La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico en el
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La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico en el
Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Sociedad Iberoamericana de Información Científica http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm Programa SIIC de Educación Médica Continuada (PEMC-SIIC) La recidiva neoplásica y los factores de pronóstico en el cáncer colorrectal. Investigación retrospectiva Consejo Superior http://www.siicsalud.com/main/ siiconsu.htm Miguel Aievato Laura Astarloa Jorge García Badaracco Eduardo M. Baldi Pablo Bazerque Carlos Bertolasi Alfredo Buzzi Marcelo Corti Juan C. Chachques Reinaldo Chacón Ricardo Drut Juan Enrique Duhart Germán Falke Günther Fromm J. G. de la Garza Estela Giménez David Grinspan Carlos Gurucharri Rafael Hurtado León Jaimovich Antonio Lorusso Olindo Martino Néstor Marchant Carlos A. Mautalen Pablo Mazure Armando F. Mendizabal Amelia Musacchio de Zan Eduardo Pro Amado Saúl Elsa Segura Fernando Silberman Andrés Stoppani Artun Tchoulamjan Norberto Terragno Alberto M. Woscoff Salud(i)Ciencia es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). Director Editorial Rafael Bernal Castro Dirección Científica Dr. Marcelo Corti Redacción y Administración Avda. Belgrano 430, piso 9 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: (54 11) 43424901. Fax: (54 11) 4331-3305. E-mail: [email protected]. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N° 22337. Hecho el depósito que establece la ley N° 11.723. Impreso en G.S. Gráfica, San Luis 540, Avellaneda, Bs. As. Tel.: 4228-6682. Buenos Aires [Especial para SIIC] - El cáncer colorrectal es una enfermedad bastante común en el mundo occidental y la recidiva local o generalizada, luego Dr. EDUARDO J. de una resección DONNELLY * considerada curativa, Columnista Experto de la es todavía uno de los Sociedad Iberoamericana de mayores problemas Información Científica. asistenciales actuaFunción que desempeña: les.1,2,4,6,7,10,11,16,21,22,25,27,30,39 Jefe del Servicio de Coloproctología del Hospital Las vías aceptadas Británico de Buenos Aires, hasta ahora para la Argentina. producción de recidiOtro trabajo de su vas o metástasis son: autoría: contigüidad, linfática Donelly E, Tyrrell C, Salomon M, Gigler H, Bugallo F. y hematógena.9,20,21,33 Magariño G. «Investigación Ultimamente se ha de células neoplásicas libres mencionado a las mien el peritoneo de pacientes crometástasis como operados de cáncer colorrectal», en prensa (leído causa de recidiva o en la Academia Argentina de metástasis regionales Cirugía, Nov 1997). o generales. Adherimos a esta teoría que * En colaboración con los doctores Dávila MTG de, explicaría el porcenSalomón M, Bugallo F y taje de pacientes claMagariño G. sificados como Dukes A y que no sobreviven a los 5 años. Comenta Javier Rubio en uno de sus artículos que el 30% de las resecciones consideradas curativas ya tenían micrometástasis no evidenciadas en la cirugía, que se manifiestan en el futuro próximo del paciente.32 Dukes clasificó el cáncer rectal en 1932 y esa clasificación fue luego aplicada a todo el colon, con algunas variaciones; durante mucho tiempo fue considerada como el mejor factor pronóstico disponible.13 Consideramos, al comienzo del nuevo siglo, que todavía no ha sido superada. Mejores factores de pronóstico que esta clasificación son necesarios para individualizar terapias y efectuar el adecuado seguimiento.13,15,19 Se ha intentado relacionar la sobrevida con diferentes factores, marcadores, test. Entre los que hemos estudiados se encuentran: sexo, edad, grado nuclear, diferenciación histológica, marcadores biológicos, ploidía y últimamente la expresión de la proteína p53, como uno de los más prometedores factores, en cuanto a pronóstico se refiere y su comparación con los grados de Dukes.10 Todos los factores mencionados fueron estudiados; hemos intentado relacionarlos entre sí, tratando de llegar a alguna conclusión que nos permita detectar lo que en definitiva creemos que es la causa de la recidiva: la micrometástasis. SiC 5 Material y métodos Desde 1989 a 1993 se seleccionaron 45 casos de carcinomas colorrectales operados en el Servicio de Coloproctología y estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Británico de Buenos Aires. Fueron 19 mujeres y 26 hombres, con una edad promedio de 64 años (40-91 años). Estaban clasificados con estadios A, B y C de Dukes, con seguimiento mayor de 5 años. Ninguno de los pacientes había recibido irradiación o quimioterapia previa a la cirugía y no poseían antecedentes familiares de neoplasia colónica. Las piezas quirúrgicas habían sido fijadas en formol y procesadas como es de rutina. El estudio de estos preparados se efectuó a doble ciego y se revisó el grado nuclear, grado histológico y el estadio de Dukes, excluyendo los estadios D. Luego, todos los especímenes fueron sometidos a una preparación especial para detectar la proteína p53. Simultáneamente se investigó la evolución clínica del paciente desde la cirugía. Los tumores fueron clasificados según el grado histológico en: Bien diferenciado (G1); Moderadamente diferenciado (G2); y Pobremente diferenciado (G3). En cuanto al grado nuclear, se clasificaron de 1 a 3. La intensidad y el porcentaje nuclear del anticuerpo p53 fue evaluado por dos observadores independientes para establecer el porcentaje de positividad y distribución. En cada tumor la expresión de p53 (patrón de positividad nuclear) fue puntuada del siguiente modo: 0 - Negativa o positividad nuclear menor del 10% 1 - Positividad nuclear entre 10-25% 2 - Positividad nuclear entre 25-50% 3 - Positividad nuclear mayor del 50% Todos estos resultados fueron comparados entre sí y en relación con la sobrevida de los pacientes de la serie. Resultados Según el grado histológico: Bien diferenciado (G1)............................3 casos (6.6%) Moderadamente diferenciado (G2)......41 casos (91.7%) Pobremente diferenciado (G3).................1 caso (2.2%) (Continúa en página 6) EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 5) El grado nuclear fue: con la sobrevida y por ende con la recidiva local, locorregional o general. Bajo (GN1).....................................12 casos (26.6%) Discusión Casi al finalizar el siglo XX encontramos que la prevención o profilaxis del cáncer de colon y recto parece basarse en tres pilares: 1) ingeniería genética, todavía ineficiente en materia de esta prevención; 2) métodos de detección masivos, con un altísimo costo, dificultades técnicas y un escaso beneficio, y 3) rastreo de la enfermedad en la población de alto riesgo. Este último es el más factible de los tres, pero muy difícil de realizar en nuestro medio por la idiosincrasia de la población. Nuestro mejor modo de obrar sería identificar pacientes que se beneficiarían con un tratamiento adicional. En la actualidad contamos con la anatomía patológica a través de la microscopia y las técnicas de inmunohistoquímica para determinar los grados de invasión, metástasis, diferenciación celular, factores genéticos y la que parecía una de las más prometedoras: la proteína p53.25 La utilización de anticuerpos monoclonales, como la citoqueratina 20, es característica del cáncer de colon y recto con una especificidad del 96%, disminuye en el tracto gastrointestinal en forma proximal, y no pasa del 50% en el estómago.11,24 Muchos autores y nuestra experiencia coinciden en que la clasificación de Dukes es una de las mas valederas en el pronóstico del cáncer de colon y, al decir de Lindmark, no existe otra variable investigada que tenga tan alto valor de predicción. Si bien para las resecciones locales la clasificación de Dukes no puede informar sobre penetración ni presencia de ganglios, esto puede lograrse en la actualidad con la ecografía transrectal. Hemos investigado, siguiendo a otros centros, la presencia de células malignas libres en la cavidad peritoneal en pacientes operados de un cáncer colorrectal. Encontramos que dichos lavados no marcan una celularidad conocida como sucede en algunos trastornos ováricos.36 Resultó muy interesante en nuestra serie un caso en el que se investigó la presencia de células neoplásicas en el peritoneo, que mostró un fragmento de tejido libre en la cavidad peritoneal compuesto por tejido fibroconectivo, lo que descarta totalmente su origen mucoso, o sea intraluminal, con infiltración neoplásica, ignorando el lugar de origen de las células, en un caso catalogado como grado B de Dukes.12 Suponemos que la presencia de células viables en los vasos linfáticos sin haber invadido los ganglios podría ser considerada como micrometástasis no detectadas con los métodos habituales de estudio y causantes de futuras recidivas.32 En una serie que investigamos en nuestro Servicio, no resultó de utilidad la búsqueda de células en el muñón rectal como para ser utilizada como factor pronóstico.11 Los márgenes de seguridad, en la resección quirúrgica, han ido disminuyendo y con el estudio de la proteína p53 ha quedado demostrada la falta, casi permanente, de impregnación o invasión lineal de células neoplásicas, pudiendo notarse hacia los planos más profundos.10 En ninguno de los 45 casos estudiados con métodos de inmunohistoquímica se demostró la invasión adyacente al tumor ya que la p53 fue invariablemente negativa. Esto expresaría indirectamente que una proporción de células colónicas no tiene daño de ADN o que aún los contenidos de p53 mutada y salvaje no son detectables con los anticuerpos disponibles. La p53 está confinada al núcleo neoplásico. La positividad en el tumor es heterogénea y su intensidad es variable, con una disminución marcada en las células en mitosis y en los carcinomas con componente mucinoso.5,10 Intermedio (GN2)............................19 casos (42.2%) Alto (GN3).......................................14 casos (31.1%) La expresión semicuantitativa de la p53 tuvo la siguiente distribución: 0 (negativa).....................................13 casos (28.8%) 1 (+ 10-25%).......................................4 casos (8.8%) 2 (+ 25-50%).......................................4 casos (8.8%) 3 (+ >50%)......................................32 casos (71.1%) La mucosa normal adyacente y alejada de los carcinomas fue negativa, se reconoció diferente intensidad de tinción y distribución de los núcleos positivos en los tumores. Se identificaron células con núcleos p53 positivos invadiendo el tejido conectivo de la lámina propia. De acuerdo a la revisión del estadio de Dukes, se observó: Estadio A:........................................12 casos (26.6%) Estadio B:....................................... 10 casos (22.2%) Estadio C:....................................... 23 casos (51.1%) Todas estas variables fueron analizadas en función de la sobrevida de los 45 pacientes. Análisis estadístico El chi cuadrado, el test exacto de Fisher y análisis multivariado por regresión logística fueron usados para comparar las variables clinicopatológicas: sexo, grado histológico (GH), grado nuclear (GN), expresión de p53 y p53 con expresión mayor del 50% y estadio de Dukes. Cada una de estas variables fue considerada en relación con la sobrevida. Se consideraron solamente los estadios de Dukes A, B y C. El estudio no incluye metástasis alejadas. La variable sexo no fue estadísticamente significativa, con un valor de p = 0.770. El grado histológico, referido como grado de diferenciación tumoral, no fue significativo, con un valor de p = 0.395. De igual modo, el grado nuclear tampoco fue significativo, con un valor de p = 0.107. La expresión de p53 como positiva o negativa, en aquellos casos con una inmunoexpresión mayor del 50% de las células tumorales, tampoco fueron estadísticamente significativas (p = 0.994 y 0.621 respectivamente). Con respecto a la clasificación de Dukes, observamos que en los clasificados como «A» están vivos los 12 pacientes (100%); en los clasificados como «B», de 10 pacientes sobreviven 8 (80%), y en los grado «C» sólo sobreviven 6 de 23 pacientes (26%). Esta variable fue la única estadísticamente significativa, con una p < 0.0004. Como nuestra muestra es considerada pequeña desde el punto de vista estadístico, en cada uno de los estadios de Dukes realizamos un análisis multivariado por sobrevida, mediante el test Hosmer-Lemesttow, con un límite de confiabilidad (oddsratio) del 95%. Este análisis pone de manifiesto que los estadios de Dukes en cáncer de colon constituyen, hasta el momento, el elemento pronóstico de mayor importancia en relación SiC 6 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Chuan-Gang-Fu trata de demostrar que la p53, investigada en biopsias de tumores primitivos de recto, podría ser un parámetro útil para seleccionar pacientes con tumores más radiosensibles.8 Muto,23 menciona la biología molecular ligada fundamentalmente al análisis de ADN. En algunos casos, se refiere a la aneuploidía hallada en adenomas planos. Durante muchos años requerimos el estudio de la ploidía. En la actualidad, de acuerdo con los patólogos de nuestro hospital, hemos abandonado su investigación ya que no ofrece ningún adelanto para el pronóstico de los pacientes. El desarrollo de técnicas con anticuerpos monoclonales ha identificado algunos antígenos glicosilados tales como el CA19-9, el CA 50 y el CA 242, que parecen ser más sensitivos en los primeros estadios del cáncer colorrectal.19 El seguimiento con CEA y CA 19-9 no fue tenido en cuenta en este estudio; se lo ha considerado inadecuado como único factor pronóstico, con importantes porcentajes de falsos negativos en otros seguimientos efectuados en diferentes series publicadas. Evidentemente, el futuro en materia de pronóstico parece estar en la biología molecular y la ingeniería genética, que nos muestran un camino nuevo pero insuficientemente explorado todavía. Conclusiones 1. Son numerosas las variables estudiadas en la detección de la recidiva neoplásica. 