a
partir de estudo coorte prospectivo, concluíram que sexo masculino
e trauma à admissão em centro de terapia intensiva são fatores
independentes à aquisição de pneumonia em pacientes sob
ventilação mecânica. Em somatória, tais fatores podem estar
relacionados a maiores riscos de broncoaspiração e colonização
por bactérias patogênicas, devendo ser instituída maior vigilância
sobre estes pacientes.
Revisão de literatura
Foram os pulmões de aço de Drinker-Shaw (1928) que proporcionaram o início da ventilação mecânica de longa duração, durante
uma epidemia de poliomielite. Desde então, houve inúmeros
avanços no que se refere à ventilação artificial. A partir dos anos
80, começaram a ser discutidas complicações relacionadas à
ventilação mecânica, como barotrauma e a toxicidade pelo
oxigênio. Curiosamente, apenas em 1999 houve associação
formal entre a ventilação artificial e infecção de vias aéreas, hoje
tida como a complicação mais comum relacionada a este método1.
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Assistente do Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Maria Patricia Seko Taguchi, Rua Sergipe, 19 apto. 76 – 11060-420 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
66
Descontaminação do trato digestivo
A colonização de orofaringe é mecanismo sabidamente patogênico relacionado à pneumonia adquirida em vigência de ventilação
artificial. A descontaminação do trato digestivo com antibióticos
tópicos reduz a colonização traqueal por bactérias patogênicas. O
que não está bem elucidado, entretanto, é o benefício da descontaminação seletiva do trato digestivo em pacientes intubados.
Estudo prospectivo randomizado realizado em três diferentes
Unidades de Terapia Intensiva por Bergmans et al.4concluiu que o
uso de antibióticos para descontaminação de orofaringe apenas
(sem alterar colonização digestiva ou intestinal) determina
redução importante no desenvolvimento de pneumonia em
pacientes intubados. Em outro estudo randomizado, Abele-Horn et
al.5 utilizaram Polimixina E e Tobramicina tópicas para descontaminação de orofaringe em um grupo de pacientes intubados.
Concluiu-se que houve diminuição na incidência de pneumonia
nos pacientes submetidos à descontaminação, porem não houve
impacto sobre o tempo de internação ou mortalidade.
Uma metanálise conduzida por Nathens et al.6 evidenciou que há
diminuição significativa de mortalidade em pacientes cirúrgicos
submetidos à descontaminação do trato digestivo, porém, não foi
comprovado benéfico de tal procedimento quando realizado em
pacientes gravemente enfermos. Em contrapartida, pacientes
submetidos à descontaminação do trato digestório podem estar
mais sujeitos, a médio e longo prazo, a infecções por bactérias
gram-positivas, alem da possibilidade de desenvolver maior
resistência a antibióticos7. Visto que vários estudos foram realizados a partir da descontaminação de orofaringe apenas, estômago
e orofaringe e apenas estômago, é difícil considerar o beneficio
real da descontaminação do trato digestivo. Alé disso, o risco de
maior resistência bacteriana e desenvolvimento de infecções por
bactérias resistentes dificultam a recomendação formal da
descontaminação seletiva do sistema digestivo.
Elevação da cabeceira
A recomendação de manter pacientes sob ventilação mecânica em
decúbito elevado está presente na maioria dos consensos sobre
ventilação mecânica. O Centers of Disease Control recomenda
que os pacientes sejam mantidos com elevação de cabeceira entre
30 e 45 graus como medida de prevenção de desenvolvimento de
pneumonia8.
Várias publicações relacionaram o decúbito elevado (maior que 30
graus) com menor risco de aspiração e incidência de infecção
pulmonar9,10. No estudo randomizado comandado por Drakulovik et
al.9, pacientes mantidos em decúbito elevado a 45º tiveram
redução de mais de 75% de desenvolvimento de pneumonia
nosocomial do que os pacientes intubados mantidos em posição
supina, com beneficio maior em pacientes com sonda enteral.
Em estudo longitudinal e descritivo publicado no American Journal
of Critical Care11, a incidência de pneumonia em pacientes sob
ventilação mecânica foi diretamente associada com a gravidade
do paciente e com a decúbito baixo (menor que 30 graus) durante
as primeiras 24 horas pós intubação, não havendo relação entre
posição de cabeceira e desenvolvimento de pneumonia após esse
período.
Van Nieuwenhoven et al.12, por sua vez, questionaram a aplicabilidade real da cabeceira elevada em unidades de terapia intensiva.
Surpreendentemente, em seu estudo, apesar do intuito de seguir
um protocolo de elevação de decúbito em 45 graus, não houve
cumprimento real da recomendação. A não aderência ao método
está relacionada à falta de conhecimento sobre os benefícios
alcançados, bem como a falta de estratégias nas unidades de
terapia intensiva para prevenção da pneumonia13. O uso de
alarmes no leito de pacientes associado à monetarização do
decúbito dos pacientes intubados sobre a equipe mostrou
resultados positivos em relação à aderência a recomendação do
CDC14.
Protocolos de extubação
Outro fator que se correlaciona positivamente com o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica e o tempo
de permanência da mesma. A utilização de protocolos para
suspensão da ventilação mecânica reduz seu uso, bem como a
incidência de pneumonia e tempo de internação em unidade de
terapia intensiva16-19.
Alguns autores destacam a diferença entre os termos descontinuação e desmame ventilatório. Descontinuação representa a
interrupção do suporte ventilatório assim que o paciente tiver
condições de respirar espontaneamente; enquanto desmame
ventilatório seria um processo de diminuição gradual dos parâmetros ventilatórios nos pacientes intubados, medida esta realizada
muitas vezes de forma empírica pelo medico intensivista20,21.
Ely et al.18 promoveram estudo de coorte randomizado no qual
pacientes do grupo de casos, intubados e sob ventilação mecânica,
foram diariamente avaliados (exame físico e exames complementares) no quesito função respiratória por uma equipe multidisciplinar, de maneira a serem extubados assim que considerados como
tendo recuperado a capacidade de respirar espontaneamente. O
grupo-controle não recebeu tal avaliação, apenas cuidados usuais.
O grupo que recebeu intervenção teve tempo de entonação
reduzido, assim como menor incidência de infecção pulmonar.
Resultado semelhante foi obtido por Kollef et al.19, em estudo de
casos e controles realizado em das unidades de terapia intensiva e
com utilização de protocolo de avaliacao diária para desmame
ventilatorio realizado pelo médico no grupo de casos.
Uma metanálise publicada por Blackwwod et al.20 analisou 11
estudos que compararam uso de protocolos com a não utilização
dos mesmos. Verificou-se que o uso de protocolo para suspensão
de ventilação artificial correlacionou-se com diminuição de tempo
de entonação, principalmente em pacientes cirúrgicos.
A popularização dos protocolos de extubação começou a partir da
publicação em 2001 de uma Diretriz para descontinuação de
suporte ventilatório21, onde foram expostas recomendações
baseadas em evidencia para retirada da ventilação mecânica nos
pacientes intubados.
Os protocolos de descontinuação permitem a análise subjetiva de
dados referentes à função ventilatoria do paciente; dados estes a
serem analisados por equipe multiprofissional (não médica).
A utilização destes permite diminuição do tempo sob ventilação
artificial do que o uso do desmame ventilatorio usual18,19,22; sendo
que na Diretriz publicada em 2001 por Ely et al.21 tal medida obteve
recomendação com nível de evidência A (evidência científica obtida
a partir de estudos randomizados e não randomizados com
resultados significativos que justificam com consistência a
recomendação da diretriz). As Diretrizes do CDC para prevenção
de pneumonia nosocomial considera o uso de protocolos de
extubacao como sendo moderadamente recomendado (nível de
evidencia II)8.
Traqueostomia precoce
A traqueostomia em pacientes intubados é usualmente empregada
quando há dificuldade na descontinuação da ventilação artificial.
Sua utilização e relacionada com maior facilidade de manuseio do
paciente, bem como na aspiração de vias aéreas, maior conforto e
mais segurança no processo de interrupção de ventilação mecânica23. Tais benefícios, porém, não foram comprovados por ensaios
clínicos.
A realização de traqueostomia, assim como tempo ideal para
realização de mesma em pacientes dependentes de ventilação
vem sido discutido há décadas. Algumas publicações estudaram o
impacto da realização de traqueostomia sobre a incidência de
pneumonia associada à ventilação mecânica24,25. Nseir et al.24
realizaram estudo de casos e controles para comparar a incidência
de pneumonia em pacientes intubados por tempo superior a uma
semana que foram traqueostomizados e entre os que não foram
submetidos a tal procedimento. Concluiu-se que a realização de
traqueostomia seria fator independente associado à menor
67
incidência de pneumonia em pacientes dependentes de ventilação
artificial. Já Chech et al.25 publicaram um trabalho de coorte
prospectivo onde procuraram relacionar a realização de traqueostomia com índices de morbi-mortalidade dentro e fora de unidades
de terapia intensiva. Não obtiveram resultados que permitissem
recomendar a realização de traqueostomia, uma vez que não
houve impacto sobre mortalidade.
O tempo de realização de traqueostomia é outro tema
26
controverso. Griffiths et al. publicaram um artigo de revisão e
meta analise acerca do melhor tempo para realização de traqueostomia em pacientes dependentes de ventilação artificial. Foram
avaliados 406 pacientes no total de cinco estudos prospectivos
randomizados. Traqueostomia precoce seria definida por intervalo
de 0 a 7 dias da admissão em UTI ou em tempo de intubação
traqueal. Os resultados mostraram que não houve diferença na
incidência de pneumonia dentre os pacientes submetidos à
traqueostomia precoce e tardia, porém, o tempo de internação foi
notadamente menor entre os traqueostomizados precocemente.
Um ensaio clínico randomizado publicado por Rumbak et al.27
questionou os benefícios da realização de traqueostomia até 48h
horas de permanência em ventilação mecânica, comparados com
pacientes que só seriam submetidos a este procedimento após 14
dias de intubação. O grupo que foi traqueostomizado precocemente teve menor índice de mortalidade, bem como menos tempo
de internação em UTI. Já outras três publicações28-30 com estudos
realizados a partir de métodos semelhantes com o mesmo objetivo
(verificar se há beneficio na realização da traqueostomia precoce)
obtiveram resultados discordantes. Em nenhum deles foi comprovada associação de realização precoce de traqueostomia com
menor incidência de pneumonia ou mortalidade.Visto a controvérsia acerca dos benefícios da realização da traqueostomia precoce
e a não recomendação formal na maioria das diretrizes sobre
métodos de prevenção de pneumonia associada à ventilação
mecânica, este não é procedimento recomendado, devendo ser
aplicado de acordo com avaliação individual de cada paciente.
É importância da implantação de protocolo nas unidades de
terapia intensiva, de maneira a diminuir a incidência de complicações relacionadas à ventilação mecânica - dentre elas a pneumonia. É imprescindível ressaltar que a epidemiologia da pneumonia
relacionada à ventilação artificial varia de acordo com cada serviço
de terapia intensiva, contudo, medidas como elevação de
cabeceira, informação da equipe multidisciplinar em terapia de
unidade intensiva acerca dos benefícios de métodos preventivos,
assim como a implantação de diretriz a ser seguida para descontinuação de ventilação artificial são medidas comprovadamente
eficazes, de baixo custo e que causam grande impacto na morbimortalidade dos pacientes temporariamente dependentes de
ventilação mecânica.