2. En general se utiliza más de una variable para el seguimiento, pero sin seguridad de falsos negativos o positivos. 3. De los estudios realizados surge que, sin llegar a una seguridad del 100%, el grado de Dukes es el factor pronóstico más confiable. 4. La expresión de la proteína p53, si bien está presente en todas las células carcinomatosas, no es un factor de pronóstico ni sugiere la presencia de metástasis, al igual que la ploidía y los estudios con citoqueratina. 5. La ingeniería genética, en el cáncer de colon, no ofrece todavía ayuda diagnóstica o terapeútica, y al parecer tampoco en el pronóstico de estos pacientes. Corolario: El porcentaje de pacientes clasificados como grado A de Dukes cuya sobrevida no supera los 5 años puede ser atribuido a micrometástasis cuya presencia no pudo detectarse. © Salud(i)Ciencia, 2000 A hipertensão arterial, o adolescente e a dieta normal, medidas sistólicas e diastólicas abaixo do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura. Medidas iguais ou superiores ao percentil 90 e abaixo do percentil 95 são consideradas valores normais altos. Caracteriza-se hipertensão arterial a partir da obtenção de medidas sistólicas e/ ou diastólicas consistentemente iguais ou superiores ao percentil 95, em pelo menos 3 ocasiões diferentes. A prevalência de hipertensão arterial na faixa etária pediátrica varia de 1.2 a 13% em diferentes estudos.5 Simonatto e colaboradores6 avaliando a pressão arterial de 1000 estudantes da Grande São Paulo, entre 6 e 18 anos de idade, verificaram prevalência de hipertensão arterial sistólica/diastólica em 6.9% dos indivíduos estudados. Sinaiko e colaboradores,7 avaliando 14686 adolescentes, entre 10 e 15 anos de idade, quanto à medida de pressão arterial, como parte do «Children and adolescent blood pressure program», chamam a atenção para o fenômeno de adaptação do adolescente à medida de pressão arterial. Neste estudo, a pressão arterial foi medida na escola, por técnicos treinados, utilizando método auscultatório e se a primeira medida fosse superior ao percentil 70, a pressão arterial era novamente determinada dentro de três semanas. Os autores constataram queda na prevalência de hipertensão sistólica e ou diastólica nesta população de 4.2% para 1.1%, após o segundo exame. São Paulo, Brasil [Especial para SIIC] - A hipertensão arterial é definida pela obtenção de um conjunto de medidas de pressão arterial que possam apresentar risco à integridade do aparelho cardiovascular, rins e sistema nervoso central. Não existem valores limítrofes precisos Dra. VERA H. KOCH * de pressão arterial, acima dos Columnista Experta de la quais se possa afirmar que a Sociedad Iberoamericana integridade dos órgãos - alvo de Información Científica. Función que desempeña: esteja em risco. São utilizados, Chefe da Unidade de portanto, valores arbitrários Nefrologia Pediátrica, obtidos através de estudos Instituto da Criança, epidemiológicos. Hospital das Clínicas, O «Update on the 1987 Task Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Force on High Blood Pressure in São Paulo, Brasil. Children and Adolescents», 19961 Otro trabajo de su apresenta uma revisão tanto dos autoría: aspectos metodológicos da medida «White coat hypertension da pressão arterial pediátrica como in adolescents. Reports of dos valores normativos recomensix casesand review of the literature», Clinical dados. Esta nova normatização se Nephrology 1999 en prensa baseia em 10 estudos epidemioló(en colaboración con los doctores Furusawa E, Colli gicos de pressão arterial pediátrica, realizados nos Estados Unidos, A, Saito MI, Ignes E, Hellering D y Okay Y) entre 1976 e 1991, e apresenta dados normativos de pressão * En colaboración con los arterial pediátrica, ajustados por doctores Ruffo P, Saito MI idade, sexo e percentil de altura, y Mion D Jr. sugeridos para crianças de 1 a 17 anos de idade. Os percentis de altura devem ser obtidos comparando-se a estatura da criança com a curva padrão de crescimento.2 Valores normativos para pressão sistólica e diastólica de crianças abaixo de 1 ano de idade podem ser obtidos do estudo Task Force, 1987.3 Para adolescentes a partir de 18 anos de idade devem ser utilizados parâmetros pressóricos estabelecidos para população adulta.4 Com base nestes dados, define-se como pressão arterial Hipertensão arterial essencial e fatores de risco no adolescente A pressão arterial sofre influências biológicas e ambientais que determinam uma grande variabilidade, entre medidas tecnicamente homogêneas, obtidas, seqüencialmente, no mesmo paciente. A influência de fatores genéticos sobre os níveis pressóricos é bem estabelecida. A hipertensão arterial parece ser herdada de forma multifatorial. Estudos sucessivos em filhos normotensos de pais hipertensos têm demonstrado que a pressão arterial nestes indivíduos caracteriza-se por uma elevação precoce da pressão sistólica e, menos importantemente, da pressão (Continúa en página 8) SiC 7 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 7) diastólica,8-10 tendência à hiperreatividade pressórica em situações de estresse psicológico11 e por elevações persistentes nos níveis de pressão arterial, medidos por técnica de monitorização ambulatorial de pressão arterial, inclusive no período de sono.11 A persistência de níveis mais altos de pressão arterial também no período de sono sugere que a hipertensão arterial essencial desenvolva-se primariamente como um distúrbio da pressão arterial de repouso. Filhos normotensos de pais hipertensos manifestam tendência à resistência a insulina e ao hiperinsulinismo anteriormente ao desenvolvimento de hipertensão arterial, ao ganho excessivo de peso ou à instalação de redistribuição centrípeta de gordura corpórea. Estas alterações os tornam susceptíveis à dislipidemia,12,13 obesidade e, eventualmente, ao diabetes mellitus não-insulino-dependente. Há dados que sugerem, nesta população, a existência de uma «vasculopatia» representada por uma hiperreatividade vascular à noradrenalina e à angiotensina II, em vigência de concentrações plasmáticas normais destas substâncias,14 e por uma elevação compensatória insatisfatória do fator natriurético atrial, vasodilatador endógeno e modulador fisiológico da natriurese, frente a um aumento da ingestão de sódio ou a um incremento agudo de volume extracelular.15,16 Estas alterações explicariam a tendência ao aumento de massa ventricular esquerda encontrada em filhos normotensos de hipertensos, provavelmente como reflexo de adaptação estrutural ao aumento multifatorial dos níveis pressóricos.17 Miyao e Furusho18 estudando longitudinalmente populações de várias regiões do Japão, sugeriram que o desenvolvimento de hipertensão arterial em gerações futuras depende igualmente de aspectos genéticos e ambientais. Dentre os múltiplos fatores ambientais que parecem influenciá-la, destacam-se: o conteúdo de sódio, potássio e cálcio da dieta, a ingestão de álcool e o peso do paciente. As evidências sobre um possível papel do conteúdo de sódio da dieta, sobre os níveis de pressão arterial em humanos, derivam, principalmente, de estudos epidemiológicos. O estudo do «Intersalt Cooperative Study Group»19 avaliou 10079 homens e mulheres de 20 a 59 anos, em 52 centros de diversos países, através de medida de pressão arterial e análise de eletrólitos na urina, comprovando uma associação significativa entre excreção urinária de sódio e a ascensão dos níveis pressóricos, com o avançar da idade. Oliver e colaboradores20 avaliaram a excreção urinária de sódio da população Yanomami e detectaram valores médios de 1 mEq de sódio/dia, com níveis médios de pressão arterial de 107/67 mm Hg no homem e 98/62 mm Hg na mulher, na faixa etária de 40-49 anos. Estudos posteriores, em índios brasileiros que mantiveram intactos seus hábitos de vida na selva, dentre eles a não adição de sal à dieta, confirmam ausência de elevação de pressão arterial com a idade e de hipertensão arterial nestas populações.21,22 Povos não aculturados, sem antecedentes de hipertensão arterial, sofrem elevação dos níveis de pressão arterial23 quando adotam estilos aculturados de vida e aumentam a ingestão de sódio. Como a ingestão exagerada de sódio é freqüente no mundo ocidental, o fato de que somente 20% da população, em média, desenvolve hipertensão, sugere, que além dos fatores ambientais envolvidos, exista uma sensibilidade variável do ser humano ao sódio. Esta hipótese foi confirmada em sucessivos estudos, nos quais pacientes normotensos e hipertensos foram submetidos a provas curtas de sobrecarga de sal, notando-se que, em ambos os grupos, só parte dos pacientes reagia com elevação da pressão arterial.24 Aqueles cujos níveis de pressão arterial sofrem elevação de 10% ou 10 mm Hg, foram chamados sódio-sensíveis, enquanto os demais, foram denominados sódio-resistentes.25 Weinberger e colaboradores,26 definem sódio-sensibilidade como uma diminuição da pressão arterial, de pelo menos 10 mm Hg, após 24 horas de dieta com 10mEq de sódio, durante as quais três doses orais de furosemide foram administradas. Por este critério, os autores encontraram 50% de sódio-sensibilidade, em indivíduos hipertensos e 25%, em normotensos. A dieta atualmente ingerida, fruto da industrialização, é, além de rica em sódio, pobre em potássio. Isto se deve aos métodos modernos de processamento alimentar que promovem adição de sódio e remoção concomitante do potássio intrínseco aos alimentos. Na dieta usual, somente 15% do sódio é adicionado, voluntariamente, aos alimentos sendo o restante adicionado durante o processamento alimentinados sódio-resistentes.25 Weinberger e colaboradores,26 definem sódiosensibilidade como uma diminuição da pressão arterial, de pelo menos 10 mm Hg, após 24 horas de dieta com 10mEq de sódio, durante as quaisar industrial.27 Múltiplos estudos epidemiológicos sugerem que a prevalência de hipertensão varia inversamente com o conteúdo de potássio da dieta.28,29 Kaplan e colaboradores30 demonstraram melhora dos níveis pressóricos de pacientes hipertensos, com hipopotassemia diurético-induzida, após suplementação oral de potássio. Sucessivos estudos epidemiológicos têm sugerido uma correlação negativa entre a ingestão de cálcio na dieta e níveis de pressão arterial.31-33 A baixa ingestão de cálcio parece predispor à hipertensão arterial, principalmente, se associada a dietas com alto conteúdo de sódio e baixo conteúdo de potássio.34 Gilman e colaboradores,35 confirmaram a existência de uma relação inversa entre cálcio dietético e pressão sistólica, em um estudo de coorte de 89 crianças, de ambos os sexos, entre 3 e 6 anos de idade. Os autores não encontraram nenhuma relação entre cálcio e pressão diastólica. Em outro trabalho, Gilman e colaboradores,36 avaliaram o efeito da suplementação de cálcio à dieta de escolares, de ambos os sexos, com idade média de 11 anos, por 12 semanas. Foram estudadas 101 crianças através de medidas seriadas de pressão arterial e avaliação da ingestão alimentar. O cálcio foi suplementado de forma randomizada, duplo cega, no suco de frutas. A redução pressórica encontrada no grupo suplementado foi significativa, somente para pressão sistólica e apresentou intensidade inversamente proporcional ao conteúdo de cálcio da dieta das crianças. Grobbee e Hofman37 avaliaram os efeitos da suplementação de cálcio versus placebo, em 90 pacientes com hipertensão leve, entre 1629 anos de idade. Durante o seguimento, o grupo suplementado apresentou queda maior da pressão diastólica do que o grupo placebo. A queda de pressão foi mais intensa em pacientes com níveis basais mais altos de PTH, níveis séricos de cálcio mais baixos e naqueles com peso corpóreo mais elevado. Jovens normotensos, com dois, um ou nenhum progenitor hipertenso, foram avaliados quanto ao metabolismo de cálcio pelo «Dutch Hypertension and Offspring Study». Demonstrou-se que alterações no metabolismo de cálcio estão presentes, desde a fase inicial da hipertensão essencial, podendo inclusive precedê-la. Níveis relativamente reduzidos de cálcio sérico, associados a elevação do PTH intacto plasmático, foram encontrados em filhos de pais hipertensos. Estas