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30. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini
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Ranieri VM. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA.
2010;303(15):1483-9.
Relato de Caso
Carcinossarcoma do útero
Uterine carcinosarcoma
Janete Kaori Kawabata1
Luis Roberto Araujo Fernandes2
RESUMO
Introdução: Carcinossarcomas do utero são tumores raros,
também conhecidos como tumor mesodérmico misto maligno
ou tumor Mulleriano misto maligno. Corresponde a 3 a 9% de
todas as neoplasias ginecológicas. Ocorre, de preferência, no
período pós-menopausa e as principais manifestações clínicas
são o sangramento vaginal anormal, dor e distensão abdominal. Caracteriza-se morfologicamente por elementos epiteliais
e estromais, ambos malignos. Relato de caso: apresenta-se o
caso de paciente, com 82 anos, admitida no Pronto Socorro do
Hospital Ana Costa, Santos, com dor abdominal e sangramento vaginal havia uma semana. Foi submetida à curetagem
uterina, na qual foi diagnosticado carcinossarcoma do útero,
posteriormente submetida à histerectomia total abdominal e
salpingooforectomia bilateral.
Descritores: Neoplasias Uterinas. Sarcomas Uterinos.
Carcinossarcoma.
Introdução
Carcinossarcoma do útero pertence ao grupo de tumores mistos,
também conhecido como tumor Mulleriano misto maligno ou tumor
mesodérmico misto maligno. São tumores infrequentes,
correspondendo a 3 a 9% de todas as neoplasias ginecológicas,
48% de todos os sarcomas, porém, com uma incidência de 8,2 por
um milhão mulheres/ano1. São altamente agressivos e de
prognóstico sombrio. É a neoplasia mais frequente entre os
tumores uterinos mistos e apresenta componentes epitelial e
mesenquimal, que contribuem para a arquitetura do tumor1. A
incidência é predominantemente entre as mulheres na pósmenopausa, mas casos bem documentados têm sido publicados
em pacientes jovens. Manifesta-se com sangramento vaginal, dor,
distensão abdominal e/ou sintomas de metástases à distância. Ao
exame abdominal, denota-se tumor pélvico e, ao exame especular,
podem-se identificar lesões exteriorizando-se pelo canal
cervical2,3. Apesar da baixa prevalência, é de grande interesse em
razão de suas múltiplas características anatomopatológicas e
clínicas.
Relato de caso
Paciente, de 82 anos, do sexo feminino, foi admitida no prontosocorro de Ginecologia e Obstetrícia, do Hospital Ana Costa de
Santos, com quadro de dor abdominal havia uma semana,
associada a sangramento vaginal havia um dia. Como
antecedentes pessoais, apresentava anemia aplásica
ABSTRACT
Introduction: Uterine carcinosarcoma are rare tumors, either
known as malignant mixed mesodermal tumor or malignant
mixed mullerian tumor. This tumor represents from 3% to 9% of
all the gynecological malignancies and occurs rather in post
menopause period. The main manifestations are the abnormal
vaginal bleeding, pain and abdominal distension. It's morphologically characterized by epithelial elements and stromals, both
are malignant. Case report: we show the case of a patient, 82
years old, admitted in the Santos Ana Costa Hospital's ER, with
abdominal pain and vaginal bleeding for a week. First of all, she
was submitted to a uterine curettage, in which uterine carcinosarcoma was diagnosed. After this, she was submitted to a total
abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy.
Key words: Uterine Neoplasms. Uterine sarcomas.
Carcinosarcoma.
diagnosticada em 2008 (em acompanhamento com
hematologista), síndromes das pernas inquietas, hipertensão
arterial sistêmica e obesidade. Submeteu-se previamente às
seguintes operações: câncer de mama em 2004 (quadrantectomia
em mama direita, com radioterapia, tamoxifeno até 2009), cirurgia
de correção de hérnia em coluna em 2007, perineoplastia em 1998.
Antecedentes obstétricos e ginecológicos: IIIG IIIPN 0A,
menopausa aos 56 anos, último preventivo há dois anos. Ao exame
clínico, encontrava-se em regular estado geral, descorada ++/4+. O
abdômen encontrava-se globoso, flácido, com dor a palpação
profunda em hipogastro, ruídos hidroaéreos presentes, tumoração
palpável em região pélvica, endurecida, pouco móvel, cerca de 5
cm acima da sínfise púbica, perdendo-se na escavatura pélvica. O
exame especular mostrava formação polipoide exteriorizando-se
pelo canal cervical, consistente, fibroelástica, irregular, com
pequena quantidade de sangue vermelho vivo em fundo vaginal. Ao
exame de toque bimanual, tocava-se a lesão descrita acima, de
consistência fibroelástica, superfície irregular; os fundos de sacos
eram livres e útero aumentado de tamanho comparável à gestação
de 3 meses, e anexos não eram palpáveis. Foi internada e foram
solicitados os seguintes exames: Hemograma com Hb de 8,0 / Ht de
25,3% / Leucócitos de 10.900 (sem desvio a esquerda) / Plaquetas
de 180.000 / bilirrubina total de 0,3 / bilirrubina direta de 0,1 / sódio
de 129 mEq/L / potássio de 3,4 mEq/L / ureia de 20 / creatinina de
1,0 / amilase de 35. Os exames de imagem: exame de
ultrassonografia de abdômen mostrou litíase biliar e esteatose
1) Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Chefe do serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Sampaio Moreira, nº07, apto 107 – 11040-080 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
69
hepática grau I; e exame de ultrassoografia transvaginal com útero
anteversofletido, dimensões aumentadas, volume de 587 cm3,
textura miometrial heterogênea, eco endometrial espessado e
heterogêneo de 0,78cm, imagem cística anecóica regular em
anexo direito. Foi levantada a hipótese diagnóstica de câncer de
endométrio devido ao quadro clínico e ao exame de imagem. Foi
realizado procedimento de curetagem uterina e o diagnóstico
anatomopatológico foi de cortes de endométrio contendo
neoplasia de pequenas células envolvendo o estroma e revestindo
algumas glândulas atípicas, com a presença de algumas ilhas de
cartilagem: tumor mulleriano misto maligno (carcinossarcoma). A
conduta foi cirúrgica, tendo sido encontrado útero aumentado de
tamanho, comparável com gestação de três meses, anexos de
aspectos normais, regiões de fundo de saco, fossas ovarianas e
cavidade pélvica normais; não havia ascite. Realizou-se
histerectomia total abdominal e salpingooforectomia bilateral. O
resultado anatomopatológico mostrou carcinossarcoma
endometrial infiltrando miométrio profundo com presença de
invasão angiolinfática, com margens cirúrgicas, ovários e tubas
eram livres da doença. A paciente recebeu alta no segundo dia pósoperatório. Evoluiu com reinternações frequentes devido a
sintomas decorrentes das metástases para outros órgãos. Foi a
óbito com quatro meses de evolução.
Os locais de metástases mais comuns incluem os pulmões (70%), o
abdômen superior (60%), os ossos (24%) e o cérebro (4%). A alta
taxa de recorrência (50 a 80%), independentemente da
histerectomia, indica que metástases subclínicos já estão
presentes no momento do tratamento. Por ser uma neoplasia
agressiva, 30% das pacientes já na primeira consulta apresentam
propagação da doença extrauterina2,6,7.
O achado de metástases à distância, mesmo sem envolvimento
linfonodal, sugere que a via hemática seja importante rota de
disseminação6.
O tratamento cirúrgico é o principal método terapêutico, e a
histerectomia total extrafascial com salpingooforectomia bilateral é
a terapêutica de escolha2,3,7. Mesmo em pacientes com doença
metastáticas, está indicada a cirurgia, visando ao controle dos
sintomas. Durante a laparotomia, coleta de lavado peritoneal para
citologia oncótica e linfadenectomia seletiva (amostras) poderão
ser realizados.
A cirurgia de estadiamento, embora controversa, deve ser realizada
obedecendo as normas da FIGO 2. A linfadenectomia tem particular
importância para pacientes com tumores mistos –
carcinossarcoma, por exemplo.
Em tumores localmente avançados e sem doença à distância optase por exenteração pélvica 2.
Discussão
Sarcomas do útero são tumores raros, que compreendem 1,0% de
todas as neoplasias malignas ginecológicas e 4 a 9% de todos os
tumores invasivos uterinos4. Representam um grupo heterogêneo
de neoplasias, que se originam de elementos mesodérmicos –
músculo do útero, estroma endometrial e parede dos vasos
linfáticos e sanguíneos5. Dividem-se em dois tipos: puros (apenas
elementos mesodérmicos, por exemplo, leiomiossarcoma) e
mistos (elementos mesodérmicos e epiteliais, como o
carcinossarcoma). Também podem ser divididos em homólogos e
heterólogos, de acordo com a presença ou não de elementos
mesodérmicos próprios do útero. Músculo liso e estroma
representam elementos homólogos; e músculo estriado, osso,
cartilagem, linfáticos, tecido gorduroso representam elementos
heterólogos3,6.
O carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno
corresponde a apenas 1,2% das neoplasias uterinas e 48% de
todos os sarcomas e possui incidência de 8,2 / um milhão de
mulheres/ano1,3,7. São tumores raros, mas extremamente
agressivos, tendo prognóstico pobre, com uma sobrevida global
geralmente inferior a 50% em dois anos, mesmo em fases iniciais
da doença5.
Fatores de risco são similares ao carcinoma de endométrio:
obesidade, nuliparidade, uso de estrogênio exógeno, uso de
tamoxifeno3.
Apresentam dois componentes celulares: mesodérmico e epitelial,
ambos malignos. O componente carcinomatoso (epitelial) pode ser
seroso, de células claras, papilar, endometrióide, escamoso ou
indiferenciado. O componente sarcomatoso (mesodérmico) pode
ser homólogo ou heterólogo6,7.
Acomete, principalmente, paciente na pós-menopausa, é rara em
jovens, mais frequente na raça negra, e manifesta-se clinicamente
com sangramento vaginal anormal, dor e distensão abdominal, e
presença de tumor pélvico. Muitas vezes observa-se a presença
de lesões polipoides grandes, intrauterinas, e raramente no canal
cervical.
Diagnóstico diferencial deve ser feita com adenossarcoma, na qual
o componente epitelial é sempre benigno, e com carcinoma de
endométrio de alto grau8.
O estadiamento não está completamente definido, em virtude da
sua raridade, pois esse tipo de neoplasia apresenta
comportamento diferente dos outros tumores do corpo uterino;
mesmo assim, o estadiamento usado é o da FIGO (Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), o mesmo para câncer
de endométrio2,3,7.
Radioterapia: ainda não há estudos controlados para avaliar o
benefício da radioterapia adjuvante; sendo que esta parece
aumentar o controle locorregional da doença, mesmo em estádios
iniciais. O efeito da radioterapia sobre a sobrevida das pacientes
não é claro. Sua análise é muito complexa, em virtude da sua alta
incidência de metástase à distância, porém, há estudos que falam
que promove redução das taxas de recidiva pélvica, quando
utilizados no pós-operatório nos carcinossarcomas, sarcomas
indiferenciados e leiomiossarcomas. O valor da braquiterapia
também é discutido, porém deve ser realizado nos mesmos moldes
descritos para câncer de endométrio2,3,7.