alterações podem constituir a base genética da hipertensão cálcio-sensível.38 A associação entre hipertensão arterial e obesidade é há muito conhecida. Dados do «Second national health and nutrition examination survey», Nhanes II,39 demonstraram, na população geral pesquisada, um risco SiC 8 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 O adolescente brasileiro e a dieta Como parte de um estudo de monitorização ambulatorial de pressão arterial em adolescentes saudáveis brasileiros,46 realizamos, através de recordatório alimentar de 24 horas, a avaliação dietética dos participantes, no sentido de buscarmos uma compreensão dos hábitos alimentares desta faixa etária em nosso meio. Foram avaliados 45 adolescentes de 10-18 anos, sendo 27 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, em seguimento no Ambulatório da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que preencheram os seguintes critérios de inclusão: três vezes maior de hipertensão arterial em obesos. Neste estudo, obesidade foi definida como índice de massa corpórea acima de 27.8 kg/m2 para homens e maior que 27.3 kg/m2 para mulheres. O maior risco relativo por faixa etária, foi encontrado entre adultos jovens, nos quais a presença de obesidade está 5,6 vezes mais associada ao achado de hipertensão arterial. Kannel e colaboradores,40 demonstraram entre os participantes do estudo de Framingham, que tanto os níveis pressóricos iniciais, como o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial, mostraram-se relacionados ao peso inicial e à mudança de peso ao longo do período de estudo. O risco de indivíduos inicialmente normotensos desenvolverem hipertensão arterial foi diretamente proporcional ao grau de obesidade adquirido. Lauer e colaboradores,41 acompanharam 2445 escolares, de 7 a 18 anos, da cidade de Muscatine, Iowa, com medidas bianuais de peso, estatura, prega cutânea tricipital e pressão arterial, entre outras, repetidas posteriormente, aos 20 e 30 anos de idade. De acordo com os dados deste estudo, a pressão arterial do adulto correlaciona-se com a pressão arterial da criança, com seu peso e com o ganho no índice de massa corpórea observado entre a infância e a idade adulta. Demonstrou-se também, neste estudo, que meninos acima de 12 anos e meninas acima de 14 anos, com antecedentes familiares positivos para hipertensão arterial, apresentam níveis pressóricos sistólicos e diastólicos mais elevados do que aqueles sem familiares hipertensos. O excesso de peso é um promotor importante de hipertensão arterial agindo através do aumento da atividade simpática e da sensibilidade ao sal.42 O peso ao nascimento parece ser outro determinante dos níveis futuros de pressão arterial. Law e colaboradores,43 estudando 404 crianças de 4 anos de idade, cujas condições de nascimento eram conhecidas, puderam constatar que nesta população, a pressão sistólica encontrada foi inversamente proporcional ao peso de nascimento e diretamente proporcional ao peso da placenta. Curhan e colaboradores,44 avaliando 160000 enfermeiras participantes do «Nurses Health Study», demonstraram que, nesta população a ocorrência de peso de nascimento inferior a 2500 gramas se associou a um risco 40% maior de desenvolvimento de hipertensão na idade adulta. Yamamoto-Kimura e colaboradores45 avaliaram 1146 adolescentes da Cidade do México, através de um questionário para identificação de fatores de risco para o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial. Os autores puderam demonstrar associação significativa entre a positividade de antecedentes familiares de obesidade, diabetes mellitus e hipertensão e níveis mais elevados de pressão sistólica e diastólica nos adolescentes estudados («odds ratio» = 2.45). Associação igualmente significativa foi encontrada em adolescentes femininas usuárias de contraceptivos orais. I Adolescentes com peso e estatura situada entre percentis de peso e altura iguais ou maiores do que 5 e iguais ou menores do que 95.2 I Ausência de antecedentes pessoais de doença crônica. I Sem uso crônico de hormônios e medicações antiinflamatórias, anticonvulsivantes, anti-histamínicas, broncodilatadores, digitálicos e hipotensoras. I Adolescentes entre 10 e 17 anos: valores de pressão arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 90 para idade e sexo e percentil de altura;1 adolescentes com 18 anos completos: valores de pressão arterial sistólica e diastólica abaixo de 140/90 mm Hg, respectivamente. I Consentimento verbal do adolescente. A ingestão alimentar foi avaliada através de método quantitativo utilizando recordatório de 24 horas.47 Esta técnica se baseia em perguntar ao paciente sobre o tipo e a quantidade em medidas caseiras de alimentos ingeridos nas últimas 24 horas. Os dados obtidos foram analisados quanto ao conteúdo calórico total, glicídico, lipídico, proteico e de sódio, potássio e cálcio48 com o auxílio de programa de computador, elaborado pelo Centro de Informática em Saúde - Escola Paulista de Medicina (CIS-EPM), versão 2.5, que permitiu a comparação dos totais obtidos, com os valores estabelecidos pela «Recommended Dietary Allowances», RDA , 1989.49 O conteúdo de sódio da dieta foi calculado levando-se em conta o sódio intrínseco ao alimento somado àquele adicionado no processo de industrialização. Não foi possível avaliar a quantidade de sal adicionada durante a cocção e à mesa. A escolha da metodologia de recordatório de 24 horas para avaliação nutricional da dieta, foi motivada por sua praticidade e relativa precisão para estimar o conteúdo médio de nutrientes. Arbitrou-se que, quando o aporte dietético de um nutriente específico fosse inferior a 2/3 do recomendado, este seria qualificado como inadequado.50 (Continúa en página 10) SiC 9 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 9) No presente estudo, a idade dos pacientes do sexo feminino, variou entre 11.1 e 18.0 anos, com média de 15.0±1.9 anos e mediana de 15 anos, e nos pacientes masculinos, entre 10.6 e 17.8 anos, com idade média de 14.3±2.0 e mediana de 14 anos. A análise da casuística quanto à cor revelou 32 brancos (71%), 13 do sexo masculino e 19 do sexo feminino e 13 (29%) mulatos e negros, 5 do sexo masculino e 8 do sexo feminino. Presença de hipertensão arterial em familiares de primeiro grau foi positiva em 20 pacientes (44%), com relato de 12 casos de hipertensão materna isolada (27%), 5 casos de hipertensão paterna isolada (11%) e 3 casos de hiperten-são materna e paterna (6%). Antecedentes familiares de hipertensão arterial foram relatados por 12 (37.5%) adolescentes brancos e por 8 (61.5%) adolescentes negros e mulatos. A alta prevalência de hipertensão arterial verificada em familiares de primeiro grau neste estudo, apesar de não ter sido por nós confirmada através de exame físico dos familiares, pode significar que adolescentes, de alguma maneira sensibilizados com o problema da hipertensão arterial, por vivência ou simples menção da doença no âmbito familiar, apresentaram maior motivação ou curiosidade em participar de um estudo de medida de pressão arterial. A tabela 1 resume as características da casuística quanto à idade, peso, altura e índice de massa corpórea, em ambos os sexos. gramas por quilo de peso foi, no sexo feminino e masculino respectivamente, igual a 1.2±0.6 e a 1.7±1.2. O aporte médio de sódio intrínseco à dieta correspondeu, em miligramas, a 1028.0±493.2 no sexo feminino e a 1317.8±444.8 no sexo masculino. O aporte médio de potássio da dieta correspondeu, em miligramas, a 1634.9±797.9 no sexo feminino e a 1970.6±823.7 no sexo masculino. O conteú-do de cálcio, em miligramas, correspondeu a 487.9±278.9 no sexo feminino e a 576.7±309.4 no sexo masculino. O gráfico 1 mostra a contribuição do conteúdo protéico, dos lípides e dos carboidratos, para o aporte calórico global, em %, no sexo feminino e no sexo masculino. Gráfico 1. Contribuicão relativa média do componente protéico (PROT), lipídico (LIP) e dos carboidratos (CH) no aporte calórico global, em ambos os sexos. Sexo masculino Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) IMC (kg/m2) Mínimo Máximo Mediana Média ± DP 11.1 40.6 148 16 18 69.8 169 25.2 15 49.5 157 20.5 15.0 ± 1.9 50.4 ± 7.7 157.5 ± 5.8 20.4 ± 2.3 10.6 31.0 138.5 14.5 17.8 73.7 178 23.5 14 47.9 164 18.7 14.3 ± 2.0 49.8 ± 12.8 159.8 ± 13.0 19.2 ± 2.6 % PROT Mínimo Máximo Mediana Média ± DP 23 18 6 29 41 138 259 98 202 441 67 120 35 71 197 72.3 ± 26.7 128.7 ± 52.3 41.5 ± 23.0 84.0 ± 37.7 206.4 ± 97.5 Sexo masculino VCT AP Ca K Na 33 38 12 46 96 103 392 116 175 418 66 169 45 89 273 67.7 ± 18.2 177.2 ± 79.9 49.3 ± 26.5 98.5 ± 41.1 263.6 ± 89.0 CH LIP A análise da composição dietética identifica neste estudo, vários pontos de interesse. Apesar de estarmos lidando com adolescentes saudáveis, verifica-se nesta casuística, em ambos os sexos forte tendência a ingestão calórica média limítrofe baixa. Sabe-se, que pode haver prejuízo de crescimento quando a ingestão calórica for persistentemente abaixo de 70% do recomendado para idade e sexo.51 Portanto, é possível, que se a população por nós estudada fosse exposta a valores maiores de aporte energético talvez pudesse alcançar parâmetros antropométricos melhores. O consumo de proteínas recomendado pela «Recommended Dietary Allowances», edição de 1989,49 para a faixa de idade entre 11 e 14 anos é de 1.0 g/kg para ambos os sexos, e de 0.9 e 0.8 g/kg, respectivamente, para sexo masculino e feminino. entre 15 e 18 anos de idade. Esta sugestão se refere não somente ao conteúdo protéico em si mas. também, ao aporte de aminoácidos essenciais nele contido. São privilegiadas, portanto, proteínas de alto valor biológico (carne, leite, ovos e peixe). O aporte protéico médio encontrado nesta casuística é, aparentemente satisfatório em ambos os sexos, mas de acordo com dados nacionais publicados por Marchini e colaboradores52, quantidades variáveis de arroz e feijão presentes em nossa dieta, introduzem a necessidade de utilização de proteínas de origem vegetal, de valor biológico menor, às vezes como fonte protéica principal, elevando a quantidade de proteínas necessária para manter o aporte de aminoácidos essenciais e o balanço nitrogenado adequado para crescimento e desenvolvimento. A contribuição relativa média de proteínas, gorduras e carboidratos na dieta dos adolescentes estudados foi semelhante em ambos os sexos. 15-18% do aporte calórico tem origem protéica, 36-38 % é proveniente de lípides e 44-49% de carboidratos. Martins e colaboradores53 estudaram 565 indivíduos residentes na cidade de Cotia, São Paulo, com o objetivo de identificar hábitos alimentares aterogênicos em nosso meio. Os autores verificaram que trabalhadores braçais masculinos mostraram tendência a ingestão de grande quantidade de calorias de origem protéica, lipídica e de carboidratos. A proporção de lípides e Tabela 2. Valor calórico total (VCT) da dieta, aporte proteico (AP), conteúdo de cálcio (Ca), potássio (K) e sodio (Na), reprentados em percentuais do recomendado (RDA, 1989), em 45 adolescentes normais, do sexo masculino e feminino. Sexo feminino VCT AP Ca K Na 30 0 Tabela 1. Descrição geral da casuistica quanto ´ idade, peso, altura e índice de massa corpórea (IMC), no sexo masculin e feminino. Sexo feminino Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) IMC (kg/m2) masculino feminino 60 A tabela 2 apresenta a análise dos recordatório nutricionais de 24 horas quanto à ingestão calórica total, conteúdo protéico e aporte de cálcio. potássio e sódio, representada em relação à porcentagem do recomendado para idade e sexo.49 A ingestão protéica média em (Continúa en página 12) SiC 10 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 10) proteínas animais da dieta, era diretamente proporcional ao poder aquisitivo, enquanto que, o conteúdo de carboidratos era inversamente proporcional ao mesmo. A proporção média de energia proveniente de gorduras foi, nesta casuística, próxima do proposto por recente consenso americano para prevenção precoce de hiperlipidemia,54 que sugere que menos de 30% do aporte calórico global da dieta da criança acima de 2 anos e do adolescente originem-se de lípides. Outro dado que merece comentário relaciona-se ao baixo aporte de cálcio constatado pela análise dos recordatórios, em média, abaixo de 50% do recomendado, em ambos os sexos. Estudos experimentais tem sugerido que a restrição do aporte dietético de cálcio pode provocar aumento no nível plasmático de catecolaminas55 e estímulo ao sistema adrenérgico em ratos.56 A suplementação de cálcio, por outro lado, leva à normalização dos níveis periféricos e centrais de catecolaminas.57 Hormônios reguladores do nível plasmático de cálcio, dentre eles o paratôrmonio, a 1,25 di-hidroxi-vitamina D, a calcitonina e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, apresentam também propriedades vasoativas, podendo estar associados a um mecanismo controlador de pressão arterial cálcioinduzido.58 A suplementação de cálcio é especialmente eficiente na redução dos níveis de pressão arterial em situações sódio-volume-dependentes. O mecanismo que talvez explique este fenômeno é a natriurese induzida por cálcio, anteriormente atribuída a uma interação cálciosódio com inibição da reabsorção de sódio a nível do túbulo proximal.59 Entretanto, o efeito atenuador da suplementação de cálcio sobre o sistema nervoso simpático facilitaria a excreção de sódio, pois a ativação da inervação simpática renal aumenta a absorção de sódio e água.60 Sucessivos estudos epidemiológicos têm sugerido uma correlação negativa entre a ingestão de cálcio na dieta e níveis de pressão arterial.31-33 A baixa ingestão de cálcio parece predispor à hipertensão arterial, principalmente, se associada, como nos adolescentes presentemente estudados, a dietas com alto conteúdo de sódio e baixo conteúdo de potássio.34 O conhecimento destes dados de literatura, reforça nossa preocupação sobre o potencial desenvolvimento de hipertensão arterial nestes jovens ainda normotensos, principalmente se nos reportarmos ao fato de que 44% destes, referem antecedentes familiares de hipertensão. A quantidade ingerida de cálcio apresenta influência positiva significativa sobre o conteúdo mineral e a densidade de todos os ossos.61 O acúmulo de cálcio no osso, na pré-adolescência, é de aproximadamente 140 mg por dia, chegando a atingir 400 a 500 mg por dia durante a puberdade. Estima-se que o trato gastrintestinal seja capaz de absorver cerca de 40% do cálcio ingerido. O pico da massa óssea do adulto parece ser atingido aos 20 anos de idade. Portanto, a manutenção de um aporte ótimo de cálcio na infância e na adolescência é de máxima importância para a aquisição de massa óssea adequada na idade adulta. Estudos recentes de balanço de cálcio em adolescentes indicam que o limiar de ingestão de cálcio estaria entre 1200 e 1500 mg por dia, sugerindo que o aporte dietético neste nível levaria a picos mais elevados de massa óssea.62 Em nosso meio, de Angelis e colaboradores,63 estudando os efeitos da adição de arroz e feijão à dieta e a bio-disponibilidade de nutrientes nela contidos, concluíram que os mesmos, dependendo das proporções em que forem consumidos, podem afetar, além do balanço proteico, também a absorção de cálcio e de zinco. Estudos populacionais em adolescentes femininas entre 12 e 19 anos de idade tem revelado que a ingestão média de cálcio, neste segmento populacional, é inferior a 900 mg por dia.62 As adolescentes avaliadas no presente estudo apresentaram níveis médios de aporte inferiores a 500 mg/dia, se esta tendência for confirmada em avaliações dietéticas futuras, sua massa óssea final poderá estar sendo seriamente comprometida. A avaliação do consumo de sódio dos adolescentes desta casuística foi realizada somando-se o sódio intrínseco aos alimentos ao adicionado no preparo industrial. Não foi possível calcular a quantidade de sódio adicionado durante a cocção dos alimentos e à mesa. Sabe-se, de estudos populacionais, que para uma estimativa mais correta da ingestão de sódio de indivíduos com hábitos alimentares variados, deve-se associar ao inquérito alimentar a mensuração de sódio em urina de 24 horas.64 Esta medida não fez parte de nosso protocolo de investigação pois fugiria aos objetivos principais do trabalho e dificultaria a adesão do adolescente ao protocolo de monitorização de pressão arterial. Merece, no entanto, comentário, que a ingestão de sódio calculada a partir dos recordatórios alimentares destes adolescentes já se mostra elevada, mesmo sem se levar em conta o sal de adição voluntária, confirmando as tendências esperadas para indivíduos inseridos nos hábitos alimentares ocidentais. O consumo de potássio da população estudada mostrou-se em média equivalente a 84% do recomendado, valor este isoladamente adequado, porém relativamente baixo quando comparado à ingesta de sódio, em média, não considerando o sal de adição, de 206% do recomendado. Em conclusão, este estudo apesar de restrito, aponta para a necessidade de considerarmos modificações dietéticas como redução do conteúdo salino, incremento do conteúdo de cálcio e provavelmente também do de potássio, como medidas necessárias tanto para prevenção primária como para o tratamento não farmacológico da hipertensão arterial em nosso meio, também na população pediátrica. Sabe-se, no entanto, que nesta faixa etária, modificações dietéticas a longo prazo são de aceitação irregular como demonstra o estudo de Sinaiko e colaboradores65 no qual 210 adolescentes com medidas pressóricas sistólicas acima do percentil 70 para idade e sexo, foram convidados a participar de um programa de 3 anos para estudo dos reflexos a longo prazo da redução do conteúdo de sódio da dieta ou da suplementação de potássio na forma de cápsulas, sobre os níveis de pressão arterial. A aderência obtida foi maior nas adolescentes femininas para qualquer tipo de intervenção sugerida, assim como no grupo selecionado para suplementação de potássio em relação àquele orientado para restrição dietética de sal. A intervenção alterou significativamente os níveis de pressão arterial ao longo do seguimento somente para adolescentes femininas. Na prática clínica diária, devemos considerar o controle da obesidade também como medida necessária à prevenção primária e ao manejo não farmacológico da hipertensão arterial na população pediátrica brasileira. A obesidade não foi abordada no presente estudo realizado com população eutrófica, mas apresenta prevalência crescente na popula-ção brasileira, em todas as faixas etárias, entre homens e mulheres, principalmente em famílias de baixa renda.66 N. de R.: Los autores citan referencias bibliográficas que se encuentran a disposición de los lectores que las soliciten expresamente a SIIC, Relaciones Profesionales. Tel: (54 11) 4342-4901; Fax: (54 11) 4331-3305; E-mail: [email protected] © Salud(i)Ciencia, 2000 SiC 12 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Radioterapia del carcinoma de esófago en China Beijing, China [Especial para SIIC] - El carcinoma de esófago es uno de los cánceres más comunes en China;cada 2 pacientes que padecen este tipo de neoplasias 1 es de origen chino.1 La tasa de mortalidad natural es de 23.4/ 100 000 habitantes y las estadísticas de 1996 demostraron que el carcinoma esofágico ocupa el Dr. YIN WEIBO Columnista Experto de la cuarto lugar entre las causas de Sociedad Iberoamericana mortalidad por cáncer. En ciertas de Información Científica. zonas de China la incidencia y Función que desempeña: las tasas de mortalidad son aún Profesor, Department of más elevadas, como ocurre en la Radiation Oncology, Cancer región de Linxian, cuya tasa de Hospital. Chinese Academy of Medical Sciences, mortalidad es 10 veces superior Beijing, China. al promedio exhibido a nivel naOtro trabajo de su cional y 100 veces mayor al de la autoría: población blanca estadounidense. «Radiation Oncology in El tratamiento de elección es la China. The Third Survey of Personel Anual Equipment cirugía, pero en la mayoría de los in Radiation Oncology», pacientes las lesiones se presenInternational Journal of tan tan avanzadas en el momento Radiation Oncology, del diagnóstico que no puede Biology, Physics 44(2):2239, 1999. llevarse a cabo este procedimiento. Como los resultados de la quimioterapia resultan inciertos, la mayoría de los enfermos son tratados con radioterapia. Entre los años 1958 y 1986, 9 104 individuos con carcinoma esofágico fueron tratados en el Hospital de Cáncer, de la Academia China de Ciencias Médicas. De ellos, 947 (10.4%) se trataron con cirugía solamente, 692 lo hicieron con cirugía e irradiación preoperatoria y 159 se sometieron a intervención quirúrgica y radioterapia posoperatoria, lo que totalizó 1 798 pacientes (19.8%). Sobre una muestra de 9 104 enfermos, el 71.4% (n = 6 501) se sometió a tratamiento radioterápico exclusivamente y 805 se trataron con quimioterapia y algunos otros métodos.2 La radioterapia del carcinoma esofágico consiste fundamentalmente en el empleo de rayos X originados en un acelerador lineal o radiaciones producidas por equipos de telecobaltoterapia. Las técnicas de rutina emplean un campo anterior y 2 oblicuos posteriores, 1 fracción diaria de 200 cGy, durante 5 días a la semana hasta totalizar una dosis de 6 000-7 000 cGy en 30-35 sesiones durante 6-7 semanas. La extensión de los campos tratados alcanza de 3 a 5 cm más allá de los márgenes de la lesión a lo largo del eje longitudinal del esófago y de 5-7 cm en sentido transversal. Cuadro 1. Estudio de dosis de radiaciones en la radioterapia de esófago (ensayos aleatorizados). Tasas de sobrevida (%) Autor Dosis (Gy) Nº de pacientes 1 año 3 años 5 años Wan 50 108 55.6 22.2 16.7 70 99 47.5 24,2 17.2 p - - > 0.05 > 0.05 > 0.05 Sha 50 100 87 34 9 70 100 69 36 8 - - < 0.01 > 0.05 > 0.05 p Los fallas locales, tales como recurrencia, hemorragias o perforación, fueron las causas principales de fracasos terapéuticos, ya que constituyeron del 69.9 al 88.5% del total. Wan y colaboradores informaron acerca de un ensayo prospectivo y aleatorizado sobre 207 pacientes tratados con telecobaltoterapia con una dosis tumoral de 50-70 Gy en 25-35 sesiones a lo largo de 5-7 semanas, sin que se evidenciaran diferencias entre ambos grupos. Sha y sus colegas informaron acerca de un estudio similar con idénticos resultados (cuadro 1). Gao y colaboradores informaron de un estudio sobre 172 sujetos de los cuales un grupo de 82 se sometió a fraccionamiento acelerado usando 167 cGy por fracción, en 3 sesiones diarias con un intervalo de 4 horas o más entre cada sesión. El número total de dosis fue de 50 Gy en 30 fracciones a lo largo de 12 días. El grupo de 90 pacientes tratados de manera convencional recibió 2 Gy por fracción en 5 días por semana hasta alcanzar una dosis total de 70 Gy. Las tasas de sobrevida al año, 3 y 5 años en el grupo tratado con la variante acelerada fueron de 40.2, 14.6 y 12.2%, respectivamente, mientras que el grupo sometido a la alternativa convencional obtuvo porcentajes correspondientes a 47.8, 16.7 y 12.%. No se detectaron diferencias significativas en la tasa de sobrevida al año, ni a los 3 y 5 años entre ambos grupos. No obstante, la esofagitis por irradiación resultó más grave en los tratados con la variante acelerada que en el grupo convencional, aunque resultó tolerable por los pacientes.2 Se informó sobre muchos regímenes diferentes en cuanto al fraccionamiento sin que se evidenciaran beneficios. Shi en 1994 refirió resultados positivos a largo plazo de la radioterapia de fraccionamiento acelerado de curso tardío (RFACT) para el carcinoma de esófago. Los 2 primeros tercios consistieron en regímenes convencionales (por ejemplo, 41.4 Gy en 23 sesiones durante 4-5 semanas). Luego se instrumentó un plan de 1.5 Gy 2 veces al día con un intervalo de 4 a 6 horas entre 2 sesiones y hasta alcanzar una dosis total de 68.4 Gy en 41 sesiones y 6.4 semanas. Este tipo de regímenes, llevados a cabo por unos pocos investigadores, permitirán lograr resultados positivos (cuadro 2) y resultan alentadores. Irradiación externa Desde 1974 a 1999, se informó sobre la realización de 29 series con un total de 34 054 pacientes. Las tasas de sobrevida a los 5 años oscilaron entre 4.3 y 16.4%. No se pudo establecer ninguna explicación técnica excepto que los porcentajes más elevados correspondían a individuos residentes en las áreas de más alto riesgo, lo que permitió la detección de lesiones tempranamente. En 4 series con 5 450 pacientes correspondientes a la década del 70, la tasa de sobrevida a los 5 años promedió el 8.25% (4.314.6%). En otras 16, correspondientes a la década del 80, que incluían 17 153 individuos, la sobrevida los 5 años alcanzó entre el 7.5 y el 16.4% (promedio = 10.03%). Finalmente, en las 9 series presentadas en los 90, los porcentajes correspondieron en promedio a 8.25% (entre 7.4-11.7%). Por lo tanto, ninguna mejoría significativa se ha logrado durante los pasados 30 años. Lesiones tempranas Debido a los programas de detección pública en la áreas de alto riesgo, hemos incrementado las posibilidades de tratar algunas lesiones en estadios precoces, las cuales fueron citológicamente positivas con cambios muy sutiles y leves modificaciones del esofagograma. Chen (1982)3 informó acerca de una tasa de sobrevida a los 5 años del 59%. Li (1995) señaló una de 73.3% y Miao5 afirmó obtener sobrevidas a los 5 años en el 78.5% de los 23 pacientes tratados, lo cual puede significar que la radioterapia no logró mejorar la sobrevida en lesiones precoces. (Continúa en página 14) SiC 13 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 13) Cuadro 2. Radioterapia de fraccionamiento acelerado y de curso tardío (RFACT) versus régimen convencional (C) en el tratamiento del carcinoma de esófago (ensayos aleatorizados). Tasas de sobrevida (%) Autor Año Tratamiento Nº de pacientes 1 año 3 años 5 años Shi 1997 RFACT 43 72.1 41.9 32.6 C 42 47.6 19 13.4 - - = 0.02 = 0.02 < 0.05 RFACT 50 80 48 C 50 62 22 - - < 0.05 < 0.05 RFACT 27 80 47 C 26 62 21 p Han 1997 p Zhou 1999 Yang 1999 RFACT 31 77.4 45.2 C 30 53.5 33.3 Sheng 1998 RFACT 