70
Quimioterapia: apesar da ineficácia para doença avançada, há um
grande interesse em definir seu papel na adjunvância. A maioria dos
estudos mostra baixa efetividade, tanto no que se refere a tempo
livre de doença quanto à sobrevida total; no entanto, as séries são
pequenas e insuficientes2,3,7.
Referências
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Santos JVQ. Carcinossarcoma uterino: relato de caso com invasão de
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Ginecologia oncológica. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.pp.89-95.
Relato de Caso
Síndrome da hipertensão intracraniana idiopática
Idiopathic intracranial hypertension syndrome
Luciana Garcia Iervolino1
Lucas Holdack1
1
Amanda Garcia Brito
2
Maria Lucia de Almeida David Gibelli
3
Celso Afonso Gonçalves
Guilherme de Oliveira Matte4
RESUMO
Introdução: a síndrome da hipertensão intracraniana
idiopática (HII), apesar de sua baixa incidência, ocorre
predominantemente na população de mulheres jovens e
obesas. Pacientes com HII podem apresentar sintomas
relacionados ao aumento da PIC e ao papiledema, sendo o
mais comum, a cefaleia. O diagnóstico de HII é essencialmente
de exclusão, sendo necessários exames de neuroimagem e
bioquímicos do LCR para afastar outras doenças. O tratamento pode ser clinico ou cirúrgico, dependendo da gravidade e
evolução do quadro. Relato do caso: paciente do sexo
feminino, de meia idade, com sintomas de hipertensão
intracraniana, papiledema bilateral e sem outros achados
neurorradiológicos. Foi diagnosticada com HII, realizando
tratamento clínico e mantendo-se estável após um ano de
acompanhamento.
ABSTRACT
Introduction: Despite the low incidence, idiopathic intracranial
hypertension syndrome (IIH) occurs mainly in young and fat
women. Patients with IIH can present symptoms related to the
intracranial pressure increase and papiledema, the most
common being headache. IIH is essentially an exclusion
diagnosis. Thus, neuroimaging and biochemical of CSF are
necessary to rule out other diseases. Treatment may be clinical
or surgical, depending on the severity and progression of the
disease. Case report: A female patient, middle-aged, with
symptoms of intracranial hypertension, and bilateral papilledema without other neuroradiological findings. She was diagnosed with IIH, receiving clinical treatment and maintaining stable
after one year of follow up.
Key words: Pseudotumor cerebri; papiledema; increased
intracranial pressure.
Descritores: Pseudotumor cerebral; papiledema; hipertensão
intracraniana.
Introdução
A síndrome de pseudotumor cerebral (SPC) é um processo neurooftalmológico de causa desconhecida que afeta tipicamente
mulheres jovens/de meia idade obesas, em uma incidência de um
caso para 100.000 habitantes/ano na população geral e 20 casos
por 100.000 habitantes/ano considerando apenas mulheres
jovens e obesas1.
A síndrome é caracterizada por aumento da pressão do líquido
cefalorraquidiano (LCR) à punção lombar, porém, com
neuroimagens normais e estudo bioquímico normal; presença de
sinais e sintomas relacionados com a hipertensão intracraniana e a
ausência de lesões neurológicas localizatórias, exceto paralisia de
sexto par craniano2,3.
O termo pseudotumor cerebral é amplo e foi substituído por Foley
por hipertensão intracraniana benigna4. No entanto, vários autores
documentaram perda visual grave em muitos destes pacientes e o
termo benigno passou a ser inadequado, sendo preferível a
denominação hipertensão intracraniana idiopática (HII)5,6.
A SPC pode ser dividida em primária e secundária. A primária pode
ser totalmente idiopática (quando se usa o termo HII), ou
desencadeada por algum fator como drogas (tetraciclinas,
corticosteroides, lítio, anticoncepcionais, nitrofurantoína etc.) e
doenças sistêmicas (doença de Addison, doença pulmonar
obstrutiva crônica e apnéia obstrutiva do sono). A SPC secundária
ocorre quando há obstrução no sistema de drenagem venosa
craniana ou alteração na composição do líquor1. O objetivo desse
trabalho é apresentar um caso de síndrome de hipertensão
intracraniana benigna, destacando os aspectos oftalmológicos no
diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente portador
da síndrome com base em artigos publicados na literatura.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 44 anos, procedente de Praia Grande,
procurou atendimento no Pronto-Socorro de Oftalmologia do
Hospital Ana Costa Santos com queixa de cefaleia frontal
importante e perda transitória da visão ao levantar-se. Na
anamnese, negava doenças sistêmicas ou uso de medicamentos
contínuos. Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual
de 20/20 em ambos os olhos (AO) sem correção, biomicroscopia
normal e exame fundoscópico evidenciando papiledema bilateral,
olho direito pouco maior que olho esquerdo (Figura 1), motilidade
ocular extrínseca preservada e sem alterações no exame
neurológico. Foi internada para investigação diagnóstica,
realizando: tomografia computadorizada de crânio com contraste
sem evidência de lesões expansivas ou ventriculomegalia;
angiorressonância, excluindo alterações no sistema venoso de
drenagem; retinografia e angiografia fluoresceínica, demonstrando
papiledema bilateral, todavia, sem alterações arteriais ou venosas;
punção liquórica, com pressão de saída normal de 24mmH2O e
análises bioquímicas sem alterações. Terminada essa etapa, foi
encaminhada para acompanhamento ambulatorial, sendo
realizado exame de biometria: olho direito 22.18mm e olho
1) Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
2) Professora Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Marília Almeida, Rua Helvétia, 737, Apto. 1 – 01215-010 São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected];
71
esquerdo 22.38mm; tomografia de coerência óptica (OCT) de
papila: aumento de espessura e diâmetros discais, contudo,
exame de baixa confiabilidade; campo visual (CV) Humphrey,
estratégia full threshold: demonstrando perda localizada no
quadrante nasal inferior mais acentuada em olho direito (Figura 2).
Durante o acompanhamento clínico, evidenciaram-se ainda
hipotireoidismo, obesidade e hipercolesterolemia. Nova
tomografia foi realizada, revelando retenção liquórica
caracterizada pelo rebaixamento do assoalho selar e na bainha do
nervo óptico; sinais compatíveis com pseudotumor cerebral. Após
um ano de seguimento, realizou tratamento clínico para controle
de obesidade, dislipidemia e hipotireoidismo, mantendo quadro
oftalmológico estável, sem aumento de perda periférica de campo
visual e com papiledema bilateral crônico, sem alteração no
tamanho em comparação com o momento do diagnóstico.
OLHO
DIREITO
OLHO
ESQUERDO
Figura 1 – Retinografia demonstrando papiledema bilateral, mais
acentuado em OD.
Figura 2 – Campo Visual mostrando perda localizada no quadrante nasal
inferior mais acentuada em OD.
Valores fornecidos pelo aparelho:
OE: MD: -3.50 DB P<5%
OD: MD: -5.63DB
P<0,5%
PSD: 3.75 DB P<5%
PSD: 6.33 DB
P< 0.5%
SF: 2.76 DB
P< 10%
SF: 3.22 DB
P<5%
72
Discussão
A paciente do caso apresenta quase todos os critérios diagnósticos
para a síndrome de hipertensão intracraniana idiopática: sinais e
sintomas de hipertensão intracraniana (cefaléia, náuseas, vômitos,
obscurecimento transitório da visão e papiledema); ausência de
sinais neurológicos focais; ventrículos simétricos com tamanho
normal ao exame de imagem e LCR com parâmetros bioquímicos e
citológicos nos limites normais. Além disso, apresenta o perfil
populacional mais acometido pela doença: mulher obesa de meia
idade7.
A associação entre HII e obesidade é bem conhecida,
especialmente em mulheres jovens com ganho de peso recente.
Acredita-se em um efeito mecânico direto: aumento da pressão
abdominal levando a aumento da pressão torácica, causando
aumento da pressão venosa cerebral e por fim aumento da
resistência às granulações aracnoides6.
O papiledema e os sinais associados podem ser assimétricos,
como no caso da paciente, ou unilaterais e, assim, a HII não deve
ser excluído do diagnóstico diferencial das neuropatias ópticas
monoculares6.
Os defeitos de campo visual são extremamente comuns nos
pacientes com HII, podendo acometer entre 49 a 87% dos
pacientes durante alguma fase da doença. Aumento da mancha
cega é o achado mais comum ao exame de CV e ocorre devido à
hipermetropia secundária ao papiledema. Geralmente o primeiro
sinal de dano axonal na HII é o defeito campimétrico no quadrante
nasal inferior respeitando a linha média horizontal como no caso
apresentado1,4.
Exames neurorradiológicos podem também contribuir com o
diagnóstico da HII ao detectar achatamento da esclera posterior,
sela túrcica vazia, alargamento do espaço subaracnoideo
perióptico e deslocamento vertical do nervo óptico que ocorrem em
80%, 70%, 45% e 40% dos pacientes respectivamente; apesar do
diagnóstico de HII ser essencialmente de exclusão1.
O LCR pode apresentar resultados falso-negativos, ou seja, os
níveis da pressão inicial se apresentam dentro ou abaixo dos limites
normais (50 a 200 mmH2O em decúbito lateral), em pacientes com
quadro clínico de pseudotumor cerebral. Tal fato é devido às
flutuações naturais da pressão liquórica, que podem ocorrer entre
os períodos de hipertensão6.
O acompanhamento do paciente deve ser realizado monitorando
continuamente a função visual durante o tratamento, tanto através
da medida de acuidade visual, mas principalmente pela
monitoração do campo visual e do papiledema. Medidas da
pressão intracraniana, embora uteis, podem ser enganosas, uma
vez que a pressão intracraniana flutua bastante durante o dia e não
se correlaciona sempre com o quadro clinico6,7.
O objetivo do tratamento da HII é a redução da PIC. As principais
indicações do tratamento são cefaleia permanente, papiledema
moderado a severo e perda visual associada a defeito perimétrico6.
Estudos comprovaram que a perda de peso melhora o papiledema
e a função visual nos pacientes obesos com HII, alem de se
associar a redução da PIC. Assim, uma dieta adequada com
redução do consumo de vitamina A e de produtos contendo
tiramina, devem ser incentivadas como tratamento coadjuvante5,6.
A acetazolamida é o medicamento de primeira escolha no
tratamento, atuando na diminuição da produção de LCR pelo plexo
coride, reduzindo a PIC; a dose media é de 1000mg/dia divididas
em quatro tomadas. O diurético furosemida é uma alternativa,
podendo ser usado como adjuvante ou substituto6,7. O topiramato
apresenta efeito hipotensor menos potente que a acetazolamida,
mas apresenta a vantagem de induzir perda de peso e ter papel na
profilaxia da cefaleia6. Os corticosteroides ficam restritos para
casos de papiledema agudo associado à perda visual de rápida
evolução, enquanto se aguarda o procedimento cirúrgico indicado6.