51 75 41 C 53 56 23 Cuadro 3. Irradiación externa (IE) versus IE más braquiterapia intraluminal (BIL) para el carcinoma esofágico. Tasas de sobrevida (%) Autor Año Zhao 1990 Tratamiento Nº de pacientes 1 año 3 años 5 años IE + BIL 100 78 31 17 IE 100 56 19 10 < 0.05 > 0.05 > 0.05 23.7 p Chen IE + BIL 59 81.2 42.4 IE 66 59.0 27.2 16.7 < 0.05 < 0.05 > 0.05 17.9 p Chang IE + BIL 36 66.7 35.1 IE 36 72.2 26.5 14.7 > 0.05 > 0.05 > 0.05 p Yang 1999 IE + BIL 32 IE 22 31.7 22.7 > 0.05 p Li 1999 IE + BIL 105 62.3 32.4 IE 90 40.2 26.3 12.5 < 0.05 > 0.05 > 0.05 p 19.1 Cuadro 4. Irradiación externa (IE) más hipertermia intracavitaria (HIC) versus IE exclusiva para el carcinoma esofágico. Tasas de sobrevida (%) Autor Año Li 1993 Tratamiento Nº de pacientes 1 año 3 años 5 años 40 Gy + HIC 55 61.8 36.6 30.9 40 Gy solamente 50 44.0 30.0 24.0 60 Gy + HIC 51 66.0 26.0 20.0 60 Gy solamente 50 66.0 30.0 20.0 Cuadro 5. Irradiación preoperatoria más cirugía (IPr+C) versus cirugía (C) solamente para el carcinoma esofágico. Tasas de sobrevida (%) 1 año 3 años 5 años 10 años IPr+C 195 72.0 47.6 42.8 36.0 3.3 2.2 C 223 64.2 40.0 33.1 27.9 5.8 2.4 Pacientes Dehiscencia % Muerte intraoperatoria % Cuadro 6. Resecciones curativas (C) versus C más irradiación posoperatoria (IPo) para el carcinoma esofágico. Tasas de sobrevida (%) Autor Año Tratamiento Nº de pacientes 1 año 3 años 5 años Liu 1994 C+IPo 51 78.4 47.7 40.6 C 53 69.8 37.8 18.8 C+IPo 60 86.6 62.5 47.0 C 60 85.0 45.0 23.5 Li 1999 SiC 14 Braquiterapia intraluminal A cusa de la falta de equipamiento en las áreas rurales en los comienzos de los 70, 203 enfermos fueron tratados con braquiterapia intraluminal exclusivamente. Miao (1982) informó una tasa de sobrevida a los 5 años de 8.4%. Debiera señalarse que 173 de estos individuos poseían lesiones muy precoces. Zhu7 en 1999 manifestó que en un grupo de casos seleccionados (n = 44) se obtuvo una sobrevida a los 4 años de 18.2% y un muy elevado porcentaje de alivio sintomático, pero la mayoría de los informes chinos no confirmaron estos hallazgos y consideraron que sólo se trataba de un método paliativo. Irradiación externa más braquiterapia intraluminal (IE+BIL) Zhao (1990)2 informó acerca de un ensayo aleatorizado sobre IE+BIL versus IE solamente. Los resultados son alentadores pero no pudieron ser reproducidos por otros investigadores (cuadro 3). Además, se produjeron más esofagitis agudas y reacciones tardías (perforación, hemorragias y estenosis). IE más hipertermia intracavitaria (HIC) Li (1999)2 presentó una serie de carcinomas de esófago tratados por IR+HIC versus IE y estableció que 40 Gy más HIC demostraron mejores resultados (cuadro 4). IE más cirugía Wang (1999) informó sobre un ensayo aleatorizado sobre 418 pacientes. Los criterios que reunían los participantes fueron edad menor de 65 años, lesión localizada en tercio medio del tórax, alimentación con dietas semilíquidas y ausencia de contraindicaciones de cirugía. La irradiación preoperatoria fue administrada en forma de 40 Gy en 20 sesiones durante 4 semanas y un intervalo de 2 a 4 semanas entre la finalización del tratamiento y la cirugía. Los resultados demostraron que la irradiación preoperatoria incrementó la sobrevida a largo plazo sin aumentar las complicaciones (cuadro 5). Fen (1995) presentó los resultados de un trabajo retrospectivo sobre irradiación preoperatoria de lesiones en el segmento cervical del esófago. La dosis de radiación empleada alcanzó a los 50 Gy y fue proporcionada en 25 sesiones a lo largo de 5 semanas. Las tasas de sobrevida a los 5 años para el grupo de tratamiento combinado, la cirugía exclusivamente y la radioterapia únicamente fueron de 40%, 15.4% y 28.2%, respectivamente. La dehiscencia de anastomosis y la mortalidad dentro de los 30 días fueron del 16.7% y 6.7% en el grupo que recibió irradiación previa y del 22.2% y 11.1% para el tratado exclusivamente con cirugía. El incremento en la sobrevida no se acompañó por aumento de las complicaciones. Un estudio retrospectivo demostró que la sobrevida en pacientes tratados con radioterapia previa a la cirugía resultó proporcional al grado de respuesta a la terapia radiante en las muestras quirúrgicas, y el grado de respuesta fue proporcional a la dosis de radiación empleada. Si incrementáramos la dosis, la sobrevida podría mejorar. La irradiación posterior a la cirugía radical fue propuesta por pocos autores y los resultados son prometedores (cuadro 6). Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 IE más quimioterapia En los 90, 10 publicaciones8-17 informaron que el empleo combinado de radioterapia y quimioterapia fue capaz de mejorar la sobrevida de enfermos con carcinoma de esófago, con un grado aceptable de toxicidad (cuadro 7). Li (1999)18 informó sobre una pequeña serie de IE+BIL+ quimioterapia en el tratamiento del carcinoma esofágico, en las cuales se obtuvieron mejores tasas de sobrevida. La sobrevida a los 3 años de este grupo fue de 9/22, en contraposición con la de 2/18 en los tratados con radioterapia solamente. El mismo investigador señaló la existencia de una sobrevida a los 3 años de 4/6 en sujetos tratados con combinación de terapias, frente a las de 6/13 en los sometidos exclusivamente a radioterapia. Cuadro 7. Carcinoma de esófago: radioterapia más quimioterapia (RT + Q) versus radioterapia (RT). Tasas de sobrevida (%) Autor An Wang Nº de pacientes Rég. de quimioterapia 1 año 3 años 5 años RT + Q 120 DDP + BLEO + 5FU 68.4 27.1 15.6 RT 120 44.1 22.9 15.6 RT + Q 51 80.4 43.2 22.1 RT 52 73.1 34.6 18.5 41.0 Año Tratamiento 1995 1999 DDP + 5FU Jiang 1999 RT + Q 46 80.0 RT 44 39.0 Cai 1997 RT + Q 40 37.5 25.0 RT 40 20.0 15.1 RT + Q 48 62.5 41.7 25.0 RT 48 54.1 35.4 22.9 RT + Q 50 RT 50 RT + Q 60 RT 60 RT + Q 56 RT 56 RT + Q 40 RT 40 RT + Q 51 RT 52 Liu Wang Hou Tian Conclusiones En las últimas 3 décadas, no ha existido una Zhang mejoría significativa en la sobrevida de pacientes con cáncer de esófago tratado con Xu radioterapia. La quimioterapia en combinación con radioterapia, la irradiación preoperatoria en casos pasibles de intervención quirúrgica y radioterapia posquirúrgica tras resecciones radicales pueden aumentar la sobrevida. Sin embargo, estos resultados provienen de series que en su mayoría fueron 1999 1999 1999 1999 1999 1999 DDP + 5FU 16.0 8.6 35.0 21.0 66.7 33.3 16.7 43.3 20.0 10.0 66.1 35.7 19.6 42.9 17.9 12.5 67.5 50.0 27.5 25.0 10.0 7.5 80.4 43.1 22.1 73.1 34.6 18.9 CBP + BLEO DDP + VCR 5FU + DDP + VCR 5FU + DDP 11.0 de reducido tamaño, por lo que se hace necesario la realización, en China, de estudios multicéntricos. © Salud(i)Ciencia, 2000 Cuantificación de las alteraciones en la estructura y función de la elastina en la media de la pared arterial Sydney, Australia [Especial para SIIC]- La elastina en la media arterial es un factor determinante mayor de las propiedades mecánicas de la arteria. Los cambios estructurales en la elastina de la media se asocian con modificaciones funcionales en la elasticidad arterial. Esto Por el doctor desencadena un efecto sobre la ALBERTO AVOLIO presión arterial a través de la Columnista Experto de la alteración de la adaptabilidad del Sociedad Iberoamericana de Información Científica. vaso, de las propiedades de transmisión de la onda y de los Función que desempeña: Profesor Asociado, efectos secundarios del reflejo de Graduate School of la onda.1 La elasticidad arterial Biomedical Engineering, también compromete la función University of New South mecánica de carga de la pared Wales, Sydney, Australia. arterial. La orientación estructuOtro trabajo de su autoría: ral de las fibras de elastina «Genetic and environmental impacta en la distribución del factors in function and estrés a través de la pared.2 structure of the arterial La elastina arterial habitualwall», Hypertension 26:3437, 1995. mente se caracteriza por estructuras laminares concéntricas. La unidad de la lámina, consistente en una lámina de elastina asociada con dos zonas interlaminares adyacentes, constituye una unidad estructural y funcional de la pared arterial.3 Si bien la elastina laminar es, esencialmente, lo que se observa con las tinciones convencionales para elastina en el microscopio de luz, las coloraciones de contraste y la microscopia electrónica revelan un área importante de las zonas interlaminares ocupada por fibras de elastina.4,5 Las conexiones interla- minares hacia la lámina principal también podrían determinar propiedades funcionales. Estudios recientes implicaron cambios en la elastina interlaminar en la patogenia de los aneurismas disecantes de aorta.6,7 La estructura de elastina puede cuantificarse en términos laminares geométricos simples como el espesor de la lámina y la distancia interlaminar.1,5 Asimismo, puede valorarse por parámetros basados en la textura, como las dimensiones fractuales de las fibras de elastina en las imágenes de microscopia electrónica.5,8,9 Esta investigación aplica una técnica de análisis fractual similar a las imágenes de microscopia de luz de secciones de aorta con tinción para elastina. Los parámetros estructurales se obtuvieron a partir de imágenes de la pared aórtica de muchas especies animales, con una variedad amplia de frecuencia cardíaca y de vida, para obtener de esta manera comparaciones cuantitativas del efecto del número total acumulado de ciclos cardíacos (TC = edad x frecuencia cardíaca) sobre las modificaciones de la estructura de elastina. Con el espectro de frecuencias cardíacas en animales adultos de peso corporal diverso se pudo investigar el efecto de la fatiga sobre la degeneración de la estructura de elastina. A su vez, el estudio de especies animales con distinta duración de vida permite observar los efectos de un amplio espectro de número total de ciclos cardíacos sobre las fibras de elastina maduras en comparación con la evaluación de especies cuya vida también incluye una fase de crecimiento. Los efectos de la estructura elástica medial alterada sobre la rigidez arterial se modeló con técnicas de elementos finitos para obtener la contribución de la elasticidad medial sobre la distribución del estrés de la pared. La técnica permitió calcular el estrés en presencia de (Continúa en página 16) SiC 15 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 15) Discusión presión intraluminal con diferentes valores de rigidez de la media. Se relacionó la alteración de la elasticidad de capas concéntricas de elastina y de capas sin elastina. El cambio en la concentración del estrés luminal en la superficie de la íntima debido a las propiedades materiales de la media indica un posible efecto causal sobre la rigidez arterial y la aterogénesis; este efecto se produce de manera independiente de otros procesos de la íntima tales como el transporte material. Cuantificación estructural En este estudio, los resultados de los dos grupos de animales muestran que un incremento en el número de ciclos cardíacos totales se asocia con descenso en la amplitud de la DFC, un índice de organización estructural de la elastina. Los animales tenían rangos de frecuencias cardíacas de 40 a 203 latidos por minuto; de la edad, de 3 a 45 años; y del total de los ciclos cardíacos, de 1.38 x 108 a 38.08 x 108. Al relacionar las modificaciones de la estructura con los efectos de la fatiga de las pulsaciones acumuladas, la presunción inherente señala que la elastina de todos los animales estudiados se ve sometida a efectos similares de la fatiga. Por implicancia, la elastina parece similar en todas las especies analizadas. Las diferencias probables que puede haber entre especies, en relación con isoformas de elastina, no se investigaron en este estudio. Si bien se demostró que hay diferencias entre las especies en en cuanto a la composición de aminoácidos,10 el contenido de éstos también parece sujeto a los efectos de la edad,11 de modo similar a la macroestructura de las fibras de elastina. Más aún, debido a que todas las secciones de aorta de todos los animales fueron analizadas con la misma coloración, parece razonable asumir que se estudiaron muestras de elastina estructuralmente similares. La estructura de elastina y la función de la pared Los resultados observados en este estudio fortalecen la asociación entre las propiedades de la media y el estrés de la íntima. Si este último elemento es un factor de aterogénesis, se ligan los elementos estructurales de las propiedades que soportan carga de la media con los procesos de la íntima, tales como aterosclerosis. Por ende, además del efecto de la presión arterial elevada como factor de riesgo de aterogénesis, a través del efecto directo sobre el estrés de la íntima, la rigidez arterial per se también puede considerarse un posible factor de riesgo por medio de sus efectos estructurales sobre el estrés máximo luminal. Si la modificación de la elasticidad de la pared se relaciona con los efectos acumulados de la fatiga cíclica, el efecto deletéreo de estos procesos podría disminuirse por medio de la reducción de la frecuencia cardíaca. Debido a las posibilidades actuales de modificar este parámetro