O tratamento cirúrgico deve ser indicado nas seguintes situações:
perda visual progressiva, a despeito da terapia medicamentosa
máxima; perda visual grave e de rápida instalação no inicio do
quadro associado a defeito pupilar aferente relativo ou outro sinal
de disfunção visual grave; papiledema grave causando edema ou
exsudato macular; e intolerância medicamentosa. Dois principais
procedimentos cirúrgicos são usados: fenestração da bainha do
nervo óptico (FBNO) e a derivação lombo-peritoneal. Hoje em dia,
devido às inúmeras complicações da derivação lombo-peritoneal,
a FBNO é preferida em relação ao outro procedimento cirúrgico6.
Por fim, a maior ênfase no tratamento clinico e cirúrgico da HII deve
ser no sentido de prevenir ou estabilizar a perda visual. É
fundamental, portanto, a participação ativa do oftalmologista e do
neurologista, seja no diagnóstico, no monitoramento e no
tratamento desta afecção.
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hipertensão intracraniana idiopática. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(4):196203.
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73
Relato de Caso
Tromboembolismo pulmonar em pacientes
hemodinamicamente estáveis
Pulmonary embolism in hemodynamically stable patients
Luiz Alexandre Albuquerque Freixo Campos1
Egydio Pacheco Junior2
RESUMO
Introdução: o tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma
emergência cardiovascular relativamente comum, mas muitas
vezes subdiagnosticada, podendo ter várias formas de
manifestação, inclusive silenciosa. Deve ser sempre suspeitado em todos os pacientes com dispneia nova ou que piorou, dor
torácica ou hipotensão sustentada sem causa alternativa
óbvia. Relato de caso: Foram selecionados cinco casos de
tromboembolismo pulmonar, afim de demonstrar as diversas
manifestações clínicas e considerar este diagnóstico em
possíveis portadores. Todos os casos foram em pacientes com
estabilidade hemodinâmica, portanto, foram submetidos à
estratificação quanto à possibilidade de TEP e à dosagem de
dímero-D. O tratamento inclui uma terapia de curta duração
com anticoagulante de ação rápida (por via parenteral),
seguida por terapia com antagonista de vitamina K por pelo
menos 3 meses. Considerações finais: o tromboembolismo
pulmonar é uma emergência cardiovascular relativamente
comum, devendo ser prontamente investigada nos casos
suspeitos para início rápido de terapia, a fim de diminuir a
mortalidade.
ABSTRACT
Introduction: Pulmonary thromboembolism (PTE) is a
relatively common cardiovascular emergency, but often
underdiagnosed and can have several manifestations,
including asymptomatic patients. PTE should always be
suspected in any patient with new or worsened dyspnea, chest
pain, or sustained hypotension without an obvious alternative.
Case report: We selected five cases of pulmonary embolism in
order to demonstrate the various clinical manifestations and
consider this diagnosis in some patients. All cases were in
patients with hemodynamic stability, therefore, underwent
stratification to assess the possibility of PTE and the dosage of
D-dimer. Treatment includes a short-term therapy with a fast
action parenteral anticoagulant, followed by treatment with
vitamin K antagonists for at least 3 months. Pulmonary
thromboembolism is a relatively common cardiovascular
emergency, the suspected cases should be promptly investigated to rapid onset of therapy in order to reduce mortality.
Key words: Pulmonary Embolism. Diagnostic Techniques and
Procedures. Dyspnea.
Descritores: Embolia Pulmonar. Técnicas e Procedimentos
Diagnósticos. Dispnéia.
Introdução
Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na oclusão aguda da
circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos
sanguíneos, normalmente provenientes da circulação venosa
sistêmica, diminuindo ou cessando o fluxo sanguíneo pulmonar
para a área acometida1,2. É uma emergência cardiovascular
relativamente comum, com incidência de 40-53 por 100.000
indivíduos por ano, segundo dados norte-americanos3, sendo
muitas vezes subdiagnosticada, sendo demonstrada apenas em
necrópsias e, em vários casos, atribuída como a causa do óbito4.
Pode apresentar-se de várias maneiras e, até mesmo, de forma
silenciosa, com estabilidade hemodinâmica ou em quadros
francos de choque cardiogênico, com mortalidade variando entre
menos de 1% até 60%2,3,5. Deve ser sempre suspeitado em todos
os paciente com dispneia nova ou que piorou, dor torácica ou
hipotensão sustentada sem causa alternativa óbvia5,6.
Deve-se classificar o paciente como tendo alta ou baixa
probabilidade de TEP utilizando, por exemplo, os escores de Wells
e Geneva7,8 e, em pacientes hemodinamicamente estáveis,
procede-se com o diagnóstico com a dosagem do dímero-D (de
limitado valor nos paciente com alta probabilidade de TEP) e, se
necessário, uma tomografia computadorizada helicoidal ou uma
cintilografia de ventilação-perfusão5. O diagnóstico correto e a
instituição precoce do tratamento diminuem a mortalidade e o risco
de recorrência do fenômeno tromboembólico9.
O objetivo é demonstrarpossíveis manifestações de pacientes com
TEP para que este diagnóstico seja considerado e investigado em
possíveis portadores.
Métodos
Selecionaram-se cinco casos de tromboembolismo pulmonar com
estabilidade hemodinâmica, ocorridos no ano de 2012, admitidos
no Hospital Ana Costa, em Santos/SP.
Relatos dos casos
Caso 1. Paciente de 73 anos, sexo feminino, deu entrada com
queixa de dispneia e tosse seca há 04 dias, com piora no dia da
admissão. Estava em tratamento quimioterápico para câncer de
mama. Apresentava probabilidade de TEP segundo Wells e
Genebra e dímero-D positivo. Foi submetida à tomografia
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Assistente do Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Instituição: Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 - 11075-400 Santos/SP, Brasil. E-mail:
74
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 3, p. 74 - 76 jul / ago / set 2013
computadorizada que evidenciou embolia pulmonar caracterizada
por êmbolo no tronco da artéria pulmonar direita e ramos terciários
da artéria pulmonar esquerda e infarto focal do parênquima do lobo
inferior direito. O ecocardiograma evidenciou déficit ventricular
direito a custa de hipocinesia difusa de grau leve. Iniciou-se
tratamento com enoxaparina e varfarina com boa melhora clínica.
Caso 2. 36 anos, masculino, deu entrada com queixa de tosse e
dor torácica à direita há 04 dias, evoluindo com dispneia há um dia.
Apresenta antecedente de tabagismo, amputação de membros
inferiores por tromboangeiíte obliterante e heterozigose do fator V
de Leiden, o que aumenta o risco de doenças tromboembólicas.
Foi estratificado como TEP provável por Wells e improvável por
Genebra. O dímero-D era positivo e foi solicitada uma tomografia
computadorizada para refinamento diagnóstico, que revelou
presença de falha de enchimento nos ramos para o lobo inferior à
direita e segmentares do mesmo lobo. O ecocardiograma era
normal. Foi tratado com enoxaparina e varfarina, apresentando
boa melhora clínica.
Caso 3. 60 anos, masculino, deu entrada com febre, dispneia e
queda do estado geral há 20 dias. Antecedente pessoal de
tabagismo e hipertensão arterial sistêmica. À estratificação,
apresentava-se como TEP improvável, segundo escores de Wells
e Genebra, mas com dímero-D positivo. À palpação, evidenciou-se
empastamento de panturrilha à esquerda, confirmando-se
diagnóstico de trombose venosa profunda em veia safena magna
esquerda pela ultrassonografia. A tomografia computadorizada
mostrou presença de falha de enchimento em ramos arteriais para
ambos os lobos inferiores compatíveis com êmbolos arteriais e o
ecocardiograma era normal. Iniciou tratamento com enoxaparina e
varfarina, com melhora dos sintomas.
Caso 4. 37 anos, masculino, deu entrada com quadro súbito de dor
em membro superior direito, associado com cianose de
extremidades e perda de mobilidade, e dor torácica. Pela clínica de
embolia arterial aguda, foi submetido à
tromboembolectomia de urgência, com abordagem da artéria
subclávia direita, evidenciada por ultrassonografia. Apresentava
provável TEP por Wells e Genebra e foi submetido à arteriografia
pulmonar, com sinais de TEP em inúmeros sub-ramos de artérias
pulmonares direita e esquerda. Ecocardiograma com déficit
ventricular direito a custa de hipocinesia difusa de grau importante
e hipertensão pulmonar de grau moderado. Foi tratado com
enoxaparina e varfarina, com boa resposta às medicações.
Caso 5. 68 anos, masculino, com quadro de tosse seca e dispneia
há 20 dias. Apresenta antecedente de insuficiência venosa
crônica. TEP provável pelos escores de Wells e Genebra e dímeroD positivo. Ultrassonografia de membros inferiores: membro
inferior esquerdo com trombo flutuante na veia ilíaca externa e
trombose venosa profunda envolvendo ilíaca externa, femural,
poplítea, tibiais posteriores e fibulares; membro inferior direito com
oclusão crônica segmentar das veias femural, poplítea, tibiais
posteriores, fibulares. Tomografia com trombose segmentar dos
ramos primários e secundários das artérias pulmonares bilaterais e
ecocardiograma sem disfunção de ventrículo direito. Iniciou-se
tratamento com enoxaparina e varfarina, com melhora clínica.
Discussão
Os casos apresentados demonstraram pacientes apresentando
sintomas respiratórios comumente associados com TEP, porém,
os mesmos são inespecíficos, o que pode provocar uma
negligência sobre esse diagnóstico.
Todos os casos foram em pacientes com estabilidade
hemodinâmica, portanto, submetidos à estratificação quanto à
possibilidade de TEP (utilizando-se os escores de Wells e
Genebra) e à dosagem de dímero-D. Apenas um paciente entre os
cinco casos escolhidos apresentava-se como TEP improvável.
Todos foram submetidos à tomografia computadorizada para
melhor refinamento diagnóstico, o que se mostrou útil para
confirmação da hipótese6.
A dosagem de dímero-D – um produto de degradação da fibrina – é
pouco específica, mas caso apresente-se negativa, tem um bom
valor preditivo negativo para a exclusão do TEP10,11. Há evidências
que em pacientes com baixa probabilidade de TEP e uma dosagem
negativa de dímero-D, não há necessidade de novos testes
diagnósticos, podendo-se descartar a hipótese com segurança12.
Os pacientes hemodinamicamente estáveis com alta probabilidade
de embolia pulmonar ou altos níveis de dímero-D devem ser
investigados com uma tomografia computadorizada helicoidal, que
caso negativa, tem boa acurácia para afastar o diagnóstico13,14. Em
pacientes com contra-indicação à tomografia computadorizada ou
em situações em que ela não esteja disponível, pode-se utilizar a
cintilografia de ventilação-perfusão, com um valor preditivo
negativo de 97%, mas que é diagnóstica em apenas 30-50% dos
pacientes suspeitos15,16. Outra opção é a ultrassonografia de
membros inferiores, que deve ser a primeira opção em gestantes e
paciente com contra-indicação à tomografia computadorizada, que
apesar da baixa acurácia, pode evitar outros testes caso haja
evidência de trombose venosa profunda17.