mediante farmacoterapia continua o ejercicio físico a lo largo de períodos prolongados de tiempo, este tema es de considerable interés en lo referido a la frecuencia cardíaca y la expectativa de vida, tal como lo manifiesta una nota editorial recientemente publicada.12 Métodos Se analizaron muestras de aorta de una amplia variedad de especies animales del Zoológico de Sydney, fijadas bajo presión (100 mm Hg) en una solución de formalina. El estudio histológico fue realizado a partir de muestras obtenidas de la parte superior de la aorta torácica descendente. Las secciones teñidas se observaron con microscopio de luz. La fracción del volumen de elastina (EVF, %) y la distancia interlaminar (ILD, µm) se obtuvieron por análisis de imágenes. Las imágenes de microscopia de luz fueron analizadas mediante un programa computarizado.4,5,9 Las dimensiones fractuales se determinaron a partir del espectro de poder de Fourier de la imagen y se obtuvo un parámetro conocido como curva direccional fractual (DFC). Se observó que la amplitud de la DFC se relaciona con el grado de organización de la textura de la imagen.9 Por lo tanto, una gran amplitud indicaría un patrón organizado de elastina mientras que una baja amplitud sería marcador de una estructura desorganizada. El efecto de los cambios en la presión intraluminal y en la función elástica de los componentes de la pared se estudió por medio de un análisis de estrés de elementos finitos. Para la realización de los cálculos se diseñó un modelo que consiste en 31 capas y una red de 1 500 elementos. Resultados Parámetros estructurales Los resultados de todos los animales se dividieron en dos grupos separados según el total de ciclos cardíacos, frecuencia cardíaca y edad. Los parámetros significativos fueron la amplitud de DFC, la EVF y la ILD. La diferencia más significativa se encontró en relación con los ciclos cardíacos totales. La frecuencia cardíaca también demostró una diferencia significativa, aunque menor. La edad no produjo ninguna diferencia significativa sobre los tres parámetros analizados. Los dos grupos tenían una diferencia de cuatro veces en el promedio de los ciclos cardíacos totales (TCbajo= 3.69±0.38 x 108, [n = 17]; TCalto= 15.8±2.38 x 108, [n = 18]; p < 0.001). El incremento en el número de ciclos cardíacos se asoció con una disminución del 40.4% en la amplitud de la DFC (es decir, con un aumento de la desorganización de la estructura de elastina), con una disminución del 29.6% en el volumen de elastina laminar e incremento del 34.6% en la distancia interlaminar. Modelo de elementos finitos Este modelo brinda valores relativos del estrés circunferencial máximo sobre la superficie de la luz para diferentes niveles de pérdida de elastina y de presiones luminales. La pérdida funcional de elastina origina mayor rigidez relativa en las capas no laminares, lo cual se asocia con una elevación del estrés circunferencial máximo. El incremento en la presión luminal da lugar al aumento del estrés circunferencial máximo sobre la superficie luminal. Cuando se presentan los dos efectos (aumento de la presión luminal y pérdida de la elastina funcional) se acelera el aumento del estrés circunferencial máximo. Estudios recientes relacionados Desde la publicación de este trabajo13 han aparecido varios ensayos sobre la importancia de la elastina de la media sobre las propiedades de la arteria. La manipulación genética en ratones demostró que la elastina tiene una función reguladora durante el desarrollo, con control de la proliferación de las células de músculo liso y estabilización de toda la estructura arterial.14 Estas observaciones brindan nueva evidencia de la función reguladora de la elastina. Otros ensayos mostraron resultados comparativos de la elastina en la aorta de grandes mamíferos, como las ballenas.15,16 Los estudios que evaluaron la estructura de la media de las arterias de resistencia demostraron también la importancia de la elastina en relación con los efectos funcionales de los receptores de angiotensina.17,18 Las propiedades intrínsecas de la estructura de la media de las arterias también fueron estudiadas en relación con la aterosclerosis,19 la función mecánica y el diseño de los vasos.16,20 ©Salud(i)Ciencia, 2000 SiC 16 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Actualización sobre anafilaxia y su relación con el ejercicio Buenos Aires [Especial para SIIC] - La entidad conocida como asma inducida por ejercicio es una condición caracterizada por síntomas de tos, sibilancias y/o opresión torácica durante o después del ejercicio. Puede ocurrir en pacientes por lo demás sanos en quienes el ejercicio es Dra. MONICA SILVIA el único estímulo para desencaDE GENNARO denar asma y también en pacienColumnista Experta de la tes asmáticos crónicos quienes Sociedad Iberoamericana desconocen que sus síntomas son de Información Científica. causados por el asma. Algunas Función que desempeña: Médica Asistente, Sección veces puede desembocar en el Alergia del Hospital de grave cuadro de anafilaxia induNiños Dr. Ricardo cida por ejercicio.1 El síndrome Gutiérrez, Buenos Aires, clínico de anafilaxia sistémica es Argentina. la más urgente y potencialmente Otro trabajo de su autoría: seria manifestación de enferme«Estudio comparativo de dad alérgica. Por esta razón es excreción de leucotrieno E4 que un manejo satisfactorio de la en asma aguda y dermatitis anafilaxia sistémica debe atópica en exacerbación», presentado en la XXII Jorcombinar:2 nadas de Progresos en Aler• rápido reconocimiento de los gia, Asma e Inmunología síntomas en Buenos Aires, 1998. • intervención terapéutica agresiva • dirigir los esfuerzos a identificar los factores desencadenantes • prevención de futuros episodios 1984, hubo una prevalencia del 11% de jóvenes con asma inducida por ejercicio.3 Weiler4 encontró que el 17% de los atletas olímpicos que participaron en los Juegos Olímpicos de Invierno en Nagano en 1998 tenían historia de asma inducida por ejercicio. Afortunadamente, sólo hay un caso de muerte atribuido a anafilaxia por ejercicio en una casuística de casi 1 000 casos informados.5 Mecanismos fisiopatológicos involucrados El término anafilaxia se refiere a una reacción sistémica inmediata de hipersensibilidad causada por una rápida liberación, mediada por IgE, de potentes mediadores desde los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica. Es decir que el término anafilaxia describe las consecuencias de la liberación mediada por IgE de potentes mediadores biológicamente activos hacia uno solo o varios órganos blanco con las consecuencias clínicas correspondientes.6 Pero también estos hechos clínicos pueden ocurrir a partir de la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos por mecanismos no mediados por IgE, y también en forma idiopática. Estos últimos mecanismos son los que se conocen como reacciones anafilactoideas. Se encuentra elevación de los niveles de histamina plasmática y, además, evidencias ultraestructurales en la biopsia de piel cuando estos pacientes son desafiados con ejercicio. Estas evidencias sostienen la hipótesis de que los mastocitos juegan un rol central en la fisiopatología de este síndrome.11 Estos hallazgos se encuentran tanto en la urticaria colinérgica como en la anafilaxia inducida por ejercicio. Con relación al grupo numeroso de pacientes que asocia la ingesta de alimentos con el ejercicio para el desarrollo de anafilaxia sistémica, se podrían distinguir dos subgrupos: • alimento-dependiente: cualquier alimento seguido de ejercicio en el período posprandial causa anafilaxia. • alimento-específico: en relación a determinados alimentos seguidos de ejercicio. En este segundo subgrupo, los alimentos más frecuentemente asociados son: apio, moluscos, trigo, uva, nueces, durazno, huevo, naranja, manzana, avellanas, queso, repollo, castañas, arroz y tomate. Es de destacar que en estos pacientes se requieren ambos factores juntos, ya que el alimento y el ejercicio en forma aislada no parecen producir reacción anafiláctica. La patogenia de la anafilaxia que asocia ejercicio con Epidemiología La severidad de las reacciones y el peligro de causar daño por la reexposición intencional al ejercicio plantean una cuestión ética en razón de la cual son muy pocos los ensayos clínicos controlados realizados en humanos. Esto hace que los datos sobre incidencia sean limitados. La anafilaxia por ejercicio puede afectar a personas desde la infancia hasta la edad adulta y tanto a aficionados al deporte que lo practican esporádicamente como a atletas de competición muy entrenados. Si bien no han sido claramente identificados grupos específicos de riesgo en la población general, se estima que un 50% son atópicos y tienen también historia familiar de atopía. En el grupo de atletas olímpicos americanos que participaron en los Juegos Olímpicos de Los Angeles en (Continúa en página 18) SiC 17 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 17) alimentos es aún un enigma. Se han demostrado: • Anticuerpos IgE alimento-específico, liberación de histamina, aumento de la reactividad de mastocitos y además hay informes del control del cuadro clínico con antihistamínicos y con cromoglicato de sodio.13,14 • También se han implicado la estimulación de los receptores H2. • Podría ocurrir un descenso en el pH, por lo que Katsunuma y colaboradores proponen la prevención con la administración al paciente de 3 g de bicarbonato de sodio antes de realizar actividad física.16,17 Típicamente, la anafilaxia ocurre cuando un paciente hace ejercicio dentro de las 2 a 4 horas de la ingesta de un alimento específico. Por otra parte, el paciente puede ingerir el alimento sin ninguna reacción evidente y también puede hacer actividad física sin experimentar síntomas si es que el alimento específico, o en el caso de los reactores no específicos cualquier alimento, no fue consumido dentro de las 72 horas previas. Este trastorno parece ser dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, y el 60% de los casos ocurre antes de los 30 años. Los síntomas comienzan usualmente en la frente, y luego se generalizan. Aparecen después urticaria, eritema seguido de obstrucción respiratoria y, a veces, colapso vascular. Los pacientes reactores específicos habitualmente tienen pruebas cutáneas positivas al alimento que le provoca los síntomas y, ocasionalmente, una historia de reacción alérgica al alimento cuando eran más jóvenes. Se sugiere considerar la realización de pruebas cutáneas y demostración de IgE específica para los antígenos alimentarios presuntamente implicados. La exacta fisiopatología de la anafilaxia inducida por ejercicio es desconocida, y al respecto existen dos líneas de pensamiento.7,8 La primera es la teoría de «la pérdida de agua», que establece que la hiperventilación asociada con el ejercicio enérgico conduciría a la pérdida de agua a través del epitelio de la mucosa bronquial. Esto llevaría a un cambio de osmolaridad, pH y temperatura por mecanismos aún no bien aclarados, con producción de signos y síntomas de obstrucción bronquial. La segunda teoría es la llamada teoría del «consumo de calor», que postula que la obstrucción bronquial resultaría de la transferencia de calor desde los vasos sanguíneos bronquiolares en el lecho vascular pulmonar con liberación de calor durante el ejercicio. Cuando el ejercicio cesa, el calor se recuperaría lo cual produciría vasodilatación e hiperemia con broncoobstrucción. Entre 2 y 30 minutos después de que el paciente es sometido a alguno de los factores nombrados, aparece un rash que típicamente consiste en ronchas muy pruriginosas de 1 a 3 mm de diámetro con eritema. Generalmente hay aumento de la temperatura corporal sin hipotensión ni colapso vascular.8 Anafilaxia inducida por ejercicio Esta forma particular de alergia física se presenta como episodios caracterizados inicialmente por prurito, urticaria con ronchas de 10 a 15 mm de diámetro y eritema. Algunas veces progresa a obstrucción de la vía aérea superior con estridor y/o colapso vascular. Los ataques severos pueden acompañarse de cefalea de 72 horas de duración. A veces suelen presentarse con otros síntomas que no son tan clásicos, como dolor abdominal, cefalea, calambres musculares, fatiga generalizada, sensación de ahogo, etc. Existen en algunos pacientes factores adicionales que podrían jugar un rol fundamental para desencadenar anafilaxia inducida por ejercicio tales como calor, frío, ingesta reciente de alimentos, ingesta de drogas como aspirina, ciclo menstrual, ducha caliente, etc. Dentro de los factores que afectan la severidad del cuadro se puede citar el tipo de ejercicio. Por ejemplo, la carrera al aire libre es más asmógena que correr en cinta, practicar ciclismo o natación. En cuanto al ambiente, en general, es preferible ejercitar en ambientes cálidos y húmedos y por supuesto libres de polución. Prevención y tratamiento Se les recomienda a estos pacientes evitar el alimento específico 5 a 7 horas antes del ejercicio físico. El intento terapéutico con antihistamínicos H1 y H2 no