O ecocardiograma é utilizado para estratificação de risco em
pacientes com estabilidade hemodinâmica, sendo a disfunção de
ventrículo direito um importante preditor independente de
mortalidade em 30 dias18,19. Outros fatores de risco para a morte
incluem imobilização por doença neurológica, idade acima de 75
anos, doença cardíaca ou respiratória e câncer20.
O tratamento inclui uma terapia de curta duração com
anticoagulante de ação rápida (por via parenteral), seguida por
terapia com antagonista de vitamina K por pelo menos três meses,
podendo sofrer extensão em pacientes com alto risco de
recorrência e devendo ser iniciado o quanto antes, por ser
demonstrado que há redução da mortalidade com a instituição
precoce da terapia21,22.
Para a anticoagulação inicial, as classes mais utilizadas são as
heparinas de baixo peso molecular subcutânea e a heparina não
fracionado intravenosa. As duas classes possuem eficácia e
segurança similares, com a vantagem da heparina de baixo peso
molecular possuir maior facilidade de uso23-25.
O antagonista de vitamina K deve ser iniciado precocemente, de
preferência no primeiro dia de tratamento e a heparina deve ser
descontinuada quando a razão normalizada internacional (RNI) do
tempo de protrombina estiver acima de 2,0 por pelo menos 24 horas
e deve ser mantida entre 2,0 e 3,03,21.
Os pacientes com alto risco de recorrência, ou seja, aqueles que
devem receber tratamento a longo prazo, além dos três meses,
incluem os portadores de embolia pulmonar sem causa definida e
aqueles com câncer22. Para esses pacientes, o alvo de RNI após
seis meses, pode baixar para o intervalo entre 1,5 e 1,926.
O TEP é uma emergência cardiovascular relativamente comum,
devendo ser prontamente investigada nos casos suspeitos para
início rápido de terapia, a fim de diminuir a mortalidade.
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Relato de Caso
Fístula coledoduodenal por coledocolitíase
Choledocoduodenal fistula by choledocholithiasis
Márcio Correia Cazzamatta1
Marco Antônio Buch Cunha1
2
Everson Luiz de Almeida Artifon
3
Luciana Cleaver Aun
3
Dayse Pereira da Silva Aparício
RESUMO
As fístulas bilioentéricas podem ser divididas em colecistoduodenal, coledocoduodenal, colecistogástrica, colecistocolônica
e duodenohepática direita. As fístulas coledocoduodenais
estão associadas a colelitíase, coledocolitíase, doença
ulcerosa péptica, carcinoma da papila duodenal ou manipulação do ducto hepático comum. Relata-se um caso de uma
paciente do sexo feminino, 24 anos, admitida neste hospital
devido epigastralgia, náuseas e vômitos. Colecistectomizada
devido colelitíase há 1 ano. Os resultados dos exames
laboratoriais para o diagnóstico diferencial de dor abdominal
com resultados normais. A tomografia computadorizada de
abdome revelou aerobilia e a endoscopia digestiva alta revelou
orifício fistuloso com saída de bile claro em bulbo duodenal
distal. Foi submetida a colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica(CPRE) onde se observou fístula coledocoduodenal. Realizada papilotomia endoscópica ampla e passagem de
prótese plástica biliar 8,5Fr x 10,0cm.
ABSTRACT
Bilioenteric fistulas can be divided into cholecistoduodenal,
choledochoduodenal, cholecistogastric, cholecistocolonic and
right duodenohepatic. Choledochoduodenal fistulas are
associated with cholelithiasis, choledocholithiasis, peptic ulcer
disease, carcinoma of the duodenal papilla or manipulation of
the common hepatic duct. We report a case of a female patient,
aged 24, admitted to this hospital because of abdominal pain,
nausea and vomiting. Cholecystectomy because of cholelithiasis for 1 year. The results of laboratory tests for the differential
diagnosis of abdominal pain with normal results. Computed
tomography of the abdomen revealed aerobilia and endoscopy
revealed fistulous orifice with clear bile output in distal duodenal
bulb. She underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) coledocoduodenal fistula where noted.
Performed endoscopic papillotomy and wide passage biliary
stenting Rf 8.5 x 10.0 cm.
Key words: Choledocholithiasis. Choledochoduodenal Fistula.
Descritores: Coledocolitíase. Fístulas Coledocoduodenal.
Introdução
Uma das complicações da coledocolitíase é a fístula bilioentérica.
Elas podem ser divididas em colecistoduodenal (68%),
colecistocolônica (13,6%), coledocoduodenal (8,6%),
colecistogástrica (4,9%) e duodenohepática direita (4,9%). As
fístulas coledocoduodenais geralmente estão associadas com
colelitíase, coledocolitíase, doença ulcerosa péptica, carcinoma
de papila duodenal e manipulação do ducto hepático comum. Sua
prevalência é maior em mulheres1.
Relato de caso
Paciente do gênero feminino, 24 anos, foi admitida no Hospital Ana
Costa, Santos/SP, devido quadro de epigastralgia, náuseas e
vômitos havia um dia, rebelde a analgésicos administrados no
pronto-socorro. Apresentou episódio semelhante um mês antes,
com duração de dois dias e reversão espontânea. Havia sido
submetida à videocolecistectomia um ano antes. Realizados
exames laboratoriais para o diagnóstico diferencial de dor
abdominal que apresentaram resultados normais. A
ultrassonografia abdominal revelou focos ecorrefringentes
produzindo reberveração disposta ao longo dos canalículos
biliares sugerindo aerobilia. A tomografia computadorizada de
abdômen revelou imagem de ar no interior das vias biliares intra-
hepáticas. A endoscopia digestiva alta (EDA) mostrou presença de
abaulamento da mucosa associado a orifício fistuloso com saída de
bile em parede ântero-superior do bulbo distal (Figura 1) e a
segunda porção do duodeno sem anormalidades (Figura 2). A
colangiopancreatogafia endoscópica retrógrada (CPRE)
demonstrou uma fístula coledocoduodenal com saída de bile clara,
onde se procedeu a papilotomia ampla e passagem de prótese
plástica (Figura 3).
Figura 1. Fístula duodenal na endoscopia digestiva alta.
1) Estagiário do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP
2) Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP
3) Médica Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Instituição: Serviço de Endoscopia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Av. Ana Costa, 493 conj. 95 – 11060-003, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
77
Figura 2. Segunda porção do duodeno.
de aerobilia e EDA revelando fístula duodenal com drenagem e
conteúdo biliar. A CPRE é o melhor procedimento para avaliação da
árvore biliar devido sua alta capacidade diagnóstica e terapêutica3.
Além disso, a CPRE mostrará a relação da fístula com a árvore
biliar4. O tratamento endoscópico só poderá ser aplicado em fístulas
de baixo débito (menor que 500mL/dia) e médio (500-1000mL/dia),
com curta extensão e localizadas nas porções médio e distal das
vias extra-hepáticas. Caso os pacientes não apresentem todas as
características anteriores, está indicado formalmente o tratamento
cirúrgico. Na inspeção da fístula duodenal durante a EDA do relato
de caso, observou-se que a fístula possuía baixo débito. O
procedimento endoscópico é realizado através de papilotomia
ampla para proporcionar a drenagem biliar e facilidade para a
implantação da prótese plástica na via biliar distal para diminuição
do débito fistular. A reavaliação da paciente e programação da
retirada da prótese deverá ser realizada após três meses com
posterior reavaliação da árvore biliar5.
As fístulas coledocoduodenais com baixo débito, com curta
extensão e com localização médio e distal das vias extra-hepáticas
podem ser tratadas endoscopicamente, poupando o paciente do
tratamento cirúrgico e de suas complicações.
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Figura 3. Passagem de prótese plástica obliterando a fístula na CPRE.
Discussão
As fístulas coledocoduodenais são geralmente achados
incidentais porque raramente exibem sintomas específicos2. No
presente relato, uma mulher de 24 anos foi admitida para
internação hospitalar devido quadro de epigastralgia rebelde a
analgésicos, com exames laboratoriais normal, ultrassonografia e
tomografia computadorizada de abdômen revelando a presença
78
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Relato de Caso
Hematoquezia em criança
com polipose adenomatosa familiar
Hematochezia in children with familial adenomatous polyposis
Marco Antonio Buch Cunha1
Luciana Cleaver Aun2
2
Osmar Silvio Garcia de Oliveira
2
Kátia Ferreira Guenaga
3
Everson Luiz de Almeida Artifon
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma
síndrome hereditária autossômica dominante que se caracteriza pela presença de mais de 100 pólipos colorretais adenomatosos. Ocorre devido uma mutação no gene supressor APC
(adenomatous polyposis coli), localizado no braço longo do
cromossomo 5q211. Os pólipos desenvolvem-se a partir da
infância e adolescência e inevitavelmente evoluem para
adenocarcinoma caso não sejam tratados. Relato de caso:
relata-se o caso de uma paciente com 5 anos de idade, sexo
feminino, com quadro de hematoquezia há seis meses, onde
foi realizada colonoscopia com diagnóstico endoscópico e
histopatológico de PAF.
Introduction: Familial adenomatous polyposis (FAP) is an
autosomal dominant syndrome characterized by the presence
of more than 100 adenomatous colorectal polyps. Occurs
because of a mutation in the tumor suppressor gene APC
(adenomatous polyposis coli), located on the long arm of
chromosome 5q211. Polyps develop from childhood and
adolescence and inevitably progress to adenocarcinoma if not
treated. Case report: We report the case of a 5-year-old female
with a hematochezia six months ago, where colonoscopy was
performed with endoscopic and histologic diagnosis FAP.
Key words: Familial Adenomatous Polyposis.
Adenocarcinoma.
D e s c r i t o r e s : P o l i p o s e A d e n o m a t o s a F a m i l i a r.
Adenocarcinoma.
Introdução
Polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma síndrome hereditária
autossômica dominante que se caracteriza pela presença de mais
de 100 pólipos colorretais adenomatosos. Ocorre devido uma
mutação no gene supressor APC (adenomatous polyposis coli),
localizado no braço longo do cromossomo 5q211. Representa 1%
dos casos de câncer colorretal nos Estados Unidos e em 22 a 46%
dos casos são provenientes de mutações genéticas espontâneas,
não existindo nenhuma relação hereditária2. Em 1974, Wennstrom
et al.3 descreveram que essa síndrome tem uma prevalência de um
em cada 10.000 habitantes e afeta homens e mulheres em iguais
proporções. Os pólipos desenvolvem-se a partir da infância e
adolescência e inevitavelmente evoluem para adenocarcinoma
caso não sejam tratados. Em pacientes não submetidos a
rastreamento a idade média do diagnóstico de PAF é de 34,5 a 43
anos2.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 5 anos, com quadro de hematoquezia
de início há seis meses, vem encaminhada para colonoscopia
diagnóstica. A mãe da paciente relata que a mesma vem
apresentando hematoquezia em pequena quantidade e com piora
progressiva, sem associação com outros sinais ou sintomas. Sua
mãe foi diagnosticada com PAF aos 28 anos de idade, sendo
submetida a proctocolectomia total associado a reconstrução com
bolsa ileal em J. Realizada colonoscopia que revelou lesões
elevadas em íleo terminal e lesões polipóides, sésseis, difusas,
algumas coalescentes, com cerca de 2 a 4mm de diâmetro em seu
maior eixo, em todo o cólon (Figuras 1 e 2). As lesões foram
biopsiadas e submetidas a estudo anatomopatológico, obtendo-se
como resultado ileíte crônica com hiperplasia linfóide e pólipos
adenomatosos em todos os fragmentos colônicos.
Figura 1 – Pólipos em reto
1) Estagiário de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Preceptor e médico assistente do serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Chefe do Serviço e Preceptor do estágio de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Av. Marechal Floriano Peixoto, 227 Apto 82, Santos/SP. E-mail: [email protected]
79
Figura 2 – Pólipos em sigmóide
Discussão
A PAF é uma síndrome genética de caráter dominante,
caracterizada pela maior predisposição do paciente acometido em
desenvolver câncer colorretal, além de outras lesões
extracolônicas. Essas lesões que não se encontram no cólon,
podem ser: pólipos de glândulas fúndicas gástricas, adenomas de
intestino delgado, tumores desmóides, lesões cutâneas como
lipomas, fibromas e cistos epidermóides, odontomas, osteomas,
hiperpigmentação retiniana, adenomas adrenais e angiomas
nasofaríngeos. Além disso, esses pacientes têm uma
predisposição, apesar de rara, para o desenvolvimento de câncer
do trato gastrointestinal alto, tireóide, pâncreas, vias biliares,
cérebro e hepatoblastoma4. Os tumores desmóides (TD) são
histologicamente benignos, porém sua evolução pode ser
agressiva com invasão local4. Nos pacientes diagnosticados com
PAF, as principais causas de mortalide são os tumores desmóides,
neoplasia colorretal e neoplasia periampular5.
Os pacientes podem cursar com hematoquezia, diarreia,
constipação, dor abdominal em cólica, distensão abdominal e
perda de peso.
O diagnóstico de PAF pode ser confirmado pela presença de mais
de 100 pólipos adenomatosos colônicos ou teste positivo para
mutação do gene APC, onde o seu rastreamento pode ser
realizado através da colonoscopia. Já as indicações para
realização do teste de mutação do gene APC são a presença de
pólipos adenomatosos colorretais maior ou igual a cem e/ou
parentes de primeiro grau com PAF (mãe, pai ou irmãos), devendo
ser realizado a partir dos 10 a 12 anos de idade2. O rastreamento
endoscópico deve ser realizado em todos os parentes de primeiro
grau com teste positivo para mutação do gene APC,
independentemente da existência de pólipos adenomatosos
colônicos ou se o teste genético não estiver disponível. O
rastreamento deve ser realizado a partir dos 10 anos de idade, com
colonoscopias a cada 2 anos, até completar 25 anos de idade e,
então, realizar o exame com intervalo de três anos até os 50 anos
de idade2. A PAF representa fator de risco para câncer colorretal em
quase 100% dos casos, onde a média de idade para o
desenvolvimento de adenomas é de 15 anos2. O câncer colorretal,
principalmente em cólon esquerdo, é inevitável, se a colectomia
profilática não for realizada. Os pólipos geralmente são do tipo
pediculado ou sésseis, medindo cerca de 1.0 cm de diâmetro, com
correspondentes anatomopatológicos do tipo tubular, tubuloviloso
e/ou viloso.
Os pacientes com PAF devem ser submetidos ao tratamento
cirúrgico com o intuito de eliminar os riscos de malignização o mais
breve possível após o diagnóstico endoscópico e
anatomopatológico. As modalidades cirúrgicas disponíveis no
momento são: colectomia com ileorretoanastomose,
proctocolectomia com ileostomia a Brooke e proctocolectomia com
bolsa ileoanal em J6,7. O reto está implicado com recidiva de doença
e por isso, sua amputação é recomendada7. Os adenomas do
intestino delgado podem ocorrer no íleo terminal e nas mucosas
ileais após as diversas reconstruções supracitadas, porém sua
malignização é rara8
80
Em um estudo realizado em 1996 por Nugent et al9, foi estimado que
um paciente portador de PAF ao longo dos anos tem uma
probabilidade cumulativa maior de apresentar um câncer
extracolônico.
Devido ao risco de 100% de malignização dos pacientes com PAF, o
rastreamento endoscópico é indicado naqueles em que seus
parentes de primeiro grau apresentam teste genético(TG) positivo
ou ainda nos casos em que não há o TG disponível. O tratamento
cirúrgico deve ser realizado o mais rápido após o diagnóstico da
síndrome. Novos estudos devem ser realizados com o objetivo de
descobrir terapias menos agressivas e com intuito profilático aos
pacientes portadores da PAF.
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Relato de Caso
Malformação mulleriana de fusão lateral
Útero bicorno com corno não comunicante
Mullerian malformation of lateral fusion
Bicornuate uterus with noncommunicating horn
Marion Curado da Silva1
Odir Sagim Junior2
3
Luis Roberto Araújo Fernandes
RESUMO
Introdução: as malformações dos ductos de Muller, também
chamadas mullerianas, cuja causa definitiva ainda não está
claramente elucidada, resultam em anomalias uterinas,
tubárias e/ou vaginais congênitas. Estima-se que acometam,
aproximadamente, 1 a 6% das mulheres, porém, sua incidência exata é incerta, pois a maioria dos dados provém de
estudos de complicações obstétricas ou de infertilidade.
Apesar de sua frequência relativamente baixa, necessitam de
uma avaliação mais profunda, uma vez que quando presentes
trazem uma piora muito grande na qualidade de vida de suas
portadoras. Relato do caso: relatamos aqui um caso de uma
paciente de 39 anos com queixa de dor pélvica desde a
adolescência, com piora no período pré-menstrual, onde os
exames de imagem sugeriam uma tumoração anexial e a
cirurgia revelou tratar-se de um corno em útero bicorno.
ABSTRACT
Introduction: Malformations of the Muller duct, also called
Müllerian malformations, whose definitive cause has not been
clearly elucidated, result in uterine, tubal and/or vaginal
abnormalitie. Its incidence is estimated in approximately 1-6%
of women. However, its exact rate is uncertain because much of
the available data comes from studies of obstetric complications or infertility. Despite its relatively low incidence, it requires
further evaluation, since it brings large worsening in the quality
of life if present. Case report: We report a case of a 39-year
patient with pelvic pain since adolescence, with worsening
during the premenstrual period. Image studies suggested an
adnexal tumor and surgery revealed that it was a horn in
bicornuate uterus.
Key words: Bicornuate Uterus. Mullerian Malformation.
Uterus/Abnormalities.
Descritores: Útero Bicorno. Malformação Mulleriana.
Útero/Anormalidades.
Introdução
As malformações genitais, felizmente pouco frequentes, são
assunto de pouco conhecimento na prática clínica e, por isso,
muitas vezes, mal conduzidas, prejudicando a qualidade de vida e
o futuro reprodutivo de suas portadoras. Geralmente, o diagnóstico
é tardio, vindo a ocorrer apenas na idade reprodutiva1. Para
qualquer grupo populacional, a prevalência exata de anomalias
congênitas uterinas é difícil de elucidar, principalmente devido a
três razões: diferentes procedimentos diagnósticos realizados;
subjetividade dos critérios diagnósticos; e interpretação
inconsistente da classificação de anomalias congênitas uterinas2.
Durante as primeiras oito a dez semanas de vida fetal, o
desenvolvimento do trato genital e genitália externa é igual em
ambos os sexos, sendo que a diferenciação sexual ocorre entre
dez e 12 semanas3. São também chamadas de malformações dos
ductos de Müller, pois decorrem de alterações na diferenciação
dos mesmos, em fases distintas da embriogênese feminina,
fazendo parte de algumas síndromes4.
Relato de caso
Paciente de 39 anos, nuligesta, hipertensa, diabética e
dislipidêmica, procurou atendimento ambulatorial neste serviço,
no início de 2012, com queixa de dor pélvica desde a adolescência,
que piorava no período pré-menstrual. Apresentava ciclos
menstruais eumenorreicos. No momento da consulta, trouxe ultrasonografia transvaginal do ano de 2009, onde não havia sido
visibilizado o ovário esquerdo, estando o restante do exame sem
anormalidades. Ao realizar nova rotina ginecológica no ano de
2011, foi feita ultra-sonografia transvaginal, onde foi descrita
formação alongada de 4,6 x 3,6 x 5,4 cm, com cavitação central
associada a pequena quantidade de líquido com aspecto
lembrando útero, em região anexial esquerda. Lateralmente a esta
imagem, junto a artéria ilíaca existia formação nodular com
calcificação periférica de 3,5 x 3,1 x 3,4 cm (volume = 19,5 cm3),
sugerindo uma correlação com ressonância nuclear magnética
(RNM). A RNM descreveu útero bicorno, de contornos regulares,
com dimensões proeminentes e cerca de 7,0 cm no eixo
longitudinal em cada um dos cornos uterinos. Notava-se também
imagens ovarianas proeminentes, em situação alta na cavidade
pélvica, com imagem cística folicular à direita, medindo cerca de 2,0
cm e formação arredondada, hipercaptante com cerca de 3,5 x 2,0
cm na topografía ovariana esquerda, podendo corresponder a
nódulo sólido e/ou endometrióide. Essa última formação, além de
situação elevada, encontrava-se suprajacente ao músculo
1) Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico ginecologista e obstetra do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Chefe do serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Av. Ana Costa, 419 ap. 21, Santos/SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/11/2012; aceito para publicação em:22/02/2013; publicado online em: 20/09/2013.
81
ileopsoas respectivo. Foi submetida à laparotomia e visibilizado
tumor próxima à região anexial, semelhante a nódulo miomatoso,
porém, sem comunicação com o útero e suspeita de corono uterino
não comunicante; foi realizada exérese da mesma. O resultado do
anatomopatológico revelou um corpo uterino com 86 gramas e 7,0
x 5,0 x 4,0 cm, com endometrio de 0,1 cm e miométrio fasciculado
com até 3,0 cm. Em um dos cornos havia região cística com
material gelatinoso, ou seja, adenomiose focal.
Discussão
No desenvolvimento mulleriano normal, existe uma progressão
ordenada do desenvolvimento embrionário do útero, tubas
uterinas e vagina5. Por volta da sexta semana do desenvolvimento
embrionário, uma invaginação do epitélio de revestimento
celômico forma uma depressão que cria um sulco, cujas bordas se
fundem para formar os canais laterais müllerianos (ou
paramesonéfricos)6. Na ausência de produção do fator inibidor
mulleriano, pelo tecido testicular em formação, a diferenciação
encaminha-se para o desenvolvimento da estrutura genital
feminina, a qual estará completa em torno da 12ª semana de vida
intrauterina3. Os segmentos proximais dos canais uterovaginais,
derivados do epitélio celômico, permanecem não fundidos e
abrem-se na cavidade peritonial para formar as tubas uterinas e os
segmentos distais dos canais uterovaginais que darão origem ao
útero e aos quatro quintos superiores da vagina4. As malformações
müllerianas de desenvolvimento ou de fusão representam um
conjunto de anormalidades estruturais que podem originar-se da
fusão desses ductos na linha média, da falha na conexão com o
seio urogenital ou da falha quanto a criar uma luz apropriada na
porção superior da vagina e útero, por não reabsorção das células
da vagina central e do septo entre os ductos müllerianos fundidos5.