ha tenido gran efectividad, aunque en pacientes seleccionados la profilaxis con antihistamínicos puede ayudar a disminuir la frecuencia y la intensidad de los síntomas. También el cromoglicato podría ser útil para mitigar los síntomas. Sin embargo, una medicación profiláctica no debe ser el único consejo para estos pacientes. Se les debe indicar: • discontinuar el ejercicio ante el primer síntoma • reducir la intensidad y duración del ejercicio • hacer actividad física siempre junto a un acompañante que conozca los síntomas y sea capaz de instituir el tratamiento de emergencia, para lo cual debe estar correctamente entrenado • llevar consigo equipos de autoadministración de adrenalina y usar una tarjeta de identificación que denote su condición. El manejo de la emergencia es similar al de la anafilaxia por otras causas. Lo esencial es la administración de adrenalina, la administración adecuada de líquidos endovenosos, adecuada oxigenación y estricta vigilancia del posible compromiso de la vía aérea, con intubación endotraqueal o traqueostomía si fuera necesario. Los agentes bloqueantes de los receptores H1 pueden ser útiles pero no se recomiendan para frenar la crisis aguda. Los pacientes afectados deben permanecer en observación durante varias horas pues están descriptas reacciones bifásicas con una fase tardía similar fisiológicamente a las que ocurren en otras reacciones de hipersensibilidad y que clínicamente pueden involucrar piel, nariz y árbol traqueal. Esta segunda etapa de la reacción tal vez podría corresponder a un tratamiento poco agresivo y eficaz de la primera fase. Otros tipos de reacciones sistémicas producidas por mecanismos no bien conocidos Urticaria inducida por frío Generalmente no representa un problema serio. En algunos casos específicos puede ser amenazante para la vida, si se somete a una súbita exposición al frío una superficie extensa de piel de un individuo susceptible. Existirían algunos casos donde parece estar involucrado un mecanismo IgE.7 Urticaria colinérgica Excepcionalmente se acompaña de síntomas sugestivos de anafilaxia sistémica. Tal vez sea debido a la liberación masiva de mediadores. Además del ejercicio, otros factores precipitantes incluyen ansiedad, sudoración, una ducha caliente, etc. N. de R.: Los autores citan referencias bibliográficas que se encuentran a disposición de los lectores que las soliciten expresamente a SIIC, Relaciones Profesionales. Tel: (54 11) 4342-4901; Fax: (54 11) 4331-3305; E-mail: [email protected] © Salud(i)Ciencia, 2000 SiC 18 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Aporte de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en las fórmulas de alimentación para lactantes Pécs, Hungría [Especial para SIIC] - Desde hace bastante tiempo se sabe que el organismo humano no puede sintetizar ácido linoleico ni a-linolénico. Es decir, estos ácidos grasos son esenciales y por lo tanto deben ser provistos por la alimentación. La interconversión de ácido Por el doctor linoleico a a-linolénico es TAMÁS DECSI * imposible por las diferencias Columnista Experto de la etereoespecíficas entre las 2 Sociedad Iberoamericana de Información Científica. familias de los ácidos grasos. Función que desempeña: Posteriormente se les reconoció a Profesor Adjunto y algunos metabolitos de cadena Consultor, Department of larga del ácido linoleico y del Paediatrics, University a-linolénico importantes funcioMedical School of Pécs, Pécs, Hungría. nes en la fisiología humana.1,2 Los productos del metabolismo Otro trabajo de su autoría: más importantes de los ácidos «Role of long-chain linoleico y a-linolénico son dos polyunsatured fatty acids in ácidos grasos poliinsaturados de early human cadena larga (AGPCL), respectineurodevelopment», Nutritional Neuroscience, vamente el ácido araquidónico y aceptado para su el docosahexanoico (figura 1). En publicación (realizado en la síntesis del ácido araquidónico colaboración con el Dr. y del docosahexanoico están Berthold Koletzko). involucradas las mismas enzimas * En colaboración con el (figura 1). Dr. Berthold Koletzko. La leche humana contiene ambos ácidos grasos esenciales3,4; todas las fórmulas infantiles elaboradas durante las últimas décadas también son suplementadas con ácidos grasos esenciales, habitualmente obtenidos a partir de aceites vegetales.5,6 Además, la leche humana no sólo contiene ácidos linoleico y a-linolénico sino también AGPCL, predominantemente araquidónico y docosahexanoico,3,4 pero en cambio la mayoría de las fórmulas infantiles tradicionales no contienen AGPCL.5,6 Las diferencias en las ingestas de AGPCL entre los niños alimentados con lactancia materna y aquellos a los que se les provee fórmulas sin AGPCL se reflejan en la composición de ácidos grasos plasmáticos y en los lípidos de la membrana del eritrocito -tanto en los recién nacidos a término9,10 como en los nacidos pretérmino7,8- así como en las células de la mucosa yugal.11 Estos datos indican que en niños alimentados con fórmulas sin AGPCL la síntesis endógena de éstos a partir de ácido linoleico y alinolénico y la movilización de los depósitos de AGPCL tisulares son insuficientes para mantener un contenido de AGPCL eritrocitario y plasmático similar al existente en los niños alimentados con lactancia materna. También se observó, en niños fallecidos por muerte súbita infantil, que el contenido cerebral y retinal de ácido docosahexanoico era más elevado si habían recibido lactancia materna que si habían sido alimentados con fórmulas sin AGPCL preformados.12,13 Las observaciones de que la leche humana contiene AGPCL y que la contribución de éstos a la composición de ácidos grasos de la sangre y los tejidos lipídicos es más elevada en los niños con lactancia materna que en los alimentados con fórmulas sin AGPCL conduce al concepto de la suplementación de las fórmulas infantiles con estos ácidos grasos. Actualmente, diversas fórmulas Figura 1. Conversión de los ácidos grasos esenciales linoleico (18:2w-6) y a-linolénico (18:3w-3) a sus metabolitos poliinsaturados de cadena larga: ácido araquidónico (20:4w-6) y docosahexanoico (22:6w-3). Adaptado de Decsi & Koletzko.25 linoleico 18:2w-6 18:3w-3 a-linolénico 6 6 18:3w-6 20:2w-6 18:4w-3 20:3w-3 8 8 20:3w-6 5 araquidónico 20:4w-6 20:4w-3 5 22:4w-3 7 20:5w-3 24:4w-3 9 24:4w-6 6 22:4w-6 22:5w-3 24:5w-6 22:5w-6 docosahexanoico 22:6w-3 b-oxidación 24:5w-3 6 24:6w-3 b-oxidación para recién nacidos a término y pretérmino están disponibles en Europa (cuadro 1, página 20). Los costos y eventuales efectos colaterales de la suplementación debieran ser cuidadosamente balanceados con los potenciales beneficios.14 Distintos ensayos aleatorizados con fórmulas infantiles han demostrado claramente que la suplementación de estas fórmulas con AGPCL es capaz de mejorar la contribución de ácidos araquidónico y docosahexanoico a la composición de los ácidos grasos plasmáticos7,8,15 y los lípidos de la membrana del eritrocito.10,16 Recientemente, 2 estudios aletorizados han establecido que las fórmulas alimentarias con AGPCL están libres de efectos colaterales tanto en recién nacidos a término18 como nacidos pretérmino.17 Además, aunque numerosos niños han sido alimentados con fórmulas suplementadas con AGPCL, no se han informado efectos adversos con las fórmulas enumeradas en el cuadro 1. No obstante, la suplementación de fórmulas infantiles con AGPCL aumenta los costos de producción de manera notable. Este incremento en los costos puede no ser compensado por un aumento en los precios minoristas en muchos de los países más pobres. Por lo tanto, el tipo y las cantidades exactas de los AGPCL a suplementar también es materia de debate en la actualidad, dado que el concepto de que la leche materna debiera ser el modelo para la composición de ácidos grasos de las fórmulas infantiles tiene varias limitaciones. En primer lugar, la composición de los ácidos grasos de la leche humana varía con la duración de la lactancia, durante el día y con los cambios en la dieta materna.4,19 En segundo término, es difícil de definir ingestas de ácidos grasos de referencia en los niños amamantados, ya que los rangos de volúmenes en niños con lactancia materna exclusiva oscilan entre 550 y 1 100 ml/día. Finalmente, la absorción y el metabolismo de los AGPCL de los lípidos de la leche humana pueden diferir de manera considerable de otras formas de AGPCL (aceite de origen marino, aceite vegetal, aceite de células simples, lípidos de huevo, etc.) (Continúa en página 20) SiC 19 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm (Viene de página 19) Cuadro 1: Fórmulas infantiles suplementadas con metabolitos de los ácidos linoleico y a-linolénico en Europa, basadas sobre datos del elaborador. Fabricante País Nombre comercial Principales metabolitos (% de ácidos grasos) Materia prima utilizada Fórmulas para recién nacidos de bajo peso Alete Cow & Gate Friesche Flag Farley Gallia Humana Laboratories Ordesa Milupa Nestlé Alemania Reino Unido Países Bajos Inglaterra Francia Alemania España Alemania Suiza Aletemil preterm formula Nutriprem LBW Frisopre OsterPrem with LCPUFA PreGallia au DHA Humana 0, Humana 0 HA Bleviprem Prematil Beba preterm formulaa 0.3 GLA, 0.1 AA, 0.3 DHA 0.4 GLA, 0.4 AA, 0.35 DHA 0.35 GLA, 0.2 EPA, 0.3 DHA 0.9 GLA, 0.1 EPA, 0.5 DHA 0.1 EPA, 0.4 DHA 0.2 GLA, 0.2 DHA 0.3 AA, 0.15 DHA 0.2 GLA, 0.4 AA. 0.2 DHA 0.3 GLA, 0.1 AA, 0.3 DHA Nutricia Nutricia SMA Nutrition Países Bajos Países Bajos Reino Unido Nenatal Premilonb SMA Low Birthweight 0.6 AA, 0.4 DHA 0.45 AA, 0.3 DHA 0.6 AA, 0.4 DHA Aceite marino, aceite de pasas de uva negra, Aceite de borraja, aceite marino, lípido de huevo Aceite de borraja, aceite marino Aceite de borraja, aceite marino Aceite marino Aceite de borraja, lípidos de huevo Lípidos de huevo Aceite de prímula, lípidos de huevo Aceite marino, aceite de pasas de uva negra, lípidos de huevo Aceite de células simples Aceite de células simples Aceite de células simples Fórmulas para recién nacidos de término Alete Humana Laboratories Ordesa Milupa Nestlé Wander Alemania Alemania España Alemania Suiza Suiza Aletemil HA Humana ES Blemil 1 plus PreAptamil Beba Start HA Adapta 90 Incio 0.3 AA, 0.15 DHA 0.2 DHA 0.3 AA, 0.15 DHA 0.2 GLA, 0.4 AA, 0.2 DHA 0.3 AA, 0.15 DHA 0.2 EPA, 0.2 DHA Lípidos de huevo Aceite marino Lípidos de huevo Aceite de prímula, lípidos de huevo Lípidos de huevo Aceite marino a = también Pre Nidal + AGPCL con los mismos metabolitos, b = para niños pretérmino después del alta hospitalaria. Abbreviaturas: AA = ácido araquidónico, DHA = ácido docosahexanoico, EPA = ácido eicosapentanoico, GLA = ácido gamma-linolénico, AGPCL = ácido graso poliinsaturado de cadena larga. Modificado de Koletzko & Sinclair (Koletzko and Sinclair, Lipids 1999). suplementación de fórmulas infantiles con AGPCL puede ser considerado una desventaja. El niño que recibe, fórmulas en estas condiciones podría estar excluido de los potenciales beneficios sobre el desarrollo neurológico. En síntesis, la lactancia materna debe ser prioritaria en el niño sano. Si no fuera posible, las fórmulas de alimentación con el aporte balanceado de AGPCL pueden ofrecer beneficios frente a las que no los contienen en los niños a término pero particularmente en los recién nacidos pretérmino. Sin embargo, ni los beneficios sobre el desarrollo por la provisión de AGPCL han sido inequívocamente demostrados ni la forma óptima de suplementación ha sido definida aún. Mientras se resuelven las incógnitas existentes continúan disponibles, en todo el mundo, diferentes opciones de composición de ácidos grasos en fórmulas infantiles. que suplementan las fórmulas infantiles. En resumen, no existen bases científicas para declarar que la composición de ácidos grasos característicos de la leche materna en una población dada debiera ser considerada la ideal para suplementar con AGPCL a las dietas de los lactantes. Las fórmulas de alimentación suplementadas con AGPCL pueden brindar beneficios en el desarrollo neurológico del niño que las recibe.20,21 El refuerzo de la suplementación con AGPCL se ha vinculado con mejoras en el desarrollo neurológico y visual, particularmente en recién nacidos pretérmino (para revisiones recientes ver 22 y 23). Por sobre todo, se han informado claras ventajas en el desarrollo neurológico también en recién nacidos a término alimentados con fórmulas con aporte balanceado de araquidónico y docosahexanoico, cuando se los compara con sujetos que recibieron fórmulas sin AGPCL.24,25,26 De modo que el retardo de la © Salud(i)Ciencia, 2000 RECIBA Salud(i)Ciencia (IX-6) Deseo que se me envíe la revista Salud(i)Ciencia, y autorizo a que se debite de mi tarjeta de crédito el importe de US$ 12, correspondiente al precio y gastos de envío de cada ejemplar. Podré solicitar la suspensión de los futuros envíos cuando lo estime conveniente. Si Ud. es suscriptor de siicsalud.com sólo paga $2,50 por edición, correspondientes a los gastos de envíos. Indíquelo en este cupón. si no Soy suscriptor de siicsalud.com Nombre Edad Dirección profesional ( Tel.: (54 11) 