Devido à grande variedade de malformações, várias tentativas de
classificá-las foram improdutivas ou, por serem simples demais ou
muito complexas, dificultando seu entendimento e a escolha do
tratamento1.
Em 1979, Buttram e Gibbons propuseram uma classificação das
malformações müllerianas que foi baseada no grau de insucesso
do desenvolvimento normal e separaram essas anomalias em
classes que mostram manifestações clínicas distintas orientando
prognóstico tanto materno quanto fetal. Foi modificada em 1988
por uma subcomissão da American Fertility Society (atual
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva)7, que está
postada abaixo.
82
O bom manejo das malformações genitais deverá incluir sempre a
investigação de outras malformações associadas, especialmente
as que envolvem o trato urinário, além de um preparo psicológico
cuidadoso da paciente antes do tratamento1.
As malformações dos ductos de Müller são polimorfas e
apresentam aspectos particulares que devem ser sempre
considerados. A conduta diagnóstica e terapêutica nessas
malformações ainda é baseada em evidências não conclusivas,
ensaios clínicos não randomizados, apresentação ou série de
casos e opiniões de especialistas4.
A importância de diagnóstico correto e oportuno, assim como
tratamento adequado, é fundamental para o prognóstico. Essas
razões apontam para a necessidade de trabalhos randomizados e
controlados para se praticar uma verdadeira Medicina baseada em
evidências.
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malformações genitais. Femina. 2007;35(7):411-4.
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Relato de Caso
Sintomas neuropsiquiátricos da doença de Alzheimer
Neuropsychiatric symptoms of Alzheimer's disease
Bruna Craveiro de Oliveira1
Stefanie Gallotti Borges Carneiro1
1
Tassia Denobile Serra
1
Jean Marco de Almeida Zeferino
2
Yara Dadalti Fragoso
RESUMO
A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de
demência e está associada à deterioração das habilidades
intelectuais e, com frequência, do comportamento do paciente.
A intervenção precoce é determinante na evolução da doença.
Relato de caso: paciente do gênero masculino, caucasiano, 80
anos de idade, apresentava história de déficit de memória e
atividade executiva, levando a limitações das atividades
instrumentais da vida diária e disfunção cognitiva, associados
à desorientação espacial há dois anos, segundo informações
colhidas com familiares. Ao exame neurológico MEEM, tinha
escore de 15/30, teste do desenho do relógio escore 8. O
diagnóstico de DA foi feito com base na história clínica do
paciente, nos exames clínicos e neurológicos e exames de
imagem sugestivos de DA. Foram utilizados medicamentos
inibidores da colinesterase para diminuição da velocidade da
progressão da doença.
ABSTRACT
Alzheimer's disease (AD) is the most frequent cause of
dementia and is associated with cognitive decline and the
behavior of the patient often. Early intervention is crucial for the
evolution of the disease. Case report: A male Caucasian 80
year-old patient presented memory and activity executive
decreasing, leading to limitations in instrumental activities of
daily living and cognitive impairment associated with spatial
disorientation two years ago, according to information gathered
with family. Neurological examination MEEM scored of 15/30,
the clock drawing test scored 8. The diagnosis of DA was
suggested based on the patient's medical history, clinical and
neurological examinations and imaging studies suggestive of.
The drugs used were cholinesterase inhibitors to decrease the
speed progression of the disease.
Key words: Alzheimer's disease, Case Report, Aging,
Dementia.
Descritores: Doença de Alzheimer. Envelhecimento.
Demência.
Introdução
A demência é uma palavra de origem latina (dementia), podendo
ser definida como uma síndrome caracterizada pelo declínio de
memória associado ao déficit de, pelo menos, outra função
cognitiva com intensidade suficiente para interferir no
desempenho social ou profissional do indivíduo1. A doença de
Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência,
responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária igual ou
superior a 65 anos1. É um problema crescente de saúde pública
que resulta do envelhecimento da população2. A DA é uma afecção
neurodegenerativa progressiva e irreversível de aparecimento
insidioso, que acarreta perda da memória para atividades de vida
diária e diversos distúrbios cognitivos3. As primeiras manifestações
dos distúrbios demenciais são os sintomas comportamentais que
podem aparecer antes de alterações cognitivas4 ou em algum
momento durante o curso da doença, podendo variar de acordo a
gravidade de demência5,6. O primeiro sintoma da DA é,
usualmente, o declínio da memória, sobretudo para fatos recentes
(memória episódica) e desorientação espacial, aspectos
cognitivos em grande parte dependentes da formação
hipocampal4. Esses sintomas instalam-se de forma insidiosa3, com
piora lentamente progressiva, embora períodos de relativa
estabilidade clínica possam ocorrer. Alterações de linguagem
(principalmente anomia), distúrbios de planejamento (funções
executivas) e de habilidades visuoespaciais surgem com a
evolução do quadro6. Na faixa pré-senil (antes dos 65 anos)2,7, os
distúrbios de linguagem podem ser a manifestação predominante
do processo demencial, enquanto sintomatologia psicótica (como
idéias delirantes, sobretudo de caráter persecutório e alucinações)
é habitualmente mais comum nos pacientes com mais tempo de
doença. O diagnóstico clínico da DA baseia-se na observação de
quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de
demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem
estrutural, sendo que o diagnóstico definitivo só é possível por
exame anatomopatológico1. Os sintomas mais prevalentes
relatados na literatura foram a falta de concentração, tremores,
depressão, falta de cooperação e delírios, choro e aumento da
atividade motora2,3,8,9. Cerca de 90% dos pacientes apresentam
algum sintoma de humor4.
Relato de caso
Esse relato de caso foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética
da UNIMES (033/2011). Paciente do gênero masculino,
caucasiano, 80 anos de idade, natural de São Tomás de Aquino/MG
e procedente de Praia Grande/SP, segundo grau incompleto (oito
anos de estudos), técnico de contabilidade, apresentava história de
déficit de memória e atividade executiva, levando a limitações das
atividades instrumentais da vida diária (banhar, vestir), também
apresenta disfunção cognitiva, como afasia, apraxia e agnosia,
associados à desorientação espacial havia dois anos, segundo
1. Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos, Santos/SP, Brasil
2. Pós-Doutorado em Neurologia pela Universidade de Aberdeen, Escócia. Professora Titular da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de
Santos UNIMES, Santos/ SP, Brasil.
Instituição: Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/ SP, Brasil.
Correspondência: Rua Coronel Francisco Amaro, 359 - 09020 – 250 Santo André/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 08/05/2013; aceito para publicação em:15/08/2013; publicado online em: 20/09/2013.
83
informações colhidas com familiares. Antecedentes pessoais de
hipertensão arterial, hipercolesterolemia há dois anos, porém trata
regularmente. O exame físico geral estava sem anormalidades. O
exame neurológico estava alterado, com MEEM escore de 15/30,
teste do desenho do relógio escore 8. O diagnóstico de DA foi feito
com base na história clínica do paciente, nos exames clínicos e
neurológicos e exames de imagem sugestivos de DA, observando,
à tomografia computadorizada, atrofia cerebral difusa mais
proeminente nos lobos frontais, temporais e occipitais, com
especial comprometimento atrófico hipocampal-paraipocampal e,
à ressonância magnética, atrofia das porções mediais dos lobos
temporais. Para exclusão de outras doenças orgânicas, foram
realizados exames complementares que não mostraram
alterações. Foram utilizados medicamentos inibidores da
colinesterase para diminuição da velocidade da progressão da
doença.
Discussão
Trabalhos encontrados na literatura com os principais sintomas de
DA são apresentados na Tabela 1.
gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas, tais
como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuoespaciais1,3,8,9, aspectos cognitivos em boa parte dependentes da
formação hipocampal3. Os delírios6 e a apatia são sintomas
neuropsiquiátricos comuns em fase muito precoce, sendo a apatia
relacionada com caracteristicas afetivas, devido aos danos focadas
em estruturas límbicas10. Pacientes com DA mostram disfunção
cognitiva no lobo frontal, abrindo o leque de resultados possíveis
para incluir apatia cognitiva10. Estudos demonstram que os delírios
são secundárias a diminuição da memória6,10. Nos estágios
intermediários, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como
dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra
adequada para expressar uma idéia e também apraxia5. É nessa
fase em que os sintomas neuropsiquiátricos ficam mais evidentes.
Nos estágios terminais, encontram-se marcantes alterações do
ciclo sono-vigília2; alterações comportamentais, como irritabilidade
e agressividade5; sintomas psicóticos; incapacidade de deambular,
falar e realizar cuidados pessoais1,5. Escores do MEEM inicial
tendem a seguir trajetórias de declínio mais lento, enquanto que
aqueles com baixos escores iniciais tendem a cair mais
rapidamente, porém em uma minoria significativa de pessoas com
baixas contagens iniciais não caem rapidamente. O diagnóstico
clínico apenas nos mostra uma possibilidade e grande
probabilidade de DA: o diagnóstico definitivo é obtido apenas após
análise histopatológica de materiais de autópsia. O papel dos
exames complementares, tais como exames laboratoriais e de
neuroimagem, é unicamente excluir outras hipóteses
diagnósticas4,5. O paciente relatado demonstra que os familiares
interpretaram os sintomas iniciais da DA como parte normal do
processo de envelhecimento, visto que esses sintomas pioraram
progressivamente, procurou auxílio médico. Os sintomas e a RM
apresentados no caso são característicos de DA.
Reconhecer os sintomas inicias da doença de Alzheimer é difícil
não só para a família como para os profissionais da saúde, sendo
fundamental realizar uma história clinica completa. O diagnóstico
precoce e a introdução de um tratamento adequado é determinante
na evolução da doença e na qualidade de vida do paciente e dos
familiares.
Agradecimentos
Os autores agradecem pela contribuição do Profº Dr Mauro Gomes
Araujo e Profº Dr Joseph Bruno Bidin Brooks na discussão deste
caso.
Referências
Tabela 1. Revisão da literatura com os principais sintomas de DA.
O presente relato introduz a discussão dos sintomas da DA. Os
estágios iniciais são mal reconhecidos pela comunidade e
frequentemente sub-diagnosticados no sistema de cuidados de
saúde8. Muitas vezes, a DA é interpretada como parte normal do
processo de envelhecimento, contribuindo para dificuldades de
reconhecimento de formas precoces. Outro fator é a possibilidade
de os indivíduos mais idosos terem atividades menos exigentes do
ponto de vista cognitivo, tornando o declínio cognitivo silencioso1.
Os sintomas iniciais são discretos (fase invisível ou silenciosa) e,
geralmente, encontram-se perda de memória episódica e
dificuldades na aquisição de novas habilidades, evoluindo
84
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Alzheimer: A Percepção dos Familiares . Acta Med Port. 2004;17:437-44.
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Relato de Caso
Cistadenoma papilífero de epidídimo bilateral
Bilateral epididymal papillary cystadenoma
Felipe Camargo Bestane1
Walter Fernandes Correa2
3
Maurício Costa Bestane
4
Tarcísio Abib Neto
5
Luis Felipe Brandão
RESUMO
Introdução: o cistadenoma papilífero de epidídimo (CPE) é
uma neoplasia benigna rara, derivada dos ductos eferentes
geralmente acometendo sua porção cefálica1,2. Pode ocorrer
de forma esporádica, porém, está associado à Doença de Von
Hippel Lindau (VHLD) em dois terços dos casos. São em torno
de 58 casos relatados na língua inglesa com diagnóstico
histológico e em 15% dos casos ocorre azoospermia obstrutiva. Marcadores imunohistoquímicos vêm-se mostrando de
grande valia no diagnóstico diferencial com a metástase de
carcinoma de células renais (CCR), que é primordial. Relato
de caso: paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, com
queixa de não conseguir ter filhos há 4 anos. Refere o aparecimento de nódulos pequenos em ambos testículos, indolores,
de consistência endurecida com crescimento lento e progressivo há 8 anos. Tem história de contato íntimo com indivíduo em
tratamento para tuberculose pulmonar. Foram então colhidos
dois espermogramas com intervalo de 30 dias, ambos
revelando azoospermia. Ultrassonografia mostrou epidídimos
aumentados com padrão microcístico bilateralmente.
Aventada hipótese de tuberculose de epidídimo e ressecção
parcial da porção cefálica de ambos. Anatomopatológico
revelou tumor papilífero de células claras.
Discussão: os tumores de epidídimo correspondem a 5 % das
neoplasia intraescrotais. É sabida a associação do CPE com
VHLD, principalmente quando há bilateralidade. Assim como o
cistadenoma papilífero, o carcinoma de células renais tem
origem no tecido mesonéfrico. Tais neoplasias podem ser
diferenciadas com ajuda de testes imunohistoquímicos.
Confirmada a natureza benigna da neoplasia, o tratamento
consiste na excisão local com preservação do testículo.
ABSTRACT
Introduction: The papillary cystadenoma of the epididymis is a
rare benign neoplasm derived from the efferent ducts usually
affecting their cephalic portion. It can occur sporadically,
however, is associated with Von Hippel Lindau in two thirds of
cases. Are around 58 cases reported in the English language
with histological diagnosis and in 15% of cases occur obstructive azoospermia. Immunohistochemical markers have been
showing very helpful in the differential diagnosis with metastatic
renal cell carcinoma, which is paramount. Case report: Male
patient, 30 years old, complaining of not being able to have
children for 4 years. It refers to the appearance of small nodules
in both testicles, painless, and hardened with slow and
progressive growth for 8 years. It has a history of close contact
with a person being treated for pulmonary tuberculosis. Were
then collected two spermograms at intervals of 30 days, both
revealing azoospermia. Ultrasound showed enlarged epididymis with microcystic pattern bilaterally. Hypothesis suggested
tuberculosis of epididymis and the management was partial
resection of the cephalic portion of both. Pathology revealed
clear cell papillary tumor.
Discussion : Tumors of the epididymis correspond to 5% of intra
scrotal neoplastic lesions. It is known the association of the CPE
and VHLD, especially when there is bilateral tumors. As the
papillary cystadenoma, renal cell carcinoma originated in the
mesonephric tissue. Such tumors can be differentiated with the
help of immunohistochemical tests. Confirmed the benign
nature of the tumor, the treatment consists of local excision with
testicular preservation.
Key words: epididymis, benign neoplasm, tumor, cystadenoma, papillary.
Descritores: epidídimo, neoplasia benigna, tumor, cistadenoma, papilar.
Introdução
O cistadenoma papilífero de epidídimo (CPE) é uma neoplasia
benigna rara, derivada dos ductos eferentes geralmente
acometendo sua porção cefálica1,2. Pode ocorrer de forma
esporádica, porém, está associado à Doença de Von Hippel Lindau
(VHLD) em dois terços dos casos quando, em 40% das vezes,
apresenta-se de forma bilateral3,4. O primeiro caso descrito data de
19565. São em torno de 58 casos relatados na língua inglesa com
diagnóstico histológico. Quando sintomático, geralmente se
apresenta como nódulo testicular de crescimento lento e indolor.
Em 15% dos casos ocorre azoospermia obstrutiva6. Para manejo
adequado desses pacientes, o diagnóstico diferencial com a
metástase de carcinoma de células renais (CCR) é primordial. As
duas entidades têm origem e histologia semelhantes, o que torna a
diferenciação muitas vezes difícil. Marcadores imunohistoquímicos
vêm-se mostrando de grande valia na definição diagnóstica2,7,8. A
excisão local é factível na maioria dos casos e o prognóstico é
excelente. Contudo, alguns pacientes são submetidos à
orquiectomia9.
1) Residente (R4) Serviço Urologia Hospital Ana Costa.
2) Médico Assistente Serviço Urologia Hospital Ana Costa.
3) Chefe Serviço Urologia Hospital Ana Costa.
4) Médico Assistente Serviço Urologia Hospital Ana Costa.
5) Residente (R5) Serviço Urologia Hospital Ana Costa.
Instituição: Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Av. Ana Costa n 100 cj 16, Santos – SP 11060-000.
[email protected]
85
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, com 30 anos de idade, procurou o
ambulatório de Urologia com queixa de não conseguir ter filhos há
4 anos.
Refere o aparecimento de nódulos pequenos em ambos
testículos, indolores, de consistência endurecida com crescimento
lento e progressivo há 8 anos. Há 4 anos tenta ter seu segundo filho
sem sucesso, mantendo relações sem métodos contraceptivos na
frequência de 3 vezes por semana. Esposa nega patologias de
fertilidade e o primogênito esta com 8 anos de idade.
Paciente nega patologias de base, uso de medicação, alergias ou
cirurgias prévias.
Tem história de contato íntimo com indivíduo em tratamento para
tuberculose pulmonar.
Ao exame físico apresentava testículos tópicos, sendo o esquerdo
pouco diminuído em relação ao direito, de consistência habitual.
Notava-se lesão lobulada, pequena, endurecida e indolor em
topografia de epidídimo bilateralmente(Figura1).
Foram então colhidos dois espermogramas com intervalo de 30
dias, ambos revelando azoospermia.
Também realizada ultrassonografia onde o testículo direito media
4,8 x 2,0 cm com ecotextura habitual e epidídimo aumentado com
padrão microcístico. Testículo esquerdo com 3,4 x 1,3 cm,
ecotextura habitual e epidídimo esquerdo também aumentado
mostrando padrão microcístico semelhante ao contralateral.
Aventada hipótese de tuberculose de epidídimo e indicada biópsia
para avaliação histológica. Durante exploração cirúrgica optado
por ressecção parcial da porção cefálica de ambos epidídimos
devido aspecto macroscópico das lesões(Figura2).
A avaliação do patologista revelou tumor papilífero de células
claras em ambas as peças(Figura3). Foi também realizada
imunohistoquímica para confirmação diagnóstica. O perfil
imunohistoquímico foi positivo para citoqueratina AE1/AE3,
antígeno epitelial de membrana (EMA) e CK7. Negativo para CK20
/ CD10.
Figura 1
Discussão
Os tumores de epidídimo correspondem a 5 % das neoplasia
intraescrotais, sendo, em sua maioria, benignos. O CPE é a
segunda em incidência, ficando atrás do tumor adenomatóide10. É
sabida a associação do CPE com VHLD, principalmente quando há
bilateralidade1,11. Nesses casos, pode ser indicada a pesquisa de
estigmas da doença por meio de exames de imagem ou teste
genético. Acompanhamento clínico rigoroso também é opção
aceitável.
Assim como o CPE, o carcinoma de células renais tem origem no
tecido mesonéfrico. Tais neoplasias podem ser diferenciadas com
ajuda de testes imunohistoquímicos. As células epiteliais do CPE
são positivas para citoqueratina AE1/AE3 e antígeno epitelial de
membrana (EMA). Tem perfil positivo para CK7 e negativo para
CK20 / CD102,7. Em contrapartida, o CCR tem padrão inverso,
sendo negativo para CK7 e positivo para Cd102.
Confirmada a natureza benigna da neoplasia, o tratamento consiste
na excisão local com preservação do testículo. O prognóstico é
excelente. Existe um relato de recorrência, talvez por exérese
incompleta da lesão. A transformação maligna
(cistadenocarcinoma) foi descrita em duas publicações6.
A associação com VHLD sempre deve ser suspeitada nos
pacientes com CPE, tendo em vista o risco de desenvolvimento de
outras neoplasias que acompanham a síndrome. A pesquisa com
exames de imagem ou teste genético fica reservada para os casos
de tumores bilaterais1,11.
Referências
1.Glasker S, Tran MG, Shively SB, Ikejiri B, Lonser RR, Maxwell PH, Zhuang
Z, Odfield EH, Vortmeyer AO. Epididymal cistadenomas and ephitelial
tumourlets: effects of VHL deficiency on the human epididymis. J Pathol.
2006;210(1):32-41.
2.Aydin H, Young RH, Ronnet BM, Epslan JL. Clear papillary cystadenoma
of the epididymis and mesosalpinx: immunohistochemical differentiation
from metastatic clear cell renal cell carcinoma. Am J Surg pathol.
2005;29:520-3.
3.Jones EC, Murray SK, Young RH. Cysts and ephitelial proliferations of the
testicular collecting system ( including rete testis ). Semin Diagn Pathol.
2000;17:270-93.
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1956;9(2):403-7.
6.Odrzywolski KJ, Mukhopadhyay S. Papillary cystadenoma of the
epididymis. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:630-3.
7.Mehta GU, Shively SB, Glasker S, Bechert CJ, Zhuang Z, Raffeld M,
Lonser RR, Odfield EH, Vortmeyer AO. Von Hippel Lindau disease:
epididymal cystadenoma targeted by metastatics events. Urology.
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8.Leung SY, Chan AS, Wong M, Yuen ST, Fan YW, Chang LP. Expression of
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associated papillary cystadenoma of the epididymis. Hum Pathol.
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9.Meyer JS, Roth LM, Silverman JL. Papillary cystadenoma of the
epididimys and spermatic cord. Cancer. 1964;17:595-617.
10.Kuhn MT, Maclennan GT. Benign neoplasm of the epididymis. J Urol.
2005;174:723-6.
11.Mehta GU, Shively SB, Duong H, Tran MG, Moncrief TJ, Smith JH, Li J,
Edwards NA, Lonser RR, Zhuang Z, Merrill MJ, Raffeld M, Maxwell PH,
Oldfield EH, Vortmeyer AO. Progression of epididymal maldevelopment into
harmatoma-like neoplasia in VHL disease. Neoplasia. 2008;10(10):1146-53.
Figura 2 e Figura 3
86
Errata - 18.2
Titulo
Como objetos utilizados por profissionais da saúde podem
ser veículos de disseminação de microrganismos multiresistentes.
How objects used by health sector professionals might serve
as vehicles of dissemination of multiresistant
microorganisms .
Autores
Priscila Paulin1, Gislene Aparecida Xavier dos Reis2, Renata
Aparecida Belei3
1) Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Estadual de
Londrina, Londrina/PR.
2) Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual
de Londrina, Londrina/PR.
3) Doutora em Educação pela UNESP-Marília.
Enfermeira.
Coordenadora de Enfermagem da CCIH/ Hospital Universitário da
UEL.
Sua saúde em boas mãos
www.anacosta.com.br

2013 – Julho / Agosto / Setembro

Transcrição

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