4342-4901 Código de seguridad Matrícula Nº Teléfono Domicilio particular Provincia/estado Tarjeta de Crédito N° Tarjeta de Crédito Firma del Titular Localidad CP Fax: (54 11) 4331-3305 País Aclaración de Firma postal: SIIC, Casilla de Correo 2568, : E-mail:[email protected] * Dirección C1000WAZ Correo Central, Bs. As., Argentina. SiC 20 Salud i Ciencia - Diciembre de 2000 Aspectos clínicos del síndrome del glucagonoma Taipei, Taiwan - El glucagonoma es un tumor poco frecuente de los islotes pancreáticos. Hasta la fecha en la bibliografía inglesa solamente se han reportado 126 casos comprobados y 78 probables.1-15 Alrededor del 70% de los glucagonomas se asocian con el síndrome compuesto por una erupción cutánea característica denominada necrosis necrolítica Dr. YI-MING SHYR Columnista Experto de migratriz (ENM), diabetes sacarina la Sociedad (DS), anemia y pérdida de peso. Iberoamericana de El primer caso con presentación Información Científica. clínica y evolución típicas del sínFunción que drome del glucagonoma fue infordesempeña: Profesor Asociado y mado por Becker y sus colaboraCirujano. Division of dores en 1942.2 En 1966, luego del General Surgery, desarrollo de las técnicas de radioinDepartment of Surgery, munoanálisis que podían medir el Veterans General Hospital de Taipei, glucagón de manera apropiada, Taiwan. McGavaran y su equipo describieron el primer caso bien documentado de un carcinoma de las células de los islotes pancreáticos que segregaba glucagón.3 En el cuadro 1 se realiza la revisión y el resumen de 120 casos (incluyen al presentado en este artículo). La edad de los pacientes oscilaba entre los 19 y los 84 años y el promedio fue 54.9 años. No se registraron diferencias entre ambos sexos. Los tumores generalmente eran grandes con un diámetro de 3.6 cm. Estaban en su mayoría (68.1%) localizados en la cola del páncreas. Dos tercios de los casos estudiados (66%) eran malignos y el 53.3% presentaba metástasis.1,7,9,10,13 Estas se ubicaron con mayor frecuencia en el hígado (84.4%), seguido por los ganglios linfáticos (29.7%), bazo (4.7%), peritoneo (4.7%), hueso (3.1%), riñón (1.6%), colon (1.6%), suprarrenales (1.6%), pulmón (1.6%) y duodeno (1.6%). Se verificó una correlación positiva entre tamaño tumoral y la presencia de metástasis.10 La hiperglucagonemia fue un hallazgo habitual (93.9%). La presentación clínica del glucagonoma en forma de diabetes sacarina o de alteración en la tolerancia a la glucosa fue una de la más frecuentes (74.2%) El aspecto más llamativo del síndrome del glucagonoma fue la erupción cutánea que se verificó en el 68.3% de los casos incluidos en esta revisión. De manera similar al caso aquí presentado, tal erupción generalmente se acompañaba por glositis, queilitis y distrofia ungueal, tanto de las manos como de los pies. La erupción cutánea caraterística es conocida como eritema necrolítico migratorio (ENM), término acuñado por Wilkinson4,5 para describir tanto el notable eritema como la destrucción de la epidermis superficial y la tendencia a la curación del proceso para luego propagarse a otras regiones corporales. La distribución es habitualmente generalizada y las áreas más afectadas son los miembros inferiores, el periné y la región peribucal. Es probable que exista predilección por la aparición en zonas traumatizadas o irritadas.1,15,16 Se describe un típico ciclo de 7 a 14 días de duración en el cual las lesiones cutáneas aparecen en forma de máculas y pápulas eritematosas. Tales lesiones recuerdan las de la piel escaldada. Mientras el eritema se expande en sentido centrífugo, en la región central se produce la curación. Las lesiones cercanas entre sí tienden a confluir y generalmente son intensamente pruriginosas, dolorosas y suelen sufrir infecciones bacterianas o micóticas secundarias.1,16 La naturaleza dinámica de la erupción puede tornar difícil su detección y puede confundirse fácilmente con otros exantemas como el correspondiente a las dermatosis por contacto o por estasis, Cuadro 1. Presentación clínica del glucagonoma en 120 pacientes.1,7,9,10,13-15 Edad en años [media (rango)] Sexo [masculino : femenino] Tamaño del tumor en cm [media (rango)] Localización en el páncreas (n=113) [cabeza/cuerpo/cola/] Histopatología del tumor [benigna : maligna] Metástasis Resección curativa Hiperglucagonemia Diabetes sacarina o intolerancia a la glucosa Eritema necrolítico migratorio Anemia Estomatitis, queilitis Pérdida de peso Hipoaminoacidemia Glositis Trastornos neuropsiquiátricos Tromboembolismo Hipoalbuminemia Infección Neoplasia endocrina múltiple, tipo 1 Diarrea Hiperproteinemia Dolor abdominal Debilidad, fatiga Distrofia ungueal Molestias gastrointestinales Hipocolesterolemia 54.9 (19 - 84) 60 : 56 3.6 (0.7 - 35) 16.8% / 10.6% / 68.1% 34 : 66 64/120 = 53.5% 49/107 = 45.8% 92/98 = 93.9% 89/120 = 74.2% 82/120 = 68.3% 52/120 = 43.3% 42/120 = 35.0% 39/120 = 32.5% 37/115 = 32.2% 35/120 = 29.2% 28/120 = 23.3% 23/120 = 19.2% 23/120 = 19.2% 19/120 = 16.8% 19/120 = 16.8% 18/120 = 15.0% 16/120 = 13.3% 16/120 = 13.3% 15/120 = 12.5% 12/120 = 10.0% 11/120 = 9.2% 6/120 = 5.0% psoriasis, pénfigo, infección por herpes, candidiasis, necrosis tóxica epidérmica, deficiencia de zinc, deficiencia de ácidos grasos y otros.1,16 Debido a la escasa frecuencia del glucagonoma y a la consecuente falta de experiencia en relación con él, no siempre se lo detecta antes de la cirugía aunque se hayan manifestado los signos cutáneos tal como ocurrió en el caso aquí presentado. De acuerdo con un análisis a cargo de Haga y sus colaboradores10 el promedio de duración del ENM, la DS y la pérdida de peso fue 3.5, 7.7 y 2.1 años respectivamente. La incidencia de la DS y del ENM se asoció significativamente con el tamaño del tumor. Los tumores de 4.0 cm o superiores evidenciaron mayor incidencia de ENM (94.9%) y de DS (71.2%) que aquellos menores de 4.0 cm (27.6% para el ENM y 34.5% para la DS).10 Según la experiencia obtenida a raíz del presente caso y la revisión bibliográfica, el diagnóstico del glucagonoma debe basarse en una tríada compuesta por tumor pancreático (especialmente en la cola de la glándula), ENM y DS. En la revisión bibliográfica realizada se comprobó que la resección tumoral con posibilidades de curación se logró en el 45.8% de los pacientes. La resección completa generalmente produjo la remisión del síndrome del glucagonoma,1,15,16 con una notable mejoría de la totalidad de los síntomas que tuvo lugar a los pocos días. El glucagonoma, al igual que otros tumores endocrinos, es de crecimiento lento, por lo que tanto la reducción como la extirpación quirúrgica son alternativas válidas para el tratamiento de los casos con metástasis o de tumores irresecables. La disminución de la masa secretante puede mejorar e inclusive revertir de manera transitoria la sintomatología de la enfermedad. Se han propuesto diversos agentes quimioterápicos para el control de la patología que nos ocupa y se han obtenido diferentes grados de eficacia. Tales drogas incluyen la estreptozocina, el 5-fluorouracilo y el DTIC. Este último sería el antineoplásico de elección para la enfermedad en las etapas más avanzadas.1,17,18 También se ha verificado que la somatostatina y su análogo de vida media prolongada son capaces de interrumpir la secreción de glucagón de los glucagonomas y, en algunos casos, provocar la remisión de los síntomas.1,11,17,19,20 © Salud(i)Ciencia, 2000 SiC 21 EXPERTOS i NVITADOS http//www.siicsalud.com/main/expinv.htm Entrevista Exclusiva (Continuación de tapa) La reducción de peso disminuye la mortalidad de los pacientes diabéticos SIIC: ¿Cómo se obtuvieron los datos para el análisis? Dr. D.W.: Los datos fueron registrados en principio por la American Cancer Society hace 40 años, para estudiar los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida que se asociaban con el cáncer en nuestro país. Nosotros los analizamos, junto con los científicos de esa sociedad. Dr. David Forrest Williamson Columnista Experto de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Función que desempeña: Investigador Científico Biomédico Senior, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EE.UU. SIIC: ¿Cómo influyó la pérdida de peso en la mortalidad en el grupo estudiado? Dr. D.W.: En nuestro trabajo, los diabéticos obesos que manifestaron haber adelgazado intencionalmente presentaron una tasa de mortalidad un 25% menor que aquellos que no lo hicieron. Las personas que habían perdido intencionalmente entre 9 y 13 kilos (20 a 29 libras) presentaron la mayor reducción de la mortalidad, cerca del 33%. El equipo de investigación conducido por el doctor David Williamson analizó este aspecto, en un trabajo basado en los datos del American Cancer Society’s Cancer Prevention Study I. Este trabajo fue iniciado en 1959, y más de un millón de personas participaron en él. Casi 5 000 diabéticos con sobrepeso fueron incluidos y se llevó a cabo el seguimiento durante 12 años. Los investigadores estudiaron los datos de esta población obtenidos en ese período, con los cuales demostraron que la pérdida de peso se asocia con una reducción de la mortalidad entre los afectados por esta enfermedad. SIIC: ¿Cuál fue el efecto de la actividad física en estos resultados? Dr. D.W.: El trabajo incluyó una sola pregunta sobre la actividad física, que abarcaba tanto la actividad recreacional como la relacionada con el trabajo, por lo que es difícil responder a esta cuestión. Sin embargo, cuando ajustamos el análisis según esta pregunta sobre la actividad física, no se modificaron nuestros resultados. Creemos que este hecho refleja el estado de salud general de los diabéticos: aquellos que dijeron que realizaban actividades físicas tenían tasas de mortalidad mucho menores que los inactivos. SIIC: Doctor Williamson, ¿cuáles son los beneficios de la reducción del peso para un paciente con diabetes? Dr. David Williamson: La reducción del peso, lograda mediante una dieta adecuada y un aumento en la actividad física, puede reducir la presión arterial, aumentar los niveles de colesterol asociado a HDL y mejorar el control glucémico a partir de la reducción de las concentraciones de glucosa. Estos efectos, a su vez, pueden mejorar la salud cardiovascular del paciente. SIIC: ¿La pérdida de peso no intencional aumentó la mortalidad en este grupo? Dr. D.W.: Sí, la reducción no intencional del peso se asoció con un aumento en la mortalidad del 18%. SIIC: ¿Por qué en su trabajo se diferenciaron los pacientes con reducciones de peso intencionales de aquellos que habían adelgazado en forma no intencional? Dr. D.W.: Tratamos de diferenciar las pérdidas de peso intencionales de las no intencionales porque muchas personas con diabetes adelgazan debido a la fisiopatología de la enfermedad, y no porque estén tratando de reducir su peso. En otras palabras, los diabéticos «enfermos» suelen perder peso, mientras que los «sanos» lo ganan, a veces debido a un mayor uso de insulina y otras farmacoterapias. SIIC: Sobre la base de estos resultados, ¿qué aconsejaría a un paciente diabético con sobrepeso? Dr. D.W.: No me desempeño como médico, y es importante recordar que este estudio fue observacional y no experimental. Sin embargo, los resultados confirman lo que numerosos trabajos previos han destacado: que una persona obesa con diabetes puede mejorar su estado de salud reduciendo su peso. Nuestro estudio sugiere que no es necesario reducir el peso en forma importante: en un paciente promedio, perder el 5 al 10% del peso sería suficiente. Por ejemplo, si la persona pesa 90 kilos, perdiendo entre 5 y 9 podría mejorar su salud. También sabemos que para mantener el peso logrado es importante aumentar la actividad física que se realiza. Una caminata vigorosa de 30 a 45 minutos por día es una buena forma de lograrlo. Este aumento en la actividad también mejorará la salud, independientemente del peso del paciente. SIIC: ¿Consideraron diferentes métodos para la reducción del peso, como los cambios dietarios y la actividad física? Dr. D.W.: Uno de los aspectos débiles de nuestro estudio es que no registramos información sobre los métodos utilizados para adelgazar. Los participantes solamente informaron si habían perdido peso, y si habían intentado hacerlo. Es probable que, en los Estados Unidos de la década de 1960, la mayoría de las personas que desearan adelgazar lo hicieran mediante la reducción de la ingesta de alimentos. Los datos presentados por el doctor David Williamson demuestran que la reducción del peso es beneficiosa para estos pacientes. En investigaciones posteriores deberá determinarse el papel de la actividad física y de la dieta en estos resultados, de manera de proveer a las personas diabéticas de un arma adicional, no solamente para mejorar su calidad de vida sino también para prolongarla. Cuando el símbolo del Círculo de Lectores SIIC acompaña una novedad sus asociados pueden solicitar información complementaria o la fuente primaria completa. Círculo de Lectores SIIC: informes e inscripción, llamando al tel (54 11) 4342-4901- Fax (54 11) 4331-3305. SiC 22